Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Лучевая диагностика спонтанного пневмоторакса

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ І РАДІОЛОГІЇ

на правах рукопису РГ8 ОД Бабанін Сергій Володимирович

, ~ ((ЛПС4

? 0 йди

"ПРОМЕНЕВА ДІАГНОСТИКА СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСУ"

14.01.22- променева діагностика, променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

Київ 1996

Дисертація є рукопис

Робота виконнана в Харківському інституті удосконалення лікарів

Наукові керівники:

Доктор медичних наук, професор В.І. Стариков

Кандидат медичних наук, доцент М.А. Гінзбург

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор В.Є. Медведев

Доктор медичних наук, професор М.М. Загородська

Провідна організація - Харківський науково дослідний інститут

медичної радіології МОЗ України

Захист відбудеться _______ 1996 року

в/3 год. і>£/ хв. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 50.30.01 по захисту дисертацій при Українському науково-дослідному інституті онкології та радіології МОЗ України.

(252022 м. Київ, вул. Амоносова, 33/43).

З дисетацією мона ознайомитись в бібліотеці інституту.

Автореферат розіслано

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук

____" 7/? 1996

року

І.М. Дикан

з

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Проблема удосконалення діагностики спонтанного пневмотораксу має не тільки медичне, але й соціальне значення оскільки, захворювання є досить розповсюдженим

(захворюваність коливається від 2 до 20 на 100000 населення [Савельев B.C., Константинова Г.Д.,1969, Сан С.А., 1986],

виникаєпереважно у осіб молодого, працездатного віку [Астафуров В.Н., 1980, Чухрієнко Д.П., Даниленко М.В., Білий 1.С., 1973], є схильним до розвитку ускладнень і рецидивів, та в залежностівід форми потребує різної тактики лікування (від звичайного спостереження до екстреного хірургічного втручання).

До теперешнього часу немає єдиного погляду з приводу впливу фізичного навантаження і характеру трудової діяльності на розвиток спонтанного пневмотораксу ]Натрошвілі Г.С., 1977, Лепеха 1.1.,1972].

Незважаючи на досить специфічну симптоматику спонтанного пневмотораксу помилки в його діагностиці при первинному звертанні хворих до лікаря спостерігаються, за даними різних авторів, у 25-50% випадків [Гембіцький Е.В., 1981, 1983, Савельев B.C., Константинова Г.Д.,1969]. _

Рентгенологічний метод, як відомо, є одним із основних методів діагностики в пульмонологічній практиці. Рентгенографія і рентгеноскопія дозволяють в переважній більшості випадків встановити діагноз пневмотораксу [Савельев B.C., Константинова Г.Д., 1969, Сан С.А., 1986]. Однак існує нагальна потреба в розробці оптимального комплексу променевих методів діагностики, оскільки перед рентгенологами стоїть задача максимального зниження променевого навантаження на пацієнта.

До теперішнього часу в діагностиці спонтанного пневмотораксу не використовувався такий простий та безпечний метод як ехосо-нографія. '

Значні труднощі виникають при диференціальній діагностиці обмеженого спонтанного пневмотораксу з розташованими субплев-рально повітряними порожнинами (повітряними кістами, туберкульозними кавернами) [Ануфрієв Н.Ф., 1973, Бельчикова Н.С., 1993,

Мазіашвіли Т.А., 1982].

Немає і загальноприйнятого клініко-рентгенологічного угрупу-вання цієї патології. Ті, що існують нині [Лепеха И.И.,1972, Нат-рошвілі Г.С., 1977, Чухрієнко Д.П., Даниленко М.В.,- Білий И.С., 1973], або занадто громіздкі, а тому незручні для практичної праці, або навпаки недостатньо деталізовані та не відображають усіх можливих варіантів перебігу спонтанного пневмотораксу. Крім того, усі існуючі нині угрупування спонтанного пневмотораксу розроблені клініцистами, і в силу цього, не враховують рентгенологічної специфіки.

Викладене вище диктує необхідність ретельного вивчення семіотики різних форм спонтанного пневмотораксу, розробки найбільш раціонального алгоритму діагностики цього захворювання.

МЕТА РОБОТИ. Підвищити ефективність променевої діагностики спонтанного пневмотораксу.

ЗАВДАННЯ РОБОТИ

1. Визначити можливості рентгенологічних методів в установленні причини спонтанного пневмотораксу за ' даними рентге-но-хірургічних зіставлень.

2. Встановити вікові особливості перебігу і рентгенологічної

картини спонтанного пневмотораксу. •

3. Вивчити ускладненя спонтанного пневмотораксу, їх частість і можливості рентгенологічних методів в їх діагностці.

4. Розроботати алгорітм диференційної диагностик»

обмеженного пневмотораксу І розташованих субплеврально повігро-містких порожнин. ■

5. Вивчити можливості застосування ехосонографії для діагностики спонтанного пневмотораксу.

6. З метою зниження променевого навантаження розробити оптимальний комплекс променевих методів діагностики спонтанного пневмотораксу .

НАУКОВА НОВИЗНА

Вивчення спонтанного пневмотораксу у віковому аспекті дозволило визначити особливості розвитку, перебігу і рентгенологічної картини спонтанного пневмотораксу у осіб похилого та старечого віку і роз'яснити їх причини.

. Вперше вивчено ехосонографічну семіотику пневмотораксу і доведено можливість застосування ультразвукового дослідження в комплексі променевих методів його діагностиці. Аналіз діагностичних можливостей різних променевих методів з урахуванням їх променевого навантаження дозволив розробити комлексну діагностику спонтанного пневмотораксу, до котрої входить ехо-сонографія і яка дозволяє знизити променеве навантаження шляхом обмеження застосування рентгеноскопії. Розділення рентгенологічних симптомів на три рівня, залежно від ' складності методів, що застосуються, і величини променевого навантаження, дозволило розробити трирівневий алгоритм диференціальної рентгенодіагностики спонтанного пневмотораксу' і розташованих субплев-рально повітромістких порожнин.

На підставі вивчення особливостей різних форм спонтанного пневмотораксу запропоновано клініко-рентгенологічні угрупупання гідрогшовмотораксу і спонтанного пневмотораксу.

2- -

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РОБОТИ.

Ретельний аналіз рентгенологічної семіотики різних форм спонтанного пневмотораксу і його ускладнень, проведений нами, оцінка їх особливостей і частості, з точки зору віку, дозволили уточнити критерії діагностики і диференціальної діагностики спонтанного пневмотораксу і його ускладнень. Це сприятиме проведенню 'якісної діагностики даного захворювання і його своєчасному лікуванню. _

Вивчення ехосонографічної семіотики спонтанного пневмотораксу дозволило запровадити цей метод до комплексу променевих методів діагностики спонтанного пневмотораксу, що, в свою чергу, сприятиме підвищенню ефективності діагностики при одночасному зниженні променевого навантаження.

Важливим для практичної рентгенології є розроблений алгоритм диференціальної рентгенодіагностики обмеженого пневмотораксу з розташованими субплеврально повітромісткими порожнинами.

Запропоновані угрупування гідропневмотораксу і спонтанного пневмотораксу дозволяють систематизувати рентгенологічні дані, уточнити їх відносну специфічність, • внести корективи до лікувальних заходів, що є вельми суттєвим для практичної охорони здоров'я.

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

І АПРОБАЦІЯ РОБОТИ

1. Результати роботи апробовано і впроваджено в Харківському науково-дослідному інституті загальної та невідкладної хірургії, в Харківському обласному онкологічному диспансері, в ТМО Ленінського району м.Харкова, в Запорізькій обласній клінічній лікарні в Донецькій обласній клінічній лікарні, ЦКЛ N ЗО Мінського району м. Києва.

- 2. Основні положення дисертації включені до лекційного і

семінарського курсу підвищення кваліфікації лікарів на кафедрі рентгенології Харківського інституту удосконалення лікарів.

З, . Апробацію роботи проведено на спільному засіданні кафедр рентгенології, рентгенології Дитячого віку, фтизіатрії, онкології Харківського інституту удосконалення лікарів, променевої діагностики, променевої терапії і онкології Харківського медичного інституту. Матеріали дисертаційної роботи докладалися на засіданні асоціації радіологів м. Харківа (1992, 1993, 1995 рр.), обласних науково-практичних конференціях асоціації радіологів (Харків, 1992,1993 рр.). За темою дисертації опубліковано 8 робіт.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, ЩО ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ.

1. Особливості рентгенологічної семіотики спонтанного пневмотораксу у різних контингентів хворих.

2. Ехосонографічна семіотика спонтанного пневмотораксу і

гідропневмотораксу. .

3. Алгоритм диференціальної діагностики спонтанного пневмотораксу і розміщених субплеврально повітромістких порожнин.

4. Комплекс променевих методів діагностики спонтанного пневмотораксу.

ОБСЯГ І СТРУКТУРА РОБОТИ.

Дисертацію викладено на 154 сторінках. Вона складається із вступу, семи глав, висновків, впроваджень результатів дослідження і списку літератури, який вміщує 121 вітчизняне і 93 зарубіжних джерела. Її ілюстровано 52 рисунками, 19 таблицями і 2 діаграмами.

ЗМІСТ РОБОТИ.

, В основу роботи покладено клініко-рентгенологічне обстеження 150 хворих, які перебували на лікуванні у торакальному

відділенні VI протитуберкульозного диспансеру м. Харкова. . і * '

Для визначення рентгенологічної семіотики і можливостей ехосонографії нами вивчено результати досліджень 105 хворих на спонтанний пневмоторакс. Усім хворим дослідження органів.грудної клітини проводилося методом рентгеноскопії і оглядової рентгенографії. Рентгенографію, в боковій проекції було зроблено 58 хворим; томографічне дослідження - ЗО пацієнтам; бронхографію проведено 7 пацієнтам; плеврографію - 4; ехосонографію - 20 хворим. Верифікація рентгенологічних даних проводилася при торакоскопії (89 хворих) і (або) при операції (57 хворих). Плевральну пункцію з подальшим лабора-торним дослідженням отриманої рідини було проведено 36 хворим з гідропневмо-тораксом для диференційної діагностики різних його видів.

Для розробки диференційно-діагностичних критеріїв було зформовано три групи хворих. До першої групи війшли 15 хворих з гігантськими легеневими кістами; до другої - з наявністю туберкульозних каверн в легенях (15 хворих); третю склала така сама кількість хворих з парціальним пневмотораксом. Всім цим хворим проводили рентгенографію в стандартних проекціях, томографію І рентгеноскопічне обстеження. Бронхографію було проведено 6 хворим (по 2 з кожної групи). Діагнози було веріфіковано нри торакоскопії та (або) при операції.

Встановлено, що спонтанним пневмотораксом чоловіки захворюють в 6 раз частіше жінок (відповідно 85,7 ±3,4% і 14,3±3,4%). Це захворювання зустрічається у будьякому віці, але частіше в другому-четвертому десятиріччі (67,6 =£=4,7%), рідко до 20 років (7,6±2,6%) і досить часто після 50 років (24,8±4,2%). Правобічна і лівобічна локалізація пневмотораксу зустрічаються приблизно з однаковою частістю (49,5 ±4,9% і 47,6 ±4,9%).

Двобічний пневмоторакс спостерігається в поодиноких випадках (2,9 ±1,6%). .

Не існує единого погляду на роль фізичної напруги із розвитку спонтанного пневмотораксу. Так, за даними В.С.Савельєва і Г.Д.Константинової (1969), спонтанний пневмоторакс розвивається при фізичному навантаженні в 20% випадків, за даними Н.І.Лепехи (1972) і Є.Х.Назаренка (1980) - приблизно у 50%. Згідно з нашими даними, в 34,2 ±5,8 спонтаний пневмоторакс розвивається у спокої. Нами доведено, що частіше спонтанний пневмоторакс уражає осіб, які займаються фізичною працею (64,8±4,7%). Ми пояснюємо це тим, що у них частіше виникає напруження дихального апарата, яке призводить до підвищення внутрішньоальвеолярного тиску.

Нашими дослідженнями доведено, що найчастішими причинами спонтанного пневмотораксу є бульозні утворення легень (42,9±4,8%) і обмежений спайковий процес у плевральній порожнині (28,6±4,4%), які нерідко (15,2±3,5%) поєднуються. На третьому місці у ряді причин спонтанного пневмотораксу знаходяться деструктивні процеси в легеневій тканині (10,5±2,9). Таким чином, патологічна суть спонтанного пневмотораксу зводиться до двох основних варіантів: 1) до розриву субплеврально розташованих тонкостінних повітряних утворень, або розриву плеври у місті прикріплення плевральної спайки; 2) до утворення бронхо-плевральної фістули в результаті некробіотичного процесу в легеневій тканині.

Гострий початок спонтанного пневмотораксу спостерігався в 91,4 ±2,7% і характеризувався наявністю різко вираженого больового синдрому, задишки, кашлю. Підгострий початок (6,7 ±2,4%), характеризувався нерізко вираженими основними симптомами пневмотораксу. Латентний розвиток захворювання визначався в 1,9±1,3%.

У переважної більшості наших хворих (б9,9±4,4%) ми спостерігали простий перебіг спонтанного пневмотораксу, коли процес розсмоктування повітря закінчувався не пізніше 12 тижнів і хворо-і- .

ба більш не повторювалася. Хронічна форма пневмотораксу (перебіг хвороби понад 3 місяці) спостерігалася в 12,4±3,2%. Колапс легені на протязі тривалого часу булв зумовлений наявністю постійного сполучення плевральної порожнини з бронхіальним деревом, утворенням нашарувань на поверхні вісцеральної плеври,

розвитком пневмосклерозу, або сполученням цих факторів. Рецидиви спонтанного пневмотораксу ми спостерігали в 14,3±3,4%. Вони виникали за наявності субплевралышх повітряних утворень і спайок в плевральній порожнині. Переміжний спонтанний пневмоторакс спостерігався в 3,8 ±1,9%,

Роздільний колапс долей спостерігався в 48,6±4,9% випадків. Його визначення свідчить про відсутність проміждольових плевральних зрощень і виявляється поганим, з точки зору прогнозу, оскільки в цьому випадку можливий розвиток ателектазу.

Симптом "лопочучого парусу" нами спостерігався в 67,6±4,6%, незалежно від повноти і поширеності колапсу та виявлявся, патогно-монічним. ' .

Сгіонтаний пневмоторакс рідко перебігає без ускладнень. Ми спостерігали ускладнений перебіг в 80,9±3,7%. На нашому матеріалі ми спостерігали такі види ускладненого спонтанного пневмотораксу: гідропневмоторакс, напружений або клапанний пневмоторакс, пневмоторакс, ускладнений ателектазом долі, внутрішньотканинною емфіземою, ригідний пневмоторакс. Часто у одного хворого спостерігалося сполучення різних видів ускладнень.

Гідропневмоторакс було виявлено нами в 68,6 ±4,5% спостережень. Підвишену кількість фібрину в ексудаті, згідно даним плевральних пункцій, було виявлено у чверті пацієнтів; у третьої частини хворих із цього числа спостерігався нечіткий "торочкуватий" верхній контур тіні ексудату. Нечіткість контура тіні рівня рідини

була зумовлена великою кількістю фібрину, який плавав на поверхні ексудату у вигляді пластівців.

Нами запропоновано таке клініко-лабораторно-реитгенологічне угрупування гідропневмотораксів.

: І. За характером рідини в плевральній порожнині

1. Ексудативний гідропневмоторакс

а) асептичний ексудативний гідроппевмоторакс;

б) інфікований ексудативний гідропневмоторакс;

2.Піопневмоторакс;

3. Транссудативний гідропневмоторакс;

4. Гемопневмоторакс;

II. За наявності або відсутності осумкування:

-1. Вільний;

2. Осумкований (з зазначенням локалізації: костальний, апікальний, проміждольовий, медіастинальний, діафрагмальпий).

Асептичний ексудативний гідропневмоторакс є найчастішим ускладненням спонтанного пневмотораксу (49,9±4,8%). Він розви-ваєтьсяна 4-7 день від початку захворювання. Ексудат у плевральній порожнині накопичується в результаті асептичного запалення плеври, викликаного дратівною дією повітря, яке потрапило . до плевральної порожнини.

Інфікований ексудативний гідропневмоторакс (14,3±3,4%) згідно нашим даним, може розвиватися як первинно, при утворенні бронхоплевральної фістули, так і вторинно, гіри . поступовому інфікуванні стерильного ексудату, який накопичився в плевральній порожнині при асептичному ексудативному гідропневмотораксі.

Піопневмоторакс ми спостерігали в 10,5±2,9%. Розвиток його було зумовлено проривом до плевральної порожнини гнійного осередку (абсцес, каверна, пухлина, яка розпадається).

З* . '

Гемопневмоторакс - рідкісне (1,9 ±1,3%) та дуже тяжке ускладнення спонтанного пневмотораксу. Причиною його розвитку є надрив плевральних спайок, які містять судини.

Транссудативний гідропневмоторакс (0,9 ±0,9%) розвивається за наявності ригідної плеври. При цьому організовані фібринозні нашарування на плеврі перешкоджують розправленню колабованої легені, а від'ємний тиск, що виникає в плевральній порожнині в результаті аспірації та розсмоктування листками плеври повітря, ■створює умови для транссудації до плевральної порожнини із судин плеври.

На думку деяких авторів [Савельєв B.C., Константинова Г.Д., 1969, Меуег А., 1988] при пневмотораксі найчастіше ателектаз спостерігається у верхніх долях легень. Згідно нашим даним, ателектаз долі спостерігається в 27,6±4,3% і переважно визначається в середній долі (20,9 ±3,9%). В усіх випадках при виявлені ателектазу спостерігався роздільний колапс долей. Ми вважаємо, що при роздільному колапсі створюються умови для перегину дольового бронху, що і викликає ателектаз долі. Відносно більша довжина І вузькість середньодольового бронху сприяє тому, що ателектаз середньої долі розвивається значно частіше.

Розвиток напруженого пневмотораксу є досить рідкісним ускладненням (2,9 ±1,6%) і рентгенологічно проявлюється дуже стиснутою колабованою легенею, яка не збільшується при вдиху. Міжребір'я розширені, ребра розташовані горизонтально, діафрагму відтиснено донизу, екскурсії її зменшені. Середостіння зміщено в здоровий бік, при форсованому вдиху воно ледве зміщується в бік пневмотораксу. У двох третин таких хворих спостерігалась "медіас-тинальна кила" у вигляді напівкруглого прояснення з чітким контуром на боці здорової легені.

При внутрішньотканинній емфіземі (3,8±1,9%) на рентгенограмі виявляються округлої або неправильної форми ділянки прояснення у м'яких тканинах верхніх та бокових відділів грудної клітки (підшкіряна емфізема), а також світлі та темні (менше 1 мм) смужки, які чергуються проміж собою, перекреслюють легеневі поля зовні досередини та виходять у зовнішніх відділах за межі легеневого краю (внутрішньом’язова емфізема).

При тривалому перебігу пневмотораксу і відкладенні на плеврі значної кількості фібрину розвивається ускладнення, яке називається ригідним пневмотораксом (18,1 ±3,7%). Воно характеризується наявністю товстої вісцеральної плеври (тіньова смужка більше 2мм) і обмеженою рухомістю легеневого краю при глибокому диханні(Не більше 2 см).

Нами встановлені деякі особливості перебігу спонтанного пневмотораксу у віковому аспекті. Так, у осіб похилого та старечого віку обмежений спонтанний пневмоторакс зустрічається вдвічі частіше, ніж тотальний (у молодих: тотальний - в два з половиною рази частіше, ніж парціальний), ателектазу долі та роздільного колапсу долей не спостерігалося. Ці особливості з’ясовуються наявністю плевральних зрощень, які зустрічаються у цього контингенту хворих втричі частіше. Згідно нашим даним, у 23,1 ±8,2% літніх та стречого віку хворих визначалося високе стояння склепіння діафрагми на боці пневмотораксу за рахунок плевральних зрощень та зниженого тонусу діафрагмального м’язу. У молодих високе стояння склепіння діафрагми спостерігалося тільки у 2,5±1,8%% і було зумовлено плевральними зрощеннями. У осіб лінього та старечого віку зміщення органів середостіння у здоровий бік спостерігалося в 38,5±9,7%, "вибухливі" пульсації серця на боці пневмотораксу - у38,4±9,5%, у 25,8±8,6% випадків при ренгено-скопії не вдавалося чітко побачити кран колабованої легені, (у

молодих ці симптоми виявляються майже завжди). Ми пояснюємо це вираженими емфізематозними змінами легень і наявністю плевральних зрощень у цей групи хворих.

З практичної точки зору особливий інтерес викликає аналіз діагностичних помилок при первинному звертанні хворих до лікаря, які, згідно з нашими даними, складають 35,2±4,7% випадків. Нами встановлено, що діагностичні помилки роз'яснюються такими причинами: існуванням нетипових, стертих клінічних форм і відсутністю достатньої настороженості лікарів відносно цього захворювання. Згідно нашим спостереженням, другу причину слід вважати основною, і це співпадає з думкою багатьох авторів [Гембицький Є.В.,1983, Льечіцкі В.Н,, 1984 та інш.].

Рентгенологічна картина тотального спонтанного пневмотораксу настільки специфічна, що необхідності диференціювати її з іншими захворюваннями не виникає. Диференціальна рентгенодіагностика необхідна у випадках обмеженого пневмотораксу, котрий дає в рентгенівському зображенні синдром обмеженого безладного прояснення. Такий самий синдром виникає у хворих з розташованими субплеврально повітромісткими порожнинами (гігантські кістй, туберкульозні каверни). Нами встановлені такі відміни рентгенологічної картини цих захворювань. При повітро-містких порожнинах легень кут проміж грудною стінкою і газовим міхуром в усіх випадках виявляється гострим, тоді, як при пневмотораксі цей кут в 93,3±6,7% тупий. В 86,7±9,1% при гігантських повітряних порожнинах легень відзначається чітка супроводжуюча лінія, яка закруглюється біля полюсів, при спонтанному пневмотораксі супроводжуюча лінія в 80±10,6% виявляється відсутньою. В тих випадках, коли при пневмотораксі супроводжуюча лінія визначається, вона відрізняється неоднаковою товщиною на різних ділянках і являє собою потовщену

за рахунок запальних змін вісцеральну плевру. При локалізації повітряного міхура із нижніх відділах грудної порожнини його верхній контур при повітряних порожнинах в усіх випадках звернуто опуклістю догори, при пневмотораксі ж верхній контур в 86,7 ±9,1% вгнутий. Для обмеженого пневмотораксу було характерним (80±10,7%) зменшення порожнини при вдосі і збільшення її при видисі, які виявлялись при рентгеноскопії. За наявності розміщеної субплеврально каверни характер змін розмірів був протилежним. При вдосі повітряний міхур в 73,3±11,8% збільшувався, при видисі - зменшувався. У хворих з гігантськими кістами під час дихання визначалася мінливість форми повітряного міхура. При вдиханні повітря збільшувався ~ поздовжній розмір кісти, а на видиху поперечний. Прицьому об'єм Ті не змінювався. При повітряних порожнинах легень ніколи не спостерігався симптом "лопочучого парусу", тоді як при пневмотораксі цей симптом виявлявся в 46,7 ±13,3% випадків. При гігантських легеневих кістах на бронхограмах відмічалося розсування бронхіальних гілок внутрішньолегеневою порожниною, в той час, як при спонтанному пневмотораксі бронхіальні гілки, навпаки зближувалися внаслідок зменшення об'єму легені при колапсі. За наявності туберкульозної каверни, змін взасморозміщення бронхіальних гілок не спостерігалося. Контрастування порожнини свідчило про наявність сполучення між нею і бронхіальним деревом. На підставі визначення диференціально-діагностичних критеріїв .нами розроблено і запропоновано трирівневий алгоритм диференціальної рентгенодіагностики обмеженого спонтанного пневмотораксу і внутрішньолегеневих повітромістких порожнин. З цією метою всі рентгенологічні симптоми, що дозволяють диференціювати ці захворювання розділено нами на три рівні, в залежності від складності використаних методик і величини променевого наван-

таження. Симптоми, одержані при ретгенографії і томографії, віднесено до диференціально-діагностичних критеріїв І рівня, рентгеноскопічні симптоми - до критеріїв 11 рівня і до критеріїв III рівня -симптоми, для виявлення котрих використовувалася бронхографія. Диференціальна рентгенодіагностика, таким чином, розпочинається із пошуку диференціально-діагностичних критеріїв І рівня і при отриманні переконливих результатів цим 1 обмежується. В проте-лежному випадку пропонується пошук критеріїв II, а потім і ІІІ-го рівнів. .

Для практичної роботи нами розроблено і запропоновано клініко-рентгенологічне утрупування спонтанного пневмотораксу.

і. За 'локалізацією: а)правобічний, б)лівобічний, в)двобічний;

2 За поширеністю: а)тоталышй, б)парціальний;

3. За ступенем колапсу: а)повний, б)частковий (з указаниям ступеня стухання легені- на 1/3, 2/3, 3/4 та інш.);

4. За екскурсією краю легені під час днхаиня:

(^еластичний, б]ріш'диий;

5. За способом сполучення з атмосферним повітрям:

а)відкритий, б)закритий, в/клапанний; .

6. За інтенсивностю початкових клінічних проявлень: -

а)гострий, б)підгострий, в)латентний; .

7. За перебігом: а)простий, б)переміжиий, в)хронічний,

г)рецидивуючий; . ■

8. За наявностю або відсутпостю ускладнень: а)неускладнений,

б)ускладнений (гідропневмоторакс, ателектаз долі, спайки,

напружений пневмоторакс, внутріиіньотканинна емфізема, ригідний пневмоторакс). . .

. До теперішнього часу ехосонографія при захворюваннях плевральної порожнини знаходить дуже обмежене застосування. Нами вивченії моливості цьго методу в діагностиці пневмотораксу. У процесі досліджень були виявлені такі ехографічні симптоми.

Ехогенність плевральної порожнини вище на боці пневмотораксу, супроводжуючу лінію з цього боку стоншено, над нею - анехогенна смужка завтовшки близько 1 мм, над діафрагмою - безладне підвищення ехогенності . За наявності гідропневмотораксу поряд із симптомами, які описані вище,- наявність рідини в плевральній порожнині. Дотого ж, при застосуванні ехографії можливо визначити таку кількість рідини, яка не виявляється при ренгеноло-гічному дослідженні (Бедухіна Л.І., 1972, Харченко В.П., Гуревич A.A., Паньшин Г.А. та інш.,1994, Adams F.V.,Galati V., 1988]. Таким чином, існує можливість застосовувати ехосонографію для поліпшення діагностики пневмотораксу. В зв'язку з цим метод запропоновано для впровадження в клінічну практику. Ехосоно-графія дозволяє достовірно діагностувати приєднання рідини до повітря в плевральній порожнині (гідропневмоторакс). Вірне поєднання у діагностиці спонтанного пневмотораксу таких методів як рентгенография і ехосонографія дозволяє обмежити застосування рентгеноскопії, яка донині була незамінною для діагностики невеликої кількості рідини в костодіафрагмальних синусах. Слід підкреслити що ехографічні дослідження в саме цих випадках дають більш переконливі результати. Обмеження застосування рентгеноскопії необхідно , оскільки променеве навантаження на хворих спонтанним пневмотораксом, як показали наші дослідження, складає в середньому 3,58±0,07 мЗв (в той час як середні цифри променевого навантаження від рентгенодіагностичних .обстеень в Україні складають 1,2 - 1,5 мЗв) і на 64,2±4,7% зумовлене саме цією методикою, а їого зниження є актуальним завданням, враховуючи переважно молодий вік хворих і схильність хвороби до рецидивів.

Виходячи з цьго, для діагностики спонтанного пневмотораксу нами запропоновано такий комплекс променевих методів. При

первинному звертанні хворого ми пропонуємо провести рентгенографію , яка дозволяє визначити локалізацію і розміри повітряного міхура, товщу і характер контурів плеври, максимальне зміщення середостіння, локалізацію і характер спайок і бульозних утворень. Після цього ми пропонуємо провести ехосонографічне дослідження, яке доповнює дані рентгенографії і дозволяє своєчасно діагностувати розвиток , гідропневмотораксу і вибрати місце для плевральної пункції. Застосування рентгеноскопії і томографії повинно обмежуватися випадками диференціальної діагностики, коли за даними рентгенографії важко зробити остаточний висновок. Бронхографія має застосовуватися також для диференціальної діагностики, а також для виявлення бронхоплевральних фістул. Для визначення формні розмірів залишкової плевральної порожнини при хронічному обмеженому пневмотораксі пропонується застосування плеврографії, яка також може указати на наявність бронхоплеврального сполучення. Застосування привденого вище комплексу променевих методів у сполученні з клініколабораторними дослідженнями дозволяє встановлювати повний діагноз (відповідно запропонованому угрупуванню), при мінімальній кілкості діагностичних процедур і в - максимально короткі терміни, що знижує променеве навантаження і поліпшує якість діагностики і, відповідно, лікування.

ВИСНОВКИ

1. Найчастішими причинами спонтаного пневмотораксу виявляються бульозні утворення легень (42,9±4,8%) і обмежений спай-ковий процес в плевральній поржнині (28,6±4,4%), які нерідко (15,2 ±3,5%) поєднуються. На третьому місці в ряді причин спонтанного пневмотораксу стоять деструктивні процеси в легеневій тканині (10,5±2,9).

2. З віком збільшується частість виявлення парціального пневмотораксу (г= -Н0,97±0,21) і високого стояння склепіння' діафрагми на боці ураження (г=+0,94±0,12), знижується частість виявлення "вибухливих" пульсацій серця на боці ураження (г = —0,31 ±0,11), зміщення середостіння в здоровий бік (г = —0,78±0,11), роздільного колапсу долей (г = —0,95±0,22) і ателектазу долі (г=—0,94±0,30). Вікові особливості спонтанного пневмотораксу пояснюються переважно збільшенням числа плевральних зрощень у відповідь на захворювання легень.

3. Найбільш частого формою ускладненого спонтанного пневмотораксу є гідропневмоторакс (68,6±4,5%). При цьому ускладнені оснуючись на клініко-рентгенологічних даних можливо не тільки діагностувати наявність рідини в плевральній порожнині, але й предбачати її характер.

Другим, по частості, ускладненням спонтанного пневмотораксу є ателектаз долі (27,6±4,3%), який переважно розвивається в середній долі правої легені (20,9±3,9%). Це пояснюється відносно великого довжиною і невеликим діаметром середньодольового бронху.

Ригідний спонтанний пневмоторакс спостерігався нами в 18,1 ±3,7%, внутрішньотканинна емфізема - в 3,8±1,9%, напружений пневмоторакс - в 2,9±1,6%.

4. Диференціальна рентгенодіагностика обмеженого спонтанного пневмотораксу і розміщених субгілеврально повітромістких порожнин оснується на ряді симптомів, які виявляються при- застосуванні рентгенографії, рентгеноскопії, томографії і бронхографії. Застосування трирівневого алгоритму диференціальної рентгенодіагностики сприяє найбільш швидкому встановленню діагнозу при мінімалізації кількості діагностичних процедур і променевого навантаження. .

5. Ехосонографічна діагностика спонтанного пневмотораксу оснується на виявленні ехосонографічного симптомокомплексу (підвищення ехогенності на боці ураження, стоншення супроводжуючої лінії, появлення анехогенної смужки над нею, наявності повітря в костодіафрагмальному синусі) і дає можливість діагностувати на ранніх этапах гідропневмоторакс, вибирати місце плевральної пункції, спостеегати за перебіги хвороби.

6. Рентгенологічні методики залишаються нині основними в діагностиці спонтанного пневмотораксу. Вони дозволяють визначити локалізацію і розміри повітряного міхура, товщу і характер контурів плеври, зміщення середостіння і діафрагми, локалізацію і характер спайок та бульозних утворень, наявність, або відсутність ускладнень. Променеве навантаження при діагностиці спонтанного пневмотораксу складає, в середньому 3,58±0,07 мЗв, і на 64,2±4,7% зумовлена' застосуванням рентгеноскопії. Запропонований комплекс променевих методів діагностики спонтанного пневмотораксу, який включає до себе ехосонографію, дозволяє обмежити застосування рентгеноскопії і, таким чином, значно знизити променеве навантаження.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДІСЕРТАЦІЇ

1. Деякі аспекти діагностики гідропневмотораксу.//Українськнй радіологічний журнал.- 1994,- N 1.- С. 28-31. (співавт. Гінзбург М.А.).

2. Досвід застосування ехосонографії в діагностиці спонтанного пневмотораксу. // Український радіологічний журнал.- 1994.-Ы 4.- С. 181183. (співавт. Гінзбург М.А., Ібішев Ш.Ф.).

3. Диференціальна рентгенодіагностика парціального пневмотораксу

і субплеврально розміщених внутрішньолегеневих повітромістких порожнин. //Український радіологічний журнал.-1996,- N 1.-С. 92 - 96

(співавт. Гінзбург М.А., Гіль М.Є.).

4. Рентгенологічна діагностика ускладненого спонтанного пневмотораксу. //Український радіологічний журнал.-1996.- N2.-0. (співавт. Гінзбург М.А., Гіль М.Є.).

5. Основні причини спонтанного пневмотораксу та можливістьїх рентгенологічного виявлення по даним рентгено-хірургічних співставлень.// Український радіологічний журнал.- 1996.- N 2.-С. (співавт. Гінзбург М.А., Старіков В.І.).

6. Рентгенодіагностика спонтанного пневмотораксу. Інфор-

маційний лист// Збірка інформаційних листів по проблемам "Злоякісні новоутворення" та "Медична радіологія".-МОЗ України, Республіканський центр наукової медичної інформації, Український НДІ онкології та радіології,- Київ, 1993.- С.47-48. (співавт. Кіношенко Ю.Т., Гінзбург М.А.). . -

7. Рентгенодиагностика спонтанного пневмоторакса у лиц с метатуберкулезными и метапневмоническими изменениями в легких. //Матеріали Української науково-практичної конференції м.Яремча, Івано-Франківської області 23-25 вересня 1992 р,- Київ 1992.-С. 113-114. (співавт. Гінзбург М.А.).

8. Эхографическая диагностика спонтанного пневмоторакса. //Тези доповідей Українського конгресу радіологів. Київ, 1995,- С. 17. (співавт. Гінзбург М.А., Ібішев Ш.Ф.).

SUMMARY Babanin Sergey Vladimirovich Irradiattive diagnostics of the spontaneous pneummothorax. (manuscript)

14.01.22 - irradiative diagnostics, irradiative therappy.

Ukrainian Reasearch Instiute of Oncology and Radiology Kiev, 1996

As a result of the checup of 150 patients the X-ray semiothycs of the varions forms of spontaneous pneumothorax was precised and come of its specific fetures within different in age groups of patients. Were found the echosonographie semiothyc of pneumothorax was examined. The optional complex of irradiative methods of diagostics of the present disease and the algorithm of the differential diagnostics of the partial pneumothorax and inner lungs cavites was developed. The clinical X-ray classifications of hydropneumothorax and spontaneous pneumothorax were proposed.

АННОТАЦИЯ Бабанин Сергей Владимиович Лучвая диагностика спонтанного пневмоторакса.

(рукопись)

14.01.22 - лучевая диагностика, лучевая терапия.

На основании обследования 150 больных утчнена рентгенологическая семиотика различных форм спонтанного пневмоторакса и выявлены его особенности у различных возрастных групп больных. Изучена эхосонографическая симптоматика пневмоторакса. Разработан оптимальный комплекс лучевых методов диагностики этого заболевания и трехуровневых алгоритм дифференциальной рентгенодиагностики ограниченного пневмоторакса и воздухосодержащих внутрилегочных полостей. Предложены клинико-рентгенологические группировки

гидропневмоторакса и спонтанного пневмоторакса. .

спонтанний пневмоторакс, гідропневмоторакс, променева діагностика, діференціальна діагностика, рентгенографія, рентгеноскопія, томографія, бронхграфія, плеврографія, зхосонографія.

Підп. до друку Формат 60x84і/,6. Папір

друк. № І. . Друк офсетний. Умови, друк. арк. ■( {¿, Умови. фарбо*в(д<5. 4, Лі. Облік.-вид, арк.

' Тираж іоо • Зам. Л •

Фірма «В1ПОЛ».

252131, Київ, вул. Волинська, С0.