Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение шейного остеохондроза методом "мобильной дистракции".

На правах рукописи

Егоров Николай Алексеевич

Лечение шейного остеохондроза методом «мобильной дистракции»

14.01.15 -травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

003492541

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Пожарский Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

Колесов Сергей Васильевич

доктор медицинских наук,

Гуща Артем Олегович

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится « 19 » марта 2010 г. в «_» часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 при ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Минздравсоцразвития.

Адрес: 127299, г. Москва, ул. Приорова 10, ЦИТО. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО. Автореферат разослан « »_2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Михайлова JI.K.

Введение

Актуальность исследования. Диагностика и лечение вертеброгенных синдромов привели к выводу, что они проявляются на фоне явных или скрытых дефектов опорно-двигательного аппарата, как у детей, так и у взрослых. Сегодня нет критериев, определяющих кто из узких специалистов, в какой период болезни и в каком объеме должен оказывать помощь при вертеброгенных синдромах, в том числе алгических, часто сопровождаемых симптомами нарушения кровоснабжения головного мозга.

В терапии шейного остеохондроза (ШОХ) и вертеброгенной цервикалгии (ВЦ) сегодня происходят существенные изменения: отказ от строгой иммобилизации больных и переход к быстрой активизации с помощью методов ЛФК и мануальной коррекции, при условии адекватной аналгезии и ортезирования [Белова А. Н., 1998, Епифанов В.А.,2003,]. Несмотря на это, сегодня отмечается неуклонное увеличение числа пациентов с ВЦ. Остеохондроз (ОХ) поражает все отделы позвоночника, но чаще шейный и поясничный [Bovim G., 1994, Петров К.Б.,1996, Епифанов В.А.,2003, Подчуфарова Е.В.,2003]. По данным Denner.A. 1999 встречаемость ВЦ достигает 75%, а люмбалгии - 51%. У 70% пациентов эпизод ВЦ кратковременен, а у 30% развивается рецидивирующая ВЦ - ведущая причина длительной нетрудоспособности, инвалидности среди лиц с заболеваниями опорно-двигательной системы (14,1 -41,1%)[Глухих Д.Л., 2005, Чертков А.К., 2005.]. В последние годы в структуре дорсалгий наметилась тенденция нарастания ВЦ, что связано с изменением характера трудовой деятельности и роста статических нагрузок [Максимов Ю.Н.1998, Лопушанский П.Г, 2002, Иваничев Г.А., 2003.]

В настоящее время происходит омоложение состава пациентов, с манифестацией заболевания в подростковом возрасте. В 73% семей дети заболевают раньше, чем родители, что обусловлено рядом причин [Левит К., 1998 Ратнер А.Ю.,2002]. ШОХ у детей дебютирует чаще церебральными и сосудисто-вегетативными нарушениями с соматической дисфункцией, которые опережают по времени развитие вертебральных симптомов и рентгенологических признаков ОХ. В связи с этим верификация ШОХ у детей запаздывает [Фафенрот В.А.,1991 Уткузова М.А.,2000, Ратнер А.Ю.,2002, КушнирГ.М., Шумаков Е.А.2001].

Широкая распространенность ШОХ и ведущего симптома - ВЦ, отрицательное влияние его на здоровье человека, недостаточная эффективность существующих методов лечения и их сложное технологическое исполнение, послужило основанием для разработки более эффективных комплексных методов лечения ВЦ [Barry М.,1995, Aker P.D., 1996, Белова А. Н„ 1998, Felson D.T., 2000

Алексеева Л.И.,2000, Попелянский Я.Ю. 2003, Боренштейн Д.Г.,2005].

\ • \

Изучение эффективности существующих методов лечения ШОХ позволит составить оптимальные схемы терапии данного заболевания. Цель исследования:

Разработать и внедрить в практику метод «мобильной дистракции» для лечения ШОХ с оценкой динамики клинико-инструментальных показателей. Задачи исследования:

Изучить в сравнительном аспекте клинические проявления ШОХ у пациентов различного возраста.

Разработать, изучить клиническую эффективность и внедрить в практику новый метод лечения ШОХ, ВЦ - метод «мобильной дистракции».

На основе динамики непосредственных и отдаленных клинико-инструментальных и субъективных показателей, провести сравнительный анализ эффективности ряда существующих методов лечения ШОХ с методом «мобильной дистракции» в качестве монотерапии и в сочетании с медикаментозной терапией. Методы исследования:

Анализ анамнеза, жалоб (с использованием ВАШБ и ВАШД, шкалы

вегетативной дисфункции).

Клинический осмотр и мануальное тестирование.

Инструментальные методы обследования (рентгенография, КТ, МРТ, ЭНМГ, УЗДГ, РЭГ, КИГ). Статистический метод. Научная новизна исследования:

Изучены в сравнительном аспекте клинико-инструментальные характеристики пациентов различного возраста.

Разработан ортез для лечения патологии ШОП методом «мобильной дистракции» (Патент РФ №2306905 «Способ лечения патологии ШОП и устройство для его осуществления - воротник»).

Разработан способ лечения больных с ВЦ методом «мобильной дистракции».

Впервые проведено сравнительное исследование непосредственной и отсроченной клинической эффективности различных способов лечения ШОХ между собой и с методом «мобильной дистракциии» в качестве монотерапии и в сочетании с медикаментозной терапией. Практическая значимость работы

В исследовании представлен подробный анализ клинико-инструментальных показателей у пациентов с ВЦ, ШОХ.

Проведена оценка эффективности различных методов лечения ШОХ по данным непосредственных и отсроченных результатов.

Разработан и пнсдрсп в клиническую практику метод «мобильной

.................. ... ...... ........... 11 Ц Т1 ТГ\Ч/ ^.......... ... ..-^Л.

I ; 'II и I:.. . l-U.iiL.lO ды.ии.цли; и1Ш11> рСЗуЛЬ I И I Ы ., ^ 11 1! 1/1 ~

ири^и! Н.^ш^иЫ'Ы ^и.чИ'^иМиИ 1>0-1|Л/с К и на 3-2^Л/1>, 1Ю11ЬИЛ111> ла'|ССШО - ¿роьсиь илгьи и дисфункции при оцснис но шкалам ВАШЬ и ВАШД на 21 и 365 день ниже на 0,9 и 0,4 балла соответственно, уменьшить медикаментозную нагрузку на пациента и сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения, количество рецидивов заболевания, обеспечило возможность ранней ЛФК и реабилитации (на 5-7 день терапии).

Предложены оптимальные схемы моно и сочетанной терапии при ВЦ,

ШОХ.

Положения, выносимые на защиту:

Метод «мобильной дистракции» для лечения ШОХ, основанный на применении ортеза, не требует дополнительного обучения специалистов. Необременителен и легко осуществим не только в стационарных и амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях, но и самим пациентом после соответствующего обучения, что важно для профилактики рецидивов.

Применение метода «мобильной дистракции» на фоне медикаментозного лечения вызывает наиболее существенное и быстрое купирование основных клинических проявлений заболевания, особенно болевого синдрома, за счет полноценной релаксации мышечно-фасциальных структур шеи и плече-лопаточной области, устранения вегетативной дисфункции, восстановления регионального и микроциркуляторного кровоснабжения, декомпрессии сосудисто-невральных структур.

Применение метода «мобильной дистракции» на фоне медикаментозного лечения способствует улучшению мозгового кровообращения в виде уменьшения асимметричности кровотока в системах сонных и позвоночных артерий, нормализации венозного сброса от головы, шеи и развития коллатерального кровообращения, способствует коррекции вегетативных сосудистых нарушений начиная с 21 дня и достигали максимальной выраженности через 3-6 месяца. Внедрение результатов исследования.

Разработанные комплексы восстановительного лечения внедрены в работу МУЗ г. Ставрополя «Детской городской клинической больницы им. Г.К.Филиппского», МУЗ г. Ставрополя «Клиническая поликлиника №6», МУЗ г. Ставрополя «Городская детская поликлиника №3», санаторий «Дон» г.

Пятигорска. Разработанные методики лечения ШОХ внедрены в учебный процесс кафедры детской хирургии с курсом ортопедии и травматологии ГОУ ВПО СтГМА, кафедры теоретических основ физической культуры ГОУ ВПО СГУ.

Апробация работы и публикации.

Основные положения исследования доложены и обсуждены на Международной выставке-конгрессе «Высокие технологии. Инновации. Инвестиции», «ЛЕНЭКСПО», Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2006 г., результаты отмечены дипломом первой степени, золотой медалью; на VII международном салоне инноваций и инвестиций, ВВЦ, Москва, 5-8 февраля 2007 г., результаты отмечены дипломом и призом HTA «Технопол-Москва» -«Серебряный кубок»; на международной выставке Инноваций в Германии «IENA 2007», Нюрнберг, 2007 г., результаты отмечены дипломом первой степени, золотой медалью; Неделя инвестиций и инноваций на Ставрополье, Ставрополь, 16-20 апреля 2007 г., ортез отмечен серебряным орденом «Отличник качества Ставрополья», Золотым Российским знаком качества, Москва, 2008 г. По теме диссертационного исследования получен Патент Российской Федерации на изобретение: №2306905 «Способ лечения патологии ШОП и устройство для его осуществления - воротник».

Работа инициативная.

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 1 - в журнале перечня ВАК и 1 Патент РФ. Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 154 страницах машинописного текста. Состоит из оглавления, списка принятых сокращений, введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Содержит 42 таблицы, 40 рисунков. Библиография включает 118 источников отечественной и 104 источника зарубежной литературы.

Содержание работы.

В настоящем исследовании использованы результаты комплексного обследования и лечения 322 пациентов, давших согласие на включение результатов их обследования в данную работу, в возрасте 12-39 лет, с клиническим диагнозом «Вертеброгенная цервикалгия. Остеохондроз ШОП», находившихся на амбулаторном лечении в МУЗ г. Ставрополя «Городская клиническая поликлиника № 6» в 2004-2007 годах. Больные с ШОХ были разделены на группы исследования: ОВЦ (10, 20, 30, 40) - острая вертеброгенная цервикалгия, ХВЦ (IX, 2Х, ЗХ, 4Х) - хроническая вертеброгенная

цервикалгия, которые в свою очередь делились на подгруппы в зависимости от вида терапии. Для сравнительного анализа полученных результатов данные обследования пациентов до лечения были использованы в качестве контроля (КО, КХ) (таб. 1).

Таблица 1

Группы, подгруппы наблюдения и виды терапии больных с ШОХ

Подгруппы наблюдения, количество пациентов и виды терапии

Группы медикаментозный Медикам ентозный + ортез Ортези рование Физио терапия контроль

ОВЦ (Ю) 48 чел (20) 46 (ЗО) 42 (40)44 (КО) 180

хвц (IX) 44 чел (2X) 43 (ЗХ) 44 (4Х)11 (КХ) 142

по показаниям: НПВС, ортез по ортез Физио- данные

§ & мидокалм, милдронат, 3-4 часа по 3 - 4 терапия, до

витамины В1, В6, В12 (на в день в часа в мануальная лечения,

о о. « курс до 10 инъекций) или сочетани день, терапия, были

S и мильгамма; трентал или и с как ЛФКпо использо-

л а ю детралекс, цервикальные медикаме MOHO традицион- ваны в

<D tr блокады ТТ с местными нтозной тера- ным схемам качестве

анестетиками. схемой. пию. контроля.

В работе применены классификации Антонова И.П. (1981); МКБ-Х (1999); клинико-рентгенологическая Зекера (1959).

Методы исследования применяли до лечения (группы КО, КХ), во время лечения, через 3 недели и через год после лечения.

Новое устройство для лечения патологии ШОП - ортопедический пневматический воротник, обеспечивающий «мобильную дистракцию».

Был разработан запатентованный способ лечения патологии ШОП -«мобильная дистракция», или «мобильная векторная тракция», реализуемый с помощью нового шейного ортеза, который позволил создавать мобильную векторную тракцию мышц ШОП, с сохранением необходимого объема движений с учетом индивидуальных особенностей ШОП. Воротник уменьшил асимметрию кровотока и мышечного тонуса пораженной области позвоночника, способствовал восстановлению нормального взаимоотношение структур ПДС и его функций, способствовал сохранению и восстановлению силу мышц шеи, уменьшил болевой синдром, сокращал сроки лечения, снижал материальные затраты. При этом ортез не только регулировал положение позвонков, но и обеспечивал мягкую дозированную дистракцию ШОП и увеличивал

межпозвонкового пространства с декомпрессией невральных и сосудистых структур, способствуя венозному и лимфатическому оттоку, стимулируя обменные и репаративные процессы в подлежащих тканях, коже, подкожной клетчатке, мышцах и позвоночнике. Метод растяжения воздействует через определённое количество механизмов, включая пассивное растяжение мышц и связок, расширение сочленений суставов.

Необходимость разработки ортопедического воротника и вышеописанного способа лечения ШОХ вызвана тем, что при данном заболевании мышечно-тонические реакции приводят к декомпенсации трофических процессов, дегенеративным изменениям тканей ПДС, асимметрии тонуса, силы и массы паравертебральных мышц, с нарушением мобильности и стабильности ШОП. Существующие сегодня воротники имеют ряд недостатков: полностью ограничивают движения в области шеи, что может вызвать гипотрофию и снижение силы мышц; не позволяют изменять направление силы вытяжения мышц шеи, обеспечивая тракцию в одной плоскости, чаще в плоскости флексии -экстензии или не дифференцированную, уменьшая глубину лордоза и формируя неоптимальный двигательный стереотип; не учитывают индивидуальные особенности строения ШОП, некоторые из них имеют громоздкую конструкцию; вызывают дискомфорт при ношении и др.

Предложенное определение «мобильная векторная тракция» характеризует способ лечения патологии ШОП, при осуществлении которого сохраняется необходимая свобода движений в ШОП (мобильность), выполняется направленная (векторная) тяга (тракция) конкретной группы мышц шеи, что учтено в конструктивных возможностях воротника. Ортез состоит из материала, выполненного по форме «патронташа», в который вставляются съемные полые эластичные цилиндры различной высоты и диаметра, запаянные с двух сторон и имеющие ниппельную систему, позволяющую нагнетать воздух и регулировать давление в каждом из них.

Результаты исследований.

Анализ трудовой деятельности пациентов с ВЦ показал преобладание среди них учащихся (30-100%) и людей умственного труда (30-80%), что может быть обусловлено повышенными статическими нагрузками и нервно-психическими перегрузками у данных групп больных. Пациенты, занятые физическим трудом, составили, в среднем, 20%. Продолжительность заболевания до трех лет встречалась в 59-68 % случаев. У 32-51 % испытуемых обострения ВЦ встречались 2-3 раза в год. Средняя продолжительность обострения ВЦ в течение года составила 28 дней.

Анализ жалоб.

До лечения все больные предъявляли характерные для данного заболевания жалобы, центральное место среди которых занимали боли различного характера, интенсивности, локализации (70-80% больных), нарушение подвижности в ШОП (71%) и напряжение мышц шеи (74%). Вынужденное положение головы было выявлено у 32% пациентов, а у 75% наблюдали онемение в руках, преимущественно в ночное время.

Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) отмечали у 287 больных (89%), дисциркуляторную энцефалопатию I стадии у 9 больных. При НПНМК предъявлялись жалобы: на цефалгию (76,1%), головокружения (70,6%), шум, звон в ушах и голове (21,1%), зрительные расстройства (18,3%), а также на нарушение сна (57,8%), астению (69,7%), раздражительность (30,2%), снижение памяти (56,9%).

Наиболее часто (в 77% случаев) встречали ВЦ в сочетании с цефалгиями (44%) и болью в плечевых суставах, руках, в области лопатки и верхнегрудном отделе (49%, 53% и 50% соответственно). Цервикобрахиалгия сопровождалась ограничением объема движений в плечевом суставе в среднем на 1/3.

В 90% случаев наблюдали нарушение кожной чувствительности по типу гипостезии, которая в 24% случаев сочеталась с гиперестезией. Похолодание и мраморность кожных покров кистей наблюдали в 65% и 69% соответственно. Гипергидроз ладоней выявляли в 44% случаев. Пастозность и отеки определяли соответственно в 25% и 14%.

У 81% пациентов диагносцирован астеноневротический синдром, который в 65% случаев приводил к значительному снижению трудоспособности.

При ОВЦ в зависимости от рода деятельности наиболее часто отмечали ограничения подвижности в ШОП (72-81%), краниалгии (35-58 %), головокружения (39-47%), колебания АД (24-36%), метеолабильность (20-32%), эмоциональную лабильность (26-32%), нарушения сна (18-28%), парестезии (1254%).

При ХВЦ в зависимости от рода деятельности преобладали жалобы на краниалгии от 37 до 47 %, колебания АД (34 - 42 %), головокружения (27-81%), метеолабильность (26-52%), эмоциональную лабильность (28-42%), нарушения сна (23-34%), парестезии (18-56%). Остальные жалобы были представлены примерно с равной частотой и сочетались друг с другом, в частности цервикобрахиалгии (64-68%) протекали с синдромами: мышечно-тоническим (1221%), вегетативно-сосудистым (11-12%), нейродистрофическим (6-12%) сочетанным (25-33%). Торакалия выявляли в 6-16% наблюдений.

Клинические проявления ШОХ у детей 12 - 16 лет выражались следующим образом: 60% пациентов предъявляли жалобы на цефалгию, преимущественно в затылочной области; 39% — на головокружение и обморочные состояния; 52% имели проявления цереброастении; 25% — мигренеподобные пароксизмы, вегетативную дисфункцию.

Результаты мануального тестирования и объективного осмотра.

При пальпаторном исследовании ТТ по методике Веселовского В.П. оценили по трехбалльной системе степень болевого ощущения (СБО), продолжительность болей (ПБ), степень иррадиации болей (СИ). У больных с ОВЦ СБО равнялся 2,48 ± 0,08 балла, ПБ - 2,05 ±0,18 балла, СИ - 2,64 ±0,19 балла, что достоверно (р<0,05) выше, чем у больных с ХВЦ: СБО - 2,03 ± 0,06 балла, ПБ - 1,73 ± 0,23 балла, СИ -1,98 ± 0,12 балла. ТТ чаще локализовались не только в мышечно-фасциальной ткани (в горизонтальной (32-38%), и вертикальной (34-36%) порциях трапециевидной мышцы, в разгибателях запястья (18-20%); грудиноключичнососцеввдной мышце (18-27%), надостной (14-15%) и подостной (8-10%) мышцах; мышце, поднимающей лопатку (11-14%); в длинных и коротких разгибателях шеи), но и в коже, подкожной жировой клетчатке, надкостнице.

Характерно, что ТТ выявлены как в укороченных, так и в расслабленных мышцах. Проявления вышеуказанных изменений находились в прямой зависимости от длительности заболевания (р = 0,70), усиливались в периоды обострения, поддерживали патологический двигательный стереотип вне обострения, являясь самостоятельной причиной клинических нарушений.

Как в дебюте заболевания, так и при хронизации патологии биомеханические дисфункции были обнаружены у всех пациентов и прямо пропорционально зависели от степени интенсивности болевого синдрома. Изредка у пациентов с ВЦ нарушался дыхательный стереотип.

Результаты рентгенографии, КТ, МРТ.

При анализе спондилограмм ШОП в возрасте 12-16 лет обнаружили следующие нарушения: аномалия Киммерли (полная или ее варианты) у 27% детей; нестабильность ПДС у 79 %; снижение высоты МПД у 32%; конкресценция ШОП — у 2% пациентов; протрузия МПД — у 2% пациентов; нарушение статики ШОП - у 84% . А у пациентов в возрасте 17 - 39 лет определены следующие нарушения: аномалия Киммерли (полная или ее варианты) у 24%; нестабильность ПДС у 56%; снижение высоты МПД у 43%; конкресценция позвонков — у 2% пациентов; протрузия МПД — у 34% пациентов; нарушение статики ШОП - у 96%.

Таким образом, в ряде случаев, например при медикаментозной аллергии и соматических противопоказаниях к назначению некоторых видов лечения, ортезирование может быть методом выбора.

Установлено снижение индекса вегетативных нарушений (ИВН) к 21 дню (при р<0,05) в группах с ОВЦ, с исходных 12,3 ± 0,2 баллов до 3,4 ± 0,12 (сочетанная терапия); до 3,8 ±0,11 (медикаментозная терапия); до 4,0 ±0,16 (ортезирование); до 4,8 ± 0,31 (физиолечение). В группах с ХВЦ произошло снижение ИВЦ с исходных 10,8 ± 0,2 баллов до 4,1 ± 0,23 (сочетанная терапия), до 4,3 ± 0,41 (медикаментозная терапия), до 4,8 ± 0,22 (ортезирование), до 5,6 ± 0,69 (физиолечение).

Регресс основных клинических проявлений у больных ОВЦ и ХВЦ

Регресс основных клинических проявлений у больных ВЦ в процессе лечения и катамнестического наблюдения отражен в таб. 4 и подтвердил эффективность выбранных схем терапии с наилучшей результативностью в группах с применением ортеза на фоне медикаментозной терапии и соизмеримой динамикой в других группах по указанным критериям.

Таблица 4

Регресс основных клинических проявлений при ОВЦ (п-180) иХВЦ(п-142)

Клинические проявления ВЦ в группах наблюдения Дни наблюдения

5 10 21 365

встречаемость, %

Алгия различной локализации Ю IX 55 63 30 40 20 35 39 47

20 2Х 58 63 27 36 14 31 36 47

30 ЗХ 67 67 35 44 29 37 41 55

40 4Х 69 65 38 47 29 37 49 55

«Хруст» в ШОП 10 IX 70 75 61 61 45 55 48 68

20 2Х 67 69 52 58 41 51 51 60

30 ЗХ 68 68 58 58 47 57 52 62

40 4Х 65 75 64 68 52 62 54 75

Ограничение движений в ШОП 10 IX 66 69 31 51 8 20 27 47

20 2Х 62 69 19 39 6 12 22 44

30 ЗХ 64 73 27 47 7 12 26 46

40 4Х 73 76 38 60 19 35 37 50

Ограничение движений в плечевом суставе 10 IX 64 65 41 41 10 30 34 44

20 2Х 51 60 34 34 9 25 30 36

30 ЗХ 59 69 39 39 9 29 32 39

40 4Х 66 72 45 45 18 36 38 49

Напряжение мышц шеи 10 IX 59 75 38 64 5 45 32 55

20 2Х 48 71 31 61 3 35 27 54

30 ЗХ 52 77 38 64 6 44 33 54

40 4Х 61 80 45 75 15 54 36 63

Вынужденное положение головы и шеи 10 IX 59 68 36 44 3 18 12 52

20 2Х 48 60 29 42 3 15 6 46

30 ЗХ 58 64 35 48 3 20 9 49

40 4Х 67 67 44 54 6 24 17 58

Онемение в руках 10 IX 55 65 34 48 8 28 26 58

20 2Х 42 64 27 44 6 20 24 50

30 ЗХ 58 72 34 50 9 26 24 54

40 4Х 64 74 42 49 12 32 29 60

Вегетативные проявления 10 IX 86 85 56 63 34 48 62 66

20 2Х 88 82 60 60 30 42 62 58

30 ЗХ 88 85 61 66 36 48 62 64

40 4Х 90 90 64 75 43 58 65 69

Примечание: *- достоверность различий - (р<0,05) в сравнении с исходными данными.

Во всех группах отмечено улучшение психоэмоционального статуса: исчезновение или редукция эмоциональной лабильности, утомляемости, улучшение настроения, ночного сна, увеличение работоспособности, которую пациенты в большей степени связывали с исчезновением болевого синдрома, и как следствие - уменьшение степени нарушения в сферах самообслуживания, отдыха, бытовой и трудовой активности.

Данные мануального тестирования.

Регресс величины индекса мышечного синдрома (ИМС) при ОВЦ, ХВЦ в процессе лечения и катамнестического наблюдения отражен в таб. 5. Наилучшая эффективность выбранных схем терапии отмечена в группах сочетанной терапии. Наиболее выраженное уменьшение мышечно-тонических реакций произошло на 21 день, и через 12 месяцев наблюдалось в 10, 20 группе больных (на 86% по шкале ИМС (при р<0,05)), а наименьший регресс отмечен в 40 группе больных (на 78%), получавших терапию физическими факторами. Аналогичные результаты получены и в группах с подострой и хронической патологией.

Наиболее подвержен изменениям нижнешейный уровень в ПДС Су-Суп, как наиболее функционально нагруженная зона, причем в 75% случаев регистрировали поражение нескольких сегментов (от 2-х до 4-х). Для спондилограмм, КТ, МРТ ШОП характерен полиморфизм: снижение высоты МПД, уплотнение замыкательных пластинок (в 55% и 71% соответственно) и др.

Анализ результатов исследования всех групп наблюдения

Независимо от использованной лечебной методики, больные ее переносили хорошо, с регрессом основной клинической симптоматики, с положительной стойкой динамикой по данным РЭГ, УЗДГ сосудов головного мозга, показателям ЭНМГ, КИГ, осложнения не выявлены.

Сравнительные данные субъективных методов исследования Средний уровень боли в КО до начала курса лечения по интегрированному показателю ВАШБ составил 7,8±0,2 балла, а в группе КХ 6,4 ± 0,2, при этом выраженность боли в КО достоверно выше, чем в КХ (р < 0,01). Было установлено, что интенсивность болевого синдрома и дисфункции находилась в прямой зависимости от длительности заболевания (р = + 0,8).

Таблица 2

Динамика интегрированных показателей ВАШБ, ВАШД у больных

с ОВЦ (п-180), ХВЦ (п-142). (р<0,05)

День болезни 1 день 21 день 365 день

ВАШБ (ВАШДh баллы ВАШБ (ВАШД), баллы ВАШБ, баллы

ю 7,8 ±0,2 (7.5±0,20) 2.5 ±0.05 (3,00,18) 3,0 ±0,05

20 7,8 ±0,2 (7,5±0,20) 1,6 ±0.05 (2,8±0,15) 2,8 ±0,05

ЗО 7,8 ±0.2 Г7.5±0.20) 2.5 ±0.05 (2,8±0,19) 3,2 ±0,05

2 « 40 7,8 ±0,2 (7,5±0,20) 2.7 ±0.05 (2,8±0.16) 3,8 ±0,05

£ IX 6.4 ±0.2 (6.5±0.16) 2.4 ±0.17 (3,ИЛ,19) 3,0 ±0,05

2Х 6.4 ±0.2 (6.5±0.16) 2.0 ±0.16 (2.9±0.18) 3,0 ±0,05

ЗХ 6.4 ±0.2 (6.5±0.16) 2.5 ±0.16 (3.3±0,2) 3,5 ±0,05

4Х 6,4 ±0,2 (6.5Ш6) 2.5 ±0.2 (3.3±0.16) 3,5 ±0,05

Регресс болевого синдрома и дисфункции наблюдался во всех группах, однако степень редукции боли по ВАШБ к 21 дню в 20 группе была выше - 86% (таб. 2.) Необходимо отметить, что у пациентов 10, 20, IX, 2Х групп на 1-5 процедурах лечения регресс ВЦ был более выражен, что отражает эффективность терапии, и в случае с ОВЦ служит профилактической мерой хронизации процесса.

При сравнении данных, полученных на 21 день в 10 группе полное купирование болевого синдрома достигнуто в 79%, во 20 группе - в 81%, в 30 группе в 71% , в 40 группе в 74% случаев; а в IX, 2Х группах в 72%, в ЗХ, 4Х группах в 64% случаев. Эффективность лечения при ХВЦ ниже, чем в группах с ОВЦ, что связано с полисистемностью заболевания и формированием «рисунка боли» в ЦНС.

Результаты оценки вегетативного статуса

Как показано в таб. 3. наиболее выраженная коррекция вегетативной дисфункции и закономерное снижение показателей вегетативных нарушений на 21 день исследования отмечалась у пациентов под влиянием медикаментозной терапии с ортезированием: при ОВЦ (при р<0,05) в группе медикаментозной терапии - на 66% и на 70% в группе сочетанной терапии, в группе ортезирования - на 64%, в группе физиолечения - на 57%. При ХВЦ (при р<0,05) в группе медикаментозной терапии - на 58% и на 60% в группе сочетанной терапии (при р<0,05), при ортезирование на 43%, а при физиотерапии на 46%.

Таблица 3

Динамика клинических проявлений вегетативной дисфункции при ОВЦ, ХВЦ.

Группа Встречаемость клинических проявлений вегетативной дисфункции в %

Гипергидроз ладоней Гиперестезия верхней конечности Гипостезия верхней конечности I Похолодание кистей «Мрамор-ность» кожи Пастозность, отек по типу «полу-куртки» Пастозность, отек по типу «перчаток» Усредненный показатель

Ю 13 14 21 17 12 7 7 13,0

20 10 11 17 14 9 4 5 10,0

30 15 19 24 20 15 9 7 15,6

40 16 20 24 20 14 8 8 15,7

КО 44 45 37 30 36 28 24 34,9

IX 23 18 21 15 16 10 10 16,1

2Х 18 17 19 16 12 7 9 14

ЗХ 24 19 22 18 17 11 11 17,4

4Х 25 20 23 20 19 10 14 18,7

КХ 53 57 32 38 37 26 29 38,9

Таблица 7

Динамика улучшения показателей по данным УЗДГ на 21 день.

Группа Показатели УЗДГ, кол. пациентов в %

наблюдения Редукция Улучшение Развитие

гипертсизивной венозного коллатерального

реакции на оттока кровоснабжения

компрессионную пробу

Ю 80 71 51

20 84 78 67

30 67 62 37

40 69 57 32

IX 61 53 40

2Х 65 66 46

ЗХ 55 46 32

4Х 54 42 30

Примечание: - достоверность различий - (р<0,05)

Значительное уменьшение асимметрии кровотока в ВББ у 10-30 групп отмечено у 82,0% (п-112) больных, в КБ у 47,0% (п-64) пациентов. Анализ динамики показателей УЗДГ выявил преимущество в формировании вазального эффекта метода ортезирования на фоне медикаментозной терапии (20), по сравнению с раздельным применением методов. Это проявлялось устранением гемодинамических асимметрий в общих сонных и позвоночных артериях за счет повышения JICK на стороне поражения и приближении их к нормальным значениям; отсутствием гипертензивной реакции на компрессионную пробу у подавляющего числа больных (84%), улучшением в 78% случаев венозного оттока и включением коллатерального кровообращения в 67% случаев. В остальных группах наблюдения подобная динамика менее выражена. Полученные нами результаты изучения мозгового кровотока методом РЭГ, УЗДГ в целом совпадают с положительной динамикой клинической картины заболевания (р = +0,8)

.При исследовании методом ЭНМГ в режиме «покоя» после курсовой терапии с ортезом отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение амплитуды миопотенциалов ш. biceps: регистрировалась спонтанная низкоамплитудная дисритмическая активность с амплитудой до 32,0±1,9 мкВ и торможение спинномозговых полисинаптических и моносинаптических рефлексов. При тонических реакциях на фоне ортезирования отмечалось заметное увеличение биоэлектрической активности с ш. biceps и m. thenar в виде ЭНМГ

преимущественно интерференционного типа. Амплитуда возрастала до 131,0±7,7 мкВ с m. biceps после курса лечения (фон — 28,3±2,4 мкВ), что свидетельствует о повышении сегментарной рефлекторной активности на фоне торможения полисинаптических рефлексов (таб. 8).

Таблица 8

Данные ЭНМГ пациентов с ОВЦ (п-180) и ХВЦ (п-144).

ЭНМГ 10 (п=48) IX (п=44) 20 (п=46) 2Х (п=43) 30 (п=42) ЗХ (п=44) 40 (п=44) 4Х(п=11) КО (п=180) КХ (п=144)

Через 3 недели До лечения

амплитуда ПД m. biceps мкВ 272±36* 280±31* 261±14» 218±24 151±24

258±33* 273±27* 226±26* 196±25 148±23

амплитуда ПД m. thenar мкВ 355±38* 370±36* 294±12* 273±31 224±29

305±36* 324±31* 297±29* 253±27 203±26

СПИафф. м/сек 73,3±9,0* 74,1 ±7,6* 68,4±2,3* 61,3±5,4 51,4±5,5

68,6±4,7* 70,3±5,3* 67,8±1,9* 55,8±7,5 51,8±5,7

СПИэфф. м/сек 58,4±0,8* 56,6±0,5* 55,9±0,8* 51,3±1,6 49,1±2,1

52,3±1,5* 54,9±2,1* 51,3±1,5* 49,3±2,6 45,7±2,4

латентный период с п. ulnaris мс 2,1±0,1* 2,46±0,2* 3,0±0,16* 2,8±0,1* 3,5±0,2

2,75±0,15* 2,6±0,24* 3,1±0,18* 3,6±0,26 3,9±0,24

Примечание: *- достоверность различий - (р<0,05) в сравнении с исходными данными.

В группах 20 и 2Х при произвольных мышечных сокращениях отмечалось увеличение миопотенциалов во всех обследованных мышцах после лечения: m. biceps (151±24 - мкВ фон, 280±31мкВ - через 3 недели) и т. thenar (224±29 мкВ, 370±36 мкВ соответственно). Увеличение скоростей проведения импульсов по афферентным и эфферентным волокнам периферических нервов верхних конечностей во всех группах исследования обусловлено торможением полисинаптических спинномозговых рефлексов и нормализацией энергопотенциала нейромоторного аппарата.

Все вышеуказанные изменения способны разрывать патологическую рефлекторную дугу и «порочный круг», возникающий при хронической боли.

Длительный болевой синдром вызывает вегетативную дисфункцию, степень которой изучили методом КИГ до и после терапии, что позволило объективно судить об эффективности исследуемых способов лечения.

Таблица 5.

Индекс мышечного синдрома (ИМС).(р<0,05)

10 20 30 40 IX 2Х ЗХ 4Х

I 10,4 10,2 9,9 10,1 11,2 11,4 11,5 10,9

±1,8 ±1,2 ±1,5 ±1,9 ±1,7 ±1,6 ±1,3 ±1,9

л 21 0,5 0,3 0,6 1,6 5,0 3,9 4,9 6,1

V ч ±0,01 ±0,02 ±0,03 ±0,10 ±0,20 ±0,80 ±0,20 ±0,30

365 3,3 2,8 3,4 3,7 6,2 6,0 6,1 7,1

±0,20 ±0,11 ±0,16 ±0,21 ±0,30 ±0,51 ±0,21 ±0,36

Сравнительные результаты инструментального обследования.

Было изучено состояние мозгового кровообращения при ВЦ до терапии и на 21 день методами РЭГ, УЗДГ. Наилучшие результаты при ОВЦ, ХВЦ были получены в группах ортезирования на фоне медикаментозной терапии (20, 2Х), при этом в группах с ортезированием (30, ЗХ) также получены результаты, говорящие об эффективности данного метода лечения (таб. 6 - 9).

Так нормализовались показатели пульсового кровенаполнения (ПК) в бассейнах сонной и позвоночной артерий в 70-73% всех наблюдений, венозный отток в 65-69%. Отмечено изменение микроциркуляции за счет улучшения тонико-эластических свойств артерий, артериол и периферического сопротивления кровеносного русла, уменьшилось вертеброгенное влияние на мозговой кровоток, возрасло ПК в сосудах вертебробазилярной системы, регрессировала межполушарная асимметрия ПК.

Таблица 6

Данные РЭГ у больных с ОВЦ (п-180) и ХВЦ (п-142).

Группы наблюдения

Л в Е >> Ю (п=48) 20 (п=46) 30(п=42) 40 (п=44) КО (п=180)

а, и IX (п=44) 2Х (п=43) ЗХ (п=44) 4Х(п=11) КХ (п=142)

Через 3 недели До лечения

Количество пациентов с нормальными показателями в %

Пульсовое кровенаполнение РМ

ОВЦ 75,0 80,4 73,8 64,4 54,4

ХВЦ 72,0 75,1 70,1 70,9 56,4

Пульсовое кровенаполнение ОМ

ОВЦ 77,1 82,6 78,5 71,5 51,5

хвц 73,0 77,1 70,2 68,3 44,6

Эластические свойства артерий

ОВЦ 81,7 87,0 76,1 74,8 72,0

ХВЦ 65,9 66,2 64,7 59,6 52,3

Периферическое сопротивление

ОВЦ 75,0 80,4 76,1 71,3 67,6

ХВЦ 58,3 60,5 54,8 54,8 44,8

Тонус артерий мелкого калибра и артериол

ОВЦ 54,1 52,1 54,7 40,4 22,9

ХВЦ 58,3 60,5 54,8 38,2 20,6

Венозный отток

ОВЦ 75,0 80,4 69,1 64,2 36,7

ХВЦ 65,1 69,6 65,9 59,6 29,8

УЗДГ магистральных эксгграцеребральных артерий была проведена 28 пациентам 10 группы, 34 пациентам 20 группы, 34 пациентам 30 и 40 пациентам 40 группы. Также УЗДГ магистральных экстрацеребральных артерий была проведена 26 пациентам IX группы, 30 пациентам 2Х группы, 32 пациентам ЗХ и 11 пациентам 4Х группы (таб. 7).

Исходно, выявили преобладание коэффициента асимметрии в ВББ, дисциркуляторные расстройства в ВББ у 71,2% пациентов (п-97), экстравазально-ирритативного характера с признаками недостаточности коллатерального кровообращения с затруднением венозного оттока. При проведении позиционных нагрузок на ШОП выявили ирритацию позвоночных артерий в верхнем отделе ШОП в 48,5% (п-66) случаев, в среднем шейном отделе в 23,5% (п-32) случаев.

После курса терапии у больных 10, 20 групп наблюдали значительную положительную динамику показателей УЗДГ: при компрессионных пробах были отмечены нормализация сосудистых реакций; венозного оттока; нарастание средней линейной скорости кровотока (ЛСК) с 39,8±4,2 см/с до 46,5±5,1 см/с (при р<0,05) преимущественно в ВББ с тенденцией к регрессу ее дефицита - у 72% (п-98) больных, в меньшей степени в каротидном бассейне (КБ) - у 52,8% (п-77) у пациентов 10, 20,30 групп.

Таблица 9

Динамика показателей КИГ у пациентов с ОВЦ с исходной гиперсимпатикотонией под влиянием различных методов терапии

Группы наблюдений Изучаемый показатель

Мо, с Амо, % АХ,с ИН, у след.

Норма (п=30) 0,79±0,02 26,4±1,4 0,32±0,015 69,8±4,0

КО (п=180) 0,38±0,02 46,8±1,3 0,16±0,012 201,2±13,0

10 На 21 день 0,70±0,019* 29,0±1,1* 0,28±0,012* 102,4±7,7*

20 0,74±0,020* 27,2±1,4* 0,31±0,014* 79,5±12,1*

30 0,66±0,020* 30,1±1,3* 0,25±0,01* 102,8±5,3*

40 0,68±0,02* 30,6±1,3* 0,24±0,015* 116,5±4,7*

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) оценивалась по сравнению с КО;

В исходном состоянии у большинства больных (58%) была выявлена гиперсимпатикотония. Ваготонию наблюдали у 31% больных, эйтонию лишь у 11% больных. Корреляционный анализ выявил прямую зависимость выраженности гиперсимпатикотонии от интенсивности боли (р=+0,64). Еще более наглядно и объективно коррекция вегетативной дисфункции подтверждена результатами КИГ. Как показано в таб. 9., наиболее выраженная коррекция вегетативной дисфункции наблюдалась под влиянием ортезирования на фоне медикаментозной терапии с восстановлением значений моды (Мо), амплитуды моды (Амо), и, что особенно важно, снижением до нормы интегрального показателя - индекса напряжения, свидетельствующего о сбалансированности регуляторных систем организма. В группах 10 и 30, 40 также отмечали достоверные позитивные сдвиги всех показателей КИГ, в большей степени в группе 10, однако в отличие от 20 группы они не достигали значений нормы.

В группах с ХВЦ тенденции, представленные выше, характеризовались менее выраженной динамикой. На основании совокупной оценки динамики клинических проявлений вегетативной дисфункции и данных КИГ можно сделать вывод о выраженном вегетативнокорригирующем эффекте терапии за счет ортезирования с элементами механического вытяжения, которое, по-видимому, активно влияет на вегетативные структуры цервикальной области.

Оценка эффективности лечения

Наиболее выраженный регресс клинической симптоматики на 21 день наблюдали у больных 20 группы: алгический синдром купировался в 8% случаев, уменьшился в 79% случаев. Другие субъективные проявления заболевания у больных этой группы купировались в 5,0% случаев, а уменьшались в 80,8% наблюдений. В группах 10, 30, 40 алгический синдром купировался и уменьшался в 82,2%, 74,9% и 78% соответственно. Другие субъективные проявления заболевания у больных этих групп регресировали в среднем в 80,1%, 72,5% и 76,0% случаев соответственно, что достоверно ниже, чем в группе 20.

После курсовых воздействий еще более выражено проявлялось преимущество сочетанного применения «мобильной дистракции» и медикаментозного воздействия. Это подтверждалось полным исчезновением явлений напряжения мышц шеи, вынужденного положения головы, а другие проявления заболевания сохранялись лишь у 14,2% больных в данной группе.

У больных группы 30, также не отмечено явлений напряжения мышц шеи и вынужденного положения головы, остальные проявления заболевания наблюдались в среднем в 26,5% случаев. В группе сравнения 10 основная симптоматика сохранялась в среднем в 19,9%, и после лечения в ряде наблюдений сохранялось напряжения мышц шеи.

При локализации болевого синдрома в плечелопаточной области и в области верхних конечностей более выраженный аналитический эффект был получен в группе 20. При цефалгии несколько больший аналгетический эффект был получен в группах 10, 20. При цервикалгии купирование болевого синдрома было практически одинаковым в группах Ю, 20.

В 20 группе уже после 5-и процедур у 56% больных значительно уменьшался болевой синдром, у больных групп Ю, 30, 40 уменьшение болевого синдрома в этот период отмечалось в 49%, 37%, 31% случаев соответственно, что свидетельствует о выраженном обезболивающем действии при ортезирование на фоне медикаментозной терапии. Купирование болевого синдрома сопровождалось улучшением мышечного тонуса. Наиболее выраженное благоприятное влияние на состояние мышечного тонуса оказало ортезирование на фоне медикаментозной терапии (20 группа). В группе 40 показатели мышечного тонуса претерпевали менее существенные изменения. Ортезирование методом «мобильной дистракции» вызывало позитивные изменения функционального состояния нервно-мышечного аппарата, что проявлялось в повышении контрактильного тонуса и амплитуды тонуса и

снижении показателей пластического тонуса, что благоприятно сказывалось на статической и динамической функции ПДС и плечевых суставов.

Таблица 10

Оценка качества ремиссии у пациентов с ОВЦ.

медикамент комплекс ортезиров физиотерапии

ремиссии 3

с а? « ? к 8! а 8! а:

в % в» «> а я § в а- В § о в- о а* «> а 3 2

наблюдений в. и <3 с. в" а ¿я в в о. з" е с е. * § в А в" § в

15 Ь!

Менее месяца ОВЦ 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

ХВЦ 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

1-3 месяцев ОВЦ 4% 3% 4% 4% 5% 4% 5% 4%

ХВЦ 7% 5% 7% 6% 6% 6% 6% 5%

3-6 месяцев ОВЦ 26% 25% 18% 16% 24% 23% 33% 32%

ХВЦ 25% 25% 22% 21% 28% 25% 30% 29%

6-9 месяцев ОВЦ 27% 27% 27% 25% 29% 30% 39% 39%

ХВЦ 28% 29% 26% 28% 29% 30% 37% 38%

9-12 месяцев ОВЦ 43% 45% 51% 55% 42% 43% 25% 25%

ХВЦ 40% 41% 45% 45% 37% 39% 28% 28%

Данные катамнестических наблюдений также подтвердили высокую эффективность ортезирования на фоне медикаментозного метод а лечения ВЦ. Стойкая ремиссия сохранялась у всех наблюдаемых больных в течение года и более, что свидетельствует не только о высокой эффективности разработанного метода, но и позволяет рассматривать его как метод вторичной профилактики у больных ВЦ, в том числе и у больных с болями в плечелопаточной области. Это подтверждается сохранением клинического эффекта у больных в группе 20 до 1 года - в 55% случаев, до 6-9 месяцев - в 25%. В группе 10 полученный эффект сохранялся в 45% случаев - до 1 года и у 27% до 6-9 месяцев. В группе 30 полученные результаты сохранялись у 43% больных до года, а у 30% больных от 6 до 9 месяцев. В группе 40 достигнутые результаты сохранялись у 25% больных до года, а у 39% больных 6-9 месяцев (таб. 10). Аналогичные тенденции сохранялись и в группах с подострой и хронической патологией. Следует указать, что во всех группах рецидивы заболевания протекали с меньшей интенсивностью, чем в дебюте и чаще отмечены у больных с вовлечением в патологический процесс плече-лопаточной области.

Заключение.

Проанализированы клинико - инструментальные характеристики пациентов в возрасте от 12 до 39 лет с клиническим диагнозом ШОХ, ВЦ.

Разработанный метод ортезирования, как метод монотерапии, а особенно в сочетании с медикаментозной терапией является высокоэффективным методом лечения и вторичной профилактики цервикальной дорсопатии с быстрым и стабильным улучшением в ранние сроки лечения (на 7-10-е сутки), что экономически целесообразно за счет уменьшения сроков временной утраты трудоспособности, лечения и госпитализации, процента инвалидизации.

Несколько уступают по эффективности методы медикаментозной терапии (10 и IX) и ортезирования (30 и ЗХ) в качестве монотерапии, и поэтому эти методы могут применяться для купирования болевых синдромов и устранения проявлений вегетативной дисфункции как при острых, так и при хронических ВЦ при ШОХ.

Метод «мобильной дистракции» (30 и ЗХ), основан на стимуляции саногенетических механизмов за счет нормализации биомеханики, хотя и уступает по эффективности сочетанной терапии, однако его преимуществом является возможность купирования болевого синдрома и снятия мышечного напряжения самим пациентом, предварительно обученным лечащим врачом, как в домашних, так в стационарных условиях, особенно при наличии у пациента медикаментозной аллергии и противопоказаний, обусловленных сопутствующей патологией.

Катамнестический сравнительный анализ терапевтической эффективности проводили через 12 месяцев во всех группах наблюдений после курса лечения, и интегрально оценивали на основании регресса клинической симптоматики и динамики показателей специальных методов исследования. Критериями эффективности в данном случае являлось отсутствие (уменьшение) боли, дисфункции и жалоб, связанных с недостаточностью мозгового кровотока, степень регресса неврологических нарушений, улучшение нейромоторных и вегетативных показателей, нормализация показателей церебральной гемодинамики (по РЭГ, УЗДГ).

Полученные результаты восстановительного лечения оценивали по шкале «значительное улучшение», «улучшение», «отсутствие эффекта», «ухудшение», «затрудняюсь ответить». Среди пациентов с «отсутствием эффекта», «затрудняюсь ответить» оказались больные с исходно выраженными дегенеративно-дистрофическими поражениями ШОП (по данным споцдилограмм, КТ, МРТ), а также с гемодинамически значимыми изменениями мозгового кровотока или с особенностью психологического статуса (были рекомендованы услуги психотерапевта). Так «значительное улучшение» и «улучшение» было достигнуто при ОВЦ по группам: ортезирование на фоне

медикаментозной терапии - 6% и 72%, медикаментозная - 6% и 65%, ортезирование - 5% и 59%, физиотерапия - 5% и 56% соответственно. Оценки «без эффекта» и «затруднились ответить» выставлены у 22% и 7%, 15% и 7%, 27% и 9%, 27% и 12% пациентов в группах 10, 20, 30,40 соответственно.

Таким образом, ортезирование па фоне медикаментозного лечения ШОХ, ВЦ, способствует эффективному купированию симптомов, сокращению сроков лечения, восстановлению степени работоспособности и увеличению сроков ремиссии за счет снижения патологической проприоцептивной импульсации, устранения патобиомеханических и миоадаптивных нарушений, улучшения кровообращения в пораженных ПДС, нормализации репаративно-регенеративных и нейровегетативных процессов, восстановления функционального состояния нервно-мышечного аппарата.

Выводы

1. Новые схемы лечения больных ВЦ, ШОХ, значительно улучшают коэффициент трудовой и бытовой адаптации уже в ранние сроки (на 7-й день лечения), что сокращатило сроки лечения, временной нетрудоспособности. Метод «мобильной дистракции» позволил достигнуть оценки «улучшение» и «значительное улучшение» на 21 день у 76%, а при потенцировании медикаментозным действием у 91% пациентов. Эффективность медикаментозной терапии в качестве монотерапии и терапии физическими факторами была 83% и 65% соответственно. Катамнестический анализ свидетельствует о сохранении ремиссии в течение года у 90% больных при применении ортезирования на фоне медикаментозной терапии. При применении остальных методов лечения ремиссия сохранялась в течение 6-и месяцев у 70% больных, а у 30% - лишь в течение 3-х месяцев, что позволяет рассматривать сочетанный метод как эффективное средство вторичной профилактики ВЦ.

2. Среди пациентов, страдающих ВЦ, преобладали учащиеся и люди умственного труда. Для пациентов в возрасте 17 - 39 лет характерны жалобы на цервикокраниалгии, цервикобрахиалгии и парастезии, тогда как для детей (12 -16 лет) более характерны жалобы на цефалгию, головокружение, обморочные состояния, церебральную астению, мигренеподобные пароксизмы и вегетативную дисфункцию. При проведении РЭГ и УЗДГ у 89% пациентов были выявлены нарушения церебральной гемодинамики в виде гемодинамических асимметрий, венозного застоя и снижении ПК. При анализе рентгенограмм, КТ, МРТ ШОП установлено, что у детей с ШОХ превалируют функциональные нарушения, тогда как у взрослых на первый план выходят признаки прогрессирования ШОХ (НП, протрузии и снижение высоты МПД). Анализ КИГ и ЭНМГ не выявил возрастных особенностей ВЦ.

3. Разработан и внедрен в практику метод «мобильной дистракции», осуществляемый ортезом, который обеспечивает достаточную иммобилизацию,

равномерную поддержку головы, отсутствие гипотрофии и атрофии мышц шеи и

СУДГКТ л""Т'у'Р Т1Г}' " сготгггст.пч «• иеп^у^т'"""'^ '"°ГРС'-!'ТТ""

^ ■.. . .1.-.Т,.., - ^ -л,,:^ т» ОКТ"'"

пормалтачии тпм^са чытечно-'Ьасинаи.нт.тх групп и соядпет условия для восстановления нормального взаимоотношения структур ПДС и глубины шейного лордоза с учетом индивидуальных особенностей, регенерации структур ПДС в короткий срок.

4. Установлено, что сочетание метода «мобильной дистракции» и медикаментозного лечения в сравнительном аспекте дают максимальный клинический эффект, проявляющийся в быстром купировании болевого синдрома, вегетативной дисфункции, неврологических симптомов заболевания, нормализации объема и «рисунка» движений в ШОП и в плечевых суставах, с достоверной нормализацией церебральных гемодинамических показателей, ЭНМГ, КИГ, мышечного тонуса, а также способствуют выраженной коррекции психо-эмоциональных нарушений, в виде улучшения самочувствия и настроения.

Практические рекомендации

1. Применение метода «мобильной дистракции», как в качестве монотерапии, так и в сочетании с методами медикаментозного воздействия целесообразно применять больным с ВЦ, ШОХ практически на любом этапе амбулаторного и стационарного лечения, а также на реабилитационном этапе, после оперативного лечения, и для профилактики рецидивов.

2. Метод «мобильной дистракции» хорошо сочетается с существующими методиками медикаментозного и физического воздействия, у пациентов с непереносимостью НПВС, анальгетиков и электротерапии его можно использовать как основной метод.

3. Противопоказаниями для применения метода «мобильной дистракции» служат тяжелые обострения заболевания, рентгенологические признаки грубой нестабильности МПД и их протрузии, индивидуальная непереносимость, узловые образования в щитовидной железе, а также поверхностные повреждения и гиперпластические образования кожи в области воздействия.

4. Необходимо исследовать эффективность данного способа ортезирования при другой патологии ШОП.

Список работ по теме диссертации.

1. Егорова С.А, Егоров H.A., Шумакова Н.Ю./ Лечебная артгимнастика в комплексной реабилитации остеохондроза //Адаптивная физическая культура,- Москва. - 2005. -№ 4,- С. 15 -17

2. Егоров H.A.,Егорова С.А, Кувадцина Е.В./ Значение лечебной физкультуры в комплексной реабилитации остеохондроза //Материалы 50 научно-практической конференции СГУ «Физическая культура и спорт: здоровье, образование, воспитание, тренировка». Ставрополь, 2005.-С. 36-38

3. Егоров H.A., Егорова С.А., Пожарский В.П./ Опыт лечения пациентов с нейроортопедической патологией в условиях дневного стационара // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Последипломное образование - практическому здравоохранению», Ставрополь. СГМА., 2005.- С. 130 - 132

4. Егоров H.A., Егорова С.А, Пожарский В.П., Пожарский A.B./ Автоматизированный мониторинг здоровья детей с заболеваниями // Сборник научных трудов по материалам Всероссийской научно-практической конференции «Стратегия развития Российской системы образования в сфере физической культуры (состояние, тенденции, перспективы)», Ставрополь, Сервисшкола, 21 февраля 2006, С. 131 - 132

5. Егоров H.A., Егорова С.А./ Инновационный способ реабилитации остеохондроза // Материалы 51 научно-методическая конференции СГУ «Университетская наука - региону» «Физическая культура и спорт: здоровье, образование, воспитание, тренировка», Ставрополь, 19.04.2006,-С. 37-38

6. Егорова С.А, Егоров H.A., Вдовидченко Е.И./ Распространенность статических деформаций позвоночника у детей // Материалы 51 научно-методическая конференции СГУ «Университетская наука - региону» «Физическая культура и спорт: здоровье, образование, воспитание, тренировка», Ставрополь, 19.04.2006, - С. 39

7. Егорова С.А., Егоров H.A., Смирнова О.Н./ Инновационная система мониторинга здоровья детей // Материалы 51 научно-методическая конференции СГУ «Университетская наука - региону» «Физическая культура и спорт: здоровье, образование, воспитание, тренировка», Ставрополь, 19.04.2006, - С. 40

8. Егоров H.A., Егорова С.А, Смирнова О.Н./ Биомеханическая концепция развития остеохондроза позвоночника у детей // VII Международная научно-техническая конференция «Физика и радиоэлектроника в медицине и экологии - ФРЭМЭ 2006», Владимир, 28 - 31 августа 2006, книга II, - С. 236-238

9. Егоров H.A., Егорова С.А, Пожарский В.П., Пожарский A.B./ A.c. RU 2306905 С2 A61F5/055. Способ лечения патологии шейного отдела позвоночника и устройство для его осуществления - воротник Егорова/ (РФ.- №2005129199/14 заявл. 27.03.2007; опубл.27.09.2007, бюл.№27)

10. Белова Л.В., Егоров, H.A., Егорова С.А. Оздоровительная физическая культура при остеохондрозе позвоночника у детей и подростков // Теория и практика физической культуры, Москва.- 2007.-№6 - С. 69

11. Егоров H.A., Егорова С.А. / Ортопедический пневматический воротник в комплексной реабилитации остеохондроза шейного отдела позвоночника // Материалы 4 международной научно-практической конференции «Физическая культура и спорт: интеграция науки и практики», Ставрополь, 04-06.10.2007, С. 260-262

12. Егоров H.A., Егорова С.А, Белова J1.B., Овчинников С.С./ Реабилитация при остеохондрозе позвоночника средствами физической культуры // Материалы 4 международной научно-практической конференции «Физическая культура и спорт: интеграция науки и практики», Ставрополь, 04-06.10.2007, - С. 257-259

13. Егоров H.A., Егорова С.А./ Ортопедический пневматический воротник -новое средство реабилитации патологии шейного отдела позвоночника у детей и подростков // VIII Международная научно-техническая конференция «Физика и радиоэлектроника в медицине и экологии -ФРЭМЭ 2008», Владимир, 2-4 июля 2008, книга I, - С. 232 - 236

Список принятых сокращений:

АД - артериальное давление

ВАШБ - визуальная аналоговая шкала боли

ВАШД - визуальная аналоговая шкала дисфункции

ВББ - вертебро-базилярный бассейн

ВНС - вегетативная нервная система

ВЦ - вертеброгенная цервикалгия

ИВС - индекс вегетативных нарушений

ИМС - индекс мышечного синдрома

КБ - каротидный бассейн

КИГ - кардиоинтервалография

КТ - компьютерная томография

ЛФК - лечебная физическая культура

ЛСК - линейная скорость кровотока

МПД - межпозвонковый диск

МРТ - магнитнорезонансная томография

НП - нестабильность позвоночника

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НПНКМ - начальные проявления недостаточности кровоснабжения

ОВЦ - острая вертеброгенная цервикалгия

ОХ - остеохондроз позвоночника

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ПИР - постизометрическая релаксация

ПК - пульсовое кровенаполнение

РВГ - реовазография

РЭГ - реоэнцефалография

САД - систолическое артериальное давление

СМТ - синусоидальные модулированные токи

СтГМА - Ставропольская Государственная Медицинская Академия

СГУ - Ставропольский Государственный Университет

ТТ- триггерные точки

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗДС - ультразвуковая допплероскопия

ФБ - функциональный блок

ХВЦ - хроническая вертеброгенная цервикалгия

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШОП - шейный отдел позвоночника

ШОХ - шейный остеохондроз

ЭКГ - электрокардиография

ЭНМГ - электронейромиография

d

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Лечение шейного остеохондроза методом «мобильной дистракции»

Егоров Николай Алексеевич С.: 2010-26 с.

Подписано в печать 08.01.10. Формат 60 X 84 '/i6. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,7. Тираж 100 экз. Заказ 149. Изготовлен оригинал макет в типографии ООО «Искра». 355038, Ставропольский край, г. Ставрополь, ул. Ленина, д. 417 А. Отпечатано в типографии ООО «Искра».

355038, Ставропольский край, г. Ставрополь, ул. Ленина, д. 417 А.

Актуальность исследования. Диагностика и лечение неврологических проявлений вертеброгенных синдромов у детей и взрослых привели к однозначному выводу, что они проявляются на фоне явных или скрытых дефектов опорно-двигательного аппарата. При этом нет критериев, кто из узких специалистов в какой период и в каком объеме должен оказывать помощь при вертеброгенных синдромах, в том числе алгических, часто сопровождаемых симптомами нарушения кровоснабжения головного мозга.

Широкая распространенность шейного остеохондроза (ШОХ) и ведущего симптома - ВЦ, отрицательное влияние его на здоровье человека, недостаточная эффективность существующих методов лечения и их сложное технологическое исполнение, оправдывают поиск новых схем терапии указанной патологии [2,4,7,10,12].

В терапии ШОХ сегодня происходят существенные изменения: отказ от строгой иммобилизации больных и переход к быстрой активизации с помощью методов ЛФК и мануальной коррекции, за счет релаксирующего, обезболивающего и противодистрофического эффектов [91,17,25,32]. При этом необходима адекватная аналгезия и ортезирование [32].

Несмотря на применение высокоэффективных аналгетиков, методов физиотерапии и кинезотерапии, сегодня отмечается неуклонное увеличение числа пациентов с вертеброгенной цервикалгией (ВЦ) [8,11,13,15,33,51,53].

Остеохондроз (ОХ) поражает все отделы позвоночника, но чаще встречается в самых подвижных и моторно-связанных - шейном и поясничном [32,54,61,78,81,82,129,212]. По данным Беппег.А. ВЦ локализуются на верхнешейном уровне в 29% случаев, нижнешейном уровне и шейно-грудном переходах 46%, что в совокупности выше, чем уровень люмбалгии 51% [138]. Считается, что к 50 годам ВЦ страдает около 80% женщин и 60% мужчин. У 70% пациентов эпизод ВЦ кратковременен и способен самопроизвольно купироваться в течение 60 дней, а у 30% развивается рецидивирующая ВЦ, которая является причиной длительной нетрудоспособности, инвалидности среди лиц с заболеваниями опорно-двигательной системы, занимая первое место (14,1 - 41,1%). До 50-60% обращений к неврологу приходится на дорсалгии, из которых 16-35,4% составляют поражения шейного отдела позвоночника (ШОП). Причем, в последние годы наметилась тенденция нарастания в структуре дорсалгий ВЦ, что связано с изменением характера трудовой деятельности и роста статических нагрузок. «Критическим возрастом» амбулаторных обращений для данной патологии является возраст 30-39 лет, а для госпитализированных - 45-49 лет у мужчин и 50-54 лет у женщин [6,11,13,81,82,83,89,101-103,117,121,129].

В настоящее время происходит омоложение состава пациентов, с манифестацией заболевания в подростковом возрасте, что заставляет внимательно изучить патогенетические и саногенетические процессы. В 73% семей дети заболевают раньше, чем родители, что обусловлено дисплазиями, перинатальным поражением позвоночника, особенностями функционирования двигательной системы, повышенной нагрузкой на позвоночник: дополнительные факультативы, детский спорт и др. [13,51,88,89,102,103].

ШОХ у детей дебютирует чаще церебральными и сосудисто-вегетативными нарушениями и соматической дисфункцией с манифестацией в виде боли функционального характера, которые опережают по времени развитие вертебральных симптомов и регистрируются под маской других диагнозов. Объективная причина запаздывания верификации диагноза — это медленное развитие рентгенологических признаков ОХ, кроме того трудности в интерпретации состояния позвоночных структур на ранних стадиях, особенно у детей. Отсутствуют общепринятые критерии понятий, симптомов, инструментальных признаков начального ШОХ (ВЦ) [13,51,88,89,100,102,103].

Все вышеизложенное послужило основанием для поиска и разработки более эффективных комплексов лечения ВЦ для улучшения статико-динамических функций шейных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), профилактики дистрофических и дегенеративных процессов, вегетативно-сосудистых, церебральных нарушений [2,7,9,34,35,118,120,132,142].

Особую значимость приобретает проблема проведения амбулаторно-поликлинического лечения ввиду того, что методики лечебных мероприятий, применяемые в большинстве лечебных учреждений, адаптированы исключительно к стационарному этапу [10, 53].

Существует большое количество методов лечения ШОХ и изучение их эффективности и безопасности в определенных сочетаниях, позволит составить оптимальные схемы терапии с точки зрения их влияния на исход заболевания и исключить негативные побочные реакции при их применении, в т.ч. и на состояние мозгового кровотока. Перспективными, патогенетически обоснованными, экономически оправданными, позволяющими достичь оптимального лечебного эффекта методами лечения являются ортезирование и кинезотерапия за счет анталгических, противоотечных, биомеханических и регенераторных механизмов [4,5,6,17,18,27,45,51,54,61,95].

Структура исследования.

В исследовании приняли участие пациенты с ШОХ, давшие устное согласие на включение результатов их обследования в данную работу.

Цель исследования:

Разработать и внедрить в практику метод «мобильной дистракции» для лечения ШОХ с оценкой динамики клинико-инструментальных показателей.

Задачи исследования:

Изучить в сравнительном аспекте клинические проявления ШОХ у пациентов различного возраста.

Разработать, изучить клиническую эффективность и внедрить в практику новый метод лечения ШОХ, ВЦ - метод «мобильной дистракции».

На основе динамики непосредственных и отдаленных клинико-инструментальных и субъективных показателей, провести сравнительный анализ эффективности ряда существующих методов лечения ШОХ с методом «мобильной дистракции» в качестве монотерапии и в сочетании с медикаментозной терапией.

Методы исследования:

Анализ анамнеза, жалоб (с использованием ВАШЕ и ВАШД, шкалы вегетативной дисфункции).

Клинический осмотр и мануальное тестирование.

Инструментальные методы обследования (рентгенография, КТ, МРТ, ЭНМГ, УЗДГ, РЭГ, КИГ).

Статистический метод. Научная новизна исследования:

Изучены в сравнительном аспекте клинико-инструментальные характеристики пациенты различного возраста.

Разработан ортез для лечения патологии ШОП методом «мобильной дистракции» (Патент РФ №2306905 «Способ лечения патологии ШОП и устройство для его осуществления - воротник»).

Разработан способ лечения больных с ВЦ методом «мобильной дистракции».

Впервые проведено сравнительное исследование непосредственной и отсроченной клинической эффективности различных способов лечения ШОХ между собой и с методом «мобильной дистракциии» в качестве монотерапии и в сочетании с медикаментозной терапией.

Практическая значимость работы

В исследовании представлен подробный анализ клинико-инструментальных показателей у пациентов с ВЦ, ШОХ.

Проведена оценка эффективности различных методов лечения ШОХ по данным непосредственных и отсроченных результатов.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод «мобильной дистракции» для лечения пациентов с ВЦ, ШОХ, доказана его высокая эффективность, что позволило достоверно улучшить результаты лечения, повысить качество жизни, уменьшить медикаментозную нагрузку на организм пациента и сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения, количество рецидивов заболевания, обеспечить возможность ранней ЛФК и реабилитации.

Предложены оптимальные схемы моно и сочетанной терапии при ВЦ, ШОХ.

Положения, выносимые на защиту:

Метод «мобильной дистракции» для лечения ШОХ, основанный на применении ортеза, не требует дополнительного обучения специалистов. Необременителен и легко осуществим не только в стационарных и амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях, но и самим пациентом после соответствующего обучения, что важно для профилактики рецидивов.

Применение метода «мобильной дистракции» на фоне медикаментозного лечения вызывает наиболее существенное и быстрое купирование основных клинических проявлений заболевания, особенно болевого синдрома, за счет полноценной релаксации мышечно-фасциальных структур шеи и плече-лопаточной области, устранения вегетативной дисфункции, восстановления регионального и микроциркуляторного кровоснабжения, декомпрессии сосудисто-невральных структур.

Применение метода «мобильной дистракции» на фоне медикаментозного лечения способствует улучшению мозгового кровообращения в виде уменьшения асимметричности кровотока в системах сонных и позвоночных артерий, нормализации венозного сброса от головы, шеи и развития коллатерального кровообращения, способствует коррекции вегетативных сосудистых нарушений.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные комплексы восстановительного лечения внедрены в работу МУЗ г. Ставрополя «Детской городской клинической больницы им. Г.К.Филиппского», МУЗ г. Ставрополя «Клиническая поликлиника №6», МУЗ г. Ставрополя «Городская детская поликлиника №3», санаторий «Дон» г. Пятигорска. Разработанные методики лечения ШОХ внедрены в учебный процесс кафедры детской хирургии с курсом ортопедии и травматологии ГОУ ВПО СтГМА, кафедры теоретических основ физической культуры ГОУ ВПО СГУ.

Апробация работы и публикации.

Основные положения исследования доложены и обсуждены на Международной выставке-конгрессе «Высокие технологии. Инновации. Инвестиции», «ЛЕНЭКСПО», Санкт-Петербург, 25-28 сентября 2006 г., результаты отмечены дипломом первой степени, золотой медалью; на VII международном салоне инноваций и инвестиций, ВВЦ, Москва, 5-8 февраля 2007 г., результаты отмечены дипломом и призом HTA «Технопол-Москва» -«Серебряный кубок»; на международной выставке Инноваций в Германии «IENA 2007», Нюрнберг, 2007 г., результаты отмечены дипломом первой степени, золотой медалью; Неделя инвестиций и инноваций на Ставрополье, Ставрополь, 16-20 апреля 2007 г., ортез отмечен серебряным орденом «Отличник качества Ставрополья», Золотым Российским знаком качества, Москва, 2008 г.; на расширенном заседании кафедр ГОУ ВПО СтГМА детской хирургии с курсом ортопедии; травматологии ортопедии и военно-полевой хирургии, 2009.

По теме диссертационного исследования получен Патент Российской Федерации на изобретение: №2306905 «Способ лечения патологии ШОП и устройство для его осуществления — воротник».

Работа инициативная.

По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 154 страницах машинописного текста. Состоит из оглавления, списка принятых сокращений, введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Содержит 42 таблицы, 40 рисунков. Библиография включает 118 источников отечественной и 104 источника зарубежной литературы.

129 Выводы

1. Созданы новые схемы восстановительного лечения для больных ВЦ, ШОХ, значительно улучшающие коэффициент трудовой и бытовой адаптации уже в ранние сроки (на 7-й день лечения), что сокращает сроки лечения, временной нетрудоспособности. Метод «мобильной дистракции» позволил достигнуть оценки «улучшение» и «значительное улучшение» на 21 день у 76%, а при потенцирование медикаментозным действием у 91% пациентов. При медикаментозной терапии в качестве монотерапии и терапии физическими факторами у 83% и 65% соответственно. Катамнестический анализ свидетельствует о сохранении достигнутой ремиссии в течение года у большинства больных (90%) при применении ортезирования на фоне медикаментозной терапии. При применении остальных методов лечения ремиссия сохранялась в течение 6-и месяцев у 70% больных, а у 30% - лишь в течение 3-х месяцев, что позволяет рассматривать сочетанный метод как эффективное средство вторичной профилактики ВЦ.

2. Среди пациентов, страдающих ВЦ, преобладают учащиеся и люди умственного труда. Для пациентов в возрасте 17-39 лет характерны жалобы на цервикокраниалгии, цервикобрахиалгии и парастезии, тогда как для детей (12 — 16 лет) более характерны жалобы на цефалгию, головокружение, обморочные состояния, церебральную астению, мигренеподобные пароксизмы и вегетативную дисфункцию. При проведении РЭГ и УЗДГ у 89% пациентов были выявлены нарушения церебральной гемодинамики в виде гемодинамических асимметрий, венозного застоя и снижении ПК. При анализе рентгенограмм, КТ, МРТ установлено, что у детей с ШОХ превалируют функциональные нарушения, тогда как у взрослых на первый план выходят признаки прогрессирования ШОХ (НП, протрузии и снижение высоты МПД). Анализ КИГ и ЭНМГ не выявил возрастных особенностей ВЦ.

3. Разработан и внедрен в практику метод «мобильной дистракции», осуществляемый ортезом, который обеспечивает достаточную иммобилизацию, равномерную поддержку головы, отсутствие гипотрофии и атрофии мышц шеи и создает направленную тягу в соответствии с необходимой коррекцией асимметричного мышечного тонуса и кровотока, оказывая существенное влияние на болевые синдромы, симптомы натяжения, способствуя релаксации и нормализации тонуса мышечно-фасциальных групп и создает условия для восстановления нормального взаимоотношения структур ПДС и глубины шейного лордоза с учетом индивидуальных особенностей, регенерации структур ГТДС в короткий срок.

4. Установлено, что сочетание метода «мобильной дистракции» и медикаментозного лечения в сравнительном аспекте дают максимальный клинический эффект, проявляющийся в быстром купировании болевого синдрома, вегетативной дисфункции, неврологических симптомов заболевания, нормализации объема и «рисунка» движений в ШОП и в плечевых суставах, с достоверной нормализацией церебральных гемодинамических показателей, ЭНМГ, КИГ, мышечного тонуса, а также способствуют выраженной коррекции психо-эмоциональных нарушений, в виде улучшения самочувствия и настроения.

Практические рекомендации

1. Применение метода «мобильной дистракции», как в качестве монотерапии, так и в сочетании с методами медикаментозного воздействия целесообразно применять больным с ВЦ, ШОХ при начальных признаках обострения заболевания в виде болевого синдрома с явлениями вегетативной дисфункции, при наличии ограничения объема движений в ШОП и плечевых суставах.

2. Метод «мобильной дистракции» применим практически на любом этапе амбулаторного и стационарного лечения, а также на реабилитационном этапе после оперативного лечения, и для профилактики рецидивов.

3. Метод «мобильной дистракции» хорошо сочетается с существующими методиками медикаментозного и физического воздействия, а у пациентов с непереносимостью НПВС, анальгетиков и электротерапии его можно использовать как основной метод.

4. Противопоказаниями для применения метода «мобильной дистракции» служат тяжелые обострения заболевания, рентгенологические признаки грубой нестабильности МПД и их протрузии, индивидуальная непереносимость, узловые образования в щитовидной железе, а также поверхностные повреждения и гиперпластические образования кожи в области воздействия.

5. Необходимо исследовать эффективность данного способа ортезирования при другой патологии ШОП.