Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Лучевая диагностика и оценка эффективности лечения остеосарком на современном этапе

На правах рукописи

КРЖИВИЦКИЙ

Павел Иванович

Лучевая диагностика и оценка эффективности лечения остеосарком на современном этапе

14.00.14 - онкология 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003476382

Работа выполнена в ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова Росмедтехнологий»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор |А.Г. Веснин] доктор медицинских наук, профессор Б.А. Колыгин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.C. Барчук доктор медицинских наук, профессор В.И. Амосов

Ведущее научное учреждение: ГОУВПО СПБГМА им. И.И. Мечникова

Защита состоится « » 2009 года в « » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.052.01 ФГУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова Росмедтехнологий» (197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института и на сайте http://www.niioncologu.ru

Автореферат разослан « » 2009г

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.В. Бахидзе

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Остеосаркома (ОС) - злокачественная опухоль, клетки которой продуцируют остеоид, а также костную, фиброзную и хрящевую ткань. По данным ВОЗ (2002) ОС составляет 35% всех первичных сарком костей и является самым распространенным злокачественным новообразованием скелета, превышая по частоте хондросаркому (25%) и саркому Юинга (16%) (Raymond A.K. et al., 2002). Заболевание характеризуется чрезвычайно агрессивным течением, активным метастазированием и плохим прогнозом.

Основным методом диагностики опухоли считается рентгенологическое исследование. Общая рентгеносимптоматология хорошо известна, однако, некоторые ее аспекты остаются недостаточно изученными и освещены в литературе скудно (Звекоткина J1.C., Липович М.М., 1989; Шерман Л.А., Буачидзе О.Ш., 2000; Rosenberg Z.S. et al., 1995; Davies A.M., 1998). В частности, это касается особенностей рентгенологической картины ОС редких локализаций. До сих пор не получили должного внимания начальные проявления опухоли, ее телеангиэктатическая и паростальная разновидности. О диагностических затруднениях, возникающих на первых этапах развития опухоли, можно судить по частым ошибкам, совершаемым при первичном обследовании больных и достигающим по данным литературы 60% (Алиев Д.А., Алиев А.Ю., 1987; Unni К.К., 1998).

Остается недостаточно освещенным и вопрос о возможности предварительного суждения об эффективности химиотерапии на основе анализа динамики клинико-рентгенологических симптомов ОС, что важно для правильного подбора лечебной тактики (Rosen G. et.al., 1982).

Использование современных лучевых методов диагностики (УЗИ, KT, MPT) позволяет повысить качество обследования больных, однако анализ литературы показывает, что проблема остается еще малоизученной (Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 2004; Murphy M.D. et al., 2004).

Цель исследования

Улучшение лучевой диагностики ОС различных локализаций, ее начальных проявлений и редких форм, а также уточнение возможностей рентгенологического исследования в оценке динамики патологического процесса под воздействием химиотерапии.

Основные задачи работы

1. Уточнение клинико-рентгенологических особенностей типичных ОС.

2. Изучение клинико-рентгенологических особенностей ОС редких форм и локализаций.

3. Выявление и описание клинико-рентгенологических признаков начальных проявлений ОС.

4. Анализ возможностей рентгенологической оценки динамики патологического процесса под воздействием полихимиотерапии.

5. Уточнение места и значения современных лучевых методов (УЗИ, КТ, МРТ) в диагностике ОС.

Научная новизна

На репрезентативном материале, включающем сведения о 231 больном, изучены клинико-рентгенологические особенности ОС различных локализаций. Впервые уточнены основные клинико-рентгенологические признаки, характерные для редких форм ОС. Описаны проявления «ранних» ОС. Впервые изучены возможности рентгенологического метода для суждения об эффективности проводимой химиотерапии, а также определена лучевая семиотика ОС при использовании эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Практическая ценность

Изучены типичные клинико-рентгенологические признаки ОС различных локализаций. Выявлены особенности клинико-рентгенологической картины редких форм ОС. Описаны начальные клинико-рентгенологические проявления ОС. При сравнении с морфологическими данными уточнены возможности предварительной оценки проводимого лечения (полихимиотерапии) с помощью стандартного клинико-рентгенологического обследования больных ОС. Определена лучевая семиотика ОС при проведении УЗИ, КТ и МРТ, а также показания к применению вышеперечисленных методов лучевой диагностики.

Положения, выносимые на защиту

1. Основным методом диагностики ОС остается рентгенография, а УЗИ, КТ и МРТ дают дополнительную информацию о местном распространении процесса.

2. Рентгенологическое исследование более информативно, чем клинические данные в оценке эффективности проводимой предоперационной химиотерапии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в диагностическую практику отделения детской онкологии и гематологии и отделения лучевой диагностики НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова.

Апробация работы

Результаты исследования были доложены на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2005), научно-практическом заседании радиологического общества (Санкт-Петербург, 2005), совместной научной конференции группы детской онкологии и гематологии, отделения общей онкологии и отделения лучевой диагностики НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова (16 июля 2009).

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 54 рисунками. Список литературы содержит 192 источника: 37 отечественных и 155 зарубежных авторов.

Содержание работы Материалы и методы

Работа основана на результатах клинических и рентгенологических исследований больных первичными ОС (231 наблюдение), обследованными и леченными в НИИ Онкологии им. H.H. Петрова с 1980 по 2008 год. Во всех случаях диагноз верифицирован гистологическим исследованием биопсийного и/или операционного материала. Остеобластические, хондро- и фибробластические ОС были диагностированы у 205 (88,7%), паростальные - у 17 (7,4%) и телеангиэктатические - у 9 (3,9%) больных.

Для изучения клинико-рентгенологических особенностей все ОС были разделены на несколько групп, в зависимости от гистологического строения и локализации. Так, остеобластические, хондро- и фибробластические разновидности, объединенные под общим названием «типичные» ОС, были подразделены следующим образом:

1) ОС длинных трубчатых костей с метафизарным расположением (151 наблюдение);

2) ОС длинных трубчатых костей с диафизарным расположением (30 наблюдений);

3) ОС плоских и губчатых костей (24 наблюдения).

Следующие две группы составили редкие разновидности ОС, а именно:

4) паростальные (17 наблюдений);

5) телеангиэктатические (9 наблюдений).

Ретроспективный пересмотр первичных рентгенограмм, выполненных по месту жительства, позволил выделить группу «ранних» ОС, характеризовавшихся небольшими размерами (до Зсм) и начальными рентгенологическими признаками (16 наблюдений).

Анализу рентгенологических проявлений ОС предшествовало изучение анамнестических данных, в числе которых учитывалось наличие травмы и неспецифического лечения, продолжительность заболевания, болевой синдром, диагноз направления в Институт.

При объективном исследовании учитывались изменения кожи, размеры и консистенция опухоли, болезненность при пальпации, нарушение движений в ближайшем суставе.

Основным лучевым методом диагностики являлась рентгенография пораженных отделов скелета в двух проекциях с применением фильтра и отсеивающей решетки. Ультразвуковое исследование выполняли на аппарате фирмы SŒMENS «SONOLINE G60», с использованием конвексных и линейных датчиков частотой от 3,5 до 10 МГц. Спиральную компьютерную томографию выполняли на аппарате «AURA» фирмы Philips (толщина среза 3 мм), сканы оценивали в костном (W 350, L 35) и мягкотканом (W 1000, L 200) окнах. МРТ проводили на установке Signa exite HD (GE) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла.

При анализе полученных данных оценивали: локализацию процесса (метафиз, диафиз, эпифиз); размеры опухоли; отграничение от здоровой кости (четкие или нечеткие контуры); структуру (однородная, неоднородная, литическая, склеротическая, смешанная); состояние кортикального слоя (разрушение, истончение, утолщение); наличие и вид сопутствующей периостальной реакции («козырек Кодмена», линейная одно- и многослойная, спикуловидная, смешанная); наличие мягкотканного компонента и его структуру (наличие участков патологического костеобразования); наличие патологического перелома.

В 16 случаях была проведена оценка течения типичной остеосаркомы под влиянием современной неоадъювантной химиотерапии. Полученные клинические и рентгенологические данные сравнивали с результатами морфологических исследований.

Полученные данные обрабатывались с использованием программной системы Statistica 5.5. Для количественных показателей рассчитывались средние значения, ошибки средних, минимальное и максимальное значения,

медианы и квартили; их анализ и сопоставления осуществлялись с использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрата. Сравнение частотных характеристик качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов у?, %2 с поправкой Йетса. Доверительные интервалы (95%) для частотных показателей рассчитывались с использованием точного метода Фишера. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали величину р<0,05, при этом вывод о наличии или отсутствии достоверных различий делался на основе результатов, получаемых по всему комплексу применяемых методов.

Результаты и обсуждение собственных наблюдений

Среди наблюдавшихся больных преобладали лица мужского пола: мужчин - 137 (59,3%), женщин - 94 (40,7%). Возраст пациентов находился в диапазоне от 5 до 57 лет, причем три четверти составляли дети и подростки моложе 20 лет. Статистически значимых различий заболеваемости в зависимости от пола не выявлено. Распределение больных по возрасту в различных группах ОС показало, что паростальные ОС чаще (р<0,05) диагностируются у старших пациентов (рис. 1).

з

Группы

~Т~ ±31(1 Реу. I I ±31(1. Егг. о Меап

Рис. 1. Средний возраст больных ОС в изучаемых группах 1 - типичные ОС; 2 - диафизарные ОС; 3 - ОС плоских и губчатых костей; 4 -паростальные ОС; 5 - телеангиэктатические ОС.

Все рентгенологические заключения, сформулированные по месту жительства и в Институте, подвергнуты сравнительному анализу (табл.1, рис.2).

Таблица 1. Рентгенологические заключения о характере процесса у больных ОС

Рентгенологическое заключение По месту жительства ВНИИ онкологии

абс.ч. % абс.ч. %

Остеосаркома 38 16,5 140 60,6

Опухоль злокачественная 135 58,4 47 20,4

Опухоль Юинга 7 3,0 23 10,0

Паростальная остеосаркома 4 1,7 14 6,1

Хондросаркома 2 0,9 1 0,4

Остеохондрома 12 5,2 0 0

Гигантоклеточная опухоль 2 0,9 2 0,9

Аневризмальная костная киста 2 0,9 2 0,9

Остеомиелит 29 12,6 2 0,9

При сравнении данных по временным периодам (1980-1990, 1991-2000, 2001-2008 г.г.) выяснилось, что частота совпадений рентгенологических и гистологических заключений о наличии ОС по месту жительства в 1980-1990г.г. составила - 21,4%, тогда как в 1991-2008г.г. не превышала 13,0 -14,7%. Следует отметить, что аналогичные показатели в НИИ онкологии оставались стабильными и составили 58,3 - 64,7%, при этом в 97,4% случаев давалось заключение о наличии злокачественного процесса в кости.

1980 -1990 1991 -3000 2001 -2008

И По месту жительства ■ В НИИ

Рис.2. Частота совпадений рентгенологических и гистологических заключений о наличии ОС в анализируемые периоды (по месту жительства и в НИИ Онкологии).

Травма, с которой многие пациенты связывают появление ОС, по мнению большинства исследователей может играть роль фактора, способствующего обнаружению уже существующей опухоли (Виноградова Т.П., 1973; Rech А. et al., 2004). Травму в анамнезе отметили 91 (39,4%) из обследованных больных.

Продолжительность анамнеза от появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза в среднем составила 157 дней, (медиана-99 дней). Достоверно чаще (р<0,05) наиболее длительным анамнез оказался у больных с паростальными ОС.

Боль отмечалась у 96,1% больных, при этом в группе паростальных ОС была выявлена лишь у половины пациентов. Припухлость пораженного отдела конечности отмечена у 84,9% больных, причем ее плотноэластическая консистенция выявлялась в 8 раз чаще мягкоэластической. Болезненность при пальпации наблюдалась в 54,1% случаев, а усиление сосудистого рисунка и локальная гипертермия - в 27,7% всех наблюдений. Ограничение функции пораженной конечности определялось несколько реже (61%), чем припухлость.

В большинстве случаев (рис.3) процесс локализовался в длинных трубчатых костях (88,7%), реже - в плоских и губчатых (11,3%), при этом нижняя конечность поражалась в 7 раз чаще верхней. «Излюбленными» локализациями ОС являлись бедренная (50,2%), большеберцовая (26%), плечевая (8,7%) кости с преимущественным поражением метафизарной зоны (76,2%). Значительно реже процесс возникал в малоберцовой, лучевой и локтевой костях (3,9%).

I (0,4% 3(1.3%) 1(0.4%)

1 (0,4% 1 (0,4%;

5(2;

60 (26,0%)

4(1,7%)

19(9,1%)

¡116(50,2%)

20 (8,7%)

Рис. 3. Распределение ОС в скелете.

Большинство авторов при описании рентгенологических признаков типичной ОС выделяют три ее разновидности: остеолитическую, остеобластическую и смешанную (Трапезников H.H. и др., 1983; Ross М. et

al., 2003). По нашим данным превалировали смешанные (54,6%), затем следовали литические (25,1%) и склеротические (20,3%) разновидности ОС, что совпадает с данными A.B. Забродиной (1990). Такие рентгенологические проявления, как деструкция метафизов длинных трубчатых костей с нечеткими контурами, мягкотканным компонентом с обызвествлениями в структуре, периостальным «козырьком» и спикуловидной периостальной реакцией описаны в большинстве работ, посвященных ОС. По нашим данным очаги деструкции имели нечеткий контур в 91,3% наблюдений. Периостальная реакция присутствовала в 70,1% наблюдений, а ее линейный тип определялся чаще (40,7%) спикул (29,9%). «Козырек Кодмена» выявлялся лишь в половине наблюдений. Наличие таких симптомов, как переход процесса на эпифиз (14,8%), патологические переломы (9,1%), однородный мягкотканный компонент (30,3%), вздутие пораженного отдела кости (12,6%) неизбежно вызывали дополнительные диагностические трудности.

Проведенный анализ показал, что клиническая картина типичных ОС характеризовалась коротким анамнезом, не превышавшем двух месяцев у 76,8% больных, сильными ночными болями (64,2%) и припухлостью (84,1%) в месте локализации опухоли. К рентгенологическим проявлениям относились множественные (72,2%), центрально расположенные, нечетко очерченные (96,7%) очаги деструкции неправильной формы, с линейной (47,7%) или комбированной (27,2%) периостальной реакцией, периостальным козырьком (59,6%), мягкотканным компонентом (92,7%) с неоднородной за счет участков патологического костеобразования структурой (68,2%). Статистически достоверных различий частоты основных клинических симптомов в зависимости от разновидности опухоли не выявлено за исключением патологических переломов, которые чаще (18,2%) наблюдались при литических ОС. Следовательно, разделение типичных ОС на остеобластическую, остеолитическую и смешанную практически малозначимо для клиники, но важно для рентгенологической характеристики опухоли.

В группе диафизарных ОС клинические проявления не отличались от опухолей, локализующихся в метафизарных отделах длинных трубчатых костей. Описанных С.А. Рейнбергом (1964) и J.M. Haworth с соавт. (1981) случаев безболезненно протекающих диафизарных ОС, первым симптомом которых являлся патологический перелом, нами не выявлено. Значительно чаще диафизарные ОС локализовались в нижней конечности (86,7%), чем верхней (13,3%).

Рентгенологически диафизарные ОС во всех случаях характеризовались множественными очагами деструкции, которые достоверно чаще (р<0,05) имели смешанный вид (56,7%). Кроме типичного для них разрушения и разволокнения кортикального слоя в 10% случаев было выявлено его утолщение и уплотнение, напоминающее остеомиелит Гарре. Часто встречающаяся (93,3%) различного вида периостальная реакция

(линейная, спикуловидная, смешанная) и мягкотканный компонент (90%), в трети наблюдений не содержащий участков патологического костеобразования, обуславливали дополнительные диагностические сложности.

Диагностика ОС плоских и губчатых костей затруднена в силу их редкой встречаемости (Кныш И.Т. с соавт., 1989). В наших наблюдениях поражение плоских и губчатых костей было выявлено у 10,4% больных. Средний возраст пациентов достоверно не отличался от больных ОС с локализацией в длинных трубчатых костях. Наиболее часто опухоль возникала в костях таза (75%). Значительно реже ОС развивались в пяточной кости (16,7%), ребрах и грудине (8,4%). Боли постоянно сопровождали развитие ОС этих локализаций. При локализации процесса в костях таза треть больных жаловалась на боли в спине, а также по ходу седалищного нерва. Припухлость при поражении губчатых костей выявлялась во всех случаях, кроме костей таза (45,8%). Ограничение двигательной функции отмечено у 33,3% больных. Таким образом, своеобразными клиническими чертами ОС костей таза являлись боли в спине с иррадиацией по ходу седалищного нерва и относительно редкое наличие локальной припухлости. Рентгенологически ОС этой локализации характеризовались множественными и одиночными деструктивными очагами различного типа, чаще неправильной формы, с разрушением кортикального слоя и обязательным формированием мягкотканого компонента, который в половине случаев не содержал очагов патологического костеобразования. Периостальная реакция в большинстве наблюдений (83,3%) отсутствовала, а в остальных случаях была спикуловидной. К особенностям рентгенологической картины следует отнести редкость периостальной реакции и однородность мягкотканного компонента. Согласно имеющимся публикациям, паростальная ОС является особой разновидностью с менее агрессивным течением и высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток (Levine Е. et al., 1985). Она возникает на поверхности кости и характеризуется своеобразной клинико-рентгенологической картиной, зачастую напоминающей доброкачественный процесс (Okada К. et al., 1994; Lin J. et al., 1998). Эта форма выявлена нами в 17 наблюдениях (7,4 %), что превышает данные 2-5% представленные в литературе (Unni К.К., et al., 1976; Companacci M. et al., 1984). Средний возраст пациентов (рис. 1.) и продолжительность анамнеза были выше, чем в остальных группах ОС (р<0,05). Процесс, как правило, локализовался в длинных трубчатых костях нижних конечностей. «Излюбленной» локализацией была задняя поверхность дистального метафиза бедренной кости (64,7%), реже - проксимальные метафизы большеберцовой (17,6%), что согласуется с данными литературы (Picci P. et al., 1987; Temple Н.Т. et al., 2000). В клинической картине доминировали умеренные боли и жалобы на медленно растущую твердую припухлость, которая в большинстве наблюдений (70,6%) была безболезненна при пальпации. Ограничение

функции пораженной конечности наблюдалось у 58,8% больных. В трети случаев имелось усиление венозного рисунка и местное повышение температуры кожи над измененным отделом кости. Рентгенологически паростальные ОС были представлены одним или несколькими обызвествленными параоссальными узлами с наличием в 70,6% случаев тонкой «рентгенопрозрачной» полоски, отделяющей их от кортикального слоя. «Грибовидная» форма опухоли, симулирующая остеохондрому, была отмечена у 41,2% больных. В большинстве наблюдений (76,5%) обызвествленные узлы имели неоднородную структуру за счет мелких литических участков, а в остальных - представлены аморфными обызвествлениями, при этом максимально плотные зоны располагались в области основания опухоли. Кортикальный слой представлялся измененным лишь у 41,2% больных, периостальная реакция отсутствовала во всех наблюдениях. Появление зоны литической деструкции в обызвествленной части опухоли было выявлено у трех (17,6%) больных и сопровождалось выраженным болевым синдромом и быстрым ростом припухлости.

Следует сказать, что при анализе материала пункционных биопсий заключение об отсутствии опухолевых клеток было получено в 9 (52,9%) случаях.

При телеангиэктатической ОС в соответствии с опубликованными данными возраст больных, продолжительность анамнеза, локализация, клинические проявления не отличаются от общей группы типичных ОС (Matsuno Т. et al., 1976; Murphy M.D. et al., 2003). В рентгенологической картине отмечаются не вполне типичные признаки ОС: частое вздутие кости и ячеистая структура, отсутствие патологического костеобразования в мягкотканной части и спикуловидной периостальной реакции (Vanel D. et al., 1987). Данная разновидность ОС выявлена у 9 (3,9%) больных. В большинстве случаев (8) это были дети и подростки. Процесс чаще (8 наблюдений) локализовался в длинных трубчатых костях. Общими клиническими чертами телеангиэктатической ОС, кроме молодого возраста больных, были: короткий анамнез (до 2-х месяцев), сильный болевой синдром в 2/3 случаев, сопровождавшийся локальной припухлостью с гипертермией и расширением сосудов кожи над пораженным отделом. Особенностью являлось ограничение функции пораженной конечности вследствие патологического перелома, отмеченного в трети случаев.

При рентгенологическом исследовании процесс локализовался в метафизах и метадиафизах длинных трубчатых костей, причем открытая ростковая зона у 5 больных не препятствовала распространению инфильтрации на эпифиз. Во всех наблюдениях очаги деструкции были литическими без четких контуров. В 7 наблюдениях они имели правильную овоидную форму, а в 2-х - ячеистую структуру, что напоминало аневризмальную костную кисту или гигантоклеточную опухоль. В большинстве наблюдений (6) было отмечено вздутие пораженного участка кости. Периостальная реакция отсутствовала лишь в подвздошной кости, а в

трубчатых костях носила исключительно линейный характер. Мягкотканный компонент определялся у 8 больных, однако характерные для типичных ОС очаги патологического костеобразования в его структуре были выявлены лишь у одного пациента.

Таким образом, телеангиэктатическая разновидность остеосаркомы обладает своеобразными клинико-рентгенологическими проявлениями: патологические переломы, вовлечение эпифиза, овоидная форма и вздутие с ячеистой структурой очага литической деструкции, отсутствие спикуловидной периостальной реакции и однородный мягкотканный компонент.

Особенно мало известно о клинико-рентгенологических признаках «ранних» форм ОС, тем более что вероятность их обнаружения невелика и происходит, как правило, случайно (Семиглазов В.В., Столяров В.И., 1996). По данным H.H. Трапезникова с соавт. (1990) первыми признаками ОС, кроме зоны деструкции в метафизе трубчатой кости, сопровождающейся спикуловидной периостальной реакцией, может быть наличие нечетко очерченного уплотнения кости без видимого разрушения кортикального слоя и реакции периоста.

Опухоли до Зсм - «ранние формы» - были обнаружены у 16 детей и подростков. Боли, как первое проявление патологического процесса, имели место у 14 (87,5%) больных. В большинстве случаев (62,5%) они были умеренными и периодическими. Увеличения объема тканей в месте поражения, а также усиления сосудистого рисунка и гипертермии кожи выявлено не было. При первичном рентгенологическом исследовании заключение о подозрении на злокачественный процесс было дано лишь в 43,8% случаев (в остальных - посттравматические изменения или остеомиелит). Преимущественной локализацией в кости был метафиз (81,3%), реже - диафиз (18,7%). Рентгенологически большинство ОС (75%) имело вид солитарных очагов деструкции и лишь в 4 случаях они были множественными. Размеры их варьировали от 1,5 до 3 см в диаметре. В половине наблюдений зарегистрированы смешанный, реже - литический (37,5%) и склеротический (12,5%) типы ОС. Нечеткие контуры и разрушение кортикального слоя были выявлены во всех случаях, в то время, как однородный мягкотканный компонент отчетливо прослеживался лишь у 7 пациентов. Линейная периостальная реакция отмечена в 75% наблюдений. Периостальный «козырек Кодмена» определялся реже (31,3%). В целом рентгенологическая картина изученных ОС была представлена тремя вариантами: округлый нечетко очерченный фокус склеротической или литической деструкции с разрушением кортикального слоя кости и формированием «козырька Кодмена»; множественные мелкие очаги литической деструкции с линейной периостальной реакцией; сочетание этих изменений.

Таким образом, анализ клинико-анамнестических и рентгенологических данных позволяет заключить, что возникновение даже

периодического болевого синдрома в определенной части скелета ребенка или молодого человека диктует необходимость тщательного исследования: обязательной, нередко повторной рентгенографии или магнитно-резонансной томографии. Выявление на рентгенограммах патологических изменений в метафизарных отделах длинных трубчатых костей должно служить основанием для направления больного в специализированное онкологическое учреждение.

Улучшение результатов лечения больных ОС стало возможным благодаря применению высокодозной полихимиотерапии, предложенной Jaffe N. с соавт. (1978). Объективная оценка эффективности проводимой химиотерапии основывается на данных патоморфологического исследования (Rosen G. et al., 1982; Raymond A.K. et al., 1987; Bacci G. et al., 1992). В литературе недостаточно освещен вопрос о возможности предварительного суждения об эффективности лечения во время проводимой химиотерапии на основе анализа динамики клинико-рентгенологических симптомов ОС (Erlemann R. et al., 1990; Shin K.H. et al., 2000). Нами были изучены клинические, рентгенологические и морфологические сведения касательно 16 больных с остеосаркомами в возрасте от 9 до 22 лет. Химиотерапия проводилась по протоколу EORTC 8093 (цисплатин и доксорубицин) с последующим эндопротезированием пораженной конечности и морфологическим определением степени регресса опухоли по Salzer-Kuntshik (1983). До операции 10 пациентов получили 4 цикла, 5 больных - 3 цикла, один ребенок - 2 цикла химиотерапии. Клинически оценивали интенсивность болевого синдрома, размеры мягкотканной части. Рентгенологический контроль осуществляли после каждого цикла химиотерапии и непосредственно перед операцией. Морфологическое исследование включало расчет процентного отношения витальной и общей площади опухоли, на основании чего устанавливали одну из 6 степеней регресса (1-3 степени свидетельствовала о хорошем, а 4-6 - о низком эффекте химиотерапии или его отсутствии). Под воздействием химиотерапии у всех больных в первые дни лечения исчезал болевой синдром, а на 2-3 неделе уменьшались размеры припухлости. Затем наблюдался либо дальнейший регресс патологического процесса, либо его стабилизация или прогрессирование. Клиническая и рентгенологическая оценка эффективности лечения не совпадали: так, регресс определен в 68% и 49%, стабилизация - в 13% и 13%, прогрессирование - в 19% и 38% случаев соответственно. Под воздействием полихимиотерапии рентгенологически у 7 пациентов (44%) определялось изменение очагов деструкции. Улучшение было выявлено у 4 больных и проявлялось нарастанием склероза в очагах литического типа, консолидацией патологического перелома, восстановлением кортикального слоя кости. Ухудшение сопровождалось увеличением размеров и появлением новых очагов деструкции (3 наблюдения). Периостальная реакция спикулообразного и/или линейного типа выявлена у 15 (94%) человек. В результате лечения была зарегистрирована ее ассимиляция (8),

стабилизация (4) и увеличение протяженности (3). Мягкотканный компонент, выявленный также у 15 больных, уменьшился в размерах у 7 и увеличился у 2 из них; в 3 случаях в нем были выявлены новые центры патологического костеобразования. По данным морфологического исследования только в 6 (38%) наблюдениях ОС достаточно хорошо отреагировали на цитостатическую терапию (1-3 степени регресса). В 10 (62%) случаях результат химиотерапии был признан неудовлетворительным (четвертая и пятая степени регресса). При сравнении клинических, рентгенологических и морфологических данных было установлено, что регресс опухоли проявлялся на рентгенограммах появлением участков склероза (при литическом типе ОС), ассимиляцией периостальной реакции и уменьшением мягкотканной части опухоли. Прогрессирование сопровождалось увеличением имевшихся очагов деструкции и появлением новых, ростом мягкотканной части опухоли и возникновением в ней очагов патологического костеобразования, а также увеличением протяженности периостальной реакции, причем увеличение размеров мягкотканного компонента и протяженности периостальной реакции приводило к появлению или усилению уже существующего болевого синдрома. В целом при суждении об эффективности химиотерапии рентгенологические данные явились более надежными, чем клинические, особенно в случаях прогрессирования процесса. Кроме того, в части наблюдений (клинически в 44%, рентгенологически в 25%) имелось несовпадение результатов: клинико-рентгенологически отмечено улучшение или стабилизация, а морфологически выявлено отсутствие положительного ответа на проведенное лечение (4 и 5 стадии регресса).

На современном этапе развития костной онкологии кроме констатации наличия ОС по мнению А.В Брюханова и А.Ю. Васильева (2006), и Т.Н. Вещшв! (2006) необходимо определение размеров и границ распространения опухоли, уточнение характера роста, взаимоотношения с магистральными сосудисто-нервными пучками. В этой связи были изучены диагностические возможности и семиотика ОС при использовании эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Ультразвуковое исследование выполнено 44 больным. При эхографии во всех случаях выявлено разрушение кортикального слоя (за исключением паростальных ОС) и мягкотканный компонент, который был представлен гипоэхогенными узлами (71,1%) с неоднородной структурой (73,7%) за счет жидкостных участков и/или обызвествлений. При цветовом доплеровском картировании кровоток в опухоли, а также расширение прилежащих сосудов надкостницы были выявлены в 92,1% случаев. Распространение опухолевой инфильтрации на прилежащие сосуды (15,8%) и суставы (7,9%) выявлялось чаще при больших размерах ОС. Эхография при паростальной ОС была не информативной (выявлены лишь обызвествленные массы опухоли, которые отражали ультразвуковую волну). При эхографии телеангиэктатических ОС оказалось, что мягкотканные части опухоли характеризовались неоднородной структурой за счет наличия обширных жидкостных участков.

Компьютерная томография без внутривенного контрастирования выполнена 18 больным. При определении типа ОС и протяженности деструкции данные КТ и традиционной рентгенографии были идентичными. Однако, наличие и распространение внекостного компонента при КТ определялось более четко, особенно в сложных анатомических областях (большие мышечные массивы вокруг пораженной кости, плоские кости). Так, с помощью КТ у 5 (27,8%) пациентов был выявлен мягкотканый компонент опухоли, который на рентгенограммах сливался с окружающими мышечными массивами и диагностирован не был. При паростальных ОС КТ позволила уточнить состояние костномозгового канала, кортикального и губчатого вещества кости, выявить «рентгенопрозрачную» полоску, отделяющую опухоль от кортикального слоя. Таким образом, проведение КТ позволяло точнее характеризовать мягкотканную часть опухоли (особенно при локализации в сложных анатомических областях - кости таза), а при паростальных ОС более четко определять состояние кортикального и губчатого вещества кости.

MP-томография с внутривенным контрастированием (водный раствор гадопентетовой кислоты 0,2 мл/кг) была выполнена 12 больным ОС длинных трубчатых костей. На Т1ВИ большинство ОС (91,7%) характеризовалось сниженной интенсивностью сигнала, в отличие от Т2ВИ, когда опухоли, за исключением остеобластических ОС, имели среднюю или высокую интенсивность сигнала в 83,3% случаев. При внутривенном контрастировании почти все ОС (91,7%) накапливали контрастное вещество, что сопровождалось повышением интенсивности сигнала на Т1ВИ с подавлением сигнала от жира (GRE импульсная последовательность). Структура ОС во всех наблюдениях была неоднородна за счет обызвествлений, кровоизлияний и/или участков распада. У всех больных были выявлены мягкотканные компоненты, а вовлечение в процесс магистральных сосудов и прилежащих суставов обнаружено у 3 пациентов (подтверждено при оперативных вмешательствах). Сравнение данных о протяженности опухолей в костях на MP-томограммах и стандартных рентгенограммах показало, что протяженность изменений на рентгенограммах оказалась меньше, чем на Т1ВИ, STIR и Т1ВИ с применением внутривенного контрастирования. Однако, статистически значимое различие (р<0,05) выявлено лишь при сравнении с режимом STIR, показавшим максимальные значения. При сравнении с морфологическими данными, наибольшее число совпадений обнаружено на Т1ВИ с применением внутривенного контрастирования. В целом проведение MP-томографии позволяло уточнить распространение ОС по длиннику кости и в окружающих мягких тканях.

Результаты выполненной работы показывают, что основой диагностики ОС являются анамнез, клиническое и рентгенологическое исследования. При рентгенологическом исследовании необходимо учитывать начальные признаки опухоли, особенности ее проявления в зависимости от

локализации и разновидности. При этом квалифицированный анализ клинико-рентгенологических данных позволяет уже при первичном обращении больных в большинстве случаев (97,4%) судить о наличии злокачественного процесса, а в 64,7% - остеосаркоме. Последующее рентгенологическое обследование в онкологических центрах с применением специальных методов исследования (КТ, МРТ, УЗИ) при обязательной морфологической верификации диагноза обеспечивают достаточно точную диагностику ОС. Наряду с решением диагностических вопросов, при проведении полихимиотерапии рентгенологическое исследование позволяет оценить регресс и развитие репаративных изменений в кости, а также вовремя распознать прогрессирование процесса.

Выводы

1. Рентгенологическое исследование остается ведущим в диагностике остеосарком, позволяя в 97,4% судить о злокачественности процесса, а в 64,7% точно установить диагноз. КТ, МРТ и УЗИ следует рассматривать как дополнительные методы, позволяющие более точно оценивать степень распространения процесса по кости и в окружающие ткани.

2. Остеосаркома чаще (3/4 случаев) наблюдается у детей и подростков. Клиническая картина остеосарком неспецифична и характеризуется наличием боли (96,1%), припухлостью (84,9%) и ограничением функции пораженного отдела конечности (61,0%).

3. Рентгенологическая картина типичных ОС метафизарной локализации весьма разнообразна и может быть представлена очагами(-ом) деструкции с нечеткими контурами (96,7%), периостальной реакцией различного типа (74,9%), разрушением кортикального слоя и выходом процесса в мягкие ткани (92,7%). Наличие таких симптомов, как поражение эпифиза (19,9%), вздутие (11,3%), патологический перелом (9,3%), однородный мягкотканный компонент (24,5%), обуславливает дополнительные диагностические трудности. Разделение остеосарком на остеобластическую, остеолитическую и смешанную разновидности практически не имеет значения для клиники, но важно для рентгенологической диагностики опухоли.

4. Паростальная ОС в основном (88,2%) встречается у лиц среднего и старшего возраста и составляет (7,4%) от всех ОС. Клинически она характеризуется умеренной болью (47,1%), твердой и безболезненной припухлостью (70,6%), ограничением функции пораженной конечности (58,8%); рентгенологически - обызвествленными узлами с четкими контурами (82,4%), тонкой «рентгенопрозрачной» полоской (70,6%), отделяющей опухоль от кортикального слоя, и отсутствием периостальной реакции.

5. Клинические проявления телеангиэктатической ОС, составляющей 3,4%, не отличаются от типичных ОС, за исключением частых патологических переломов (33,3%). Рентгенологически телеангиэктатические

ОС характеризуются овоидной формой очага литической деструкции (77,8%), вздутием (66,7%), переходом на эпифиз (55,6%), отсутствием спикуловидной периостальной реакции и однородным мягкотканным компонентом.

6. Диафизарные ОС рентгенологически характеризуются множественными очагами смешанной деструкции (56,7%) с разрушением кортикального слоя, частой периостальной реакцией различного вида (93,3%) и мягкотканным компонентом (90,0%).

7. К особенностям рентгенологической картины ОС плоских и губчатых костей относится редкость периостальной реакции (16,7%) и относительно меньшая частота (50,0%) содержания видимых участков патологического костеобразования в структуре.

8. Клиническим признаком «ранних» проявлений ОС является боль, наблюдающаяся в 87,5% случаев. Рентгенологическая картина представляется тремя вариантами: округлый нечетко очерченный фокус склеротической или литической деструкции с разрушением кортикального слоя кости и формированием «козырька Кодмена»; множественные мелкие очаги литической деструкции с линейной периостальной реакцией; сочетание этих изменений.

9. При суждении об эффективности химиотерапии рентгенологические данные являются более надежными, чем клинические, особенно в случаях прогрессирования процесса, которое характеризуется увеличением и/или появлением новых очагов деструкции, ростом мягкотканной части опухоли с возникновением в ней участков патологического костеобразования и увеличением протяженности периостальной реакции.

Практические рекомендации

1. При появлении стойкого болевого синдрома и/или припухлости в том или ином отделе скелета у детей и подростков до начала любого лечения следует произвести рентгенологическое исследование.

2. Выявление на рентгенограммах у детей и подростков очага(-ов) деструкции с нечеткими контурами, разрушением кортикального слоя и периостальной реакцией (линейной, спикуловидной, комбинированной) должно служить основанием для направления больного в специализированное онкологическое учреждение.

3. Для уточнения местного распространения опухоли стандартную рентгенографию необходимо сочетать с дополнительными методами лучевой диагностики (MPT, КТ, УЗИ).

4. В процессе химиотерапии следует проводить регулярные рентгенологические исследования, позволяющие оценить динамику патологического процесса и более эффективно, чем клинически, выявлять его прогрессирование.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Крживицкий П.И. Рентгенологическая оценка эффективности химиотерапии остеосарком [Электронный ресурс] / П.И. Крживицкий // Российский биомедицинский журнал. - 2003. - Т. 4. - С. 461-464. - Режим доступа: http://mednne.ru/public/art/tom4/artl 30.phtml.

2. Крживицкий П.И. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности химиотерапии остеосарком в предоперационном периоде / П.И. Крживицкий, А.Г. Веснин, Б.А. Колыгин, Е.А. Туркевич, Ф.Ю. Засульский // Вопр. онкол. -2004. - Т. 50. - №4. - С. 430-434.

3. Крживицкий П.И. Опыт лечения детей с остеогенной саркомой / Ю.А. Пунанов, С.А. Сафонова, П.И. Крживицкий, Г.И. Гафтон и др. // Детская онкология. - 2004. - С. 75-78.

4. Крживицкий П.И. Клинико-рентгенологическая характеристика телеангиэктатической остеосаркомы / П.И. Крживицкий, А.Г. Веснин, Б.А. Колыгин, Г.И. Гафтон, Ю.А. Пунанов // Вопр. онкол. - 2005. - Т. 51. - №4. - С. 473-475.

5. Крживицкий П.И. Начальные клинико-рентгенологические проявления остеосарком / П.И. Крживицкий, А.Г. Веснин // Матер, конф. "Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля" - С-Пб. - 2005. - С. 94-95.

6. Крживицкий П.И. Клинико-рентгенологические признаки "ранних" форм остеосарком у детей и подростков / П.И. Крживицкий // Детская онкология. - 2006. - №1. - С. 16-19.

7. Крживицкий П.И. Клинико-рентгенологические проявления диафизарных остеосарком / П.И. Крживицкий, А.Г. Веснин, И.И. Семёнов // Матер, конф. "Невский радиологический форум". Сборник научных работ. -С-Пб. - 2009. - С. 288.

Подписано в печать 25 августа 2009 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ №_

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Актуальность проблемы

Остеосаркома (ОС) - злокачественная опухоль, клетки которой продуцируют остеоид, а также костную, фиброзную и хрящевую ткань. По данным ВОЗ остеосаркома составляет 35% всех первичных сарком костей и является самым распространенным злокачественным новообразованием скелета, опережая по частоте хондросаркому (25%) и саркому Юинга (16%) (Raymond А.К. et al., 2002). Эта, самая частая и, казалось бы, наиболее изученная злокачественная опухоль скелета, однако, неспецифичность первых клинических проявлений заболевания и отсутствие должной онкологической настороженности лучевых диагностов, порой мало знакомых с ранней симптоматологией ОС, обусловливают позднее поступление больного в специализированное учреждение (Трапезников Н.Н. с соавт., 1990; Белогурова М.Б., 2002;). ОС характеризуется чрезвычайно агрессивным течением и активным метастазированием, при этом быстрое развитие процесса, зачастую спровоцированное неадекватным лечением (физиотерапия) существенно ухудшает прогноз (Huvos A.G., 1999; Marina N. et al., 2004).

Диагностика ОС до сих пор представляет значительные трудности на любых этапах обследования больного. Общая рентгеносимптоматология с одной стороны хорошо известна, с другой - некоторые ее аспекты остаются недостаточно разработанными и освещены в литературе достаточно скудно (Звекоткина Л.С., Липович М.М., 1989; Шерман Л.А., Буачидзе О.Ш., 2000; Rosenberg Z.S. et al., 1995; Davies A.M., 1998). В частности, это касается особенностей рентгенологической картины ОС редких локализаций (плоские и губчатые кости, диафизы длинных трубчатых костей). Общепринятое подразделение ОС по рентгенологической картине на остеолитические, остеобластические и смешанные формы не вполне совершенно, поскольку выделены более редкие разновидности, малоизвестные широким кругам специалистов (параостальная, телеангиэктатическая), отличающиеся клинико-рентгенологическими проявлениями, лечебной тактикой и прогнозом (Lindell М.М. et al., 1987; Okada К. et al., 1994; Murphy MD. et al., 2003).

До сих пор не получили должного внимания начальные проявления опухоли, так, о диагностических затруднениях, возникающих на первых этапах развития опухоли, молено судить по частым ошибкам, совершаемым при первичном обследовании больных, достигающим по данным литературы 60% (Алиев Д.А., Алиев А.Ю., 1987; Unni К.К., 1996).

Рентгенологическое исследование, традиционно являвшееся основным методом диагностики костных сарком, в сущности, полностью сохранило свое значение и до настоящего времени. Новые технологии (КТ, МРТ) дали возможность более объективно судить о степени распространенности процесса, но заметно не улучшили выявляемость опухолей на относительно ранних этапах их развития (Robert Е. et al., 1993; Logan P.M. et al., 1998).

Радикальные хирургические вмешательства, в основном калечащие операции, до недавнего времени, считались единственным пособием при ОС, при этом большинство больных погибало от легочных метастазов, а пятилетняя выживаемость не превышала 15-20%. Современная полихимиотерапия (ПХТ) внесла важные коррективы в тактику и результаты лечения. Так, пятилетняя выживаемость пациентов с локализованными формами опухоли в наши дни достигает уже 50-70% (Bielack S.S. et al., 2002; Ferrari S. et al., 2005).

Оценка эффективности ПХТ на основании одних клинических данных недостаточно надежна. Между тем рентгенологические критерии регресса, стабилизации или прогрессирования процесса до настоящего времени трактуются по-разному. Попытка решения перечисленных задач и послужила предметом настоящего исследования.

Цель исследования - улучшение лучевой диагностики ОС различных локализаций, ее начальных проявлений и редких форм, а также уточнение возможностей рентгенологического исследования в оценке динамики патологического процесса под воздействием химиотерапии. Основными задачами работы являлись:

1. Уточнение клинико-рентгенологических особенностей «типичных» ОС.

2. Изучение клинико-рентгенологических особенностей ОС редких форм и локализаций.

3. Выявление и описание клинико-рентгенологических признаков начальных проявлений ОС.

4. Анализ возможностей рентгенологической оценки динамики патологического процесса под воздействием полихимиотерапии.

5. Уточнение места и значения современных лучевых методов (УЗИ, КТ, МРТ) в диагностике ОС.

Научная новизна

На репрезентативном материале, включающем сведения о 231 больном изучены клинико-рентгенологические особенности остеосарком различной локализации. Уточнены основные клинико-рентгенологические признаки характерные для редких форм ОС. Описаны проявления «ранних» ОС, характеризовавшихся небольшими размерами (до Зсм). Изучены возможности предварительного суждения об эффективности проводимой химиотерапии ОС на основе анализа динамики клинико-рентгенологических симптомов. Выяснены диагностические возможности и лучевая семиотика ОС при эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Практическая ценность и внедрение результатов исследования

Изучены типичные клинико-рентгенологические признаки ОС различных локализаций. Выявлены особенности клинико-рентгенологической картины редких форм ОС. Описаны начальные клинико-рентгенологические проявления ОС. При сравнении с морфологическими данными уточнены возможности предварительной оценки проводимого лечения (полихимиотерапии) с помощью стандартного клинико-рентгенологического обследования больных ОС. Установлена лучевая семиотика ОС при проведении эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Результаты исследования внедрены в диагностическую практику группы детской онкологии и гематологии, отделения общей онкологии и отделения лучевой диагностики НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова.

ВЫВОДЫ

1. Рентгенологическое исследование остается ведущим в диагностике остеосарком, позволяя в 97,4% судить о злокачественности процесса, а в 64,7% точно установить диагноз. КТ, МРТ и УЗИ следует рассматривать как! дополнительные методы, позволяющие более точно оценивать степень распространения процесса по кости и в окружающие ткани.

2. Остеосаркома чаще (3/4 случаев) наблюдается у детей и подростков. Клиническая картина остеосарком неспецифична и характеризуется наличием боли (96,1%), припухлостью (84,9%) и ограничением функции пораженного отдела конечности (61,0%).

3. Рентгенологическая картина типичных ОС метафизарной локализации весьма разнообразна и может быть представлена очагами (ом) деструкции с нечеткими контурами (96,7%), периостальной реакцией различного типа (74,9%), разрушением кортикального слоя и выходом процесса в мягкие ткани (92,7%). Наличие таких симптомов, как поражение эпифиза (19,9%), вздутие (11,3%), патологический перелом (9,3%), однородный мягкотканный компонент (24,5%), обуславливает дополнительные диагностические трудности. Разделение остеосарком на остеобластическую, остеолитическую и смешанную разновидности практически не имеет значения для клиники, но важно для рентгенологической диагностики опухоли.

4. Паростальная ОС в основном (88,2%) встречается у лиц среднего и старшего возраста и составляет (7,4%) от всех ОС. Клинически она характеризуется умеренной болью (47,1%), твердой и безболезненной припухлостью (70,6%), ограничением функции пораженной конечности (58,8%); рентгенологически - обызвествленными узлами с четкими контурами

82,4%), тонкой «рентгенопрозрачной» полоской (70,6%), отделяющей опухоль от кортикального слоя, и отсутствием периостальной реакции.

5. Клинические проявления телеангиэктатической ОС, составляющей 3,4%, не отличаются от типичных ОС, за исключением частых патологических переломов (33,3%). Рентгенологически телеангиэктатические ОС характеризуются овоидной формой очага литической деструкции (77,8%), вздутием (66,7%), переходом на эпифиз (55,6%), отсутствием спикуловидной периостальной реакции и однородным мягкотканным компонентом.

6. Диафизарные ОС рентгенологически характеризуются множественными очагами смешанной деструкции (56,7%) с разрушением кортикального слоя, частой периостальной реакцией различного вида (93,3%) и мягкотканным компонентом (90,0%).

7. К особенностям рентгенологической картины ОС плоских и губчатых костей относится редкость периостальной реакции (16,7%) и относительно меньшая частота (50,0%) содержания видимых участков патологического костеобразования в структуре.

8. Клиническим признаком «ранних» проявлений остеосарком является боль, наблюдающаяся в 87,5% случаев. Рентгенологическая картина представляется тремя вариантами: округлый нечетко очерченный фокус склеротической или литической деструкции с разрушением кортикального слоя кости и формированием «козырька Кодмена»; множественные мелкие очаги литической деструкции с линейной периостальной реакцией; сочетание этих изменений.

9. При суждении об эффективности химиотерапии рентгенологические данные являются более надежными, чем клинические, особенно в случаях прогрессирования процесса, которое характеризуется увеличением и/или появлением новых очагов деструкции, ростом мягкотканной части опухоли с возникновением в ней участков патологического костеобразования и увеличением протяженности периостальной реакции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При появлении стойкого болевого синдрома и/или припухлости в том или ином отделе скелета у детей и подростков до начала любого лечения следует произвести рентгенологическое исследование.

2. Выявление на рентгенограммах у детей и подростков очага (-ов) деструкции с нечеткими контурами, разрушением кортикального слоя и периостальной реакцией (линейной, спикуловидной, комбинированной) должно служить основанием для направления больного в специализированное онкологическое учреждение.

3. Для уточнения местного распространения опухоли стандартную рентгенографию необходимо сочетать с дополнительными методами лучевой диагностики (МРТ, КТ, УЗИ).

4. В процессе химиотерапии следует проводить регулярные рентгенологические исследования, позволяющие оценить динамику патологического процесса и более эффективно, чем клинически, выявлять его прогрессирование.