Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение перитонита

Г-. и

%

¿РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ ИВАН ТИХОНОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) .

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских йаук

Москва - 1995

Работа выполнена на 1-ой кафедре хирургии с курсом лазерной хирургии и ЦНИЛ Российской медицинской^академии последипломного образования

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ доктор медицинских наук, профессор Б.Б.Мумладзе

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор В. М. Буянов доктор медицинских наук, профессор А. С. Ермолов доктор медицинских наук, профессор Б. С.Брискин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Научный центр хирургии Российской Академии, медицинских наук

Защита состоится н^'!2~199б г. на заседании Специализированного Ученого Совета (Д.074.04.01) Российской медицинской акадамии последипломного образования (Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 7, Радиологический корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан

, б С/ск-асГ/и^ 1995Г-

Ученый секретарь 0

Специализированного Ученого Совета доктор медицинских наук, профессор

Б. Б. МумладЗе

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 1.1 Актуальность проблемы

Перитонит продолжает оставаться одним из наиболее тяжелых и т. благоприятных по своим исходам осложнением острых воспалительных заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости. Он язляется одним из наиболее грозных осложнений и в плановой хирургии органов брюшной полости. Несмотря на применяемые современные методы лечения, летальность при перитоните составляет 13-85% (М. И. Кузин, 1992; О. Э. Луцевич, 199С; А. В. Попов, 1985; К. В. Batali, 1990; М. J. R. Welch, 1992) и не имеет выраженной тенденции к снижению за последние десятилетия.

Остающиеся неудовлетворительными результаты лечения перитонита во многом связаны с но совсем четкими представлениями о его патогенезе. Совершенствование хирургических приемов и техники, внедрение» активной хирургической тактики, применение новых поколений антибиотиков, современных методов экстракорпоральной детоксикации и т. д. в свое время привели к снижению летальности при перитоните.

Отдавая должное каждому из этих направлений и понимая, что они уже внесли свой заметны. ■ вклад в лечение перитонита, при реальном взгляде на вещи следует признать, что во многом они себя исчерпали. Это на значит, что эти методы печения на нуждгютсл в их дальнейшем развитии и совершенствовании. Однако, если идти только по этому пути, вряд ли в обозримом будущем можно будет кардинально решить проблему лечения перитонита. ,

Так с чем жо сегодня можно связывать надежды на прогресс этого наиболее опасного осложнения в экстренной и плановой абдоминальной хирургии? Попиэтиологичность патологического процесса, сложность и многогранность гомеостатических реакций со стороны организма больного, возникают, .* в ответ на развитие перитонита, не позволяют ответить однозначно на поставленный вопрос. На наш взгляд, дальнейшее решение проблемы должно идти по пути углубленного изучения патогенеза перитонита и его осложнений. Это диктует необходимость иного концептуального подхода к разработке и созданию нсвьР. программ лечения перитонита. В основу патогенетической комплексной терапии можбт быть положена о:оррс=сция антиоксидантной защиты (ДОЗ), '-чк ключевого механизма, контроли ующего метаболическую перестройку организма, способствующего восстановлениюогомеосгга-за. Особенность разоггия воспалительного процесса гои п.рито-'ните заключается в том, ч!о генерализация свободнорадикалэных

процессов перекисного окисления липидоа (ПОЛ) цитоплазматиче-ских мембран вызывает нарушения функции, прежде всего, регу-ляторных и заА^итных систем организма: нервной, эндокринной, иммунной, антиоксидантной, протеолитической и приводит к глубоким нарушениям и дискорреляциям метаболических процессов, к развитию знергет -1ческого дефицита.

Эти вопросы в целом составили предмет настоящей работы.

Безусловно, осветить все аспекты патогенетического лечения перитонита в одном исследовании— задача нереальная. В связи с этим >аы сочли не обязательным подробно останавливаться на вопросах коррекции воднэ-электролитного и белкового обменов, кислотно-щелочного состояния. Эти и некоторые другие виды обмена, хотя и играют важнейшую роль в поддержании гомеостати-ческого равновесия, неоднократно обсуждались на страницах многочисленной литературы.

1.2. Цель настоящей работы

Цель настоящей работы состояла в клинико-экспериментальном исследовании, теоретическом обосновании, разработке и внедрении в клиническую практику патогенетически обоснованной интенсивной терапии перитонита, включающей альтернативные медикаментозному лечению методы физико-химического воздействия, направленные на коррекцию метаболических нарушений и мобилизацию защитно-компенсаторных механизмов организма, а также в выборе оптимальных методов местного хирургического и антибактериального лечения перитонита.

1.3. Основные задачи исследования :

1. Провести анализ результатов хирургического лечения распространенных форм перитонита за десятилетний период в клинике и на основе этого анализа определить наиболее оптимальный метод местного его лечения.

2. Разработать показания, сроки проведения и методику применения повторных ревизий и санаций брюшной полости.

3. Изучить видовой к количественный состав микрофлоры при перитоните в зависимости о^ причины его вызвавшей и длительности заболевания.

4. Изучить чувствительность микрофлоры к наиболее часто применяемым в клинике антибиотикам. Дать обоснование эмпирического приме!® ния антибиотиков в зависимости от тяжести течения патологического процесса.

5. Изучить в эксперименте антибактериальные и иммуно-коррегирующие свойства озона; влияние его на неслецифическую

противоинфекционную защиту организма (НПЗО) и на метаболические процессы.

6. Изыскать пути повышения эффективности антибиотиков путем применения УФО-плазмы и ИК-лазера. Изучить их антибактериальный эффект й влияние, на фармакокинетику антибиотиков.

7. Разработать и внедрить в клиническую практику метод озомотерап: и перитонита. Изучить возможность местного (санация брюшной полости, лаваж кишечника), парентерального и комбинированного применения озонированных растворов.

5. Изучить влияние на двигательную активность и эвакуа-торную функцию желудочно-кишечного тракта медикаментозных средств, методов рефлекторного воздействия (рефлексотерапия, ИК-лазер, эпидуральная блокада), декомпрессии, УФО-плазмы и озона.

9. На основе клин^ко-лабораторных и рентгенологических исследований изумить стадийность развития функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта при перитоните. Разработать классификацию функциональных нарушений кишечника. Рекомендовать дифференцированную патогенетически обоснованную терапию этих нарушений в зависимости от стадии их развития.

10. Изучить саободнорадикагьмые процессы ПОЛ и проте-олитические процессы при перитоните. Определить их роль и место в патогенезе перитонита.

И. Разработать концепцию патогенетического лечения перитонита, в основу которого должен быть положен принцип коррекции метаболических расстройств, направленный на мобилизацию защитно-компенсаторных механизмов.

12. Разработать показания и методику применения альтернативных методов лечения: УФО-ллазмы, ИК-лазера, озона. Выявить преимущества их применения перед заместительной терапией.

13. Проаести клинико-экспериментальные исследования по изучению биологической активности нового синтетического ингибитора свободнорадикального окисления и протеолиза— мексцдола. •

14. На основании проведенных биохимических исследований выявить диагностические критерии тяжести течения и прогноза перитонита.

1.4 Научная новизна работы

Установлено, что комбинированное применение антибиотиков с ультрафиолетом облученной плазмой и ИК-лазером повышает антибактериальный эффект, который зависит ни только от а их суммарного бактерицидного действия, но и от вменения фар-

макокинетики антиб»£ликов под воздействием лучевой Энергии. О Предложена клас< ;фикацйя тяжести течения ф /нкциональ-

ных нарушений желудочно-кишечного тракта при перитониты. Раэ-

работана патогенетически обоснованная терапия функциональной непроходимости кишечника в зависимости от стадии развития процесса. 0

Впервые проведено комплексное изучение некоторых аспектов патогенеза перитонита, включающее в себя изучение сво-боднорэдикальных процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), протеоли.га, антирадикальной и антипротеиназной защиты, гормонального статуса.

В работе с патофизиологических позиций обоснована необходимость нового концептуального подхода к разработке терапии перитонита. Показано, что в основу патогенетической комплексной т: _эгпии может быть положена коррекция антиоксидант-ной защиты (АОЗ), как ключевого механизма, когтролирующего метаболическую перестрой,;.у организма.

На основании клинико-экспериментальных исследований впервые установлено:

— системе АОЗ принадлежит решающая роль о реализации механизмов защиты при перитоните, требующих перестройки метаболизма с целью обеспечения возросших энергетических затрат;

— антиоксидантная система обладает на только антирадикальными и протекторными свойствами, но, и что самое главное, Иор*мализует энергетический обмен, в том числе за счет стабилизации ЦйТоплазматических мембран;

— ПО мере нарастания резистентности организма отрицательному воздействию при перитоните возникает несоответствие возможностей знергообразовзния и запросов. АТФ-гютре.бляюи. IX систем, что может являться причиной возникновения энергетического дефицита, лежащего в основе функциональной нссосгс .-тельности.органов и систем;

— энергетическая недостаточность лежит в основе срыва адаптационных и защитно-компенсаторных механизмов и функциональной несостоятельности органов и систем. Она же является основным механизмом развития полиорганной недостаточности при перитоните;

— снижение антиоксидантной защиты и антипротеиназного потенциала нарушает функциональное равновесие систем ПОЛ-

"АОЗ, протеолиз— ингибиторы протеиназ и ведет к дальнейшему нарастанию свободнорадикальных процессов и гиперпротоолизу;

— между двумя важнейшими биологическими процессами— свсбоднорадикальным ПОЛ °и протеолизом— существует тесная взаимосвязь и взаи- озависимость;

— накопление в организме продуктов ПОЛ и протеолиза яг»пя'зтся о.цним из фа1ооров эндотоксикоза: •

— прс-иостически неблагоприятными признаками исхода заболевания ягляется резкое снижение а—1 ИП ч а-токоферопа

при высокой активности калликреина и высоком уровне продуктов ПОЛ;

— патогенетически обоснованным подходом к коррекции ПОЛ-АОЗ являются способы коррекции функциональной недостаточности последней путем введения в организм адекватных доз окислителей или индукторов активных форм кислорода.

Установлено, что приоритетными задачами ?ерапии перитонита а послеоперационном периоде являются: коррекция кислородного и углеводного обменов (снятие инсулиновой резистентности), микроциркупяторной системы, мероприятия, направленные на поддержание должного функционального состоянии печени.

Впервые разработан и применен метод ойонотералии перитонита. Установлено, что озонотврапия является неспецифическим методом воздействия на организм, стимулирующим его защитные и компенсаторные гомеостатические реакции. Показано, что применение озона при перитоните способствует запуску кас-гсадно развизгющихся взаимосвязанных метаболических изменений, обусловленных Широким спектром лечебных эффектов, таких как бактерицидный, иммунокоррегирующий, улучшающий микроциркуляцию, жтизнзирующии репаративкне процессы и пр.

Впервые во избежание прямого повреждающего воздействии УФ-лучои но форменные элементы крови применены активированные а результате УФО донорская плазма и альбумин.

О результата проведенных исследований установлено, что УФО плазмы и белка через стимуляцию ферментативного катаболизма повышает скорость регенерации НАД и НАДФ, что может интегрально проявляться стимуляцией энергетического обмена, и тем самым активизировать процессы дэтоксикации, фагоцитоза, коррегировать антиоксидснтную систему и гормональный статус, стимулировать процессы регенерации и пр. *

Впервые в комплексном лечении перитонита применен ингибитор саободнорадикапьного окисления, относящийся к р-окси-произзодным пиридина— максидол, который позволяет путем коррекции антиоксидантной системы организма стимулировать энергетический обмен и процессы детоксикации, нормализовать гормональный статус, повышая активность ингибиторов протеаз.

1.5. Практическая значимость исследования

На основании клинических исследований сформулированы и внедрены в клиническую практику принципы активной хирургической тактики, основанной на повторных плановых ревизиях и санэ-уиях брюшной полости при запущенных формах перитонита. Активная хирургическая тактика с применением;для санами брюшной полостм озониро^^ых растворов является наиболеэ эффективным методом лечения этих форм перитонита.. *

Анализ клинических наблюдений позволил резко ограничить, а а последние годы и практически вовсе отказаться от проточного или фракционного лаважд брюшной полости из-за часто встречающийся ногативных посподстсий и отсутствия его преимуществ 1 перед другими методами местного лачеиия перитонита.

В результат проведенных бактериологических исследований выработаны п рактические рекомендации эмпирического применения антибиотиков в зависимости от тяжести течения патологического процесса, срокоо заболевания и причины возникновения перитонита.

Предложена классификация функциональных нарушений ЖКТ при перитоните, имеющая важное практическое значение для дифференцированного патогенетического лечения ФНК в зависимости от стадии ее развития.

Разработаны и внедрены ь клиническую практику альтернативные физико-химические методы лечения, которые имеют ряд преимуществ перед заместительной терапией перитонита:

К Метод внутривенного применения донорской УФО-плазмы и альбумина.

2. Метод облучения низкоинтенсизным ИК-лазором.

3. Метод местной и общей озонотерапии перитонита.

Разработаны показания и методика применения при перитоните синтетического ингибитора свободно-радикальных процессов ПОЛ и протеолиза— мексидояг.

На основании экспериментально-клинических исследований установлены и предложены для практического использования диагностические критерии тяжести течения и прогноза заболевания.

Разработанная и применяемая в клинике программа комплексного лечения перитонита, включающая активную хирургическую тактику и метаболическую коррекцию гомеостаза, позволила добиться положительных результатов в лечении этого тяжелого патологического процессе, снизить число послеоперационных осложнений и летальность.

1.6. Внедрение в практику

Положения диссертации, методические и тактические подходы» созданные не ее основе, внедрены в клиническую практику следующих лечебных учреждений: городская клиническая больница им. С. П. Боткина (г. Москва), городская больница. N22 (г. Тамбов), 1-е* городская больница (г. Мичуринск), областная больниц» (г. Тамбов), городская клиническая больнице На 1 (г. Тюмень), Центральная больница Учреждения СУ-250/8, областная больниц« (г. КостроМа), городская клиническая больница N220* (г. Москва).

Основные положения диссертации для внедрйнмя 0 практи-чзскоа здравоохранение изложены в трах методических рекомендациях:

"Профилактика и лэченив функциональной непроходимости кишечника при перитоните";

"Пути оптимизации антибактериальной терапии при неотложных состояниях у хирургических больных";

"ОзонотсрЕпия перитонита".

Р.-'зуг.ътэты диссертационной работы используются 0 учоб-ком прсцоссз нэ 1-ой кафедро хирургии с курсом лазерной яи-рургии Российской медицинской академии последипломного образования.

1.7. Апробация работы.

Оснсгимэ мзтеригпы диссертация доложены и обсугкдяны нэ Всесоюзном симпозиумо "Акззрсбкал неклостридигл^мдя инфляция а гне&юн я»грургин" (Тсрнополь, 1939): !! Всоссгагнсй конференции "Систомэ микро1у«р:;улпции и гомокоегулгции в гнепэ-римемтальных услозипх" (Фрунзо, 1990); Всесоюзном еммпогиу-мо 'Нигкоимтеистсагыэ лгзерн о медяцкио" (Сбкмка?, 1991); VII сьоздо хирурга Молдовы 1791); нзучно-прзктичэеЛэй

конференции "Зозмокадссти и перспс!шп;ы диегностики и л«чекия в клинической прапика" (Моссзэ, 15 ?2): I и У Нзучяочтреятичр-ских конференциях "Озон 0 бнслсп:ч н мс^цннэ" (Нюимий Ногго-род, 1992, 1995); Научно-прснтичгмпюн конференция "Эфферентные методы о хирургии (Ижезш, 1992); Российском сьозда ся«-ци&листсз по лгборзториому делу (Моргал, 1995); Первом мою» дуюродном кокгроссо пирургез (Москээ, 1995).

1. 8 Публикации

По теме диссертации опублияозгно 33 лзчаткыэ работы, э том числе 3 методических рекомендации. Получзиы сзтсрския свидетельства и патенты на 4 изобретения и 2 рационализаторских предложения.

Диссертация изложена на ЗЪЧ--- страницах мсшииописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, бызодсо, прахтнчэскух рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована'^} таблицами и рисунками. Список литергууры содержит 53$ отечественных и иностранных источников.

2. МАТЕРИАЛЫ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ

- 2.1. Оби ая характеристика экспериментальных и клинических наблюдений

В основу работы положены результаты экспериментальных и клинических наблюдений, посвященных поиску новых патогенетических подходов в лечении распространенных форм перитонита.

Экспериментальный этап исследований посвящен изучению закономерностей изменения гомеостаза интактных животных и животных с экспериментальным перитонитом под влиянием физико-химических методов воздействия. Характеристика экспериментальных групп животных представлена в таблице №1. В . целом экспериментальную часть работы составили 64 серии экспериментов.

№1

Таблица

Характеристика экспериментальных групп животных

№№ п/п Характеристика экспериментов Количество серий экспериментов

1 Отработка модели экспериментального перитонита 6

2 Исследование антибактериального действия озона 6

3 Оценка иммунокоррегирующего действия озона на организм интактных животных и с экспериментальным перитонитом 6

4 Изучение влияния озона на систему ПНЗО интактных и инфицироаанных животных 4

5 Исследование действия озона на метаболические процессы интактных животных и с экспериментальным перитонитом . 8

6 Экспериментальное обоо^вание эффективности применения УиЮ-плазмы ю .

7 Экспериментальное обоснование эффективности применения ИК-лазера 6

а Изучение возможностей применения для ле ,ения перитонита синтетического 12

ингибитора свободно— радикального окисления й протеолиза— мексидопа

9 Исследование влияния физико-химических методов воздействия озона, УФО-плазмы, ИК-пзера, мексидола на систему микроциркуляции путем биомикросксгаи брыжейки тонкой кишки . . 4

Всего .64

В клиническую часть работы включены результаты лвченяИ 1332 больных с распространенными формами перитонита, находившихся на лечении в клинике за десятилетний период.

Из общего числа больных было 813 (61,5%) мужчин и 509 (38,5%) женщин. Наиболее высокая заболеваемость отмечена в возрастной группе от 41 до 50 лет.

Наиболее частыми причинами

перитонита являлись перфорации желудка и 12-лерстной кишки (22,4%), тонкокишечная непроходимость (12,6%), острый аппендицит (10%), травматические повреждения и перфорации тонкой кишки (6,7%), травматические повреждения к перфорации толстой юшки' (5,6%), острый панкреатит (5,2%), острый холецистит (4,8%), толстокишечная непроходимость (4,8%), ущемленные грыжи (3,1%), другие причины (6,5%) Послеоперационный перитонит набгаодался в 18,3%.

Экспериментальные и клинико-экспериментальные исследования выполнены в Центральной научно-исследовательской лаборатории РМАПО (зав.— проф. Ю. И. Бобков). Часть биохимических исследований— на кафедре биохимии (заз.— проф. Г. А. Яровая), микробиологические— в лаборатории микробиологии, эпидемиологии и антибиотикотералии (зав.—- лроф.'Д. Д. Менши-ков) НИИ скорой помощи им Н. В. Склифосовского.

Клиническая часть исследований проведена в клинике 1-ой кафедры хирургии с курсом лазерной хирургии РМАПО (зав.— проф. Р. Б. Мумпадзе) на базе клинической больницы им. С. П. Боткина (глав, врач—А. П. Сельцовский).

2.2 Методы лечений

В комплексном лечении перитонита после предварительных экспериментальных исследований были разработаны и внедрены в клиническую практику новые Ялетоды лечения включаю-. щие в себя озонотерапию, применение УФО-плазмы и альбумина, И!'-лазер э и «;инте?ического препарата антиоксидантного и , типротеиназного действия— мексидопа (Табл. №2)

Таблица №2

Физико-химические методы, применяемые в комплексном лечении болыСЫх с перитонитом

Методы лечения _ _______;___Кол-во-больных

Озожэтерапия _ ______ _| _ ____144___

УФО-плазма, УФО-альбумин ■ 96

ИК-лазер.......................1 ...................48...............

Мексидол _ _ ! _ __54____

Всего ................. _ 342_____

Метод озонотеропии включал в себя местное (санация брюшной полости, кишечный лаваж), общее (парентеральное) и комбинированное применение 0,9% раствора хлорида натрия с концентрацией озона в растворе 4-6 мг/л. Суточная доза озона составляла 3-4 мг.

• Озонирование раствора хлорида натрия осуществляли на озонаторной установке фирмы "Медозон" Для достижения необходимо .": концентрации процесс озонирования в течение 15-30 мин. Контроль за концентрацией озона в растворе и в газовом потоке осуществлялся в полуавтоматическом режиме с помощью подключенного к озонаторной установке колориметра.

Для УФ облучения плазмы крови использовали аппарат, предложенный о 1984 г. 0, Е. .Колесовой с соавт.

Для облучения использовали одногруппную нативную или лиофилизированную донорскую плазму. УФ облучение прс зво-дили в кварцевых пробирках аппарата по 10 мл путем, вращения этих пробирок вокруг источника УФ-излучения (лампа БУФ 30, длина волны 253,7 нм, мгновенная мощность 1,2 ВТ/ м2), с поддержанием облученности плазмы от 72 до 216 Дж/ м2. Объем вводимой плазмы производим из расчета 1-2 мл на 1 кг магсы тела больного.

В последние годы для УФ-облучения плазмы и раствора альбумина также использовали и серийно выпускаемый отечественный аппарат "Изольда".

Для лазерного воздействия использоьаля полупроводниковое лазерное излучение аппарата "УЗОР" с длиной волны 0,89 мкм в ближнем ИК-диапазоне. Облучение производили с 5-6 точек передней брюшной стенки, с 2 точек— магистральных сосудистых пучков шеи или бедер и отпасти випочковой желе'зы с экспозицией 254 сек на к ждую точку, с частотой следования импульсов 3000 Гц.

Мексидол поменяли по 200 мг внутримышечно. Суточная доза препар та составляла 600 мг.

Перечисленные методы печения применяли а первые 3-5 дней послеоперационного периода в зависимости от тяжести состояния больных и биохимических параметров крови.

2.3. Методы исгпедования

Мозоль острого перитонита у лабораторных животных создавали путем инфицирования крыс и мышей внутрибрюшным введением односуточной культуры Proteus vulgaris (0,5-1,5 х 1011 кл/r). Показатели и методы проведенных нами клинико-экспери-ментальных исследований представлены в таблице N93.

Таблица №3

Параметры исследования Методы исследования В илиник о В эксперименте

Диеновые коньюгаты И. Д. Стальная, 1977 + +

Малоновый дмальдогид К. УасК, 1983 + +

Основания Шиффа Ф. 3. Меерсон с со-авт., 1979 + +

Токоферол В. Б. Спиричев с соавт., 1973 + +

Прекалликреин, калликре-ин Т. С. Пасхина, В. А. -(римская, 1974 +

а -1ИП, а-2МГ В. Ф. Нартикова, Т. С. Пасхина, 1979 +

Кортизол, инсулин 6-кето РдИ, (Рд 12), ТхВ 2, (ТхА2) Радиоимунные методы + +

Гистамин С. А. Мещерякова, 1971 + +

Серотонин Н. У/екзЬасН, 1972 + +

МСМ Ж. И. Шепилова, С. 0. Балякин, 1980 + + •

СОД Ю. М. Лопухин, Ю. А. Владимиров, 1983 + +

Г-6-ФДГ й. Е. 01оск/гМс1.еап, 1953 + +

5Н-группы а о В. Ф. Фоломеев, 1981 + +

Энергетические субстраты | в гепатоцитах (жир, гли-Чсоген) , О Цитог.имические на полутонких срезах, по модифицированному методу Н. П. Лебковой, 1987 о +

Показатели ЛНЗО (гуморальное звено) A. Лизоцим с Б. Титр комплемента B. БАС С. С. Бабаян, О.В. Таратута, 1979 В. И. Шкурко, 1973 О. В. Смирнов, Т. В. Кузьмина, 1966 +

фагоцитарное звено иммунитета а)число фагоцитирующих нейтрофилов б) количество поглощенных микробов в)ицдекс завершенности фагоцитоза, Е.'Д'. Кост, 1975 +

микробиологические исследования а) чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определяли с использованием метода серийных разведений в жидкой и плотной питательной среде и метода диффузии в агар (дисковой метод) б) определение концентрации антибиотиков в биологических жидкостях и тканях организма -методом диффузии в агар + +

Изучение микроциркуляции Биомикроскопия брыжейки тонкой кишки на установке, смонтированной на основе микроскопа МБИ-6 +

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Хирургмчосиоо лечение

3.1.1 Иктраоперационная санация брюшной полости.

Радикально«? устранение источника перитонита и тщательная санация брюшной полости на операционном' столе— вот те два основных элемента лечебных мероприятий, которые во многом определяют дальнейшее течение и исход заболевания. Необходимость и целесообразность санации брюшной полости во время операции при распространенных формах гнойного перитонита 15 настоящее время ни у кого не вызывает сомнений. Основной задачей при промызании брюшной полости является, во-первых, механическое ее очищение и, во-вторых, антибактериальное воздействие на внутрнбрюшную инфекцию. Перйая часть задачи при запущенных формах перитонита, при наличии прочно спаянных, с висцеральном брюшиной и неудалимых фибринозно-гнойных наложений бывает сложной и не всегда выполнимой. Проблема! <!чной часто бывает и вторая часть задачи, так как с помощью применяемых для санации растворов, а том число и антибиотиков, достичь полного положительного эффекта удается далеко не всегда. Поэтому идет постоянный поиск более эффективных средств для санации брюшком полости. В клинике .с этой целью применяем озонированный 0,9% раствор хлорида натрия.

Предварительно п роведенные исследования «показали высокую эффективность внутрибрюшнсго применения озонированного раствора при экспериментальном перитоните. Терапевтический эффект заключался в выраженном бактерицидном и иммуностимулирующем его действии, актисйцкм системы ПНЗО, кор-регирующем воздействии на метаболические процессы.

Бактериологические исследования перитонеального экссудата выязили высокую чувствительность к озону стафилококков, протея, кишечной и синегнойной палочки, бактероидов. После 15-минутного промывания брюшной полости озонированным раствором у 83,3% больных роста микробной флоры не получено. И только у 16,7% больных отмечен рост кишечной пзлочки, клебси-еллы, золотисто,«Ъ стафилококка, синегнойной палочк Но с в гтих случаях промыг.ание приводило к снижению их КОН в 1 мл на 2-3 порядка по сравнению с исходными данными. Ростоанаэробов отсутствоь л зо всех 81уча<1Х. 1

Аналогичные бактериологические исследования после ' лро-мывания брюшной полости другими ектисептиками и неозонк,>о-

ванным раствором хлорида натрия выявили отсутствие роста микрофлоры только у 16,6% больных. У остальных больных отмечен рост аэробных .оикробов и бактероидов. Обсемененность и количественный состав микрофлоры в исследуемом материале были ниже только » а 1-2 порядка.

Кроме бак териологических исследований был проведен сравнительный анализ осложнений и летальности двух групп больных при однократной санации брюшной полости озонированным раствором (32 больных) и общепринятыми растворами (38 больных).

Табл. 3

Осложнения и летальность после однократной санации

осложнения и летальность санация озони- санация обще-

роваиным рс<С" принятыми

твором растворами

число больных % число больных %

нагноение оан 4 10,5 9 23,6

прогрессирующий перитонит. 1 3,1 3 7,8

межкишечные абсцессы - - 2 5,2

кишечная непроходимость 2 6,2 3 7,8

пневмония 5 15,6 8 21,0

летальность 4 12,5 6 15,7

Из представленных данных видно, что число таких гнойных осложнений, как нагноение ран, межкишечяые абсцессы, прогрессирующий перитонит в группе больных, которым проводилас_ однократная санация брюшной полости общепримятыми растворами, было более чем в 2 раза выше, чем при санации озонированным раствором. Летальность же при санации озонированным раствором была на 3,2% ниже.

3.1.2 Перитонеапьный лаваж в послеоперационном периоде

'• Дискутабельным в настоящее время является вопрос о промывании брюшной полости в послеоперационном периоде через дренажи, оставленные во время операции.

Мы применили перитонеаль»-Й1Й лаваж у 72 больных! У 24 из иих проводился фраки' энный, у остальных— проточные или смешанный лаваж. "

Дефицит промувной жидкости был отмечен у 54 (75%) больных. Разность между количеством введенной в брюшную полость и вьделеннсй жидкостью колебалась от 0,5 ро 4,5 литров.

Дефицит жидкости возникал в результате двух Причин. Во-первых, вследствие повышенной всасываемости брюшиной, особенно у лиц с выраженным обезвоживанием. Такая форма дефицита отмечена нами у 23 (52.6%) больных. Повышенная резорбция промывной жидкости из брюшной полости может явиться дополнительным фактором -ндогенной интоксикации, так как вместе с ней из С юшной полости всасываются и токсичесчмэ продукты.

Во-вторых, дефицит возникал в результате скопления жидкости в брюшной полости. Это наблюдалось у 31 (57,4%) больного. Причинами задержки жидкости являлись скопление ее в недостаточно дренируемых местах брюшной полости или нарушение дренажной функции трубок в результате обтурации их фибрином, сгустками крови или образовавшимися сращениями вокруг дренажей.

Нами проведен сравнительный анализ осложнений и летальности двух одинаковых по тяжести состояния, распространенности и выраженности воспалительного процесса групп больных.

Табл. 4

Осложнения и летальность перитонеапь-^ л лаваж контрольная группа

число больных % число больных %

прогрессирующий перитонит 13 18 11 13,9

абсцессы брюшной полости 9 12,2 3 5,1.

кишечная непроходимость 6 8,3 6 10,3

Эвеитрация органов 8 • 11.1 3 5,1

Нагноение ран 7 ?,7 6 10,3

кишечные свищ* 1 1,3 1 1,7

пневмонии 12 16,6 6 13,7

почечная недостаточность 5 6,9 4 \8

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 2,7 1 1,7

летальность 24 Зэ.З 19 33,7

Анализ двух групп больных, в одной из которых применялся перитонеальный лаваж не выявил никаких преимуществ Э' ого метода лечения. Наоборот, у больных, у которых он применялся, чаще кабпюдались такие тяжелые осложнения, как гнойники брю'икой полосуй и з^ентрации потребовавшие повторного хирургического вмешательства. > В связи с гим, в последние годы нами пересмотрено от-

ношение к перитон^льному лаван/ в сторону его ограничения, а ■> в последней гремя и созсч от него практически отказались...

Исключениэм для дренирования и промывания являются ограниченные гнойные полости.

О

3.1.3. Повторные ревизии и санации брюлдной полости

Для активного воздействия на воспалительный, процесс в брюшной полости при распространенных формах перитонита, предупреждения и ранней диагностики послеоперационных осложнений с 1986 года применяем метод плановых повторных ревизий и санации брюшной полосой. В результате накопленного опыта нами выраб ланы показания к его применению: 1) невозможность полноценной одномоментной санации брюшной попости при высокой степени микробной обсемененности; 2) наличие прочно фиксированных наложений фибрина и неудалимых одномоментно некротических мягких тканей; 3) множественные межкишечные абсцессы брюшной полости.

Следует отметить, что перечисленные ситуации, как правило, встречаются: а) при запущенных перитонитах с давностью заболев, мя не менее 72-х часов, независимо от причины, вызвавшей их развитие; б) при перитонитах, причиной развития которых являлась травма и патология толстой кишки и червеобразного отростка (острая кишечная непроходимость, перфорация, острый аппендицит); в) послеоперационный— после плановых операций или прогрессирующий перитонит.

Общим для этих трех форм перитонита является тяжелое состояние больных, обусловленное нарастающей эндогенной интоксикацией с исходом в полиорганную недостаточность вследствие бурного развития смешанной аэробно-анаэробной инфекци ( в . брюшной полости.

Поэтому будет уместно говорить, что наличие одной из этих форм перитонита является показанием для повторного прямого воздействия на воспалительный процесс в брюшной полости.

Для того чтобы выяснить, в какой степени гоеменной и причинный факторы влияют на видовой состав микрофлоры и степень микробной обсемененности брюшной полости, нами были проведены бактериологические исследования в ргчние и поздние * сроки развития перитонита в зависимости от локализации и причи- . ны его возникновения.

Как показали исследования, при перитоните, источником которого является патология наносного отдела желудочно-кишечного тракта, в спектре икрофлоры превалирует аэробный компонент. По мере приближения очага' к илеоцекальному углу и толстой кишке возрастает частота высеваемости анаэробной не-клостридиал! эй инфекции.

Клиническая картина перитонита, обусловленная перфорациями гас ро-дуоденальных язв, 'характеризовалась выраженными

перитонаалъными симптомами ив резко проявляемой эндогекной интоксикацией и парезом кишечника. Во время операции в брюшной полости, как правило, обнаруживался мутный экссудат без запаха. В тшсом экссудате у 78% обследованных больных количество микроорганизмов дог-игало 10^-10^ в мл., в среднем три-четыре вид^ на одного больного. Только у двух больных с перфорациями дуоденальных язв во время операции был обнаружен гнойный экссудат с зловонным запахом. Оба этих больных оперированы в поздние сроки заболевания.

Опыт показывает, что однократное интраоперационное промывание брюшной полости и назначение в послеоперационном периоде монотерапии цефалоспоринами II поколения или современными пенициллинами надежно обеспечивает стойкое подавление инфекционного процесса в брюшной полости у больных этой группы.

При патологии, осложненной перитонитом, тонкой кишки (непроходимость, перфорация) для клинической картины более характерно на только перитонеальные симптомы, но и признаки эндогенной интоксикации и функциональной кишечной непроходимости. Экссудат носит более выраж~чный гнойный характер с неприятным запахом и хлопьями фибрина. ,

Характерной особенностью перитонита у больных с заболеваниями и перфорациями толстой к"шки являлась слабая выраженность, а иногда и отсутствие перитонеальных симптомов. Анаэробы не вызывают гиперергических реакций, что приводит к стертой клинической картине и быстрому лрогрессированию не-клостридиапьной инфекции. На первый план выступает картина интоксикации, являющейся следствием, с одной стороны, наличия аэробно-анаэробного процесса, а с другой,— манифестации функциональной кишечь й непроходимости, которая развивается практически всегда при перитонита этого генеза. При заболеваниях толстой кишки и червеобразного отростка гнойный экссудат брюшной полости имеет зловонный запах, с хлопьями и массивными неудалчмыми плэнками фибрина. Количество микроорганизмов в таком экссудате достигало 107-109 в 1 мл.

При однократной санации брюшной полегги у больных С тяжелыми формами фибринозно-гнойного перитонита удалить все обширные фибринозные наложения, особенно плотно спаенные с брюшиной ч содержащие патогенную ¿микрофлору, не , нарушив ее целостности, невозможно. А следовательно и невозможно произвесги полноценную санацию.

В связи с этим возникает "опрос о необходимости повтер-"ной санации, сроки проведения которой хирург планирует во время лапаротомии. 0

Число таких планоЕ'1х санаЦионных релапаротомий произведено 72 больным. Сложным и ответственным вопросом являет-

ся выбор оптимальных сроков повторных ревизий и санаций брюшной полости. Они также, как число и объем санаций, диктовались общим состоянием больного, уровнем интоксикации и ин-траоперационными находками. Плановые ролапаротомии следует рассматривать не как строго регламентированный график повторных вмешательств, э как необходимость осуществления превентивных санаций бргси мной полости у конкретного больного со своей клинической каржной заболевания. Большинство релапарото-мий выполнено в сроки от 24 до 48 часов. Число их колебалось от 2 до 9 у одного больного.

Повторные олератизкые вмешательства выполняли при строгом соблюдении прааил асептики и антисептики и адекватном анестезиологическом пособии. Предпочтение отрчаали анестетикам, обладающим минимальным гепато— и нефротоксичоским действием. После открытия лапаротомной раны оценивали ее состояние и при наличии гнойной инфильтрации края раны иссекали. Производилась ревизия всех отделов брюшной полости с разделением рыхлых сращений между петлями кишечника. Имеющиеся плотные сращения, если они не мешали оттоку гнойного содержимого, н разделяли иа-за угрозы формирования кишечных сси-щей. Осматривали место устраненного источника перитонита (ушитые дефекты, анастомозы, культю червеобразного отростка и пр.) Контролировали положение интестинального зонда. По возможности удаляли фибринозные наложения. Произзодипи ново-кгиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки, а затем брюшную полость промывали 8-15 литрами растворов антисептиков и озонированного раствора. При необходимости производили ну дренажей. Если во время релапаротомьи в брюшной полости обнаруживали значительное количество мутного выпота, массивные наложения фибрине на патлях кишечника— определяли срок очередной санации. Как показали бактериологические исследования, микробная обсемененность при таком воспалительном процессе в брюшной полости обычно достигает порядка 107-109 микробов в 1 мл перитонгального экссудата.

В процессе плановых санаций постепенно, с каждой рела-паротомией количество гноя уменьшалось. Уменьшалось и количество фибринозных наложений, брюшина приобретала блестящий вид. Критерием окончания лечебной программы плановых релапаротомий являлось и улучшение общего состоянии больного: нормализация температуры тела, лейкоцитарной формул^ крови, восстановление пассажа по кишечнику.

Последнюю сана. ,лю стремились проводить г минимальной тразматизацией, подвергая ревизия только сомнительные участки. После этого наклаД1Лзапи редкие швы через все слои породней брюшной сте ки.

Плановые релапарогомии дают возможность проводить наиболее полную санацию брюшной полости до стихания воспалительного процесса.

Вместе с тем не следует забывать о нежелательности многократного применения наркоза и вероятности возникновения осложнений присущих этому методу, в частности образование кишечных свищей. Поэтому к проведению лечебной программы с использованием ппгисгых ревизий и санации брюшной полости должны быть строже показания.

3.2 Антибактериальная торапия

Проведенные бактериологические исследования показали, что в инфекционном спектре перитонита наибольший удельный вес занимают грамотрицательные микроорганизмы и ведущее место среди них пркмэдлеиот группа кишечной палочки и бактероидам. Важную роль о развитии заболевания играют штаммы стафилококка, протея, синегнойной палочки, серраций, клебсиел-лы.

Значительное место в этиологическом профиле перитонита ззнимекзт предстазитогти неклостридиальной анаэробной инфекции, истречяющойся з сочетании с аэробной микрофлорой в 2774% наблюдений.

Моноинфекция выявлена в 11-22%, а ассоциации микробов, а зависимости от причины перитонита, наблюдались в 7889%.

На основании данных об антибиотикочувствительности основных возбудителей перитонита, наиболее оптимальными вариантами химиотерапии следует считать комбинации антибиотиков из групп аминогликозидоз, цефалоспоринов, полусинтртичегких по-нициллинов широкого спектра действия, включая группу асилуреи-долеиицилликов.

Разрабатывая программу антибактериальной терапии перитонита, нам представлялось актуальным, во-первых, изыскание путей повышения эффективности применяемых антибиотиков и, во-зторых, поиск новых средств антибактериального лечения.

Первая часть задачи решалась путем применения УФО плазмы крови (УФОП) и ИК-лазера. Вторая— путем использования озона.

Одним из важных эффектоа применения УФОП оказалось повышение чувствительности микробной флоры к антибиотикам широкого спектра действия. Нэ менее важным полс.кительн • эффектом применения УФОП слилось повышение концентрации применяемых антибиотиков в очаго воспаления. о

Солдйнию и "длительном)"' поддержанию во ;шут(-енних средах организма бопее высоких концентрации антибиотиков' спо-

собствовало и ИК-пазерное воздействие, которое мы применили у 48 больных.

Анализ'оэуя результат 1.1 лечения комбинированного применения УФОП, ИК-лазера и антибиотиков, мы пришли к заключению, "-то антибактериальный эффект зависит не только от суммарного антибакте анального действия антибиотиков и лучевой энергии, но и от состояния внутренних сред организма больного. Микроциркуляторные нарушения и гипоксия смешанного генеза ведут к развитию метаболического ацидоза. Применение УФОП и ИК-пазера нормализует КЩС. Коррекция метаболизма является предпосылкой изменения фармакокиметмки антибиотиков и позволяет повысить их концентрацию в очаге Еоспаления.

Широкое использование антибиотиков пр зело к значительно выраженным изменениям структуры многих штаммов возбудителей перитонита, характеризующихся природной или приобретенной устойчивостью к ним. Многие виды микробов, устойчивых к полусинтйтическим пенициллинам, цефалоспоринам, ами-ногликозидам, оказались чувствительными к озону. Озон проявляет высокую бактериальную активность практически ко всем воз-будительм перитонита. Следует особо подчеркнуть высокую антибактериальную его активность в отношении неклостридиапьной анаэробной инфекции.

Обладая выраженными бактерицидными свойствами на широкий спектр патогенных микроорганизмов, озон не оказывает отрицательного воздействия на макроорганизм, блокирует развитие резистентности патогенной микрофлоры, мобилизует защитный потенциал организма.

Особую ценность приобретает применение озсна при наличии антибиотикоустойчивых и полирезистентных штаммов микроорганизмов, а также при непереносимости больных к антибиотикам.

Использование озонотерапии, как доступного метода лечения гнойной инфекции в условиях малой доступности многих новых дорогостоящих антибиотиков, приобретает особу.о важность и делает применение озона весьма перспективным а лечении перитонита.

3,3 Лечение функциональной непроходимости кишечника (ФНК)

Нарушение функции желудочно-кишечного тракта г.аляотся наиболее частым и тяжеьым осложнек/ем перитонита (Б. Д. Савчук, 1978; О. К. Скобелкин с соавт.,1981; Г1. Н. Демидов с со-авт., 1984; И. А. Ерк&ин с соавт., 19&9)

Возникнув как осложнение перитонита, ФНК становится в дальнейшем одним из ведущих факторов его па геназа, который

определяет тяжесть течения заболевания и его исход (В. М. Буянов с соавт., 1987)

Неудивительно, что без устранения паралича кишечника невозможно нормализовать нарушенные обменные процессы, устранить интоксикацию, продолжающееся инфицирование брюшной полости. Погибают именно те больные, у которых этот процесс разрешить не удается.

Отсутствие надежного способа устранения синдрома ФНК в значительной степени обусловлено тем, что механизм возникающих нарушений функции желудочно-кишечного тракта изучен недостаточно полно.

Нами выделены три стадии развития ФНК, отличающиеся друг от друга степенью выраженности системных й локальных расстройств. В основу такого деления положены данные клинических, рентгенологических и лабораторных признаков.

I стадия— стадия компенсаторны* нарушений. Она соответствует послеоперационному парезу. Клинически это проявляется умеренным вздутием живота, ослаблением кишечных шумов при аускультации, тимпанитом над всей поверхностью при перкуссии. Возможно скудное отхожденче газов. При рентгенологическом исследовании пнёвматоз кишечника. Оба*ее состояние больных, показатели гемодинамики и внешнего дыхания, водно-электролитные сдвиги— обусловлены наличием перитонита и перенесенной операцией.

Вторая стадия— стадия субкомпенсированныд нарушений. Общее состояние больных тяжелое. Беспокоит отрыжка, тошнота. Иногда рвота желудочио-дуоденальным содержимым. Задержка стула и газов. Отмечается тахикардия, одышка. Значительное вздутие живота. Кишечные шумы не прослушиваются. При рентгенологическом исследовании отмечается пмевматоз всего желудочно-кишечного тракта с зысоким стоянием диафрагмы с обеих сторон. Могут быть единичные чаши Клойбора в виде нечетких горизонтальных уровней, преимущественно в петлях тонкой кишки. При исследовании ионограммы крови может иметь место гмпонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия.

Третья стадия— стадия декомпенсированных нарушений. Она соответствует истинной функциональной кишечной непроходимости и по своему клиническому течению практически ничем не отличается от механической ее формы. Ведущим симптомом в обеих случаях является тяжелая интоко&ация. Состояние больных тяжелое. Гемодинамическая нестабильность. Тахикардия. Одышка. Сухость кожОых покровов и слизистых. Рвота застойным "и-вшечным содержимом, носящая к;тогда почти непрерывный характер. Задержка стула и газов. Живот резко вздут. Нэроггальтиче-ские шум.1 не прослушиваются. >,При перкуссии— гт,~иту| ..(ение перкуторного звука в отлогих местах, рентгенологически определяются горизонтальные, иногда множественные, уровни жидкс ..ти

в петлях тонкой кишки. При биохимических исследованиях крови— выявляется гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, сдвиг КЩС в сторону метаболического ацидоза или алкалоза.

Лечение ФНК проводим с учетом стадийности процесса. При первой стадии ФНК— стадии пареза, применяем традиционные методы воздействия на сократительную способность гладкой мускулатуры кишьчника. 3 первую очередь прибегаем к применению медикаментозных препаратов, потенцирующих действие парасимпатической нервной системы— холиномиметиков (ацекли-дин) и препаратов энтихолинэстеразног о действия (прозернн, га-лантамин, уб|ретцд). Исг эльзуем препараты, непосредственно действующе на гладкую мускулатуру кишечника (питуитрин, гипертонические растворы хлорида натрия и сорбитг ча) и клизмы.

Эффективными средствами стимуляции желудочно-кишечного тракта в этой Стадии являются и такие методы рефлекторного воздействия, какими яалшотся рефлексотерапия, фотобиоакти-вация зон акупунктуры ИК-лазером, зпидуральная блокада.

Вторая стадия ФНК при перитоните характеризуется более глубокими нарушениями местного и общего гомеостаза. Вследствие эндогенной интоксикации, нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляции, гипоксии наступают выраженные расстройства метаболизма. Уже на ранних этапах развития экспериментальной кишечной непроходимости происходит накопление продуктов пероксидации и перекисное повреледение клеточных мембран. (О. Е. Асанов с соавт., 1991)

Эти процессы протекают на фоне угнетения антиоксидант-н'йй'системы. При этом нарушаются важнейшие системы жк. не-ойеспечёния, возникает острый дефицит энергетических ресур-сЬв.» Было-г/оказано, что решающей предпосылкой возникновения энергетического дефицита ■ при перитоните является не столько снижение-' доставки > кислорода и субстратов окисления, сколько характерная'для'гиперметаболических состояний неспособность организМа'утипизировать их^дпя.производства энергии в виде АТФ (А. А. Курыгин с соавт;,. 1992)'

Нарушения • клеточного. метаболизма ведут к дистрофическим, деструктивным изменениям нервно-мышенного аппарата кишечника и энергетическому дефициту. Утрачивает -я возможность передачи импульсов по> интрамурапьному. нервному ¿.ппарату. В, дальнейшем, вследствие развивающихся, метаболических расстройств и электролитных нарушений» уже сами мышечные клетки оказываются неспособными воспринимать импульсы к сокращениям. Вот почему,- на наш . згляд, применение на этой счадии— стадии выраженных метаболических нарушений— медикаментозных средств и методов рефлекторного воздействия на нерьно-мыЩеч-ный аппарат ^шечник.а не всегда является эффективным. А часто и вовсе безрезультатным.

Для коррекции метаболизма нами применялась УФО плазма и озонированный раствор хлорида натрия. Общим для этих методов физико-химического воздействия явилось то, что они активно участвуют в регуляции метзболг-ома кислорода, эффективно используют энергетические субстраты и стимулируют восстановление адаптационно-компенсаторных субкпеточкых структур.

Действие на цитоплазматические мембраны "УФО-плазмы, изменяя их структурно-функциональное состояние, вызывает компенсаторную перестройку нейрогуморальных систем, что может интегрально проявляться стимуляцией энергетического обмена. Способность УФО-плазмы оказывать модифицирующее влияние на цитоплазматические мембраны и рецепт орную чувствительность адрено— и холинорецепторов оказывает стимулирующее влияние на сократительную способность нейромышечного аппарата кишечной стенки.

Немаловажное значение для функционального состояния кишечника имеет повышение синтеза простагпандиноз Е2 под влиянием УФО-плазмы. Последнее может быть опосредовано повышением концентрации глутатиона в крови. Как известно, именно он стимулирует синтез простагла"-у1НОв Е^, обладающих мощным стимулирующим действием на двигательную активность кишечника.

Еще в большей степени ело» • ости представляет восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ при третьей стадии ФНК. Применение общепринятых методов лечения, УФО-плазмы и озонотерапии в 15-10% случаев при этом, по нашим наблюдениям, является неэффективным. Причиной неудовлетворительных результатов лечения этих больных чащЬ является неразрешенная хирургическая ситуация в брюшной полости, в виде продолжающегося перитонита. С другой сюрокы, перерастянутая высоким внутрикишечным давлением с наступившими в ней морфофунк-циональными изменениями сама кишечная стенка станогтся не восприимчивой к медикаментозным и физическим воздействиям.

И здесь на первый план выступают мероприятия по декомпрессии кишечника.

При декомпрессии кишечника предпочтение отдаем такому неичвазивному методу разгрузки, каким является трансназальная инкубация тонкой кишки. Иа 107 больных, которым производилась разгрузка ЖКТ, только в 3 слу^чях кишка была интубиро-вана через микрогастростому.. У остальных больных была произведена назоинте^гинал^ная интубация (НИИ).

Показаниями к интубацич кишечника являлись; нераз,,е-'шенная консервативным лечением ФНК и тяжелые фоомы перитонита, сопровождав' ц^еся вздутием тонкой кишки с расш'-рени-Овм ее просвета в ^т-зза: Она в обязательном порядке до г; о лня-

ет мероприятия при проведении повторных ревизий и санационных релаларотомий.

У 15 Ильных мы применили фракционный энтеральный лаваж озонированным раствором хлорида натрия.

Декомпрессия и фракционный лаваж тонкой кишки озонированным раствором хлорида натрия является важным фактором устранения инфицирования кишечного происхождения. .

Однако, роль и значение местного внутрикишечного применения озонированных растворов этим на ограничивается. Нарушение регионарного кровообращения, гипоксия, усиление аутопи-тических процессов ведут к интенсификации процессов ПОЛ е гладких мышцах тонкой кишки (И. А. Дячук В. В. Бенедиктов, 1994) *

Одним из важнейших последствий этого являются структурные нарушения б мембранах лизосом, что приводит к-высвобождению гндролаз, обладающих мощным деструктивным потенциалом. . ' -

Гиперпротеолиз вызывает деградацию пептидов, контролирующих моторику кишечника. И в их числе вазоактивный интвагинальный пептид, субстанция Р, оппиатные и другие пептиды, которые процессируются специфическими протеиназами ЖКТ и системы АРИД. В условиях гиперпротеолиза, вызванного освобождением пизосомальных протеиназ, в частности эластазы, катепсина и других протеиназ, эти пептиды могут разрушаться. Кроме того, данные протеиназы повреждают в клетках кишечника рецепторы рагуллторных пептидов, гормонов, биогенных аминов и других биологически активных веществ. Гиперпротеолиз рецапторсм и пептидов, регулирующих моторику ЖКТ, может явиться одной из причин развития паралича кишечника при перитоните. С прогрессивно нарастающей протеолитической активностью плазмы крови при первой и второй стадиях ФНК мы наблюдали повышение уровня глазного ингибитора клеточных сериновых протеиназ а—1 ИП. Однако при третьей стадии ФНК отмечалось снижение потенциала этого ингибитора (Табл. 5).

Табл. 5

Показатели протеолигической активности и ингибиторов протеиназ плазмы крови при ФНК в зависимости от стадии ен

—^Стадии ФНК Показатели"-- 1 II 111

Прекалликре-ин, нмоли БА-АЭ/мин/мл 246,42±58,6 438,76^102,8 23,18±71,4

Калликреин, нмоли БА-АЭ/мин/мл 31,22±0,2 42,86^0,09 46,34±1,3

л -I ИП, ИЕ/мл 9,8±2,2 13,2±4,1 4,3+1,8

а—2 МГ, ИЕ/мл 3,01±0,2 2,16±0,8 2,32±0,16

Снижение уровня ингибиторов протеолизе является результатом . истощения вследствие длительности их активации, а с другой— деструктивного действия ' протеолитических ферментов клеток крови.

При гипоксии тканей кишечной стенки идет переключение механизма энергообразования в клетках на анаэробный гликог.ити-ческий путь с конечным накоплением молочной кислоты. Усиление гликолитических процессов приводит к метаболическому ацидозу и дальнейшей гипоксии с углублением энтерального паралича и к ишемической гибели клеток слизистой оболочки кишки (Parks, 1985). Образовавшийся замкнутый "порочный круг" становится важным, а в ряде случаев ведущим звеном в патогенезе, а далее и в танатогенезе неблагоприятно протекающего перитонита. Поскольку на этих стадиях ФНК тяжесть состояния больных определяется тяжестью обменных нарушений с местными последствиями растяжения кишечной стенки, прогноз заболевания зависит не только от полноты декомпрессии ЖКТ, но и, в значительней мере, от эффективности мероприятий по компенсации потерь и нормализации метаболических нарушений. В этих случаях в комплекс лечебных мероприятий патогенетически обоснованным и необходимым является включение средств, обладающих короегирующим дей_гвием на метаболические процессы, в том числе ч в кишечной стенке.

В основе терапевтического эффекта применяемого озонированного раствора лежит окислительный "стресс", адекватная мобилизация антиоксидантной системы и повышение антипротеи-назмого потенциала, которые определяют метаболическую и нервно-эндокринную перестройку в кишечной стенке. Местные

гомеостатические эффекты при внутрикишечном применении озонированного раствора проявляются, прежде всего, в энтероцитах и в клеточных структурах гладких мышц тонкой кишки.

Результаты лэчения ФНК представлены в Таблице №6

Таблица №¡6

Методы стимул.*4ии Число больных Результаты лечения, %

положи-тельн. отрицательн.

Медикаментозная стимуляция 64 58,5 41,5

Рефлексотерапия 36 61,1 38,9

Стимуляция ИК-лазе-ром 22 62,7 37,3

Длительная эпидуральная анестезия 18 71,4 28,6

УФО-плазма 43 79,1 20,9

Озонированный раствор 57 80,7 19,3

интубация кишечника 65 87,6 12,4

Интубация кишечника + лаваж 15 91,1 8,9

Пригеденные в таблице сведения дают лишь примерной представление об эффективности применяемых методов стимуляции, так как при этом не учитывалась стадия развития ФНК. Одно и то же лечение может быть довольно результативным на ранних стадиях пареза и быть неэффективным на более поздних стадиях развития ФНК. Так при пераой стадии развития нарушений положительные результаты дает медикаментозная стимуляция, рефлексотерапия, эпидуральная анестезия. И в то же время они могут быть совершенно неэффективными на более поздних ст^^иях функциональных нарушений.

Отсутствие положительного эффекта при применении этих методов можно объяснить или далеко зашедшими дегенеративными изменениями в кишечной стенке или наличием продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости.

Таким образом, лечение ФНК требует дифференцированного патогенетически обоснованного подхода в зависимости от стадии развития процесса. -1

3.4 101иник0-э5{спериглентальные исследования патогенеза и коррекция метаболических расстройств

3.4.1 Диагностическое значение показателей свободнорадикапьных процессов ПОЛ, про-теолиза и системы защиты при перитоните.

3.4.1.1. Перекисное окисление липидов и система антиоксидантиой защиты

Об интенсивности свободнорадикапьных процессов судили по содержанию в сыворотке крови продуктов начального (ДК), среднего (МДА) и конечного звеньев ПОЛ (Табл. №7).

Табл. №7

Показатели ПОЛ, АС, ферментной активности и МСМ у больных в разные фазы развития перитонита (М + м}_

Показатели контроль Ct)азы перитс.-мта

Реактивная Токсическая ПОН

ДК, Д233/мл. мг 0,96±0,С8 2,18±0,12 4,56±0,38 4,68±0,39

МДА, Е фл/мл. м 2,84+0,09 5,48+0,63 9,34+1,12 12,98±1,42

ОШ, Е фл/мл. м 4,92+0,06 5,74+0,11 8,83+0,22 15,92±0,46

а-токоферол мкг/мл. мг 4,71±0,15 12,54+0,56 7,26+0,41 1,06 ±0,9

Ретинол мкг/мл. мг 2,12±0,21 6,82±0,64 3,21±0,3 0,84±0,12

Кеталаза с-7-ф/г. На 9,63±0,85 18,98±2,04 12,16±1,42 4,44±0,62

МСМ, услн. ед. 0,32±0,01 0,33±0,01 0,36+0,02 0,52+0,04

В реактивной фазе развития nepi. .онита в сыворотке крови нэифоне резко возросшей антиоксидантиой активности отмечалось знаднпельире повышение концентрации ДК и МДА пр;. практически ,HORMaw?HQM уровне ОШ.

Повышение концентрации ДК и МДА с параллс ьным уве-од^ением антиоксидантиой системы свидетельствует, с одной стороны, о наличии в организме очага деструкции и связанной с этим активацией свободнорадикального окисления, а с другой— о де-вог'-но высоком потенциале защитных систем организма больного.

Отмечена тесная взаимосвязь между прогрессировячием перитонита и возрастающей концентрацией МДА. В токсической фйлп- и фазе ПОИ этот рост происходил при одновременном снижении аитиоксиданткой активности сыворотки крови. Разнонапраь-лснная динамика эту а показателей указывает на стойкую активами ¿о процессов ПОЛ на фоне развирающейся недостаточности системы АОЗ. Нарушение функционального равновесия о ..темы ПОЛ-АОЗ ч стсг.ону актсааций первой и снижения второй является сгмдзтегьсгвол-. перехода реактивной стадия перитоните) в токсическую.

По мере прогрессирования перитонита происходит накопление, достигающее максимального уровня в фазе ПОН, конечных гродуктоз ПОЛ— оснои^ний Шиффа (ОШ).

3.4.1.2. Протеолитическая активность и ингибиторы протеиназ плазмы крови

Протоолитические системы крови не только участвуют в неспециф>1ческом распаде белковых молекул, ко имеют важное регупптэрн^ч значение, яаляясь одним из механизмов биологиче-' ыого контроля функций органов и тканей организма. Им принадлежит важнейшая роль в развитии адаптационных и защитных ре- ' акиий организма при воспалении. Исследованиями последних лет установлено, что контроль за протеолизом осуществляется специфическими белками— ингибиторами протеиназ (ИП).

Нарушение функционглоного равновесия между протеоли-тическими системами и их ингибиторами приводит к активации лротеолиаа, при котором процесс может принимать аутокатали-шчоский характер. Эти вопросы важны для понимания патогенеза перитонита и проведения патогенетически обоснованного лечения.

Камк была изучена активность компонентов ключевой про-теогштичоской системы плазмы крови — каппикреин-кининовой (ККС) у 7 4 больных. Известно, что от активности ККС в значительной степени зависит активность других протеолитических систем и вся протеолитическая активность плазмы крови. Одновременно изучалась и активность ингибиторного потенциала плазмы крови — а—1 ингибитора протеиназ (а—1 ИП) и а—2 макротобу. ина (а —2 МГ). Результаты этих исследований представлены в таблице N28

Таблиц« ЫаВ

Показатели протеиназной активности и антипротеичазного потенциала плазмы крови у больных в разные фазы перитонита (М±м)

Показатели Контроль Фазы перитонита

Реактивная | Токсическая ПОН

Калликреин, ммолей БА-ЭЭ/мин/мл 9, 5 5±2,2 34,32±0,1 44,1+0,72 29,18+0,31

Прекалликреин, ммолей БА-ЭЭ/мин/мл 323,5±10,С 352,42±6,23 334,2±4,25 283±3,56

а—1 ИП, ИЕ/мл 29,68±3,3 13,24±0,6 15,45±3,6 9,78+1,90

а—2 МГ, ИЕ/мл 4,83±0,3 3,63±0,2 3,63±0,2 2.46+0.11

Как видно из представленных данных, активность прекал-ликреина в реактивную фазу перитонита умеренна повышена по сравнению с контрольной группой. По мере прогрессирования заболевания она постепенно падает, достигая в фазу ПОН уровня ниже контрольного.

Отчетливо просматривался фазовый характер и активности калликреина. По сравнению с нормой активность его в реактивную фазу возросла более чем в три раза. Еще более высокого уровня она достигала в токсическую фазу. В фазе же ПОН активность калликреина хотя несколько и снижается по сравнению с токсической, однако она остается довольно высокой по отношению к контрольным цифрам.

Ингибиторный потенциал плазмы крови при перитоните заметно снижен, концентрация а—1 ИП и а—2 МГ снижена уже в реактивную фазу. В дальнейшем, после некоторого повышения в токсическую фазу, наблюдалось неуклонное его снижение по мере нарастания тяжести состояния больных. При неблагоприятном исходе заболевания активность ИП достигала минимального уровня. Особенно четко эта тенденция просматривалась в отношении динамики а—1 ИП.

Табл. <№9

Динамика покгаателей ККС и ИП в послеоперационном периоде у больных с легальным исходом (М +_м)_

Показатели Контроль Сроки после операции

1-ые сутки 3-й сутки 7-е сутки

Прекаллик-ремн, нмо-пей БА-ЭЭ/мин/м л 328,5±10,0 с 290,55±96,8 265,30±39,1 215,90+43,9

Калликреин, нмолой БА-ЭЭ/мин/м л 9,55±2,9 34,20±11Д) 35,30±7,4 26,80±5,0

а—1 ИП, ИЕ/мл 29,68±3,3 12,25±3,3 5,9±1,8 2,7±0

а—2 МГ, ИЕ/мл 4.84±0.3 2,38±0,4 1,9±0,4 1,57±0,3

Бол 61. ни-зкий уровень предшественника кининообргзова-ния у больных в послеоперационном периоде следует р<;сцониаать как результат повышенного его расходования в дооперационном периоде и результате воспалительного процесса в брюшной полости. Дальнейшее снижение прекапликреина, по мере нарастания тяжести состояния больных, возможно связано со снижением белкозо-образовательной функции печени. Это особенно отчетли-1ю проявлялось у лиц с печеночной недостаточностью.

Уровень главного ингибитора клеточных сериновых протеин з а-1 ИЛ, представляющего собой основной белок острой фа зы воспаления и обеспечивающий 80% антилротеиназйого потенциала ирог.и, яаляется чрезвычайно важным показателем защиты организма от гиперпротеолиза. Этот белок активно синтезируется гепатоцитами, однако, при массированном освобождении протеинаэ из лейкоцитов, поврежденных тканой, микроорганизмов, он может быстро расходоваться на связывание этих протеи-наз, особенно эпастазы, а также может быть разрушен некоторыми другими протеиназами.

Низкий уровень его в плазме крови является плохим прогнозом и прямо коррелирует с тяжестью заболевания.

а—1 ИП является основным ингибитором лейкоцитарной эпастазы, связывающей практически весь фермент, освобождаемый нейтрофилами.

Нами была определена эластазная активность плазмы у 12 больных с перитонитом. Активность ее резко возрастала в токсической фазе заболевания— 340±20 МЕ/мл (при норм« 150±20 МЕ/$л). Еще в большей степени она возрастала у крайне тяже-

пых больных з предтерминальном состоянии (360+23 МЕ/мп) при одновременном резком снижении а— 1 ИЛ.

Сходная, однако менее выраженная динамика, характерна и для а —2 МГ, контролирующего активность эластазы, калликреи-на, тромбина и ллазмина.

Обобщая литературные данные и собственные наблюдения, сладу" ;;с::стат1'рс22ть, что оценка активности ключевой протеиназы — калликреина, и ее предшественника — прекалл.,к-реина, а также лейкоцитарной эластазы и уровня а—1 ИП и, в определенней степени, а -2 МГ в плазме крови при перитоните, дает ценную информацию о распространенности воспалительного процесса и его тяжести, эффективности лечения и прогнозе заболевания.

3.4.2 Регуляция окислительно-восстановительных процессов

Перитонит, как одна из фор/л воспаления, уже в самом начала своего развития мобилизует механизмы защиты и адаптации к измсипсшимся условиям гомсостаза. К этим механизмам в первую очередь следует отнести системы иммунной защиты, де-токсикации, протеолиза и др. Реализация механизмов защиты требует перестройки метаболизма с целью обеспечения возросших энергетических затрат.

По мере нарастания резистентности организма отрицательному воздействию возникает несоответствие возможностей знергообразования и запросов АТФ-потребляющих систем. Другими словами, гиперфункция механизмов защиты нуждается в дополнительном зноргообразовании, что возможно в условиях интенсификации биологического окисления. Но так как в силу гипоксии при перитоните реализация активирования окислительного фосфорилированил но всегда возможна, может возникать ситуация энергетического дефицита.

Этот фактор является причиной срыва или недостаточности адаптационных и защитно-компенсаторных механизмов. Энергетическая недостаточность, на каш взгляд, лежит-в основа функциональной несостоятельности органов и систем. Она же является основным механизмом развития ПОН. Таким образом, гипоксия является ключевым ззеном в возникновении энергетической недостаточности и развизающихся вслед за этим нарушен..й обменных процессов в организме.

В настоящее время накопилось много данных, подтверждающих развитие при перитоните общей гипоксии сложного смешанного геназа. Гипоксия имеет два важных последствия: интенсификацию анаэробного гликолиза и свободнорадикальных процессов ПОЛ. Активизированное ПОЛ является источником ак-

тинных форм кислорода и гидроперекисей, которые влияют на ферментативную активность биомембран. Особенно чувствительны к воздействию продуктов ПОЛ ферментативные комплексы мембрам митохондрий и саркоплазматического ретикулума клетки. Воздействие на ; ги структуры приводит к нарушению энергетической эффективности окислительных процессов. Нарушение целостности мембран пизосом ведет к освобождению и: ферментов и к развитию п«перпротеолиза. Здесь просматривается тесная изаимо' '»язь двух важнейших биологических процессов— ПОЛ и протеолиза, обеспечивающих множество регуляторных и защитных сЬункций организма и нарушение регуляции которых приводит к изменению гомеостаза.

Избежать возникающих функциональных и структурных нарушений био/'ембран при этом можно путем обеспечения энергоззьисимых репараций свободнораДикальных повреждений. Поскольку эти энергозависимые процессы лимитируются интен-сизмослгью биологического окисления в клетках, емкостью НАДФ'Н и НАД-Н, необходимо, прежде всего, оказывать стимулирующий эффект на механизм, обеспечивающий регенерацию форм анти здикальной защиты.

Роль АС в регуляторных механизмах, обеспечивающих го-меостатическое равновесие, остается мало изученной. Большинст- ° во исследований посвящено изучению радикальных и протекторных свойств антиоксидантов.

Между тем, первое, что обращает на себя внимание, корреляция АС нормализует энергетический обмен организма за счет стабилизации цитогшазматических мембран. Вследствие коррекции АС нормализуется функциональная активность субхлеточ ны структур— митохондрий, лизосом, микросом. В связи с этим совершенно очевидна необходимость разработки методов патогенетической терапии, направленных на повышение активности АС, контролирующей процессы ПОЛ. Перспективным и патогенетически обоснованным подходом коррекции ПОЛ/АС являются способы коррекции функциональной недостаточности путем введения в организм адекватных доз окислителей (озона) или индукторов активных срорм кислорода (УФО-плазмы).

Наличие регуляторных механизмов позволяет организму в условиях постоянно меняющихся энер. етмческих и метаболических потребностей клетки при воспалении экономно и целесообразно расходовать субстраты окисления для оптимальной выработки энергии.

Одним из механизмов регуляции жергопродукции в условиях гипоксии является переориентирование путей синтеза энергии на пентозофосфатный цикл, являющийся основным поставщиком НАДФ. \

Для нормального функционирования энергетического комплекса необходимо присутствие диух условий— наличие в достаточном количестве энергетических субстратов и интегративное участие отдельных этапов окисления.

Реализация этой задачи при перитоните затруднена по двум причинам: из-за развивающихся гипоксии и инсулиновой резистентности.

Таким образом, коррекция кислородного и углеводного обмена у больных перитонитом является одной из приоритетных задач.

Одно из центральных мест при лечении перитонита должно принадлежать поддержанию функционального состояния печени. Оно налразлено на повышение ее дезинтоксикационной (мик-р^сомальное окисление), макрофагальной, белковообразоватепь-ной функций, восстановление жирового и углеводного обмена.

Важнейшей задачей при этом должно быть восстановление микроциркуляции и улучшение дренажной функции тканей. Это один из основных факторов снижения эндогенной интоксикации.

3.4.2.1. Озонотервпия перитонита

В результате экспериментально-клинических исследований установлено, что основными моментами действия озона при гипоксии являются: восстановление кислород-транспортной функции кроаи, выраженное влияние на метаболические процессы через озонолиз органических субстратов.

Совокупность экспериментальных данных позволила сделать заключение, что интенсивность и направленность процессов ПОЛ определяется концентрацией озона в применяемом растворе. В связи с этим предложено использовать озонотерапию для умеренной активации ПОЛ и, по принципу обратной связи, усиления АОЗ.(К. Н. Конторщикова, 1992; С. П. Перетягин, 1992)

Влияние озона на метаболические процессы организма животных изучалось нами в эксперименте на белых крысах. Исследования доказали, что озонированный раствор способен сдвигать окислительно-восстановительное. равновесие. метаболических систем и вызывать компенсаторную мобилизацию эндогенных ан-тиоксидантов из депо, активизировать ферментативное звено ан-тирадикапьной защиты и пентозофосфатный цикл, благоприятно влиять на печень, поддерживая пластический и энергетический го-мес .таз гепатоцитов.

В клинике озонотерапия применена нами у 144 больных с перитонитом з токсической (112 больных) и фазе ПОН (32 больных). Применение озона проводилось по разработанной методике озонированным 0,9% растворам хлорида натрия с концентрацией озс,..а 4-6 мг/л. Лечение проводилось в следующих вариантах:

1. Местное (лаеаж брюшной полости и кишечника).

2. Оба\ее (парентеральное применение).

3. Комбинированное. ,

Объем применяемого парентерально озониоованного раствора, е. эагисимости от тяжести состояния и веса больного, составлял ежесуточно 400-800 мп, то есть 0,3-0,5 мг озона на 1л крови больного в течение трех дней послеоперационного периода-

Кик показали исследования, озонотерапйя является нёспе-цифическим мйтодом воздействия на организм, стимулирующей его защитные и компенсаторные гомеостатические реакции. Это • обосноиывает достаточно широкие показания к ее применению при обязательном условия выбора адекватного режима воздействия на оснозо результатов скрининговой оценки динамики функционально-метаболических изменений в процессе лечения. Однако, учитывая а.гцифику данного фактора (мощный окислитель НЖК, фоефолппидоо и ингибитор SH-групп) им следует пользо-ватьсг. осторожно, избегать передозировки, отрицательное воздействие которой может проявиться в виде неспецифических дегенеративных изменений в наиболее уязвимых органах.

Изучение свободнорадикальных процессов ПОЛ при применении с^она у больных с перитонитом в послеоперационном периоде выяаило следующую картину.

Появление о.юнидов и других активных форм кислорода в крови и тканях индуцирует свободнорадикальное окисление липи-доз. Степень активизирования этих процессов зависит от исходного состояния АОЗ и ферментативного комплекса больного.

По мере роста АОЗ снижалось ПОЛ. Одновременно сти-мугиро&.итись биоэнергетические и регенеративные процессы (повышалась актиьиость Г-й-ФДГ, каталазы, восстановительного пс • те"циалэ— повышение уровня SH-rpynn, восстановленного глута-тиона).

Указанные перьиммые реакции, обусловленные повышением окислительного потенциала, индуцируют метаболические процессы в печени, что проявлялось улучшением ее детоксикацион-кой функции (снижение концентрации гистамина и сероточина, МСМ), катаболизмом стероидных гормонов, изменением чувствительности к инсулину и другими сдвигами, отражающими изменения гормонально-метаболического статуса.

Снижение концентрации конт^инсулярного гормона кортизона происходит на фоне уменьшения иисулинорезистентности, о чем свидетельствует, снижение уровня инсулина в крови и улучшение углеводного обмена.

Проведенные исследования показали, что применение озонированного раствора хлорида натрия у больных с-перитонитом позволяет снизить активность протеиназ и повысить антипротеиназ-ный потенциал плазмы крови. it

3.4.2.2. Применение УФО— плазмы и альбумина

Эффективным вспомогательным методом лечения перитонита является ультрафиолетовое облучение (УФО) кропи.

Изучение лечебных эффектоз УФО-крэви при перитоните позволило выявить детоксикационный и бактерицидный зффе.т,'!- \ стимуляцию иммунной защиты, улучшение реологических ее свойств (В. П. Зиневич с соавт., 198У; В. И. Карандлшеа с соавт., 1988; К. А. Самойлов с соавт., 1989)

Для обоснования. возможности применения экстракорпорально облученной УФ-лучами донорской плазмы и альбумина нами предварительно была проведена серия зкспериментов. В исследованиях после добавления к плазме с моделированным перитонитом крысы плазмы интактного животного, облученной УФ-лучами, отмечалось повышение процессов фотодеструкции, прямо пропорционально ее количеству. Это доказало возможность действия УФ-лучей не только при прямом их воздействии, но и под влиянием фотопродуктов, которые образуются в рез\'пьтате инициирования УФ-лучами процессов ПОЛ. Поэтому, во избежание прямого повреждающего воздействия УФ-лучей на форменные элементы крови, нами были использованы "активированные" в результате УФО донорская плазма и альбумин.

В экспериментах на модели перитонита на белых крысах было показано стимулирующее действие УФО компонентов крови на мобилизацию из жировых депо жирорастворимых антиоксидан-тоа а-токоферола и ретинола. Одновременно отмечалось достоверное снижение продуктов ПОЛ.

Эти исследования позволили высказать предположение, что пусковым механизмом адаптивно-приспособительных реакций организма в ответ на инфузио УФО плазмы и альбумина, содержащих продукты фотоипдукции ПОЛ, является мобилизация систем антиоксидантной защиты. Гомеостатическое равновесие в организме при действии УФО плазмы и альбумина поддерживается путем повышения концентрации гормонов-индуктор в (инсулина, гликокортикоидов, тироксина), которые мс-ут приводить к активации определенных генетических комплексов в ядрах клеток и усилению синтеза белка. В наших экспериментах это нашло подтверждение в усилении активности ядер гелатоцитов, ловьичзнии концентр., ции цитохрома Р450 в печени, возрастании в пеленочных клетках микротелец (основных продуцентов каталазы), активизировании ферментов пентозофосфатного пути окисления глюкозы, дающего субстраты для восстановительных синтезов.

Одним из положительных механизмов действия УФО является }. |учшение микроциркуляции, которое в значительной степени наступает в результате изменения реологических свойств крови путем регулирования циклооксигеназной активности и образования

циклических эндолерекисей из арахидоновой кислоты. На наш взгляд, одним из механизмов, способствующих активизации синтеза простациклина и повышению коэффициента простацик-лин/тромбоксан при применении УФО плазмы и альбумина является ингибирование фосфолипззы А2 в результате нормализации катаболизма стероидных гормонов в гндоплазматичоском рети-куппуме.

Наи1и исследования показали, что применение УФО плазмы и альбумина через стимуляцию ферментативного катаболизма повышает скорость регенерации НАД и НАДФ, что может интегрально проявляться стимуляцией энергетического обмена и, в свою очеродь, через улучшение функции печени и микроциркуля-торной системы, стимулирует процессы детоксикации, фагоцитоза, стимулирует работу АС, вызывает коррекцию гормонального статуса, усиливает, процессы регенерации, модулирует систему иммуногенеза и факторов неспецифической защиты организма.

3.4.2.3. Применение мексидола

Хотя биологическая активность синтетических антиоксидан-гов обычно выше, чем у природных аналогов, лишь немногие из них прошли клинические испытания. В литературе имеются сообщения о применении с целью ограничения интенсивности ПОЛ при разных патологических процессах таких антиоксидантон, как а-то-коферол, монол, дибунол, пробукол, кверцетин. Однако в целом это направление у нас в страна только утверждает свое право на жизнь.

В последние годы возрос интерес к изучению биологической активности синтетических ингибиторов свободно-радикально-то окисления, в частности, р-оксипроизводных пиридина, относящегося к водорастворимым антиоксидантам.

К этой группе относится, в частности, мексидол. Известно его применение в клинике внутренних болезней, при неврологических и психиатрических заболеваниях.

Исследования ¡п уйго показали способность этого препарата ингибировать серинозыс пр ото азы. Сотрудники института Фармакологии под руководствам Н. Н. Золотова (1989) в экспериментальных исследованиях показали способность мексидола ингибировать трипсин, хемотрипсин, лойцинопептидазу.

Данные свойства мексидола определили наш выбор этого препарата в качество противовоспалительного средства. Способность мексидола ингибировать процессы протеолиза и ПОЛ дало возможность обоснованного его применения при лечении перитонита. ;

Коррегирующее гомеостаз действие мексидола было предварительно изучено в эксперименте. Исследования доказали.

что применение мексидола при экспериментальном перитоните оказывает стимулирующее действие на АС и процессы детоксика-ции, активизирует циклооксигеназные реакции. Касаясь вопроса влиянйя мексидола на энергетические процессы, следует отметить, что препарат приводит к сдвигу окислительно-восстановительного потенциала в. сторону восстановления, в частности, глю-татионовой системы, и повышает уровень энергетических субстратов в клетках печени. Результаты электронной микроскопии и биохимические исследования показали способность мексидола оказывать влияния на углеводный й липидный обмен, прй этом усиливая Прямое окисление глюкозы, способствовать усилению процессов регенерации и репарации. Мексидол оказывает благоприятное влияние на функциональное состояние печени, усиливая синтез альбумина, глютатиона, индуцируя синтез цитохрома Р450 и тем самым усиливая процессы микросомального окисления.

Противовоспалительный эффект мексидола ранее*был не' известен. Наши экспериментальные исследования на модели перитонита позволили выявить отдельные звенья механизма лечебного. эффекта мексидола при воспалительных процессах. Полученные фактические данные при комплексном исследоваиии лечебного эффекта мексидола при экспериментальном перитоните позволили предположить эффективность его применения в комплексной терапии развитого перитонита.

Биохимические исследования крови показали снижение продуктов ПОЛ ужа на седьмые сутки после операции. К этому времени значительно повышалась активность ферментативного звена АС, отмечалась активация Г-6-ФДГ в эрйтроцитах, нормализовались концентрации кортизола, инсулина, повышался уровень небелковых БН-групп.

Одновременно наблюдали снижение содержания • маркеров эндогенной интоксикации— МСМ.

Действие мексидола на ингибиторы протеиназ было различным. Он практически не оказывал влияния на изменение активности а-2 МГ, но повышал активность к третьему дню а—1 ИП.

Проведенные исследования показали, что применяемые в комплексном лечении больных с перитонитом мексидол и озон обладают выраженным терапевтическим эффектом. Одной из положительных сторон их воздействия является повышение антипро-теиназного потенциала крови, необходимо отметить их различное действие на активность калликреина. Мексидол повышает, а озон снижает его активность.

Как видно и антиоксидант и донор свободных радикалов дают положительный клинический эффект при перитоните. В настоящее время трудно дать однозначную и полную интерпретации" механизмов действия их на воспалительный процесс, но следует еще раз подчеркнуть, что на антилротеиназный потенциал, плазмы крови они действуют сходным образом.

37

3.4.3. Диагностическое и прогностическое значение некоторых характеристик гомеостаЗа

Подводя итоги результатов наших клинико-эксперимен-тальных исследовании мы пришли к заключению, что в основе. метаболических нарушений при перитоните лежит быстро нарастающая смешанного генеза гипоксия.

Она является инициирующим фактором развития свобЬд-норадикальных процессов ПОЛ и пусковым механизмом переключения окислительных процессов на анаэробный путь гликолиза.

Гипоксия и интоксикация препятствуют реализации при перитоните адаптационной перестройки гомеостатических реакций в силу недостаточности мобилизации энергетических процессов и нарастающего энергетического дефицита. Усиление процессов детохсикации вызывает переключение энергетических субстратов и кислорода на реализацию биотрансформации ксенотоксических продуктов, на усиление пентозного щунта, обеспечивающего антирадикальную защиту организма опосредованно чарез активации глутатион-родуктазной системы, стимуляции НАДФ-зависимого перекисного окисления лилидов. 8 экспериментальных исследованиях мы пол/чили данные, которые убедительно показали ключевую роль антиоксидатной системы в метаболической коррекции процессов перераспределения энергетических субстратов, модулирующий эффект этой системы на структурно-функциональное состояние мембран, рецепторной чувствительности и влияния на взаимоотношения эндокринной, нервной, иммунной систем.

Тесная взаимосвязь ПОЛ . с процессами биологического окисления и энергообразования, его универсальное значение в развитии патологии, многостадийность в сочетании с жестким контролем со стороны системы АОЗ за каждой из стадий, дают основание дпя использования характеристик ПОЛ и системы АОЗ в качестве неспецифического диагностического и прогностического критерия npit перитоните.

Наш многолетний опыт работы с применением озона, УФО и ряда фармакологических антиоксидантов дпя коррекции метаболизма при экспериментальных и клинических перитонитах показал стереотипность развивающихся функциональных метаболических сдвигов и позволил выявить большую информативность следующих показателей крови: динамика продуктов ПОЛ (ДК, ОШ), SH-rpynn, каталазной активности, Г-6-ФДГ, серотокика, кал-ликреина, а—1 ИП, эпастазы и др. Информативная ценность указанных показателей возрастает, когда определяются не только их абсолютные значения, но и их соотношении. Большое диагностическое значение имеют соотношения инсулин/кортизол, ДК/серо-, тонин, тромбоксан/простациклин, калликреин/ ы—1ЙП и др.

ü В условиях клиники нет необходимости в опредепеЯии перечисленных локазатетй одновременно. Достаточно выбрать из

них те, которые наиболее адекватно отражают индивидуальный профиль метаболического статуса больного .с учетом развития фазы перитонита.

3.4.4 Принципы дезинтоксикационной re-par,ии перитонита

Применяемые нами методы физико-химического воздействии (УФО, лазер, озон) на воспалительный процесс имеют ряд преимуществ перед медикаментозными средствами.

Во-парзых, они не связаны с избирательной прицельной реакцией с отдельными биосубстанциями, а их влияние обусловлено многосторонним и многоплановым воздействием на тонкие /.'•эханизмы регуляции метаболических процессов.

Во-вторых, применение их лишено тех сложностей, которые возникают при медикаментозном лечении, переход на био' молекулярный уровень связан с трудностями транспорта биологически активных продуктов в условиях нарушений микроциркуляции через многочисленные мембраны для участия во внутриклеточных процессах.

Важным условием использования физических'методов лечения и озона является соблюдение их терапевтических дозировок. Необходимо особо подчеркнуть, что всякие, казалось бы небольшие, изменения дозировки таят в себе опасность трансформации лечебного эффекта в патологический процесс.

Согласно современным представлениям, ведущим фактором; во многом определяющим тяжесть течения и исход при перитоните, является эндогенная интоксикация. Поэтому при лечении перитонита к проведению дезинтоксикационных мероприятий предъявляются особые требования. Успех их проведения, на наш взгляд, зависит от реализации трех задач.

Решение первой задачи заключается в предотвращении поступления во внутренние среды организма токсических продуктов из брюшной полости и кишечника. Она достигается путем радикального и своевременного устранения хирургическими методами источника перитонита, дренирования и санации брюшной полости, восстановления двигательной функции к»__ючника, проведения адекватной антибактериальной терапии.

Вторая задача направлена на элиминацию из организма бактериальных токсинов и продуктов нарушенного бмена. Элиминация токсииов из крови оправдана и Дает положи' льные результаты при условии радикальной санации очага в той стадии процесса, когда он является основным источником интоксикации. Реализуется эта часть дезинтоксикационной программы путем проведения форсированного диуреза и применения экстракорпоральных методов детоксикации. Они должны быть направлены, прежде всего, на регуляцию окислительно-восстаноЕительных процессов,

улучшение дренажной функции тканей и микроциркуляции, повышение дезитоксикационной функции печени. *

На фоне адекватно проводимой коррегирующей терапии могут применяться и другие, в том Числе и экстракорпоральные (гемосорбция, плазм лферез, ксеносвлезенка и др.) методы де-зинтоксикационной терапии.

В ситуациях, когда причиной эндотоксикоза становятся глубокие нарушения тканевого метаболизма или генерализация воспалительного процесса, приоритетным должно быть воздействие на биомолекулярные процессы.

Другими' словами, на этом уровне эндотоксикоза усилия должны бьпь направлены, прежде всего на мобилизацию опосредованных, то есть эндогенных защитных механизмов.

Такая последовательность дезинтоксикации является вполне патогенетически обоснованной. Применение же дезинюкожаци-онных мероприятий без учета и коррекции метаболических нарушений обречено на неудачу. В лучшем случае можно достичь непродолжительного положительного' результата, так как источник интоксикации не устранен.

Многолетний опыт клиники дает основание считать, что решающую роль в исходе лечения перитонита играют ее сроки.

Там не менее тот же опыт показывает, что снижение летальности при перитоните во многом зависит от своевременного и радикального хирургического лечения, от адекватной антибактериальной и коррегирующей интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

Индивидуальный подход в выборе и проведении хирургической тактики, особенно в вопросах интраоперационной и санации брюшной лютости в послеоперационном Периоде, в быстрейшем восстановлении двигательной активности и секреторно-резорбтив-ной функции кишечника, адекватно проводимой антибактериальной терапии и коррекции метаболических нарушений, позволяет улучшить результаты лочш*1Я, сократитьчисло послеоперационных осложнений и уменьшить летальность. .

4. ВЫВОДЫ

1. Оптимальным вариантом вогдействия на воспалительный процесс в брюшной полости, предупреждения и диагностики послеоперационных осложнений при запущенных формах перитонита является метод плановых повторных ревизий и санаций брюшной полости.

2. Микробный пейзаж при перитоните представлен смешанной аэробно-анаэробной микрофлорой, состоящей из представителей кокковых и семейства кишечных баю ¿рий/а также об-лигатрых анаэробов, включая бактероиды. Моноинфекц"я выявляется в 11-22%, ассоциации микробов— в 7? 89%.

3. Высоким' Антибактериальным действием обладает применение антибиотиков и лучевых методов воздействия (УФОП, ИК-лазер) Комбинированное их применение повьшает антибактериальную активность биологических сред, способствует созданию и длительному поддержанию более высоких концентраций во внутренних средах организма.

4. Наиболее частым , и тя::;схг.ь:.'л осложнением перитонита является ФНК, в течении которой, в зависимости от выраженности клинических проявлений, рентгенологических признаков и показателей лабораторных исследований, можно выделить три стадии ее развития: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

5. Лечение ФНК должно проводиться с учетом стадийности процесса. В стадии компенсации эффективными являются применение -медикаментозных средств, рефлексотерапии, электростимуляции, фотобиоактивации зон акупунктуры ИК-лазером, эпи-дуральной блокады. В стадии субкомпенсации в комплекс лечебных мероприятий показано включение методов воздействия, направленных на коррекцию метаболических нарушений в кишечной стенке (озон, УФОП). В стадии декомпенсации—одновременно с коррекцией метаболизма необходимо проводить декомпрессию кишечника.

6. Неудовлетворительные результаты лечения перитонита ' диктуют необходимость нового концептуального подхода к разработке его лечения. В основу патогенетической комплексной терапии может быть положена коррекция антиоксидантной защиты, как ключевого механизма, контролирующего метаболическую перестройку организма.

7. Перитонит сопровождается развитием энергетической недостаточности, лежащей в основе срыва адаптационных и защитно-компенсаторных механизмов. Она же является основным механизмом возникновения функциональной несостоятельности органов и систем, раьсития полиорганной недостаточности.

8. Основными факторами, приводящими к развитию энергетического дефицита при перитоните, являются: развивающаяся гипоксия смешанного генеза, ведущая к снижению эффективности окислительных процессов, и инсулиновая резистентность, вызывающая снижение потребления углеводов в качестве энергетических субстратов.

9. Генерализованный воспалительный процесс в организме, , каким является распространенный перитонит, активизирует два важнейших биологических процесса: свободно-радикальное ПОЛ и протеопиз.

Избыточное накопление их продувов является одним из факторов эедотохсикоза. Критериями эндогенной интоксикации и тяж сги патологического процесса является высокая концентрация продуктов ПОЛ (ДК, ОШ), протеолиза (прекалликреин, калликре-

ин, эпастаза), МСМ, серотонина, SH-фупп, высокая активность печеночных проб (А.ПТ, ACT, АДГ, Г-6-ФДГ). *

Прогностически неблагоприятными признаками течения перитонита являются снижение активности ферментов АОЗ (СОД, каталаза, глутатионредуктаза), сниженио антипротоиназного потенциала плазмы крови (а—1 ИП и а-2 МГ), высокий уровень эндогенной интоксикации (ДК/МСМ) и эластазы плазмы кров!.. » •

10. Приоритетными задачами лечения перитонита в послеоперационном периоде являются регуляция кислородного и углеводного обмена, коррекция микроциркуляторной систомы. Одно из центральных мест в интенсивной терапии перитонита принадлежит регуляции метаболических процессов в печени: нормализации секреторно-эвакуаторной функции, стимуляции процессов доток-сикации, катаболизма гормонов, повышения белкового синтеза и синтеза липопротеидов, нормализации углеводного обмена.

11. В лечении перитонита важное место должно занять .применение ингибитора свободно-радикального окисления— мск-сидола. Исследования показали, что включение его в комплексное лечение перитонита позволяет путем корре!Щии антиоксидантной системы стимулировать энергетический обмен и процессы доток-сикацим, нормализовать гормональный статус, повышать сктиа-ность ингибиторов протеиназ, активизировать лабильность и адаптационные возможности микроцирку л ЕЦИИ.

1?. Высокоэффективным методом лечения перитоните является озонотерапия, обладающая широким спектром лочабкых эффектов, таких как, бактерицидный, детокскхгцнонный, ммму-нокоррегирующий, улучшающий микроциркуляцию, вхпежгхрyio-щчй релара'-ивные процессы и пр. Применено озснотсрслии мо-жс быть местным (интраоперационная санация брюшной полости, лагаж кишечника), общим (парентеральное сзадснио) и комбинированным .

13. Применение УФО-плазмы и альбумина исключает возможность прямого повреждающего воздействия УФ-пучей на форменные элементы крови больного.

УФО-плазма и белок через стимуляцию ферментатианого катаболизма повышают скорость регенерации НАД и НАДФ, что интегрально может проявляться стимуляцией энергетического обмена и, тем самым активизировать процессы детоксикации, фагоцитоза, коррегировать антмоксидантную систему и гормональный статус, стимулировать процессы регенерации и пр.

14. Применение при перитоните альтернативных методов лечения— физико-химического возденете— имеет преимущество перед заместительной терапией, так как очи обладают широким спектром лечебных эффектов, /мшены побочного действия и осложнений, имеющих место при медикаментозном лечен**«.

а

О

42

5. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При запущенных формах перитонита и невозможности полноценной одномоментной санации, при наличии прочно фиксированных наложений фибрина и неудалимых одномоментно некротических мягких тканей, при множественных межкишечных абсцессах, для активного воздействия на воспалительный процесс— необходимо применять плановые повторные ревизии и санации брюшной полости.

2. Положительный эффект при интраоперационной санации брюшной полости может быть достигнут при использовании промывных растворов в объеме не менее 8-15 литров. Целесообразно а качестве промызной жидкости использовать озонированный раствор хлорида натрия.

3. Применение перитонеального лаважа в послеоперационном периоде, из-за бопее часто наблюдаемых осложнений, должно быть максимально ограничено. Исключением для дренирования и промывания являются ограниченные гнойные полости.

4. При отсутствии бактериологической информации, должны учитываться клинические аспекты перитонита.

На ранних стадиях его развития при перфорации язвы желудка и 12-ти перстной кишки или тонкокишечной непроходимости достаточным может быть применение современных пенициллинов или цефалоспоринов 2-го поколения.

При длительности перитонита свыше 6-8 часов, при наличии мутного или гнойного экссудата, когда источником перитонита является толстая кишка или при послеоперационном перитоните показана комбинированная антибиотикотерапия, включающая сочетание метронидазола с цефалоспоринами 3-го поколения или современными пенициллинами, или сочетание полусинтетических пенициллинов с ¡славулонооой кислотой.

При тяжелых формах перитонита или в случае отсутствия успеха в печении необходимо применять имипинем-ципастатин (тиенам).

5. Для повышения эффективности действия антибиотиков рекомендуется сочетанное их применение с У.ФСЛ или ИК-пазе-ром. Применение последних способствуй т созданию и длительному поддержанию более сысоких концентраций антибиотиков во внутренних средах организма больного.

6. Выраженным бактерицидным действием ча широкий спектр патогенных микроорганизмов, включающих а- тобную. и анаэробную микрофлору, обладает озон.

Особую ценность приобретает применение озона при наличии антибиотикоустончивых и полирвзмстентных штаммов микроорганизмов, а также при непереносимости больных к антибиотикам.

Антибактериальный эффект озона Может быть достигнут при парентеральном, интраабдоминальном и внутрикишечноА его применении.

7. Лечение функциональных нарушений ЖКТ при перитоните должно проводи', ься с учетом стадийности процесса.

В стадии компенсации или пареза, положительный результат может быть достигнут путем медикаментозной стимуляции, рефлексотерапии, фотобиаптивации зон акупунктуры ИК-лазе-ром.

В стадии субкомпенсации в комплекс лечебных мероприятий показана включение методов воздействия, направленных на коррекцию метаболических нарушений в кишечной стенке (озон, УФОП).

В стадии декомпенсации-- одновременно с коррекцией метаболизма необходимо проводить декомпрессию и лаваж кишечника. '

8. Оптимальным вариантом декомпрессии кишечника является закрытая назоинтестинальная интубация. Она должна применяться при неразрешенной консервативным путем ФНК и тяжелых формах перитонита, сопровождающихся вздутием тонкой кишки с расширением ее просвета в 2-3 раза. Она в обязательном порядке должна дополнять мероприятия при проведении повторных ре- о визий и санации брюшной полости.

9. Приоритетными задачами лечения больных с перитонитом в послеоперационном периоде должны быть мероприятия, направленные на коррекцию кислородного (устранение гипоксии) и углеводного (снятие инсулиновой резистентности) обмена, оптимизации микроциркуляции и улучшения дренажной функции тканей (снижение уровня интоксикации), поддержание должного функционального состояния печени. - ,

' С этой целью в комплексном лечении этих больных должны применяться УФОП, ИК-лазер, озонотерапия.

10. Критериями характеризующими тяжесть патологического процесса являются снижение ферментов АОЗ (СОД, ката-лаза) и антипротеиназного потенциала крови (а—1 ИП), в<э1сокий уровень эндогенной интоксикации (ДК/МСМ).

В случае значительных отклонений этих показателей, о рожающих развитие выраженной дискор^ляции гомеостаза, необходимо производить срочную фармакологическую корреляцию направленную на стабилизацию нарушенного окислительно-восстановительного равновесия.

С этой целью может быть рекомендован синтетический ингибитор. ПОЛ и протеолиза— мексидол.

S. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Метод стимуляции моторики жеиудочмо-кишечжмо тракта иглоукалыванием и электропунктурой// Б. "Вопросы медицинской электроники", Вып. 1;— Таганрог, 1978,— с. 184-1M (с созвт.)

2. Применение методов рефлексотерапии для стимуляции моторно-звакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде// Труды ЦОЛИУВ "Морфофуик-циональные закономерности неспецифических защитных реакции организма", —М., 1980— с.106-106 (с соавт.)

3. Поиски путей оптимизации гемосорбции// Матер. Il Всс;оюзной конф. "Сорбционные методы детоксикзции и имму-нокоррекции в хирургии"— Ташкент, 1984.— с. 163 (с соавт.).

4. Ультраструктурные проявления измененной энергетики гепатоцитоз при патологии печени// Ультраструктура патологии печени.— Рига, 1984,— с. 75-80 (с соавт.).

5. Способ лечения неинфекционных заболеваний печени, осложненных желтухой// Авторское свидетельство i«e1 174042.— 1985 (с соазт.)

6. Сравнительный анализ этиологического профиля больных с перитонитом// Тез. докл. Всесоюзн. симпозиума "Анаэробная неклостридиальная инфекция * гнойной хирургии"';— Ttu-нополь. 1989,—с. 101 (с соазт.)

7. Фармакокинетика антибиотиков при использовании плазмы. подвергнутой ультрафиолетовому облучению // Вестн. хир.— 1990.— Ns7.— с.44-45 (с соавт.).

8. Влияние инфракрасного излучения на микроциркуляцию при экспериментальном перитоните// Тез. докл. !1 Всесоюзн. конф. "Система микроциркуляции и гемокоагуляции в экспериментальных условиях''.— Фрунзе, 1990.— с.81-82 (с соавт.)

9. Лимфотропная профилактика гнойно-септической инфекции при травматических повреждениях органов малого таза/ / Тез. докл. всесоюзн. конф. "Актуальные вопросы клинической лимфологии".— Андижан, 1991.— с.131-132 (с соавт.)

10. Действие лазера на окислительно-восстановительные системы крови// Матер. Всесоюзн. симпозиума "Низкоинтенсивные лазеры в медицине" ч. I.— Обнинск, 1991.— с.57-58.

11. Показатели перекисного окисления липидов и антиокси-дантной защиты у больных с перитонитом под воздейс^ием инфракрасного лазера// Там же, ч. II.— с. 26-27 (с соазт.).

12. К вопросу о механизме действия УФО-альбумина при разлитом перитоните// Матер. VII съезда хирургов Молдовы.— Кипи- ев, 1991.— с. 305-306 (с соавт.)

13. Многократные плановые релапаротомии в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита// * Там же.— с. 348 (с соавт.)

14. Применение УФ-облучения плазмы в лечении перитонита// Хирургия.— *991.— № 7.— с. 72-75.

15. Клинический эффект применения УФО-белкоиых компонентов крови в лечении разлитых форм перитонита// Тез. докл. научно-практ. конф. "Эфферентные методы в медицине", ч. II.— Ижевск,^992.— с. 13 (с соавт.)

16. Патогенетические механизмы озонотерапии при перитоните// Тез. научно-практ. конф. "Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике".— М., 1992.— с. 28-29 (с соавт.)

17. Перспективы использования озона в лечении разлитого перитонита// Тез. докл. 1-ой бсеросс. научно-практ. конф.— Нижний Новгород,' 1992.— с. 43-44 (с соавт.)

18. Озонотерапия больных с разлитыми формами перитонита/ / Там же.— с. 42-43 (с соавт.)

19. Воздействие низкоинтенсивного лазерного облучения на фармакокинетику антибиотиков при перитоните // Сб. статей, посвященных 75-летию основания станции скорой и неотложной помощи Москвы.— М., 1994.— с. 74-75 (с соавт.)

20. Патогенез функциональных нарушений желудочно-кишечного трэкта при перитоните// Хирургия, №11.— с. 41-43 (с соавт.)

21. Коррекция механизмов защиты организма при перитоните// Тез. докп. II Всеросс. научно-практ. конф. "Озон в биологии и Медицине.— Нижний Новгород, 1995.— с.18 (с соавт.).

22. Действие озона на энергетические резервы лейкоцитоь при перитоните// Там же.— с. 20 (с соавт.)

23. Озонотерапия разлитого перитонита// Там же.— с. 32 ( с соавт.)

24. Профилактика нагноений послеоперационных ран// Там же.— с. 33-34 (с соавт.)

25 .Диагностика неклсстридиальной гнойной инфекции ври гнойном перитоните// Тез. V Российского съезда специалистов по лабораторному Делу.— М, 1995.— с. 50-51 (с соавт.)

26. Регуляция механизмов заи'.иты при перитоните// Труды Первого Московского международного конгресса хирургов. М., 1995.— с. 68-69 (с соавт.).

27. Индекс эндогенной интоксикации при остром панкреатите// Там же.— с. 210-211 (с соавт.).

28. Некоторые современные аспекты лечения перитонита// Там же.— с. 123-124 (с соавт.)

29. Механизм развития эндотоксикоза при острых гнойных (заболеваниях органов брюшной полости// Хирургия.— 1995.—. Ыз2.— с. 54-58.

30. Профилактика и антибактериальная терапия гнойной инфекции при травмах в экстремальных условиях// Методические рекомендации.— М., 1995. (с соавт.)

31. Способ лечения функциональной кишечной непроходимости в послеоперационном периоде// Авторское свидетельство N21717153.— 1991 (ь. согзт.)

32. Способ печения обширных гнойных ран// Положительное решение на патент №95102187.— 1995 (в соавт.)

33. Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости// Патент №2039557.— 1995 (в соавт.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта иглоукалыванием и электропунктурой// Удостоверение на рац. предложение №49/77, ЦОЛИУВ.— М., 1977 (в соавт.)

2. Определение коэффициента эндогенной интоксикации// Удостоверение на рац. предложение №45/90,' ЦОЛИУВ.— М., 1990 (в соавт.)

СПИСОК ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ * ЛЛТ-— алэнинаминетрансфераза АОЗ'— Антиоксидантная защита АС— с!нгиежсидантная система АСТ— аспартатаминотрансферзэа Г-6-ФДГ— глкжозо-6-фосфатдегидрогеназа ГЭПР— ^гадкий э^доплазматический ретикулум ДК— д> .'¿новые коньюгаты ЖКТ—' желудочно-кишечный тракт И:(-лазер— инфракрасный лазер ИП— ингибитор протеиназ ККС— к.шликреин-кининовая система КЩС— к -слотно-щелочное состояние .Л^ПГ— лактатдегидрогеназа Л\Г"— макроглобулин МДА— малоновый диапьдегид МС/Л— молекулы средней массы НАД— никотинамидадеииндинуклеотид окисленный НА/'Ч— никотинамидадениндинуклеотид восстановленный НАДФ— никотинамидадениндидуклеотидфосфэт окисленный

НАДФН— никотинамидадениндидуклеотидфосфат восстановленный

НЖК— ненасыщенные жирные кислоты НИИ— назо-интестин&льная интубация ОЦК— объем'циркулирующей крови. ОШ— основания Шиффа

ПНЗО— противоинфекционная неспецифическая защита организма

ПОЛ— перекисное окисление липцдов

ПОН— лолиорганная недостаточность

ПФГ1— лентозофосфатный путь

СОД— супероксидисмутаза

УФО— ультрафиолетовое облучение

УФОП— ультрафиолетом; облученная плазма

ФНК— функциональная непроходимость кишечника