Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение рубцовых стриктур пищевода

На правах рукописи

АЛЛАХВЕРДЯН Александр Сергеевич

ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Мазурин Валентин Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Исаков Василий Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович доктор медицинских наук, профессор Мамонтов Анатолий Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Иваников Игорь Олегович

Ведущая организация:

Московский государственный медицинский стоматологический университет.

Защита состоится « 31 __» мая_2004 года в 14ч. 00м. на заседании

диссертационного Совета Д 208.049.01 Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского по адресу: 129110, Москва, ул.Щепкина, д. 61/2, корпус 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

2004года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Наиболее частой патологией пищевода являются рубцовые стриктуры (Stiff G. et al., 1996; Blesa E et al., 2001). В последние годы в развитых странах количество больных с послеожоговыми стриктурами пищевода значительно снизилось, но в нашей стране они по-прежнему составляют более 70% от общего числа рубцовых стриктур (Ванцян Э. Н., Тощаков Р. А., 1971; Черноусое А.Ф., 1999). В то же время отмечена тенденция к повышению частоты пептических стриктур в связи с общим ростом заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). По данным ряда авторов, распространенность ГЭРБ достигает среди взрослого населения 20-50%, а развитие стриктур пищевода на этом фоне отмечается в 7-23% (Калинин А.В., 1998; Tytgat G.,1989; Lundell L.,2001).

Лечение рубцовых стриктур пищевода представляет собой одно из наиболее актуальных направлений хирургии. Этой проблеме посвящено огромное количество научных трудов и исследований отечественных и зарубежных авторов.

Среди методов лечения рубцовых стриктур пищевода наиболее распространенными являются различные способы дилатации и бужирования (Бакиров А.А., 2001; Мирошников Б.М., Федотов Л.Е., Павелец К.В., 1995; Черноусов А.Ф. с соавт., 1996; Stiff G. et al., 1996). Однако до настоящего времени нет четких прогностических критериев выбора метода бужирования Рубцовых стриктур в качестве основного вида лечения. Также противоречивы мнения исследователей и в выборе оптимальных сроков начала бужирования послеожоговых стриктур.

Некоторые авторы (Katzka D.A., 2001; Годжелло Э.А., 1998; Jackson С, Jackson C.W., 1943) считают, что блокирование можно выполнять при стриктурах пищевода практически любой выраженности и протяженности. Эффективность бужирования, по сведениям этих авторов составляет 70-96% (Алиев М.А. с соавт., 1983; А. X. Янгиев, 1985; Гришин И.Н. с соавт., 1987; Сотников В.Н. с соавт.,

ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

.03"ЗДЩ

1997; Годжелло Э.А., 1998; Мяукина Л.М., Филин А.В., 2003; Postlethwait R.W., 1979; Stoddard C.J., Simms J.M., 1984). Другие авторы приводят данные о 26-57% эффективного бужирования (Авилова О.М., Багиров М.М., 1983; Кролевец П.П. с соавт., 1983; Петровский Б.В. с соавт., 1985; Черноусов А.Ф. с соавт., 1986).

В чем причина такой вариабельности? Что служит критерием эффективности бужирования: непосредственный результат или долговременные итоги лечения? Эти вопросы при всей их сложности и неоднозначности трактовки являются ключевыми и требуют решения.

Бужирование пищевода как метод выбора также широко используют при лечении пептических стриктур (Калинин А.В., 1998; Saeed Z.A., Graham D.Y., 1994; Barkun A.N., Mayrand S., 1997; Jaspersen D. et al., 1998) с последующим (при сохранении объективных признаков гастроэзофагеального рефлюкса) выполнением антирефлкжсных операций. Подобный подход позволяет в большинстве случаев избежать высокотравматичной операции резекции пищевода. Именно резекция, а не экстирпация1 пищевода признается большинством зарубежных авторов обоснованной при локальных пептических стриктурах в случае неэффективности методов дилатации или при подозрении на малигнизацию или развитие пищевода Барретта (Korenkov M. et al., 2002).

Методики пластики пищевода достаточно хорошо разработаны и среди исследователей дискутируются главным образом вопросы выбора трансплантата для эзофагопластики и хирургического доступа. Многие авторы предпочитают внеплевральную эзофагопластику (Павлюк А. Д. с соавт., 1994; Черноусов. А.Ф. с соавт., 1996; Бакиров А.А., 2001). Это обусловлено стремлением избежать развития гнойных процессов в средостении и плевральной полости при возникновении несостоятельности пищеводного анастомоза. Обширные исследования последних лет показали преимущества трансплевральных доступов (Давыдов М.И., 1996, 1998; Стилиди И.С., 2002; Мирошников Б. И. с соавт., 1995; Benchimol D., Karimdjee-Soilihi В., 2002; Young M.M. et al., 2000).

Частота осложнений, вызванных несостоятельностью шейных анастомозов, по различным данным колеблется от 6% (Svanes К., 1995) до 40% (Khan A.R., 1998), и в среднем составляет 15-20% (Postletwait R.W., 1984; Isolauri J., 1987; Orringer M.B. et. al., 1993; Черноусое А.Ф. с соавт., 1999). Это осложнение считается менее опасным при внеплевральном расположении анастомоза. Однако, по данным Giuli R. с соавторами (1984) формирование анастомоза на шее не снижает вероятность инфицирования средостения или плевральной полости при его несостоятельности. Современные данные о частоте несостоятельности внутриплевральных анастомозов - 2-3% (Давыдов М.И., 1998; Стилиди И.С., 2002;. Young M.M. et al., 2000) диктуют целесообразность отказа от формирования пищеводных анастомозов на шее.

При выборе органа для эзофагопластики большинство хирургов предпочитает желудок (Давыдов М.И., 1988, 1999; Джафаров Ч.М. с соавт., 1991; Зубарев П.Н. с соавт, 1991; Корякин А.А. с соавт., 1995; Котляров Е.Б. с соавт., 1996; Мирошников Б.И. с соавт., 1995; Бакиров А.А., 2001). Следует также отметить, что многие хирурги, ранее старавшиеся использовать для эзофагопластики толстую кишку, признают большую целесообразность эзофагогастропластики (Мумладзе Р.Б., Бакиров А.А., 2000).

Сочетанное рубцовое поражение пищевода и желудка, возникшее в результате химического ожога, представляет немалые сложности для специалистов, занимающихся этой проблемой. Причем, частота развития подобного поражения пищеварительного тракта достигает 42% в общей массе больных с ожогами пищевода (Мумладзе Р.Б, 1989; Алексеев B.C. с соавт., 1990; Алиев М.А. с соавт., 1992; Павлюк А.Д. с соавт., 1994; Жерлов Г.К., 1995; Мирошников Б.М. с соавт., 1995; Черноусое А.Ф. с соавт., 1996; Бакиров А.А., 2001;. Шипулин П.П. с соавт., 2001; Вгоог S.L. et al., 1989; Stiff G. et al., 1996). Сложность тактики лечения этих больных в немалой степени обусловлена трудностью выбора трансплантата. Повреждение желудка является весомым аргументом в пользу выбора кишечного трансплантата. Однако многие хирурги в подобных ситуациях успешно

применяют эзофагогастропластику (Черноусов А.Ф. с соавт., 1996; Бакиров А.А., 2001). Изучение целесообразности эзофагогастропластики при сочетанном рубцовом поражении пищевода и антрального отдела желудка представляется чрезвычайно актуальным.

Некоторые авторы (Мяукина Л.М., 1999; Пинчук Т.Н. с соавт., 2003) отмечают негативную роль вторичного гастроэзофагеального рефлюкса в развитии- хронического эзофагита и рецидивов дисфагии у больных с послеожоговыми стриктурами пищевода. Однако вопрос объективной диагностики гастроэзофагеального рефлюкса у этих больных с целью обоснования метода антисекреторной терапии до сих пор не стал объектом серьезных исследований. Нами обнаружено всего одно сообщение Blesa E. с соавторами (2001) о результатах суточного рН-мониторирования 10 больных с послеожоговыми стриктурами (в 50% выявлен гастроэзофагеальный рефлюкс).

Поздние рецидивы дисфагии и малигнизация рубцовых стриктур, как одна из наиболее частых ее причин, изучается давно. Первый случай развития рака на фоне рубцовой послеожоговой стриктуры пищевода описан Teleky L. в 1904. В последующие годы исследователи уделяли пристальное внимание этому важному вопросу (Автандилов Г.Г. с соавт., 1985; Колычева Н.И., 1970; Оскретков В.И., Трот В.Ф., 1986;, Рогачева B.C. с соавт., 1971; Сапожникова М.А.,1974; Столяров В.И. с соавт., 1976; Сытник А.П., 1988; Черноусов А.Ф. с соавт., 1998; Bigelow N.H., 1953; Davids Р.Н. с соавт., 2001; Kim Y.T. et al., 2001; Kiviranta U.K., 1953; Nakayama R. et al., 1976; Pera A.M. et al., 1993). Однако, механизмы малигнизации при рубцовых стриктурах пищевода до конца не изучены.

Таким образом, дальнейшее совершенствование диагностики, тактики и методов оперативного и консервативного лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищевода является важной и актуальной проблемой. Вопросом, требующим своего решения, остается лечение сочетанных послеожоговых стриктур пищевода. Кроме этого большой интерес и важность представляет

изучения причин рецидива дисфагии и механизмов малигнизации стриктур пищевода.

Цели исследования - улучшение результатов лечения Рубцовых стриктур пищевода на основании изучения особенностей диагностики, факторов прогноза заболевания, разработки эффективных методов хирургического и комбинированного лечения.

Задачи исследования

1. Определить клиническую значимость 24-часовой рН-метрии в диагностике патологического гастроэзофагеального рефлюкса у больных с послеожоговыми и пептическими стриктурами пищевода.

2. Разработать оптимальную тактику лечения послеожоговых и пептических стриктур грудного отдела пищевода посредством бужирования.

3. Показать эффективность резекций пищевода с одномоментным внутриплевральным анастомозом в лечении больных с Рубцовыми стриктурами пищевода.

4. Разработать оптимальную тактику лечения сочетанных стриктур пищевода и желудка.

5. Разработать методику внутриплевральной эзофагогастропластики при сочетанных рубцовых стриктурах грудного отдела пищевода и антрального отдела желудка.

6. Оценить эффективность применения различных методик фундопликации с целью устранения гастроэзофагеального рефлюкса у больных с пептическими стриктурами.

7. Определить критерии прогноза результатов лечения и причины ранних рестенозов при бужировании послеожоговых и пептических стриктур пищевода на основании многофакторного статистического анализа.

8. Определить роль антисекреторной терапий в профилактике ранних рестенозов при бужировании послеожоговых и пептических стриктур.

9. Выявить факторы прогноза поздних рецидивов рубцового процесса и развития малигнизации на фоне рубцовых стриктур пищевода.

Научная новизна исследования

Доказана эффективность и адекватность резекций пищевода с одномоментным внутриплевральным двухрядным эзофаго-гастроанастомозом в лечении больных с Рубцовыми стриктурами грудного отдела пищевода и кардии. Разработаны новые методики внутриплевральной эзофагогастропластики у больных с сочетанными Рубцовыми стриктурами грудного отдела пищевода и желудка. Оптимизирована хирургическая тактика при лечении сочетанных стриктур пищевода и желудка с использованием различных хирургических методов восстановления пассажа из желудка в комбинации с блокированием пищевода и эзофагопластикой.

Дана оценка, эффективности применения различных методик фундопликации желудке при решении проблемы гастроэзофагеального рефлюкса у больных с пептическими стриктурами.

Впервые показана эффективность 24-часового рН-мониторинга в диагностике патологического гастроэзофагеальный рефлюкса не только у больных с пептическими, но и с послеожоговыми стриктурами пищевода. Доказана роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии рестенозов при бужировании пептических и послеожоговых стриктур пищевода. Обоснована необходимость проведения антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса при бужировании рубцовых стриктур пищевода с целью профилактики ранних рестенозов. На основании многофакторного статистического анализа выявлены негативные факторы прогноза при бужировании рубцовых стриктур пищевода.

Выявлено влияние ряда факторов на возникновение поздних рецидивов рубцового процесса в зоне стриктур пищевода. Определены факторы, способствующие развитию малигнизации на фоне рубцовых стриктур пищевода. Впервые показана схожесть морфологической картины при малигнизации послеожоговых и пептических стриктур.

Практическая значимость работы

Внедрение в практику разработанных новых методик

внутриплевральной эзофагогастропластики у больных с сочетанными Рубцовыми стриктурами грудного отдела, пищевода и желудка позволяет сократить длительность и улучшить результаты их лечения.

Выполнена оценка и уточнены показания к использованию различных операций, направленных на восстановление пассажа из желудка и прекращение гастроэзофагеального рефлюкса, при рубцовых стриктурах пищевода.

Внедрен в клиническую практику 24-часовой рН-мониторинг при послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода. Его применение позволяет определить показания к проведению антисекреторной терапии у больных с пептическими и послеожоговыми стриктурами пищевода. Использование рН-мониторинга позволило доказать важную роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии рестенозов при бужировании пептических и послеожоговых стриктур пищевода и обосновать преимущества антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса с целью профилактики ранних рестенозов.

Выявленные в результате многофакторного статистического анализа факторы прогноза при бужировании рубцовых стриктур пищевода позволяют оптимизировать тактику лечения этой категории больных.

Выявлены факторы, способствующие развитию поздних рецидивов-дисфагии при рубцовых стриктурах пищевода и их малигнизации. Уточнена морфологическая картина при развитии плоскоклеточного рака при пептических и послеожоговых стриктурах пищевода.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной эзофагогастропласткой является эффективным и универсальным методом хирургического лечения рубцовых стриктур грудного и абдоминального отделов пищевода.

- Для решения вопроса о тактике лечения рубцовых стриктур пищевода обязательно проведение комплекса диагностических процедур, включающего 24-часовой рН-мониторинг пищевода и желудка. Этот метод высокоинформативен в диагностике патологического гастроэзофагеального рефлюкса не только у больных с пептическими, но и с послеожоговыми стриктурами пищевода и позволяет определить показания к назначению антисекреторной терапии.

Кислотоподавляющая терапия ингибиторами протонного насоса (омепразол) при бужировании рубцовых послеожоговых и пептических стриктур пищевода достоверно эффективнее терапией Н2-блокаторами (ранитидин).

- Наличие гастроэзофагеального рефлюкса, наряду с другими факторами служит фактором прогноза ранних и поздних рецидивов дисфагии.

- На фоне пептических. и послеожоговых стриктурах пищевода одинаково часто может развиваться плоскоклеточный рак пищевода.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Конференции молодых ученых Московского региона «Современные проблемы медицины, и пути их решения», 28 апреля 1998г., г. Москва; Областной научно-практическая конференция «Реконструктивные органосохраняющие и восстановительные технологии при хирургических заболеваниях», 17 декабря 2001г., г. Москва; 7-м Всемирном конгрессе по заболеваниям пищевода (О.Е.8.О.), 31 августа-4 сентября 2003г., Париж, Франция; Совместном курсе постдипломного образования Европейской ассоциации гастроэнтерологов и эндоскопистов и Научного общества гастроэнтерологов России, 22 сентября 2003г., г. Москва; 11-м Европейском конгрессе по заболеваниям пищеварительного тракта, 1-5 ноября 2003г., Мадрид, Испания; 8-м Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 21-23 апреля 2004г., г. Москва; Совместной научной конференции отделений хирургического торакального, гастроэнтерологии, абдоминальной хирургии,

отоларингологии, патоморфологии, хирургической эндокринологии, эндоскопии, отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации, кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ, 23 декабря 2003, г. Москва.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанные в диссертации методики и полученные результаты внедрены в практическую деятельность хирургического торакального отделения и отделения гастроэнтерологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ), ЦРБ г. Химки Московской области; используются в педагогической деятельности кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ и кафедры факультетской хирургии Московского государственного медицинского стоматологического университета. Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий», разрабатываемой в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского.

Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ в отечественной (из них в центральной - 10) и зарубежной печати, получено 2 патента, подготовлены и изданы 1 методические рекомендации, 2 пособия для врачей.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на ... страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы и собственный материал, заключения выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована ... таблицами, ... рисунками и ... схемами. Библиография включает в себя ... литературных источников, в том числе ... отечественных и ... зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

В данном исследовании проведен анализ результатов лечения 310 больных с Рубцовыми стриктурами пищевода. В клиниках торакальной хирургии и гастроэнтерологии Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) проведено лечение 159 больных с послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пищевода. В исследование включены также 151 больной с пептическими стриктурами пищевода: 62 пациента лечились в МОНИКИ, 89 — в университетской клинике г. Гетеборг (Sahlgren's Hospital, University of Gothenburg, Sweden) (руководитель - профессор Лунделл Л.).

Средний возраст больных составил 51,1 лет. Крайние возрастные показатели были 16 и 82 года. Мужчин было 67,1%, женщин - 32,9% (см. таблицу 1).

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Характер Пол, абс., % Количество больных, % Всего б-х

стриктур - муж. жен. 15-19 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70-79 лет >80 лет

Послеожо-говые 123 77,4% 36 12,6% 4 2,5% 13 8,2% 19 11,9% 49 30,8% 39 24,5% 24 15,1% 11 6,9% 159 100%

Пептические 87 57,6% 64 42,4% 2 1,3% 11 7,3% 8 5,3% 31 20,5% 39 25,8% 32 21,2% 24 153% 4 2,6% 151 100%

Итого > 208 100 6 24 27 80 78 56 35 4 310

67,1% 32,9% 1,9% 7,7% 8,7% 25,8% 25,2% 18,1% 11,3% м% 100%

Пептические стриктуры чаще возникали у больных старшего возраста. И в обеих группах превалировали больные в возрасте от 40 до 69 лет (214 (69,0%)).

Группа больных с послеожоговыми стриктурами. Из 159 больных с Рубцовыми послеожоговыми стриктурами пищевода было 123 (77,4%) мужчин и 36 (22,6%) женщины. Средний возраст - 46,3 лет. В 14 (8,8%) случаях причиной приема внутрь агрессивной жидкости был

суицид. В 42 (26,4%) случаях - прием фальсифицированных алкогольных напитков и в 103 (64,8%) - произошел случайно.

В момент обращения в клинику общее состояние больных этой группы в большинстве случаев (79 (49,7%) больных) было расценено как тяжелое или крайне тяжелое.

Сужение пищевода IV степени было выявлено у 23(14,5%) больных, III -у 88(55,3%). Соответственно II и I у 41(25,8%) и 7(4,4%).

По локализации преимущественного поражения пищевода больные распределились следующим образом: верхнегрудной отдел пищевода - 30 (18,9%); среднегрудной отдел - 70 (44,0%); нижнегрудной и (или) абдоминальный отдел - 59 (37,1%).

У 38 (23,9%) больных были выявлены короткие стриктуры пищевода, У 87 (54,7%) больных - средние и у 34 (21,4%) - длинные.

У 14 (8,8%) больных были множественные стриктуры пищевода.

У 41 (25,8%) больного поражение пищевода сочеталось с Рубцовыми послеожоговыми изменениями желудка с нарушением эвакуации. Сочетанные сужения пищевода и желудка на фоне химического ожога развивались чаще у лиц молодого возраста - средний возраст 44,3 года (при изолированном поражении пищевода - 47,0 лет). В этой группе больных было меньше женщин (всего 12,2 %).

Группа больных с пептическими стриктурами.

Проведено лечение 151 больному с пептическими стриктурами пищевода в возрасте от 17 до 82 лет. В этой группе больных средний возраст составил 51,9 лет.

У 74(49,0%) больных были короткие стриктуры пищевода. У 54(35,8%) больных - средние и у 23 (15,2%) - длинные.

Локализация преимущественного поражения пищевода при пептических стриктурах: среднегрудной отдел - 11(7,3%); нижнегрудной отдел -77(50,1%); абдоминальный отдел - 63 (41,7%).

По тяжести дисфагии в данной группе больных отмечено следующее распределение:

I степени - 9(6,0%) III степени-61(40,4%)

II степени-57(37,7%) IV степени-24(15,9%)

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выявлены у 117 (77,5%)

больных. Вторичное укорочение пищевода - у 88 (55,0%).

У 33 (21,9%) больных пептические стриктуры пищевода развились после предшествующих операций по поводу язвенной болезни желудка или ахалазии кардии. 36 (23,8%) больных принимали нестероидные противовоспалительные средства.

При пептических стриктурах достоверно чаще, чем при послеожоговых, выявлялась сопутствующая патология (70,2% и 56,8% больных соответственно).

Таблица № 2. Сопутствующая патология у больных с Рубцовыми стриктурами пищевода

Сопутствующая патология Послеожоговые стриктуры Пептические стриктуры Всего больных

Отсутствует 73(45,9%) 45(29,8%) 118(38,1%)

Легких 51(32,1%)) 73(48,3%) 124(40,%)

ИБС 30(18,9%) 29(19,2%) 59(19,0%)

Почек 19(11,9%) 11(7,3%) 30(9,7%)

Печени 13(8,2%) 5(3,3%) 18(5,8%)

Алкоголизм. 84(52,8%) 14(9,3%) 98(31,6%)

Сахарный диабет 11(6,9%) 16(10,6%) 27(8,7%)

Холецистит - 48(31,8%) 48(15,5%)

Язвенная болезнь желудка и ДПК - 53(35,1%) 53(17,1%)

Итого 159 151 310

Обследование больных В диагностике рубцовых стриктур пищевода большое значение имеет тщательный сбор анамнеза и расспрос больного относительно его жалоб, тщательный осмотр. Длительность анамнеза, последовательность и характер развития симптоматики - немаловажный аспект дифференциальной диагностики стриктур пищевода. Характерные жалобы больных с Рубцовыми

стриктурами пищевода - дисфагия, боль за грудиной, изжога, отрыжка, срыгивание, запах изо рта, руминация, пищеводная рвота, кровотечение из пищевода, икота. При наличии подобных симптомов необходимо тщательное обследование пищевода и других органов (желудок, легкие, сердце), нервной и эндокринной систем.

Первичное обследование обязательно включало рентгеновское обследование, в том числе органов грудной клетки и контрастное исследование пищевода и желудка; эзофаго-, при возможности, и гастроскопию. Исследование желудка во многих случаях было затруднено. Этим пациентам, как правило, проводилось одно-двухкратное бужирование пищевода, использовались бариевая взвесь в большом разведении и водорастворимые контрастные вещества, применялись эндоскопы малого диаметра (5 мм). В комплекс обследования больных включались РКТ и ЯМРТ пищевода и желудка. Обязательным было также общеклиническое обследование (ЭКГ, анализы крови и мочи, исследование функции внешнего дыхания и т.п.).

Рентгеноконтрастное исследование наиболее информативно при обследовании больных с поражениями пищевода и обычно выполняется в нескольких позициях, в т.ч. с использованием положений Тренделенбурга и Квинке. Помимо данных о локализации и протяженности стриктуры, оно позволяет оценить степень обструкции просвета пищевода, протяженность и форму сужения, наличие супрастенотического расширения стенки, наличие глубокого изъязвления, выявить сопутствующую патологию пищевода и желудка. Применялись методики двойного и «тугого» контрастирования пищевода. В сложных диагностических ситуациях применялась пневмоэзофаготомография. Чаще всего только с помощью рентгенологического исследования удавалось выявить сочетанное рубцовое поражение желудка. Применение совершенных бариевых контрастов, позволяло отчетливо характеризовать измененные стенки пищевода в области его стриктуры и желудка. Значительную диагностическую ценность

представляют результаты РКТ и МРТ исследований пищевода и средостения. Порой только их применение позволяло дифференциировать опухоль от стриктуры и выявить начавшуюся малигнизацию. Рентгенологическое исследование было основным методом диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита, укорочения пищевода и расстройства клапанной функции кардии.

Для исключения патологии органов дыхания всем больным выполнялось полипозиционное рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Эндоскопическое исследование - одно из наиболее информативных методов диагностики рубцовых стриктур пищевода. При эзофагоскопии определяются границы, наличие и степень выраженности эзофагита. При малейшем подозрении на наличие малигнизации и дисплазии обязательной является множественная биопсия с цитологическим и гистологическим исследованиями.

Таким образом, на основании рентгенологического и эндоскопического исследований возможно получение исчерпывающей информации о локализации стриктуры, протяженности поражения, преимущественном поражении той или иной стенки органа, степени сужения просвета. Возможно также оценить сопутствующую патологию или сочетанное рубцовое поражение пищевода и желудка, исключить, либо подтвердить наличие малигнизации. Выполнение биопсии с последующими цитологическим и гистологическим исследованиями позволяло опровергнуть или подтвердить дисплазию, малигнизацию.

Высокие диагностические возможности сочетания современной рентгенографии и эзофагогастроскопии, тем не менее, не всегда дают полную информацию о наличии опухоли в зоне стриктуры и в некоторых случаях не позволяют провести дифференциальную диагностику. При подозрении на наличие опухоли компьютерная томография органов средостения и пищевода. Метод характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. РКТ исследование желательно проводить всем больным на этапе предоперационного обследования.

Суточное мониторирование рН в желудке и пищеводе проводилось ацидогастромером «Гастроскан - 24» с помощью трансназального зонда с накожным электродом сравнения. Значения рН регистрировались в течение 24-х часов. Интервал измерений рН составлял 20с. Диапазон измерения кислотности от 13 до 93 рН. Погрешность измерения не более чем 0,5 рН. При проведении исследования использовались сурьмяные рН зонды диаметром 2,2 мм., имеющие три датчика рН, расположенные в 120 мм друг от друга. Перед проведением исследования проводилась калибровка рН-зонда в буферных растворах со значениями рН 1,68:4,01, 6,86 и 9,18. Данные рН-метрии в течение суток сохранялись в памяти прибора, считывались после окончания исследования для дальнейшей обработки и анализа на персональном компьютере с помощью специальной программы "Гастроскан". Анализ полученной информации по каждому исследуемому пациенту осуществлялся в графическом и текстовом режимах.

Графический режим позволяет представить изменения рН по всем трем датчикам в виде кривой, что удобно для предварительной оценки результатов.

Текстовый режим представлен значениями рН и процентом времени суток с критическим значением рН. В диагностике патологического гастроэзофагеального рефлюкса использовался числовой метод, предложенный De Meester. De Meester Scoring Method позволяет дать интегральную количественную оценку частоты, продолжительности и отклонения показателей рН пищевода ниже 4,0. В ходе исследования установлены объективные отличия между патологическим и физиологическим гастроэзофагеальным рефлюксом. О наличии патологического рефлюкса свидетельствует снижение рН пищевода ниже 4 ед., количество эпизодов рефлюкса более 50 в сутки и общей продолжительностью времени снижения рН до уровня 4,0 более 1 час за сутки. Нормальное значение индекса De Meester в норме не должно превышать 14,79. Использовалась стандарная методика проведения исследования в течении 24 часов. рН-зонд вводился интраназально натощак. Дистальный датчик рН-зонда (желудок) устанавливался на 10 см. ниже желудочно-пищеводного сфинктера, проксимальный (пищевод) - на уровне 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. За время проведения исследования исключался прием

антисекреторных препаратов (если это- не предусматривалось протоколом исследования), алкоголя, минеральных вод, газированных напитков. Во время наблюдения пациенты вели дневник: время приема пищи, сна, бодрствования, курения, возникновения боли, изжоги вводились в память прибора нажатием специальных кнопок.

Общая характеристика методов лечения.

Выбор тактики и методов лечения не в последнюю очередь зависел от исходного состояния больных и наличия сопутствующей патологии. Среди наших пациентов наиболее многочисленной* была группа больных с неспецифическими заболеваниями легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма). При планировании резекции пищевода больным выполнялось исследование функции внешнего дыхания. При выявлении исходно существующей дыхательной недостаточности, снижения- резервов вентиляции пациентам проводилась соответствующая предоперационная подготовка. Всем пациентам проводилось электрокардиографическое исследование. При явлении признаков перегрузки правых или левых отделов сердца, дополнительно проводилось эхокардиографическое исследование, с целью определения фракции выброса левого желудочка, ударного объема и расчета сердечного индекса Больные с другими сопутствующими заболеваниями (сахарным диабетом, поражением печени и почек) получали курс соответствующей корригирующей терапии.

Коррекция белково-энергетического обмена осуществлялась с помощью целенаправленного энтерального и парентерального питания. Всем больным проводили предоперационную инфузионную терапию, включавшую небелковые источники энергии и белковые препараты (протеин, альбумин, плазма), коллоидные и кристаллоидные растворы, электролиты, микроэлементы, витамины. Больные с дисфагией И-Ш степени, дополнительно получали высококалорийную, богатую белками и витаминами, диету с включением сбалансированных смесей для энтерального питания.

Метод блокирования

Применялась эндоскопическая методика бужирования по гибкой металлической струне-направителю с атравматическим кончиком полыми бужами типа 8ауагу-ОШ1агё под местной анестезией. У части больных использовалась методика двойного контроля положения металлического проводника и бужа (эндоскопия+рентгеноскопия). Блокирование проводилось курсами, обычно за 1 курс 5-6 сеансов. Затем выполнялись однократные поддерживающие бужирования в течение 6 мес. с интервалами в 2-4 недели. Курсовое бужирование повторяли при отсутствии полного расширения стриктуры за первый курс лечения или «по требованию».

Непосредственные результаты бужирования стриктур считали отличными, если просвет пищевода в зоне сужения составлял 13-15 мм. и более, и больные принимали пищу любой консистенции; хорошими - при просвете в зоне сужения до 10-12 мм, с жалобами на эпизодическую дисфагию у некоторых больных; удовлетворительным, если просвет в зоне сужения составлял 7-9 мм, что позволяло питаться измельченной или полужидкой пищей; неудовлетворительными - при увеличении диаметра сужения до 7 мм, при неудачных попытках бужирования и проведения направляющей струны, а также при возникновении опасных для жизни осложнений.

Виды операций.

Гастростомия выполнялась для временного решения проблемы энтерального питания. Обычно мы пользовались хорошо известной методикой гастростомии по Кадеру, стараясь формировать ее ближе к малой кривизне в проксимальном отделе. При сочетанном поражении пищевода и желудка одномоментно производились вмешательства, направленные на восстановление пассажа из желудка. Чаще всего в этих случаях формировался позадиободочный анастомоз желудка с тонкой кишкой на длинной петле с задней стенкой желудка.

При наличии рубцового сужения в области тела желудка выполнялся гастро-гастро анастомоз или гастротомия с иссечением рубцов и поперечным швом желудка.

Пилоропластика выполнялась по Микуличу либо по Финнею. При выполнении гастро-дуоденостомии использовалась методика Jaboulay.

Антирефлюксные вмешательства при пептических стриктурах. Использовались стандартные методики фундопликации по Ниссену (Nissen), Тоупе (Toupet), Белей (Belsy) и по Дору (Dor). Выбор между частичной или полной фундопликацией зависит от адекватности пищеводной перистальтики. У больных с нарушенной перистальтикой и сниженным пищеводным клиренсом предпочтительнее частичная фундопликация во избежание послеоперационной дисфагии. Абсолютными противопоказаниями к фундопликации служат: 1. недилатируемая стриктура; 2. предшествующая резекция желудка; 3. значительное укорочение пищевода. Гастропластика (операция Collis) с фундопликацией показана при невозможности адекватной мобилизации пищевода, не позволяющей выполнить свободную от натяжения внутрибрюшную фундопликацию.

При. желчном рефлюксе выполнялись операции направленные на уменьшение продукции кислоты и отведение желчи одновременно: антрумэктомия с гастро-энтеростомией по Ру и реконструкция гастро-энтероанастомоза после дистальной резекции желудка с формированием петли по Ру.

Резекция и пластика пищевода выполнялась в следующих случаях: 1. неподдающиеся бужированию и дилатации стриктуры; 2. частые рецидивы стриктуры после бужирования; 3. отказ от длительного проведения лечения (например, в молодом возрасте); 4. наличие или подозрение на малигнизацию.

Использовались трансплевральные доступы. При локализации стриктуры в нижнегрудном отделе пищевода - левосторонний абдоминоторакальный по Гэрлоку (Garlock). При поражении средне и верхнегрудного отдела - комбинированный лапаротомный с правосторонней

торакотомией по Айвор-Льюису (Ivor-Lewis). Этот доступ позволяет формировать внутригрудной пищеводно-желудочный анастомоз на уровне 2122 см. от линии передних резцов. Подобные данные приводит Стилиди И.С. (2002).

Пластику пищевода выполняли широким желудочным стеблем из большой кривизны желудка, после пересечения левых желудочных и желудочно-сальниковых сосудов и мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После анатомичной мобилизации дном желудка можно без натяжения укрывать первый ряд швов пищеводно-желудочного анастомоза и формировать надежный двухрядный анастомоз в куполе правой плевральной полости. Кроме того, желудочный трансплантат, обеспечивая пассаж пищи, также играет роль ограниченного по объему резервуара, благодаря сохранению функции привратника. Формирование лишь одного анастомоза и отсутствие необходимости выкраивания желудочной трубки сокращает время операции и повышает ее безопасность. Наиболее удобным и коротким путем проведения желудочного трансплантата является ложе удаленного пищевода.

Формируемый пищеводный анастомоз, должен быть максимально безопасным, обладать антирефлюксными и антистриктурными свойствами, быть универсальным (возможность формирования вне зависимости от уровня пересечения пищевода). Кроме того, анастомоз должен быть технически простым и быстрым в исполнении. На наш взгляд, именно этим требованиям отвечает погружной двухрядный антирефлюксный пищеводно-желудочный анастомоз, разработанный М.И. Давыдовым (1988 г.).

При наличии сочетанного поражения пищевода и антрального отдела желудка выполнялись операции, направленные на восстановление проходимости желудка (пилоропластика, гастро-энтеростомия, гастро-дуоденостомия и т.п.). В подобной ситуации, при неэффективности бужирования, возможно выполнение пластики пищевода вторым этапом. При наличии гастростомы, последняя иссекалась, как правило, в поперечном направлении, а ушивание дефекта производилось в продольном.

Разработаны и внедрены в практику две методики одномоментной внутриплевральной эзофагогастропластики при сочетанных стенозах грудного отдела пищевода и антрального отдела желудка. Первый способ лечения больных с сочетанными стенозами грудного отдела пищевода и антрального отдела желудка выполняется доступом по Льюису. Он заключается в том, что после мобилизации рубцово измененного желудка с пересечением левых желудочных и желудочно-сальниковых сосудов и мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, формируется гастро-энтероанастомоз проксимальнее рубцового сужения желудка. Далее выполняется субтотальная резекция пищевода и внутриплевральная. эзофагогастропластика со смещением гастро-энтероанастомоза в правую плевральную полость. Пищеводный анастомоз может формироваться на уровне апертуры правой плевральной полости (Патент Российской Федерации на изобретение №2145804. Выдан 27 февраля 2000г.). Второй способ отличается от первого тем, что выполняется при поражении- средне- и нижнегрудного отдела пищевода доступом по Гэрлоку, пищеводный анастомоз формируется до уровня подбронхиального сегмента (Патент. Российской Федерации на изобретение №2145803. Выдан 27 февраля 2000г.).

Медикаментозная терапия.

В качестве основного вида лечения были использованы препараты, снижающие желудочную секрецию и характеризующиеся практически полным отсутствием побочных действий. Среди блокаторов Н2-рецепторов гистамина был выбран ранитидин, который назначался в дозе 300 мг/сут, а из группы ингибиторов протонного насоса - омепразол в дозе 20 мг/сут. Препараты использовались длительно, в качестве непрерывной поддерживающей терапии. Минимальный срок поддерживающей терапии 6 месяцев. Максимальный- 18 месяцев.

Методы статистического анализа.

Для статистической компьютерной обработки данных использовался пакет программ "Statistica 6.0"(StatSofl Inc., 2002, USA). С его помощью

проводили многофакторный анализ полученных показателей. Рассчитывались коэффициенты корреляции; для сравнения средних величин проводился ^тест, различия между группами показателей изучались с помощью ANOVA/MANOVA методик, включая уТ. тест. Полученные различия считались достоверными при значениях р 0,05, а в ряде случаев при использовании методов непараметрической статистики при р 0,01.

Результаты исследования и их обсуждение При лечении рубцовых стриктур пищевода методом выбора считаем бужирование. Техника бужирования и большинство хирургических вмешательств как при послеожоговых, так и при пептических стриктурах идентичны. Однако, задачи, возникающие при лечении этих групп больных, имеют существенные различия. Различается и тактика лечения (см.таблицу 3).

Таблица 3. Распределение больных по характеру проведенного лечения

Характер стриктур Проведепное лечение Всего

Бужиро ванне Резекции пищевода Фундопл икации Другие операции*

Пептические 127 21 51 16 151

Послеожоговые 103 56 - 55 159

Всего 227 77 51 70 310

* - гастростомия, реконструкция гастростомы, антрумэктомия, реконструкция гастро-энтероанастомоза по Ру, пилоропластика и т.д.

Лечение послеожоговых стриктур пищевода.

Попытка бужирования послеожоговых стриктур пищевода была предпринята у ПО (69,2%) из 159 больных. Не удалось провести буж из-за выраженности стеноза, ригидности и (или) протяженности стриктуры у 7 (6,4%) из 110 больных. Остальным 103 (93,6%) больным проводилось курсовое бужирование.

86 (83,5%) из 103 больных бужирование было проведено с успехом. В 17 (16,5%) случаях из 103 в связи с неудовлетворительными результатами бужирования или частыми рецидивами пришлось отказаться от последнего и прибегнуть к резекции пищевода с внутриплевральной пластикой желудком.

Всего было выполнено 56 резекций пищевода. Причем, 17 подобных операций были выполнены больным с сочетанными стриктурами пищевода и желудка. Другие виды операций выполнены 55 больным (гастростомы, пластика привратника, гастро-энтероанастомоз и т.д.).

Лечение изолированных послеожоговых стриктур пищевода.

Попытка бужирования изолированных послеожоговых стриктур пищевода была предпринята у 84 (71,2%) из 118 больных. Нам не удалось провести буж через стриктуру у 5 (6,0%) из 84 больных. 79 (94,0%) больным было проведено курсовое бужирование.

64 (81,0%) из 79 больных бужирование проведено с успехом. В 14 (17,7%) случаях из 79 пришлось отказаться от бужирования и прибегнуть к резекции пищевода с его пластикой. Это было обусловлено тем, что у 10 (12,7%) больных результаты бужирования были признаны неудовлетворительными, а у 4 (5,1%) больных были частые рецидивы стенотического процесса.

При I и II степенях сужения просвета в 96% случаев результаты бужирования стриктур были отличными и хорошими. При III и IV степенях -только у 50% больных. Причем эта разница достоверна - р=0,0001.

При начале бужирования в более ранние сроки (1-2 месяца) получено достоверно больше отличных и хороших результатов (р<0,05).

Осложнения при бужировании достаточно характерны для этой процедуры. При бужировании пищевода у 4 (5,1%) больных мы наблюдали умеренное кровотечение, купированное эндоскопически. У 1(1,3%) больного произошел разрыв пищевода на буже в момент бужирования.

У 24 больных, которым проводилось бужирование, выполнена 24-часовая рН-метрия. Гастроэзофагеальный рефлюкс был выявлен у 15 (62,5%) больных.

В группе больных (27), получавших ранитидин, 48,1% (13) нуждались в повторном курсовом бужировании, а в группе больных (20), получавших омепразол - 35,0% (7). При анализе результатов оказалось, что только группа,

в которой использовался омепразол достоверно отличалась от контрольной по этому показателю, а группа получавших ранитидин нет (таблица 4).

Таблица 4. Эффективность применения антисекреторной терапии при

Группы пациентов, получавших Количество больных Частота рецидива дисфагии Необходимое! ь повторного бужирования Р, по сравнению с контролем

Омепразол 20 0 7 (35,0%) 0,04

Ранитидин 27 2 (7,4%) 13 (48,1%) 0,2

Контроль 53 5 (9,4%) 32 (60,4%) -

Рестенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 7 больных. Следует отметить, что в группе больных, получавших антисекреторную терапию, стенозы выявлены в 2 случаях из 47 (4,3%). В 5 случаях из 53 (9,4%) стеноз развился в группе больных, не получавших соответствующего лечения. Причем оба случая рестеноза в первой группе -среди пациентов, получавших ранитидин.

Отличные непосредственные результаты бужирования изолированных Рубцовых стриктур пищевода были получены у 30 (38,0%) из 79 больных, хорошие - у 21 (26,6%), удовлетворительные - у 18 (22,8%), плохие - у 10 (12,7%) пациентов.

При лечении этого контингента больных эзофагопластика планировалась не раньше 8-9 месяцев с момента ожога, то есть после завершения рубцевания пищевода (в среднем 12 мес.) и при отсутствии явлений супрастенотического эзофагита (см. таблицу 5).

При поражении нижнегрудного отдела пищевода нередко использовался левосторонний абдоминоторакальный доступ (6(15,4%)), в остальных случаях применялся комбинированный правосторонний доступ (лапаротомия и правосторонняя боковая торакотомия) (33(84,6%)), позволявший формировать внутригрудной пищеводно-желудочный анастомоз на уровне апертуры правого гемиторакса.

Резекция грудного отдела пищевода с иссечением гастростомы выполнена в 33,3% (13 из 39) случаев. Причем, при правостороннем

комбинированном доступе 92,3%(12 из 13), а при левостороннем - у 1 больного (7,7%). Осложнений, связанных с наличием гастростомы, после пластики пищевода желудком у этих больных мы не отмечали.

Таблица 5. Виды операций при изолированных послеожоговых стриктурах.

Вид операции

Резекция нижнегрудного отдела пищевода по Гэрлоку, в т.ч. с иссечением гастростомы_

Резекция грудного отдела пищевода по Льюису, в т.ч. с иссечением гастростомы_

Гастростомия

Дренирование средостения с гасторостомией

Реконструкция гастростомы Всего

Пациенты

абс. %

зз

12

15

60

10,0 1.7

55,0 20,0

25,0

5,0

5,0 100

После резекции пищевода с его одномоментной пластикой при изолированных послеожоговых стриктурах осложнения отмечены у 6 (15,4%) больных (таблица 6). Наиболее часто встречались легочные осложнения (12,6%), сердечно-сосудистые (5,1%). Гнойные осложнения, связанные с недостаточностью швов анастомоза встречались также в 2 (5,1%) случаях.

Таблица 6. Осложнения при эзофагопластике изолированных послеожоговых

стриктур пищевода

Осложнения Операция Льюиса (33 б-х) Операция Гэрлока (б б-х) Всего больных (39 б-х)

Пневмония 3 (18,2%) 1 (16,7%) 4 (10,3%)

Гнойно-некротический трахеобронхит 1 (3,0%) - 1 (2,6%)

Сердечно-сосудистая недостаточность 1 (3,0%) 1 (16,7%) 2 (5,1%)

Энцефалопатия 1 (3,0%) - 2(5,1%)

Пилороспазм 1 (3,0%) - 1 (2,6%)

Кровотечение 1 (3,0%) - 1 (2,6%)

НША 2 (6,1%) - 2 (5,1%)

Эмпиема плевры 1 (3,0%) - 1 (2,6%)

Нагноение п.о. раны 1 (3,0%) 1 (16,7%) 2(5,1%)

Всего больных с осложнениями 5 (15,2%) 2 (33,3%) 6 (15,4%)

После внутриплевральной эзофагогастропластики при изолированных послеожоговых стриктурах в послеоперационном периоде из 39 больных

умерли 3 (7,7%). В одном случае смерть наступила после экстренной операции резекции пищевода по Льюису, выполненной на фоне разрыва пищевода в зоне стриктуры при бужировании (см. выше). Причиной послужила развившаяся сердечно-сосудистая недостаточность. Еще один летальный исход на 2-й день после операции по Гэрлоку был обусловлен острой сердечно-сосудистой недостаточностью. В третьем случае причиной смерти послужила несостоятельность швов пищеводно-желудочного анастомоза, приведшая к развитию гнойного медиастинита, двусторонней пневмонии и эмпиемы плевры.

Лечение сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка

У 41 (25,7%) больного, как было сказано, поражение пищевода сочеталось с Рубцовыми послеожоговыми изменениями желудка с нарушением эвакуации.

При выборе способа лечения приоритетной была ликвидация стеноза желудка. Эзофагопластика планировалась после завершения рубцевания пищевода (в среднем 12 мес.) и при отсутствии явлений супрастенотического эзофагита. При поражении нижнегрудного отдела пищевода использовался левосторонний абдоминоторакальный (4), в остальных случаях комбинированный правосторонний доступ (лапаротомия и правосторонняя боковая торакотомия) (13).

В 39 случаях мы использовали следующие способы восстановления

проходимости желудка:

1. Гастро-энтероанастомоз 17

2. Реконструкция желудка 19

а) Гастро-гастроанастомоз или гастротомия

с поперечным швом желудка 3

б) Пилоропластика 8

в) Гастро-дуоденостомия 8

3. Дистальная резекция желудка 2

4. Интраоперационное блокирование привратника 1

2 больным с тотальным поражением желудка и нижней трети пищевода была выполнена еюностомия. Одному из них спустя 4 месяца была произведена чрезбрюшинная гастрэктомия с резекцией нижнегрудного отдела пищевода и эзофаго-еюноанастомозом

Одноэтапные операции с резекцией пищевода были выполнены 7 (17,1%) больным.

Схема 1. Виды одноэтапных операций при сочетанных рубцовых стриктурах пищевода и желудка (Всего 7 больных)

Послеоперационные осложнения отмечены у 3 (42,9%) больных, перенесших одномоментную эзофагопластику. У 2 больных, которым была выполнена одномоментная правосторонняя эзофагопластика, наблюдалась правосторонняя пневмония. У 1 больного отмечено нагноение послеоперационной раны. В данной группе больных послеоперационная летальность не отмечена.

Многоэтапное лечение проведено 34 (82,9%) больным. Лечение этих больных обычно начиналось с ликвидации стеноза желудка.

При многоэтапном лечении 24 больным проводилось бужирование пищевода.

У 9 больных, которым проводилось бужирование в качестве основного метода восстановления проходимости пищевода, до операции по поводу стеноза желудка проведена 24-часовая рН-метрия. Гастроэзофагеальный

рефлюкс был выявлен у 8 больных. То есть, гораздо чаще, чем у больных с изолированным поражением пищевода.

В группе больных (14), получавшей ранитидин, нуждались в повторной курсовой дилатации 78,6% (11), а в группе больных (9), получавших омепразол - 66,7%(6).

В 3 случаях эзофагогастропластику выполнили больным, перенесшим на первом этапе гастроэнтеростомию и последующее бужирование пищевода. У них оказалось неэффективным бужирование (2 больных) или наступал быстрый рестеноз (1 больной).

Бужирование, в качестве единственного метода восстановления проходимости пищевода, проведено 21 больному, перенесшему следующие

операции:

Гастро-энтероанастомоз 6

Гастро-энтероанастомоз и гастростома 4

Пилоропластика и гастростома 2

Гастро-дуоденостомия 2

Гастро-дуоденостомия и гастростома 3

Гастро-гастростомия 2 Дистальная резекция желудка Б-1 и

гастростома по Витцелю 1

Дистальная резекция желудка Б-2 1

Эзофагогастропластика выполнена 10 больным при многоэтапном лечении. В 7 случаях она была связана с. невозможностью блокирования пищевода, в 3 - с его неэффективностью. Послеоперационные осложнения отмечены у 4 (40%) больных.

Восстановление проходимости рубцово-измененного желудка в сочетании с деликатной его мобилизацией делает возможной выполнение внутриплевральной эзофагогастропластики. Последняя является эффективным способом лечения при невозможности или неэффективности бужирования

пищевода у больных с сочетанными Рубцовыми стриктурами грудного отдела пищевода и желудка.

Схема 2. Последовательность многоэтапного лечения больных с сочетанными стриктурами грудного отдела пищевода и желудка

Внутриплевральная эзофагогастропластика при сочетанных рубцовых постожоговых стриктурах пищевода и желудка была выполнена 17 из 34 больных (41,5%). Послеоперационные осложнения выявлены у 7 (41,2%). Послеоперационная летальность - 1 больной (5,8%). Несостоятельность швов пищеводного анастомоза не отмечена.

Лечение пептических стриктур пищевода.

Попытка бужирования пептических стриктур пищевода по предварительно проведенной струне была предпринята у 143 (94,7%) из 151 больных. Не удалось провести бужирование из-за большой степени стеноза, ригидности и протяженности стриктуры у 8 (5,6%) из 143 больных. 128 из 135 (94,8%) больным бужирование проведено с успехом. 51(39,8%) из числа этих 128 в последующем была выполнена фундопликация. 21(13,9%) больному из 151 была выполнена резекция пищевода.

Зависимость результатов бужирования пептических стриктур от диаметра и протяженности стриктуры и ее локализации показана в таблицах 11 и 12. При I и II степенях сужения просвета в 90.2% случаев результаты -бужирования стриктур были отличными и хорошими. При III и IV степенях -только у 64,3% больных. Причем эта разница достоверна - р<0,001.

При бужировании средних и длинных пептических стриктур пищевода результаты оказались хуже (таблица 7), чем при бужировании коротких стриктур (р<0,05).

Таблица 7. Зависимость непосредственных результатов бужирования пептических

стриктур от их протяженности

Протяженность стриктуры пищевода Результаты бужирования Итога

отличные хорошие удовлетвори тельные неудовлетво рительные

Короткая 28 30 10 2 71 (52,6%)

Средняя 15 19 13 2 49 (36,2%)

Длинная 3 5 5 2 15(11,1%)

ВСЕГО 46(34,1%) 54(40,0%) 28(20,7%) 7(5,2%) 135(100%)

При начале бужирования в более ранние сроки (до 6 месяцев) получено достоверно больше отличных и хороших результатов (р<0,001) (таблица 8).

Осложнения при блокировании пептических стриктур были следующие: у 6 (4,4%) больных мы наблюдали умеренное кровотечение, купированное консервативно. Болевой синдром наблюдался у 11 (8,1%) больных.

Таблица 8. Результаты бужирования пептических стриктур в зависимости от _длительности дисфагии.__ ____

Результат бужирования Длительность дисфагии, месяцы Всего

1-3 4-6 7-9 10-12 13>

Отличные 14 20 7 3 2 46(34,1%)

Хорошие 7 32 8 4 3 54(40,0%)

Удовлетворите льные 2 8 11 4 3 28(20,7%)

Неудовлегвори тельные 1 2 2 1 1 7(5,2%)

Итого 24 (17,7%) 62 (45,9%) 28 (20,7%) 12 (8,8%) 9 (6,9%) 135(100%)

Итак, отличные непосредственные результаты бужирования пептических стриктур пищевода были получены у 46(34,1%) из 135 больных, хорошие - у 54(40,0%), удовлетворительные - у 28(20,7%), плохие - у 7(5,2%).

Таблица 9. Виды операций при пептических стриктурах.

Вид операции Пациенты

абс. %

Фундопликация, в т.ч. с герниопластикой ГПОД 51 26 58,0 29,5

Резекция нижнегрудного отдела пищевода по Гэрлоку 8 9,1

Резекция грудного отдела пищевода по Льюису 13 14,8

Гастростомия 3 3,4

Антрумэктомия с гастро-еюностомией по Ру 6 6,8

Реконструкция гастро- энтероанастомоза 5 5,7

Пилоропластика 2 2,3

Всего 88 100

Виды операций при лечении пептических стриктур пищевода представлены в таблице 9. Результаты частичной или полной фундопликации были хороши или превосходны в 90,2% (46 из 51) случаев. То есть, отмечена

нормализация показателей рН-метрии, исчезновение изжоги и прогрессирования эзофагита. Однако, лишь 4 (7,8)% пациентов требовали повторной дилатации стриктуры в послеоперационном периоде, но это обычно ограничивалось одним или двумя сеансами. Смертность равнялась 0 %. Осложнения выявлены у 7(13,7%) больных. Наиболее эффективна циркулярная фундопликация по Ниссену (100%).

Резекции пищевода с внутриплевральной пластикой желудком выполнены 21(13,9%) больному из 151. В 7 случаях из 128 в связи с частыми рецидивами пришлось отказаться от бужирования и прибегнуть к резекции пищевода с его пластикой. 8 больным резекция пищевода планировалась в связи с выраженностью и протяженностью стриктуры. В 6 случаях резекция пищевода была выполнена в связи с подозрением на малигнизацию на фоне длительно существующей пептической стриктуры (рак пищевода был выявлен у 3 больных). Левосторонним абдоминоторакальным доступом выполнено 8 операций (38,1%), в остальных случаях применялся комбинированный правосторонний доступ (13(61,9)).

После резекции пищевода с его одномоментной пластикой осложнения отмечены у 5 (23,8%) больных с пептическими стриктурами. Наиболее часто встречались легочные осложнения - у 5 (23,8%) больных. Причем, в 4 случаях из 5 они отмечены у больных перенесших операцию Льюиса. Несостоятельность швов анастомоза не отмечена ни разу.

В одном случае (9,5%) развившаяся после операции Льюиса двусторонняя пневмония привела к сердечно-сосудистой недостаточности и смерти больного.

Было выполнено 6 антрумэктомий с гастро-еюностомией по Ру и 5 реконструкций гастро-энтероанастомоза по Ру, 2 операции пилоропластики. Эти операции сопровождались небольшим числом осложнений (3(23,1%)), не усугубившимися летальными исходами.

Проведен многофакторный статистический анализ причин возникновения ранних рестенозов у больных с послеожоговыми и

пептическими стриктурами пищевода. В исследование были включены пациенты с эффективным бужированием (если просвет пищевода в зоне сужения восстанавливался минимум до 7-9 мм) и сроком последующего наблюдения не менее 12 месяцев. Анализировались сведения о 83 больных с послеожоговыми и 61 больного с пептическими стриктурами.

При послеожоговых стриктурах зависимости частоты возникновения рестенозов от типа химических агентов, вызвавших ожог, и от исходного диаметра стриктуры не выявлено. Выявлен достоверно более молодой средний возраст больных, у которых возникали ранние рестенозы. Наибольшая вероятность возникновения ранних рестенозов у больных в возрасте до 45 лет. Наиболее часто рестенозы возникают у больных с локализацией послеожоговых стриктур в нижнегрудном отделе пищевода (55%). Частота рестенозов выше при большей протяженности стриктур. Факторами негативного прогноза также являются сочетанные рубцовые стриктуры пищевода и желудка, наличие эрозивного эзофагита, позднее (>3 мес.) начало бужирования. При этом частота рестенозов минимальна. Частота возникновения рестеноза практически не меняется при приеме ранитидина. Достоверно меньше рестенозов в группе больных, получавших омепразол.

Неблагоприятные факторы, влияющие на частоту возникновения ранних рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода: молодой возраст, регулярные изжоги после бужирования, наличие эрозий в пищеводе, большая протяженность стриктур. Вторичное укорочение пищевода и язвенная болезнь желудка и ДПК, вопреки ожиданиям, не являются факторами, связанными с риском ранних рестенозов.

Антисекреторная терапия омепразолом, даже при сочетании неблагоприятных факторов, ключевой фактор профилактики ранних рестенозов при бужировании пептических стриктур.

Частота возникновения поздних рестенозов и малигнизации изучалась на основе клик данных и морфологического и а н и я гистопрепаратов 62 мтЮДОШ* ¿триктурами и 159 - с

1 БИБЛИОТЬНА 1 г

I СД1«т*»«т I

1 оз з» «" ;

послеожоговыми. По поводу поздних рецидивов дисфагии (позднее 12 месяцев после проведенного бужирования) к нам обратилось 18 больных с послеожоговыми стриктурами пищевода. У 8 (44,4%) из них была выявлена малигнизация в рубцово-измененном участке пищевода. Также с поздними рецидивами дисфагии после бужирования пептических стриктур обратилось 11 больных. Малигнизация была выявлена у 3 (27,3%) больных.

Представленные данные показывают, что причиной рецидива дисфагии в первое десятилетие при лечении послеожоговых стриктур пищевода является рецидив рубцового стеноза. Позднее причиной рестеноза является, как правило, малигнизация в зоне стеноза. При пептических стриктурах такой зависимости не выявлено.

Закономерной причиной повторного стенозирования при пептических стриктурах при отсутствии малигнизации является некупированный гастроэзофагеальный рефлюкс. Так, в этой группе больных ни один не получал антисекреторной терапии, и ни одному из них не была выполнена антирефлюксная операция.

Несколько сложнее выявить причину рецидива рубцового сужения пищевода при послеожоговых стриктурах. Наше исследование показало, что при рецидиве дисфагии без малигнизации в отсроченном периоде у 7 из 10 больных рентгено-эндоскопически выявлено вторичное укорочение пищевода, недостаточность кардии. 5 больным из этой группы проведен суточный рН-мониторинг - признаки гастроэзофагеального рефлюкса были выявлены у 4 (80%) больных.

Нами было выявлено 8 случаев развития плоскоклеточного рака на фоне послеожоговой стриктуры и 3 случая развития плоскоклеточного рака на фоне пептической стриктуры. Рак пищевода во всех случаях был выявлен нами на уровне максимально выраженного рубцового сужения или ниже его. Нами не отмечено ни одного случая развития рака в супрастенотически расширенном участке пищевода. Поэтому сделать соответствующий вывод об онкогенной роли застойного хронического эзофагита мы не беремся.

Малигнизация изменениями эпителия по типу поверхностно распространяющейся веррукозной карциномы при пептической стриктуре и при послеожоговой рубцовой стриктуре пищевода, сопровождавшейся компенсированным стенозом привратника, скорее всего, связано с наличием гастро-эзофагеального рефлюкса. В международной периодике нами обнаружено всего 15 описаний веррукозной карциномы пищевода. Следует отметить, что среди наблюдавшихся нами 159 больных с послеожоговыми стриктурами грыжа пищеводного отверстия диафрагмы выявлена в 37 (23,3%) случаях. В то же время она выявлена у 5 из 7 пациентов (71,4%), у которых развилась малигнизация на этом фоне (р<0,005). Все это косвенно подтверждает негативную роль рефлюкса желудочного содержимого в пищевод у данной категории больных.

Выявлена сходная картина развития начальных форм рака пищевода (веррукозная карцинома) у больного на фоне послеожоговой рубцовой стриктуры с наличием вторичного укорочения пищевода и, как следствие, развитием несостоятельности кардиального жома и гастро-эзофагеального рефлюкса, и у больного с пептической стриктурой. Это позволяет сделать вывод о важной роли такого агрессивного для слизистой пищевода повреждающего фактора, как хронический рефлюкс желудочного содержимого. В результате которого снижаются барьерные функции слизистой оболочки пищевода и, конечно, местный тканевой иммунитет. Тем не менее, при пептических стриктурах мы не наблюдали развития аденокарциномы пищевода. Нам кажется, что объяснить это можно следующим образом: гастроэзофагеальный рефлюкс способствует развитию эзофагита и формированию стриктуры. Однако уже сформировавшаяся стриктура пищевода уменьшает количество поступающего в проксимальные отделы рефлюктата. Вот почему уменьшается вероятность развития метаплазии по кишечному типу и при малигнизации формируется плоскоклеточный рак, в развитии которого играют решающую роль уже

другие механизмы. Очевидно, что эти механизмы могут быть общими при послеожоговых и пептических стриктура.

ВЫВОДЫ:

1. 24-часовой рН-мониторинг позволяет выявить патологический гастроэзофагеальный рефлюкс как у больных с пептическими (80%), так и с послеожоговыми (62,5%) стриктурами пищевода. Наличие патологического гастро-эзофагеального рефлюкса является негативным фактором прогноза при бужировании стриктур и показанием к назначению антисекреторной терапии.

2. Оптимальным при бужировании рубцовых стриктур пищевода, независимо от их генеза, является раннее его начало (в сроки не позднее 2-х месяцев) на фоне антисекреторной терапии. Это позволяет достичь достоверно большего числа отличных и хороших результатов как при послеожоговых ( 76,3% (р<0,05)), так и при пептических стриктурах ( 84,9% (р<0,001)).

3. Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной эзофгогастропластикой - эффективный и надежный метод лечения больных с Рубцовыми стриктурами грудного отдела пищевода, сопряженный с низкой летальностью (6,5%). Методика двухрядного погружного пищеводного анастомоза позволяет избежать проявлений послеоперационного рефлюкс-эзофагита и свести к минимуму число несостоятельных анастомозов (2 из 77 (2,6%)).

4. У больных с сочетанными Рубцовыми стриктурами грудного отдела пищевода и желудка приоритетным является хирургическое вмешательство, направленное на восстановление проходимости желудка (пилоропластика или гастро-энтеростомия), с последующим бужированием пищевода или эзофагопластикой.

5. При послеожоговых стриктурах пищевода, сочетающихся со стриктурами антрального отдела желудка, методом выбора является внутриплевральная эзофагогастропластика с предварительным восстановлением проходимости рубцово-измененного желудка на первом этапе или одномоментно. Операцией выбора является пластика пищевода

анастомозированным с тонкой кишкой желудком. Применение данного вида операций позволило избежать таких тяжелых осложнений, как несостоятельность пищеводных анастомозов, и увеличения летальности (5,9%).

6. Операции фундопликации позволяют решить проблему гастроэзофагеального рефлюкса у больных с пептическими стриктурами и сопровождаются небольшим количеством послеоперационных осложнений 7(13,7%). Наиболее эффективна циркулярная фундопликация по Ниссену (100%).

7. При бужировании Рубцовых стриктур пищевода (независимо от их генеза) негативными факторами краткосрочного прогноза (1-1,5 года) являются: молодой возраст больных, большая протяженность стриктур, эрозивный эзофагит, отсутствие сопутствующей антисекреторной терапии.

8. Применение кислотоподавляющей терапии ингибиторами протонного насоса при бужировании рубцовых послеожоговых стриктур пищевода достоверно эффективнее терапии Н2-блокаторами и значительно, в 2,3-2,5 раза, снижает риск возникновения ранних рестенозов, даже при сочетании неблагоприятных факторов, как при послеожоговых, так и при пептических стриктурах.

9. Основными факторами прогноза позднего (2 года и более) рецидива дисфагии после успешного блокирования стриктур являются: патологический гастроэзофагеальный рефлюкс по данным 24-часовой рН-метрии, вторичное укорочение пищевода и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Среди поздних осложнений, независимо от генеза стриктур пищевода, одинаково часто встречается плоскоклеточный рак пищевода в зоне рубцовой ткани (при пептических стриктурах в 4,84% случаев, при ожоговых - в 5,03% (р=0,95).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики патологического гастроэзофагеального рефлюкса при рубцовых стриктурах пищевода необходимо выполнять 24-часовой рН-мониторинг пищевода и желудка.

2. При трудностях рентгеноконтрастного исследования желудка, связанных с наличием выраженного сужения пищевода в зоне рубцовой стриктуры, необходимо проведение одно-двухкратного бужирования пищевода, использование бариевой взвеси в большом разведении и водорастворимых контрастных веществ. При эндоскопическом исследовании применение эндоскопов малого диаметра (5 мм).

3. При Рубцовых стриктурах грудного отдела пищевода бужирование необходимо начинать в первые два месяца после химического ожога или появления дисфагии (при пептических стриктурах) на фоне длительной (>6 месяцев) антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса. С этой целью эффективно применение омепразола в дозе 20 мг/сутки.

4. Наиболее удобна эндоскопическая методика бужирования по гибкой металлической струне-направителю с атравматическим кончиком полыми бужами типа Savary-GШiard под местной анестезией. У части больных необходимо использовать методику двойного контроля положения металлического проводника и бужа (эндоскопия+рентгеноскопия).

5. Бужирование необходимо проводить курсами, обычно за 1 курс 5-6 сеансов. Затем - однократные поддерживающие бужирования в течение 6 мес. с интервалами в 2-4 недели. Курсовое бужирование необходимо повторять при отсутствии полного расширения стриктуры за первый курс лечения или «по требованию».

6. Операция выбора при лечении больных с Рубцовыми стриктурами грудного отдела пищевода - резекция пищевода с одномоментным внутриплевральным анастомозом.

7. При внутриплевральной эзофагогастропластике рубцовых стриктур пищевода оптимальным является двухрядный погружной пищеводный анастомоз.

8. Лечение сочетанных стриктур необходимо начинать с хирургического вмешательства, направленного на восстановление проходимости желудка

(пилоропластика или гастро-энтеростомия), с последующим блокированием пищевода или эзофагопластикой.

9. При пептических стриктурах пищевода после успешного бужирования необходимо ставить показания к антирефлюксной операции, которые значительно повышают качество жизни пациентов. При сохраненной пищеводной перистальтике наиболее эффективна фундопликация по Ниссену.

10. При наличии щелочного рефлюкса у больных с пептическими стриктурами необходимо выполнять дренирующие операции на желудке (пилоропластика, антрумэктомия, реконструкция гастро-энтероанастомоза).

11. Молодой возраст больных в сочетании с другими негативными факторами прогноза (большая протяженность стриктур, эрозивный эзофагит) -показание к планированию резекции пищевода при послеожоговых стриктурах.

12. При поздних рецидивах дисфагии в первую очередь необходимо исключить малигнизацию в зоне стриктуры пищевода. При этом целесообразно применять весь арсенал методов диагностики (контрастная рентгенография пищевода, РКТ, ЯМРТ, повторные эндоскопические исследования с биопсией слизистой в нескольких участках, браш биопсия).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка эффективности предоперационной регионарной полихимиотерапии у больных кардиоэзофагеальным раком.//Сборник трудов Третьего съезда онкологов и рентгено-радиологов Республики Казахстан. 5-7 октября 1994г.-Алматы.-1994.-С. Ш-Ш.(Давыдов М.И., Аллахвердян А.С., Перевощиков А.Г., Стилиди И.С., Кузьмичев В.А., Арзыкулов Ж.А.)

2. Основные принципиальные подходы к хирургическому лечению кардиоэзофагеального рака.//Вестник ОНЦ РАМН.-1994.-№4.-С.56-58. (Мазурин B.C., Давыдов М.И., Перевощиков А.Г., Пирогов А.И., Аллахвердян А.С., Перепелица К.С.)

3. Морфологическая и клиническая оценка эффективности предоперационной регионарной полихимиотерапии у больных кардиоэзофагеальным раком.// Вестник ОНЦ РАМН.- 1995.-№3.-С. 5358. (Давыдов М.И., Аллахвердян А.С., Перевощиков А.Г., Германов А.Б., Стилиди И.С., Мазурин B.C., Кузьмичев В.А Хлебное А.В.)

4. Морфологические аспекты оценки эффективности предоперационной регионарной полихимиотерапии у больных кардиоэзофагеальным раком.// Материалы VIII научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области. «Актуальные вопросы клинической медицины».-Москва.-1995.-С. 228-229. (Аллахвердян А.С., Мазурин B.C., Перевощиков А.Г.)

5. Результаты комбинированного лечения больных кардиоэзофагеальным раком.// Материалы VIII научно-практической конференции молодых ученых и врачей Московской области. «Актуальные вопросы клинической медицины».-Москва.-1995.-С.230-231. (Аллахвердян А.С., Мазурин B.C., Стилиди И.С.)

6. Комбинированные и расширенные резекции при кардиоэзофагеальном раке//Вестник ОНЦ РАМН.-1996.-№3.-С.42-47.(Цавыдов М.И., Кухаренко В.М., Баймухамедов А.А., Стилиди И.С, Германов А.Б., Кузьмичев В.А, Аллахвердян А.С.)

7. Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака, возникшего на фоне ахалазии кардии.//Материалы юбилейной конференции «Проблемы торакальной хирургии».-Москва.-1997.-С.55.(Мазурин B.C., Аллахвердян А.С, Гукасян Э.А., Харькин А.А., Шабаров В.Л.)

8. Хирургическое лечение сочетанных рубцовых стриктур пищевода и желудка.// Материалы Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» 11-12 марта 1998г.-Москва.-1998.-С.8. (Мазурин B.C., Аллахвердян А.С, Харькин А.А., Левшуков Ц.Е.)

9. Видеоторакоскопические операции в клинике грудной хирургии.// Материалы Всероссийской конференции «Новые технологии в

хирургии» 11-12 марта 1998г.-Москва.-1998г.-С.100.(Мазурин B.C., Аллахвердян А. С., Харькин А. А.)

10. Сочетанные рубцовые стриктуры пищевода и желудка.// Материалы конференции молодых ученых Московского региона. 28 апреля 1998г. «Современные проблемы медицины и пути их решения»-Москва- 1998г.-С. 4. (Аллахвердян А.С., Мазурин B.C., Харькин А. А.)

11. Хирургическое лечение дисфагии.//Альманах клинической медицины МОНИКИ. -Том 1.-Москва-1998-С.285-292. (Мазурин B.C., Прищепо М.И., Гукасян Э.А., Аллахвердян А.С., Шабаров В.Л., Харькин А.А.)

12. Эзофагогастропластика при сочетанных рубцовых стриктурах пищевода и антрального отдела желудка.//Материалы II конференции молодых ученых Московского региона «Современные аспекты клинической медицины» 22 апреля 1999г.-Москва.- 1999г.-С. 5.(Аллахвердян А.С.)

13. Хирургическое лечение сочетанных рубцовых стриктур пищевода и желудка// Материалы III конференции молодых ученых Московского региона «Избранные вопросы клинической хирургии». 23 ноября 2000г.-Москва.-2000.-С. 3-4.(Аллахвердян А.С, Кузьмичев В.А., Харькин А.А.)

14. Диагностика рака кардии, возникшего на фоне ахалазии.//Симпозиум «Приоритетные направления противораковой борьбы в России». 14-16 ноября 2001г.-г.Екатеринбург.-2001.-С. 2ОО.(Аллахвердян А.С, Ахметов М.М., Кузьмичев В.А., Харькин А.А., Шабаров В.Л., Мазурин B.C.)

15. Изучение рецепторов половых стероидных гормонов в злокачественных опухолях пищеводаУ/Симпозиум «Приоритетные направления противораковой борьбы в России». 14-16 ноября 2001г.-г. Екатеринбург. -2001.-С201.(Ахметов М.М., Аллахвердян А.С, Кузьмичев В.А., Харькин А.А., Шабаров В.Л., Мазурин B.C., Кушлинский Н.Е.)

16. Рецепторы половых стероидных гормонов в прогнозе рака пищевода.// Материалы конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии».-Ростов-на-

Дону.-2001г.-С.50-51.(Ахметов М.М., Аллахвердян А.С., Кузьмичев В.А., Харькин А.А., Шабаров В.Л., Мазурин B.C.)

17. Бужирование пищевода — составная часть хирургического лечения Рубцовых стриктур на современном этапе.//Материалы 6-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. 24-26 апреля 2002г.-Москва-2002-С.21-23.(Аллахвердян А.С., Мазурин B.C., Романов Г.А., Кузьмичев В.А., Шабаров В.Л., Ермакова Г.В., Харькин А.А.)

18. Видеоторакоскопия в диагностике патологии органов грудной клетки.// «Эндоскопическая хирургия».-2002г.-№2.-С.8-9. (Аллахвердян А.С., Харькин А.А., Кузьмичев В.А, Мазурин B.C.)

19. Диагностика и лечение кардиоэзофагеального рака, возникшего на фоне ахалазии. кардии.//«Неотложная помощь в клинических условиях» Сборник научных работ. -Том IX.-Изд. УПЦ «Талант».-2002.-С8. (Аллахвердян А.С., Ахметов М.М., Кузьмичев В.А., Харькин АЛ., Шабаров В.Л., Мазурин B.C.)

20. Дополнительные факторы прогноза рака пищевода.//«Неотложная помощь в клинических условиях» Сборник научных работ.-Том IX.-Изд.УПЦ «Талант».-2002.'-С.9-10. (Ахметов М.М., Аллахвердян А.С., Кузьмичев В.А., Харькин А.А., Шабаров В.Л., Мазурин B.C.)

21. Применение эндоскопических методик в лечении доброкачественных стенозов грудного отдела пищевода//«Неотложная помощь в клинических условиях» Сборник научных работ-Том 1Х.-Изд.УПЦ «Талант».-2002.-С.6-7.(Аллахвердян А.С., Ахметов М.М., Кузьмичев В.А., Романов Г.А., Сташук Г.А., Харькин А.А., Шабаров В.Л., Мазурин B.C.)

22. Хирургическое лечение сочетанных стриктур грудного отдела пищевода и антрального отдела желудка.//«Неотложная помощь в клинических условиях» Сборник научных работ.-Том 1Х.-Изд.УПЦ «Талант».-2002.-

С.7-8.(Аллахвердян А.С., Ахметов М.М., Кузьмичев В.А., Харькин А.А., Шабаров В.Л., Мазурин B.C.)

23. Хирургическое лечение сочетанных стенозов средне- и нижнегрудного отделов пищевода и антрального отдела желудка.//Пособие для врачей. -Москва, 2002.-12с. (Аллахвердян А.С., Мазурин B.C.)

24. Внутриплевральная эзофагогастропластика при лечении сочетанных Рубцовых стриктур грудного отдела пищевода и желудка.// Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН-2002-№5-Том 1-С.54-57.(Аллахвердян А.С., Мазурин B.C.)

25. Видеоторакоскопия при заболеваниях органов дыхания, средостения и верхних отделов пищеварительного тракта.//Пособие для врачей-Москва, 2003.-12с.(Мазурин B.C. Кузьмичев В.А., Аллахвердян А.С, Харькин А.А., Шабаров В.Л., Николаев В.Н.)

26. Метод хирургического лечения сочетанных стриктур грудного отдела пищевода и антрального отдела желудкаУ/Методические рекомендации.-Москва, 2003.-10с.(Аллахвердян А.С, Мазурин B.C., Кузьмичев В.А.)

27. Осложнения бужирования постожоговых стриктур пищевода.//Материалы 7-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. 14-16 апреля 2003г.-Москва, 2003-С.П-12.(Аллахвердян А.С, Мазурин B.C.)

28. Применение ингибиторов протонного насоса - профилактика рестеноза при блокировании пептических стриктур пищеводаУ/Материалы 7-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. 14-16 апреля 2003г.-Москва, 2003-С12-13.(Аллахвердян А.С, Мазурин B.C., Исаков В.А.)

29. Рестенозы при бужировании постожоговых рубцовых стриктур пищеводаУ/Материалы 7-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. 14-16 апреля 2003г.-Москва, 2003-С13-14.(Аллахвердян А.С, Мазурин B.C., Исаков В.А.)

30. Особенности развития рака пищевода на фоне послеожоговых и пептических стриктур .//Материалы Российской научно-практической конференции «Торакальная онкология». 14-16 мая 2003г.-Краснодар, 2003-С.54-55.(Мазурин B.C., Аллахвердян А.С., Казанцева И.А.)

31. Профилактика рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода.//Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2003».-2003.-№2-3-С.5.(Аллахвердян А.С., Мазурин B.C., Исаков В.А.)

32. Распространенность злокачественных новообразований пищевода у больных с доброкачественными стриктурами пищевода: результаты ретроспективного анализа.//Гастроэнтерология Санкт-Петербурга Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2003».-2003-№2-3-С.6.(Аллахвердян А.С., Мазурин B.C., Казанцева И.А., Исаков В.А.)

33. Антисекреторная терапия в профилактике стенозов после бужирования ожоговых стриктур пищевода.//Экспериментальная. и клиническая гастроэнтерология.-2003-№4.-С.36-39.(Аллахвердян А.С., Мазурин B.C., Морозов С.В., Исаков В.А.)

34. The rate of esophageal malignancy in patients with benign esophageal stricturesy/Материалы 7-го Всемирного конгресса по заболеваниям пищевода (OESCO.-Париж, 2003.-С.205. (Аллахвердян А.С., Мазурин B.C., Казанцева И.А., Исаков В.А.)

35. Лечение сочетанных рубцовых стриктур грудного отдела пищевода и желудка.//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2003.-№3.-С61-67.(Аллахвердян А.С., Мазурин B.C., Исаков В.А.)

36. Esophageal malignancy in patients with benign esophageal strictures.// GUT,-2003.-№52.-suppl. VI-P. А.220.(Аллахвердян А.С., Мазурин B.C., Исаков В.А.)

37. Эффективность лапароскопической фундопликации в профилактике рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода.//

«Эндоскопическая хирургия». Материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. 16-19 февраля 2004г. Москва.-2004.-№1.-С.6. (Аллахвердян А.С., Лунделл Л., Мазурин B.C., Титов А.Г., Исаков В.А.)

38. Некоторые клинические и морфологические особенности развития плоскоклеточного рака на фоне послеожоговых и пептических стриктур пищевода.//Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.-2004.-№2.-С.31-35. (Аллахвердян А.С., Мазурин B.C., Казанцева И.А., Исаков В.А., Титов А.Г.)

Изобретения по теме диссертации:

1. Способ хирургического лечения сочетанных стенозов нижне- и среднегрудного отделов пищевода и антрального отдела желудка. Патент № 2145803. Бюл. № 6 от 27.02.2000. (Мазурин B.C., Аллахвердян А.С.)

2. Способ хирургического лечения сочетанных стенозов грудного отдела пищевода и антрального отдела желудка. Патент № 2145804. Бюл. № 6 от 27.02.2000. (Мазурин B.C., Аллахвердян А.С.)

Отпечатано в типографии ООО «Гипрософт» с готового оригинал-макета 117334, Москва, Ленинский пр-т, Д.37А Заказ № 1206 Тираж - 150 экз.

DO

Наиболее частой патологией пищевода являются рубцовые стриктуры (Stiff G. et al., 1996; Blesa E et a!., 2001). В последние годы в развитых странах количество больных с послеожоговыми стриктурами пищевода значительно снизилось, но в нашей стране они по-прежнему составляют более 70% от общего числа рубцовых стриктур (Ванцян Э. Н., Тощаков Р. А., 1971; Черноусов А.Ф., 1999). В то же время отмечена тенденция к повышению частоты пептических стриктур в связи с общим ростом заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). По данным ряда авторов, распространенность ГЭРБ достигает среди взрослого населения 20-50%, а развитие стриктур пищевода на этом фоне отмечается в 7-23% (Калинин А.В., 1998; Tytgat G.,1989; Lundell L., 2001).

Лечение рубцовых стриктур пищевода представляет собой одно из наиболее актуальных направлений хирургии. Этой проблеме посвящено огромное количество научных трудов и исследований отечественных и зарубежных авторов.

Среди методов лечения рубцовых стриктур пищевода наиболее распространенными являются различные способы дилатации и бужирования (Бакиров А.А., 2001; Мирошников Б.М., Федотов JI.E., Павелец К.В., 1995; Черноусов А.Ф. с соавт., 1996; Stiff G. et al., 1996). Однако до настоящего времени нет четких прогностических критериев выбора метода бужирования рубцовых стриктур в качестве основного вида лечения. Также противоречивы мнения исследователей и в выборе оптимальных сроков начала бужирования послеожоговых стриктур.

Некоторые авторы (Katzka D.A., 2001; Годжелло Э.А., 1998; Jackson С., Jackson C.W., 1943) считают, что бужирование можно выполнять при стриктурах пищевода практически любой выраженности и протяженности. Эффективность бужирования, по сведениям этих авторов составляет 70-96% (Алиев М.А. с соавт., 1983; А. X. Янгиев, 1985; Гришин И.Н. с соавт., 1987; Сотников В.Н. с соавт., 1997; Годжелло Э.А., 1998; Мяукина Л.М., Филин А.В., 2003; Postlethwait R.W., 1979; Stoddard C.J., Simms J.M., 1984). Другие авторы приводят данные о 26-57% эффективного бужирования (Авилова О.М., Багиров М.М., 1983; Кролевец П.П. с соавт., 1983; Петровский Б.В. с соавт., 1985; Черноусов А.Ф. с соавт., 1986).

В чем причина такой вариабельности? Что служит критерием эффективности бужирования: непосредственный результат или долговременные итоги лечения? Эти вопросы при всей их сложности и неоднозначности трактовки являются ключевыми и требуют решения.

Блокирование пищевода как метод выбора также широко используют при лечении пептических стриктур (Калинин А.В., 1998; Saeed Z.A., Graham D.Y., 1994; Barkun A.N., Mayrand S., 1997; Jaspersen D. et al., 1998) с последующим (при сохранении объективных признаков гастроэзофагеального рефлюкса) выполнением антирефлюксных операций. Подобный подход позволяет в большинстве случаев избежать высокотравматичной операции резекции пищевода. Именно резекция, а не экстирпация пищевода признается большинством зарубежных авторов обоснованной при локальных пептических стриктурах в случае неэффективности методов дилатации или при подозрении на малигнизацию или развитие пищевода Барретга (Korenkov М. et al., 2002).

Методики пластики пищевода достаточно хорошо разработаны и среди исследователей дискутируются главным образом вопросы выбора трансплантата для эзофагопластики и хирургического доступа. Многие авторы предпочитают внеплевральную эзофагопластику (Павлюк А.Д. с соавт., 1994; Черноусов А.Ф. с соавт., 1996; Бакиров А.А., 2001). Это обусловлено стремлением избежать развития гнойных процессов в средостении и плевральной полости при возникновении несостоятельности пищеводного анастомоза. Обширные исследования последних лет показали преимущества трансплевральных доступов

Давыдов М.И., 1996, 1998; Стилиди И.С., 2002; Мирошников Б. И. с соавт., 1995; Benchimol D., Karimdjee-Soilihi В., 2002; Young М.М. et al., 2000).

Частота осложнений, вызванных несостоятельностью шейных анастомозов, по различным данным колеблется от 6% (Svanes К., 1995) до 40% (Khan A.R., 1998), и в среднем составляет 15-20% (Postletwait R.W., 1984; Isolauri J., 1987; Orringer M.B. et. al., 1993; Черноусов А.Ф. с соавт., 1999). Это осложнение считается менее опасным при внеплевральном расположении анастомоза. Однако, по данным Giuli R. с соавторами (1984) формирование анастомоза на шее не снижает вероятность инфицирования средостения или плевральной полости при его несостоятельности. Современные данные о частоте несостоятельности внутриплевральных анастомозов - 2-3% (Давыдов М.И., 1998; Стилиди И.С., 2002; Young М.М. et al., 2000) диктуют целесообразность отказа от формирования пищеводных анастомозов на шее.

При выборе органа для эзофагопластики большинство хирургов предпочитает желудок (Давыдов М.И., 1988,1999; Джафаров Ч.М. с соавт., 1991; Зубарев П.Н. с соавт, 1991; Корякин А.А. с соавт., 1995; Котляров Е.Б. с соавт., 1996; Мирошников Б.И. с соавт., 1995; Бакиров А.А., 2001). Следует также отметить, что многие хирурги, ранее старавшиеся использовать для эзофагопластики толстую кишку, признают большую целесообразность эзофагогастропластики (Мумладзе Р.Б., Бакиров А.А., 2000).

Сочетанное рубцовое поражение пищевода и желудка, возникшее в результате химического ожога, представляет немалые сложности для специалистов, занимающихся этой проблемой. Причем, частота развития подобного поражения пищеварительного тракта достигает 42% в общей массе больных с ожогами пищевода (Мумладзе Р.Б, 1989; Алексеев B.C. с соавт., 1990; Алиев М.А. с соавт., 1992; Павлюк А.Д. с соавт., 1994; Жерлов Г.К., 1995; Мирошников Б.М. с соавт., 1995;

Черноусое А.Ф. с соавт., 1996; Бакиров А.А., 2001; . Шипулин П.П. с соавт., 2001; Broor S.L. et al., 1989; Stiff G. et al., 1996). Сложность тактики лечения этих больных в немалой степени обусловлена трудностью выбора трансплантата. Повреждение желудка является весомым аргументом в пользу выбора кишечного трансплантата. Однако многие хирурги в подобных ситуациях успешно применяют эзофагогастропластику (Черноусое А.Ф. с соавт., 1996; Бакиров А.А., 2001). Изучение целесообразности эзофагогастропластики при сочетанном рубцовом поражении пищевода и антрального отдела желудка представляется чрезвычайно актуальным.

Некоторые авторы (Мяукина Л.М., 1999; Пинчук Т.Н. с соавт., 2003) отмечают негативную роль вторичного гастроэзофагеального рефлюкса в развитии хронического эзофагита и рецидивов дисфагии у больных с послеожоговыми стриктурами пищевода. Однако вопрос объективной диагностики гастроэзофагеального рефлюкса у этих больных с целью обоснования метода антисекреторной терапии до сих пор не стал объектом серьезных исследований. Нами обнаружено всего одно сообщение Blesa Е. с соавторами (2001) о результатах суточного рН-мониторирования 10 больных с послеожоговыми стриктурами (в 50% выявлен гастроэзофагеальный рефлюкс).

Поздние рецидивы дисфагии и малигнизация рубцовых стриктур, как одна из наиболее частых ее причин, изучаются давно. Первый случай развития рака на фоне рубцовой послеожоговой стриктуры пищевода описан Teleky L. в 1904. В последующие годы исследователи уделяли пристальное внимание этому важному вопросу (Автандилов Г.Г. с соавт.,1985; Колычева Н.И., 1970; Оскретков В.И., Трот В.Ф., 1986;, Рогачева B.C. с соавт., 1971; Сапожникова М.А.,1974; Столяров В.И. с соавт., 1976; Сытник А.П., 1988; Черноусов А.Ф. с соавт., 1998; Bigelow N.H., 1953; Davids Р.Н. с соавт., 2001; Kim Y.T. et al., 2001; Kiviranta U.K., 1953; Nakayama R. et al., 1976; Pera A.M. et al., 1993). Однако механизмы малигнизации при рубцовых стриктурах пищевода до конца не изучены.

Таким образом, дальнейшее совершенствование диагностики, тактики и методов оперативного и консервативного лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищевода является важной и актуальной проблемой. Вопросом, требующим своего решения, остается лечение сочетанных послеожоговых стриктур пищевода. Кроме этого большой интерес и важность представляет изучения причин рецидива дисфагии и механизмов малигнизации стриктур пищевода.

Цели исследования - улучшение результатов лечения рубцовых стриктур пищевода на основании изучения особенностей диагностики, факторов прогноза заболевания, разработки эффективных методов хирургического и комбинированного лечения.

Задачи исследования

1. Определить клиническую значимость 24-часовой рН-метрии в диагностике патологического гастроэзофагеального рефлюкса у больных с послеожоговыми и пептическими стриктурами пищевода.

2. Разработать оптимальную тактику лечения послеожоговых и пептических стриктур пищевода посредством бужирования.

3. Показать эффективность резекций пищевода с одномоментной внутриплевральной эзофагогастропластикой в лечении больных с Рубцовыми стриктурами грудного отдела пищевода.

4. Разработать оптимальную тактику лечения сочетанных стриктур пищевода и желудка.

5. Разработать методику внутриплевральной эзофагогастропластики при сочетанных рубцовых стриктурах грудного отдела пищевода и антрального отдела желудка.

6. Оценить эффективность применения различных методик фундопликации с целью устранения гастроэзофагеального рефлюкса у больных с пептическими стриктурами.

7. Определить критерии прогноза результатов лечения и причины ранних рестенозов при бужировании послеожоговых и пептических стриктур пищевода на основании многофакторного статистического анализа.

8. Определить роль антисекреторной терапии в профилактике ранних рестенозов при бужировании послеожоговых и пептических стриктур.

9. Выявить факторы прогноза поздних рецидивов рубцового процесса и развития малигнизации на фоне рубцовых стриктур пищевода после их бужирования.

Научная новизна исследования

Доказана эффективность и адекватность резекций пищевода с одномоментным внутриплевральным двухрядным эзофаго-гастроанастомозом в лечении больных с рубцовыми стриктурами грудного отдела пищевода. Разработаны новые методики внутриплевральной эзофагогастропластики у больных с сочетанными Рубцовыми стриктурами грудного отдела пищевода и желудка. Оптимизирована хирургическая тактика при лечении сочетанных стриктур пищевода и желудка с использованием различных хирургических методов восстановления пассажа из желудка в комбинации с бужированием пищевода и эзофагопластикой.

Дана оценка эффективности применения различных методик фундопликации при решении проблемы гастроэзофагеального рефлюкса у больных с пептическими стриктурами.

Впервые показана эффективность 24-часового рН-мониторинга в диагностике патологического гастроэзофагеальный рефлюкса не только у больных с пептическими, но и с послеожоговыми стриктурами пищевода. Доказана роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии рестенозов при бужировании пептических и послеожоговых стриктур пищевода. Обоснована необходимость проведения антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса при бужировании рубцовых стриктур пищевода с целью профилактики ранних рестенозов. На основании многофакторного статистического анализа выявлены негативные факторы прогноза при бужировании рубцовых стриктур пищевода.

Выявлено влияние ряда факторов на возникновение поздних рецидивов рубцового процесса в зоне стриктур пищевода. Определены факторы, способствующие развитию малигнизации на фоне рубцовых стриктур пищевода. Впервые показана схожесть морфологической картины при малигнизации послеожоговых и пептических стриктур.

Практическая значимость работы

Внедрение в практику разработанных новых методик внутриплевральной эзофагогастропластики у больных с сочетанными Рубцовыми стриктурами грудного отдела пищевода и желудка позволяет сократить длительность и улучшить результаты их лечения.

Выполнена оценка и уточнены показания к использованию различных операций, направленных на восстановление пассажа из желудка и прекращение гастроэзофагеального рефлюкса, при рубцовых стриктурах пищевода.

Внедрен в клиническую практику 24-часовой рН-мониторинг при послеожоговых рубцовых стриктурах пищевода. Его применение позволяет определить показания к проведению антисекреторной терапии у больных с пептическими и послеожоговыми стриктурами пищевода. Использование рН-мониторинга позволило доказать важную роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии рестенозов при бужировании пептических и послеожоговых стриктур пищевода и обосновать преимущества антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса с целью профилактики ранних рестенозов.

Выявленные в результате многофакторного статистического анализа факторы прогноза при бужировании рубцовых стриктур пищевода позволяют оптимизировать тактику лечения этой категории больных.

Выявлены факторы, способствующие развитию поздних рецидивов дисфагии при рубцовых стриктурах пищевода и их малигнизации. Уточнена морфологическая картина при развитии плоскоклеточного рака на фоне пептических и послеожоговых стриктур пищевода.

ВЫВОДЫ:

1. 24-часовой рН-мониторинг позволяет выявить патологический гастроэзофагеальный рефлюкс как у больных с пептическими (80%), так и с послеожоговыми (62,5%) стриктурами пищевода. Наличие патологического гастро-эзофагеального рефлюкса является негативным фактором прогноза при бужировании стриктур и показанием к назначению антисекреторной терапии.

2. Оптимальным при бужировании рубцовых стриктур пищевода, независимо от их генеза, является раннее его начало (в сроки не позднее 2-х месяцев) на фоне антисекреторной терапии. Это позволяет достичь достоверно большего числа отличных и хороших результатов как при послеожоговых (76,3% (р<0,05)), так и при пептических стриктурах (84,9% (р<0,001)).

3. Резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной эзофгогастропластикой - эффективный и надежный метод лечения больных с Рубцовыми стриктурами грудного отдела пищевода, сопряженный с низкой летальностью (6,5%). Методика двухрядного погружного пищеводного анастомоза позволяет избежать проявлений послеоперационного рефлюкс-эзофагита и свести к минимуму число несостоятельных анастомозов (2 из 77 (2,6%)).

4. У больных с сочетанными Рубцовыми стриктурами грудного отдела пищевода и желудка приоритетным является хирургическое вмешательство, направленное на восстановление проходимости желудка (пилоропластика или гастро-энтеростомия), с последующим бужированием пищевода или эзофагопластикой.

5. При послеожоговых стриктурах пищевода, сочетающихся со стриктурами антрального отдела желудка, методом выбора является внутриплевральная эзофагогастропластика с предварительным восстановлением проходимости рубцово-измененного желудка на первом этапе или одномоментно. Операцией выбора является пластика пищевода анастомозированиым с тонкой кишкой желудком. Применение данного вида операций позволило избежать таких тяжелых осложнений, как несостоятельность пищеводных анастомозов, и увеличения летальности (5,9%).

6. Операции фундопликации позволяют решить проблему гастроэзофагеального рефлюкса у больных с пептическими стриктурами и сопровождаются небольшим количеством послеоперационных осложнений 7(13,7%). Наиболее эффективна циркулярная фундопликация по Ниссену (100%).

7. При бужировании рубцовых стриктур пищевода (независимо от их генеза) негативными факторами краткосрочного прогноза являются: молодой возраст больных, большая протяженность стриктур, эрозивный эзофагит, отсутствие сопутствующей антисекреторной терапии.

8. Применение кислотоподавляющей терапии ингибиторами протонного насоса при бужировании рубцовых послеожоговых стриктур пищевода достоверно эффективнее терапии Н2-блокаторами и значительно, в 2,3-2,5 раза, снижает риск возникновения ранних рестенозов, даже при сочетании неблагоприятных факторов, как при послеожоговых, так и при пептических стриктурах.

9. Основными факторами прогноза позднего (2 года и более) рецидива дисфагии после успешного бужирования стриктур являются: патологический гастроэзофагеальный рефлюкс по данным 24-часовой рН-метрии, вторичное укорочение пищевода и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Среди поздних осложнений, независимо от генеза стриктур пищевода, одинаково часто встречается плоскоклеточный рак пищевода в зоне рубцовой ткани (при пептических стриктурах в 4,84% случаев, при послеожоговых - в 5,03%, р=0,95).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики патологического гастроэзофагеального рефлюкса при рубцовых стриктурах пищевода необходимо выполнять 24-часовой рН-мониторинг пищевода и желудка.

2. При трудностях рентгенконтрастного исследования желудка, связанных с наличием выраженного сужения пищевода в зоне рубцовой стриктуры, необходимо проведение одно-двухкратного бужирования пищевода, использование бариевой взвеси в большом разведении и водорастворимых контрастных веществ. При эндоскопическом исследовании применение эндоскопов малого диаметра (5 мм).

3. При рубцовых стриктурах грудного отдела пищевода бужирование необходимо начинать в первые два месяца после химического ожога или появления дисфагии (при пептических стриктурах) на фоне длительной (>6 месяцев) антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса. С этой целью эффективно применение омепразола в дозе 20 мг/сутки.

4. Наиболее удобна эндоскопическая методика бужирования по гибкой металлической струне-направителю с атравматическим кончиком полыми бужами типа Savary-Gilliard под местной анестезией. У части больных необходимо использовать методику двойного контроля положения металлического проводника и бужа (эндоскопия+рентгеноскопия).

5. Бужирование необходимо проводить курсами, обычно за 1 курс 5-6 сеансов. Затем - однократные поддерживающие бужирования в течение 6 мес. с интервалами в 2-4 недели. Курсовое бужирование необходимо повторять при отсутствии полного расширения стриктуры за первый курс лечения или «по требованию».

6. Операция выбора при лечении больных с Рубцовыми стриктурами грудного отдела пищевода - резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной эзофагогастропластикой.

7. При внутриплевральной эзофагогастропластике рубцовых стриктур пищевода оптимальным является двухрядный погружной пищеводный анастомоз.

8. Лечение сочетанных стриктур необходимо начинать с хирургического вмешательства, направленного на восстановление проходимости желудка (пилоропластика или гастро-энтеростомия), с последующим бужированием пищевода или эзофагопластикой.

9. При пептических стриктурах пищевода после успешного бужирования необходимо ставить показания к антирефлюксным операциям, которые значительно повышают качество жизни пациентов. При сохраненной пищеводной перистальтике наиболее эффективна фундопликация по Ниссену.

10. При наличии щелочного рефлюкса у больных с пептическими стриктурами необходимо выполнять дренирующие операции на желудке (пилоропластика, антрумэктомия, реконструкция гастро-энтероанастомоза).

11. Молодой возраст больных в сочетании с другими негативными факторами прогноза (большая протяженность стриктур, эрозивный эзофагит) - показание к планированию резекции пищевода при послеожоговых стриктурах.

12. При поздних рецидивах дисфагии в первую очередь необходимо исключить малигнизацию в зоне стриктуры пищевода. При этом целесообразно применять весь арсенал методов диагностики (контрастная рентгенография пищевода, РКТ, ЯМРТ, повторные эндоскопические исследования с биопсией слизистой в нескольких участках, браш биопсия).

172