Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Лимфоцитарная инфильтрация кожи Джесснера-Канофа: клиника, диагностика и лечение



полозов

Юрий Робертович

На правах рукописи

ЛИМФОЦИТАРНЛЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ КОЖИ ДЖЕССНЕРА— КАНОФА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.11 —кожные и венерические болезни

АВТОР ЕФ ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научны» р у к о в о д и т е л ь:

доктор медицинских паук профессор А. В. Самцов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор М. Е. Старченко;

доктор медицинских наук доцент Е. В. Соколовский.

Ведущее научное учреждение: Центральный научно-исследовательский кожно-венсрологический институт МЗ РФ.

Защита диссертации состоится — ^ ^^997 года

в ______У'СР ^ ® часов на заседании диссертационного совета Д 100.03.05

и Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА.

Автореферат разослан_____ 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Ю. И. ЛЯШЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лимфоцитарная инфильтрация Джесснера - Ка-нофа (LIJ) достаточно известное, но малоизученное заболевание. Статистические исследования распространенности дерматоза на территории России и стран СНГ не проводились. По данным иностранной литературы, заболеваемость лимфоцитарной инфильтрацией Джесснера - Канофа составляет около 5 - 10% от всего населения Нидерландов (Toonstra J. et al., 1989). Этиология заболевания неизвестна, вопросы патогенеза изучены крайне недостаточно. Некоторые авторы рассматривают вопрос об инфекционной природе заболевания, но эти предположения носят эмпирический характер, так как основываются только на результатах клинических наблюдений на фоне проводимой антибиотикотера-пии (Orjuss A.J. et al., 1959). До настоящего времени не имеется четких представлений о том, является ли лимфоцитарная инфильтрация Джесснера - Канофа самостоятельной нозологической формой. Некоторые авторы высказывают предположение о том, что клинико-морфологические и лабораторные изменения при данном заболевании могут расцениваться в виде различных вариантов проявления других дерматозов (Каламкарян А.А. и соавт., 1989; Машкиллейсон А.Л. и соавт., 1990; Braun-Falco О. et al., 1984; Lever W.F. et al., 1984). Авторами приводятся самые противоречивые сведения о преобладании заболевания у мужчин или женщин и у различных возрастных категорий больных (Willemze R. et al., 1987; Toonstra J. et al., 1989). Неуточненным остается и взаимосвязь LIJ с инсоляцией (Zamansky G.В. et al., 1985; Toonstra J. et al-, 1992). Остаются спорными вопросы гистологических и лабораторных критериев диагностики заболевания (Родионов А.Н., 1994; Lever W.F. et al, 1984; Ackerman A.B., 1989). До настоящего времени не разработаны надежные методы лечения лимфоцитарной инфильтрации Джесснера - Канофа и приводятся самые противоречивые сведения об эффективности различных лекарственных средств в терапии заболевания (Машкиллейсон А.Л. и соавт., 1990; Van Hale H.M, et al., 1985). Не отработаны четкие клинико-морфологические и лабораторные критерии проведения дифференциальной диагностики LIJ с рядом дерматозов (Lever W.F. et al., 1984; Ackerman A.B., 1989).

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение этиологической и патогенетической сущности лимфоцитарной инфильтрации Джесснера - Канофа и разработка на основании результатов исследования методов диагностики, дифференциальной диагностики и рациональной терапии данного заболевания. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: изучение клинической и картины заболевания, патоморфологических изменений в эпидермисе и дерме, состояния лимфоцитарного звена иммунитета, данных им-мунофлюоресценции, неспецифической резистентности организма и показателей основных видов обмена, взаимосвязи заболевания с инфекционным агентом, а также клинико-лабораторная оценка терапевтической эффективности предложенного метода лечения.

Научная новизна работы. Впервые предложен новый методический подход к оценке возможной роли инфекционного агента в этиологии заболевания. При этом установлено диагностическое повышение титра антител в непрямой реакции иммунофлюоресценции с антигенами Borrelia burgdorferi, угнетение функциональной активности лимфоцитов, увеличение содержания сывороточных иммуноглобулинов М и G, повышение количества циркулирующих иммунных комплексов, концентрации сиаловых кислот и положительная реакция на С-реактивный белок. Доказано, что нарушения иммунитета не зависели от длительности течения заболевания и активности кожного процесса. Компоненты иммунного комплекса не играют первичной роли в патогенезе заболевания, а лишь сопровождают патологический процесс. Впервые предложен комплексный метод проведения дифференциальной диагностики, учитывающий клинические, патоморфологические и иммунологические особенности заболевания. Разработан и применен комплекс средств общей этиотропкой терапии и патогенетической коррекции выявленных нарушений и проведена клинико-лабораторная • оценка его эффективности.

Практическая значимость работы заключается в том, что установлена взаимосвязь заболевания с инфекционным агентом, определены основные клинико-анамнестические показатели, позволяющие установить предварительный диагноз заболевания на догоспитальном этапе, разработан комплексный метод

проведения дифференциальной диагностики заболевания, предложен комплекс средств общей этиотропной терапии и патогенетической коррекции.

Основные положения, выносимые па защиту.

1. Лимфоцигариая инфильтрация Джесснера - Канофа является самостоятельной нозологической формой.

2. Полученные результаты серологического обследования больных при непрямой реакции иммунофлюоресценции с антигенами Borrelia burgdorferi позволяют предполагать об этиологической роли инфекционного агента в развитии LIJ.

3. Разработанный комплекс общей этиотропной терапии и патогенетической коррекции является рациональным методом лечения заболевания.

Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации обсуждались на заседаниях Ленинградской областной научно-практической конференции дерматологов и венерологов (1991), научно-практической конференции, посвященной 125-летию создания кафедры кожных и венерических болезней ВМА (1994), С.- Петербургского научного медицинского общества дерматологов и венерологов им. В.М. Тарновского (1995).

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 113 страницах машинописного текста, включая 8 таблиц и 3 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения и выводов. В списке литературы приводится 152 источника (82 отечественных и 70 иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведено комплексное клинико-лабораториое изучение 45 больных, находившихся на стационарном лечении и обследовании в клинике кожных и венерических болезней ВмедА и 15 амбулаторных больных в период с 1990 по 1996 год. У 11 больных с LIJ, находившихся па стационарном лечении в клинике в период с 1984 по 1989 год проведено катамнесгическое изучение архивных документов. Всем больным проводились общеклиничекие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, специальные исследования крови (сиаловые кислоты, С-реактивный белок) и изучались показатели неспецифической и иммуно-

логической реактивности организма. У 31 больного проводились исследования крови на наличие LE-клеток, у 15 - определение копропорфиринов и уропорфи-ринов в моче и у 20 больных проведена НРИФ с антигенами В, burgdorferi. У 15 человек из группы больных с LIJ, в сравнительном аспекте изучено влияние разработанной комплексной терапии на показатели неспецифической резистентности и иммунологической реактивности, а также проведена - клинико-лаборагорная оценка их эффективности в сроки наблюдения за больными от 1 до 4 лет. У 31 пациента произведена реакция прямой иммунофлюоресценции. При изучении состояния Т-системы иммунитета определяли: количество Т-лимфоцитов (Е-РОК) (Jondal М. et al., 1972); количество Т-хеяперов (Етр-РОК), количество Т-супрессоров (Етч-РОК) (Понякина Н.Д. и соавт., 1983); индивидуальную чувствительность больных к тималину (индекс чувствительности - ИЧ) (Хавинсон В.Х., Морозов В.Г., 1981); реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с фитогемагглютинином (ФГА), конканавалином А (КонА) ("Serva", ФРГ), которая позволяет оценить продукцию лимфокинов (фактора ингибиции миграции лейкоцитов) (Bendixen G. et al., 1980), в модификации (Кожемякин Л.А. и соавт., 1987). При изучении состояния В-системы иммунитета определяли; количество В-лимфоцитов (Ем-РОК) экспресс-методом розетаообразования (Понякина Н.Д. и соавт., 1983); содержание иммуноглобулинов М, G, А в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле с помощью моноспецифических антисывороток ("Sevac", Чехословакия ) к этим иммуноглобулинам (Mancini G. et al., 1965). Определение в очагах поражения иммуноглобулинов и титра комплемента проводили прямым иммунофлюоресцентным методом. При изучении состояния неспецифической резистентности определяли: количество Е-розеткообразующих нейтрофилов (Ен - РОК) (Понякина Н.Д. и соавт., 1983); фагоцитарную активность нейтрофилов (процент и абсолютное количество фагоцитирующих полиморфнонуклеарных лейкоцитов) и фагоцитарный индекс (среднее количество микроорганизмов, потащенных одним фагоцитом) (Чернушенко Е.Ф. и соавт., 1978); содержание Сз-компдемента в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле с помощью моноспецифической антисыаоротки ("Sevac", Че-хословакия) к этому компоненту (Mancini G. et al.,

j

1965); циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке крови (Стручков П.В. и соавт., 1985); концентрацию иммунореактивного фибронекти-на (ФН) в цитратной плазме крови иммуноферментным методом с использованием специальных тест-систем отечественного производства. Титр антител к боррелиям определялся методом непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ) с антигенами В. burgdorferi (Иванов К.С. и соавт., 1993). Общий белок, глюкозу, холестерин, общий билирубин, остаточный азот, креатинин, калии, натрий, аспартатаминотрансферазу, щелочную фосфатазу, аланинаминотранс-феразу в сыворотке крови определяли на автоматическом биохимическом полианализаторе "Техникой" (SMA-12/60, США) по методикам в соответствии с инструкцией к прибору. Концентрацию сиаловых кислот определяли колориметрическим методом по Гессу (Кушманова О.Д. и соавт., 1974); С-реактивный белок в крови определяли в реакции преципитации в капилляре с использованием отечественной отечественной специфической сыворотки (Петров Р. В. и соавт., 1985). Содержание уропорфирина и копропсгрфирина в моче проводилось по методу Гофмана - Бруста (ЧернушенкоЕ.Ф. и соавт., 1978). Биопсии производились под местной анестезией 1% раствором новокаина. Применялась спиртовая фиксация. Биоптаты заливались в парафин. Депарафинизированные срезы окрашивались гематоксилин-эозином. Для анализа результатов исследований в работе применены параметрические и непараметрические математико-статистические методики: расчеты числовых характеристик случайных величин, статистическая оценка гипотез с применением параметрического критерия Стьюдента (t-критерий), непараметрического критерия Пирсона {у}) (Ким Д. и соавт., 1989).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под нашим наблюдением находилось 60 больных, имеющих однотипные клинические проявления кожного процесса на момент первичного осмотра. Среди обследуемых было 47 мужчин в возрасте от 19 до 45 лет и 24 женщины в возрасте от 25 до 65 лет (табл. 1). Длительность заболевания составляла от 1 месяца до 6 лет. После проведенного гистологического исследования все больные были разделены на три основные группы:

Таблица 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ_

Заболевание Всего больны X Показатели

Длитель ность заболевания Локализация Симптоматика Отношение кУФО Общая симптоматика Наличие сопутствующей патологии (заболевания ЖКТ, желче-выводящих путей и др.)

лицо лицо и др. участки тела зуд шелушение + повышение 1 тела лимфаденит

Лимфоцит, инфильтр. Джесснера-Канофа 26 4 мес -6 лет 26 5 6 4 22 5 2 20

Красная волчанка 26 1 мес -1 год 7 19 22 15 17 9 - - 12

Больные с не-уточненным диагнозом 9 4 мес -1 год 4 5 6 6 7 2 3

Лимфоцитома 5 1 мес - 5 - - 1 1 1 1 2

Полиморфный фотодерматоз 2 1 мес -1 год 2 2 2 . 2 1

ХМЭ 3 1 -6 мес - 3 - 3 - 3 1 - -

1. больные с подтвержденным при гистологическом исследовании диагнозом "красная волчанка", "лимфоцитома", "хроническая мигрирующая эритема", фотодерматоз" - 36 человек;

2. больные с подтвержденным гистологически диагнозом "ЬП" - 15 человек;

3. больные с неимеющими выраженной специфичности патоморфологиче-скими признаками, позволяющими отнести их к определенному дерматозу - 9 человек.

Среди больных с лимфоцитарной инфильтрацией Джесснера-Канофа (26 человек) было 25 мужчин в возрасте от 19 до 40 лет и 1 женщина в возрасте 45 лет. Длительность заболевания составляла от 4 месяцев до 6 лет (от 4-6 месяцев до 1 года - 6 человек; от 1 до 2 лет - 10 человек; от 2 до 4 лет - 9 человек; около 6 лет - 1 человек). У всех больных высыпания локализовались только в области лица и скуловых дуг. У 3 пациентов отмечалось поверхностное мелкопластинчатое шелушение кожи в очагах высыпаний. 5 пациентов предъявляли жалобы на зуд кожи, 1 больной связывал начало заболевания с интенсивным солнечным воздействием и 3 пациента высказывали предположение о взаимосвязи рецидивов заболевания с инсоляцией. У 5 больных отмечалось повышение температуры тела, совпавшее с началом кожных проявлений заболевания. У 2 пациентов с длительностью заболевания около 4 - 6 месяцев определялось увеличение подмышечных и углочелюстных лимфатических узлов. У подавляющего большинства больных обнаружено наличие сопутствующей патологии (хронический гастрит или дискинезия желчевыводящих путей). За время наблюдения за больными (от 1 года до 6 лет) не отмечено появления клинических признаков, свидетельствующих о трансформации заболевания в другие дерматозы.

Группа больных с неуточненным при первичном гистологическом исследовании диагнозом состояла из 9 человек. Среди данных больных было 6 мужчин в возрасте от 25 до 45 лет и 3 женщины в возрасте 25 , 37 и 65 лет. Длительность заболевания составляла от 4 месяцев до 1 года. У 4 больных высыпания локализовались в области щек, у 3 пациентов в области щек и ушных раковин и

2 больных в области лица и грудины. 6 пациентов предъявляли жалобы на кож-г»

ный зуд в очагах высыпаний. 7 больных отмечали обострения кожного процесса после солнечного облучения. Наличие сопутствующей патологии желудочно -кишечного тракта выявлено у 3 пациентов. При наблюдении за данной группой больных, у 6 пациентов (прибывших на контрольный осмотр через 1-1,5 года) обнаружены явления гиперкератоза и атрофии.

Группа больных с красной волчанкой состояла из 10 мужчин в возрасте от 19 до 50 лет и 16 женщин в возрасте от 25 до 55 лет. Длительность заболевания составляла от 1 месяца до 1 года. Только у 7 пациентов высылания локализовались в исключительно в области щек или скуловых дуг. 22 пациента предъявляли жалобы на зуд кожи в области очагов высыпаний. 17 человек связывало начало заболевания с инсоляцией. У 15 пациентов отмечалось мелкопластинчатое шелушение в области высыпаний. Наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта обнаружено у 12 человек. Контрольное наблюдение показало', что у всех больных, прибывших на повторный осмотр через 1 - 2 года, появились явления гиперкератоза или атрофии при рецидиве заболевания.

Под нашим наблюдением также находилось 5 больных с лимфоцитомой кожи (1 мужчина в возрасте 42 лет и 4 женщины в возрасте от 35 до 45 лет), 2 больных с полиморфным фотодерматозом (1 мужчина в возрасте 50 лет и 1 женщина в возрасте 35 лет) и 3 больных с хронической мигрирующей эритемой Афцелиуса-Лишшотца (1 мужчина в возрасте 40 лет и 2 женщины в возрасте 35 и 40 лег). Длительность заболевания составляла от 1 месяца до 1 года. У 2 больных с полиморфным фотодерматозом высыпания локализовались на лице (лоб и щеки) и на тыльных поверхностях обеих кистей. У всех остальных пациентов высыпания локализовались только на конечностях. У 2 больных с полиморфным фотодерматозом и 3 больных с ХМЭ имелось мелкопластинчатое шелушение. 2 пациента с фотодерматозом и I больной с лимфоцитомой отмечали взаимосвязь заболевания с солнечным воздействием. У 2 пациентов с полиморфным фотодерматозом появление высыпаний сопровождалось выраженным чувством зуда. Сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта имелась у 2 больных с лимфоцитомой кожи, наличие хронического гепатита выявлено у 1 больного с полиморфным фотодерматозом.

Таким образом, оценивая клиническую характеристику представленных групп больных, имеющих при первичном осмотре одинаковые проявления кожного процесса, следует отметить, что ЬУ чаще всего страдали молодые мужчины (средний возраст 30 лет), чем женщины (25:1). У всех больных данной категории высыпания локализовались исключительно на лице в области щек или скуловых дуг. Связь с солнечным воздействием могли отметить только 4 человека. У подавляющего большинства больных имелась сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта или желчевыводящих путей. За время наблюдения за больными 1.и не отмечено появления клинических признаков, свидетельствующих о трансформации данного заболевания в другие дерматозы.

Патогистологические изменения в коже. В ходе проведения анализа полученных результатов все гистологические препараты больных были разделены на три группы:

1. группа больных с установленным диагнозом ряда дерматозов (красная волчанка, лимфоцитома, фотодерматоз, хроническая мигрирующая эритема), в гистологических препаратах которых имелись все патоморфологические признаки, характерные для этих заболеваний - 36 человек;

2. группа больных с установленным диагнозом "ЫГ' - 26 человек;

3. группа больных у которых обнаруженные патоморфологические признаки не имели выраженной специфичности, позволяющей отнести их к конкретному заболеванию - 9 человек.

При изучении препаратов больных с ЬИ, у большинства пациентов изменений в эпидермисе не обнаружено. В 2 препаратах (пациенты с длительностью заболевания около 4-6 месяцев) отмечена незначительная отечность эпидермиса и у 3 больных имелась сглаженность сосочков за счет гипоплазии эпидермиса (длительность заболевания от 3 до 6 лет). Данное обстоятельство, по нашему мнению, связано с длительностью кожного процесса и вызвано, по-видимому, нарушениями в микроциркуляции. У всех больных в дерме имелись обширные инфильтраты, располагающиеся вокруг сосудов и придатков кожи. В 3 случаях инфильтраты располагались вокруг поверхностных сосудов и у 4 больных - распространялись в подкожный жировой слой. У 12 пациентов обна-

ружены отложения муцина между коллагеновыми волокнами ретикулярного слоя дермы при специальном окрашивании. При изучении клеточного состава инфильтрата у большинства больных отмечено преобладание лимфоцитарно-гистиоцитарного состава клеток (20 человек). В 6 случаях обнаружено наличие и плазматических клеток (около 10% от общего числа клеток). При повторных биопсиях кожи у 2 пациентов с рецидивом заболевания через 1 - 2 года, появления патомоморфологических признаков, свидетельствующих о трансформации Ш в другие дерматозы не обнаружено.

Групра больных с не уточненным при первичном гистологическом исследовании диагнозом состояла из 9 человек. У всех больных обнаружены пато-морфологические изменения в эпидермисе. В 4 случаях имелся фолликулярный гиперкератоз и в 5 - вакуольная дистрофия базальных клеток. В дерме у всех больных обнаружены лимфоцитарные инфильтраты с примесью плазматических клеток, более выраженные вокруг придатков. Отложения муцина между коллагеновыми волокнами не выявлены. При проведении повторных биопсий через 1

- 3 года, у 7 больных обнаружены все патоморфологические признаки, характерные для красной волчанки.

Таким образом, при изучении гистологических препаратов больных с Ш мы не выявили специфичных патоморфологических изменений в эпидермисе. Обнаруженные отечность и незначительная сглаженность сосочков эпидермиса, по нашему мнению, связаны со сроками развития патологического процесса в коже и являются результатом нарушения микроциркуляции на различных этапах развития болезни. Данные изменения, вероятно, необходимо учитывать при проведении патогенетической коррекции Ш. Клеточный состав инфильтрата и отложения муцина между коллагеновыми волокнами дермы могут играть важную роль в проведении дифференциальной диагностики данного заболевания с другими дерматозами. При контрольных гистологических исследованиях через 1

- 2 года мы не обнаружили появления патоморфологических признаков, свидетельствующих о трансформации Ш в другие нозологические формы. Выявленные изменения в эпидермисе у больных 3 группы (фолликулярный гиперкератоз и вакуольная дистрофия базальных клеток) при отсутствии других пато-

морфологических признаков красной волчанки, по всей видимости, зависят от сроков развития болезни и позволяют предположить о наличии у больного данного дерматоза на ранних этапах наблюдения. Это мнение подтверждают результаты повторных биопсий, что может иметь большое значение при дифференциальной диагностике ЫЛ и красной волчанки на ранних этапах развития патологического процесса в коже.

Состояние иммунологического статуса больных (табл. 2, 3). При обследовании больных Ьи достоверного изменения относительного и абсолютного количества Т- и В -лимфоцитов не установлено. Обнаружено увеличение процента задержки миграции в РТМЛ с ФГА (58,7+3,1% при норме 35,9+2,6%; Р<0,05) и с КонА (78,3+3,3% при норме 49,4+3,3%; Р<0,05).

Уровни сывороточных иммуноглобулинов в и М были повышенными (16,5+0,58 г/л и 11,5+0,5 г/л; Р<0,01; 2,3+0,07 г/л и 1,15+0,06 г/л; Р<0,05), в то время как содержание в сыворотке lgA достоверно не отличалось от показателей здоровых людей (1,97+0,18 г/л и 1,9+0,08 г/л; Р>0,05).

Таким образом, выявленные нарушения свидетельствовали об угнетении функциональной активности Т-лимфоцитов в ответ на специфический аллерген и ФГА.

При обследовании 14 больных с красной волчанкой достоверного изменения относительного и абсолютного количества Т и В-лимфоцитов не установлено, лишь в двух случаях отмечалось незначительное снижение Т-лимфоцитов и увеличение количества В-лимфоцитов. Обнаружено увеличение процента задержки миграции в РТМЛ с ФГА (62,3+3,2% при норме 35,9+2,6%; Р<0,05) и с КонА (63,3+2,1% при норме 49,4+3,3%; Р<0,05). Отмечалось изолированное повышение уровня иммуноглобулинов О, А, М, а также О и М, О и А, однако статистической достоверности выявлено не было.

При обследовании пациентов с лимфоцитомой, ХМЭ и полиморфным фотодерматозом достоверных изменений показателей клеточного и гуморального иммунитета не обнаружено, вероятно, из-за малого количества наблюдений. В группе больных с неуточненным при первичном гистологическом обследовании диагнозом достоверных изменений относительного и абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов, процента задержки миграции в РТМЛ с ФГА и 3 +

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ_

Заболевания

Показатели LIJ Красная Лимфоцнтома Полиморфный ХМЭ

волчанка фотодерматоз

Лейкоциты, Ю'/л 6,75±0,2 б,82±0,12 6,73+0,3 6,68±0,09 6,74+0,12

Лейкоциты, % 28,3±0,5 31,2+0,09 27,4+0,12 28,1 ±0,14 29,2±0,11

Лимфоциты, 105/л 2,22+0,07 2,31+0,02 2,12±0,09 2,28±0,02 2,05+0,09

Т-лимфоциты, 109/л 64,86±2,16 62,3±1,7 61,4+0,09 61,2±0,3 60,8+0,11

Е-РОК, Ю'/л 1,68+0,12 1,72+0,09 1,68±0,13 i,66±0,ll 1,64+0,1

Т-супресооры, % !4,6±1,6 14,2+0,12 14,1 ±0,2 14,1+0,11 !4,8±0,8

Ети - РОК Ю'/л 0,39+0,02 0,38±0,01 0,38+0,01 0,38+0,09 0,37+0,21

Т-хелперы, % 51,1±2,8 52,1 ±3,0 50,6+0,09 50,8±1,8 48,2+0,07

Етр - РОК, Ю'/л 1,3+0,1 1,36±0,1 1,32+0,04 1,32+0,3 1,32±0,09

РТМЛ с ФГА, % 58,7±3,1* 62,3±3,2* 35,7±2,6 36,1+0,11 36,1+0,3

РТМЛ с КонА, % 78,3+3,3* 63,3±2,1* 47,8+3,1 48,6±3,3 47,4+3,5

Примечание: * - р<0,05 (статистически достоверно по сравнению с здоровыми)

Таблица 3

ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА II НЕСИЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ _У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ_

Заболевания

Показатели Ш Красная волчанка Лимфоцитома Полиморфный фото дерматоз ХМЭ

В-лимфоциты, % 18,5+1,4 19,1+0,13 18,4±0,13 18,9+0,09 18,7±0,01

Ем-РОК, Ю«/л 0,49±0,01 0,49+0,1 0,49+0,02 0,49±0,04 0,49±0,01

^ А, г/л 1,97+0,1 2,07±0,1 1,87±0,1 2,03±0,1 1,89+0,4

М, г/л 2,3+0,0?* 1,24+0,03 1,14±0,0б 1,15+0,04 1,14+0,09

^ О, г/л 16,5±0,58* И,9±0,7 12+0,1 11,7+0,3 12,16±0,56

Нейтрофилы, % 15,2б±1,38 14,25+1,38 16,2+0,2 14,27+0,7 15,4+0,7

Ем- РОК, 109/л 0,58±0,19 0,6+0,03 068+0,04 0,6±0,08 0,6±0,01

Сз-комплемент, г/л 0,84±0,01 0,84±0,05 0,84±0,01 0,84±0,03 0,84+0,02

ЦИК, ед 53+1,7* 47±0,01 44+1,8 45,1 ±0,01 43,8±0,1

ФА, % 60,3±0,03 61,2±0,04 ' 60,5±0,04 б0,4±0,1 60,3+0,02

ФИ, % 4,92±0,05 4,88±0,15 4,91 ±0,02 4,89±0,1 4,91±0,04

Примечание: * - р<0,05 (статистически достоверно по сравнению с здоровыми)

КонА не установлено. Обнаружено изолированное повышение сывороточных иммуноглобулинов G, А, М, однако статистической достоверности выявлено не было.

Нами проведено иммунофлюоресцентное исследование кожи у 15 больных с LIJ, 7 - с красной волчанкой и 9 больных с неуточненным при гистологическом исследовании диагнозом. У всех больных LIJ отложений иммуноглобулинов и комплемента не установлено. При красной волчанке выявлено свечение Ig G, М и Сз-комплемента у 6 больных.

В группе больных с неуточненным диагнозом обнаружено отложение Ig G и Сз-комплемента у 8 пациентов, что подтверждает наличие у данных больных красной волчанки, установленной при проведеннии повторной биопсии через I - 3 года. Проведенные исследования позволяют исключить первичную роль компонентов иммунного комплекса в развитии LIJ. LE-клетки и антиядерные антитела у всех вышеперечисленных групп больных не обнаружены.

9 больным LIJ, 6 - красной волчанкой, 3 - лимфоцитомой кожи и 2 больным с ХМЭ проведена НРИФ с антигенами B.burgdorferi. Выявлено диагностическое повышение титра антител у 5 больных L1G с длительностью заболевания до I года ( от 1:40 до 1:80) и у 5 пациентов с лимфоцитомой и с ХМЭ ( от 1:40 до 1:180). Данные наблюдения позволяют предположить о взаимосвязи L1J с инфекционным агентом на первоначальном этапе развития. При изучении показателей неспецифической резистентности больных достоверных изменений фагоцитарной активности, количества нейтрофильных фагоцитов, фагоцитарного индекса у всех групп больных не выявлено. Повышение уровня Сз-комплемента отмечалось у 4 больных с красной волчанкой. Количество Ен-розеткообразующих нейтрофилов у всех обследованных больных достоверно не отличалось от показателей здоровых лиц. У 90% пациентов с LIJ и у 30% больных с неуточненным при первичном гистологическом исследовании диагнозом и красной волчанкой отмечено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. У всех данных больных отмечалась активная стадия заболевания (появление свежих элементов, короткий срок от начала развития болезни).

Таким образом, установленные иммунные нарушения при LIJ имеют признаки угнетения функциональной активности Т-лимфоцитов.

Нами не выявлено достоверных различий между иммунными нарушениями при LIJ и другими дерматозами, что, вероятно, связано с небольшим количеством наблюдений и малыми сроками от начала развития заболеваний. Результаты проведенного флюоресцентного исследования позволили отрицать первичную роль компонентов иммунного комплекса в развитии LIJ и доказали, что данный мегод является надежным тестом для проведения дифференциальной диагностики лимфоцитарной инфильтрации Джесснера - Канофа и красной волчанки на ранних стадиях развития патологического процесса в коже. Диагностическое повышение титра антител в НРИФ с антигенами В. burgdorferi у больных LIJ с длительностью заболевания до I года дает возможность предположить этиологическую роль инфекционного агента.

Показатели биохимических и специальных лабораторных исследований. Установлено повышение содержания общего белка в сыворотке крови у 60% больных LIJ и 40% больных красной волчанкой, отмечено также увеличение количества гамма-глобулинов у 30% больных LIJ и 50% больных красной волчанкой. Выявлено незначительное повышение активности АЛТ и ACT у 6 пациентов с LIJ. Положительная реакция на С-реактивный белок и и повышение концентрации сиаловых кислот отмечены у 5 больных LIJ и 3 больных красной волчанкой. Повышения уровня уро- и копропорфиринов в моче не выявлено.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об отсутствии выраженных нарушений основных видов обмена у больных LIJ и не дают достоверных возможностей для проведения сравнительной диагностики заболевания с другими дерматозами. Обнаруженные изменения подтверждают имеющиеся нарушения иммунологического статуса больных (гамма-глобулинемия), а повышение активности АЛТ и ACT, концентрации сиаловых кислот и положительная реакция на С-реактив-ный белок, вероятно, зависят от "фонового" состояния организма, обусловленного активностью процесса и наличием сопутствующей патологии. Данные результаты должны учитываться при выборе средств патогенетической коррекции заболевания.

Подводя итоги проведенных исследований, необходимо отметить следующее. Мы не обнаружили клинических, морфологических и лабораторных признаков , позволяющих отнести лимфоцитарную инфильтрацию Джесснера - Ка-нофа к какому-либо дерматозу и не отметили проявлений трансформации LIJ в другие заболевания за длительный период наблюдения, что дает возможность считать LIJ самостоятельной нозологической формой. Результаты серологических исследований позволяют предположить этиологическую роль инфекционного агента и должны учитываться при назначении этиотропной терапии LIJ.

Роль инфекционного агента в этиологии заболевания. Нами предложен новый методический подход к оценке роли инфекционного агента в этиологии заболевания. По данным ряда авторов, иксодовые клещевые борреяиозы представляют собой группу этиологически близких, но самостоятельных нозологических форм, не получивших еще названий, об общем количестве которых в настоящее время судить не представляется возможным. Предполагается, что кожные проявления болезни чаще всего связаны с B.afzelii (Коренберг Э.И., 1993; Steere A.S. et at., 1993). По заболеваемости клещевой боррелиоз занимает в нашей стране одно из первых мест среди природно-очаговых зоонозов. При заражении в месте присасывания клеща обычно развивается комплекс воспалительно-аллергических изменений кожи, локальная персистенция возбудителя обуславливает особенности клиники: относительно удовлетворительное самочувствие, слабовыраженный синдром общей интоксикации. Иммунный ответ как правило запаздывает. При попадании возбудителя в различные органы и ткани происходит выработка igM и G, повышается количество ЦИК и индекс стимуляции лимфоцитов крови. Установлено, что степень изменения клеточного звена иммунной системы зависит от тяжести течения заболевания. Характерной особенностью является наличие лимфоплазматических инфильтратов в коже (Лобзин Ю.В. и соавт., 1996).

Таким образом, данные литературных источников, собственные клинические наблюдения, полученные положительные результаты серологического исследования с антигенами В. burgdorferi у 5 больных LIJ и анализ иммунных нарушений позволяют предположить об инфекционной природе заболевания.

Дифференциальная диагностика (табл.4). Мы считали целесообразным рассмотреть возможность проведения дифференциальной диагностики ЬП путем оценки отдельных достоверных признаков проявления заболевания и комплексного анализа всех клинических, морфологических и лабораторных показателей патологического процесса.

Лечение больных Ш должно иметь комплексный характер и включать как минимум три основных элемента: общую этиотропную терапию, патогенетическую коррекцию и наружную противовоспалительную терапию, способствующих повышению ее эффективности и снижению числа рецидивов. Общая этиотропная терапия. Учитывая частые серонегативные варианты течения клещевых боррелиозов мы использовали антибиотикотерапию для всех больных вне зависимости от результатов НРИФ. Пациентам назначались или препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин - по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 10 дней; доксициклин - по 0,2 г 2 раза в первые сутки и 0,2 г 1 раз в последующие дни, курс лечения 10 дней) или бензилпенициллин по 500 тыс. ЕД в/м 8 раз в сутки на 14 дней. Выбор средств патогенетической коррекции мы проводили на основании следующих требований: нормализующее влияние на систему микрогемо-циркуляции, коррекция иммунных нарушений и нормализация "фонового" состояния организма, обусловленного наличием сопутствующей патологии. Все больным назначался аевит по 2 капсулы в день и ксантинола никотинат по 0,15 г 3 раза в день на 1,5-2 месяца.

Для оценки эффективности различных лекарственных групп препаратов, 7 больных получали индометацин по 0,025 г 2 раза в день и 8 пациентов - делагил по 0,25 2 раза в день 10-дневными циклами (2 цикла на курс лечения). Для наружной терапии пациентам назначались противовоспалительные кремы (крем Унны, борно-нафталановый крем). Все больные получали симптоматическую терапию по поводу сопутствующей патологии, назначенную после осмотра врача-терапевта. В ходе проведения клинико-лабораторной оценки эффективности лечения установлено исчезновение клинических проявлений заболевания через 15-30 дней, нормализация показателей иммунного статуса и отсутствие диаг-

Таблица 4

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКО-АНАМНЕСГИЧЕСКИХ, ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ И __ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ_

Заболе вания Клинические показатели Патоморфологические признаки Иммуннологическне показатели

Клинические проявления Лохалн-заши УФО м Ж Возраст Эшце- ("ШС Дерма М)ЮП1 т- клетки в- КЛСП-П Неспсцнф нческая резистентность РИФ ИММШ СП1- стохн- М1Ш

Ш папулы, ['.ЛИЖИ лицо 96% 90 % 10 % 30-40 лет N + N. угнетен не ф)нкц. акшв-ностн N цикт Ьси8+ ХЛСПСН 64%

Красная волчанка папулы, бляшки, «влети ат- рофн-ческого ги-перке-ратоза лицо 30%, ЛИЦО И лр. участки 70% + 45 % 55 % 19-65 лет фошпе. пптерке ратоз, атрофия (ГШ повато-гослоз дисгро-фггз кол-лагаю-вых волокон, макрофаги в составе инфильтрата п ВТ 16. ком-плс- МС1ГГ Ьеи8+ КЛСТО1 15%

Таблица 4 (продолжение)

Заболе вання Клинические показатели Патоморфологическне признаки Иммуннологическне показатели

Клвппгческнс проявления Локализация УФО М Ж Возраст Эпидермис Дерма МуЦШ! , Т-к летки в- клелкп Нсспециф нчсская резистентность РИФ Иммун ош-стохл-мия

Полиморфный фотодерматоз папулы, бляПИСН, везикулы лицо, кис-га (открытые участен тела) + 35 % 65 0' 19-35 лет акаи-тоз, пошиоз Озск со-сочково-го сдоя, субэпнле рм а льна я ве-31ВС)ЛЯЦ ня, экстравазаты эрнтро- Ш1ТОВ ТГ, ТхТ, !&Е

Лимфо-Ш1ТОМ1 папулы, бляшки :шпо 1044, конечное :и 45 % 55 О/ 19-75 лег N фолликулярное строение, ией-трофилы в составе инфильтрата N N

ХМЭ папулы, ор!гтма кОНСЧНОСТИ , туловище 25 % 75 % 40-55 лет утешдс- Щ1С эпидермиса N N

ностического титра в НРИФ при лабораторном обследовании через 6-9 месяцев. Также установлено, что выраженное клиническое улучшение наступило раньше у больных, принимавших делагил, чем у пациентов получавших индоме-тацин. За период наблюдения отмечены рецидивы заболевания у 3 больных (длительность заболевания свыше 3 лет) через 6 месяцев после окончания лечения, что потребовало назначения повторного курса терапии.

Таким образом, проведенное комплексное клинико-лабораторное изучение предложенного метода общей этиотропной терапии и патогенетической коррекции свидетельствует об его эффективности, проявившейся в положительной клинической и лабораторной динамике, удовлетворительных ближайших и отдаленных результатах лечения.

ВЫВОДЫ:

1. Лимфоцитарная инфильтрация кожи Джесснера - Канофа является самостоятельной нозологической формой, так как не имеет клинико-морфологических признаков, позволяющих отнести ее к какому-либо дерматозу и не трансформируется в другие заболевания в процессе развития.

2. Полученные результаты серологического обследования больных в реакции непрямой иммунофлюоресценции с атигенами В. burgdorferi позволяют предполагать об этиологическом значении роли инфекционного агента в развитии LJJ.

3. Преимущественным местом локализации лимфоцитарной инфильтрации Джесснера - Канофа является лицо, данным заболеванием чаще страдают молодые мужчины и ультрафиолетовое облучение не является провоцирующим фактором в развитии LIJ.

4. Критериями гистологической диагностики заболевания являются отсутствие изменений в эпидермисе, наличие преимущественно лимфоцитарно-гистиоцитарного инфильтрата вокруг сосудов и придатков кожи и отложения муцина между коллагеновыми волокнами ретикулярного слоя дермы.

5. При LIJ выявляются нарушения иммунного статуса больных в виде угнетения функциональной активности лимфоцитов, усиленной выработки им-

муиоглобулинов М и G и повышения количества циркулирующих иммунных комплексов.

6. Результаты иммунофлюоресцентного метода исследования позволяют исключить первичную роль компонентов иммуного комплекса в развитии заболевания. Прямая реакция иммунофлюоресценции является надежным тестом для проведения дифференциальной диагностики LIJ и красной волчанки на ранних этапах развития патологического процесса в коже.

7. Обнаруженные при лабораторных исследованиях изменения в виде повышения активности АЛТ и ACT, увеличения концентрации сиаловых кислот, положительной реакции на С-реактивный белок зависят от "фонового" состояния организма, обусловленного активностью процесса и наличия сопутствующей патологии, что должно учитываться при назначении коррегирующей терапии заболевания.

8. Основными критериями на догоспитальном и госпитальном этапах дифференциальной диагностики LIJ являются локализация процесса, половая принадлежность пациента, иммунофлюоресцентные и гистологические методы исследования.

9. Проведенное комплексное клинико-лабораторное изучение предложенного метода общей этиотропной терапии и патогенетической коррекции LIJ свидетельствует о его выраженной эффективности, проявившейся в положительной клинической и лабораторной динамике, удовлетворительных ближайших и отдаленных результатах лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Локализация процесса в области лица, выраженная частота преобладания LIJ у мужчин молодого возраста, отсутствие связи с инсоляцией дают возможность установления предварительного диагноза заболевания на догоспитальном этапе.

2. Отсутствие изменений в эпидермисе, наличие преимущественно лим-фоцитарно-гистиоцитарного инфильтрата вокруг сосудов и придатков кожи и

отложения муцина между коллагеновыми волокнами ретикулярного слоя дермы являются критериями гистологического метода диагностики LIJ.

3. Прямая реакция иммунофлюоресценции служит надежным тестом для проведения дифференциальной диагностики заболевания с красной волчанкой на ранних этапах развития патологического процесса в коже.

4. Лечение лимфоцитарной инфильтрации Джесснера - Канофа должно быть комплексным, включая в себя средства патогенетической коррекции и ан-тибиотикотерапию вне зависимости от результатов серологического обследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Комплексное изучение и анализ клинико-морфологических, биохимических и иммунологических показателей у больных лимфоцитарной инфильтрацией Джесснера-Канофа // Тезисы докладов Ленинградской областной научно-практической конференции дерматовенерологов. - Ленинград, 1991. - С.23 (соавт. Родионов А.Н.).

2. Лимфоцитарная инфильтрация Джесснера-Канофа // Тезисы докладов девятого Всесоюзного съезда дерматовенерологов (Алма-Ата). - Москва, 1991.-С.314 (соавт. Родионов А.Н.).

3. Лимфоцитарная инфильтрация Джесснера-Канофа: клиника, диагностика, лечение II Тезисы научной конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики" (ВМедА).- С.-Пб., 1992.-С. 172 (соавт. Родионов А.Н.).

4. Комплексное изучение и анализ клинико-морфологических, биохимических и иммунологических показателей у больных лимфоцитарной инфильтрацией Джесснера-Канофа // Тезисы докладов конференции "Актуальные вопросы дерматологии и сифилидологии" (ВМедА). - С.-Пб., 1994.-С.45 (соавт. Родионов А.Н.).

5. Лимфоцитарная инфильтрация Джесснера-Канофа: отработка методики лечения на различных этапах заболевания // Материалы 31 научно-

практической конференции дерматовенерологов С.-Петербурга.- С.-Пб., 1996. -С.43 (соавт. Родионов А.Н.).

6. Лимфоцитарная инфильтрация Джессиера-Канофа: клиника, диагностика и лечение // Материалы 32 научно-практической конференции дерматовенерологов С. Петербурга,- СПб., 1997,- С. 50 (соавт. Самцов A.B.).

Милпнсано к печати l.ei.41*--—;—1 iMjTg 9

Фор.отЫ)»!» У ^_06м„' „j: /7¿ ' '

1 ипогрифнв иМслЛ