Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение сложных форм острого и хронического парапроктита лигатурным методом

ünnSjCTSTGiBO Su^EOOXt-iäliEIO FCCC'"1CKC?I «!ЗЗДЕ?Д1Г"1

Hd правах рукоппс::

ДШГА Александр ВасильеЕ1Г4

лечение сложных фпил острого и хронического ' парапроктита лигатурным методом

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских ваук

ЧЕЛЯБИНСК 1993

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Челябинского медицинского института (ректор - профессор Д.А.Глубокой)

Яаучный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.А.Привалов

Научный консультанте: доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Дулъцев Официальное оппонента: доктор медицинских наук, профессор В.М.Тимербулатов доктор медицинских наук, профссор З.В.Хрячков Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский медицинский санитарно-гигиенический

институт

К.084.04.04 Челябинского медицинского института по адресу: 454092, г.Челябинск, ул.Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинского, медицинского института.

Защита состоится

1993 г.

заседании специализированного совета

Автореферат разослан _ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета канд.мед.наук Синельникова Л.М.

.^тг.-г.^.псзсь Гйс:.:стрл па успогз, достопщре за

гос.-зл:ггэ гели б o::2sni-nni кфургяческэй гкез бодьпгм вартш-гсгем, :*::ст:з гворзтяческяе к пргктЕЧЭскпз аспекта кяестэсхой презтологгл остаются нерегэпны:-.!. В частности, ко рс-и'еш вопроси ллегру.^лтадьвзй гсшлесгсоа етсгиостаа wxnscí Ферм острого я zpon~:oci;cro пзрапрсктлта, о '-roí,? сзгсзтодъсгБупт часто везппкэ-таге в лзчесней прэктасе затрудзеягя к сстзкк. При этом наиболее острой я актуальной остазтся на сегодня задача ранней диагностики словак форм (паю- и годьвжрегагальЕого) острого пзра-проктита л адекватного их тарургичоасого леченая.

Пр2кютес2оз значение точной топической диагностики данной патологии ке еызцвйот сомнений, поскольку диагностические олпеки эегзоегяо ведут к серьезным лэчеенам дефектам. Кроме ущерба, наносимого пациентам, тете списка влекут за соссй существенные эксхюкзческис потери для государства, обусловленные эатрэгаш на мпагократвде операции с паплатамл по оольепчнем листам.

Вагэо подчеркнуть, что ¡¿нотке лэда, заболейте острым и хроническим парацроктитсм. Ее получают своевременной эффективной хирургической повода, длительно лечатся, надолго шсывают из активной трудовой деятельности шлоть до стойкой инвалидности в результате хронического течения неизреченного гнойного процесса шш возникновения руоцовой деформации промешости с недостаточностью заднепроходного гона его еле множественных операций в этой зоне)(Федоров В.Л., Дульцев Ю.В. 1984).

Анализ ситуации, слоишшейся в проблеме диагностики и хирургического леченая слоззшх форм острого и хронического пара-проктита, свидетельствует о том, что в настоящее время нет какого-либо одного абсолютно точного метода исследования прямой кишки, поэтому диагностика парапроктита додша Сыть коиплексной.

Остается нерешенным вопрос, какой из шагестаа сущэствупза г-э-тодов исследования является ваяоолее информативным. Закономерны;, следствием указания проблей язляется неудовлетворенность I результатам хирургического лечения данной патология в связг с запоздалой диагностикой заболевания.

Особая важность оссуадаеыай о адата обусловлена отсутствие:.! единой тактики з огногеншз объемв оперативного вмешательства при . той 1ш1 иной Форш парапроктита в локализации внутреннего отверстия, что подчеркивает актуальность цроолеш в неоохода/юсть проведения научных исследований в свидетельствует о практической значямосуя шоранвой для научного исследования темы.

Цел'- работы: улучшение диагностики и результатов хирургического лечения слоашах фора острого и хронического парапроктита.

Для реализации указанной цеди ошш поставлены слеДущке задачи:

1. Определить ценность клинических и современных инструментальных методов диагностики сложных форм острого и хронического парапроктита.

2. Выяснить характер, частоту осложнений и рецидивов после яалщгативных и радикальных операций.

3. Разработать рациональную хирургическую тактику и объем оперативных вмешательств, наметить.пути профилактики тоелеоперационных осложнений после радикальных операций по поводу сложных фор.! острого и хронического парапроктита.

- Новизна исследования. 1. Изучены возмошюсти зддоректадьной ультрасонографии в диагностике слогзшх форм острого парапроктита. г. Усовершенствован лигатурный метод хирургического лечения слоеных фор:.! острого и хронического парапроктита с передне- и

сыл-з-латоральнсй локализацией шутргшаго отсорста. 2. Ссггап срзпшагшнка тструяолт для провэдетая лпгатуры при <:ло:зпх фсрмз! острого' и хронического пзраврсгстата о тгзрздо- 2 агхпз-лзтзргльпой ло:с2,Т2пздк2 Енутранпего ст^эретпя.

Практическая йеэчтп.гость работа. лпиэОттрованная эздорекгэлькяя ультр?.сц|тсгрр4?яя позволяет со ссех случаях устаноппъ не голы«) локадззощпз патологического прсцзссз, по п пилить Еэролтпув гену рзспалогзЕкя ЕпутрзЕЕ-зго отЕорст¡п.

Усовершенствование лигатурного г/дтода позволило о су™ стеля тъ радикальнее опзрзтиЕЗОэ вкепатальство при сложных фортах парапрохтпгз неззвтгежо от легализации внутреннего отверстая. Щи этетл откачено значительное снижение послеоперационных ослскнешй и рецидивов заболевания, а таете сокращены ерэдниэ сроки по груде сна со оно сет.

Пологзпяя, ещюсжнв па згдагу.

1. Нагболышэ трудности даапгоеппш связаны с распознаванием сложнх форм острого паралроктнта. Эффективным метолом топической диагностики острого пзаоректальгого и пельвперекталъ-ного парапроктита является зндорэктальная улътрасонография.

2. При слояшх (экстрасфнвктертхх) спздах прямой кепки еданстзэнным информативным методом диагностики является фастулографая с обязательным контрастированием анального канала.

3. Одним из радикальных методов хирургического лечения острого парапроктита является лигатурный.

4. Сочетание лигатурного кзтода о адекватным дренированием параректадънаго аосцасса 53 нзстсолькпх контрапертур

хдоургоа, . ro.r:o~c.i-

.в ласти (1967, Iе:-)'. , 1991:], ее:»." ¿д-учно-практаческо;,

ДОНГ^риНЦЛД ГЛОЛОД...;, Vi CjДиД^ДСТО:1-! ,jKGb (1939;, L

соответствия с длгдюм паучно-псследони^чьсша работ магистерства сдр ■-■ д д ряксаин Российской Сед-рацдд издан-: рд'тоддческие речг. ¡-л^адег "Леченае слозаагх форм острого к хронического паргпроктита .пйгатурши методом". По тема диссертации опубликовано восемь печатных работ, одаа из вкх опубликована ь сборнике научных работ Пгь'с United European Gastroenterology Keek, состоявшемся б лф;гяг:; в 1992 г. Разработало и вггедреяо два рационализаторских првдлокешея, получено одно авторское свидетельство.

Разработанные по теке исследования рационализаторские предложения к изобретение внедрена г. работу отделения хирургической нкфвкцш Челябинской городской клпнкческог оольняан К1, городского прэктологическего дентра г.Челябинска. В учвОНЫЙ Процесс К8фйДР хкрургш! Уральского ХОСУДЕР^ТГ-ННОД' института усовершенствования грачей, Челябинского кеддддне-дд: института.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на страницах маиикецкеног.'» т*к(я».

состоит из взедешгя, обзора ж?*рьту}-х, -г--*

собственных исследований, заключения, быеодоь к прендк^окдл

»коадзядащтй. Содержит 5 таблиц л 30 рисунков. Библиографической! указатель включает 139 отечественных и 52 зарубзгошх авторов.

Основное содержание работы.

Материала п метода исследования. В отделении хирургической шфекции клиники общей хирургии Челябинского медицинского шститута с 1984 по 1991 года находилось на лечении 14812 больших. Взрослых было 9984 {67,4055),. детей - 4828 (32,60%). Прокто-иогических больных бнло: взрослых - 2296 детей - 88, что соответственно составило 15,555 и 0,59%. Удельный вес парапроктита зреди всех нозологических форм заболеваний отделения хирургичес-юй инфекции равен 2,54%. Среда больных парапроктитом было 310 взрослых и 66 детей, причем большая часть из них страдала сложными формами острого и хронического парапроктита - 198"(52,66%). 3 работе анализируются результаты лечения сложных форм острого и хронического парапроктита у 169 пациентов старше 14 лет. Распределение больных * по возрасту и полу представлено в таблице 1. ! г

Таблица 1.

Распределение Сольных сложными формами острого и хронического парапроктита по возрасту и полу

ПОЛ

в том числе в возрастных грушах

до 19 лет

20-29 30-39 40-49 50-59

лет лет лет лет

старше 60 лет

ВСЕГО

МУЖ

АБС 2 13 30 28 26 16 115 1,18 7,69 17,75 16,57 1 5,39 9,47 68,05

ЖЕН

АБС

2 14 11- 17 7 3 54

1,18 3,28 6,50 10,06 4,14 1,79 31,95

ИТОГО

4 27 41 45 33 19 169 2,36 15,97 24,25 26,63 19,53 11,26 100

Подавляюще сакшпнство пациентов сило трудоспособного ь'оа-раста - 148 (87,572). СродкЙ возраст больных 41,9±1,04 года с колебаниями от 15 до 80 лэт. Соотношение муячзю и езщ&1 2,13:1.

'Ьпзглескпы трудом оыло занято 94 (55,65$), ук&тЕешга -¿О {29,¿В») пациентов. Не работав 25 (14,772) по прн^пш:.:: лшсшшого возраста - 19, икваздаости по другим заоолэваша -4, дсмохозя'Лкп - 2.

Острый шаоректальнай парапроктит диагностирован у 121 (71,605) сольного, пвльЕиоректальшй - у 21 (12,43%). По поводу слоззшх свшюй прямой кишки оперировано 27 (15,97$) пациентов, ¿сзго произведено тбб операций. У 22 болышх '(11,832) операции косили паллиативный характер - вскрытие и дренирование параректального абсцесса. В 130 случаях (69,89%) оперативное вмешательство оыло радикальным, из них в 20 (15,38%) - по повода' подковообразного парапроктитз. У всех болышх применен лигатурный метод.

У подавляюцего большинства пациентов внутреннее отверстие гнойной полости или свица локализовалось в сагиттальной плоскости, т.е. на 12 иди 6 часах - 65,61%. Передне- и задне-латеральная локализация внутреннего отверстая имелась у 54 (34,39£) больных, при этом оно располагалось на 5, 7, 11 и 1 часах. У 97 (61,78%) патологический процесс локализовался сзади пнальногс канала, а у 60 (33,¿¿"Л) - спереди. Прячем зкшига с локализацией парагтрокгита 32 (53.33."). поведу роцидннирукжх >Горм нлнос'.'г.талигого дглъьнг-.ектальнаго иастпзогсгдта зтквирсвьно » • 4..'•"'•*.:

~ -"I!Г:^Задняя локализация гглсд'.'осз выявлена : птл^'НГОЕ, - ¿-чи. Пглчем 3 из 3 <*или яен-зши.

Б.-.-.ъилигтв:? о—ьних г^дивируюцим и хротгчеок;::."

а

'.рзпрокпяш psnee парзпослл оязу-даэ сгорацш. Интервал! \zjiy рацгщшг:л1 тпсбалпсь о? 7 гзсяцоз до 1-5 лот. При еотшкх спицах пржой кппка оп'зчоса болзе дЯЕТзяьное твствоваше хронического воспадЕтельтгого процесса - от 1-2 > 20 язт.

В процессе лэченпя л 'шрзд ЕишхстссЗ веем пщкеятгм оводплось исследование ■ оОдих апалазоз icpom, мочл, охггтесгйтх показателей. Еастар^ояогочэсггаэ исследование гноя ободплось у 35 пациентов (23.62™).

В связи с дзагпоспяееюн.'Л груцкзст.сш опродэлешя тошчэс-5 -локализация: патологического цродосса 14 пациентам перед опе-пгей проводили ультразвуковое зддеректальнов исследование 55И) спецяадьпш.! ректальшм дагшпдал.

Анализ отдаленных результатов леченая больных слогниян атака острого л хронического парапроктата проводился по фаботгнноЗ схеме ж результаты его фиксировались в ¡циальной карте, в которой помимо паспортных . данных ■истрировалЕсь покззатела общего _ анализа кроет, результаты териологических посевов из глазной полоста. Такге :сировались критерии кзлеченности пациентов, включащее ъектавше жалобы п объективные показателя функционального тояния сфяяктера по данным сфашсгвромотрЕп. Констатировалось ичш или отсутствие рецидата заболевания или переход его в ническую форму.

Функциональное состояние сфянктзра изучала с помощью гпнального сфшастерометра, работавшего на тензодатчпках и aero оценку усилий сфаштера в разных направлениях, чальнюст признаны следующее пределы колебания указанных азателей (табл.2).

Таблица 2.

Показатели схшитерсмстрил (норма)

j МУЯЧИНЫ ( ЖЕШБЫ !

ГС КУС СФИНКТЕРА |---,----•-1-ri

! 3-Э час j 5-12 час | 3-9 час | 6-12 час (

ТОНИЧЕСКОЕ НАПРЯ- 755+24,99 500±1 9 8 S35+21 .25 1 375^27,62|

ЖЕНИЕ В ПОКОЕ, г ■ t

МАКС1МАЛЬК0Е

, УСИЛИЕ, Г 1054±33,31 7Э6±62 33 853+24 ,85 778±17,17

: 30JTE50E

СОКРАЩЕНИЕ, Г 359+32,25' 342+35 ,03 225+16 ,99 346+23,72

Статистическая обработка результатов исследований производилась общепринятыми методами вариационной статистики (Мерков A.M., Поляков I.E. 1974).

Результаты исследования и их обсуждение.

Современное представление о сущности острого парапроктита позволило прийти к выводу, что при данной патологии поражается не только параректальная клетчатка, но и стенка прямой кишки. Поэтому традиционное оперативное вмешательство - вскрытие и дренирование околопрямокишечного абсцесса не приводит к выздоровлению пациента, т.е. является паллиативным оперативным пособием. Отсюда следует, что радикальной операцией при остром пэрапроктите является операция, направленная на. ликвидацию тем али иным способом причины заболевания - внутреннего отверстия -и дренирование абсцесса.

Такая тактика существенно повкаает требования к точной тзпзческса диагностике острого парапроктита. Как показали результаты проведенных исследований, одним из наиболее ИЕформа-

тпзннх методов диагностики острого ' парапроктцта является инструментальный, a именно эндорекгальнзя ультраеонография. Этот мэтод диагностики позволяет определить ш только топическую локализацию гнойника в Еиде зоны гипоэхогенноЯ активности ь параректальной клетчатке, но и вероятное расположение внутреннего отверстая, что в последующем позволяет рационально планировать операции и определять хирургические доступы.

При диагностике сложных (экстрасфанктерных) свикей прямой кишки недостаточно использования только клинических методов. Степень сложности свища, отношение его к сфинктеру, наиболее точно мокно определить, используя фистулографлю. Обязательным условием данного исследования является контрастирование анального канала. Для этих целей проводилось использование анокантрастора нашей конструкции, что позволило определить проксимальную и дистальную границы сфинктера и его Порций. А контрастирование свища достоверно определяет расположение фистулы, наличие разветвлений, полостей, а самое главное, использование аяоконтрастора позволило выяснить отношение свила к сфинктеру..

Бактериологическое исследование микрофлоры гнойных полостей при остром парапроктите подтвердило, что наиболее часто возбудителем инфекции является колибациллярная флор», чувствительная к синтетическим и полусинтетическим пенициллина« и аминогликозидам.

Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных сложными формами острого парацроктитя показал, что при паллиативной операции у 22 пациентов (11.83Ж), первая группа -вскрытие и дренирование параректального абсцесса - в 100% случаев заболевание приобрело хроническое рецидивирующее

1 1

■¡ЛрА острого ПЬралройТХГЬ язляьтсд дигатурныл. Но 1гш»&н!.ние Даккой кстодакя неизбежно нлечет за сооо!; шр&Ос-чегае с&икгерь. к замещение его часта рубцсвой тканые. 32 Сольным (18,93%) (вторая группа) произведено вскрытие парапроктита из одного широкого разреза спереди клш сзади от анального канала с проведением лигатуры и ушиванием' дасталышх 2/3 промежностной. раны. После вскрытия парапроктита через внутреннее отверстие проводилась двойная шелковая лигатура N5-8. По иссечении кожно- слизистого лоскута треугольной Формы вершиной у внутреннего отверстия на сфинктере формировалась "бороздка", в которую укладывалась максимально затянутая на временный узел лигатура при передней и задней локализации у мужчин, а у женщин - только при задней. При передней локализации парапроктита у женщин лигатура затягивалась тонически. Дистальные 2/3 раны ушивались. Кедостаточное дренирование гнойной полости через центральный отдел раны в 8 (25%) случаях привело к нагноению ее, руОцовой деформации промежности и у 2 (6,25%) Сольных - к недостаточности функции анального жома 1-11 степени. Средние сроки стационарного лечений яри ишиоректальном парапроктите 16,78+1,07 дней, при пельвиор^к-тальном - 19,02±1,02 днъй. А средние сроки нетрудоспособности соответственно составили 23,76=1,41 и 33,04+1,82 дней.

" Учитывая характер выявленных осложнений, длительность лечения, неудовлетворенность (функциональными результатами, « мы в дальнейшем отказались от широких разрезов в области промежности и ушивания дастальных отделов рана - 98 пэцюжт&е (64,47%) (третья группа). В этой группе мы использовали для адекватного дренирования гнойной полости, наложение нескольких

кснтрзнгртур после ггооьодркг.я лигггувк. ¿видкгсэтл 1

лечения, мы не наблюдал: сглсхгзшс, сь-ягагнЕХ с хлт-ьлг^-дренированием ран е пзяу^елй значительно лучзке <3&ехки0КЗ£ЫПК результаты. Нк в одном случае мы не набдщ&дв эуоис-вог деформации промежности. Средине сроки стационарного лечекл-. по, ишиоректальном парапрсктите составили 12,67±0,52 дне£, шк пельвиоректальном - 17,7+1,34. Средние ошзш нетрудоспособное?! соответственно 24,04+0,55 и 30,22±2%43 дней.. с

Таким образом, после изменения методики лечения больных, слокными формами острого парапроктига во второй группе, нам удалось добиться выздоровления большего, числа пациентов по сравнению с первой группой. Отказавшись от широких разрезов в области промежности в третьей группе больных, мы обеспечили благоприятное течение послеоперационного периода, что позволило сохранить нормальную функцию анального кома. При этом средние сроки стационарного лечения при ишиоректальном парапроктите сокращены с 16,78+1,07 до 12,67±0,52 дней (?<0,05), а при пельвиоректальном - с 19,02+1,02 до 17,7+1,84 дней (Р<0,05). Средние сроки нетрудоспособности также уменьшились с 29,76±1,41 до 24,04+0,55 дней (Р<0,05) при ишиоректальном парапроктите, и с 33,04+1,82 до 30,22+2,43 дней (Р<0,05) - при пельвиоректальном.

.Однако, несмотря на положительные результаты радикального хирургического лечения больных сложными формами острого парапроктита, мы не смогли избежать осложнений.

Осложненное течение послеоперационного периода отмечено ъ 21,6% случаев, но большинство осложнений (20®), таких как острая задержка мочи, кровотечение из ран не оказали существенного влияния на течение репарзтивного процесса. Однако, у 6 больных

(6,12%) к мошнту прорезывания лигатуры сформировался нэпе внутренний свшц прямой кишки, представляющей собой затеи продольную кывшу, что потребовало повторного проведения лих ры, при отсм у 1 пацхекта (1 ,С2«) развелась недостаточ;; с анального ьша III степени, чго язллось показанием для хир; ческой коррекции.

При сказании хирурпт<г;:лго гссобпя пациентам со слот,: (эксгасфшктершми) свищами прямой кишки операцией выбора т являлся лигатурный метод. После иссечения свища до сфинктер проведения лигатуры через внутреннее отверстие, дистальшй. о раны послойно ушивался наглухо, а при наличии выявленных по операции гнойных ' затеков ц полостей дренирование осуществлялось через контрадартуры. При этом средние с; > нетрудоспособности составили 32,88+0,74 дней.

Ослокненное течение послеоперационного периода при хиру; ческом лечении сложных свищей прямой кишки выявлено у. 2 иг пациентов 'и оно связано с техническими ошибками в провед операции и ведением послеоперационного периода.

Немаловажное значение в реконвалесценции пациентов к ■ местное ведение послеоперационных ран промежности.

Традиционное местное лечение послеоперационных ран за?;л; лось в ежедневных перевязках. Так, начиная с 1-2-го дня га операции производился туалет гнойной раны 3%-ным раствором ш ккси водорода и осуществлялось тампонирование ее марлевыми щгсниками с растворами антисептиков (фурациллин, риванол). 1 тонирование ран марлевыми выпусникамк целесообразно лишь в те нии первых 4-5-6 дней, в последующем необходимость такого так нировай&я отпадает.-Длительное оставление марлевых выцуснико ране способствует формированию грубых деформирующих промекнс

тут) способствует бнствсму купированию воспалительных явлений.

В зависимости от локализации внутреннего отверстия ч пола пациента ш разработали уэдфищюваяную схему манипуляций с лигатурой в послеоперационном периоде. А именно:

1) при сложны?, формах острого и хронического парапроктита с локализацией внутреннего отверстая у мужчин на 6 и 12 часах, а у женщин, только на б часах после проведения лигатуры, последняя максимально затягивалась на временный узел. К- 10-12 дням послеоперационного периода лигатура несколько ослабевала, и ее максимально затягивали повторно еще 1-2 разэ с интервалами 1-2 дня. После чего лигатура самостоятельно отторгалась.

2) У женщин с локализацией внутреннего отверстия на 12 часах после проведения лигатуры.последняя затягивалась тонически на временный узел. И, начиная с 14-1Т дней послеоперационного периода, она поэтапно подтягивалась. Таким образом, момент прорезания лигатуры отодвигался к 19-22 дню.

3) При локализации внутреннего отверстия на 5 и 7 часах у мужчин и у женщин лигатура после ее проведения затягивалась тонически и поэтапное подтягивание последней начиналось с 10-12 дня послеоперационного периода.

При локализации внутреннего отверстия на 11 и 1 часах как у мужчин, так и у женщин лигатура после ее проведения завязывалась ослэбленно. На 12-14 день послеоперационного периода ее подтяги-зали вначале тонически, а затем максимально затягивали. Момент прорезания лигатуры наступал в промежуток между 19 и 22 днями после операции.

После прорезывания лигатурн на одни сутки в имеющуюся рану

помещалась марлевая полоска с мазью Вишневского.

Кроме местного лечения ран общепринятыми методами (повязки с растворами антисептиков)- наш использован метод ультразвукового орошения (УЗО) ран, предложенный одним из сотрудников кафедры ■ хирургии Челябинского медицинского института к.ы.н. Л^оноыш Д.А. с использованием аппарата его конструкции. Проваленные исследования показали, что применение в комплексном лечении патентов сложнши формами парапроктита ультразвукового ороиения промеаяостных ран позволило сократить сроки купирования воспалительной реакции окружающих тканей с 4,07+0,17 ло 2,95+0,2 дней (Р<0,05),. добиться раннего очищения ран от нккрозов, появления грануляций на 3,23+0,15 дней (Р<0,С5) раньше по сравнений с-контрольно® группой, что иллюстрирует таблица 3.

Определенные трудности представляет лечение больных с сочетанными проктологическиии заболеваниями, которые нами выявлены в 51,85% случаев среди пациентов со сложными свищами прямой кишки. Следование тактике, при которой оперативное лечение таких сонетайных проктологических болезней, как свищ - геморрой целесообразно осуществлять одномоментно, а таких, как свищ - эпителиальный копчиковый ход - двухэтапно (на первом этапе - иссечение свища прямой кишки, вторым этапом - иссечение эпителиального копчикового хода, спустя 5-6 дней после первой операции), наш представляется наиболее целесообразным. При сочетании свища пря-аой улеаки с проктосигмоидитом необходимо проведение в предоперационном периоде местной противовоспалительной терапии в тече-зши нескольких дней. Применение подобной тактики лечения > 16 пациентов с сочетанными проктологичесю«ми заболеваниями позволило в подаълящем с>аль5Гйкотве случаев получить хорошие «•¿удьтаты.

!;т'Г:сЬ'.'л >:p'"1'^^''! ульгрлзвукогсгэ

острого

СПОСОБ Л2ЧЕННЯ Куп:тсога:гга воспалительной гоглшп oKpyiror^rs (сут. )■ Ст na-¡псс;г пор-зрх- ГТСС'ГП ОГ IT9- кпсглтаесгз ■rirrneil Ссеки появл-э-! пил гранулл- { шгй ' I i (сут.) ;

ТРАДИЦИОННОЕ В2- l

,3£НИЕ ПОСЛЕОПЕР!-

ЩГОККЫХ РЛ11

(30 больных) •i,07±Q, 17 6,53+0,19 8,37±0,1А \

ГОШЕНШЖЕ У20 1

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРО-

МЕЯНОСТКЫХ РАН

(22 больных) 2,95-±0,2 4,0±0,24 5,14±0,2Э J

Отдаленные результата в сроки до ö-мн лет^ изучены у 110 (83,33%) пациентов со слозшкмл фермами острого и у 23 из 27 -хронического парапроктита, оперированных лигатурным методом. Анализ результатов показал, что рецидив заболевания отглечек в 2,21% случаев, что связано с технической ошибкой выявления вкут-реннего отверстия во время первой операции. Недостаточность '¿дикции анального зона I-II степени отмечена у 4,и% пацкевтоз, III степени - 0,74". ОЗикктерометрглчостотз исследования показа "то у 95,453 паниеятоз, ошэрпровонгш .тлгзтзраа? г'-зтодсм, сшгг-^ункют анального асома не от:/.ечоно. При этом тонус cteccrcca ;; му-ччкч 2 «вр-зднс-Я зчдн^й локализацией парапроктита ссстаг-лл .< нню-зйл*нам ,3-9 часоз гТ) 723±21,81 г, (М) 10!3i3G.21 г, з ттрпвляпгд ь-12 часоз <Т) 487i26,32 г. Ш) 7Л?,»34,23 г, с:; •оопу» гст^т нертышм показателям i?>Q,G5). .7 зинекн с

ней -локализацией процесса тонус сфинктера в направлении 3-9 ча--сов (Г) 612*18,62 г, (М) 821 ±21,84 г и в направлении 6-12 часов (Т) 341+21,16 г, (М) 743+28,18 г и с задней локализацией пара-проктита в направлении'. 3-9 часов (Т) 632+16,68 г, (8.1)841 ±24,85 г и в направлении 6-12 часов (Т) 35Э±27,87 г, (Ы) 751 ±22,12 г, что не отличается от нормальных критериев (?>0,05).

Лечение пациентов слоеными форма;® острого и хронического парапроктита с передне- и задне-латеральной локализацией внут-ре-ннего отверстия представляет трудную задачу- У 15 из 54 (Зольных с. данной локализацией внутреннего отверстия отмечено наличие рубцовой деформации анального канала косо-поперечным рубцом, препятствующим более герметичному замнканию сфинктера, хотя данных о недостаточности функции анального жома при сфинктеро-метрии нами не выявлено. У 9 пациентов с данной локализацией внутреннего отверстия при хирургическом лечении мы применили методику вскрытия парапроктита шш иссечение свища с проведением лигатуры и перемещением ее из латерального в строго сагиттальное положение (на 6 шш 12 часов) путем расширения внутреннего отверстая специальным оригинальным инструментом нашей конструкции типа зажима Бильрот (положительное решение НШГПЭ по заявке N4930297-14 от 28.01.93 г, на изобретение "Способ хирургического лечения острого парапроктита и зажим-диссектор"), имеющего на боксвах поверхностях режущую кромку- Применение данной методики позволило нам^добиться выздоровления веек больных с сохранением нг только нормальной конфигурации анального канала, но и функции хомн прямой кишки.

Анализ экономической эффективности внедрения радикальных методов лечения сложных форм острого парапроктита показал, что материальные затраты на лечение сокращаются в 1,9 раза по срав-

г уг^-^пг'Л И') .'.е^ор'" г. ;г;'"\";];гг\ ::• г.г.;-"!; с:г:Г.-

и'с;ле, гиздрсило п с:гс-1:.'::п-Ч ;;с"р:ш:п

-.-т- с гп-'ч.здзкггм "тгптурч :г а;;пкг:!ТН!;'! дхоинг-'С^ангем г,~с-г?<:сп 1;ос::о.л1:гл): кецгргзсэтур сскоатага ютрспа.'п-иь''5 сзтсптн го сравнению с гетодглсоЛ, продускатр:1321таЛ с порань:; -п^г.'чгрозстг'та г.е одного гозрззя с гсог-э^спг^:,: л

дастальяня 2/3 роли.

рувоь:

1. Гг"г.гноспп'а слотах форм острого п хронического парапрокткта долп^а сить ксетлэкспой, гклвчая инструментальную. Наиболее информативными при диагностике острого пэрапроктита является ультразвуковое эндорэктальное ксследоваяие, а при свгщах пряной кцзки - фястулографпя с использованием аноконтрастных устройств.

2. Хирургическое лечение слонных форм острого и хронического пэрапроктита долгяо предусматривать обязательную ликвидацию внутреннего отверстия, что обеспечивает радикальность операции. Одним из радикальных и доступных методов лечения слояных форм острого и хронического пэрапроктита является лигатурный.

3. Адекватное дренирование гнойной полости при книоректалъ-ном и пельвиоректальном парапроктите из нескольких контрапергур позволяет сохранить нормальную конфигурацию промежности, а одновременное применение лигатурного метода - радикально излечить больного и добиться хороших функциональных результатов. ,

4. Лечение больных со сложными формами острого и хронического пэрапроктита с передне- и задне-латеральной локализацией внутреннего отверстая представляет трудную задачу и нередко сопровождается неудовлетворительными функциональными результатам!. Применение методики лигатурного способа, обеспечивающей

путем расширения внутреннего ств&рстпл, перегостить лигатупу передне- юл падке-лит&г,йльного положения в строго сагатталы с использовашэм орппшаяького 1«:с-л>?»'ента позволяет у сольет» ства пашьйгой дсонтьей ю^и^л- Сорезультате!: а избегать осложнений.

5. Предложенная тактика ¿с-чьнця острого парапрокт5 позволила сшзить среджс ери:;;. а^рудоспсссбностн на 3,72x0, ■ дня и привела к сокращению шгвриалышзс затрат в 1,9.раза.

ПРМ1ИЧЕСК1Е РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ¿ля топической диагностики сложных форм острого пат проктита необходимо икре использовать ультразвуковое эндорс тальнов исследование, которое достаточно информативно

. неинвазивно. '

2. При хронической езицевой форме парапроктита необхода применять фастулографию с обязательным контрастировал! анального канала, что лучше всего достигается использоваш аноконтрасторов.

3. Для проведения лигатуры и перемещения ее из латералык

о ■

положения в строго сагиттальное при парапроктитах с пар&дце-задае-латеральной локализацией внутреннего отверез целесообразно применение оригинального инструмента (заяг N4930297-14, положительное решение ШИГПЭ от 28.01.93 г.).

4. Использование ультразвукового .орошения в комплекс! лечении острого и "хронического парапроктита ускоряет тече? репаративных процессов. Применение аппарата для ультразвуковс орошения ран со специально сконструированным волноводом (авч к.м.н. Леонов Д.А.) значительно упрощает методику.

Список работ, опубликованных по тег,*е диссертации

1. Дрзгэ Л.В. Лечение слогзшх фор! гнойного парапроктита // Актуальные Еопросы реконструктивной и восстановительной хпрургш: Тез.докл.- Iipr-сутск, 1937.- ч.1С.285-286.

2. Дрыга A.B., Трахтенберг Л.Ю. Анализ результатов хирургического лечения острого парапроктита //Гнойно-септические заболевания и ослогненпя в хирургии: Тез.докл.- Пермь, 1989.-С.64-65.

3. Дрнга A.B. Анализ эканогочэсках затрат при лечении больных острым парапроктптом // Роль молодых ученых и специалистов-медиков в совершенствовании медицинской помощи населению: Тез.докл.- Челябинск, 1989.- С.86.

4. Драга A.B., Привалов В.А. Актуальные вопросы хирургического леченая острого парапроктита //Актуальные вопросы проктологии: Тез.докл.- Киев, 1989.- С.88-90.

5. Дрыга A.B., Привалов В.А. Рентгенодиагностика слоеных свищей прямой кшки // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез.докл.- Иркутск, 1991,- С.213.

6. Дрыга A.B. Ультразвуковая диагностика сложных форл острого парапроктитл JJ Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез.докл.- Иркутск, 1991.- С.326.

7. Дрыга A.B., Привалов В.А. Лечение сложных форл острого и хронического парапроктита лигатурным методом/ЛЛетод.рекоменд.-Челябинсн, 1992.- 26 с.

8. Dreega A.V. Иге results of the pelvic disfunction prophylaxis in the treatement or acute paraproctlts complex forms by seton // First United European Gastroenterology Peek.-Athens, 1992.- P.85.

СГШССл 1ЕСБР£ТБ2II РДЦ;;01Ел12АГ0Р(2йЕ:

1. Пршяюсс&юих дли (/^етулогааж л :.р:н;:чес1со;,; парапрохггпте /У ^ощ-оегш^згор;ксо прэдгакение К и/ 28 марта 1533 года, выданное в городской кЕшачеокой болък:;

г.Челябинска.

2. Способ Х1фургаческоро ¿вчеш:;> острого пзрапрокюта Рационализаторское предложите 11225 от '14 декабря 1987го,е выданное в городской клинической больница Ш -

Получено поло: -¡стольное рввзш* ШИГПЭ по заявке N4530297-о? 28.01 .93 г. на -..эобр-гг&нке "Способ хирургического лечек острого парапроктита и зшаш-даосвктор".

У

Тип. и ВЦ Угла <Г,ис.суг с,и " зак.и 86 \ т 100, №№.93