Лечение доброкачественных новообразований щитовидной железы интерстициальной лазерной фотокоагуляцией

Лукьянченко, Дмитрий Викторович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение доброкачественных новообразований щитовидной железы интерстициальной лазерной фотокоагуляцией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Лукьянченко, Дмитрий Викторович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение доброкачественных новообразований щитовидной железы интерстициальной лазерной фотокоагуляцией

ЛУКЬЯНЧЕНКО ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ФОТОКОАГУЛЯЦИЕЙ

14.01.17-Хирургия

- 3 НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

4858469

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Российского Университета дружбы народов

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор Протасов Андрей Витальевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

филиал «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России

Доктор медицинских наук, профессор,

Московский государственный медико-стоматологический университет

Гаврилин Анатолий Васильевич

Струсов Валерий Вадимович

Ведущая организация: институт хирургии имени A.B. Вишневского

Защита диссертации состоится г. ъ/j С"~ часов на

заседании диссертационного совета Д 212(203.09 в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан » f

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного coesi доктор медицинских наук, профессор/^

ванов

Актуальность темы

Медико-статистические исследования свидетельствует о высокой частоте распространения различной патологии щитовидной железы - на территории Российской Федерации - более 1 миллиона человек. В большинстве случаев данная патология представлена узловыми формами зоба щитовидной железы. В 10% случаев регистрируются пальпаторно определяемые узлы в щитовидной железе, а при сонографии они выявляются у каждого пятого человека (Brander А., 1991; Алиев З.О., 2000; Дедов И.И., 2010).

Возникновение патологий щитовидной железы связано с различными факторами: аутоиммунными заболеваниями, гормональным дисбалансом, воздействием факторов внешней среды (количество поступающего в организм йода, курение, стресс, различные бактериальные инфекции, травмы, недостаточная масса тела при рождении, наличие различных патологий у матери в момент беременности и много другое) (Валдина Е.А., 1993; Пантелеев И.В., 1997; Алиев З.О., 2000; Балаболкин М.И., 2005).

Существуют различные методы лечения новообразований щитовидной железы. Традиционное хирургическое лечение - операция посредством хирургического разреза, имеет достаточно высокую степень эффективности, но возможные осложнения (травма возвратно-гортанного нерва или нервов с перспективой последующей трахеостомией, послеоперационный гипотиреоз, гипопаратиреоз, косметический кожный дефект - послеоперационный рубец) существенно ее уменьшают (Ветшев П.С., 1996; Димов А.Н., 2008; Романчишен А.Ф., 2008; Bergenfelz А., 2008; Efremidou E.I., 2009).

В качестве минимально инвазивных методик лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы, в настоящее время, начато применение новых лазерных технологий внутритканевой деструкции узлов щитовидной железы, целью которых является разрушение и эвакуация содержимого узлового новообразования щитовидной железы, без повреждения окружающих тканей и предотвращение дальнейшего роста (Pacella С.М., 2000; Dossing Н., 2002; Подзолков A.B., 2006; Цуркан А.Ю., 2010).

Методика позволяет снизить травматизацию тканей самой щитовидной железы и мягких тканей шеи, предупредить развитие асептического воспаления, повысить эффективность и снизить травматичность лечения.

Однако, в настоящее время, отсутствует опыт широкого клинического применения данной методики, нет четко сформулированных показаний и противопоказаний к проведению процедуры, алгоритма выполнения самой методики, анализ результатов применения носит единичный характер, что обуславливает необходимость дальнейших исследований (Papini Е., 1993; Привалов В.А., 2003; Александров Ю.К., 2005; Cakir В., 2006; Борсуков A.B.,

Таким образом, исследование, разработка и внедрение новых высокотехнологичных и минимально инвазивных способов ле1

2010).

доброкачественных новообразований щитовидной железы наиболее актуальны в настоящее время.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с доброкачественными новообразованиями щитовидной железы путем внедрения оптимальных принципов применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции.

Задачи исследования

1. Исследовать и определить показания и противопоказания, клинические и технические условия к интерстициальной лазерной фотокоагуляции доброкачественных новообразований щитовидной железы.

2. Оценить эффективность применения интерстициальной лазерной фото коагуляции при различных доброкачественных новообразованиях щитовидной железы.

3. Сравнить клинические результаты лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы, в том числе при применении методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции.

4. Определить целесообразность применения методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции при лечении доброкачественных новообразований щитовидной железы.

Научная новизна исследования

Исследована клиническая эффективность применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции при доброкачественных новообразованиях щитовидной железы.

Определены условия выбора, показания и противопоказания, клинические и технические условия к применению методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции при доброкачественных новообразованиях щитовидной железы.

Впервые разработано и внедрено в клиническую практику устройство для лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы (Патент Российской Федерации на полезную модель: «Устройство для лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы», № 78062, от 20 ноября 2010г., авторы: Лукьянченко Д.В., Насырова Н.Ш.).

Практическая значимость работы >

Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику принципов оптимального применения методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции при лечении доброкачественных новообразований щитовидной железы, обеспечивающих медико-социальную эффективность лечения - снижение частоты развития осложнений и рецидивов заболевания.

Исследование позволило стандартизировать и усовершенствовать технику

выполнения и инструментальное обеспечение методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции при доброкачественных новообразованиях щитовидной железы, что позволило уменьшить частоту возникновения осложнений, улучшить результаты лечения больных и, в целом, повысить эффективность лечения данной патологии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Клинической Больницы № 85 ФМБА РФ - г. Москва (Главный врач больницы - Заслуженный врач РФ, д.м.н. О.С. Цека).

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на У1-й международной конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Москва, 2008); ХП-ом Всероссийском съезде эндокринных хирургов (Москва, 2009); ХН-ом Всемирном съезде эндокринологов (Москва, 2010); П-ом межрегиональном симпозиуме «Перспективы развития современной медицины» (Москва, 2010); заседании кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии медицинского факультета РУДН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано _10_ научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции методологически обосновано и целесообразно при хирургическом лечении доброкачественных новообразований щитовидной железы.

2. Оптимальными условиями применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции доброкачественных новообразований щитовидной железы являются соответствующие размеры новообразования от 1,5 до 4,0 см в диаметре.

3. Методика интерстициальной лазерной фотокоагуляции характеризуется наибольшей эффективностью, на уровне 83,57±5,18%, при лечении коллоидного зоба.

4. Клиническая эффективность применения методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции при лечении доброкачественных новообразований щитовидной железы обусловлена снижением частоты развития осложнений, уменьшением интенсивности болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде и сокращением сроков их реабилитации.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,

указателя литературы (193 литературных источника, из которых - 68 отечественных и 125 зарубежных). Текст иллюстрирован 16 таблицами и 36 рисунками.

Содержание работы

Клинические материалы и методы исследования

Диссертационная работа основана на исследовании результатов хирургического лечения 127 больных с доброкачественными новообразованиями щитовидной железы, которые находились на лечении, в период с 2000 по 2010 год, на клинической базе кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии РУДН (Заведующая кафедрой - д.м.н., профессор Э.Д. Смирнова) - в Клинической Больнице № 85 ФМБА РФ (Главный врач больницы - Заслуженный врач РФ, д.м.н. О.С. Цека. В 58 случаях (45,67%) нами было проведено проспективное исследование результатов хирургического лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы с применением методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции. В 69 случаях (54,33%) исследование носило ретроспективный анализ историй болезней больных, которые были оперированы по стандартной методике по поводу доброкачественных новообразований щитовидной железы. В соответствии с данных разделением были сформированы группы сравнения: 1 группа (основная) - 58 больных (45,67%); II группа (контрольная) - 69 больных (54,33%). Группы сравнения были репрезентативны по полу и возрасту (Табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных в группах сравнения по полу и

Группы сравнения

Возраст Пол I II , Всего:

Абс. % Абс. % Абс. %

21-30 лет М 0 0 0 0 0 0

Ж 5 3,94 6 4,72 11 8,66

31-40 лет м 2 1,57 3 2,37 5 3,94

ж 7 5,51 8 6,30 15 11,81

41-50 лет м 2 1,57 4 3,15 6 4,72

ж 10 7,87 13 10,24 23 18,11

51-60 лет м 0 0 3 2,36 3 2,36

ж 25 19,69 22 17,32 47 37,01

61-70 лет м 1 0,79 1 0,79 2 1,57

ж 4 3,16 6 4,72 10 7,88

71-80 лет м 0 0 0 0 0 0

ж 2 1,57 3 2,36 5 3,94

Всего: 58 45,67 69 54,33 127 100

В 121 случае (95,28%) пациентам первично был выставлен диагноз -нетоксический одноузловой зоб, в 6 случаях (4,72%) - нетоксический многоузловой зоб. Перед решением вопроса о выборе тактики хирургического лечения все пациенты были обследованы по следующей схеме: общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование щитовидной железы, определение уровня тиреоидных гормонов, определение уровня антител к тиреопероксидазе, выполнение тонкоигольной пункционной биопсии новообразований щитовидной железы под ультрасонографическим контролем,

При общеклиническом обследовании у пациентов не было выявлено существенных изменений; во всех 127 случаях (100%) при пальпации щитовидной железы определялось наличие новообразований. В 47 случаях (37,01%) больные предъявляли жалобы на чувство дискомфорта в области передней поверхности шеи. У 14 пациентов (11,02%) визуально и пальпаторно отмечался косметический дефект, вызванный деформацией шеи. В 66 случаях (51,97%) мы столкнулись с бессимптомным течением заболевания, что объясняется коротким анамнезом заболевания. В 51 случае (40,16%) больные получали специфическое лечение по поводу своего заболевания - прием Ь-тироксина по 50 или 75 мкг/сутки и находились на амбулаторном наблюдении. При исследовании уровня тиреоидных гормонов у всех 127 больных (100%) была выявлена нормальная функция щитовидной железы - эутиреоз. У 31 больного (24,41%) имело место повышение уровня антител к тиреопероксидазе (Табл. 2).

Таблица 2. Клинические проявления доброкачественных _новообразований щитовидной железы._

№ Клинические проявления Абс. %

1 Определение пальпаторно наличия новообразований 127 100

2 Чувство дискомфорта в области передней поверхности шеи 47 37,01

3 Косметический дефект, вызванный деформацией шеи 14 11,02

4 Бессимптомное течение заболевания 66 51,97

5 Уровень тиреоидных гормонов - эутиреоз 127 100

6 Повышение уровня антител к тиреопероксидазе 31 24,41

При пальпаторном исследовании щитовидной железы у 70 больных (55,12%) была выявлена локализация новообразований в правой доле щитовидной железы, у 51 (40,16%) больного - в левой доле железы и в 6 случаях (4,72%) - в обоих долях железы, что в последующем было подтверждено при ультрасонографическом исследовании. Таким образом, больным были выставлены следующие диагнозы: одноузловой эутиреоидный зоб 11 ст. (по Николаеву) - 121 случай (95,28%); двусторонний многоузловой эутиреоидный зоб II ст. (по Николаеву) - 6 случаев (4,72%). При ультрасонографическом исследовании щитовидной железы производилось

определение наличия новообразований, их количества, локализации, размеров, а также размеры структур самой железы и ее объем. У 58 больных (45,67%) были выявлены новообразования диаметром, в среднем, до 2,0 см, у 47 больных (37,01%) - диаметр новообразований составил в среднем от 2,0 до 3,0 см, в 22 случаях (17,32%) - от 3,0 до 4,0 см. Случаи двусторонней локализации новообразований рассматривались нами как случаи односторонней локализации наибольшего по диаметру новообразования, лечение которого и осуществлялось, т.к. новообразования локализованные в противоположной доле щитовидной железы имели размеры до 2,0 см в диаметре. Средний объем щитовидной железы на момент начала исследования и лечения составил 21,3 мл. Всем 127 больным (100%) была выполнена пункционная биопсия под ультрасонографическим контролем, по данным которой у 84 больных (66,14%) были верифицирован коллоидный зоб с кистообразованием, у 29 больных (22,84%) - коллоидный зоб и в 14 случаях (11,02%) - киста щитовидной железы. Атипичных клеток не было выявлено (Табл. 3).

Таблица 3. Характер новообразований щитовидной железы.

№ Характер новообразования Абс. %

1 Коллоидный зоб с кистообразованием 84 ' 1 66,14

2 Коллоидный зоб 29 22,84

3 Киста 14 11,02

ВСЕГО: 127 100

Показаниями к проведению методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции мы считали: наличие относительных показаний для оперативного лечения по поводу доброкачественного новообразования щитовидной железы (наличие доброкачественного новообразования, диаметром от 1,5 до 4,0 см); наличие медицинских противопоказаний к стандартному оперативному лечению (соматически отягощенный анамнез больного и высокая степень анестезиологического риска); наличие косметического дефекта и/или деформации шеи; отказ больного от стандартной операции. Противопоказания были разделены на две группы - технические и клинические: технические -загрудинно расположенное новообразование щитовидной железы (данное расположение новообразование значительно затрудняет объективный контроль во время выполнения интерстициальной лазерной фотокоагуляции и в послеоперационном периоде); клинические - объем новообразования более 4,0 см в диаметре; злокачественный характер новообразования; наличие острых и хронических заболеваний или обострение последних; наличие коагулопатий различного генеза.

Во II группе сравнения больные были подвергнуты стандартному хирургическому оперативному лечению. С учетом размеров новообразований щитовидной железы и их доброкачественного характера в 57 случаях (44,88% от общего числа больных и 82,61% от числа операций во II группе) была выполнена гемитиреоидэктомия и в 12 случаях (9,45% от общего числа

больных и 17,39% от числа операций во II группе) - субтотальная резекция доли щитовидной железы. Данные оперативные вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом.

Для оптимизации и совершенствования процедуры выполнения методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции доброкачественных новообразований щитовидной железы нами было разработана и применено на практике «Устройство для лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы» (Патент Российской Федерации на полезную модель:, № 78062, от 20 ноября 2010г., авторы: Лукьянченко Д.В., Насырова Н.Ш.) (Рис. 1).

Рисунок 1. Устройство для лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы: 1 - корпус из полимерного материала, 2 - съёмный переходник, 3 - полая пункционная игла (2Шх I 1/2 / 0.8 х 40), 4 - канюля, 5 -резиновая заглушка, 6 - штуцер, 7 - затворный клапан с регулировочным вентилем.

Для лазерного воздействия на доброкачественные новообразования щитовидной железы применялся аппарат «Скальпель лазерный программируемый трехрежимный портативный одноволновый ЛСП-«ИРЭ-Полюс», выпускаемый Группой компаний МИЛОН (г. Санкт-Петербург, РФ).

Результаты исследования и их обссуждение

В ходе проведения исследования нами были определены методологические аспекты выполнения интерстициальной лазерной фотокоагуляции доброкачественных новообразований щитовидной железы. Помимо показаний и противопоказаний к проведению данного минимально инвазивного лечения, основанных на клинических и технических условиях и изложенных выше, было произведено разделение всего хода выполнения процедуры на несколько этапов: I этап - подготовка к проведению интерстициальной лазерной фотокоагуляции; 2 этап - пункция новообразования и введение световода; 3

этап - лазерная интерстициальная фотокоагуляция; 4 этап - завершение процедуры.

В ходе выполнения интерстициальной лазерной фотокоагуляции доброкачественных новообразований щитовидной железы с применением оригинального устройства нами были зафиксированы следующие результаты: снижение травматизации ткани щитовидной железы и мягких тканей шеи вследствие того, что термическое разрушение новообразования щитовидной железы проводится одновременно с активной аспирацией содержимого -кистозного и разрушенного вследствие проведения интерстициальной лазерной фотокоагуляции через пункционную иглу, которую вводят однократно и не извлекают до конца операции; снижение вероятностной частоты развития осложнений в послеоперационном периоде: асептические воспаления, связанные с отсутствием активной дренажной системы во время проведения операции, а также гнойные осложнения, поскольку система является закрытой; использование оригинального устройства обеспечивает наличие «сухого» операционного поля, что существенно облегчает проведение процедуры, как для врача, так и для пациента, сокращает время ее проведения и в результате повышает эффективность лечения. Таким образом, применение оригинального устройства позволяет существенно уменьшить инвазивность хирургического вмешательства, а в совокупности с минимально инвазивной методикой процедуры значительно снизить травматизацию ткани щитовидной железы и мягких тканей шеи при её проведении, минимизировать вероятностную частоту развития интра- и послеоперационных осложнений и закономерно обеспечить высокую эффективность проводимого лечения.

Непосредственные результаты применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции при лечении доброкачественных новообразований щитовидной железы оценивались у всех 58 больных (100%), перенесших данную процедуру, по следующим критериям: динамика изменения размеров (объема) новообразований, динамика изменения объема щитовидной железы, динамика изменений гормонального статуса больных, клеточный состав новообразования при пункционной биопсии. Результаты изменения размеров новообразований и объема щитовидной железы оценивались нами при наблюдении за пациентами, путем контрольных осмотров и ультрасонографического контроля на сроках послеоперационного периода - 28 недель, 42, 84, 126 и 168 недель. Гормональный статус оперированных больных исследовался на аналогичных сроках. Исследование изменений клеточного состава новообразований осуществлялось путем выполнения контрольных пункционных биопсий с последующим цитологическим исследованием на сроках наблюдения 42 неделе и 126 неделе послеоперационного периода.

Полученные результаты изменений объема новообразований на различных сроках наблюдений за больными позволили нам сделать несколько заключений об эффективности методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции в зависимости от характера самого новообразования: 1. методика интерстициальной лазерной фотокоагуляции при лечении коллоидного зоба

обладает высокой степенью эффективности, в среднем, 83,57±5,18%. 2. при лечении коллоидного зоба с кистообразованием методика интерстициальной лазерной фотокоагуляции характеризуется более низкой степенью эффективности - на уровне, в среднем, 71,31 ±9,63%. 3. эффективность лечения кист щитовидной железы с применением методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции характеризуется крайне низкой степенью эффективности, в среднем, 32,74±11,75% (Рис. 2).

90,50% 90,50%

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

28 неделя 42 неделя 84 педеля 126 168 п/п п/п п/п неделя неделя

п/н п/п

П эффективность при кисте

□ эффективность при коллоидном зобе с кистообразованием ■ эффективность при коллоидном зобе

Рисунок 2. Динамика изменений степени эффективности интерстициальной лазерной фотокоагуляции при лечении коллоидного зоба (средние значения).

На всех сроках наблюдения результаты исследования изменений среднего объема щитовидной железы свидетельствуют об отсутствии статистически значимых данных. Оценивая полученные результаты изменения среднего объема щитовидной железы при проведении лечения доброкачественных новообразований с применением интерстициальной лазерной фотокоагуляции, мы пришли к заключению об отсутствии влияния интерстициальной лазерной фотокоагуляции на ткань щитовидной железы, вне очага воздействия, что обуславливает минимально инвазивный уровень воздействия данной процедуры. Уровень антител к тиреопероксидазе у 27 больных (21,26% от общего числа больных и 46,55% от числа больных в I группе) не изменился, у 31 больного (24,41% от общего числа больных и 53,45% от числа больных в I группе) оставался повышенным на уровне результатов предоперационного обследования, что подтвердило данные об отсутствии влияния лазерной фотокоагуляции на изменение функции щитовидной железы. При контрольной неаспирационной пункционной биопсии с последующим цитологическим

исследований признаков атипии не выявлено, что позволило нам сделать заключение об отсутствии влияния воздействия данной методики на малигнизацию.

Сравнительный анализ клинической эффективности применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции доброкачественных новообразований щитовидной железы проводился по следующим показателям: длительность операций; интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде; количество интраоперационных осложнений; частота развития осложнений в послеоперационном периоде; частота развития рецидивов заболевания; сроки активизации пациентов после операции; длительность пребывания пациентов в стационаре в послеоперационном периоде.

Средняя продолжительность выполнения методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции составила 27,38±2,11 минут. Во II группе сравнения средняя длительность выполнения стандартной операции (гемитиреоидэктомии или субтотальной резекции доли щитовидной железы) составила 43,24±3,52 минуты. Полученные данные позволили сделать нам заключение о существенном преимуществе методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции, длительность выполнения которой была, в среднем, в 1,6 раза меньше, чем длительность выполнения стандартных операций.

Полученные результаты субъективной оценки интенсивности боли пациентами после интерстициальной лазерной фотокоагуляции выявили отсутствие статистически значимых различий между результатами оценки в покое и при кашлевой пробе. При аналогичном сравнении во II группе сравнения было выявлено различие в результатах - интенсивность болевого синдрома при кашлевой пробе была, в среднем, в 1,2 раза больше, чем при оценке болевого синдрома в покое, что закономерно связано с травматичностью оперативного доступа, посредством которого выполнялись стандартные операции. Интенсивность болевого синдрома при применении методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции была, в среднем, в 2,0 раза меньше, чем во II группе сравнения.

В ходе проведения исследования нами было зафиксировано 3 случая (2,36% от общего числа больных) развития интраоперационных осложнений. Все случаи интраоперационных осложнений были зафиксированы во II группе сравнения (3 случая - 2,36% от общего числа больных - 4,35% от числа больных во II группе сравнения) - при выполнении гемитиреоидэктомии и субтотальной резекции доли щитовидной железы и были представлены интраоперационным диффузным кровотечением. Анализ причин развития данных интраоперационных осложнений продемонстрировал, что основной причиной их развития является нарушение оперирующим хирургом принципа прецизионности хирургических манипуляций.

В послеоперационном периоде нами было зафиксировано 10 случаев (7,87% от общего числа больных) развития осложнений (Табл. 4).

Таблица 4. Осложнения в послеоперационном периоде.

Осложнения I группа II группа Всего:

Абс. % Абс. % Абс. %

Парез гортанного нерва 1 .0,78 6 4,74 7 5,52

Острый струмит 2 1,57 1 0,78 3 2,35

Всего: 3 2,35 7 5,52 10 7,87

Основной причиной развития пареза гортанного нерва на стороне выполнения интерстициальной лазерной фотокоагуляции является тепловое воздействие при проведении процедура и как следствие - развитие отека и реактивного воспаления нерва. Основной причиной развития осложнений во II группе, по нашему мнению, являлось нарушение хирургами при выполнении операции принципа прецизионности хирургических манипуляций. Таким образом, применение методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции при лечении доброкачественных новообразований щитовидной железы обеспечивает снижение частоты развития послеоперационных осложнений, в среднем, в 2,3 раза.

На все сроках наблюдения за больными, как в I группе сравнения, так и во II группе, рецидивов развития новообразований отмечено не было.

Средние сроки наблюдения за больными I группы составили 3,54±1,07 часа, которые и были приняты за сроки активизации больных. На данных сроках было отмечено полное восстановление активности больных с сохранением способности самостоятельно или с сопровождением покинуть медицинское учреждение. Во II группе сравнения (69 случаев - 54,33%) сроки активизации больных были обусловлены более высокой травматичностью оперативного хирургического доступа и необходимостью выполнения операций под эндотрахеальным наркозом. Сроки активизации больных во II группе сравнения составили, в среднем, 7,18±2,37 часа. Полученные данные свидетельствует о том, что применение методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции при лечении доброкачественных новообразований щитовидной железы обеспечивает сокращение сроков активизации больных, в среднем, в 2,0 раза, при сравнении со стандартной оперативной методикой хирургического лечения.

Как мы уже указывали выше, средние сроки стационарного лечения в I группе сравнения зависели от сроков пребывания больных в дневном стационаре и составили, в среднем 3,54±1,07 часа, что позволило приравнять их к 1 суткам стационарного лечения. Длительность стационарного лечения больных П-ой группы колебалась от 2 до 5 суток, в среднем 3,48±1,25 суток.

Анализ результатов (наличие необходимости оперативного хирургического лечения в 2-х случаях в I группе, количество интраоперационных и послеоперационных осложнений) в группах сравнения позволил выявить, что в

нашем исследовании успешными - эффективными были 53 случая в I группе сравнения (41,73% от общего числа больных и 91,38% от числа больных в данной группе) и 59 случаев во II группе сравнения (46,46% от общего числа больных и 85,51% от числа больных в данной группе). Данное положение обусловило более высокую степень клинической эффективности применения для лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы методики интерстициальной лазерной фото коагуляции, в среднем в 1,1 раза, по сравнению с эффективностью применения стандартного хирургического подхода.

Таким образом, достигнутый клинический эффект при применении для лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции является не только выраженным и стойким, но и характеризуется более высоким уровнем медико-социальных показателей.

Выводы

1. Интерстициальная лазерная фотокоагуляция является методологически обоснованной для лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы, размерами от 1,5 до 4,0 см в диаметре.

2. Методика интерстициальной лазерной фотокоагуляции характеризуется эффективностью на уровне 83,57±5,18% при лечении коллоидного зоба, 71,31±9,63% при лечении коллоидного зоба с кистообразованием и 32,74±11,75% при лечении кист щитовидной железы.

3. Применение методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции для лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы обеспечивает, в среднем, сокращение времени выполнения хирургического воздействия в 1,6 раза, уменьшение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде и сроков активизации больных в 2,0 раза, снижение частоты развития послеоперационных осложнений в 2,3 раза.

4. Целесообразность применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции для лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы обусловлена более высокой, в среднем в 1,1 раза, степенью клинической эффективности по сравнению со стандартным оперативным лечением.

Практические рекомендации

1. При планировании проведения интерстициальной лазерной фотокоагуляции, учитывая не физиологическое положение больного во время проведения процедуры, больные должны проводить тренировки вынужденного положения с запрокинутой на валике головой, в течение недели до лечения, с периодичностью 2-3 раза в день.

вводимый анестетик, деформации мягких тканей шеи и оценивать истинное самочувствие пациента в момент проведения всех манипуляций.

3. Весь ход выполнения методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции должен контролироваться ультрасонографически.

4. Пункционная игла - проводник со световодом должны вводиться в толщу новообразования на 2-3 мм.

5. Лазерное воздействие на новообразование должно осуществляться в непрерывном режиме, длительностью от 6 до 10 минут с мощностью от 3,0 до 5,0 Вт, из 2-х зон.

6. Применение оригинального устройства позволяет одновременно с лазерным воздействием аспирировать содержимое новообразования, имеющееся в зоне воздействия до проведения процедуры и образующееся вследствие термического разрушения.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Лукьянченко Д.В., Базарова Э.Н. Оперативное лечение зоба у лиц старшей возрастной группы// Х(ХП) Российский симпозиум по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии».-Смоленск,- 2002. С.234-235.

2. Нефедов С.Б., Преснов К.С., Лукьянченко Д.В. Диагностика заболеваний щитовидной железы у лиц летного состава// Материалы четвертого международного научно-практического конгресса. Центральная клиническая больница гражданской авиации « Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности»,- Москва 18-22 октября 2004. С. 186.

3. Преснов К.С., Галлямов Э.А., Синьков A.A., Заварохин С.И., Мапьсагов Р.Ю., Лукьянченко Д.В. Сочетанные эндовидеохирургические операции при патологии надпочечников и органов брюшной полости// Материалы четвертого международного научно-практического конгресса. Центральная клиническая больница гражданской авиации. Медсанчасть №47. «Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий: работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности»,- Москва 18-22 октября 2004. С.336.

4. Патентообладатель: Лукьянченко Дмитрий Викторович Авторы: Лукьянченко Дмитрий Викторович, Насырова Наиля Шамилевна. Устройство для лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы// Патент на полезную модель № 78062. Заявка № 2008119919. Приоритет полезной модели,- 21 мая 2008 г. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации,- 20 ноября 2008. Срок действия патента истекает,- 21 мая 2018.

5. H.A. Петунина, Т.В. Чернышева, Д.В. Лукьянченко. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения узлового зоба// Антибиотики и химиотерапия. Спецвыпуск.- 3-4.- Том 54.- 2009. С.71-72.

6. Петунина H.A., Чернышева Т.В., Лукьянченко Д.В. Ретроспективная оценка эффективности различных методов лечения узлового зоба. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием// Сборник тезисов «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов».- Санкт-Петербург,- 2010. С.172.

7. Чернышева Т.В., Лукьянченко Д.В., Петунина H.A. Интерстициальная лазерная фотокоагуляция при узловом коллоидном зобе// Сборник тезисов всероссийской научной-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов»,- Санкт-Петербург,- 2010. С.245-246.

8. Е.А. Коган, H.A. Петунина, Т.В. Чернышева, Д.В. Лукьянченко. Определение экспрессии галектина-3 в ткани фолликулярных опухолей щитовидной железы// Клиническая и экспериментальная тпреоидология.-2011.- Том 7.- №1. С.45-49.

9. Протасов A.B., Лукьянченко Д.В., Чернышова Т.В. Интерстициальная лазерная фотокоагуляция в лечении доброкачественных новообразований щитовидной железы// Вестник ВолгГМУ.- 2011.- №1(37). С. 88-91.

10. Т.В. Чернышева, Д.В. Лукьянченко, H.A. Петунина, Н.Э. Альтшулер. Современные методы лечения узлового зоба// Эффективная фармакотерапия. Эндокринологии.- 2011.- №2. С58-61. 67.

Лукьянченко Дмитрий Викторович (Россия)

Лечение доброкачественных новообразовании щитовидной железы ннтерстпцнальной лазерной фотокоагуляцией.

Диссертация посвящена актуальной теме - улучшению результатов хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями щитовидной железы.

Исследование основано на анализе результатов лечения 127 больных с доброкачественными новообразованиями щитовидной железы; 58 больных (45,67%) было пролечено с применением методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции, 69 больных (54,33%) - оперировано по стандартной хирургической методике.

Результатами применения методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции явилось уменьшение в 2,0 раза интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде и сроков активизации больных; снижение в 2,3 частоты развития осложнений.

Анализ результатов доказал высокую степень эффективности, медико-социальные преимущества применения для лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы интерстициальной лазерной фотокоагуляции.

Lukyanchenko Dmitry Victorovich (Russia) Interstitial laser photocoagulation method in treatment of benign thyroid gland new formations.

This dissertation covers a subject of current importance - improvement of surgical treatment of patients with benign thyroid gland new formations.

The research is based on analysis of treatment results of 127 patients with benign thyroid gland new formations. 58 patients (45.67%) were treated by method of interstitial laser photocoagulation; 69 patients (54.33%) were operated by standard surgical method.

Application of interstitial laser photocoagulation method of treatment resulted in two times decrease of pain syndrome intensity in post-surgery period and time of patients return to activity; the complications frequency decreased 2,3 times.

The analysis proved that, as compared to standard treatment, interstitial laser photocoagulation method shows high effectiveness, clinical & social advantages in treatment of patients with benign thyroid gland new formations.

Подписано в печать 18.10.11. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1.. Заказ 1286

Типография Издательства РУДН 117923. ГСП-1. г. Москва, ул. Орджоникидзе, д.З

Оглавление диссертации Лукьянченко, Дмитрий Викторович :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.4 стр.

ГЛАВА I. ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ (обзор литературы).11 стр.

1.1. Современные представления о методиках лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы.11 стр.

1.2. Результаты применения минимально инвазивных методик лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы.14 стр.

1.3. Возможности применения лазерной интерстициальной терапии при лечении доброкачественных новообразований щитовидной железы.22 стр.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.29 стр.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.29 стр.

2.2. Инструментально-аппаратное обеспечение исследований.41 стр.

2.3. Компьютерное обеспечение работы.48 стр.

ГЛАВА III. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ФОТОКОАГУЛЯЦИИ.49 стр.

ГЛАВА IV. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.65 стр.

4.1. Непосредственные результаты применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции доброкачественных новообразований щитовидной железы.65 стр.

4.2. Сравнительный анализ клинической эффективности применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции.81 стр.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Лукьянченко, Дмитрий Викторович, автореферат

Данные медико-статистических исследований свидетельствует о высокой частоте распространения различной патологии щитовидной железы — на территории Российской Федерации — более 1 миллиона человек. В большинстве случаев данная патология представлена узловыми формами зоба щитовидной железы [48]. В 10% случаев регистрируются пальпаторно определяемые узлы в щитовидной железе, а при сонографии они выявляются у каждого пятого человека [24,87].

Возникновение заболеваний щитовидной железы в основном связано с различными аутоиммунными заболеваниями - гипертрофическая и атрофическая форма тиреоидита, фокальный и послеродовый тиреоидит, спорадический, или «немой» тиреоидит, болезнь Грейвса и тиреоидит Риделя. Немаловажным фактором является и гормональное влияние -доказано, что эстрогены вызывают активизацию заболевания, тогда как андрогены ингибируют развитие данной патологии [6].

Среди больных с различной патологией щитовидной железы определяется половая ассиметрия — на 85% больных женского пола приходится 15% больных мужского пола. Однако клинические исследования не подтвердили значимость половых гормонов на развитие патологии щитовидной железы у больных различного пола [3]. Потенциальным механизмом потери иммунологической толерантности к собственным антигенам при аутоиммунных заболеваниях является ассиметричная инактивация Х-хромосомы, приводящая к тканевому химеризму и способствующая к индукции аутоиммунных заболеваний [15]. Кроме того, на развитие предрасположенности оказывает сильное влияние воздействие факторов внешней среды: количество поступающего в организм йода, курение, стресс, различные бактериальные инфекции, травмы, недостаточная масса тела при рождении, наличие различных патологий у матери в момент беременности и много другое [34,41].

Существуют различные методы лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы. Традиционному хирургическому лечению, как правило, подвергается та группа пациентов, у которой под заключением «узловой зоб» скрываются такие диагнозы как: рак щитовидной железы, аденома, узловой или многоузловой зоб с симптомами сдавления и смещения органов шеи. Хирургическое лечение осуществляется, в основном, под эндотрахеальным наркозом или под местной анестезией. И имеет клиническое значение для излечения заболевания, но возможные осложнения, такие как: травма возвратно-гортанного нерва или нервов с перспективой последующей трахеостомией, послеоперационный гипотиреоз, гипопаратиреоз или, банально, грубый послеоперационный шов, существенно снижают его клиническую эффективность [17].

Но, при доброкачественных новообразованиях щитовидной железы, подобная хирургическая тактика не оправдана, так как является травматичной, имеет большой риск получения послеоперационных осложнений и косметически не эффективна.

В' настоящее время достаточно широко обсуждается возможность применения консервативного медикаментозного и минимально инвазивного способа лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы. При наличии простого нетоксического зоба хорошие результаты в лечении были получены при использовании индометацина [6]. Однако стойкого результата достигнуто не было, отмечался рост узловых образований в 30% случаев, либо размер образования оставался без динамики (40% случаев). В остальных случаях происходило уменьшение узлового эутиреоидного образования.

Вопрос применения Ь-тироксина для супрессивной терапии доброкачественных новообразований щитовидной железы так же остаётся противоречивым [162]. Не было достигнуто стойкого терапевтического эффекта. Назначение Ь-тироксина для угнетения секреции тиреотропного гормона на протяжении длительного периода времени проявляется появлением таких нежелательных эффектов, как влияние тройного гормона на минеральную плотность костных тканей, что может спровоцировать развитие остеопении или остеопороза, нарушение сердечно-сосудистой деятельности: тахикардия, преждевременное сокращение предсердий, риск развития фибрилляции предсердий и утолщение перегородочной и задней стенок левого желудочка.

В последние годы повысился практический интерес к применению радиойодтерапии с однократным введением рекомбинантного тиреотропного гормона человека [68,69]. Однако при применении данной методики через 48 часов отмечалось увеличение щитовидной железы за счет внутрисосудистого и интерстициального накопления жидкости. Данный метод лечения не является универсальным и имеет ограничения в применении у молодых пациентов и беременных. Максимальный эффект достигался у той группы пациентов, при сцинтиграфии узел или узлы являлись «горячими», то есть автономными. Также, в большинстве случаев, не достигался стойкий терапевтический эффект.

Существенное значение при лечении доброкачественных новообразований щитовидной железы в последнее время приобрели методики внутритканевого разрушения узловых новообразований. Наиболее часто применяемым методом внутритканевой деструкции является этаноловая склеротерапия [7]. Малоинвазивные методики внутритканевой деструкции были предложены ещё в 1847 году, рассматривалась возможность лечения узловых форм зоба «паренхиматозными инъекциями» йода, эрготина или мышьяка, которые давали благоприятные результаты. С конца XIX века и до настоящего времени в качестве склерозанта используется этанол. Под действием склерозанта происходит необратимая деструкция белковой фракции. Данный метод зарекомендовал себя как относительно безопасный и эффективный, особенно при лечении кист и кистозно-трансформированных узлов щитовидной железы. В то же время результаты лечения солидных узлов методом этаноловой склеротерапии менее благоприятны, так как нет определенной схемы введения препарата -сколько инъекций и какое количество склерозанта необходимо, введение этанола проводится дозировано, но плохо контролируемо, что может вызывать органические изменения в окружающей здоровой ткани щитовидной железы. Спорными остаются оптимальные размеры узлового образования, которое можно подвергнуть склеротерапии. Все заключения строятся в основном на эмпирических данных.

К приоритетным направлениям развития минимально инвазивных методик лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы относится интерстициальная лазерная фотокоагуляция. Данная методика клинически апробирована, безопасна для пациентов и имеет определенную, но не всегда однозначную, степень клинической эффективности. Данному способу лечения также присущи все вышеперечисленные недостатки, присущие склеротерапии [2,44,89,159].

Таким образом, исследование, разработка и внедрение новых высокотехнологичных и минимально инвазивных способов лечения доброкачественных новообразований щитовидной железы наиболее актуальна в настоящее время.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных с доброкачественными новообразованиями щитовидной железы путем внедрения оптимальных принципов применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции. I

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. Оценить эффективность применения интерстициальной лазерной фотокоагуляции при различных доброкачественных новообразованиях щитовидной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Исследование позволило стандартизировать и усовершенствовать технику выполнения и инструментальное обеспечение методики интерстициальной лазерной фотокоагуляции при доброкачественных новообразованиях щитовидной железы, что позволило уменьшить частоту возникновения осложнений, улучшить результаты лечения больных и, в целом, повысить эффективность лечения данной патологии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургического отделения Клинической Больницы № 85 ФМБА РФ (г. Москва) (Главный врач больницы — Заслуженный врач РФ, профессор, д.м.н. О.С. Цека).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии медицинского факультета Российского университета дружбы народов (Заведующая кафедрой -профессор, д.м.н. Э.Д. Смирнова).

АПРОБАЦИЯРАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VI-й международной конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Москва, 2008); ХП-ом Всероссийском съезде эндокринных хирургов (Москва, 2009); ХП-ом Всемирном съезде эндокринологов (Москва, 2010); И-ом межрегиональном симпозиуме «Перспективы развития современной медицины» (Москва, 2010); заседании кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии медицинского факультета РУДН.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ:

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Степень личного участия в выполнении научной работы составляет более 80% и основано на личном выполнении оперативных вмешательств по поводу доброкачественных новообразований щитовидной железы; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста' и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (193 литературных источника, из которых - 68 отечественных и 125 зарубежных). Текст иллюстрирован 16 таблицами и 36 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение доброкачественных новообразований щитовидной железы интерстициальной лазерной фотокоагуляцией"

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании проведения интерстициальной лазерной фотокоагуляции, учитывая не физиологическое положение больного во время проведения процедуры, больные должны проводить тренировки вынужденного положения с запрокинутой на валике головой, в течение недели . до лечения, с периодичностью 2-3 раза в день.

2. Проведение интерстициальной лазерной фотокоагуляции доброкачественных новообразований щитовидной железы целесообразно выполнять без местной анестезии, что позволяет избежать реакции больного на вводимый анестетик, деформации мягких тканей шеи и оценивать истинное самочувствие пациента в момент проведения всех манипуляций.

4. Пункционная игла - проводник со световодом должны вводиться в толщу новообразования на 2-3 мм.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Лукьянченко, Дмитрий Викторович

1. Александров Ю.К., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Сенча А.Н. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. М., 2005. - 287 С.

2. Аристархов В.Г. и др. О тактике хирурга при узловом зобе в йоддефицитном регионе / Соврем, асп. хир. эндокринол. // Мат. 15-го Рос. симп. с междунар. участ. по хир. эндокринол. Рязань, 2005. - С. 21-24.

3. Балаболкин М.И. Решенные и нерешенные вопросы эндемического зоба и йоддефицитных состояний. // Пробл. эндокринол. 2005. - №4. -С. 31-37.

4. Борсуков A.B., Косова A.A., Иванов Ю.И., Андреева О.В., Смирнова Е.А. Локальное лечение узлового зоба малоинвазивным электрохимическим лизисом. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2010. - №1. - С. 46.

5. Брейдо И.С. Метод операции при узловом зобе и раке щитовидной железы. //Вестн. хирургии. 1985. - №5. - С. 131-134.

6. Бубнов А.Н., Кузьмичев A.C., Гринева E.H., Трунин Е.М. Узловой зоб (диагностика, тактика лечения). СПб., 1997. - 96 С.

7. Валдина Е.А. Хирургическое лечение узловатого зоба. // Вестн. хирургии. 1985. -№11. -С. 121-123.

8. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. М.: Медицина, 1993. -223 С.

9. Валдина Е.А., Бобров Ю.Ф., Евтушенко Р.П. Изменения уровня тиреотропина у больной аденомой и раком щитовидной железы в различные сроки после операции. // Вопр. онкологии. 1979. - №5 - С. 64-65.

10. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. М.: Медицина, 1993. -223 С.

11. Ванин Л.Н., Сметнев A.C., Соколов С.Ф. и др. Изучение функции щитовидной железы у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями. // Кардиология. 1989. - Т.29, №1. -С. 71-74.

12. Ветшев П.С., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., Чилингариди К.Е., Ванушко В.Э. Заболевания щитовидной железы. М., 1996. - 160 С.

13. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Банный Д.А. Повторные операции на щитовидной железе при узловом зобе. // Хирургия. 2004. - №8. - С. 3740.

14. Воронецкий И.Б., Демидов В.П., Ольшанский О.В. Хирургические аспекты адекватного лечения рака щитовидной железы. // Всероссийский съезд онкологов: Тез. докл. Ростов-на-Дону, 1986. - С. 345-348.

15. Герасимов Г.А. Влияние ионизирующей радиации на щитовидную железу. // Пробл. эндокринол. 1991. - Т.37, №4. - С. 64-67.

16. Герасимов Г.А. Патогенез и дифференциальная диагностика узловых форм зоба. // Актуальные проблемы эндокринологии. Тез. докл. III Всерос. съезда эндокринол. - Москва, 1996. - С. 131-132.

17. Герасимов Г. А. Лечение препаратами тироксина больных с-заболеваниями щитовидной железы, зарубежный опыт и его использование в России. // Пробл. эндокринол. 1996. - №1. - С. 30-33.

18. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Федеев В.В. Клинические рекомендации российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба. // Проблемы эндокринологии. 2005. - №5. -С.40-42.

19. Димов А.Н. и др. Хирургические заболевания щитовидной железы. // Хирургия. 2008. - №3. - С. 46-48.

20. Зубов А.Д. Миниинвазивная терапия кистозно-трансформированных узлов щитовидной железы. // Клин, хирургия. 1999. - №3. - С. 33-35.

21. Климченков А.П., Кузьмичев A.C. Опыт этаноловой деструкции тиреоидных узлов. // Матер. IV Всерос. конгресса эндокринологов. -Санкт-Петербург, 2001. С. 315.

22. Комиссаренко И.В., Рыбаков СИ., Лысенко А.Г., Кашкадамов A.B. Эутиреоидный зоб. Современные принципы классификации, диагностики и хирургического лечения. // Тез. докл. III съезда эндокринологов Украинской ССР. Винница, 1982. - С. 224.

23. Олейник В.А., Безверхая Т.П., Эпштейн Е.В., Божок Ю.М. Диагностика рака щитовидной железы. // Пробл. эндокринол. 1995. - Т. 41, №5. - С. 37-41.

24. Павлов A.B., Александров Ю.К., Доброджгенидзе Т.Р., Миро T.JI. Морфометрический анализ щитовидной железы при различных объемах ее резекции. // Пробл. эндокринол. 1997. - Т.43, №1. - С. 3436.

25. Пантелеев И.В., Бронштейн М.Э., Базарова Э.Н. Тиреоидная патология у лиц, проживающих в зонах с повышенным радиоактивным фоном (по данным гистологического исследования). // Пробл. эндокринол. 1997.-Т.43, №5. - С. 5-7.

26. Пампутис Н.П., Александров Ю.К., Прибытков Ю.Н. К оперативной тактике при узловом эутиреоидном зобе. // Тез. докл. респ. конф. «Актуальные проблемы хирургической эндокринологии». Москва, 1990. - С. 70-71.

27. Пантофель A.M. Опыт склерозирующей терапии кист щитовидной железы. // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Матер, науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию Омского диагностического центра. Омск, 1998. - С. 317-318.

28. Паршин B.C., Тарасова Г.П., Глотов П.И. и соавт. Ультразвуковой скрининг в диагностике заболеваний щитовидной железы. Методические аспекты и эффективность. // Визуализация в клинике. -1999. №14. - С. 1-7.

29. Плешков В.Г., Тимофеев Ю.И., Барсуков А.Н., Конолев O.A. и соавт. Послеоперационный гипотиреоз. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Матер, шестого (8) Рос. симп. по хир. эндокр. - Саранск, 1997. - С. 223.

30. Подзолков A.B., Фадеев В.В. Клинические рекомендации американской тиреоидологической ассоциации по диагностике и лечению узлового зоба. // Клин, и экспер. тиреоидология. 2006. - №1. - С. 9-15.

31. Привалов В.А., Козель А.И., Ревель-Муроз Ж.А., Селиверстов О.В., Лаппа A.B., Игнатьева E.H. Способ лечения узловых форм щитовидной железы. / A.c. №2143933 от 25.03.98 г.

32. Привалов В.А., Селиверстов О.В., Ревель-Муроз Ж.А., Лаппа A.B., Демидов А.К., Файзрахманов А.Б. Чрескожная лазериндуцированная термотерапия узлового зоба. //Хирургия. 2001. - №4. - С. 10-13.

33. Привалов В.А., Лаппа A.B. Новые малоинвазивные хирургические технологии с использованием диодных лазеров, разработанные в Челябинске. // «Лазер-Информ»: Информационный бюллетень Лазерной ассоциации. 2003. - № 5-6. - С.260-261.

34. Пурижанский И.И., Огнева Т.В., Кадыров К.У. и соавт. Клиническая оценка показателей радионуклидных исследований в диагностике злокачественных опухолей щитовидной железы. // Пробл. эндокринол. 1995.-Т.41,№2.-С. 17-19.

35. Романчишен А.Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы. Наука, С.-Петербург, 1992. -258 С.

36. Романчишен А.Ф., Кузьмичев A.C., Богатиков A.A. Результаты хирургического лечения узловых заболеваний щитовидной железы у больных старческого возраста. // Вест. хир. 2008. - №3. - С. 63-66.

37. Сейтуханов M.JL, Иванова Л.И., Рафибеков Д.С. и соавт. Склеротерапия этанолом узлового нетоксического зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Десятый (двенадцатый) Рос. симп. по хир. эндокр. Смоленск, 2002. - С. 358-359.

38. Селиверстов О.В., Привалов В.А., Демидов. А.К., Яйцев СВ. Новые технологии в лечении заболеваний щитовидной железы. // Новые технологии в медицине: Тр. междунар. науч.-практич. конф. -Трехгорный, 1998. С. 102-104.

39. Селиверстов О.В., Привалов В.А., Демидов. А.К. Склеротерапия послеоперационного рецидивного зоба. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VIII(X) Рос. симп. по хир. эндокр. Казань, 1999. - С. 282-284.

40. Селиверстов О.В., Привалов В.А. Рецидивный зоб. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы IX (XI) Рос. симп. по хир. эндокр. Челябинск, 2000. - С. 388-391.

41. Семенов В.Д. Автономия тиреоидной ткани, как патогенетическое проявление тиреотоксикозов. // Пробл. эндокринол. 1990. - Т.36, №2. -С. 22-26.

42. Трошина Е.А., Мартиросян И.Т., Юшков П.В. Морфология очаговых (фокальных) изменений щитовидной железы. // Клин, экспер. тиреоидол. -2007. №1. - С. 38-43.

43. Тузов А.И., Гранкина М.А., Володченко Н.П. и соавт. Малоинвазивные хирургические вмешательства при узлах щитовидной железы. // Материалы IV Всерос. конгресса эндокринологов. Санкт-Петербург, 2001. - С. 399.

44. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы в схемах. М., 2006. - 184С.

45. Фадеев В.В. Узловой зоб: дискуссионные проблемы и негативные тенденции клинической практики. // Клин, эксперим. тиреоидол. 2007. - №2. - С. 5-15.

46. Фадеев В.В. Лечение эутиреоидного зоба. // Клиницист. 2007. - №3. -С. 59-64.

47. Фадеев В.В. Заместительная терапия гипотиреоза: нерешенные проблемы или предрассудки прошлого/ // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2010. - №2. — С.З.

48. Федаев A.A. и др. Десятилетний опыт хирургического лечения заболеваний щитовидной железы / Соврем, асп. хир. эндокринол. // Мат. 16-го Рос. симп. с междунар. участ. по хир. эндокринол. -Саранск, 2007. С. 246-248.

49. Хайкина И.А., Фадеев В.В. Узловой коллоидный зоб: результаты проспективных контролируемых исследований. // Клин, и экспер. тиреодол. 2008. - №2. - С. 24-56.

50. Харченко В.П. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.:Видар-М, 2007. - 207С.

51. Цуркан А.Ю., Ванушко В.Э., Бельцевич Д.Г., Ланщаков К.В., Манушакян Г.А. Современные подходы к лечению многоузлового эутиреоидного зоба. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2010. - №1. - С.З.

52. Шулутко A.M., Семиков В.И., Куликов И.О. Современные принципы диагностики и лечения узлового зоба. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Десятый (двенадцатый) Рос. симп. по хир. эндокр. Смоленск, 2002. - С. 429-431.

53. Шулутко A.M., Семиков В.И., Куликов И.О. Применение склеротерапии при лечении узловых форм зоба // IV Всероссийский конгресс эндокринологов. Санкт-Петербург, 2001. - С. 418.

54. Almodovar R.F., Maldonado Castro M.G., de Luis D., Lahera M., Vardela da Costa C. Levothyroxine treatment of the solitary thyroid nodule. // An. Med. Interna. -2000.-Vol. 17. №2. - P. 99-101.

55. Amin Z., Harries S.A., Lees W.R., Bown S.G. Interstitial tumour photocoagulation. // Endosc. Surg. Allied. Technol. 1993. - Vol.1. - №4. -P. 224-229.

56. Angelini F., Nacamulli D., Bulzacchi A., Benedetti L., Busnardo B. Trattamento di alcoolizzazione percutanea ecoguidata deH'adenoma di Plummer: accorgimenti tecnici, effetti collaterale complicanze. // Radiol. Med. (Torino). 1992. - Vol. 84. - P. 93.

57. Angelini F., Nacamulli D., De Vido D., Peruzi F., Semisa M. Treatment of hot thyroid nodule with percutaneous ethanol injection: indication, complications, and prognostic factors. // Radiol. Med. (Torino). 1996. -Vol.91. - №6. - P. 774-780.

58. Antonelli A., Campatelli A., Di-Vito A., Alberti В., Baldi V., Salvioni G. et al. Comparison between ethanol sclerotherapy and emptying with injection of saline in treatment of thyroid cysts. // Clin. Invest. 1994. - Vol. 72. - P. 971-974.

59. Bartos M., Pomorski L., Narebski J. The treatment of solitary thyroid nodules in non-toxic goiter with 96% ethanol injections.// Wiad. Lek. 1999. - Vol. 52. - №9-10. - P. 432-440.

60. Bartos M., Kuzdak K., Kukulsky K., Narebsky J., Pomorsky L. Treatment of solitary toxic thyroid nodules with the use of percutaneous ethanol injections. // Wiad. Lek. 2000. - Vol.53. - №1-2. - P. 22-29.

61. Basu S., Ravi B., Kant R. Interstitial laser hyperthermia; a new method in the management of fibroadenoma of the breast: A pilot study. // Lasers Surg. Med: 1999. - Vol.25.-№2. - P. 148-152.

62. Bean W.J. Renal cysts: treatment with alcohol. // Radiology. 1981. -Vol.138.-P. 329-331.

63. Bergenfelz A., Jansson S., Kristoffersson A. Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3,660 patients. // Langenbecks Arch. Surg. 2008. - N5. - P. 667-673.

64. Bennedbask F.N., Hegedus L. Alcohol sclerotherapy for benign solitary solid cold thyroid nodules. //Lancet. 1995. - Vol.346. - P.1227.

65. Bennedbask F.N., Hegedus L. Percutaneous ethanol injection therapy in benign solitary solid cold thyroid nodules: a randomized trial comparing one injection with three injections. // Thyroid. 1999. - Vol.9. - №3. - P. 225233.

66. Bennedbaek F.N., Karstrup S., Hegedus L. Ultrasound guided laser ablation of a parathyroid adenoma. // Br. J. ofRad. 2001. - Vol.74. - P.905-907.

67. Bosma S., Phoa S.S., Bosma A., van Gemert MJ. Effect of percutaneous interstitial thermal laser on normal liver of pigs: sonographic and histopathological correlations. //Br. J. Surg. 1991. - Vol.78. - №5. - P.572-575.

68. Brander A., Viikinkoski P., Nickels J., et al. Thyroid gland: Ultrasound screening in middle-aged women with no previous thyroid disease. // Radiology. -1989. Vol.173. - P.507-510.

69. Brander A., Viikinkoski P., Nickels J., Kivisaari L. Thyroid gland: US screening in a random adult population. // Radiology. 1991. - Vol. 181.-P.683-687.

70. Bruneton J.N., Balu-Maestro C, Marcy P.Y., et al. Very high frequency (13 MHz) ultrasonographic examination of the normal neck, detection of normal lymph nodes and thyroid nodules. // J. Ultrasound Med. 1994. - Vol.13. -P.87-89.

71. Chang H.S., Yoon J.H., Chung W.Y., Park C.S. Sclerotherapy with OK-432 for recurrent cystic thyroid nodule. // Yonsei Med. J. 1998. - Vol.39. - №4. - P.367-371.

72. Cooper D.S. Clinical review 66: Thiroxine suppression therapy for begin nodular disease. //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. - Vol.80. - P.331-335.

73. Csako G., Byrd D., Pharm D., Wesley R.A., Sarlis N.J., Skarulis M.C., Nieman L.K., Pucino F., Pharm D. Assessing the effects of thyroid suppression on benign solitary thyroid nodules. // Medicine. 2000. -Vol.79. -№1. -P.9-26.

74. De la Rosette J., Muschter R., Lopez M., Gillatt D. Interstitial laser coagulation in the treatment of benign prostatic hyperplasia using a diodelaser system with temperature feedback. // Br. J. Urol. 1997. - Vol.80. -P.433.

75. Di Lelio A., Rivolta M., Cfsati M., Capra M. Treatment of autonomous thyroid nodules: value of percutaneous ethanol injection. // Am. J. of Roentgenology. 1995. - Vol.164. - №1. - P.207-213.

76. Dossing H., Bennedbaek F.N., Karstrup S., Hegedus L. Benign solitary solid cold thyroid nodules: US-guided interstitial laser photocoagulation initial experience. // Radiology. - 2002. - Vol.225. - №1. - P.53-57.

77. Dossing H., Bennedbaek F.N., Hegedus L. Ultrasound-guided interstitial laser photocoagulation of an autonomous thyroid nodule: the introduction of a novel alternative. // Thyroid. 2003. - Vol. 13. - №9. - P.885-888.

78. Edmonds C.J., Tellez M. Treatment of thyroid cysts by aspiration and injection of sclerosant. //Br. Med. J. 1987. - Vol.295. - P.529.

79. Efremidou E.I., Papageorgiou M.S., Liratzopoulos N. The efficacy and safety of total thyroidectomy in the management of benign thyroid disease: a review of 932 cases. // Can. J. Surg. 2009. - N1. - P. 39-44.

80. Fast S. Time to reconsider nonsurgical therapy of benign non-toxic multinodular goitre: focus on recombinant human TSH augmented radioiodine therapy. // Eur. J. Endocrinol. 2009. - N4. - P. 517-528.

81. Figge J., Leinung M., Goodman A.D. et al. The clinical evaluation of patients with subclinical hyperthyroidism and free triiodthyronine (free T3) toxicosis. //Am. J. Med. 1994. - Vol.96. - №3. - P.229-234.

82. Gharib H. Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules. // Endocrinol. And Metabol. Clin. North. Am. 1997. - Vol.26. -№4. - P.777-800.

83. Gharib H., James E.M., Charboneau J.W., Naessens J.M., Offord K.P., Gorman C.A. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules. A double-blind controlled clinical study. // New Eng. J. of Med. -1987. Vol.317. - №2. - P.70-75.

84. Gharib H., Mazzaferri EL. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease. // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol.128. - №5. -P.386-394.

85. Giuffrida D., Gharib H. Controversies in the management of cold, hot, and occult thyroid nodules. // Am. J. Med. 1995. - Vol.99. - №6. - P.642-650.

86. Goletti O., Monzani F., Lenziardi M., Lippolis P.V., De Negri F., Caraccio N. et al. Cold thyroid nodules: a new application of percutaneous ethanol injection treatment. //J. of Clin. Ultrasound. 1994. - Vol.22. - P. 175-178.

87. Hata N., Morrison P.R., Kettenbach J., Black P.M., Kikinis R., Jolesz F.A. Computer-Assisted Intra-Operative MRI Monitoring of Interstitial Laser Therapy in the Brain: A Case Report. // SPIE J. Biomed. Optics. 1998. -Vol.3. -№3.-P.92-101.

88. Hegedus L., Hansen J.M. Veiergang D., Karstrup S. Does prophylactic thyroxine treatment after operation for non-toxic goitre influence thyroid size? // Br. Med. J. 1987. - Vol.152. - P.801-803.

89. Hegedus L., Hansen J.M., Karstrup S., Torp-Pedersen S., Juul N. Tetracycline for sclerosis of thyroid cysts. A randomized study. // Arch, of Int. Med. 1988. - Vol.148. - №5. -P.l 16-118.

90. Higuchi N., Bleier A.R., Jolesz F.A., et al. Magnetic resonance imaging of the acute effects of interstitial neodymium: YAG laser irradiation on tissues. //Invest.Radiol. 1992. - Vol.27. - P.814-821.

91. Hillenkamp F. Laser Radiation Tissue Interaction. // Health Physics. 1989. -Vol.56. - №5. -P.613-616.

92. Hurley D.L., Gharib H. Thyroid nodular disease: Is it toxic or nontoxic, malignant or benign? // Geriatrics. 1995. - Vol.50. - №6. - P.24-31.

93. Hurley D.L., Gharib H. Evaluation and management of multinodular goiter. // Otolaryngol. Clin. North. Am. 1996. - Vol.29. - №4. - P.527-540.

94. Izzo F. Other thermal ablation techniques: microwave and interstitial laser ablation of liver tumors. // Ann. Surg. Oncol. 2003. - Vol.10. - №5. -P.491-497.

95. Janda P., Sroka R., Mundweil В., Betz C.S., Baumgartner R., Leunig A. Comparison of thermal tissue effects induced by contact application of fiber guided laser systems. // Lasers Surg. Med. 2003. - Vol.33. - №2. - P.93-101.

96. Janowitz P., Ackmann S. Long-term results of ultrasound-guided ethanol injections in patients with autonomous thyroid nodules and hyperthyroidism. // Med. Klin. 2001. - Vol.96. - №8. - P.451-456.

97. Jolesz F.A., Bleier A.R., Jakab P., Ruenzel P.W., Huttl K., Jako G.J. MR imaging of laser-tissue interactions. // Radiology. 1988. - Vol.168. - P.249-253.

98. Каир R.S., Edmund H.D. Thyroid disease and associated illness in the elderly. // Clinics in Geriatric Medicine. 1995. - Vol.11. - №2. - P.311-325.

99. Kenney J.F. Thyroid nodule. //Postgrad. Med. 1975. - Vol.57. - №7. -P.103-109.

100. Keoghane S., Lawrence K., Doll H., Cranston D. The Oxford laser prostatectomy trial: one year data from a randomised, controlled trial. // Br. J. Urol. 1996. - Vol.77. - №8. -P.88-94.

101. Kobayashi К., Кита К., Matsuzuka F., Hirai K., Fukata S., Sugavara M. Thyrotoxicosis after needle aspiration of thyroid cyst. // J. Clin. End. Metab. 1992. - Vol.75. -P.21-24.

102. Komorowski J., Kuzdak K., Pomorski L., Bartos M., Stepien H. Percutaneous ethanol injection in treatment of benign nonfunctional and hyperfunctional thyroid nodules. // Cytobios. 1998. - Vol.95. - №380. -P.143-150.

103. Kwak J.Y., Kim E.K., Kim H.J. How to combine ultrasound and cytological information in decision making about thyroid nodules. // Eur. Radiol. -2009.-N3.-P. 119-123.

104. Lappa A.V., Kazakov A.A., Veresov S.I., Privalov V.A., Svetlakov A.L., Revel-Muroz J.A., Kozel A.I. Contact thermometry in intensive fields of laser radiation. // SPIE Proc. 1998. - Vol.3565. - P.90-100.

105. Lippert B.M., Teymoortash A., Folz B.J., Werner J.A. Coagulation and temperature distribution in Nd: YAG interstitial laser thermotherapy: an in vitro animal study. // Lasers Med. Sci. 2003. - Vol.18. -№1. - P. 19-24.

106. Malone D.E., Wyman D.R., Moote D.J., et al. Sonographic changes during hepatic interstitial laser photocoagulation. // Invest. Radiol. 1992. - Vol.27. - P.804-813.

107. Martino E., Murtas M.L., Loviselli A., Piga M., Petrini L., Miccoli P. et al. Percutaneous intranodular ethanol injection for treatment autonomously functioning thyroid nodules. // Surgery. 1992. - Vol. 112. - P.l 161 -1165.

108. Mato vino vie J. Endemic goiter and cretinism at the dawn of the third millennium//Annu. Rev. Nutr. 1983. - Vol.3. - P.341-412.

109. Matthewson K., Coleridge-Smith P., O'Sullivan J.P., Northfield T.C., Bown S.G. Biological effects of intrahepatic neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser photocoagulation in rats. // Gastroenterology. 1987. - Vol.93. - №3. -P.550-557.

110. Maurizio P.C., Giancarlo B., Vincenzo A., Dario V., Antonio B., ZaccariaR. US-guided percutaneous interstitial laser photocoagulation in the treatment of hepatocellular carcinoma: clinical experiences in 20 cases. // Radiology. -1996. Vol.201. -P.420.

111. Mazzaferri E.I. Management of a solitary thyroid nodule. // The new England J. of Med. 1993. - Vol.328. - №8. - P.553-560.

112. Mazzeo S., Toni M.G., De Gaudio C, Caramella D., Pinto F., Lencioni R., Sanguinetti F., Bartolozzi C. Percutaneous injection of ethanol to treat autonomous thyroid nodules. // Am. J. of Roentgenology. 1993. - Vol.161.- P.871-876.

113. McCall A., Jarosz H., Lawrense A.M., Paloyan E. The incidence of thyroid carcinoma in solitary cold nodules and in multinodular goiters. // Surgery. -1986. Vol.100. - №6. - P. 1128-1132.

114. McKenzie A.L. Physics of Thermal Processes in Laser-Tissue Interaction. // Phys. Med. Biol. 1990. - Vol.35. - №9. -P.l 175-1209.

115. Miccoli P., Bendihelli C., Monzani F. Surgical aspects of thyroid nodules previously treated by ethanol injection. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. -1998. Vol.106. - №4. - P.75-77.

116. Mincheva' L., Simeonov S., Troev D., Mitkov M., Pavlova M., Iliev D., Botushanov N. Percutaneous ethanol sclerotherapy of autonomous thyroid nodules: preliminary results. // Folia Med. (Plovdiv). 1997. - Vol.39. - №4.- P.49-54.

117. Monzani F., Lippi F., Goletti O., Del Guerra P., Caraccio N., Lippolis P.V., Baschieri L., Pinchera A. Percutaneous aspiration and ethanol sclerotherapy for thyroid cyst. // J. Clin. Endocrin. and Metab. 1994. - Vol.78. - №3.-P.800-802.

118. Monzani F., Caraccio N., Basolo F., Lacconi P., LiVolsi V., Miccoli P. Surgical and pathological changes after percutaneous ethanol injection therapy of thyroid nodules. // Thyroid. 2000. - Vol.10. - №12. - P.1087-1092.

119. Moritz A., Henriques F. Studies of thermal injury II. The relative importance of time and surface temperature in the causation of cutaneous burns. // Am. J. Path. -1947 Vol.23. - P.695.

120. Mortensen J.D., Woolner L.B., Bennett W.A. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1955.-Vol.15.-P.1270-1280.

121. Nakada K., Katoh C, Kanegae K., Tsukamoto E et al. Percutaneous ethanol therapy for autonomously functioning thyroid nodule. // Ann. Nucl. Med. -1996. Vol.10. - №2. - P.171-176.

122. Nobori T. Cancer treatment using a new laser apparatus. // Gan To Kagaku Ryoho. 1986. - Vol.13. - P. 1784-1790.

123. Ohyama M., Nobori T., Furuta S., Moriyama I. Experimental and clinical studies on laserthermia in head and neck cancers. // Gan To Kagaku Ryoho. -1 988.-Vol. 15. P.1401-1406.

124. Ozdemir H., Ilgit E.T., Yucel C, Atilla S., Isik S., Cakir N. et al. Treatment autonomous thyroid nodules: safety and efficacy of sonographically guided percutaneous injection of ethanol. // Am. J. of Roentgenology. 1994. -Vol.163. -P.929-932.

125. Pacella CM., Bizzarri G., Anelli V., Valle D., Bianchini A., Rossi Z. Treatment of small hepatocellular carcinoma: value of percutaneous laser interstitial photocoagulation // Radiology. 1997. - Vol.205. - P.200.

126. Pacella C.M., Bizzarri G., Guglielmi R., Anelli V., Bianchini A., Crescenzi A., Pacella S., Papini E. Thyroid Tissue: US-guided Percutaneous Interstitial Laser Ablation A Feasibility Study. // Radiology. - 2000. - Vol.217. -P.673-677.

127. Paracchi A., Ferrari C, Livraghi T., Reschini E., Macchi R.M., Bergonzi M., Raineri P. Percutaneous intranodular ethanol injection: a new treatment for autonomous thyroid adenoma. // J. Endocrinol. Invest. 1992. - Vol.15. -№5. - P.353-362.

128. Pelizzo M.R., Bemante P., Toniato A., Fassina A. Frequency of thyroid carcinoma in a recent series of 539 consecutive thyroidectomies for multinodular goiter. // Tumori. 1997. - Vol.83. - №3. - P.653-655.

129. Philipp CM., Rohde E., Berlien H.P. Nd:YAG laser procedures in tumor treatment. // Semin. Surg. Oncol. 1995. - Vol.11. - №4. - P. 290-298.

130. Pomorski L., Bartos M. Histologic changes in thyroid nodules after percutaneous ethanol injection in patients subsequently operated on due to new focal thyroid lesions. // APMIS. 2002. - Vol. 110. - №2. - P. 172-176.

131. Porenta M., Fettich JJ. Treatment of thyroid cysts by sclerosation. // Radiobiology and Radiotherapy. 1985. - Vol.26. - P.249-252.

132. Privalov V.A., Seliverstov O.V., Revel-Muroz J.A., Lappa A.V., Giniatulin R.U., Kozel A.I. Transcutaneous laser-induced interstitial thermotherapy of nodular goiter. // SPIE Proceedings. 2000. - Vol.3907. -P.278-288.

133. Rajatanavian R., Chailurkit L., Chiemchanya S. The efficacy of percutaneous instillation for sclerosis of recurrent thyroid cysts: a multivariate analysis. // J. Endocrinol. Invest. 1994. - Vol.17. - №2. -P.123-125.

134. Rallison M.L., Dobyns B.M., Keating F.R. Thyroid nodularity in children // JAMA. -1975. Vol.233. - №10. - P. 1067-1072.

135. Reverter J.L., Lucas A., Salinas I., Audi L., Foz M., Sanmarti A. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules. // Clin. Endocrinol. 1992. - Vol.36. - P.25-28.

136. Ridley EL. Ultrasound angiograms map signal strength. // Diagnostic Imaging. -1993. №8. - P.106-107.

137. Rojeski N.T., Gharib H. Nodular thyroid disease. Evaluation and management. //N. Engl. J. Med. 1985. - V.313. - P.428-436.

138. Rolla A.R. Thyroid nodules in the elderly. // Clin. In. Geriatric Med. 1995. - №2. - P.259-269.

139. Rozman B., Bence-Zigman Z., Tomic-Brzac H., Screb F., Pavlinovic Z., Simonovic I. Sclerosation of thyroid cyst by ethanol. // Periodicum Biologorum. 1989. - Vol.91. - P.453.

140. Russo V., Kayal R, Fumarola A., Bonifacinb A. Role of color Doppler in the evaluation of the hyperfunctioning thyroid nodule treated with ethanol injection. //MinervaEndocrinol.-1993. Vol.18. - №4. - P. 181-185.

141. Ryan W.G., Schwartz T.B., Harris J. Sclerosis of thyroid cysts with tetracycline. // N. Engl. J. Med. 1982. - Vol.308. - P. 157.

142. Sanden H., Hauptmann G. Laser application for minimal invasive reduction of thyroid gland tissue. // Eur. J. Med. Res. 1997. Vol.31. - №2(12). -P.527-534.

143. Sandrock D., Steinroder M., Emrich D. Fibrin agglutination of thyroid gland cysts after fine needle puncture. // Dtschmed Wochenschr. 1993. - Vol.118. - №2. - P. 1-5.

144. Schroder T., Brackett K., Joffe S.N. An experimental study of the effects of electrocautery and various lasers on' gastrointestinal tissue. // Surgery. -1987. Vol.101.- №6. - P.691-697.

145. Shumm-Draeger P.M. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection in treatment of autonomous thyroid nodules a review // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. - 1998. - Vol.106. - №4. - P.59-62.

146. Solbiati L., Glangrande A., De Pra L., Bellotti E., Cantu P., Ravetto C. Percutaneous ethanol injection of parathyroid tumors under US guidance: treatment for secondary hyperparathyroidism. // Radiology. 1985. -Vol.155.-P.607-610.

147. Song C. Effect of hyperthermia on vascular functions of normal tissues and experimental tumours. // J. Natl. Cancer. Inst. 1978. - Vol.60. - P.711.

148. Sykes D. The solitary thyroid nodule. // Br. J. of Med. 1981. - Vol.68. -P.510-513.

149. Vignery R., Catalfamo R., Freni V. Fisiopatologia del nodulo "autonomo" della tiroida. // Minerva Endocrinol. 1993. - V.18. - №4. - P.143-145.

150. Whelan W.M., Wyman D.R. Dynamic modeling of interstitial laser photocoagulation: implications for lesion formation in liver in vivo. // Lasers Surg. Med. 1999. - Vol.24. - №3. - P.202-208.

151. Yasuda K., Ozaki O., Sugino K., Yamashita T., Toshima K., Ito K. et al. Treatment of cystic lesions of the thyroid by ethanol instillation. // World Journal Surgery. 1992. - Vol.16. - P.958-961.

152. Zbranca E., Mogos V., Vulpoi C, Bostac T., Rusu M., Nisfoeanu G., Galesanu C, Nestor C, Macovei N.G. Fine needle puncture-method of treatment in nodular pathology of the thyroid. // Ann. Endocrinol. (Paris). -1996. Vol. 57. - №5. - P.433-437.

153. Zingrello M., Torlontano M., Ghiggi M.R., DAloiso L., Nirchio V., Bisceglia M., Liuzzi A. Percutaneous ethanol injection of large thyroid cystic nodules. // Thyroid. 1996. - Vol.6. - №5. - P.403-408.

154. Zingrello M., Collura D., Ghiggi M.R., Nirchio V., Trischitta V. Treatment of large cold benign thyroid nodules not eligible for surgery with percutaneous ethanol injection. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. -Vol.83. - №11. - P.3905-3907.