Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:"Лечение деформации полового члена в детском возрасте"

003470120

На правах рукописи

Макеев Руслан Николаевич

Лечение деформации полового члена в детском

возрасте.

(14.00.35 - детская хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ?/Д[Т]

Москва-2009.

003470120

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель работы: Доктор медицинских наук, профессор

Рудин Юрий Эдвартович.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зоркин Сергей Николаевич.

Доктор медицинских наук, профессор Николаев Василий Викторович. Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский Государственный Медико-стоматологический Университет.

Защита состоится«09»июня 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.01 при ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава (адрес 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан « » мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Зыков В. П.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Аномалии органов мочеполовой системы относятся к наиболее распространённым и составляют около 40% от всех врожденных пороков развития (Пытель А.Я. 1969, Лопаткин H.A., Люлько A.B. 1987;). Деформация полового члена при гипоспадии, эписпадии, экстрофии мочевого пузыря является одной из частых аномалии полового члена, уступая в этом лишь меатостенозу и фимозу. Данная патология приводит к нарушению половой и детородной функции, а при тяжелых формах заболевания половой акт может быть просто невозможен. Частота искривления ствола полового члена, по данным различных авторов, колеблется от 0,1% до 0,8% у младенцев мужского пола [Люлько A.B. с соавт., 1981; Retik A.B. et al., 2002]. Среди пациентов урологического профиля эта патология составляет от 1 до 4 % [Пытель А.Я., 1969; Лопаткин H.A., Люлько A.B. 1987; Пугачёв А.Г. 1993; Трапезникова М.Ф. 1993]. В среднем в популяции она встречается у 0,7% мужчин [Gallentine M.L. et al., 2001]. При этом отмечен рост числа больных с этой аномалией с 0,4 до 4% за последние два десятилетия [Hussain N. et al. 2002]. Сложности ранней диагностики деформации полового члена, особенно в младенческом возрасте диктуют необходимость поиска новых современных методов обследования данного порока. Необходимы более точные критерии, характеризующие сложность проявлений порока и прогноз лечения заболевания. Нужны простые и доступные методы измерения всех форм деформации полового члена. Требуется удобная клиническая группировка или развернутая классификация искривления кавернозных тел с учетом степени деформации и вариантов проявления порока, для упрощения выбора тактики лечения. В настоящее время нет единого мнения в выборе способа хирургического вмешательства и сроках оперативного лечения этого порока. Многие авторы используют щадящие (паллиативные) методики расправления кавернозных тел без иссечения врожденной рубцовой хорды, что нередко при тяжелых формах гипоспадии приводит к рецидиву деформации в период активного роста кавернозных тел в пубертатном периоде. По данным взрослых урологов (Щеплев П.А., Ковалев В.А.) остаточная деформация полового члена после коррекции тяжелых проксимальных форм гипоспадии (мошоночная, промежностная) составляет до 10-20%.

Несмотря на значительное количество работ в современной литературе, освещающих различные аспекты этой сложной проблемы, до настоящего времени ряд вопросов, касающихся диагностики, сроков оперативной коррекции, выбора метода лечения, принципов послеоперационного ведения и ряд других, остаются дискутабельными, что подтверждает актуальность настоящего исследования.

Таким образом, лечение деформации кавернозных тел полового члена предполагает комплексный подход: предварительное обследование больных, определение оптимального метода хирургического лечения, выбор рационального ухода за операционной раной, вместе с мерами профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде, с системой

амбулаторного контроля и оценкой отдалённых результатов проведённого лечения. Решению этих проблем посвящена данная научная работа.

Цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов хирургической коррекции искривлений полового члена у детей.

Задачи:

1. Изучить структурный состав пациентов с деформациями полового члена, в зависимости от основной патологии, возраста пациента, степени и формы деформации.

2. Разработать методику измерения угла деформации полового члена для объективной оценки степени искривления и изучить методы создания искусственной эрекции у детей младшего возраста, определить наименее инвазивный.

3. Определить оптимальные методы коррекции деформации кавернозных тел в зависимости от сложности порока. Предложить надежный метод лечения угловых деформаций полового члена при гипоспадии.

4. Выбрать оптимальный метод лечения деформации кавернозных тел при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря.

5. Провести анализ отдалённых результатов лечения деформаций полового члена, исследовать причины возникновения послеоперационных осложнений.

6. Разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.

Новизна исследования.

Предложена современная достоверная методика выявления деформации кавернозных тел для детей различного возраста, применяемая в амбулаторных условиях и во время операции. Предложена новая методика измерения угла искривления кавернозных тел для дугообразных и угловых деформаций, которая позволила определить степень деформации полового члена.

Впервые предложен алгоритм обследования больных, обозначен и обоснован перечень обязательных и дополнительных исследований для всех форм искривлений полового члена.

Выявлено, что помимо соединительнотканной хорды причиной деформации могут быть: короткая уретра (гипоплазия стенки мочеиспускательного канала); диспластичная кожа полового члена, сращенная с кавернозными телами; соединительнотканные тяжи мясистой оболочки кавернозных тел; врожденный дефицит белочной оболочки (отставание роста волярной поверхности кавернозных тел у детей с гипоспадией, которых впервые начинали оперировать уже в подростковом возрасте.).

Впервые обоснован дифференцированный подход к лечению. В зависимости от причин и степени деформации кавернозных тел предложены

разные методики хирургической коррекции отличные по объему. Определены четкие показания для каждого метода.

Впервые разработан и внедрён в детскую практику новый метод коррекции грубых угловых деформаций полового члена, основанный на пластике белочной оболочки свободными лоскутами деэпителизированной кожи.

Проведен анализ отдаленных результатов лечения больных с гипоспадией, эписпадией, другими вариантами деформаций.

Определены оптимальные способы ведения послеоперационной раны после расправления кавернозных тел. Предложены меры профилактики ближайших и отдаленных осложнений лечения (воспаления и рубцевания).

Установлены четкие сроки оценки результатов лечения деформации полового члена в катамнезе. Учитывая активный рост кавернозных тел в пубертатном периоде и возможность возникновения вторичной деформации кавернозных тел полового члена у ранее оперированных больных, считаем обязательным обследование всех мальчиков в возрасте 13-14 лет. Считаем, что допустимая остаточная деформация не должна превышать 20 градусов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выбор метода операции зависит от степени деформации полового члена, составных элементов порока и осложняющих факторов.

2. Дорсальная пликация белочной оболочки кавернозных тел считается методом выбора для лечения легких форм деформации полового члена( 20-30 градусов).

3. Дорсальная пликация не может быть использована как основной метод при коррекции средних и тяжелых формах девиации более 30 градусов, поскольку приводит к неоправданному укорочению длины полового члена на 15-30%.

4. Коррекция деформации кавернозных тел более 30 градусов предусматривает полное иссечение хорды, рассечение всех фасций (Бакка, мясистой оболочки) и пликации белочной оболочки.

5. Коррекция искривления кавернозных тел с использованием пластики белочной оболочки свободным лоскутом деэпителизированной кожи позволяет достигнуть хорошего результата с сохранением длины полового члена.

6. Основным показанием к «графтингу», пластике белочной оболочки свободным лоскутом деэпителизированной кожи, считаем случаи тяжелой деформации более 50 градусов, за счет локальной угловой деформации или случаи диспропорционального роста кавернозных тел, с отставанием вентральной порции (в случаях поздней коррекция гипоспадии у подростков).

7. Лучшие результаты получены при оптимальном выборе метода операции и проведении полного курса противорубцовой терапии в послеоперационном периоде. Наиболее эффективным методом профилактики рубцевания кожи ствола считаем фиксацию полового члена к передней брюшной стенке с

одновременным применением противорубцовых и андрогенсодержащих мазей.

8. Пациенты с тяжелой деформацией кавернозных тел, оперированные в раннем детском возрасте, требуют обязательного контроля результатов расправления кавернозных тел в период полового созревания, так как минимальная остаточная деформация в период активного роста кавернозных тел может привести к значительному усилению искривления.

Практическая значимость.

Предложенная методика измерения угла, определение формы деформации полового члена, наряду с изучением антропометрических характеристик является ключевым в выборе тактики лечения пациентов с искривлением полового члена.

Предложенные пробы с артифициальной эрекцией до операции и на всех этапах хирургического вмешательства позволяют оптимизировать тактику лечения и прогнозировать результат.

Диспансерный контроль уролога-андролога за пациентами с тяжелой деформацией кавернозных тел, особенно в пубертатный период, позволяет активно выявлять остаточную деформацию кавернозных тел и своевременно проводить коррекцию искривления.

Алгоритм обследования больных с деформацией полового члена определяет перечень обязательных и дополнительных исследований для каждой формы заболевания.

Представленный алгоритм лечения деформаций полового члена позволяет определить оптимальный метод оперативного лечения для каждого конкретного больного.

Рациональный выбор метода операции (пликации, корпоропластика, иссечение хорды и тяжей мясистой оболочки) в сочетании с проведением полного курса противорубцовой терапии в послеоперационном периоде обеспечивают максимальный эффект коррекции девиаций полового члена. Наилучшим методом профилактики рубцевания кожи ствола считаем применение противорубцовых и андрогенсодержащих мазей в сочетании механическим растяжением рубца (пластырной фиксацией полового члена к передней брюшной стенке).

Пластика белочной оболочки свободным лоскутом деэпителизированной кожи у больных с микрофалусом при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря, у детей с гипоспадией при угловой деформации и искривлении члена более 50 градусов, с диспропорцией роста кавернозных тел, позволяет достигнуть полного расправления полового члена без укорочения его длины.

Предлагаемая схема лечения деформации кавернозных тел всегда проводилась в сочетании с пластикой уретры, что предполагает одномоментный способ коррекции порока. Данный поход позволяет уменьшить число операций и сократить общую продолжительность лечения больных, что сопровождается значительным экономическим эффектом.

Внедрение результатов в практику. Разработанный алгоритм диагностики и хирургического лечения деформации полового члена, новые методики

операций, современные методы обследования и схемы послеоперационного ведения больных успешно применяются в урологическом отделении ДКБ Св. Владимира (г. Москва) и плановом отделении Тушинской детской больницы (г. Москва),

Основные положения работы включены в курс лекций и практических занятий по вопросам детской урологии-андрологии и детской хирургии слушателей Российской медицинской академии последипломного образования

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно - практической конференции кафедры детской хирургии РМАПО МЗ РФ и врачей ДГКБ Св. Владимира 24.10.08г. Материалы исследования были доложены на 6-ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», на заседаниях Российской школы по детской урологии-андрологии Москва 25-26октября 2007г., на заседании секции детской хирургии Московского общества хирургов 11 октября 2007г. На третьем всероссийском конгрессе профессиональных андрологов. Дагомыс, г.Сочи, 27-29апреля 2007г. На 6-ом Российском научном Форуме «МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ и ДОЛГОЛЕТИЕ» Москва 19-20 февраля 2008 года. На II Международном конгрессе «Гипоспадия и нарушения полового развития» Рим (Италия) 16-18 ноября 2007.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Из них 1 в центральной печати: журнал «Детская хирургия».

Настоящая работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой, профессор Соколов Ю.Ю.) Российской медицинской академии последипломного образования (ректор - академик РАМН профессор Мошетова Л.К.) на базе Детской больницы Св. Владимира (главный врач Касьянов П.П.) и Тушинской детской больницы (главный врач Куликова O.E.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 73 рисунка и 8 таблиц. Указатель литературы включает 134 источников, из них 45 отечественных и 89 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования.

В диссертации представлен анализ обследования и лечения 277 больных с различными формами деформации полового члена за период с 1995 по 2007годы (12 лет). Вентральная деформация полового члена наблюдалась у 248 больных (89,5%) с различными формами гипоспадии, дорсальная деформация полового члена выявлена у 26 (9,5%) мальчиков с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря, боковая деформация полового члена выявлена у 3 больных (1%).Таб.1. Один мальчик оперирован по поводу осколочного

ранения полового члена. Большинство пациентов оперировано в возрасте от 1г. до 5-6 лет.

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от формы деформации.

Форма деформации Вентральная деформация Дорсальная деформация Боковые деформации Всего:

Число больных, % 248(89,5%) 26 (9,5%) 3(1%). 277(100%)

Детям проводилось клиническое обследование в предоперационном периоде включающее: обязательные (сбор данных анамнеза, ан.мочи, крови, физикальные исследования - оценка местных проявлений порока и степени деформации кавернозных тел, УЗИ органов МВС) и дополнительные методы обследования (по показаниям - рентгеноурологические обследования, урофлоуметрия, УЗИ+УЗДГ полового члена (20), консультация генетика и эндокринолога).

Особое внимание уделялось оценке местных проявлений порока и деформации полового члена. Объективную информацию о степени и форме деформации возможно получить только при эрекции с плотным (тугим) заполнением кавернозных тел. Достижение состояния эрекции у детей одна из сложных задач обследования. Наиболее широкое применение получил тест артифициальной эрекции (вШез & МасЬа^Ыт 1974), путем пункции и введения физиологического раствора в кавернозные тела. Метод очень информативен, поэтому считаем обязательным его использование непосредственно перед началом операции. Так, кажущееся наличие визуальной деформации вне эрекции исчезает при тугом заполнении кавернозных тел. И наоборот, только эффективная эрекция позволяет выявить скрытую угловую деформацию полового члена, требующую оперативного лечения (вне эрекции по внешнему виду полового члена было невозможно предположить наличие патологии).

Кроме того, важно не только установить диагноз наличия деформации полового члена, определить степень искривления кавернозных тел, но оценить эффективность проведенной операции. Тест с артифициальной эрекцией позволяет дать информацию хирургу достаточно ли выполненных мероприятий для полного устранения деформации или требуется применение более сложных пластических приемов («графтинг»). Во время проведения повторных операций по коррекции свищей уретры и др. тест с артифициальной эрекцией позволяет оценить отдаленный результат расправления кавернозных тел. Сохранение остаточной деформации более 30 градусов по установкам нашей клиники требует дополнительной коррекции.

Таким образом, использование теста с искусственной эрекцией интраоперационно позволяет нам: подтвердить, либо исключить диагноз деформации полового члена, установить форму искривления (дугообразная, угловая), определить степень (в соответствии с величиной градуса

отклонения головки), даёт возможность оценить результат расправления кавернозных тел в ближайшем и отдаленном периоде.

В амбулаторных условиях можно использовать другой метод создания искусственной эрекции без наркоза и болезненных инъекций. В основе приспособлений типа «вакуумный экстендор» лежит принудительное заполнение кавернозных тел венозной кровью за счет создания отрицательного давления в замкнутом пространстве, куда вводят половой член. Отрицательное давление в прозрачном сосуде можно обеспечить с помощью электрического отсоса, резиновой груши тонометра. Нами предложен оригинальный способ создания искусственной эрекции и определения размера полового члена, с помощью простого прибора изготовленного из одноразового пластикового шприца. Мы использовали одноразовые шприцы различных объемов (50 мл,100мл и 150мл), для этого отсекали торец шприца вместе с канюлей и устанавливали поршень в противоположном направлении. На стенке шприца наносили новую разметку в сантиметрах. Для измерения полового члена прибор накладывали на основание фалуса, погружая его внутрь цилиндра, затем, вытягивая поршень, создавали разряжение воздуха.

Важную информацию для выбора метода хирургической коррекции искривления полового члена имело определение величины угла деформации кавернозных тел. Степень искривления полового члена определяли с помощью угломера или транспортира. Измеряли в градусах угол отклонения вершины головки полового члена от нормального ее положения.

Рис. 1. А- минимальная деформация кавернозных тел на 20° у ребенка с дистальной гипоспадией субвенечной формы. Б,- выраженная локальная деформация кавернозных тел на 45 . В.- грубая(протяженная)д.е(^о^у1ашя кавернозных тел на 94° у ребенка 2-х лет с проксимальной гипоспадией мошоночной формы.

Были выделены следующие варианты деформации кавернозных тел: /степень - минимальная деформация менее 30°.

II степень - выраженная (локальная реформация 30-50°, короткой протяженности (длиной 1-1.5см).

III степень - грубая(протяженная)деформация кавернозных тел на 50° и

более, требующая полного иссечения рубцовой хорды на всем протяжении кавернозных тел от головки до основания. (рис.9Б, В).

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от степени искривления полового члена.

Степень От 0 до 30° От 30 до Более Боковое Итого

искривления минимальная 50° 50° искривление

выраженная грубая минимальное

Количество 132 73 69 3 277

больных 47,7% 26,4% 24,9% 1% 100%

Степень искривления ствола полового члена, обычно, соответствовала уровню эктопии меатуса. Чем проксимальнее располагалось наружное отверстие уретры, тем грубее деформация, однако, это правило не было абсолютным. Грубую деформацию кавернозных тел 3 степени мы наблюдали и при минимальном смещении наружного отверстия мочеиспускательного канала, например, при субвенечном его расположении (9 детей).

Рис. 2. Пациент Б. 3 г. гипоспадия «типа хорда». А) - вид полового члена до операции, просвечивающая, диспластичная, плёнчатая уретра, без признаков спонгиозной ткани. Б) - проба с артифициальной эрекцией (угол более 90°.); В) - кавернозные тела расправлены после полного пересечения уретры, и иссечения патологических тканей.

Дистальный отдел уретры в этом случае был представлен тонкостенной пленкой, а полноценная стенка мочеиспускательного канала начиналась только на 15-20мм проксимальнее и располагалась на уровне среднего отдела ствола полового члена (Рис.2).Отмечены так же случаи грубой деформации полового члена у больных без эктопии меатуса вовсе - 15 больных («гипоспадия типа хорды»(Рис.З).

Особое внимание уделяли определению формы искривления полового члена. Наиболее часто (93%) наблюдалась дугообразная деформация, когда искривление кавернозных тел представляло собой равномерную дугу.

Однако, были выявлены и четко выраженные угловые деформации ствола полового члена (наиболее сложные для коррекции). Измерение угла деформации при дугообразной деформации не представляет особых затруднений. Однако, при измерении угловой деформации мы использовали другую методику в соответствии с правилами геометрии. Измерение отклонения головки полового члена от нормального положения начинали не от основания полового члена, а от места начала изгиба кавернозных тел. (рис.3,б.).

Рис. 3. а) Измерение угла отклонения головки полового члена при дугообразной деформации кавернозных тел. Угол деформации составляет 40°. б). Метод измерения угловой деформации кавернозных тел. Гипоспадия «типа хорды». Выраженная угловая деформация в средней трети ствола полового члена(искривление 94°).

На основании проведённого исследования предложена следующая рабочая классификация деформации полового члена, которая удобна на практике и учитывает составные элементы порока.

Таблица № 3. Рабочая классификация деформации полового члена.

Дополнительные методы обследования.

Ультразвуковое исследование, допплерография полового члена была выполнена 35 пациентам. Нам не удалось найти в литературе описания УЗ характеристик нормального строения мочеиспускательного канала и кавернозных тел в детском возрасте. Поэтому для определения анатомической нормы и возрастных особенностей выполнено исследование 15 условно здоровым мальчикам (с крипторхизмом) (Рис. 4,а), с нормально развитым половым членом. УЗ оценку изменений строения кавернозных тел и уретры у больных с гипоспадией и эписпадией в сочетании с деформацией полового члена провели 20 мальчикам. Разрешающие возможности

аппаратуры ограничивают использование данного метода у детей младшего возраста (9мес.-3лет). Размеры уретры и толщина белочной оболочки кавернозных тел были на грани возможностей идентификации для датчика 810-13 МГц, кроме того, дети были беспокойны и мешали исследованию. Наиболее достоверная информация была получена у мальчиков старшего возраста (5-12 лет).

УЗИ полового члена начинали с оценки в В-режиме. Сканирование полового члена проводилось в положении лежа на спине в продольной и поперечной плоскостях, по вентральной, дорсальной и боковой поверхности полового члена. Оценивали состояние кавернозных тел, их однородность, симметричность, размеры (при поперечном сканировании). Определяли толщину и структуру белочной оболочки, а также спонгиозного тела уретры.

При лёгких формах деформации (8 пациентов) не было отмечено выраженных изменений в структуре и толщине белочной оболочки в области искривления кавернозных тел.

Рис. 4. А) УЗИ полового члена «здорового» пациента, поперечный срез датчик 8МГц. Четко выражены кавернозные тела, с равномерно распределённой белочной оболочкой. Спонгиозное тело с просветом уретры(,белая стрелка). Б) Проксимальная гипоспадия -нормально развитая ткань кавернозных тел, отсутствие признаков наличия спонгиозной ткани уретры, локальное утолщение белочной оболочки и мягких тканей (усиление эхо-сигнала) по вентральной поверхности полового члена, В) проксимальная гипоспадия (продольный скан) - усиление эхо-сигнала по вентральной поверхности полового члена (уретральная площадка). Ткань уретры отсутствует.

При грубых же формах («гипоспадия типа хорды», проксимальные формы) чётко прослеживались изменения в структуре белочной оболочки -отмечалось утолщение стенки, слоистость и неоднородность структуры, эхо-сигнал был значительно усилен по сравнению с дорсальной поверхностью. Данные изменения отмечены в проекции соединительнотканной хорды (Рис.4, Б,В).

Строение и структуру мочеиспускательного канала оценивали на разных уровнях. Проводили сравнение толщины стенки уретры и спонгиозной ткани в области заднего отдела уретры, в дистальном отделе и в области наиболее выраженной деформации. Выявление признаков истончения только вентральной стенки мочеиспускательного канала или всей дистальной части уретры и признаки дисплазии парауретральных спонгиозных тел давали предварительную информацию о тяжести поражения.

С помощью УЗИ метода выявлены случаи дисплазии преимущественно передней (вентральной) стенки мочеиспускательного канала при удовлетворительно сохранной задней стенке уретры. Эти находки позволили выбрать оптимальный метод лечения, замещая только измененную переднюю часть диспластичной уретры (накладной «островковый» лоскут (onlay island flap)).

Допплерографическое исследование полового члена выполнялось вне эрекции и фазу тугого заполнения кавернозных тел Регистрация допплерографических параметров производилась последовательно, билатерально на всем протяжении дорсальных и глубоких пенильных артерий, глубокой дорсальной вены. В случае невозможности достижения ригидной эрекции исследование выполнялось на стадии максимально достигнутой индуцированной эрекции.

Доплерографическое исследование малоинформативно у детей до 12 лет.

Кроме того, проводилось ультразвуковое исследование почек и верхних мочевых путей. Сочетанную патологию почек и мочеточников выявили у 8 детей (гидронефроз-1, ПМР-3, удвоение верхних мочевых путей-4), что соответствует среднестатистическим показателям встречаемости данных пороков в общей популяции.

2. Урофлоуметрия. проведена 86 больным с проксимальной гипоспадией сочетающейся с меатостенозом, затруднением при мочеиспускании перед операцией. Нарушение (снижение скорости) потока мочи выявлено у 22 больных (8%) с меатостенозом и дисплазией стенки мочеиспускательного канала. Зависимости снижения потока мочи от степени деформации не выявлено.

3.Уретроцистоскопия. Показанием для проведения эндоскопического обследования были случаи, требующие исключения сочетанной патологии мочеполовой системы. Наиболее часто уретроцистоскопию при деформации кавернозных тел выполняли у детей (32 б-х) с тяжелыми проксимальными формами гипоспадии и подозрением на наличие урогенитального синуса (зачатка матки) по данным УЗИ. Это были больные с ложным мужским гермафродитизмом (ЛМГ), в сочетании с двусторонним крипторхизмом, пеноскротальной транспозицией. Урогенитальный синус выявлен в 9 случаях. Тактика лечения зависела от размера синуса, определяемого путем катетеризации. Минимальный размер образования (2-Зсм), с узким входом -лечения не требовал. Глубокие синусы с широким входом контрастировали, определяя их объем. Урогенитальные синусы объемом более 25мл, с задержкой опорожнения по данным цистографии и синусографии подлежали оперативному удалению. Иссечение урогенитального синуса выполнено 4 мальчикам.

5. Часть больных (23) с тяжелыми формами гипоспадии (мошоночная, промежностная) имели признаки интерсексуальных нарушений. К таковым относят: уменьшенные размеры полового члена и яичек, односторонний или двусторонний крипторхизм, непальпируемые яички, подозрение на наличие урогенитального синуса. Таким пациентам в обязательном порядке

выполняли определение кариотипа(ХХ. ХУ) для подтверждения пола ребенка, консультации генетика, эндокринолога. Всем детям проводилось определение чувствительности к тестостерону и дегидротестостерону. Только при наличии положительного ответа гормонального теста в виде увеличения размеров полового члена, усилении пигментации мошонки проводилась коррекция гипоспадии.

6. Исследование патогистологического материала (12) проводилось в отделении патологической анатомии детской больницы Св.Владимира (Зав.отд. д.м.н. Клочков С.А.). Материал был взят во время операции при иссечении хорды в области максимально выраженной деформации полового члена. Были выявлены: хорошо васкуляризованные гипоплазированные спонгиозные тела, рубцовая ткань с «замурованными» в неё нервными волокнами и сосудами (артериолы, вены). Отмечено явное преобладание соединительной ткани.

Рис. 5. Микропрепарат(окраска гематоксилин-эозин, ув.х120). Бионгат из зоны деформации. Выраженный гиалиноз, дистрофия тканей.

У пациентов с грубой деформацией полового члена наблюдали недоразвитое губчатое тело, уплощенное и распластанное по вентральной порции белочной оболочки. Выявлены плотные, интимные сращения с белочной оболочкой.

Кроме того, при микроскопии отмечены необратимые дистрофические изменения в самой ткани белочной оболочки (Рис. 5). Гиалиноз белочной оболочки, как этап дистрофических изменений, является следствием ишемически - трофических нарушений, ведущих к нарушению эластичности (растяжению) белочной оболочки и повышению вероятности её травматизации в фазе тумесценции.

Таким образом. Предварительное обследование больных с деформацией полового члена, позволяет определить степень и форму искривления кавернозных тел. Измерение угла деформации по градусу отклонения вершины головки полового члена от его положения в норме помогает выявить простые и сложные варианты искривления полового члена. Выделение дугообразной и угловой деформации облегчает выбор метода оперативного вмешательства для пациентов с данным пороком. Дополнительные методы исследования: УЗИ полового члена и морфологическое изучение патогистологического материала (иссеченной рубцовой хорды) позволили уточнить объем и определить метод

предстоящих операций. Исследования подтвердили необходимость иссечения патологических тканей (хорды) у больных с грубой деформацией кавернозных тел, в противовес появляющимся последнее время публикациям о возможности сохранения рубцовой хорды и выполнения расправления кавернозных тел только за счет пликации белочной оболочки полового члена. Рентгеноурологические исследования и урофлоуметрия не дали дополнительной информации по уточнению диагноза или определению тактики лечения.

Методы коррекции деформации полового члена у детей. Всех больных (277) условно разделили на две группы. В первую группу (сравнения") вошли дети (138) оперированные по традиционной методике с 1995 по 2003 год. Расправление кавернозных тел выполнялось первым этапом лечения и предусматривало только иссечение вентральной хорды и пластику кожи ствола полового члена по Лимбергу, Омбредану, Фаркошу. Контроль эффективности расправления кавернозных тел в тот период был только визуальный (проба с искусственной эрекцией не применялась).

Вторую группу (основная') составили пациенты (139), которым коррекцию деформации полового члена проводили с использованием новых методик (2000-2008гг). Выбор способа операции определялся степенью и формой искривления ствола полового члена.

Коррекция деформации кавернозных тел при гипоспадии. Пациенты второй группы были условно разделены на 3 подгруппы, в зависимости от степени деформации кавернозных тел полового члена.

Подобное разделение было не случайным. На основании нашего опыта было установлено, что равномерная девиация от 0 до 15 градусов имеет относительные показания к коррекции, и не требовала обязательного хирургического лечения.

Данным исследованием определены основные причины деформации кавернозных тел, коррекция искривления предусматривает их последовательное устранение.

1.Аномальное развитие спонгиозной ткани мочеиспускательного канала (соединительнотканная хорда).

2.Аномальное развитие дистальной уретры (короткая уретра).

3.Аномальное развитие фасции Бакка (Buck's) и мясистой оболочки (tunica dartos) (сращения кожи и кавернозных тел).

4.Диспропорциональный рост дорсальной порции кавернозных тел (дефицит белочной оболочки вентральной поверхности кавернозных тел полового члена).

5.Дефицит кожи по вентральной поверхности

1степень. Минимальная деформации кавернозных тел (15 - 30 градусов). Выявлена у 63(45,3%)больных.

При минимальной деформации 1ст выявлены: 1. Минимальные проявления аномального развития спонгиозной ткани в дистальных отделах полового члена (деформирующая хорда до 30 градусов).

2. Аномальное развитие фасции Бакка и мясистой оболочки

3. Дефицит кожи по вентральной поверхности.

Оптимальным способом исправления минимальной деформации кавернозных тел 1 ст. (15-30 градусов) было выполнение мобилизации кожи ствола до основания с рассечением всех деформирующих сращений кожи и кавернозных тел (патология Фасции Бака и мясистой оболочки) в сочетании с пликацией белочной оболочки по дорсальной поверхности (коррекция минимальной хорды). Дефицит кожи по вентральной поверхности восполнялся за счет перемещения кожи крайней плоти на ствол полового члена.

Оригинальная методика ЫеэЬк с иссечением участка белочной оболочки весьма травматична (оперировано 8 пациентов). Для устранения деформации мы использовали более простую и надежную модификацию способа ЫеэЬк -пликацию (гофрирование) белочной оболочки (Рис.6).

Рис. 6. Пликация белочной оболочки по методике Nesbit гофрирующими швами, в модификации(стрелка - схема наложения гофрирующего шва). А) - схема наложения швов; Б) - этап операции - тест с артифициальной эрекцией подтверждает отсутствие деформации.

Нами предложена методика измерения протяженности зоны гофрирования белочной оболочки полового члена. Для этого сантиметровой лентой измеряли длину кавернозных тел в состоянии эрекции по дорсальной и вентральной поверхностям. Разница длины составляла протяженность пликации. Если разница была велика - 10 мм и более выполняли по две пликации по 5мм на каждое кавернозное тело.

Суть метода: после полной мобилизации кожи ствола полового члена до основания выполняли тест с искусственной эрекцией. Идентифицировали оба сосудисто-нервных пучка (артерия и нерв dorsalis penis), который располагался, обычно, на 2-4мм латеральнее средней линии. Далее рядом с сосудисто-нервным пучком делали вкол атравматичной иглой монофиламентной нерассасыващейся нитью (prolene 5\0). Второй вкол выполняли проксимальнее на определенном расстоянии в соответствии с ранее проведенными замерами (обычно 5мм). Шов затягивали, при этом отмечалось сбаривание белочной оболочки по дорсальной поверхности. Аналогичный шов накладывали с противоположной стороны на другое кавернозное тело. После затягивания шва определяли эффект расправления кавернозных тел с помощью теста с артифициальной эрекцией. При

сохранении деформации накладывали еще два симметричных шва проксимальнее. Мы намеренно отказались от выделения сосудисто-нервного пучка и мобилизации этих очень важных структур, поскольку последствия травматичного выделения могут быть очень серьезными (потеря чувствительности головки полового члена, нарушение механизма эрекции, нарушение кровообращения головки полового члена).

Контроль расправления кавернозных тел с помощью теста артифициальной эрекции, считаем обязательным при любом методе устранения деформаций.

2степень. Выраженная деформации кавернозных тел(30-50 градусов'). Выявлена у 35 мальчиков (25,2%).

При выраженной деформации 2 ст. было выявлено наличие большинства факторов вызывающих деформацию кавернозных тел:

1. Аномальное развитие спонгиозной ткани в дистальных отделах полового члена (соединительнотканная хорда).

2.Аномальное развитие дистальной уретры (короткая уретра).

3.Аномальное развитие фасции Бакка (Buck's) и мясистой оболочки (tunica dartos) (сращения кожи и кавернозных тел).

4.Дефицит кожи по вентральной поверхности полового члена.

При выраженной форме (54 больных) искривления полового члена 2ст.(31-50град) противопоказано применение только пликации белочной оболочки, поскольку для устранения девиации потребуется наложение 3 и более рядов плицирующих швов, что приводит к неоправданному укорочению длины полового члена.

В случае выраженной деформации помимо мобилизации кожи до основания ствола и рассечения сращений кожи и кавернозных тел выполняли полное иссечение соединительнотканной хорды, мобилизацию уретры (либо её пересечение в случае «гипоспадии типа хорды»). Сохраняющаяся остаточная деформация устранялась путем пликации белочной оболочки. Полнота расправления кавернозных тел контролировалась с помощью теста артифициальной эрекции.

3 степень. Грубая деформации кавернозных тел (более 50 градусов). Наиболее сложную группу составили 15 больных(10,8%) с грубой деформацией кавернозных тел. Угловая форма грубой деформации выявлена у 6 из них. Это были преимущественно (11) мальчики 13-16 лет, которым по различным причинам коррекция искривления ствола члена ранее не проводилась. Рост кавернозных тел проходил на фоне не иссеченной соединительно-тканной хорды и в результате возник:

- диспропорциональный рост дорсальной порции кавернозных тел (чаще у подростков-) и дефицит белочной оболочки вентральной поверхности кавернозных тел полового члена.

Имелись и другие причины искривления: -аномальное развитие спонгиозной ткани в дистальных отделах полового члена (соединительнотканная хорда), -дисплазия стенки мочеиспускательного канала (короткая уретра), -аномальное развитие фасции Бакка (Buck's) и

мясистой оболочки (tunica dartos), сращения кожи и кавернозных тел, -дефицит кожи по вентральной поверхности.

Существуют мнения отдельных урологов (Староверов О.В., Snodgrass W.) что при выраженной или грубой форме искривления полового члена возможно проведение более щадящих операций. Не иссекать хорду, не пересекать короткую диспластичную уретру. Вместо радикальных действий проводить дополнительную пликацию белочной оболочки, используя по 3-4 гофрирующих шва. Мы категорически против данного подхода решения проблемы выраженной деформации.

дорсальной поверхности полового члена.

Использование множества плицирующих швов белочной оболочки, без иссечения хорды приводит к неоправданному укорочению длины полового члена (Рис. 7). Как видно на рисунке, для выравнивания кавернозных тел может потребоваться укоротить длину члена на 15-30%, что в ряде случаев недопустимо. Кроме того, оставленная рубцовая хорда может со временем прогрессировать и приводить к вторичным деформациям. Нами предложен другой вариант решения проблемы диспропорции длины дорсальной и вентральной поверхности полового члена.

Помимо иссечения хорды, мобилизации кожи ствола полового члена и удлинения уретры, нами впервые была применена операция «графтинга» вентральной поверхности полового члена при гипоспадии. Под словом «графтинг»(<^га:й»(англ.)-свободный лоскут) понимают пластику свободным кожным лоскутом, замещающую дефект длины вентральной поверхности белочной оболочки полового члена. На Рис.7 хорошо видно, что с использованием предложенной методики «графтинга» удается не только сохранить длину полового члена, но и увеличить ее на 15-30%.

Суть методики: после мобилизации кожи ствола полового члена до основания и иссечения соединительнотканной хорды, наружное отверстие уретры смещалось в проксимальном направлении на основание ствола или мошонку. Если искривление было связано с короткой уретрой (гипоспадия типа «хорда») производилось её пересечение.

Рис. 8. А) Схема поперечного «Н» - образного разреза белочной оболочки. В зоне выраженного искривления производится поперечный разрез с продолжением в продольном направлении. Б,В) Больной А. 15 лет. Этап операции пластики белочной оболочки с помощью накладного деэпителизированного лоскута аутокожи (крайняя плоть).

В зоне наибольшей деформации кавернозных тел по вентральной поверхности (при гипоспадии) рассекали белочную оболочку в поперечном направлении «Н» - образным разрезом (Рис. 8,А), выполняли мобилизацию краев белочной оболочки. Далее, возникающий при расправлении кавернозных тел прямоугольный дефект белочной оболочки, с пролабирующей эректильной тканью, закрывали вставкой из деэпителизированной аутокожи крайней плоти (Рис.8,Б,В).

Деэпителизацию проводили путём соскабливания скальпелем эпителиальной выстилки до базальной пластинки. Подшивание лоскутов к белочной оболочке производилось непрерывным швом. В качестве шовного материала использовались нерассасывающиеся монофиламентные нити 5/0, либо 6/0(Р08, моносин и т. д.). Кровотечение из кавернозных тел прекращалось.

Рис. 9. Пациент Б. 7 лет. Проксимальная гипоспадия, мошоночная форма. Этапы операции. А) Половой член до операции; Б) Полное обнажение кавернозных тел, выполнена проба с артифициальной эрекцией (угол деформации более 50 град.); В) Закрытие дефекта белочной оболочки свободной деэпителизированной аутокожей внутреннего листка крайней плоти - «графтинг», Г) половой член после операции.

При использовании данного метода укорочение полового члена не происходит, а в ряде случаев возможно даже удлинение его на 1-2 см.(Рис.9).

Все операции по расправлению кавернозных тел выполнялись не отдельным этапом лечения, а вместе с пластикой уретры (частичной или

полной), поскольку каждое повторное вмешательство осложняется рубцовым процессом, что значительно ухудшает результаты уретропластики.

Операцию заканчивали накладыванием циркулярной повязки, которую фиксировали эластичным бинтом (фирма Peha-Haft), и постоянно пропитывали глицерином. Эластичная повязка и обработка глицерином (трехатомный спирт - антисептик, имеет высокую осмолярность) позволяют снизить риск раневой инфекции и уменьшить отек мягких тканей.

Всем пациентам деформацией полового члена 2 и 3 ст. для профилактики рубцовых процессов в раннем и отдалённом периоде проводилась комплексная противорубцовая терапия.

В раннем послеоперационном периоде, на 14 - 21 сутки, после заживления раневой поверхности, с целью предупреждения грубого рубцового процесса в области послеоперационной раны по вентральной поверхности проводили фиксацию полового члена пластырными повязками к передней брюшной стенке продолжительностью 1 мес. Данный метод позволяет растягивать послеоперационный рубец и предупреждает возникновение деформирующего кожного рубца.

Проводилась местная обработка послеоперационного рубца противорубцовыми мазями - контрактубекс, кератан, мадекасол, куриозин 2раза в день -1мес. Подобные курсы повторяли 2-3 раза с перерывами. Пациенты со склонностью к грубому рубцовому процессу получали физиотерапевтическое лечение (электрофорез с лидазой, ранидазой, раствором иодида калия). Половой член у этой группы больных фиксировали к передней брюшной стенке более длительный срок (до 2-3 мес.).

Коррекция деформации кавернозных тел при эписпадш. экстрофии мочевого пузыря.

Расправление кавернозных тел и пластику уретры провели 26 (18,7%) больным с эписпадией (6) и экстрофией мочевого пузыря (20).

У больных с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря половой член всегда укорочен, 75% больных имели признаки микропении. Имеется выраженная дорсальная деформация (член направлен вверх и практически лежит на передней брюшной стенке). Угол дорсальной деформации составлял значения - 30-50 град. Коррекция порока развития полового члена при эписпадии, экстрофии мочевого пузыря предусматривает выпрямление полового члена и создание мочеиспускательного канала.

Причинами деформации кавернозных тел у больных этой группы были:

- дорсальная соединительнотканная хорда (аномальное развитие спонгиозной ткани в дистальных отделах полового члена), - аномальное развитие фасции Бакка (Buck's) и мясистой оболочки (tunica dartos); - сращения кожи и кавернозных тел; - дефицит кожи по дорсальной поверхности.

Однако основной причиной деформации считаем:

- диспропорциональный рост дорсальной и вентральной порций кавернозных тел, гипоплазия, дефицит белочной оболочки дорсальной поверхности и нормальное развитие вентральной поверхности кавернозных тел полового члена.

Наиболее распространенным методом коррекции эписпадии считается операция Кантвелла-Ренсли (Cantwell-Rensley), направленная на создание мочеиспускательного канала из лоскута кожи дорсальной поверхности полового члена, полной мобилизации кавернозных тел на протяжении ствола полового члена и погружение сформированной уретры на вентральную поверхность между сшитыми сверху кавернозными телами. Нами предложена модификация операции Кантвелла-Ренсли. Используя метод «графтинга», путем пластики белочной оболочки свободными лоскутами деэпителизированной кожи крайней плоти удается увеличить площадь дорсальной поверхности кавернозных тел. Методика позволяет не только выпрямить кавернозные тела, но и достигнуть необходимого удлинения полового члена.

Для подготовки к операции половой член и мошонку ребенка смазывали гормональными мазями (тестостерон, омнодрен) в течении 1 недели.

Окаймляющим разрезом по венечной борозде рассекают кожу. Разрезами по дорсальной поверхности полового члена, окаймляя уретральную площадку, выделяют кожный лоскут для мочеиспускательного канала. Кожу ствола полового члена мобилизуют до основания. По вентральной поверхности полового члена тупо и остро выделяют каждое кавернозное тело на протяжении. Осторожно выделяют и берут на резиновый турникет сосудисто-нервный пучок (а.п. dorsalis penis) каждого из кавернозных тел. Повреждение этих структур опасно нарушением эрекции и ишемией головки полового члена. Далее иссекают деформирующие тяжи и соединительно-тканную хорду по дорсальной поверхности полового члена. По аналогии с «графтингом» при гипоспадии выполняют «Н»-образные разрезы на каждом кавернозном теле. При сильной деформации и выраженной микропении делают по два разреза на каждом кавернозном теле(Рис.Ю, Б,В).

Рис. 10. А) Больной с экстрофией мочевого пузыря (микрофалус). Б) мобилизация кавернозных тел. В) схема «графтинга». Г)половой член после операции.

Из кожи внутреннего листка крайней плоти выкраивают свободные лоскуты и деэпителизируют их. Дефекты белочной оболочки по дорсальной поверхности, закрывают этими свободными лоскутами. Используют непрерывный обвивной шов мононитью (РВ8,Мопозт 6\0).

Сформированную уретру погружают между кавернозными телами и сшивают между собой вне зоны вставок. Тем самым достигают правильной анатомии положения кавернозных тел и уретры. Рассеченную по средней линии крайнюю плоть перемещают на дорсальную поверхность и распределяют равномерно по стволу полового члена. Операцию завершают наложение циркулярной повязки с глицерином.

В ряде случаев (8 б-х) операции дополняли пластикой шейки мочевого пузыря в сочетании с надацетабулярной подвздошной остеотомией по Хиари (при экстрофии мочевого пузыря) у пациентов со значительным расхождением лонных костей. Остеотомия позволяла свести и зафиксировать лонные кости, с целью создания механизма удержания мочи. При этом эффект удлинения полового члена был максимален (до 2-3 см). Изолированные боковые девиации полового члена встречались довольно редко (3 наблюдения) устранялись путём пликации белочной оболочки по боковой поверхности большего по длине кавернозного тела. Искривления связаны были с парциальной гипоплазией одного из кавернозных тел.

В своей работе мы предлагаем способы оперативного лечения грубых деформаций кавернозных тел, предусматривающие комплексное воздействие на все элементы, вызывающие деформацию.

Алгоритм лечения деформации кавернозных тел в зависимости от степени

деформации.

Оценка результатов прослежена у 176 (63,54%)больных в сроки от 6 мес. до 10 лет. Хороший результат расправления кавернозных тел оценивался по следующим параметрам: ровные кавернозные тела, эффективная эрекция, отсутствие грубых рубцов на коже ствола полового члена, естественная

форма ствола полового члена с четко очерченной талией, без наличия кожных подвесков и деформирующих рубцов.

Удовлетворительный результат операции: остаточная деформация до 30 градусов, наличие кожных подвесков, грубые деформирующие кожу рубцы.

Неудовлетворительный результат операции: остаточная деформация кавернозных тел более 30 град., стягивающие рубцы кожи.

В первой группе больных (73) оперированных традиционными методами хорошие результаты наблюдались у 40 пациентов (55%), удовлетворительные у 23 детей (31%), неудовлетворительные у 10 мальчиков (14%)(Рис.11). Мальчики с неудовлетворительными результатами оперированы повторно с хорошим отдаленным косметическим и функциональным эффектом.

Рис. 11. Распределение пациентов в группе сравнения в зависимости от результатов

лечения.

Результаты расправления кавернозных тел в основной группе больных(ЮЗ) оперированных современными методиками были следующими: хороший результат 94(92%), удовлетворительный - 9(8%). Отрицательных результатов не отмечалось (Рис.12).

сравнения основная

о неудовлетворительн ый

га удовлетворительны и хороший

Рис. 12. Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения.

Сохранение незначительной деформации кавернозных тел (до 18 градусов) наблюдали у 8 больных (8%), что связываем с тяжестью врожденного порока и склонностью пациентов к грубому рубцеванию, несмотря на проводимое лечение (профилактики рубцовых процессов). Среди больных с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря у 10 больных с микрофалусом в результате проведенных операций удалось достигнуть размера полового члена соответствующего нижней границе нормы.

Таким образом, выбор тактики лечения деформации кавернозных тел зависит от степени и формы их искривления. Хороший результат лечения

удается достигнуть путем применения пликации белочной оболочки полового члена, иссечения рубцовой хорды, либо Н-образной пластики белочной оболочки кавернозных тел накладными лоскутами деэпителизированной аутокожи. В наиболее сложных случаях все описанные методики могут быть объединены для достижения полного расправления кавернозных тел и увеличения длины полового члена (что особенно важно при эписпадии и экстрофии).

Выводы:

1. Вентральная деформация полового члена встречается у детей с гипоспадией (89,5%), дорсальная деформация наблюдается у больных с экстрофией и эписпадией (9,5%), боковая девиация выявляется редко(1%). В зависимости от формы деформации выделяют: равномерную и угловую девиацию кавернозных тел, определены 3 степени деформации (минимальная, умеренная и грубая).

2. Правильное измерение угла деформации полового члена определяет тяжесть порока и объем предстоящей операции. Искусственная эрекция необходима для выявления степени деформации полового члена, оценки эффекта расправления кавернозных тел во время операции и в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Выбор объема операции зависит от степени деформации и требует последовательного устранения всех анатомических причин искривления члена под контролем артифициальной эрекции.

4. Коррекция искривления кавернозных тел у больных с эписпадией и экстрофией с использованием пластики белочной оболочки свободным лоскутом деэпителизированной кожи позволяет достигнуть хорошего результата с сохранением длины полового члена.

5. Отдаленные результаты лечения показали, что использование традиционных методов расправления кавернозных сопровождается сохранением остаточной деформации у 14% больных с Зет. грубой деформацией полового члена. Использование новых современных методик лечения позволяют избежать подобных осложнений.

6. Последовательное устранение всех анатомических факторов приводящих к возникновению деформации полового члена с оценкой полученного результата тестом искусственной эрекции, сочетании с комплексом профилактики процессов рубцевания в послеоперационном периоде позволяют добиться хороших результатов лечения.

Практические рекомендации:

1. Исследование угла, формы деформации полового члена, наряду с изучением антропометрических характеристик является ключевым в определении тактики лечения пациентов с искривлением полового члена.

2. Достоверное определение угла и формы деформации возможно только при тугом заполнении кавернозных тел. Наиболее информативна артифициальная эрекция с введением физиологического раствора.

3. Дорсальная пликация белочной оболочки кавернозных тел считается методом выбора для лечения минимальной деформации полового члена (2030 градусов).

4. Коррекция умеренной деформации кавернозных тел (более 30 градусов) предусматривает полное иссечение хорды, рассечение всех фасций (Бакка, мясистой оболочки) и пликации белочной оболочки.

5. Коррекция грубой деформации кавернозных тел требует иссечения хорды, рассечения фасций, удлинения уретры, замещения дефекта кожи и пластики белочной оболочки.

6. Дорсальная пликация не может быть использована как моно метод при коррекции средних и тяжелых форм девиации (2-Зст), поскольку приводит к неоправданному укорочению длины полового члена на 15-30%.

7. Основным показанием к «графтингу» - пластике белочной оболочки свободным лоскутом деэпителизированной кожи, считаем случаи тяжелой деформации более 50 градусов, за счет локальной угловой деформации или случаи диспропорционального роста кавернозных тел, а так же при микропении у больных с эписпадией и экстрофией мочевого пузыря.

8. Наиболее эффективным методом профилактики рубцевания кожи ствола считаем фиксацию полового члена к передней брюшной стенке с одновременным применением противорубцовых и андрогенсодержащих мазей.

9. Необходим диспансерный контроль уролога-андролога за пациентами с тяжелой деформацией кавернозных тел, оперированными в раннем детском возрасте, так как минимальная остаточная деформация в период активного роста кавернозных тел (пубертат) может привести к значительному усилению искривления.

10.Оптимальный выбор метода операции (пликации, корпоропластика, иссечение хорды и тяжей мясистой оболочки) и проведение полного курса противорубцовой терапии в послеоперационном периоде обеспечивают хороший функциональный и косметический эффект коррекции девиаций полового члена.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Рудин Ю.Э., Руненко В.И., Макеев Р.Н., Марухненко Д.В. Особенности коррекции гипоспадии у больных с редкими сочетанными аномалиями полового члена и уретры.//4-й Российский научный Форум «МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ и ДОЛГОЛЕТИЕ» г. Москва 16-18 февраля 2005 года.

2. Рудин Ю.Э., Макеев Р.Н., Руненко В.И., Горицкий М.И. Современные методы коррекции деформации кавернозных тел при врожденных пороках полового члена у детей.// Первый международный конгресс по репродуктивной медицине г. Москва. 8-12 июня 2006 год. Стр. 121.

3. Рудин Ю.Э., Макеев Р.Н., Руненко В.И. Одно или многоэтапные операции при лечении гипоспадии. Что лучше?// Всероссийский конгресс по андрологии. Третий конгресс профессиональных андрологов Дагомыс, г.Сочи, 27-29апреля 2007г.

4. Рудин Ю.Э., Макеев Р.Н., Руненко В.И. Выбор метода коррекции гипоспадии у детей.// Второй съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока «Достижения и перспективы развития детской хирургии» г.Владивосток .12-14 сентября 2007.

5. Рудин Ю.Э., Щитинин В.Е., Макеев Р.Н., Руненко В.И. Коррекция деформации кавернозных тел полового члена у детей.// Заседание секции детской хирургии Московского общества хирургов 11.октября 2007г.

6. Рудин Ю.Э., Щитинин В.Е., Макеев Р.Н., Выбор метода расправления кавернозных тел у больных с проксимальными формами гипоспадии.// Шестой Российский конгресс. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. II Российская школа по детской урологии-андрологии Москва 25-26октября 2007г. стр.104-105.

7. Рудин Ю.Э., Щитинин В.Е., Макеев Р.Н., Руненко В.И. Марухненко Д.В. Выбор метода пластики уретры у больных с проксимальными формами гипоспадии.// Шестой Российский конгресс. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. II Российская школа по детской урологии-андрологии Москва, 25-26октября 2007год. стр. 102-103.

8. Рудин Ю.Э., Марухненко Д.В., Макеев Р.Н. Микрофалус при экстрофии неизбежность или неполный объем лечения.// 6-й Российский научный Форум «МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ и ДОЛГОЛЕТИЕ» Москва, 19-20 февраля 2008 года, стр.110-111.

9. Рудин Ю.Э., Макеев Р.Н., Марухненко Д.В., Лечение деформации кавернозных тел полового члена в детском возрасте.// Заседание секции детской хирургии Московского общества хирургов, февраль 2008 г.

10. Рудин Ю.Э., Макеев Р.Н., Руненко В.И. Лечение деформации кавернозных тел в детском возрасте.// Журнал «Детская хирургия », 2008г., № 6, стр.23-25.

11. Рудин Ю.Э., Руненко В.И., Макеев Р.Н., Марухненко Д.В. Выбор метода коррекции деформации полового члена в детском возрасте. // VII Российский конгресс. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. 21-23октября 2008 стр.447

12. Rudin Y.E., Shitinin V.E., Makeev R.N., Runenko V.I. The choice of the method of penile curvature repair. // II World Congress on Hypospadias and Disorders of Sex Development. Rome, Italy. 16-18 November2007. стр. 15-18.

13. Rudin Y.E., Shitinin V.E., Makeev R.N., Runenko V.I., Maruhnenko D.V. // Lately Glanuloplasty(second stage) in proximal hypospadias repair. II World Congress on Hypospadias and Disorders of Sex Development. Rome, Italy. 16-18 November2007. стр. 15-18.

14. Rudin Y.E., Shitinin V.E., Makeev R.N., Runenko V.I., Distal hypospadias repair: Experience 435 cases. // II World Congress on Hypospadias and Disorders of Sex Development. Rome, Italy. 16-18 November2007. стр. 15-18.

Отпечатано в типографии ООО «Гипрософт» г. Москва, Ленинский пр-т, д.37А Тираж 100 экз. 2009 год.

Актуальность темы.

Аномалии органов мочеполовой системы относятся к наиболее распространённым и составляют около 40% от всех врожденных пороков развития (Пытель А.Я. 1969, Лопаткин Н.А., Люлько А.В. 1987). Деформация полового члена при гипоспадии, эписпадии, экстрофии мочевого пузыря является одной из частых аномалии полового члена, уступая в этом лишь i меатостенозу и фимозу. Данная патология приводит к нарушению половой и детородной функции, а при тяжелых формах заболевания половой акт может быть просто невозможен. Частота искривления ствола полового члена, по данным различных авторов, колеблется от 0,1% до 0,8% у младенцев мужского пола (Люлько А.В. с соавт., 1981; Retik А.В. et al., 2002). Среди пациентов урологического профиля эта патология составляет от 1 до 4 % (Лопаткин Н.А., Люлько А.В. 1987; Пугачёв А.Г. 1993; Трапезникова М.Ф. 1993). В среднем в популяции она встречается у 0,7% мужчин (Gallentine M.L. et al., 2001). При этом отмечен рост числа больных с этой аномалией с 0,4 до 4% за последние два десятилетия (Hussain N. et al. 2002). Сложности ранней диагностики деформации полового члена, особенно в младенческом возрасте диктуют необходимость поиска новых современных методов обследования данного порока. Необходимы более точные критерии, характеризующие сложность проявлений порока и прогноз лечения заболевания. Нужны простые и доступные методы измерения всех форм деформации полового члена. Требуется удобная клиническая группировка или развернутая классификация искривления кавернозных тел с учетом степени деформации и вариантов проявления порока, для упрощения выбора тактики лечения. В настоящее время нет единого мнения в выборе способа хирургического вмешательства и сроках оперативного лечения этого порока. Многие авторы используют щадящие (паллиативные) методики расправления кавернозных тел без иссечения врожденной рубцовой хорды, что нередко при тяжелых формах гипоспадии приводит к рецидиву деформации в период активного роста кавернозных тел в пубертатном периоде. По данным взрослых урологов (П.А. Щеплев 1984, Ковалев В.А. 2000) остаточная деформация полового члена после коррекции тяжелых проксимальных форм гипоспадии (мошоночная, промежностная) составляет до 10-20%.

Несмотря на значительное количество работ в современной литературе, освещающих различные аспекты этой сложной проблемы, до настоящего времени ряд вопросов, касающихся диагностики, выбора метода лечения, принципов послеоперационного ведения, остаются дискутабельными, что подтверждает актуальность настоящего исследования.

Таким образом, лечение деформации кавернозных тел полового члена предполагает комплексный подход: предварительное обследование больных, определение оптимального метода хирургического лечения, выбор рационального ухода за операционной раной, вместе с мерами профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде, с системой амбулаторного контроля и оценкой отдалённых результатов проведённого лечения. Решению этих проблем и посвящена данная научная работа.

Цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: качественное улучшение результатов хирургической коррекции искривлений полового члена у детей.

Задачи:

1. Изучить структурный состав пациентов с деформациями полового члена, в зависимости от основной патологии, возраста пациента, степени и формы деформации.

2. Разработать методику измерения угла деформаций полового члена для объективной оценки степени искривления и изучить методы создания искусственной эрекции у детей младшего возраста, определить наименее инвазивный.

3. Определить оптимальные методы коррекции деформации кавернозных тел в зависимости от сложности порока. Предложить надежный метод лечения угловых деформаций полового члена при гипоспадии.

4. Выбрать оптимальный метод лечения деформации кавернозных тел при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря.

5. Провести анализ отдалённых результатов лечения деформаций полового члена, исследовать причины возникновения послеоперационных осложнений.

6. Разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на профилактику ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.

Новизна исследования.

Предложена современная достоверная методика выявления деформации кавернозных тел для детей различного возраста, применяемая в i амбулаторных условиях и во время операции. Предложена новая методика измерения угла искривления кавернозных тел для дугообразных и угловых деформаций, которая позволила определить степень деформации полового члена.

Впервые предложен алгоритм обследования больных, обозначен и обоснован перечень обязательных и дополнительных исследований для всех форм искривлений полового члена.

Выявлено, что помимо соединительнотканной хорды причиной деформации могут быть: короткая уретра (гипоплазия стенки мочеиспускательного канала); диспластичная кожа полового члена, сращенная с кавернозными телами; соединительнотканные тяжи мясистой оболочки кавернозных тел; врожденный дефицит белочной оболочки (отставание роста волярной поверхности кавернозных тел у детей с гипоспадией, которых впервые начинали оперировать уже в подростковом возрасте).

Впервые обоснован дифференцированный подход к лечению. В зависимости от причин и степени деформации кавернозных тел предложены разные методики хирургической коррекции отличные по объему. Определены четкие показания для каждого метода.

Впервые разработан и внедрён в практику новый метод коррекции грубых угловых деформаций полового члена, основанный на пластике белочной оболочки свободными лоскутами деэпителизированной кожи.

Проведен анализ отдаленных результатов лечения больных с гипоспадией, эписпадией, другими вариантами деформаций.

Определены оптимальные способы ведения послеоперационной раны после расправления кавернозных тел. Предложены меры профилактики ближайших и отдаленных осложнений лечения (воспаления и рубцевания).

Установлены четкие сроки оценки результатов лечения деформации полового члена в катамнезе. Учитывая активный рост кавернозных тел в пубертатном периоде и возможность возникновения вторичной деформации кавернозных тел полового члена у ранее оперированных больных, считаем обязательным обследование всех мальчиков в возрасте 13-14 лет. Считаем, что допустимая остаточная деформация не должна превышать 20 градусов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выбор метода операции зависит от степени деформации полового члена, составных элементов порока и осложняющих факторов.

2. Дорсальная пликация белочной оболочки кавернозных тел считается методом выбора для лечения легких форм деформации полового члена(20 — 30 градусов).

3. Дорсальная пликация не может быть использована как основной метод при коррекции средних и тяжелых формах девиации более 30 градусов, поскольку приводит к неоправданному укорочению длины полового члена на 15-30%.

4. Коррекция деформации кавернозных тел более 30 градусов предусматривает полное иссечение хорды, рассечение всех фасций (Бакка, мясистой оболочки) и пликации белочной оболочки.

5. Коррекция искривления кавернозных тел с использованием пластики белочной оболочки свободным лоскутом деэпителизированной кожи позволяет достигнуть хорошего результата с сохранением длины полового члена.

6. Основным показанием к «графтингу», пластике белочной оболочки свободным лоскутом деэпителизированной кожи, считаем случаи тяжелой деформации более 50 градусов, за счет локальной угловой деформации или случаи диспропорционального роста кавернозных тел, с отставанием вентральной порции (в случаях поздней коррекция гипоспадии у подростков).

7. Лучшие результаты получены при оптимальном выборе метода операции и проведении полного курса противорубцовой терапии в послеоперационном периоде. Наиболее эффективным методом профилактики рубцевания кожи ствола считаем фиксацию полового члена к передней брюшной стенке с одновременным применением противорубцовых и андрогенсодержащих мазей.

8. Пациенты с тяжелой деформацией кавернозных тел, оперированные в раннем детском возрасте, требуют обязательного контроля результатов расправления кавернозных тел в период полового созревания, так как минимальная остаточная деформация в период активного роста кавернозных тел может привести к значительному усилению искривления.

Практическая значимость.

Предложенная методика измерения угла, определение формы деформации полового члена, наряду с изучением антропометрических характеристик является ключевым в выборе тактики лечения пациентов с искривлением полового члена.

Предложенные пробы с артифициальной эрекцией, как в дооперационном периоде, так и интраоперациопно с контролем на всех этапах операции позволяют оптимизировать тактику лечения и прогнозировать результат.

Необходим диспансерный контроль уролога-андролога за пациентами с тяжелой деформацией кавернозных тел, оперированными в раннем детском возрасте, так как минимальная остаточная деформация в период активного роста кавернозных тел (пубертатный период) может привести к значительному усилению искривления.

Алгоритм обследования больных с деформацией полового члена определяет перечень обязательных и дополнительных исследований для каждой формы заболевания.

Представленный алгоритм лечения деформации полового члена позволяет определить оптимальный метод оперативного лечения для каждого конкретного больного.

Рациональный выбор метода операции (пликации, корпоропластика, иссечение хорды и тяжей мясистой оболочки) в сочетании с проведением полного курса противорубцовой терапии в послеоперационном периоде обеспечивают максимальный эффект коррекции девиации полового члена. Наилучший метод профилактики рубцевания кожи ствола считаем применение противорубцовых и андрогенсодержащих мазей в сочетании с механическим растяжением рубца (пластырной фиксацией полового члена к передней брюшной стенке).

Основным показанием к пластике белочной оболочки свободным лоскутом деэпителизированной кожи считаем случаи тяжелой деформации более 50 градусов, за счет локальной угловой деформации или случаи диспропорционального роста кавернозных тел, с отставанием вентральной порции (в случаях поздней коррекция гипоспадии у подростков). Данный метод показан также больным с микрофалусом при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря.

Предлагаемая схема лечения деформации полового члена предполагает одномоментный способ коррекции порока, что позволяет уменьшить число операций и сократить продолжительность лечения больных, что сопровождается значительным экономическим эффектом.

Внедрение результатов в практику. Разработанный алгоритм диагностики и хирургического лечения деформации полового члена, новые методики операций, современные методы обследования и схемы послеоперационного ведения больных успешно применяются в урологическом отделении ДГКБ Св. Владимира (г. Москва) и плановом отделении Тушинской детской больницы (г. Москва). Результаты работы включены в курс лекций по вопросам детской урологии-андрологии и детской хирургии слушателей ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно — практической конференции кафедры детской хирургии РМАПО МЗ РФ и врачей ДГКБ Св. Владимира 24.10.08г.

Материалы исследования были доложены на 6-ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», на заседаниях Российской школы по детской урологии-андрологии (г.Москва) 25-26октября 2007г., на заседании секции детской хирургии Московского общества хирургов 11 октября 2007г., на 6-ом Российском научном Форуме «МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ и ДОЛГОЛЕТИЕ» (г. Москва) 19-20 февраля 2008 года. На третьем всероссийском конгрессе профессиональных андрологов (Дагомыс, г.Сочи) 27-29апреля 2007г. На 6-ом Российском научном Форуме «МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ и ДОЛГОЛЕТИЕ» (г. Москва) 19-20 февраля 2008 года. На II Международном конгрессе «Гипоспадия и нарушения полового развития» (Рим (Италия)) 16-18 ноября 2007.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Из них 1 в центральной печати: журнал «Детская хирургия».

Настоящая работа выполнена на кафедре детской хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (заведующий кафедрой - профессор Соколов Ю.Ю., ректор РМАПО - академик РАМН, профессор Мошетова Л.К.) на базе Детской больницы Св. Владимира (главный врач Касьянов П.П.) и Тушинской детской больницы (главный врач Куликова О.Е.).

Выводы:

1. Вентральная деформация полового члена встречается у детей с гипоспадией (89,5%), дорсальная деформация наблюдается у больных с экстрофией и эписпадией (9,5%), боковая девиация выявляется редко(1%). В зависимости от формы деформации выделяют: равномерную и угловую девиацию кавернозных тел, определены Зстепени деформации (минимальная, умеренная и грубая).

2. Правильное измерение угла деформации полового члена определяет тяжесть порока и объем предстоящей операции. Искусственная эрекция необходима для выявления степени деформации полового члена, оценки эффекта расправления кавернозных тел во время операции и в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Выбор объема операции зависит от степени деформации и требует последовательного устранения всех анатомических причин деформации под контролем артифициальной эрекции.

4. Коррекция искривления кавернозных тел у больных с эписпадией и экстрофией с использованием пластики белочной оболочки свободным лоскутом деэпителизированной кожи позволяет достигнуть хорошего результата с сохранением длины полового члена.

5. Отдаленные результаты лечения показали, что использование традиционных методов расправления кавернозных сопровождается сохранением остаточной деформации у 14% больных с Зет. грубой деформацией полового члена. Использование новых современных методик лечения позволяют избежать подобных осложнений.

6. Последовательное устранение всех анатомических факторов приводящих к возникновению деформации полового члена с оценкой полученного результата тестом искусственной эрекции, сочетании с комплексом профилактики процессов рубцевания в послеоперационном периоде позволяют добиться хороших результатов лечения.

Практические рекомендации.

Таким образом, в результате исследования предложены следующие рекомендации для практического применения:

1. Исследование угла, формы деформации полового члена, наряду с изучением антропометрических характеристик является ключевым в определении тактики лечения пациентов с искривлением полового члена.

2. Достоверное определение угла и формы деформации возможно только при тугом заполнении кавернозных тел. Наиболее информативна артифициальная эрекция с введением физиологического раствора.

3. Дорсальная пликация белочной оболочки кавернозных тел считается методом выбора для лечения минимальной деформации полового члена( 2030 градусов).

4. Коррекция умеренной деформации кавернозных тел (более 30 градусов) предусматривает полное иссечение хорды, рассечение всех фасций (Бакка, мясистой оболочки) и пликации белочной оболочки.

5. Коррекция грубой деформации кавернозных тел требует иссечения хорды, рассечения фасций, удлинения уретры, замещения дефекта кожи и пластики белочной оболочки.

6. Дорсальная пликация не может быть использована как моно метод при коррекции средних и тяжелых формах девиации более 30 градусов, поскольку приводит к неоправданному укорочению длины полового члена на 15-30%.

7. Основным показанием к пластике белочной оболочки свободным лоскутом деэпителизированной кожи считаем случаи тяжелой деформации более 50 градусов, за счет локальной угловой деформации или случаи диспропорционального роста кавернозных тел, с отставанием вентральной порции (в случаях поздней коррекция гипоспадии у подростков), а также эписпадию и экстрофию мочевого пузыря.

8. Наиболее эффективным методом профилактики рубцевания кожи ствола считаем фиксацию полового члена к передней брюшной стенке с одновременным применением противорубцовых и андрогенсодержащих мазей.

9. Необходим диспансерный контроль уролога-андролога за пациентами с тяжелой деформацией кавернозных тел, оперированными в раннем детском возрасте, так как минимальная остаточная деформация в период активного роста кавернозных тел (пубертат) может привести к значительному усилению искривления.

10. Оптимальный выбор метода операции (пликации, корпоропластика, иссечение хорды и тяжей мясистой оболочки) и проведение полного курса противорубцовой терапии в послеоперационном периоде обеспечивают максимальный эффект коррекции девиаций полового члена.