Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Лечение детей с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, резистентных к кортикостероидной терапии

Гч.

сг.

ИЩ1СТЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

^'НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕТСКОЙ

00 ГЕМАТОЛОГИИ

см

На правах рукописи

ДОНЮШ ЕЛЕНА КРОНИДОВНА

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ АУТОИММУННОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРОЙ, РЕЗИСТЕНТНЫХ К КОРТИКОСТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.09 - педиатрия 14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1997

Работа выполнена в НИИ Детской Гематологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

академик РАЕН, доктор медицинских наук,

профессор А.Г.Румянце1

кандидат медицинских наук, доцент А.А.Масча!

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Н.С.Кисля]

доктор медицинских наук, профессор И.В.Кошел! Ведущая организация: Гематологический Научный Центр РАМН.

Защита состоится " "_1997 г.

в_час. на заседании Специализированного Ученого Совета

Д 084.61.01. в НИИ детской гематологии Минздрава РФ (117513, Москва, Ленинский проспект, 117)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НИИ детской гематологии.

Автореферат разослан " "_1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук С.Г.Осппо:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Идиопатическая тромбоцитопеническая урпура (ИТП) составляет не менее 40% всех геморрагических синдромов, отрекающихся в гематологической практике. Она характеризуется золированной тромбоцитопенией (менее 150,000/мкл) при нормальном ли повышенном числе мегакариоцитов в костном мозге и присутствием а поверхности тромбоцитов и в сыворотке крови больных тгитромбоцитарных аутоантител, вызывающих повышенное разрушение эомбоцитов (Kelton J. 1982). Различают две формы аутоиммунной эомбоцитопенической пурпуры (АИТП) - острую и хроническую. Острая орма чаще встречается в детском возрасте; возникновению ¡моррагического синдрома в 80-90% случаев предшествует вирусная нфекция или иммунизация (Кисляк Н.С. 1978). Хроническая АИТП более фактерна для взрослых больных. Заболевание, как правило, начинается эстепенно и не имеет связи с какими-либо провоцирующими агентами, )тя в 10-23% случаев также может иметь острое начало. У 75% остро |болевших детей число тромбоцитов нормализуется в течение 2-8 недель ;з специфической терапии или с использованием короткого курса )ртикостероидов или внутривенного иммуноглобулина (ВВИТ), причем, 50-65% больных - через 4 недели. Среди детей с хронической АИТП >лько 10-30%, по данным литературы, достигают спонтанной ремиссии ;рез несколько месяцев или лет после постановки диагноза, у взрослых юнтанная ремиссия отмечается у 1 % больных (Khalifa А. 1993, Reid М. >95).

Традиционной терапией пациентов с хронической АИТП являются иококортикоиды, при неэффективности которых проводится шенэктомия. Данное лечение может быть успешным в 70% случаев. При ом 50% детей не отвечают на кортикостероидные препараты, а юдолжительную ремиссию имеют лишь 10-20% ответивших больных khalifa А. 1993). Проведение спленэктомии в детском возрасте желательно вследствие нарушения иммунологической реактивности [стущего организма, а также учитывая принципиальную возможность мопроизвольного выздоровления. Кроме того, около 30% детей 'ждаются в терапии и после удаления селезенки. Длительный прием |ртикостероидов, использование иммунодепрессантов, таких как пшофосфан, азатиоприн, vinca-алкалоиды, связано с высокой ¡посредственной и отдаленной токсичностью. Использование в качестве (.одерживающей терапии ВВИТ крайне дорого (5,000-10,000$ на курс для бенка 12 лет). Таким образом, 50% детей с хронической АИТП, не 'Стигших стойкой клинико-гематологической ремиссии после курса

кортикостероидов, нуждаются в подборе лекарственных средств да длительной поддерживающей терапии и имеющих минимальнук токсичность, с тем чтобы обеспечить им социальную адаптацию к хорошее качество жизни.

На сегодняшний день этим требованиям на наш взгляд отвечают три препарата: анти-D иммуноглобулин, интерферон-альфа-2 и даназол. Несмотря на достаточно длительный опыт их применения в лечении больных с АИТП, остается множество нерешенных вопросов в тактике го использования. К ним относятся: 1) оптимальная дозировка препаратов, 2} необходимая длительность применения и тактика снижения дозы, 3] целесообразность комбинации с другими видами терапии. Опыт зарубежных исследователей основывается в основном на изучении результатов лечения взрослых пациентов, дети составляют в обследованных группах минимальное количество (Schiavotto С. 1993, Fujimura К. 1996). В нашей стране подобные исследования ранее не проводились.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии возможной альтернативой спленэктомии является рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО) селезенки. Она менее травматична, относительно безопасна в плане развития воспалительных осложнений и по эффективности не уступает спленэктомии. Кроме того, остающиеся функционировать после эмболгаации за счет коллатералей 2-5% селезеночной ткани продолжают выполнять свою иммунологическую функцию, что особенно важно в педиатрической практике. В литературе имеется немного сообщений об использовании РЭО селезенки в лечении детей с хронической АИТП (Brandt С. 1989, Никаноров А.Ю. 1990). Не определены точные показания к окклюзии, тактике предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, объему выключаемой паренхимы селезенки у больных с хронической АИТП. Поэтому данные вопросы также являются актуальными.

Особый интерес представляет оценка изменения уровня антитромбоцитарных антител (ассоциированных с тромбоцитами и сывороточных) на фоне различной терапии, что может привести к лучшему пониманию механизмов действия используемых лекарственных средств. Определение молекул-мишеней, на которые направлены антитромбоцитарные антитела, позволяет различать выработку специфических антител от неспецифического повышения уровня тромбоцит-ассоциированных-IgG (TA-lgG).

Цель исследования

Целью настоящего исследования является проведение клинико-лабораторной оценки эффективности различных методов лечения детей с хронической АИТП, резистентных к кортикостероидной терапии, и разработка показаний и оптимальных режимов применения анти-Б иммуноглобулина, интерферона-альфа-2, даназола и РЭО селезенки для улучшения результатов терапии данных больных.

Задачи исследования

1.Оценить эффективность лечения анти-Б иммуноглобулином, интерфероном-альфа-2 и даназолом у детей с хронической АИТП (частоту и скорость гематологического ответа на терапию, прогностические факторы, определяющие вероятность гематологического ответа, частоту рецидивов у ответивших больных).

2. Определить оптимальную длительность лечения интерфероном-альфа-2 и даназолом больных хронической АИТП.

3. Оценить эффективность повторных курсов терапии у рецидивировавших больных и токсичность терапии анти-Б иммуноглобулином, интерфероном-альфа-2 и даназолом.

4. Изучить динамику изменения уровня антитромбоцитарных антител на фоне терапии анти-Б иммуноглобулином и интерфероном-альфа-2.

5. Определить показания, оценить гематологический ответ и его длительность в зависимости от объема выключаемой паренхимы при проведении РЭО селезенки у больных хронической АИТП.

Научная новизна.

В проведенном исследовании впервые на большой педиатрической группе больных с хронической АИТП, резистентных к кортикостероидной терапии, показана эффективность новых консервативных и инвазивных методов лечения: 50 больных получили полный курс интерферона-альфа-2, 34 - анти-Б иммуноглобулина, 14 - даназола, 23 больным, резистентным к консервативной терапии, выполнена РЭО селезенки.

Проведенное исследование демонстрирует эффективность терапии интерфероном-альфа-2 у 72% больных, анти-Б иммуноглобулином у 88,2% больных, даназолом у 57,1% больных, а также наличие длительного клинико-гематологического ответа после проведения РЭО селезенки у 45% больных хронической АИТП.

Впервые представлены данные об эффективности терапии интерфероном-альфа-2 у 33,3% больных и анти-Б иммуноглобулином у 64,7% больных, не ответивших на кортикостероидную терапию.

Продемонстрирована возможность использования интерферона-альфа-2, анти-О иммуноглобулина и даназола в качестве длительной поддерживающей терапии с минимальной токсичностью у детей с хронической АИТП. На большой группе больных показана эффективность терапии малыми дозами интерферона-альфа-2, подобранными в зависимости от возраста пациента.

Впервые на большой группе пациентов продемонстрировано изменение уровня тромбоцит-ассоциированных антитромбоцитарных антител на фоне различной терапии.

Научно-практическая ценность.

Результаты проведенного исследования имеют важное значение для решения практических вопросов педиатрии и гематологии. Разработанные методы низкотоксичной консервативной терапии детей, больных хронической АИТП, позволяют обеспечить им хорошее качество жизни и социальную адаптацию.

Разработанные протоколы терапии анти-Б иммуноглобулином, интерфероном-альфа-2, даназолом и РЭО селезенки внедрены в практику и используются в отделении общей гематологии Республиканской Детской Клинической Больницы и региональных гематологических центрах и гематологических отделениях г.г. Иваново, Саранска, Новокузнецка, Ульяновска, Калуги.

Апробация работы.

Основные положения работы обсуждались в коллективах гематологических отделений РДКБ, а также были представлены иа III Российском съезде гематологов и трансфузиологов в Санкт-Петербурге (1996 г.), IV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" в Москве (1997 г.), 34-м Европейском конгрессе по педиатрической радиологии в Лугане, Швейцария (1997 г.), на заседании гематологического общества г. Москвы (1997 г.).

Объем и структура работы.

Диссертация построена по общепринятому типу, изложена на 122 страницах. Работа состоит из введения, литературного обзора, главы "Пациенты и методы", главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал представлен 40 таблицами, 12 рисунками и 8 клиническими

жмерами. Библиография включает 27 источников отечественной и 210 :точников зарубежной литературы.

Работа выполнена в отделе гематологии и трансплантации ¡стного мозга (зав. канд.мед.наук А.А.Масчан) НИИ детской :матолопш Минздрава РФ (директор акад. РАЕН, проф. А.Г.Румянцев) I базе Республиканской детской клинической больницы Минздрава РФ лавный врач - канд.мед.наук В.А.Дроздов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Пациенты, методы исследования.

В исследование включены 132 пациента в возрасте от 1 года до 16 ¡т, обследованных и лечившихся амбулаторно либо 1Спитализированных в отделение общей гематологии РДКБ с 1989 по >97 год с диагнозом хроническая АИТП, получавших ранее терапию юкокортикоидами без стойкого клинико-гематологического эффекта.

Диагноз хронической АИТП ставился на основании следующих щтериев:

• длительное (в течение 6 более месяцев) наличие изолированной юмбоцитопении (менее 150,000/мкл) в анализе периферической крови >и нормальном или повышенном содержании мегакариоцитов в костном иге на основании данных миелограммы,

• наличие антитромбоцитарных тромбоцит-ассоциированных и/или шороточных антител (сАТ) по данным иммунологического ¡следования,

• отсутствие диагностических признаков системных и гкогематологических заболеваний и вирусных инфекций, приводящих к двитию вторичной аутоиммунной тромбоцитопении.

Обязательное обследование пациентов включало следующие ;тоды исследования: Клинический анализ крови. Миелограмма.

Определение количественного содержания тромбоцит-ассоциированных методом прямого радиоиммунного анализа (РИА).

Определение количественного содержания антитромбоцитарных антител в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).

5. Определение антигенной специфичности антитромбоцитарны: антител «сэндвич» методом иммуноферментного анализа.

Иммунологическое обследование проводилось в лабораторш клеточной адгезии Института экспериментальной кардиологии РКНГО МЗ и МП РФ, Москва (завлаб, к.м.н. А.В.Мазуров).

В основе метода РИА для определения количественной содержания ТА-^С лежит использование поликлональных антите. против иммуноглобулинов человека, меченных радиоактивным ,251. I исследуемым тромбоцитам добавляли антитела против человека меченные 1251. После инкубации взвесь тромбоцитов пропускали чере раствор сахарозы для отделения несвязавшихся с тромбоцитами меченны: антител. Зная удельную радиоактивность используемых антител результат выражали в количестве нг иммуноглобулина, приходящимся н; определенное число тромбоцитов.

Для определения количественного содержания сАТ применяло; метод ИФА, основанный на использовании поликлональных антите; против иммуноглобулинов человека, меченных пероксидазой. Поан инкубации донорских тромбоцитов с исследуемой сывороткой больной на пластиковых плашках и отмывания несвязавшихся сывороточны: антитромбоцитарных АТ, к сорбированным на пластике тромбоцитам добавляли меченное пероксидазой антитела против иммуноглобулине] человека (Рох-АТ). Далее, после повторной отмывки от несвязавшихс: энзим-меченных АТ, на плашки наносили хромогенный субстрат меняющий в присутствии перекиси водорода свою окраску Концентрацию антитромбоцитарных АТ в сыворотке определяли н; спектрофотометре при определенной длине волны и выражали в единица: оптической плотности, либо, после построения калибровочной кривой, ] количестве иммуноглобулинов, приходящемся на определенное чисж тромбоцитов.

Определение антигенной специфичности антитромбоцитарных АТ проводилось, начиная с 1996 года, "сэндвич" методом ИФА. В основ-данного метода лежит иммобилизация тромбоцитарных антигенов I помощью моноклональных антител известной направленности. Пластик покрытый антителами против конкретного тромбоцитарного антигена заливали или лизатом тромбоцитов здоровых доноров, содержащим вес: набор тромбоцитарных антигенов («сэндвич» ИФА в непрямо! модификации), или лизатом тромбоцитов больного, содержащш комплекс антиген-антитело («сэндвич» ИФА в прямой модификации) Затем, в случае непрямой модификации, после отмывки не связавшихс. компонентов лизата добавляли сыворотку крови пациента. При это? сывороточные ангитромбоцитарные антитела связывались с антигенами

громбоцитов донора. В обеих модификациях метода для определения юсоциированных с иммобилизованными антигенами антител добавляли голиклональные антитела против IgG человека, меченные пероксидазой, а ¡атем, отмыв, приливали хромогенный субстрат, меняющий окраску в 1рисутствии перекиси водорода. Поскольку моноклональное антитело, «правленное против определенного гликопротеида иммобилизует из шзата только один вид тромбоцитарных антигенов, то развитие окраски :видетельствовало о присутствии в сыворотке пациента или на юверхности его тромбоцитов антител соответствующей антигенной гаправленности.

Дополнительные методы исследования включали: биохимический шализ крови, серологическое исследование маркеров инфекции вирусом апатита В, а с 1994 года инфекции вирусом гепатита С (тест второго юколения), ВИЧ-инфекции, определение наличия анти-ДНК-антител, 1нтинуклеарного фактора (АНФ) и латекс-тест.

Определение анти-ДНК-анител, АНФ и латекс-тест проводились в тборатории клинической иммунологии Института ревматологии, РАМН.

Протокол терапии.

В зависимости от доступности препарата, в качестве первой линии ¡ечения пациенты получали анти-D иммуноглобулин (6 человек) или штерферон-альфа-2 (42 человека). Двум пациентам была продолжена терапия даназолом, начатая в клинике по месту жительства, одной ициентке даназол был назначен в качестве первой линии лечения в связи : маточными кровотечениями. Далее лечение продолжалось по протоколу. L. Доза анти-D иммуноглобулина назначалась из расчета 25-60 мкг/кг массы тела на курс терапии в зависимости от концентрации гемоглобина в крови и составляла 25-40 мкг/кг массы тела при НЬ<100 г/л или 40-60 мкг/кг массы тела при НЬ>100 г/л. Препарат вводился внутривенно однократно или внутримышечно в течение 2-5 дней до достижения необходимой курсовой дозы. Использовались следующие препараты: «WinRho» (Winnipeg, Manitoba, Канада), «Rhesogam» (Centeon Pharma, Германия), «Иммуноглобулин антирезус Rho(D) человека» производства Ивановской областной станции переливания крови МЗ РФ. Разведение препаратов «WinRho» и «Rhesogam» осуществлялось 0,9% раствором NaCl согласно инструкции.

!. Интерферон-альфа-2 назначался 3 раза в неделю (понеделышк-среда-пятница) путем подкожных или внутримышечных инъекций в течение 1,5 и более месяцев. Доза вводимого препарата зависела от возраста

больного и составляла: 500,000 МЕ детям до 5 лет; 1,000,000 МЕ детям от 5 до 12 лет; 2,000,000 МЕ детям старше 12 лет. Использовались следующие препараты: «Реаферон» (ГНЦ ВБ «Вектор», Россия), «Интрон-А» (Шеринг-Плау, США), «Роферон-А» (Хоффман-Ля Рош АГ, Швейцария). Разведение препаратов осуществлялось 0,9% раствором NaCl или водой для инъекций согласно инструкции.

3. Даназол ("Данол","Даноген","Дановал") назначался в капсулах в дозе 10-20 мг/кг/сутки (не более 800 мг/сутки), разделенной на 2 приема, утром и вечером в течение 3-х и более месяцев.

4. При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6 месяцев больным выполнялась РЭО селезенки. Техника эмболизации заключалась в следующем. Под общей анестезией выполнялась катетеризация бедренной артерии по методике Сельдингера. Катетер устанавливался в устье бедренной артерии под рентгеновским контролем. Выполнялась ангиография. Далее проводилась дистальная поэтапная окклюзия селезенки эмболизирующим материалом (силиконовые сферы и цилиндры) с прогнозируемым процентом "выключаемой" паренхимы. Эффект окклюзии подтверждался контрольной ангиографией. Ангиографическое изображение записывалось в динамике на ангиотрон с цифровой субтракционной обработкой, что позволяло проследить все фазы кровообращения в реальном времени при минимальной лучевой нагрузке. После удаления катетера кровотечение из места пункции останавливалось прижатием пальцем в течение 4-5 минут. По окончании процедуры больные отправлялись в палату на свое прежнее место, минуя отделение реанимации, как это бывает при спленэктомиях.

Клинические проявления токсичности терапии учитывались на основании данных осмотра и лабораторных исследований (общий и биохимический анализ крови). Регистрировались следующие признаки:

• после курса анти-D иммуноглобулина - лихорадка, озноб, головная боль, тошнота, рвота, повышение уровня билирубина, снижение концентрации гемоглобина в крови, гемоглобинурия, транзиторное увеличение печени;

• во время терапии интерфероном-альфа-2 - лихорадка, озноб, головная боль, рвота, миалгия, боли в суставах, слабость, анорексия, лейкопения, повышение уровня трансаминаз, аллергические реакции (крапивница);

• при приеме даназола - симптомы вирилизации (огрубление тембра голоса, усиление сальности кожи и волос, появление acne vulgaris, «приливов»), тошнота, головокружения, повышение уровня трансаминаз;

• после проведения РЭО селезенки - лихорадка, боли в левом подреберье, тошнота, рвота.

Определение уровня антитромбоцитарных антител проводилось до начала и после окончания или во время терапии.

Критерии гематологического ответа.

1. Полный гематологический ответ определялся при увеличении числа тромбоцитов более 150,000/мкл.

2. Частичный гематологический ответ:

А - при увеличении числа тромбоцитов до 50,000-150,000/мкл Б - при увеличении числа тромбоцитов до 30,000-50,000/мкл у больных с тромбоцитопенией менее 20,000/мкл до начала терапии.

3. Отсутствие ответа на терапию, если число тромбоцитов увеличивалось менее чем на 15,000/мкл при сохранении геморрагического синдрома.

Скорость гематологического ответа оценивалась как интервал от начала терапии до достижения максимального числа тромбоцитов.

Математическая обработка данных проводилась при помощи программы Microsoft Excel 97 prof, с возможностью статистического анализа. Различия между группами оценивались с помощью t-test и методом оценки разнородности выборок с критерием yj с уровнем достоверности 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Характеристика больных.

Всего с 1989 по 1997 год в НИИ ДГ наблюдались 142 пациента с АИТП. Из них 10 пациентов (от 1 года до 12 лет) с острой, длительностью менее 6 месяцев от начала заболевания, формой и 132 пациента с хронической формой (число тромбоцитов менее 150,000/мкл в течение более б месяцев).

Наиболее часто хроническая АИТП встречалась у детей в возрасте от 3-х до 11 лет (74,2%). Количество мальчиков и девочек при этом существенно не отличалось.

Распределение 132 пациентов с хронической АИТП в зависимости от возраста и пола приведено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой в зависимости от возраста и пола.

Возраст пациентов Пол Количество пациентов

до 3-х лет м/ж - 4/3 7 (5,3%)

3-6 лет м/ж - 24/20 44 (33,3%)

7-11 лет м/ж - 20/34 54 (40,9%)

старше 12 лет м/ж -13/14 27 (20,5%)

Всего м/ж-61/71 132 (100%)

У всех больных с хронической АИТП отмечался геморрагический синдром различной степени тяжести: выраженный кожный геморрагический синдром, профузные носовые кровотечения, десневые кровотечения, желудочно-кишечные, маточные и почечные кровотечения.

Никто из пациентов не имел лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, повышения уровня АНФ и анти-ДНК в сыворотке крови, данных за наличие хронической персистирующей инфекции, способной вызвать вторичную тромбоцитопеншо. У всех пациентов было нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов в костном мозге при отсутствии опухолевых клеток и/или каких-либо других патологических изменений.

Все пациенты с подтвержденной хронической АИТП неоднократно получали курсы кортикостероидной терапии без стойкого клинико-гематологического эффекта.

Наиболее грозным, но достаточно редким осложнением АИТП, нередко приводящим к гибели больного, является внутричерепное кровоизлияние, которое встречается в 3,3-5% случаев (ЬокеэЬу/аг М. 1995). У 2-х наблюдаемых нами пациентов (1,5%) отмечалось внутричерепное кровоизлияние при числе тромбоцитов менее 20,000/мкл. В одном случае причиной кровоизлияния явилась травма головы, в другом - повышение артериального давления. Один больной (15 лет) погиб (0,8%).

За время наблюдения 4 пациента (3%) в возрасте от 4-х до 16 лет, резистентных к кортикостероидной терапии, достигли полной клинико-гематологической ремиссии продолжительностью более 2-х лет. Интервал до достижения спонтанной ремиссии составил от 9 месяцев до 10,5 лет от установления диагноза. У одной пациентки ремиссия наступила спустя 10

лет после спленэктомии. Число тромбоцитов после удаления селезенки составляло менее 30,000/мкл при наличии геморрагического синдрома.

Кроме того, под наблюдением находились 10 пациентов в возрасте от 1,5 до 6 лет, поступивших с направляющим диагнозом хроническая ИТП, у 9 из которых была выявлена апластическая анемия, в том числе врожденная, и у 1 пациента миелодиспластический синдром. Длительность изолированной тромбоцитопении у данных больных составляла от 9 месяцев до 4-х лет.

Определение тромбоцит-ассоциированных и сывороточных антител.

В основе патогенеза ИТП лежит повышенное разрушение нагруженных аутоантителами тромбоцитов клетками РЭС (КеНоп I. 1995). С 1993 года для подтверждения диагноза и для оценки эффективности проводимой терапии пациентам определялись ТА-[¿О и сАТ антитромбоцитарные антитела. Всего было обследовано 90 больных с АИТП в возрасте от 1,5 до 16 лет (средний - 8,4 года, медиана - 9 лет). Из них 5 пациентов с острой формой заболевания и 85 пациентов - с хронической. ТА-1§0 определяли методом РИА, а сАТ - ИФА. Положительными (+) считали ответы, в 2 раза превышающие контрольный уровень у здоровых людей. Данные первичного определения антитромбоцитарных антител приведены в таблице 2.

Таблица 2. Определение антитромбоцитарных антител в сыворотке крови и на поверхности тромбоцитов у пациентов с ИТП.

Количество ТА-1иС+ ТА-ДО- ТА-ДО-

пациентов (п) сАТ+ сАТ- сАТ+ сАТ-

хр.ИТП - 85 6 (7%) 72 (85%) 0 7 (8%)

о.ИТП - 5 1 (20%) 4 (80%) 0 0

Приведено количество больных с соответствующими показателями ТА-1§0 и сАТ от общего числа пациентов в группе (п).

В нашем исследовании ТА-1§С были повышены у 100% обследованных детей с острой ИТП и у 92% - с хронической ИТП, что свидетельствует об аутоиммунной природе заболевания. Средние уровни ТА-^в в обеих группах были более чем в 8 раз выше, чем в контрольной группе, но между собой существенно не отличались.

Сывороточные антитела, реагирующие с тромбоцитами здоровых людей, выявлялись у 20% пациентов с острой ИТП и лишь у 7% пациентов с хронической ИТП.

Известно, что основная роль в патогенезе АИТП принадлежит ТА-^О, повышение уровня которых отмечается в 70-90% случаев. Более низкий процент больных с повышенным уровнем сАТ, по-видимому, объясняется тем, что иногда образование антител происходит вследствие нарушения антигенной структуры тромбоцитов пациентов, а в этих случаях сАТ не связываются с тромбоцитами здоровых людей.

У 7 больных (8%) с хронической ИТП ТА-^в и сАТ отсутствовали. В эту группу вошли 4 пациента, достигшие клинико-гематологической ремиссии (см. выше), 2 пациента, получавшие кортикостероидную терапию на момент проведения анализа, и 1 пациент с минимальным количеством тромбоцитов, недостаточным для проведения диагностики.

Таким образом, присутствие в повышенных количествах тромбоцит-ассоциированных антитромбоцитарных антител подтверждает аутоиммунную природу заболевания у детей с ИТП. Метод является высоко чувствительным и специфичным при наличии следующих условий: 1) достаточное количество материала для приготовления лизата тромбоцитов, 2) отсутствие приема кортикостероидов в течение 2-х недель до предполагаемого анализа.

Определение антигенной специфичности антитромбоцитарных антител.

С 1996 года некоторым больным проводилось определение антигенной специфичности антитромбоцитарных антител. Данный метод позволяет наиболее точно подтвердить аутоиммунную природу заболевания. По данным литературы, чаще всего антитромбоцитарные антитела направлены против комплексов гликопротеинов (§р) ПЬЛПа и 1Ь/1Х/У мембраны тромбоцитов, реже - против 5р1У, gpV и gpIaЯIa. Всего было обследовано 15 пациентов с хронической АИТП в возрасте от 3-х до 15 лет. Средний возраст больных составлял 8,7 года, медиана - 10 лет. Соотношение МУЖ 1,1:1. Среднее число тромбоцитов у этих больных составило 29,7 тыс/мкл (от 4,000/мкл до 65,000/мкл), медиана - 30,000/мкл.

ТА-1§0 были повышены у 100% обследованных пациентов. Средний уровень ТА-1§0 составил 600%. У 5 больных (33,33%) была выявлена антигенная специфичность ТА-1§0. У 2-х пациентов ТА-^в были направлены против комплекса дрПЬ/Ша, у 2-х - против gpIV, у одного пациента - против комплекса ёрПЬ/Ша и §р1Ь одновременно.

Антитромбоцитарные антитела в сыворотке крови были повышены у 3-х обследованных пациентов (20%). Средний уровень сАТ составил

!36,7%. Антигенная специфичность сАТ к комплексу дэНЬ/Ша была 1ыявлена у одного пациента и совпадала с антигенной специфичностью ;го ТА-^в.

Необходимыми условиями для проведения данного анализа шляются: 1) наличие достаточного количества материала для триготовления лизата тромбоцитов, 2) повышение уровня сывороточных {/или тромбоцит-ассоциированных антител не менее чем в 3 раза.

Вероятно, отсутствием совокупности этих факторов можно збъяснить отрицательный результат определения антигенной специфичности антитромбоцитарных антител у 2/3 обследуемых тациентов.

Лечение пациентов с хронической АИТП.

До 1993 года для лечения пациентов с хронической АИТП использовались традиционные протоколы терапии: кортикостероиды с тоследующей спленэктомией. Некоторые больные получали курс ВВИТ с гранзиторным эффектом или его отсутствием. В 1989-1990 году 15 тациентам с хронической АИТП была выполнена РЭО селезенки в качестве альтернативы спленэктомии.

С 1993 года в НИИ ДГ для лечения пациентов с хронической ЛИТП, резистентных к глюкокортикоидной терапии, используется интерферон-альфа-2, с 1995 года - даназол, с 1996 года - анти-0 иммуноглобулин.

Из 132 наблюдавшихся больных 4 пациентам (3%) была проведена гпленэктомия. Из них 3 пациента получили курс интерферона-альфа-2 перед оперативным лечением с транзиторным эффектом (2 пациента) или гго отсутствием (1 пациент), а одному пациенту в качестве подготовки к спленэктомии была выполнена РЭО селезенки.

Результаты лечения и характеристика пациентов, находившихся на терапии анти-О иммуноглобулином, шперфероном-альфа-2 и даназолом, а также пациентов, которым была выполнена РЭО селезенки, приведет ниже.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИ-О ИММУНОГЛОБУЛИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АИТП.

В исследование вошли 34 пациента в возрасте от 1,5 до 16 лет, средний возраст 9,4 года, медиана 10 лет. Соотношение М/Ж составило 1:1,8. Все больные были Юг-положительными, неспленэктомированными. Интервал от установления диагноза до начала терапии составил от 6 до 74 месяцев, средний - 25,9 мес, медиана -15 мес. Среднее число тромбоцитов

до начала терапии составляло 30,2 тыс/мкл (от 0 до 66,000/мкл). У двух пациентов, которым курс анти-Б иммуноглобулина был проведен по просьбе родителей, соответственно 123,000/мкл и 125,000/мкл. У 18 больных число тромбоцитов было менее 30,000/мкл, у 15 - менее 20,000/мкл.

До начала терапии 33 из 34 больных получили 2 и более курсов кортикостероидной терапии (преднизолон 2мг/кг/сут в течение 3-х и более недель и/или 4-5мг/кг/сут в течение 7 дней с быстрой отменой). При этом у 17 больных повышение числа тромбоцитов во время приема преднизолона было менее 50,000/мкл, у 16 длительность ответа не превышала одного месяца. Среди 7 больных, получивших ранее курс ВВИТ, у 3-х отмечался транзиторный эффект (менее 3-х недель), 4 были рефрактерны к терапии. 17 пациентов до начала терапии анти-0 иммуноглобулином получали интерферон-альфа-2, 7 пациентов - даназол, 1 пациент - винкристин.

Всем представленным пациентам проводилось лечение анти-0 иммуноглобулином в соответствии с протоколом, описанным выше.

Результаты лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты лечения анти-Б иммуноглобулином у пациентов с хронической АИТП.

Количество пациентов %

Всего пациентов 34 100

Полный ответ 12 35,3

Частичный ответ 18 ■ 52,9

А 15 44,1

Б 3 8,8

Всего ответили 30 88,2

Не ответили 4 11,8

На сегодняшний день эффективность анти-Б иммуноглобулина при лечении детей с хронической АИТП не вызывает сомнений. Его применение позволило достичь гематологического ответа в нашем исследовании у 88,2% больных, в том числе полного гематологического -у 35,3%. Частичный гематологический ответ наблюдался у 52,9% пациентов. Не ответили на терапшо 4 больных (8,8%). Эти данные совпадают с результатами других проведенных исследований, в том числе самого крупного мультицентрового, законченного Бсагас1оуои А. с соавторами в 1997 году.

Среди больных, достигших гематологического ответа, было 12 пациентов с инициальным числом тромбоцитов менее 20,000/мкл (80%) и 11 пациентов (64,7%), не ответивших на кортикостероидную терапию.

Среднее число тромбоцитов после проведения курса анти-О иммуноглобулина составило 139,2 тыс/мкл (от 11,000/мкл до 551,000/мкл). Среднее увеличение числа тромбоцитов составило 109,000/мкл (на 136,1 тыс/мкл у больных с инициальным числом тромбоцитов более 20,000/мкл и на 74,7 тыс/мкл у больных с инициальным числом тромбоцитов менее 20,000/мкл).

Скорость и длительность ответа на терапию.

Гематологический ответ после проведения курса анти-О иммуноглобулина достигался в сроки от 2 до 8 дней (среднее - 4 дня, медиана - 3 дня). Данные представлены на рис.1.

Дни

—% ответивших в день —О—Суммарный % ответивших

Рисунок 1. Скорость ответа на терапию анти-О иммуноглобулином.

Таким образом, анти-О иммуноглобулин не может быть рекомендован в качестве неотложной терапии для больных с

угрожающими жизни кровотечениями, что также показано в других работах (В1апсЬейе V. 1994). Длительность ответа на терапию составляла в среднем 4 недели с колебаниями от 2-х недель до 3-х месяцев.

Принимая во внимание тот факт, что в основе механизма действия анти-О иммуноглобулина лежит блокада Рс-рсцепторов макрофагов селезенки нагруженными антителами эритроцитами, основным побочным эффектом после введения препарата является транзиторная гемолитическая анемия с временно положительной пробой Кумбса. Среднее снижение уровня гемоглобина, по данным литературы, составляет 5-20 г/л и наблюдается в течение 1-2 недель.

Среднее снижение концентрации гемоглобина после проведения курса анти-Э иммуноглобулина в нашем исследовании составило 11 г/ли было транзиторным (не более 1-2 недель). Медиана снижения приходилась на 3 день (среднее - 3,8 дня). У двух пациентов 1,5 и 15 лет отмечалось снижение концентрации гемоглобина до 77 г/л и 84 г/л. Оно также было транзиторным и не потребовало заместительной терапии. У одного пациента развитию анемии способствовало имевшееся до начала терапии почечное кровотечение. У 4 больных концентрация гемоглобина не изменялась.

Среднее число ретикулоцитов и содержание билирубина в сыворотке крови.

После проведения курса анти-О иммуноглобулина среднее число ретикулоцитов во всей группе больных увеличилось на 14%0, среднее содержание билирубина в сыворотке крови на 12,8 мкмоль/л. Максимальное повышение содержания билирубина прихрдилось на 2-6 день от начала терапии (медиана - 2 день) и было транзиторным. У 4 пациентов содержание билирубина в сыворотке крови не изменялось.

Подобные результаты получены и другими исследователями и подтверждают наличие транзиторной гемолитической анемии у больных, получивших курс ант и-Б иммуноглобулина (КишсИ Т. 1992, 8сагас1аУои А. 1997).

Уровень тромбоцит-ассоциированных Гев.

До начала лечения анти-0 иммуноглобулином 78,8% больных имели повышение уровня ТА-^О в 2 и более раза, у остальных его нормализация была связана с предшествующей терапией интерфероном-альфа-2 или даназолом. Средний уровень ТА-^О во всей группе пациентов составлял 479,7%. После проведения курса анти-0 иммуноглобулина у 96,3% больных отмечалась тенденция к снижению уровня ТА-1§0, а в 48,1% случаев их полное отсутствие. Средний уровень

ТА-^С} после окончания терапии у всех больных составил 195,6%, что находится в пределах допустимой нормы. Данные представлены на рис.2.

Рисунок 2. Изменение числа тромбоцитов и уровня ТА-^в у пациентов с хронической АИТП после проведения курса анти-0 иммуноглобулина.

Таким образом, в основе механизма действия препарата, помимо блокады Рс-рецепторов клеток РЭС антиэритроцитарными антителами, предотвращающей удаление из кровяного русла нагруженных аутоантителами тромбоцитов, вероятно, лежит и Рс-зависимая обратная ингибиция синтеза аутоантител В-лимфоцитами.

Оценка токсичности терапии.

Побочные эффекты после проведения курса анти-О иммуноглобулина были отмечены у 26 больных (76,5%). Из них

• лихорадка у 19,

• головная боль у 4,

• озноб у 7,

• транзиторное увеличение печени у 6,

До

После

Ш Тромбоциты Ш ТА-АТ

• экхимозы более 0,5 см в диаметре в месте внутримышечного введения препарата у одной пациентки.

Наиболее частым осложнением являлась лихорадка, которая легко купировалась назначением парацетамола. Ни у одного из больных не отмечалось гемоглобинурии.

Сравнение результатов лечения пациентов после проведения первого и второго курса анти-Р иммуноглобулина.

Согласно данным литературы, больные с хронической АИТП, получающие курсы анти-О иммуноглобулина каждые 1-1,5 месяца, не имеют существенной разницы в гематологическом ответе (Бсагаскуои А. 1997). В нашем исследовании 16 пациентов получили курс анти-О иммуноглобулина дважды, 4 пациента - 3 раза, 2 пациента - 4 раза, одна больная - 8 раз. Всего было проведено 62 курса анти-О иммуноглобулина. Мы сравнили результаты лечения больных после проведения им первого и второго курса препарата. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4. Сравнение результатов лечения пациентов, получивших первый и второй курс анти-О иммуноглобулина.

Результаты терапии Первый курс Второй курс Р

Всего пациентов 34 16

Полный ответ (%) 12(35,3) 9 (56,25)

Частичный ответ (%) 18(52,9) 5(31,25)

А(%) 15(44,1) 4(25)

Б (%) 3 (8,8) 1 (6,25)

Всего ответили (%) 30 (88,2) 14(87,5) 0,824

Не ответили (%) 4(11,8) 2(12,5)

Результаты терапии достоверно не отличались: на первый курс анти-О иммуноглобулина ответили 88,2% пациентов, на второй - 87,5% пациентов, р=0,824.

Длительность ремиссии после проведения второго курса анти-О иммуноглобулина составила в среднем 4 недели с колебаниями от 2 недель до 6+месяцев. У четырех пациентов более эффективным оказался первый курс лечения, у четырех - второй. Один из 4-х больных, не ответивших на первый курс терапии, достиг гематологического ответа после проведения второго курса препарата. Это дает основание рекомендовать анти-О иммуноглобулин в качестве возможной поддерживающей терапии детям с хронической АИТП.

У двух пациентов длительность ремиссии после второго курса анти-Б иммуноглобулина на момент завершения исследования составляет более 3-х месяцев (число тромбоцитов более 80,000/мкл), у одного пациента более 6 месяцев (число тромбоцитов более 150,000/мкл). Длительный эффект терапии анти-Б иммуноглобулина скорее всего связан с наличием в составе препарата антиидиотипических антител, подавляющих продукцию антитромбоцитарных аутоантител. В пользу этого, по данным литературы, свидетельствует также менее выраженный эффект от терапии моноклональным анти-Б иммуноглобулином, по сравнению с поликлональным препаратом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТЕРФЕРОНА-АЛЬФА-2 ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АИТП.

За период с 1993 по 1997 год терапия интерфероном-альфа-2 проводилась 60 больным с хронической АИТП, резистентным к кортикостероидной терапии. Из них не включены в окончательный анализ 10 больных: у двух пациентов на момент завершения исследования длительность терапии составляла менее 1,5 месяцев, 4 пациента были потеряны из-под наблюдения, 4 пациента не прошли контрольного обследования после 3-х месяцев лечения.

Таким образом, в исследование включено 50 детей, получивших к моменту завершения работы курс терапии интерфероном-альфа-2 в течение 1,5-3 месяцев. Возраст пациентов составлял от 1,5 до 15 лет, средний - 9,2 года, медиана - 10 лет. Соотношение М/Ж было 1:1,6. Интервал от установления диагноза до начала терапии составил от 6 до 94 месяцев, средний - 24,7 мес, медиана - 16 мес. Среднее число тромбоцитов до начала терапии составляло 19,8 тыс/мкл (от 6,000/мкл до 63,000/мкл). У 39 больных инициальное число тромбоцитов до начала терапии было менее 30,000/мкл, у 31 больного - 20,000/мкл и меньше.

49 больных до начала терапии интерфероном-альфа-2 получили 2 и более курсов кортикостероидной терапии. У 18 пациентов повышение числа тромбоцитов во время приема глюкокортикоидов было менее 50,000/мкл, у 31 пациента длительность ответа не превышала 1 месяца. 12 пациентов получили курс ВВИТ, из них 5 имели транзиторный ответ, 7 были рефрактерны к терапии. У 6 больных, получивших курс анти-Б иммуноглобулина, длительность ремиссии составила не более 3-х месяцев. 2 пациента к моменту начала терапии интерфероном-альфа-2 получали даназол, 1 пациенту был дважды проведен плазмаферез, 1 пациенту - терапия винкристином.

Все представленные больные получали лечение интерфероном-альфа-2 в соответствии с протоколом, описанным выше.

Результаты лечения представлены в таблице 5.

Таблица 5. Результаты лечения интерфероном-альфа-2 пациентов с хронической АИТП.

Количество пациентов %

Всего пациентов 50 100

Полный ответ 7 14

Частичный ответ 29 58

А 26 52

Б 3 6

Всего ответили 36 72

Не ответили 14 28

Как следует из нашего исследования, интерферон-альфа-2 является эффективным препаратом для лечения больных хронической АИТП. Гематологический ответ на терапию был получен нами в 72% случаев, из них полный гематологический ответ у 14% больных, частичный - у 58%. Не ответили на лечение 14 пациентов (28%). Эти результаты близки к опубликованным ранее данным других исследователей (48-69%), проводивших лечение интерфероном-альфа-2 взрослым больным с хронической АИТП (Proctor S. 1990, Fujimura К. 1996). Среди педиатрической когорты пациентов эффективность лечения оценивалась в 60%, однако максимальная группа детей в опубликованной литературе составляла 15 человек (Cohn R. 1993).

Среди больных, достигших гематологического ответа, было 17 пациентов с инициальным числом тромбоцитов менее 20,000/мкл (54,8%) и 6 пациентов (33,3%), не ответивших на кортикостероидную терапию.

Среднее число тромбоцитов во время лечения интерфероном-альфа-2 составило 79,5 тыс/мкл. При этом эффективность терапии оказалась достоверно выше в группе больных с инициальным числом тромбоцитов более 20,000/мкл, по сравнению с пациентами, имевшими инициальное число тромбоцитов менее 20,000/мкл (р=0,0028).

Скорость ответа на терапию интерфероном-альфа-2.

Большинство пациентов достигло гематологического ответа на терапию в среднем через 15,2 дня от начала лечения (медиана - 14 дней) с колебаниями от 7 до 39 дней. Данные представлены на рис.3.

Дни

% ответивших А И того %

Рисунок 3. Скорость ответа на терапию интерфероном-альфа-2.

Это позволяет рекомендовать прекращение курса лечения интерфероном-альфа-2 у больных с хронической АИТП при отсутствие гематологического ответа в течение 1,5 месяцев от начала терапии.

Длительность поддерживающей терапии интерфероном-альфа-2.

Десять из 36 пациентов, достигших гематологического ответа, получали препарат в течение 1,5-3 месяцев и закончили терапию. Остальные продолжали лечение, уменьшая кратность введения интерферона-альфа-2 до 1-2 раз в неделю, далее индивидуально каждому больному в зависимости от числа тромбоцитов.

Средняя продолжительность поддерживающей терапии интерфероном-альфа-2 в нашем исследовании составила 5 месяцев (от 2-х до 11 месяцев). В настоящее время 7 пациентов получают препарат 2 раза в неделю, 4 пациента однократно, 2 пациента один раз в две недели. Одна пациентка находится на поддерживающей терапии интерфероном-альфа-2 около 4-х лет.

У большинства пациентов отмечался рецидив заболевания в течение 2-18 недель после прекращения терапии, в среднем через 8,8 недели. Один больной после окончания лечения достиг полной клинико-гематологической ремиссии и находится в ней на момент завершения исследования 24 месяца. Подобных примеров нами в литературе не найдено. У другого пациента полная гематологическая ремиссия, полученная во время терапии интерфероном-альфа-2, сохраняется в течение 7 месяцев после окончания лечения. У двух пациентов, один из которых имел полный гематологический ответ, длительность ремиссии составляет 5 и 7 месяцев, однако число тромбоцитов у них находится в пределах 80,000-150,000/мкл.

Уровень тромбоцит-ассоциированных 1аО.

До начала терапии интерфероном-альфа-2 все пациенты имели повышение уровня ТА-^О в 2 и более раза. Средний уровень ТА-^О составил 474,9%. Во время лечения у большинства больных уровень ТА-имел тенденцию к снижению и в 42,5% случаев достиг нормальных значений, у 4 пациентов, ответивших на терапию интерфероном-альфа-2, повысился по сравнению с первоначальным. Общий средний уровень ТА-после окончания или во время поддерживающей терапии составил 333,3%. Данные представлены на рис.4.

500,0 400,0 { 300,0 200,0 100,0 0,0

После

ШТромбоциты ИТА-АТ

Рисунок 4. Изменение числа тромбоцитов и уровня ТА-^в у пациентов с хронической АИТП во время терапии интерфероном-альфа-2.

Эти данные свидетельствуют в пользу того, что в основе механизма действия препарата лежит подавление продукции аутоантител, возможно за счет ингибирующего эффекта шгтерферона-альфа-2 на выработку иммуноглобулинов В-лимфоцитами.

Оценка токсичности терапии.

Побочные эффекты во время терапии интерфероном-альфа-2 были отмечены у 31 пациента (62%). Из них

• лихорадка у 27,

• головная боль у 6,

• озноб у 2,

• аллергическая сыпь у 4,

• слабость у 3,

• рвота после первых инъекций у 1,

• боли в мышцах у 1,

• боли в суставах у 1 пациента.

Ни у одного больного не отмечалось развития лейкопении. Среднее число лейкоцитов во время терапии интерфероном-альфа-2 составляло 5,9 тыс/мкл и существенно не изменилось по сравнению с инициальными данными - 6,6 тыс/мкл.

Острые побочные явления не требовали отмены препарата, устранялись путем одновременного назначения парацетамола, а их выраженность уменьшалась по ходу лечения. У одного больного на фоне терапии отмечалось повышение уровня АлАТ, не потребовавшее коррекции дозы или временной отмены препарата. Позднее у данного пациента был выявлен хронический гепатит С.

Сравнение результатов лечения пациентов во время проведения первого и второго курса интерферона-альфа-2.

По данным литературы, повторные курсы интерферона-альфа-2 также являются эффективными (Рцртига К. 1996). Девяти больным в нашем исследовании после рецидива заболевания (продолжительность первого курса терапии 1,5-3 мес) был назначен повторный курс препарата. При сравнении результатов лечения во время первого и второго курса интерферона-альфа-2 достоверной разницы не отмечалось (таблица 6).

Таблица 6. Сравнение результатов лечения во время первого и второго курса интерферона-альфа-2.

Результаты терапии Первый курс Второй курс Р

Всего пациентов 50 9

Полный ответ (%) 7(14) 1(11,1)

Частичный ответ (%) 29 (58) 6 (66,7)

А(%) 26 (52) 6 (66,7)

Б (%) 3(6) 0(0)

Всего ответили (%) 36 (72) 7 (77,8) 0,165

Не ответили (%) 14 (28) 2 (22,2)

На повторный курс интерферона-альфа-2 ответили 77,8% больных, на первый курс терапии - 72% больных, р=0,165. Это позволяет рекомендовать препарат в качестве возможной длительной поддерживающей терапии детям с хронической АИТП, так как он имеет низкую токсичность, хорошо переносится больными и позволяет им социально адаптироваться и вести активный образ жизни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДАНАЗОЛА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АИТП.

С 1995 по 1997 год лечение даназолом получали 17 больных с хронической АИТП. У 2-х пациентов длительность терапии на момент завершения исследования составила менее 3-х месяцев, один пациент потерян из-под наблюдения в связи с переводом во взрослую сеть.

В исследование, таким образом, включено 14 пациентов в возрасте от 4-х до 15 лег, средний - 10,8 года, медиана - 11 лет. Соотношение М/Ж составило 1:1. Интервал от установления диагноза до начала терапии был от 9 до 78 месяцев, средний - 33 мес, медиана - 24 мес. Среднее число тромбоцитов до начала терапии составило 7,6 тыс/мкл (от 0 до 27,000/мкя). У всех 14 пациентов инициальное число тромбоцитов было менее 30,000/мкл, у 13 пациентов - менее 20,000/мкл.

До начала лечения даназолом все пациенты получили более 2-х курсов кортикостероидной терапии, во время которых у 12 больных число тромбоцитов не превышало 50,000/мкл, у 2 больных было менее 100,000/мкл. Три пациента получили курс ВВИТ без эффекта. Четыре пациента - курс анти-Б иммуноглобулина, из них у 3-х пациентов отмечался транзиторный эффект, 1 пациент не ответил на терапию. Одиннадцать больных получили терапию интерфероном-альфа-2, из них 8 не имели ответа на терапию. Среди 3 больных, имевших гематологический ответ при лечении интерфероном-альфа-2, 2 пациента

были рефрактерны к повторному курсу препарата после рецидива заболевания, 1 больной получал поддерживающую терапию интерфероном-альфа-2 с частичным А гематологическим эффектом в течение 27 месяцев, а затем был спленэктомирован. Один пациент получил лечение винкристином, одному был дважды проведен плазмаферез. У одного пациента, рефрактерного к терапии преднизолоном, интерфероном-альфа-2, анти-Э иммуноглобулином, была выполнена РЭО селезенки.

Все представленные пациенты получали лечение даназолом в соответствии с протоколом, описанным выше.

Результаты лечения представлены в таблице 7.

Таблица 7. Результаты лечения даназолом пациентов с хронической

АИТП.

Количество пациентов %

Всего пациентов 14 100

Полный ответ 0 0

Частичный ответ 8 57,1

А 2 14,3

Б 6 42,8

Всего ответили 8 57,1

Не ответили 6 42,8

По данным литературы при лечении больных с хронической АИТП эффективность терапии даназолом составляет от 10 до 80%, хотя исследования в основном проводились в группах взрослых пациентов (George J. 1996). В нашей работе гематологический ответ был получен в 57,1% случаев, однако полного гематологического ответа не отмечалось ни у одного больного. Каждый та ответивших пациентов имел инициальное число тромбоцитов менее 20,000/мкл. Частичный А гематологический ответ отмечался у 14,3% пациентов, среди которых были 16,7% больных, не ответивших на кортикостероидную терапию.

Среднее число тромбоцитов во время терапии даназолом составило 36,5 тыс/мкл (от 11,000/мкл до 110,000/мкл).

Скорость ответа на терапию даназолом.

Большинство пациентов отвечали на терапию после 3 недель приема препарата, в среднем через 3,4 недели, что соответствует ранее опубликованным данным. Лишь у 2 больных гематологический ответ был достигнут через 1,5 месяца от начала терапии. Данные представлены на рис.5.

• % ответивших

-Итого %

Рисунок 5. Скорость ответа на терапию даназолом.

Длительность терапии даназолом.

Согласно рекомендациям других исследователей, длительность лечения составляла минимум 3 месяца, в среднем 6,9 месяца, во время которых больные были полностью социально адаптированы.

У двух больных, достигших частичного А гематологического ответа во время лечения даназолом, в течение месяца после отмены препарата отмечалось повышение числа тромбоцитов более 150,000/мкл, однако затем находилось в пределах 30,000-40,000/мкл. Один пациент после отмены препарата достиг частичной А гематологической ремисси и находится в ней к моменту завершения исследования в течение 15 месяцев. До начала терапии даназолом данному больному была проведена спленэктомия, которая оказалась неэффективной.

Уровень тромбоцит-ассоциированных

У всех обследованных пациентов до начала терапии даназолом уровень ТА-1§0 оказался повышенным более чем в 2 раза. Средний уровень ГА-1§0 составил 366,8%. Во время лечения уровень ТА-^в среди всей группы больных практически не изменился и составил в среднем 285,45%. У одних пациентов он имел тенденцию к снижению вплоть до нормализации, у других повышался при одновременном увеличении числа тромбоцитов. Данные представлены на рис.6.

< ч '

> 'if

До

...........

ч t

После

0Тромбоциты Я ТА-АТ

Рисунок 6. Изменение числа тромбоцитов и уровня TA-IgG у

пациентов с хронической АИТП во время терашга даназолом.

Полученные результаты совпадают с проведенными ранее исследованиями (Ahn Y. 1983, Fujisawa К. 1993). Вероятно в основе механизма действия даназола лежит модуляция экспрессии Fc-гамма рецепторов на мононуклеарных фагоцитах, препятствующее деструкции нагруженных антителами тромбоцитов клетками РЭС, а у больных, имеющих нормализацию уровня TA-IgG на фоне терапии, возможно и подавление продукции аутоантител за счет повреждения в популяциях продуцирующих их Т-лимфоцитов.

Оценка токсичности терапии.

Побочные эффекты во время терапии даназолом были отмечены у 6 пациентов (42,9%) и заключались в минимальных симптомах вирилизации.

Из них

• усиление сальности кожных покровов с появлением acne vulgaris у 3 пациентов,

• снижение тембра голоса при длительности приема более 6 месяцев у 3 пациентов.

Ни у одного из пациентов не отмечалось признаков гепатотоксичности.

Повторный курс даназола после проведения РЭО селезенки.

В ранее опубликованных работах было отмечено усиление эффекта препарата у больных с хронической АИТП после проведения им спленэктомии (ЯиЬегЮ Е. 1995). В нашем исследовании повторный курс даназола после проведения РЭО селезенки получили 4 пациента. При этом 75% больных достигли гематологического ответа, из них 50% -частичного А гематологического ответа. Полный ответ, как и во время первого курса лечения, не был получен ни у одного пациента. Сравнительная оценка результатов терапии даназолом до и после РЭО селезенки нами не проводилась из-за малочисленности группы пациентов.

На момент завершения исследования 3 пациента, ответивших на лечение даназолом после проведения РЭО селезенки, не получают никакой терапии.У всех пациентов отсутствует геморрагический синдром, среднее число тромбоцитов составляет более 30,000/мкл.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ АИТП ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ РЭО СЕЛЕЗЕНКИ.

В исследование вошли 23 больных с хронической АИТП, которым была выполнена частичная поэтапная окклюзия селезенки в 1989-1990, 1996-1997г.г.

Возраст пациентов составил от 2,5 до 16 лет, средний - 9,5 лет, медиана - 10 лет.

Соотношение М/Ж составило 1:1,3. Интервал от начала заболевания до проведения РЭО селезенки составил от 6 до 87 месяцев, средний - 31,8 мес, медиана - 24 мес. Среднее число тромбоцитов у представленных пациентов составило 15,2 тыс/мкл (от 0 до 68,000/мкл). У 17 из 23 пациентов инициальное число тромбоцитов было менее 30,000/мкл, у 14 пациентов - менее 20,000/мкл.

Все пациенты до проведения РЭО селезенки получили более 2 курсов кортикостероидной терапии. У 10 пациентов во время кортикостероидной терапии число тромбоцитов было менее 50,000/мкл, у 13 пациентов длительность ремиссии составляла менее 1 месяца. 3 пациента получили курс ВВИТ без гематологического эффекта, 8 пациентов - курс анти-Б иммуноглобулина, из них 7 больных имели транзиторный ответ, 1 пациент не ответил на терапию. 9 пациентов получили курс интерферона-альфа-2, из них 6 пациентов не ответили на

лечение, 1 пациент был рефрактерен к повторному курсу препарата. 6 больных получали лечение даназолом, 1 больной - винкристином, 1 больной - циклоспорином А.

РЭО селезенки проводилась больным с хронической АИТП не ранее, чем через 6 месяцев после начала консервативной терапии при отсутствии или минимальной ее эффективности. РЭО селезенки выполнялась в 2 этапа. Во время 1 этапа осуществлялась окклюзия 50-60% паренхимы селезеночной ткани, во время 2 этапа - 90-95%. Срок между первым и вторым этапами окклюзии составлял минимум 3 недели (от 3-х недель до 1,5 мес), для того чтобы асептические очаги некрозов полностью склерозировались. У 2 пациентов выполнить РЭО селезенки не удалось в связи со спазмом селезеночной артерии во время проведения 1 этапа операции. Однако у одного из этих больных наблюдается клинико-гематологическая ремиссия в течение 75 месяцев на момент завершения исследования, а при контрольном обследовании был выявлен тромбоз селезеночной артерии.

Повышение числа тромбоцитов после проведения 1 этапа окклюзии отмечалось на 2-5 день, однако, как правило, было транзиторным, и к концу 3 недели число тромбоцитов снижалось до инициальных значений, в связи с чем выполнялся 2 этап операции. Лишь у одной пациентки длительность частичной клинико-гематологической ремиссии после окклюзии 60% селезеночной ткани составила 24 месяца. У одного пациента во время проведения 2 этапа РЭО возник спазм селезеночной артерии, в дальнейшем он достиг полного гематологического ответа. Возможно, в данном случае также имел место тромбоз а.ИепаНз, но, к сожалению, больной потерян из-под наблюдения.

Результаты лечения представлены в таблице 8.

Таблица 8. Результаты лечения пациентов с хронической АИТП, которым был выполнено 2 этапа РЭО селезенки.

Количество пациентов %

Всего пациентов 20 100

Полный ответ 13 65

Частичный ответ 5 25

А 5 25

Б 0 0

Всего ответили 18 90

Не ответили 2 10

Длительный ответ 9 45

Всего в нашем исследовании гематологический ответ после проведения РЭО селезенки был получен у 90% больных, из них полный - у 65%, частичный - у 25% больных. На момент завершения исследования гематологический ответ сохраняется у 45% пациентов. Таким образом, РЭО селезенки не уступает по своей эффективности спленэктомии.

Уровень тромбоцит-ассоциированных ¡рв.

У 77,8% обследованных больных уровень ТА-^й перед проведением РЭО селезенки был повышен в 2 и более раза. У 2 пациентов, находившихся перед проведением РЭО селезенки на лечении даназолом, уровень ТА-^в был в пределах нормы. Средний уровень ТА-1§0 во всей группе больных составил 607,8%. После выполнения окклюзии селезенки уровень ТА-^в снизился у всех обследованных больных, а у 44,4% достиг нормальных значений. Средний уровень ТА-^в во всей группе пациентов составил 198,3%, что находится в пределах нормы.

Данные представлены на рис. 7.

До После

¡0Тромбоциты ИТА-АТ]

Рисунок 7. Изменение числа тромбоцитов и уровня ТА-^в у пациентов с хронической АИТП после проведения РЭО селезенки.

Полученные результаты подтверждают то, что селезенка является не только основным местом деструкции тромбоцитов, но и основным местом продукции аутоантител. Больные, которые имели после проведения операции повышенный уровень ТА-^в, рецидивировали через некоторое время, даже при наличии полного гематологического ответа в послеоперационном периоде. Это соответствует данным литературы, согласно которым повышение уровня ТА-^в после спленэктомии является неблагоприятным прогностическим фактором в плане развития рецидива заболевания для больных с хронической АИТП (Би^ашаК. 1993).

Побочные эффекты после проведения РЭО селезенки.

Операция РЭО селезенки не требовала специальной подготовки даже у больных с глубокой тромбоцигопенией (менее 20,000/мкл), осложнений во время проведения операции не отмечалось. Побочные эффекты после проведения РЭО селезенки отмечались у 19 пациентов, которым был выполнен хотя бы один этап окклюзии (90,5%). Из них

• болевой синдром у 19,

• лихорадка у 5,

• тошнота у 4,

• рвота у 15 пациентов.

Болевой синдром, тошнота и рвота отмечались в течение 1-3 дней после операции и купировались назначением симптоматической терапии. Во избежание инфекционно-септических осложнений больные получали короткий курс антибактериальной терапии после проведения каждого этапа окклюзии. Специальной подготовки к проведению РЭО селезенки больные с глубокой тромбоцигопенией менее 20,000/мкл не требовали. Ни один из пациентов не имел тяжелых послеоперационных осложнений (абсцесс селезенки, поддиафрагмальный абсцесс и др.).

Таким образом при лечении детей с хронической АИТП, резистентных к кортикостероидной терапии, в качестве длительной поддерживающей терапии, имеющей минимальную токсичность, могут использоваться препараты: анти-Б иммуноглобулин, интерферон-альфа-2, даназол. При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6 месяцев альтернативой спленэктомии у детей может являться РЭО селезенки.

выводы.

1. Хроническая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (АИТП) у детей в подавляющем большинстве случаев не поддается дефинитивному лечению консервативными методами. Применение анти-Б иммуноглобулина позволяет достичь положительный гематологический ответ у 88,2% больных, в том числе у 64,7% больных, не ответивших на кортикостероидную терапию.

2. Средняя скорость достижения пика гематологического ответа на терапию анти-Б иммуноглобулином составляет 4 дня с колебаниями от 2 до 8 дней, что не позволяет рекомендовать ее в качестве неотложной терапии при угрожающих жизни кровотечениях. Средняя длительность ответа на терапию анти-Б составляет 4 недели с колебаниями от 2 недель до 3 месяцев.

3. Повторный курс терапии анти-Б иммуноглобулином также эффективен, как и первичный (гематологический ответ в 87,5% случаев), что позволяет использовать препарат в качестве поддерживающей терапии. Двадцать пять процентов больных, не ответивших на первый курс терапии, отвечают на повторный курс анти-Б иммуноглобулина. После проведения курса анти-Б иммуноглобулина отмечено транзиторное снижение концентрации гемоглобина, не требующее заместительной терапии. Побочные эффекты лечения анти-В иммуноглобулином выявляются у 76,5% больных, являются обратимыми и легко контролируемыми.

4. Ингерферон-альфа-2 является эффективной терапией при лечении детей с хронической АИТП, позволяющей достичь гематологического ответа у 72% больных, в том числе у 33,3% больных, не ответивших на кортикостероидную терапию. Лучший ответ на терапию интерфероном-альфа-2 имеют больные с инициальным числом тромбоцитов более 20,000/мкл (р=0,0028). Средняя скорость гематологического ответа на терапию интерфероном-альфа-2 составляет 15,2 дня с колебаниями от 7 до 39 дней.

5. Повторный курс интерферона-альфа-2 также эффективен, как и первичный (гематологический ответ в 77,8% случаев), что позволяет использовать препарат в качестве длительной поддерживающей терапии. Побочные эффекты лечения интерфероном-альфа-2 выявляются у 62% больных, являются контролируемыми и регрессируют в процессе лечения. Ни у одного больного не отмечалось жизнеугрожающих осложнений.

6. Повышение числа тромбоцитов при лечении анти-Б иммуноглобулином и интерфероном-альфа-2 ассоциируется со снижением уровня тромбоцит-ассоциированных антител.

7. Терапия даназолом позволяет достичь гематологического ответа у 57,1% детей с хронической АИТП, в том числе у 16,7% больных, не ответивших на кортикостероидную терапию. Полного гематологического ответа не отмечается ни у одного больного. Эффективность терапии даназолом усиливается у спленэктомированных больных и больных после РЭО селезенки.

8. Средняя скорость гематологического ответа на терапию даназолом составляет 3,4 недели с колебаниями от 3 недель до 1,5 месяцев. Побочные эффекты лечения даназолом выявляются у 42,9% больных, являются контролируемыми и регрессируют после отмены препарата.

9. РЭО селезенки у детей является эффективным методом лечения больных с хронической АИТП, резистентных к консервативной терапии, позволяющей достичь длительной клинико-гематологической ремиссии в 45% случаев, при этом для достижения стойкого клинико-гематологического эффекта необходимо поэтапное выключение 90-95% паренхимы органа.

10. РЭО селезенки имеет меньшую травматичность по сравнению со спленэктомией и не требует специальной подготовки у больных с глубокой тромбоцитопенией (менее 20,000/мкл). Побочные эффекты после проведения РЭО селезенки являются легко контролируемыми и обратимыми. Ни у одного больного не отмечалось жизнеугрожающих осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для лечения Шг-положительных, неспленэктомированных детей с хронической АИТП может быть использована терапия анти-Б иммуноглобулином в дозе 25-60 мкг/кг массы тела в зависимости от концентрации гемоглобина в крови: при НЬ<100 г/л доза препарата составляет 25-40 мкг/кг/массы тела, при НЬ>100 г/л - 40-60 мкг/кг массы тела. Препарат вводится внутривенно однократно или внутримышечно в течение 2-5 дней до достижения необходимой курсовой дозы.

2. Отсутствие гематологического ответа после первого курса терапии не является противопоказанием для проведения второго курса препарата, так как 25% больных, не ответивших на лечение первоначально, достигают гематологического ответа при повторном назначении препарата. Для уменьшения выраженности побочных эффектов терапии анти-1) иммуноглобулином (лихорадка, озноб, головная боль),

которые встречаются у большинства больных, рекомендуется профилактическое назначение парацетамола до начала лечения.

3. Не рекомендуется введение анти-D иммуноглобулина в качестве неотложной терапии при угрожающих жизни кровотечениях, так как средняя скорость достижения гематологического ответа составляет 4 дня с колебаниями от 2 до 8 дней. Возможно применение препарата для подготовки к инвазивным процедурам (аденотонзилэктомия, РЭО селезенки).

4. Для лечения детей с хронической АИТП может быть использована терапия интерфероном-альфа-2 в дозе, зависящей от возраста больного: детям до 5 лет - 500,000 МЕ, от 5 до 12 лет - 1,000,000 МЕ, старше 12 лет - 2,000,000 МЕ. Кратность введения препарата составляет 3 раза в неделю. Путь введения подкожный или внутримышечный. Минимальная длительность курса составляет 1,5 месяца.

5. При отсутствии ответа через 1,5 месяца лечение интерфероном-альфа-2 прекращается. При наличии ответа терапия продолжается до 3 месяцев, а затем либо продолжается в поддерживающей дозе (возрастная доза препарата 1-2 раза в неделю), либо отменяется. Длительность поддерживающей терапии не ограничена. Кратность введения препарата подбирается индивидуально.

6. При рецидиве заболевания после отмены интерферона-альфа-2 показан повторный курс лечения. При повторном ответе продолжительность лечения составляет 3 месяца, а затем больной переводится на поддерживающую терапию. Для уменьшения выраженности побочных эффектов терапии интерфероном-альфа-2 (лихорадка, головная боль, озноб) перед первыми введениями препарата рекомендуется профилактическое назначение парацетамола. Как правило, все вышеуказанные симптомы уменьшаются по ходу лечения.

7. Для лечения девочек с хронической АИТП, имеющих тяжелые маточные кровотечения, а также у больных, не ответивших на лечение интерфероном-альфа-2, может быть использована терапия даназолом в дозе 10-20 мг/кг/суткн (не более 800 мг/сутки). При отсутствии ответа через 3 месяца лечение даназолом прекращается. При наличии ответа терапия продолжается с постепенным снижением дозы препарата до полной отмены. При рецидиве заболевания на фоне снижения дозы даназола показано повышение дозы препарата до достижения гематологического ответа, а затем постепенное снижение.

8. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6 месяцев, глубокой тромбоцитопении менее 10,000/мкл при наличии геморрагического синдрома, или тромбоцитопении 10,000-30,000/мкл

и тяжелых кровотечений в анамнезе, ребенку может быть рекомендовано проведение РЭО селезенки при наличии технических возможностей в условиях данного стационара.

9. Для достижения стойкого клинико-гематологического ответа после окклюзии селезенки у больных с хронической АИТП необходимо поэтапное выключение 90-95% паренхимы органа.

10. Сохранение повышенного уровня ТА-1§С после проведения РЭО селезенки является неблагоприятным прогностическим фактором в плане развития рецидива заболевания. Данным больным рекомендуется повторный курс даназола в дозе 10-20 мг/кг/сутки (не более 800 мг/кг/сутки) в течение 3 месяцев.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Использование анти-D иммуноглобулина в лечении детей с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, резистентных к кортикостероидной терапии. III Российский съезд гематологов и трансфузиологов, Санкт-Петербург, абстр. (соавторы А.А.Масчан, Е.В.Самочатова).

2. Рекомбинантный альфа-интерферон в терапии больных хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой. Педиатрия 1997, № 4, стр.54-58 (соавторы О.М.Анфимова, А.В.Мазуров, А.А.Масчан).

3. Spasm of the splenic artery in two children with ITP with positive clinical effect. Annual 34-th Congress European Society of Pediatric Radiology, Lugano, Switzerland, p.46, abstr. (соавторы А.Ю.Никаноров, Л.А.Гейко).

Сппсок сокращений, используемых в автореферате

АТ Антитела

АНФ Антинуклеарный фактор

АИТП Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура

АлАТ Аланин-аминотрансфераза

АсАТ Аспартат-аминотрансфераза

ВВИГ Внутривенный иммуноглобулин

ИТП Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

ИФА Иммуноферментный анализ

НИИ ДГ Научно-исследовательский институт детской

гематологии

РДКБ Республиканская детская клиническая больница

РИА Радиоиммунный анализ

РЭО селезенки Рентгеноэндоваскулярная окклюзия селезенки

сАТ Сывороточные антитела

ТА-ДО Тромбоцит-ассоциированные иммуноглобулины О