Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ДОРСОПАТИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ГРЫЖАМИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ, У БОЛЬНЫХ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

На правах рукописи

Кузьмина Зоя Владимировна

ЛИМФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ДОРСОПАТИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ГРЫЖАМИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ, У БОЛЬНЫХ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.53 - Геронтология и гериатрия 14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□034517Ю

Москва-2008

003451710

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский ге-ронтологический научно-клинический центр Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Российский университет дружбы

Свиридкина Людмила Петровна Батышева Татьяна Тимофеевна

Мирошниченко Ирина Вадимовна Камчатнов Павел Рудольфович

Защита состоится <Д6» ^(¿¿-^Ь/иЯ 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.104.01 п/и ФГУ Российском геронтологическом научно-клиническом центре Росздрава по адресу: 129226, г. Москва, ул. 1-я Леонова, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российского геронтологиче-ского научно-клинического центра Росздрава

Автореферат разослан » 2008 г,

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук "" Соколова Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Вертеброгенными нарушениями страдает почти треть взрослого населения земного шара [Я.Ю. Попелянский, 2003; H.H. Яхно, А.И. Исайкин 2004; C.J. Godbout et al., 2002]. В Москве за последние 10 лет частота встречаемости болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани возросла в 2 раза [В.А. Насонова с соавт. 2001; А.Н. Бойко с соавт., 2004; Т.Т. Батышева, 2005]. Среди поражений опорно-двигательного аппарата значительное место занимают заболевания, обусловленные дегенеративными изменениями межпозвонкового диска [Д. Боренстайн, 2000; А.И. Федин, 2002; A.A. Скоромец с соавт., 2005]. Широкое распространение этой патологии приводит к значительному ухудшению качества жизни, профессиональной и бытовой адаптации у существенной части социально активного населения. Только в 2003 году в России количество пациентов, впервые признанных инвалидами вследствие болезней костно-мышечной системы, составило 78,8 тысяч человек, при этом удельный вес дорсопатий среди них был равен 45,6% [A.A. Скоблин, 2004], а экономические затраты приравнивались к потерям от ИБС и превышали их от таких заболеваний, как диабет и болезнь Альцгеймера [Е.И. Гусев, с соавт. 2003; N. Maniadakis et al., 2000].

Внимание исследователей продолжают привлекать вопросы этиологии и патогенеза вырождения диска. Обсуждается роль механической нагрузки [M.W. Kroeber et al., 2002; С.Т. Ching et al., 2003], вибрации [S. Yamazaki et al., 2002], генетической предрасположенности [L. Hestbaek et al., 2004; N. Noponen-Hietala et al., 2005], возрастных изменений [Л.Е. Этинген, 2003; J.A. Buckwalter, 1995; N. Boos et al., 2002], экологических и других факторов [G. Paesold et al., 2007]. Изучаются молекулярные механизмы деструкции ткани диска: изменение активности матричных протеиназ [К. Jimbo et al., 2005; C.L. Le Maître et al., 2005] цитокинов [J.G. Burke et al., 2003; H. Li et al., 2005; C. Weiler et al., 2005] и факторов роста [E.M. Darling et al., 2003; A.G. Nerlich et al., 2005; J. Tolonen et al., 2005].

Однако, несмотря на накопленные знания о причинах и тонких механизмах развития дорсопатии, при ее лечении врач продолжает встречаться с большим количеством проблем, особенно у пациентов пожилого возраста. Одной из них является наличие побочных эффектов у основных лекарственных средств, действительно оказывающих положительное действие на клиническую картину заболевания [И.Б. Михайлов, 2001; E.JI. Насонов, 2002; Р.Г. Бороян, 2003; А.Б. Зборовский, И.Н. Тюренков, 2003]. Так, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), относящиеся к золотому стандарту купирования болевого синдрома, могут вызывать образование язв слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [Р. Van der Bijl et al., 2003], подавление кроветворения [P. Blomqvist et al., 2000], тяжелые аллергические реакции [D.D. Stevenson et al., 2003], токсические поражения печени [L. Cantoni et al, 2003] и нефропа-тию [К. Galesic et al., 2003; Е. Pathan et al., 2003; T.P. Van Staa et al., 2004], при этом частота НПВС-индуцированной почечной патологии увеличивается с возрастом [М. Joannidis, 2004; I. Ohno, 2004]. Выявлено, что даже препараты последнего поколения, селективно ингибирующие циклооксигеназу 2, могут оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему [S.D. Solomon et al., 2005; R.S. Bresalier et al., 2005; N.A. Nussmeier et al., 2005; D.H. Solomon et al., 2005] и повышают риск развития острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти [D.J. Graham et al., 2005]. Нет убедительных доказательств положительного действия монотерапии препаратами с анальгетическим, миорелаксирующим, вазоактивным и метаболическим действием.

Несмотря на большое количество предлагаемых методов физиотерапевтического лечения дорсопатии [М.А. Подольская, 1995], не существует единого мнения об их эффективности [Р. Fritzeil et al., 2001]. В основном они показаны только в стадию ремиссии заболевания и имеют существенные ограничения для использования у пациентов пожилого возраста из-за высокого риска развития онкологических процессов и сердечно-сосудистых осложнений.

В последние годы разрабатывается биологическая стратегия лечения, направленная на предупреждение вырождения диска и его восстановление [М. Jullig et al., 2004]. В ее основу положен поиск методов доставки к диску и/или стимуляции синтеза в нем активных факторов, позволяющих запустить процессы регенерации. Изучается эффективность прямого введения в диск биологически активных субстанций, таких как факторы роста, цитокины и анаболические ферменты [H.S. An et al., 2003; R.G. Klein et al., 2003; M. Kawakami et al., 2005]. Разрабатывается метод прямой генной терапии, позволяющий изменить геном клетки in vivo [M.W. Kroeber et al., 2002; R. Gardlik et al., 2005; C. Lattermann et al., 2005]. Исследуется возможность аутогенного внедрения генетически измененных in vitro клеток хрящевой ткани [R. Paul et al., 2003; CJ. Wallach et al., 2003; S.T. Yoon et al., 2004] и использования стволовых клеток [S. Kim et al., 2002; S.M. Richardson et al., 2005; D. Sakai et al., 2006]. Однако такие методы терапии проходят только стадию эксперимента.

Чрезвычайная распространенность дорсопатий среди лиц пожилого возраста, низкая эффективность и опасность общепринятых способов их лечения диктуют необходимость поиска новых патогенетически обоснованных подходов к терапии болевого синдрома, являющегося ведущим клиническим проявлением дегенеративных изменений диска. Известно, что основными механизмами формирования боли являются отек, асептическое воспаление и нарушение регионарной гемолимфомикроциркуля-ции. При развитии дегенеративных процессов в позвоночно-двигательном сегменте к пульпозному ядру уменьшается доставка питательных веществ, осуществляемая только путем диффузии [S. Roberts et al., 1993], и нарушается удаление метаболических отходов [S. Holm et al., 1981], что ведет к снижению концентрации кислорода и увеличению содержания молочной кислоты [Е.М. Bartels et al., 1998]. В условиях понижения pH в пульпозном ядре нарушается синтез протеогликанов [S.R. Bibby et al., 2004; H.A. Horner et al., 2001]. В лимфатических узлах наблюдается застой токсичной лимфы [И.Н. Путалова с соавт., 2001], приводящий к воспалению с исходом в липоматоз стромы. Такой лимфоузел сам способен вызывать нарушение транспортных и детоксикационных процессов [Е.А. Головко, 2005]. Следовательно, для повышения эффективности терапии дорсопатии, обусловленной грыжей межпозвонкового диска, необходимо восстановление адекватного лимфооттока из пораженного пояснично-двигательного сегмента.

Такой эффект может быть достигнут при использовании лимфотропной терапии, направленной на усиление интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей [Ю.М. Левин 1986-2007]. Она основана на предварительном введении в ткани эндолимфатического проводника - высокомолекулярного препарата, обладающего способностью направлять поступившее вслед за ним через ту же иглу низкомолекулярное лекарственное средство преимущественно в лимфатическую систему. Такие свойства выявлены у гиалуронидазы (лидазы). Лекарственный препарат, поступивший в лимфатическую систему, накапливается на поверхности лимфоцитов и доставляется этими клетками в регион воспаления, что позволяет повысить его концентрацию в зоне поражения даже при использовании низких доз. Получены

предварительные данные о перспективности применения лимфотропной терапии в лечении некоторых заболеваний неврологического профиля, таких как дисциркуля-торная энцефалопатия [C.B. Вялова, 2005], геморрагический инсульт [Н.К. Оморов, 2002] отек мозга [Ю.И. Бородин с соавт., 2005], туберкулезный менингит [Я.М. Лесин с соавт., 2000]. Однако методы лимфотропного лечения дорсопатии поясничного отдела позвоночника, вызванной грыжами межпозвонковых дисков, нельзя считать достаточно разработанными. В доступной литературе мы встретили лишь одну работу, посвященную этой проблеме [Е.А. Головко, 2005]. Нет данных и об особенности клинического течения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков у пациентов пожилого возраста. Между тем, такие знания могут быть полезны при определении тактики лечения больных этой возрастной группы.

Цель исследования: выявить возрастные особенности течения дорсопатии при грыжах поясничного отдела позвоночника, разработать метод ее лимфотропной терапии и оценить его эффективность у пациентов среднего и пожилого возраста.

Задачи исследования:

1. На основании ретроспективного анализа историй болезни провести сравнительное изучение клинического течения дорсопатии поясничного отдела позвоночника, обусловленной грыжами межпозвонковых дисков, у пациентов среднего и пожилого возраста;

2. Разработать программу лимфотропной терапии дорсопатии при грыжах межпозвонковых дисков;

3. В экспериментах на мышах исследовать влияние лекарственных препаратов, входящих в разработанную программу лимфотропной терапии, на скорость интерстици-ального гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей;

4. Оценить эффективность лимфотропной терапии в купировании болевого синдрома у пациентов старше 50 лет с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника;

5. Определить влияние разработанной программы лечения на временные и кинематические параметры походки у больных старше 50 лет с дорсопатией поясничного отдела позвоночника, вызванной грыжами дисков;

6. Исследовать влияние лимфотропной терапии на показатели стабилометрии, характеризующие положение и амплитуду колебаний общего центра тяжести тела, у пациентов старше 50 лет с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника.

Научная новизна

Установлено, что клиническое течение дорсопатии поясничного отдела позвоночника имеет возрастные отличия, что диктует необходимость в дифференцированном подходе к выбору тактики лечения у больных среднего и пожилого возраста.

Впервые экспериментально доказано лимфостимулирующее действие нестероидного противовоспалительного препарата мелоксикам и фермента папаин.

На основании полученных экспериментальных данных разработана оригинальная программа лимфотропной терапии дорсопатии поясничного отдела позвоночника.

Показано, что по сравнению со стандартным лечением предложенная схема терапии дорсопатии поясничного отдела позвоночника, направленная на восстановление адекватной гемолимфомикроциркуляции в позвоночно- двигательном сегменте, более эффективна в купировании болевого синдрома и улучшении временных и кинематических параметров цикла шага, определяемых при биомеханическом исследовании походки.

Проведение етабилометрического исследования показало, что разработанная программа лимфотропной терапии, в отличие от стандартного лечения, ликвидирует отклонение общего центра тяжести тела на плоскость опоры во фронтальной плоскости и уменьшает степень его колебаний в сагиттальной плоскости.

Теоретическая значимость работы

Высокая эффективность лимфостимулирующей терапии у больных с дорсопатией, обусловленной грыжами межпозвонкового диска, свидетельствует о большой роли в ее патогенезе нарушений интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа. Это ставит перед исследователями задачу дальнейшего изучения таких механизмов в развитии патологии опорно-двигательного аппарата и поиска лекарственных средств, мишенью действия которых являются межклеточный матрикс и лимфатическая система.

Практическая значимость работы

Внедрение разработанной программы лечения дорсопатии поясничного отдела позвоночника, вызванной грыжами диска, позволит добиться клинического эффекта в более ранние сроки при использовании меньших доз лекарственных препаратов, что снизит риск развития медикаментозных осложнений. Предлагаемый метод терапии может использоваться не только в стационаре, но и в амбулаторных и санаторно-курортных условиях, не требует дорогостоящего оборудования и специальной подготовки медицинского персонала, что, несомненно, позволит уменьшить экономические затраты на лечение.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническое течение дорсопатии, обусловленной грыжами диска поясничного отдела позвоночника, имеет возрастные отличия.

2. Комплекс препаратов, включенных в программу лимфотропной терапии, обладает свойством стимулировать интерстициальный гуморальный транспорт и лимфатический дренаж тканей.

3. Разработанная программа лимфотропной терапии более эффективна, чем стандартная схема лечения, в купировании болевого синдрома, в восстановлении биомеханики движения и положения общего центра тяжести на плоскость опоры у больных с грыжами диска поясничного отдела позвоночника.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 7-ми российских и международных конференциях, съездах и конгрессах, в том числе: на П-й научно-практической конференции «Восстановительное лечение в условиях санатория» (Череповец, 2007); на XII международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2007); на III Международном конгрессе «Эндо-экологическая медицина» (Кипр, 2007); на V научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов» (Москва, 2008); на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». (Москва, 2008); на III съезде лимфологов России (Москва, 2008); на Международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008).

Публикации. По результатам исследований опубликовано 10 работ, в том числе 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований внедрены в лечебный процесс в поликлинике № 7 восстановительного лечения Центрального округа г. Москвы и «Центра эндоэкологии»

Российского нового университета и используются и учебном процессе на кафедре клинической лимфологии и эндоэкологии Факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Структура н объем диссертации

Диссертация наложена на 157 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объекты и методы исследования», 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы, включающего 125 отечественных и 237 зарубежных источников, иллюстрировав 23 таблицами и 45 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1, Ретроспективный анализ историй болезни пациентов среднего и пожилого возраста с Дорсопатией поясничного отдела позвоночника, обусловленной грыжами межпозвонковых дисков

С целью выяснения возрастных особенностей клинического течения дорсопатии поясничного отдела позвоночника проведен ретроспективный анализ 3 IК историй болезни пациентов (168 - среднего возраста и 150 - пожилого возраста), находившихся на лечении в неврологическом отделении ФГУ РНИИ Геронтологии Росздрава. Основанием для включения в анализ служило наличие у пациента грыж и протру зий поясничного отдела позвоночника, выявленных при проведении МРТ.

2, Разработка программы лимфотропной терапии дорсопатии, обусловленной грыжами дисков поясничного отдела позвоночника

Программа лимфотропной терапии включала в себя последовательное, через одну иглу, введение под межостистую связку наиболее пораженного позвонка следующих препаратов:

1 - 2 мл 0,25% раствора новокаина (местный анестетик);

2 - 32 ЕД лидазы, растворенной в 1 мл 0,25% раствора новокаина (эндолимфатиче-ский проводник);

3 - через 5 минут 1,5 мл мелоксикаш {торговое название «мовалис», нестероидное противовоспалительное средство);

4 - 2 мл актовегина (средство, улучшающее метаболизм). Курс терапии включал 10 инъекций по 3 в педелю.

При проведении лимфотропной инъекции пациент находился в положении лежа на боку сииной к врачу с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (рис. I).

5 - Электрофорез е папаином. Препарат вводили с положительного электрода через прокладку, расположенную на поясничном отделе позвоночника. Отрицательный электрод подключали к прокладке, накладываемой на заднюю поверхность бедра наиболее пораженной конечности. Сила тока подбиралась ипдиеи-Рис I Техника проведения сально до ощущения покалывания. Длительность лимфотропной инъекции процедуры - 20 минут, количество - 20 (по 5 в неделю, всего 4 недели).

3. Экспериментальное изучение влияния препаратов, включенных в программу лимфотропной терапии, на скорость интерстициального гуморального транспорта (ИГТ) и лимфатического дренажа (ЛД) тканей

Экспериментальные исследования проведены на 50 беспородных белых мышах массой 20,0-25,0 грамм, находившихся в одинаковых условиях содержания и получавших стандартный рацион питания. Животные были разделены на 5 групп, по 10 мышей в каждой. В контрольных группах внутримышечно в лапку мышей вводили физиологический раствор в дозе 0,09 мл/кг массы. В 1-ой основной группе делали инъекцию папаина в дозе 5 ПЕ/кг, во 2-й основной группе вводили мелоксикам (мо-валис) в дозе 0,021 мл/кг. В 3-й основной группе применяли комплекс лекарственных препаратов: 0,25% раствор новокаина (0,029 мл/кг), лидаза (0,46 ЕД/кг в 0,25% растворе новокаина), мелоксикам (0,021 мл/кг), актовегин (0,029 мл/кг). Через 20 минут после введения препаратов оценивали скорость ИГТ и ЛД в брыжейке по времени полного удаления лимфотропного красителя.

4. Исследование эффективности лимфотропной терапии дорсопатии, обусловленной грыжами дисков поясничного отдела позвоночника

Работа выполнена на базе поликлиники Восстановительного Лечения № 7 ЦАО Департамента Здравоохранения города Москвы. В исследование включено 95 человек в возрасте старше 50 лет с установленным диагнозом дорсопатии (грыжи межпозвонковых дисков) в остром периоде компрессии корешка.

Критериями для включения пациентов в исследование были: 1 - возраст старше 50 лет; 2 - болевой синдром в поясничном отделе позвоночника, вызванный компрессионной радикулопатией; 3 - наличие единичных или множественных грыж дисков по данным МРТ позвоночника.

В исследование не включались пациенты с секвестрированными грыжами межпозвонковых дисков, с соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации и снижением костной массы, диагностированном при проведении денситометрии.

Пациенты были разделены на две группы: основную группу (п=40; средний возраст 58,9±4,9 лет) и группу сравнения (п=55; средний возраст 58,0±3,9 лет). Пациентам основной группы проводили лимфотропную терапию по разработанной нами программе. Другие препараты, используемые для лечения дорсопатии, и физиотерапевтические процедуры не назначались. Пациенты группы сравнения получали стандартную терапию: нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, противоотечные, вазоактивные, витамины группы В, комплекс общепринятых физиотерапевтических процедур. Продолжительность лечения в группе сравнения, также как и в основной группе, составляла 28 дней.

Пациенты обеих групп наблюдения не имели существенных различий по возрасту, полу и локализации дегенеративных изменений в поясничном отделе позвоночника. Между тем в основной группе чаще встречались многоуровневые поражения и грыжи межпозвонковых дисков больших размеров. Это объясняется тем, что для проведения лимфотропной терапии отбирались пациенты с более тяжелым течением заболевания.

Учитывая, что основными клиническими проявлениями дорсопатии являются болевой синдром, затруднение при движении и нарушение устойчивости, оценка эффективности терапии проводилась на основании анализа динамики:

1 - болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ);

2 - временных и кинематических параметров цикла шага при исследовании биомеханики движения;

3 - результатов етабилометрического исследования, позволяющих оценить положение и амплитуду колебания общего центра давления тела на плоскость опоры.

При проведении статистической обработки использовали таблицы Гиннеса и метод Сгьюдента для связанных и несвязанных между собой величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Особенности клинического течения дорсоиатин при грыжах дисков поясничного отдела позвоночника у пациентов среднего и пожилого возраста

Ретроспективный анализ историй болезни пациентов среднего и пожилого возраста с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника, подтвержденными на МРТ, показывает, что клиническая картина заболевания имеет возрастные отличия.

Среди больных среднего возраста чаще встречаются мужчины, а среди пациентов пожилого возраста - женщины. Это может быть связано с общим увеличением женщин в популяции стареющего населения [В.Н. Шабалин, 2002], обусловленным большой разницей в нашей стране между средней продолжительностью жизни у мужчин и женщин [Л.Д. Серова с соавт., 2005].

У пациентов пожилого возраста чаще регистрируются грыжи малого (менее 3 мм) и среднего (3-6 мм) размера, что связано с возрастной дегидратацией диска. Известно, что по мере старения в пульпозном ядре уменьшается содержание воды и протеогли-канов, что ведет к потере его гелеобразной структуры и гидростатических свойств [Л.Е. Этинген, 2003; J.A. Buckwalter, 1995].

В литературе встречаются сведения о том, что дегенеративные изменения дисков поясничного отдела позвоночника чаще выявляются на уровне L4-L5 [Э.С. Темиров с соавт., 2001]. Это объясняется большой вертикальной нагрузкой на нижние отделы позвоночного столба. По нашим данным, такое утверждение справедливо только для лиц среднего возраста. Так, у больных в возрасте до 60 лет частота поражений позвоночника с локализацией L4-L5 или L5-S1 в 10,4 раза больше, чем с локализацией L2-L3 (р<0,05). У пациентов пожилого возраста распределение грыжевых выпячиваний по позвоночнику более равномерно: грыжи L4-L5 или L5-S1 встречаются чаще, чем L2-L3, только в 4,7 раза (р<0,05).

Полученные результаты согласуются с данными литературы об увеличении с возрастом частоты поражений верхних дисков поясничного отдела позвоночника [А.И. Борисевич с соавт., 1979], что связывают с уменьшением у лиц пожилого возраста роли механических факторов в развитии их дегенерации. Ведущим становится нарушение метаболических процессов: уменьшение доставки к диску питательных веществ, в том числе глюкозы и кислорода, нарушение удаления из него молочной кислоты и подавление синтеза протеогликанов [H.A. Horner et al., 2001; S.R.Bibby et al., 2004]. Такое понимание различий в основных причинах возникновения грыж дисков объясняет и установленный нами факт увеличения с возрастом частоты многоуровневых поражений. Так, если у больных до 60 лет она составляет для грыж 28%, а для про-трузий 41%, то у пациентов старше 60 лет такие поражения встречаются в 42% и 62% случаев соответственно.

При оценке клинической картины заболевания выявлено, что наиболее часто пациенты обеих возрастных групп наблюдения предъявляют жалобы на болезненность в пояснице при движении. Однако у 25% пациентов среднего возраста и 17% пациентов пожилого возраста грыжи межпозвонковых дисков не вызывали болевого синдрома. Это согласуется с литературными данными об отсутствии прямой связи между изменениями в диске и болевым синдромом: бессимптомное течение грыж межпо-

звонковых дисков, выявленных методом МРТ, встречается от 7% до 72% случаев [S.D. Boden et al, 1990; D.Weishaupt et al., 1998].

Примерно у 20% - 25% больны* вне зависимости от их возраста регистрируются ограничение движения в позвоночнике, снижение мышечной силы и гипотония мышц нижних конечностей. Однако положительный симптом Ласега наблюдается у 35% больных пожилого возраста и только у 19% пациентов среднего возраста. По мнению Я. 10. Попеляпского [20(33] основную роль в возникновении этого симптома играет сосудистый фактор. Расстройство кровообращения в корешках связано как с артериальной (ангиит), так и с венозной недостаточностью. Установлено, что рубцовые процессы сдавливают венозные внутрипозвоночные сосуды, что приводит к развитию варикозного расширения вен эпидуральной клетчатки и корешков. Безусловно, что такие сосудистые нарушения более присущи пациентам пожилого возраста.

Напротив, расстройство чувствительности нижних конечностей отмечается у 40,5% пациентов среднего возраста и только у 28% больных пожилого возраста. Известно, что дисциркуляторные корешковые нарушения возможны не только из-за механического воздействия на сосуды сдавленного корешка, но и вследствие рефлекторных вазомоторных реакций [Я. !0. Попелянский, 2003]. Последние контролируются вегетативной нервной системой. Установлено, что у практически здоровых пожилых людей при проведении ортостатической пробы выявляются признаки несостоятельности симпатического звена регуляции сосудистого тонуса [Ф.10. Фомин, 2006], что расценивается как показатель угнетения его барорефлекторных механизмов. При развитии сердечно-сосудистых заболеваний эти нарушения усугубляются [Е.П. Боровая, 2008]. В наших исследованиях среди пациентов пожилого возраста ИБС выявляется в 80% случаев, а среди иациен гок среднего возраста - только в 25% случаев. Отсюда можно предположить, что у больных с тарше 60 лет с грыжами межпозвонковых дисков, протекающих на фоне ИБС, рефлекторные вазомоторные реакции угнетены, что может объяснить малую частоту встречаемости среди них жалоб на онемение конечностей.

I.- ,1 . ; ' I. М .11:1 11.1. '.I I II;::: I

колрнниго рефлекса

•Уо

ULJ

/0

ЦП

51)

41)

30

70

10

.ГТ^'Й

ОЖШМНМ . | II |.: I' nil" II 11 у [ ; : л II I'

Частота встреч аеглостй I ом с н ein ifi ахпллйпа рефлексы

|=j

т in

ш GO

У

Л 1 |

И _

Л 1 2fi

-

lt .:I- :, Ii:!.' угнетенно 1ТI \ I ' IIIIII

Возраст □ средний □ пожилой

Рис.2. Частота встречаемости изменений рефлексов нижних конечностей у больных среднего н пожилого возраста с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника

Показатели проведения возбуждения но нервному стволу отражают его функциональное состояние и степень повреждения, возникающего вследствие распада миелина. В литературе имеются данные о том, что в пожилом возрасте количество людей с безмиелиповыми волокнами на 40% больше, чем в среднем возрасте [Л.Е. Этингеп, 2003]. С возрастом развивается редукция нервных волокон, связанная со старением нервных клеток, накоплением а них липофусцина и увеличением доли нейронов с атипичным строением, что приводит к угнетению электрической активности нейронов и нарушению нервно-рефлекторых взаимоотношении [В.И. Донцов с соавт., 1997; И.Л. Литвинова с соавт., 1999]. Это объясняет полученный нами факт снижения сухожильных рефлексов у пациентов пожилого возраста (рис. 2). Так, у больных старше

60 лет оживление ахиллова рефлекса не встречается, а полное его отсутствие регистрируется в 1,6 рам чаще, чем у больных в возрасте до 60 лет.

В последние годы для диагностики, оценки тяжести течения и эффективности лечения различных заболеваний нервной и костно-суставной системы используется биомеханическое исследование походки, позволяющее определить ее временные м кинематические параметры |А.С. Витензон, 1983; H.A. БериштеЙн, 1990; Д.В. Скворцов, 1996; Т.Т. Батышева, 2005J. Нами впервые проведен сравнительный анализ временных параметров походки у пациентов среднего и пожилого возраста с [ рыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Длительность периода переноса у больных до 60 лет и старше 60 лет не различается. Однако с возрастом происходит увеличение времени двойной опоры и уменьшение продолжительности единичной опоры (рис. 3). Полученные данные свидетельствуют о том, что на формирование походки у больных с дорсопатией оказывают влияние не только поражение позвоночника, но и другие заболевания, в том числе и кос шо-су сг а в 11 о й системы, традиционно увеличивающиеся с возрастом. Так, в наших исследованиях сопутствующий полиостеоартроз у больных среднего возраста встречается в 15%, а у пациентов пожилого возраста - в 52% случаен,

Ü 100 рсОЯ5 | Период одш I очной опоры

"I

100 Г I I Период дно иной опоры 1 1 1

эо юа im 1 го i<iD int °<i

Возраст □ средний 0 пожилой

Рис. 3, Временные показатели биомеханики походки у больных пожилого возраста (в % от показателей у больных среднего возраста, принятых за 100%)

Исследование баланса тела спокойно стоящего человека не выявило различий стабшгометрических показателей у больных с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника среднего и пожилого возраста. Установлено, что для пациентов обеих групп характерно значительное отклонение общего центра давления во фронтальной плоскости вправо, некоторое отклонение в сагиттальной плоскости вперед и выраженное увеличение длины статохиНезиограммы. Мы не можем с полной уверенностью говорить о том, что эти изменения связаны исключительно с патологией опорно-двигательного аппарата. Известно, что в развитии ста било метрических нарушений большую роль играют заболевания головного мозга. Среди пациентов, как среднего, так и пожилого возраста, включенных в наше исследование, артериальная гййертен-зия и дисцирку ля торная энцефалопатия встречаются в 62%-91% случаев. Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе отмечали 10% больных в возрасте до 60 лет и 11 % пациентов старше 60 лет. В свете этого становится понятным, почему нам не удалось выявить существенных различий в отклонениях показателей статоки-незиограммы у больных среднего и пожилого возраста.

Нами установлено, что у больных пожилого возраста с дореопатией поясничного отдела позвоночника чаще, чем у пациентов среднего возраста, регистрируются признаки активного воспаления, такие как повышение СОЭ, лейкоцитарного индекса интоксикации и С-реактивпого белка. Так, в возрасте до 60 лет С-реактивный белок не выявляется у 21,5% пациентов, в то время как в возрасте старше 60 лет он определяется у всех больных. Учитывая большую частоту встречаемости сопутствующих за-

болеваний у пациентов пожилого возраста, в том числе хронического пиелонефрита и хронического бронхита, мы не можем с уверенностью сказать, что высокая активность воспалительного процесса у них связана с развитием корешкового синдрома,

2. Экспериментальное изучение влияния препаратов, включенных п программу лимфотропной терапии, на скорость ИГТ и ЛД тканей

Лекарственные препараты, включенные в программу лимфотропной терапии, широко применяются в стандартных схемах лечения дорсопатии в качестве анальгези-руюишх, противовоспалительных и метаболических средств. Важным условием достижения противоотечнйго и обезболивающего эффектов является положительное влияние лекарственных средств на гемолимфомикроциркуляцию. Однако до настоящего времени не было известно, влияют ли мелоксикам, папани и комплекс препарата«, включенных нами и программу лимфотропной терапии, па скорость ИГТ и ЛД тканей.

Рис. 4. Влияние папаина, мел оке и каш и комплекса препаратов, входящих в программу лимфотропной терапии, на скорость ИГТ я ЛД в брыжейке мышей. Время выведения лимфотроппого красителя синего Эванса

Нами установлено, что папаин вызывает ускорение выведения лимфотропиого красителя из брыжейки мышей на 23%, а мелоксикам увеличивает скорость ИГТ н ЛД на 33,5%{рис. 4), Совместное применение новокаина, лидазы, мелоксикама и ак-товегипа, повышает этот показатель на 52% по сравнению с результатами, полученными в контроле, и на 18,5% по сравнению с данными, регистрируемыми после введения только мелоксикама. Полученные результаты свидетельствуют о том, что одним из механизмов действия разработанной нами программы лимфотропной терапии является стимуляция ИГТ и ЛД тканей.

3. Опенка эффективности лимфотропной терашш дорсопатии у больных старше 50 лет с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника

Динамика болевого синдрома

До лечения показатель болевого синдрома по шкале ВАШ в основной группе был на 12% выше, чем в группе сравнения, что можно объяснить наличием среди пациентов, получавших лимфотропную терапию, большего количества больных с большим диаметром грыжевого выпячивания (рис. 5), После стандартного лечения показатель болевого синдрома уменьшился на 22%, а после лимфотропной терапии - на 59%, в результате чего но окончании курса лечения средний балл по шкале 13ЛШ у больных основной группы становился ниже, чем у пациентов группы сравнения.

Группо rpnniioioirt I i да Jit'1 rtuui

()<ii..i-,iiiin групп" I J паслп лимгшш

Рис. 5. Оценка болевого синдрома по шкале ВAl M до и после лечения Знаком * отмечены показатели в основной группе, достоверно отличающиеся от показателен и группе сравнения: *- р<0,01; р<0,0С\

Динамика временных и кинематический параметров биомеханического исследования походки

Оценка временных и кинематических параметров походки проведена нами в зависимости от стороны поражения. Однако частота встречаемости левостороннего И правостороннего болевого синдрома, как в основной группе, так и в группе сравнения, была примерно одинаковой. Это позволило нам суммировать показатели биомеханического исследования походки при левосторонней и правосторонней локализации процесса, как для больной, так и для здоровой ноги.

Известно, что при патологии функциональные возможности пораженной конечности поддерживать массу тела снижаются. Здоровая йога выполняет преимущественно функцию опоры, а больная нога функцию переноса - «правило перераспределения функций» [Т.Т. БатышеЩ с СОавТ., 2005]. Такая структура походки является проявлением компенсаторно-приспособительной реакции, направленной на уменьшение нагрузки на больную ногу. Это подтверждают и наши исследования: у больных С дор-сопатией поясничного отдела позвоночника на больной ноге длительность периода опоры уменьшена, а продолжительность периода переноса увеличена по сравнению с нормой и показателями па здоровой ноге (рис. 6).

Период олс|>ы (А % от шштелмшещ [Й1кла шага)

Группа ; .:■■ I■

Оснобизя групп»

GO .7 Ь1).H «(1,1

"Y 'ja.y

ÎE

es}

I

та

Пер пол переноса (в Vo от длительности шкли шага)

Л7&

Í

_"В__т«,1

уд _И*_

МИ 3,.,

=Ml I :г "r" d

L ндрмд~Я

I )': :(': л < pflAlHMItfl

О с но un ал груттттл

Больная нога [] до лечения погле леченая

Здоровая нога Ц до лечения ^ после лечения

Рис, 6. Динамика основных временных показателей биомеханики походки. Знаком * отмечены показатели после лечения, достоверно отличающиеся от показателей до лечения

Стандартная терапия не восстанавливала параметры периодов опоры и переноса на больной ноге. При этом на здоровой ноге период опоры уменьшался, а период переноса увеличивался, причем оба эти показателя выходили за границы нормы. В результате параметры походки стремились к симметрии. Это явление следует рассматривать как компенсаторную разгрузочную реакцию опорно-двигатсльпой системы, снижающую функциональные требования к больной стороне. С точки зрения энергетики и биомеханики асимметрия не ныголпа и ¡л щгизму, поэтому злоровая конечность копирует функцию больной с целый уменьшения функциональной асимметрии -«правило функционального копирования» [Д.В. Скворцов с соавг.. 1996]. Однако, с

нашей точки зрения, такая динамика основных параметров походки у пациентов группы сравнения говорит о том, что стандартная терапия не приводит к полному купированию патологического процесса.

После лимфотропной терапии на здоровой ноге длительность периодов опоры и переноса не изменялась. На больной ноге продолжительность периода опоры увеличивалась, а периода переноса уменьшалась, при этом показатели стремились к границам нормы. Результатом этого было восстановление симметрии вследствие приближения показателей на больной ноге к нормальным параметрам здоровой ноги. Полученные результаты свидетельствуют о клинической ремиссии заболевания. Это подтверждают и результаты анализа кинематических показателей движения тазобедренного и коленного суставов в сагиттальной плоскости.

1' ;|, II:: I и : [■ ! '■: :]с мп. : т | ас иптмотр, [■ | Н1.1Х ' 11V '.;: г ,с м ЦЩЦИ^ЛЫ ЛИИЖГНИЙ ТЩаЛцДрМНЫХ сустппок

Н ■ ' ■ ■1 : : : им - шккки^ш

Чзстото и^ т|>;.]■ м 1:1 1.1 I т II: 111.1II11. ■ I \ гтокяэатслей о1.-: ил ,|Ы л. |л :| 1:1: ктоленн!,|К СуСТЯВШ II слптпйлькоМ ллпткосп I

Группа ср^янвшы

Огнрштя груттли

Ot3ijijnii.il : 1*:II11

I |' 1 :1:1. .............

I | до дочешш [ I п&сле лечения

Рис, 7. Частота встречаемости асимметричных показателей движения суставов в сагиттальной плоскости

Основным свидетелем нормальной локомоцяи является симметричность показателей движения в суставах. До лечения в группе сравнения в тазобедренных суставах сгибание и разгибание было симметричным, а в коленных суставах асимметричным у 25% пациентов (рис. 7). После Стандартного лечения несимметричность при выполнении движений в суставах возрастала: на 50% в тазобедренных и на 13% в коленных. 13 основной группе частота встречаемости асимметричных показателей движения в суставах была выше, чем в группе сравнения, что еще раз демонстрирует более тяжелое течение заболевания у пациентов, которым применялась лимфотропная терапия. После лечения число асимметричных параметров сгибания и разгибания тазобедренных суставов не изменялось, а коленных суставов уменьшалось на 38%.

Все вышесказанное свидетельствует о том, ч то стандартная терапия, благоприятно влияющая на болевой синдром, не улучшает параметры походки, ГЗысокая эффективность лимфотропной терапии в восстановлении биомеханики движения может быть связана не только с уменьшением отека и улучшением микроциркуляции в области грыжевого выпячивания, но и с положительным ее влияние.« на центр нервно- сосудистой регуляции нижних конечностей, располагающийся в егшином мозге на уровне 3 и 4 поясничных позвонков. Известно, что этот центр нссст ответственность за состояние артериального кровоснабжения, венозного и лимфатического оттока и адекватную иннервацию всех тканей нижних конечностей, в том числе мышц, сухожилий и суставов. Безусловно, что нормализация в нем метаболических процессов будет сопровождаться улучшением функционирования о норн о-двигательного аппарата нижних конечностей.

Динамика показателей стабилометрического исследования

У больных с доросопатией, вызванной грыжами поясничного от дела позвоночника, выявлено резкое смещение положения общего центра давления во фронтальной

плоскости вправо с увеличением его среднеквадратичного отклонения, удлинение статокинезиограммы и смещение ее площади к верхней границе нормы (таблица 1).

После стандартного лечения показатели не изменялись, тогда как после лимфо-тропной терапии они приближались к норме.

Таблица 1

Стабилометрические показатели до и после лечения у больных с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника

Параметры общего центра давления (ОЦД) Группа сравнения(п=31) Основная группа(п=32)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Г (мм) - координаты ОЦД во фронтальной плоскости (норма: от -1,7 до +1,7) 10,1+3,3 12,0+3,2 р>0,2 8,6+2,4 1,8+2,2 р<0,001

{(мм) - величина среднеквадратичного отклонения ОЦД для фронтальной плоскости (норма: 2,3-5,7) 6,1 ±0,5 6,3+0,7 р>0,2 5,9+0,5 5,0+0,5 р<0,05

Б (мм) - координаты ОЦД в сагиттальной плоскости (норма: 48,0-52,0) 74,3+3,5 77,4+3,1 р>0,2 75,9+4,2 77,9+4,2 р>0,2

в (мм) - величина среднеквадратичного отклонения ОЦД для сагиттальной плоскости (норма: 5,0-9,0) 12,4+0,8 13,0+0,8 р>0,2 12,2+0,8 10,5+0,5 р<0,05

Ь (мм) - длина статокинезиограммы (норма: 400,0-470,0) 690,9+ 20,2 692,7+19,4 р>0,2 700,0+13,8 668,3+11,1 р<0,001

в2 (мм2) - площадь статокинезиограммы (норма: от-70,0 до+ 230,0) 228,5+22,3 275,4+31,4 р<0,1 230,9+26,5 178,5+18,5 р<0,01

V (мм/с) - скорость перемещения ОЦД (норма:8,6-12,6) 11,5+0,3 11,6+0,3 р>0,2 11,7+0,2 11,1+0,2 р<0,001

Несмотря на то, что среди пациентов обеих групп наблюдения одинаково часто встречались больные с левосторонним и правосторонним поражением, средний показатель положения общего центра давления во фронтальной плоскости у них был смещен вправо. Это может свидетельствовать о том, что выявленные стабилометрические нарушения обусловлены не только поражением опорно-двигательного аппарата, но и связаны с сопутствующей сосудистой патологией центральной нервной системы, столь характерной для больных пожилого возраста. В этой связи, становится понятным, почему стандартная терапия, положительно действующая на клиническое течение дорсопатии, не оказывает влияния на стабилометрические показатели, в то время как лимфотропная терапия нормализует их.

В настоящее время установлено, что головной и спинной мозг, лишенные лимфатических судов, имеют связь с лимфатической системой [Ю.И. Бородин с соавт., 2006; М. Johnston et al., 2002; L. Koh. et al., 2005]. Через межтканевые щели твердой мозговой оболочки цереброспинальная жидкость из подпаутинного пространства дренируется в лимфатические капилляры подоболочечного клетчаточного пространства [С. Papaiconomou et al., 2002; A. Zakharov et al., 2003]. Около 30% ликвора в физиологических условиях оттекает через шейные лимфатические сосуды [М. Foldi, 1999]. Метиленовый синий, введенный в вещество мозга, обнаруживается в межпозвонковых дисках, телах позвонков и в паравертебральных лимфатических узлах, в том числе и поясничных [S.Kida et al., 1993]. Нарушение оттока цереброспинальной жидкости через лимфатическую систему может явиться как причиной, так и следствием развития патологических процессов в головном мозге, таких как повышение внутричерепного давления, сосудистые катастрофы, воспаление и др. [R. Mollanji et

а1., 2001]. С нашей точки зрения, введение в межостистые пространства препаратов с выраженным димфостимулирующим действием, несомненно, усиливает отток цереброспинальной жидкости через лимфатическую систему и тем самым восстанавливает эндоэкологическое равновесие в тканях головного и спинного мозга, что отражается и на показателях статокинезиограммы.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что разработанная нами тактика лечения дорсопатии у больных старше 50 лет с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника имеет преимущества перед стандартной терапией. Она более эффективна в купировании болевого синдрома, в восстановлении временных и кинематических показателей походки, в нормализации параметров стабилометрического исследования. Предложенный метод не является трудоемким, не требует специального оборудования и длительного обучения персонала, в связи с чем, может использоваться в амбулаторных условиях.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая характеристика грыж диска поясничного отдела позвоночника имеет возрастные отличия. Среди пациентов пожилого возраста, по сравнению с больными среднего возраста, чаще встречаются грыжи малого размера (до 6 мм), многоуровневые поражения и более равномерное распределение грыжевых выпячиваний от Ь2 до БЬ

2. Различие клинического течения дорсопатии, обусловленной грыжами диска поясничного отдела позвоночника, у больных пожилого возраста по сравнению с пациентами среднего возраста заключается в отсутствии симптома оживления ахиллова рефлекса и в большей частоте регистрации угнетения коленного и ахиллова рефлексов. Биомеханическое исследование цикла шага выявляет у больных пожилого возраста уменьшение периода одиночной опоры и увеличение продолжительности двойной опоры. Дорсопатия поясничного отдела позвоночника у больных старше 60 лет протекает на фоне более высокой активности воспалительного процесса, о чем свидетельствует большая частота регистрации повышения СОЭ, лейкоцитарного индекса интоксикации и С-реактивного белка.

3. Экспериментально установлено, что лекарственные препараты, включенные в программу лимфотропной терапии дорсопатии поясничного отдела позвоночника, помимо известного терапевтического действия, обладают способностью стимулировать интерстициальный гуморальный транспорт и лимфатический дренаж тканей. Время выведения лимфотропного красителя из брыжейки мышей под влиянием нестероидного противовоспалительного препарата мелоксикам (мовалис) уменьшается на 33,5%, а фермента папаин - на 23%. Последовательное введение новокаина, лида-зы, мелоксикама и актовегина увеличивает скорость лимфооттока из брыжейки мышей на 52% по сравнению с контролем и на 18,5% по сравнению с данными, регистрируемыми после введения только мелоксикама.

4. Лимфотропная терапия по сравнению со стандартным лечением у пациентов старше 50 лет с грыжами диска поясничного отдела позвоночника более эффективна в купировании болевого синдрома. После ее курса выраженность боли уменьшается на 59%, тогда как после общепринятого лечения - только на 22%, в результате чего средний бал по визуально-аналоговой шкале болевого синдрома после лимфотропной терапии становится на 38% ниже, чем после стандартного лечения.

5. Дорсопатия, обусловленная грыжами диска поясничного отдела позвоночника, приводит к изменениям временных параметров цикла шага, определяемых при биомеханическом исследовании походки. На больной ноге период опоры уменьшается, а

период переноса удлиняется, тогда как на здоровой ноге показатели незначительно отличаются от нормы. Стандартная терапия не влияет на продолжительность периодов опоры и переноса на пораженной стороне, вследствие чего они остаются за пределами нормальных значений и ассиметричными. После лимфотропной терапии длительность периода опоры на больной ноге возрастает, а периода переноса уменьшается, при этом показатели становятся симметричными вследствие приближения к параметрам здоровой ноги.

6. Кинематические показатели движения тазобедренного и коленного суставов в сагиттальной плоскости, оцениваемые при биомеханическом исследовании походки, после курса лимфотропной терапии на больной и здоровой ноге стремятся к симметричности. Так, если после стандартной терапии количество несимметричных параметров движения в тазобедренном и коленном суставах возрастает, то после лимфотропной терапии число асимметричных показателей сгибания и разгибания в тазобедренном суставе не изменяется, а в коленном суставе уменьшается.

7. При стабилометрическом исследовании у больных старше 50 лет с доросопати-ей, обусловленной грыжами диска поясничного отдела позвоночника, вне зависимости от стороны поражения, выявляется резкое смещение положения общего центра давления вправо и вперед, увеличение его среднеквадратичного отклонения во фронтальной и в сагиттальной плоскостях и удлинение статокинезиограммы. Стандартное лечение не влияет на эти показатели. Лимфотропная терапия уменьшает степень отклонения общего центра давления вправо во фронтальной плоскости, величину его среднеквадратичного отклонения в сагиттальной плоскости и длину статокинезиограммы, при этом показатели стремятся к норме или достигают нормальных значений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обострении дорсопатии поясничного отдела позвоночника, обусловленной грыжами диска, рекомендуется проведение курса лимфотропной терапии, включающего в себя 10 процедур лимфостимулирующих инъекций, осуществляемых через день, и 20 ежедневных процедур электрофореза с ферментом папаин. Инъекции осуществляются обычной иглой для внутримышечного введения под межостистую связку на уровне пораженного позвонка и заключаются в последовательном введении через одну иглу следующих препаратов: 2 мл 0,25% р-ра новокаина, 1 мл (32ЕД) ли-дазы, через 5 минут - 1,5 мл мовалиса, 2 мл актовегина. При проведении инъекции пациент находится в положении лежа на боку спиной к врачу с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Электрофоретическое введение папаина осуществляется с положительного электрода через прокладку, расположенную на поясничном отделе позвоночника. Отрицательный электрод подключают к прокладке, накладываемой на заднюю поверхность бедра наиболее пораженной конечности. Сила тока подбирается индивидуально до ощущения покалывания, длительность процедуры составляет 20 минут.

Противопоказаниями для использования метода является наличие секвестированной грыжи, острого периода инфекционного процесса и онкологического заболевания.

Возможные осложнения связаны с побочными действиями применяемых фармакологических препаратов и не отличаются от осложнений лекарственной терапии, проводимой стандартными методами. Индивидуальная непереносимость тех или иных лекарственных средств требует их отмены. Для выявления пациентов с аллергией на лидазу необходимо за сутки до начала лечения провести скарификационную

пробу с нанесением на тыльную поверхность предплечья 3-6 ЕД препарата, растворенного в 0,25% новокаине. Стимуляция лимфатического дренажа тканей может привести к обострению сопутствующих хронических очагов инфекции, что потребует назначения антибактериальной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузьмина З.В. Современные аспекты диагностики и лечения грыж межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника. / Т.Т. Батышева, JI.B. Багирь, З.В. Кузьмина, А.Н. Бойко // Лечащий врач.-2006.-№6.-С.71-78.

2. Кузьмина З.В. Лимфотропная терапия острых болевых синдромов при дорсопатиях поясничной локализации. / З.В. Кузьмина, Т.Т. Батышева, К.А. Зайцев // Медицинская помощь. -2007. -№3. -€.39-41.

3. Кузьмина З.В. Остеопороз как фактор риска хронической боли в спине. / Ж.И. Ка-лияева, Т.Т. Батышева, К.А. Зайцев, З.В. Кузьмина // Медицинская помощь. -2007. -№3. -С.41-46.

4. Кузьмина З.В. Гирудорефлексопунктура в комплексной терапии болевых синдромов при поясничной дорсопатии. / Т.Т. Батышева, Е.В. Костенко, К.А. Зайцев, З.В. Кузьмина // Медицинская помощь. -2007. -№3. -С.46-49.

5. Кузьмина З.В. Лимфотропная терапия компрессионных радикулопатий поясничного отдела позвоночника. / З.В. Кузьмина, д.м.н. Т.Т. Батышева, К.А. Зайцев // Тезисы материалов Н-й научно-практической конференции «Восстановительное лечение в условиях санатория». -Череповец, 2007. -С. 19-20.

6. Кузьмина З.В. Лимфостимулирующие блокады в лечении компрессионных радикулопатий поясничного отдела позвоночника у пациентов пожилого возраста. / З.В. Кузьмина, Л.П. Свиридкина, Т.Т. Батышева // Тезисы XII международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». -Москва, 2007. -С.62.

7. Кузьмина З.В. Коррекция функции лимфатической системы в лечении дорсопатии. / Л.П. Свиридкина, З.В. Кузьмина, С.Г. Топорова, Т.Т. Батышева // Тезисы III Международного конгресса «Эндоэкологическая медицина». -Кипр, 2007. -С.88-89.

8. Кузьмина З.В. Лимфотропная терапия компрессионных радикулопатий поясничного отдела позвоночника. / З.В. Кузьмина // Тезисы V научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов».-Москва, 2008. -С.36-37,

9. Кузьмина З.В. Влияние комплекса лекарственных препаратов, применяемых для лимфотропной терапии дорсопатии, на скорость интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей. / З.В. Кузьмина // Тезисы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва, 2008. -С. 188.

10. Кузьмина З.В. Лимфотропная терапия компрессионных радикулопатий поясничного отдела позвоночника. / Л.П. Свиридкина, З.В. Кузьмина, Т.Т. Батышева // Тезисы международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии». -Новосибирск, 2008. -С. 67.

Список сокращений

ВАШ-визуально-аналоговая шкала МРТ - магнитно-резонансная томография ИБС-ишемическая болезнь сердца НПВС - нестероидные противовоспалительные ИГТ-интерстициальный гуморальный средства транспорт ОЦЦ - общий центр давления

ЛД-лимфатический дренаж СОЭ - скорость оседания эритроцитов

Заказ № 151/10/08 Подписано в печать 20.10.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 * СЧ-У \v\vw. с/г. ги; е-таП: т/о@с/г. ги

Вертеброгенными нарушениями страдает почти треть взрослого населения земного шара [88, 125, 191]. В Москве за последние 10 лет частота встречаемости болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани возросла в 2 раза, а число случаев временной нетрудоспособности увеличилось на 14% [12, 17, 74]. Широкое распространение этой патологии приводит к значительному ухудшению качества жизни, профессиональной и бытовой адаптации у существенной части социально активного населения. Только в 2003 году в России количество пациентов, впервые признанных инвалидами вследствие болезней костно-мышечной системы, составило 78,8 тысяч человек [105]. При этом удельный вес дорсопатий среди них был равен 45,6%, а экономические затраты были равны потерям от ишемической болезни сердца и превышали их от таких заболеваний, как диабет и болезнь Альцгеймера [36,251]. Среди патологии опорно-двигательного аппарата значительное место занимают заболевания, обусловленные дегенеративными изменениями межпозвонкового диска [18, 106, 114].

Внимание исследователей продолжают привлекать вопросы этиологии и патогенеза вырождения диска. Обсуждается роль механической нагрузки [160, 237], вибрации [354], генетической предрасположенности [203, 268], возрастных изменений [124, 149, 153], экологических и других факторов [277]. Изучаются молекулярные механизмы деструкции ткани диска: изменение активности матричных протеиназ [213,240] цитокинов [156,242, 348] и факторов роста [166,263,334].

Однако, несмотря на накопленные знания о причинах и тонких механизмах развития дорсопатии, при ее лечении врач продолжает встречаться с большим количеством проблем, особенно у пациентов пожилого возраста. Одной из них является наличие побочных эффектов у основных лекарственных средств, действительно оказывающих положительное действие на клиническую картину заболевания [24, 48, 67, 73]. Так, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), относящиеся к золотому стандарту купирования болевого синдрома, могут вызывать образование язв слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [337], подавление кроветворения [147], тяжелые аллергические реакции [325], токсические поражения печени [157] и нефропатию [184, 281, 338], при этом частота НПВС-индуцированной почечной патологии увеличивается с возрастом [214, 271]. Выявлено, что даже препараты последнего поколения, селективно ингибирующие циклооксигеназу 2, могут оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему [152, 269, 315, 316] и повышают риск развития острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти [193]. Нет убедительных доказательств положительного действия монотерапии препаратами с анальгетическим, миорелаксирующим, вазоактивным и метаболическим действием. Несмотря на большое количество предлагаемых методов физиотерапевтического лечения дорсопатии [86], не существует единого мнения об их эффективности [183]. В основном они показаны только в стадию ремиссии заболевания и имеют существенные ограничения для использования у пациентов пожилого возраста из-за высокого риска развития онкологических процессов и сердечно-сосудистых осложнений.

В последние годы разрабатывается биологическая стратегия лечения, направленная на предупреждение вырождения диска и его восстановление [220]. В ее основу положены поиск методов доставки к диску и/или стимуляции синтеза в нем активных факторов, позволяющих запустить процессы регенерации. Изучается эффективность прямого введения в диск биологически активных субстанций, таких как факторы роста, цитокины и анаболические ферменты [133, 228, 231]. Разрабатывается метод прямой генной терапии, позволяющий изменить геном клетки in vivo [186, 237, 238]. Исследуется возможность аутогенного внедрения генетически измененных in vitro клеток хрящевой ткани [284, 343, 357] и использования стволовых клеток [230, 294, 304]. Однако такие методы терапии проходят только стадию эксперимента.

Чрезвычайная распространенность дорсопатий среди лиц пожилого возраста, низкая эффективность и опасность общепринятых способов их лечения диктуют необходимость поиска новых патогенетически обоснованных подходов к терапии болевого синдрома, являющегося ведущим клиническим проявлением дегенеративных изменений диска. Известно, что основными механизмами формирования боли являются отек, асептическое воспаление и нарушение регионарной гемолимфомикроциркуляции. При развитии дегенеративных процессов в позвоночно-двигательном сегменте к пульпозному ядру уменьшается доставка питательных веществ, осуществляемая только путем диффузии [296], и нарушается удаление метаболических отходов [206], что ведет к снижению концентрации кислорода и увеличению содержания молочной кислоты [142]. В условиях понижения рН в пульпозном ядре нарушается синтез протеогликанов [145; 207]. В лимфатических узлах наблюдается застой токсичной лимфы [91], приводящий к воспалению с исходом в липоматоз стромы. Такой лимфоузел сам способен вызывать нарушение транспортных и детоксикационных процессов [33]. Следовательно, для повышения эффективности терапии дорсопатии, обусловленной грыжей межпозвонкового диска, необходимо восстановление адекватного лимфооттока из пораженного пояснично-двигательного сегмента. I

Такой эффект может быть достигнут при использовании лимфотропной терапии, направленной на усиление интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей [57; 58]. Она основана на предварительном введении в ткани эндолимфатического проводника — высокомолекулярного препарата, обладающего способностью направлять поступившее вслед за ним через ту же иглу низкомолекулярное лекарственное средство преимущественно в лимфатическую систему. Наиболее выраженные свойства эндолимфатического проводника проявляет гиалуронидаза. Поступивший в лимфатическую систему лекарственный препарат накапливается на поверхности лимфоцитов и доставляется этими клетками в регион воспаления, что позволяет повысить его концентрацию в зоне поражения даже при использовании низких доз. Получены предварительные данные о перспективности применения лимфотропной терапии в лечении некоторых заболеваний неврологического профиля, таких как дисциркуляторная энцефалопатия [32], геморрагический инсульт [75] отек мозга [23], туберкулезный менингит [85]. Однако методы лимфотропного лечения дорсопатии поясничного отдела позвоночника, вызванной грыжами межпозвонковых дисков, нельзя считать достаточно разработанными. В доступной литературе мы встретили лишь одну работу, посвященную этой проблеме [3]. Нет данных и об особенности клинического течения дегенеративных поражений межпозвонковых дисков у пациентов пожилого возраста. Между тем, такие знания могут быть полезны при определении тактики лечения больных этой возрастной группы.

Цель исследования: выявить возрастные особенности течения дорсопатии при грыжах поясничного отдела позвоночника, разработать метод ее лимфотропной терапии и оценить его эффективность у пациентов среднего и пожилого возраста.

Задачи исследования:

1 - на основании ретроспективного анализа историй болезни провести сравнительное изучение клинического течения дорсопатии поясничного отдела позвоночника, обусловленной грыжами межпозвонковых дисков, у пациентов среднего и пожилого возраста;

2 - разработать программу лимфотропной терапии дорсопатии при грыжах межпозвонковых дисков;

3 - в экспериментах на мышах исследовать влияние лекарственных препаратов, входящих в разработанную программу лимфотропной терапии, на скорость ин-терстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа тканей;

4 - оценить эффективность лимфотропной терапии в купировании болевого синдрома у пациентов старше 50 лет с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника;

5 - определить влияние разработанной программы лечения на временные и кинематические параметры походки у больных старше 50 лет с дорсопатией поясничного отдела позвоночника, вызванной грыжами дисков;

6 - исследовать влияние лимфотропной терапии на показатели стабилометрии, характеризующие положение и амплитуду колебаний общего центра тяжести тела, у пациентов старше 50 лет с грыжами дисков поясничного отдела позвоночника.

Научная новизна

• Установлено, что клиническое течение дорсопатии поясничного отдела позвоночника имеет возрастные отличия, что диктует необходимость в дифференцированном подходе к выбору тактики лечения у больных среднего и пожилого возраста.

• Впервые экспериментально доказано лимфостимулирующее действие нестероидного противовоспалительного препарата мелоксикам и фермента папаин.

• На основании полученных экспериментальных данных разработана оригинальная программа лимфотропной терапии дорсопатии поясничного отдела позвоночника.

• Показано, что по сравнению со стандартным лечением предложенная схема терапии дорсопатии поясничного отдела позвоночника, направленная на восстановление адекватной гемолимфомикроциркуляции в позвоночно- двигательном сегменте, более эффективна в купировании болевого синдрома и улучшении временных и кинематических параметров цикла шага, определяемых при биомеханическом исследовании походки.

• Проведение стабилометрического исследования показало, что разработанная программа лимфотропной терапии, в отличие от стандартного лечения, ликвидирует отклонение общего центра тяжести тела на плоскость опоры во фронтальной плоскости и уменьшает степень его колебаний в сагиттальной плоскости.

Теоретическая значимость работы

Высокая эффективность лимфостимулирующей терапии у больных с дорсо-патией, обусловленной грыжами межпозвонкового диска, свидетельствует о большой роли в ее патогенезе нарушений интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа. Это ставит перед исследователями задачу дальнейшего изучения таких механизмов в развитии патологии опорнодвигательного аппарата и поиска лекарственных средств, мишенью действия которых являются межклеточный матрикс и лимфатическая система. Практическая значимость работы

Внедрение разработанной программы лечения дорсопатии поясничного отдела позвоночника, вызванной грыжами диска, позволит добиться клинического эффекта в более ранние сроки при использовании меньших доз лекарственных препаратов, что снизит риск развития медикаментозных осложнений. Предлагаемый метод терапии может использоваться не только в стационаре, но и в амбулаторных и санаторно-курортных условиях, не требует дорогостоящего оборудования и специальной подготовки медицинского персонала, что, несомненно, позволит уменьшить экономические затраты на лечение. Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническое течение дорсопатии, обусловленной грыжами диска поясничного отдела позвоночника, имеет возрастные отличия.

2. Комплекс препаратов, включенных в программу лимфотропной терапии, обладает свойством стимулировать интерстициальный гуморальный транспорт и лимфатический дренаж тканей.

3. Разработанная программа лимфотропной терапии более эффективна, чем стандартная схема лечения, в купировании болевого синдрома, в восстановлении биомеханики движения и положения общего центра тяжести на плоскость опоры у больных с грыжами диска поясничного отдела позвоночника.

Апробация работы. По результатам исследований опубликовано 10 работ, в том числе 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК.

Материалы диссертации доложены на 7-ми российских и международных конференциях, съездах и конгрессах, в том числе: на П-й научно-практической конференции «Восстановительное лечение в условиях санатория» (Череповец, 2007); на XII международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2007); на III Международном конгрессе «Эндоэкологическая медицина» (Кипр, 2007); на V научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов»

Москва, 2008); на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». (Москва, 2008); на III съезде лимфологов России (Москва, 2008); на Международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008). Внедрение в лечебный и учебный процесс

Результаты исследований внедрены в лечебный процесс в поликлинике № 7 восстановительного лечения Центрального округа г. Москвы и «Центра эндо-экологии» Российского нового университета и используются в учебном процессе на кафедре клинической лимфологии и эндоэкологии Факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объекты и методы исследования», 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы, включающего 125 отечественных и 237 зарубежных источников, иллюстрирована 23 таблицами и 45 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая характеристика грыж диска поясничного отдела позвоночника имеет возрастные отличия. Среди пациентов пожилого возраста, по сравнению с больными среднего возраста, чаще встречаются грыжи малого размера (до 6 мм), многоуровневые поражения и более равномерное распределение грыжевых выпячиваний от L2 до S1.

2. Различие клинического течения дорсопатии, обусловленной грыжами диска поясничного отдела позвоночника, у больных пожилого возраста по сравнению с пациентами среднего возраста заключается в отсутствии симптома оживления ахиллова рефлекса и в большей частоте регистрации угнетения коленного и ахиллова рефлексов. Биомеханическое исследование цикла шага выявляет у больных пожилого возраста уменьшение периода одиночной опоры и увеличение продолжительности двойной опоры. Дорсопатия поясничного отдела позвоночника у больных старше 60 лет протекает на фоне более высокой активности воспалительного процесса, о чем свидетельствует большая частота регистрации повышения СОЭ, лейкоцитарного индекса интоксикации и С-реактивного белка.

3. Экспериментально установлено, что лекарственные препараты, включенные в программу лимфотропной терапии дорсопатии поясничного отдела позвоночника, помимо известного терапевтического действия, обладают способностью стимулировать интерстициальный гуморальный транспорт и лимфатический дренаж тканей. Время выведения лимфотропного красителя из брыжейки мышей под влиянием нестероидного противовоспалительного препарата ме-локсикам (мовалис) уменьшается на 33,5%, а фермента папаин - на 23%. Последовательное введение новокаина, лидазы, мелоксикама и актовегина увеличивает скорость лимфооттока из брыжейки мышей на 52% по сравнению с контролем и на 18,5% по сравнению с данными, регистрируемыми после введения только мелоксикама.

4. Лимфотропная терапия по сравнению со стандартным лечением у пациентов старше 50 лет с грыжами диска поясничного отдела позвоночника более эффективна в купировании болевого синдрома. После ее курса выраженность боли уменьшается на 59%, тогда как после общепринятого лечения — только на 22%, в результате чего средний бал по визуально-аналоговой шкале болевого синдрома после лимфотропной терапии становится на 38% ниже, чем после стандартного лечения.

5. Дорсопатия, обусловленная грыжами диска поясничного отдела позвоночника, приводит к изменениям временных параметров цикла шага, определяемых при биомеханическом исследовании походки. На больной ноге период опоры уменьшается, а период переноса удлиняется, тогда, как на здоровой ноге показатели незначительно отличаются от нормы. Стандартная терапия не влияет на продолжительность периодов опоры и переноса на пораженной стороне, вследствие чего они остаются за пределами нормальных значений и ассимет-ричными. После лимфотропной терапии длительность периода опоры на больной ноге возрастает, а периода переноса уменьшается, при этом показатели становятся симметричными вследствие приближения к параметрам здоровой ноги.

6. Кинематические показатели движения тазобедренного и коленного суставов в сагиттальной плоскости, оцениваемые при биомеханическом исследовании походки, после курса лимфотропной терапии на больной и здоровой ноге стремятся к симметричности. Так, если после стандартной терапии количество несимметричных параметров движения в тазобедренном и коленном суставах возрастает, то после лимфотропной терапии число асимметричных показателей сгибания и разгибания в тазобедренном суставе не изменяется, а в коленном суставе уменьшается.

7. При стабилометрическом исследовании у больных старше 50 лет с доро-сопатией, обусловленной грыжами диска поясничного отдела позвоночника, вне зависимости от стороны поражения, выявляется резкое смещение положения общего центра давления вправо и вперед, увеличение его среднеквадратичного отклонения во фронтальной и в сагиттальной плоскостях и удлинение статокинезиограммы. Стандартное лечение не влияет на эти показатели. Лимфотройная терапия уменьшает степень отклонения общего центра давления вправо во фронтальной плоскости, величину его среднеквадратичного отклонения в сагиттальной плоскости и длину статокинезиограммы, при этом показатели стремятся к норме или достигают нормальных значений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обострении дорсопатии поясничного отдела позвоночника, обусловленной грыжами диска, рекомендуется проведение курса лимфотропной терапии, включающего в себя 10 процедур лимфостимулирующих инъекций, осуществляемых через день, и 20 ежедневных процедур электрофореза с ферментом папаин. Инъекции осуществляются обычной иглой для внутримышечного введения под межостистую связку на уровне пораженного позвонка и заключаются в последовательном введении через одну иглу следующих препаратов: 2 мл 0,25% р-ра новокаина, 1 мл (32ЕД) лидазы, через 5 минут - 1,5 мл мо-валиса, 2 мл актовегина. При проведении инъекции пациент находится в положении лежа на боку спиной к врачу с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Электрофоретическое введение папаина осуществляется с положительного электрода через прокладку, расположенную на поясничном отделе позвоночника. Отрицательный электрод подключают к прокладке, накладываемой на заднюю поверхность бедра наиболее пораженной конечности. Сила тока подбирается индивидуально до ощущения покалывания, длительность процедуры составляет 20 минут.

Противопоказаниями для использования метода является наличие секвестированной грыжи, острого периода инфекционного процесса и онкологического заболевания.

Возможные осложнения связаны с побочными действиями применяемых фармакологических препаратов и не отличаются от осложнений лекарственной терапии, проводимой стандартными методами. Индивидуальная непереносимость тех или иных лекарственных средств требует их отмены. Для выявления пациентов с аллергией на лидазу необходимо за сутки до начала лечения провести скарификационную пробу с нанесением на тыльную поверхность предплечья 3-6 ЕД препарата, растворенного в 0,25% новокаине. Стимуляция лимфатического дренажа тканей может привести к обострению сопутствующих хронических очагов инфекции, что потребует назначения антибактериальной терапии.