Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лечение гипертрофии шейки матки методом комбинированной диатермокриодекструкции

|?и0 1«Л ' 1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Киевский государственный институт усовершенствования врачей

На правах рукописи

УДК 618.146.57—089.87 + 018.146.446—089.87

ХАБРАТ Борис Владимирович

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТРОФИИ ШЕЙКИ МАТКИ МЕТОДОМ КОМБИНИРОВАННОЙ ДИАТЕРМОКРЙОДЕСТРУКЦИИ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КИЕВ - 1991

Работа выполнена в Киевском государственном институте усовершенствования врачей МЗ Украины, Херсонской областной больнице.

Научные руководители:

член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Л. В. Тимошенко;

доктор медицинских наук |г. Д. Сафроненко|.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент АН Украины, доктор медицинских наук, профессор Г. К. Степанковская;

доктор медицинских наук, профессор Я. П. Сольский.

Ведущее учреждение — Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта АМН СССР-*

Защпй диссертации состоится « £ > <мк) _ 1992 г. в « II » часов на заседании специализированного совета Д.074.44.02 при Киевском государственном институте усовершенствования врачей МЗ Украины по адресу: 252112, Киев, ул. Дорого-жицкая, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан «_»__19 года.

Ученый секретарь специализированного совета доцент, к.г.1.11.

О. А. БЕЛЯЕВА

V I - I -

I ОВЖ ШЖТЕИЮТЖА РАБОТЫ

• ' | Актуальность Важность проблем патологических процес-

сов шейха катки определяется рядом достаточно сложных, иногда дяскутабедьнчх вопросов о? правильного решьлпя которых зависит выбор способа леченая и определение тактика ведения больной з каждом конкретном случав с учетом индазадуалыих особенностей течения заболевания ( Я.В.Божан,1973; В.И.Вгчков и соалзт«519$0; В.И.Грзщенко,1388; В.Н.Задорокан,1982; В.В.Коханевич,1936; л.Ваг-сап, 1985} Н.воопэ-Ьг», 1990.)

3 настоящее вреда досконально разработай» методики лечения доброкачественных я лрэдепухохевых изменений эпителия злагалзщ-аой части шейки маткл и цервикального канала (В.Н„Запсрожзя,1982; 3.Н.Грищенко,I987; 3.В.Коханевич,I£37; н.7.Н1^запог 1339=)■ Эффективность лечения поражений поечпого эпителия колеблется з пределах 62-39,р а длительно сущестзутаще з резистентные к терапии изменения покровного эпителия ьлеат тенденция к озлокаче-ствлешш (5.В«Ксхаяевяч51534; /иБ«Дераднв,1372; Я,,В.Бохман,1976; Е„Г.НовпковаД991 а др.).

Практически снижается к минимуму лечебный сфЬзкт в случаях сочетания заболеваний покровного эпителия ка фоне гипертрофии шейки татки (чрезмерного ее увеличения) (В.НсЗадорожля.197£;; В.Н.Запорсган п соавт.,1931; К.Ю.Мамедов,1985; В.К.11изов,1989; Г.М.Савельява п соавт.,1£35 п др.)* В таких ситуациях приходится прибегать к хирургической ампузацаи кзйкл маткл илд, в лучшем случае, выполнять традиционную конусовидную злектрозкецизив (Я о В. Еохман, 1976; ЛЛ1.Еасилевсг:ш1Д936;г.ЯоЬЪ^й-г:а^г4, 198?.

Й'.рургическо.е удаление евйкв матки грози'.? потерей мл* зяа-чительним снижением функции органа, развитием хронических воспалительных пропоссов гениталий (1.Г.Адт.:яа и соавт.,1991; В.И.Кра-снопольстшЛ»1987; В.П.Мирошяиченко и соавт.,1960; З.ИЛипуу^иг-:<ая и соаир. Д385 и др.). Хирургическое кгспательство на по:";-'с катки часто ослояняется кровоточешшгд, ранениями мочевого п/зн-ря, прямой хяшкз и требует о? хирурга высокой кзалк* :кац:::: й безупречно! техника одорирования (Л.Г.Адамян и сог>2?» Д';31; Л.11.Василевская, 1386; В.И.Красиошш.скиЯ, 1537 и др.). £ .чослз-операцдопиом периоде больше ну:-:да:отся в дтагель о: рог цаа (Я.3.Гохман,1976; Л.Б.Лералче,1;7?; В..".Дгг.ско.тстг>.о;":Ч,Г1С'/:. .

Ослэияегпя и редздезвн после элокгр^экси;";:::: '.,« :

17-23% случаев. Кроме того, возяейставв лисокочасто;.ч .т

на шейку катки нередко вызывает болевой сандром, привода г. грав-матизации тканейг кровотечению, обостраЕяю ели возникновению ео-сналвтелышх заболеваний генаталзЕ, стенозу шьочвого канала, на-рупенню менструальной фуякцаи» босплодшо, образованна еыдометрв-овдшл: очагов, увеличению числа самопроизволъхгнз: Еькидглаей и хгреядевременшг родов (В.Н-Залородан, 1877;1930; .в.И.&чков в соавт.ДаЭО; Л.Н'.ВасЕлевскея,12Б5; ¿„К»Горбунова и соавтв,1978; Е.И „Же.тезнов, 1936; Е.Б,5адоролшаяД£30? 1331),

Особого внимания гаслуннваат осложнения Елзктроко£.гу.»щйа, трактуемые кап "синдром коагулированной изйки". Таким образом, общий процент ослокнений после электрокоагулягкк достигает шеогш: пределов и колеблется от 6,2 до 3395% (Е.Б.ЗадороинаяДЭЗО; А.С.Ка-ланичеайо.и соавг.ДЬЗО; В.П.МирощиченкоД&С; Л,Н^асмевская» Х98£; ¿.-СЬ.Воийоасег г 1989К

Се&ышт практическую ценность электрокоагулядии и гэкоторы? недостатке метода.. К ним относятся трудность определения наяраз-лешш и глубины поранения тканей при выяолпзшш операция, нечеткость границ иенду коагулированной и здоровой ткань?,) шейки маиса. Эффективность ыегодокд значительно возросла в результате комбинированного ее использования с цродзариталъшп вромораапвавием ткакей ше&си каш (В.И.ГргщенкоДЭЗ?; З.Н„Задоро1лнД980,1981 и др.).

Анализ 'кшшых литерагурн свидетельствует о том, что для решения проблем обширных цатохогическзи процессов иейш лажк I зобходаь!ы дзльнейгша глубокие исследования, разработка дова^ еле усовершенствование упз существувп^г кзтодак8 к, возкси'шо, изменение подхода в лечении доброкачественная ц цредолухолосаг заболеваний шейки.

Цель теботе. ПоЕшюкае эффективность леченая ойшршп: патологический процессов вейки иаткд, восстановление ее фуЕ-одо-нальной полнодешюак; 2 согаакява йкаго^ачзссо! МЕзгадтя.

рсоледоваадя.

1. Изучить эндосноявчеекгае, штологачзекге е морфолаютьекдб

особенности патологического очага у больше; с гияертрофлег дойка ыапии

2. Изучи г ангт: .мо-фиаголотгекае оообоьлг-ата здорогоз койке цаткЕ а оярзделкть бозмоешз щичг.5и разватдя гидергр >фш,

3. Разработать обгцадостушые ^ окодомнчпыэ еао~ собн леченая обзщркьи: датологачесЕю: процессов гейта ЬЕ&тга»

•1- дать сцепку гфЪзгГгп.з.созта лечеяня ггяер^рсй-лл ¡гойгш гзатл.а я "^.'оееьмз ¡гаечного олгте.'ля я?. §опо гдсортрофта щргдзозсякнуа

э пэдецянояу*» гахгяггв? српггпс^г.'? с-оссбч .Гит-зплл гдяерхро^аи шейка матки я ддауенеапй покровного опяттия на фсно ггпергро&га. Впепзне яредяогеп способ определения <мг:Ечгл5нас параг.'зтроз пе:1-:?п гзж-н а объела галср^рсфирохаяннз ткаивЛ. ко-гордо долкнн бит:, повергнуты разрунензэ пла зссе^ша в каждом кснврэгяон сзутаз

ст, .'роз:ш пгйян.

1. Зне^езио в ивдящясзфз практику кошх способов леченая згапср-х-роСпп ае2:ж кслкк пзуо.пгмй .пзелпрогаппзЗ ддухлсмоптясл кр/одаогругилп п кок</«шйрогаьяой даа^зрмокраодеструх-хдзс позво-дяву зогракггь аиатст н ^¡похасЕальщ-а яолнсцэняость оргата*

2. Дет вылолчепия БмешатаК'^сгз ка зэ&сэ матзаз ярздлолеп нпсяруттея'х- для дгагврао&ксцкзиг, ряд ктозащаз и электродов дат дааа'ермозкоцазяп.

3. Использование комбинированного крио- п даатермозоздэ-З-схеея но разработанной методике яозволпз? сккзпть, а б отдоль.-шх случаях: кзбог&ть хирургических плошательогз на тзйко мазкя, что .п определяет окозоглаческпЗ эфТзкт разработааного способа.

Да.....дз'здту пшосятся с.ттугп^е.

1, Степень а характер трахитиоацзк &е££я катки в предяе-саущпх родах ц аборта;:, дгательно ътвощгщпе здспалэтаанпе процессц 15 области аю&щ итраэт опредедтачую роль з развита?. гяпертроЗми ¡лейки,

2, Ы®хду литой цервикального канала а диаметром пейха тт-кя у здоровых каблвдаегяас пззется устойчивая ирхллая связь. Поскольку доаиа церлияальяого шшла у больных о кшвртро-^аеЛ шейка протерпев неюьеньлкз язмздошм по сро&кедея с таковеЛ вч-хлчпиол у эдорошх наблодае;лих, то каЗденлля нала зав2с;:?,:оо коке? бкть исяолъзовгва 2 определении о.ллилатглшх р&гкериз есЛ-I® я объема гкоасЗ, которое бить зодаоргнута -.у;:ю?г:го пли исеелештл,

3. Изолированное дэухкомептяое кртох^рург'псокоо воздействие в случаях х-пяер'.-ро¿лд св&л глтки не праходея л яол,:^ .у знздорозлешхз дояб щр:; Г'.сполхзоьанли са.гх лос-плкх рахаванля.

4. Иссечение по прямоугольному щю1л1л» я;/- .ъ

¿■¿лги Разработазн апробчроваян а внедрены

г

_ /£ _

posBEEUx тканей шейки iîstke позволяет безболезненно вшголнлть вмешательствоt повысить эффективность леченил гипертрофии и избегать, в большинства случаев, удаления органа.

5. Комбинированное использование диатермозкецизиз и крио-деструкцаи ло разработанной методике б случаях гшертро^ии шейки позволяет с большой эффективность!) сочетать максимальное е без-болезнень^е иссечении гипертрофированных тканей шейки матки с шеишльным тедловкы иоврездекием хкрукающих здоровых тканей.

рнелреквг -результатов исследования., Предложенные способа •лечения галортрофш шейки матки методам изолированной двуттек-тной крзодеструвдак с ес-ыользоваыиеы яриозондов натравленного деЁсгвкя и кшбинцрованвоа даатррмокриодеструкцак внедрены 2 np^ktfiîty гяпекллогвтесккх отделен^ Киевской областной елизичэ-

скои бОЛЬНШЫ, odjuicthofi бОЛЬВЖЦЕ reIepCOEà5 городской хищ-

нической больница r.gnbijeponausa

¿ггоооашит работа» Матзраалн дассерхацря доиаддаалаоь ва ХШ Бсеашраои конгрзеез акушеров и гинекологов (Сингапур,Ï99I)S II съезде ануиеров-гшекологов Украины (Днепропетровск,1921), съезде акушероз-гиЕекологов Белоруссии (Брест,I991), ИХ каучяо» ЕрактечэскоЁ конференции молодах учанше п специалистов Кневс?.о~ го государственного института усовершенствования врачей (Киег.5 КШУВД991), коЕфорепцпн законченных ЕаучЕО-нсследовательси-х работ педиатрического факультета Квевского государственного института уеоверЕенствсваная враче« (Киев, КГИУВДЭЭ!), совместном заседании- кафедр акушерства ж гинекологии Jé I, 2, 3 КГИ7В (Киев, КГйУЕ,1991).

Стрттгуура и обт.едл двьстугадвЕ. Дьссера-адая состоят ее введения, обзора дштерагурн, З-z глав собственных ьсслвдованЕй, обсуаденая результатов по следования, вйводов» цр£Ж.гачеснв£ рекомендаций, указахоля литературы, насчимизащего 174 источнике, из наг 124 отечественных к 50 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована J^f таблицаas ж % рисунками. Объем диссертации 138 страниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В настоящей работе представлена результаты обследования,, лечения и двухлетнего наблюдения 124 больнкх с гипертрофией пей-ке матка. Учитывая тог что в доступной литературе существую?

довольно приблизительные данные о параметрах здоровой иейки глатки и ее возрастных особенностях, как а о гипертрофии органа, нами были отобраны только те больше, у которых все ранее проводите лечебные мероприятия не приводила к выздоровлении а единственным методом лечения оставалась хирургическая ампутация, тем более,что диаметр шейки у наши больных составлял 30 им и более, и это вряд ли мояно было отнестл к варианту норш.

Для определения средних параметров шейка матки (диаметр, тол-пина стенок, длина цервикального канала) обследовано дополнительно 50 здоровых зенщзш в гозрастз 20 - 35 лет, в апзмяэзе у которых были одни нормальные роди, отсутствовала заболевания пейки, не производились ргяее аборты пли другие вменатальствз на шейке, которне могла привести к ее трашэ.

В соответствии с поставленной целыэ а задачами а работе просолилось комплексное обследование больных, которое осуществлялось путем применения общекланичзсних и специальных нетодов исследования.

7 всех больных выяснялись калобы, собирался анамнез яизея и заболевания. Гинекологический осмотр включал в себя оценку состояния наружных половых органов, характера я глубины разрывов, степени гипертрофии и деформации, сопутствующих изменений покровного эпителия шейки матки. Для уточнения диагноза проводились цитологические исследования соскоба из очага появления. При необходимости цитологические исследования дополняли гистологически исследованием (прицельная биопсия). Всем больным проводилось расширенное кольпоскояическое исследование очага патологии до вмешательства. Течение послеоперационного периода контролировалось с помощью кольпоскоппческого исследования.

Ультразвуковое сканировалие области вмешательства проводилось с целью опрзделения физических параметров шейки катка, а так зэ с целью контроля процесса вмешательства ел пейхе.

С целью определения возможностей крпоустаковки ?, выработки наиболее оптимального релссла изолированного двух?.ю\:онтно7о крло-возаОйствия проводилось изучение тканевого температурного градиента шейки с помощью хромель-копелевых термопар, заключенных в инъекционные иглн.

Из тестов функциональной диагностики исследовалась базаг..-яая температура.

- о —

Общеклиническне метода исследования(общий'анализ кровн, анализ моче, подсчет гроглйодетое, измерение артериального давле-г кия) проводились по общепризнанным методикам.

Средний возраст больных составлял 36,23^0,41 года с пределами колебаний от 23 до 42 лет. Уровень перенесенных к сстутству-ещих гинекологических заболеваний составлял 71,77$(83 больных). Наиболее частный' заболеваниями бшш кольпиты, сальпингоофориты, послеродовые е послеабортные эндометриты (47,502(59 больных)). Представляет интерес и тот факт, что гипертрофия шейки ыатки б 41,942(52) случаях сочеталась с хроническими воспалительшии заболеваниями гениталий и это заставило нас более подробно проследить особенности перенесенных заболеваний, возможные причины чрезмерного увеличения органа, качество проводимого ранее лечения и др.

Длительность заболевания(с ыоглента установления диагноза гипертрофии шейки катки) у 43,55/5(54) больных составляла от 5 до 10 лет, свыше 10 лет болело ¿2,26$(40) пациенток и только 24,192(30) - наблюдались по.поводу гипертрофии шейки и изменений покровного эпителия в течении 5 лет. Исследование генеративной функции у наблюдаемого контингента больных выявило больное количество произведенных ранее абортов. Так 5-10 абортов имели 51,6152(64) женщин, свыше 10 абортов ранее перенесли 32 , 265« (40) больных. Относительно большим било и количество родов. Так, один раз ро:халк 34,672(43) Еенщеа, два - 28,23/2(35), трн -28,232(35), более трех раз рогали 8,872(11) пациенток. Более подробное выяснение причин такого большого количества абортов показало, что 42,74$(53) еснщие пыталась предупреждать насела-тельную беременность е тлели об этой приблизительный сведения. Остальнае - нерегулярно иле ведравкльно драиенял« различные средства контрацепцеп. Среда наблюдаемых боли е такие!, которые на считала аборт вредной и опасно!! операцией (9,68?(12))„ Такое большое количество родов не могло не отразиться на здоровье яенииЕ.. У 36,,262(45) из них в связи с прерыванием беременности возникала осложнения» Среда ни: - перфорация иаткь произошла е 4,032(5) случаев, острпй ц обострение хронического эндометрита - в 30,652(38), плацентарный полая ~ в 10,482(13), остры!! сальшыгоофорпт б 4,842(6), параметра? - б 2,422(3) случаев.

Особенности течения родов у оользк*: с гипертрофией исГое

шткз изучены наш по 42 архивным историям родов (за 1985 год) наблэдаемых больных с гипертрофией шейка натки, у которых чрезмерное увеличение органа било установлено задолго до изучаемых родов (Таблипд I).

Таблица I. Особенности течения родов у больных с

гипертрофией гсейял натки.

Особенности течения родов Вторые рода (14 родов) Третьи роди (18 родов) Четвертые родя (10 родов)

Нарушение процесса структурных птзеобразоЕа-язя шейка маткл 4 6 6

Кесарево сечение(выполнено по поводу дистсщш шейки глаткил 2 5 3

Разрывы шейки шткд

I ст. 7 5 I

П ст. 3 4 2

Ш ст. - I 3

Отсутствие травы шейки матки 2 3 I

Слабость родовой деятельности 4 5 5

Нарушение процессов отделения и выделения последа I 3 ' 3

Гипотоническое кровотечение I - I

Наложение акушерских 1ДИПЦОВ I - т

Представляют значительнуа ценность, на нал взгляд, сведения о впервые выявленном заболевалал покровного эпителия л чрезмерном увеличении шейки матки. Так, об изменении эпителия было -сообщено 50,81^(63) яенщин в течении первого года после первых родов, 41 из них - о наличии разрывов и деформаций. Не менее интересны сведения о впервые выявленном увеличении шейки гдтки в размерах. После перюнх родов увеличение шейки маа_л в размерах было установлено у 3,23^(4) яек^тн, у 8,06,1(10) - тосле вторых, у 22,58^(28) - после третьих и четвертых родов. Не после дня': роль в возникновении гипертрофии шейки пренадяезала, очевидно,

а абортам. После 1-5 абортов 20,972(26) женщин указано на увеличение размеров шейки, после 5-Т0 - 22,582(28) пациенток.

Неоправданны, наверное, было длительное наблюдение больных с изменениями покровного эпителия на фоне гипертрофии шейки и отсутствие решительности в проведении активных лечебных мероприятий. Так, в течении 1-3 лот проводившегося ранее лечения н наблюдения больных с патологиои эпителия гипертрофия развилась у 13,712(17) гевздан.

Праведок'ше выше цпфры свидетельствуют о той, что большую часть наблюдаемой группы составляли больные у которых чрезмерное увеличение органа развилось в результате длительно протекавшего воспалительного процесса в области-шейка матки и частого ее травмирования. Особенно это касается абортов а повторных родов, когда процессу расширения цервакального канала не предавалось долевого значения, а разрывы шейки ттки в родах оставалась неоаыечеаными ила степень их явно недооценивалась. Ведь пе случайно мы обратили впиыание на ¿о, что 63(50,812) аенщинам в течении первого года после первых родов было сообщено о наличии патологического процесса эпителия, а 41 и? них - об имеющихся разрывах и деформациях шейки натки. И это не смотя на то, что всс.л генщикаи в родах осматривались родовые пути п при необходимости устранялись разрывы.

Особого внимания заслуживает анализ проводимого ранее лечения патологических изменений эпителия & гипертрофии шейки ыатю консервативные методы, и химическая коагуляция применялись у 35 (28,232) больных, даатермокоагуляцая - у 38(30,652), конусовидная дцатораюэксцазия - у 21(16,942), кряодеструкция - у 24(19,35: хирургическая конусовидная ампутация - у 6(4,842). Как видно, современные методы леченая заболеваний шейки матки(криохирургия) представлены далеко не на первом месте. Отсюда, повидцмоыу, и низкая эффективность лечения патологических изменений эпителия, гипертрофии шейки матки. Так, 29(23,392) Еенщин указали на усугубление патологического процесса покровного эпителия, несмотря на проводимое лечение, а 27(21,772) - отмечали, что ввиду неэффективности проводимых мероприятий два или более раз выбиралась новые метода лечения. Ни в одном случае не было достигнуто ранее успеха в лечении гипертрофии шейки- Электро- и хирургическая конусовидная ампутация приводили к кратковременному выздоровлению шеечного эпителия, а увеличение органа сохранялось, очевидно,

- Э -

из-за недостаточно радикального удаления гипертрофированных тканей шейки матки. Возможно, не устранялась причина патологических изменений эпителия, которой являлась сама гипертрофированная шейка.

Во всех наблюдаемых нами случаях, гипертрофия шейки предшествовали, з той или иной мере, изменения шеечного эпителия. Так доброкачественные процессы эпителия наблюдалась в 82(66,13^) случаях, предопухолевые - в 42(33,87/0 случаях. Какой либо зависимости степени гипертрофии шейки матки ст выраженности патологического процесса зплтсшя т выявить не смогли. Из 52 случаев доброкачественных изменений эпителия у 7(8,54?!) при цитологическом исследовании были наЗдсны измезення, характерные для легкой степени дисплазии. Вместе с тем, доброкачественные процессы имели место у 8 из 42 больных с дасшхазязй, Бо всех случаях тяжелых дисплазнн проводилось гистологическое исследование блсдта-та, что позволило подтвердить диагноз у 9 болып-х. Комплексное пспользовшше кольпоскопии, цитологии и гистологических иссле-дованпй потенцяировали поиск диагноза а сводили процент установления ошибочного к минимуму.

В процессе исследования удалось гаявлть характерные жале Ой у больных с гипертрофией шейки матки. Большинство пациенток (72 58,05$) жаловались на ноющие боли внизу .тавота, пояснице, болезненность коитуса. 7 многих (23(23,39$)) выявлены анато.пч-зскне изменения в области придатков: уплотнения, тядпетость* ограничение подвижности магкн а 2грядатков, утолценле кростцозо-маточ-гшх связок, резкое ограничение подоиглюстч пени* мл^ки.

Для ваявлеиля возмогших закономерностей я анатомических изменений, которкз претерпевает шейка матки з процессе гипертрофии, нами проведено ультразвуковое исследование Физических параметров (дайна, дпамотр шейки, толгдина стенок) шейка у СО здоровых жещан в возрасте 20 - 35 лет. Матсматачосная о^ргботгл полученнкг данных позволила установить средний д:'.а\:етг, ааХхг. -22е96±0,41; длину цорвика.иЬного канала - 33,4^0,ЗЬ-; толгнку отопок - 10,88^0,23 юл. Способ лзшеДной (хдасеаческсЯ) ксрреля."".;: позволил выявить кожду показателями .костра и д^як дерет иого канала иейкл матка ярямуй зависимость, которую г.' ли в формуле:

с2= 0,635 х ^ , г.цо

<1 - диаметр здоровой шейки матгл,

I»- дайна ц&рвикального канала здоровой шейки матки,

0,635^0,23 - коэфициент зависимости диаметра иейки матки и дашнк церьикального кэтала (здоровой гаейкп)«.

Зависимости этих показателей и толщины стенок шейки матки обнаружить нэ удалось.

Аналогичное исследование (ультразвуковая цервиксметрия) ш/ провела и в группе больных с гипертрофией шейки :.;атки. Ультразвуковое сканирование дозволило обнаружить тотальную гипертрофии органа, как в кинзей, так и е средней и верхней трети дерн жаяь-чого канала. Это натолкнуло нас на г.;ель о том, что лечению при гипертрофия шейки матка должна подвергаться не только область наружной и, иногда, средней трети цервнкального канала (как при конусовидной злектро- и хирургической ампутации), но и область верхней трети церввкального канала.

Наш установлено, что диаметр шейки матки у больных с гипертрофией составлял 34,27^0,24; толщина стенок шейки - 17,120,13; дана цервикальчого канала - 36,13-0,66 га» Б результате математической обработки данных о размерах иейкп кагкн оказалось, что длина цервикального канала у бсльЕнх с гипертрофией иойкг магки по сравнению с аналогичным показателен у здоровых наблюдаемых претерпела ыиникальназ изменения. Найденная каш зависимость диаметра тайгл и дшшв цервик&льнсго канала у здоровая ааблздаежх в была использована длт определения оптЕлаль-ього диаметра шейки матки для каждой больной с гипертрофией индивидуально по формуле:

ас = 0,635 х 1»г с гд?

а - охашгльшЗ(рассчвтныЁ) диаметр Евйкг катка дак больной с гипертрофией,

0,635 - коэфаагент вавасамосга с! от I,,

дягпа цетэвикального канала у больней с гипертрофией вейки катки.

Учитывая ?с„ что разрушение елк нссоченЕе гшхергро-].»роЕ2Е-енх тканей шейки ц&тка предаолагалось по пршоуголы:о5лт профкдо, хла поиска йслзчества тканей, подаекакгх разрусояй.-» ели иссе-ченгв, «а огр. янадявс* раесчетаьк площадей (нстааноК, оптю-аль-ной, шгашадс Ессбкаеькх тканей), регулируя объе?/. иссеченв зависимости 01' Даязн цервнкалыюго канала.

Итак, используя згосонн начертательной геометры;, найденную зг.ЕЕСК!,:0СТ£ дани цертгажьногоЕаналг: 2 дааиегса иейкк иа'гкгг

определение количества тканой, подлежащих разрушения ялн дссэ-Ч51ШЭ, ОСуЩОСТЕЛЖЯССЬ по фор:.5уло£

!«5Г - Ь„>

I

ГДЭ

с£„ - количество тканей колки матка, яодделетцих разруио-лив зла лссочендп(шрлна зош з&мораязвакля вда ширина дпатер'.тапетлн),

5 г - истинная площадь аейка ггаткп у больной с гипертрофией

с; - оптямашшг (рассветная) площадь шеЗкя дотов лая бальзой с гдпьргрсфией,

I

3,14159.

Опродалавшг.сь с профилем вссеченля т :апеЗ поСка ?я1ткп (прямоугольный) л диаметром тканей, подлег-ащкх разрупеш-:?! г.ли иссвчо-няю, ш приступил к поиску наиболее оптимального способа лечения глпертрофл.'* шейка .'лаки.

Для криохирургического воздействия использовался аппарат с принудительной циркуляцией лпдкого азота за счет избыточного давления в резервуаре для хгадоагепта, Конструктивные особенности инструмента(модафлкацая автора) црэдусыатрпЕалп быструю заме:!}' использованной емкости с хладоагектом на полную без затрат времени на заправку. Хладоагепт - лшдкзй азот (те?шоратура кнпеия

В первой группе больных (50) била применена методика азола-рованной двухмомелтнол крдодострукпдя с использованием цн.тпллрл-чссхсоЛ формы крпозондов дкешхрш 4-8 т. С цэльз наиболее эффективного и безопасного воздействия зонди по нарулноЛ гювер-.хноетл торщевол частл бшы снаб.т.ош орлглнатьной конструкции крлопротсх«рргоги, врешигс^вусещг-щ про::орг:и;гг1П»з облает л зпутуоп-яего зова и аозволтэдглм максимально использовать холодопролззо-длтольнесть хриоустановки с изштязш« риском повреждения внутреннего зева (Рис. I).

Преследуя цель лзучпжг процесс за\:пр:г:авалля, разрайот-тт.ч налболсо рациональпу» методику крг.овоздз".ствзя у 31 СольлэЛ ироводклось контрольное йзмооелле темпе?а т.,та 1;сог-:оро'::о;:;.'а.г г?д-не:'[ на глубине 10 т.сл и расстояшгл от хр^озекда о:- I до 15 мм интервалом 2 ¡гл. Для контроля эдздпрогехкзд г.змс-ряд'сь так "-ч температура в торцовой части зондз. 2о всех случал иъгл*г,гг вмз'латодьстЕа температура в торцевой чао из зонда из о::ус;:а;.".';ъ

г

к-к

Рисунок I. КргогкрургдческЕ^ инструмент направленного

действия.

1. Крнопротоктор.

2. Воздушная прослойка.

3. Насадка пз инзкотеплопроводкого матернала.

4. Каналы подаче и отвода хладоагента(крпокаяюля)„

5. Ребра,, увеличивающие площадь теплообмена. •

¡пса Таким образом, деструкция тканой в области внутрен-

него зева опла полностью исключена.

Црсмораетванио заданного объема тканей достигалось за 3 -4 издутн, а повторного - за 2е5 - 3 мин. .'аспро-

стропегпо ::си замораглвапия регзстрпро^ лось методом ультразвукового сканирования л визуально с помощью кольпоскопа; С увели-чзвзем вр.мекк.криозоздействяя до 5 - 7 ш. не происходило значительного снижения уровня температур в зоне з&чоралшвания. Результатом увеличения экспозиции стало переохлаждение тканей, находящихся на значительном удаления от криозонда (13 - 15 га) и не вовлеченных в процесс заморахявашш. У всех больных (12), у которых экспозиция криовоздейстзпя была увеличена до 5-7 шнут реги-стрироьалось наибольшее количество побочьж эффектов криовоздей-ствпя п тяжесть 2Х проявления (головокружение, тош^ста, уреже-ние пульса, сннгенне артериального давления, выраженная гиперемия лица с прилив лара в верхкюэ половину туловища)»

В процессе изучения зон некроза при экспозиции 3-4 и 5-7 минут выяснилось, что с увеличением ькспозяции криовоздействдя при установившемся регсше работы крзоустгяовки (скорость распространения зоны замораживания менее 2 км/мин) не происходило увеличения зоны некроза. В послеоперационном периода у 13 больных отмочено кратковременное повышение температуры тела до 38,5°С которое, отевпдао, бнло связано со гсасываниен продуктов некроза, т.к. другой причина ловышенпя температуры до тгяд2 цзфр ш найти но смсглз.

Изучение блилайшдх л отдалзЕнкх результатов лечения гипертрофии шейка матки ыотодом изолированной Д5„'хмоментыо3 крподе-струкцаи показало ео сравнительно невысокую зффектпвность в отношении гипертрофии.(Таблица 3)с

Таблица 3. Яантае об изменении диаметра ше£-ш матка через 3, 5 нее и I год после изолированного двухно-ментаого криовоздействия

Количество больпнх через ива | 6 нее | I год

Клинический эффект

Достигнуто

уменьшение дааметоа шейка , ,

до рассчзтнсго * 24(482) 25(502) 29(582)

Частичное уменьшение , „ , „ , •

диаметра 20(402) 19(332) 15(302)

Диаметр не изменился 6(122) 6(122) _ 6(122)

Всего больных 50(100,02) 50(100,0 ) 50(100,02)

Эффективность лечения патологических процессов коечного эпителия методом лзолпровашой даухмоызнтпой криодэструкции составила -Не столь высокая эффективность леченая гипертрофии шейки натки методом криозоздойствая могла бить повышена за счет расширения зоны некроза, которое можно бнло достичь двумя путями:

1. За счет увеличения экспозиция крповоздействия.

2. С помощью методов усугубляющих крпонекроз (крпоультра-звук к др.).

Расширение зоны некроза первым путем бнло изучено нами во время проведения изолированной двушоментпой крис деструкция. Увеличение экспсздции крповоздействия не привело к келаемому результату.

Второй путь достижения "елаемого результата был,па наш взгляд, не совсем оправданным, т.к. значительное увеличение количества некротических тканей поставило би перед начп новую проблему - проблему всасывашш продуктов некротического распада тканей, с которой низ'пришлось столкнуться после выполнения-изолированной двухмоментной 1фподеструкдал у 13 болышх. Поэтому, во второй группе больных (74) иг поступили следующим образом, Иссечение гипертрофированных тканей пеГгкп матки осуществлялось инструментом дли дпатермоэксцпзЕН (Рис. 2). Перед эксцизпей ткани замораживалась в таком объеме, чтобы линия экецнзял проходила в зопе промороженных тканей. После иссечения тканей вкпол-г :лось дроморолтванпе тканей сейки по пробили эксцпзии(Рлс. 3). Выполняя метода' у таким образом, мы руководствовались еле,дующими соображениями:

1. При иссечении тканей шейки матки по прямоугольному профили возмо-ляо удаление латологпчески измененных тканой средней к особенно верхней трети ц^рвикального канала.

2. Предварительное промораживание тканей п ред эксцизпей обеспечит бозболознеяное мапипулглроЕзлшз и будет способствовать улучщонпп геометрии операционного воде.

3. Поскольку уроэеш» температур па границе зонт зауораяива-гшя недостаточен дян обеспечения эффекта кряодеструкцял (бнло изучено во время проводогшя изолированной двух.юмептной кр?о-деструхщл), то, следовательно, характер н особенности течения по-сяэог.срадаошюго перлода у этой груп.ш больных будет проявляться э^ектом днатормокоагулнцкд.

'■с

Рисунок 3. Эгахш выполнения комбинированной даатормокр«о-

дэструкцик. А. Введение криозонм в цврвиколыш.Ч канал. Б. Дрошратаванав тканей на 1/2-2/3 радиуса шейки матк::, Б. ¿оренроваяное отогревание и извлечение криозоадг?.,

Рисунок 3 (Продолжение). Этапы выполнения -комбинированной

даатермощжодострукцая,

Г. Введение инструмента для днатермоэксцазид, Д. Проморатаваяко для восстановления кадеяной фзкеацип. Е. Выполнение экспазаж ткаяей.

Рисунок 3 (Продолжений) „ Этапы выполнения комбинированной диатермокраодеструкции.

Ж. Извлечение инструмента для диатермоэксцвзнл вместе с ■ иссеченными тканями.

3. Введение криоиакокечника8 соответствующего профили иссеченных тканей.

И. Выполнение крзодеструкции в максимальном режиме работы крлоустановкн ка 3-5 т.

4. Зная отрицательные последствия даатермокоагуллции, кн попытались смягчить теченле послеоперационного периода криохирургическим воздействием после диатер)яозксцпзии. Для этого экс-цпзля подвергались ткани диаметром на 5-7 мм меньше рь-счот.юго, затем, с помощи криодеетрукцпл выполнял сь доразрушенпв тканей путем промораяпваияя на 5-7 мм в максимальных реяпмах"работы криоустанивкя (температура хладоагента -193°С, скорость охлалде-ния 400-500°С/мин).

Дугя изучения. правильности наших предположений мы внполпиля комбинированную диатермокрлодеструкцшэ у 74 больных с гипертрофией шейки матка л сопутствувщнми заболеваниями покровного эл 'те-лая. Диатермоэкоцпзяя тканей била выполнена у 35 бошт (первая подгруппа) методом моноаятавкой дпатерют, у ГО (ьторая подгруппа) - методом бнактивной диатермии.

Точеизе послеоперационного периода не зависело от метода эксцнзап и проходило в условиях, характерных для криогенного метода лечения, а именно:

1. Образовывался мягкий струп.

2. Активное его отторжение наблюдалось уже на 5-6 сутки после вмешательства.

3. У большей части больных (39(79,73/0) отторжение струпа проходило по типу литического расплавления.

4. К яояцу 4-5 недели после вмешательства наступила полная эпителизацня раьзвой поверхности.

5. В отдаленном периоде не. отмечено случаев образования стеноза, посткоагуляционного детаикоза, рубцов и дефср-тгаций шей®.

Процесс фор:изровалия ше2кп матки после комбинированной дзатермокзяодеструкцаз напоминал процесс формирования пенкл в послеродовом периоде, за исключением того, что бил значительно растянут во времена.(Табдипд 6).

У 76 больных, подвергавшихся изолированной дзухмо: битной кр^одеструкцаи з комбинированной диатермокриодеструкцаи, изучено влияние применяемых методов леченая на'Менструальную, гене-ратлттп и сексуальную функции женского оргаккгмги (Таб:г. :п 7). В результате исследования не выявлено никаких отрщателышх проявлений и побочных э^ектов проводимого лечения, которые могли бы поставить примененае методик под сомнение.

Таблица 6. Изменение диаметра шейки матки через 3 6 месяцев и I год после комбинированной дяатермокрио-деструкпии.

Клинический эффект

Количество больных через 3 мес 6 мес I год

Достигнуто уменьшение диаметра шейки матки до рассчетного

Достигнуто частичное уменьшение диаметра шейки матки

Диаметр шойки катки не изменился

62(83,78$) . 69(93,24$) 74(100,0$)

7 ( 9,45$) 5 ( 6,76$) 5 ( 6,76$)

Всего больных

74(100,0$) 74(100,0$) 74(100,0$)

Таблица 7« Особенности генеративной функции после проведенного лечения

Особенности генератив- Изолированное ной-(Тункцик двухмоментное

(2-х'летнее наблюдение) ьфиовоздейст-

вие(50 больных)

Комбинированная диатермокриоде-струкция(70 больных)

Беременностей, всего 20

Срочные рода 8

Преждевременные роди 2

Разрывы шейк." в родах

I ст. 2

П сь\. 2

Ш ст. -

из них нетипичные разрывы шейки матки

Т'эдацинские абортп 10

Кесарево сечение (всего)

из них по поводу ди-;тоцяи шейкг.

26 9 I

3 т

I

Материалы проведенного исследования дают основание сштат„, что внедрение методов изолированного двухыоментного краовоидей-ствия и комбинированной диатермокриодеструкцяи позволит значительно повысить эффективность лечения обширных патологических процессов шейки иаткп с возыозностьи сохранение: апатогни и фтяк-

ционгяьяой иоллоцзяиспаа пейгн каткк.

ВЫВОДЫ

1« Чс-стстг, степень з характер травматизма шейки ;.;атки з врогз^стзтг^т голзх 5 ябортят, .дютелыг супесгоуиппэ хронические очагн воспаление б области шеЗзш играэт определяющую роль в ргзвлтнг гипертрофии иейкн маткп.

2- Между деной цервпкалыюго канала а дгквлетрсн иэйка матки здоровых азЕдап сущзстэузт устоЗчнвая аряаая связь, В лро-п&ссе развитая гипертрофии сейка дотзз церягхальиого канала претерпевает яашвньЕшз изменения до сравнена» с диаметром и «мги-воЗ стопок а штоку» найденная ката зависимость параметров здоровой шейки уозег б:чть использована з опридзяенан оптимальна: раа-лсроз пб£к£ тган J бояьшх с глнэртрофпей.

Зс Основной причиной якикой э^ектавнсетп проводимого ранее лечения гппертрофгн п кзнеяг'шй шеечного эпителия являлось то, что процесс 5ерапзЕ бил направлен лшзь на 'еквидацию патологического дропесса в пределах эпителия. Б сяччвях конусовидной ампутации объем удаляем-5: ткздей был явно недостаточен.

4. Использование кряозонзоз направ-тенисго действия з сду-га~ яз: гипертрофии пейзог .татки позволяет калсявальяо лааользоЕггь 5:о.тслопр02?.к0ГзгельЕ0ся» гргоузтгЕовкл дет дэзтрухцан псанеЭ гдол* я сила и ся-раэтг» ЕЕггЕлЗпзз! гзсяп з облает зщггреннзго

ЕСГЛ„

5о Дскгггет, поодгроззявоз д узасаезгпоо крлозоздейетв:^ ез правам? г; но,тео;*у гнздорозленЕп в сяучшгс гипертрофия сейка «яхпя дгз при яадохьсоЕаетг'. сазтас гестк&х резшев агмораашшия.

6<, Использование ультразвукового сязяпровавгя о цельз контроля криовоздействзя позволяет ваблз/ять естиенг0 Щр'гиву распространения генн замора^зваезя в глубзне тканей и кадслиально э#екхавЕО Есясльзозгть крнсвоздгйсгзяе б отагах нэ до^туяшсс визуальному козгрогэ.

>

?. Иссеченпв тЕаншшЕки к&ткя .та цзливдаитескочу профывэ цогвеиет кзкеп^альпо удалить патологические гкзяа ерэддсм я взр-гпей трети цервлкальпого каната, чего аевозшгоо достичь при конусовидной электрозкех^гпл,

8. Применение тсомбпнзрованяой дгагермокриодострузщда до разработанной иетодав позволяет избегать в ряде случаев хирурги-

ческуа ампутацию шеГаш матки, сохранить во анатомическую структуру, восстановить функциональную полноценность.

3, Изолированное двухмоменткое криозоздействяе и комбинированная диатзрмокриодеструкцпя нз оказывают отрицательного воздействия ыа менструальную, генеративную к сексуальную функция женщине, обладают высокой эффективностью в отношении гипертрофии шейки матки к изменений покровнсго эпителия, безвредны, просты в выполнении, общедоступен,

ПРАКТИЧЕСКИЕ Р Е К О М Е Н Д АЦ И И

1. Изолкровакаоэ даузыоментное криовоздействнз монет быть зффективгчм при гллертроаящ шейки маткн только в случае макошзль-цого использования холодоцроизводитэлъностк 1фЯОуетгЯОВКЕ ('£ --185°С, скорость охлаждения 400-500°С/мин).

2. Оценивая эффективность загюраяивания, во внимание следует принимать но температуру наконечника, а тканевой температурный градиент промерокзянцх ткано? - йстяшшВ показатель производительности кряоуст&повкп и эффективности воздействия-,

3. Длительная работа криоустановки в установившемся рекимо (скорость распространения зоны замораживания ыонее 2 ым/шн)

не приводит к расширению зопн некроза, а вызывает лереохлавденяе тканей, не вовлеченных з процесс закораяиванпя, что неблагоприятно сказывается на об;дзм состоянии больных.

4. Использование криозондов направленного деДствия позволяет избегать пов:зждения внутреннего зева и части эпителия церзи-кального канала, за счет которого в последующем происходят регенерация зпптелия на всем протяжении цервикаявного глкала.

5. Предварительное цропораь-танае т.лней позволяет выполнить диатеркоэксцазию безболезненно.

6. Доразруиеше патологических тканей поелг диатермоэксци-зер с поморю крводеструкдяя позволяет смягчить течение послеоперационного периода в сторону условий, характерных для криогенного метода лечения.

7. В момент выполнения диатермоэкецнзии методом моноактив-ноп длатермии у болышх Еозникагос боли, которые не купируются парацервякальной новокаиновоя блокадой. Применение биактивной дцатермоэксцлзил позволяет избегать н„т:елагелышх вллянлЛ тока.

8. Учитывая наличие'большого количества вияолекяЗ.из раны

после вмешательства и енсокого рпска развития воспалительных процессов необходимы промывания влагалиша .через каждое 12 часов теплая! дезпнфицарувдиш растворами.

ИЗОБРЕТЕНИЯ по теме диссертации

1. "Способ лечения гипертрофии шейки матки". Поло.тителъное решение на гндачу авторского свпдётельства J'4893507/14/14922 от 29.11.SQT« (Соавторы Л.В.Тимошенко, Г.Д.Сгфроненкс ).

2. "Инструмент для диатбрглоэкспззии". Положительное решение на выдачу авторского свидетельства и патента JS49I4CG7/I4/0C046I от 02.01.91г. (Соавтор Л.В,Тимошенко).

3. "Криохирургический инструмент", Пологлтельное решение ría .^адачу авторского свидетельства и патента .','4896077/14/122943 от 25Л2„90г. (соавтор Л.В.Тлмошенко).

СПИСОК опубликованных работ по теме диссертации

I. Лечение гипертрофии шейки матки методом комбинированной диатермокриодеструкции// Дед1атр1я акутсерство I г1неколог1я.-' I99I.-JS3.-C.5G-5I (Соавтор Л.В.Тимошенко).

20 Hoc:oa3tfac'iiTQ ourgory оа frogas caí-vis utsri // Zatara. J. "yaacol., Obotat. - 1991«. ~ 7.34-56, 3 i • P, К 1656.

3, Нал опят лечения глпаргрофга i эжжгацза ee:.;s матхи. Тезисы докладов IX съезда акушеров-гинекологов Украины (Днепропетровск, 25-28 сентября 1991 г.)- длев,1991.-С.164-165 (Соавторы ЛоВ.ТинсшеЕко, |Т1д.Са4фоненко( )„

4. Сравнительная оценка эффективности лечеетк гапершгасти-ческпх процессов шейки матки, Тезисы докладов J съезда акуле-роэ-гп>:екодогоз Белоруссии (Брест, 17-18 сентября 199т г.) -

i'иг ок. 19SI »-С „ 3S5-397. , ^

. / О '—-

МгВмл