Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени

На правах рукописи

Дэюба Герман Григорьевич

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМИ ОСКОЛЬЧАТЫМИ ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

14.00.27 хирургия 14.00.22 травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени канди дата медицинских наук

Омск-2007

003054750

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Цуканов Юрий Тихонович доктор медицинских наук Носков Виктор Кириллович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Самойлов Владимир Антонович доктор медицинских наук Иващенко Николай Николаевич

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский

университет г. Томск.

Защита состоится 10 ишша. АЯР^ на заседании Диссертационного совета Д208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» (6444099, г. Омск, ул. Ленина 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии (6444099, г. Омск, ул. Ленина 12)

Автореферат разослан « ^ » IУ^ЮсШЯ-- 2007года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.К. Федотов

7

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Лечение открытых диафизарных переломов костей голени является одной из наиболее важных и нерешенных задач современной травматологии. Актуальность её объясняется рядом факторов. Прежде всего, это рост удельного числа открытых переломов в структуре травм опорно-двигательного аппарата в результате роста транспортного и промышленного травматизма (Балакина B.C., 1984; A.A. Корж, В.Г. Рынденко, 1984; Тка-ченко С.С., Акимов Г.В. 1985; А.Н. Горячев с соавт., 1991; Korkala О., Antii-Poika I., Karaharju Е.О., 1987; F.Y. Chui et al., 1996), высокий уровень инвалидности до 29,8 %, являющийся следствием, как тяжести самой травмы, так и результата лечения больных (Агаджанян В.В., Пак В.П., 1984;В.В. Кузьменко с соавг., 1985;СемизоровА.Н., ПахомоваИ.П., 1995; Барабаш А.П. с соавт., 2004), и наконец, значительные материальные затраты, понесенные индивидуумом и обществом на лечение при неблагоприятном течении посттравматического периода или развившихся осложнениях (В. А. Трешкин, 1981; Л.И. Костандян, М.М, Манасян, Э.А. Сого-монян, 1990; Носков В.К. 2003).

Повреждение мягких тканей при открытых переломах зачастую продолжает прогрессировать и в постгравматическом периоде, что, с одной стороны, вызывает возникновение вторично открытых переломов и создает дополнительные возможности для инфицирования костной раны и развития остеомиелитического процесса (Мельникова В.М., Петраков A.A., 1985; Грабовой А.Ф., Саранча С.Д., Татаров В.Г., 1984; Vesely L., Latal J., Sajter M., 1987), а с другой стороны - тормозит процессы регенерации костной ткани. Раневая инфекция является одним из наиболее распространенных факторов, обуславливающих осложненное течение и удлиняющих сроки лечения больных с открытой травмой (Г.Н. Тер-Егиаза-ров с соавт., 1980; РыбачукО.И., Гошко В.Ю., 1984; Илизаров Г. А., Дегтярев В.Е., Паевский С. А., 1985). Множество способов и приемов борьбы с раневой инфекцией и значительная частота гнойных и гнойно-септических осложнений после хирургической обработки открытых переломов стимулирует поиск новых методик воздействия на костную и мягко-тканную раны, позволяющих профилактировать инфекционные осложнения, воздействовать на уже развившийся инфекционный процесс, а в последующем влиять на регенерацию костной ткани.

Наибольшую трудность для лечения представляют те виды открытых переломов костей голени, при которых кроме наличия тяжелого повреждения мягких тканей имеются оскольчатые переломы диафизов берцовых костей, сопровождающиеся потерей костного вещества во время травмы или после хирургической обработки. Такие травмы обычно характеризуются значительным по величине смещением костных отломков, что создает дополнительные трудности в процессе репозиции и фиксации, отсутствием в большинстве случаев торцевого упора и необходимостью в связи

с этим длительного времени для полноценного сращения костных отломков и осколков (Петров П.Н., 1969; Панков Е.Я., Самосудова JI.B., 1981; Швед С.И. Сысенко Ю.М., 1997; Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М, 2002). Возникающие разного рода дефекты и неконгруэнтность костных отломков резко тормозят, а порой останавливают процессы регенерации костной ткани, вызывая развитие ложных суставов, дефектов и рефрактур, частота которых достигает при консервативном лечении 70%, а при оперативном - до 58% (Магомедалиев Д.И., 1987; Мувази Н.С., 1992; Holmenschlager F., Winder S., Brung E., 1997). Разработка вопросов оптимизирующего и стимулирующего воздействия на процесс регенерации костной ткани остается актуальной (Гололобов В.Г., 1997). О нерешенности её свидетельствуют многочисленные публикации, отражающие экспериментальные и клинические результаты применения в качестве стимулирующих факторов медикаментозных лекарственных средств, ипторефлексотерапии, приемов активной иммунизации, биостимуляторов и механического воздействия на область перелома (Базарный В.В., Осипенко A.B., 1993; Лав-рищева Г.И., Оноприенко Г.А., 1996; Волова Л.Т., Куксов В.Ф., Кириленко А.Г., 2000; Осипенко A.B., Трифонова Е.Б., Базарный В.В., 2000; Серебряк Т.В., Колосов Н.Г., 2000; Allen T.D., Dexter J.M., 1982; L. Mesegner et al., 2002 и др.). Появились исследования, свидетельствующие о стимулирующем воздействии низкочастотного пульсирующего ультразвука, электрического и постоянного магнитного полей (Калнберз К. и др., 1986; Крылов

H.Л. с соавт., 1987; Алышев В. А. с соавт., 1988; Кочетков Ю.С. Ларионов А. А, Чиркова A.M., 2000; Brighton С.T. et al., 1977; Edgar M., 2002; K. Inui et al., 2002), a также переменного магнитного и электромагнитного полей при замещении пострезекционных дефектов (В.Н. Харинов, 1991; В.К. Носков, 2003), однако научных работ о применении переменного электромагнитного поля при лечении открытых оскольчатых диафизарных переломов костей голени в доступной литературе нам не встретилось.

Цель исследования:

улучшить результаты лечения больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени путем применения малоинва-зивнош пролонгированного чрескостного лаважа раны и бесконтактной электромагнитно-резонансной стимуляции остеогенеза в послеоперационном периоде на основе радикальной хирургической обработки раны. Задачи исследования:

I. Разработать способ пролонгированного лаважа раны с использованием микроирригаторов, установленных в костномозговой канал.

2. Изучить результаты заживления мягкотканной и костной ран при использовании пролонгированного чрескостного лаважа с использованием микроирригаторов, установленных в костномозговой канал.

3. Разработать и апробировать способ электромагнитно-резонансной стимуляции репаративного остеогенеза при открытых оскольчатых диафизарных переломах костей голени.

4. Разработать алгоритм применения бесконтактного элекгромагнитно-резонансного метода на основе выделения конкретных его вариан-

тов в зависимости от характера перелома, состояния костных отломков и величины постгравматического дефекта. 5. Изучить медицинские, социальные результаты лечения больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени после радикальной хирургической обработки раны при использовании бесконтактного электромагнитно-резонансного метода в сравнении с традиционными способами и дать сравнительную характеристику полноты анатомо-функционального восстановления конечности.

Научная новизна

Впервые разработан способ пролонгированного лаважа раны при открытых оскольчатых диафизарных переломах костей голени через микроирригаторы, установленные в костно-мозговые каналы отломков боль-шеберцовой кости, и изучены результаты заживления мягкотканной и костной ран при его использовании.

Впервые с целью снижения травматичности разработан и внедрен оригинальный направитель, обеспечивающий правильность и значительно облегчающий установку в костно-мозговой канал микроирригаторов, используемых для лаважа раны, при открытых оскольчатых диафизарных переломах костей голени.

Впервые разработаны и апробированы новая комплексная методика стимуляции остеогенеза бесконтактным электромагнитно-резонансным методом, повышающая эффективность лечения больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени, и прибор для её осуществления.

Разработан способ лечения бесконтактным элекгромагнитно-резонан-сным методом больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени и впервые выработаны варианты электромагнитно-резонансного воздействия в зависимости от характера перелома, состояния костных отломков и величины посттравматического дефекта.

Предложен новый способ введения стимулирующей смеси в область костного дефекта.

Проведена оценка результатов лечения больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени при использовании бесконтактного элекгромагнитно-резонансного метода в сравнении с традиционными способами.

Изучена сравнительная характеристика полноты анатомо-функционального восстановления конечности при применении метода бесконтактной элекгромагнитно-резонансной стимуляции в сравнении с традиционными методами лечения.

Впервые разработан алгоритм применения чрескостного промывания раны путем установки микроирригаторов в костно-мозговой канал и использования бесконтактного электромагнитно-резонансного метода с целью стимуляции остеогенеза при открытых оскольчатых диафизарных переломах костей голени.

Практическая значимость

Результатами исследования показано, что чрескостный лаваж раны путем установки микроирригаторов в костно-мозговой канал в комплексе радикальной хирургической обработки раны является высокоэффективным методом предупреждения и борьбы с раневой инфекцией при открытых оскольчатых диафизарных переломах костей голени.

Применение продленного чрескостного лаважа позволяет не только профилактировать инфекционные осложнения в ране и воздействовать на уже развившуюся инфекцию, но и в последующем с минимальной ин-вазивностью осуществлять введение биостимуляторов, ускоряющих процесс остеогенеза.

Применение бесконтактного элекгромагнитно-резонансного метода и его комбинация с аутокровью и солями кальция ускоряет процесс остеогенеза.

Определена тактика и особенности применения чрескостного лаважа и бесконтактной электромагнитно-резонансной стимуляции остеогенеза в зависимости от степени повреждения мягких тканей и костных структур берцовых костей. Изучены результаты лечения больных и дана характеристика полноты анатомо-функционального восстановления конечности.

Разработанный алгоритм применения предложенных методик позволяет индивидуализировать их выбор и улучшить результаты лечения больных с открытыми осиэльчатыми диафизарными переломами костей голени. Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность БСМП №2, МХЦ МЗОО, МСЧ № 9, используются для обучения на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии и кафедре хирургических болезней постдипломного образования ОмГМА. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• На научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». Курган 2000г.

• На межрегиональной научно-практической конференции-выставке «Актуальные вопросы травматологии-ортопедии третьего тысячелетия». Омск 2000г.

• На научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». Москва 2001 г.

• На VII Съезде травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002г.

• На межрегиональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов посвященной 35-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Красноярской ГМА. Красноярск, 2004г.

• На международной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии». Караганда, 2005г.

• На научно-практической конференции травматологов-ортопедов Сибирского Федерального округа «Гнойные осложнения в травматологии и ортопедии». Новосибирск, 2005 г.

• На Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями». Курган, 2006г.

• На заседаниях научного медицинского общества травматологов-ортопедов г. Омска и Омской области 2001 - 2006 гг.

На совместном заседании хирургических кафедр ОГМА. Омск, 2006г. По материалам работы получены диплом межрегиональной научно-практической конференции-выставки «Актуальные вопросы травматологии-ортопедии третьего тысячелетия» в Омске, диплом выставки «Ин-терсиб-Медэкспо» за разработку и внедрение новых технологий в лечебном процессе (лечебно-диагностическая система для стимуляции регенерации костной ткани).

Публикации и изобретения

По теме диссертации опубликовано 2 научно-методических пособия, 19 научных работ, из них по перечню ВАК - 7, получены 4 патента на изобретения.

Основные положения, выноснмые на защиту

1. Продленный лаваж раны путем установки микроирригаторов в кост-но-мозговой канал с последующим введением антибиотиков и антибактериальных препаратов в комплексе радикальной хирургической обработки раны является высокоэффективным методом предупреждения и борьбы с раневой инфекцией у больных с открытыми ос-кольчатыми диафизарными переломами костей голени.

2. Применение комбинированного бесконтактного электромагнитно-резонансного метода ускоряет процесс остеогенеза при открытых ос-кольчатых переломах костей голени.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 244 отечественных и 115 зарубежных источников. Работа изложена на 181 странице, иллюстрирована 23 таблицами и 51 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в работе цели и задач нами было выполнено рандомизированное открытое сравнительное проспективное исследование, основанное на клинических наблюдениях, обследовании и лечение 118 больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени, находившихся на лечении в травматологическом отделении и Городском Центре гнойной остеологии городской клинической больницы № 2 за период с 1996 по 2005 годы. Основную группу составили 59 пациентов, проходивших лечение в травматологическом отделении ГК БСМП № 2 с 2001 по 2005 годы, группу сравнения - 59 пациентов, лечившихся в периоде 1996 по 2000 годы.

Среди наблюдавшихся больных мужчин было 85 (72%), женщин -33 (28%). Возраст больных варьировался от 16 до 80 лет, 72,87% пострадавших находились в трудоспособном возрасте от 30 до 60 лет. Подавляющее большинство больных (70,34%) составляли социально адаптированные пациенты: работники промышленных предприятий, служащие и пенсионеры. Наиболее частыми причинами травм наряду с бытовыми (28,81%) и производственными (12,71%) травмами являлись дорожно-транспортные происшествия (53,39%). В структуре открытых диафизар-ных переломов костей голени более чем у половины больных (57,63%) преобладал прямой механизм травмы.

Тяжесть локальных повреждений мягких тканей оценивали по классификации A.B. Каплана и О.Н. Марковой (1974), согласно которой открытые переломы I типа были у 42 больных (3 5,59%), П типа - у 62 больных (52,55%), Ш-IV типов - 14 больных (11,86%), и абсолютное большинство обсуждаемых пациентов имело тяжелые повреждения мягких тканей, что соответствовало IIБ типу переломов (42,7%). Преобладающим уровнем повреждения большеберцовой кости являлась нижняя треть (60,17%), что закономерно обусловлено особенностями её анатомического строения. Прямой механизм травмы обуславливал и наличие одного или нескольких различных размеров осколков при диафизарных переломах костей голени. Многооскольчатый характер переломов более характерный для дорожных травм и падений с высоты в нашем исследовании являлся преобладающим - 40,67%.

В подавляющем большинстве случаев сроки выполнения ПХО зависели от сроков обращения пациентов за медицинской помощью. Большинству больных (72,88%) первичная хирургическая обработка была выполнена в первые 6 часов после травмы. После травмы и хирургической обработки раны у 82,2% больных имелась неконгруэнтность костных отломков или потеря костного вещества (39,83% в основной группе и 42,37% - в группе сравнения).

Хирургическая обработка раны заканчивалась фиксацией костных отломков. В 91,53% случаев для этого использовался метод закрытого внеочагового чрескостнош остеосинтеза по Илизарову, фиксация методом гипсовой иммобилизации или скелетным вытяжением с последующим наложением гипсовых повязок выполнялась при документированном отказе пациента от остеосинтеза (8,47%).

В связи с различиями в методологическом подходе к лечению больных с открытыми оскольчагыми диафизарными переломами костей голени, зависящими от величины повреждения мягких тканей и кости во время травмы, а также от наличия или отсутствия потери костного вещества в результате травмы или после хирургической обработки раны, пациенты каждой группы были разбиты на несколько подгрупп.

1 подгруппа - пациенты с открытыми 1 А, 1 Б, 1В и 2 А оскол ьчатыми диафизарными переломами костей голени без потери костного вещества и конгруэнтными костными отломками.

2 подгруппа - пациенты с открытыми 1А,1Б,1Ви2А оскольчатыми диафизарными переломами костей голени с неконгруэнтностью отломков или потерей костного вещества.

3 подгруппа - пациенты с открытыми 2Б - ЗВ оскольчатыми диафизарными переломами костей голени с наличием или отсутствием неконгруэнтности костных отломков или краевыми и циркулярными не более 2 см дефектами кости.

4 подгруппа иаписты с открытыми 2Б—ЗВ оскольчатыми диафизарными переломами костей голени с циркулярными дефектами более 2 см.

Распределение больных по подгруппам представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по подгруппам

В том числе по группам Количество больных %

Основная Группа сравнения

1 подгруппа 12 21 33 27,97

2 подгруппа 7 12 19 16,10

3 подгруппа 29 18 47 39,83

4 подгруппа 11 8 19 16,10

Всего: 59 59 118 100

Важно отметить, что в структуре основной группы несколько превалировали больные с более значительной травмой мягких тканей и неконгруэнтностью или небольшими (до 2 см) дефектами кости.

В группе сравнения поставленные лечебные задачи реализовывались традиционными способами, а именно: при поступлении больным производилась хирургическая обработка раны, включающая в себя обработку костной раны и традиционные способы промывания. Дренирование раны осуществлялось путем установки через контрапертуры или в рану трубчатых или, по показаниям, промывных дренажей. В послеоперационном периоде пациенты получали комплекс общей и местной противовоспалительной, антибактериальной терапии, препараты улучшающие реологию крови и микроциркуляцию, а также различные виды физиотерапевтического воздействия при иммобилизации конечности методами скелетного вытяжения, гипсовыми повязками или чрескостного остеосинтеза.

Пациентам основной группы выполнялась хирургическая обработка раны, включающая радикальную обработку костной раны с установкой микроирригаторов в костно-мозговые каналы отломков большеберцовой кости, через которые интраоперационно проводилось обильное промывание раны растворами антисептиков. Операции заканчивались ушиванием мягкотканной раны наглухо, с установкой отводящего дренажа через контрапертуру. Чрескостный лаважраны растворами антисептиков про-

должался до купирования воспалительных явлений в ране. В дальнейшем через микроирригаторы осуществлялось введение антибактериальных препаратов, заканчивающееся с клиническими признаками заживления мягкотканной раны. У ряда больных с дефектами костной ткани или неконгруэнтностью костных отломков через микроирригаторы производилось введение биостимуляторов в область дефекта.

После заживления мягкотканной раны в основной группе больных производилось бесконтактное магнитно-резонансное воздействие с целью стимуляции и оптимизации регенераторных процессов.

Всем больным проведено общепринятое лабораторное и бактериологическое обследование на базе лабораторного отделения ГК БСМП № 2 (зав. отделением JI.A. Царькова).

Бактериологическое обследование включало посев отделяемого ран на 1,7, 14и21-й дни после операции на кровяной агар и мясо-пептон-ный бульон с последующем выделением чистой культуры и видовой идентификацией. Чувствительность выделенных культур к антибиотикам определялась методом стандартных дисков по Биргеру.

Рентгенологическое исследование проводилось на базе отделения лучевой диагностики ГК БСМП № 2 (зав. отделением JI.M. Гарбер).

Оценка результативности проведенного лечения и эффективности реабилитационных мероприятий проводилась по трём показателям - медицинскому, социальному и экономическому.

Медицинскую оценку осуществляли на основании анализа комплекса показателей, разносторонне характеризующих картину исхода перелома по «стандартизованной шкале исходов переломов», разработанной Э.Р. Матгисом (1985).

При социальной оценке результатов лечения, ориентируясь на число пациентов с восстановленной трудоспособностью или наличием инвалидности как результата травмы и последующего лечения, мы пользовались следующими критериями: хороший результат - восстановление трудоспособности; удовлетворительный результат - временное или постоянное снижение трудоспособности; плохой результат - стойкая потеря трудоспособности (1 или 2 группа инвалидности).

Экономическая оценка проводилась на основании математических расчетов затрат на лечение, разработанных В. А. Трешкиным (1981) и Л.И. Костандян (1990).

Полученные результаты обрабатывались на компьютере Pentium 4 с помощью статистических программ «Биостатистика» и «Statistica 6». Оценка достоверности количественных показателей проводилась с использованием непараметрического критерия U Манна-Уитни. Для установления достоверности качественных показателей использовался х2 _ критерий Пирсона.

Разработанные способы лечения, устройства в хирургические инструменты, использовавшиеся при лечении больных с открытыми оскольчатымн диафизарными переломами костей голени

С целью дренирования и профилактики раневой инфекции мы использовали метод продленного чрескостного лаважа. Сущность метода состоит в установке микроирригаторов в костномозговой канал одного или обоих отломков болыиеберцовой кости, через которые во время первичной или повторной хирургической обработки осуществлялось промывание раны растворами антисептиков, а в послеоперационном периоде - введение антибактериальных препаратов (рис. 1).

а) б)

Рис. 1. Схема резекции и введения микроирригаторов а) зона резекции большеберцовой кости и удаления мягких тканей (выделена красным пунктиром); б) в костно-мозговые каналы проксимального и дистального отломков большеберцовой кости установлены микроирригаторы, в рану введен отводящий дренаж.

Преимуществом данного метода санации костной раны являлась возможность вымывания детрита, загрязненных тканей и инфицированного костного мозга из костно-мозговых каналов, чего невозможно достигнуть при традиционных способах промывного дренирования.

Для облегчения установки микроирригатора предложен усовершенствованный направитель для введения его в просвет костно-мозгового канала. Он представлял собой полую металлическую трубку наружным диаметром 8 мм и внутренним - 3 мм. Соответствие внутреннего диаметра трубки диаметру сверла устраняло возможность угловых смещений. Торцовая часть направителя наклонена под углом 60° к его оси и на неё нанесена зубчатая насечка, что с одной стороны облегчало выбор нужного угла введения, а с другой - предотвращало соскальзывание. Фиксация ручки направителя могла осуществляться в любом удбном для использования положении затягиванием контргайки.

Метод выполнялся следующим образом. После введения направителя сверлом диаметром 2мм производилась перфорация кортикальной пластинки большеберцовой кости, после чего оно извлекалось из направи-

теля, а в полученное отверстие вводился проводник, через который осуществлялась установка микроирригатора, достигавшего по костномозговому каналу зоны перелома. Затем шприцем осуществлялось промывание раны растворами антисептиков. При наличии значительного дефекта костной ткани и выраженной загрязненности обоих концов кости микроирригаторы устанавливались в оба отломка и фиксировались к коже отдельными узловыми швами. В рану устанавливался отводящий дренаж и она ушивалась наглухо. В дальнейшем производился закрытый остеосин-тез по Илизарову.

В ближайшем послеоперационном периоде через чрескостный микроирригатор производилось введение промывных растворов, в качестве которых использовались водные растворы хлоргексидина, изотонический раствор хлористого натрия с антибиотиками или диоксидином. Промывание осуществлялось постоянно капельно под давлением 100 -110см водяного столба в течение 3 — 5 суток, а в условиях инфицированное™ перелома до стихания воспалительных явлений в ране, в последующем отводящий дренаж удалялся, а через микроирригатор осуществлялось введение антибиотиков до полного заживления раны.

При наличии значительных дефектов кости, явившихся следствием травмы или возникших в результате обработки раны, с целью стимуляции остеогенеза чрескостные микроирригаторы использовались для введения стимулирующей смеси непосредственно к зоне перелома В этом случае установка микроирригатора производилась в один из отломков, там, где имелось наименьшее повреждение мягких тканей. Введение смеси осуществлялось после клинических признаков заживления раны и отсутствия общих и местных воспалительных изменений 2 раза в неделю в течение 2-3 недель, после чего микроирригатор удалялся. В качестве стимулирующей смеси использовалась аутокровь, 10 % раствор глюкона-та кальция и 2% раствор новокаина в соотношении 3:1:1. Такое соотношение компонентов оказывает более выраженное действие, что проявляется гистологически подтвержденным в эксперименте ускорением васку-ляризадии дефекта и дифференциации соединительной ткани с последующей её перестройкой в костную ткань (В.К. Носков, 2003).

Стимуляцию остеогенеза мы выполняли бесконтактным элекгромаг-нитно-резонансным методом. Для этой цели применялся разработанный совместно с Омским НИИ приборостроения аппарат стимуляции репара-тивных процессов. Основанием для проведения работ явилось заключение Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол № 6 от 27.06.2001г.).

Стимуляция репаративной регенерации костной ткани достигалась путем многократного воздействия на область перелома или костного дефекта электромагнитного поля, образованного синусоидальным сигналом с несущей частотой в диапазоне частот 350-500 кГц амплитудно-модулированным низкочастотным сигналом в диапазоне частот 10 -1000 Гц. Модуляция несущего сигнала низкочастотным сигналом в диапазоне

10 - 1000 Гц обеспечивало охват электромагнитными колебаниями основных элементов кости и сопутствующих мягких тканей.

В случаях многооскольчатых переломов и возникших костных дефектов протяженностью до 20 - 30 см применялось разработанное совместно с Д.С. Рябоконем, В.К. Носковым и О.В. Левченко модифицированное устройство для стимуляции репаративной регенерации костной ткани (патент РФ № 2213589 от 10.10.2003г).

Сущность изобретения состояла в том, что при наличии перелома или костного дефекта большой длины стимуляция репаративной регенерации костной ткани осуществлялась при помощи устройства, у которого элемент воздействия был выполнен в виде двух катушек индуктивности, обмотки которых соединены последовательно и согласно. Обе обмотки посредством конденсатора постоянной емкости подключены к вторичной обмотке трансформатора и образовывали последовательный колебательный контур. При осуществлении способа стимуляции катушки размещались на больной конечности у границ перелома или костного дефекта. За счёт взаимоиндукции между обмотками магнитные силовые линии проходили вдоль всего костного дефекта, что в конечном итоге приводило к повышению лечебного эффекта.

Стимуляцию остеогенеза бесконтактным магнитно-резонансным методом начинали после стихания воспалительных явлений в ране, причем идеальным вариантом являлось заживление раны первичным натяжением. В этом случае начало стимуляции соответствовало 10 -12 дням после хирургической обработки раны. Индуктивный излучатель надевался на конечность в области перелома и, после включения аппарата, излучателем подавался высокочастотный синусоидальный сигнал амплитудно-модулированный сигналом звуковой частоты. Длительность процедуры составляла 30 минут.

Процедуры выполнялись два раза в день в течение 15 дней, и их эффективность контролировалась ежемесячным рентгенографическим исследованием. При слабой регенерации курс стимуляции повторялся.

В ряде случаев при клинически определяемом замедлении регенера-ционных процессов мы выполняли комбинированную стимуляцию остеогенеза, где сочетали воздействие электромагнитным полем с введением стимулирующей смеси в область перелома (патент РФ № 2215561 от 10.11.2003г). В качестве смеси использовали аутокровь, глюконат кальция и 2% раствор новокаина в соотношении 3:1:1. С целью усиления стимулирующего эффекта при переломах костных дефектах большой величины нами использовались два элемента воздействия, выполненных в виде резонансных колебательных контуров, содержащих катушки индуктивности и конденсаторы. Причем первый элемент воздействия содержал цилиндрическую катушку индуктивности с разъемной обмоткой, а второй - гибкую диэлектрическую ленту, на которой закреплены несколько плоских катушек индуктивности, обмотки которых были соединены последовательно и согласно. Процедуры стимуляции проводились дважды в

день, первая — с первым элементом воздействия, а вторая - со вторым. Перед воздействием на кожные покровы над зоной перелома наносили марлевую салфетку, смоченную препаратами кальция, процедуры повторяли в течение 20 дней. Воздействие переменного электромагнитного поля способствовало диффузии препаратов кальция в зону перелома, что в конечном итоге повышало эффективность влияния на репаративную регенерацию костной ткани (патент РФ № 2195978 от 10.01.2003).

В ряде случаев при прогнозируемом замед лении течения регенераци-онных процессов, что соответствовало тяжелым переломам с обширными дефектами мягких и костных тканей изложенные выше методики сочетались, то есть на фоне воздействия переменным высокочастотным электромагнитным полем первоначально осуществлялись повторные (до 6 процедур) введения в область костного дефекта стимулирующей смеси в составе 6 мл крови и 2 мл раствора глюконата кальция, а затем накожные аппликации растворов, содержащих препараты кальция (до 30 процедур). На предложенную методику получен патент РФ № 2195979 от 10.01.2003.

В зависимости от различных клинических ситуаций были определены следующие варианты применения метода бесконтактной электромагнитно-резонансной стимуляции:

1. При переломах с конгруэнтными костными отломками стимуляция остеогенеза выполнялась после заживления раны в течение 15 дней два раза в день по 30 минут. Курс стимуляции повторялся в случае замедленной регенерации через 4-8 недель.

2. При переломах с неконгруэнтностью костных отломков и костными дефектами небольшой протяженности (до 2 см) с целью потенцирования репарахивных процессов выполнялся курс комбинированной стимуляции путем бесконтактного электромагнитно-резонансного воздействия в сочетании с введением стимулирующей смеси в область перелома или костного дефекта. Через четыре недели курс стимуляции повторялся с использованием аппликаций солей кальция.

3. При значительных посттравматических или пострезекционных костных дефектах (более 2 см), когда замещение дефекта проводилось методами билокальнош комбинированного компрессионно-дистракцион-ного или последовательного дистракционно-компрессионного остеосин-теза по Илизарову проводилось воздействие и на область растущего костного регенерата и на область костного дефекта, где оно сочеталось с введением стимулирующей смеси. Повторный курс стимуляции остеогенеза с аппликациями солей кальция проводился после окончания дист-ракции.

Результаты исследования и их обсуждение.

При сравнении динамики волюметрических, гематологических показателей, данных микробиологических исследований, сроков и типа заживления мягкотканной раны в контрольной и основной группах получены следующие результаты.

Динамика изменения отёка оперированной конечности в первые три недели после операции в значительной степени отражала тип заживления мягкотканной раны. В основной группе в среднем к 10-му дню после операции даже при более высоких исходных показателях отёк голени составлял 3,46 ± 1,65 см против 4,08 ± 2,62 см в группе сравнения, и его резкое снижение с 5-го по 10-й день свидетельствовало о благоприятном заживлении мягкотканной раны. А к двадцатому дню после операции разница в волюметрических показателях составляла в среднем 27 % (2,21 ± 1,01 см - в основной и 2,99 ± 2,45 см - в группе сравнения). Ещё более наглядными выглядели средние показатели волюметрических данных у пациентов четвертых подгрупп, где имелись наиболее тяжелые повреждения мягких тканей и дефекты костных структур берцовых костей. К двадцатому дню после операции разница средних окружностей голеней составляла 41% (3,21 ± 0,68 см в основной группе и 5,44 ± 0,97 см - в группе сравнения).

Анализ динамики лейкоцитоза привёл к двум основным заключениям. Во-первых, у больных основной группы уже на третьи сутки после операции хирургической обработки раны и применения чрескостного ла-важа отмечалось снижение количества лейкоцитов периферической крови с 10,53 ± 1,93 • 109/л до 9,83 ± 1,62 • 107л, тогда как у пациентов группы сравнения такая тенденция обнаруживалась только после пятых суток после операции. Во-вторых, абсолютное число лейкоцитов, начиная с пятого дня после операции, было достоверно ниже у пациентов основной группы, у них же раньше достигалась полная нормализация этого показателя.

Анализ микрофлоры при поступлении свидетельствовал, что в обеих группах высеваемость достигала примерно одинаковых цифр (40,08% - в основной и 42,37% - в группе сравнения). В посевах доминировал золотистый стафилококк (в монокультуре: 73,30% - в основной и 71,40% - в группе сравнения) и 100% высеваемость его наблюдалась в ассоциациях с другими микроорганизмами.

К седьмым суткам после операции у пациентов обеих групп наблюдалось снижение высеваемости, более отчетливо проявившееся в основной группе (8,47% против 13,56% в группе сравнения). Однако наибольшие различия претерпели показатели высеваемости к 14-ым и 21-ым суткам, когда в основной группе они приблизились к нулю, а в группе сравнения за счет присоединения госпитальной инфекции удерживались на 10,17% и 5,08% соответственно.

Ведущим результатом адекватности выполняемых лечебных мероприятий на первом этапе лечения являлся тип заживления мягкотканной раны.

Заживление раны первичным натяжением в основной группе достигало 81,36%, что значительно превышало аналогичный показатель у пациентов группы сравнения, в которой у трети больных (30,51 %) лечение мягкотканной раны потребовало длительных перевязок, а порой и дополнительных оперативных вмешательств.

При анализе результатов лечения мягкотканной раны у больных различных подгрупп обеих групп выявляется та же закономерность, что и при анализе других показателей. Наибольшие различия обнаружены при лечении пациентов третьих и четвертых подгрупп, то есть тех, которые имеют наибольшие разрушения мягкотканных и костных структур. Заживление первичным натяжением в группе сравнения у обсуждаемых категорий больных имело место всего в 50% и 25% случаев соответственно, тогда как применение интраоперационного чрескостного промывания и продленного чрескостного лаважа увеличило эти показатели до 79,31 % и 81,2% случаев в основной группе. Таким образом, показатели первичного заживления ран у пациентов третьей и четвертой подгрупп основной группы приблизились к показателям заживления ран у пациентов первой и второй подгрупп, имеющих более легкие травмы мягких тканей (83,33% и 85,71%).

В реализации следующей лечебной задачи - консолидации перелома в функционально выгодном положении - оптимальным являлся закрытый внеочаговый чрескостный остеосинтез по Илизарову. Клинический опыт использования методик бесконтактного элекгромагнитно-резонан-снош воздействия показал эффективность, отсутствие неблагоприятных побочных эффектов и нетравматичность применения. После курсов стимуляции у больных уменьшались боли и отёк, что позволяло приступить к ранней адекватной нагрузке, возможной при остеосинтезе переломов по методу Г. А. Илизарова. Такая нагрузка с одной стороны, улучшение трофики поврежденной конечности и оптимизация остеогенеза под действием электромагнитных полей—с другой, способствовали ускорению процессов репаративной регенерации, что позволило сократить сроки ос-теосинтеза, что представлено в таблице 2.

Сопоставление результатов лечения больных в основной группе и группе сравненения выявило ускорение процессов регенерации костной ткани, выразившееся в уменьшении сроков сращения переломов на 27,22±2,42 суток в основной группе или 16,48% благодаря применению методик бесконтактной элекгромагнитно-резонансной стимуляции остеогенеза. Наиболее значимыми оказались результаты лечения у больных с тяжелыми повреждениями структур берцовых костей с образованием костных дефектов более 2 см. Применение комбинированной стимуляции остеогенеза ускорило процессы консолидации переломов и замещения дефектов в указанной группе больных на 23,21 % (р < 0,05).

Таблица 2

Средние сроки остеосинтеза у больных основной группы и группы сравнения

Клинические Клинические группы Сроки остеосинтеза

подгруппы в днях

1 подгруппа основная 116,4 ± 11,7*

группа сравнения 128,4 ± 11,3

2 подгруппа основная 134,6 ± 13,9

группа сравнения 147,5 ± 14,7

3 подгруппа основная 138,3 ± 12,1*

группа сравнения 152,3 ± 15,5

4 подгруппа основная 162,8 ± 19,4*

группа сравнения 212,8 ±25,3

Средние сроки основная 138,03 ± 12,5*

остеосинтеза группа сравнения 165,25 ± 26,3

* — р < 0,05 по отношению к группе сравнения.

Соответственно данному показателю сократилось и общая продолжительность лечения больных с открытыми переломами костей голени в среднем на 37,1 ±4,73 суток, что составляет 18,75%. Наибольшие различия наблюдались у пациентов с наибольшими повреждениями костных структур и с наибольшими постгравматическими и послеоперационными дефектами, то есть у пациентов четвертых подгрупп. Разница показателей составила 53,4 ± 7,7 суток или 21,65% (р < 0,05).

При анализе анатомо-функциональных результатов лечения в сроки от года до десяти лет получены следующие данные. В группе сравнения в 27,11 % возникли и не были ликвидированы в процессе лечения анатомо-функциональные нарушения. Превалирующими среди них являлись сохранившееся анатомическое укорочение, которое не превышало 2-3 см (6,78%), замедление сращения в области перелома или возникшего костного дефекта (8,47%) и развитие хронического остеомиелита (5,08%).

Применение продленного чрескостного лаважа раны путем установки микроирригаторов в костно-мозговые каналы отломков большебер-цовой кости и бесконтактного электромагнитно-резонансного воздействия с целью оптимизации процессов регенерации позволило улучшить в основной группе анатомо-функциональные результаты лечения на 20,33%. У всех пациентов основной группы оптимизировалось восстановление костных структур, что позволило уменьшить вдвое количество больных с сохранившимся после лечения укорочением или деформацией голени и ни у одного больного не возникло наиболее грозного осложнения при лечении открытых переломов берцовых костей—развитие хронического остеомиелита.

За десятилетний период из 59 больных группы сравнения было обследовано 51 человек (86,44%), из них к трудовой деятельности присту-

пили 36 человек (61,02%), 12 человек были пенсионерами (20,34%) и 4 (6,78%) имели 2 или 3 группу инвалидности.

При обследовании больных основной группы (53 человек или 89,83%) работающих оказалось 42 человека (71,18%), 4 пенсионера (6,78%), находящихся на инвалидности не оказалось.

При расчёте экономических показателей затраты бюджета за период лечения составили 44378,4 рубля на пациента в группе сравнения и 36012,4 рубля - в основной группе. Умножая эти показатели на число больных в группах, мы получили размер экономии материальных средств равный 493594 рубля. Экономические потери в связи с установлением инвалидности в группе сравнения составили 1391040 рублей в год, в основной группе случаев установления постоянной нетрудоспособности не было.

Анализ результатов работы позволил принять следующий алгоритм применения предложенных методик. При наличии нетяжелого повреждения мягких тканей, что соответствовало 1 А, 1 Б, 1В и 2 А типу открытых переломов согласно классификации Каплана-Марковой и отсутствием потери костной ткани и конгруэнтностью костных отломков достаточным для неосложненного заживления раны является интраоперационное чрескостное промывание с дальнейшим чрескостным введением антибиотиков. Стимуляция регенерации достигается проведением одного или двух курсов бесконтактного магнитно-резонансного воздействия.

При наличии неконгруэнтности костных отломков и аналогичном (1 А, 1Б, 1В и 2А) повреждении мягких тканей после установки микроирригаторов в костно-мозшвые каналы отломков болынеберцовой кости необходимо выполнять интраоперационное промывание раны, а затем использовать микроирригаторы для чрескостного введения антибиотиков. Бесконтактное электромагнитно-резонансное воздействие эффективно сочетать с введением стимулирующей смеси при первом курсе стимуляции и с накожными аппликациями растворов солей кальция - при втором.

И, наконец, у пациентов с тяжелыми повреждениями мягких тканей (2Б - ЗВ) и наличием неконгруэнтности и дефектов костных структур, безусловно, обязательными являются не только интраоперационные чрес-костные промывания и продленный чрескостный лаваж, но и длительные чрескостные введения антибиотиков, заканчивающиеся с заживлением мягкотканной раны. При электромагнитно-резонансном воздействии сочетание последнего с введением стимулирующей смеси и накожными аппликациями солей кальция значительно усиливает лечебный эффект.

Таким образом, достигнутое значительное ускорение заживления мяг-котканных ран, снижение инфекционных осложнений, полное восстановлении костных структур и ускорение репаративных процессов костной ткани, что в, конечном итоге, привело к значительному сокращению сроков лечения, позволяют рекомендовать разработанные методы чрескостного лаважа и бесконтактной элекгромагнотно-резонансной стимуляции в практику повседневной работы хирургов и травматологов.

выводы

1. Способ продлённого лаважа раны путём установки микроирригаторов в костно-мозговой канал является эффективным методом санации костной и мягкотканной ран и характеризуется минимальной инвазивностыо.

2. Использование продлённого чрескостного лаважа раны в комплексе радикальной хирургической обработки позволяет более чем в полтора раза (1,64) увеличить количество больных с первичным заживлением мягкотканной раны в целом, а в случаях наиболее тяжелых разрушений мяг-котканных структур улучшить эти показатели в 2—3 раза.

3. Способ электромагнитно-резонансной стимуляции репаративного остеогенеза оказывает выраженное стимулирующее действие на остеоге-нез при открытых оскольчатых диафизарных переломах костей голени, ускоряя процессы регенерации костной ткани на 16,48% - 23,21 %.

4. Применение алгоритма использования бесконтактного элекгромаг-нитно-резонансного метода эффективно в различных клинических ситуациях, в том числе и самых сложных - при неконгруэнтности костных отломков, а также наличии краевых и циркулярных костных дефектов, что позволяет улучшить анатомо-функциональные результаты лечения больных на 20,33%.

5. Количество хороших медицинских и социальных результатов при использовании методов чрескостного лаважа и бесконтактного электромагнитно-резонансного воздействия у пациентов основной группы достоверно выше на 11,87% и 13,56% соответственно (р < 0,05), чем у пациентов группы сравнения, при этом полностью отсутствуют неудовлетворительные результаты лечения. Средняя экономия средств на лечение одного больного в основной группе составила 83 66 рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики и борьбы с раневой инфекцией, а также адекватного дренирования раны при лечении больных с открытыми ос-кольчатыми диафизарными переломами костей голени необходимо применять, как наиболее полно отвечающий принципам современной хирургии, метод продленного лаважа раны путем установки микроирригаторов в костно-мозговые каналы отломков большеберцовой кости.

2. С целью снижения травмагичности при введении микроирригаторов рекомендуем применять разработанное устройство «Усовершенствованный направитель», которое обеспечивает правильность и значительно облегчает их установку.

3. Для стимуляции остеогенеза в послеоперационном периоде после купирования воспалительных процессов и заживления мягкотканной раны необходимо применять переменное электромагнитное поле образованное синусоидальным сигналом с несущей частотой в диапазоне частот 350500 кГц амплитуцно-модулированным низкочастотным сигналом в диапазоне частот 10 - 1000 Гц. Воздействие проводить 2 раза в день по 30 минут на область перелома или костного дефекта курсами по 15 дней.

4. Для повышения эффективности бесконтактной электромагнитно-резонансной стимуляции при значительных постгравматических или пострезекционных дефектах её необходимо сочетать с ведением в область костного дефекта стимулирующей смеси, содержащей аутокровь, соли кальция и новокаин. Для введения стимулирующей смеси возможно использование чрескостного микроирригатора, применённого ранее для промывания послеоперационной раны.

5. Для повышения эффективности электромагнитно-резонансного воздействия необходима стабильная фиксация перелома аппаратом внешней фиксации и ранняя адекватная нагрузка на конечность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Учебно-методические пособия

1. Комбинированная стимуляция остеогенеза при замещении полостей и дефектов у больных с хроническим гнойным остеомиелитом / Ю.Т. Цуканов, В.К. Носков, В.П. Агарков, Г.Г. Дзюба // Учебно-методическое пособие для системы послевузовской подготовки врачей УМО, МО, и МЗ (№ 020845 от 14.06.01). - Омск, 2001. - 24 с.

2. Бесконтактная электромагнитная стимуляция и прогнозирование ре-паративной регенерации мягких тканей и кости / В.К. Носков, А.К. Чернышев, Д.С. Рябоконь, В.В. Василевич, А.Г. Игнатьев, Г.Г. Дзюба, A.A. Гостинцев // Методическое пособие. - Омск, 2004. - 26 с.

Научные статьи

3. Носков В.К. Бесконтактная элекгромагнитно-резонансная стимуляция костного регенерата при лечении хронического остеомиелита методом Илизарова / В.К. Носков, Г.Г. Дзюба // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине». - Курган, 2000. - С. 222-223.

4. Носков В.К. Бесконтактная электромагнитно-резонансная стимуляция репаративного остеогенеза при лечении закрытых оскольчатых переломов костей голени методом Илизарова / В.К. Носков, В.П. Агарков, Г.Г. Дзюба // Тезисы докладов Межрегиональной научно-практической конференции-выставки «Актуальные вопросы травматологии-ортопедии третьего тысячелетия»-Омск, 2000.-С. 58-59.

5. Носков В.К. Комплексное лечение больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей с применением метода бесконтактного электромагнитно-резонансного воздействия / В.К. Носков, В.П. Агарков, Г.Г. Дзюба // Тезисы докладов Межрегиональной научно-практической конференции-выставки «Актуальные вопросы травматологии-ортопедии третьего тысячелетия» - Омск, 2000. — С. 59-60.

6. Носков В.К. Наш опыт лечения хронического остеомиелита по Или-зарову / В.К. Носков, Г.Г. Дзюба // Гений ортопедии - Курган, 2001.— №1- С. 53-55.

7. Носков В.К. Стимуляция костного регенерата при лечении больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей / В.К. Нос-

ков, В.П. Агарков, Г.Г. Дзюба // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2001. - Т.8, № 3. - С.64-66.

8. Носков В.К. Бесконтактная электромагнитно-резонансная стимуляция регенерации в лечении пострезекционных дефектов длинных трубчатых костей / В.К. Носков, Г.Г. Дзюба, В.П. Агарков // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. - С. 343-344.

9. Носков В.К. Варианты применения бесконтактной электромагнитно-резонансной стимуляции для регенерации костной ткани при лечении постостеомиелитических дефектов / В.К. Носков, Г.Г. Дзюба, В.П. Агарков // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. - С. 344.

10. Носков В.К. Способ контроля и прогнозирования формирования костного регенерата и степени сращения переломов длинных трубчатых костей / В.К. Носков, Г.Г. Дзюба, В.П. Агарков // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002.-С. 457-458.

11. Носков В.К. Применение бесконтактной электромагнитно-резонансной стимуляции при лечении постостеомиелитических дефектов /

B.К. Носков, JI.C. Попов, А.Г. Игнатьев, Г.Г. Дзюба // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Межрегиональная научно-прак-тичекая конференция: статьи и тезисы докладов. - Красноярск, 2004. -С. 217-220.

12. Носков В.К. Актуальные аспекты лечения открытых оскольчатых диафизарных переломов костей голени / В.К. Носков, Г.Г. Дзюба, П.М. Епанчинцев, A.A. Гостинцев // Новые технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии: материалы международной научно-практической конференции. - Караганда, 2005. - С. 115 -116.

13. Носков В.К. Метод лечения больных с хроническим гнойным осте-миелитом длинных трубчатых костей/В.К. Носков, A.A. Гостинцев, Г.Г. Дзюба, В.П. Агарков // Гений ортопедии. - Курган, 2005. - №1. -

C. 26-28.

14. Носков В.К. Опыт лечения больных с хроническим остемиелитом длинных трубчатых костей / В.К. Носков, В.П. Агарков, A.A. Гостинцев, Г.Г. Дзюба, A.A. Положенцев // Гнойные осложнения в травматологии и ортопедии: материалы научно-практической конференции СФО. - Новосибирск, 2005. - С. 25-26.

15. Носков В.К. Актуальные вопросы лечения больных с открытыми ос-кольчатыми диафизарными переломами костей голени / В.К. Носков, Г.Г. Дзюба, П.М. Епанчинцев, A.A. Гостинцев // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: материалы Всероссийской научно-практ. конференции. - Курган, 2006. - С. 302-304.

16. Дзюба Г.Г. Продлённый внутрикостный лаваж в хирургии хронического спицевого остеомиелита длинных трубчатых костей / Г.Г. Дзюба, A.A. Гостинцев, П.М. Епанчинцев, В.П. Агарков // Сборник док-

ладов научно-практической конференции, посвященной 50-летию МУЗ МСЧ № 4. - Омск, 2006. - С. 27.

17. Носков В.К. Профилактика и лечение воспалительных осложнений чрескостнош остеосинтеза / В.К. Носков, A.A. Гостинцев, A.A. По-ложенцев, Г.Г. Дзюба// Сборник докладов научно-практической конференции, посвященной 50-летию МУЗ МСЧ № 4. - Омск, 2006. -С.28-29.

18. Носков В.К. Применение бесконтактного электромагнитно-резонансного воздействия в лечении больных с открытыми оскольчатыми переломами костей голени/В.К. Носков, Г.Г. Дзюба, П.М. Епанчин-цев, A.A. Гостинцев // Омский научный вестник. - Омск, 2006. - № 3 (37), часть Ш. - С. 347-350.

19. Носков В.К. Стимуляция остеогенеза при замещении постостеомие-литических дефектов / В.К. Носков, A.B. Новосельцев, Г.Г. Дзюба// Омский научный вестник. - Омск, 2006. — № 3 (37), часть III. - С. 350-354.

Изобретения и рационализаторские предложения.

1. Патент РФ на изобретение № 2195978. Способ воздействия на репа-ративную регенерацию костной ткани / В.К. Носков, Д.С. Рябоконь, Г.Г. Дзюба, А.К. Чернышев, Н.И. Жуков. -№ 2000113914/14; опубл. 10.01.03, Бюл.№1.

2. Патент РФ на изобретение № 2195979. Способ воздействия на регенерацию костной ткани / В. К. Носков, Д.С. Рябоконь, Г.Г. Дзюба, А.К. Чернышев, Н.И. Жуков. -№ 2000118332/14; опубл. 10.01.03, Бюл. № 1.

3. Патент РФ на изобретение № 2213 5 89 Устройство для стимуляции репаративной регенерации костной ткани / Д.С. Рябоконь, О.В. Левченко, В.К. Носков, Г.Г. Дзюба. -№2001122614/14; опубл. 10.10.03, Бюл. №28.

4. Патент РФ на изобретение № 22155 61. Способ воздействия на репа-ративную регенерацию костной ткани/В.К. Носков, Д.С. Рябоконь, Г.Г., Дзюба, В.П. Агарюэв, Н.В. Шидловская, Д.Е. Бапушенко, P.A. Петренко. - № 2002119241/14; опубл. 10.11.03, Бюл. №31.

5. Усовершенствованный направитель для введения внутрикостного микроирригатора: рационализаторское предложение № 2598 / Г.Г. Дзюба, A.A. Гостинцев, П.М. Епанчинцев. Выдано 05.04.2006. - БРИЗ ОГМА.

6. Способ введения стимулирующей смеси: рационализаторское предложение № 2599 / Г.Г. Дзюба, A.A. Гостинцев, П.М. Епанчинцев. Выдано 05.04.2006. - БРИЗ ОГМА.

7. Способ чрескостнош промывания ран при открытых переломах: рационализаторское предложение № 2600 / Г.Г. Дзюба, A.A. Гостинцев, П.М. Епанчинцев. Выдано 05.04.2006. - БРИЗ ОГМА.

8. Направитель для введения внутрикостного микроирригатора: рационализаторское предложение № 2601 / Г.Г. Дзюба, A.A. Гостинцев, П.М. Епанчинцев. Выдано 05.04.2006. - БРИЗ ОГМА.

На правах рукописи

Дзюба Герман Григорьевич

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМИ ОСКОЛЬЧАТЫМИ ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

14.00.27 хирургия 14.00.22 травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск-2007

Подписано в печать 24.01.2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. — 2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98 E-mail: ipc@omsk-osma.ru

Лечение открытых диафизарных переломов костей голени является одной из наиболее важных и нерешенных проблем современной травматологии. Актуальность её объясняется рядом факторов. Прежде всего, это не только сохранение удельного числа открытых переломов в структуре травм опорно-двигательного аппарата, но и даже рост его в результате роста транспортного и промышленного травматизма (13, 21, 56, 64, 76, 80, 83, 100, 101, 102, 103, 104, 198, 276, 277, 301, 347), высокий уровень инвалидности колеблющийся от 29,8% до 55,7 % и являющийся следствием как тяжести самой травмы так и результата лечения больных (2, 15, 66, 99, 103, 139, 145, 161, 162, 179, 182, 194, 228, 288, 347), и наконец, значительные материальные затраты, понесенные индивидуумом и обществом на лечение при неблагоприятном течении посттравматического периода или развившихся осложнениях (89, 138, 205).

Основными задачами, с которыми изначально сталкивается травматолог при лечении открытых переломов костей голени, являются неосложнённое заживление мягкотканной и костной ран и борьба с раневой инфекцией. Трудность разрешения этих проблем обусловлена сложными анатомо-функциональными особенностями строения поврежденного сегмента, которые ведут к повреждению мышц, сухожилий, сосудов и нервов как во время получения травмы, так и в процессе лечения (72, 244, 317), а также особенностями взаимодействия защитных сил организма и проникших в рану микробов (49, 121,122, 135, 209, 314, 316).

Повреждение метких тканей при открытых переломах зачастую продолжает прогрессировать и в раннем посттравматическом периоде, что с одной стороны вызывает возникновение вторично открытых переломов и создает дополнительные возможности для инфицирования костной раны (41, 120, 353), а с другой стороны — тормозит процессы регенерации костной ткани в зоне перелома. Раневая инфекция является одним из наиболее распространенных факторов, обуславливающих осложненное течение и удлиняющих сроки лечения больных с открытой травмой (42, 63, 64, 105, 134, 177). Множество способов и приемов борьбы с раневой инфекцией и значительная чистота гнойных и гнойно-септических осложнений после обработки открытых переломов стимулирует поиск новых методик воздействия на костную и мягкотканную раны, позволяющих не только профилактировать инфекционные осложнения или воздействовать на уже развившийся инфекционный процесс, но и в последующем влиять на регенерацию костной ткани.

Наибольшую трудность для лечения представляют те виды открытых переломов костей голени, при которых кроме наличия тяжелого повреждения мягких тканей имеются оскольчатые переломы диафизов берцовых костей, сопровождающиеся потерей костного вещества во время травмы или после хирургической обработки. Такие травмы обычно характеризуются значительным по величине смещением костных отломков^ наличием одного или нескольких осколков, что создает значительные дополнительные трудности в процессе репозиции и фиксации, отсутствием в большинстве случаев торцевого упора и необходимостью в связи с этим длительного времени для полноценного сращения костных отломков и осколков (151, 190, 232, 236). Возникающие разного рода дефекты и неконгруэнтность костных отломков резко тормозят, а порой и останавливают процессы регенерации костной тканщ вызывая развитие несращений, ложных суставов, дефектов и рефрактур, частота которых достигает при консервативном лечении 70%, а при оперативном — 58% (1 1 1, 114, 115, 290). И если , обоснованный многочисленными экспериментально-теоретическими исследованиями и широко внедренный в клиническую практику метод управляемого чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении открытых оскольчатых диафизарных переломов костей голени показал широкие возможности и результативность и признан в настоящее время большинством травматологов (2, 3, 7, 16, 154, 155, 156, 186, 227, 247, 254, 262, 272, 273, 281, 293, 303, 304, 333, 344, 345, 346, 353), то проблемы регенерации костной ткани и разработка вопросов оптимизирующего или даже стимулирующего воздействия на её процесс остаются актуальными (35, 50, 98, 126, 201). О нерешенности её свидетельствуют многочисленные публикации, отражающие экспериментальные и клинические результаты применения в качестве стимулирующих факторов медикаментозных лекарственных средств, иглорефлексотерапии, приемов активной иммунизации, биостимуляторов и механического воздействия на область перелома (10, 11, 20, 22, 32, 96, 142, 149, 159, 167, 183, 224, 226, 245, 295). Появились исследования, свидетельствующие о стимулирующем воздействии низкочастотного пульсирующего ультразвука, электрического и постоянного магнитного полей (92, 93, 353, 109, 110, 253, 255, 256, 268, 269, 279, 322, 334, 335), а также переменного магнитного и электромагнитного полей при лечении диафизарных переломов и замещении пострезекционных дефектов (138, 219, 221), однако научных работ о применении переменного электромагнитного поля при лечении открытых оскольчатых диафизарных переломов костей голени в доступной литературе нам не встретилось.

В связи с вышеизложенным поставлена цель исследования — улучшить результаты лечения больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени путем применения малоинвазивного пролонгированного чрескостного лаважа раны и бесконтактной электромагнитно-резонансной стимуляции остеогенеза в послеоперационном периоде на основе радикальной хирургической обработки раны.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Разработать способ пролонгированного лаважа раны с использованием микроирригаторов, установленных в костномозговой канал.

2. Изучить результаты заживления мягкотканной и костной ран при применении пролонгированного чрескостного лаважа с использованием микроирригаторов, установленных в костномозговой канал.

3. Разработать и апробировать способ электромагнитно-резонансной стимуляции репаративного остеогенеза при открытых оскольчатых диафизарных переломах костей голени.

4. Разработать алгоритм применения бесконтактного электромагнитно-резонансного метода на основе выделения конкретных его вариантов в зависимости от характера перелома, состояния костных отломков и величины посттравматического дефекта.

5. Изучить медицинские, социальные результаты лечения больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени после радикальной хирургической обработки раны при использовании бесконтактного электромагнитно-резонансного метода в сравнении с традиционными способами и дать сравнительную характеристику полноты анатомо-функционального восстановления конечности.

Научная новизна

1. Разработан способ пролонгированного чрескостного лаважа с использованием микроирригаторов, установленных в костномозговой канал, и изучены результаты заживления мягкотканной и костной ран при его использовании.

2. Разработана и апробирована новая комплексная методика стимуляции остеогенеза на основе бесконтактного электромагнитно-резонансного метода, обеспечивающего эффективность лечения больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени.

3. Выработаны варианты электромагнитно-резонансного воздействия в зависимости от характера перелома, состояния костных отломков и величины посттравматического дефекта.

4. Проведена оценка результатов лечения больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени при использовании бесконтактного электромагнитно-резонансного метода в сравнении с традиционными способами.

5. Изучена сравнительная характеристика полноты анатомо-функционального восстановления конечности при применении метода бесконтактной электромагнитно-резонансной стимуляции в сравнении с традиционными методами лечения.

Практическая значимость

1. Чрескостный лаваж раны путем установки микроирригаторов в костномозговой канал в комплексе радикальной хирургической обработки раны является высокоэффективным методом предупреждения и борьбы с раневой инфекцией при открытых оскольчатых диафизарных переломах костей голени.

2. Применение продленного чрескостного лаважа позволяет не только профилактировать инфекционные осложнения в ране и воздействовать на уже развившуюся инфекцию, но и в последующем с минимальной инвазивностью осуществлять введение биостимуляторов, ускоряющих процесс остеогенеза.

3. Применение бесконтактного электромагнитно-резонансного метода и его комбинация с аутокровью и солями кальция ускоряет процесс остеогенеза.

4. Изучены результаты лечения и дана характеристика полноты анатомо-функционального восстановления конечности.

5. Разработанный алгоритм использования предложенных методик позволяет индивидуализировать их выбор и улучшить результаты лечения больных с открытыми диафизарными переломами костей голени.

Внедрение в практику

По материалам диссертации изданы учебно-методические рекомендации, утвержденные УМО медицинских и фармацевтических вузов, Министерством Здравоохранения Российской федерации (№ 020845 от 14.06.01г.) и учебнометодические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения Омской области (2004г.).

Результаты исследования внедрены в практическую и научную деятельность в ГБ № 1, БСМП №2, МСЧ № 9 г. Омска, и МХЦ МЗОО, используются для обучения на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии и кафедре хирургических болезней и постдипломного образования ОГМА.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». Курган 2000г.

2. На межрегиональной научно-практической конференции-выставке «Актуальные вопросы травматологии-ортопедии третьего тысячелетия». Омск 2000г.

3. На научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». Москва 2001г.

4. На VII Съезде травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002г.

5. На межрегиональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, посвященной 35-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Красноярской ГМА. Красноярск, 2004г.

6. На международной научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в травматологии и ортопедии». Караганда, 2005г.

7. На научно-практической конференции травматологов-ортопедов Сибирского Федерального округа «Гнойные осложнения в травматологии и ортопедии». Новосибирск, 2005г.

8. На Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями». Курган, 2006г.

9. На заседаниях научного медицинского общества травматологов-ортопедов г. Омска и Омской области 2001 - 2006 гг. и

10. На совместном заседании хирургических кафедр ОГМА г. Омск, 2006г.

По материалам работы получены диплом межрегиональной научно-практической конференции-выставки «Актуальные вопросы травматологии-ортопедии третьего тысячелетия» в Омске, диплом выставки «Интерсиб-Медэкспо» за разработку и внедрение новых технологий в лечебном процессе (лечебно-диагностическая система для стимуляции регенерации костной ткани).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 научно-методических пособия, 19 научных работ, из них по перечню ВАК — 7, получены 4 патента на изобретения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Продленный лаваж раны путем установки микроирригаторов в костномозговой канал с последующим введением антибиотиков и антибактериальных препаратов в комплексе радикальной хирургической обработки раны является высокоэффективным методом предупреждения и борьбы с раневой инфекцией у больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени.

2. Применение комбинированного бесконтактного электромагнитнорезонансного метода ускоряет процесс остеогенеза при открытых оскольчатьтх переломах костей голени.

141 Выводы

1. Способ продлённого чрескостного лаважа раны путём установки микроирригаторов в костно-мозговой канал является эффективным методом санации костной и мягкотканой ран и характеризуется минимальной инвазивностью.

2. Использование продлённого чрескостного лаважа раны в комплексе радикальной хирургической обработки позволяет более чем в полтора раза (1,64) увеличить количество больных с первичным заживлением мягкотканной раны в целом, а в случаях наиболее тяжелых разрушений мягкотканных структур улучшить эти показатели в 2 - 3 раза.

3. Способ электромагнитно-резонансной стимуляции репаративного остеогенеза оказывает выраженное стимулирующее действие на остеогенез при открытых оскольчатых диафизарных переломах костей голени, ускоряя процессы регенерации костной ткани на 16,48% — 23,21%.

4. Применение алгоритма использования бесконтактного электромагнитно-резонансного метода эффективно в различных клинических ситуациях, в том числе и самых сложных - при неконгруэнтности костных отломков, а также наличии краевых и циркулярных костных дефектов, что позволяет улучшить анатомо-функциональные результаты лечения больных 20,33%.

5. Количество хороших медицинских и социальных результатов при использовании методов чрескостного лаважа и бесконтактного электромагнитно-резонансного воздействия у пациентов основной группы достоверно выше на 11,87% и 13,56% соответственно (р < 0,05), чем у пациентов группы сравнения, при этом полностью отсутствуют неудовлетворительные результаты лечения. Средняя экономия средств на лечение одного больного в основной группе составила 8366 рублей.

Практические рекомендации

1. С целью профилактики и борьбы с раневой инфекцией, а также адекватного дренирования раны при лечении больных с открытыми оскольчатыми диафизарными переломами костей голени необходимо применять, как наиболее полно отвечающий принципам современной хирургии, метод продленного чрескостного лаважа раны путем установки микроирригаторов в костно-мозговые каналы отломков большеберцовой кости.

2. С целью снижения травматичности при введении микроирригаторов рекомендуем применять устройство «Усовершенствованный направитель», которое обеспечивает правильность и значительно облегчает их установку.

3. Для стимуляции остеогенеза в послеоперационном периоде после купирования воспалительных процессов и заживления мягкотканной раны необходимо применять переменное электромагнитное поле образованное синусоидальным сигналом с несущей частотой в диапазоне частот 350 - 500 кГц амплитудно-модулированным низкочастотным сигналом в диапазоне частот 10 — 1000 Гц. Воздействие проводить 2 раза в день по 30 минут на область перелома или костного дефекта курсами по 15 дней.

4. Для повышения эффективности бесконтактной электромагнитно-резонансной стимуляции при значительных посттравматических или пострезекционных дефектах её необходимо сочетать с введением в область костного дефекта стимулирующей смеси, содержащей аутокровь, соли кальция и новокаин. Для введения стимулирующей смеси возможно использование чрескостного микроирригатора, применённого ранее для промывания послеоперационной раны.

5. Для повышения эффективности электромагнитно-резонансного воздействия необходима стабильная фиксация перелома предпочтительно аппаратом внешней фиксации с возможностью ранней адекватной нагрузки на конечность.

144