Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение желчнокаменной болезни при хронической дуоденальной непроходимости

КБ кинута

:ТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 8 ^ уЦ)»! ^ВйЗСУДАРС'ГВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ' ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

БОРИСЕНКО Леонид Викторович

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.00.27 - "Хирургия"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

, {) ^ /л ?

"" / 1 ' ' Т Г ; '

Работа выполнена на кафердре хирургии Военно-медицинского факультета при ЦИУВ и в Центральном военном клиническом госпитале им. A.A. Вишневского

Научный руководитель: член-корреспондент

Российской АМН

доктор медицинских

наук,профессор

Э.А. НЕЧАЕВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.Н.Брехов доктор медицинских наук, профессор А.Д.Слобожанкин Ведущая организация: Центральный военный клинический госпиталь ик. П.В.Мандрыка

на заседании специализированного ученого совета X.074.35.01 Государственного научного центра лазерной медицины Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Адрес: 121156, Москва, ул. Студенческая, дом 40

защита

1993г. в .... час.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра лазерной медицины Министерства Здравоохранения Российской Федерации,

Автореферат разослан .М. ЬЛ.....1993г.

Ученый сек Специализированного учен

доктор медицинских наук, профессор

В.И. Козлов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Холецистэктомия является одиим из самых распространенных оперативных ямемательств, производимых при желчнокаменной болезни. Однако нередко посла операции развивается так называемый постхолецистэктомический синдром, характеризующийся сложностью патогенеза, многообразием клинических проявлений и трудностями в лечении этого страдания. Одной из причин развития постхолецистэктомического синдрома является хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН), которая встречается при желчнокаменной болезни (ЖКБ) в 10-25 % случаев. Как правило, ХДН до операции не распознается. Это связано с тем, что практические врачи плохо знают клинические проявления ХДН, а так же из-за трудностей своевременной диагностики. Нередко больные с ХДН подвергаются оперативному вмешательству по поводу желчнокаменной болезни, а затем длительное время безуспешно лечатся по поводу постхолецистэктомического синдрома, хотя причина послеоперационного осложнения кроется, прежде всего, в нераспознанном до операции заболевании двенадцатиперстной кишки. Установлено, что основными патогенетическими компонентами ХДН являются нарушения моторной функции и изменения внутриполостного давления двенадцатиперстной кишки. Как известно, нормальная моторно-эвакуаторная деятельность двенадцатиперстной кишки является необходимым условием не только для прохождения пищевых касс по ее просвету, но и для обеспечения физиологической функции как самой кишки, так и связанных с нею органов ' и, прежде всего, печени и желчевыводящих , путей. Согласно ■ современным исследованиям физиологов двенадцатиперстная хишки является координатором желчевыделительного аппарата, важным эндокринным органом, входящим в комплексную единицу моторной активности.

В настоящее время диагноз ХДН устанавливают на основании рентгенологического исследования. К сожалении; этот метод не позволяет в достаточной степени правильно оценить моторную функцию двенадцатиперстной киыки.С другой стороны, отсутствие возможностей в обьехтивной оценке моторной функции двенадцатиперстной кишки сдерживает усилия хирургов по разработке патогенетически обоснованных методов лечения ХДН у больных с ЖКБ. Только полная и объективная информация о состоянии моторной функции двенадцатиперстной киыки позволит проводить адекватное лечение больных при сочетании у них ХДН и ЖКБ и обьективно судить о его эффективности.

Цель работы; Определить значение состояния моторной функции двенадцатиперстной кишки при желчнокаменной болезни и в зависимости от степени ее нарушения обосновать рациональную тактику хирургического лечения.

Задачи исследования;

1.Установить частоту сочетания ХДН и желчнокаменной болезни.

2.Разработать и внедрить в клиническую практику информативный метод оценки моторной функции двенадцатиперстной киыки.

3.Обосновать рациональную хирургическую тактику при сочетании желчнокаменной болезни с ХДН.

Научная новизна. Разработан оригинальный метод синхронной кинезиоманометрии двенадцатиперстной кишки.

——Усхаловлена прямая зависимость клинических проявлений ХДН от

степени выраженности моторных нарушений__двенадцатиперстной

киыки.

Разработана классификация ХДН в зависимости от степени выраженности моторных нарушений двенадцатиперстной кийки. Обоснована рациональная хирургическая тактика при сочетании

желчнокаменной болезни с ХДН.

Показана необходимость одновременной записи моторики в трех отделах двенадцатиперстной хиыки для обьективной оценки степени хдн.

Практическая значимость работы. Внедрение в клиническую практику метода синхронной дуодекокинезиоманометрии позволяет объективно оценить функциональное состояние двенадцатиперстной кийки при ХДН и на основании полученных данных выбрать рациональную,хирургическую тактику при сочетании желчнокаменной болезни с ХДН.

Применение синхронной дуоденокинезиоманометрии в комплексном обследовании больных с желчнокаменной болезнью дает возможность на только выявить у них различные формы ХДН, но и провести соответствующее коррегируюцее лечение в предоперационном периоде, что позволит избежать развития

постхолецнстзктомического синдрома, обусловленного ХДН. Синхронная дуоденокинезиоманометрия является объективным методом оценки эффективности лечения ХДН. Разработанные методы оценки состояния моторики двенадцатиперстной киики могут быть использованы, как в научных исследованиях, тах и в клинической практике дня исследования моторных нарушений верхних отделов желудочнс-кимечного тракта при самых различных заболеваниях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАИИТУ:

1.Синхронная дуоденокинезиоманометрия является высокоинформативнык методом оценки состояния моторики двенадцатиперстной кишки при ХДН.

2.Выбор рациональной тактики хирургического лечения при сочетании желчнокаменной болезни и ХДН определяется

данными,полученными при синхронной дуоденохинезиоманометрии.

3.Синхронная дуоденокинеэиоманометрия наряду с другими методами исследования позволяет обьехтивно оценить эффективность лечения желчнокаменной болезни в сочетании с ХДИ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные результаты проведенных исследований внедрены и используются в лечебном процессе в Центральном военном клиническом госпитале им.А.А.Виыневсхого, Московском окружном военном госпитале, московском гарнизонном военном госпитале. Главном клиническом госпитале ракетных войск, а также в учебном процессе на Военно-медицинсхом факультете при Центральном институте усовершенствования врачей.,

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Апробация работы состоялась на кафедральном заседании кафедры хирургии Военно-медицинского факультета при ЦИУВ 21 января 1993 года.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XVI сьезда хирургов . УССР (Одесса,1988), заседании

научно-практического обиества хирургов Москвы и Московской области (1989), научно-практических конференциях Центрального военного клинического госпиталя ии.А.А.Вишневского (1987, 1988,

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации " опубликовано 6 научно-практических

- s -

работ, получено 7 удостоверений на рационализаторские предложения.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах нашиносписного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 13 таблицами. Указатель литературы содержит 212 источника, в том числе 119 работ отечественных авторов и 93 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследозано 215 человек, из которых 198 больные с желчнокаменной болезнью в возрасте от 25 до 81 года и 17 человек составили контрольную группу. 119 больных (60,1%), составили люди наиболее зрелого, работоспособного возраста (30-60 лет). Среди обследованных больных было 155 жениин(78,3%), и всего 43 мужчины(21,7%), что характерно для данной патологии. Длительность заболевания была от нескольких месяцев до 37 лет. У большинства 119 человек (60,1%) - оно существовало 5 лет.

Диагностику ЖКБ осуществляли на основании изучения жалоб, анамнеза и данных клинических исследований. В дооперационное обследование входило также изучение состояния органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и выявление заболеваний,

сопутствующих ЖКБ. Всем больным выполняли общеклиничесхие анализы крови и мочи, исследовали уровень альфа-амилазы мочи и снзоротки крови, осуществляли биохимические анализы крови на ACT, АЛТ, «елочную фссфатазу, общий билирубин, креатинин, азот мочевины , холестерин, глюкозу, обций белок, К, Na, С1. Записнвали ЭКГ с тредмилометрией или велоэргометрией, исследовали функцию внешнего дыхания. При обнаружении патологических изменений в каком-либо из органов, объем исследований соответственно расширялся.

Исследование органов пищеварения проводилось по специально разработанной нами схемо, включающей оральную или инфузионно-капельиую холангиографию, УЗИ органов брюшной полости,ззофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией различных зон слизистой оболочки, компьютерную динамическую гамма-сцинтиграфию гепатогастродуоденалъкой зоны,

телеренгеноскопию двенадцатиперстной кишки, дуоденографию в условиях исскуственной гипотонии, синхронную

дуоденскин езиоманометрию, интраоперационную телехолангиографию.

Выявление моторных нарушений двенадцатиперстной кишки осуществляли разработанным нами методом синхронной дуодекокинезиоканометрии с использованием принципа открытого катетера и непрерывной перфузии жидкости с одномоментной записью результатов исследования на четырехканальном самописце Dash-lV.

Регистрацию давления и запись сокращений

двенадцатиперстной хиики проводиаи по разработанной нами^_ оригинальной методике, которая заключалась в синхронном измерении давления одновременно в трех ее отделах. Эта методика позволяла судить не только о состоянии моторной функции каждого из отделов, но и хишки в целом. В этих условиях появилась возможность определять месторасположение спаек,. оценить

способность кишки проталкивать через себя лицевой комок. При этом на манометрических кривых отчетливо видны уровни наличия препятствий, что позволяло хирургу еие до операции определить рациональный план предстоящего оперативного вмешательства и выбрать необходимый оперативный доступ.

Кроме того ,стало возможным изучить характер перистальтической волны, ее амплитуду и направление, оценивать частоту сокрацений кишечной стенки. Соответствующие изменения вышеперечисленных показателей моторной функции

двенадцатиперстной кишки позволяли фиксировать начальные симптомы ХДН еще до того, как появятся клинические проявления заболевания. Своевременная диагностика этих нарушений позволяла выбрать адекватную лечебную тактику у больных, у которых клиника ХДН не была выявлена.

Для измерения внутриполостного давления двенадцатиперстной кишки нами было создано 3 комплекта специальных зондов с различным расположением по их длине дистальных отверстий (для индивидуального подбора пациентам).

Каждый зонд диаметром 2,1 мм содержит внутри 3 разобщенных канала,которые открываются на различном расстоянии друг от друга.

Проксимальные концы зонда присоединяются к датчикам Р 23 ID фирмы Gould (США), которые обычно используются для измерения давления крови открытым (прямым) методом. С помоцью датчика можно фиксировать давление в пределах от 100 до 4000 мм.вод.ст.

По трем каналам одновременно поступали данные о величине давления во всех трех отделах двенадцатиперстной кишки-верхнем, нисходящем, и нижнегоризонтальном. По четвертому каналу регистрировали дыхательные движения брюшной стенки, а также ее непроизвольные движения, что позволяло исключить влияние

артефактов на характер записи манометрических кривых.

Для регистрации дыхательных движений использовали датчик собственной конструкции.

Методика исследования заключалась в следующем.Зонд вводили больному натощак под контролем рентгентелевиоионной аппаратуры и устанавливали таким образом, чтобы дистальные отверстия каналов соответствовали одному из отделов хиыхи и дополнительно надевали пояс с датчиком для регистрации дыхательных движений.

По полученным кривым судили о тонусе кишки, частоте и силе сокращений, направлении перистальтической волны. Тонус кишки определяли по величине баэального давления, регистрируемого в просвете кишки вне ее сокращений. Степень превышения базального давления над атмосферным определяла тонус кишки в момент исследования .

Частоту сокращений подсчитывали по количеству перистальтических волн в минуту. О силе сокращений стенки кийки судили по величине максимальной амплитуды, т.е. по разности между максимальным давлением, возникающим в период сокращения кишки, и базальным давлением.

Направление перистальтической волны определяли по последовательности возникновения сокращений в каждом из отделов кийки.

Все исследования мы разделили на

обязательные,проводившиеся веек и дополнительные, выполненные 98

пациентам^ с целью-выяснения-функционального_____состояния

двенадцатиперстной кишки.

Всем больным в процессе проведения оперативного вмеыательства выполняли интраоперационную холангиографшо.

Холецистэктомия без дополнительного вмеыательства на желчных протоках была выполнена у 169 больных (85,4%). У 9

больных (4,5%) операция завершена дренированием холедоха через культю пузырного протока по Холстеду. У 20 больных (10,1%) холецистэктомия сочеталась с различными вмешательствами на желчных путях.

Кроме того, двум больным в послеоперационном периоде выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомня, что позволило исключить развитие постхэлецистэктомического синдрома, связанного с "забытыми" камнями и стенозом терминального отдела холедоха.

Отдаленные результаты изучены у зсех больных спустя 2-3 года после операции, по данным анализа ответов больных на вопросы специально разработанной анкеты.

Больные с неудовлетворительными результатами оперативного лечения были обследованы в условиях стационара.

Контрольную группу составили 17 человек,

госпитализированных в клинику по поводу кишечной колики, но у которых при обследовании не было выявлено патологических изменений со стороны пищеварительной системы. Данные,полученные при проведении им синхронной дуоденохинезиоманометрии приняты за нормальныепоказатели функциональной моторики двенадцатиперстной кишки.

Обработку кинезиоманометрических кривых и обсчет, цифровых данных выполняли на ЭВМ применяя общепринятые статистические критерии.

Используя перечисленные методы исследования, изучили состояние функциональной моторики двенадцатиперстной кишки у больных с ЖКБ, которым в плановом юрядхе была выполнена операция холецистэктомия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При рентгенологическом исследовании у 27 (30,3%) больных нарушений моторной фухции двенадцатиперстной кишки не обнаружили. Время продвижения контраста по кишке не превышало 45 сек, антиперестальтических движений не наблюдали. Компенсированная стадия выявлена у 17(19,1%) больных. Наиболее многочисленную группу составило 45(50,6%) больных с субкомпенсированной стадией нарушений моторики

двенадцатиперстной кишки. Признаков декомпенсированной стадии ХДН не было выявлено.

Рентгенологические признаки ХДН были установлены у 69,7-% обследованных больных. Чаще всего контрастное вещество задерживалось на уровне луковицы двенадцатиперстной кишки

(бульбостаз). Таких больных среди обследованных с моторными

*

нарушениями было 51(57,3%). Бульбостаз в стадии субкомпенсации характеризовался наличием в луковице уровня конграсного веиества и газа над ним .

Резкий -спазм нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, как характерный признак калькулезного холецистита, обнаружен у 15 Больных, что составило 16,5%. Рентгенологический признак дуоденального рефлюкса, т.е. заброс контрастного веиества из двенадцатиперстной кийки в желудок в результате антиперистальтики, был выявлен у 31 больного (34,8%). У 4

больных Тцэичинои ХДН 'явилась-врожденная___а нома больных

оказалась высокая фиксация дуодено-еюнального перехода с образованием острого угла между терминальным отделом двенадцатиперстной кишки и начальным отделом тоией и в одном случае обнаружен незавершенный поворот двенадцатиперстной кишки.

Субконпенсированная стадия ХДН являлась, как правило

следствием длительного течения заболевания. Так, у 76% больных она составила бопее 5 лет, а в среднем 10,7 лет. И, наоборот, у половины больных с нормальной моторкой функцией двенадцатиперстной кишки длительность заболевания не превышала 5 лет.

Таким образок, контрастная рентгеноскопия

двенадцатиперстной кишки позволяет обнаружить не только механические формы ХДН, но и функциональные нарушения. Однако рентгенологическое исследование подразумевает субъективный характер трактовки результатов, во многом зависящий от личного опыта рентгенолога. К тому же отсутствует возможность фиксации динамики движения контраста по хишхе и, следозательно, количественная оценка процесса.

Кроме того, компенсированные формы нарушений моторной функции киихи, проявляющееся увеличением силы сокращений, не поддаются рентгенологической диагностике. При этом наличие спаек в каком-либо отделе кишки можно обнаружить только в далеко зашедшей стадии, когда возникает деформация ее стенок. Начальные же формы ХДН, проявляющиеся в ограничении подвижности стенки кишки, рентгенологическим путем обнаружить не удается.

Эндоскопические признаки ХДН были • обнаружены у 75,9 % больных с ЖКБ. Непосредственными эндоскопическими признаками ХДН по нашим данным являются патологическое расширение просвета двенадцатиперстной кишки, пролабирование слизистой оболочки нижележащих отделов в вышележащие, активные

антиперистальтические движения. Косвенными признаками считаем грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит, наличие в желудке натощак желчи, зияние привратника, дуоденогастральный рефлюкс. Однако существенным недостатком эндоскопического исследования являете*

ограниченность технических возможностей фиксации эндоскопической картины. Фотографии же отдельных участхов хшки не дают поиного представления о состоянии двенадцатиперстной химки. Кроме того, процесс введения эндосхопа и непосредственное проведение исследования вызывают неприятные ощущения у больных. При эндоскопии трудно выявить начальные, функциональные формы ХДН, которые не всегда сопровождаются соответствующими эндоскопическими изменениями со стороны двенадцатиперстной кимки.

С помощью компьютерной гамма-сцинтиграфии было обследовано 32 больного и у 29 из них было подтверждено наличие дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР), установленного раннее с помощью эндоскопии. Этим методом удается визуально наблюдать последовательное накопление радиофармпрепарата (РФП) в печени с выделением его с желчью и дальнаймим пассажем по двенадцатиперстной кишке. Оказалось, что количество РФП с течением времени в паренхеме печени убывает и одновременно ведет к постепенному нарастанию его в желчевыводящих путях и двенадцатиперстной кийке. Количество РФП в зоне желудка соответствует его концентрации в периферической крови и близко к "О".

По данным гамма-сцинтиграфии при ДГР желчь после попадания в двенадцатиперстную кимху не выходит из нее через дуодено-еюнальный переход, а забрасывается в желудок. При этом,

"наряду 7с постепенными-увеличениями-количества-РФП-

в двенадцатиперстной кишке возрастает его уровень и в желудке.

Хотя гамма-сцинтиграфия обладает довольно высокой информативностью и достоверностью, неинвазивностью, но она не позволяет установить причину нарушения дуоденальной проходимости и уровень препятствия при органических формах. С помощью этого '

метода трудно дифференцировать органическую и функциональную природу ХДН.

Разработанным нами методом синхронной

дуоденокинезиоманометрии обследовано 115 больных. Из них 17 составили контрольную группу, у которой показатели синхронной дуоденокинезиоманометрии приняты за норму. Остальные 98 больных ЖКБ по результатам дуоденокинезиоманометрии распределены на 3 группы. В первой группе (9 человек) не было обнаружено нарушений моторики двенадцатиперстной кишки. Вторую группу (54 человека) составили больные с признаками компенсированной ХДН. Больные (35 человек)■ с признаками субкомпенсации составили трутью группу. Среди обследованных больных ХДН в стадии декомпенсации не была обнаружена.

По данным синхронной дуоденокинезиоманометрии нормальная моторика двенадцатиперстной кишки характеризуется уровнем базального давления одинаковым дня всех ее отделов (60-120 им вод.ст.), последовательной передачей сокращений от луковицы двенадцатиперстной хиыки к нижележащим отделам, максимальной амплитудой сокращений 300+-10 мм вод.ст., частотой сокращений 0,8-1,2 в мин отсутствием антиперистальтических волн.

Отсутствие хотя бы одного из этих параметров расценивалось нами ках ХДН различной стадии (компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная).

Синхронная кинезиоманометрия позволяет диагностировать нарушения моторики не только всей двенадцатиперстной кишки в целом, но и каждого из ее отделов в зависимости от локализации ХДН. В этой связи целесообразно выделять три формы нарушения моторики кишки: изолированную - при наличии моторных нарушений в каком-либо одном отделе кийки; сочетанную - при поражении двух отделов и тотальную - при вовлечении в патологический процесс

всей двенадцатиперстной кишки. Изолированная ХДН может быть с поражением верхнегоризонтального, нисходящего или

нижнегоризонтального отделов киихи.

Сочетакная форма ХДН представлена 2 вариантами с вовлечением в процесс- нисходящего с верхнегоризоктальным и нисходящего с нижнегоризонтальным отделами .

.В зависимости от уровня базального давления, характеризуюцего тонус кийки, выделяем 3 формы ХДН: гипотоническую - на уровне давления ниже 60 мм вод.ст., нормотоническую при давлении от 60 до 120 мм вод.ст. и гипертоническую при которой .давление превышает 120 мм вод.ст. При гипертонической форме возможны 2 стадии: давление' не превышает 300 мм вод.ст. (стадия субхомпенсации); и давление более 300 мм вод.ст. (стадия декомпенсации). Однако определение стадии ХДН целесообразно проводить иа основании комплекса клинических проявлений ХДН и результатов инструментальных исследований.

По силе перистальтических сокращений моторику двенадцатиперстной кишки мы делим на 3 типа: низкоамплитудную, среднеамплитудную (нормальную) и высокоамплитудную. К первым относим сокращения с. максимальной величиной амплитуды равной 100 мм вод. ст. Нормальными амплитудами являются сохранения величиной 100-300 мм вод.ст. и высокоамплитудными сокращения, превышающие 300. мм вод.ст. При этом величина амплитуды,

составляющая 400~нм вод.ст. относится к компенсированной—стадии,-

от 400 до 500 мм вод.ст.- к субкомпенсированной и превышающая 500 мм вод.ст.- к декомпенсации. В . далеко зашедшей стадии декомпенсации - атонии иногда наблюдаются единичные низкоамплитудные сокращения. Регистрируемые сокращения двенадцатиперстной кишки могут быть ритмичными, когда каждому

сокращению верхнегоризонтального отдела соответствуют последовательные сокращения нижележащих ' отделов,

антиперистальтичесхими - при перистальтике обратной направленности, аритмичными - при хаотичных, неподчиняющихся водителю ритма сокращениях стенки двенадцатиперстной киики.

Ведущим критерием определения степени ХДН является . сохранение проприопульсивной перистальтики, оценка которая производится тольхо визуально. В сложных диагностических случаях о характере проприопульсивной перистальтики судят по данным рентгенологического и кинезиоканометрического исследований. В зависимости от выраженности изменений моторики двенадцатиперстной киыки нами выделены стадии компенсации и субкомпенсации.

В стадии компенсации при кинезиомансметрии'определяется нормальное или слегка повышенное до 150 мм вод. ст. базальное давление, сокращения носят ритмичный характер, их амплитуда не превышает 400 мм вод. ст., проприопульсивная перистальтика сохранена, поражены, обычно, один, реже, 2 отдела киыки.

При стадии субкомпенсации по данным хинезиомаиометрии базальное давление обычно повышено до 300 мм вод. ст. , но может оставаться и в пределах нормы, амплитуда сокращений увеличена до 500 мм вод. ст., ритм сокращений периодически нарушается антиперистальтическими волками. При этом возможны любые сочетания амплитуды и ритма. Поражение кишки, как правило, носит тотальный характер, реже сочетанный. Однако несмотря на больиое разнообразие признаков нарушения моторики двенадцатиперстной кишки, для этой стадии характерно сохранение проприопульсивной перистальтики.

По данным кинезиометрических исследований возможны два варианта нарушений моторики, характерных для начальной

Таблица

Классификация стадий ЗДН по клинико-диагностическим признакам

Каяиао-шпюсттесхие признай

Стадии ХДН Сшхшпха забмев алии Рентгеноютесие Ваезисиааонетричесш гризнаи

Озимое даиеаиа ИХ ВОД.СТ агашум КК 102.ст ютеото поражшых оием» Лвевдцаг. хши укм чвпеяа сохранение лропу!ьсивни верисшиих!

«ирииа две вдгати-перстко^ мки ерш траязита киа. ДГР

Кшиехсщш + - кеаее ^ 0,5-1,5 + - - 60-150 100-140 1-2 норн. 0,8-2,0 +

Субхомеаса-Ш + и более 1,5 ♦ + - 150-309 300-500 2-3 верк. ш «ару« бот 1,2 * -

Дехохпеисади а)иачавшя + * 601ее $ менее 5 + боаее 300 6м ее 500 3 ре зхо «ару* (0169 + - -

6)гержшь-ш + + + боаее £ 501ее 5 + + кенее (О кенее 100 хш 0 3 нарук *еиее 0,8 -

Ускмше обозначения: + - -+ + -

+ -

■ + + + ♦ + +

иггречается редю; стсутспует редю;

хает и присутствовать к отсутствошь; вртсутснует иостошо; отсутствует;

присутснует постошо,»ираш; присутствует востоша,реио шрнех.

и терминальной стадий декомпенсации (Табл.) :

а) сокращения кишки носят высокоамплитудный 'характер - более 500 мм вод.ст., уровень баэального давления состовляет 300 мм вод. ст. и более, нередки спастические сохранения, ритм сокращений нарушен, лроприопульсивная перестальтика отсутствует, наблюдается тотальное поражение кишки;

б) при терминальной стадии декомпенсации (атонии) на фоне снижения базального давления - менее 60 мм вод.ст. наблюдается либо полное отсутствие сокращений, либо наличие отдельных низкоамплитудных - менее 100 мм вод. ст. - сокращений без прохождения перистальтической волны.

Таким образом,синхронная дуоденокинеэиоманометрия позволяет обнаружить не только далеко зашедшие формы ХДН, но и ее начальные стадии, что дает возможность провести своевременное лечение ХДН и таким образом предупредить развитие постхолецистэктомичнского синдрома .

Кроме того, метод синхронной дуоденокмнезиоманометрии дает возможность фиксировать нарушения моторики на бумаге, наблюдать их развитие в динамике, объективно оценивать эффективность консервативного или оперативного методов лечения.

Анализ проведенных исследований показал, что у 91,8% обследованных нами больных с ЖКБ имеются различные нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки. Больным со значительными клиническими проявлениями и выраженными нарушениями моторной функции двенадцатиперстной кишки, которые по нашим данный составили 18,4%, одновременно с холецистэктомией показано оперативное устранение ХДН.

Всем 181 больным, находившимся под нашим наблюдением была выполнена холецистэктомия, которую по показаниям дополняли различными вмешательствами на желчных путях, двенадцатиперстной

и тощей кийках. Хирургическая тактика при ЖКБ не отличалась от общепризнанной. Больным с ХДН, возникшей как следствие спаечного процесса в области начальных отделов двенадцатиперстной кишки, оперативное пособие выполняли из косого доступа в правом подреберье- Это позволяло провести рассечение спаек, освободить двенадцатиперстную кишку из сращений (дуоденолизис).

При наличии ХДН,вызванной изменениями в области нижнегоризонтальной ветви кишки использовали преимущественно верхне-срединную лапаротомию для производства оперативных вмешательств типа Стронга.

В случаях необходимости наложения билиодигестивных анастомозов использовали оба указанных доступа. Выбор уровня наложения анастомоза определяли на основании результатов дуоденокинезиоманометрии. Так, при нормальном базальном давлении (60-120 мм вод.ст.) показано наложение холедоходуоденального соустья, которое более удобно выполнить из косого доступа в правом подреберье. Наложение этого типа анастомоза при внутридуоденальной гипертензии, вызванной ХДН противопоказано, так как высокое давление в двенадцатиперстной кишке будет способствовать возникновению дуоденобилиариого рефлюкса, задержке опорожнения желчевыводящих путей, холестазу, упорным холангитам, рубцеванию ■ анастомоза и даже развитию цирроза печени. Кроме того, при гипертензии в двенадцатиперстной кишке

более высока вероятность развитиянесостоятельности-швов-

анастомоза.Поэтому в этих случаях показан холедохоеюнальный анастомоз.

При наличии ХДН и необходимости наложения холедохоеюнальных соустий применяли верхне-срединную лапаротомию .

Функциональные формы ХДН в стадии компенсации и субкомпенсации не требовали проведения сложных коррегирующих

операций на двенадцатиперстной кишке. В этих случаях ограничиваются лнаь ревизией двенадцатиперстной кишки. При этой форме ХДН в сочетании с ЖКБ в пред- и послеоперационном периодах проводили диетическую, медикаментозную и физиотерапевтическую хоррехцию нарушений моторики двенадцатиперстной кишки. Применение консервативной терапии, как правило, приносило положительный терапевтический эффект, что позволило избежать возможного развития неблагоприятных исходов оперативного вмешательства.

Всем больным с ХДН, независимо от результатов дооперационного обследования, во время операции производили операционную ревизию двенадцатиперстной кишки

и дуоденоеюнального перехода. При отсутствии механических причин ХДН выполняли холецистэктомию в обычном объеме с проведением в пос/.еоперационном периоде консервативных мероприятий, направленных на нормализацию сократительной функции двенадцатиперстной кийки.

Выбор рационального доступа при соответствующих оперативных вмешательств у больных желчнокаменной болезнью с ХДН зависил от формы и стадии ХДН. Косой оперативный доступ в правок подреберье показан:

-при калькулезном холецистите без признаков ХДН; -при функциональных формах ХДН в стадии компенсации и субкомпенсации?

-при механической ХДН, обусловленной патологическими изменениями в проксимальных отделах двенадцатиперстной кимки. Верхне-срединная лапаротомия показана.

-при ХДН, осложненной патологией желчевыводяцих путей, требующей выполнения билиодигестивных соустий;

-при механической ХДН, вызванной патологией соседних

органов, дистальных отделов или всей двенадцатиперстной кишки; -при ХДН в стадии суб- и декомпенсации.

При механической ХДН, вызванной сегментарным или тотальным перидуоденитом показана операция дуоденолизиса. При патологических изменениях в дистальном отделе дведцатиперстной кишки и начальном отделе тощей кишки, а также при врожденной патологии - незавершенном повороте, перевернутой двенадцатиперстной кишке показана операция типа Стронга. При ХДН в стадии декомпенсации с длительным безуспешным консервативным лечением производится операция на выключение двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи.-

При функциональных формах ХДН в стадии компенсации и субкомленсации во . время операций, производимых по поводу ЖКБ проводят обязательную ревизию двенадцатиперстной кишки, начального отдела ггоцей кишки и прилегающих органов с целью исключения наличия возможных патологических изменений этих органов, неустановленных соответствующими исследованиями в дооперационном периоде.

Проблема лечения ЖКБ при ХДН весьма актуальна, так как их сочетание встречается довольно часто, а по нашим данным у 91,8% с ЖКБ. Как показали наши исследования эффективность лечения ХДН при ЖКБ в значительной степени зависит от обьективности информации о состоянии моторной функции двенадцатиперстной кишки. Только на основании полученной оценки характера моторики .двенадцатиперстной -кийки—у Сильных. ЖКБ~~с Хдн может ькть выбран патогенетически обоснованный метод лечения. Вот почему такое большое значение в этой проблеме придают методам оценки моторной функции двенадцатиперстной кишки.

Применение разработанной нами схемы обследования больных с сочетанием ЖКБ и ХДН и при необходимости проведения

соответствуходего лечения увеличивает количество больных с хорошими исходами после проведенных оперативных вмешательств с 69 % до 95,9 %.

Таким образом, своевременная дооперационная диагностика ХДН у больных с ЖКБ позволяет при проведении целенаправленной консервативной терапии и выполнении адекватного оперативного вмешательства улучшить отдаленные результаты у этих больных и тем самым исключить необходимость выполнения повторных операций.

вывода

1.Желчнокаменная болезнь в 91,В% случаев сочетается с хронической дуоденальной непроходимостью.

2.Одновременное измерение внутриполостного давления в трех отделах двенадцатиперстной кишки по разработанному нами методу дает возможность своевременно обнаружить начальные стадии ХДН и установить функциональную или механическую форму ХДН.

3.Разработаная классификация ХДН позволяет избрать наиболее патогенетически обоснованный метод лечения в зависимости от формы и стадии ХДН при ЖКБ.

4.Консервативные ' методы лечения показаны больным функциональной формой ХДН при умеренно выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (стадии компенсации и субкомпенсации).

5.Оперативной коррекции подлежат механические формы ХДН ' независимо от стадии заболевания, а также функциональная форма ХДН в стадии субкомпенсации и декомпенсации при длительном и безуспешном консервативном лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В период подготовки к предстоящей операции по поводу желчнокаменной болезни •целесообразно проводить комплексное обследование по разработанной нами схеме, что позволит избежать неблагоприятных исходов оперативного вмешательства, в том числе развития постхолецистэктомического синдрома.

2.Во время предоперационного обследования особое внимание необходимо уделять признакам ХДН. Ее диагностику с наибольшей достоверностью позволяет осуществить метод синхронной дуоденокинезиоманометрии.

3.При функциональных формах ХДН, не требующих оперативной коррекции, показано проведение комплексной консервативной терапии как перед предстоящей холецистэктомией, так и после нее.

4.При хирургическом лечении ХДН, выбор оперативного доступа и объема вмеыательства должен основываться на данных комплексного предоперационного обследования с обязательной дуоденокинезиоианометрией, позволяющей определить форму и стадию заболевания.

5.Оперативное . вмешательство в начальных стадиях механической формы ХДН должно ограничиваться минимальным объемом в виде дуоденсшизиса или операции типа Стронга.

6.Для хирургической коррекции декомпесированных форм ХДН

целесообразна операция на выключение двенадцатиперстной^^ишки-из---

пассажа-Пищи с-резе7:цией антрального~1>тдела желудка, ваготомией

и наложением гастроэктероанастомоза в модификации Ру.

7.Больные, после холецистэктоиии, должны находиться на диспансерном наблюдении, что позволит своевременно обнаруживать у них начальные проявления ХДН и обострения хронических

заболеваний гепатогастропанкреатодуоденальной системы .

с проведением необходимых лечебно-профилактических

мероприятий в дооперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Комплексная диагностика хронических нарушений дуоденальной проходимости //Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им.Н.Н.Бурденко. - Москва,1988. - С.54-56 (соавт. Петров В.П., Саввин Ю.Н., Воротников A.M.).

2.Комплексная оценка функционального состояния двенадцатиперстной кийки у больных хроническим калькулезным холециститом //В кн."Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи".- Москва,1988. - С.70-72(соавт.Воротников A.M.),

3.Роль хронической дуоденальной непроходимости в патогенезе постхолецистэктомического синдрома // Тезисы докладов XVI съезда хирургов УССР. - Киев,1988. - С.95-96 (соавт. Петров В;П., Саввин Ю.Н., Михалкин М.П.).

4.Синхронная поэтажная дуоденокинеэиоманометрия в диагностике хронических наруиений дуоденальной проходимости //В кн."Актуальные вопросы профилактики,диагностики и лечения заболеваний". - Москва,1988. - С.11-12.

5.Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кийки у больных хроническим калькулезным холециститом //В кн."Современные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильного госпиталя". - Материалы XXIX научной конференции ИВКГ им.А.А.Вишневского. - Москва,1990. -С.209-210 (соавт. Саввин Ю.Н., Рожкоза Д.А., Вець В.В.).

6.Диагностика хронической дуоденальной непроходимости путем

синхронной дуоденохинезиоманометрии // В кн."Применение и возможности медицинских технических средств в лечении к диагностике различных заболеваний в условиях многопрофильного госпиталя".- Материалы XXIII научной конференции ЦВКГ им.А.А.Вишиевсхого. - Москва,1991. - С.196-197 (соавт. Рожков А.Г.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Электрический регистратор дыхательных движений грудной клетки и брюшной- стенки при манометрии верхних отделов желудочно-кишечного тракта,- Рац.предл.И 911.Выдано Центральным военным клиническим госпиталем им.А.А.Вишневского,1987.

2.Переделка и согласование теплового пера отечественного производства(ЭК1Т-03М) с самописцем импортного производства.-Рац.предл.И 950.Выдано Центральным военным клиническим госпиталем им.А.А.Вишневского,1987.

3.Штатив-фиксатор четырех сменных шприцев для одновременной перфузии жидкости в четырехканальную манометрическую систему. - Рац.предл.И 986.Выдано Центральным военным клиническим госпиталем им.А.А.Вишневского,1987.

4.Модификация автоматического четырехканального шприцу с постоянной малой скоростью перфузии жидкости.- Рац.предл.И 1003.Выдано Центральным военным клиническим госпиталем им.А.А.Вииневсхого, 1983 (соавт. Рожков А.Г., Михалкин М.П., Железное Е.П.).

5.Навесной фартук-ширма к операционному столу для защиты от рентгеновского излучения.- Рац.предл.Ы 1025.Выдано Центральным военным клиническим госпиталем им. A.A. Вишневского, 1988 (соавт. Карандин В.И.).

6.Комплект зондов для кинзэиоманометрических исследований . двенадцатиперстной кишки.- Рац.предл.Н 1029.Выдано Центральным . военным клиническим госпиталем им. А.Д. Вишневского, 1988 (соавт. Железное Е.П.).

7.Педаль для дистанционного управления четырехканалышм самописцем - Рац.предл.Н 1034.Выдано Центральным военным клиническим госпиталем им. А. А. Вишневского, 1988 (соавт. Рожков А.Г., Железнов Е.П.).

а«.: № 05-93 тли. 100_

(Спечатано на ротапринте Солзво0лканллпрое<та