Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Лечение ревматоидного артрита методом апитоксинотерапии с учетом психологических показателей

На правахрукописи

ВЛАСОВА Ирина Возгеновна

Лечение ревматоидного артрита методом апитоксинотерапии с учетом психологических показателей

14.00.05 - внутренние болезни 19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2004

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете МЗ Российской федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Пименов Юрий Сергеевич доктор медицинских наук профессор Мельченко Наталья Игоревна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кондурцев Валерий Алексеевич доктор психологических наук профессор Акопов Гарник Владимирович

Ведущая организация:

Рязанский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова

:*3> 03 2004г. в 1А ч

Защита состоится « » К/^ 2004г. в / часов

на заседании диссертационного совета К 208 085.02 при Самарском государственном медицинском университете (443099, Самара, ул. Чапаевская, д. 89).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171).

Автореферат разослан

» ¿V 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Н.О.Захарова

Список сокращений

АКТГ - адренокортикотропный гормон

AT - апитоксинотерапия

ГКС - глюкокортикостероиды

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

РА - ревматоидный артрит

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ФСС - функциональное состояние суставов

ЦС - цитостатики

ОБЩАЯ ХАРАКТРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ревматоидный артрит имеет большое социальное значение вследствие его широкого распространения. Заболевание составляет 10% от общего числа ревматических болезней. Известно, что при недостаточности терапевтических мер РА приводит к инвалидизации через 3-5 лет болезни (Мазуров В.И., Лила А.М., 2000), при этом 50% больных становятся инвалидами в возрасте 35-50 лет (Лаврова Д.И., 1982).

Несмотря на достаточно хорошую изученность иммунных и аутоиммунных механизмов в патогенезе РА, до настоящего времени остаются неизвестными первичные агенты, «запускающие» эти механизмы (Николаева В.В., 1987; Насонова ВА., Астапенко М.Г.,1989; Maddison P.J., 1990; Рад М., 2001; Кулаков С.А., 2003).

РА относится к числу психосоматических заболеваний (Данбар Ф.1947, Вейн А.М.,2000), поэтому психосоматический подход, по определению Ф.Александер (2000), подразумевающий одновременное и скоординированное использование соматических методов, с одной стороны, и психологических с другой, имеет особое значение при лечении РА. Кроме того, в последние годы накапливается все больше доказательств того, что некоторые психологические факторы являются независимыми факторами риска развития соматических заболеваний. Особое внимание обращено на депрессию и тревожность (Погосова Г.В., 2002). Наличие депрессивных и тревожных расстройств утяжеляет течение любого соматического заболевания (Смулевич А.Б., 2000). В терапии следует считаться с этими факторами, причем наряду с соматическим лечением должна проводиться психотерапия и/или психофармакотерапия (Тополянский В.Д., Струковская М.В, 1986; Пезешкиан Н., 1996; Аммон Г., 2000).

Основной целью лечения РА следует считать достижение и поддержание клинико-лабораторной ремиссии или клиническое улучшение. Одним из наиболее эффективных средств купирования активности ревматоидного воспаления остаются глюкокортикостероиды (ГКС). В последние годы наблюдается тенденция к более широкому их применению уже в самом начале болезни, что помогает максимально подавить воспалительный процесс и снизить прогрессирование деструкции суставов.

В то же время у больных принимающих ГКС наблюдаются осложнения, число и выраженность которых нарастает по мере увеличения продолжительности курса лечения. Риск активации процесса при отмене препарата или даже снижении его дозы побуждает к поиску новых схем лечения (Новикова И.А., 2000).

Апитерапия наряду с использованием других природных лечебных средств исторически являлась основой формирования фармакотерапии как раздела клинической медицины. Ученым медицинским советом Министерства здравоохранения СССР в 1959г. была утверждена инструкция по применению апитерапии (лечению пчелиным ядом) путем ужалений живыми пчелами, где указаны показания к лечению и отбору больных.

Э.А.Лудянский (1994) указывает, что ревматические заболевания наиболее благоприятны для лечения пчелиным ядом. Отдаленные результаты апитоксинотерапии через 1-5 лет, по данным Э.М. Алескер (1964), показали отсутствие результата у 12% больных РА, тогда как у леченных ГКС отсутствие результата наблюдалось у 62%. Механизмы действия пчелиного яда многообразны и подтверждаются экспериментальным изучением на животных (Крылов В.Н, 1995). В то же время осложнения при апитоксинотерапии по сравнению с медикаментозной незначительны (Трубкина Н.Н.,1987). Поэтому одним из путей коррекции психоэмоционального состояния и устранения нежелательных побочных эффектов терапии РА, на наш взгляд, является применение апитоксинотерапии.

Цель исследования - определить эффективность апитоксинотерапии у больных РА на основе изучения клинико-лабораторных и психологических показателей.

Для ее решения были поставлены следующие задачи:

1. Оценить влияние апитоксинотерапии на соматическое состояние больных РА.

2. Изучить влияние апитоксинотерапии на психологическое состояние больных РА.

3. Провести сравнительную оценку апитоксинотерапии с фармакотерапией РА.

4. Рассмотреть переносимость апитоксинотерапии.

5. Определить место апитоксинотерапии в алгоритме лечения РА.

Научная новизна работы

Заключается в том, что впервые в рамках единого исследования проведено комплексное изучение соматического и психологического состояния больных РА. Показано влияние психологических факторов, таких как эмоциональная неустойчивость, тип темперамента, уровень алекситимии на развитие и течение РА.

С помощью регрессионных моделей получены данные о взаимосвязи психологических, клинических и лабораторных показателей.

Показаны преимущества комплексного лечения РА с применением апитоксинотерапии по сравнению с фармакотерапией. Проведен сравнительный анализ переносимости апитоксинотерапии и фармакотерапии.

В исследовании сформировано представление об апитоксинотерапии как патогенетическом лечении.

Практическая значимость работы

Показана целесообразность применения апитоксинотерапии при лечении больных РА как в сочетании с медикаментозной терапией, так и в виде монотерапии.

Результаты исследования обосновывают назначение апитоксинотерапии в соответствии с течением болезни и степенью прогрессирования РА.

Аргументированы показания для проведения апитоксинотерапии при медленно прогрессирующем течении, либо течении без заметного прогрессирования с последующими поддерживающими курсами.

Показана необходимость проведения комплексной фармакотерапии и апитоксинотерапии при быстропрогрессирующем течении РА до достижения стойкой ремиссии с последующим переходом на поддерживающие курсы апитоксинотерапии. Полученные данные позволяют повысить качество терапии РА.

С учетом данных клинико-психологического обследования больных РА обоснована целесообразность дополнения комплексного лечения апитоксинотерапией больным с симптомами тревоги и депрессии. Это расширяет возможности коррекции негативного влияния психических факторов на прогрессирование РА.

Предложен алгоритм лечения РА, определяющий место апитоксинотерапии в комплексной фармакотерапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Апитоксинотерапия является эффективным методом лечения больных со средней и высокой степенью активности и симптомами тревоги и депрессии.

2. В качестве факторов риска развития РА выделены высокий уровень нейротизма и алекситимия.

3. Уровень показателей депрессии положительно коррелирует со скоростью оседания эритроцитов, дозой потребляемых ГКС, НПВП, а уровень показателей тревожности положительно коррелирует с возрастом и дозой потребляемых ГКС и НПВП.

4. Лечебное действие апитоксинотерапии не уступает по клиническому эффекту действию ГКС, не наблюдается «синдрома отмены» и осложнений, свойственных стероидной терапии.

Апробация и реализация работы

Материалы диссертации доложены на 3-й международной, 9-й всероссийской научно-практической конференции по пчеловодству и апитерапии (Саратов, 2001), 1-й Международной научно-практической конференции по пчеловодству и пчелотерапии «От медоцелительства до научной пчелотерапии» (Минск, 2002), Всеросийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003), 4-й Международной научно-практической конференции «Пчеловодство-XXI век» (Москва, 2003).

Основные практические данные диссертации использованы в деятельности хозрасчетного отделения центральной городской больницы № 2 г.Нижнего Тагила, медицинском центре ООО «Регина» г.Санкт-Петербурга, в ревматологическом отделении МСЧ №12 г.Самары. Материалы диссертации опубликованы в 4-х работах в российских и в зарубежных научных изданиях. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Текст содержит 8 таблиц, 18 рисунков и 3 фото. Список литературы включает 146 отечественных и 78 зарубежных источников.

Объекты и методы исследования Обследовано 63 больных РА в возрасте от 18 до 70 лет и 25 человек для контрольных психологических исследований. В исследование включены пациенты с верифицированным диагнозом, соответствующим диагностическим критериям Американской Ревматологической Ассоциации (пересмотр 1987г.). У обследуемых больных наблюдалась 2-я степень активности.

До включения в исследование все больные получали медикаментозное лечение («актуальная» терапия - НПВП, ГКС + препарат базисной терапии - ЦС).

Больные были распределены по группам. Первую группу (основную) составили 30 больных РА (24 ж., 6 м.), которым проводилась апитоксинотерапия. Во вторую группу вошли 33 больных РА (26 ж., 7 м.), которым апитоксинотерапия не проводилась. Третью группу составили практически здоровые люди - 25 человек. Это лица сравнимого половозрастного состава, добровольно принявшие участие в проведении психологической части эксперимента. Им проведено аналогичное тестирование, что и больным РА для контрольного сравнения психологических показателей.

Комплекс использованных методик включал:

1. Клинико-катамнестический метод: проводились сбор анамнеза заболевания и жизни, оценка соматического и психического состояния, степень прогрессирования РА, уточнялись клинико-лабораторные критерии согласно рабочей классификации;

2. «Модифицированная станфордская анкета оценки здоровья» (MHAQ) - определяли степень функциональной способности суставов;

3. Лабораторно-инструментальные методы исследования - определяли динамику острофазовых показателей активности РА (у-глобулины, СОЭ, фибриноген, С- реактивный белок), проводилась рентгенография суставов.

Комплекс психодиагностических методик включал:

1. «Личностный опросник Айзенка» (Eysenck Personality Inventory; или EPI);

2. Шкала «проявления тревожности» (Manifest Anxienty Scale; MAS), (Taylor G., 1953);

3. Опросник депрессий Бека (Beck A., 1961);

4. Торонтская алекситимическая шкала (TAS) (Taylor G., 1985; Ересько Д.В, 1994); 5 Шкала самооценки Дембо-Рубинштейн (Рубинштейн С.Я., 1970).

Нами проводилась методика ужаления пчелами, описанная В.Г.Макаровой с соавторами (2000). Апитоксинотерапия проводилась с двумя биопробами и последующим лабораторным контролем на чувствительность к апитоксину.

Статистическая обработка материалов исследования проведена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA for Windows (версия 5.11).

Результаты исследования

Распределение больных по клинико-иммунологической картине показало преобладание серопозитивного РА (Р<0,001).

Среди всех обследованных больных РА преобладают женщины в соотношении 4:1 (Р<0,001).

Наши исследования психологического статуса больных РА заключались в определении типологических особенностей (EPI) по двум шкалам: нейротизма (эмоциональная устойчивость) и экстра/интроверсии, уровня алекситимии, тревожности и депрессии.

Многие авторы считают, что недостаточная дифференциация эмоционального ответа или так называемая алекситимия предрасполагает к психосоматическому заболеванию (Вейн А.М., 2000, Кулаков С.А., 2003).

Нами был исследован уровень алекситимии у больных РА (гр. 1 и 2) и в группе здоровых лиц (гр. 3). Уровень алекситимии у больных составил 58,7%, а в группе здоровых лиц 19,3% (р=0,006), что согласуется с данными В.А.Винокура (2002), который выявил высокий уровень алекситимии у 14,7% здоровых лиц (р<0,05).

Таким образом, алекситимию с ее церебральными механизмами, эмоциональными реакциями, а также связанными с ними вегетативными расстройствами можно рассматривать как фактор риска и развития РА.

Известно, что нейротическая личность характеризуется выраженными реакциями по отношению к вызывающим их стимулам и в ситуациях неблагоприятных, стрессовых у них чаще развивается депрессия.

Наши исследования показали, что среди пациентов РА лица с высоким уровнем нейротизма составили 97% (рис. 1, 2) с достоверностью р<0,001, из которых более половины (57,6%) относятся к меланхолическому типу, к холерическому - 39,4%, флегматическому - 3%. Сангвиников среди обследованных не оказалось (рис. 3).

■ Эмоционально неустойчивый тип

■ Эмоционально устойчивый тип

Рис. 1. Распределение больных РА по уровню нейротизма (% ).

■ Эмоционально неустойчивый тип

■ Эмоционально устойчивый тип

Рис. 2. Распределение исследованных по уровню нейротизма в контрольной группе (%).

К эмоционально неустойчивым типам относятся меланхолики и холерики Полученные нами данные позволяют полагать, что люди с эмоционально устойчивыми типами темперамента редко болеют РА

В контрольной группе здоровых лиц (гр 3) распределение по типологическим особенностям темперамента было следующим меланхолический тип - 25%, холерический - 25%, флегматики - 12%, сангвиники - 38% (рис 4)

□ Сангвиник ■ Флегматик

□ Холерик

□ Меланхолик

Рис 3 Распределение исследованных по типу темперамента в контрольной группе.

□ Меланхолик

■ Флегматик

□ Холерик

Рис. 4 Распределение больных РА по типу темперамента ( % )

25% "13%

Из полученных данных видно, что среди здоровых лиц к эмоционально неустойчивым типам относится не 97%, как у больных РА, а 50% исследованных. Интроверты в группе больных РА (группы 1 и 2) составили 60,1%, интроверсия коррелирует с меланхолическим и флегматическим типами.

Исследование психического статуса выявило у значительной части пациентов РА аффективные нарушения, которые выражались депрессивными и тревожными симптомами различной степени тяжести.

Ни в одном случае депрессия не была психотической и депрессивные нарушения укладывались в рамки соматотропных депрессивных расстройств (по МКБ-10). По психологическим тестам группы различались достоверно (критерий Манна-Уитни). Назначение апитоксинотерапии у пациентов первой группы приводило к достоверному уменьшению симптомов депрессии или к ее исчезновению (Р<0,001) - средний балл до лечения и после составлял 14,61± 1,03 и 6,6+ 0,77 соответственно. По данным болгарских исследователей и ЭМ Алескер (1964) известно, что в результате апитоксинотерапии в крови повышается уровень 17- оксикортикостероидов, который повышается и у людей с депрессией, тревогой, в связи с чем следовало ожидать, что показатели тревожности и депрессии будут сохраняться, а может и увеличиваться при апитоксинотерапии, однако показатели депрессии уменьшились в 2,2 раза, понизился и уровень тревоги, хотя и не столь значительно. Это позволило нам предположить, что антидепрессивный и противотревожный механизм пчелиного яда не связан с гипофизарно-надпочечниковой системой У пациентов с депрессией отмечается гиперчувствительность серотониновых (5-НТ) рецепторов (Погосова Г.В,2002) Учитывая литературные данные о механизме действия некоторых антидепрессантов, а также свойстве пчелиного яда как ганглиоблокатора пре- и постсинаптических мембран нервных клеток можно полагать, что антидепрессивный и противотревожный механизм аналогичен действию некоторых антидепрессантов, что требует дальнейшего изучения Клинически действие апитоксинотерапии проявлялось в повышении общего фона настроения, отмечалась редукция тревожно-ипохондрических проявлений, улучшался сон

Тестирование показателей депрессии у больных, леченных медикаментами (гр 2) показало, что начальный уровень депрессивных расстройств составлял 16,08+1,21 балла, а к моменту окончания исследования 15,04+1,15 (рис 5)

На основании этих данных видно, что значимой положительной динамики психического состояния этой группы не наблюдалось, симптомы депрессии сохранялись, хотя клинико-лабораторные показатели на фоне базисной и «актуальной» терапии улучшились

Больные РА характеризуются высоким уровнем тревожности Наши данные совпадают с исследованиями Е А Улановой, И В Григорьевой, И А Новиковой (2000)

Средний показатель тревожности первой группы до лечения составил 25,1 ±0,19 балла, после апитоксинотерапии снизился до 20,97±0,35 балла

Исходный уровень тревожности у больных контрольной группы (гр 2) составил 26,89±1,11 балла, после применения медикаментозного лечения повысился до 27,8±0,87 (рис 6).

Как видно, несмотря на улучшение соматического статуса в результате медикаментозной терапии, уровень тревожности повышается, тогда как после апитоксинотерапии улучшение соматического статуса сопровождается уменьшением уровня тревожности.

Нами получены данные о высокой и достоверной положительной корреляции между дозой ГКС, показателями депрессии и тревоги (непараметрический коэффициент корреляции Спирмана, Р<0,001). Следовательно, чем выше доза приема ГКС, тем выше депрессия и тревожность.

Сравнение полученных данных позволяет полагать, что экзогенные кортикостероиды способствуют развитию и поддержанию депрессии. В процессе пошагового регрессионного анализа обнаружена высокая и достоверная положительная корреляция между показателями тревоги, депрессии и дозой НПВП.

Таким образом, чем выше доза НПВП, тем выше показатели тревожности и депрессии (непараметрический коэффициент корреляции Спирмана, Р<0,001). Из этого следует, что чем больше доза применяемых НПВП, тем тяжелее течение РА, а соответственно и показатели тревоги и депрессии.

Нами был проведен анализ взаимосвязи клинико-лабораторных, возрастных и психодиагностических показателей.

В процессе пошагового регрессионного анализа было обнаружено, что из всех выбранных критериев значимым для показателя депрессии является СОЭ ^=6,231; Р=,016), а для показателя тревожности - возраст ^=7,478; P=,008).

Между показателями депрессии и СОЭ отмечена прямая корреляция, их регрессионная взаимосвязь представлена уравнением:

ДЕПРЕССИЯ= 10,4+0,15хСОЭ

Из этого следует, что чем выше СОЭ, тем более выражена депрессия.

Между показателями тревоги и возрастом также отмечена прямая корреляция, их регрессионная взаимосвязь представлена уравнением:

ТРЕВОЖНОСТЬ =18,7+0,17хВОЗРАСТ

Следовательно, чем старше возраст больного, тем выше тревожность.

При исследовании тревоги, депрессии, функционального состояния суставов статистически достоверных различий между группами больных РА не выявлено (табл. 1).

Таблица 1

Характеристики тревоги, депрессии, ФСС при медикаментозной терапии и апитоксинотерапии.

Тип терапии Показатели тревоги Показатели депрессии Показатели ФСС(по МНА(3)

(Медиана)

Медикаментозная 26,83* 15,01* 17,30*

Апитерапия 23,00 9,00 7,00

Манн -Уитни и 226,50 105,50 139,50

Р< ,001 ,001 ,001

Из таблицы видно, что уровень тревоги и депрессии при апитерапии ниже, чем при медикаментозной терапии (критерий Манна - Уитни

Таким образом, результаты лечения пчелиным ядом больных РА продемонстрировали сочетанное действие как на симптомы депрессии, так и тревоги при одновременном улучшении соматического состояния (ФСС). Уменьшение аффективных нарушений сопровождалось значительным уменьшением числа жалоб пациентов, связанных с их заболеванием, заметным улучшением общего самочувствия пациентов.

Известно, что анальгетический и противовоспалительный механизм действия пчелиного яда многообразен и связан с выработкой эндогенных опиоидов, с ингибирующим влиянием на сосудистую проницаемость, с угнетением синтеза простагландинов и других медиаторов воспаления (Крылов В.Н.,1995; Макарова В.Г. с соавт., 2000).

Наши наблюдения показали, что у больных РА 1-й группы уменьшается боль, утренняя скованность, увеличивается объем движений в суставах, что позволяет отнести пчелиный яд к патогенетическому лечебному фактору (рис.7).

Из полученных данных следует, что в группе-1 при отмене ГКС не наблюдается синдрома «отмены». Это подтверждает данные о том, что пчелиный яд стимулирует активность гипофизарно-надпочечниковой системы (Шкендеров С, Иванов Ц, 1985)

У пациентов наблюдалось достоверное однонаправленное снижение утренней скованности независимо от вида терапии (Б=40,461; Р<0,001) (рис. 8)

Утренняя скованность

О 6 15 30

Дни

Примечание: - достоверное изменение по сравнению с 0 днем (Р<0,001); -Ф- - достоверное изменение между терапией (Р< 0,001)

Рис. 8. Самооценка динамики утренней скованности по шкале Дембо-Рубинштейн до и после апитоксинотерапии и медикаментозной терапии.

Кроме того, независимо от вида терапии обнаружено достоверное однонаправленное снижение и болевых ощущений ^=318,53; Р<0,001). Однако, при введении поправки на влияние исходного уровня боли обнаружено достоверно более активное снижение боли при апитерапии по сравнению с медикаментозной ^=4,812; Р=0,001)(рис. 9).

Применение фармакотерапии (ГКС+цитостатики+НПВП) в группе-2 показало выраженный противовоспалительный, противоотечный, а также аналгезирующий эффект. Основная и контрольная группы достоверно различались по потреблению ГКС, НПВП, ЦС (непараметрический тест Манна). Однако применение апитоксинотерапии в группе-1 позволило отменить цитостатики, снизить дозу либо отменить НПВП и ГКС (рис. 10).

75,00 -

т

А_п ит.ер алия

Ш нет О есть

50,00 _ ЦС

25,00 -'

0,00.

ДО

после

Примечание: * - различия достоверны внутри группы до и после терапии. Рис. 10. Количество потребляемых ЦС в сутки (М+ 0,95 ДИ).

Непараметрический критерий у2 с достоверностью свидетельствует о том, что частота употребления ГКС ниже при апитоксинотерапии (х2=28,386, Р<0,001) (рис. 11)

Апитерапия

Щнвт | |ест*>

Примечание: * -различия достоверны внутри группы до и после терапии. Рис. 11. Количество употребляемых ГКС в сутки (М + 0,95 ДИ).

К концу курса апитоксинотерапии ГКС продолжали принимать два пациента, ни один больной на протяжении апитоксинотерапии не принимал препараты базисной терапии, НПВП принимались редко по требованию (рис. 12).

Лабораторные показатели снижались одинаково в основной и контрольной группах, достоверных отличий между терапиями по тесту Стьюдента выявлено не было. При медикаментозном лечении (группа 2) у-глобулины и а2 глобулины изменялись незначительно. Так, до лечения средний показатель у-глобулинов составлял 24,08+1,41%, после медикаментозного лечения уменьшился до 21,83+1,33% Средний показатель а2 -глобулинов до лечения составил 9,69+0,62%, после - снизился до 8,78+0,54%, гемоглобина -118,63+ 2,42 и 115,76 + 2,48 соответственно.

Повышение показателя СОЭ отмечено у 100% пациентов до лечения, после - у 97%. Средний показатель снизился с 35,21+0,18мм/ч до 30,33+2,42мм/ч соответственно.

Результаты клинического и биохимического исследования после курса апитоксинотерапии показали, что среднее значение у-глобулинов до лечения составляло 22,43%, в конце курса лечения пчелиным ядом снизилось до 20,1%. Среднее количество а2-фракций понизилось с 9,59% до 7,2%. Общее количество больных с анемией составляло 36,3%, после апитоксинотерапии пониженный уровень гемоглобина сохранялся у 30% больных. Средние показатели гемоглобина до лечения составляли 111,5+3,76 г/л, после - отмечалось некоторое повышение до 117,97+2,59 г/л. Средний показатель лейкоцитов до лечения составлял 7,48+0.33Х10'/л, после лечения - 7,27+0,29Х109/л. Средний показатель СОЭ снизился с 27+0,48 мм/час до 24,33+2,81 мм/час.

Уровень фибриногена до лечения составлял 3,87+0,26 г/л, после - 3,64+0,21 г/л, средние показатели находились в пределах нормальных величин.

По ревматоидному фактору различий в группах при апитоксинотерапии и медикаментозной терапии не наблюдалось (как до лечения, так и после него), снижение происходило однонаправленно.

Процент осложнений при лечении методом апитоксинотерапии по нашим наблюдениям составил 5% в виде крапивницы, кожного зуда. Больным были проведены немедленные терапевтические мероприятия, аналогичные применяемым для лечения анафилаксии любой этиологии.

Других осложнений в 1-й группе не наблюдалось. Таким образом, 95 % больных РА могут удовлетворительно переносить пчелиные ужаления. Согласно полученным нами и литературным данным (Трубкина Н.Н.,1987, Лудянский Э.А, 1994, Мазуров В.И., Лила А.М.,2000), при апитоксинотерапии риск побочных эффектов в 9 раз меньше, чем при применении базисной терапии и в 8 раз меньше, чем при применении ГКС (рис.13).

Низкий процент осложнений при апитоксинотерапии является важным преимуществом этого метода при лечении больных РА

Лечебный алгоритм ведения больных РА, предложенный нами, позволяет определить место апитоксинотерапии при лечении РА Применение алгоритма позволит повысить эффективность проводимого лечения (рис 14)

Рис. 14. Алгоритм лечения РА.

Из схемы видно, что традиционное лечение РА направлено на:

1) купирование воспалительного и болевого синдрома посредством назначения противовоспалительных и обезболивающих препаратов, к которым относятся НПВП и ГКС («актуальная» терапия или препараты первого ряда);

2) воздействие на основные патогенетические механизмы заболевания с помощью препаратов второго ряда (базисная терапия).

Однако наши исследования показывают целесообразность применения апитоксинотерапии в комбинации с препаратами 1-го и 2-го ряда в зависимости от степени активности и степени прогрессирования РА.

У больных с высокой степенью активности, особенно при быстропрогрессирующем течении заболевания хорошо себя зарекомендовала сочетанная терапия (базисная+ «актуальная»+ апитоксинотерапия). В случаях несогласия больных с назначением базисной терапии при течении РА без заметного прогрессирования апитоксинотерапию можно рекомендовать в качестве монотерапии при совместном наблюдении ревматолога и апитерапевта.

У наблюдавшихся нами больных назначение апитоксинотерапии способствовало регрессу иммуновоспалительных проявлений и стабилизации клинической картины РА, тогда как назначение этим больным медикаментозных средств (НПВП, ЦС, ГКС) часто сопровождалось появлением осложнений в виде аллергического дерматита, желудочно- кишечных расстройств, гематологических нарушений и других.

Апитоксинотерапия может назначаться больным РА, имеющим противопоказания к иммуносупрессивной терапии в связи с существующими изменениями периферической крови (анемический синдром, цитопении различной степени тяжести и др.).

ВЫВОДЫ

1. Апитоксинотерапия, обладая выраженным противовоспалительным эффектом, уменьшает боль, утреннюю скованность, улучшает функциональное состояние суставов, снижает острофазовые лабораторные показатели.

2. По клиническому эффекту апитоксинотерапия не уступает лечебному действию ГКС. Осложнения, свойственные стероидной терапии при апитоксинотерапии отсутствуют.

3. Апитоксинотерапия улучшает психологические показатели: уровень депрессии по опроснику Бека уменьшается в 2,2 раза, уровень тревоги по шкале Тейлора - в 1,25 раза, в то время как при медикаментозной терапии тревожность повышается, а уровень депрессии сохраняется.

4. При апитерапии риск побочных эффектов в девять раз меньше, чем при применении базисной терапии и в восемь раз меньше, чем при применении ГКС. При уменьшении дозы ГКС и их отмене на фоне апитоксинотерапии не наблюдается «синдрома отмены».

5. В качестве факторов риска развития РА выделены высокий уровень нейротизма и алекситимия.

6. Выявлена положительная корреляция между тревожно-депрессивными показателями, СОЭ, возрастом, дозой принимаемых ГКС и НПВП. Одновременное улучшение психического и соматического состояния больных РА при апитоксинотерапии позволяет относиться к пчелиному яду как к средству патогенетической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Апитерапию при отсутствии противопоказаний необходимо применять шире, особенно при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

2. Целесообразно назначение апитоксинотерапии пациентам с симптомами депрессии и тревоги различной степени тяжести.

3. Назначение апитоксинотерапии рекомендуется в сочетании с фармакотерапией, в том числе и в режиме поддерживающей терапии. Апитоксинотерапия в виде монотерапии может быть рекомендована при течении без заметного прогрессирования, а также при отсутствии активности суставного процесса и клинико-рентгенологической динамики при поддерживающей апитерапии в течение 12-ти месяцев. Рекомендуется совместное диспансерное наблюдение ревматолога и апитерапевта.

4. Для объективизации динамики функциональных возможностей пациента рекомендовать врачу-апитерапевту определять функциональное состояние больных РА по опроснику MHAQ до и после лечения пчелоужалениями.

5. Необходимо создавать в каждой поликлинике кабинет апитерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Власова И.В. Артропатия псориатическая-особенности течения и лечения методом апитерапии. //В III тысячелетие с богатством «золотого улья»: материалы 3-й Международной, 9-й Всероссийской научно-практической конференции по пчеловодству и апитерапии. Саратов, 2001.-С.4-8.

2. Власова И.В. Сочетанное лечение РА ремикейдом и апитерапией. //«От медоцелительства до научной пчелотерапии III тысячелетия»: Материалы 1-й Междунар. науч.-практ. конф. по пчеловодству и пчелотерапии «Белорусский мед 2002», Минск, 2002.-С.28-29.

3. Власова И.В. Психосоматические корреляции у больных с РА, леченных методом апитоксинотерапии. //«Молодые ученые - медицине» (аспирантские чтения 2003): Сб. тез. докл. Всероссийской конференции.- Самара, СамГМУ, 2003.-С.78-79.

4. Власова И. В. Психосоматический подход к использованию • апитоксинотерапии при ревматоидном артрите. //Пчеловодство - XXI век: материалы 4-й Международной науч.- практ. конференции. Москва, 2003 .-С. 116-120.

Р -2 753

Актуальность выбранной темы.

РА является одним из наиболее тяжелых и сложных заболеваний суставов и представляет собой центральную проблему современной ревматологии. Болезнь имеет большое социальное значение вследствие ее значительного распространения. РА составляет около 10% от общего числа ревматических болезней, ежегодная частота возникновения новых случаев заболевания составляет около 0,02%. Согласно данным ВОЗ, частота встречаемости РА в популяции колеблется от 0,6 до 1,3%. Примерно 75% составляют женщины молодого возраста (Чепой В.М., 1990). Известно, что при недостаточности терапевтических мер РА приводит к инвалидизации через 3-5 лет от начала болезни (Мазуров В.И., Лила A.M., 2000), причем 50% больных становятся инвалидами в возрасте 35-50 лет (Лаврова Д.И., 1982).

Отсутствуют убедительные доказательства этиологического значения как внешних (климатические условия, травматизация, переохлаждение, характер питания, стресс), так и внутренних факторов (обмен веществ, метаболические или эндокринные нарушения и др.). Патогенетические механизмы РА до настоящего времени изучены недостаточно, в том числе и психосоматические аспекты заболевания. В последние годы накапливается все больше доказательств того, что депрессия, фрустрация, алекситимия и некоторые другие психологические факторы являются независимыми факторами риска развития психосоматических заболеваний (Погосова Г.В., 2002, Сыркин А.Л., 2002). К числу заболеваний, в генезе имеют место психологические факторы, относят и РА (Пезешкиан Н., 1996; Вейн A.M., 2000). Психосоматический подход заключается в равноправном и скоординированном использовании соматических и психологических методов исследования. Известно, что как депрессия, так и РА сами по себе ведут к значительному снижению трудоспособности. При этом депрессивные и тревожные расстройства утяжеляют течение соматического заболевания (Тополянский В.Д., Струковская М.В, 1986; Погосова Г.В. с соавт, 2002). В связи с этим меняется привычный образ жизни, наблюдаются проблемы адаптации. К числу патогномоничных расстройств РА следует отнести астению, тревожную депрессию (Маколкин В.И.,2003). «В терапии следует считаться с этими факторами, причем наряду с соматическим лечением должна проводиться психотерапия и/или психофармакотерапия» (Любан-Плоцца Б.с соавт., 1994).

Проблемы фармакотерапии РА остаются актуальными в связи с необходимостью длительного приема препаратов и соответственно высоким процентом осложнений. Так по данным В.И.Мазурова, А.М.Лилы (2000) побочные эффекты базисной терапии наблюдаются у 44,7% больных, что являлется одной из причин ргх отмены. Одним из наиболее эффективных средств купирования активности ревматоидного воспаления остаются глюкокортикостероиды (ГКС). В последние годы наблюдается тенденция к более широкому применению их уже в самом начале болезни, что помогает максимально подавить воспалительный процесс и снизить прогрессирование деструкции суставов. В тоже время вызываемые ГКС осложнения, число и выраженность которых нарастает по мере увеличения продолжительности курса лечения, риск активации процесса при отмене препарата или даже снижении его дозы побуждает к поиску новых схем лечения (Новикова И.А., 2000). Одним из путей повышения эффективности и безопасности терапии РА, на наш взгляд, является применение апитоксинотерапии.

Апитерапия наряду с использованием других природных лечебных средств исторически являлась основой формирования фармакотерапии как раздела клинической медицины. Однако считается, что введение свежего яда дает наилучший лечебный эффект, чем назначение готовых фармацевтических препаратов. Сложный химический состав пчелиного яда определяет его широкую фармакологическую активность (Омаров М.Ш.,

2003). Ученым медицинским советом Министерства здравоохранения СССР в 1959г. была утверждена инструкция по применению апитерапии (лечению пчелиным ядом) путем ужалений живыми пчелами, где указаны показания к лечению и отбору больных. Ревматические заболевания - это наиболее благоприятные нозологические формы для лечения пчелиным ядом (Лудянский Э.А., 1994). Эффективность его терапевтического эффекта сравнима с действием глюкокортикоидов (Алескер Э.М., 1964), в то время как осложнения при апитоксинотерапии незначительны, не наблюдается и синдрома «отмены» ГКС на фоне проводимой апитоксинотерапии.

Совокупность перечисленных фактов делает проблему апитоксинотерапии у больных РА актуальной и представляет большой научный и практический интерес.

Цель исследования.

Определить эффективность апитоксинотерапии у больных РА на основе изучения клинических, лабораторных и психологических показателей.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние апитоксинотерапии на соматическое состояние больных РА.

2. Изучить влияние апитоксинотерапии на психологическое состояние больных РА.

3. Провести сравнительную оценку апитоксинотерапии с фармакотерапией

РА.

4. Рассмотреть переносимость апитоксинотерапии.

5. Определить место апитоксинотерапии в алгоритме лечения РА.

Научная новизна работы.

Впервые в рамках единого исследования проведено комплексное изучение соматического и психологического состояния больных РА, влияющих на возникновение и течение РА, а также на преимущественный выбор терапии. Показано влияние психологических факторов (эмоциональной неустойчивости, типа темперамента, уровня алекситимии) на развитие РА.

В работе впервые исследовано влияние апитоксинотерапии на эмоциональное состояние больных РА. С помощью регрессионных моделей получены новые данные о взаимовязи психологических и клинических показателей в патогенезе заболевания.

Регрессионные модели свидетельствуют о положительной корреляции депрессии и СОЭ, тревожности и возраста. Выявлена связь между выраженностью эмоциональных изменений, тяжестью течения РА и острофазовыми лабораторными показателями.

Проведен сравнительный анализ переносимости апитоксинотерапии и фармакотерапии.

В исследовании сформировано представление об апитоксинотерапии как средстве патогенетической терапии РА.

Практическая значимость работы.

Показана целесообразность применения апитоксинотерапии при лечении больных РА как в сочетании с медикаментозной терапией, так и в виде монотерапии.

Результаты исследования обосновывают назначение апитоксинотерапии в соответствии с течением болезни и степенью прогрессирования РА.

Аргументированы показания для проведения апитоксинотерапии при медленно прогрессирующем течении, либо течении без заметного прогрессирования с последующими поддерживающими курсами.

Показана необходимость проведения комплексной фармакотерапии и апитоксинотерапии при быстропрогрессирующем течении РА до достижения стойкой ремиссии с последующим переходом на поддерживающие курсы апитоксинотерапии. Полученные данные позволяют повысить качество терапии РА.

С учетом данных клинико-психологического обследования больных РА обоснована целесообразность дополнения комплексного лечения апитоксинотерапией больным с симптомами тревоги и депрессии. Это расширяет возможности коррекции негативного влияния психических факторов на прогрессирование РА.

Предложен алгоритм лечения РА, определяющий место апитоксинотерапии в комплексной фармакотерапии.

Использованные в работе информативные, валидные и доступные для врачей широкого профиля психодиагностические методики рекомендуется применять в клинической практике ведения больных РА.

Положения, выносимые на защиту.

1. Апитоксинотерапия является эффективным методом лечения больных со средней и высокой степенью активности и симптомами тревоги и депрессии.

2. В качестве факторов риска развития РА выделены высокий уровень нейротизма и алекситимия.

3. Уровень показателей депрессии положительно коррелирует со скоростью оседания эритроцитов, дозой потребляемых ГКС, НПВП, а уровень показателей тревожности положительно коррелирует с возрастом и дозой потребляемых ГКС и НПВП.

4. Лечебное действие апитоксинотерапии не уступает по клиническому эффекту действию ГКС, не наблюдается «синдрома отмены» и осложнений, свойственных стероидной терапии.

Апробация и реализация работы.

Материалы диссертации доложены на 3-й Международной, 9-й Всероссийской научно-практической конференции по пчеловодству и апитерапии (Саратов, 2001), 1-й Международной научно-практической конференции по пчеловодству и пчелотерапии «От медоцелительства до научной пчелотерапии» (Минск, 2002), Всеросийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003), 4-й Международной научно-практической конференции «Пчеловодство - XXI век» (Москва, 2003). Основные практические данные диссертации использовались в практической деятельности хозрасчетного отделения Центральной городской больницы № 2 г.Нижнего Тагила, Медицинском центре ООО «Регина» г.Санкт-Петербурга, в ревматологическом отделении МСЧ №12 г.Самары. Материалы по теме диссертации опубликованы в 4-х работах в российских и зарубежных научных изданиях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав объекты и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст содержит 8 таблиц, 18 рисунков и 3 фото. Список литературы включает 146 отечественных и 78 зарубежных источника.

Выводы.

1. Апитоксинотерапия, обладая выраженным противовоспалительным эффектом, уменьшает боль, утреннюю скованность, улучшает функциональное состояние суставов, снижает острофазовые лабораторные показатели.

2. По клиническому эффекту апитоксинотерапия не уступает лечебному действию ГКС. Осложнения, свойственные стероидной терапии при апитоксинотерапии отсутствуют.

3. Апитоксинотерапия улучшает психологические показатели: уровень депрессии по опроснику Бека уменьшается в 2,2 раза, уровень тревоги по шкале Тейлора - в 1,25 раза, в то время как при медикаментозной терапии тревожность повышается, а уровень депрессии сохраняется.

4. При апитерапии риск побочных эффектов в девять раз меньше, чем при применении базисной терапии и в восемь раз меньше, чем при применении ГКС. При уменьшении дозы ГКС и их отмене на фоне апитоксинотерапии не наблюдается «синдрома отмены».

5. В качестве факторов риска развития РА выделены высокий уровень нейротизма и алекситимия.

6. Выявлена положительная корреляция между тревожно-депрессивными показателями, СОЭ, возрастом, дозой принимаемых ГКС и НПВП. Одновременное улучшение психического и соматического состояния больных РА при апитоксинотерапии позволяет относиться к пчелиному яду как к средству патогенетической терапии.

Практические рекомендации

1. Апитерапию при отсутствии противопоказаний необходимо применять шире, особенно при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

2. Целесообразно назначение агаггоксинотерапии пациентам с симптомами депрессии и тревоги различной степени тяжести.

3. Назначение апитоксинотерапии рекомендуется в сочетании с фармакотерапией, в том числе и в режиме поддерживающей терапии. Апитоксинотерапия в виде монотерапии может быть рекомендована при течении без заметного прогрессирования, а также при отсутствии активности суставного процесса и клинико-рентгенологической динамики при поддерживающей апитерапии в течение 12-ти месяцев. Моноапитоксинотерапию можно рекомендовать при совместном диспансерном наблюдении ревматолога и апитерапевта.

4. Для объективизации динамики функциональных возможностей пациента рекомендовать врачу-апитерапевту определять функциональное состояние больных РА по опроснику МНАС) до и после лечения пчелоужалениями.

5. Необходимо создавать в каждой поликлинике кабинет апитерапии.