Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Лечение острого риносинусита стимуляцией секреции желез слизистой оболочки носа

004600816 На правах рукописи

Яровая Любовь Александровна

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО РИНО С И НУ СИТ А СТИМУЛЯЦИЕЙ СЕКРЕЦИИ ЖЕЛЕЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НОСА

14.01.03 — Болезни уха, горла и носа.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДПР 20(0

Москва - 2010

004600816

Работа выполнена в федеральном государственном учреждении "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента РФ, федеральном государственном учреждении "Поликлиника № 2" Управления делами Президента РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, чл.-корр. РАМН,

профессор Пискунов Геннадий Захарович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Лопатин Андрей Станиславович

доктор медицинских наук,

профессор Свистушкин Валерий Михайлович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО "Российский Государственный Медицинский Университет Росздра-

Защита состоится ''// " ьАА&т^Ц 2010 г. в часов на заседании дис-

сертационного совета Д.208.071.03 при ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава" по адресу: 123995, г.Москва, ул.Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава" по адресу: 125445, г.Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан "_

£ » ¿МЪ^&ЛЛ 2010г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

Мосин И.М.

Общая характеристика работы.

Актуальность работы.

В рамках государственной федеральной программы "Здоровье", которая внедряется в сеть амбулаторно-поликлшшческих учреждений РФ последние 5 лет, ключевая роль в диагностике и лечении большинства заболеваний отдана врачу-терапевту. Подход врача общей практики к лечению острого риносину-сита предусматривает использование только медикаментов, в отличие от специалиста-оториноларинголога, который может предложить пациенту эффективные методы дренирования околоносовых пазух. Важно объединить усилия терапевтов и оториноларингологов для того, чтобы лечение острого риносину-сита было результативным (В.С.Козлов и соавт., 2003; Г.З.Пискунов, 2009).

В соответствии с последними европейскими докладами и сводом стандартов, обозначенных как европейская позиция по диагностике и лечению ри-носинусита и назального полипоза - EPOS3 (2007), к официальным лекарственным средствам для лечения ОРС причислены: пероральные антибиотики, топические кортикостероиды, антигистаминные препараты, топические деконге-станты, фитопрепараты. В соответствии с отечественными федеральными стандартами медицинской помощи больным с ОРС, утвержденными Минздравсоц-развития РФ в 2004г., на сегодняшний день "золотым стандартом" в диагностике и лечении ОРС остается пункция пораженной околоносовой пазухи, что и применяется в большинстве лечебно-профилактических учреждений на территории РФ (С.Н.Козлов и соавт., 2004; Л.А.Бондарева и соавт., 2005; В.Т.Пальчун и соавт., 2005; И.Б.Анготоева и соавт.,2007). Поскольку данная манипуляция находится в связи с вероятным риском инфицирования гепатитом В, С и Спид, пациенты отказываются от ее проведения. Вот почему проблема поиска неинвазивных способов дренирования околоносовых пазух остается актуальной для оториноларингологов.

Зарубежные фармако-экономические исследования показали, что в 18% -60% случаев с ОРВИ неоправданно прописывают антибактериальные препараты (М.Е. Falagas et al.,2008). Бесконтрольное использование антибиотиков приводит, с одной стороны, к возрастанию уровней резистентности патогенных микроорганизмов, с другой, - к возникновению аллергии в популяции на данные лекарственные средства, с третьей, - появлению и росту числа хронических грибковых риносинуситов.

Появился относительно новый для практикующих оториноларингологов препарат растительного происхождения синуфорте в виде спрея. Его действие

основано на сапонинах, входящих в основу препарата. После применения данного препарата вследствие раздражения афферентных волокон тройничного нерва и эфферентного ответа парасимпатических волокон видиева нерва, входящих в состав лицевого нерва, через несколько минут начинается интенсивная рефлекторная секреция из бокаловидных клеток и подслизистых желез слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Действие секретостимулятора си-нуфорте направлено на разжижение вязкого слоя слизи за счет увеличения её серозного компонента. При этом выведение той части жидкости, которую выделили железы слизистой оболочки носа и бокаловидные клетки, приводит к дегидратации слизистой оболочки носа в среднем на 12 часов (С.З.Пискунов и соавт., 2008). Таким образом воспроизводится противоотёчное действие препарата на слизистую оболочку носа. Первые работы по исследованию данного препарата на ультраструктурном уровне стали основой для использования его в кинической практике (М.Д. Гедеванишвили и соавт., 2007; А.С.Лопатии,

0.А.Шемпелев, 2007; С.ЗЛискунов и соавт., 2008).

Цель настоящего исследования - повышение эффективности лечения острого неосложненного риносинусита в амбулаторно-поликлинической практике.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эффективность лечения острого риносинусита с применением монотерапии секретостимулятором синуфорте и сравнить результаты лечения с традиционной медикаментозной схемой лечения.

2. Оценить изменение транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа при остром риносинусите под влиянием препарата синуфорте.

3. Выявить степень секретостимулирующего действия препарата синуфорте на слизистую оболочку носа при остром риносинусите и оценить её в динамике.

4. Определить влияние препарата синуфорте на уровень носового дыхания и носовой обструкции при остром риносинусите.

5. Определить микробную флору при остром неосложненном риносинусите.

6. Обосновать и внедрить рациональные схемы применения и режим дозирования секретостимулятора синуфорте при остром риносинусите.

Научная новизна исследования.

В отличие от классических схем лечения при остром риносинусите, направленных в первую очередь на эрадикацшо патогенных бактерий, когда в качестве первой линии лекарственных средств выступают антибиотики

(Л.С.Страчунский, Т.М.Богданович, 2002; А.И.Крюков и соавт., 2006; EPOS3, 2007) и сосудосуживающие топические препараты для орошения слизистой оболочки носа (L.Wiklund et al., 1994, S.Inanli et al., 2002), воздействующие на a-2-адренорецепторы вазоконстрикторов, впервые для лечения воспалительного процесса в околоносовых пазухах в качестве монотерапии применен местный препарат, точкой приложения которого является воздействие на секреторную функцию бокаловидных клеток и желез слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Препарат синуфорте, вызывая рефлекторный ответ в виде интенсивной стимулированной секреции, быстро вымывается с поверхности слизистой оболочки носа, не оказывая системных побочных эффектов, действует топически. Усиление работы желез слизистой оболочки носа под воздействием препарата происходит таким образом, что увеличивается доля серозного компонента, что с одной стороны, - разжижает вязкий патологический секрет (сек-ретолитическое действие), а с другой, - способствует выделению на поверхность слизистой оболочки носа неспецифических факторов защиты, содержащихся в секреторной жидкости. Таким образом, препарат синуфорте участвует в воспалительном ответе слизистой оболочки носа, способствуя удалению с её поверхности патогенных микроорганизмов за счёт усиления естественных механизмов защиты. Эффективное удаление с поверхности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух патогенов и патологического секрета является ключевым фактором её самозащиты, играющую роль в процессе выздоровления не меньшую, чем подавление колонизации и роста бактерий под воздействием антибиотиков (В.П.Быкова, 1975).

Доказано положительное влияние препарата синуфорте на восстановление мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа, которое способствует эффективной эвакуации вязкого слизистого или слизисто-гнойного секрета из околоносовых пазух.

Одномоментное выведение серозной части секрета из бокаловидных клеток и подслизистых желез приводит к последующему обезвоживанию слизистой оболочки носа, уменьшению её в объёме и увеличению просвета носовых ходов, что впервые в оториноларингологии подтверждено объективным контролем за уменьшением носового сопротивления методом передней активной риноманометрии.

Практическая значимость.

Для практикующего врача разработана схема отбора больных, у которых

возможно эффективное применение препарата синуфорте при остром ри-носинусите.

По результатам работы даны рекомендации по использованию дополнительных методов объективной диагностики: рентгенографии околоносовых пазух и эндоскопии носа, - для выбора правильной тактики дальнейшего ведения и контроля за лечением пациента с острым риносинуситом.

Разработана и научно доказана рациональная схема применения секрето-стимулятора синуфорте при остром риносинусите легкой и средней степени тяжести.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный метод лечения острого риносинусита с использованием секретостимулятора синуфорте внедрён в практику работы оториноларинголо-гического отделения ФГУ "Поликлиника № 2" Управления делами Президента РФ (ФГУ "Поликлиника № 2") и в работу кафедры оториноларингологии ФГУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента РФ (ФГУ "УНМЦ").

Апробация работы.

По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ (в том числе 3 - в центральной отечественной печати).

Основные положения доложены и обсуждены на V Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов в г.Москва 14-15 ноября 2006г., VII Конгрессе Российского общества ринологов в г.Таганроге 30 мая-1 июня 2007г., ежегодной конференции Российского общества ринологов в г.Калуга 29-31 мая 2008г., международном медицинском оториноларингологи-ческом симпозиуме в г.Барселона 19 сентября 2007г. и 22м Конгрессе Европейского ринологического общества на о.Крит, Греция, 15-19 июня 2008г..

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедр оториноларингологии ФГУ "УНМЦ" и ГОУ ДПО РМАПО 12.11.09г.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 152 листах машинописного текста и состоит из состоит из введения, обзора научной литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы из 204 источников, который включает 85 отечественных и 119 зарубежных авторов, а также из 34 таблиц и 30 иллюстраций (11 диаграмм и 19 рисунков).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Секретостимулятор синуфорте может быть рекомендован как средство выбора в стартовом лечении пациентов с острым неосложненным риносинуситом легкого или среднетяжелого течения, поскольку его клиническая эффективность в качестве монотерапии сопоставима с результатами традиционной медикаментозной схемы лечения, включающей антибиотик, топический мухолитик и антигистамшшый препарат.

2. В отличие от традиционных препаратов, применяемых при остром риносину-сите, синуфорте, обладающий секретостимулирующим действием на железы слизистой оболочки носа, снижает отечность слизистой оболочки носа за счет дегидратации, разжижает вязкое отделяемое и ускоряет мукоцилиарный транспорт, что в совокупности обеспечивает эффективный дренаж патологического секрета из околоносовых пазух.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе оториноларингологического отделения ФГУ "Поликлиника № 2" и на кафедре оториноларингологии ФГУ "УНМЦ". С 2006 по 2008г. мы обследовали, пролечили и отследили результаты лечения в течение 4 месяцев (в среднем) у 102 пациентов с острым риносинуситом. Мужчин было 40 человек, женщин - 62. Возраст больных составил от 22 до 59 лет. Исследование построено как открытое, рандомизированное, сравнительное.

Изначально в исследование были включены 104 человека с указанным диагнозом, они были разделены на основную и контрольную группу в зависимости от схемы лечения, попадание в группу определялось в соответствии с рандомизацией на основании добровольного информированного согласия на участие в исследовании. Рандомизация осуществлялась следующим образом: первый и второй пациенты включались в контрольную группу, третий, четвертый, пятый, шестой и седьмой - в основную. Критерии включения: наличие острого риносинусита, подтвержденного данными анамнеза, жалоб, ЛОР-осмотра и объективного обследования. Критерии исключения: возраст до 18 лет, отягощенный аллергоанамнез, бронхиальная астма всех форм, беременность и лактация, артериальная гипертензия П-Шст., глаукома, открыто- и закрытоуголь-ная; хронический полипозный риносинусит, одонтогенный синусит, тяжелое течение риносинусита или подозрение на внутриорбитальное или внутричерепное осложнение синусита, искривление перегородки носа с выраженным нарушением функции носового дыхания. Из исследования исключены лица, у кото-

рых применяется принципиально отличный патогенетический подход к лечению: это пациенты с одонтогенным синуситом и тяжелым течением риносину-сита, требующие консультации смежных специалистов или госпитализации. Пациенты с выраженной степенью деформации перегородки носа, когда осмотр одной из половин носа был затруднен даже эндоскопически, также были исключены из исследования.

Для нашего исследования были отобраны пациенты с легким и среднетя-желым течением острого риносинусита. Уточним, что пациентов с тяжелым течением острого риносинусита мы направляли на госпитализацию. Тяжесть состояния пациентов оценивали по выраженности клинических данных, изменению лейкоцитарной формулы и степени лихорадки. Основным признаком считалась высокая гипертермия, а также наличие одного-двух признаков воспаления в периферической крови (Интенсивная терапия, 2002).Течение ОРС у большинства пациентов основной и контрольной группы расценивалось как лёгкое - 75 человек (72%), остальные 29 (28%) имели среднетяжелое течение заболевания.

Основная группа пациентов получала лечение препаратом синуфорте в режиме монотерапии по 1 дозе в каждую половину носа один раз в сутки в сочетании с трехкратным промыванием полости носа изотоническим раствором соли. Контрольная группа пациентов получала традиционную схему лечения: пероральную антибактериальную терапию - защищенный полусинтетический аминопенициллин в дозировке 875мг два раза в сутки, топический муколитик ацетилцистеин с мягким сосудосуживающим компонентом туаминогептаном в виде спрея - ринофлуимуцил, пероральный антигистаминовый препарат II поколения - эриус в сочетании с трехкратным промыванием полости носа изотоническим раствором соли. Лечение пациентов продолжалось в течение 7 дней.

Контрольные визиты пациентов обозначены следующим образом: ТО -осмотр всех пациентов перед началом исследования в первый день обращения, Т2 - второй визит на 4-5 дни лечения, и ТЗ - третий визит на 7-9 дни лечения. Т1 визит - это время 30 минутного наблюдения пациентов в основной группе для оценки индивидуальной чувствительности к побочным действиям препарата синуфорте и изменения риноскопической картины. В контрольной группе это время соответственно не определялось ввиду традиционной схемы лечения. Отсроченное наблюдение за всеми пациентами составляло от 2 до 6 месяцев.

У наших пациентов, собирая анамнез, мы пытались уточнить основную причину возникновения заболевания. По нашим данным, пациенты затрудня-

лись назвать какую-то одну определенную причину заболевания, чаще это было сочетание двух-трех причин. 18 человек (17%), наряду с перенесешюй респираторной вирусной инфекцией, указали па факт постоянной заложенности и использования сосудосуживающих капель в анамнезе, которые на момент обращения к оториноларингологу им перестали помогать совсем. При передней риноскопии у них были выявлены признаки изменения слизистой оболочки носа, характерные для нейровегетативной формы хронического ринита, а также симптомы начинающегося острого риносинусита. 5 пациентов (5%) отметили ухудшение состояния после отдыха в жарких странах, последующего переохлаждения и авиаперелёта. 16 человек (15%) указали лишь на факт переохлаждения, хотя никаких признаков вирусной инфекции они не отмечали. Ведущую роль в возникновении острого риносинусита сохраняют ОРВИ - 85% (табл.1).

Таблица 1.

Анализ анамнестических данных.

Вероятная причина острого риносинусита Число пациентов (N=104) Процентное соотношение

Факт общего переохлаждения 16 15%

Предшествующая ОРВИ 88 85%

Плавание и ныряние 17 16%

Вазомоторный ринит в анамнезе 18 17%

Авиаперелёт 5 5%

Курение 15 14%

В результате рандомизации основная группа составила 74 пациента, контрольная - 30 пациентов. Однако в ходе лечения два пациента со среднетяже-лым течением выбыли из основной группы: один - ввиду усиления симптомов заболевания на третий день монотерапии синуфорте и был переведен на перо-ральную антибактериальную терапию, второй - ввиду усиления симптомов на второй день лечения и высокой лихорадки был госпитализирован, где ему проводились пункции верхнечелюстных пазух, оба были вылечены. Таким образом, в основной группе осталось 72 пациента. В соответствии с нозологическими единицами пациенты в группах наблюдения распределились следующим образом (табл.2). Из таблицы 2 видно, что большинство пациентов были с диагнозом острого двустороннего гайморита: 66% - в основной группе и 63% - в контрольной, т.е. основная и контрольная группа сопоставимы по формам заболевания.

Таблица 2.

Распределение пациентов в зависимости от диагноза.

Основная группа (п= 72) Контрольная группа (п=30)

односторонний гайморит 20 чел 28% односторонний гайморит 6 чел 20%

двусторонний гайморит 48 чел 66% двусторонний гаимо-рит 19 чел 63%

гемисинусит 4 чел 6% гемисинусит 3 чел 10%

фронтит - - фронтит 2 чел 7%

При опросе пациентов на основании сбора анамнеза, характерных жалоб выставлялся предварительный диагноз острый риносинусит, который затем подтверждался рентгенологически. Согласно отечественным и европейским рекомендациям, среди жалоб и анамнестических данных мы выделили для установления диагноза следующие: длительность ОРВИ более 7 дней без признаков улучшения состояния, наличие слизистых или слизисто-гнойных выделений из носа, заложенность одной или обеих половин носа, потеря обоняния, головная боль и/или локальная боль в проекции пораженной околоносовой пазухи (ОНП), лихорадка (от субфебрильной до фебрильной). При наличии трёх и более перечисленных признаков выставлялся диагноз острого риносинусита. Опираясь на данные первичного осмотра пациентов, можно сказать, что ни одна из жалоб не имеет 100% специфичности для ОРС: ни головная боль (5153%), ни наличие слизисто-гнойных выделений из носа (53-55%), - в обеих группах они представлены с разной степенью выраженности. Около половины пациентов (45-47%) посчитали выделения из носа умеренными или вообще говорили об их отсутствии при наличии боли в проекции пораженной ОНП. Практически все пациенты жаловались на заложенность носа (83%) и субфеб-рильную температуру тела (87-88%) (табл.3).

Традиционный оториноларингологический осмотр. После сбора жалоб и уточнения анамнеза проводили осмотр на ЛОР-комбайне NagasЫma. Во время передней риноскопии обращали внимание на цвет слизистой оболочки носа, наличие деформаций перегородки носа, количество отделяемого в среднем и/или верхнем носовых ходах. При задней риноскопии оценивали характер и количество отделяемого в носоглотке. Пальпаторно определяли проекцию боли в области ОНП. Дополнительно выполняли термометрию и назначали общеклинический анализ крови, который повторяли в момент клинического выздоровления.

Рентгенологическое обследование околоносовых пазух. С целью подтверждения диагноза острого ршюсинусита в день обращения (визит ТО) мы использовали простую рентгенографию OHII в полуаксиальной проекции на рентгенодиагностическом аппарате с цифровой обработкой изображения Siregraph CF фирмы "Siemens". Подтверждением диагноза острого риносинуси-та считали: тотальное затемнение в области пораженной околоносовой пазухи; затемнение с уровнем "воздух-жидкость"; а также массивное пристеночное более 10 мм затемнение в области пораженного синуса. Те пациенты, у которых была сохранена воздушность околоносовых пазух или которые имели лишь незначительное 3-5 мм пристеночное затемнение в проекции крупных синусов, а также с подозрением на наличие пломбировочного материала в пазухе, в исследование не включались. В качестве контроля терапии ОРС планировалось выполнение рентгенологического обследования в день клинического выздоровления (визит ТЗ). Получив первые данные, мы отметили, что на контрольных обследованиях ОНП были получены остающиеся пристеночные затемнения в области проекции крупных синусов, вследствие чего от выполнения рентгенограмм ОНП на второй неделе лечения отказались и перенесли контроль на четвертую. В соответствии с данными литературы, полное разрешение воспалительного процесса в ОНП происходит отсрочено, в периоде 3-4 недели от начала лечения, поэтому рентгенографические данные "опаздывают" по сравнению с клиническим разрешением воспалительного процесса в пазухах (S.J. Zinreich, 1997, Т.А.Сергеева, А.С.Лопатин, 1998). На кафедре оториноларингологии ФГУ "УНМЦ" пациентам выполнялась KT ОНП в двух проекциях для изучения анатомических внутриносовых аномалий, которые могли привести к развитию ОРС. Компьютерная томография ОНП выполнялась на спиральном компьютерном томографе "Мультислайс" High speed NX/I За с шагом 5 мм.

Эндоскопия полости носа. Для осмотра полости носа мы использовали ригидные эндоскопы фирмы Karl Storz диаметром 4мм со световодом и углом зрения 0° после предварительной анемизации слизистой оболочки носа 0,1% раствором адреналина. Для оценки данных эндоскопии полости носа мы применили визуальную аналоговую шкалу, предложенную V.Lund и D.Kennedy в 1995г., и модифицированную для ОРС А.С.Лопатиным и соавторами в 2000г. В ходе данного исследования мы оценивали гиперемию, отек и отделяемое по двухбалльной шкале: 0 баллов - отсутствие признака, 1 балл - умеренная выраженность, 2 балла - выраженный признак.

Транспортная функция слизистой оболочки носа определялась путем исследования времени МЦТ. Мукоцилиарный транспорт (MUT) оценивался при помощи полимерных растворимых пленок с метиленовым синим и сахарином по стандартной методике (С.З.Пискунов, Л.Н.Ерофеева, 1995). За нормативное время МЦГ в умеренной полосе РФ по дапным литературы принято 13,39±1,55 мин (В.С.Козлов, 1997, А.И.Крамной и др., 2006).

Выделительная функция. По скорости растворения полимерной пленки оценивали выделительную функцию слизистой оболочки полости носа. Засекали время от момента аппликации полимерной пленки на нижнюю носовую раковину до её полного растворения. Скорость растворения зависела от количества секрета, продуцируемого слизистой оболочкой.

Оценка носового дыхания и носовой обструкции проводилась нами при помощи метода передней активной риноманометрии (ПАРМ) на кафедре оториноларингологии ФГУ "УНМЦ". Для регистрации данных ПАРМ мы использовали риноманометр "ATMOS 300". Компьютерная программа позволяет получить параметры респираторного воздушного потока (РОП), проходящего через правую и левую половины носа, суммарное значение (СОП - суммарный объёмный поток), соотношение РОП левой к правой половине носа, а также общее сопротивление (СС - суммарное сопротивление). Результаты представлены в международной системе СИ: давление в Па - Паскалях, объёмный поток в см3/с, или ccm/s, сопротивление - Паскаль на кубические сантиметры в секунду-Па/см3/с, или Pa/ccm/s. При сравнении показателей в качестве контроля взяты показатели добровольцев, исследуемых в нашей функциональной лаборатории, не имеющих заболеваний полости носа и околоносовых пазух: СОП 740 ± 16.5 см3/с и СС 0.231 ± 0.0178 Па/см3/с (традиционно в точке фиксированного давления 150 Па) (P.Clement, 1984).

Бактериологическое исследование. Под контролем эндоскопа через стерильную воронку мы выполняли взятие отделяемого из среднего и/или верхнего носового хода стерильным ватным тампоном на палочке, которую помещали в одноразовую стерильную пробирку с транспортной средой Amies с углем и доставляли в лабораторию в течение 2 часов, где пересевали в чашки Петри с 5% кровяным агаром и другими средами и инкубировали в термостате с дозированной подачей Ог при 37°С с последующей оценкой через 24 и 48 часов. Идентификацию микроорганизма проводили с помощью рутинных методик: постановка "пестрого ряда" на 12 тестов. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам проводили методом диффузии дисков в агар и оценивали как: R -

устойчивые, I - умеренно-устойчивые и S - чувствительные. Обсемененность исследуемого материала микроорганизмами выражали в количестве колоние-образующих единиц в 1 мл (КОЕ/мл) образца.

Цитологический метод. Таким же образом под контролем эндоскопа производили взятие мазков-перепечатков из среднего носового хода для цитологического исследования. Стерильный ватный тампон под контролем эндоскопа 0° прикладывался к слизистой оболочке среднего носового хода, получая мазок-отпечаток, а затем переносился на предварительно обезжиренное предметное стекло, получая мазок-перепечаток. Мазки высушивали на воздухе, фиксировали, окрашивали. На кафедре оториноларингологии ФГУ "УНМЦ" производился анализ риноцитограмм в поле зрения микроскопа при увеличении в 200 раз. Осуществлялся просмотр всего материала на стекле с подсчетом клеточных элементов в среднем на 100 клеток. Цитологическая картина в мазках-отпечатках со слизистой оболочки среднего носового хода оценивалась следующим образом по трем параметрам:

1.интенсивность эмиграции лейкоцитов (ИЭЛ) :

+ единичные лейкоциты в полях зрения; ++ часто встречающиеся группы лейкоцитов в полях зрения; I I I лейкоцитарные пласты, все поля зрения покрывают лейкоциты различных форм.

2.соотношение клеток респираторного эпителия (КРЭ):

+ единичные клетки цилиндрического реснитчатого эпителия; ++ группы клеток цилиндрического эпителия поверхностных и промежуточных форм, единичные клетки плоскоклеточного метаплазированного эпителия; +++ высокое число респираторно-дегенеративных клеток, скопление клеток метаплазированного эпителия наряду с единичными клетками эпителия базальных форм.

3.уровень микробного загрязнения (МЗ):

- микрофлора не обнаружена; + единичные или группы клеток микроорганизмов в полях зрения; ++ скопление клеток микроорганизмов в полях зрения.

Статистическую обработку данных клинического обследования проводили на персональном компьютере PC, используя статистическую программу "Био-стат" для Windows версия 4.03 критерий достоверности у2 (%и-квадрат) для оценки непараметрических признаков и критерий достоверности Стьюдента для оценки параметрических признаков. Проводили сравнение признаков в одни и те же визиты ТО, Т2 и ТЗ между основной и контрольной группами, а так-

же изменение показателей в одной группе в динамике (визиты Т0-Т2-ТЗ) методом дисперсионного анализа повторных величин для параметрических данных и критерий Мак-Нимара для непараметрических.

Результаты обследования и лечения пациентов.

У 97% пациентов с ОРС основной группы достигнут положительный результат лечения (72 из 74 пациентов). У 2 пациентов (2,8%) из 72 человек основной группы и 1 (3,3%) из контрольной группы в течение 2 месяцев определился клинический рецидив ОРС с рентгенологическим подтверждением. Таким образом, клиническая эффективность лечения острого риносинусита легкой и средней степени тяжести синуфорте была достигнута в 95% случаев в основной группе (70 человек). В контрольной группе - в 96,7% случаев (29 человек). В ходе лечения у пациентов обеих групп осложнений острого риносинусита не наблюдалось. В ходе работы с синуфорте не было зафиксировано ни одной аллергической реакции на препарат по типу ларингоспазма, которая могла бы потребовать его отмены.

Динамика клинической картины заболевания.

Данные в таблице 3 свидетельствуют, что представленные группы сопоставимы по разнообразию предъявляемых жалоб и симптомов в начале заболевания (р>0.05). Отметим, что у одного пациента больше преобладал болевой синдром в области пораженных синусов с меньшей выраженностью воспалительных признаков в полости носа (отёка, отделяемого), тогда как у другого -наоборот. Уровень значимости различий между группами представлен согласно критерию %2.

Таблица 3.

Сводная таблица жалоб пациентов до начала лечения (визит ТО).

Симптомы заложен ность носа головная боль интенсивное отделяемое боль в области ОНИ субфебриль-ная температура тела

Основная группа (п=72) 60 (83%) 37 (51%) 40 (55%) 40 (55%) 63 (88%)

Контрольная группа (п=30) 25 (83%) 16 (53%) 16(53%) 17 (57%) 26 (87%)

уровень значимости р =0.771 р =0.969 р =0.990 р =0.908 р =0.833

В середине лечения (визит Т2) у большинства пациентов проходила головная боль (табл.4), однако оставалась заложенность носа у 42% в основной и 27% в контрольной группах (р>0.05), боль в проекции пораженной околоносо-

вой пазухи у 26% в основной группах и у 30% в контрольной (р>0.05). Часть пациентов, которые отмечали выделения из носа до начала лечения в небольшом количестве, говорили об их значимом увеличении за сутки, особенно в основной группе (81%) к середине лечения.

Таблица 4.

Сводная таблица жалоб пациентов в середине лечения (визит Т2).

Симптомы заложен ность носа головная боль интенсивное отделяемое боль в области ОНП субфебриль-ная температура тела

Основная группа (п=72) 30 (42%) 6(8,3%) 58 (81%) 19(26%) 32 (44%)

Контрольная группа (п=30) 8 (27%) 1 (3,3%) 18(60%) 9 (30%) 8 (27%)

уровень значимости р =0.229 р =0.631 р =0.055 р =0.897 р =0.146

Данные таблицы 4 говорят в пользу схожести течения динамики воспаления в обеих группах в Т2 (р>0.05). Пациенты продолжали лечение согласно схеме в группах и приходили на контроль ближе к выздоровлению (визит ТЗ). К моменту выздоровления все симптомы практически проходили: исчезала головная боль и боль в области околоносовых пазух, нормализовалась температура тела (табл.5). К третьему визиту отмечаем регрессию клинических симптомов в обеих группах без существенной разницы между ними (р > 0.05), результаты лечения сравнимы. Некоторые участники отмечали периодическую заложенность носа - 7,8% (от N=102) и некоторое небольшое количество светлого отделяемого - 5,9% (от N=102). Только 3 пациента (2,9%) отметили субфеб-рильную температуру тела (от N=102) к концу лечения.

Таблица 5.

Сводная таблица жалоб пациентов в момент выздоровления (визит ТЗ).

Симптомы заложен- голов- интенсив- боль в субфебриль-

ность но- ная ное отде- области ная темпера-

са боль ляемое ОНП тура тела

Основная 6 (8,3%) 0 4 (5,6%) 0 2 (2,7%)

группа (п=72)

Контрольная группа (п=30) 2 (6,7%) 0 2 (6,7%) 0 1 (3,3%)

уровень зна- р =0.905 р »1.0 р =0.807 р»1.0 р =0.623

чимости

Динамика рентгенологических данных.

Из таблицы 6 хорошо видно, что обе группы примерно равны по характеру ренгенологических данных. Большую часть составили пациенты с массивным пристеночным утолщением в проекции крупных параназальных синусов - 42%, на втором месте отмечали тотальное затемнение околоносовой пазухи - 34%, на третьем - уровень жидкости - 24%.

Таблица 6.

Рентгенмраммы околоносовых пазух в полуаксиальной проекции в момент установления диагноза острого риносинусита (визит ТО).

Рентгенологическое описание Основная группа (п=72) Контрольная группа (п=30) Всего (N=102)

Тотальное затемнение околоносовой пазухи 24 (34%) 11 (36%) 35 (34%)

Уровень "воздух- жидкость" 18 (25%) 6 (20%) 24 (24%)

Пристеночное утолщение более 10 мм в проекции синуса 30 (41%) 13 (43%) 43 (42%)

Метод КТ ОНП позволил верифицировать вероятные причины, способствующие возникновению риносинусита у данного пациента (табл.7).

Таблица 7.

Анатомические особенности носа и ОНП, обнаруженные на КТ после выздо-

ровления.

Анатомические особенности Число пациентов (N=102)

Искривление перегородки носа 81 (79%)

Гипертрофия нижних носовых раковин 27 (26%)

Буллезные деформации носовых раковин 15 (15%)

Кисты околоносовых пазух 9 (9%)

Согласно данным таблицы 7, чаще всего среди наших пациентов встречаются деформации перегородки носа различной степени выраженности (79%), на втором месте находится гипертрофия нижних носовых раковин (26%).

Динамика эндоскопических данных.

После рентгенологического подтверждения диагноза острого риносинусита мы проводили эндоскопическое обследование, оценивая гиперемию и отёк слизистой оболочки носа, наличие отделяемого в среднем и/или верхнем носовом ходе, выставляя баллы 0,1 или 2. Для оценки достоверности разницы между группами мы воспользовались критерием Стьюдента.

Существенного отличия по каждому эндоскопическому признаку до начала лечения не отмечено (р>0.05) (табл.8).

Таблица 8.

Данные эндоскопии полости носа до начала лечения (визит ТО).

Симптомы гиперемия, баллы отёк, баллы отделяемое, баллы

Основная группа (п=72) 1.75±0.44 1.61±0.49 1.50±0.50

Контрольная группа (п=30) 1.70±0.47 1.63±0.49 1.57±0.50

уровень значимости р=0.609 р=0.851 р=0.521

Динамика эндоскопических признаков была следующей: гиперемия и количество отделяемого на визите Т2 оставались довольно интенсивными (табл.9), тогда как отек снижался в основной группе и составлял 1.31±0.46, а в контрольной 1.23±0.43 (р>0.05).

Таблица 9.

Данные эндоскопии полости носа в середине лечения (визит Т2).

Симптомы гиперемия, баллы отёк, баллы отделяемое, баллы

Основная группа (п=72) 1.56±0.50 1.31±0.46 1.66±0.47

Контрольная группа (п=30) 1.33±0.48 1.23±0.43 1.50±0.51

уровень значимости р=0.035 р=0.417 р=0.130

Интенсивность отделяемого в основной группе на визите Т2 несколько выше, чем в контрольной: 1.66±0.47 против 1.50±0.51, хотя достоверной разницы нет (р>0.05). Отметим, что в середине лечения в основной группе наблюдалась более выраженная гиперемия слизистой оболочки носа: 1.56±0.50 против 1.33±0.48 в контрольной (р<0.05).

Таблица 10.

Данные эндоскопии полости носа в конце лечения (визит ТЗ).

Симптомьг гиперемия, баллы отёк, балльг отделяемое, балльг

Основная группа (п=72) 0.56±0.50 0.49±0.48 0.6Ш.49

Контрольная группа (п=30) 0.40±0.40 0.27±0.34 0.30±0.3б

уровень значимости р=0.123 р=0.025 р=0.002

Эндоскопическая картина полностью нормализовалась в контрольной группе с небольшими остаточными выделениями в области среднего носового хода и перемежающимся отеком в полости носа, слизистая оболочка приобрела нормальную бледно-розовую окраску, у части пациентов сохранялась незначи-

тельная гиперемия (табл.10). В основной группе отделяемое также приобрело слизистый характер, однако количество его па момент окончания лечения было несколько больше: 0.61±0.49 против 0.30±0.36 в основной (р<0.05), так же оказалось в отношении отека слизистой оболочки: 0.49±0.48 против 0.27±0.34 в основной (р<0.05).

Изменение транспортной функции слизистой оболочки носа.

Согласно данным исследования, время МЦТ в начале исследования (ТО) не отличалось между группами (табл.11): 18.53±1.97 мин в основной и 19.06±2.01 мин в контрольной (р>0.05). В середине лечения (Т2) время МЦГ в основной группе было несколько быстрее, чем в контрольной: 12.76±1.09 мин против 16.34±1.02 мин соответственно (р<0.05). К периоду клинического выздоровления (ТЗ) время МЦТ приближалось к нормальным показателям и составляло: 11.78±0.99 мин в основной и 11.93±1.05 мин в контрольной группах (р>0.05).

Таблица 11.

Данные по времени МЦТ в ходе течения острого риносинусита в обеих группах.

Визиты ТО Т2 ТЗ

Основная группа 18.53±1.97 12.7Ш.09 11.78±0.99

(п=72) мин мин мин

Контрольная группа 19.0б±2.01 16.34±1.02 11.93±1.05

(п=30) мин мин мин

уровень значимости р=0.221 р<0.001 р=0.495

С целью измерения отличий во времени МЦТ между визитами Т0-Т1-Т2-ТЗ мы применили дисперсионный анализ повторных величин, для множественных сравнений использовали критерий Ньюмена-Кейлса (табл.12).

Таблица 12.

Динамика времени МЦГ в основной группе после применения синуфорте.

Основная группа (п=72) Визит ТО Визит Т1 Визит Т2 Визит ТЗ

МЦТ 18.53±1.97 мин 19.01±1.29 мин 12.76±1.09 мин 11.78±0.99 мин

Критерий Ньюмена-Кейлса, значимость 12-ГО ~ г q =35.26 р<0.05 q " '"-2.93 р>0.05 q 12 u=38.19 р<0.05 q№i'=5.99 р<0.05

Во время 30-минутного наблюдения МЦТ несколько ухудшился: 19.01±1.29 мин в Т1 против 18.53±1.97 мин в ТО, однако статистически досто-

верной разницы не получено (р>0.05). В середине лечения Т2 отмечено ускорение по сравнению с исходным временем МЦТ (ТО), а так же в конце лечения (ТЗ) некоторое ускорении по сравнению с серединой наблюдения (Т2) (р<0.05). В целом отмечаем более быстрый МЦТ в основной группе по сравнению с контрольной, особенно на визите Т2, что объясняется разжижением вязкого слоя слизи и эффективными дренирующими свойствами препарата скорее, чем изменением частоты биения ресничек мерцательного эпителия. Динамика выделительной функции слизистой оболочки носа.

Таблица 13.

Скорость растворения пленок в динамике в обеих группах.

Визиты ТО Т2 ТЗ

Основная группа 9.8Ш.02 3.88±2.25 7.02±2.49

(п=72) мин мин мин

Контрольная группа 9.75±1.81 8.51±2.03 7.62±2.87

(п=30) мин мин мин

уровень значимости р=0.888 р<0.001 р=0.292

До лечения (ТО) в обеих группах отмечалась средняя интенсивность выделительной функции без существенного отличия между ними: 9.81±2.02 мин в основной и 9.75±1.81 мин в контрольной (р>0.05). В середине лечения (Т2) отмечена высокая интенсивность выделительной функции в основной группе: 3.88±2.25 мин по сравнению с почти не изменившейся в контрольной: 8.51±2.03 мин (р<0.05). К периоду клинического выздоровления (ТЗ) выделительная функция становилась умеренной в обеих группах, хотя была несколько лучше, чем в начале обследования: 7.02±2.49 мин в основной и 7.62±2.87 мин в контрольной (р>0.05) (табл.13).

Динамика носового дыхания и носовой обструкции.

Поскольку величины СОП и СС связаны, как известно, обратной зависимостью, мы остановились на изменении показателей респираторного воздушного потока (В.В.Евсеева, 2005) (Табл.14). Таблица 14.

Изменение носового дыхания (СОЦ) в ходе воспалительного процесса в обеих группах.

Визиты ТО Т2 ТЗ

Основная группа 342±28.1 423±29.5 549±25.7

(п=72) см3/с см3/с см3/с

Контрольная группа (п=30) 338±33.3 см3/с 437±28.9 см3/с 561*29.8 см3/с

уровень значимо- р=0.537 р=0.03 р=0.043

сти

Согласно данным СОП в основной и контрольной группах в начале лечения носовая обструкция была выражена с одинаковой интенсивностью без достоверного отличия между группами пациентов (р>0.05). На визите Т2 носовое дыхание было свободнее в контрольной группе: СОП 437±28.9 см3/с против 423±29.5 см3/с в основной (р<0.05). То же отмечено и на момент окончания лечения (ТЗ) в контрольной: СОП 561±29.8 см3/с против 549±25.7 см3/с в основной (р<0.05). Разница между основной и контрольной группами может объясняться более интенсивными показателями отёка слизистой оболочки носа и секреции на визите Т2 и ТЗ в основной группе по сравнению с контрольной. Отличие связано с разными точками приложения и механизмами действия топических препаратов: синуфорте и ринофлуимуцила по отношению к слизистой оболочке носа. В целом вентиляционная функция полости носа улучшалась к визиту ТЗ в обеих группах, но не достигала нормальных показателей здоровых добровольцев.

Для изучения динамики показателей ПАРМ в основной группе между визитами Т0-Т1-Т2-ТЗ мы применили дисперсионный анализ повторных величин, для множественных сравнений использовали критерий Ньюмена-Кейлса. Во время 30-минутного наблюдения после орошения слизистой оболочки носа синуфорте (Т1) мы отметили уменьшение воздушного носового потока: 261±31.3 см3/с в Т1 против 342±28.1 см3/с в ТО (р<0.05), - за счет опосредованного действия препарата на сосуды микроциркуляции. Через 2 ч, когда период интенсивного действия синуфорте заканчивался, СОП восстанавливался практически до исходных цифр в ТО. У части пациентов чрез 2 ч СОП улучшался на 11% в среднем по сравнению с ТО согласно данным ПАРМ и оставался таким в течение 12 часов в среднем согласно данным опроса пациентов.

Результаты бактериологического исследования.

У 67 из 72 пациентов основной группы и 27 из 30 контрольной группы был обнаружены патогенные микроорганизмы, так что бактериологическое исследование дало отрицательные результаты у 8 пациентов (7,8%) из общего числа больных с ОРС (N=102).

Патогенные микроорганизмы высевались у 31 пациента основной группы (46,2%) с уровнем обсемененности > 105 КОЕ/мл, у 6 человек (9%) получены микроорганизмы, которые традиционно относят к условно-патогенным, однако при уровне > 105 КОЕ/мл они также могут служить источником бактериального инфицирования. Всего число пациентов в основной группе, которых мы отне-

ели к острому бактериальному риносинуситу (ОБРС), составило 37 (55,2%). У остальных 30 пациентов (44,8%) в отделяемом присутствовала условно - патогенная микрофлора, с количеством КОЕ <105/мл, которую трудно отнести к непосредственной причине возникновения острого риносинусита. У 5 пациентов (6,9%) основной группы роста не получено. Из всех позитивных ответов микроорганизмы высевались в ассоциации - в 63%, в монокультуре - в 37% посевов. Среди патогенных микроорганизмов в основной группе чаще всего высевался S.pneumoniae - 15,3%, на втором месте гемолитический S.pyogenes -11,1%, на третьем Haemophilus spp. - 9,7%, четвертое место занимают: K.pneumoniae - 5,6%, гемолитическая E.coli - 4,2% (от общего числа обследованных в основной группе). Коагулазопозитивный S.aureus высевался всего в 4,2%. Семейство Pseudomonas spp. высевалось в 4,2% случаев с уровнем > 105 КОЕ/мл, в остальных случаях (2,8%) с КОЕ <105/мл.

Патогенные микроорганизмы высевались у 14 пациентов контрольной группы (51,8%) с уровнем обсемененности > 105 КОЕ/мл, у 2 человек (7,4%) получены микроорганизмы, которые традиционно относят к сапрофитам с уровнем КОЕ > 105 /мл. Таким образом, всего таких пациентов в контрольной группе было 16 человек (59,2%). У остальных 11 пациентов (40,8%) в отделяемом присутствовала условно - патогенная микрофлора, с количеством КОЕ <105/мл. У 3 пациентов (10%) контрольной группы роста не получено. Из всех положительных ответов контрольной группы микроорганизмы высевались в ассоциации - в 74%, в монокультуре - в 26% посевов. Среди патогенных микроорганизмов S.pneumoniae высевался в 20%, гемолитический S.pyogenes в 13,3%, H.influenzae в 10%, гемолитическая E.coli - 6,7%, коагулазопозитивный S.aureus - 3,3%, семейство Pseudomonas spp.- 3,3% с уровнем КОЕ > 105 /мл. Антибиотикограммы в основной и контрольной группах сравнимы по спектру чувствительности.

Всего патогенные бактериальные агенты играли ведущую роль в возникновении острого риносинусита у 53 человек (52%) (N=102).

Результаты цитологического метода.

59% пациентов имели катаральный характер экссудата, 41% - гнойный. Картина риноыитограмм с преимущественно гнойным характером экссудата отличалась от тех, где присутствовал слизистый. На визите ТО у пациентов с гнойным риносинуситом отмечалось наличие клеток метаплазированного эпителия, единичные клетки цилиндрического эпителия и умеренное число элементов воспаления, при этом воспалительные элементы по соотношению с кле-

точными с преобладанием лейкоцитов, в мазках определялось наличие микрофлоры в умеренном количестве; на визите Т2 картина существенно менялась: отмечались единичные скопления клеток метаплазированного эпителия, большое количество респираторно-дегенеративных клеток, все поля зрения покрывают элементы воспаления с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов на 9095%. К ТЗ визиту картина нормализовалась: в материале начинают преобладать клетки пролиферирующего цилиндрического реснитчатого и секретирующего эпителия, обнаруживаются единичные элементы воспаления с соотношением нейтрофилов до 60-80%, а лимфоидных и/или гистиоидных клеток до 20-40%, микрофлора в мазках в ТЗ не определялась.

При катаральном воспалении в начале лечения ТО определяются группы клеток респираторного эпителия поверхностных и промежуточных форм, клетки плоскоклеточной метаплазии, умеренное число воспалительных элементов с увеличением числа клеток лифмоидного ряда. При этом у части пациентов, в том числе у тех, у которых бактериологический посев дал отрицательный результат, в периоде ТО в клетках метаплазированного эпителия определялись атипические включения, подозрительные на вирусологические. В ТО при катаральном воспалении определялись единичные микробные клетки в мазках или не определялись вообще. В середине лечения (Т2) не отмечалось резкого увеличения воспалительных элементов, они оставались приблизительно на том же уровне, сохранялось соотношение в лейкоцитарной формуле, в группе лимфоцитов определялись клетки моноцитарного и гистиоцитарного ряда, сохранялось умеренное количество слущенных клеток цилиндрического эпителия преимущественно секретирующего типа, единичные клетки метаплазии; микрофлора не обнаружена.

Следует отметить факт отсутствия грубых повреждений эпителиального пласта в Т2 при катаральном по сравнению с гнойным воспалением. К периоду клинического выздоровления ТЗ преобладают клетки цилиндрического эпителия реснитчатого и секретирующего типов, единичные элементы воспаления в соотношении: нейтрофилы-60%, а лимфоциты-40%.

В риноцитограммах основной и контрольной групп были получены преимущественные показатели относительного содержания лейкоцитов на 4-5 дни лечения (визит Т2), что говорит о значительной устойчивости и выраженности реакций неспецифической резистентности в слизистой оболочке носа при возникновении инфекционного конфликта.

Подводя итог, можем сказать о полноценном изучении свойств препарата синуфорте в нашей работе, положительном влиянии его на функции слизистой оболочки носа при катаральном и гнойном воспалении в околоносовых пазухах и о высокой клинической эффективности терапии данным препаратом при остром риносинусите легкой и средней степени тяжести.

Выводы.

1. Эффективность лечения пациентов с острым риносинуситом легкой и средней степени тяжести препаратом синуфорте в качестве монотерапии сопоставима с эффективностью традиционной медикаментозной схемы лечения, включающей антибиотик, топический муколитик и антигистаминный препарат.

2. Восстановление воздушности околоносовых пазух при остром риносинусите обеспечивается высокой секретолитической активностью синуфорте и ускорением работы мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа, что обеспечивает в совокупности хорошую дренирующую активность этого препарата по сравнению с эффектом традиционных лекарственных средств.

3. Значительный уровень стимулированной секреции под влиянием рефлекторного ответа на синуфорте наблюдается в начале и середине лечения, затем становится умеренным, что существенно отличает его воздействие от классических лекарств на слизистую оболочку носа при остром риносинусите.

4. Секретостимулятор синуфорте вызвает кратковременное усиление обструкции половины полости носа со стороны пораженных околоносовых пазух, продолжающееся не более 2 ч после его применения, переходящее затем в улучшение носового дыхания, длящееся в среднем 12 ч.

Практические рекомендации.

1. При отсутствии противопоказаний препарат синуфорте наряду с другими может быть назначен оториноларингологом в качестве стартового лечения в терапии острого риносинусита легкой или средней степени тяжести.

2. Не рекомендуется использование препарата синуфорте у пациентов с выраженной степенью деформации перегородки носа, одонтогенным риносинуситом или тяжелом течении риносинусита. В связи с этим перед применением данного препарата желательно проведение рентгенографии околоносовых пазух в полуаксиальной проекции для подтверждения диагноза и исключения указанных состояний, в том числе как скрининг-метод.

3. Рекомендуется наблюдение лор-врачом за пациентом с острым риносинуситом на третий день для оценки проводимой терапии синуфорте. При недоста-

точной эффективности от монотерапии препаратом на 3 день можно дополнить лечение другими методами и лекарственными средствами.

4. Допускается двукратное применение синуфорте в сутки при остром риноси-нусите при хорошем дренирующем эффекте и переносимости лекарства.

5. Эндоскопическое обследование полости носа рекомендовано для начальной оценки состояния остиомеатального комплекса при остром риносинусите, в том числе обнаружения полипозных или других изменений, не выявляемых при обычной передней риноскопии, и определения тактики дальнейшего лечения.

6. Для оценки эффективности медикаментозного лечения острого риносинусита в случае положительного клинического исхода (выздоровления) рекомендуется отложить контрольную рентгенодиагностику околоносовых пазух на две-три недели.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Яровая Л.А. Деконгестант с новым механизмом действия в лечении острого риносинусита / Л.А.Яровая, Г.З.Пискунов // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции "Наука и практика в оториноларингологии".-Москва.-2006.-С.288-289.

2. Яровая Л.А. Новый деконгестант в лечении острого бактериального риносинусита /Л.А.Яровая, Г.З.Пискунов // Российская ринология.- 2007.- №1,- с.26-30.

3. Яровая Л.А. Новый беспункционный метод дренирования околоносовых пазух/ Л.А.Яровая, Г.З.Пискунов // Российская ринология - 2007.- №2.-С.72-73.

4. Яровая Л. А. Секретостимулятор с противоотёчным действием в лечении острого риносинусита/ Л.А.Яровая, Г.З.Пискунов // Российская оториноларинголо-гия.-2008.-Приложение № 3.- с.378-383.

5. Яровая Л.А.Влияние синуфорте на некоторые функции слизистой оболочки носа /Л.А.Яровая // Российская ринология,- 2008.- №2.- с. 19.

6. Яровая Л.А. Опыт применения секретостимулятора в лечении острого риносинусита/ Л.А.Яровая // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса "Человек и лекарство".-Москва.-2009.-С.317-318.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ В АВТОРЕФЕРАТЕ.

КОЕ - колониеобразующая единица

КТ - компьютерная томография

МЦТ - мукоцилиарный транспорт

ОНИ - околоносовые пазухи

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРС - острый риносинусит

ПАРМ - передняя активная риноманометрия

СОП - суммарный объёмный поток

СС - суммарное сопротивление

Подписано в печать 22,03.2010. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 2232

издатель ство

московского государственного горного университета

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, б; Издательство МГГУ; тел. (495) 236-97-80; факс (495) 956-90-40

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.

В рамках государственной федеральной программы "Здоровье", которая активно внедряется в сеть амбулаторно-поликлинических учреждений РФ последние 5 лет, ключевая роль в диагностике и лечении большинства заболеваний отдана врачу общей практики. В том числе в эту программу попадают острый и хронический риносинуситы, о которых врачи-терапевты не имеют достоверного представления. Кроме отсутствия специальных методов диагностики (эндоскопического, бактериологического метода и других методов диагностики функционального состояния слизистой оболочки носа), данная группа врачей не сможет предоставить узкоспециализированные способы лечения риносинуситов (методы активного зондирования, дренирования и промывания околоносовых пазух), которыми владеют специалисты-оториноларингологи, не сможет оценить динамику изменений в слизистой оболочке полости носа, попросту не видя её. Таким образом, попадая через год или несколько лет к оториноларингологу на приём, не исключена ситуация, когда пациент уже будет иметь заболевание слизистой оболочки носа или околоносовых пазух в хроническом состоянии. Поэтому так важно объединить усилия терапевтов (когда консультация специалиста невозможна по ряду причин) и оториноларингологов в правильном понимании состояния, называемого острый риносинусит [27, 60, 73, 84].

Многообразие имеющихся лекарственных средств в арсенале оториноларингологии на сегодняшний день часто вводит пациентов в заблуждение о "волшебных" свойствах лекарственных препаратов, прогнозирующих быстрое выздоровление без участия врача. К ним относятся средства топической и системной терапии. К традиционно используемым средствам при остром риносинусите причислены: 1. противовоспалительные препараты — ингибиторы фосфолипазы и циклооксигеназы, к которым относят кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, при том первые применяются не только системно, но и топически - эндоназально, 2. антигистамин-ные средства, которые действуют по принципу конкурентного антагонизма к гистаминовым рецепторам, 3. близкие к ним стабилизаторы мембран тучных клеток — кромоны, предупреждающие выделение гистамина и других провос-палительных медиаторов из тучных клеток, 4. сосудосуживающие препараты классические а-2-адреномиметики, вызывающие сужение сосудов слизистой оболочки носа и уменьшающие её отечность, 5. топические муколитики способствующие разжижению вязкого секрета и удалению его из околоносовых пазух, 6. антибактериальные препараты для перорального применения этиотропная терапия, направленная на элиминацию бактериального агента. Обращаем внимание, что к используемым средствам относят те, которые препятствуют развитию воспаления как ответной реакции организма на альтерацию (повреждение) [57].

В работах многочисленных авторов было показано, что в ходе воспалительного ответа участвуют неспецифические и специфические факторы защиты, как-то: лизоцим, трансферрин, SIgA, фагоцитарная функция макрофагов и мукоцилиарный барьер слизистой оболочки в качестве первой линии защиты. Вторым барьером становятся многочисленные лейкоциты, тучные клетки и их медиаторы, мигрирующие в очаг воспаления, способствует этому реакция микроциркуляторного русла в виде вазодилатации и усиления проницаемости сосудов. Происходит усиление секреторной функции эпителия в виде массовой бокаловидной трансформации мерцательных клеток. Нарушается нейротрофическая регуляция, при этом раздражение волокон видиева нерва, иннервирующего слизистую оболочку полости носа, приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и эпителия, вызывает вазодилатацию, усиливает секрецию желез, что в свою очередь приводит к появлению большого количества серозного и слизистого отделяемого [6]. Таким образом, слизистая оболочка пытается самостоятельно избавиться от повреждающего агента и предупредить его дальнейшее проникновение. Большинство же классических вышеуказанных препаратов препятствуют развитию всех этапов воспалительного процесса.

Появился относительно новый для практикующих оториноларингологов препарат растительного происхождения синуфорте. Лекарственное средство представляет собой спрей для локального орошения слизистой оболочки полости носа. Его действие основано на сапонинах, входящих в основу препарата. После применения данного препарата вследствие раздражения афферентных волокон тройничного нерва и эфферентного ответа парасимпатических волокон видиева нерва, входящих в состав лицевого нерва, через несколько минут начинается интенсивная рефлекторная секреция из бокаловидных клеток и подслизистых желез слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Продолжается секреция под действием препарата в среднем до 2 часов [11]. В результате происходит локальная дегидратация слизистой оболочки и снижается её отёк, что способствует открытию соустий в области заблокированного остиомеатального комплекса и дренажу слизистого и гнойного секрета из околоносовых пазух.

Первые работы по исследованию данного препарата, проведенные на до-регистрационном этапе, показали его хорошую клиническую эффективность, однако влияние его на функции слизистой оболочки достоверно не известно. Топический секретостимулятор синуфорте с раздражающими свойствами впервые используется для терапии острого воспалительного процесса в околоносовых пазухах и данный препарат, холинергически стимулируя работу желез, приводит к их синхронному принудительному опорожнению, тем самым разжижая вязкий секрет, оказывая дегидратирующее действие на слизистую оболочку носа и уменьшая её в объёме, снимает отек с соустий [11]. Действие этого секретолитика, с одной стороны, сравнимо с осмотическим эффектом гипертонического раствора натрия хлорида при гнойном воспалении, с другой стороны, конечный результат сопоставим с классическим стимулирующим действием на а-адренорецепторы - сокращение слизистой оболочки в объеме. Т.е. в лечении мы предлагаем применить так называемый противоотёчный эффект " неадренергического происхождения".

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повышение эффективности лечения острого неосложненного риносинусита в амбулаторно-поликлинической практике.

Для достижения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить клиническую эффективность лечения острого риносинусита с применением монотерапии секретостимулятором синуфорте и сравнить результаты лечения с традиционной медикаментозной схемой лечения.

2. Оценить изменение транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа при остром риносинусите под влиянием препарата синуфорте.

3. Выявить степень секретостимулирующего действия препарата синуфорте на слизистую оболочку носа при остром риносинусите и оценить её в динамике.

4. Определить влияние препарата синуфорте на уровень носового дыхания и носовой обструкции при остром риносинусите.

5. Определить микробную флору при остром неосложненном риносинусите.

6. Обосновать и внедрить рациональные схемы применения и режим дозирования секретостимулятора синуфорте при остром риносинусите.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В отличие от классических схем лечения при остром риносинусите, направленных в первую очередь на эрадикацию патогенных бактерий, когда в качестве первой линии лекарственных средств выступают антибиотики [36, 79, 119] и сосудосуживающие топические препараты для орошения слизистой оболочки носа, воздействующие на а-2-адренорецепторы вазоконстрик-торов [134, 199], впервые для лечения воспалительного процесса в околоносовых пазухах в качестве монотерапии применен местный препарат, точкой приложения которого является воздействие на секреторную функцию бокаловидных клеток и желез слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Препарат синуфорте, вызывая рефлекторный ответ в виде интенсивной стимулированной секреции, быстро вымывается с поверхности слизистой оболочки носа, не оказывая системных побочных эффектов, действует топически. Усиление работы желез слизистой оболочки носа под воздействием препарата происходит таким образом, что увеличивается доля серозного компонента, что с одной стороны, - разжижает вязкий патологический секрет (секретолитическое действие), а с другой, - способствует выделению на поверхность слизистой оболочки носа неспецифических факторов защиты, содержащихся в секреторной жидкости (секретостимулирующее). Таким образом, препарат синуфорте участвует в воспалительном ответе слизистой оболочки носа, способствуя удалению с её поверхности патогенных микроорганизмов за счёт усиления естественных механизмов защиты. Эффективное удаление с поверхности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух патогенов и патологического секрета является ключевым фактором её самозащиты, играющую роль в процессе выздоровления не меньшую, чем подавление колонизации и роста бактерий под воздействием антибиотиков [6].

Доказано положительное влияние препарата синуфорте на восстановление мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа, которое способствует эффективной эвакуации вязкого слизистого или слизисто-гнойного секрета из околоносовых пазух.

Одномоментное выведение серозной части секрета из бокаловидных клеток и подслизистых желез приводит к последующему обезвоживанию слизистой оболочки носа, уменьшению её в объёме и увеличению просвета носовых ходов, что впервые в оториноларингологии подтверждено объективным контролем за уменьшением носового сопротивления методом передней активной риноманометрии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Для практикующего врача разработана схема отбора больных, у которых возможно эффективное применение препарата синуфорте при остром рино-синусите.

По результатам работы даны рекомендации по использованию дополнительных методов объективной диагностики: рентгенографии околоносовых пазух и эндоскопии носа, - для выбора правильной тактики дальнейшего ведения и контроля за лечением пациента с острым риносинуситом.

Разработана и научно доказана рациональная схема применения секрето-стимулятора синуфорте при остром риносинусите легкой и средней степени тяжести.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Секретостимулятор синуфорте может быть рекомендован как средство выбора в стартовом лечении у пациентов с острым неосложненным риноси-нуситом легкого или среднетяжелого течения, поскольку его клиническая эффективность в качестве монотерапии сопоставима с результатами традиционной медикаментозной схемы лечения, включающей антибиотик, топический муколитик и антигистаминный препарат.

2. В отличие от традиционных препаратов, применяемых при остром риносинусите, синуфорте, обладающий секретостимулирующим действием на железы слизистой оболочки носа, снижает отечность слизистой оболочки носа за счет дегидратации, разжижает вязкое отделяемое и ускоряет мукоци-лиарный транспорт, что в совокупности обеспечивает эффективный дренаж патологического секрета из околоносовых пазух.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• в практику оториноларингологического отделения ФГУ "Поликлиника № 2"

Управления делами Президента РФ

• в работу кафедры оториноларингологии ФГУ "Учебно-научный медицинский центр" Управления делами Президента РФ

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора научной литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, который включает 85 отечественных и 119 зарубежных источников, а также из 34 таблиц и 30 иллюстраций (11 диаграмм и 19 рисунков).

128 Выводы.

1. Эффективность лечения пациентов с острым риносинуситом легкой и средней степени тяжести препаратом синуфорте в качестве монотерапии сопоставима с эффективностью традиционной медикаментозной схемы лечения, включающей антибиотик, топический муколитик и антигистамин-ный препарат.

2. Восстановление воздушности околоносовых пазух при остром риносинусите обеспечивается высокой секретолитической активностью синуфорте и ускорением работы мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа, что обеспечивает в совокупности хорошую дренирующую активность этого препарата по сравнению с эффектом традиционных лекарственных средств.

3. Значительный уровень стимулированной секреции под влиянием рефлекторного ответа на синуфорте наблюдается в начале и середине лечения, затем становится умеренным, что существенно отличает его воздействие от классических лекарств на слизистую оболочку носа при остром риносинусите.

4. Секретостимулятор синуфорте вызвает кратковременное усиление обструкции половины полости носа со стороны пораженных околоносовых пазух, продолжающееся не более 2 ч после его применения, переходящее затем в улучшение носового дыхания, длящееся в среднем 12 ч.

Практические рекомендации.

1.При отсутствии противопоказаний препарат синуфорте наряду с другими может быть назначен оториноларингологом в качестве стартового лечения в терапии острого риносинусита легкой или средней степени тяжести.

2.Не рекомендуется использование препарата синуфорте у пациентов с выраженной степенью деформации перегородки носа, одонтогенным риноси-нуситом или тяжелом течении риносинусита. В связи с этим перед применением данного препарата желательно проведение рентгенографии околоносовых пазух в полуаксиальной проекции для подтверждения диагноза и исключения указанных состояний, в том числе как скрининг-метод.

3.Рекомендуется наблюдение за пациентом с острым риносинуситом на третий день для оценки проводимой терапии синуфорте. При недостаточной эффективности от монотерапии препаратом на 3 день имеет смысл дополнять лечение другими методами и лекарственными средствами.

4.Допускается двукратное применение синуфорте в сутки при остром риносинусите при хорошем дренирующем эффекте и переносимости лекарства.

5.Эндоскопическое обследование полости носа может быть рекомендовано для начальной оценки состояния остиомеатального комплекса при остром риносинусите, в том числе обнаружения полипозных или других изменений, не выявляемых при обычной передней риноскопии, и определения тактики дальнейшего лечения. б.Для оценки эффективности медикаментозного лечения острого риносинусита в случае положительного клинического исхода (выздоровления) рекомендуется отложить контрольную рентгенодиагностику околоносовых пазух на две-три недели.