Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение больных с переломами шейки бедра, отягощенных сопутствующей патологией

Па правах рукописи

Сиротин Иван Владимирович

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРА, ОТЯГОЩЕННЫХ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.15 - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Москва,2010 г.

004610027

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Филиппов Олег Петрович Доктор медицинских наук профессор Ярыгип Николай Владимирович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «14» октября 2010 г. в 14 часов на заседании специализированного совета Д 850.010.01 в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, Москва, Большая Сухаревская пл., 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, Москва, Большая Сухаревская пл., 3 Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед. наук, профессор

Гуляев Андрей Апдреевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Переломы шейки бедра - распространённая скелетная травма, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных соматической патологией [Богданов А.Н., 2005, 9, Гиршин С.Г., 2004, Загородний Н.В., 1998, Bhandari М. Et al., 2003, Blomfeldt R. et al., 2005, Heikkinen T. et al., 2002]. Летальность у больных с переломами шейки бедра достоверно выше средней летальности в популяции. По данным Geiger 2006 летальность за 1 год после перелома достигла 27 %. Без сомнения причиной этому являлась сложность активизации больных с переломами шейки бедра.

Ключевым компонентом в структуре смертности больных с переломами шейки бедра также являлось течение сопутствующих соматических заболеваний. Так, например, наличие в предоперационном периоде явлений старческой деменции увеличивало летальность в данной группе пациентов до 50 % [Morris V.A., et al, 2003].

Установлено, что переломы шейки бедра (исключая вколоченные) редко могут срастаться при консервативном лечении. Кроме этого, консервативное лечение больных с такими переломами имеет ряд опасностей, связанных с длительным ограничением двигательной активности пациентов. Особенно это сказывается при лечении пациентов пожилого возраста и старше [Косицына А. М, 1977, Лирцман В. М. 1972].

По этой причине основным методом, способным восстановить двигательную активность пациента считается оперативный. Однако, анатомические и биомеханические особенности перелома данной локализации у пациентов пожилого возраста и старше таковы, что часто не позволяли добиться сращения перелома и приводили к инвалидности. Поэтому у больных данной возрастной группы из всех методов оперативного лечения наиболее полного восстановления функции можно добиться, выполняя эндопротезирование тазобедренного сустава, которое, по мнению ряда авторов, является методом выбора при лечении таких пациентов [Войтович A.B. и соавт, 1996, Жалкаускас В, 1982, Бут-Гусаим А. Б. 2008].

Вместе с тем, эндопротезирование тазобедренного сустава является одной из самых травматичных операций в современной хирургии. Поэтому утверждение справедливо лишь для соматически сохранных пациентов, способных перенести интраоперационную травму без последствий [Кустов В.М., и соавт., 1999, Bosch U. Et al, 2002, Van Dortmont L.M. et al, 2000].

Заболевания сердечно-сосудистой системы в анамнезе достоверно повышают риск смерти при выполнении оперативного вмешательства [Eagle К.А. et al, Goldman L. Et al, 1978.]. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и некомпенсированная бронхиальная астма увеличивают риск развития осложнений со стороны бронхолёгочной системы, тем самым не давая возможности выполнить оперативное лечение в оптимальные сроки или утяжеляя послеоперационный период [Rroenke К. Et al, 1992, Smetana G.W, 1999]. Хроническая почечная недостаточность может спровоцировать развитие гиповолемии, нарушение электролитного баланса [Murray M.D. et

al., 1995]. Некомпенсированный, плохо контролированный сахарный диабет увеличивает риск развития инфекционных осложнений, нарушение водно-электролитного баланса. Наличие острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде на фоне профилактики развития тромбозов могут приводить к тяжёлым желудочно-кишечным кровотечениям [Morris V.A., et al., 2003].

Поэтому, вопрос о выборе метода лечения, предоперационной подготовке и послеоперационном ведении пациентов, отягощенных соматической патологией, особенно декомпенсированной, остаётся открытым. По нашим наблюдениям в ряде случаев с одной стороны имеется неоправданное расширение показаний к операции эндопротезирования тазобедренного сустава у больных, отягощённых сопутствующей патологией, приводящее в конечном итоге к декомпенсации сопутствующей патологии, развитию осложнений и гибели больного. С другой стороны, отсутствие чётких критериев, определяющих возможность развития осложнений, приводит к уменьшению оперативной активности в отношении больных данной группы и невыполнению оперативных вмешательств даже тем пациентам, у которых риск развития интраоперационных осложнений относительно невелик. Следствием этого является повышение инвалидизации пациентов, увеличение количества гипостатических осложнений.

По нашему мнению, проблема лечения таких больных заключается не только в стремлении максимального восстановления функции конечности, но, прежде всего, в сохранении жизни таких пациентов, предотвращении развития смертельно опасных осложнений. С одной стороны, максимально ранняя активизация способствует профилактике развития этих осложнений. С другой стороны, нанесение больному дополнительной значительной интраоперациопной травмы может способствовать резкому ухудшению состояния пациентов, декомпенсации сопутствующих заболеваний и смерти. С этой точки зрения важным является вопрос выполнения больному, по возможности, максимально щадящего оперативного вмешательства, минимально травмируя мягкие ткани, снижая кровопотерю.

Для решения данной проблемы нами были разработаны специальные алгоритмы выбора метода лечения больных с переломами шейки бедра на фоне сопутствующей патологии и пути снижения риска оперативного вмешательства, разработано и запатентовано устройство для выполнения остеосинтеза шейки бедра по малоинвазивной методике. Так же в работе рассмотрен способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава через операционный доступ менее 10 см.

Целью нашей работы является улучшение результатов лечения и уменьшение летальности у больных с переломами шейки бедра, отягощённых соматической патологией.

Для достижения цели исследования нами были поставлены следующие задачи:

1. Разработать алгоритм выбора метода операции в зависимости от состояния больного и его исходного уровня активности.

2. Разработать систему мероприятий по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных, отягощенных сопутствующей патологией.

3. Усовершенствовать устройство для малоинвазивного остеосинтеза шейки бедра у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. Снизить травматичность операции эндопротезирования у больных с переломами шейки бедра.

5. Произвести сравнительный анализ результатов лечения пациентов контрольной и основной группы.

Научная новизна:

^ Разработан алгоритм выбора метода лечения и система мероприятий по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных с переломами шейки бедра, отягощенных сопутствующей патологией, в зависимости от состояния больного и степени исходного уровня активности, с учётом особенностей течения соматических заболеваний на фоне травмы.

^ Разработан направитель для параллельного проведения спиц при остеосинтезе шейки бедра по малотравматичной методике у больных, отягощенных сопутствующей патологией, имеющий преимущества перед применявшимся ранее в виде возможности выбора индивидуального расстояния между спицами (положительное решение формальной экспертизы РОСПАТЕНТ №2008148719. Обосновано внедрение в клиническую практику метода тотального эндопротезирования тазобедренного сустава через малоинвазивный передненаружный доступ у больных с переломами шейки бедра, отягощенных сопутствующей патологией.

Практическая значимость:

Внедрены в клиническую практику алгоритм выбора метода лечения больных с переломами шейки бедра, отягощенных сопутствующей патологией, в зависимости от состояния больного и степени исходного уровня активности и система мероприятий по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных с переломами шейки бедра, отягощенных сопутствующей патологией, с учётом особенностей течения соматических заболеваний на фоне травмы. Внедрён в клиническую практику метод тотального эндопротезирования тазобедренного сустава через оперативный доступ менее 10 см у больных с переломами шейки бедра, отягощенных сопутствующей патологией.

Внедрён в клиническую практику метод остеосинтеза шейки бедра по малоинвазивной технологии с использованием разработанного направителя.

Публикации:

По теме работы имеется 19 публикаций, из них 3 работы в изданиях рекомендованных ВАК.

Апробация работы:

Результаты работы доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ 03 апреля 2009 года и обсуждены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей», г. Москва, 10-11 октября 2008 г.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 65 отечественных и 130 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 45 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для выполнения работы было сформировано две группы больных. Все больные были пролечены в условиях травматологического отделения городской клинической больницы № 64. В группы исследования были отобраны пожилые больные старше 65 лет (пожилой возраст по классификации ВОЗ 60 - 74 года), отягощенные сопутствующей соматической патологией. Данный возраст выбран нами исходя из того, что по данным литературы большинством авторов именно с этого возраста в случае нестабильных переломов рекомендуется выполнение эндопротезирования тазобедренного сустава. Кроме того, у лиц пожилого возраста старше 65 лет в большей степени выражены патологические изменения со стороны внутренних органов и систем, чем у лиц в интервале от 60 до 65 лет, что должно повысить достоверность полученных результатов.

В контрольную группу исследования вошли 175 пациентов, пролеченных в нашей клинике в период с 2004 по 2005 года. Подход к лечению больных старше 65 лет с переломами шейки бедра в контрольной группе подразумевал выбор метода лечения в зависимости от биомеханических характеристик перелома. Всем больным по соматическому статусу способным перенести операцию эндопртезирования предлагалось выполнение этой операции. В случае отказа от эндопротезирования в связи с высоким риском данного вмешательства или по социальным причинам больным с переломами тип 1 и 2 по Pauwels выполнялся остеосинтез шейки бедра 3 винтами. У больных с биомеханически нестабильными переломами (тип Pauwels 3), а также у больных с противопоказаниями к оперативному лечению проводилось консервативное лечение.

У 115 больных, лечившихся в клинике в период с 2007 по 2008 год и составивших основную группу исследования, подход к лечению был изменён. Биомеханически нестабильные переломы не рассматриваются нами как противопоказание к остеосинтезу. Все пациенты основной группы оценивались нами с позиции риска оперативного вмешательства и его целесообразности, после чего проводилась предоперационная подготовка по разработанной нами методике и окончательный выбор метода лечения исходя из эффективности подготовки.

В таблице 1 представлено распределение пациентов основной и контрольной групп по полу и возрасту.

ТАБЛИЦА 1 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В ГРУППАХ ПО ВОЗРАСТУ

\ГРУППЫ ВОЗРАСт\ ОСНОВНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ СЕГО МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ ВСЕГО

пожилой СТАРШЕ 65 ЛЕТ g (7,8 %) 21 (18,3 %) 30 (26,1 %) 14 (8 %) 44 (25,1 %) 58 (33,1 %)

СТАРЧЕСКИЙ 75-89 ЛЕТ 15 (13 %) 63 (54,8 %) 78 (67,8 %) 18 (10,3%) 88 (50,3 %) 106 (60,6 %)

ДОЛГО ЖИТЕЛИ СТАРШЕ 90 ЛЕТ 3 (2,6 %) 4 (3,5 %) 7 (5,2 %) 4 (2,3 %) 7 (4 %) 11 (6,3 %)

ИТОГО 27 (23,5 %) 88 (76,5 %) 115 (100 %) 36 (20,6 %) 139 (79,4 %) 175 (100%)

Из приведённых данных видно, что группы сопоставимы по полу и возрасту во всех возрастных интервалах. Обращает на себя преобладание в обеих группах больных старческого возраста (от 75 до 89 лет) преимущественно женского пола, что согласуется с данными, приводимыми в литературе.

В ходе лечения больных контрольной группы имевшаяся у них сопутствующая патология оценивалась лишь с точки зрения необходимости

мсдикоментозной коррекции. Однако, в нашей работе мы оценивали сопутствующие заболевания и синдромы с точки зрения риска предстоящего оперативного лечения согласно разработанному нами алгоритму. Был выполнен ретроспективный анализ историй болезни больных контрольной группы и на его основе произведено сравнение групп больных по нозологиям согласно требованиям алгоритма (см. таблицу 2).

ТАБЛИЦА 2 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В ГРУППАХ ПО СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ

НАРУШЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И СИНДРОМЫ ОСНОВНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬ НАЯ ГРУППА

СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ 3,4 ФК 13(12%) 20 (12,4 %)

ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 3 (2,8 %) 3 (1,9 %)

СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ 1,2 ФК 43(39,8 %) 66 (41 %)

ИНФАРКТ МИОКАРДА В АНАМНЕЗЕ 5 (4,6 %) 6 (3,7%)

ДИФФУЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИОКАРДА ПО ДАННЫМ ЭКГ 97 (89,8 %) 143 (88,8 %)

РИТМ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ОТЛИЧНЫЙ ОТ СИНУСОВОГО по ДАННЫМ ЭКГ 43 (39,8 %) 66 (41 %)

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ 103 (95,4%) 152 (94,4%)

ВСЕГО (% В ГРУППЕ) 108 (93,9 %) 161 (92%)

ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПНЕВМОНИЯ 11(42,3%) 16(42,1 %)

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВПАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ 17(65,4%) 26 (68,4 %)

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 7 (26,9 %) 10 (26,3 %)

ВСЕГО (% В ГРУППЕ) 26(22,6%) 38(21,7%)

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ДЕМЕНЦИЯ 27(90%) 39 (90,7 %)

ИШЕМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 6(20%) 8 (18,6 %)

ВСЕГО (% В ГРУППЕ) 30 (26,1 %) 43 (24,6 %)

ВЫДЕ ЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, ЖКТ И ПЕЧЕНИ ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 11(61,1%) 12(57,1 %)

ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 1(5,6%) I (4,8 %)

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ 6 (33,3 %) 8 (38 %)

ВСЕГО (% В ГРУППЕ) 18(15,7%) 21 (12%)

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (% В ГРУППЕ) 16 (13,9 %) 24(13,7%)

Из приведённых данных видно, что группы больных сравнимы по соотношению и структуре сопутствующих заболеваний, а также по наличию синдромов требующих учёта согласно нашему алгоритму. Следует отметить подавляющее большинство больных с нарушениями со стороны органов сердечно-сосудистой системы (более 90 % в обеих группах), поскольку именно нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы составляют большую часть противопоказаний к оперативному лечению.

Группы были проанализированы и по соотношению типов переломов (см. таблицу 3).

ТАБЛИЦА 3 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В ГРУППАХ ПО ТИПУ ПЕРЕЛОМА ПО PAUWELS ЕТ GARDEN

ЧГРУППЫ ТИП N. ПЕРЕЛОМА \ ОСНОВНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

мужчины ЖЕНЩИНЫ СЕГО МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ ВСЕГО

PAUWELS I, II GARDEN 1,2 15 (13 %) 48 (41,7%) 63 (54,8 %) 20 (11,4%) 78 (44,6 %) 98 (56 %)

PAUWELS 111 GARDEN 3, 4 12 (10,4%) 40 (34,8 %) 52 (45,2 %) 16 (9,1 %) 61 (34.9 %) 77 (44 %)

ИТОГО 27 (23,5 %) 88 (76,5 %) 115 (100 %) 36 (20,6 %) 139 (79,4%) 175 (100 %)

Из приведенных данных следует, что группы сопоставимы и биомеханическим характеристикам переломов. Незначительные отличия в значениях не являются значимыми. Отметим, что переломы типа Pauwels III составляли более 44 % от общего числа переломов, что означало в контрольной группе полный отказ от любого оперативного лечения в случае отказа от эндопротезирования.

Для оценки степени риска оперативного вмешательства и его целесообразности в зависимости от соматического статуса больного и его активности до травмы нами был разработан специальный алгоритм. За основу алгоритма взяты оценки степени риска оперативного вмешательства американской коллегии кардиологов по Eagle К. A. et al 1996 (см. таблицу 4).

ТАБЛИЦА 4 ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОМАТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ И ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ДО ТРАВМЫ.

Клипически выявленные признаки Группа признаков и соответствие в баллах

Выраженная деменция Стенокардия напряжения 3,4 ФК Инфаркт миокарда более 7 дней, но менее месяца Декомпенсированная сердечная недостаточность Глубокие абсцедирующие пролежни Декомпенсированная хроническая почечная, печёночная недостаточность Отсутствие двигательной активности до травмы Высокий риск или низкая целесообразность эндопротезирования - большой признак 4 балла

Стенокардия напряжения 1,2 ФК Гипостатическая пневмония Обострение хронической обструктивной болезни лёгких Тяжёлая персистирующая бронхиальная астма Инфаркт в анамнезе Сердечная недостаточность 1,2 сг Декомпенсированный сахарный диабет Язвы желудка и 12 перстной кишки с высоким риском кровотечения Поверхностные пролежни Активность в пределах квартиры Средний риск или средняя целесообразность эндопротезирования - средний признак 2 балла

Старческий возраст Диффузные изменения миокарда по данным ЭКГ Ритм СС отличный от синусового Инсульт в анамнезе Гипертоническая болезнь Низкий риск эндопротезирования - малый признак 1 балл

В ходе обследования больного выявлялось наличие того или иного признака. В соответствии с данной таблицей определялось, к какой группе признаков он относится и количество баллов, соответствующих признаку данной группы. Сумма баллов оценивалась следующим образом:

• менее 4 баллов - планировалось тотальное эндопротезирование или остеосинтез при отказе больного от эндопротезирования;

• 4-8 баллов - планировался остеосинтез 3 винтами или тотальное эндопротезирование после дополнительной подготовки;

• выше 8 баллов - планировался остеосинтез 3 винтами после подготовки или функциональный метод.

Согласно разработанному нами алгоритму выбора метода лечения больных с переломами шейки бедра в зависимости от соматического состояния и двигательной активности до травмы (см. таблицу 5), больные основной группы были распределены на 3 подгруппы в соответствии с полученными баллами в ходе первичного осмотра и сбора анамнеза. Больные, набравшие 4 и менее баллов составили 1 подгруппу, больные, набравшие от 4 - до 8 баллов - 2 подгруппу и больные, набравшие более 8 баллов составили 3 подгруппу (см. таблицу 5).

ТАБЛИЦА 5 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ СОГЛАСНО АЛГОРИТМУ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ_

—^[ЮДГРУПНЫ ВОЗРАСТ 1 ПОДГРУППА МЕНЕЕ 4 БАЛЛОВ 2 ПОДГРУППА 4-8 БАЛЛОВ 3 ПОДГРУППА БОЛЕЕ 8 БАЛЛОВ

ПОЖИЛОИ СТАРШЕ 65 ЛЕТ 16 15 0

СТАРЧЕСКИЙ 75 - 89 ЛЕТ 11 42 24

ДОЛГО ЖИТЕЛИ СТАРШЕ 90 ЛЕТ 0 2 5

ИТОГО 27 59 29

После определения возможного метода лечения для больного нами проводились лечебные мероприятия, направленные на максимальную компенсацию соматического состояния пациента с целью проведения наиболее оптимального метода лечения. Нами разработан алгоритм предоперационного обследования, подготовки и окончательного выбора метода лечения у больных с переломами шейки бедра. За основу алгоритма мы приняли нарушения со стороны внутренних органов и систем, являвшихся возможными противопоказаниями к эндопротезированию по Н.В.Корнилову, 2006.

В ходе обследования больного хирург выявлял нарушения со стороны органов и систем, которые могли являться противопоказаниями к оперативному лечению и, проводя предоперационную подготовку согласно рекомендациям, старался устранить эти нарушения, или уменьшить их выраженность. Этим снижался риск оперативного вмешательства (см. таблицу 6).

ТАБЛИЦА 6 АЛГОРИТМ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ, ПОДГОТОВКИ И ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРА

Выявление возможных противопоказаний (сбор анамнеза)

Со стороны Со стороны Со стороны Со стороны Со Со стороны

сердечнососу диетой дыхательной нервной выделительно стороны очагов инфекции

системы системы системы и й системы, эндокрин

психического желудочно- ной

состояния кишечного системы

тракта и (сахарный

печени диабет)

ИБС (стенокардия, Хроническая Наличие Наличие Длительн Перенесённые

инфаркт), сердечная обструктивная ншемических заболеваний ость инфекционные

недостаточность, болезнь лёгких, нарушений сто почек, заболеван заболевания,

гипертоническая болезнь бронхиальная стороны ЦНС, желудочно- ия, травмы,

- давность, степень, астма наличие кишечного терапия хирургические

медикаментозная деменции и её тракта и на вмешательства

терапия длительность печени в амбулатор

анамнезе ном этапе,

уровень

сахара

крови

Уточнение выраженности нарушений и выявление бессимптомно протекающих

заболеваний

ЭКГ, ЭХОКГ с Рентгенография Определение Клиренс Гликемич Клинический

фракцией выброса или лёгких степени креатинина, ескнй анализ крови с

укорочения, тонометрия, деменции, уровень профиль, формулой и

суточное мониториро наличия мочевины, гликозили РОЭ,

вание АД очаговой печёночные рованный термометрия,

симптоматики, ферменты, гемоглоби посев

КТ головного маркёры н биологических

мозга ияфекционкы жидкостей при

х гепатитов, необходимости.

электролитны СРЕ

й баланс,

эзофагогастро

дуооденоскоп

ия, УЗИ

органов

брюшной

полости и

малого таза

Уменьшение степени операционного риска (предоперационная подготовка)

Стабилизация уровня -коррекция альфаадренобл Инфузионная В случае -санация очагов

АД, терапия сердечной терапии БА окаторы терапия значитель инфекции

недостаточности, -дыхательная центрального согласно ных -

стенокардии гимнастика действия данным нарушен и аятибиотикотера

-в случае отсутствия СИ, му калиги к и, (ницерголин, обследования й перевод пия с учётом

нормальной фракции щелочные сермион) растворы на данных посевов

укорочения. ингаляции по - электролитов, инсулин

тахизритмий - В- показаниям холиномимети диуретики на весь

бло кагоры в случае ки альбумин, период

• в случае наличия СН, обострения и центрального плазма. стационар

снижения фракции присоединения действия - ного

укорочения, инфекции, (холина противоязвенн лечения

бради аритмий развития альфосцерат, ая терапия по

ингибиторы АПФ, диуретики, блокаторы Са2+

пневмонии антибиотикотера пия согласно алгоритму для вне и

внутрибольничн ой инфекции и срочное оперативное лечение

глиатилин)

в случае дезориентиров ки,

психотических

расстройств -

нейролптики

(сонапахс,

галоперидол)

-инфузионная

терапия,

антиаксидант

стандартным схемам

Всем больным профилактика тромбозов - эластическая компрессия, низкомолекулярные гепарины; пролежней - противо пролежне вый матрац, активизация; пневмонии - дренажный массаж, дыхательная гимнастика; язвообразования желудка -_блокторы протоновой помпы._

При дальнейшем наблюдении:

В случае успеха терапии или отчетливой положительной динамики состояния - эндопротезирование тазобедренного сустава,

В случае отсутствия динамики или незначительном улучшении - остеосинтез винтами по малотравматичной методике;

В случае ухудшения состояния - функциональный метод.

В случае выявления у больных высокого риска осложнений при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава, или в случае отказа больных от выполнения эндопротезирования, мы выполняли остеосинтез с использованием разработанного нами направителя для параллельного проведения спиц.

Устройство (см. рис. 1) состоит из корпуса (1), втулки для сверла (2), втулки для спицы (3). Втулка для проведения сверла (2) неподвижно закреплена в корпусе направителя. Сверло, проходя через эту втулку, фиксируется в ней винтом (4). Винт проходит через отверстие в корпусе направителя. Кроме отверстия для втулки сверла в направителе имеется отверстие (5) для прохождения втулки под спицу (3). Это отверстие представляет собой канал прямоугольной формы с вписанными окружностями по его меньшим сторонам. Втулка под спицу (3) фиксируется в канале с помощью двух широких гаек (6,7) сверху и снизу корпуса направителя. Передвигая втулку под спицу в канале направителя, можно выбирать необходимое расстояние от сверла.

Рисунок 4 Направитель для параллельного проведения спиц 2005 год (4а общий вид, 46 схема)

Таким образом, изобретение имеет ряд преимуществ перед представленными аналогами:

• за счёт использования в качестве направляющей сверла и фиксации подвижной втулки под спицу в корпусе направителя широкими гайками достигается максимально параллельное проведение спиц и, как следствие, винтов

• за счёт наличия каната в корпусе направителя достигается параллельное проведение спиц с любым произвольно заданным шагом

• за счёт наличия резьбы по наружной поверхности втулки для спицы достигается посредством двух гаек с требуемой для параллельного проведения спиц жесткостью и на необходимом от сверла расстоянии фиксация втулки в корпусе, что позволяет размещать корпус направителя на требуемом расстоянии от кости в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей.

Сроки выполнения оперативного вмешательства составили от 3 до 14 дней. Это связано с тем, что в нашей работе остеосинтезу уделялось внимание в большей степени как паллиативной операции. Поэтому мы не стремились выполнять операцию в ранние сроки, уделяя больше внимания предоперационной подготовке больного.

Как эндопротезирование, так и остеосинтез выполнялся в большинстве случаев под спиналыюй анестезией. Выбор данного метода для нашей категории больных связан с отрицательным воздействием препаратов для ингаляционной и внутривенной анестезии на сердечно-сосудистую и нервную систему, а также с меньшей вероятностью тромбоэмболии лёгочной артерии при спинальной анестезии [Свиридов C.B., 2000].

Операция выполняется в положении больного на спине, на ортопедическом операционном столе с приставками для нижних конечностей. После наступления анестезии производится закрытая репозиция отломков под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Под спинальной анестезией в положении больного на спине на ортопедическом операционном столе с приставками для нижних конечностей под контролем электронно-оптического, после закрытой репозиции отломков (положение больного на спине на ортопедическом операционном столе с приставками для нижних конечностей) под контролем электронно-оптического преобразователя чрескожно проводят первую 2 мм спицу через шейку в центр головки бедра до субхондральной зоны. В месте введения спицы выполняют разрез кожи 1-1,5 см. Далее формируют канал канюлированным 4,5 мм сверлом по спице. Длину канала определяют с учетом размеров шейки и головки бедра так, чтобы он не достигал субхондральной зоны на 1 см. Сверло не удаляют и используют для временной фиксации отломков и в качестве направляющей в процессе операции. На выступающую над кожей часть сверла в соответствующий канал (2) устанавливают корпус (1) направителя. Далее проводят выбор места введения второй спицы путем поворота корпуса (1) вокруг оси сверла и перемещения втулки (3) в сквозном пазе корпуса (5). Затем втулку (3) через разрез кожи 1-1,5 см продвигают до кости и фиксируют на корпусе крепежными гайками (6,7). Через канал втулки (3) вводят вторую спицу. Аналогично поворотом корпуса (1) и установкой втулки (3) избирают место для введения третьей спицы. Производят разрез кожи 1-1,5 см, через который втулку (3) продвигаю до кости. Втулку (3) и сверло закрепляют на корпусе крепежными гайками (6,7) и вводят третью спицу. Удаляют корпус (1), первую спицу и сверло, в ранее сформированный канал в шейке и головке бедра вводят первый спонгиозный неканюлированный винт. Последовательно сверлом формируют каналы по второй и третьей спицам, которые затем удаляют и вводят два оставшихся спонгиозных некашолированных винта. Операцию заканчивают ушиванием трех кожных разрезов.

При эндопротезировании тазобедренного сустава учитывая возраст больных и необходимость ранней активизации, мы применяли имплантаты цементной фиксации. В качестве имплантатов использовались эндопротезы фирмы Biomet (бедренный компонент Taperloc и вертлужный Müller) и Smith & Nephew (бедренный компонент Basis и вертлужный Reflection All-poly). Головки использовались преимущественно кобальт-хром, диаметром 28 и 32

мм. В качестве костного цемента использовались цементы марки Сетех и CMW.

При выполнении операций пациентам с наличием сахарного диабета или санированными очагами инфекции обычно применяли костный цемент с антибиотиком.

В большинстве случаев операция производилась в положении пациента на здоровом боку, через передненаружный доступ по Watson-Jones по стандартной схеме. В ряде случаев, при умеренно выраженной подкожной жировой клетчатке у пациента, выполнялось эндопротезирование через малоинвазивный передненаружный доступ.

Установка эндопротеза через малоинвазивный доступ (менее 10 см) имеет некоторые преимущества перед традиционным подходом. Так помимо несколько меньшей интраоперационной кровопотери, в раннем послеоперационном периоде интенсивность болей в области операции меньше, что позволяет активизировать больных в более ранние сроки. Подобные аспекты крайне важны при лечении геронтологических больных с переломами шейки бедра, отягощенных сопутствующей патологией. В современной литературе анализ результатов больных с переломами шейки бедра оценивался в большей степени по функции сустава в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде. Разработан ряд систем оценки функции сустава, способности больного к самостоятельному передвижению и обслуживанию.

По нашему мнению, при лечении больных с переломами шейки бедра, отягощенных сопутствующей патологией и имевших высокий риск при выполнении оперативного вмешательства целесообразным в первую очередь является оценка результатов с точки зрения выживаемости больных в раннем послеоперационном периоде и в отдалённом периоде травмы.

В таблице 7 приведены результаты распределения больных по методам лечения в основной и контрольной группе:

ТАБЛИЦА 7 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ГРУППАХ СОГЛАСНО ВЫБРАННЫМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ

N. МЕТОД N. ЛЕЧЕНИЯ ГРУППЫ N. ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ОСТЕОСИНТЕЗ ШЕЙКИ БЕДРА ТРЕМЯ ВИНТАМИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВСЕГО

ОСНОВНАЯ ГРУША 45 (39,1 %) 33 (28,7 %) 37 (32,2 %) 115 (100%)

78 (67,8 %)

КОНТРОЛЬНА Я ГРУППА 28(16%) 24 (13,7 %) 122 (69,7 %) 175 (100 %)

53 (30,3 %)

Как видно из приведённых данных количество операций в основной группе по сравнению с контрольной группой возросло. Так, количество

операций тотального цементного эндопротезирования тазобедренного сустава увеличилось на 23,1 %, остеосинтеза шейки бедра тремя винтами на 15%. Общее количество оперативных вмешательств возросло на 37,5 %. Данное различие является статистически достоверным %2 = 20,82. Количество пациентов, лечившихся консервативно также соответственно снизилось на 37,5 %.

У больных основной группы, подвергшихся оперативному лечению мы проанализировали динамику болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (см. таблицу 8).

ТАБЛИЦА 8 ОЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛЕЙ ПО ВИЗУАЛЬНОЙ АНАЛОГОВОЙ ШКАЛЕ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

ВЫРАЖЕННОСТЬ БОЛИ МЕТОД\. ЛЕЧЕНИЯ ДО ОПЕРАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

0-50 50 -100 0-50 50 -100

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ" 0 45 40 5

ОСТЕОСИНТЕЗ 9 23 32 1

Их приведённых данных видно, что после оперативного лечения у подавляющего большинства больных боли значительно уменьшились, что позволило начать полноценную активизацию больных. У больных в группе функционального лечения значительной динамики болевого синдрома не выявлено.

За время пребывания в стационаре у 4 больных в основной группе и б больных в контрольной наступил летальный исход.

Поздние осложнения оценивались нами у больных, пролеченных оперативным путём (см. таблицу 9).

ТАБЛИЦА 9 ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ

ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ХАРАКТЕР ОСЛОЖНЕНИЙ ОСНОВНАЯ ГРУППА КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ

МИГРАЦИЯ ФИКСАТОРОВ 2 1

НЕСРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА ИЛИ ФОРМИРОВАНИЕ ЛОЖНОГО СУСТАВА 8 2

АСЕПТИЧЕСКИИ НЕКРОЗ ГОЛОВКИ БЕДРА 3 2

ОСТЕОАРТРОЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ 1 1

ВСЕГО 14 6

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ

АСЕПТИЧЕСКАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ КОМПОНЕНТОВ 0 0

ВЫВИХ ГОЛОВКИ ЭНДОПРОТЕЗА 0 2

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СО СТОРОНЫ N. ВСНТАШСШ 0 1

ВСЕГО 0 3

ИТОГО 14 12

Данные различия не являются статистически значимыми, однако прослеживается тенденция к преобладанию в основной группе исследования такого осложнения как несращение перелома или формирование ложного сустава после остеосинтеза. Это связано в первую очередь с расширением показаний к остеосиитезу в виде прогностически неблагоприятных к сращению переломов типа Pauwels III et Garden 3,4.

Мы проанализировали результаты лечения больных основной и контрольной группы через год с момента травмы. Из контрольной группы удалось отследить 159 пациентов, из основной группы 99 пациентов. Результаты наблюдений представлены в таблицах 10 и 11. Мы сознательно упростили схему оценки результатов лечения больных, поскольку целью выполненной работы было именно уменьшение летальности больных с переломами шейки бедра, отягощенных соматической патологией.

Тем не менее, функциональный результат лечения был нами также оценен по степени активности больного после проведённого лечения. Функциональный результат признавался хорошим если больной после проведённого лечения имел возможность выходить на улицу, удовлетворительным, если больной сохранял способность передвигаться по квартире и неудовлетворительным, если не имел возможности самостоятельно подняться с постели.

ТАБЛИЦА 10 КОЛИЧЕСТВО УМЕРШИХ БОЛЬНЫХ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ, АКТИВНОСТЬ БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Метод лечения Число Количество Активность больных после

больных умерших выписки

больных (функциональный результат)

(летальность

за 1 год) Выходил Ходил по Лежал в

на улицу квартире постели

(хороший) (удовл.) (неуд.)

Консервативное лечение 111 (69,8%) 48 57 54

Остеосиитез 22 (13,8%) 7 15 6 1

Эндопротезировани е 26 (16,4 %) 6 23 2 1

Итого 159 (100%) 61 (38,4%) 38 (23,9%) 65 (40,9%) 56 (35,2 %)

ТАБЛИЦА 11 КОЛИЧЕСТВО УМЕРШИХ БОЛЬНЫХ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ, АКТИВНОСТЬ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Метод лечения Число больных Количество умерших больных (летальность за 1 год) Активность больных после выписки (функциональный результат)

Выходил на улицу (хороший) Ходил по квартире (удовл.) Лежал в постели (неуд.)

Консервативное лечение 22 (22,2 %) 17 0 5 17

Остеосинтез 32 (32,3 %) 3 9 18 5

Эндопротезирование 45 (45,5 %) 2 35 9 1

Итого 99 (100%) 22 (22,2 %) 44 (44,4 %) 32 (32,3 %) 23 (23,2 %)

Из приведённых данных видно, что летальность в основной группе исследования снизилась на 16, 2 %. Данное различие является статистически достоверным = 4,45. Подобный результат по нашему мнению связан с увеличением оперативной активности и, как следствие, профилактики развития смертельных гипостатических осложнений.

Следует также отметить повышение количества хороших функциональных результатов в основной группе исследования с 23,9 % до 44,4 % (х2 = 6,15) , а также снижение количества хороших результатов в пользу удовлетворительных после операции остеосинтеза у больных основной группы. Последнее объясняется расширением показаний к

остеосинтезу шейки бедра со стороны биомеханически нестабильных переломов типа РаютеЬ 3.

Таким образом, сочетание целенаправленной предоперационной подготовки, рационального выбора метода лечения и снижение травматичности проводимых оперативных вмешательств способны улучшить результаты лечения больных старше 65 лет с сопутствующей соматической патологией, и, прежде всего, уменьшить летальность в группе.

ВЫВОДЫ

1. Разработан алгоритм выбора метода операции в зависимости от состояния больного и его исходного уровня активности, который позволяет выбирать метод лечения больного с переломом шейки бедра в зависимости от степени операционного риска и целесообразности применения того или иного метода.

2. Разработана система мероприятий по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных, отягощённых сопутствующей патологией, которая позволяет уменьшить риск оперативного вмешательства.

3. Усовершенствован направитель для проведения спиц при остеосинтезе шейки бедра по малоинвазивной технологии.

4. Уменьшена травматичность операции эндопротезирования у больных с переломами шейки бедра за счёт применения в ходе операции малоинвазивного доступа.

5. Применение разработанной методики лечения позволило увеличить оперативную активность среди больных с переломами шейки бедра на 37,5 % и позволило снизить летальность на 16,2 %, увеличить число хороших функциональных результатов на 20,5 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для применения в клинической практике рекомендован алгоритм выбора метода лечения пациентов с переломами шейки бедра и сопутствующей соматической патологией и система мероприятий по стабилизации их состояния, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению.

2. Для остеосинтеза шейки бедра у пациентов с переломами шейки бедра и сопутствующей соматической патологией рекомендован модифицированный направитель для остеосинтеза шейки бедра.

3. У пациентов с умеренно выраженной подкожно-жировой клетчаткой рекомендован к применению малоинвазивный доступ к тазобедренному суставу для выполнения эндопротезирования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

1. Алгоритм восстановительного лечения при эндопротезировании тазобедренного сустава / Бут-Гусаим А.Б., Скороглядов A.B. Сиротин И.В., Розаев В. Ю., Ивков A.B. // Травматология и ортопедия России. Приложение. - 2008. - №3 - С.32.

2. Березепко, М.Н., Сиротин И.В. Лечение пациентов с переломами шейки бедра по малотравматичной методике / М.Н.Березенко, И.В.Сиротин // Вестник ФГУ Клиническая больница. - 2008. - № 3 -С.26 - 27.

3. Бут-Гусаим, А.Б. Реабилитация больных после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / А.Б.Бут-Гусаим, А.В.Скороглядов, И.В.Сиротин // Вестник РГМУ. - 2008. - № б - С.24 -26.

4. Бут-Гусаим, А.Б. Профилактика ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / А.Б.Бут-Гусаим, А.В.Скороглядов, И.В Сиротин И Травматология и ортопедия России. Приложение. - 2008. - №3 - С.30.

5. Бут-Гусаим, А.Б. Предоперационная подготовка и планирование эндопротезирования тазобедренного сустава / А.Б.Бут-Гусаим, И.В.Сиротин, А.В.Скороглядов // Травматология и ортопедия России. Приложение. - 2008. - №3 - С.31.

6. Осложнения раннего периода после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / А.Б.Бут-Гусаим, А.В.Скороглядов, И.В.Сиротин, А.А.Копылов, А.В.Ивков // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. - М., 2008. - С. 19.

7. Остеосинтез в лечении переломов шейки бедра / А.Б. Бут-Гусаим, A.B.Скороглядов, М.Н.Березенко, Г.В.Коробушкин, И.В.Сиротин, А.В.Ивков // Российский медицинский журнал. - 2008. - №4 - С.53 -56.

8. Переломы проксимального отдела бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава / А.Б.Бут-Гусаим, А.В.Скороглядов, А.А.Копылов, И.В.Сиротин // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. - М., 2008. - С.18.

9. Перипротезные переломы при эндопротезировании тазобедренного сустава / А.Б.Бут-Гусаим, А.В.Скороглядов, В.Ю.Розаев, И.В.Сиротин, А.В.Ивков // Травматология и ортопедия России. Приложение. - 2008. -№3-С.30-31.

10. Планирование и предоперационная подготовка эндопротезирования тазобедренного сустава / А.Б.Бут-Гусаим, А.В.Скороглядов,

И.В.Сиротин, А.А.Копылов // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. -М., 2008. -С.18.

11.Поздние осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава / А.Б.Бут-Гусаим, А.В.Скороглядов, И.В. Сиротин, В.Ю.Розаев, А.А.Копылов // Травматология и ортопедия России. Приложение. -2008. -№3 - С.31.

12.Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных с переломами шейки бедра / А.Б.Бут-Гусаим, А.В.Скороглядов, В.Ю.Розаев, А.В.Ивков, И.В.Сиротин И Вестник Российского университета дружбы народов. - 2008. -№6 - С. 135 - 140.

13.Принципы восстановительного лечения больных после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / А.Б.Бут-Гусаим, А.В.Скороглядов, А.А.Копылов, И.В.Сиротин // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. - М., 2008. - С. 19.

М.Профилактика ранних осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / А.Б.Бут-Гусаим, А.В.Скороглядов, А.А.Копылов, И.В.Сиротин // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. - М., 2008. - С.19.

15.Ранние осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава / А.Б.Бут-Гусаим, А.В.Скороглядов, В.Ю.Розаев, И.В.Сиротин, А.В.Ивков // Травматология и ортопедия России. Приложение. - 2008. -№3-С.31-32.

16.Реабилитация пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, в амбулаторных условиях / А.Б.Бут-Гусаим, И.В.Сиротин, В.Ю.Розаев, А.А.Копылов // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. -М., 2008. - С.19.

17.Реабилитация пациентов, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, в позднем периоде / А.Б.Бут-Гусаим, А.В.Скороглядов, И.В.Сиротин, А.А.Копылов // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ.-М., 2008.-С.20.

18.Роль лечебной гимнастики в раннем периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава / А.Б.Бут-Гусаим, А.В.Скороглядов, А.А.Копылов, И.В.Сиротин // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: материалы всероссийской

юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ. - М., 2008. - С.20.

^.Функциональная оценка эффективности операции эндопротезирования тазобедренного сустава / А.Б.Бут-Гусаим, И.В.Сиротин, А.В.Скороглядов, А.А.Копылов // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: материалы всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВТК РГМУ. - М., 2008. - С.18.

Подписано в печать:

07.09.2010

Заказ № 4066 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Переломы шейки бедра - распространённая скелетная травма, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных соматической патологией [6, 10, 18, 23, 31, 38, 43, 45, 65, 69, 70, 74, 75, 90, 96, 109]. Летальность у больных с переломами шейки бедра достоверно выше средней летальности в популяции. U.Bosh et al. [75] оценивают внутрибольничную летальность на уровне 6% больных с данной травмой. По данным F.Geiger et al [93] летальность за 1 год после перелома достигла 27 %, а при консервативном лечении переломов шейки бедра у пожилых людей летальность составила от 26 до 52,4%. [46]. Без сомнения, причиной этого являлась сложность активизации больных с переломами шейки бедра.

Установлено, что переломы шейки бедра (исключая вколоченные) редко могут срастаться при консервативном лечении. Кроме этого, консервативное лечение больных с такими переломами имеет ряд опасностей, связанных с длительным ограничением двигательной активности пациентов. Особенно это сказывается при лечении пациентов пожилого возраста и старше [40, 44, 55].

По этой причине основным методом, способным восстановить двигательную активность пациента, считается оперативный. Однако, анатомические и биомеханические особенности перелома данной локализации у пациентов пожилого возраста и старше таковы, что часто не позволяли добиться сращения перелома и приводили к инвалидности. Поэтому у больных данной возрастной группы из всех методов оперативного лечения наиболее полного восстановления функции можно добиться, выполняя эндопротезирование тазобедренного сустава, которое, по мнению ряда авторов, является методом выбора при лечении таких пациентов [12, 21, 22, 26].

Вместе с тем, эндопротезирование тазобедренного сустава является одной из самых травматичных операций в современной ортопедии. Поэтому вышеприведённое утверждение справедливо лишь для соматически сохранных пациентов, способных перенести операционную травму без последствий [42, 74, 109, 192].

Ключевым компонентом в структуре смертности больных с переломами шейки бедра также являлось течение сопутствующих соматических заболеваний. В ряде исследований показано, что у больных с сенильной деменцией при переломе шейки бедра летальность на 50 % процентов выше, чем у интеллектуально сохранных больных [150]. Заболевания сердечно-сосудистой системы в анамнезе достоверно повышают риск смерти при выполнении оперативного вмешательства [83, 84, 98]. Хроническая обструктивная болезнь лёгких и декомпенсированная бронхиальная астма увеличивают риск развития осложнений со стороны бронхолёгочной системы, тем самым не давая возможности выполнить оперативное лечение в оптимальные сроки или утяжеляя послеоперационный период [97, 131, 179]. Хроническая почечная недостаточность может спровоцировать развитие гиповолемии, нарушение электролитного баланса [151]. Некомпенсированный, плохо контролируемый сахарный диабет увеличивает риск развития инфекционных осложнений, приводит к нарушению водно-электролитного баланса. Наличие острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде на фоне профилактики развития тромбозов может привести к тяжёлым желудочно-кишечным кровотечениям [149].

Поэтому вопрос о выборе метода лечения, предоперационной подготовке и послеоперационном ведении пациентов, отягощённых соматической патологией, особенно декомпенсированной, остаётся открытым. По нашим наблюдениям в ряде случаев, с одной стороны имеется неоправданное расширение показаний к операции эндопротезирования тазобедренного сустава у больных, отягощённых сопутствующей патологией, приводящее в конечном итоге к декомпенсации сопутствующей патологии, развитию осложнений и гибели больного. С другой стороны, отсутствие чётких критериев, определяющих возможность развития осложнений, приводит к уменьшению оперативной активности в отношении больных данной группы и невыполнению оперативных вмешательств даже тем пациентам, у которых риск развития интраоперационных осложнений относительно невелик. Следствием этого является повышение инвалидизации пациентов, увеличение количества гипостатических осложнений.

По нашему мнению, проблема лечения таких больных заключается не только в стремлении максимального восстановления функции конечности, но, прежде всего, в сохранении жизни таких пациентов, предотвращении развития смертельно опасных осложнений. С одной стороны, максимально ранняя активизация способствует профилактике развития этих осложнений. С другой стороны, нанесение больному дополнительной значительной интраоперационной травмы может способствовать резкому ухудшению состояния пациентов, декомпенсации сопутствующих заболеваний и смерти. С этой точки зрения важным является вопрос выполнения больному, по возможности, максимально щадящего оперативного вмешательства, минимально травмируя мягкие ткани, снижая кровопотерю.

Для решения данной проблемы нами были разработаны специальные алгоритмы выбора метода лечения больных с переломами шейки бедра на фоне сопутствующей патологии и пути снижения риска оперативного вмешательства. Кроме того разработано устройство для выполнения остеосинтеза шейки бедра по малоинвазивной методике. Так же в работе рассмотрен способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава через операционный доступ менее 10 см.

Целью нашей работы является улучшение результатов лечения и уменьшение летальности у больных с переломами шейки бедра, отягощенных соматической патологией.

Для достижения цели исследования нами были поставлены следующие задачи:

1. Разработать алгоритм выбора метода операции в зависимости от состояния больного и его исходного уровня активности.

2. Разработать систему мероприятий по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных, отягощенных сопутствующей патологией.

3. На основе выявленных недостатков усовершенствовать ранее применяемое устройство для малоинвазивного остеосинтеза шейки бедра у пациентов пожилого и старческого возраста и уточнить методику его осуществления применительно к новому устройству.

4. Снизить травматичность операции эндопротезирования у больных с переломами шейки бедра.

5. Произвести сравнительный анализ результатов лечения и летальность за год пациентов контрольной и основной группы.

Научная новизна и практическая значимость: ■S Разработан и введён в практику алгоритм выбора метода лечения и система мероприятий по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных с переломами шейки бедра, отягощенных сопутствующей патологией, в зависимости от состояния больного и степени исходного уровня активности. S Разработан направитель для параллельного проведения спиц при остеосинтезе шейки бедра по малотравматичной методике (положительное решение формальной экспертизы Роспатент 2008 №148719X14(063821)) у больных, отягощённых сопутствующей патологией, имеющий преимущества перед применявшимся ранее в виде возможности выбора индивидуального расстояния между спицами.

•S Внедрён в клиническую практику метод тотального эндопротезирования тазобедренного сустава через оперативный доступ менее 10 см у больных с переломами шейки бедра, отягощенных сопутствующей патологией. Публикации: по теме работы имеется 24 публикации, из них 3 работы в изданиях рекомендованных ВАК.

Связь с планом научных работ кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава:

Диссертационная работа И.В. Сиротина выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Апробация работы:

Материалы диссертационной работы доложены на:

1. Заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ от 3 апреля 2009 г;

2. Всероссийской научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ», 10-11 октября 2008 г., г.Москва.

Структура и объём диссертации:

Диссертация представлена на 130 страницах машинописи, содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации список литературы, включающий 66 отечественных и 132 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 2 схемами, 13 таблицами и 47 рисунками. Введение в практику:

выводы

1. Разработан алгоритм выбора метода операции в зависимости от состояния больного и его исходного уровня активности, который позволяет выбирать метод лечения больного с переломом шейки бедра в зависимости от степени операционного риска и целесообразности применения того или иного метода.

2. Разработана система мероприятий по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных, отягощённых сопутствующей патологией, которая позволяет уменьшить риск оперативного вмешательства.

3. Усовершенствован направитель для проведения спиц при остеосинтезе шейки бедра по малоинвазивной технологии.

4. Уменьшена травматичность операции эндопротезирования у больных с переломами шейки бедра за счёт применения в ходе операции малоинвазивного доступа.

5. Применение разработанной методики лечения позволило увеличить оперативную активность среди больных с переломами шейки бедра на 37,5 % и позволило снизить летальность за год на 16,2 %, увеличить число хороших функциональных результатов на 20,5 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для применения в клинической практике рекомендован алгоритм выбора метода лечения пациентов старше 65 лет с переломами шейки бедра, позволяющий систематизировано принимать решения тактического характера, облегчая задачу практическому врачу.

2. Система мероприятий по подготовке и послеоперационному ведению больных с переломами шейки бедра, отягощённых соматической патологией, основанная на алгоритме выбора метода лечения, является более эффективной и применимой в клинической практике.

3. Модифицированный направитель для остеосинтеза шейки бедра имеет несомненные преимущества перед предшествующими моделями, в настоящее время он внедрен в практику отделений клиники и, на наш взгляд, может быть рекомендован к повсеместному применению.

4. Малоинвазивный доступ к тазобедренному суставу для выполнения эндопротезирования имеет существенные преимущества и при отсутствии противопоказаний следует отдавать предпочтение именно ему, особенно у больных указанной категории.