Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с посттравматическим артрозом коленного сустава (экспериментально-клиническое исследование)

л

А (ЛШ$$£ТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ' - МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ чм. Р.Р.ВРЕДЕНА

ЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ АРТРОЗОМ КОЛЕННОГО СУСТАВА

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.22 - травматология и ортопедия

ЗАСУЛЬСКИИ ФИЛИПП ЮРЬЕВИЧ

УДК 616.728.3-089.24-089.85

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1994.

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена.

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор В.И.Карпцов.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор ВЛ.Андрианов. Заслуженный деятель наук доктор медицинских- наук профессор А ВВоронцов.

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова.

Защита диссертации состоится » июня 1994 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 084.20.01 в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена. (197046, Санкт-Петербург, Александровский парк, д. 5).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан мая 1994 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Э.Г.Грязнухин

Актуальность исследования. В настоящее время одно из ведущих мест среди причин временной и стойкой утраты трудоспособности населения занимают поражения опорно-двигателыюй системы (Шапиро К.И., 1987). Это связано с увеличением тяжести повреждений при дорожно-транспортных происшествиях, ката- и индустриальных травмах. Нарушение функции коленного сустава является наиболее частым осложнением, возникающем в процессе лечения больных с переломами нижних конечностей и особенно мыщелков бедренной и большеберцовой костей (Карпцов В.И., 1987).

Переломы в области коленного сустава относятся к повреждениям, отличающимся своеобразным и длительпым процессом заживлепия, часто приводящим к тяжелым функциональным расстройствам. По данным различных авторов (Балакина И.С., 1976; Шапиро К.И., 1981; Медведева Н.И., Кулик В.И., 1981; Никитин И.И., 1985), они составляют 1,5 - б % от числа повреждений опорно-двигательной системы.

Несмотря на большой арсенал современных методов лечения внутрисуставных переломов коленного сустава количество неудовлетворительных исходов до настоящего времени остается значительным (Бабиченко И.К., 1970; Колонтай Ю.Ю., Махновская Н.Д., 1972; Швабе Ю.Я., 1976; Рябчук Е.П., 1980; Wirth, 1976 Jackson, 1976).

В этой связи восстановление нарушенной в результате травмы функции коленного сустава представляет одну из наиболее актуальных проблем современной травматологии, так как большинство таких пациентов относится к трудоспособной и социально активной части населения.

Неполное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей при внутрисуставных переломах коленного сустава приводит к развитию деформирующего артроза. По данным И.А. Внтюгова и соавт. (1981), даже при идеальной репозиции отломков деформирующий артроз развивается у 32,7% больных, а у 5,4% он приводит к стойкой утрате трудоспособности.

В настоящее время эта проблема должна решаться совершенствованием способов лечеши переломов на ранних этапах после травмы, когда первичное повреждение тканей не перешло в стойкое патологическое состояние (Дубров Я.Г., 1972; Илизаров Г.А., 1972; Воронцов A.B., 1974; Ткаченко С.С., 1976; Сеппо А.И., 1978, Калнбрез В.Н., 1981; Волков М.В., Оганесян О.В., 1989 ; Демьянов В.М., 1984; Карпцов В.И., 1989) и разработкой методов и средств лечения последствий повреждений коленного сустава (в том числе и внутрисуставных переломов) при наличии стойких морфо-функциональных изменений (Оганесян О.В., 1989; Карпцов В.И., 1989).

Задача хирургического лечепия последствий внутрисуставных переломов коленного сустава состоит в восстановлении утраченной функции коленного сустава. Однако до настоящего времени отсутствуют единые взгляды на сроки хирургического лечения, не сформулированы научно-обоснованные показания к различным способам оперативных вмешательств.

Операции артродезирования колешюго сустава постепенно утрачивают

значение и выполняются сравнительно редко (Дрейер АЛ., Машков В.М., 1981).

Эндопротезирование коленного сустава показано преимущественно лицам пожилого возраста и до настоящего времени сопряжено с высоким риском различного рода осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде (1ша11, 1974; Меппог, 1985).

Данные литературы о результатах артропластики при посттравматичес-кнх артрозах коленного сустава малочисленны и противоречивы (Мараку-ша И.Г., 1974; Захариа К., 1975; Волков М.В., Оганесян О.В., 1986; Танькут В.А., 1989). По мнению большинства авторов, артропласшка является методом выбора при лечении анкилозов, опухолевых процессов, последствии туберкулезных гонитов.

До настоящего времени недостаточно исследованы вопросы репаратнв-ной регенерации при костно-хрящевой ауто- и аллопластике суставов как аутохрящом, так и хрящом, подвергнувшимся различным видам обработки и консервации.

Следовательно, в настоящее время проблема хирургического лечения больных с посттравматическимн артрозами коленного сустава далека от окончательного решения, что явилось основанием для настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать в эксперименте и апробировать в клинике способ артропластики коленного сустава у больных с посттравматическим артрозом, обеспечивающий улучшение функциональных результатов, сокращение продолжительности временной нетрудоспособности и снижение инвалидности.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте на крысах исходы артропластики суставной поверхности деминерализованным костно-хрящевым и свежим аллотран-сплантатом.

2. Разработать и апробировать в клинике способ артропластики коленного сустава костно-хрящевым аутотрансплантатом надколенника.

3. Определить силовые характеристики имплантатов, изготовленных на основе никелида титана, применяемых для фиксации костно-хрящевых аутотрансплантатов при артропластике коленного сустава по предложенной нами методике.

4. Определить результат артропластики по разработанному способу, используя данные клинического, рентгенологического и морфологического методов исследования.

5. Изучить ближайшие результаты лечения больных с посттравматическими артрозами коленного сустава; провести анализ причин неудовлетворительных исходов, ошибок и осложнений.

6. Обосновать показания к артропластике коленного сустава у больных

с иостгравматическими артрозами; разработать систему послеоперационного реабилитационного лечения больных.

Научная новизна исследования

1. В эксперименте на лабораторных крысах изучена возможность регенерации аллогенных свежих и деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов.

2. Доказана возможность применения костно-хрящевых аутотрансплан-татов при артропластике коленного сустава у взрослых больных с посттрав-матическнм артрозом.

3. Определена целесообразность применения для фиксации при артропластике коленного сустава костно-хрящевыми аутотрансплаптатами конструкций с эффектом памяти формы.

4. Разработаны и предложены для внедрения в практику:

- Устройство для остеосинтеза (положительное решение «Роспатента» N 5055059/14(034403) от 18.11.93 г.);

- Способ артропластикн коленного сустава (приоритетная справка N 5045067/14 от 24.03.92 г.);

Практическая ценность работы

1. Определены показания к артропластике коленного сустава при иосттравматических артрозах с использованием костно-хрящевых аутот-рансплаитатов у взрослых больных с учетом характера и тяжести заболевания.

2. Предложен способ восстановления функции коленного сустава при посттравматическом артрозе с использованием костно -хрящевого аутот-раненлантата.

3. Доказана целесообразность и эффективность клинического использования костно-хрящевых аугогрансплантатов при лечении посгтравмагичес-кого артроза коленного сустава.

4. Разработана комплексная система восстановительного лечения после артропластикн коленного сустава с использованием костно-хрящевого аутотрансплантата.

5. Выявлены возможные ошибки и осложнения, возникающие в процессе лечения больных, даны рекомендации по их предупреждению и лечению.

Внедрение в практику

По материалам диссертации написаны и представлены на рецензирование методические рекомендации «Костно-хрящевая аутопластика коленного сустава при посттравматическом деформирующем артрозе.» Метод костно-хрящевой аутопластики при посттравматических деформирующих артрозах внедрен в работу клиники С-ПбНИИТО им. Р.Р.Вредена, ББЦБ им. Г.И.Чудновского, городской больницы г. Ивангорода.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При артропластике суставной поверхности коленного сустава у крыс различными видами аллотрансплантатов выявляется однотипная динамика изменений в оперированном суставе, не имеющая принципиальных отличий. Общим для всех серий эксперимента является постепенное рассасывание трансплантата и остеогенез со стороны преимущественно верхнего полюса надколенника на ранних сроках после операции с максимальной выраженностью на 3-4 неделе.

На месте удаленного надколенника образуются очага незрелой хондро-ипной и остеоидной ткани к последующим месяцам с образованием костной структуры, без выраженных явлений обызвествления, по форме напоминающей надколенник, покрытый незрелой хрящеподобной тканью, чередующейся со зрелой соединительной тканью.

2. Применение для фиксации аутотрансплантата по предложенной методике конструкций с эффектом памяти формы позволяет отказаться от иммобилизации оперированного сустава и начинать активное реабилитационное лечение больных в раннем послеоперационном периоде.

3. Артропластика коленного сустава прн посттравматическом артрозе костно-хрящевым аутотрансплантатом при определенных видах поражения (вовлечение в процесс хряща мыщелков большеберцовой кости и сохраненном суставном хряще надколенника и мыщелков бедра) может считаться операцией выбора при лечении этой патологии.

Апробация работы

Основные положения исследования доложены на:

- научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов «Актуальные вопросы эндопротезирования суставов верхних и нижних конечностей.» г. Ивангород (10.06.92 г.);

- научно-практической конференции травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга. С-ПбНИИТО (сентябрь 1993 г.);

- заседании научного межобластного общества травматологов - ортопедов Ярославской, Костромской, Вологодской областей (май 1993 г.);

- научно-практнческой конференции «Медико-социальные причины инвалидизации лиц молодого возраста.» ЛИЭТИН (декабрь 1993 г.);

- научно-практической конференции травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга. С-ПбНИИТО (февраль 1994 г.);

- научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов «Актуальные вопросы восстановительного лечения больных с последствиями травм и заболеваний опорно-двигательной системы.» г. Ивангород (март 1994 г.).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, отражающих опыт лечения 30 больных с нарушением функции коленного сустава при посттравматическом артрозе, результаты экспериментального исследования, выводов, за-

ключения, списка литературы, приложений. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, из которых основной текст составляет 125 страниц. Диссертация содержит 34 рисунка и 9 таблиц. Библиографический указатель литературы включает 219 источников, из них 157 отечественных и 62 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Экспериментальное исследование проведено на 170 белых лабораторных крысах-самцах в возрасте от 4 до 8 мес, весом 200 - 250 граммов, содержавшихся в обычных условиях викария. Все животные были разделены па 4 серии.

Операции, уход за животными и забой производили согласно Приказу N 742 от 13.11.84 г. МЗ СССР «Об утверждении правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» и имеющимся методическим материалам.

В первой серии (18 животных) - производили удаление правого надколенника и восстанавливали целостность разгибателыюго аппарата коленного сустава швом собственной связки надколенника с сухожилием четырехглавой мышцы. В этой серии нас интересовали изменения в коленном суставе и особенно в пателло -феморальном после удаления одного из его компонентов.

Во второй серии (25 животных) - производили пателлэктомию и аллопластику надколенника ортотопическим деминерализованным костно-хряшевым трансплантатом.

В третей серии (36 животных) - производили пателлэктомию и пластику надколенника свежим аллогенным костно-хрящевым трансплантатом.

В четвертой серии (17 животных) - производили имплантащпо в мышцы бедра проволоки, выполненной из никелида титана.

/0 животных оылл использованы в качестве доноров для заоора правого надколенника и его последующего использования во второй и третьей сериях.

Сроки наблюдения за животными составляли в первых трех сериях одна,

2, 3 недели; один, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 месяцев. В четвертой серии - одна, 2,

3, недели; 2, 3 месяца.

Процесс заготовки, последующей деминерализации трансплантатов был максимально приближен к процессу заготовки материала в клинических условиях и выполнялся по методике, разработанной в лаборатории консервации тканей н органов С.-ПбНИИТО им. Р.Р. Вредена (научный руководитель д.м.н. профессор В.И.Савельев).

Для определения силовых характеристик имплантатов, применяемых для фиксации трансплантатов, использовали «Прибор для определения силовых характеристик устройств с термомеханической памятью» (ПСХ-1), разработанный в Центральном научно-исследовательском институте материалов (ЦНИИМ); исследование проводили совместно с сотрудниками лаборатории N 23 этого института.

Клинический раздел исследования включал в себя результаты лечения 30 больных, которым была выполнена артропластика коленного сустава с использованием аутохряща надколенника. Из указанного числа больных женщин было - 7 (23.3%) , мужчин - 23 (76.7%). Отдаленные результаты изучены у 27 (90%) больных в сроки от 1 года до 5 лет.

После операции больные наблюдались в отделении, где им проводилось комплексное реабилитационное лечение. После выписки осуществлялось амбулаторное наблюдение, которое до 6 месяцев после операции проводилось ежемесячно. В последующем больных осматривали два раза в год.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Экспериментальное исследование

Целью данной части исследования было:

1. Изучить в эксперименте на животных исходы регенерации гиалинового хряша при артропластике суставной поверхности надколенника деминерализованным костно-хряшевым или свежим аллотраненлантатом. реакцию тканей коленного сустава крысы при удалении надколешшка, замещении суставной поверхности надколешшка деминерализованным и свежим костно-хрящевыми аллотрансплантатами, а также реакцию мягких тканей на внедрение проволоки, изготовленной из никелида титана;

2. Определить силовые характеристики имплантатов, изготовленных на основе никелида титана, применяемых для фиксации костно-хрящевых аутотрансплантатов при артропластике коленного сустава по предложенной нами методике.

В результате проведенных экспериментов было установлено, что при удалении надколенника на его месте через 2-3 месяца формировались очага незрелой остеоидной и хондрошшой ткани, чередующейся со зрелой соединительной тканью, с последующим образованием костной структуры без выраженных явлений обызвествления, по форме напоминающей надколенник. В конечные сроки наблюдения (8 месяцев) интенсивность хондро-и остеогенеза значительно уменьшилась.

При пересадке аллонадколешшка на его месте к 4-5 месяцам формировалась на основе рассасывающейся костной ткани новообразованная губчатая кость, как правило, напоминающая по форме надколенник. Суставная поверхности трансплантата была покрыта незрелой хондроидной тканыо, вентральная сторона - соединительной тканыо. В некоторых случаях покрытие с обеих сторон было представлено соединительной тканью.

При пересадке на место надколенника деминерализованного костно-хрящевого трансплантата (ДКХТ) последний постепенно рассасывался и вблизи него, а в некоторых случаях на его месте, через 2-3 месяца образовывалась губчатая кость, напоминающая по форме надколенник, покрытая соединительной тканью. Суставная поверхность трансплантата была покрыта также незрелой хондроидной тканью, противоположная сторона - соединительной тканыо. В некоторых случаях покрытие с обеих сторон было представлено соединительной тканью. В этой серии остеогенез

ше л преимущественно аншогенным путем вокруг сосудов, образующихся вблизи ДКХТ, и в значительно меньшей степени - аппозиционным и хондральным путями в межбалочных пространствах рассасывающегося' ДКХТ.

При исследовании реакции мягких тканей на имплантацию проволоки из никелида титана между мышцами бедра на первой неделе после операции отмечено умерено выраженное асептическое воспаление, проявляющееся в дистрофических изменениях в миоцитах, в потере поперечной исчерченпос-ти, ослаблении окраски, отсутствии ядер в некоторых клетках. В месте контакта с проволокой и в межмышечпых прослойках наблюдались небольшие скопления фибрина, инфильтрированного лейкоцитами и макрофагами.

Через три месяца после операции вокруг проволоки формировалась тонкая соединительнотканная капсула с небольшим количеством фиброб-ластов и гистиоцитов, расположенных параллельно ее поверхности.

Проведенное экспериментальное исследование позволило выявить как общие закономерности морфологических изменений в зоне надколеппнка, так и различия во времени и генезе костеобразования. Во всех случаях в области надколепппка (при его удалении, замещении свежим и деминерализованным коспю-хрящевым аллотрансплантатом) образовывалась губчатая кость овальной формы, ориентированная параллельно оси конечпостн ц напоминающая по форме надколенник. При удалении надколенника и при применении ДКХТ иногда формировалось несколько (два - три) очагов окостенения. Процесс формирования надколенника закапчивался к 2,5-3 месяцам.

Механизм остеогенеза в этих сериях, как представляется, был различным. При отсутствии надколенника костеобразование происходило за счет зетершгаированных остеогенных клеток-предшественников; в случае использования ДКХТ - за счет индуцируемых клеток-предшественников, стимулированных остеоиндуктнвным белком, что согласуется с данными П.А.Ревелла (1993). В опытах с пересадкой свежего аллонадколешшка костеобразование заканчивалось к 4 - 5 месяцам, то есть в более поздние :рокн. Это связано, по-вшшмому, с более медленным высвобождением эстеонндуктивного белка из минерализованного матрикса костной ткани :вежего надколенника. В отличие от двух других серий при использовании шюнадколенника у части животных сохранялись изогенные группы жизнеспособных хондроцитов, то есть очажки гиалинового хряща на стороне надколенника, обращенной в полость сустава. В хряще мыщелков бедренной кости, образующих пателло-феморальпый сустав, во всех сериях наблюдались дистрофические изменения, более выраженные при использо-зании аллонадколешшка (даже с признакам! деформирующего артроза I -[I стадии), что можно объяснить реакцией на чужеродные белки (лимфоци-гарно-плазмотнческая инфильтрация вокруг аллотрансплантата в течение первых пяти недель).

Нами отмечены определенные особенности морфологической картины

при аллопластике свежим и деминерализованным костно-хрящевым трансплантатом; наиболее интенсивно процессы рассасывания и костеобразова-ния шпи при использовании ДКХТ, наименее - в серии с пересадкой свежего аллонадколенника, где в первую очередь рассасывалась его костная часть, а затем хрящ.

Сравнение полученных морфологических данных показало, что при артропластике суставной поверхности коленного сустава у крыс различными видами трансплантатов выявляется однотипная динамика изменений в оперированном суставе, не имеющая принципиальных отличий. Общим для всех серий эксперимента (за исключением удаления надколенника) является постепенное рассасывание трансплантата и остеогенез со стороны преимущественно, верхнего полюса надколенника на ранних сроках после операции с максимально выраженностью на 3-4 неделе.

Мы не наблюдали морфологических признаков продуктивного воспаления или аллергической реакции на имплантат, выполненный из никелида титана, что согласуется с данными других авторов (Пулышн Н.М.. 1962; Глазунов С.Г., Моисеев В.Н., 1974). Это позволило в последующем использовать этот материал при изготовлении конструкций для фиксации трансплантатов в клинической практике.

Основываясь на результатах данного экспериментального исследования, можно сделать вывод, что для клинического применения следует применять аутогенные костно-хрящевые трансплантаты; применение как свежих, так и деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов не восстанавливает полноценного хрящевого покрова суставной поверхности.

Результаты проведенных нами экспериментов позволили провести клиническую апробацию метода артропластики коленного сустава с применением аутотрансплантата.

Совместно с сотрудниками лаборатории N 23 Центрального научно-исследовательского института материалов (ЦНИИМ, Санкт-Петербург) было разработано устройство для фиксации трансплантатов и изучены его силовые характеристики.

Имплантат имел сложную конфигурацию и представлял собой дугообразную скобу, с ножками на концах и фиксирующим элементом на центральной части, отличающийся от прототипа тем, что фиксирующий элемент и ножки расположены в углах равностороннего треугольника плоскости скобы, фиксирующий элемент выполнен в виде петли, равной но длине ножкам. В данном случае мы имели два рабочих элемента - 1) дугообразное основание скобы; 2) фиксирующий элемент, выполненный в виде петли (положительное решение «Роспатента» N 5055059/14(034403) от 18.11.93 г.).

Имплантаты были изготовлены из прутков диаметром 1,60 мм, 1,75 мм, 2,0 мм, полученных по одной технологии из сплава одной плавки ь соответствии с ТУ АДИ 424-93 (ЦНИИМ).

Все имплантаты были подвергнуты термообработке, обеспечнваь.-цей

следующие значения характеристических температур при испытаниях в свободном состоянии:

- Ан - 28 градусов Цельсия,

- Ак - 36 градусов Цельсия.

Имплантаты предварительно охлаждали до температуры ниже тетера-туры конца прямого мартепситного превращеши (Мк),затем деформировали растяжением. Нагрев помешенных на стенд имплантатов осуществляли от внешнего источника тепла, температура в зоне испытаний составляла 37 градусов Цельсия. Конструкция стенда позволяла определять величину развиваемого имплантатом усилия. Величину усилия определяли градуированным динамометром ПСХ-1 после прекращения восстановления формы (сближения ножек).

Определение силовых характеристик имплантатов проводили на специально разработанном стенде - «Прибор для определения силовых характеристик устройств с термомеханической памятью» (ПСХ-1). Результаты испытаний имплантатов, изготовленных из прутков различного диаметра, приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты определения силовых характеристик имплантатов

из иикелида титана

ГЕОМЕТРИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ИМПЛАНТАТОВ Кол-во иссле- Развиваемое усилие N Ргшп; Ртах; Ртес1;

диаметр мм с! общие размеры, мм вдаль поперек а Ъ расст. между ножками 1(мм) дуемых пмплап- татов Ь

1.1 1.2 1.3 1.60 1.75 2.00 20-23 20-22 18-24 20-22 21-25 21-24 16-19 17-21 18-21 9 9 9 12.1 18.6 16.7 28.8 38.5 34.4 37.1 41.9 40.3

Имплантаты, выполненные из проволоки диаметром 1,60 мм развивали усилие в среднем 16,7 (Н), диаметром 1,75 мм - 34,4 Н и диаметром 2,00 мм - 40,3 Н. При клиническом испытании необходимую жесткую фиксацию обеспечивало применение двух или трех устройств, выполненных из проволоки диаметром 1,75 или 2,00 мм - трансплантат прочно удерживался конструкциями в сформированном ложе после достижения ими температуры обратного мартепситного перехода Ак. При попытке постановки для фиксации устройств, выполненных из проволоки меньшего диаметра (1,60 мм), стабильной фиксации не наблюдалось.

При последующем наблюдении за больными, у которых для фиксации аутотрансплантата применяли конструкции с эффектом памяти формы, только в одном случае (3,3%) имело место смещение трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

Прочная и стабильная фиксация позволила нам прекращать иммобилизацию оперированной конечности уже в раннем послеоперационном периоде, на 4 - 5 сутки, и начинать лечение, направленное на восстановление движений в коленном суставе.

Таким образом, силовые характеристики имплантатов из никелида титана, примененных для фиксации ауготрансплантата при артропластике по предложенной методике, позволяют отказаться от иммобилизации оперированного сустава и начать активное реабилитационное лечение больных в раннем послеоперационном периоде.

Клинический раздел работы содержит анализ результатов лечения 30 взрослых больных в возрасте от 20 до 64 лет, которым была выполнена артропластика коленного сустава по поводу посттравматического артроза по предлагаемой методике. Мужчин было 23 (76.7%), женщин - 7 (23.3%) человек. Было произведено 30 вмешательств. Распределение больных по возрасту и полу приведено в таблице 2.

Основную группу составили больные с гонартрозом III стадии. У 26 (86.7%) из них в результате травмы был поражен один отдел сустава, у 3 (10.0%) - имелось поражение двух отделов и у одного (3.3%) больного в патологический процесс были вовлечены все отделы сустава.

На\ш были определены следующие показания к артропластике коленного сустава: 1) нарушение конгруэнтности суставных поверхностей в результате предшествовавшего внутрисуставного перелома мыщелков болынебер-новой кости; 2) анкилоз коленного сустава при сгибателыюй деформации и нарушении опороспособности конечности.

Противопоказаниями к операции артропластики коленного сустава мы отнесли - к абсолютным: 1) тяжелые сопутствующие заболеваши сердечнососудистой системы, легких, печени, почек, эндокринную патологию; 2) гнойные заболевания в области сустава; 3) очаги хронической инфекшш (хронический отит, тонзнлит и прочие при частых обострениях); 4) полиаллергия (лекарственная, алиментарная) - к относительным: 1) избыточный вес больных; 2) значительные рубцовые изменения кожных покровов в области коленного сустава.

Таблица 2.

Распределение больных по возрасту и полу

КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ ВОЗРАСТ мужчин женщин Всего

БОЛЬНЫХ

абс % абс % абс %

от 21 до 30 10 33,3 1 3,3 11 36,7

от 31 до 40 4 13,3 2 6,7 6 20,0

от 41 до 50 3 10,0 3 10,0 6 20,0

старше 50 6 20,0 1 3,3 7 23,3

Всего 23 76,7 7 23,3 30 100,0

Техника аргропласшки коленного сустава по предложенной методике заключалась в широком обнажении суставных концов, при костном анкилозе их разъединении, экономной резекции измененного суставного хряща и восстановлении образовавшегося дефекта костно-хрящевым аутогран-сплантатом, взятым из надколенника этого же сустава и его фиксации конструкциями с эффектом памяти формы, а для восстановления резецированной поверхности надколенника - в применении биологического материала - ортотопического деминерализованного костно-хрящевого трансплантата.

Непосредствеппые результаты лечения патологии колеппого сустава методом артропластики по предложеппому способу изучены у 30 больных. Отдаленные результаты изучены у 27 (90%) больных в сроки от 1 года до 5 лет (таблица 3).

Осложнения, приведшие в последующем к неудовлетворительным результатам лечения, наблюдались в трех случаях (10.0%).

Результаты лечения оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные с учетом клшшческих и рентгенологических критериев.

При оцеике результатов лечения главное внпмапие обращали па амплитуду движений в коленном суставе, опорность конечности и наличие болевого синдрома. Для объективной оценки функции мы использовали 100-бальиую шкалу (James J. et al., 1990), по которой в баллах оценивали: боль прн ходьбе и в покое (всего 50 баллов), функцию (дистанция ходьбы, ходьба по лестнице, подъем со стула, дополнительная опора) (всего 24 балла), амплитуду движений в суставе как активных, так и пассивных (14 баллов), деформацию конечности (5 баллов), мышечную силу (3 балла), боковую нестабильность (3 балла) и передне-задиюю нестабильность сустава (1 балл).

Таблица 3.

Отдаленные результаты артропластики коленного сустава

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛ

Мужской Женский Всего

абс. % абс. % абс. %

Хороший 15 55,6 4 14,8 19 70,4

Удовлетворительный 4 14,8 1 3,7 5 18,5

Неудовлетворительный 2 7,4 1 3,7 3 11Д

Итого: 21 77,8 6 22,2 27 100,0

Хороший результат - нет болей в покое и при нагрузке, конечность опороспособна, хромота отсутствует, ось конечности правильная, сустав стабилен, амплитуда движений в суставе 180 - 90 градусов.

Удовлетворительный - отсутствие болей в покое и при ходьбе на небольшие расстояния, амплитуда движений 180 -100 градусов, конечность опороспособна, нарушение оси конечности не превышает 10 градусов.

Неудовлетворительный - наличие болей в покое и при минимальной нагрузке, неопороспоеобноеть конечности, при опоре на нее возникают нестабильность и боли, требуется постоянная дополнительная опора.

Результаты расценены как хорошие у 19 (70,4%). Ось конечности бьша правильная. Конечность была опороспособной, амплитуда движений в суставе увеличилась до 180 - 90 градусов; боль отсутствовала как при нагрузке, так и в покое, не было хромоты. Больные могли длительно ходить без дополнительной опоры. Рентгенологически определялись правильные соотношения в суставе. Суставная щель четко прослеживалась. Функция коленного сустава по 100-балыюй шкале оценивалась в среднем - 93,8 балла.

Результаты расценены как удовлетворительные у 5 (18,5%). У этих больных была заметной хромота, боли появлялись после физической нагрузки и длительной ходьбы. Амплитуда движений в коленном суставе была в пределах 180-100 градусов. Сохранялись правильные соотношения в суставе. По ЮО-бальной шкале функция сустава оценивалась в среднем в 70,3 балла.

Неудовлетворительные результаты выявлены у 3 (11,1%) человек. Выражались онп в постоянных или почти постоянных болях, делающих копеч-ность неопорной, резко выраженных признаках деформирующего артроза. Функция коленного сустава по ЮО-бальной шкале оценивалась в среднем в 33,5 балла.

Функция коленного сустава, оцененная по ЮО-бальной шкале, до операции и после артропластикн представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Изменение функции коленного сустава (по 100-балыюй шкале) в зависимости от результата лечения

РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ до операции после операции

Хороший 53.5 93.8

Удовлетворительный 42.6 70.3

Неудовлетворительный 51.5 33.5

По всем больным 52.6 83.3

Частота инвалидности у обследованных больных с посттравматическим артрозом коленного сустава, пролеченных по предложенному способу, отображена в таблице 5.

В процессе наблюдения четырем пациентам была снижена группа инвалидности (один человек был переведен с первой группы инвалидности на вторую, 3 человека - со второй на третью группу), а у 7 человек группа инвалидности была снята.

Таблица 5.

Частота инвалидности у обследованных больных

ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ

КОЛИЧЕСТВО ИНВАЛИДОВ

До лечения После лечения Переведенных Снятых с

с одной на инвалид-др}тую группу поста

абс. % абс. % абс. % абс. %

I 2 9.1 1 4.6- 1 4.6 „ _

II 16 72.7 9 40.9 3 13.6 5 22.7

III 4 18.2 5 22.7 - - 2 9.1

Всего: 22 100.0 15 68.2 4 18.2 7 31.8

Ни у одного паппепта как в раппем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки мы не отмечали клинических и рентгенологических признаков артроза в феморо-пателярном суставе. Это можно объяснить уменьшением толщины падколепника в ходе операции.

Проведенный по итогам оперативного лечения анализ показал, что применение аутотрансплантатов оправдывает себя при отсутствии хрящевого покрова одного из отделов коленного сустава.

На основании клинических и рентгенологических методов исследования доказано восстановление функции после операщш не только поврежденного сустава, но и всей 1шжией конечности с постепенным регрессом патофункционалыюго комплекса, сформировавшегося в период прогрессировавшего поражения сустава.

Сопоставляя результаты клинических наблюдений, а также морфологического и рентгенологического методов исследований, можно сделать вывод о перспективности аутопластики и о возможности ее клинического применения при лечении последствий травм коленного сустава.

Проведенные нами исследования позволяют сделать заключение о том, что артропластика коленного сустава с применением аутогенного хряща обеспечивает восстановление функции при тяжелой патологии сустава и тем самым способствует сокращению временной нетрудоспособности и снижению инвалидности.

Анализ результатов лечения больных по предложенному способу позволили установить, что при тщательном соблюдении предложенного нами способа операщш па всех этапах лечения хороших и удовлетворительных результатов можно достичь у большинства больных.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте на крысах установлено, что деминерализованный костно-хрящевой трансплантат надколешшка выполняет роль биологической матрицы, не обладает хондроиндуктивиыми свойствами и подвергается

частичной или полной резорбции.

2. При пересадке свежего костно-хрящевого аллотрансплантата надколенника происходит резорбция его костной части, гиалиновый хрящ замещается незрелым хрящом или соединительной тканью. Костно-хряще-вой аутотрансплантат, взятый из суставной поверхности надколенника, является полноценным пластическим материалом для артропластики дефектов мыщелков болыпеберцовой кости.

3. Неполное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей при внутрисуставных переломах коленного сустава приводит к развитию деформирующего артроза тяжелой стадии, что приводит к стойкой утрате трудоспособности.

4. Клинические результаты артропластики коленного сустава аутотран-сплантатом свидетельствуют о целесообразности ее использования у взрослых при лечении тяжелых форм постгравматического гонартроза; положительные результаты достигнуты в 88,8 % наблюдений.

5. Артропластика с использованием костно-хрящевого аутотрансплан-тата может служить альтернативой эндопротезированию при ограниченных участках деструкции суставной поверхности, особенно у лиц молодого возраста.

6. Применение для фиксации аутотрансплаптата конструкций с эффектом памяти формы позволяет отказаться от иммобилизации оперированного сустава и через 5-6 суток и начинать активное реабилитационное лечение больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каземирскин В.Е., МазуркевичЕ.А., Луппшков С.П., Губайдулин Г.Р., Засульский Ф.Ю. Тепловидение в ранней диагностике остеоартрозов крупных суставов у подростков /7 Актуальные проблемы современной травматологии и ортопедии. - Кишинев, 1991. - С. 166-165.

2. Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Савельев В.И., Новоселов К.А., Засульский Ф.Ю. Результаты артропластики коленного сустава деминерализованными костно-хрящевыми трансплантатами // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. - С-Пб., 1991. - С. 139-144.

3. Карпцов В.И., Савельев В.И., Новоселов К.А., Засульский Ф.Ю. Артропластика коленного сустава деминерализованными костно-хрящевыми трансплантатами // Ортопед, травматол. - 1993. - N 3. - С. 92-93.

4. Новоселов К.А., Юрьев П.В., Ермолаев Е.К., Засульский Ф.Ю. Восстановительное лечение после эндопротезирования и артропластичес-ких операций при последствиях травм и заболеваний коленного сустава // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. - С. 196.