Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Локальная гипертермия в лечении гнойных синуситов

На правах рукописи

КОКОРИНА Оксана Викторовна ЛОКАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ СИНУСИТОВ

14.00.04 -болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Научный руководитель — доктор медицинских наук Говорун Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Янов Юрий Константинович доктор медицинских наук профессор Ревской Юрий Константинович

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

Защита состоится_сентября 2004 года в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 215.002.09 при Восиио-медицинской. академии- имени- С.М.Кирова- (194044, Санкт-Петербург, улица академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

1

Автореферат разослан «___>> июля 2004 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТЕРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор КИСЕЛЕВ Алексей Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Результаты изучения заболеваемости и распространенности болезней носа и околоносовых пазух в разных странах свидетельствуют о существенном росте числа заболеваний, как в абсолютных цифрах, так и их удельного веса в структуре общей ЛОР - заболеваемости.

По известным литературным данным, от 5 до 15 % взрослого населения страдают риносинуситами, а за последние 10 лет рост количества больных синуситами составил 6,5 %, в основном за счет острых форм у лиц молодого возраста, то есть наиболее трудоспособного населения (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1997). Удельный вес больных, госпитализированных по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух, увеличивается ежегодно на 1,5-2 %, и составляет около трети веек госпитализированных больных, что обусловлено снижением иммунорезистентности населения (Крюков А.И., Шубин М.Н., 2001; Манакова Л.Н., 2003). Согласно данным различных авторов, количество больных с данной патологией среди госпитализированных в лор-отделения составляет от 29 до 60 % (Арефьева Н.А. с соавт., 1997; Шеврыгин Б.В., 1998; Гофман В.Р., Смирнов B.C., 2000). Несмотря на совершенствование способов диагностики и лечения риносинуситов, уровень - их распространенности не уменьшается, более того, отмечается постоянное увеличение хронических форм заболевания (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1991; Лопатин А.С., 1998). Острым риносинуситом ежегодно болеют 14% населения (Лопатин А.С., 2003).

Вместе с тем, P.M. Хаитов (2003) отмечает, что данные официальной статистики по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения не соответствуют истинным величинам заболеваемости и распространенности болезней носа и околоносовых пазух среди населения России и являются заниженными в 7 — 10 раз (Хаитов P.M., 2003). Экологическая загрязненность окружающей среды приводят к снижению . иммунорезистентности населения, что проявляется • нарушением ' функциональной активности системы мукозального иммунитета и аллергической перестройкой организма. А, как известно, от нормального функционирования верхних дыхательных путей зависит состояние нижних дыхательных путей, сердечнососудистой системы, и других органов и систем (Быков В.П., 1985; Рязанцев СВ., Эккелс Р. 1993; Чучалин А.Г., 1997).

Таким образом, высокий уровень заболеваемости и невозможность применения. традиционных методов лечения у ряда пациентов, даже включая хирургические методы лечения, диктуют необходимость поиска и разработки новых методов терапии. Перспективными среди них являются физические методы, в частное я. Метод

1 БИБЛИОТЕКА 1

вызывает улучшение: микроциркуляции, повышает активность ферментов, усиливает окислительно-восстановительные процессы в клетке, вызывает положительный иммунный ответ, ликвидирует микробный фактор, а также дистрофические и склеротические процессы. Кроме этого, применение физических методов в лечении синуситов способствует снижению медикаментозной нагрузки на. организм, что в свою очередь предотвращает аллергизацию организма, развитие токсических, иммуносупрессивных и других побочных эффектов. Все это и послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования Повышение эффективности лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями слизистой оболочки околоносовых пазух путем, совершенствования методов консервативной терапии на основе разработки метода локальной гипертермии.

Задачи исследования: . 1. Определить особенности микрофлоры, показателей местного иммунитета-слизистых оболочек, функций носа и околоносовых пазух у больных острыми и хроническими синуситами.

2. Определить . возможности использования метода дозированного температурного воздействия - в лечении» больных острыми и хроническими синуситами.

3. Определить наиболее, оптимальные, параметры температурного воздействия на слизистую оболочку околоносовых. пазух в лечении острых и хронических синуситов и разработать методики лечения острых и хронических синуситов с помощью локальной гипертермии.

4. Оценить клиническую эффективность разработанных методик локальной гипертермии путем изучения динамики микрофлоры, показателей местного иммунитета слизистых оболочек и основных функций носа;

Научная новизна:

В работе впервые изучены оптимальные параметры местного температурного воздействия на слизистую оболочку околоносовых пазух и разработана. методика. лечения воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух.

В результате проведенных исследований впервые оценена терапевтическая эффективность применения локальной гипертермии при лечении острых и хронических синуситов на основе изучения динамики иммунологических показателей и основных функций носа и околоносовых пазух при применении локальной гипертермии, а также сравнение ее

эффективности по сравнению ее с традиционными методами лечения острых и хронических верхнечелюстных синуситов.

Впервые оценивается влияние локальной гипертермии на интерфероновый- статус у больных острыми, и: хроническими верхнечелюстными синуситами.

Практическая значимость работы:

Практическая значимость проведенных исследований заключается в том,, что реализация их результатов позволяет, повысить эффективность консервативной терапии острых и: хронических, синуситов за счет снижения * сроков лечения и позволяет в ряде случаев. отказаться от использования антибактериальных препаратов.

Разработана и внедрена в практику методика применения дозированной локальной, гипертермии, при острых и хронических воспалительных заболеваниях слизистой, оболочки, верхнечелюстных пазух.

Определены показания к применению дозированной локальной гипертермии при острых и хронических синуситах.

Положения, выносимые на защиту

1. Локальная гипертермия приводит к выраженному клиническому эффекту у больных с острыми и хроническими гнойными синуситами, вызывает положительный иммунный ответ, стимулирует, защитные функции слизистой оболочки околоносовых пазух.

2. Разработанный прибор и методики проведения локальной дозированной гипертермии позволяют уменьшить количество пункций и сократить сроки лечения больных острыми и хроническими гнойными синуситами и повысить его эффективность.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Современная микробиология - клинической медицине и эпидемиологии» (Санкт-Петербург, 21 мая 2003 года), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского (Санкт-Петербург, 4-5 февраля 2004 года), на Пятом международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 20-21 мая 2004 года), на ежегодной традиционной весенней конференции Украинского научного медицинского общества оториноларингологов (Киев, 13 - 14 мая 2004 года).

Реализация работы Основные результаты проведенных исследований используются в научной работе на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени С М. Кирова при проведении плановых и инициативных тем. Предложенные методы консервативной терапии острых и хронических гнойных синуситов используются в клиническом процессе клиники отоларингологии Военно-медицинской академии и клинических базах.

Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий со слушателями подготовки врачей, клиническими ординаторами, слушателями факультета руководящего медицинского состава, циклов усовершенствования врачей.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

. Объем и структура диссертации: Диссертация представлена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, трех глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 119 источника отечественных и иностранных авторов. Количественные материалы исследования представлены в 24 таблицах, работа иллюстрирована 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе клиники отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.МЛСирова, ЛОР-отделения ТМО № 20 и оториноларингологического отделения 442 ОВКГ в период с 2002 по 2004 год. За весь период исследования под наблюдением находилось 110 пациентов. Из них острых случаев воспалительного заболевания слизистой оболочки околоносовых пазух было 63, хронических - 47 (табл. 1,2).

Диагноз заболевания во всех случаях основывался на жалобах больных, данных анамнеза, результатах клинического, рентгенологического и лабораторного исследований.

Большинство обследованных пациентов было представлено лицами молодого возраста, а в отличие от этого, группа хронических синуситов представлена лицами старшей возрастной группы.

Контрольную группу составили 30 ринологически здоровых лиц в возрасте от 18 до 60 лет.

Распределение больных по возрасту

' Таблица 1

Возрастные группы Острые синуситы Хронические синуситы Всего

Абс. % Абс. Абс. %•

до 20 лет 30 22,27 ' ... ■ ' 30: 273

21-30 лет 18 16,36- ... : . 18- 16,4*

31-40 лет 12 10,91 - - ■< 12- 10,9-

41-50 лет- 2 1,82 14 * 12,73 16 14,5

51-60 лет 1 0,91 28 • 25,45 - 29 26,4

старше 60 лёт- - ■ - 5 .4,55 5 4,5

Итого 63 57,27 47 42,73 110 100

Таблица 2.'

Форма • Односторонний Двусторонний Всего '

синусита Абс. У® Абс.- % Абс. %

Острый гнойный ' гайморит 24 21,82. 10 9,09- 34- 30,90

. Острый гнойный^ гаймороэтмоидит 17 15,45 9 8,18 26> 23,64

Острый гнойный' гемисинусит • 2 1,82 ■ - - 2 1,82

Острый ГНОЙНЫЙ ' пансинусит - - 1 0,91 1 0,91

Хронический гнойный гайморит 10 9,09 17 15,45 27 24,55

Хронический" ГНОЙНЫЙ гаймороэтмоидит 8 7,27 12 10,90- 20 18,18

Итого • 61 55,45 49 44,55- 110 100,0:

Клиническое обследование пациентов включало сбор анамнеза

заболевания, отоларингологическое обследование по общепринятой методике: наружный осмотр лор-органов и . эндоскопия,

рентгенологического исследования околоносовых пазух.

% ■ " ''■■■ ' "

Для изучения динамики функционального состояния полости носа исследовались дыхательная, обонятельная, калориферная и транспортная функции. Для изучения динамики воспалительного процесса проводился анализ лейкограмм (выполнялся клинический анализ крови по стандартной методике), анализ показателей общего и местного иммунитета, анализ цитологических показателей.

Для определения микрофлоры использовались общепринятые методы идентификации бактерий. Чувствительность бактериальной флоры к антибиотикам определялась методом дисков при стандартных условиях постановки опыта. Материал для исследования получали при пункции верхнечелюстных пазух путем аспирации стерильным шприцем.

Для определения, особенностей иммунологического статуса организма было проведено исследование как общего, так и местного иммунитета, для чего исследовали:

- содержание отдельных классов иммуноглобулинов в сыворотке

крови;

- содержание секреторных иммуноглобулинов классов IgA,

- содержание лизоцима в отделяемом из верхнечелюстных пазух и

полости носа,

- содержание интерферона в отделяемом из полости носа и

околоносовых пазух (IFN - у).

Концентрацию интерферона (IFN-y) исследовали методом твердофазного иммуноферментного анализа с набором соответствующих стандартных реагентов (ТОО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург).

Активность лизоцима в смывах из верхнечелюстных пазух осуществлялась по общепринятой методике путем определения процента лизиса на агаре Хоттингера при рН=7,4, с использованием тест-культуры Micrococcus lisodeicticus, являющейся основной диагностической культурой для выявления лизоцима.

Цитологическое исследование проводилось по общепринятой методике. Материал для него получали при пункции пазухи.

Критерием- оценки эффективности проводимого лечения было уменьшение или исчезновение субъективных симптомов: головной боли, болей в проекции пораженной пазухи, слабости, ринореи, нарушения носового дыхания. Оценивались изменения субъективной симптоматики: уменьшение и исчезновение патологического отделяемого при промывании пазух, катаральных явлений в полости носа, нормализация функциональных и лабораторных показателей.

Основные результаты исследования

Для оценки возможности использования дозированного температурного воздействия перед проведением исследования был

определен; порой чувствительности и переносимости локальной гипертермии путем эндоназального диализа физиологического раствора у группы из 17 человек. В процессе исследования температура постепенно повышалась от 40°С до 50°С. Дальнейшее повышение температуры не производилось, поскольку у ряда пациентов появлялось чувство дискомфорта.

Анализировались субъективные ощущения, эндоскопические данные, возможное, температурное воздействие на; слизистую оболочку пазухи. Для последнего производились замеры температуры жидкости на входе и выходе из носового хода. Субъективно при диализе с раствором 50°С процедура неприятных ощущений не вызывала.

Результаты., измерения температуры» раствора; показали, что при нагревании раствора со скоростью 3° за 5 минут и введению его в пазуху со скоростью.- 3 мл в минуту, постепенно (через 15 минут) в пазухе достигается оптимальная температура (42,5°), которая применяется для индукции синтеза белков теплового шока (Ульмасов Х.А.; Акопов СБ., Худайбердыев.: М.Д., - 1990). Дальнейшее нагревание жидкости прекращалось, ив течение -15 минут проводился - диализ раствором с температурой 50°С, что приводило к равномерному прогреванию пазухи (см. рис. 1)..

51

0 5 10 15 20 25 30 время, мин

Рис. 1. Показатели температуры во время процедуры,

Для реализации метода локальной гипертермии были разработано специальное устройство (рис. 2).

Рис.2. Аппарат для создания дозированной локальной температуры в

_ верхнечелюстной пазухе. .

Ос»юа/«/<г Узлч : 1- уеплооб/ченннс ;£-/»ггулатор ге/чпе/х-

тьр*/ з - профвъъи/ь^ыое А*<*е л/в/ьени.

Прибор состоит из трех основных узлов: теплообменника, регулятора температуры, программируемого реле времени.

Программируемое реле времени было предназначено для задания времени нагрева теплообменника, а также для обеспечения равномерного прогрева рабочей жидкости. Времена срабатывания реле оцениваются теоретически из соотношения:

Рист

ДТ= - ;

Ож

где ДТ время необходимое для передачи теплообменником теплоты Q>K

cm At, где с- теплоемкость, т- масса, At- интервал температуры на который нагревается жидкость, Рист - мощность нагревателя.

Время установления теплового равновесия в теплообменнике, можно оценить (считая теплообменник заполненным водой):

дт - 2стЯ3 . 3 /. V

где X - коэффициент теплопроводности воды, V - объем воды в теплообменнике, радиус сосуда теплообменника, с — теплоёмкость воды, m - масса воды.

Прибор обеспечивал протекание через него заданного объема жидкости с температурой плавно нарастающей от 36* до 60* за заданный период времени (30 минут). Крайние значения температур, точность отслеживания температуры и временные интервалы можно было менять по соответствующим настройкам прибора. Скорость протекания жидкости в патрубке определялась из соотношения: уж = а объем прошедшей

жидкости: где Д1 - время протекания, с1 - диаметр патрубка, Ь -

высота слоя жидкости под патрубком.

Для лечения острых и хронических гнойных синуситов была разработана методика длительного дренирования пораженных

верхнечелюстных пазух. После пункции пазухи иглой Куликовского и получения гнойного экссудата, последний эвакуировался, в пазуху устанавливался полихлорвиниловый катетер для подключичных вен. Промывание пазух производили ежедневно дважды в день.

Для оценки возможностей и сравнения эффективности локальной гипертермии по очищению пазухи от патологического содержимого и влиянию на факторы местного иммунитета были применены различные по температуре и антимикробной активности растворы: теплый (40°), горячий (50°) физиологические растворы и 1% раствора диоксидина. Раствор диоксиднна был выбран с учетом его широкого антибактериального спектра действия.

При лечении больных с хроническими синуситами для оценки возможностей и сравнения эффективности локальной гипертермии на воспалительные явления и влиянию на факторы местного иммунитета были применены различные растворы: физиологический раствор N0 и 10 % раствор настоя чистотела. Настой травы чистотела был выбран с учетом его противовоспалительного, противомнкробного, десенсибилизирующего действия (Безрукова Е.В.. 2003; Гребенщикова Л.А., 1994; Машковский М.Д., 1988).

Основную группу наблюдений составили 48 человек с острым гнойным и 32 с хроническим синуситами (группы с применением локальной гипертермии). В котролыгую группу вошли 15 человек с острым гнойным и 15

человек с хроническим. синуситами, получавших традиционное лечение (таблица 4.1).

Из пациентов с острыми синуситами было составлено 4 подруппы (табл. 3):

1.1. - применение локальной гипертермии 40° при промывании пазух 0,9% раствором №С1;

1.2. - применение локальной гипертермии 50° при диализе верхнечелюстных пазух 0,9% раствором КаС1;

1.3.- применение локальной гипертермии 50° при диализе верхнечелюстных пазух 0,9% раствором №С1, с последующим введением в пазуху 1% раствора диоксидина;

1.4. - традиционное лечение острого синусита включало промывание пазухи физиологическим раствором с последующим введением 1% раствора диоксидина и назначением антибиотиков

Из пациентов с хроническими синуситами было составлено 3 подгруппы:

1.1. - применение локальной гипертермии . 50° при диализе верхнечелюстных пазух 0,9% раствором КаС1;

1.2. - применение локальной гипертермии 50° при диализе верхнечелюстных пазух 10% раствором настоя чистотела;

1.3. - промывание пазухи физиологическим раствором.

Таблица 3.

Характеристика подгрупп больных и методов лечения.

1 .Острые гнойные синуситы

Подгруппы Метод лечения'

1.1 (п=15) Локальная гипертермия 40° *

1.2 (п=18) Локальная гипертермия 50°

1.3 (п=15) Локальная гипертермия 50°, с последующим введением в пазуху 1% раствора диоксидина 1

1.4 (п=15) Традиционное лечение (промывание пазухи физиологическим раствором, последующее введение 1% раствора диоксидина, системное назначение антибиотиков)

2. Хронические гнойные синуситы

2.1 (п—16) Локальная гипертермия 50°

| 2.2 (п= 16) Промывание пазух подогретым до 50° 10% раствором чистотела

¡2.3 (п=15) Промывание пазух физиологическим раствором

Количество промываний пазух в основных и контрольных группах было различным, что зависело от сроков очищения пазух (таблица 4). Так в подгруппах с острым синуситом более быстрое очищение пазух наблюдалось при применении локальной гипертермии 50°, атакже при сочетании локальной гипертермии с последующим введением 1% раствора» диоксидина в пазуху.

Клинический эффект от проводимого лечения у больных с острыми синуситами в подгруппах с локальной гипертермией наступал через 3,8 ± 0,3 дня, уже после 2-3 процедур наступали нормализация вентиляционной функции пазух, резкое уменьшение патологического отделяемого из пораженных пазух, которое уже на 4-5 сутки отсутствовало. К этому времени катаральные явления в полости носа, прекращались. В контрольной группе положительная динамика наблюдалась на 2-3 дня позже.

В подгруппах с хроническими синуситами наблюдался также более выраженный клинический эффект в подгруппах с применением локальной гипертермии 50°: очищение пазух наступало на 2-3 сутки, реактивные явления значительно уменьшались к 3-4 дню. В контрольной подгруппе эти показатели наблюдались на 1-2 дня позже.

Таблица 4.

Количество промываний верхнечелюстных пазух в зависимости от метода лечения.

Группа Количество промываний Всего Среднее количество

2 3 4 5 6 7 8

1.1 (п=15) - - 2 3 6 4 87 5,8±0,2

1.2 (п=18) 4 7 6 1 1 - 64 3,5±0,1

1.3 (п=15) 2 6 3 3 1 - - 55 3,7±0,1

1.4 (п=15) - - 2 3 3 4 3 93 6,2±0,3

2.1 (п=16) 2 6 5 3 - - - 57 3,6±0,1

2.2 (п=16) 2 5 7 2 - - :. - 57 3,6±0,1

2.3 (п=15) - - 4 5 6 - • 77 5,1±0,14

. Об эффективности проведенного лечения также судили по динамике показателей транспортной и калориферной функций носа (см. таблице 5).

. В процессе лечения показатели указанных функций изменяются в сторону нормализации.

Эффективность проводимого лечения оценивалась также путем изучения клеточного состава материала полученного из верхнечелюстных пазух (таблица 6). Во всех подгруппах после проведенного лечения отмечается значительное снижение количества нейтрофилов в поле зрения.-Более наглядно это прослеживается в подгруппах с применением гипертермии, где от показателя «+++» (клетки сплошь в поле зрения)

происходит изменение: до .-показателя «+» (единичные - клетки). После проведенного лечения наблюдается значительное количество нейтрофилов лишь у 2 (3,17%) человек в контрольной группе (1.4) и у одного. (1,6%) - в группе- с локальной гипертермией. 40° . (1.1), что- свидетельствует о недостаточной санации пазухил

Таблица 5.

Динамика показателей транспортной и калориферной функций носа

Подгруппы Температура слизистой •> Двигательная функция-'

до лечения после лечения - до лечения после лечения-

• 1. острые синуситы

и 37,2±03 33,5±23 34,6±0,3 243±33

1.2 33,3±2,5 23,1±2,4-

1.3 33,2±2,3 23,8±2,3

1.4'-' 33,3±2,6 25,4±2,5

2. хронические синуситы

2.1 36,5±0,2' 33,9±2,8 25,7±0,3: 25,3±2,4

2.2- 33,8±3,2 25,1 ±2,4"

2.3 34,8±2,6 ■ 25,5±2,6-

Таблица 6.

Динамика цитологического исследования материала полученного из: •_верхнечелюстных пазух.. _'

1. Острые синуситы

Характер клеточного смыва '

нейтрофилы. эпителиальные клетки микробы

до после_ до. после..... до. после.:

лечения: лечения. лечения^ лечения лечения лечения-.

+- + + + + + + + + + . + + + + + + +

■ '+ .+ + +- + + + +

группа + +- + + + +

1.1(п=15) 0/ 0/ 63 7/ 7/1 19/44/0 8 /7 / 0 2/19/30 0/0 /0

1.2(п=18) 11/7/0 14 / 4/ 0 0 / 0; /0

1.3(п=15) 10/ 57 0 12/ 3/0 07 0 /0

1.4(п=15) 7/ 6/ 2 7/7 /1 07 0 /0

2. Хронические синуситы

2.1 (п= 16) 2/19/26 12/4/0 16/27/0 11 / 5 /0 1 /23/2 0 / 0 /0

2.2(п=16) 14/2 /0 13/ 3 /0 0/0 /0

2.3(п=15) 11/4/0 10/5/0 . 07 0 /0

Во всех подгруппах эпителиальные клетки до лечения присутствовали в умеренном количестве «++», после проведенного лечения происходит изменение их количества до единичных в поле зрения

Микрофлора в подгруппах с острыми синуситами в умеренном количестве «++» обнаруживалась у 19 человек (30,2 %), «+++» - у 30 (47,6 %). После проведенного лечения ни в одной подгруппе микрофлора не определялась.

Таким образом, цитологическое исследование материалов, полученных из верхнечелюстных пазух, свидетельствует о более быстрой нормализации слизистой у больных основной группы по сравнению с контрольной.

Анализ динамики показателей лейкограмм показал, что наблюдалось снижение достоверно повышенных показателей СОЭ до нормальных величин (р<0.01) в подгруппах с острыми синуситами, что свидетельствует о снижении воспалительной реакции крови в результате проведенного лечения во всех наблюдаемых группах. Достоверных изменений других показателей выявлено не было.

При анализе динамики концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови существенных изменений в группах не выявлено, показатели имели средние значения и мало отличались в основной и контрольной группах (таблица 7).

Местная иммунологическая реактивность оценивалась на основании содержания IgA, №N-7 и активности лизоцима в материале из верхнечелюстных пазух (табл.8). До лечения отмечались снижение; активности лизоцима, достоверное снижение концентрации ^ А в группах с хроническим синуситом, при относительном повышении интерферона. После проведенного курса во всех наблюдаемых группах отмечалось повышение активности лизоцима, более выраженное в группах с применением гипертермии 50° при остром синусите (от 62,87 ± 2,04 до 86,40 ± 6,01 %.) В контрольной.группе этот показатель соответственно составил 60,40 ± 3,58 и 70,43 ± 1,25 %.

В группах с хроническим синуситом большее нарастание активности лизоцима наблюдалось в основной группе с применением локальной гипертермии 50°С 10 % раствором чистотела (от 51,41 ± 2,08 до 58,01 ± 3,14 %). В контрольной группе этот показатель соответственно составил от 48,87 ±2,10 до 49,01 ±2,10%.

У большинства больных как основных, так и контрольных групп после проведенного лечения отмечен прирост показателя ^ А в назальном содержимом: при острых синуситах от 0.40 ± 0.04 до 0.68 ± 0 мг/л в подгруппе с локальной гипертермией 50° (контрольная группа от 0.41 ± 0.41 до 0.51 ± 0.0518 мг/л); при хронических синуситах от 0,062 ± 0,002 до 0,180 ± 0,004 мг/л в подгруппе с применением локальной гипертермии 50°

Таблица 7.

Динамика показателей в сыворотке крови в процессе лечения

Подгруппы Класс иммуноглобулинов, мг/л

1кА 1йМ

здоровые (п=17) 2,07±0,08 • * ' • 1,26±0,04 12,52±0,67 - "

до лечения | после лечения до лечения | после лечения до лечения | после лечения

острые синуситы(п=63)

1.1(п=15) 2,20±0,31 2,05±0,22 1,41 ±0,3 2 1,29±0,45 12,49±1,14 12,50±1,25

1.2(п=18) 2,00±0,35 1,28±0,66 12,45±1,34

1.3(п=15) 2,09±0,55 1,32±0,15- 12,44± 1,18

1.4(п=15) 2,08±0,4б 1,30±0,34 12,45±1,25

хронические синуситы(п=47)

2.1(п=16) 1,91 ±0,07 . 1,86±0,13 1,04±0,01 1,15±0,08 10,38±0,81 > 10,35±0,96

2.2(п=16) 1,92±0,10 0,98±0,05 10,42±0,50

•2.3(п=15) 1,90±0,22 ■ 1,08±0,03 10,39±0,56

Таблица 8.

Динамика показателей в назальном содержимом в процессе лечения, (Mim)

Группы " ' ' лизоцим,% Ig А, мг/л - • - iFN-уТпг/л : ..... ~

до лечения|после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

1. Острые синуситы

1.1 (п=18) 52.4±3.01 74.5±3.15 0.39±0.07 0.49±0.04 13,02i2,01 20,02±3,0I

1.2 (п=15) 62.87i2.04 86.40i6.01 0.40±0.04 0.68i0.18 13,04il,95 24,25±2,95

1.3 (п=15) 61.08±2.01 82.35±4.13 0.42i0.02 0.66i0.02 12,98i2,l3 23,91i2,95

1.4(п=15) 60.40±3.58 70.43Ü.25 0.41 ±0.41 0.5Ü0.05 13,03 ±1,90 20,02i3,0l

М±т 60.40i3.05 0.41 ±0.05 13,01 ±2,11

2. Хронические синуситы

2.1 (п=1б) 50>±1,95 S5,8i2,45 Э,065±0,004 3,I50i0,002 15,13±3,I5 I8,18i2,13' ;

2.2 (п=1б) 51,41 ±2,08 58,0Ü3,14 0,062±0,002 0,180i0,004 17,45i4,18 19,15i3,48

2.3 (п=15) 48,87*2,10 49,0 Ü2,10 0,068i0,005 0,095i0,001 16,53i3,482 19,21 ±2,95

Mim 50,01 ±2,08 0,062±0,004 17,1±5,16

10% раствора чистотела (контрольная группа от 0,068 ± 0,005 до 0,095 ± 0,001 мг/л).

Концентрация ШК-т находилась в пределах физиологической нормы, однако прослеживалась относительно большая величина показателя в группах с острыми синуситами. В результате проведенного лечения отмечалось увеличение концентрации 1КМ-Лг в группах с острыми синуситами с применением локальной гипертермии 50°: от 13,04 ± 1,95 до 24,25 ± 2,95 пг/л; в контрольной группе от 13,03 ± 1,90 до 20,02 ± 3,01 пг/л. В группах с хроническими синуситами изменения показателя были незначительны во всех подгруппах.

выводы

1. Дозированное температурное воздействие при нагревании раствора от 40° до 50° со скоростью 3° за 5 минут и введению его в пазуху со скоростью 3 мл "в минуту, постепенно, череа 15 минут, создает оптимальную температуру.

2. Применение локальной гипертермии 50° приводит к клиническому выздоровлению пациентов с острыми и хроническими гнойными синуситами, очищению пазухи от патологического содержимого, позволяет отказаться от применения антибиотиков.

3. Местное применение локальной гипертермии 50° оказывает стимулирующее действие на факторы местного иммунитета: повышается активность лизоцима во всех группах (при остром синусите эти изменения более выражены); увеличивает концентрация ШК-у в назальном содержимом; повышает концентрации ^ А в назальном содержимом.

4. При применении метода существенных изменений со стороны иммуноглобулинов крови в наблюдаемых группах не выявлено, показатели имели средние. значения и мало отличались в основной и контрольной группах.

5. Выявленные закономерности состояния факторов местного иммунитета делают обоснованным применение локальной гипертермии 50° С при лечении острых и хронических гнойных синуситов без использования антибиотиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения острых синуситов после эвакуации из верхнечелюстных пазух патологического содержимого рекомендуется проводить сеансы дозированной локальной гипертермии.

2. Дозированное температурное воздействие целесообразно проводить в условиях постепенного нагревания раствора от 40° до 50° со скоростью 3° за 5 минут и ведения его в пазуху со скоростью 3 мл в минуту на протяжении15 минут.

3. Для создания дозированной локальной гипертермии рекомендуется использовать аппарат «Синотерм».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кокорина О-В. Исследование микрофлоры полости носа. / О.В. Кокорина, М.И. Говорун, Е.Н. Колобова // Сборник трудов юбилейной научной конференции с международным участием «Современная микробиология клинической медицине и эпидемиологии», 21 мая 2003 года.-СПб.,2003.-С. 69.

2. Кокорина О.В. Исследование эффективности различных уровней локальной гипертермии при лечении острых синуситов. / О.В. Кокорина, М.И. Говорун // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского «Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии». - СПб.: Б.и., 2004. - С. 67 - 68.

3. Кокорина О.В. Возможности локальной гипертермии при лечении воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух. / О.В. Кокорина, М.И. Говорун // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского «Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии». - СПб.: Б.и., 2004. - С. 69 — 70.

4. Кокорина О.В. Исследование микрофлоры полости носа. / О.В. Кокорина, М.И. Говорун // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского «Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии». - СПб.: Б.и., 2004. - С. 71.

5. Миронов В.Г. Принципы патогенетически обоснованного лечения хронических гнойных синуситов. / В.Г. Миронов, О.В. Кокорина // Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной' 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского «Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии». - СПб.: Б.и., 2004. - С. 80 - 81.

6. Кокорина О.В. Возможности локальной гипертермии при лечении воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух. / О.В. Кокорина, М.И. Говорун, Е.Н. Колобова // Сборник статей молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», Томск: СибТМУ. - 2004. - C.I60 -161.

7. Говорун М.И. Локальная гипертермия в лечении острых и хронических гайморитов / М.И. Говорун, О.В. Кокорина // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 2004.- № Зс- С. 31.

№ 1 5 3 0 6

Подписано в печать лЯ.об • ОЦ Формат 60x84 '/14.

Объем 1 пл._Тираж -100 экз. _Заказ №

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Результаты изучения заболеваемости и распространенности болезней носа и околоносовых пазух в разных странах свидетельствуют о существенном росте числа заболеваний, как в абсолютных цифрах, так и их удельного веса в структуре общей JIOP - заболеваемости.

По известным литературным данным, от 5 до 15 % взрослого населения страдают риносинуситами, а за последние 10 лет рост количества больных синуситами составил 6,5 %, в основном за счет острых форм у лиц молодого возраста, то есть наиболее трудоспособного населения (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1997). Удельный вес больных, госпитализированных по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух, увеличивается ежегодно на 1,5-2 %, и составляет около трети всех госпитализированных больных, что обусловлено снижением иммунорезистентности населения (Крюков А.И., Шубин М.Н., 2001; Манакова JI.H., 2003). Согласно данным различных авторов, количество больных с данной патологией среди госпитализированных в лор-отделения составляет от 29 до 60 % (Арефьева H.A. с соавт., 1997; Шеврыгин Б.В., 1998; Гофман В.Р., Смирнов B.C., 2000). Несмотря на совершенствование способов диагностики и лечения риносинуситов, уровень их распространенности не уменьшается, более того, отмечается постоянное увеличение хронических форм заболевания (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1991; Лопатин A.C., 1998). Острым риносинуситом ежегодно болеют 14% населения (Лопатин A.C., 2003).

Вместе с тем, P.M. Хаитов (2003) отмечает, что данные официальной статистики по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения не соответствуют истинным величинам заболеваемости и распространенности болезней носа и околоносовых пазух среди населения России и являются заниженными в 7 - 10 раз (Хаитов P.M., 2003). Экологическая загрязненность окружающей среды приводят к снижению иммунорезистентности населения, что проявляется нарушением функциональной активности системы мукозального иммунитета и аллергической перестройкой организма. А, как известно, от нормального функционирования верхних дыхательных путей зависит состояние нижних дыхательных путей, сердечнососудистой системы, и других органов и систем (Быков В.П., 1985; Рязанцев C.B., Эккелс Р. 1993; ЧучалинА.Г., 1997).

Таким образом, высокий уровень заболеваемости и невозможность применения традиционных методов лечения у ряда пациентов, даже включая хирургические методы лечения, диктуют необходимость поиска и разработки новых методов терапии. Перспективными среди них являются физические методы, в частности локальная гипертермия. Метод вызывает улучшение микроциркуляции, повышает активность ферментов, усиливает окислительно-восстановительные процессы в клетке, вызывает положительный иммунный ответ, ликвидирует микробный фактор, а также дистрофические и склеротические процессы. Кроме этого, применение физических методов в лечении синуситов способствует снижению медикаментозной нагрузки на организм, что в свою очередь предотвращает аллергизацию организма, развитие токсических, иммуносупрессивных и других побочных эффектов. Все это и послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных с гнойными воспалительными заболеваниями слизистой оболочки околоносовых пазух путем совершенствования методов консервативной терапии на основе разработки метода локальной гипертермии.

Задачи исследования:

1. Определить особенности микрофлоры, показателей местного иммунитета слизистых оболочек, функций носа и околоносовых пазух у больных острыми и хроническими синуситами.

2. Определить возможности использования метода дозированного температурного воздействия в лечении больных острыми и хроническими синуситами.

3. Определить наиболее оптимальные параметры температурного воздействия на слизистую оболочку околоносовых пазух в лечении острых и хронических синуситов и разработать методики лечения острых и хронических синуситов с помощью локальной гипертермии.

4. Оценить клиническую эффективность разработанных методик локальной гипертермии путем изучения динамики микрофлоры, показателей местного иммунитета слизистых оболочек и основных функций носа.

Научная новизна:

В работе впервые изучены оптимальные параметры местного температурного воздействия на слизистую оболочку околоносовых пазух и разработана методика лечения воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух.

В результате проведенных исследований впервые оценена терапевтическая эффективность применения локальной гипертермии при лечении острых и хронических синуситов на основе изучения динамики иммунологических показателей и основных функций носа и околоносовых пазух при применении локальной гипертермии, а также сравнение ее эффективности по сравнению ее с традиционными методами лечения острых и хронических верхнечелюстных синуситов.

Впервые оценивается влияние локальной гипертермии на интерфероновый статус у больных острыми и хроническими верхнечелюстными синуситами.

Практическая значимость работы:

Практическая значимость проведенных исследований заключается в том, что реализация их результатов позволяет повысить эффективность консервативной терапии острых и хронических синуситов за счет снижения сроков лечения и позволяет в ряде случаев отказаться от использования антибактериальных препаратов.

Разработана и внедрена в практику методика применения дозированной локальной гипертермии при острых и хронических воспалительных заболеваниях слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.

Определены показания к применению дозированной локальной гипертермии при острых и хронических синуситах.

Положения, выносимые на защиту

1. Локальная гипертермия приводит к выраженному клиническому эффекту у больных с острыми и хроническими гнойными синуситами, вызывает положительный иммунный ответ, стимулирует защитные функции слизистой оболочки околоносовых пазух.

2. Разработанный прибор и методики проведения локальной дозированной гипертермии позволяют уменьшить количество пункций и сократить сроки лечения больных острыми и хроническими гнойными синуситами и повысить его эффективность.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Современная микробиология - клинической медицине и эпидемиологии» (Санкт-Петербург, 21 мая 2003 года), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н.П. Симановского (Санкт-Петербург, 4-5 февраля 2004 года), на Пятом международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 20-21 мая 2004 года), на ежегодной традиционной весенней конференции Украинского научного медицинского общества оториноларингологов (Киев, 13-14 мая 2004 года).

Реализация работы

Основные результаты проведенных исследований используются в научной работе на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова при проведении плановых и инициативных тем. Предложенные методы консервативной терапии острых и хронических гнойных синуситов используются в клиническом процессе клиники отоларингологии Военно-медицинской академии и клинических базах.

Материалы диссертационного исследования используются при чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий со слушателями подготовки врачей, клиническими ординаторами, слушателями факультета руководящего медицинского состава, циклов усовершенствования врачей.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация представлена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, трех глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 119 источника отечественных и иностранных авторов. Количественные материалы исследования представлены в 24 таблицах, работа иллюстрирована 7 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Дозированное температурное воздействие при нагревании раствора от 40° до 50° со скоростью 3° за 5 минут и введению его в пазуху со скоростью 3 мл в минуту, постепенно, через 15 минут, создает оптимальную температуру.

2. Применение локальной гипертермии 50° приводит к клиническому выздоровлению пациентов с острыми и хроническими гнойными синуситами, очищению пазухи от патологического содержимого, позволяет отказаться от применения антибиотиков.

3. Местное применение локальной гипертермии 50° оказывает стимулирующее действие на факторы местного иммунитета: повышается активность лизоцима во всех группах (при остром синусите эти изменения более выражены); увеличивает концентрация -у в назальном содержимом; повышает концентрации ^ А в назальном содержимом.

4. При применении метода существенных изменений со стороны иммуноглобулинов крови в наблюдаемых группах не выявлено, показатели имели средние значения и мало отличались в основной и контрольной группах.

5. Выявленные закономерности состояния факторов местного иммунитета делают обоснованным применение локальной гипертермии 50° С при лечении острых и хронических гнойных синуситов без использования антибиотиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения эффективности лечения острых синуситов после эвакуации из верхнечелюстных пазух патологического содержимого рекомендуется проводить сеансы дозированной локальной гипертермии.

2. Дозированное температурное воздействие целесообразно проводить в условиях постепенного нагревания раствора от 40° до 50° со скоростью 3° за 5 минут и ведения его в пазуху со скоростью 3 мл в минуту на протяжении 15 минут.

3. Для создания дозированной локальной гипертермии рекомендуется использовать аппарат «СИНОТЕРМ».