Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение гнойных осложнений после реконструктивных операций у больных с критической ишемией нижних конечностей

На правах рукописи

Михайлов Игорь Петрович

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27-Хирургия 14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-1998

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор 8.Л. Леменев;

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН В.А. Покровский;

доктор медицинских наук, профессор И.И. Затевахин; доктор медицинских наук, профессор H.H. Каншин.

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита состоится" 1998 г. часов на заседании

диссертационного совета Д.155.02.01 в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3 (корп. 4, зал заседаний Ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

и хи

Автореферат разослан" " '_1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент А.А. Гуляев

ВВЕДЕНИЕ

В структуре послеоперационных осложнений современной хирургии одно из ведущих мест принадлежит инфекции, которая и на сегодняшний день остается актуальной проблемой. В любой области хирургии эти осложнения могут быть причиной неудач оперативного лечения и летального исхода. Но для такой дорогой и высокоспецифичной области, какой является сердечно-сосудистая хирургия, проблема инфекции имеет особо важное медицинское и экономическое значение (B.C. Савельев, 1992; Ю.И. Казаков, 1998; П.О. Казанчан, 1998; J.R. Avramovic, 1991; A. Nevetsteen, 1997).

Частота развития инфекционных осложнений после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей с использованием синтетических протезов варьирует в диапазоне от 1,3 до 12,8% (И.И. Затевахин, 1997; Е.П. Кохан, 1998; K.D. Calligaro, 1991; J.P. Fletcher, 1991 ; A. Freyrie, 1992).

В 25-88% случаев это может привести не'только к ампутации конечности, но и к летальному исходу, которые встречаются до 30-100%, особенно при возникновении аорто-кишечных свищей. Почти в 20% случаев при глубоких нагноениях ран развивается аррозивное кровотечение. (Ю.В. Белов, 1996; И.С. Куранов, 1998; С.П.Зотов, 1993; J.J. Earnshow, 1996; V. Gahtan и соавт., 1995; S.F. Yared, 1991).

Наиболее тяжело гнойные осложнения протекают у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сопровождаются большим числом неблагоприятных исходов лечения (A.B. Покровский, 1994, 1998; 3.3. Каримов, 1998; Х.А. Мусалатов, В.В. Кунгурцев, 1994; А.Б. Степанен-ко, 1994).

До 85% случаев инфекционные осложнения отмечаются в ранах паховой области особенно после травматичных операций и у больных с критической ишемией конечностей (И.И. Затевахин, 1997; В.В. Чернявский, 1998; H.W. Kniemeyer, 1994; M. Herrmann, 1990; A. Nevelsteen, 1997).

По мнению A.B. Покровского, одной из основных задач послеоперационного ведения больных при лечении критической ишемии конечностей является профилактика инфекционных осложнений.

Наиболее распространенным способом профилактики гнойных осложнений, на протяжении многих лет, является использование для этих целей антибиотиков путем их парентерального применения (А.Г. Кузнецов, 1998; Р.З. Лосев, 1998; А.В.Покровский, 1998; J.J. Earnshow, 1996; C.J.L. Strachan, 1993; D.H. Wittmann, 1991; L.F. Martin, 1989).

Однако в настоящее время становится ясным, что ни традиционные методы антисептики, ни антибиотики не оправдывают полностью возложенных на них надежд. Это связано с тем, что при парентеральном введении препаратов трудно достичь их высокой местной концентрации, особенно в условиях нарушенной микроциркуляции в области операции.

Перспективным направлением в предупреждении нагноения ран и инфицирования протезов является придание протезам антибактериальных свойств, однако, в настоящее время нет сосудистых протезов, обеспечивающих стойкую и длительную антибактериальную защиту от инфекции. (A.A. Спиридонов, 1998; А.Б. Степаненко, 1990; J.R. Avramovic, 1992; E.V. Kinney, 1991; О.A Goeau-Brissonniere, 1995; С. Santini, 1993).

Консервативная терапия глубоких гнойных осложнений более чем в 70% случаях неэффективна и приводит к аррозивному кровотечению и потери конечности (Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, 1994, 1997). Ранняя диагностика послеоперационной инфекции, несомненно, влияет на конечный результат лечения, так как она позволяет своевременно принимать необходимые шаги (Н.Р. Hofer, 1996). Однако вопросы, касающиеся принципов современной диагностики и лечения гнойной инфекции, несмотря на определенные достижения последних лет, остаются во многом нерешенными (H.H. Малиновский, 1997). Это обусловлено и отсутствием достоверных объективных критериев распространения перипротезного воспалительного процесса (В.Е. Комраков, 1994). Проблема инфекции в ангиохирургии, как считает J.J. Earnshow (1996), заключается и в том, что большинство хирургов на протяжении всей своей практики сталкивается с инфекцией протезов в довольно редких случаях и черпают свои знания только из публикуемых ретроспективных отчетов нескольких крупных медицинских центров, зачастую обобщающих результаты за десятилетний или гораздо более длительный период.

Основным хирургическим способом лечения гнойных осложнений ран являются различные внеочаговые шунтирующие операции, являющиеся наиболее сложными из повторных операций, однако нередко они осложняются реинфицированием и тромбозами протезов протезов (A.C. Никоненко, 1997; С. Тхор, 1994; В.Ф. Черненко, 1997).

Анализ современного состояния вопроса об инфекции в сосудистой хирургии показал, что в настоящее время эта проблема стала еще более актуальной, что обусловлено и увеличением абсолютного числа оперируемых больных с использованием синтетических протезов, а так же и расширением показаний к операциям у больных с критической ишемией конечностей, особенно при наличии гнойно-некротических изменений в дистальных отделах.

Поиск оптимальных способов профилактики гнойных осложнений ран после реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей, с использованием синтетических сосудистых протезов, разработка схемы комплексного инструментального обследования больных с глубокими гнойными осложнениями с вовлечением в инфекционный процесс сосудистого протеза, определение четких показаний к объему, типу и этапности хирургического лечения у этой категории больных является актуальным и перспективным.

Цель работы

Разработка методов профилактики, диагностики и лечения гнойных осложнений у больных с критической ишемией после реконструктивных операций при окклюзионных поражениях терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей с использованием синтетических сосудистых протезов.

Задачи работы

1. Оценить причины и факторы, влияющие на развитие гнойных осложнений ран на основании анализа результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных операций с использованием синтетических сосудистых протезов;

2. Провести сравнительную оценку эффективности парентерального, непрямого эндолимфатического способов введения антибиотиков, элементов соединительных биоактивных антимикробных (ЭСБА) и антимикробных сосудистых протезов как средств профилактики гнойных осложнений у больных с критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артериях конечностей;

3. Обосновать целесообразность и эффективность применения непрямого эндолимфатического способа введения антибактериальных препаратов у ангиохирургических больных с профилактической и лечебной целью;

4. Разработать комплекс инструментальных методов диагностики распространения гнойного процесса при инфекционных осложнениях с вовлечением в него синтетического протеза;

5. Разработать алгоритм определения тактики лечения больных с инфекционными осложнениями на основе комплексного инструментального обследования и определения распространенности инфекционного процесса;

6. Провести анализ эффективности различных типов реконструктивных операций при глубоких нагноениях ран и наличием функционирующего синтетического сосудистого протеза;

7. Обосновать наиболее рациональную тактику и этапность хирургического лечения при глубоких нагноениях ран на основе данных комплексного инструментального обследования;

8. Провести изучение эффективности применения антибактериального сосудистого протеза «СИСАН» при повторных операциях, связанных с гнойными осложнениями и вовлечением в него синтетического сосудистого протеза.

Научная новизна

Доказано, что максимальной эффективностью обладают интраопе-рационные способы профилактики инфекционных осложнений. Наилучшим способом предупреждения глубоких гнойных осложнений и инфицирования сосудистых протезов является использование при первичных операциях у больных с критической ишемией и при повторных реконструктивных операциях, связанных с инфекционными осложнениями, разработанного нами синтетического сосудистого протеза «СИСАН» с полимерным антимикробным покрытием, обеспечивающим местную биологическую, механическую и медикаментозную защиту протеза от инфекции в течение длительного времени.

На большом клиническом материале научно обоснована и доказана целесообразность и эффективность применения непрямого эндолимфа-тического способа введения антибиотиков у больных после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей с использованием синтетических протезов. Изучение микроциркуляции у больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий нижних конечностей показало, что имеющиеся у этой категории больных особенности строения лимфатической системы и состояние тканевого кровотока позволяют применять непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков без использования средств и способов, способствующих их преимущественному поступлению в лимфатическую систему.

Разработан диагностический алгоритм определения объема и тактики обследования больных с гнойными осложнениями после реконструктивных операций на основе комплекса инструментальных диагностических методов выявления степени распространения инфекционного процесса при глубоких гнойных осложнениях. Создана компьютерно-томографическая, радиоизотопная и ультразвуковая семиотика гнойно-воспалительных осложнений после реконструктивных операций, усовершенствованы используемые методы инструментальной диагностики.

Предложена и разработана методика аспирационно-промывного лечения при глубоких гнойных осложнениях в ангиохирургии.

Предложен объективно обоснованный выбор объема и типа хирургического лечения в зависимости от тяжести и степени распространения инфекционного процесса с постоянным динамическим наблюдением за ходом лечения с использованием комплекса современных методов диагностики.

Практическая ценность

Применение разработанных способов профилактики местных инфекционных осложнений после реконструктивных операций у больных с критической ишемией позволило уменьшить общее число этих осложнений с 17,3% до 3,2%, а глубоких нагноений с 5,5% до 1,3%, а также предупредить развитие аррозивных кровотечений. Достигнуто снижение числа

ампутаций при инфекционных осложнениях с 19,2% до 0,5%, а летальности с 16,0 % до 0,5 %.

При консервативном лечении глубоких гнойных осложнений число ампутаций уменьшилось в 3 раза (со 100% до 33,3%), а летальность снизилась в 4 раза (с 66,7% до 16,6%), положительный результат получен у 66,7%.

Использование комплексного инструментального метода оценки степени распространения инфекционного процесса, проведение целенаправленной комплексной консервативной терапии и разработанной рациональной хирургической тактики позволило улучшить результаты повторных реконструктивных операций при глубоких гнойных осложнениях с вовлечением в процесс синтетических сосудистых протезов.

Внедрение результатов в практику

Научные положения, выводы, рекомендации, содержащиеся в работе, нашли широкое применение в повседневной практике отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского, используются в учебном процессе при обучении ординаторов и интернов.

Антимикробные сосудистые протезы «СИСАН» прошли успешные клинические испытания в институте Хирургии им. A.B. Вишневского РАМН, Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, в Научном центре хирургии РАМН.

Результаты работы отражены в методических документах МЗ РФ и Комитета здравоохранения г. Москвы: информационное письмо «Профилактика и лечение гнойных осложнений в реконструктивной хирургии магистральных артерий нижних конечностей при критической ишемии»,1993; методические рекомендации «Инструментальные методы диагностики и способы профилактики послеоперационных гнойных осложнений в хирургии магистральных артерий нижних конечностей» (М., 1996 г.), информационное письмо: «Применение аспирационно-промывного метода лечения гнойных осложнений в ангиохирургии» (М.,1997 г.).

Апробация работы

Основные положения диссертации отражены в итоговых материалах и доложены на следующих научных конференциях и съездах: IV городской научной конференции молодых ученых на базе ВНЦХ АМН СССР «Восстановительная и пластическая хирургия» г. Москва, 1987 г.; Всесоюзной антологической конференции «Актуальные проблемы ангиологии» Ростов-н/Д, 1989 г., VIII Всесоюзном научном симпозиуме "Синтетические полимеры медицинского назначения», Киев, 1989; съезде ангиохирургов, Рязань,1989 г.; II Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых и специалистов, посвященной 25-летию ВНЦХ "Актуальные проблемы реконструктивной хирургии" 1989 г.; Объединенной конференций ангиологов «Отда-

ленные результаты трансплантации артерий и перспективы развития сосудистой трансплантологии», Тбилиси, 1990 г.; Всесоюзной школе-семинаре «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой и торакальной хирургии», 1990 г.; Юбилейной молодежной научной конференции, посвященной 225-летию 1-го ММИ, 1990 г.; Научной конференции «Хроническая критическая ишемия конечностей», Москва-Тула, 1994 г.; Международной конференции «Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии» 20-22 июня 1995 г. Москва; Всероссийском съезде хирургов, Краснодар, 1995 г.; Всероссийской конференции «Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом», Москва, 1996 г.; 3 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов Москва, 1996 г.; VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов, 1996 г., Владимир; 6 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Повторные реконструктивные операции. Травматические повреждения сосудов», Москва, 1997 г.; на конференции «Проблемы и прогресс в лечении заболеваний сердца и сосудов», Санкт-Петербург, 1997 г.; 9 (XIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Саратов, 1998 г.; на заседании проблемно-плановой комиссии №2 «Гнойно-септическая инфекция в хирургии» НИИ СП им. Н.В. Скпифосовского.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, из них 12 в центральной печати, 2 авторских свидетельства, 5 рационализаторских предложений.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, содержит 212 страниц машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и библиографии. Работа иллюстрирована 33 рисунками, 42 таблицами и графиками. Библиография включает 163 отечественных и 167 иностранных источников.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Для решения поставленной цели и задач нами был проведен анализ результатов лечения 1583 больных в отделении неотложной сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Скпифосовского за 1983-19 гг.

Из них 1526 больных поступили в институт с критической ишемией нижних конечностей (III-IV ст. по классификации A.B. Покровского), обусловленной окклюзионными поражениями терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Всем им были выполнены различные реконструктивные операции с использованием синтетических сосудистых протезов в экстренном и отсроченно-экстренном порядке.

Кроме того, изучены результаты лечения 57 пациентов, оперированных в других стационарах и поступивших в институт с клинической картиной глубокого нагноения послеоперационных ран в зоне расположения сосудистого протеза, сформировавшейся аневризмой анастомозов или с клинической картиной состоявшегося аррозивного кровотечения.

Из 1526 больных мужчин было 1498 или 98,2%, а женщин всего 1,8% (28). Больные старше 60 лет составляли 34,5%.

У 55,6% больных (849) имелась клиническая картина выраженной декомпенсации периферического кровообращения с развитием гнойно-некротических изменений в дистальных отделах конечности в виде трофических язв, некрозов кожи, гнойной мацерации межпальцевых промежутков, наличием длительно незаживающих ран после проведенных в амбулаторных условиях различных малых операций (некрэктомии, экономные ампутации пальцев и др.).

Локальное, или единственное гемодинамически значимое поражение магистральных артерий отмечено лишь у 235 больных или всего в 15,4% случаев.

Общие послеоперационные осложнения отмечены у 71 больного (4,7%). К ним относятся: инфаркт миокарда, пневмонии, острое нарушение мозгового кровообращения, желудочно-кишечные кровотечения, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии.

Летальность составила 2,1% (32 больных). Основной причиной летальных исходов послужили общие послеоперационные осложнения.

Тромбоз протеза выявлен у 125 больных (8,2%), у 34 из них (27,2% или 2,2% случаев от общего числа операций), он послужил причиной ампутации конечности.

Методы исследования

Радиоизотопная лимфография. Использовали коллоидный сульфид рения, меченный Тс-99м (ТСК-17), который вводился подкожно в первый межпальцевой промежуток стопы в дозе 120 МбК и в объеме 0,1-0,4 мл.

Радиоизотопное исследование тканевого кровотока проводили с пирофосфатом (и другими фосфатами, меченными Тс-99т). Внутривенно в обьеме 1 мл вводилось 370-400 МБК пирфотеха (пирофосфатный комплекс, меченный Тс-99м).

Компьютерная томография. Исследования выполняли на трансмиссионном компьютерном томографе СТ МАХ фирмы Дженерал Электрик (США) с толщиной среза и шагом томографа 5-10 мм.

Ультразвуковые исследования проводились на ультразвуковой системе типа Ш-ТКАМАРК - 9, фирмы АТ1. (США) в дуплексном режиме с применением методик цветового картирования и с использованием датчиков частотой 2,25 и 5 мГц.

Ангиография. ИА-ДСА (интраартериальная дигитальная субтракци-онная ангиография) производилась на аппарате "АНГИОТРОН-СМР" фирмы СИМЕНС (ФРГ) и аппарате фирмы ШИМАДЗУ.

Прямая лимфография. Катетеризировали лимфатический сосуд на стопе, через катетер вводился контрастный препарат (омнипак) и выполнялась серия рентгенограмм.

Иммунологические исследования. Оценивали состояния основных звеньев иммунной системы, резервный потенциал фагоцитов, состояние коагуляционно-литической системы, антипротеиназную активность, анти-оксидантную активность, активность воспалительного процесса, кажущуюся вязкость крови, деформируемость эритроцитов, удельную вязкость крови, количество эритроцитов, агрегационную активность эритроцитов, оценку гемокоагуляционного потенциала крови, уровень антител к золотистому стафилококку, синегнойной и кишечной палочкам, протеям и клебсиеллам.

Бактериологические исследования. В работе использованы данные компьютерного мониторинга микрофлоры гнойных ран и полостей при различных заболеваниях у больных из всех отделений неотложной хирургии института им. Н.В. Склифосовского за 1990-96 гг. Микробиологические, биохимические и цитологические исследования производили стандартными методами.

Результаты всех исследований подвергнуты биометрической обработке. При статистической обработке вычислялись средние арифметические величины, средняя ошибка средней арифметической, среднее квадратичное отклонение. Достоверность различий сравниваемых величин определяли по 1-критерию Стьюдента, различия считали статистически значимыми (достоверными) при Р < 0,05 (вероятность в пределах больших чем 95%).

Непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков у больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей

Проведено изучение состояния тканевого кровотока у больных с окклюзионными поражениями магистральных артерий конечностей. Был применен метод прямой лимфографии, а также методы радиоизотопного исследования: прямая и непрямая радиоизотопная лимфография и радиоизотопное исследование тканевого кровотока.

В результате проведенных исследований было установлено, что у больных с критической ишемией нижних конечностей имели место диффузный тип строения лимфатических сосудов конечностей, ускорение времени появления РФП в паховых лимфатических узлах (менее 30 мин) и повышение процента накопления РФП к 3 часу до 50% и более. Тканевой кровоток у этой категории больных усилен до операции (КОН 1,2-1,3) и отмечено дальнейшее его увеличение в послеоперационном периоде до 1,5-1,8. В контрольной группе больных с субкомпенсированной ишемией (НА-ПБ ст. по классификации A.B. Покровского) не отмечалось ускорения времени появления РФП в паховых лимфоузлах, имел место коллатеральный тип строения лимфатических сосудов и тканевой кровоток усилен незначительно (КОН 1,1-1,2).

У больных с критической ишемией нижних конечностей имеется диффузный тип строения лимфатических сосудов, а также высокая скорость распространения РФП по лимфатическим сосудам, увеличение проницаемости лимфатических капилляров в условиях венозного отека. Учитывая все это, мы пришли к выводу, что наиболее патогенетически обоснованным способом введения антибиотиков с целью профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов после выполнения реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей, является непрямое инвазивное эндолимфатическое их введение. При этом не требуется применения средств способствующих их преимущественному поступлению в лимфатическую систему конечности.

Клиническое применение непрямого эндолимфатического способа введения антибиотиков

Непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков производили путем подкожной инъекции в среднюю треть голени или в первый межпальцевой промежуток стопы (если это позволяло состояние тканей, т.е. отсутствие гнойно-некротических изменений) на стороне операции. Для этой цели применяли антибиотики широкого спектра действия различных групп. Антибиотики вводили 1-2 раза в сутки в половине разовой дозы (например, гентамицин по 40 мг; ампиокс - 0,5 г.; кефзол - 0,5 г.). Разведение антибиотиков осуществляли в 5-10 мл. - 0,5% раствора новокаина. Препарат вводили подкожно локально в место инъекции, или путем подкожной инфильтрации в поперечном направлении на протяжении 5-10 см.

Данный способ введения имеет еще и большое экономическое значение. Так, например, при использовании гентамицина при непрямом эн-долимфатическом введении антибиотиков суммарная доза антибиотика в 6,4-10,5 раз меньше, чем при парентеральном способе их введения (в зависимости от числа введений в сутки и длительности применения). Количество используемых цефалоспоринов уменьшается в 9,3-16 раз. При этом количество инъекций также уменьшается в 2-3 раза. Снижается и длительность курса терапии в 1,6-2,3 раза. При этом повышается и эффективность проводимой терапии. Практически аналогичные данные от-

и

мечаются и при проведении прямого эндолимфатического введения антибиотиков.

Для визуального и объективного доказательства поступления лекарственных препаратов в область операционной раны нами при послеоперационной лимфорее производилось дренирование раны. При наличии небольшого свищевого отверстия в них вводились мягкие катетеры малого диаметра с подсоединением к ним емкостей для сбора отделяемого из раны. После этого одновременно с введением антибиотика (гентамицин), нами производилась прямая или непрямая лимфография с введением контрастных водорастворимых препаратов (76% верографин, омнипак) или радиофармпрепаратов (ТСК-17, Франция). При этом регистрировалось поступление контрастного препарата и РФП непосредственно в рану. При прямой лимфографии регистрировался выход контрастного препарата через рану в повязку или через дренаж в пробирку, а накопление РФП в раневой повязке или содержимом пробирки через 6-12 часов превышало фоновую (начальную) в 200-400 раз. При этом отмечалось накопление гентамицина в раневом отделяемом и соответственно в ране, после его эндолимфатического введения в количестве, превышающем в 12,6 раз и индекс проникновения в 20 раз по сравнению с аналогичными показателями после внутримышечных инъекций антибиотика.

Инструментальные методы диагностики распространения инфекционного процесса

Радиоизотопные методы исследования

Тканевой кровоток исследован у 78 больных. Всего было выполнено 241 исследование. Статический снимок с областей интереса через 3 часа с момента введения препарата является наиболее информативным, так как РФП максимально включается в измененные ткани (в очаги воспаления и некроза) именно в этот период времени, поэтому коэффициенты относительной плотности накопления (КОН) анализировались в 3-ю (костную) фазу исследования.

Следует отметить, что с назначением непрямого эндолимфатического способа введения антибиотиков КОН в первую неделю увеличивался до 3,35+0,05, а затем снижался до 1,53+0,06, и клинически это соответствовало улучшению состояния больного. Коэффициенты относительной плотности накопления значительно выше при локализации гнойно-воспалительных очагов в мягких тканях нижних конечностей, чем в подвздошных и в парааортальных областях. Радионуклидный метод обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью. Чувствительность метода составляет 100%, а специфичность - лишь 75%, однако данный метод прост в выполнении, не требует специальной подготовки больного и в комплексе с другими методами исследования может с успехом применяться для диагностики послеоперационных гнойных осложнений.

У 4 больных выполнена радионуклидная фистулография с пирфо-техом, который вводился в дренаж через свищевой ход. Сразу после введения радиофармпрепарата отмечалась очаговая его фиксация в месте подхода к дренажам, а в течение 3 часов наблюдалась диффузия РФП вдоль протеза до уровня бифуркации аорты вдоль гнойно-воспалительного канала, окружающего протез.

Радиоизотопная лимфография при развитии гнойно-воспалительных осложнений и наличии лимфореи из раны после операции была выполнена 16 больным, в том числе в динамике до и после операции - 9. В 14 случаях было получено подтверждение повышенного накопления РФП в лимфатических узлах в зоне оперативного вмешательства, а в 9 отмечен выход РФП за пределы раны и накопление его в раневой повязке.

Компьютерная томография

Всего было обследовано 80 пациентов, которым выполнено 105 исследований. Была выделена контрольная группа "А" из 12 пациентов без патологии магистральных артерий конечностей. В исследуемой группе "Б" было проведено 45 исследований у 38 больных. Исследования выполнялись в различные сроки: на 2-е-З-и сутки с целью выявления ранних осложнений (кровоизлияний), на 7-10-14-е сутки - для выявления воспалительных осложнений паравазальных пространств в зонах расположения синтетических сосудистых протезов. Были выделены качественные и количественные признаки.

Для повышения информативности исследований проводилось дополнительное контрастирование свищевых ходов (при их наличии). Это позволяло точно определить взаимоотношение гнойной полости и сосудистого протеза.

В среднем чувствительность рентгеновского компьютернотомогра-фического исследования составляет 83,5%.

Ультразвуковые исследования

Обследовано 48 пациентов с подозрением на наличие гнойных осложнений. Задачей динамического ультразвукового наблюдения на этом этапе является своевременное выявление признаков нагноения гематом в парапротезных тканях. Отсутствие признаков организации гематомы (в виде постепенного увеличения включений средней эхогенности) по истечении 2-3 недель после оперативного вмешательства и появление в структуре гематомы подвижной взвеси средней эхогенности и (или) гипер-эхогенных образований с признаками эффекта реверберации, характерных пузырьков газа, свидетельствует о ее нагноении.

При исследовании больных в позднем послеоперационном периоде (3 месяца и более) диагностика гнойных очагов заключается в выявлении отграниченных жидкостных образований с взвесью и пузырьками газа и признаков наличия воспалительной инфильтрации мягких тканей. Необходимо отметить, что отсутствие четких границ зон пониженной эхокон-

трастности не всегда позволяет при однократном исследовании детально оценить распространенность процесса, что диктует необходимость динамического ультразвукового контроля (УЗ) контроля.

При выявлении отграниченных гнойных очагов проводилось точное определение его топографии и взаимоотношения с сосудистыми структурами с целью выбора оптимального способа дренирования полости. При благоприятном течении послеоперационного периода при исследованиях, проведенных на 2-3-й неделе послеоперационного периода, забрюшин-ное пространство визуализируется в виде однородных структур средней эхогенности, окружающих сосудистый пучок.

У 8 пациентов со сформированными свищевыми ходами нами была произведена ультразвуковая фистулография с целью определения направления хода, его глубины и расстояния от сосудистой стенки. Распространение жидкости по свищевому ходу определялось по регистрации цветного допплеровского сигнала. Исследование выполняется в прямой и боковой проекциях.

В 50% случаев при гнойных осложнениях после реконструктивных операций на артериальном русле при комплексном ультразвуковом исследовании нами были зарегистрированы признаки вовлечения в воспалительный процесс стенки сопутствующей вены с развитием неоклюзион-ного или окклюзионного тромбофлебита, что в значительной степени ухудшало состояние больного.

Полное исчезновение признаков воспалительных изменений выявляется на 5-6-й неделе, критерием которого является восстановление нормальной толщины и эхогенности мягких тканей и сосудистой стенки, отсутствие скоплений структур жидкостного характера. Таким образом, ультразвуковое исследование является достоверным методом выявления признаков гнойных осложнений как раннего, так и позднего послеоперационного периода у больных после реконструкции артериального русла нижних конечностей.

Ангиография

Одним из диагностических инструментальных методов исследований в ангиохирургии является ангиография, в частности дигитальная суб-тракционная ангиография (ДСА). Для диагностики гнойных осложнений ее использовали в сочетании с одномоментной фистулографией. Альтернативное контрастирование артериального русла в области шунта и фистулы достигали при помощи методики задержанной "маски" и полипроекционного исследования, это позволяет получать денситометрически альтернативное изображение свищевого хода, гнойной полости и контрасти-руемых сосудов и дает возможность с большой точностью определять их взаимоотношения.

Рентгеноконтрастная фистулография

При этом исследовании контрастное вещество вводится непосредственно в свищевой ход для определения его направления, размеров гнойной полости. Однако данное исследование не всегда позволяет получить достоверную информацию. Чрезмерное, с большим усилием введение контрастного вещества («тугое» заполнение полости), как это принято в гнойной хирургии, может привести к распространению контрастного препарата по ходу сосудистого протеза. При этом происходит распространение контраста по ходу протеза в результате отслоения наружной капсулы от стенки протеза. Полученные при таком исследовании данные приводят к ложной интерпретации полученных результатов исследования и принятию неправильной хирургической тактики. Поэтому при выполнении фис-тулографии нельзя прилагать большое усилие для введения контрастного препарата, кроме того, необходимо добавлять в контрастное вещество большую дозу антибиотиков, чтобы хоть в какой-то мере уменьшить риск «случайного» распространения инфекции по протезу выше гнойной полости.

Разработанные методы диагностики распространения гнойного процесса позволили создать диагностический алгоритм определения тактики лечения больных с гнойными осложнениями ран (схема). Полученные результаты комплексного обследования дают возможность определить степень распространения инфекционного процесса в тканях и вовлечения в него синтетического сосудистого протеза.

Профилактика гнойных осложнений

Для оценки эффективности различных способов профилактики все больные (1526) были разделены на 4 группы: 1-ю группу составили пациенты, у которых в качестве профилактического средства было применено парентеральное введение антибиотиков, во 2-й - непрямое эндолимфати-ческое введение антибиотиков, в 3-й - элементы соединительные биосовместимые антимикробные (ЭСБА), 4-ю группу составили 139 больных, у которых с профилактической целью применены антимикробные протезы "СИСАН".

Парентеральное введение антибиотиков

Использовались антибактериальные препараты широкого спектра действия в терапевтических и субмаксимальных дозах. В 65% случаев использовались 2 и более лекарственных препаратов. Длительность применения антибиотиков составляла в среднем 7-10 суток.

Непрямой эндолимфатический способ введения антибиотиков

Данный способ был описан в выше приведенном разделе работы.

диагностический алгоритм определения тактики

лечения больных с нагноениями ран

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГНОИНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНЕ

Без отделяемого из послеоперационной раны

ДИАГНОСТИКА 1

1. Посев из раны

2. Посев крови

3. УЗИ, УЗДГ зоны реконструкции

4. Радиоизотопное исследование с пирфотехом

5. Компьютерная томография

Активная антибактериалЬ' ная, общеукрепляющая, иммуностимулирующая тера пия. Прямая и непрямая эн-долимфатическая терапия

Результат обследования

Консервативная терапия (местная и общая) Прямая и непрямая эндолимфа тическая терапия

I

Гнойно-воспалительный процесс бс распространения на с< судистый протез и з<

ей

Вовлече-

ние в гнои-

но-воспа-

питель-

ныи про-

цесс сосу-

дистого

протеза

ИНФИЦИРОВАНИЕ ПРОТЯЖЕНИИ

ПРОТЕЗА НА

т

I

ДИАГНОСТИКА 2 1. Посев из раны Посев крови УЗИ, УЗДГ зоны реконструкции Радиоизотопное исследование с пирфотехом Компьютерная томография Радиоизотопная фистулография Многопроекционная ангио-фистулография

5.

6.

7.

ИНФИЦИРОВАНИЕ ЗОНЫ АНА СТОМОЗА СОСУДИСТОГО ПРО ТЕЗА С АРТЕРИЕЙ. СЕПСИС

I

Санация гнойного очага Проведение аспирацион-но-промывного лечения

Обходное внеочаговое шунтирование Удаление инфицированного протеза с дренированием его ложа Дренирование зон анастомозов и послеоперационных ран

I

КОНТРОЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Щ ДИАГНОСТИКА 2

Элементы соединительные биосовместимые антимикробные (ЭСБА)

Соединительные элементы для внутренних органов, изготовленные из сополимера ППБ-1, имеют высокую эластичность и предел прочности на разрыв 1МПа. Элементы содержат диоксидин (ЭСБАД), гентамицин (ЭСБАГ) и смесь диоксидина и хиноксидина (ЭСБАДХ).

ЭСБА были применены нами интраоперационно для укрытия зоны анастомоза артерии с протезом. Использование элементов в сочетании с применением медицинских клеев обеспечивает физическую и биологическую герметичность. Применялись различные виды клеевых композиций на основе быстро полимеризующихся цианкрилатов (МК-7, МК-9, МК-14И). Клей предварительно наносится на поверхность протеза, артерию и зону их анастомоза, а затем на эту область укладывается один из видов элемента. В основном использовали элементы, содержащие в своем составе диоксидин и хиноксидин. Время полной биодеструкции пленок составляет 3-4 недели, выход антимикробных препаратов продолжается в течение 5-12 дней.

Таким образом, обеспечивается содержание в тканях антимикробных препаратов в терапевтических концентрациях, оказывающих выраженное антимикробное действие без токсического влияния препаратов на ткани.

Антимикробные протезы "СИСАН"

Ранее нами были разработаны совместно с ВНИИИМТ МЗ РФ синтетические антимикробные протезы марок "СИСАН". Было проведено их комплексное экспериментальное изучение по "вживляемости" в ткани и в условиях артериального кровотока, выполнена токсикологическая экспертиза. Микробиологическое исследование показало, что протезы обеспечивают выделение антимикробного препарата не менее чем в течение двух недель. В основе протезов "СИСАН" лежат тканные синтетические протезы кровеносного сосуда из фторлон-лавсановых и полиэфирных нитей марок ТТБЛ-62 и ТБФЛ-63 трубчатые и бифуркационные. Для придания им заданных свойств был использован сополимер ППБ-1 (1\1-винилпирролидон с алкилакрилатом и/или метакрилатом), содержащий антимикробные препараты - диоксидин и хиноксидин.

Протезы были применены при хирургическом лечении 139 больных с критической ишемией нижних конечностей при окклюзионном поражении терминального отдела аорты и магистральных артерий нижних конечностей.

В контрольную группу вошли 320 пациентов, у которых при реконструктивных операциях использованы обычные синтетические тканные протезы из фторлон-лавсановых и полиэфирных нитей порозностью 1,2-2 л/мин. С профилактической целью этим пациентам в послеоперационном периоде назначались антибактериальные препараты, вводимые парентерально.

В общей сложности декомпенсация кровообращения с развитием язвенно-некротических изменений в дистальных отделах конечностей была выявлена у 99 (71,2%) пациентов исследуемой группы и у 195 пациентов (60,9%) контрольной группы. Общие послеоперационные осложнения отмечены у 6 больных (4,3%) в исследуемой группе и у 14 больных (4,4%) в контрольной группе. Летальность составила соответственно 2,2% (3 больных) и 2,5% (8 больных). Основной причиной летальных исходов послужили указанные выше послеоперационные осложнения. Тромбоз протеза выявлен у 5 пациентов исследуемой группы (3,6%) и 28 больных контрольной группы (8,8%). Кровопотеря при выполнении реконструктивных операций в исследуемой группе была в среднем на 350,0 мл меньше, чем в контрольной группе, что связано с нулевой "хирургической" порозностью протезов "СИСАН".

Нагноение послеоперационных ран в контрольной группе возникло у 46 больных - 14,3%, а в исследуемой у 8 больных - 5,6%. Глубокого нагноения в исследуемой группе не было ни одного, все нагноения были вторичными и поверхностными. В контрольной группе глубокое нагноение было у 17 больных - 5,3%.

О длительной и высокой антибактериальной активности данных протезов свидетельствует и следующий факт. У двух больных, умерших на 2 и 10 сутки послеоперационного периода, был произведен забор имплантированных протезов «СИСАН» (через сутки после смерти) для определения их остаточной антибактериальной активности. Для этого протезы были помещены на питательные среды, засеянные клиническими штаммами микроорганизмов. При этом зоны задержки роста в обоих случаях составляли 14-19 мм, подтверждая тем самым сохранение остаточной антимикробной активности протезов при имплантации в артериальный кровоток. Причинами смерти у этих пациентов были: повторное кровоизлияние в мозг и острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии. Таким образом, эти данные полностью подтверждают результаты, полученные экспериментальным путем.

Наибольшее число гнойных осложнений отмечается при системном профилактическом способе введения антибиотиков - в 1,9 раз чаще, чем при профилактическом непрямом эндолимфатическом введении антибиотиков и в 2,9 раза чаще, чем при использовании элементов ЭСБАДХ и в 3,3 раза больше по сравнению с протезами «СИСАН». Полученные данные свидетельствуют о преимуществе интраоперационного способа защиты синтетического протеза от инфекции (ЭСБА, СИСАН) (табл. 1).

Даже при развитии поверхностного нагноения или других местных осложнений (гематома, краевой некроз, лимфорея) риск инфицирования зоны анастомоза протезов с артерией значительно меньше при применении пленок ЭСБА и протезов «СИСАН». При дополнении этого способа защиты протеза непрямым эндолимфатичесшм способом введения антибиотиков отмечается усиление профилактического эффекта.

Таблица 1

Результаты применяемых способов профиластики

Группы больных Число больных Гнойные осложнения I

Число больных %%

Системное введение антибиотиков 835 154 18,4%

Эндолимфатическое непрямое введение антибиотиков 380 37 9,7 %

Элементы соединительные биосовместимые антимикробные 172 11 6,4 %

Протезы «СИСАН» 139 8 5,6 %

ВСЕГО 1526 210 13,7%

Местные осложнения ран

Нагноения послеоперационных ран отмечены всего у 210 больных или у 13,7% из всего числа оперированных пациентов.

Из них поверхностные нагноения возникли у 9,3% (142 больных или 67,6% от общего числа нагноений), а глубокие нагноения встречались в 2 раза реже и отмечены у 4,6% (68 больных или 32,4% от общего числа нагноений.

Нагноение раны в паховой области в общей сложности было в 162 случаях или в 77,1% всех раневых осложнений. У 36 больных или в 17,1% нагноение развилось в ранах нижней трети бедра или верхней трети голени и у 12 пациентов (5,7%) отмечена инфекция параректальных и лапа-ротомных ран. В 25 случаях отмечалось сочетанное поражение двух ран (11,9%).

Факторами, способствующими развитию нагноения ран, являются такие местные осложнения, как краевой некроз раны, гематома (серома), лимфорея. У 210 больных с послеоперационными гнойными осложнениями было выявлено 309 случаев других сопутствующих осложнений ран, т.е. почти по 1,5 осложнения на больного.

Анализируя эти данные, мы пришли к выводу о необходимости разделения всех нагноений ран на две группы.

Первая группа - 15 больных с первичным нагноением ран (1% от общего числа операций). В этой группе основной причиной нагноений были эндогенное инфицирование (преимущественно лимфогенное) из очагов хронической инфекции в дистальных отделах конечностей (хронические язвы, некрозы, мацерации), инфицирование с поверхности кожи.

Вторая группа - 195 больных с вторичными нагноениями ран (12,8% от общего числа операций). У этой категории больных инфекционный процесс развивался на фоне таких местных осложнений, как гематома,

краевой некроз, лимфорея. Они являлись факторами, способствующими развитию нагноения. В этой группе на одного больного приходилось 1,7 осложнений. Так сочетание нагноения с гематомой было у 67,6% пациентов (125), нагноение и краевой некроз у 56,2% больных (104), нагноение и лимфорея у 30,3% больных (56). Глубокие нагноения ран в 75% случаев локализовались в области скарповского треугольника, в 19,1% - в ране нижней трети бедра, у 4 больных имелось нагноение параректальной раны (5,9%). В 14,7% случаях (10) процесс локализовался в обеих ранах на бедре. Из всех 210 случаев развития гнойно-некротических осложнений у 71,9% (151) больных была ишемия нижних конечностей 3-4-й стадии. У 67,1% больных имелись сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. Сахарный диабет был выявлен лишь у 25 больных (11,9%).

Бактериологическая характеристика гнойных осложнений ран

Микробиологические исследования проведены у всех пациентов с гнойными осложнениями. Комплексное динамическое бактериологическое исследование выполнено у 162 пациентов, выполнено 317 анализов. При этом микроорганизмы кишечной группы выявлены у 75,3% (122 больных), из них Proteus spp. выявлен в 32,7% (40 больных), E.Coli в 50,0% (61 больной) и Enterobact. spp. в 38,5% (47 больных). Ни в одном случае данные микроорганизмы не встречались как монокультура, в 100% они выявлялись в ассоциациях с другими микроорганизмами, чаще всего со St. aureus (50,0%), Klebsiella - 11,1%, Aeruginosae - 11,1%. St. aureus выявлен у 73,5% (119 больных), лишь в одном случае не в ассоциации; Aeruginosae - 17,3% (28 больных); дифтероиды - 8,6% (14 больных); Pseudomonia - 13,6% (22 больных); Str. pyogenus - 9,2% (15 больных); недифференцируемые граммотрицательные бактерии - 7,4% (12 больных).

При поверхностных нагноениях основным возбудителем в большинстве случаев (76,4 %) был золотистый стафилококк. При глубоких нагноениях воспалительные процессы были вызваны различными видами микроорганизмов группы энтеробактерий; E.coli; A.aerogenes; Proteus; Klebsiella; P.aeruginosa.

Появившиеся новые штаммы микроорганизмов отличаются высокой вирулентностью, они чувствительны только к антибиотикам широкого спектра действия. Так, нечувствительность выделенных микроорганизмов к наиболее употребляемым (распространенным) антибиотикам отмечена в общей сложности в 62,9% случаях (102 больных), слабая чувствительность в 25,9% (102 больных). Следует отметить, что и антибиотики резерва - фторхинолоны, монобактамы, карбопенемы (тиенам), играющие большую роль при проведении прайзерной ("life-saving") терапии, не отличаются 100% эффективностью.

Иммунологические исследования

Проведено изучение иммунологической защиты у больных с гнойными послеоперационными осложнениями ран, в частности, при развитии аррозивных кровотечений. Обследовано в динамике 20 больных после повторных реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей, связанных с глубокими гнойными осложнениями. 6 больных оперированы в связи с развитием аррозивного кровотечения из зоны анастомоза артерии с синтетическим протезом на фоне длительно существовавшего гнойного процесса.

Выявляемый иммунодефицит характеризовался снижением относительного количества лимфоцитов, в среднем, до 12,3%, основных регулирующих популяций лимфоцитов - Г- и В-клеток, соответственно до 48,2% и 11,3% при норме 55% и 15%. В ранние послеоперационные сроки у большинства обследованных было снижено содержание ЦИК (циркулирующие иммунокомплексы). Изменение концентрации острофазных белков отражало наличие воспалительной реакции.

В первые двое суток у 9 больных выявлено более чем семикратное повышение титров антител к антигенам граммотрицательных бактерий. Анализ динамики уровня антител к золотистому стафилококку, синегной-ной и кишечной палочке, клебсиеллам и протеям показал, что наиболее часто регистрировали высокое содержание в крови обследованных пациентов антитела к золотистому стафилококку и клебсиеллам (в 66,7%), к кишечной палочке и протеям (44,5%), синегнойной палочке (27,8%). При этом у половины обследованных больных на фоне развития ГВП отмечено повышение титров антител к трем и более возбудителям.

Иммунокорригирующие мероприятия оказываются наиболее эффективными при их назначении в раннем послеоперационном периоде. В этом случае удается в короткие сроки восстановить функциональную полноценность гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, за счет чего удается предупредить развитие тяжелых гнойно-некротических процессов в области операции. Учитывая высокую активность факторов, обеспечивающих активность воспалительных реакций, целесообразно одновременно с иммуноактивными препаратами (тимические пептиды, мие-лопид, антибактериальные плазмы, эубиотики, иммуноглобулины) применять антиоксиданты и ингибиторы простагландинов (токоферол, индоме-тацин и т.п.).

Консервативное лечение гнойных осложнений ран

Течение гнойно-воспалительного процесса в ранах у больных с ок-клюзионными поражениями магистральных артерий конечностей отличается в основном снижением интенсивности репаративных процессов, обусловленной ишемией тканей. У больных отмечается снижение общей им-мунореактивности организма. Назначение в послеоперационном периоде профилактически даже небольших доз антибиотиков приводит к стиранию

клинических проявлений воспаления и еще большему подавлению защитных факторов. В связи с этим у данной категории больных развивается гнойный процесс без выраженных клинических проявлений. Лабораторные показатели у этих больных остаются в пределах нормы. В послеоперационном периоде при нарастании лейкоцитоза с увеличением па-лочкоядерных нейтрофилов в формуле крови врачи всегда стремятся подавить воспалительную реакцию и назначают различные лекарственные препараты, главным образом антибиотики широкого спектра действия. В результате подавляется естественная воспалительная реакция даже у больных с сохраненной иммунореактивностью.

Нами был предложен способ прогнозирования развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде у ангиохирургических больных (патент на изобретение по заявке N92015981). У больного определяют количество палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов, эозинофи-лов, лимфоцитов, моноцитов в крови, затем рассчитывают лейкоцитарный индекс интоксикации (по формуле Кальф-Калифа или Р.Г. Амбарцу-мяна) до и после операции и определяют коэффициент прогноза - как отношение лейкоцитарного индекса интоксикации до операции к лейкоцитарному индексу интоксикации после операции. При значении коэффициента прогноза больше 0,9-1,0 имеется большая вероятность развития поверхностного нагноения, а при значении коэффициента прогноза меньше 0,9 - возможность глубокого нагноения. Применение в практической работе этого коэффициента позволяет прогнозировать развитие гнойных осложнений и корригировать проводимую терапию.

Наиболее плохим в прогностическом смысле было инфицирование раны на фоне краевого некроза, это было отмечено у 104 больных (56,2%), а также лимфорея - 56 больных (30,3%). Из 68 случаев глубокого нагноения ран у 64 пациентов был краевой некроз и (или) лимфорея (94,1%). Эти местные осложнения являются входными воротами для инфекции.

Первичное нагноение характеризуется всеми местными клиническими признаками нагноения: гиперемия, инфильтрат, боль в месте развития гнойно-воспалительного процесса. В первую очередь данной категории больных показано проведение массивной комплексной антибактериальной терапии с включением в нее антибиотиков широкого спектра действия в субмаксимальных дозировках, антимикробных препаратов (диоксидин, метроджил), антипротейные и другие плазмы, коррекция иммунного и коагуляционно-литического статуса, активная дезинтоксикаци-онная терапия. Преимущественным способом введения антибактериальных препаратов является прямой или непрямой эндолимфатический способ, а также парентеральное введение.

Антибиотики вводились в лимфатический сосуд с использованием инфузомата (например 1-2 г кефзола в сутки) со скоростью 10-15 мл/час. При непрямом методе антибиотики вводились в половине разовой дозы 2-3 раза в сутки подкожно в среднюю треть голени на стороне поражения.

При лечении нагноений ран нами использовались практически все способы местной терапии, применяемой при лечении гнойных ран в хирургии.

Хорошо себя зарекомендовали при местном лечении поверхностных нагноений различные перевязочные материалы с биологически активными свойствами. Положительный результат дает включение в комплекс лечения ультрафиолетового облучения крови. Эффективность УФО определяется повышением неспецифической резистентности организма, а также снижением, под влиянием метода, лекарственной устойчивости микроорганизмов к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам.

Одним из способов, повышающих эффективность обработки гнойных ран и полостей и стимулирующих в них репаративные процессы, является применение окислителей, в частности озона. Нами использовался озонированный раствор 0,9% раствора Л/аС/. Его озонирование проводили на озонаторах типа: "Озон-К", и на установке фирмы "Медозон". Рабочей считалась концентрация газа равная 6 мг/л. Длительность санации гнойного очага достигала 15-20 мин. Озонированный физиологический раствор с концентрацией озона равной 2-10 мг/л полностью подавляет рост стафилококков, протея, кишечной и синегнойной палочки при 103104 КОЕ/мл. При более высоком титре микробных тел (105 - 107 КОЕ/мл) через 12-24 часа отмечалась неполная инактивация некоторых видов микроорганизмов. Однако, повышение концентрации озона в растворе оказывает полный стерилизующий эффект.

Озонотерапия применена у 31 больного путем орошения ран или его введения по дренажам в концентрации 4-8 мг/л озона с экспозицией в 20-30 мин. После хирургической обработки гнойный очаг промывали раствором, содержащим 10—20 мг озона, и вводили марлевые тампоны, пропитанные раствором. Доза растворенного озона составляла 5-8 мг/л. Процедура заканчивалась наложением влажновысыхающих повязок. Эффект лечения оценивали по снижению бактериального числа в гнойном очаге. Выявлено, что у 80,6% больных (25) после 2 сеансов озоноте-рапии происходило снижение обсемененности воспалительного очага возбудителями с 10® - 107 КОЕ/мл до 102 - 103 КОЕ/мл. У 8 больных отмечено выраженное некролитическое действие озона.

Некрэктомия проводилась как медикаментозная, так и хирургическая, нередко в сочетании с ультразвуковой кавитацией ран.

При парентеральном введении антибактериальных и антимикробных препаратов производили их назначение в субмаксимальных дозировках.

Консервативное лечение глубоких нагноений ран было применено у 12 больных. У всех больных в данной группе гнойный процесс локализовался в ранах скарповского треугольника. Положительный результат (заживление раны) получен лишь у 4 больных (33,3%). Тромбоз протеза развился у 3 больных (25,5%), ампутации выполнены 8 пациентам (66,7%). Общая летальность составила 41,7% (5 больных). Аррозивное

кровотечение развилось у 7 больных (58,3%). Четверо из этих больных умерли (57,1%). Это суммарные результаты. Но сравнивания исходы лечения этой категории больных в начале нашей работы и в последние годы, можно отметить явную положительную динамику. При лечении последних 6 пациентов получены следующие результаты. Ампутации произведены 2 больным (33,3%), умер 1 пациент - 16,6%, положительный результат получен у 4 больных - 66,7%.

Следует отметить, что положительный результат при консервативной терапии глубокого нагноения, возможно достичь, когда в инфекционный процесс не вовлечена зона анастомоза протеза с артерией, которая является такой же биологической тканью, как и другие, и точно так же подвержена влиянию инфекции с разрушением ее стенки и последующим развитием аррозивного кровотечения. Этому может способствовать и активная ферментативная обработка гнойной раны.

Неэффективность консервативной терапии и угроза развития аррозивного кровотечения является показанием к оперативному лечению.

Хирургическое лечение глубоких гнойных осложнений

Принятие решения о показаниях к хирургическому лечению и его объему основывается на данных клинической картины и результатах комплексного инструментального обследования. Выбор объема оперативного вмешательства напрямую зависит от степени вовлечения в инфекционный процесс синтетического сосудистого протеза.

Продолжение консервативной, комплексной терапии более 1,5-2 недель при наличии длительно незаживающих ран без видимой тенденции к заживлению, отделяемое из раны является показанием к оперативному лечению. Обнажение сосудистого протеза, распространение свищевого хода в проксимальном направлении (к анастомозу с аортой или подвздошной артерией), нагноение в зоне обоих анастомозов являются абсолютными показаниями к операции.

Радикальное оперативное лечение показано в тех случаях когда:

- получено инструментальное подтверждение о вовлечении в инфекционный процесс непосредственно синтетического протеза и особенно области его анастомоза с артерией;

- в ситуациях, когда с течением времени происходит не только про-грессирование нагноения в окружающих тканях, но и даже отграничение воспалительного очага с образованием замкнутых или полузамкнутых полостей, формирование микроабсцессов и т.п., что резко снижает в дальнейшем эффективность проведения антибактериальной терапии и может служить причиной рецидива инфекции или привести к летальному исходу;

- в случаях, когда протез играет роль проводника инфекции из одной анатомической зоны в другую;

- при угрозе формирования аорто-кишечного свища.

Наиболее тяжелыми являются случаи инфицирования сосудистых протезов при наложении анастомозов с аортой при ее высокой окклюзии или случаи анастомозирования основной бранши протеза с аортой по типу конец протеза в бок аорты. Нагноение забрюшинной гематомы может привести к распространению инфекции на зону анастомоза протеза с аортой, в связи с этим оправданным является выполнение подвздошно-бедренного, а не аорто-бедренного протезирования при окклюзии общей подвздошной артерии. Это возможно при выполнении эндартерэктомии из проксимального участка общей подвздошной артерии и анастомозе протеза с эндартерэктомированным участком артерии. При этом в случае развития глубокого нагноения и вовлечения в него синтетического сосудистого протеза и необходимости его удаления при оперативном лечении производится перевязка общей подвздошной артерии, а не аорты. Наложение же различного рода заплат на аорту создаст большие дополнительные проблемы при реинфицировании этой зоны.

Кроме того, при удалении протеза анастомозированного с аортой, может потребоваться ее перевязка (при распространенном гнойно-воспалительном процессе), что приведет к необходимости выполнения дополнительной, крайне сложной, реконструктивной операции для спасения контрлатеральной конечности или даже привести к ампутации.

При протезировании бедренных артерий с использованием синтетических протезов дистальный анастомоз чаще накладывается с подколенной артерией выше суставной щели. При этом весьма существенное значение имеет способ проведения сосудистого протеза: подкожно или межмышечно. В большинстве случаев, особенно на первом этапе работы мы проводили протез подкожно (69%), в остальных случаях - межмышечно по ходу сосудистого пучка. Как показал анализ результатов операций, при подкожном проведении протеза более высок риск развития инфекционных осложнений в области дистального анастомоза протеза в связи с его поверхностным расположением. Практически все гнойные осложнения ран отмечались именно при подкожном проведении протеза, при межмышечном же его проведении глубокое нагноение отмечено всего лишь в одном случае. Для снижения риска травматизации сосудисто-нервного пучка при проведении сосудистого протеза целесообразно использование специальных проводников.

При применении комбинированного пластического материала желательно использование аутовены, а не ксено- , гомо- , и других биопротезов, т.к. они менее устойчивы к инфекции.

Нами проанализированы результаты хирургического лечения 113 больных с глубокими инфекционными осложнениями ран, им были выполнены различные реконструктивные операции на терминальном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей с использованием синтетических протезов.

60 пациентов (53,1%) были ранее оперированы в отделении неотложной сосудистой хирургии НИИ скорой помощи им.

Н.В. Склифосовского, а 53 пациентам (46,9%) первично были выполнены различные реконструктивные операции в других ангио-хирургических стационарах города и страны, и они были доставлены в отделение по экстренным показаниям.

При выборе тактики лечения и объема оперативного вмешательства у больных первично оперированных в других стационарах встречаются дополнительные трудности, обусловленные тем, что не всегда возможно точно выяснить не только тип наложения анастомозов артерии с протезом, вид протеза, но нередко даже сам характер выполненной операции. А эти моменты играют немаловажную роль в определении тактики хирургического лечения.

Наиболее плохие результаты отмечаются при удалении функционирующего протеза (6 пациентов). Из них 4 (66,7%) поступили с клинической картиной состоявшегося кровотечения. 4 пациентам (66,7%) выполнили ампутацию конечности, умерло 4 больных.

Удаление нефункционирующего протеза и ампутация конечности произведены также 6 больным. Умерли 2 больных (33,3%).

Показаниями к этим операциям были: 1) декомпенсация кровообращения в нижней конечности при поступлении в стационар с развитием ишемической гангрены; 2) отсутствие дистального сосудистого русла; 3) тяжелый общесоматический статус пациентов; 4) наличие в течение длительного времени гнойной раны в проекции расположении сосудистого протеза с его обнажением.

Большинство операций при инфекционных осложнениях носили реконструктивный характер - 85 операций или 75,2% от числа всех выполненных оперативных вмешательств. Все операции разделены нами по числу этапов хирургического лечения.

Одноэтапные операции (обходное шунтирование и удаление протеза) сопровождались высокой частотой реинфицирования (в среднем 20%). Выполнение подобного рода реконструктивных вмешательств показано при ранних сроках развития инфекционных осложнений (ранний послеоперационный период). В частности в случаях, когда первичное реконструктивное вмешательство было выполнено у пациента в связи с острой ишемией и удаление протеза без повторной одномоментной рава-скуляризирующей операции может привести к быстрой потери конечности, в связи с развитием гангрены.

Вначале должно выполняться обходное внеочаговое шунтирование, а после этого удаление инфицированного протеза. Это позволяет избежать микробного обсеменения операционного поля. При этом варианте оперативного вмешательства особо важна точная диагностика степени распространения инфекционного процесса, выбор оптимального метода хирургического вмешательства и активная антибактериальная терапия в послеоперационном периоде. При проведении последней выбор должен отдаваться эндолимфатическим методам введения антибиотиков. Обязательным условием при выполнении этих операций должно быть адекват-

ное дренирование канала удаленного протеза и зон анастомозов с проведением аспирационно-промывного метода лечения. При соблюдении этих требований частота реинфицирования снижается до 9,1% (у 1 из 11 больных), в остальных же 14 случаях оно отмечено в 28,6% (4), т.е. в 3,1 раза чаще. Умерло 5 больных, все они были оперированы на фоне арро-зивного кровотечения.

Реконструкция анастомозов (12 больных) выполнялась нами только на начальном этапе работы, когда еще было мнение о возможности обойтись «малой кровью» при глубоких гнойных осложнениях, и была большая надежда на мощную антибактериальную и антимикробную терапию. Большая частота реинфицирования (50%) при реконструкции дис-тальных анастомозов, с последующим полным удалением протеза и выполнением ампутации конечности, привела нас к выводу о бесперспективности выполнения операций подобного рода. Реинфицирование отмечено в 50% случаев (6 больных). Тромбоз протеза наступил у 4 больных. Летальным исходом закончилось лечение одного больного.

Резекция части протеза на протяжении произведена у 7 больных при локализованной инфекции в проекции ствола синтетического протеза без вовлечения в инфекционный процесс зон анастомозов с артерией. Основной причиной развития инфекции было нагноение забрю-шинных гематом различного размера. Реинфицирование было в 3 случаях (42,9%). Ампутация выполнена 1 больному (14,3%), летальный исход у одного больного (14,3%). Эти операции нами также выполнялись только в начале нашей работы, в дальнейшем мы от них полностью отказались, считая, что в этих ситуациях наиболее целесообразным является использование аспирационно-промывного метода лечения.

Наиболее распространенным типом реконструктивных операций являются двухэтапные операции, которые заключаются в удалении инфицированного протеза и обходном внеочаговом шунтировании, выполняемые по двум вариантам, в зависимости от последовательности выполнения этапов операции. Первый вариант: 1-й этап - внеочаговое обходное шунтирование, 2-й этап - удаление протеза. Второй вариант: 1-й этап - удаление протеза, 2-й этап - внеочаговое обходное шунтирование.

Первый вариант операции используется в том случае, когда одно удаление протеза может вызвать развитие гангрены конечности.

Всего выполнено 18 операций. 5 больных оперированы на фоне состоявшегося аррозивного кровотечения. Положительные результаты лечения в этой группе больных значительно лучше (85,7-94,4%), по сравнению с одноэтапными операциями. Частота реинфицирования составила 11,1%.

Более предпочтительным является второй вариант выполнения этих операций, когда реконструктивная операция выполняется вторым этапом, после удаления инфицированного протеза и санации гнойного очага. Этот вариант наиболее показан при наличии длительно суще-

стаующего гнойно-воспалительного очага, когда не исключена вероятность генерализации инфекции и высок риск реинфицирования протеза.

Однако не всегда состояние кровообращения в конечности позволяет использовать этот вариант. В последнее время нами применяется диагностический комплекс для оценки состояния периферического кровообращения и его реакции на использование различных типов сосудорасширяющих препаратов, т.е. проводился своеобразный подбор наиболее оптимальной консервативной терапии для поддержания адекватного кровообращения в конечности после удаления протеза. Использование комплекса современных мощных сосудорасширяющих препаратов, вазопро-стана позволяет в ряде случаев поддерживать кровообращение в пораженной конечности.

В ряде случаев во время оперативного вмешательства выявляется выраженный рубцово-спаечный процесс вокруг протеза и зоны одного из анастомозов, и крайне затруднено выделение приводящей артерии в области анастомоза без риска инфицирования зоны операции. В этих ситуациях предпочтительнее первым этапом произвести внеочаговое обходное шунтирование и перевязать на протяжении сосуды, с которыми анастомозирован инфицированный протез выше и ниже проксимального и дистального анастомозов. После прекращения кровотока по протезу, подлежащему удалению, происходит не только его тромбоз, но и тромбоз участка приводящей и отводящей артерий. После организации тромботи-ческих масс в тромбированных участках артерий второй этап оперативного лечения целесообразно производить через 3-4 недели после прекращения кровотока по протезу. Удаление протеза производится тракцион-ным способом. Ложе удаленного протеза в обязательном порядке дренируется двухпросветными дренажами (ТММК) с проведением постоянного аспирационно-промывного метода лечения (АПМЛ).

Трехэтапные операции. Трехэтапность оперативного вмешательства при глубоких нагноениях ран с инфицированием протезов была обусловлена тем, что ранее всем пациентам неоднократно (до 5 раз) выполнялись различные реконструктивные операции в связи с рецидивом инфекционного процесса. Вследствие этого у них имелся выраженный рубцово-спаечный процесс, не позволяющий выполнить реконструктивную операцию одно- , или двухмоментно. У этих пациентов всегда крайне высок риск повторного инфицирования в связи с длительно существующим распространенным гнойно-воспалительным процессом. Лечение этой категории пациентов должно проводится на фоне активной антибактериальной, антимикробной, иммуностимулирующей терапии.

Первым этапом осуществляется перевязка протеза на протяжении и проведение АПМЛ. Вторым этапом (через 1-2 недели) удаляется инфицированный протез тракционным способом, с последующим дренированием его канала и проведением АПМЛ. Третьим этапом (через 1,5-3 недели) выполняется внеочаговое шунтирование. Реинфицирования не от-

мечено ни в одном случае. Ампутаций не было.

Полученные результаты говорят о большой эффективности многоэтапного хирургического лечения при глубоких нагноениях ран с вовлечением сосудистого протеза.

Были выполнены следующие типы реконструктивных операций при глубоких нагноениях с вовлечением в инфекционный процесс синтетического сосудистого протеза:

- Аорто (общеподвздошно)-бедренное протезирование через запи-рательное отверстие - 32 (37,7%);

- Аорто (общеподвздошно)-подколенное протезирование через за-пирательное отверстие - 27-31,8%;

- Подключично-подвздошное (бедренное) протезирование - 12 (14,1%);

- Перекрестное аорто(подвздошно)-бедренное протезирование - 4 (16,5%).

Показанием к выполнению подключично-бедренного протезирования является инфицирование протеза на протяжении (инфицированная забрюшинная гематома), при вовлечении в инфекционный процесс области проксимального аорто-(подвздошно-)-подвздошного или аорто-(подвздошно-)-бедренного протеза при интактности области бедренных артерий в скарповском треугольнике. Проксимальный анастомоз с подключичной артерией имел \/-образную форму, основная бранша протеза в большинстве случаев была составной (проксимальная часть протез диаметром 10 мм, дистальная часть 8 мм).

Перекрестное аорто-(подвздошно)-бедренное внеочаговое протезирование (14 больных - 16,5%) показано при инфицировании синтетических протезов после протезирования подвздошных артерий (при интактности бедренных артерий в области скарповского треугольника), а также при инфицировании подключично-бедренных протезов. В последнем случае выполнялось перекрестное внеочаговое аорто-(подвздошно)-бедренное протезирование через запирательный канал, с наложением анастомозов с поверхностной бедренной артерией.

В качестве пластического материала при выполнении внеочаговых обходных реконструктивных операций в основном использовались синтетические протезы, а также аутовена, ксенопротезы и гомопротезы. Но результаты применения ксено- и гомопротезов в качестве основного пластического материала не дают основания считать их материалом выбора при выполнении повторных реконструктивных операций при инфекционных осложнениях. Так из 3 случаев использования ксенопротезов в 3 наблюдениях отмечено реинфицирование, а из 4 случаев применения гомо-протеза в 2 случаях также наступило инфицирование протезов.

Таким образом, как показывает комплексный анализ результатов хирургического лечения больных с инфицированными сосудистыми протезами, в ряде случаев возникало реинфицирование протезов. Одной из существенных причин развития этого осложнения являлось отсутствие у

используемых сосудистых протезов антимикробной защиты от инфекции. В связи с этим нами был использован при повторных операциях сосудистый протез "СИСАН". Учитывая большой риск бактериальной обсеме-ненности при повторных операциях, мы чаще использовали протезы "СИСАН-2", содержащие на своей поверхности большее количество антимикробных препаратов.

Данные протезы применены у 17 больных при повторных операциях, связанных с инфекционными осложнениями, в том числе в 9 случаях при аррозивном кровотечении. Аорто(общеподвздошно)-бедренное протезирование через запирательное отверстие выполнено 8 больным (47,0%), аорта (общеподвздошно)-подколенное протезирование через запирательное отверстие - 3 (17,7%), подключично-подвздошное (бедренное) протезирование - 2 (11,8%), перекрестное аорто (подвэдошно)-бедренное протезирование - 4 (23,5%).

Из 17 операций в 9 случаях (52,9%) протезы были применены при одноэтапных операциях, в том числе в 7 случаях при аррозивном кровотечении.

В 8 случаях (47%) протезы "СИСАН-2" использованы при двухэтап-ных операциях: 1 этап - обходное внеочаговое протезирование; 2 этап -удаление инфицированного протеза. Из них 2 операции при аррозивном кровотечении.

Ни в одном случае не отмечено глубоких нагноений ран и повторного инфицирования протезов. Лишь у двух больных было вторичное поверхностное нагноение, в одном случае после прорезывания швов и расхождения краев раны на фоне выраженного отека конечности, и у одного пациента после обширного краевого некроза раны. В обоих случаях гнойно-воспалительный процесс был купирован консервативными методами, и распространения инфекции не было отмечено ни в одном случае.

Особенности хирургического лечения при аррозивных кровотечениях

В клинической практике ангиохирург встречается с этими осложнениями в большинстве своем в двух случаях. При наличии нагноения и «ожидаемом» кровотечении после длительного проведения консервативной терапии в условиях стационара и во втором случае - при экстренном поступлении пациента с клинической картиной состоявшегося аррозивно-го кровотечения. Если в первом случае известен анамнез пациента, и он постоянно находится под контролем медицинского персонала, то во втором случае ситуация значительно усложняется.

Срок прошедший после операции колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев. Большинство пациентов были выписаны из стационара с наличием свищевого хода в области послеоперационного рубца, или эти свищи открылись через некоторое время после выписки. Эти больные лечились частью амбулаторно самостоятельно или в поли-

клинических условиях, где данное осложнение было расценено, как лигатурный свищ и его лечение проводили по принятым в общей хирургии методам. Исход в большинстве одинаков - глубокое нагноение ран с развитием аррозивного кровотечения. Именно эта группа пациентов представляет наибольшую сложность в плане определения тактики лечения, т.к. не всегда возможно точно установить не только характер выполненной операции (ее тип, способы наложения анастомозов, тип используемого пластического материала), но даже лечебное учреждение, где она была выполнена и дату.

Учитывая наличие у этой категории больных в течение длительного периода времени гнойного процесса, мы считаем, что всех их следует расценивать как септических, вне зависимости от результатов бактериологических исследований.

Развитие аррозивного кровотечения у пациента, длительное время находящегося в стационаре, является абсолютным показанием к экстренной операции. Результаты лечения этой группы больных более благоприятны, так как у них известны все исходные данные выполненной первичной операции, имеются результаты комплексного обследования, проведена в относительно достаточной мере мощная комплексная терапия, теоритически предполагался объем возможной повторной операции.

Совершенно иная ситуация имеется в случае поступления в стационар больного с состоявшимся аррозивным кровотечением. Кроме указанных выше сложностей большое значение имеет и общее тяжелое, в большинстве своем, общесоматическое состояние больных. Не всегда однозначно можно установить при простом осмотре локализацию кровотечения. При наличии свищевого отверстия в ране скарповского треугольника, после реконструктивных операций на аорте и подвздошных артериях с выведением протеза в рану ниже паховой складки, источником кровотечения может быть как дистальный, так и проксимальный анастомоз.

Результаты экстренного хирургического лечения у этих больных крайне неудовлетворительны. Поэтому при поступлении пациента с клинической картиной состоявшегося кровотечения без признаков его дальнейшего продолжения реконструктивную операцию следует проводить в отсроченно-экстренном порядке. Имеющийся временной запас следует использовать для проведения экстренных диагностических мероприятий, позволяющих точно локализовать место кровотечения (анастомоз), определить степень распространения гнойного процесса и вовлечения в него синтетического протеза. На основании этих данных можно четко определить объем и этапность предстоящего оперативного вмешательства. Кроме того, необходима хотя бы кратковременная предоперационная подготовка пациента. Большое значение имеет наличие диагностической техники, работающей круглосуточно, подготовленного персонала, а главным образом разработанная семиотика гнойно-воспалительного процесса при подобных осложнениях.

Оперировано 25 больных с аррозивным кровотечением, из них 17 ранее первично оперированы в других стационарах.

Удаление протеза выполнено 4 пациентам. У 3 выполнена ампутация конечности, умерло 3 пациентов, из них у 2 был сепсис.

Одноэтапное удаление протеза и обходное шунтирование всего произведено у 5 больных. Тромбоз протеза отмечен у 3 больных, ампутации выполнены - 3. Реинфицирование протезов возникло также у 3 пациентов. Умерло 5 больных. Причиной летального исхода стали повторные аррозивные кровотечения (3), интоксикация, сепсис, общесоматические осложнения (инфаркт миокарда, ТЭЛА, острая сердечно-легочная недостаточность).

Реконструкция анастомозов произведена 5 больным при аррозив-ном кровотечении. Реинфицирование отмечено у 5 больных. Тромбоз протеза наступил у 3 больных, ампутации выполнены 2 больных. Летальный исход - 1 (после повторного аррозивного кровотечения).

Внеочаговое обходное шунтирование+удаление протеза выполнено 5 больным. Реинфицирование отмечено в 1 случае. Тромбоз протеза развился у 1 больного, что потребовало выполнения ампутации конечности. Умер 1 больной в результате развившегося повторного аррозивного кровотечения.

Удаление функционирующего протеза + внеочаговое обходное шунтирование (в два этапа) выполнено у 4 больных, оперированных после состоявшегося аррозивного кровотечения. Все серьезные осложнения отмечены в этой группе только у одного пациента - реинфицирование, тромбоз протеза, ампутация конечности, в результате приведшие к летальному исходу.

Трехэталные оперативные вмешательства выполнены 2 пациентам на фоне состоявшегося аррозивного кровотечения. Реинфицирования, ампутаций и летальных исходов не было. Тромбоз протеза наступил у одного больного после обходного аорто-подколенного протезирования комбинированным протезом (протез "Гортекс'Чаутовена).

Во всех 25 случаях имелось нагноение ран в области скарповского треугольника. У 5 больных, кроме того, отмечалось нагноение лапаро-томной (параректальной) раны, и у 3 пациентов в ранах нижней трети бедра. Длительность существования инфицированых ран составляла от 15 дней до 18 месяцев. Кровотечение в 96% случаев (24) было из раны скарповского треугольника. Несостоятельность дистального анастомоза в результате аррозии было у 15 больных (60%), в 8 случаях (32%) анастомоза с аортой или подвздошными артериями и у 2 больных (8%) дистального анастомоза бедренно-подколенного протеза.

Высокую эффективность продемонстрировал синтетический протез «СИСАН» с антимикробным полимерным покрытием. Он был применен у 9 больных при повторных реконструктивных операциях на фоне состоявшегося аррозивного кровотечения. Лишь в одном случае отмечено поверхностное нагноение раны.

Приведенные данные показывают всю сложность в лечении данной категории больных. Так, если эти пациенты составили 33,3% от общего количества пациентов с глубокими нагноениями, которым выполнены реконструктивные операции при функционирующем протезе (75), то процент осложнений в этой группе значительно выше по сравнению с общими результатами. Тромбоз протезов отмечен у 9 из 13 больных (69,2%). Ампутации выполнены соответственно 10 из 13 больных (76,9%), реинфициро-вание составило 71,4% по сравнению с 25,6% в общей группе. Летальность составила 91,7% (11 из 12 больных). Это еще раз подчеркивает крайнюю тяжесть состояния этих больных, сложность выбора правильной тактики и необходимость совершенствования методов предупреждения этих осложнений.

Аспирационно-лромывное лечение

Одной из причин развития глубоких гнойных осложнений, с вовлечением в него синтетического сосудистого протеза, после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и подвздошных артериях является образование парапротезных гематом в забрюшинном пространстве (при различных вариантах забрюшинного доступа или лапаротомии). При лечении этих осложнений нами был применен разработанный в НИИСП им. Н.В. Склифосовского аспирационно-промывной метод лечения. В его основе лежит активная аспирация раневого отделяемого и промывание гнойной полости с использованием специально разработанной двухпросветной дренажной трубки (H.H. Каншин). Аспирационно-промывной метод лечения (АПМЛ) основан не только на активной аспирации раневого отделяемого (аспирационный метод дренирования ран по Редону), но и на промывании дренажной трубки и самой раны в процессе лечения. Метод аспирационно-промывного лечения позволяет избежать сложной повторной реконструктивной операции.

Проведение АПМЛ показано в следующих случаях:

1) При сформировавшихся забрюшинных гематомах и угрозе их инфицирования, или при уже имеющемся гнойно-воспалительном процессе только в области ствола синтетического сосудистого протеза;

2) При повторных реконструктивных операциях по поводу инфицирования синтетического сосудистого протеза:

а) для санации имеющихся гнойных полостей,

б) для санации канала удаленного инфицированного протеза;

в) для профилактического дренирования области анастомозов обходного внеочагового сосудистого протеза и послеоперационных

ран, с целью предотвращения вторичного инфицирования;

3) При повышенной кровоточивости тканей во время реконструктивных операций у пациентов с хронической критической ишемией конечностей (трофические язвы, некрозы, гангрена), с целью профилактики образования гематом и их возможного инфицирования.

Аспирационно-промывной метод лечения применяется в 2 вариантах:

1. Постоянный аспирационно-промывной метод лечения применяется (ПАПМЛ):

- с профилактической целью;

- для лечения гнойных ран и полостей, объем которых менее 100,0 мл, и их просвет имеет простую конфигурацию.

2. Фракционный аспирационно-промывной метод лечения применяется (ФАПМЛ):

- при гнойных полостях больших размеров (объем более 100,0 мл);

- при полостях имеющих сложную конфигурацию, с множеством отрогов и карманов;

- при локальном воспалительном процессе в зоне дистального анастомоза протеза с бедренной артерией, когда объем полости не превышает 10-15 мл.

При фракционном аспирационно-промывном методе лечения происходит промывание гнойной полости путем введения в нее антисептического раствора, его экспозиции с последующей аспирацией. Для этой цели использовались специальные программируемые устройства. Этого же результата можно достигнуть с помощью ручного фракционного промывания. В этом случае производится пережатие аспирационного шланга обычными зажимами.

Непосредственно перед операцией в свищевой ход вводили краситель, что позволяло визуализировать свищевой ход. Санировали гнойный очаг многократными промываниями растворами антибиотиков или антисептиков. При необходимости выполняли некрэктомию. Затем дренировалась зона протеза трубками ТММК, последние располагали на дне раны ло обеим сторонам от протеза (если гнойный процесс распространялся циркулярно). Все дренажи выводятся через небольшие отдельные разрезы (контрапертуры). Кроме того, в обязательном порядке дренируется сама операционная рана, с герметичным ушиванием только кожных краев операционной раны частыми швами, и с использованием силиконовых прокладок.

Аспирационно-промывной метод лечения следует проводить до полной облитерации полостей и каналов при постоянном инструментальном контроле, с постепенным подтягивание дренажей и их замену на дренажи меньшего диаметра по мере облитерации дренированной полости. При раннем удалении дренажей возможно реинфицирование ран.

Использование АПМЛ нецелесообразно при поверхностных нагноениях ран у больных со слабо выраженными репаративными процессами, при вторичном инфицировании ран после развития краевого некроза раны, при невозможности достижения герметизации раны.

Данный способ был применен у 16 больных с глубокими нагноениями послеоперационных ран и вовлечением в инфекционный процесс синтетического протеза. Положительный результат получен у 13 больных

(81,3%). Летальных исходов не было. Реинфицирование развилось у 3 больных (18,8%), оно встречалось только на начальном этапе работы в результате раннего удаления дренажей из забрюшинного пространства.

Таким образом, применение этого способа лечения позволяет избежать сложных реконструктивных операций при вовлечении в процесс ствола синтетического протеза. При резекции части протеза, применяемой нами ранее в этих ситуациях, реинфицирование отмечалось в 2,3 раза чаще (42,9%), ампутации выполнены 14,3% больных, т.е. также в 2,3 раза чаще, а летальность составила 14,3%, при этом же методе лечения летальных исходов не было. Это наглядно демонстрирует преимущество этого метода лечения перед традиционным (резекция части протеза) в этих ситуациях.

В табл. 2 представлены обобщенные результаты лечения больных с глубокими нагноениями послеоперационных ран и с вовлечением в инфекционный процесс сосудистого протеза. Наилучшие результаты получены при хирургическом методе лечения, в частности при двух- и трех-этапных операциях. Положительным результатом лечения (выздоровление) считали сохранение конечности и отсутствие признаков инфекции при выписке больного из стационара.

Таблица 2

Лечение глубоких гнойных осложнений_

Вид лечения Число больных Выздо ров- ление Реин- фициро- рование Тромбоз Ампутации Летальность

Консервативная терапия 12 4 33,3% 0 3 25,0% 8 66,7% 5 41,7%

Удаление функционирующего протеза 6 2 33,3% 0 0 4 66,7% 4 66,7%

Удаление нефунк-ционирующего протеза + ампутация 6 4 66,7% 0 0 0 2 33,3%

Аспирационно-промывное лечение 16 13 81,3% 3 18,8% 1 6,3% 1 6,3% 0

Одноэтапные операции 44 33 75.0% 14 31.2% 9 20.5% 8 18.1% 7 15.9%

2-этапные операции 34 29 85.3% 4 11.8% 5 14.7% 3 8.8% 2 5.9%

3-этапные операции 7 7 100% 0 1 4,3% 0 0

ВСЕГО 125 95 76.0% 32 25.6% 19 15.2% 24 19.2% 20 16.0%

Всю нашу работу, отраженную в настоящем исследовании, можно условно разделить на два этапа:

1-й - этап: до разработки и широкого внедрения в клиническую практику различных методов общей и местной профилактики, диагностики и комплексного лечения развившихся гнойных осложнений;

2-й - этап: после внедрения этих методик.

Безусловно, разделение результатов реконструктивных операций до широкого внедрения диагностических методов и после, в какой-то степени условно, так как трудно провести четкую границу или указать срок, когда произошло разделение тактики лечения на «неправильную» и «правильную». По мере поиска новых методов диагностики и совершенствования имеющихся, переоценке полученных данных, а в ряде случаев и в иной их интерпретации, комплексной оценке полученной информации, накоплении опыта лечения данной категории больных менялся и подход к выбору тактики лечения, того или другого типа оперативного вмешательства, т.е. сформировалась единая схема подхода к лечению этой категории больных. На основе полученных данных был разработан диагностический алгоритм определения тактики лечения больных с нагноениями ран. В случае вовлечения в гнойно-воспалительный процесс сосудистого протеза выделяем два типа его инфицирования: 1-й тип - локализованная инфекция в проекции ствола сосудистого протеза (инфицирование протеза на протяжении) и 2-й тип - распространенная инфекция, затрагивающая зоны анастомозов протеза с артерией. В зависимости от этого изменяется и тактика лечения.

Для оценки проведенной нами работы по профилактике и лечению гнойных осложнений мы провели анализ результатов хирургического лечения 380 больных. Отбор в эту группу был проведен чисто механически -из компьютерной базы данных произведен выбор больных, которым оперативные вмешательства были выполнены в последние годы. Несмотря на то, что за этот промежуток времени было выполнено меньше операций, чем за весь изучаемый период (1983-97 гг.), результаты лечения в этой группе больных стали значительно лучше.

Исходя из этого, мы условно выделили две группы: 1-я группа (1146 больных) - контрольная, и 2-я группа (380 пациентов), в которой при профилактике и лечении гнойных осложнений после реконструктивных операций, мы использовали накопленный опыт. Общее число нагноений в первой группе было 17,3% (205 больных), во второй группе - 3,2% (12 больных). Глубокие нагноения отмечены в первой группе у 5,5% (63 больных), а во второй группе всего у 1,3% (5 больных).

Таким образом, можно говорить о том, что общее число гнойных осложнений в результате применения различных способов профилактики снизилась в 5,4 раза, а количество глубоких нагноений с вовлечением в инфекционный процесс синтетического протеза в 4,2 раза. Положительный результат лечения глубоких гнойных осложнений наглядно демонстрирует тот факт, что аррозивных кровотечений во второй группе не было,

так же как и не отмечались случаи реинфицирования при выполнении повторных операций.

Однако угроза повторного инфицирования обходного внеочагового протеза остается. Решить эту проблему в значительной степени может применение антибактериальных сосудистых протезов типа «СИСАН».

Одним из важных моментов в развитии послеоперационного инфицирования ран является хирургический опыт врача, его техника выполнения операций.

Лечение больных с глубокими гнойными осложнениями после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и магистральных артериях нижних конечностей, особенно у больных с критической ишемией, является одной из сложнейших задач ангиохирургии. Подход к лечению данной категории больных, как и всех остальных, должен строиться по древнему принципу «лечить больного, а не болезнь». Несмотря на все достижения медицины, встречаются случаи, когда затянувшаяся болезнь ставит врача, увидевшего всю полноту болезни конкретного пациента и возможный неблагоприятный исход, в тупик. В своей работе мы рассмотрели некоторые аспекты решения этой важной проблемы и, не претендуя на всеобъемлемость, будем рады, если представленные нами результаты, выводы и практические рекомендации помогут хоть в какой-то мере улучшить результаты лечения данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей с использованием синтетических протезов показал, что местные послеоперационные осложнения ран (гематома, лимфорея, краевой некроз) развивающиеся на фоне очагов хронической инфекции в дистальных отделах нижних конечностей, являются основными факторами риска развития глубоких гнойных осложнений.

2. Наиболее эффективным способом предупреждения распространения инфекционного процесса на синтетический сосудистый протез являются интраоперационные способы профилактики - антимикробные протезы «СИСАН» и элементы соединительные антимикробные (ЭСБА), а так же непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков.

3. Непрямое эндолимфатическое введение антибиотиков с профилактической и лечебной целью является патогенетически обоснованным, высокоэффективным способом введения антибиотиков у больных после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей. При этом отмечается уменьшение суммарной дозы антибиотиков, по сравнению с парентеральным способом их введения, а также сокращение количества инъекций и длительности курса терапии.

4. Комплексное использование инструментальных методов исследования позволяет с высокой долей достоверности определить степень распространения гнойно-воспалительного процесса и вовлечения в него синтетического протеза, особенно зон анастомозов протеза с артерией. Использование разработанного диагностического алгоритма позволяет точно поставить диагноз и определить тактику лечения больного.

5. Длительно не заживающие раны с обнажением функционирующего синтетического сосудистого протеза, наличие свищей операционных ран в проекции его расположения, неэффективность консервативной терапии в течение 2-3 недель и распространение инфекционного процесса на область анастомозов являются показаниями к оперативному лечению. Повторные реконструктивные операции должны быть многоэтапными и радикальными: полное удаление вовлеченного в инфекционный процесс сосудистого протеза и внеочаговое шунтирование. Оперативное лечение должно проводиться до развития аррозивного кровотечения.

6. Одноэтапные операции показаны при ранних сроках развития инфекционных осложнений, у больных, оперированных в связи с острой ишемией конечностей, при обязательном бактериологическом подтверждении отсутствия у больного протезного сепсиса. Вначале производится обходное внеочаговое шунтирование, а затем удаление протеза. Это позволяет избежать микробного обсеменения раны.

7. Двухэтапные операции показаны при наличии длительно существующего гнойно-воспалительного очага. В том случае, когда не исключена вероятность генерализации инфекции и высок риск реинфицирования, реконструктивная операция должна выполняться вторым этапом, после удаления протеза и санации гнойного очага.

8. Трехэтапные операции показаны пациентам при наличии выраженного рубцозо-спаечного процесса после неоднократных различных повторных реконструктивных операций в связи с рецидивом инфекции.

9. Аспирационно-промывной метод лечения является высокоэффективным способом лечения при глубоких нагноениях ран без вовлечения в инфекционный процесс зон анастомозов синтетического сосудистого протеза с артерией. Этот метод лечения является альтернативой резекции части протеза и внеочаговому протезированию.

Ю.Наиболее эффективным способом предупреждения глубоких гнойных осложнений ран при выполнении как первичных реконструктивных операций у больных с критической ишемией нижних конечностей, так и при повторных операциях, связанных с инфекционными осложнениями, является использование сосудистых протезов типа «СИСАН», полимерное покрытие которых обеспечивает местную антимикробную, биологическую и механическую защиту протеза от инфекции.

Практические рекомендации

1. Поливалентность выделяемой из ран микрофлоры и ее низкая чувствительность к большинству применяемых антибиотиков диктует необходимость профилактического применения антибиотиков широкого спектра действия при выполнении реконструктивных операций с использованием синтетических протезов у больных с критической ишемией. Необходимо регулярное бактериологическое обследование всех гнойных очагов и отделяемого ран в до- и послеоперационном периоде. Наиболее эффективным является непрямой эндолимфатический способ введения антибактериальных препаратов.

2. Консервативное лечение глубоких нагноений послеоперационных ран с обнажением функционирующего синтетического сосудистого протеза, может проводится только в тех случаях, когда выполнить повторную реконструктивную операцию не представляется возможным в связи с поражением артериального сосудистого русла дистальнее зоны реконструкции (угроза потери конечности), и при наличии уверенности, что инфекционный процесс не распространяется на зону анастомоза артерии с протезом.

3. Проводимая консервативная терапия должна учитывать результаты комплексного клинико-лабораторного исследования и включать оптимальную инфузионную терапию для коррекции общесоматического и иммунного статуса пациента.

4. При выполнении реконструктивных сосудистых операций у больных с критической ишемией нижних конечностей, особенно при наличии очагов инфекции в их дистальных отделах (язвы, некрозы, мацерации и др.), а также при повторных операциях связанных с инфекционными осложнениями, показано использование в качестве пластического материала антимикробных протезов типа «СИСАН».

5. При необходимости наложения анастомоза с аортой при окклюзии общей подвздошной артерии синтетический протез не следует анастомо-зировать с аортой конец в бок, а необходимо выполнять эндартерэкто-мию из проксимального участка общей подвздошной артерии и ана-стомозировать протез с эндартерэктомированным участком артерии конец в конец. При этом в случае глубокого нагноения с вовлечением зоны проксимального анастомоза с протезом, и необходимостью удаления протеза, производится перевязка общей подвздошной артерии, а не аорты.

6. При выполнении реконструктивных операций у больных с критической ишемией конечностей наложение анастомозов с наружной подвздошной артерией (над паховой связкой), использование малотравматичных проводников протеза для тунеллирования тканей и формирования его ложа, проведение синтетического протеза на бедре межмышечно (а не подкожно), тщательный гемостаз снижают риск инфицирования ран. При применении комбинированного пластического материала жела-

тельно использование аутовены, а не ксено- гомо- и других биопротезов, т.к. они менее устойчивы к инфекции.

7. Выбор метода и объема операции должен строиться только на основании данных комплексного инструментального и клинического обследования пациента, при коллегиальном обсуждении тактики всеми специалистами, участвующими в диагностических исследованиях у каждого конкретного больного.

8. Компьютерную томографию показано проводить с контрастным усилением и дополнительным введением в свищевое отверстие (при его наличии) контрастного вещества, что обеспечивает наибольшую информативность исследования.

9. При небольших объемах гнойной полости показано проведение ультразвуковой фистулографии, являющейся в этих случаях альтернативой рентгеноконтрастным методам исследования.

Ю.При выполнении рентгеноконтрастной фистулографии нельзя проводить «тугое» заполнение полости, а исследование следует сочетать с одномоментной интраартериальной дигитальной субтракционной ангиографией с использованием методики задержанной "маски" и полипроекционного исследования, обеспечивающего альтернативное контрастирование артериального русла и позволяющеего точно определить взимоотношение гнойной полости и синтетического сосудистого протеза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Профилактика и лечение нагноения послеоперационных ран при хирургическом лечении артериальной ишемии конечностей./ XXI съезд хирургов.-1986.-С.131 (соавт. В.Л.Леменев, А.Н. Щербюк).

2. Профилактика и лечение гнойно-некротический осложнений ран после реконструктивных сосудистых операций на конечностях./ Тезисы IV городской научной конференции молодых ученых на базе ВНЦХ АМН СССР "Восстановительная и пластическая хирургия".-Москва.-1987.-С.61 (соавт. Ю.М. Коше-лев, А.Э. Котов.)

3. Реконструктивная сосудистая хирургия у лиц пожилого и старческого возраста./ Тезисы IV городской научной конференции молодых ученых на базе ВНЦХ АМН СССР "Восстановительная и пластическая хирургия".-1987.-С.72 (соавт. Ю.М. Кошелев, А.Э. Котов, И.И. Варакин, С.М. Ханин)

4. Хирургическая тактика при гнойных осложнениях в зоне сосудистого протезирования./ Сборник научных трудов "Профилактика и лечение гнойных осложнений в хирургии и травматологии".-Москва.-1988.-С. 134-137 (соавт. Ю.М. Максимов, В.Л. Леменев, А.Н. Щербюк).

5. Реконструктивные операции при гнойно-септических осложнениях в сосудистой хирургии./Вестник хирургии.-1988.-Ы97.-С.57-59 (соавт. В.Л. Леменев, А.Н. Щербюк)

6. Применение биосовместимых рассасывающихся пленок и лекарственных пластинок в сосудистой хирургии./ Хирургия.-1988.-№10.-С.100-102 (соавт.

B.Л. Леменев, Ю.М. Кошелев)

7. Антибиотикопрофилактика в реконструктивной хирургии магистральных артерий нижних конечностей./Всесоюзная ангиологическая конференция "Актуальные проблемы ангиологии".-Ростов-на-Дону.-1989.-С.317-31В (соавт. В.Л. Леменев, A.M. Бутенин)

8. Антибактериальное полимерное покрытие сосудистых протезов - средство предупреждения их инфицирования./ Тезисы докладов VIII Всесоюзного научного симпозиума "Синтетические полимеры медицинского назначения".-Киев.-1989.-С.94-95 (соавт. В.Л. Леменев, Н.Б. Доброва, М.Б. Ильина, Т.А. Васина, С.И. Белых)

9. Послеоперационные осложнения ран в сосудистой хирургии./Съезд ангио-хирургов.-Рязань.-1989.-С.232-233 (соавт. В.Л. Леменев, Ю.М. Кошелев)

10. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных с декомпен-сированными формами ишемии при тромбозах магистральных артерий нижних конечностей./Тезисы II Всесоюзной школы-семинара молодых ученых и специалистов, посвященной 25-летию ВНЦХ "Актуальные проблемы реконструктивной хирургии./1989.-С.51-53

11. Создание новых типов сосудистых протезов - перспектива развития ангио-хирургии./Объединенная конференция ангиологов "Отдаленные результаты трансплантации артерий и перспективы развития сосудистой транспланто-логии".-Тбили-си.-1990.-С.131-133 (соавт. В.Л. Леменев, Ю.М. Кошелев, В.А. Гуляев, А.Г. Евдокимов).

12. Экспериментально-клиническое изучение нового протеза кровеносного сосуда с антимикробным полимерным покрытием./Объединенная конференция ангиологов "Отдаленные результаты трансплантации артерий и перспективы развития сосудистой трансплантологии".-Тбилиси.-1990.-С.137-139 (соавт. Ю.М. Кошелев)

13. Инфекция сосудистого протеза. Клинико-экспериментальное изучение нового антимикробного сосудистого протеза./ "Актуальные вопросы сосудистой хирургии".-Махачкала.-1990.-С.145-146 (соавт. В.Л. Леменев, Т.А. Васина,

C.И. Белых.)

14. Профилактика гнойных осложнений в реконструктивной ангиохирургии у больных пожилого и старческого возраста./ Объединенная конференция ангиологов "Отдаленные результаты трансплантации артерий и перспективы развития сосудистой трансплантологиуГ-Тбилиси.-1990.-С.171-172 (соавт. Ю.М. Кошелев)

15. Профилактика гнойных осложнений ран в ангиохирургии. /Сборник трудов Всесоюзной школы-семинара "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой и торакальной хирургии".-1990.-С. 124

16. Применение протезов "СИСАН" в экстренной хирургии сосудов./Сборник трудов Всесоюзной школы-семинара "Актуальные проблемы сердечнососудистой и торакальной хирургии".-1990.-С. 156

17. Лимфотропное применение антибиотиков в реконструктивной сосудистой хирургии у больных с критической ишемией конечностей./Сборник трудов Юбилейной молодежной научной конференции, посвященной 225-летию I ММИ.-1990.-С.87

18. Лечение гнойных осложнений в реконструктивной хирургии магистральных артерий нижних конечностей./ Республиканский сборник научных трудов "Послеоперационные гнойные осложнения".-Москва.-1993.-С. 106-108 (соавт.

B.Л. Леменев)

19. Тканевой кровоток и лимфоток у больных при реконструктивных операциях на магистральных артериях нижних конечностей./Республиканский сборник научных трудов "Послеоперационные гнойные осложнения".-Москва.-1993.-

C.117-119 (соавт. Н.Е. Кудряшова)

20. Антибактериальные протезы СЙСАН/ Республиканский сборник научных трудов "Послеоперационные гнойные осложнения".-Москва.-1993.-С.120-123 (соавт. В.Л. Леменев)

21. Профилактическое лимфотропное применение антибиотиков в ангиохирургии./ Сборник статей посвященный 75-летию со дня основания станции скорой и неотложной медицинской помощи.-Москва.-1994,- С.84-86 (соавт. В.Л. Леменев, В.Е. Шестоперов, Т.А. Васина)

22. Местные послеоперационные осложнения у больных с критической ишемией./ Тезисы научной конференции "Хроническая критическая ишемия конечности".-Москва-Тупа.-1994.-С. 177 (соавт. В.Л. Леменев)

23. Компьютерно-томографическая диагностика инфекционных осложнений после реконструктивных операций./ Научная конференция "Хроническая критическая ишемия конечности".-Москва-Тула.-1994.-С.179 (соавт. В.Л. Леменев, В.А. Шарифулин)

24. Антибиотикотерапия у больных с критической ишемией конечно-стей./Научная конференция "Хроническая критическая ишемия конечности" .-Москва-Тула.-1994.-С.181 (соавт. В.Л. Леменев, В.Е. Шестоперов, Т.А. Васина)

25. Аспирационно-промывное лечение при забрюшинных гематомах после реконструктивных операций/ Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).-1995.-№2.-С. 120-121 (соавт. В.Л. Леменев)

26. Использование различных типов сосудистых протезов в экстренной ангиохирургии./ Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).- 1995.-№2.-С.63-63 (соавт. В.Л. Леменев, В.А. Гуляев)

27. Комплексная диагностика и система оперативной обработки информации в неотложной ангиохирургии./Всероссийская научно-техническая конференция "Датчики и преобразователи информации систем измерения, контроля и управления.-Москва-Гурзуф.-1995.-С.104-106 (соавт. В.Л. Леменев, И.Е. Ма-ныкин, Л.В. Донова)

28. Методы диагностики инфекционных осложнений после реконструктивных сосудистых операций/ Всероссийский съезд хирургов.-Краснодар.-1995,-С.508-509 (соавт. В.Л. Леменев, Н.Е. Кудряшова, С.П. Левшунов, Л.В. Донова, Ф.А. Шарифуллин)

29. Профилактика послеоперационных гнойных осложнений при лечении больных с мультифокальным атеросклерозом / Всероссийская конференция "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом"/ Мо-сква.-1996.-С.146 (соавт. В.Л. Леменев)

30. Применение сцинтиграфии и компьютерной томографии в диагностике послеоперационных осложнений в ангиохирургии./ Вестник рентгенологии и

радиологии.-1996.-Ы4.-С.115 (соавт. Н.Е. Кудряшова, Ф.А. Шарифуллин, Г.П. Проскурина)

31. Радиоизотопные исследования в неотложной хирургии сосудов./ Медицинская радиология.-И2.-1996.-С.44-47. (соавт. Н.Е. Кудряшова, О.Г. Синякова)

32. Применение антибактериальных протезов "СИСАН" у больных с критической ишемией конечностей./ Материалы Юбилейной конференции «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов»,- Санкт-Петербург,-1997.-С. 126 (соавт. В.Л. Леменев)

33. Антибактериальные протезы «СИСАН»./ там же,- 1997.-С.126 (соавт. В.Л. Леменев)

34. Методы диагностики инфекционных осложнений после реконструктивных сосудистых операций./ там же.-С.131 (соавт. Л.В. Донова, Ф.А. Шарифулин, Г.П. Проскурина, A.A. Захаров, Н.Е. Кудряшова)

35. Применение сцинтиграфии и компьютерной томографии в диагностике послеоперационных осложнений в ангиохирургии./ Журнал «Вестник рентгенологии и радиологии.-1996.-№6.-С. 115 (соавт. Н.Е. Кудряшова, Ф.А. Шарифуллин, В.Л. Леменев)

36. Озонированные растворы в лечении больных с хронической критической ишемией нижних конечностей/ Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -

1996.-№6.-С.327 (соавт. В.Л. Леменев, Т.А. Васина, В.Е. Шестоперов)

37. Методы диагностики гнойных осложнений в ангиохирургии/ Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).-1997.-№ З.-С.56-57 (соавт. В.Л. Леменев, Ф.А. Шарифуллин, Л.В. Донова, Н.Е. Кудряшова, Г.П. Проскурина.)

38. Применение озонированных растворов в лечении гнойных ран./Материалы Юбилейной конференции «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов».- Санкт-Петербург.-1997.-С.1В1 (соавт. В.Е. Шестоперов, Т.А. Васина, В.М. Ширяев)

39. Хирургическая тактика при инфицировании сосудистого протеза/ Хирургия.-

1997.-№7.-С.10-12 (соавт. В.Л.Леменев)

40. Лечение гнойных осложнений после реконструктивных сосудистых операций с использованием синтетических протезов/ журнал Хирургия.- 1998.-№10.-С.54-57 (соавт. В.Л. Леменев)

41. Профилактика гнойных осложнений в ангиохирургии/ Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).-1998.-№2.-С.111-112 (соавт. В.Л. Леменев)

42. Аспирационно-промывное лечение при гнойных осложнениях в ангиохирургии/ Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).-1998.-№2.-С. 118-119 (соавт. В.Л. Леменев, Г.А. Исаев)

43. Применение антимикробных сосудистых протезов "СИСАН" у больных с критической ишемией конечностей/ Ангиология и сосудистая хирургия,-

1998.-№2.-С.188-189 (соавт. В.Л. Леменев)

44. Полимерные биорастворимые лекарственные пленки при профилактике и лечении послеоперационных раневых осложнений: Методические рекомендации.-Москва.-1989 (Соавт. В.Л. Леменев, Г.Л. Хромов, Ю.М. Кошелев, В.Е. Шестоперов)

45. Профилактика и лечение гнойных осложнений в реконструктивной хирургии магистральных артерий нижних конечностей при критической ишемии: Информационное письмо.-Москва.-1993 (соавт. В.Л. Леменев)

46. Инструментальные методы диагностики и способы профилактики послеоперационных гнойных осложнений в хирургии магистральных артерий нижних конечностей: Методические рекомендации.-Москва.-1996 (Соавт. В.Л. Леменев, В.А. Шарифуллин, Н.Е. Кудряшова, Л.В. Донова, Г.П. Проскурина).

47. Применение аспирационно-промывного метода лечения гнойных осложнений в ангиохирургии/ Информационное письмо,- 1997г. (соавт. В.Л. Леменев, A.B. Николаев, A.B. Быстрицкий)

Изобретения, рационализаторские предложения

1. «Протез кровеносного сосуда». Авторское свидетельство по заявке №4399843/14.-1991 г. (соавт. В.Л. Леменев, Н.Б. Доброва Л.Е. Фирсова, С.И. Белых, М.Б. Ильина, Ю.М. Кошелев)

2. Способ диагностики осложнений у ангиохирургических больных после реконструктивных операций. Заявка №92015981/14 (062296)от 31.12.92 г. Патент, положительное решение от 08/06/95 г. (Соавт. Е.Д. Сыромятникова)

3. Способ профилактики нагноения послеоперационных ран и инфицирования сосудистых протезов. Рационализаторское предложение N468 от 14.11.86 г. Выдано НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Соавт. В.Л. Леменев, Ю.М. Кошелев).

4. Устройство для проведения через ткани сосудистых протезов. Рационализаторское предложение №475 от 26.01.87 г. Выдано НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. (Соавт. В.Л. Леменев, Ю.М. Кошелев).

5. Способ заживления ран. Рационализаторское предложение №479 от 30.01.87 г. Выдано НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. (Соавт. Ю.М. Кошелев, С.М. Ханин)

6. Способ обезболивания при лечении трофических язв. Рационализаторское предложение №480 от 30.01.87 г. Выдано НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Соавт. Ю.М. Кошелев, С.М. Ханин).

7. Способ профилактики гнойно-воспалительных процессов у ангиохирургических больных. Рационализаторское предложение №647 от 14.10.97 г. Выдано НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (соавт. В.Л. Леменев, В.Е. Шестоперов, Т.А. Васина)