Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение межкорневых хронических деструктивных периодонтитов зубов человека

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

НОВИКОВ Сергей Владимирович

ЛЕЧЕНИЕ МЕЖКОРНЕВЫХ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ ЗУБОВ ЧЕЛОВЕКА

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар-1997

у

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии.

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор В.И.Гречишников

Научный консультант доктор медицинских наук профессор А.К.Макаров. Официальные оппоненты:

1.Доктор медицинских наук профессор Бондаренко А.Н.

2.Кандидат медицинских наук доцент СоховС.Т. Ведущее учреждение Волгоградская медицинская академия

Защита диссертации состоится и*РМлА, 1997 г. в 'Т^'часов на за-

седании диссертационного совета К 084.06.02 в Кубанской государственной медицинской академии по адресу: 350063, г.Краснодар, ул.Седина, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии.

Автореферат разослан «

» 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент ¿С.В.Мелехов

-------------------ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Больные с различными формами такого осложнения кариеса зубов, как периодонтит, составляют до 30% из общего числа обращающихся за стоматологической помощью в лечебное учреждение (И.Б.Беляева, 1974; И.А.Денисова, 1982; В.С.Иванов с соавт., 1984). Столь высокий процент обращаемости по по-ЕОду периодонтита свидетельствует о том, что эта проблема остается не только актуальной, но и достаточно сложной, окончательно не разрешенной до настоящего времени. Хронические периодонтиты имеют скудную симптоматику, протекают без особых субъективных ощущений, часто дезориентируя пациентов и врача (А.Кодукова с соавт., 1989г.; В.Н.Балин, А.К.Иорданишвили, 1995г.). Такие длительно существующие и активно действующие хронические, особенно деструктивные, очаги воспаления в околокорчевых тканях могут служить причиной одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области, возникновения и осложнения заболеваний внутренних органов и систем, аллергизации и аутосенсибилизации организма (А.В.Митронин, 1988; А.М.Солнцев, 1989; Г.ДОвруцкий, 1993 ).

Особый интерес представляют хронические межкорневые деструктивные периодонтиты, являющиеся наименее изученными в плане клиники, диагностики и лечения . Зачастую, при традиционных методах эндодонтического лечения, межкорневые деструктивные периодонтиты остаются вне поля зрения специалиста и имеют неблагоприятный прогноз. По существу, такие состояния являются показанием к удалению зуба, либо короно-радикуляриой сепарации с последующей санацией патологического очага и протезированием (В.С.Иванов с соавт., 1984; .Т.Г.Робустова,1990; J.P.Artis, 1986). Подобные вмешательства обеспечивают лишь простое устранение патологического очага и не способствуют восполнению дефекта костной ткани в межкорневой зоне, сохранению или. восстановлению анатомо-функциональной целостности зуба, требуют длитель- / ного периода реабилитации, последующее протезирование.

В русле научных исследований появилось значительное количество работ, посвященных изучению-и использованию в стоматологической практике

для замещения дефектов костной ткани и оптимизации процессов репаративной регенерации гидроксилапатита, обладающего способностью стимулировать кле1ки опорных тканей и дифференцировку клеток, участвующих в остеогенезе (А.С.Берлянд с соавг., 1992; А.И.Воложин с соавт.,1993; В.Г.Зуев, 1994; Л.А.Дмитриева с соавт., 1995; А.С.Панкратов, 1995; 'Г.РгегПзеп, J.Osbonг, 1992, и др.).

На основании вышеизложенного представляется перспективным изучение частоты, особенностей возникновения, развития и клинического течения хронических межкорневых деструктивных периодонтитов, а так же возможности использования пористой гидроксилапатитной керамики для их консервативно-хир)ргического лечения. В связи с чем, определены цель и задачи проводимого исследования.

Цель исследования

Разработка консервативно-хирургического метода лечения хронических межкорневых деструктивных периодонтитов с использованием пористой гидроксилапатитной керамики.

Задачи исследования

1.Изучить в клинике частоту, особенности возникновения, развития и клинического течения межкорневых деструктивных процессов у лиц в возрасте от 15 до 40 лет.

2.Создать в эксперименте на собаках модель межкорневых деструктивных процессов многокорневых зубов и изучить динамику морфологических изменений.

3.Изучить в эксперименте реакцию костной ткани нижней челюсти и межкорневой зоны пародонта на введение пористой гидроксилапатитной керамики и характер репаративного морфогенеза после применения при деструктивных процессах в межкорневой области комбинаций пористой гидроксилапатитной керамики.

4.0босновать целесообразность клинического использования пористой гидроксилапатитной керамики при межкорневых деструктивных периодонтитах.

5.Разработать методику консервативно-хирургического лечения хронических межкорневых деструктивных периодонтитов ^использованием компози-----------

--------ций пористой гидроксилапатитной керамики..

Научная новизна

Получены данные о частоте хронических межкорневых деструктивных периодонтитов, определены факторы, способствующие их развитию, установлены особенности клинического течения деструктивных процессов в межкорневой области.

В эксперименте на собаках получена модель хронических межкорневых деструктивных периодонтитов, описан характер морфологических изменений. В настоящей работе впервые на основании комплексных клинико-экспериментальных методов исследования изучена реакция тканей межкорневого пародонта на введение пористой гидроксилапатитной керамики, обоснованы показания и разработана методика применения пористой гидроксилапатитной керамики для консервативно-хирургического лечения хронических межкорневых деструктивных периодонтитов.

Положения, выносимые на защиту

1.Частота, особенности возникновения, развития и клинического течения хронических межкорневых деструктивных периодонтитов.

2.Морфо - функциональные особенности пародонта межкорневой зоны.

3.Высокая эффективность консервативно - хирургического метода лечения хронических межкорневых деструктивных периодонтитов с использованием пористой гидроксилапатитной керамики.

Практическая значимость результатов исследования

1 .Установлены причины и факторы, обуславливающие развитие межкорневых деструктивных и^ритюнтитов, их частота и особенности клиническою течения.

2.Разработана методика консервативно-хирургического лечения хронических межкорневых деструктивных периодонтитов.

3.Данные настоящей работы убедительно доказали высокую эффекгив- * ность лечения межкорневых деструктивных периодонтитов разработанным методом с использованием композиций пористой гидроксилапатитной керамики, позволяющим в 83.33% случаев достичь положительных результатов.

Внедрение в практику результатов исследования

Материалы диссертации включены в методические рекомендации « Лечение межкорневых деструктивных периодонтитов зубов » - (Ставрополь, 1996, -12 с.), предназначенные для врачей - стоматологов. Предлагаемый метод лечения внедрен в практику стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, ТОО «КВИНТЭСС» краевой клинической стоматологической поликлиники, стоматологические учреждения Ставропольского края. Результаты исследования используются при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии, кафедре стоматологии ФУВ Ставропольской государственной меди-.цинской академии. Получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 таблицами и 20 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 164 источника (132 отечественных и 32 зарубежных), приложения.

" МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проведена в два этапа: экспериментальный и клинический.

Материалом экспериментального исследования послужили ткани межкорневой области 32 зубов и костная ткань нижней челюсти 6 практически здоровых беспородных половозрелых собак, в возрасте 2-5 лет, весом 4-12 кг, находящихся на режиме вивария.

Весь экспериментальный материал был распределен на 4 серии опытов.

\

В первой серии проводили изучение изменений, происходящих после заполнения искусственных костных полостей в теле нижней челюсти гранулами пористой гидроксилапатитной керамики.

Во второй серии изучали гистологическое строение тканей межкорнево! области собак в норме.

В третьей серии исследовали морфологические изменения при экспериментальных межкорневых деструктивных периодонтитах.

В четвертой серии опытов проводили лечение хронических межкорневых деструктивных периодонтитов с последующими рентгенологическими и гистологическими исследованиями.

Животных оперировали под внутримышечным наркозом на фоне предварительной премедикации.

Для проведения первой серии выполняли оперативное вмешательство, которое состояло в следующем. Через наружный срединный разрез в поднижнечелю-стной области длиною 6-7 см, осуществляли доступ к поверхности правой и левой сторон тела нижней челюсти.

Кортикальная пластинка трепанировалась фрез-трепаном диаметром 8 мм, им же создавалось по 2 искусственных костных полости округлой формы на правой и левой половине нижней челюсти.

После медикаментозной обработки костные полости заполнялись пористой гидроксилапатитной керамикой с размером гранул 0,3 - 0,8 мм. Надкостницу и мягкие ткани послойно ушивали кетгутом , кожу- и ¡ел ком. Швы снимали на десятый день после операции.

Для проведения третьей и чепвертой серии опытов, модель экспериментального деструктивного межкорневого периодонтита получали трепанированием коронок премоляров и моляров нижней челюсти с последующей экстирпацией пульпы, созданием бором перфорационных отверстий в дне полости зуба и разрушением вершин межкорневых перегородок. Искусственные полости в зубах оставляли открытыми. Лечебно-экспериментальное воздействие начинали спустя 3 месяца.

Лечение экспериментальных межкорневых деструктивных периодонтитов заключалось в механической и медикаментозной обработке корневых каналов с последующим их пломбированием цинкоксид-эвгеноловой пастой, иоретаж<

межкорневого деструктивного очага, его заполнении пористой гидроксилапа-титной керамикой с размером гранул 0,3-0,5 мм. Заканчивали лечение наложением пломб.

Визуально-рентгенологические и морфологические исследования тканей у подопытных животных проводили перед началом экспериментального воздействия, через 1-7-14 суток, 1-3-6-12 месяцев после лечения. Забор материала третьей серии опытов проводили через три месяца от начала моделирования межкорневых деструктивных периодонтитов.

Для гистологического изучения исследуемых тканей выпиленные зубоче-люстные блоки фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине, декальцини-ровали в 28%-ном растворе трилона «В» при рН-8.5 и изготавливали парафиновые срезы толщиной 10-30 мкм. Все срезы окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином по методу Ван-Гизон.

Клинические исследования проведены у 100 пациентов (57 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 15 до 40 лет. Всего вылечено 100 зубов с хроническими ■деструктивными периодонтитами.

Все больные разделены на три .возрастные группы, при этом, их количество соответственно составило: 1-я группа от 15 до 19 лет - 33 человека; 2-я группа от 20 до 29 лет-38 человек; 3-я группа от 30 до 40 лет - 29 человек.

В каждой возрастной группе было вылечено зубов с. различными формами деструктивных периодонтитов: в первой - 33 зуба (33%); во второй - 38 зубов (38%); в третьей - 29 зубов (29%).

Во всех возрастных группах были выделены две контрольные и одна основная подгруппа для определения эффективности предлагаемого способа лечения.

В первой контрольной подгруппе из 20 человек было обследовано и вылечено 20 зубов с хроническими деструктивными верхушечными периодонтитами; во второй - у 20 человек вылечено 20 зубов с хроническими деструктивными межкорневыми периодонтитами обычными эндодонтическими методами.

В основной подгруппе у 60 человек проведено лечение 60 зубов с межкорневыми деструктивными периодонтитами разработанным методом.

Методика лечения пациентов в контрольных группах состояла в следую-^ щем. После раскрытия полости зуба и ее антисептической обработки, проводили удаление распада пульпы из корневых каналов, их инструментальное расширение и медикаментозную обработку. В корневых каналах оставляли турунды с антисептиками под временную пломбу до следующего посещения. При отсутствии жалоб со стороны пациентов, корневые каналы высушивали и пломбировали форедентом или кариосаном. В первой контрольной подгруппе пломбированию каналов предшествовало заапикальное выведение паст, содержащих пористую гидроксилапатитную керамику.

В основной группе для лечения хронических межкорневых деструктивных периодонтитов применяли предложенную нами методику, при которой дефект кбстной ткани восполняли композициями пористой гидроксилапатитной керамики.

Предварительно, при необходимости, проводили лечение верхушечных периодонтитов, включающее механическую и медикаментозную обработку корневых каналов, заапикальное выведение паст, содержащих гидроксилапатитную керамику, и последующую обтурацию корневых каналов форедентом или кариосаном.

Пасты для заапикального выведения включали: гранулы пористой гидроксилапатитной керамики размером 0,01-0,03 мм и 30% линкомицина гидрохлорид. При наличии противопоказаний к применению линкомицина использовали физраствор.

Под инъекционной анестезией мы осуществляли доступ к межкорневому патологическому очагу интрадентальным путем, формируя в дне полости зуба в области би- или трифуркации корней фиссурным бором длинной 27 мм отверстие соответствующих размеров-45 зубов (75%). В 15 случаях (25%) был осуществлен экстрадентальный доступ путем отслаивания слизисто-надкостного лоскута (после предварительного разреза) и трепанации кортикальной пластинки < проекции межкорневого деструктивного очага. В каждом случае доступ осуществляли под строгим контролем рентгенограмм.

Через созданные сообщения мы проводили тщательный кюретаж очага деструкции, включающий удаление грануляций, патологически измененной костной ткани межзубной перегородки и цемента корней, медикаментозную обра-

ботку фурацилином и физраствором из.шприца под давлением. Затем восполняли дефект костной ткани комбинациями пористой гидроксилапатитной керамики с размером гранул от 0,3 до 0,5 мм.

Гранулы гидроксилапатитной керамики вводили на линкомицине (37 зу-бов-61,66%) или физрастворе (23 зуба-38,34%).

При интрадентальном доступе перфорационные отверстия закрывали и накладывали пломбы, а при экстрадентальном - слизисто-надкостничный лоскут укладывали на место, рану ушивали 2-4 узловыми швами, накладывали давящие повязки.

При обследовании больных использовали общеклинические (опрос, осмотр, перкуссия, пальпация) и специальные (рентгенография и электроодонто-метрия) методы исследования.

Частоту, особенности возникновения и развития межкорневых периодонтитов изучали по данным клинического обследования 100 больных основной и 2 контрольных групп с последующим динамическим наблюдением и анализа рентгенограмм 320 многокорневых зубов с патологией периодонта.

Клинико-рентгенодогическую оценку периодонта проводили по следующей схеме: до лечения, во время лечения, в ближайшие сроки после лечения ( 1-3-7-14 сутки ) и в отдаленные сроки (1-3-6-12-18-24 месяцев).

Полученные результаты статистически обрабатывались с использованием комплекса вычислительных средств на платформе Intel RhineStone Pentium 133Mhz.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное комплексное клинико-экспериментальное исследование показало, что у пациентов в возрасте от 15 до 40 лет при патологии околозубных тканей многокорневых зубов, хронические межкорневые деструктивные периодонтиты встречаются в 37,81% случаев. Чаще всего вышеуказанные изменения наблюдаются в группе первых моляров - 42,97%, в возрастной группе от 20 до 29 лет (39,42%).

и

В подавляющем большинстве случаев!, деструктивные процессы в межкорневых участках являются следствием осложненного кариеса, могут развиваться как в нелеченных , так и на фоне проведенного эндодонтического лечения зубов 79-(65,29%). Среди факторов, ведущих к развитию деструктивных очагов в зоне разделения корней, после эндодонтических вмешательств , мы выделяем неудовлетворительное пломбирование корневых каналов, ампутационные методы лечения пульпита, нарушения правил наложения мышьяковистой пасты, использование для медикаментозной обработки сильнодействующих средств, среди которых наибольшими патогенными факторами обладают деминерализующие растворы, мощные антисептики (резорцин- формалиновая смесь), фиксаторы биологических тканей на основе фенол- формальдегидных составов, ионы веществ и аутотканей организма, образующиеся в процессе электрофорегических методов лечения, перфорации дна полости зуба, которые служат путями инфицирования межкорневого периодонта и проникновения сильнодействующих препаратов. Часто воспаление в межкорневой зоне возникает вследствие инфицирования по протяжению через широкие и короткие дентинные трубочки, разрушенное дно полости зуба..

Деструктивный процесс в зоне разделения корней может стать следствием воспалительных заболеваний пародонта, при проникновении инфекции через десневой край. Воздействие каждого из указанных факторов отдельно и в совокупности приводит к подавлению потенции клеточных элементов межкорневой зоны и угнетению репаративных свойств.

Данные наших исследований свидетельствуют , что хронические межкорневые деструктивные периодонтиты характеризуются весьма скудной симптоматикой, протекают без особых субъективных ощущений .

Во время объективного обследования обнаруживается картина, свидетельствующая о хроническом периодонтите вообще, и лишь некоторые признаки указывают на локализацию патологического процесса в межкорневой зоне. Наиболее характерные из них следующие: гиперемия слизистой оболочки десны с вестибулярной стороны в области разделения корней, наличие свищевого хода вблизи десневого края( следует отметить, что свищи образуются редко (12,38%), ввиду дренажа через полость зуба или маргинально), перкуссия зуба (вертикальная и горизонтальная) слегка болезненна, вызывает неприятные

ощущения, при зондировании дна полости зуба, определяется размягчение дентина либо перфорация в этой области,через которую часто разрастается грануляционная ткань, при пальпации в проекции межкорневой зоны отмечается слабо выраженная болезненность, а иногда узуры кортикальной пластинки (10,00%).

Обострения хронических 'межкорневых деструктивных периодонтитов редки и не сопровождаются яркой симптоматикой ввиду наличия условий для эвакуации экссудата и преобладанием пролиферативных явлений.

Информативным методом обследования является рентгенография, при которой выявляют очаг деструкции костной ткани в межкорневой области.

Считаем, что постановка правильного квалифицированного диагноза, при межкорневых деструктивных периодонтитах, возможна после комплексного обследования, включающего опрос, осмотр пациента и дополнительные методы исследования с обязательной рентгенографией.

Экспериментальное исследование предшествовало клиническому изучению возможности использования пористой гидроксилапатитной керамики с целью консервативно-хирургического! метбда лечения хронических межкорневых деструктивных периодонтитов. -

Изучение межкорневого пародонта в норме и при хроническом воспалении позволило установить следующее. Ввиду особенностей строения твердых тканей дна полости зуба, межкорневой периодонт является более уязвимым для инфекционных и токсических агентов, которые могут проникать из полости зуба по широким дентинным трубочкам 4,6±0,3 мкм и через тонкий слой цемента 24±2,5 мкм в области бифуркации (в области верхушки эти показатели соответственно 2±0,4 мкм и 120±10 мкм).

Реактивные разрастания костной ткани вершины межкорневой перегородки свидетельствуют, с одной стороны, о повышенной функциональной нагрузке этой области, а с другой, создают условия для фиксации и ретенции здесь патогенных агентов.

Неоднородность соединительной ткани межкорневого периодонта, меньшее количество фибробластов И,5±0,5 клеток в 100 ячейках при увеличении 8x25, по сравнению с аппикальным периодонтом (20±1,5 клеток ), свидетельствуют о низком репаративном потенциале этой области.

Однако, вопреки имеющимся в литературе сведениям о наличии в межкорневом периодоите лишь дефинитивных форм фибробластов, нами обнару-_________

------жены фибробласты с округлой формой ядер и цитоплазмой и митотически делящиеся фибробласты. Данный факт, а так же скопления остеобластов у вершины межкорневой перегородки, в известной степени, предусматривает возможность стимулирования репаративной регенерации тканей межкорневой области. .

Вскрытие дна полости зуба, с последующей травматизациен и инфицированием межкорневого периодонта в эксперименте, приводит к развитию межкорневого хронического деструктивного периодонтита. В патологический процесс вовлекается комплекс тканей, включая периодонт, межкорневую перегородку, твердые ткани зуба. Очаг деструкции замещается грануляционной тканью, в толще которой встречаются скопления лейкоцитов , макрофагов, а так же остатки костной ткани, подвергающиеся резорбции. Участки сохраненной костной ткани и цемента корня, прилежащие к деструктивному очагу, отличаются слабой фуксинофилией и отсутствием ядер клеток.

Приведенные результаты исследования указывают, что лечение хронических межкорневых деструктивных периодонтитов должно быть направлено не только на устранение причины воспаления, но и содействовать активному процессу репаративной регенерации, способствовать восстановлению структур межкорневого пародонта.

Изучение динамических изменений , происходящих после заполнения искусственных костных полостей в теле нижней челюсти пористой гидрокси-лапатитной керамикой выявило следующее.

Гидроксилапатитная керамика не токсична, не вызывает лейкоцитарно-макрофагальной инфильтрации. Находясь в костной ткани, пористая гидроксилапатитная керамика постепенно размельчается, резорбируется соединительнотканными элементами и индуцирует костеобразование в соединительнотканном регенерате. Заполнение костных полостей гранулами пористой гидро-ксилапатитной керамики приводит к раннему костеобразованию как от перефс-рии, так и в толще имплантант. При этом, грубоволокнистыи костный регенерат к 6 месяцам заполняет костную полость, а к году он не отличается по своему строению от интактной кости.

Проведенный визуально-рентгенологический контроль за результатами лечения экспериментального хронического межкорневого деструктивного периодонтита позволяет сделать вывод, что предлагаемый способ лечения с использованием пористой гидроксилапатитной керамики приводит в подавляющем большинстве случаев, 93,75%, к благоприятному исходу, прекращает прогрессирующую деструкцию костной ткани, в сроки до 12 месяцев вызывает замещение деструктивного очага новообразованной костной тканью.

Гистологическое изучение структур межкорневого пародонта, по сравнению с рентгенологическим методом, явилось более достоверным и тонким тестом, позволило дополнить и расширить данные рентгенологического исследования, получить наиболее полные сведения о процессе репаративной регенерации тканей межкорневой области под влиянием пористой гидроксилапатитной керамики и установить следующее.

Применение предлагаемого способа лечения хронических межкорневых деструктивных периодонтитов с использованием пористой гидроксилапатитной керамики в эксперименте приводит к раннему образованию костной ткани как от периферии, гак и в центре очага деструкции. При этом , к 6 месяцам грубо-волокнистый костный регенерат не только восстанавливает утраченную высоту межкорневой перегородки, но и врастает в дефекты дна полости зуба и внутренней поверхности корней, которые были заполнены гранулами пористой гидроксилапатитной керамики. В эти же сроки начинается процесс созревания костной ткани и ее перестройки под влиянием функциональной нагрузки.

Наблюдается новообразование цемента, формирование и созревание волокнистых структур между вновь образованными костью и цементом, аналогичных по строению нормальному периодонту.

К 12 месяцам новообразованная костная ткань приобретает строение интактной межкорневой перегородки. Дефекты дна полости зуба и внутренней поверхности корней заполнены соединительной тканью, коллагеновые волокна которой имеют интенсивную фуксинофилию и четкую ориентацию.

Верхняя часть межкорневой перегородки покрыта сформированной соединительной тканью с крупными пучками коллагеновых волокон, имеющих четкую дугообразную ориентацию. Таким образом, регенерировавшие ткани

межкорневой области приобретают к 12 месяцам строение, соответствующее строению интактного межкорневого пародонта.

_____Результаты экспериментального исследования явились основанием для

апробации и применения в клинике пористой гидроксилапатитной керамики с целью консервативно-хирургического лечения хронических межкорневых деструктивных периодонтитов.

Показателями эффективности лечения деструктивных периодонтитов служили: отсутствие у больных жалоб, использование леченных зубов в акте жевания, безболезненная реакция на перкуссию, нормальное состояние слизи-" стой оболочки в области леченного зуба, ликвидация свищевых ходов. Ведущее значение имело отсутствие в области верхушечного и межкорневого пе-риодонта на рентгенограммах признаков прогрессирующей деструкции в отдаленные сроки после лечения, стабилизация структуры периодонта, частичная или полная ликвидация очагов остеопороза, проявление, остеогенеза и формирование костной ткани в очагах деструкции.

Клинико-рентгенологические наблюдения в ближайшие сроки после лечения хронического межкорневого деструктивного периодонтита предлагаемым способом показали:

-у всех больных в первые часы после вмешательства возникало ощущение боли различной интенсивности ( в течении 2-6 часов боль слабой или умеренной интенсивности отмечалась у 49 больных (81,67%), интенсивные боли наблюдались у 11 пациентов (18,33%));

-наиболее интенсивные боли отмечались у пациентов в возрасте от 15 до 19 лет, менее интенсивные - у больных от 30 до 40 лет;

-спустя 24-72 часа окружающие ткани реагировали на лечение у 52 пациентов (86,66%) болезненной перкуссией , гиперемией и отечностью слизистой оболочки;

-интенсивность реакции межкорневого периодонта на кюретаж и имплантацию пористой тидрокейлапатитной керамики постепенно нарастала в течении первых 3 суток, а затем медленно снижалась к 7-14 суткам;

-рентгенологическая картина характеризовалась через 14 суток после лечения наличием четкой границы между костной тканью и имплантатом, а также нарушением четкости костного рисунка.

Клинико-рентгенологическое благополучие после лечения хронического 'межкорневого деструктивного периодонтита предлагаемым способом в отда-> ленные сроки достигнуто у 50 пациентов (83,33%). При этом количество благоприятных исходов, в процентном отношении, несколько выше в группе пациентов, которым пористую гидроксилапатитную керамику вводили на линко-мицине (86,49%). Что, очевидно, связано с меньшим количеством осложнений в ранние сроки после лечения.

Наибольшее количество благоприятных исходов достигнуто в возрастной группе от 20 до 29 лет -19 зубов(95%), наименьшее - у пациентов от15 до 19 лет - 15 зубов( 75%), у бошьных в возрасте от 30 до 40 лет количество благоприятных исходов составило -16 зубов(80%). Подобное соотношение мы связываем с особенностями реактивности и репаратифными возможностями организма в соответствующих возрастных группах.

Выбор экстра- или интрадентального доступа существенно не отразился на отдаленных результатах лечения. Так, при проведении лечения интраден-тальным путем, клинико-рентгенологическое благополучие достигнуто у 38 пациентов (84,44%) , а экстрадентальным - у 12 больных (80%). По нашему мнению , выбор доступа ^осуществляется индивидуально и основывается на конкретной клинической ситуации, с учетом особенностей строения зубов, околозубных тканей, альвеолярного отростка, расположения основного фокуса патологического очага. В ряде случаев мы рекомендуем сочетание экстра- и ин-традентальной методик с целью сохранения зубов и профилактики интраперио-донтальных и пародонтальных процессов.

Результаты лечения пациентов контрольных групп показали следующее. Заапикальное выведение пористой гидроксилапатитной керамики с последующей обтурацией корневых каналов, твердеющими материалами, при хронических деструктивных верхушечных периодонтитах приводит в ближайшие сроки к реактивным явлениям в 20 % случаев. Однако отдаленные результаты свидетельствуют о высокой эффективности использования пористой гидроксилапатитной керамики, что заключается в стимуляции процессов репаративной реге--нерации тканей периапикальной области, приводя в 80% случаев через 12 месяцев к полному восстановлению костной ткани в очагах деструкции.

Данные наших исследований указывают, что обычное эндодонтическое лечение при хронических межкорневых деструктивных периодонтитах в отдаленные сроки в 80% приводит к прогрессированию деструктивного процесса с проявлением клинико-рентгенологических признаков воспаления Клиническое благополучие достигается только в 20% , с сохранением деструктивных очагов в межкорневом иериодонте без признаков регрессии. В связи с чем, исход лечения нельзя считать благоприятным, в виду сохранения хронического одонто-генного очага в межкорневой зоне и возможности возникновения многочисленных осложнений , о которых было упомянуто тшше.

Проведенные клинико-экспернментальные исследования выявили частоту, особенности возникновения, развития и клинического течения хронических межкорневых деструктивных периодонтитов. Изучено гистологическое строение межкорневого периодонта в норме и при экспериментальном хроническом межкорневом деструктивном периодонтите. Результаты экспериментальных и клинических исследований убедительно доказывают высокую эффективность использования пористой гидроксвдапатитной керамики при консервашвпо-хирургическом лечении хронических деструктивных.межкорневых периодонтитов методом направленной регенерации тканей. Полученные данные позволяют утверждать, что разработанный нами способ лечения, в подавляющем большинстве случаев, позволяет ликвидировать патологический процесс в межкорневой зоне, восполнить дефект костной ткани и сохранить морфо-функциональную целостность зуба и зубочелюстной системы в целом. Сущность представленных в настоящем исследовании научных результатов может быть сформулирована в следующих выводах.

ВЫВОДЫ

1 .Проведенное комплексное исследование показало, что при патологии околозубных тканей многокорневых зубов у пациентов в возрасте от 15 до 40 лет, деструктивные процессы в межкорневых участках встречаются в 37,81% случаев. Чаще всего, вышеуказанные изменения наблюдаются в группе первых моляров - 42,97%, и у пациентов в возрасте от 20 до 29 лет - 39,42%. Хронические межкорневые деструктивные периодонтиты развиваются без особых субъ-

екгивных ощущений, характеризуются длительным бессимптомным течением, нечастыми обострениями.

2.Экспериментальные данные позволяют утверждать, что при деструктивных процессах в межкорневой области^ лечение должно сочетать в себе устранение факторов воспаления и направлено на активную стимуляцию процессов репаративной регенерации.

3.Введение в эксперименте гранул пористой гидроксилапатитной керамики в дефект тканей межкорневой области приводит в сроки до 12 месяцев к регенерации структур межкорневого пародонта.

4.Традиционное эндодонтическое лечение зубов с деструктивными процессами в межкорневой области в 80 % случаев не приводит к клинико-рентгенологическому благополучию. У 20% наступает клиническое благополучие, однако в межкорневой зоне сохраняются очаги деструкции кортной ткани без признаков регрессии.

5.Клинические исследования доказали высокую эффективность консервативно-хирургического метода лечения хронических межкорневых деструктивных периодонтитов и использованием пористой гидроксилапатитной керамики. Положительные результаты достигнуты в 83,33%. Наибольшее количество благоприятных исходов в процентном отношении получено при введении гидроксилапатитной керамики на линкомицине (86,49%) и у пациентов в возрасте от 20 до 29 лет (95,00%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .При обследовании зубов с осложненным кариесом , считаем необходимым обязательное проведение рентгенологического исследования с оценкой тканей межкорневой области.

2.При лечении деструктивных процессов в межкорневой, зоне рекомендуем метод направленной регенерации тканей с введением в деструктивный очаг пористой гидроксилапатитной керамики с размером гранул от 0,3 мм до 0,5 мм' на линкомицине. При наличии противопоказаний к использованию линкомици-на (беременность, декомпенсированные заболевания печени и почек, непере-

носимость) можно использовать физиологический раствор или дистиллированную воду._______________________________________________________________________________

3.Выбор интра- или экстрадентального доступа осуществляется индивидуально и основывается на конкретной клинической ситуации с учетом особенностей строения зубов, околозубных тканей, альвеолярного отростка , расположения основного фокуса патологического очага. В ряде случаев мы рекомендуем сочетание экстра- и интрадентальной методик, с целью сохранения зубов и профилактики шпрапериодонтальных и пародонтальных патологических процессов.

4. Предлагаемый способ осуществим в условиях стоматологических кабинетов и поликлиник.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Гаража H.H., Гречишников В.И„ Заплешко H.H., Ярошкевич A.B., Коч-нева Т.Л., Лысов A.B., Новиков C.B. Апробация препаратов гидрокснлапптптя в клинике терапевтической и хирургической стоматологии // Сб.науч.тр. Лечение кариеса и его осложнений. - Ставрополь, 1994-С.76-78.

2.Новиков C.B. Одонтоостеопластика при деструктивных процессах в межкорневых участках периодонта зубов // Сб.науч.раб. III итоговая научная конференция молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 1995- С.168-170.

3.Новиков C.B. Лечение межкорневых деструктивных периодонтитов //Сб.науч.тр. Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний - Ижевск, 1995.-Ч.1- С.39-40.

4.Гречишников В.И., Новиков C.B., Гречишников В В., Лечение межкорневых хронических периодонтитов методом направленной регенерации тканей // Сб.науч.тр. Актуальные вопросы медицины. - Ставрополь,1996г.-С.13-14.

5.Макаров А.К., Новиков C.B. Стимуляция регенерации костной ткани нижней челюсти и межкорневого пародонта // Сб.науч.тр. Актуальные вопросы медицины. - Ставрополь,1996.-С.15-17.

6.Гречишников В.И., Новиков C.B. Лечение межкорневых деструктивных периодонтитов зубов//Методические рекомендации. - Ставрополь, 1996.-12С.