Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей и факторы прогноза

На правах рукописи

милов

Василий Егорович

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ФИБРОЗНОЙ гистиоцитомой МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА

14.00.27- хирургия 14.00.14- онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственных премий СССР и

Ведущая организация:

2 Центральный военный клинический госпиталь им. П В. Мандрыка

Защита состоится «9» марта 2005 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «_» февраля 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук Л.В.Писаренко

РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

П.Г. Брюсов В.И. Бабский

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Франк Б.П. Кудрявцев

ШнХ-Ч

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ) является одной из самых частых форм сарком мягких тканей и составляет от 15 до 50% среди всех мягкотканных неошший (Алиев М.Д., 2004; Makepeace, 1988). Впервые

она была выделена в самостоятельную нозологическую форму O'Brien J.T. и Stout А.Р. в 1964 году. Воспроизведенную в эксперименте ЗФГ мягких тканей расценивают как низкодифференцированную саркому фибробластической природы (Никитин А.Ю., 1994). Опухоль в 70 - 75% поражает конечности, причем в половине случаев нижние. У 2/3 больных опухоль располагается глубоко внутримышечно (Pezzi С.М., 1991)

Хирургическое лечение в самостоятельном виде или как компонент комбинированной и комплексной терапии является основным. Частота местного рецидивирования после хирургического лечения может достигать в среднем 50% (Belal A. et al., 2002). Сочетание хирургического лечения с лучевой терапией позволяет снижать частоту местных рецидивов до 28%, однако у половины пациентов развиваются отдаленные метастазы Рецидивирование и метастазирование делают проблему лечения больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей чрезвычайно трудной (Репгетов И.В. и соавт., 2004). Использование химиотерапии позволяет снизить их частоту, хотя ее применение лимитируется наличием эффективных лекарственных схем (Eilber, 1986). Casper E.S. (1994) отметил, что адъювантная химиотерапия с использованием антрациклинов значительно увеличивает безрецидивную выживаемость больных, в связи с этим увеличивается и общая выживаемость пациентов. Однако, несмотря на накопленный клинический опыт, окончательно не определены возможности комбинированного и комплексного методов лечения опухоли Практически отсутствуют данные об использовании неоадъювантной полихимиотерахши

РОС. |1АЦИ'>РАЧЬНАЯ

C...V <•■<"'«

у больных ЗФГ мягких тканей. Важным моментом, определяющим общую выживаемость, является изучение эффективности лечения рецидивов новообразования,

Сведения относительно прогноза злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких тканей имеются лишь в единичных работах и часто носят противоречивый характер. Так, Bertoni F. (1985) не выявил различий в выживаемости больных П-IV степенями злокачественности. Однако в отличие от него в ряде исследований степень злокачественности опухоли выделили как важный прогностический фактор, влияющий на течение заболевания и выживаемость (Gibbs J.F. et al, 2001; Matsumoto, 2003). Вопросы об объеме хирургического вмешательства и его влиянии на выживаемость больных также изучены недостаточно. Enzinger F.M., Weiss S.W. (1978) не получили статистически достоверных различий выживаемости больных, которым была выполнена ампутация, по сравнению с пациентами, оперированными с широким иссечением опухоли. Одни авторы считают, что возраст не является прогностически значимым признаком (Bertoni F., 1985). В других исследованиях (Shinozaki Т., 2001) показаны статистически достоверные различия в показателях выживаемости в возрастных группах до 50 лет и старше.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы лечения и прогнозирования исходов злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких тканей.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных первичной и рецидивной злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей путем использования комбинированного и комплексного методов с учетом факторов прогноза.

Задачи исследования

1. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов различных методов лечения (хирургического, комбинированного и комплексного) злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких ттсаней.

2. Проанализировать результаты лечения больных с местными рецидивами злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких тканей.

3. Определить факторы прогноза, влияющие на общую, безрецидивную и безметастатаческую выживаемость больных злокачественной фиброзной гистаоцитомой мягких тканей.

Научная новизна исследования

Впервые проведен сравнительный анализ различных методов лечения больных первичной и рецидивирующей злокачественной фиброзной гистаоцитомой мягких тканей. Выявлена важная роль проведения многокомпонентного (хирургическое пособие, лучевая и химиотерапия) лечения больных ЗФГ мягких тканей Показано, что комплексное лечение больных ЗФГ мягких тканей увеличивает безрецидивную выживаемость и продолжительность жизни. Проведен сравнительный анализ выживаемости у больных ЗФГ мягких тканей в зависимости от прогностических факторов. Установлена зависимость результатов лечения от стадии и степени злокачественности опухоли у данной категории больных.

Практическая значимость

Проведенное исследование определяет пути повышения эффективности лечения больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей. Оптимальная оценка факторов прогноза позволяет планировать лечение с учетом биологических особенностей опухоли.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Применение комплексной терапии увеличивает общую и безрецидивную выживаемость больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей по сравнению с хирургическим лечением в самостоятельном виде.

2. Футлярно-фасциальное иссечение опухоли является оптимальным хирургическим вмешательством с минимальным риском развития местных рецидивов у больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей.

3. У больных с местными рецидивами злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких тканей после хирургического лечения целесообразно использовать химиотерапию в том же объеме, что у пациентов с первичными опухолями.

4 Степень гистопатологической злокачественности и объем хирургического лечения опухоли являются наиболее важными факторами прогноза общей и безрецидивной выживаемости больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей

Реализация результатов работы

Основные результаты исследования используются в лечебной и педагогической практике Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко и кафедр хирургии, онкологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

- VII Российском онкологическом конгрессе (г. Москва, 2003);

- Ш съезде онкологов стран СНГ (г. Минск, 2004);

- научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины (Красногорск., 2004);

- на совместном заседании кафедры онкологии и кафедры хирургии ГИУВ МО РФ (выписка из протокола заседания № 232 от 18 06 2004 г)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, разработано 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендации. Киблиографический указатель представлен 107 источниками литературы, из которых 15 отечественных и 92 иностранных. Работа изложена в одном томе, на 127 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, иллюстрирована 15 рисунками.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на основе изучения результатов обследования и лечения 73 пациентов злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей, находившихся на стационарном лечении в радиологическом центре ГВКГ им. H.H. Бурденко с января 1975 по декабрь 2000 года. Общая характеристика больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей представлена в таблице 1. Реализация цели и задач исследования осуществлялась по трем направлениям: анализ результатов лечения 61 больного с первичным опухолевым процессом (I группа), вторую группу составили 25 пациентов с местным рецидивом после ранее проведенного лечения и третью- 8 больных с генерализованным процессом.

Таблица 1

Общая характеристика больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей

N2 Общая характеристика больных

п\п Количество

больных

абс. %

1. Число больных (всего), из них. 73 100

- мужчин 58 79,5

- женщин 15 20,5

2. Возраст больных:

- < 50 лет 26 35,6

- > 50 лет 47 64,4

3. Локализация опухоли.

- верхние конечности 17 23,3

- нижние конечности 51 70,0

- туловище 5 6,7

4. Размер опухоли (см):

- >5 20 27,4

- <5 53 72,6

5 Степень злокачественности:

- 10 13,7

- а 20 27,4

- 03 24 32,9

- не установлена 19 26,0

6. Стадия (ТЫМ):

-IА 6 8,2

-1В 0 0

-ПА 4 5,5

-ПВ 14 19Д

-ПС 3 4,1

-Ш 22 30,1

-IV 8 11,0

- не установлена 16 21,9

7. Методы лечения:

- хирургический 37 50,7

- комбинированный 12 16,4

- комплексный 21 28,8

- симптоматическое 3 4,1

Дополнительно в зависимости от методов лечения (хирургический, комбинированный и комплексный) пациенты в I и П группах были

распределены на три подгруппы Результаты лечения 4 больных проследить не удалось При анализе клинических наблюдений в I и П группах определили, что они сопоставимы по полу, возрасту, стадии заболевания и объему проведенного хирургического лечения (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных I группы в зависимости от пола, стадии

заболевания и вида оперативного вмешательства

Хирургическое Комплексное Комбинированное

лечение (п=37) лечение (п=16) лечение (п=12)

Стадия

1а 4 0 2

Ib 0 0 0

Па 2 1 1

ПЪ 7 3 4

Ile 3 0 0

Ш 10 9 3

Не установлена 11 3 2

Вид операции

иссечение опухоли 15 0 1

широкое иссечение 17 5 8

футлярно-фасциаль - 4 6 3

ное иссечение

ампутация 1 5 0

Пол

мужчины 29 14 10

женщины 8 2 2

Обследование больных с ЗФГ мягких тканей включало изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного обследования, а также результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических, ультразвуковых и морфологических методов исследования.

Морфологическое исследование у больных злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких тканей выполнили по препаратам гистологического архива патологоанатомического отделения ГВКГ им.

H.H. Бурденко, в сомнительных случаях проводили консилиум морфологов с участием ведущих специалистов МНИОИ им. П.А.Герцена и РОНЦ им. акад Н.Н Блохина. Для оценки степени гистопатологической дифференцировки (G) мы применили трехстепенную систему (TROJANI GRADING SYSTEM).

При лечении больных ЗФГ мягких тканей нами применялся хирургический, комбинированный и комплексный методы В исследовании мы оценивали общую выживаемость, безрецидивную выживаемость, где учитывали развитие только местного рецидива и выживаемость до момента диагностики отдаленных метастазов.

Статистическую обработку данных производили в программе Statistica (StatSoft, USA). Для сравнения между собой независимых количественных показателей использовался критерии U (Mann-Whitney), для сравнения качественных показателей использовали критерии х2 и точный критерий Fisher. Выживаемость была рассчитана по методу Kaplan-Meier, для сравнения кривых выживаемости использовался критерий Gehan-Wilcoxon. Если не удавалось достичь медианы времени выживания, то использовали 25-й процентиль (период времени, в течение которого исследуемый исход происходил у 25% участников исследования). Анализ влияния прогностических факторов на выживаемость производили при помощи регрессионной модели Сох. Во всех случаях, когда количество сравнений было больше 2, применяли поправку Bonferroni для множественных сравнений. Статистически значимым считали значение р ^ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая десятилетняя выживаемость для всех пациентов ЗФГ мягких тканей, вошедших в исследование, рассчитанная методом Kaplan-Meier, составила 59±9%. Для больных с местным процессом показатели трех- и

пятилетней выживаемости были выше в группах комбинированного и хирургического лечения Однако, на уровне 10 лет выживаемость больных, которых лечили комплексным методом (60±13%), оказалась выше, чем при хирургическом лечении (53±14%) При сравнении выживаемости и средней продолжительности жизни в трех группах статистически значимых различий получено не было (р>0,05) В качестве возможной причины низких показателей общей выживаемости в группе комплексного лечения мы считаем преобладание больных с Ш стадией заболевания (56,2%) в группах хирургического (24,2%) и комбинированного (25%) лечения соответственно, а также большого размера опухоли, когда выполнение калечащей операции оставалось единственно возможным вариантом хирургического вмешательства. И даже с учетом неравномерного распределения пациентов по стадиям, прослеживая отдаленные результаты, мы отметили, что больные, лечившиеся комбинированным и комплексным методами, все-таки имеют лучшие показатели общей десятилетней выживаемости по сравнению с теми пациентами, которым выполнили только хирургическое пособие

Безрецидивная трехлетняя выживаемость составила 61 ±6% 25- ый процентиль выживаемости составил 51 месяц. Медиана выживаемости достигнута не была. После хирургического лечения рецидивы отметили у 19 (51,4%) больных, комбинированного - у 4 (33,3%) и после комплексного у 2 (12,5%). У половины пациентов местный рецидив наблюдали после иссечения опухоли. Показатели трехлетней безрецидивной выживаемости для хирургического лечения составили 48±9%, комбинированного- 73±13% и комплексного- 85±10%. Следует отметил., что во всех случаях развитие первого местного рецидива выявили в течение первых 3-х лет с момента установления диагноза. Анализ безрецидивной выживаемости показал статистически значимое различие (р<0,05) между группами больных, у которых использовали комплексное и хирургическое лечение (рис. 1).

Время, мес.

о Пациенты с рецидивом ♦ без рецидива — хирургическое лечение

----комплексное лечение

- комбинированное лечение

Рис 1 Безрецидивная выживаемость больных ЗФГ мягких тканей в зависимости от метода лечения (п=61, р<0,05 между группами комплексного и хирургического лечения).

Метастазы были диагностированы у 21 больного, из них регионарные - у 1 (4,8%), отдаленные - у 19 (90,4%) и сочетание регионарных и отдаленных- у 1 (4,8%) пациента. Десятилетняя безмегастатическая выживаемость составила 60+8%. 25-й процентиль равен 40 месяцам. В большинстве случаев (90,5%) диагностировали метастатическое поражение легких. Наиболее короткий период клинического выявления метастазов составил 4 месяца, наиболее длительный- 83 месяца, в среднем- 26,5±18 месяцев. Чаще отдаленные метастазы развивались в промежутке от 2-х до 4-х лет с момента установления диагноза. Двум пациентам с метастазами в регионарные лимфатические узлы были выполнены лимфаденэктомии. Одному больному с одиночным метастазом в легких произведена

югановидпая резекция легкого с опухолью. У 15 (71,4%) пациентов проводили химиотерапию с применением схем с антрациклинами, а пятерым (23,8%) больным из-за преклонного возраста и сопутствующей патологии назначали только симптоматическое лечение. Средняя продолжительность жизни больных с метастазами опухоли составила 31,3±17,9 месяцев При анализе безметасгатической выживаемости в зависимости от метода лечения не было выявлено статистически достоверных различий Показатели безметастатической выживаемости при хирургическом лечении были несколько выше, чем в остальных группах, что связано с преобладанием больных I и П клинической стадией (42,5%) с размерами опухоли менее 5 сантиметров. Однако после хирургического лечения метастазы развились у 12 (32,4%) пациентов, после комплексного у 6 (37,5%) и после комбинированного у 3 (25%), но статистически значимых различий в результатах не получено (рХ),05) Тем не менее, незначительное отличие показателей для групп больных хирургического и комплексного лечения позволило нам сделать заключение, что применение полихимиотерапии возможно позволяет добиться схожих результатов безметастатической выживаемости у пациентов с Ш стадии ЗФГ мягких тканей.

Подводя итоги общей и безметастатической выживаемости больных в группах хирургического, комбинированного и комплексного лечения, следует отметить, что статистически значимых различий в исследуемых группах нет. Однако, с учетом статистически достоверного улучшения (р<0,05) безрецидивной выживаемости в группе комплексного лечения и лучших показателей десятилетней общей выживаемости (60±13%) по сравнению с хирургическим методом (53±14%) можно считать, что комплексное лечение является оправданным у больных ЗФГ мягких тканей Его следует начинать с неоадъювантной химиотерапии. Варианты использования лучевой терапии должны рассматриваться в каждом случае индивидуально. Выбор послеоперационного лечения, как правило, зависит

от химио- и радиочувствительности опухоли, а также от объема выполненной операции

Важным моментом, определяющим общую и безрецидивную выживаемость, является изучение эффективности лечения рецидивов ЗФГ мягких тканей. Местные рецидивы опухоли за период наблюдения развились у 25 (35,2%) пациентов. Средний возраст больных составил 62±4 года. У 16 (64%) диагностировали I и П стадии заболевания, а у 6 (24%) больных стадия не была установлена. Трехлетняя выживаемость без местного рецидива составила 61 ±6%. Анализ десятилетней выживаемости без повторного рецидива, составившей 36±11%, показал, что у большинства пациентов (73,3%) в течение 3-х лет от момента лечения по поводу первичного местного рецидива заболевание было диагностировано повторно. Лечение рецидивов проводили комплексно у 5 (20%) больных, комбинированным и хирургическим методами- 10 (40%) пациентам в каждой группе. Всем больным были выполнены повторные хирургические вмешательства. Из них только у 14 (56%) пациентов удалось выполнить широкое иссечение местного рецидива опухоли, 10 (40%) произведено его иссечение и лишь одному (4%) больному пришлось выполнить ампутацию конечности. В группе больных, которые получили комбинированное лечение, у 9 (90%) пациентов проводили послеоперационную лучевую терапию методом классического фракционирования (РОД=2 Гр). Из них у трех СОД составила 50 Гр. Лучевую терапию в сочетании с полихимиотерапией провели двум (40%) больным, которые лечились комплексным методом. В обоих случаях СОД не превышала 40 Гр. Полихимиотерапию в режиме СуУАОГС получали трое (60%) больных, один по схеме САМ и один- УАС-П.

Пятилетние показатели выживаемости без развития повторного местного рецидива были значительно выше в группе больных, получавших комплексное лечение, и составили 67±19% (рис. 2), только у двоих

пациентов рецидивы были диагностированы повторно. В группе комбинированного лечения пятилетняя выживаемость отмечена на уровне 53±17%, а повторные рецидивы диагностированы у 4 (40%) пациентов Аналогичные показатели для больных, лечившихся хирур! ически, составили 20+13% с развитием повторных рецидивов у 8 (80%).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

О 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

Время, мсс.

о Пациенты с повторным рецидивом • без рецидива

- комбинированное лечение

----хирургическоелечение

-----комплексное лечение

Рис. 2 Выживаемость без повторного рецидива у больных с рецидивом ЗФГ мягких тканей в зависимости от методов лечения (п=25, р<0,05 между группами комплексного и хирургического лечения).

Медиана выживаемости пациентов, которых лечили хирургическим методом, была достигнута через 17, а комбинированным - через 31 месяц. У больных, которых лечили комплексным методом, данный показатель достигнут не был. Анализ представленных данных позволяет сделать вывод

! --- ^------у. (V— ---- ь:........1 [ 1 ; "I—Г — ■■ ч— '■■ ■ 1 1

г • 6— 1 » ' ; О--, - - ! 1 1 ——-----------------;----г

- : г - V • -- - -

.............- 1 - .

! 1 ь— ? *

- ---- 1 1 1

о достоверном (р<0,05) преимуществе комплексного метода лечения больных с местными рецидивами ЗФГ мягких тканей.

Обращает на себя внимание тот факт, что лучшие результаты были достигнуты у пациентов, которым выполняли широкое иссечение рецидива опухоли, из них развитие повторных местных рецидивов наблюдалось у половины больных. Иссечение рецидива в 80% случаях приводило к развитию повторных рецидивов. Тем не менее полагаем, что рецидивы ЗФГ мягких тканей следует лечить как первичную опухоль, включая радикальное хирургическое лечение с применением, по показаниям, лучевой и химиотерапии в полном объеме.

Проанализированы результаты лечения 8 (11%) пациентов, у которых была диагностирована ЗФГ мягких тканей в генерализованной стадии. Всем больным проводили химиотерапию с использованием антрациклинов Стандартный анализ по методу Каплан-Мейер из-за малочисленности группы не проводили. Пяти больным были выполнены хирургические вмешательства, из них трем ампутации конечностей и двум пациентам широкое иссечение опухоли. Однако у пациентов с органосохранными операциями в течение двух месяцев был обнаружен продолженный рост опухоли, 1тго потребовало выполнения ампутаций. Только один больной пережил трехлетний рубеж. Средняя продолжительность жизни больных составила 18,8±11 месяцев Средняя продолжительность жизни в группе оперированных больных составила 23,6±10 месяцев. Однако в 3 (37,5%) случаях хирургическое лечение не проводили из-за распространенности опухолевого процесса. Им назначали лучевую и химиотерапию с паллиативной целью. У двух пациентов удалось добиться стабилизации процесса, у одного больного на фоне проводимой лучевой и химиотерапии отметили прогресснрование опухоли. Средняя продолжительность жизни в данной группе составила 10,7±6 месяцев. При сравнении средней продолжительности жизни следует отметить, что она была выше у

пациентов, которым выполнили удаление первичного опухолевого очага (23,6±10 месяцев). Результаты статистически значимы (р<0,05).

Проведен однофакторный и многофакторный анализ наиболее значимых в прогностическом плане признаков возраста больных, размеров и степени гистопатологической злокачественности опухоли, а также объема выполненного хирургического вмешательства Прогноз общей и безметастатической выживаемости больных ЗФГ мягких тканей зависел от размеров опухоли. Размер опухоли более 5 см является неблагоприятным фактором для развития отдаленных метастазов, хотя достоверных различий в показателях общей и безрецидивной выживаемости для больных с опухолями более 5 см не получено. Это мы объясняем проведением комбинированного и комплексного методов лечения у половины больных данной группы, в свою очередь существенно снижающее процент развития местных рецидивов и таким образом увеличивающее продолжительность жизни пациентов.

Показатели десятилетней общей выживаемости в группе больных до 50 лет составили 87±7%, у пациентов старшей возрастной группы - 42±14% соответственно (р<0,05). При анализе выживаемости без развития местных рецидивов отмечена аналогичная закономерность. Трехлетняя безрецидивная выживаемость была значительно выше (87±7%) у больных до 50 лет, для старшей возрастной категории она составила 46±8%. Показатели десятилетней безметастатической выживаемости также оказались ниже у пациентов старше 50 лет (52±12%) по сравнению с первой группой (73±10%), хотя статистически значимого различия не было получено (р>0,05). Следовательно, лучшие результаты отмечены у больных ЗФГ мягких тканей до 50 лет, где чаще (65,4%) использовали комплексное и комбинированное лечение. У лиц старше 50 лет заболевание протекало более агрессивно и с худшим прогнозом. Отчасти данный факт объясняется тем, что возможности проведения расширенных оперативных вмешательств

и химиотерапии у пациентов в возрасте старше 70 лет, входивших во вторую группу, ограничены из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний

Наиболее высокие показатели десятилетней общей выживаемости отмечены у больных, имевших степень гистопатологической дифференцировки а и вх: 75+15% и 83±15% соответственно. Более низкие показатели выживаемости наблюдались у пациентов с опухолями в2 (37+14%) и 03 (52±12%). Медиана выживаемости для пациентов, имеющих 02 степень злокачественности, составила 57 месяцев, в остальных группах данный показатель не был достигнут. Различия в выживаемости больных 01 и 02 статистически значимы (р<0,05) Высокие показатели выживаемости в группе больных с ЗФГ мягких тканей степени 03 объясняется преобладанием комплексного и комбинированного подхода (65,6%) в лечении этих больных Анализ трехлетней безрецидивной выживаемости не выявил статистически значимых отличий между группами: в первой (01) она составила 64±15%, во второй (02)- 56±12% и в третьей (ОЗ)- 63±10%. Наиболее низкие показатели (44±17%) отмечены в группе больных с неустановленной степенью гистопатологической дифференцировки опухоли. Вероятно, это связано с тем, что планирование лечения выполнено без учета данного фактора и у 80% пациентов ограничивалось только операцией. Оценка показателей десятилетней безметастатической выживаемости выявила худшие результаты у больных с опухолями высокой злокачественности (57±12% для 02 и 40±12% для 03). У больных с опухолями 01и Ох этот показатель составил 88+12%. При сравнении данных групп имеются достоверные различия (р<0,05). По результатам исследования этого прогностического фактора можно прийти к следующему выводу: чем выше степень злокачественности опухоли, тем хуже прогноз и результаты лечения. Проведение комбинированного и комплексного лечения позволяет повысить показатели выживаемости у больных с в2 и БЗ ЗФГ мягких тканей Гистопатологическая степень злокачественности опухоли

является важным прогностическим фактором и должна учитываться в планировании лечебной тактики.

Общая десятилетняя выживаемость при футлярно-фасциальном иссечении опухоли была значительно выше (83+11%) по сравнению с другими хирургическими вмешательствами. Трехлетняя безрецидивная выживаемость после иссечения опухоли составила 10±9% (рис 3).

Время, мес.

о Пациенты с рецидивом ♦ без рецидива

— иссечение опухоли

— широкое иссечение

— -• футлярно-фасциальное иссечение

Рис. 3. Безрецидивная выживаемость больных ЗФГ мягких тканей в зависимости от объема хирургического лечения (п=^70, р<0,05 между группами футлярно-фасциального, широкого и иссечения опухоли).

При ампутациях местные рецидивы не наблюдали. При футлярно-фасциальном иссечении отмечены наиболее высокие (92±8%) показатели безрецидивной выживаемости. Так же статистически достоверные различия (р<0,05) были получены при сравнении выживаемости пациентов с

иссечением (10±9%) и широким иссечением (66±9%) опухоли. В этих случаях имеет значение расстояние от края опухоли. Иссечение опухоли мы расценивали как операцию с недостаточно широким краем, т.е. когда расстояние от края реактивной зоны опухоли составляло менее 2 см При выполнении футлярно-фасциального иссечения и калечащих операций, как правило, отступали более 5 сантиметров от краев опухоли Установлена закономерность в увеличении показателей десятилетней безметастатической выживаемости у пациентов с футлярно-фасциальным иссечением опухоли (81±12%) по сравнению с широким иссечением (61±12%). У всех пациентов, которым были выполнены ампутации, развились метастазы. Это объясняется Ш и IV стадиями ЗФГ мягких тканей у данной категории больных. Таким образом, при выполнении хирургического лечения расстояние от края опухоли и реактивной зоны должно быть более 2 см, хотя оптимальным следует считать отступление не менее 5 см во всех направлениях, однако не всегда такое иссечение возможно выполнить технически.

Пяти- и десятилетняя общая выживаемость в группе больных без местного рецидива опухоли составила соответственно 77±8%, 67±11%, что превышало показатели в группе пациентов с местным рецидивом, составившие 64±8%, 47±11%. Статистически значимых различий при сравнении двух групп получено не было. Этот факт мы объясняем тем, что 15 (55,6%) больным с местными рецидивами было продолжено комбинированное и комплексное лечение, позволившее повысить показатели общей выживаемости. Таким образом, развитие местных рецидивов опухоли ухудшает общую выживаемость пациентов, но проведение лучевой и полихимиотерапии на последующих этапах лечения существенно снижает риск развития отдаленных метастазов и увеличивает общую выживаемость

Проведен анализ выживаемости больных в зависимости от наличия отдаленных метастазов Трех- и пятилетняя выживаемость больных с

метастатическим поражением составила 62+11% и 29±11% с медианой выживаемости 47 месяцев У пациентов без метастазов эти показатели составили 98±2% и 92±4% соответственно. Медиана выживаемости достигнута не была. Различия в группах оказались статистически значимыми (р<0,05).

При многофакторном анализе установлено, что объем хирургического вмешательства и степень злокачественности опухоли явились статистически значимыми (р<0,05) и достоверно влияли на общую выживаемость больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей Однако следует отметить, что имелась тенденция к статистической достоверности для основных методов лечения (хирургический, комбинированный и комплексный) (р=0,19), а также возраста (до 50 и старше 50 лет) больных (р=0,07).

ВЫВОДЫ

1 Злокачественная фиброзная гистиоцитома мягких тканей является агрессивной опухолью и в 70% случаев характеризуется высокими степенями злокачественности. Пик заболеваемости этой опухолью приходится на четвертую- шестую декады жизни.

2. Базовым методом лечение злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких тканей является хирургический. Десятилетняя выживаемость больных, лечившихся хирургическим методом, составляет 53%, а трехлетняя безрецидивная выживаемость 48%. Лучшие результаты отмечаются при сочетании хирургического лечения с химиотерапией и лучевой терапией, когда общая выживаемость достигает 60%, а безрецидивная- 85%. 3 Проведение хирургического лечения злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких тканей в объеме футлярно-фасциалъного иссечения опухоли дает лучшие результаты по сравнению с иссечением опухоли и увеличивает трехлетнюю безрецидивную выживаемость с 10% до 92%

4. Местные рецидивы опухоли развиваются в большинстве случаев после хирургического лечения, когда выполняется неадекватное оперативное вмешательство. При использовании только хирургического метода без развития повторного местного рецидива в течение 5 лет живут 20% больных. Назначение полихимиотерапии и лучевой терапии в сочетании с оперативным вмешательством при развитии местных рецидивов опухоли позволяет повысить выживаемость без повторного местного рецидива до 67%.

5. Прогноз при злокачественной фиброзной гистиоцитоме мягких тканей зависит от ряда факторов, из которых наиболее существенными являются степень гистопатологической злокачественности опухоли и объем хирургического вмешательства. Наиболее высокие показатели десятилетней общей выживаемости отмечаются у больных, со степенью злокачественности опухоли (75%), более низкие у пациентов с опухолями С7 (37%) и вЗ (52%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование лечения злокачественной фиброзной гистиоцитомой

мягких тканей мягких тканей должно проводиться с учетом возраста больных, размеров и степени гистопатологической дифференцировки опухоли.

2. Оптимальным при хирургическом лечении злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей следует считать футлярно-фасциальное иссечение опухоли, с отступлением от ее краев более 5 см.

3. Комплексное лечение больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей целесообразно начинать с проведения неоадыовантной полихимиотерапии.

4. Лечение больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей целесообразно проводить в специализированных стационарах, с возможностью проведения лучевой и химиотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительная характеристика результатов лечения больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей конечностей и туловища // Тез. докл. VU Российского онкологического конгресса.-М..2003.-С. 228-229 (соавторы П.Г. Брюсов, В.И. Бабский, СВ. Анфилов).

2 Лечение больных с рецидивами злокачественной фиброзной гистиоцитомы мягких тканей конечностей и туловища // Тез. докл. Ш съезд онкологов стран СНГ,- Минск, 2004,- С. 244.

3 Лечение больных с местными рецидивами злокачественной фиброзной гистаоцитомы мягких тканей // Материалы научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины» -Красногорск., 2004,- С. 165 (соавторы: A.A. Попов, C.B. Анфилов, А.М. Федосюк).

4. Результаты лечения больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей // В печати - Сборник научных трудов Государственного института усовершенствования врачей МО РФ за 2004 год - М, 2004 (соавторы- ПГ' Брюсов, В.И Бабский, H.A. Комчатова, С.Н. Пучков, A.A. Попов).

5. Особенности тактики лечения больных саркомами мягких тканей конечностей // В печати,- Сборник научных трудов Государственного института усовершенствования врачей МО РФ за 2004 год.- М, 2004 (соавторы: С.Н.Пучков, П.Г.Брюсов, H.A. Комчатова, A.B. Коржиков)

6. Анализ прогностических факторов у больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких пеаней // В печати -ВМЖ.-2005.

Рационализаторские предложения

1 Бланк направления на гистологическое исследование с диагнозом злокачественных опухолей мягких тканей. Удостоверение № 227/04 от 29 декабря 2004 года, выдано 4 ЦВКТГ.

i

Подписано в печаль 31.01.2005 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 35

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13 т. 264-30-73 \vww.blok01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

\

H

РНБ Русский фонд

2005-4 47917