Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей

министерство здравоохранения рф российский государственный медицинский университет

На правах рукописи УДК: 616.34-053.3 •.

цееткова жтбоеь никифороена

ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ • -

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

М О С К В А - I 9 9 3 г.

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском Университете.

Научный консультант Член-корр. АМН РФ, доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Государственной премии РФ МАЗУРИН АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Официальные оппоненты: Член-корр. АМН РФ, доктор медицинских

наук, профессор А.А.БАРАНОВ

Доктоп медицинских наук

профессор ' Г.В.РИМАРЧУК

Доктор медицинских наук,

профессор Ю.А.КНЯЗЕВ

Ведущее учреждение - Московский ордена Трудового Красного

Знамени НИИ педиатрии и детской хирургии РФ

Защита диссертации состоится "_" _ 1993 г.

в _ час. на заседании специализированного Ученого Совета

Д-084.14.02 Российского Государственного медицинского университета. Адрес: 117869, Москва, ул.Островитянова, дом I.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан "_" _ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

М.А.Фадеева

Высокий уровень гастроэнтерологической заболеваемости детей, в том числе и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), делает актуальными научные разработки в плане поиска более эффективных мер этиотропной и патогенетически обоснованной терапии, профилактики и тактики диспансерного наблюдения детей с этой тяжелой патологией ( Баранов A.A.,1985; Белоусов Ю.В., Шульга Н.И., 1986; Гринберг Б.Я., Лившиц Е.Г. и др. ,1986; Мазурин A.B. ,1986 и Др.; Halfertheiner В.,1903).

Распространенность ЯБ ДПК у детей,по данным различных авторов ( Баранов A.A.,1985; Запруднов A.M.,1991; Hasan Ii. et al.,1983 в последние годы возросла в 2-2,5 раза, что связано как с истинным увеличением числа больных, так и с использованием новых диагностических приемов.

Несмотря на достигнутые успехи в изучении различных сторон патогенеза ЯБ ДПК и внедрение новых лекарственных препаратов различного механизма действия, по выражению В.Х.Василенко "проблема этого заболевания в настоящее время актуальна так же, как и 100 лет назад, в практическом и теоретическом отношении " ( 1970 ).

Разработка особенностей терапии ЯБ ДПК у детей не только актуальна, но и крайне сложна, так как требует соблюдения четких правил оценки эффективности как с позиций рандомизированных групп, так и достаточной длительности наблюдения за.больными, получавшими различные медикаментозные препараты.

ЯБ ДПК - циклически протекающее заболевание, при котором рецидив сменяется ремиссией. Длительность каждой из фаз зависит от различных факторов, в том числе от •отягощенной наследственности, пола, возраста, уровня желудочной секреции, степени нарушения мо-торно-эвакуаторной функции верхних отделов шшеварительного тракта (ВОПТ ), наличия сопутствующих заболеваний, психо-эмоционального состояния больного, социальных условий, которые и определяют

индивидуальный подход к лечению особенно в детском возрасте.

На фоне патоморфоза ЯБ в целом ( Эльштейн Н.В.,1986 ) ЯБ Д) в детском возрасте имеет свои особенности ( атипичное или безболевое начало, быстрое прогрессироьание, приводящее к развитию ос ложнений, трансформация тяжести течения в зависимости от возраста ). Особенно актуальной проблемой является повышение эффективности лечения ЯБ ДПК у детей, которая в настоящее время переросла из чисто медицинской задачи в острую социальную проблему.

Основными компонентами лечения обострения ЯБ ДЕК являются режим, диета и медикаментозная терапия, которые на сегодняшний день требуют своего пересмотра. Одной из первых задач, стоящих перед врачом, является не только решение вопроса как,но и где л чить: в стационаре или амбулаторно. Б педиатрической практике эт вопрос, по существу не обсуждался и решался однозначно - в стацио наре.

За последнее пятилетие накопилось много исследований о роли инфекционного агента - пилорического геликобактера ( РН ) в этио патогенезе ЯБ ДПК. Далеко не все в них однозначно, но все же немалая часть полученных результатов представляется убедительной ( Григорьев П.Я., Еяисова Н.В. и др.,1988; Клемашов И.О. с соавт 1988; Лобанов Ю.Ф.,1992; Мазурин А.В. с соавт.,1989; Щербаков П.. 1990; J.iarachall B.J.,1963; Goodwin S.С. et al.,I990; Rhathbone,1

Сложность патогенеза ЯБ ДПК диктует необходимость применение для лечения данного страдания лекарственных средств с различными механизмами действия. ЕЬбор терапии составляет трудную задачу. Щ фективность лечебных мероприятии определяется разнообразными факторами, среди которых ведущее место занимает индивидуально подобранная терапия. Шесте с тем, важнейшим направлением практическое медицины должна являться оптимизация тех средств, которые показа- 4 -

ли свою эффективность, широко используются и являются общедоступными.

В педиатрии по существу не изучалась особенно значимая по актуальности проблема противорецидивной терапии в свете данных о роли HP в этиопатогенезе ЯБ ДПК. Новый взгляд на эту проблему влечет за собой пересмотр подходов и к диспансерному наблюдении за детьми с данной патологией. Различные точки зрения на эффективность санаторно-курортного лечения ЯБ ДПК у детей также требуют своего уточнения.

В связи с вышеизложенным становится очевидной актуальность проблемы ЯБ ДПК в целом, и особенно ее лечения, профилактики и тактики диспансера ации детей, страдающих данной патологией.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы явилась разработка наиболее эффективных методов лечения, реабилитации и диспансеризации детей с ЯБ ДПК.

В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи:

1. Оценить клинико-эндоскопические особенности ЯБ ДПК у детей и ее трансформацию в зависимости от:

а) возраста и пола ребенка;

б) функционального состояния желудка;

в) состояния кардиоэзофагалъной и пилородуоденальной зон;

г) состояния органов пищеварения и свертывающей системы крови.

2. Оценить роль Helicobacter pylori ( HP ) В формировании И течении ЯБ ДПК у детей.

3. Разработать принципы лечения обострения ЯБ ДПК у детей с учетом клинико-эндоскопических особенностей и геликобактерной инфицированное™.

4. Разработать тактику противорецидивной терапии ЯБ ДПК у детей.

5. Сравнить эффективность стационарного и амбулаторного чения ЯБ ДПК у детей.

6. Оценить эффективность санаторно-курортного лечения д с ЯБ ДПК.

7. Предложить схему диспансерного наблюдения детей с ЯБ

НАУЧНАЯ НОШЗНА

На основании клинико-эндоскогаческого, гистологического, мунологического, бактериологического и функционального исслед ний 614 детей в динамике ЯБ ДПК впервые дана комплексная оцен эффективности различных схем лечения обострения ЯБ ДПК с учет современного подхода к этиопатогенезу заболевания, индивидуал особенностей его течения, пола и возраста ребенка, а также на чия сопутствующих заболеваний и степени геликобактерной инваз!

В результате проведенного исследования предложены эффект ные по сравнению с общепринятыми варианты комплексной терапии ДПК у детей с обязательным включением препаратов антигеликобаи ного действия, что не только существенно сократило сроки рубце ния язвенных дефектов, но и имело значительное влияние на длит ность ремиссии. Наилучший антителикобактерный эффект получен п использовании в лечении ЯБ ДПК де-нола в сочетании с трихопола Разработаны показания к назначению 1^-блокаторов рецепторов пи мина при обострении ЯБ ДПК и ее осложнениях. Впервые доказана : фективность лечения ЯБ ДПК у детей в амбулаторных условиях при блюдении сформулированных в диссертации показаний. Проведена оь ка эффективности местного и санаторно-курортного лечения ЯБ ДПК детей.

Учитывая инфекционную природу заболевания, показатели секр то- и кислотообразующей функций желудка, а также индивидуальные особенности течения ЯБ ДПК у детей, впервые в педиатрической пр;

тике разработаны схемы противорецидивной терапии, что привело к снижению частоты рецидивов заболевания. Это, в первую очередь, связано с регулярной санацией слизистой оболочки желудка (ССОД ) и двенадцатиперстной кишки ( СО ДПК ) на фоне постоянного клини-ко-эндоскопического контроля за больниц ребенком. Показано, что назначение блокаторов ^-рецепторов гисташна в качестве противорецидавной терапии на длительный период времени имеет смысл у детей с непрерывно-рецидивирующим и осложненным течением ЯБ ДПК, а также с сочетанными заболеваниями, способствующими развитию пеп-тических язв, с патологией ЦНС и свертывающей системы крови при отсутствии эффекта на фоне современных противоязвенных средств.

Предложена новая схема диспансерного наблюдения за детьми с ЯБ ДПК учетом индивидуальных особенностей течения заболевания,

Г!

возраста, пола, сопутствующих заболеваний и других факторов риска.

Проведена сравнительная оценка эффективности лечения пило-рического геликобактериоза различными препаратами в качестве монотерапии или в комплексе на основе определения специфических антител к НР, относящихся к классу Уд Е. На проведенный способ подана заявка на изобретение, положительное решение получено от. ЬО. 1.1992 года за № ЧЭВгЪЯМ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ Разработаны принципы лечения, профилактики и диспансерного наблюдения детей, страдающих ЯБ ДПК с учетом современных этиопа-тогенетических аспектов и индивидуального подхода к больному, что позволило дифференцированно подойти к лечению детей с ЯБ ДПК, объективно оценить эффективность амбулаторного лечения. Использование в лечении ЯБ ДПК антигеликобактершхх препаратов ускоряет процесс репарации язвешшх дефектов и способствует более выраженной тенденции к нормализации морфометрических и ишулогистохими-ческих показателей на фоне санации гсликобактерной инфекции. Это

привело к сокращению коико/дпя вдвое, уменьшению расходов лекар ственных средств, снижению частоты рецидивов и осложнений, благ приятно влияя на прогноз заболевания. Ежеквартальные месячные противорешдивные курсы лечения ЯБ гастроцепином, вентером и де-нолом значительно снижают частоту рецидивирования ЯБ, особенно i комплексе с трихополом до 66,6-21,4$. Получен существенный материальный эффект, так как предложенная тактика лечения детей с ЯБ № позволяет сократить затраты на 35-40$. Высокий процент де тей с поздно установленным диагнозом ЯБ ДПК, а таксе различия в показателях заболеваемости по данным гастроэнтерологического и эндоскопического центров свидетельствуют о необходимости расширить показания к эндоскопическому исследованию детей, консультируемых в гастроцентре по поводу специфических жалоб, особенно младшего школьного возраста из семей с отягощенной наследственностью по ЯБ. Для решения вопроса о тактике противорецидшвной те parara ваяно установить индивидуальный "календарь" обострений ЯБ ДПК. При этом необходимо учитывать факторы риска, в которым у детей относят отягощенную наследственность, возраст в зависимости от пола и стойко высокие показатели желудочной секреции. Учитывав тот ф>акт, что у 7% детей с ЯБ ДПК, осложненной желудочно-кишечныа кровотечением, выявлен геморрагический диатез, необходимо планомерное исследование всех больных с ЯБ ДПК на предмет состояния ге мостаза для современном диагностики его нарушений и назначения адекватной гемостатической терапии. Доказанная эффективность амбу лй-Горного лечения больных с ЯБ ДПК и предложенная схема диспансер ного наблюдения совершенствует амбулаторно-поликлиническую помощй детям с этой патологией. При этом особая роль отводится преемственности в работе гастроэнтерологических отделений стационаров и гастроэнтерологических центров. Детям, направленным на санаторно-курортное лечение, в перюд адаптации. рекомендовано проводить кур

- 8 -

противорецидивной терапии. Повторные курсы санаторно-курортного лечения целесообразны с интервалом в 1-2 года.

Учитывая распространенность ЯБ ДПК у детей, улучшение терапевтических, прогностических и экономических показателей, полученных в результате предла-кенных принципов лечения, реабилитации и диспансеризации, имеет большое социальное значение.

ЕНВДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Результаты диссертации внедрены в практику Детской городской клинической больницы № 3 г.Москвы и Городского гастроэнтерологического центра.

На основе материалов диссертации разработаны 4 методических рекомендаций и указаний, опубликовано 14 статей в центральных журналах, 15 - в материалах Всесоюзных и республиканских съездов, конференций, сборниках научных трудов. Основные положения диссертации докладывались на У Съезде педиатров БССР ( Минск, 1981 ), на пленарном заседании Московского общества детских врачей ( 20.03.1991 ) и гастроэнтерологической секции Московского общества детских врачей ( 18.04.1991, 19.03.1992 ), на пленуме Всероссийского научного общества гастроэнтерологов ( Ростов-на-Дону, октябрь 1991), на I Всероссийском съезде акушеров и гинекологов и педиатров ( Челябинск, сентябрь 1992 ), на научно-практических конференциях ( Москва, 1990, 1991, 1992 ) и представлены на международный симпозиум по детской гастроэнтерологии ( 25.09.1990 ).

Результаты исследований используются при обучении студентов, клинических ординаторов и аспирантов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей медицинских институтов.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Результаты диссертационной работы апробированы на научно-клинической конференции кафедры пропедевтики детских болезней Россий-

ского государственного медицинского университета и ДГКБ № 3 г.Москвы 15.12.1992 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на русском языке, изложена на страницах машинописного текста, исключая таблицы, рисунки и список литературы, и состоит из введения, 7 глав с изложением и обсуждением результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических предложений.

В 1-ой главе дается общая клиническая характеристика наблюдавшихся больных и методы их исследования.

Во П-ой главе проанализированы клинические проявления ЯБ ДГО у детей.

В Ш-ей главе представлены результаты лабораторно-инструмен-тальных методов исследований.

В 1У-ой главе освещается состояние органов пищеварения у детей с ЯБ ДПК.

В У-й главе изложены результаты исследований свертывающей системы крови.

У1-я глава посвящена роли пилорического геликобактериоза (НР в генезе ЯБ ДПК у детей.

УП-я глава освещает вопросы лечения ЯБ ДПК, в том числе лечение обострения заболевания, его осложнений, сочетанных поражений органов пищеварения. Оценивается значение геликобактериозно-го лечения детей с ЯБ ДПК, сравнивается эффективность стационарного и амбулаторного лечения. Предложены новые подходы к противо-рецидивному лечению и диспансерному наблюдению за детьми с ЯБ ДПК Анализируются результаты санаторно-курортного лечения.

Диссертация иллюстрирована № таблицами, /Л рисунками. Библиография включает ¿1 У- источников отечественной и пе- зарубежной литературы.

Автор выражает глубокую благодарность и признательность научному консультанту - члещ-корреспонденту РАМН, профессору, Лауреату Государственной премии РФ А.В.Мазурину за консультативную помощь при работе над диссертацией, а также сотрудникам кафедры пропедевтики детских болезней РГМУ, возглавляемой докт.мед.наук, профессором В.А.Филиным, и гастроэнтерологического отделения ДКБ /53 (зав. отд. Л.В.Нечаева) за помощь в процессе выполнения работы.

МАТЕРИАЛЫ И Ш'ОДО исслвдошш В соответствии с поставленными задачами с 1975 по 1991 гг. на кафедре пропедевтики датских болезней РШУ на базе ДГКБ К 3 и городского гастроэнтерологического центра г.Москвы под нашим наблюдением находилось 614 детей с язменной болезнью двенадцатиперстной кишки в возраста от 4 до 15 лет ( табл. I ).

Таблица I

РАСПРОДКШШЕ ДЕТЕЙ С ЯБ ДПК ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ

ПОЛ ВОЗРАСТ ВСЕГО '

4-6 7-10 11-15

МАЛЬЧИКИ 4 73 319 396

ДЕВИЧКИ 4 46 168 218

ИТОГО 8 119 487 614

Как видно из табл. I, ЯБ ДПК страдали дети различных возрастных групп, однако их число росло, достигая максимума к 13-14 годам. Если в возрасте 4-8 лет различий в заболеваемости ЯБ ДПК мальчиков и девочек не отмечено, то в дальнейшем прослеживается тенденция к преобладанию числа мальчиков, страдающих ЯБ, над девочками.

Число детей дошкольного возраста с ЯБ ДПК могло быть и больше. Однако нетипичное начало и течение, а также отсутствие настороженности родителей и участковых врачей по поводу данной патологии, особенно при наличии отягощенном наследственности, приводит к отказу от эндоскопического обследосания и неправильной постановке диагноза. У Ж/о детей к моменту первого эндоскопического обследования отмечены признаки длительно текущего заболевания (множество рубцов, деформация луковицы ).

- II -

Анализ частоты ЯБ ДПК у детей в общей структуре гастроэнтерологических заболеваний по данным городского гастроэнтерологического и эндоскопического центров и гастроэнтерологического отделения ДГКБ У-- 3 выявил существенные различия в показателях заболеваемости ЯБ ДПК по данным этих учреждений ( рис. I ). Ш отметили, что по данным гастроэнтерологического отделения и городского гастроэнтерологичекого центра число язвенных больных ежегодно колебалось от 25 до 75 детей. По данным же эндоскопического центра число первично выявленных больных с ЯБ ДПК ежегодно росло от 62 ( 1975 г.) до'219 ( 1991 г.). Надо отметить, что в эндоскопическом центре обследовались дети по направлению как гастроэнтерологического центра, так и других лечебных учреждений. С другой стороны, не все дети с установленным диагнозом ЯБ ДПК находились на стационарном лечении в нашей клинике, а в дальнейшем на диспансерном учете в гастроцентре.

Таким образом, ЯБ ДПК у детей, составляя в среднем в структуре гастроэнтерологических заболеваний 5,58$, по нашим данным за последние 15 лет диагностируется в 2-2,5 раза чаще, что совпадает с данными литературы ( Белоусов Ю.Б. с соавт.,1986; Запруд-нов A.M.,1989; Новик A.B.,1985 и др. ).

Разница в показателях гастроэнтерологического и эндоскопического центров свидетельствует о необходимости расширить показания к эндоскопическому обследованию детей, консультируемых в гастроцентре по поводу специфических жалоб, особенно в младшем школьном возрасте при наличии отягощенной наследственности по ЯБ.

Данный вывод подтверждает клинико-генеалогический анализ родословных детей с ЯБ ДПК, который показал, что наследственная предрасположенность по патологии системы пищеварения у них состаг-вила 83,5%, в том числе более половины детей имели отягощенную

число детей

200

100

/

У

.—/

гон

1975

1980

1985

1990

Рис. I. Заболеваемость детей ЯБ ДПК по годам.

данные гастроцентра

—---данные эндоскопического центра

----- данные гастроэнтерологического отделения

наследственность по ЯБЖ и ЯБДПК. Чаще ЯБ страдали отцы, реке -матери, а у 31 ребенка - оба родителя. Отец и мать передали заболевание как сыну, так и дочери, однако среди мальчиков ЯБ чаще страдали по женской линии, а среди девочек - по мужской.

Таким образом, риск возникновения ЯБ ДПК наиболее высок у детей, ближайшие родственники которых страдают ЯБ, что может быть связано с передачей НР при тесном контакте членов семьи, среди которых имеются больные ЯБ.

Для решения поставленных зцдач у детей с ЯБ ДПК наряду с тщательным и целенаправленным сбором анамнеза, общеклиническим

исследованием, лабораторными исследованиями ( клинические, биохимические анализы крови, анализы мочи, кала ) проводилось комплексное специальное исследование.

Эзофагогастродуоденофиброскопия, осуществляемая у детей как в стационарных, так и амбулаторных условиях, выполнялась фиброскопами фирмы " olympus^ модели gip, gip2, pgf-s. Всего за время наблюдения у 614 детей было выполнено 2856 эзофагогастродуодено-фиброскопий. При этом прицельная биопсия слизистой оболочки желудка проведена у 305 детей, а слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки - у 68 детей с последующим гистологическим и иммуно-морфометрическим исследованием ( 210 ) / окраска: гемотоксилин-эозин и световая микроскопия /.

Для экспресс-диагностики HP использовался "Кампи-тест" по методу П.Я.Григорьева у 117 детей и иммунологический тест "Pylori в et" фирмы "Orion" ( Финляндия ) - у 39 детей. Исследование слизистой оболочки желудка ( антрального отдела ) на HP - у 174 детей, из них по L.L.v/altere, лкминисцентная микроскопия и в модификации А.В.Новиковой - у 128 детей, а микроскопическим методом - у 46 детей.

Иммунологические методы: определение лимфоцитов крови СДЗ, СД22,СД4,СД8 - у 89 детей ( в модификации З.Г.Каталадзе ; общие иммуноглобулины сыворотки крови ( Уд А, Зд М, Щ if) - 124 детей и Е - у 52 детей ( по Манчини, радиоиммунологический метод); специфические антитела к HP класса Уу У - у 124 детей ( наборы "Anti н,pylori Ig g "Roche" ) и класса vfy Е - у 45 детей ( оригинальный метод ); иммунологическое определение клеток, синтезирующих иммуноглобулины ty A, М, ЩУ % Щ Е - у 40 детей ( по E.Saviiahti, ишунофлюоресцентный метод ).

Исследование функционального состояния желудка: фракционное исследогание желудочного сока с использованием в качестве стимулятора 0,1% раствора дигидрохлорида гпстамина в субмаксимальной дозе 0,008 мг/кг массы тела - у 332 детей и 0,025$ раствора пен-тагастрина йз расчета 6 мкг/кг массы тела - у 230 детей; внутри-желудочная рН-метрия, осуществлявшаяся pH-датчиками "Экспресс" и pH-датчиками ацидометра Динара, у 94 детей.

Для оценки функционального состояния поджелудочной железы у 79 детей с ЯБ ДПК исследокали активность ферментов крови: амилазы (по Каравея ), липазы ( по Титцу ), трипсина ( по Эрлангеру ) и общего ингибитора трипсина ( по Хавербеку ); у 64 детей - ами-

лазы мочи ( по Каравея ) и у 28 детей ферментов дуоденального содержимого: амилазы ( по Каравея ), липазы ( по Титцу ) и трипои-на ( но Эрлангеру ).

У 88 детей с ЯБ ДПК изучалась расширенная коагулограмма с исследованием плазменного звена гемостаза, тромбоцитарная активность и антисвертывавдий потенциал.

Рентгенологические исследования: желудочно-кишечного тракта с барием шполнено у 53 детей, ирригография - у 62, оральная хо-лецистография - у 426. Ультразвуковое исследование печени', желчных путей и поджелудочной железы проводилось у 397 детей, ректоро-маноскопия - у 421 и колоноскопия - у 27.

Таким образом, всего было проведено 6370 специальных исследований.

Результаты исследований обрабатывались методом вариационной статистики с расчетом средней арифметической ( М ), среднеквадратичного отклонения и средней ошибки ( м ). Достоверность различий сравниваемых показателей определяли по критерию Стьюдента ( 1974 ). Характеристика динамики связи между определенными показателями проводилась методом корреляции. Ш-м, критерий Стьюдента и коэффициент корреляции вычисляли на программируемом микрокалькуляторе "Электроника" МК-61 с использованием программ для статистической обработки результатов в биологии и медицине ( Иванов Ю.И.,1990 ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛВДОЕАНИЙ

Для клинической картины язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей характерны различные варианты: классический, атипичный и бессимптомный. Ш провели анализ клинических симптомов ЯБ ДПК у детей в зависимости от стадии заболевания, установленной • эндоскопически. Стадии ЯБ ДПК у детей классифицированы по А.В.Ма-зурину и И.В. Прокоповой ( 1975 ) и методическим рекомендациям N13 СССР "Хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у детей" ( 1982 ).

Распределение детей с ЯБ ДПК по стадиям заболевания представлено в табл. 2.

Боли в животе были ведущими в клинической картине ЯБ ДПК у детей, характер которых зависел от стадии заболевания. Чаще всего

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДКГЕЙ С ЯБ ДПК ПО СТАДИЯМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

СТАДИЯ ЯБ ДПК ЧИСЛО ДЕТЕЙ

I СТАДИЯ 401 ( 65,4$ )

П СТАДИЯ 115 ( 18,7$ )

Ш СТАДИЯ 94 ( 15,3$ )

1У СТАДИЯ 4 ( 0,62 )

В 1-ю стадию ЯБ ДПК они были поздними ( 64,3$ ), причем ловины из них возникали в ночное время. Ранние и сочетанные I в 1-ю стадию ЯБ встречались значительно реже ( 6,4$ и 11,6$ ( ветственно ). 18,1$ детей в 1-ой стадии заболевания жалоб на в животе не предъявляли. Тщательный анализ анамнестических де больных с безболевым течением ЯБ ДПК показал, что в начальной дай заболевания у большинства из них отмечались боли в животе торые чаще были нетипичные и спустя 2-3 года от начала заболе ния полностью исчезали. В процессе рубцевания язвенного дефек уменьшается число больных с ранними и сочетанными болями, а чз больных с отсутствием болей увеличивается. Мойнингановский ри'. болей, встречающийся у 56,3$ детей в 1-ю стадию ЯБ ДПК, к Ш-е* стадии отмечен только у 3% больных. Характер болей в период ос стрения был чаще приступообразный ( 45,), реже встречались пые ( 25,2$ ) и неопределенные ( 13,7% ) боли. В процессе зажи ления язвенного дефекта жалобы на приступообразные боли урежал и к Ш-ей стадии их частота не превышала 12,8$. Ш также отмети, зависимость продолжительности болевого синдрома от стадии забо. вания. Однако у 50$ детей болевой синдром не соответствовал ст; дии заболевания, установленной эндоскопически. При этом эквива)

том обострения заболевания у детей с бессимптомным течением ЯБ ДПК являлась различная нейровегетативная симптоматика.

Болевой синдром у детей с ЯБ ДПК, как правило, сопроважал-ся диспепсическими явлениями, выраженность которых у большинства из них зависела от стадии заболевания. Среда диспепсических явле-шй у детей с ЯБ ДПК на первом месте по частоте встречаемости в 1-ю стадию стоит изжога ( 42,6$ ), затем отрыжка ( 39,45? ), тошнота ( 37,2$ ), рвота ( 15,5$ ), дисфагия ( 13,0$ ) и горечь во рту ( 11,7$ ). Однако у некоторых детей независимо от стадии заболевания диспепсические явления полностью отсутствовали.

Таким образом, анализ динамики болевого синдрома и диспепсических явлений в зависимости от стадии ЯБ ДПК свидетельствует сб отсутствии их параллелизма, даже при типичной картине заболевания. Для решения вопроса о стадии ЯБ, адекватном лечении и профилактики необходим планомерный и регулярный клинико-эндоскопичес-кий контроль.

Интерес представляет анализ рецидарования ЯБ ДПК в возрастном аспекте, который показал, что у девочек наибольшая частота рецидирокания заболевания отмечена в возрасте 12-13 лет, а у мальчиков - в возрасте 14-15 лет. Это совпадает с пиками заболеваемости ЯБ в зависимости от возраста. Дашшй факт, а также трансформация тяжести заболевания в зависимости от возраста и пола ( наиболее неблагоприятно ЯБ ДПК протекает у девочек в период нро-пубс^Гата и начала пубертата, а с половым созреванием становится менее агрессивным, а у мальчиков же пик заболеваемости отмечен в пубертатном периоде, когда его течение наиболее агрессивно и плохо поддается лечению ) указывают на связь развития ЯБ ДПК с половым созреванием ребенка, что необходимо учитывать как при выборе адекватной терапии, так и тактики противорецидавного лечения.

Другими прогностически неблагоприятными клинико-эндоскопи-ческими критериями в течении ЯБ ДПК явились: дистальное расположение язвенных дефектов ( Н/3 луковицы и бульбо-дуоденальный переход), размеры язв более 1,5 см в диаметре, деформация луковицы за счет циркулярного или множественных рубцов, рецидивирогание заболевания в первую четверть года и отягощенная наследственност] по ЯБ.

О тяжести течения ЯБ ДПК наравне с частотой рецидивирования можно было судить и по срокам рубцевания язвенных дефектов, а также по наличию осложнений заболевания, которые были выявлены у 149 больных, составивших 24,8$ от наблюдавшихся нами детей (табл. 3).

Наиболее частым осложнением ЯБ ДПК была деформация луковицы ДПК ( 14,5$ ), затем желудочно-кишечное кровотечение ( ЖКК ) ( 6,7$), перфорация ( 1,1$ ), пенетрация ( 0,9$ ) и стеноз ( 0,62

У 7$ детей с ЯБ ДПК, осложненной ЖКК, выявлен геморрагический диатез ( болезнь Ейллебраида - у 3, гемофилия А - у I, тромб-астения Глянцмана - у I и парциальная тромб^аотения - у 2-х детей ). Все осложнения требовали своевременной диагностики и адекватной индивидуально подобранной терапии.

Мы проанализировали состояние секрето- и кислотообразующей функции желудка у детей с ЯБ ДПК. Средний объем желудочной секреции у них по сравиетш со здоровыми детьми в базальную фазу был достоверно выше ( р < 0,02 ), после стимуляции гистамином он с ни жался ( р < 0,05 ). Кислотообразующая функция в среднем у детей с ЯБ ДПК в базальную фазу секреции была достоверно выше ( р<0,С а в последовую фазу - достоверно ниже. С увеличением частоты реци датирования заболевания отмечается тенденция к нарастанию секреции НС&, которая у детей с непрерывно-рецидивирующим и ослолнен-

Таблица 3

РАСПРЩМЛИЕ ДЕТЕЙ С ослсшиж.; ТЕЧЛШЫ ж дж ПО ПОЛУ

ХАРАКТЕР ОСЛОИШШЙ ЧИСЛО ДьТЕЙ_ ВСЕГО

)Ш ДПК \.мьч1т ДЕВОЧКИ

Д1Я0Н,Л1й!Я ЛУКОЕЩЦ 56 ( 62,9% ) 33 ( 37,1% ) 89 (14,5% )

дпк и е;ш

СТЕНОЗ 2 ( 50,0% ) 2 ( 50,0% ) 4 £.0,6% )

в т.ч. оперированный I 0 I

дКК 37 ( 85,4% ) 6 ( 14,£% ) 43 ( 6,7% )

в т.ч. опер, лечение 10 0 10

ПЕРФОРАЦИЯ 7 ( 100% ) 7 ( 1,1% )

ПЕПЕТРАЦИЯ 4 ( 60,0% ) 2 ( 40,05? ) 6 ( 0,9% )

в т.ч. опер, лечение 0 I

ВСЕГО юз (71, иг ) 43 ( 28,9$ ) 149 (24,3% )

ним течением особенно выражена, что предопределяет выбор патогенетической терапии.

У 84,5% детей с ЯБ ДПК в 1-ю стадию заболевания выявлены различные нарушешм эзофагогастродуоденальной зоны. Б процессе рубцевания язвенных дефектов уменьшается число детей с нарушениям функции гастроэзофагальной зоны. Что касается нарушений дуодено-г.'.стралыюй зоны, то в процессе репарации слизистой число детей с деформацией луковицы ( ДЛ ) за счет исчезновения отока и спазгл уменьшается к Ш~ей стадии, по частота дуодино-гастралыюго рефлекса ( ДГР ) не изменяется. Стошше нарушения гастроэзофагальной зоны, отмеченные и в Ш-ей стадии ЯБ ДПК, свидетельствуют о неблагоприятном точении заболевания. ДГР в рашше сроки заболевания,

рассматриваем]'; как компенсаторно-приспособительный механизм, на правленный на ощелачивание высокой кислотности желудочного сока, в дашшйшем приво,гшт к повреждению защитного барьера СО БОПТ, стимулированию кислотообразовашш, что вызывает дисбаланс защитных и агрессивных факторов.

Мы провели анализ состояния системы пищеварения у детей с Я] ДПК. При эндоскопическом исследовании наряду с язвенными дефектами выявлялись различные воспалительные изменения слизистой оболо1 ки желудка и двенадцатиперстной кишки, степень и распространенность которых зависела от стадии заболевания. На фоне репарации язЕенного дефекта воспалительные изменения COS и СО ДПК не толькс приобретают локалышй характер, но и полностью исчезают у более чем половины больных. Наличие же распространенных изменений COS и СО ДПК в Ш-eii стадии ЯБ ДПК свидетельствует о необходимости продолжения противоязвенной терапии.

У 79,2,1! детей в 1-ю стадию ЯБ ДПК наш отмечены различные на рушения Функции генатобилиарной системы и поджелудочной железы, которые в основном носили функциональный характер, так же как и нарушения деятельности кишечника ( у 60% детей ). Проведенные исследования свертывающей системы крови указывают на роль ДВС синдрома в патогенезе ЯБ ДПК, что осложняет течение основного заболевания, ухудшает его прогноз и не может не учитываться в тактике лечения.

На сегодняшний день многие отечественные и зарубежные авторы признают патогенетическую роль Iff в возникновении и поддержании заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта ( Григорьев П.Я. С соавт.,1988; Marshall B.J. с соавт.,1984; Goodwin S.C. С соавт.,1920 ). Длительное персистирогание HP в СО COS ведет к постоянному антигенному стимулированию, нарушает трофику и поЕреж-

дает эпителий, что приводит к активации процессов пролиферации и их постепенному преобладанию над процессами дифференцировки клеи эпителия. Это ведет к прогрессировать) хронического гастрита и медленному некачественному рубцеванию язв с частым рецидишроЕаш т.е. к хронизации процесса.

Мы провели диагностику пилорического геликобактерюза у 117 детей с ЯБ ДПК с помощью уреазного "Камш-теста" по П.Я.Григорьа-ву. Положительный результат был получен у 10С$ детей. Бремя появления окрашивания диагностической среды зависело от стадии ЯБ ДГ1К Резко положительный тест был чаще свойственен 1-ой стадии заболевания, что отражало степень обсеменении НР.

Наш также использовался бактериоскошческий метод исследования биоптатов СО, прицельно взятых при ЭГДФС. ЕУсокая степень обсемененности соответствовала, как правило, морфологической картине активного хронического гастрита, умеренная и низкая степени - хронического неактивного или поверхностного гастрита.

Микробиологический метод диагностики пилорического гелико-бактериоза у детей с ЯБ ДПК дал 67,положительных результатов. ЕыяЕлена зависимость роста культуры НР от степени инвазии СО ант-раиьного отдела желудка НР. У 50% детей с ЯБ ДПК отмечена выраженная степень инвазии СО НР, а у остальных детей - умеренная степень обсемененности.

О роли пилорического геликобактериоза в поражении ВОПТ свидетельствуют также проведенше нами исследования клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей с ЯБ ДПК, ассоциированной с РН, показавшие патогенетическую его значимость в развитии воспалительно-деструктивных изменений с СОЖ и СО ДПК. Показатели клеточного иммунитета у детей с ЯБ ДПК, ассоциированной с НР, представлены в табл. 4.

Таблица 4

Некоторые показатели клеточного иммунитета у детей с ЯБ ДПК

Показатели ЯБ ДПК Норма

Зрелые Т-лимЛоциты ( СДЗ ) 828 + 102 х 1961 ± 55

1099 + 55 х 274 ± 18

В-лимфоциты ( СД 22 ) 349 + 47 х 351 + 21

1666 + 47 х 333 + 27

Т-хелперн ( СД 4 ) 726 + 96 х 978 ± 35

783 + 50 х 174 ± II

Т-супрессоры ( СД 3 ) 214 + 28 х 444 ± 16

659 + 41 х 329 ± 25

Иммун орегуляторный 3,41 + 0,14х 2,23 ± 0,07

коэффициент ( СД4/СД8) 1,22 + 0,05х 0,53 ± 0,04

Примечание: Верхняя строка - в сыворотке крови ( кл/мкл ) Нижняя строка - в биоптате СО ( на I мм^)

х - достоверность различий с нормой ( р^0,05 )

Как видно из табл. 4, у детей с ЯБ ДПК, ассоциированной с Н?, отмечено достоверное снижение СДЗ ( Т-зрелые лимфоциты), СД22 ( В-лимфоциты ) не изменялись, а колебания СД4 ( Т-хелперы/индукторы ) и СД8 ( Т-супрессоры/цитостатики ) зависели от стадии ЯБ ДПК. В 1-го стадию СД4 увеличивались, а СД8 уменьшались, что вызывало снижение иммунорегуляторного коэффициента ( СД4/СД8 ). К й-ей стадии заболевания все показатели приближались к уровню контрольной группы. Таким образом, у детей с ЯБ ДПК, ассоциированной с НР, имеет место определенный иммунный ответ, подтвержденный также и при исследовании биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка. Количество СДЗ в биоптатах СО антрального отдела желудка в 1-ю стадию заболевания увеличивалось в 4 раза, СД22 -в 5 раз, а СД4 и СД8 - в 4,5 и 2 раза соответственно. Наиболее отчетливо роль НР в генезе ЯБ ДТП' у детей проявилась при изучении

гуморального звена иммунитета и, особенно, специфических антител к IIP ( табл. 5 ).

Таблица 5

Некоторые показатели гуморального звена иммунитета у детей с ЯБ Д ПК

Иммуноглобулины Общие сывороточные Антитала к HP Плотность к им-иммуноглобулины муноглобулин- продуцир. 9 клеток на I мм"

ЯБ ДПК 1,71 ± 0,21 1071 + 64 х

норма 1,52 ± 0,05 223 ± 41

ЯБ ДПК 1,72 ± 0,17 х 786 + 44

норма 0,78 1 0,05 132 ± 28

ЯБ ДПК 16,73 +_0,99 2,34 + 0,08 х 445 + 30 х

норма 10,82 + 0,33 0,41 ± 0,05 26+ 9

ЯБ ДПК 259 • + 16 х 2,55 ± 0,30 759 + 25 х

норма 32 +4 0,17 + 0,03 48 1 14

Примечание: х - достоверность различий с нормой ( Р<0,05 ).

У детей в стадию обострения ЯБ ДИК выявлено достоверное увеличение уровня сывороточногос/^ Р <¿0,01 ), ^ М ( Р <0,001 ) и ^ Е ( Р <0,001 ), которые в процессе репарации слизистой имели тенденцию к нормализации. Ми также отметили, что при ЯБ ДПК на фоне инвазии СО НР наблюдается специфическая иммунологическая перестройка за счет продукции ^ Е-антител к антигенам ИР, которая, по-видимому, принимает участие в патогенезе заболевания и приводит к увеличению общего о^ Е в сыворотке крови.

Увеличение количества анти-НР-антител класса^ У и в 5-6 раз у детей с ЯБ ДПК сопровождалось увеличением плотности им-муноглобулинпродуцирующих клеток этих классов в биоптатах СОЖ. Содержание иммуноглобулинпродуцирующих клеток возрастает в

- 23 -

17 раз, а Е - в 16 раз.

Иммунологические методы выявления HP позволили не только улучшить диагностику ЯБ ДГЖ, но и дали возможность прогнозировать тактику лечения с учетом специфической антигеликобактерной терапии.

О выраженности воспалительных и деструктивных изменений в период обострения ЯБ ДПК у детей, проявляющихся особенно в ант-ральном отделе желудка, теле желудка и ДПК свидетельствуют также полученные нами гистологические, морфометрические, иммуногистохи-мические и бактериологические исследования СО тела, антрального отдела желудка и СО ДПК.

Опыт, полученный нами в процессе 17-летнего периода наблюдения за детьми с ЯБ ДПК, как и в условиях стационара, так и в детском гастроэнтерологическом центре, позволил нам разработать и применить на практике ноше схемы лечения ЯБ ДПК у детей, предложить пути реабилитации и диспансерного наблюдения больных с эти хроническим рецидивирующим заболеванием.

В терапии ЯБ ДПК необходимо выделить два компонента: лечение обострения и его предупреждение. Основными составляющими первого является диета, покой и адекватная медикаментозная терапия, что же касается второго компонента, то проблема рецидива ЯБ ДПК до настоящего времени в педиатрии по существу но изучалась.

Среди многообразных методов и средств лечения, применяемых при ЯБ ДПК особая роль отводится лечебному питанию. Отечественная педиатрическая специализированная служба в вопросах диетического питания при ЯБ ДПК у детей придеркивается методических рекомендаций МЗ РСЗСР, разработанных А.В.Мазуриным, И.Б.Макаровой и A.M. Запрудновым ( 1982 ). В последние три года наблюдений наш подход к диетотерапии детей с неосложненной ЯБ ДПК в стадии обострения носил индивидуальный характер. При выраженности болевого синдро-

ма и диспепсических явлениях детям назначался стол la-язвенный ш более чем на 2-3 дня, затем - стол 1б-язвешшй на 3-5 дней с последующим переходом на I язвешшй стол. Остальные не дети уже с первого дня пребывания в стационаре получали I язЕенный стол. На 3-5 день в рацион включалась дополнительная пища в виде мясного или куриного гаше, творога, сливок, соков. Спустя 1,5.месяца от начала лечения, когда на только достигнуто рубцевание язвенного дефекта, но и значительно уменьшаются воспалительные изменения СОМ и СО ДПК, ребенок переводится на стол 5. Содержание белка в противоязвенной диета составляет 2,5 гр/кг в сутки, а жира -2,7 гр/кг в сутки. Учитывая циркадный раюш желудочной секреции, прием пищи рекомендуется проводить не чаща 4-5 раз в день с интервалами 4-4,5 часа. Анализ клинико-эндоскопических показателей у детей с ЯБ ДПК на фоне вышеизложенной диеты показал отсутствие отрицательных результатов. При этом стабильное психоэмоциональное состояние ребенка, как правило, страдающего при соблюдении строгой диеты, положительно влияло на сроки репарации слизистой.

Мы также индивидуально подходили к двигательному режиму ре-. бенка в период обострения ЯБ ДПК, учитывая особенности его психики и моторно-дшгательной активности, что не влияло отрицательно на течение заболевания и сроки заживления язвенного дефекта.

Сложность патогенеза ЯБ ДПК диктует необходимость применена для лечения таких больных различных лекарственных средств. Среди них уже много лат ( и даже десятилетий ) применяется так называемая "базисная терапия", под которой поднимается,наряду с диетотерапией, назначение антацидов и атропина. В настоящее время арсенал противоязвенных средств значительно увеличился. Помимо антацидов появились антисекреторша препараты, цитопротекторы и антибактериальные средства в связи с открытием IIP.

До сих пор в детскоИ практике широко применяются антацидные

препараты, облагающие способностью найтрализовать соляную кислот; Поэтому мы изучили влияние разового приема различных антацидных препаратов на кислотообразующую функцию желудка у детей с ЯБ ДПК и установили их кратковременный эффект. Антацидные средства важно назначать индивидуально, учитывая функциональное состояние желудка. Поскольку действие антацидных препаратов местное, лечение ими больных ЯБ ДПК должно быть в комплексе с другими средствами. К таким средствам относят антисекреторные препараты.

Е педиатр!ческой практике наиболее часто используются М-хо-линоблокаторы - атропин, метацин, платифиллин, которые обладают малой антисекреторной активностью. Их назначают на 2-3 недели в сочетании с аитацидами, адсорбентами и репарантами. Такую терапию мы назвали "традиционной", что соответствует понятию "базисной". На фоне такой комплексной ( "базисной" ) терапии исчезнове ние клинической симптоматики ЯБ наблюдалось к 10-12 дню лечения, а среднее сроки рубцевания язв составили 38,4 дня, причем у 15,4 детей язеы не рубцевались. "Традиционная" терапия имеет ряд суще стЕенных недостатков, среди которых надо отметить побочные эсТфек ты и сложности технического приема ( строгое соблюдение доз, вре мени и частоты принятия 4-5 препаратов ).

В связи с этим в последние годы мы все чаще отдаем предпочтение при лечении ЯБ ДПК монотерапии селективным М-холиноблокато ром-гастроцепином. Однако публикации о его эффективности при лечении ЯБ ДПК у детей единичны.

При назначении гастроцегшна, обладающего селективным анти-секреторннм эффектом, особенно в комплексе с антацидами быстрее исчезает клиническая симптоматика, уменьшаются средние сроки руб цевапия язвенных дефектов ( до 28 дней) , вдвое снижается процеп нерубцугалихся язв ( до 7,5;'ь ). Побочные эффекты при лечении гас-троцепипом были незначительными.

Наибольшим антисекреторным действием обладают блокаторы ^-рецепторов гистамина ( циметидин, ранитидин, зантак и др.) и блокаторы гастриновых рецепторов ( проглумид, омепразол и др.).

Длительный период наблюдения за детьми, страдающими ЯБ ДПК, дал нам возможность также изучить эффективность ^-блокаторов рецепторов гистамина циметидина и ранитидина, сформулировать показания и противопоказания к их назначению.

Назначение ^-блокаторов рецепторов гистамина детям, страдающим ЯБ ДПК с непрерывно-рецидивирующим течением заболевания или осложненной повторяющимися желудочно-кишечными кровотечениями, особенно на фоне нарушения свертывающей системы крови, позволяет не только в краткие сроки достичь у всех больных клинико-эндоско-пическую ремиссию ( средний срок рубцевания язвенных дефектов йри этом составил 17,6 дня), почти вдвое ускорить сроки остановки кровотечения ( с 5,8 дня до 3,2 дня ), но и существенно отдалить возникновение рецидива при четком соблюдении правил приема препаратов. Если динамика клинико-эндоскопических показателей не выявила существенных отличий при терапии циметидином и ранитидином, то отдаленные результаты ( длительность ремиссии на поддерживающем курсе лечения ), отсутствие побочных эф)фектов, а также удобство в приеме препарата, дают предпочтение в лечении ЯБ ДПК у детей ранитидину.

По нашему мнению, назначение ^-блокаторов рецепторов гистамина детям с ЯБ ДПК должно быть индивидуальным и иметь свои четкие показания. Кратковременное назначение блокаторов ^-рецепторов гистамина оправдано при ККК с последующим переводом на поддерживающую дозу с постепенной его отменой. Длительное назначенш блокаторов ^-рецепторов гистамина возможно при отсутствии положительного эффекта от лечения другими препаратами на фоне некупи-рующегося болавого синдрома, непрерывно-рецидивирующего течения

заболевания, повторяющихся IKK. Необходимость их длительного и значения на 1-2 года у ряда детей совпадает с началом периода лового созревания, когда течение ЯБ ДПК наиболее агрессивно. Е каторы Hg-рецепторов гистамина помогают устранить у таких дете неблагоприятное течение и тяжелые осложнения.

Подводя итоги использования антисекреторных препаратов б . чении ЯБ ДПК, надо отметить, что врач должен прежде всего реши вопрос о необходимости подавления продукции соляной кислоты. В стремлении достичь наименьших сроков заживления язв упускается важный момент - сохранение нормальной регуляции секреторного п цесса на уровне клетки, что актуально в детском возрасте. KpoMi того, резкая отмена препаратов проявляется феноменом "отдачи", что влечет к возникновению тяжелого рецидива.

В этом плане для педиатра приобретает особую значимость rj па противоязвенных препаратов, активизирующих процессы регенерг ции СО и оказывающих защитное действие на СОХ и СО ДПК, не подг ляя при этом продукцию соляной кислоты.

К таким средствам относятся Алцид - В, ликвиритон, вентер ( сукральфат ), де-нол. Первые два препарата способствуют регенерации, обладают противовоспалительным, спазмолитическим и ми* мальным антацидным эффектом. Бентер, оказывая исключительно мес ное воздействие, способствуя механической защите язвенных дефек тов и взаимодействуя с пепсином и желчныгли кислотами, способствует синтезу эндогенных простагландинов, стимулирующих процессы репарации. Де-нел, как и вентер, связывается с тканями в язвенн кратере, механически защищая его, изменяет вязкость и секрецию защитной слизи, стимулирует синтез простагландинов. Важным его преимуществом является выраженное антибактериальное воздействие на HP.

Все вышеперечисленные препараты хорошо себя показали при м

нотерапии ЯБ ДПК у детей. Клинические симптомы заболевания при всех вариантах лечения исчезали к 7-8 дню, кроме симптома Менделя и болезненности при пальпации. Сроки рубцевания язвенных дефектов составили на ликшритоне - 28,3 дня, на Алциде-В - 24,2 дня, на вентере - 17,1 дня и на де-ноле - 16,2 дня. При этом отмечена тенденция к снижению процента нерубцующихся язв от 13,3% на ликвиритоне до & на .Алциде-В и 6% на вентере и де-ноле.

Таким образом, предложенные средства, особенно цитопротекто-ры вентер и де-нол, являются высокоэффективными препаратами при лечении ЯБ ДПК у детей. Значительно сокращая сроки рубцевания язвенных дефектов, они вызывают минимальные побочные явления, не требующие отмены препаратов, что позволяет рекомендовать их в качестве препаратов для противорецидивнок терапии. Быстрая поло:штель ная динамика клинических симптомов и репарация дефектов СО, минимальные побочные эффекты, удобство в применении ( отсутствие парентерального введения препаратов ), дающее возможность проводить терапию в амбулаторных условиях, делают эти препараты предпочтительными при лечении детей с ЯБ ДПК.

Большую сложность представляют длительно незаживающие язвы у детей. Низкая эффективность медикаментозной терапии в подобных случаях объясняет поиск новых методов лечения, направленных на ускорение заживления язвенных дефектов. На первый план в этом направлении выходят различные приемы лечебной эндоскопии.

Мц проанализировали результаты лечебной эндоскопии в комплексе с традиционной терапией у детей с длительно нерубцугощимися яз-вешшми дефектами, используя при этом местные апликации клеем "Адгенол" с антиоксидантом дибунолом, воздействующим на процессы репарации. По налшм данным, местное лечение язЕенных дефектов несколько сокращает сроки репарации длительно перубиующихся язв у

тей с 53,3 дня до 41,4 дня. Однако при этом сроки клинико-эндо-скопической ремиссии после окончания лечения традиционной терат

,« ей составили 5,9 месяца, а при сочетании ее с местным лечением

I

3,09 месяца. _ - - - 1

Многообразие клинических проявлений ЯБ ДПК объясняется и £ частым сочетанием с другими заболеваниями органов пищеварения, ' которые привносят в общую клиническую картину свои характерные симптомы. ЯБ может способствовать их возникновению и, в свою оч редь, зависеть от их течения. Наличие патологии гастроэзофагал! ной зоны, чаще встречающейся в период обострения ЯБ ДПК, требуе более строго подхода к диетотерапии, режиму поведения и питания Б комплексе патогенетического лечения заболеваний гастроэзофа-гальной зоны должны входить и ряд медикаментозных средств, сред которых первостепенными являются антациды или цитопротекторы, а также препараты типа метаклопромида ( церукал, реглан и др.). С цифического лечения нарушений дуодено - гастральной зоны до настоящего времени нет.

Сопутствующая ЯБ ДПК у детей патология гепатобилиарной сис темы и поджелудочной железы в своем большинстве носит функциональный характер, дает отчетливую положительную динамику уже на фоне противоязвенного лечения и, в основном, требует коррекции диетотерапии. При более стойких нарушениях назначается терапия желчегонными и спазмолитическими средствами.

Осложнения ЯБ ДПК, выявляющиеся у 24,8$ детей, требовали своевременной диагностики и адекватной индивидуалыю подобранно терапии. Особенно это касается язвенных ЖКК и пенетрации, при к торых целенаправленная, патогенетически обоснованная терапия, н, чатая как можно более е ранние сроки, помогла избежать хирурги- 30 -

чзского вмешательства, составившего в на-чих наблюдениях 2,1%.

При ШСК прием ^-блокаторов гистамша в сочетании с цито-протекторами и антигеликобактерными препаратами с первого дня лечения до получения клинико-эндоскопической ремиссии позволил значительно снизить средние сроки продолжительности кровотечения ( до 3,2 дня ) и средние сроки рубцевания язвенных Дефектов ( 18, 6 дня ) ( на традиционной терапии они составляли 5,8 дня и 33,8 дня соответственно ). Данный подход к лечению ЯКК у детей с ЯБ ДПК снизил процент нерубцуюошхСя язв до 0, а среди детей, получавших традиционную терапию, у 30Z мы не получили рубцевания язвенного дефекта.

Оперативное вмешательство является последним звеном в лечении ЯБ ДПК, показанием к которому служат: перфорация язвы, про-Фузное 2КК, с угрозой развития ДВС-синдрома и геморрагического шока, а также частые ЖКК, не поддающиеся консервативному лечению, стеноз привратника или ДПК, пенетртрукше язвы с частыми рецидивами и упорным болевым синдромом.

Б последние года все чаше появляются сообщения по изучению влияния различных препаратов на HP у детей с заболеваниям« SKT ( Мазурин A.B. с соавт.,1990; Лобамов Ю.Ф.,1992; Щербаков П.Л., 1990 и др.), однако большинство из них выполнены с применением одного или двух противогеликобактерных препаратов у небольшого числа язвенных больных.

Целью нашего исследования явилось на основании установленной частоты и степени инвазии СО пилорическим геликобактером у детей с ЯБ ДПК оцепить степень аятигеликобактерной активности различных препаратов и их воздействие на клинико-эндоскопические проявления заболевания.

Для сравнительной оценки эффективности лечения HP у детей о ЯБ ДПК мы использовали следующие лекарственные средства: де-нол,

метронидазол ( трихопол ), йодинол ( продукт присоединения к полпшшлоьому спирту ) и кламоксил ( амоксицнллин ) - ан1 тик. При этом Есе дети были рандомизировално разделены на II групп, в которые вошли примерно одинаковое число больных ( < до 18 ), получавших традиционную терапию, гастроцепин, вент£ де-нол как монотерапию, а также комбинацию этих препаратов с ним из антигеликобактерних средств ( трихопол, йодинол, клам сил ) ( табл. 6 ).

Как видно из табл. 6, сроки исчезновения клинических сш мов на фоне традиционной терапии и гастроцепина составили 10-дней, а на фоне цитопротекторов ( вентер и де-нол ) - 7-10 щ При этом динамика клинических проявлений не зависела от добш пня в комплекс терапии антигеликобактерних средств. Однако ли мика эндоскопических показателей дала более существенные отли в зависимости от характера лечения. Сочетание двух антигвлико терных препаратов ( де-нола и трихопола ), один из которых об. дает цитопротекторным эффектом ( де-нол ) дает наиболее быстр; скорость репарации язвенных дефектов у всех больных. Назначен! антигеликобактерних препаратов существенно не повлияло на сред сроки рубцевания язв, хотя и несколько их уменьшило. Процент я рубцующихся язв был равен 0 при лечении де-нолом с трихополом, в остальных группах он колебался от 15,4$ ( на традиционной те рапии ) до 5,5% ( на терапии вентером в советании с кламоксило.

Однако любая терапия не предупреждает развития рецидива. ! шагаицш фактором в развитии последнего является инфицированност] НР, степень которой завдсит от качества антигеликобактерной терапии, а также вследствии повторного заселения СО НР, вызывающ: в ней воспалительные изменения - субстрат для рецидива.

Учитывая вышеизложенное мы проанализировали процент выявля мости НР в какдой группе детей до и посла лечения.

- 32 -

I

в

Эндоок.оценка кыфшад. НР

чье

• а -

■а « "з

Л 5 Ч

Е> 2 В

а Р а

У

п §

С! г* а

МММ

ю СП ел со СП

МММ

I—>

§' '

(О -о

« а а

& а 5

М Ю СП

6 « а

' ' 8 м

Ссицки.--Тввт 1>

а я

к

а

а

8 м

8 м

§

Сроки рубиеышия язв доф.

а а> иан

й

м и-

м н-

о а>

н-

о

а

р* р! >г

со 1 м м 1 н 1

-о го £ го со

и а а

8 ■е- СП в

"а и и

е г Я

а а н

8 а СП

а а

<о м £ -а <л

и СП м а

Ф ы 8 88

3 а ы м

8! 8

"а а "а

Ф м к

И М СП м а

8 К а> И

о (£> М "а а

£ £

а а о «ч

Сроки исчезновения клини-начааких аимптоиов в днях

0 1 ж Й О Рвота в 1 о н р (1 И о X К а» Е? (0 и ы а а м N о п 0 31 1 <0 а о и

СП м сл К И СО

и V И То о 41 То

н н- н- ■ н- н И-

о о о о И о н

То То V То То И

■д и ю И н в со

И ^э о> о То V

н н- н- № И- 1+

о о н н о И о

V» о И •о м V То

ш -о ьч сл -0 и со (О

и <1 н V СП СП

н- 1+ И- I«- н- н- ^

о »-« о о о н

То <1 V» О) чз о> То

-N3 а> ** со н 00

То V} со о м н- н

н И- 1 н н- н

о И о И м ы

а> То и V V» То

ст> со -о О» СП

н То V То ь»

н 1+ 1 н- 1+ н- 1+

о о о о н о

То СП ш оэ о '■а

со м ** со

То о со а> ^ СЛ

н- 1+ 1 н- К н н

о о о н о

о> V То м т»

ст» со л*- сл и о а>

А То го То о

Н н- 1 н- * н И-

О о о о м о

СП Тп и> Тх> со V

СП о> -N3 «о сл

из То м СП То 00

И- 1+ 1 И- И- н И-

И о о о и о

Й V "о (Л О) То

СП со ст» СП -«3

со ш V То ш оэ

Н н 1 И- н И- н-

О о м м о о

То о о сл а»

со О) ¿ь СП

То м V «Ь.

И » 1 н- К К н-

о о о о о о

И ы "^3 ш То

и ез • к

М

В+ 8

д а>

2 9

8 + » о £

О + I 8 : В *

«

ы а>

Й+ I

и

По данным Кампи-теста 100$ положительный результат получен при лечении комбинацией препаратов де-нола с трихополом, в то же время у всех детей с ЯБ ДПК после курса лечения "традиционной" терапией и гастроцепином Кампи-тест свидетельствует о наличии НР После лечения вентером у 92$ детей сохраняется НР. В других se группах НР различной степени инвазии выявлен после проведенного лечения "традиционной" терапией в сочетании с трихополом - у 42$ детей, гастроцепином с трихополом - у 39$, вентером с кламокси-лом - у 41$, вентером с йодинолом*- у 26$, вентером с трихополом - у 25$ и де-нолом - у 18$ детей с ЯБ ДПК.

Антигеликобактерная эффективность препаратов ( средние показатели в $ ), проведенная на основании эндоскопического исследования С(Ж с последующим гистологическим изучением биоптатов представлены на рис. 2. Исчезновение НР в биоптатах после лечения де-нолом в сочетании с трихополом было у всех больных. В то хе время после курса лечения "традиционной" терапией или монотерапией гастроцепином и вентером НР по-прежнему обнаруживался в СОК. В остальных группах хорошая санация отмечена у 60-89$ детей, удовлетворительная - у 11-29$, а неудовлетворительная - у 1-15$. При лечении де-нолом неудовлетворительных результатов не было. Надо отметить различную антигеликобактерную эффективность трихо-пола в комбинации с другими противоязвенными препаратами. Так, его сочетание с "традиционной" терапией дало хорошие результаты у 60$ детей, с гастроцепином - у 66$ и с вентером - у 78$ детей.

№ также изучили эффективность лечения ЯБ ДПК у детей наиболее перспективными противоязвенными препаратами вентером и де-нолом как в виде монотерапии, так и в сочетании их с антигеликобак-терными средствами ( йодинолом и трихополом ). Оценку проводили с помощью гистологических, морфологических, иммуногастохимических и бактериологических исследований. После лечения вентером при

- 34 -

хорошие результаты

е^з - де-нол + трихопол у77я{ - де-нол - йодинол" р и с. £

удовлетворительные рез-ты

i-1 - трркопод

кла1юксст шъ - традиционная терапия

.=гШ

// у/Л / / / / //

//Л у /

'// ///

// '/

"А 'у,

//; //

-Л

\\ ^

\\ \\

\\\

ч\

\\ч

\\\

неудовлетвоеительные результаты

ШЛО " вентер

- гастроцегбн •

эндоскопические результаты лечения" у дете! с ЯЗ дпк

нр различим антигеликоеактерньен средствам

гистологическом исследовглии СО антрального отдела желудка выя! лено уменьшение полнокровия и воспалительных изменений, выражек ностн реакции эндотелия. Гистологическая картина СО антрального отдела желудка у детей в других группах мало чем отличалась как до, так и после лечения.

МорТюметрия СО антрального отдела желудка после лечения показала уменьшение атрофических изменений покровно-ямочного эпитс лия, что проявлялось увеличением его высоты (табл. 7 ), Наилучши эффект отмечен после лечения вентером как при монотерапии, так и в сочетании с йодинолом, несколько меньший - после лечения де-но лом в сочетании с трихополом. Увеличение высоты эпителия на фоне лечения де-нэлом было недостоверным. Во всех группах отмечено та1 же снижение клеточной плотности инфильтрации собственной пластинки в поверхностном отдели, выраженность которого наиболее отчетлива после терапии вентером с йодинолом и де-нолом с трихополом. Среди клеток иноильтрата поверхностного отдела достоверно снижалось содержание тканевых макрофагов под действием всех препаратов, кроме де-нола, и эозинофмлов под действием вентера и его сочетания с кодинолом. Из инфильтрата глубокого отдела исчезали ней-трофильные гранулоциты.

Иммуногистохимически после лечения обнаруживается уменьшение числа клеток, продуцирующих ^ А, особенно после сочетанной терапии и, в первую очередь, на фоне комбинации де-нола с трихополом. Та же тенденция отмечена со стороны иммуноглобулин-М и ^-продуцирующих клеток. Что касается Уц Е-продуцируицих клеток, то наибольшее их снижение отмечено при монотерапии вентером и сочетанной торапии де-нола с трихополом (Рис. 3 ),

Количество Т-лимфоцитов ( СДЗ ), В-лимфоцитов ( СД22 ), Т-хелперов ( СДЦ ) и Т-супрессоров ( СД8 ) не имело существенных

!

ПОКАЗАТЕЛИ 3 3 Я Т 2 Р ЕЕНТЕР + ЗОДИНОЛ Д s - H. 0 Я д в - н Q ж + тиаопол контрольная г-ад

До Л8Ч5ЯИЯ Посла лечения До лечения После лечения • До лечения После лечения До лечения После лечения

ВЗПЯ мкм 29,91+0,53 32,21+0,79пас 28,22+0,54 3I,3I+Q,66xxx 30,64+1,03 32,42+0,59 29,82+0,76 32,33+0,57хх 30,46+1,33

MM % 10,9+0,65 9,64+0,80 11,9+0,92 9,20+1,001 " 12,5+1,31 10,26+0,69 12,2± 0,41 9,22+0,52ххх 5,9 +0,72

эоз-зноаш 2,57+0,73 1,38+0.28 2,23+0,62 0 + 0 " 2,71+1,02 0 + Оххх 2,37+0,29 1,33+0,36х 0 + 0

Клеточная 14141+734 II965+495X Х4С62+555 I1140t571xxx 13580+603 12100+557 14544+423 IIS64+4IIZXX 5910+360

шгетяость 10243+1046 9133+614 11840+599 8I82+555xxx 8213+839 8150+535 9209+575 8568+550 5458+162

ЛИНМШЫ 4647+270 4049+158 4742+176 4405+227 453I+II0 4270++6Э 51481234 4583+24ÜX 2234t S3

3335+285 3532+180 4603+273 36I3i26Ixsx 3291+253 3312+103 3582+234 3579+181 2116+162

Шшмопата . эрелае . 1843±146 Н72+280 1684+407 913+133 1857+ 90 1405+178 I632+I55_" . 7II¿I60xx 1509+ 86 745+190 1830+139ХЯС 7II+I68 I8I4+II3 825+127 1992t 96 644+151 402+ 35 185+ 38

Плазыотатн незрелые 2569+153 795+165 2022+324 562+147 3083+195 1478+2II I426+I8Ixxx 459+140x33 2977+175 515+232 I857+30IXXX 466+159 2S84±I4I 73ItI76 I429+II7XXX 447+149 I77t 53 21+ II

МОНОЦИТЫ 275+ 44 176+ 33 235+ 28 143+ 26x 262+ 47 162+ 39 210+ 13 123+ ггхх 0 + 0

143+ 26 119+ 21 198£ 34 78+ Зххх 162 + 18 188± 40 1534 7 139+ 26 0+0

Тхаяаше макрофага 414+ 43 231+ 52 267+ 46х 208+ 39 343t 36 2I9i 40 253+ 2Cx 150+ 40 234+ 37 132+ 36 228+ 27 Ш+ 18 321+ 26 183t 22 234t 25х 136+ 26 24+ 12 98+ 24

Молоше 1904+143 I65IiI49 1697+102 1570+135 I8I9+I57 I652+I3I 1734+159 I625+II3 I6I3+I06

фабробласти Г756+160 1764+ 93 1789+ 12 18,91+210 1537+ 94 I5II+ 36 1490+ 90 1682t 77 1490+ 60

Зрелые 1726t 93 1596+223 I538+I4I 1551t 93 1627+133 I8I6+I59 I794+II3 1767+102 1294t S3

фиЗройласта 1928+193 1842+243 I896+I9I 1726+206 Г789+179 1853+100 I767+II5 I90I+I02 1490+ 60

Э03Ш0ШЫ 559+132 275± 72 200+ 53* 128+ 25 374tII7 ISIt 24 147+ ISbC 147+ 53 397+129 154+ 53 165+ 21 118+ 31 357+103 464+175 209t 65 300+II7 29t 12 16+ II

нейтроилы 175+ 33 I43t 31 124+ 20 0 ± Оххх 126+ IS 225+122 0 + Ctaoc 0 + Oxxx 266+ 53 81+ 9 I87t 94 0 + 0 137+ 14 I62t 9 86+ 7х 0 t Оххх 6+ 12 0 t о

Пршачаяи: верхняя «рока - поверхяостяЛ отдал, шааяя строка -mäo*2* отдел, х - Р-достоваряосм раздача« показателя по сраваенив е датьыа

«онт. груша i - P^í0,05; хх - P-íO.OI; rix - Р ¿0,001

до лечения после лечения до лечакия после лечения до лечения послз лечения до лэчекия послз ЧЖЛО КЛЕТОК , ПРОДГДЙЕУЩК ^А^д-М.у^б ДО и ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ЯЕ ДН У ДЕ7Е?

тзчеллл

к л

1400 1200

1000

800 600

400

2СС

¡1

I |||

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лзчзния до лечения пзслз лечена* Рис.3 КОЛИЧЕСТВО Т-лимфоцитов (СДЗ), 8-лимфоцитов (СД22), Т-хелперов (СД4), Т-супрессеров (СДЗ)

ДО и ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ 'ЯБ ДОС У ДЕТЕ!?. _ г—|-контрольная гр. щд-зентер ¿3-вентер+Яодинол -^в-нол. - Де-нол+трихопол _~ ...... * — *о— . . —

отличий до и после лечения во всех исследуемых группах. Иммуноре-гуляторный индекс после лечения несколько повышался независимо от вида терапии ( Р<0,05 ). г

Результаты бактериологического исследования представлены на рис. 4, 5.

Как видно из рис. 4, 5, степень инвазии IIP в слизи, ямках, эпителии и собственной пластинке зависела от характера проводимой терапии. Чаще она сохранялась.после лечения вентером, хотя степень ее несколько уменьшалась. На вентере с йодинолом процент санации становился больше, увеличиваясь на де-ноле и достигая стопроцентного результата только при лечении ЯБ ДПК де-нолом в комплекса с трихополом.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что использование в лечении ЯБ ДПК антигеликобактерннх препаратов ускоряет процесс репарации язвенных дефектов и способствует нормализации морфометрических и иммуногистохимических показателей на фона санации геликобактерной инфекции. При этом по всем показателям наилучший эффект отмечен при лечении де-нолом в сочетании с трихополом. Хороший эффект получен при лечении де-нолом, трихополом, йодинолом и антибиотиком ( кламоксилом ). Эффект от применения антигеликобактерной терапии у детей с ЯБ ДПК заключается не только, и даже не столько, в ускорении процессов репарации слизистой, а в получении более "качественной" ремиссии. Санация СО от IIP приводит к более быстрому и стойкому исчезновению воспалительного процесса СОЖ и СО ДПК. Это, в свою очередь, способствует продлению сроков ремиссии.

Одна из вакных задач, стоящих перед врачом - не только чем и как лечить, но и где лечить. Учитывая широкую распространенность ЯБ с тенденцией к ее росту, еысокую общую стоимость ее лечения,

i

1 ез

fe «г*

ЕЗ аз

12СГ

ЮС 8С

6С 4С

2С 61

Lá

I

I

1

I

I

i

н

до лечения после леч-ия до лечения после лечения до лечения после лечения до и после лечения Р И С.Ч СТЕПЕНЬ ИНВАЗИИ НР COI ДО и ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ВЕНТЕРОН И BEhTEPO'I +' ЙОДИНОЛОМ

высокая степень инв. I—f-умеа.сяеп.инв.

ЕЗ - слаб.степ.инв. SSJ- инвазия отсутствует -Q0-

120-юс

8С

^ 60 1 40

3

2с

. 6

СЛИЗЬ

я м к И

ЭПИТ'ЕЛИй

сь.

с о б с т в. п л

до лечения после леч-ия до лечения после ле-ния до лечения посла лэ-ия до ле-ния после ле-ния

12^

§Ю0| с о

8с 60

| 401

2С

0

I

до лечения после ле-ния до леч-ния после ле-ния до ле-ния после ле-ния до ле-ния после лз-ния Р И С. 5 СТЕПЕНЬ ИНВАЗИИ НР СОЖ ДО и ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ДЕ-НОЛОМ и ДЕ-НОЛОМ+ТРИХОПОЛОМ

I—г~ инвазия отсутствует

- выс.свеп.инваа.

умер.степ.инв. ^^ - слабая степ.инв.

что приводит к значительным финансовым затратам в масштабе страны,амбулаторно-поликлиническое лечение больных ЯБ ДПК г ет все большее распространение. В педиатрической практике з прос по существу не обсуждался, хотя именно здесь он звучи! более актуально. Проведенные нами исследования показали, чт булаторно-поликлшшческое лечение ЯБ ДПК у детей при услови ференцированного подхода дает хорошие клшшко-эндоскопическ зультаты, мало отличающиеся от таковых у детей с ЯБ ДПК, по ших стационарное лечение. Вопрос о выборе места лечения бол детей с ЯБ ДПК необходимо решать строго индивидуально с уче показаний. Настало время говорить о создании более широкой дневных стационаров для детей, страдающих ЯБ ДПК. Дневной с нар дает возможность врачу ежедневно контролировать состояк больного. В случае положительной динамики ребенок может быт; реведен на амбулаторно-ноликлиническое лечение.

Успехи, достигнутые е последние года в диагностике и л( ЯБ ДПК у детей, однако, не решают важнейшей проблемы - реци; заболевания. Наиденные подходы к решению этого вопроса во ки противоречивы.

Частые госпитализации детей с рецидивами ЯБ ДПК влекут бой не только большие материальные затраты, но и травмируют хику ребенка, вынужденного расставаться с семьей и изменять шчный образ жизни. Вот почему для педиатра важнейшей тераш ческой задачей сегодняшнего дня является разработка более э<] тивного противоречиливного лечения ЯБ ДПК, способствующего х кению более стойкой ремиссии и снижению частоты рецидивов. I ходимо отметить, что противорецидивное лечешш ЯБ ДПК у дете ка в основном проводится в осенне-весенние периоды комплексе препаратов, включающих антациды, адсорбенты, М-холинолитики паранты. До сих пор при его проведении не учитывался индивид;

ннй график обострении ЯБ и значате HP в генезе возникновения рецидива заболевания.

Мы предприняли попытку анализа результатов противорецидивной терапии ЯБ ДПК у детей различными противоязвенными препаратами, сравнивая их с результатами принятого в педиатрии сезонного осен-не-весеннего ( 2 раза в год без учета индивидуального графика обострений ) профилактического лечения. Для оценки эффективности противореци.ютвной терапии мы использовали ежеквартальные месячные курсы лечения. Отправной индивидуальной точкой отсчета при этом являлось обострение ЯБ ДПК у ребенка. Длительность наблюдения за детьми составила 1-1,5 года ( табл. 8 ).

Как видно из табл. 8, сезонное весенне-осеннее профилактическое лечение ЯБ ДПК у детей 1-ой группы в 100$ не предупредило развития рецидива на первом году наблюдения, а средний срок ремиссии npi этом составил 7,0 месяцев, что почти не отличается от частоты репидивирования ( срок ремиссии 6,1 месяца ) у детей, не получавших профилактическое лечение, а лечившихся "по требованию", i

I

Анализ эффективности противорецидивного лечения в других группах ( П-я группа - вентер, Ш-я группа - вентер с трихополом, 1У-я группа - де-нол, У-я группа - гастроцепин ) показал, что в каждой из них отмечался положительный эффект по сравнению с пре- j дыдущими группами. Он выражался как в снижении процента возникно- I вения рецидива ( 66,6^-21,4^ ), так и в увеличении общих средних сроков ремиссии ( 10,7-16,9 месяца ).

Таким образом, только осенне-весеннее противорецидивное лечение ЯБ ДПК у детей антацидами, м-холинолитиками и репарантами малоэффективно. Ежеквартальные месячные противорецидивные курсы лечения гастроцепином, вентером и особенно де-нолом значительно снижают частоту рецидивироЕания, наилучшим из них является де-нол.

таблица 8

эффективность различных схем противорещщшюго лечения яб у детей

Группы детей Критерии эффективности

__ Общие

- средни

число де- ор.срок число де- ср.срок сроки тей ($) ремис. тей ($) ремис. ремисс

1-я группа 23 23(100$) 7,0мес. - - 7,0мес

(сезон.вес.-осен.лечение трэд.компл.)

П-я группа 21 14(66,6$) 10,5мес. 7(33,35$) 15,5мес. 12,0а

(еяекварт.мес.

курс вентера)

Ш-я группа 10 3(30,0$) 8,5мес. 7(70,0$) 17,0мес. 15мес

(ежскварт.мес.

курсы вентера*

трихопол)

IV-.1 группа 14 3(21,12$) 12,9мес. 11(78,58$) 18,01мес.16,9м (ежекварт.мес.

курсы де-нола)

V-я группа 13 7(53,8$) 8,0мес. 6(46,2$) 13,0мес. 10,7м (едекварт.мес.

курсы гастро-цепина)

VI-я группа 15 15(100$) 6,1мес. 6,1ме

(без противорец. лечения терапия по "требованию"

Назначение других препаратов ( вентера, гастроцепина ) рекомендз ется сочетать с антигеликобактерными средствами. Однако подобна* схема противорецидивного лечения требует довольно значительной

затраты фармакологических средств, что не совсем оправдано у больных с редким рецидивировалием заболевания и целесообразно при частоте рецидивирования ЯБ ДПК более 2-х раз в год. Этот факт свидетельствует о необходимости знания индивидуального "календаря" обостре!шй ЯБ у конкретного больного. При рецидивировании заболевания 1-2 раза в год подобные курсы профилактического лечения имеет смысл проводить за 2 недели до предполагаемого обострения в течении 4-х недель.

Назначение б качестве противорецидивного лечения только рецепторов гастамина мы считаем показанным лишь детям с непрерывно-рецидивирующим и осложненным течением ЯБ, а также с сочеташш-ми заболеваниями, способствующими развитию пептических язв ( хронические заболевания легких, гепатит, цирроз печет, ревматоидный артрит и др.), или с заболеваниями ЦНС и свертывающей системы крови, при отсутствии эффекта на фоне современных противоязвенных средств.

Выбор тактики противорецидивной терапии должен учитывать факторы риска, к которым у детей относят отягощенную наследственность, возраст в зависимости от пола, стойко высокие показатели желудочной секреции. Дифференцированное профилактическое лечение влияет на предупрождение ранней инвалидизации большого контингента язвенных больных, достигших работоспособного возраста.

Полученные наш сведения о ЯБ ДПК у детей диктуют необходимость пересмотра принятой до настоящего времени схемы диспансеризации этих больных. Поэтому мы предприняли попытку разработать схему, повышающую эффективность диспансерного наблюдения и лечения детей с ЯБ ДПК ( рис. 6 ).

По нашему мнению, совершенствование специализированной гастроэнтерологической службы на амбулаторно-поликлиническом уровне,

I Рашссдя

: ~ЗЛЯ09 КЛZ2Z4. ,

! ЗНЗЭСХ..лкстп., я : лаа.оЗследогЗии»

С3зстреш:а ■То.-чоз зЗскдоз., , :-:у;с лзч.ю клдз. ¡ ЭНДЗСК.раОССДа

СЗозтрение 1-2 раза з год z раза

CaocrpsHüa 3-4 раза а год

.-.аг-раркЕно-реп. я oo-zoí-яеннов

признака о2зстр.зндэск. з5оот?.;:?.:2ста Ъ я эхдан.с от-

::,'T.Ä33SH.jäi8:<T:

2мкварталны1 кланахо-эндоскэплч. контроль ая "г.о траЗозаядг" для зивлгния зндгвядтальяого календаря заострений в течанае I года

Без Факторов раска. Курс лечен до ралзс. s and. глз стая.

Тералм по траЗовакш

Саяатзрно-курор. лачанпе не рана* б-масяч.рамасси*

С факт.риска курс лечения so релзс. а акО.ада стац

TpaacÇojii. douai частое решягзнров.

Лечение раяг-' зва в стационар«

лролзагзров. лротяворец. лач. 1-2 года

саз ;акта ■ рлзха. lapant* аз трейоз&кшэ

С- iaxTopâMa риска 4-5 над. курс дротдэо-рец. тарагда

Сператив.лечение (по строггм доказан. ,органосох ранета, операша

?ае. 6. £аспаясаряо» на&тдакде за детые с Я5 ЛШС

к Ш

а также преемственность в работе специализированных гастроэнтерологических отделений больниц и гастроэнтерологических центров, а также при передаче больных детей в подростковые кабинеты поликлиник для взрослых - это путь предупреждения инвалидизации больных, заболевших ЯБ ДПК в детском возрасте. Требуют своего решения вопросы, связанные с расширением сети дневных стационаров для больных ТЯБ ДПК,.а также специализированных санаторно-курортных учреждений.

Клинико-эндоскопическое обследование больных ЯБ ДПК, получавших санаторно-курортное лечение, показало относительное благополучие в первые 3-6 месяцев после окончания последнего. Наши наблюдения дают основания считать, что эффективнее оказалось санаторно-курортное лечение детей через 4-6 месяцев после обострения ЯБ ДПК при наличии Ш-ей стадии заболевания, а с 1У-ок стадией ЯБ ДПК - без временных ограничений. Направление больных детей с 1-ой и П-ой клинико-эндоскопическими стадиями ЯБ ДПК, а также с осложненными формами заболевания для лечения на бальнеологическом курорте противопоказано.

Эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий на сегодняшний день определяется и адекватной противоязвенной медикаментозной терапией с использованием новых фармакологических средств, в том число и препаратов, воздействующих на снижение или ликвидацию персистенции НР. Проблема фармакологического обеспечения больных ЯБ ДПК сложна для выполнения. Решение ее, особенно в педиатрии, должны взять на себя государственные структуры.

выводи

1. ЯГ ДПС у детей - хроническое рецидивирующее заболеваш т^есть точения которого зависит от ряда факторов ( отягощённа* слодственцос.ть, пол, еозраст, уровень желудочной секреции, ст инвазии пилоричоского геликобактериоза, нарушений моторно-эвг торный функции ВОПТ, наличие сопутствующих заболеваний и псих торное состояние больного ), определяющих подходы к основным центам лечения, профилактики и диспансерного наблюдения.

2. Наибольшая частота рецидивирования ЯБ ДШ отмечена у д в возрасте 12-13 лет, а у мальчиков - в 14-15 лет, что совпад пиками заболеваемости ЯБ в зависимости от возраста и указывав связь развития ЯБ Д1К с половым созреванием.

3. Выраженность болевого синдрома и диспепсических явлени всегда совпадает с эндоскопическими изменениями СО Д1К, в том ле и состоянием язвенного дефекта. Это обосновывает иеобходи систематического эндоскопического контроля для решения тактик) чвния больного.

4. Среди осложнений ЯБ ДШ у детей наиболее часто наблюдай желудочно-кишечное кровотечение ( ШКК ) - у 6,7^ , перфорация-1,1%» пенетрация и стеноз-у($-0,6^ детей. У 1% детей с желуде -кишечным кровотечением ЯБ развивается на фоне геморрагическо1 атеза.

5. С увеличением частоты рецидивирования ЯБ ДШ отмечаете) депция к нарастанию кислотообразования, которая у детей с неп] но-рецидивирующим и осложнённым течением особенно выражена.

6.' На фоне инвазии слизистой оболочки пилорическим гелико< ром у детей с ЯБ ДШ в сыворотке крови отмечается повышение сс жания Щ У и ^ Е-антител к антигенам НР в 5-6 раз, сопр01 дающееся увеличением плотности иммуноглобулинпродуцирующих м

тех же классов в биоптатах СОИ в 16-17 раз. Это свидетельствует об иммунологической перестройке и патогенетической роли НР в развитии ЯВ, что определяет необходимость включения в комплекс терапии анти-геликобактерных препаратов.

7. Назначение Н2~блокаторов рецепторов гистамина детям с ЯБ ДШ должно быть индивидуальным и иметь чёткие показания. Их кратковременное назначение оправдано при ШК до момента достижения клинико--эндоскопической ремиссии с последующим переводом больного на под-дер кивающую дозу с постепенной его отменой. Пролонгированное лечение блокаторами ^-рецепторов гистамина показано больным с осло>шён-ным течением ЯБ, с сочетанными заболеваниями, способствующими развитию пептических язв,и с патологией свёртывающей системы крови при отсутствии эффекта от других противоязвенных средств.

8. Антигеликобактерные препараты ускоряют репарацию СО при язвенных дефектах с более выраженной нормализацией морфометрических и иммуногистохимических показателей при уменьшении степени инвазии геликобактерной инфекции. Наилучший эффект отмечен при лечении де--нолом в сочетании с трихополом. Хоро.иий эффект получен при монотерапии де-нолом и при комбинации вентера с трихополом, йодинолом или кламоксилом.

9. Выбор тактики лечения больных детей с ЯС ДЖ необходимо решать строго индивидуально с учётом степени выраженности болевого синдрома, наличия осложнений ПЕ, состояния свёртывающей системы крови и сопутствующих заболеваний. При неосложнённэм течении ЯЕ ДТК у детей лечение обострения заболевания возможно п домашних условиях.

10. Сезонное противорецидивное лечение ПС ДТК у детей аптацида-ми, М-холинолнткк.ши и репарантами ( облепиховое масло, солкосерил ) недостаточно эффективно. Ежеквартальные месячные противорецидивиые курсы гастроцепином, вентером и де-нолом значительно снижают частоте-

ту рецидипирогания и удлиияюг ремиссию. Наиболее эффективны I лантические 1?урсы де-мола. Назначение других препаратов рекок ?>тся в сочетании с ачтигпликобактернныи средствами.

II. Санаторно-курортное лечение детей с ЯП ДПК показано не 3-С месяцрв после достижения клинико-эндоскопической ремиссии 1У-о{; стадией заболевания - без временных ограничений. Детям и П-ю стадии заболевания, а также с непрерывно-рецидивирующим ло'кнонкны течением ЯБ лечение на бальнеологических курортах П] вопоказано.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРВДЮШИИ

1. Необходимо расширить показания к эндоскопическому иссле нию детей, особенно младшего школьного возраста из семей с от* ценной наследственностью по ЯЕ, предъявляющих жалобы на боли I тэ и диспепсические явления.

2. Для адекватного лечения детей с ЯБ ДШ, осложнённой хи по-кишечныы кровотечением необходимо исследование гемостаза дл ключения геморрагических диатезов.

3. Для решения вопроса о тактике противорецидивной терапии обходимо установить индивидуальный "календарь" обострений ЯБ Д каждом конкретном случае. При этом должны учитываться факторы к которым у детей относят отягощенную наследственность, воэрас1 зависимости от попа и стойко высокие показатели желудочной сек]

4. Детям, направленным на санаторно-курортное лечение в пе| адаптации ( за два дня до отъезда, дорога и первые 5-7 дней в < тории ) рекомендовано проводить курс противорецидивной терапии, торные курсы санаторно-курортного лечения целесообразны с инте{ лом р 1-2 года.

5. Диспансерное наблюдение за детьми, страдающими ЯБ ДЖ до проводиться индивидуально. При этом особое внимание необходимо