Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Лечение больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием патогенетически ориентированной комплексной немедикаментозной терапевтической программы

На правах рукописи

2 9 О

КАЗАЧКОВА Лариса Евгеньевна

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННОЙ КОМПЛЕКСНОЙ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕКОЙ ПРОГРАММЫ

14.00.08 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КРАСНОЯРСК

2002

Работа выполнена на базе Красноярского межобластного центра микрохирургии глаза им. П.Г. Макарова и кафедры глазных болезней ФПК И ППС Красноярской государственной медицинской академии.

Научный руководитель —

Доктор медицинских наук,

профессор В.Т. Гололобов

Научный консультант —

Доктор медицинских наук Т.В.Коробицина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шатилова кандидат медицинских наук Г.В. Кузнецова

Ведущая организацня —

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 2002 года в_часов на заседание

диссертационного совета Д 208.037.02 при Красноярской государственной медицинской академии. Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан ¿1(2002 года

7 -

ученый секретарь

диссертационного совета, /ч^лр^/^)

кандидат медицинских наук, доцент a/U' JI.B. КОЧЕТОВА

О ( 1 й

Ь г и *

ñ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление AT - аутогенная тренировка ВГД - внутриглазное давление ВКМ — визоконтрастометрия

ККОКБ - Красноярская краевая офтальмологическая клиническая больница МКБ - международная классификация болезней МЦВ - метод цветовых выборов

НВР - нейро-васкулярная реакция сосудистого ложа глаз

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

POF - реоофтальмограмма

ЦНС - центральная нервная система

ЦГО - центральное поле зрения

М- средне арифметическое значение

m - средняя ошибка

р — показатель достоверности разности средних величин t -: коэффициент Стьюдента

Актуальность исследования

«Следует отметить резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидности, доля которой в нозологической ее структуре возросла за десять лет с 12 до 20 %, а распространенность — с ОД до 0,8 (на 10.000 взрослого населения) при значительно более высоких значениях этих показателей во многих территориях ». «Нуждаемость больных и инвалидов с глаукомой в медицинской реабилитации в - 53 %.» (Либман Е.С., 2000).

Существующие медикаментозные и оперативные методы лечения больных ПОУГ имеют ряд недостатков. Так, после оперативного лечения значительно нарушаются показатели региональной гемодинамики (Либман Е.С. 1984, Дунаева Э.М., бочкарева З.Г. 1985, Кривицкий А.К., Артемов A.B. 1984, Кашинцева Л.Т. 1975). Местные гипотензивные средства угнетают окислительно-восстановительные процессы в жидкостях, тканях всех отделов глазного яблока, способствуют возникновению и прогрессированию катаракты, дистрофических процессов (Данчева Л.Д. 1981, Нестеров А.П. 1995, Завольская З.П.,1998, Shaffer R., Becker B.,Bleckmann Н., Dorow РД961).

Изучение патогенеза хронических неспецифических заболеваний показало, что характер функционирования органов определяется скоростью кровотока, зависящей от состояния тонуса сосудов (Шмидт Е.В. с соавт., 1977, Василенко /З.Х., 1985). Нарушения тонуса сосудов способствуют развитию структурных изменений в самих сосудах, в головном и спинном мозге (Трошин В.Д.,1992, Николаева A.A., Куроедов А.Ю., Николаев К.Ю.,1999), во внутренних (особенно гладкомышечных) органах (Коробицина Т.В., Муравский С.П.,1997). Способствуют дистониям сосудов и ситуационные воздействия, повышенная '■увствительность к которым формируется психотравмирующими факторами и дефектами воспитания периода раннего детства (Пичугина Ю. А., 1997).

Родство механизмов развития многих хронических заболеваний позволило выделить наиболее значимые из них и ввести категорию «патогенетический диагноз», заменить тем самым понятие «метод лечения» категорией «терапевтическая программа», в рамках которой компонуются в логическую цепочку лечебные техники, относящиеся к разным методам терапии (Гирич Я.П., Сумароков A.A., 1999) Появилась возможность перейти к составлению унифицированных базовых терапевтических программ с использованием «не затратных конвейерных» технологий (Семке В.Я. с соавт, 1998).

Наибольшее распространение получили патогенетически ориентированные программы комплексного немедикаментозного лечения, предусматривающие одновременное воздействие на тонус сосудов пораженного органа, на рефлекторно обусловленные влияния с других пораженных органов и систем, а также на коррекцию дефектов воспитания и психотравмирующих воздействий периода раннего детства (Рычков H.H., Юнусов М.Р.,1996). Они оказались эффективными при лечении хронических заболеваний терапевтического (Юнусов М.Р.,1996), неврологического (Муравский С.П.,1997) профилей, многих форм «микстовой» патологии (Коробицина Т.В., Макаров В.В.,1996)

Рассматривая первичную открытоугольную глаукому частным проявлением сосудистой патологии с выраженным нарушением вегетативной иннервации, как местного, так и общего характера, подобный лечебно - диагностический подход обоснованно адаптировать и для использования в офтальмологии.

Цель исследования

Обосновать использование патогенетически ориентированной комплексной немедикаментозной терапевтической программы в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой.

Задачи исследования

1. Выявить клинические проявления психосоматической патологии у больных первичной открытоугольной глаукомой.

2. Выявить социально-психологические факторы риска развития и последующего прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы, как варианта психосоматической патологии.

3. Оптимизировать вариант патогенетически ориентированной программы комплексного немедикаментозного лечения больных ПОУГ.

4. Определить эффективность патогенетически ориентированной комплексной немедикаментозной программы в лечении больных ПОУГ.

Научная новизна исследования

1) Показана эффективность применения комплексной патогенетически ориентированной программы немедикаментозной терапии в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой.

2) Применительно к первичной открытоугольной глаукоме конкретизированы научные категории «патогенетический диагноз» и «патогенетически ориентированная лечебная программа» с изложением их отличий от понятий «патогенетические механизмы», «основной и дополнительный методы лечения».

Практическая значимость результатов исследования

Предложенный лечебно-диагностический стандарт комплексной патогенетически ориентированной немедикаментозной терапевтической программы позволяет качественно улучшить лечение больных ПОУГ, может быть

использован в амбулаторных звеньях офтальмологической и общемедицинской служб.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Первичная открытоугольная глаукома является вариантом психосоматической патологии.

2) Патогенетически ориентированная комплексная немедикаментозная терапевтическая программа эффективна в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7 съезде офтальмологов России (Москва,2000), научно-практической конференции офтальмологов Сибири и Дальнего Востока (Владивосток, 2000), на научно — практической конференции, посвященной 20-летию Красноярского межобластного центра микрохирургии глаза (Красноярск, 2001), на 10 съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2002), на заседаниях кафедры глазных болезней ФПК и ППС Красноярской государственной медицинской академии (2001 - 2002), совместном заседании кафедр глазных болезней и ФПК и ППС по глазным болезням КрасГма.

Публикации

По теме диссертации опубликовано девять журнальных статей, оформлено одно рационализаторское предложение.

Внедрение результатов исследования

Комплексная патогенетически ориентированная немедикаментозная терапевтическая программа внедрена и применяется для лечения больных ПОУГ начальной и развитой стадии в Красноярском межобластном центре микрохирургии глаза с 1998 года, используется в учебном процессе на кафедре глазных болезней ФПК и ППС Красноярской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка используемой литературы. Иллюстрирована 12 таблицами, четырьмя рисунками. Библиографический \ казатель включает 233 источника информации, из них 156 отечественных и 77 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Клинические исследования больных ПОУГ были проведены на базе отделения функциональной диагностики Красноярского межобластного центра микрохирургии глаза (КМЦМГ) им. П.Г. Макарова. Динамику функциональных показателей регистрировали на базе того же отделения.

Всего обследовано 352 человека. Из них 136 человек, страдающих первичной открытоугольной глаукомой, 141 больной, страдающий хроническими психосоматическими заболеваниями и 75 больных, страдающих хроническими сне психосоматическими » заболеваниями.

Исследование проводилось в 2 этапа:

1) Выявление у больных первичной открытоуголыюй глаукомой (ПОУГ) признаков психосоматического заболевания;

2) Разработка патогенетически ориентированной комплексной немедикаментозной терапевтической программы лечения больных ПОУГ и проверка ее эффективности.

На первом этапе для выявления клинических признаков психосоматического заболевания мы провели патопсихологическое исследование 96 женщин из 136, страдающих первичной открытоуголыюй глаукомой, в х озрасте 55-70 лет. 4

Для социально-психологического исследования испытуемых мы использовали опросник Т. В. Коробициной (2000), основные замеры которого, позволили определить соответствие социальной и социально-психологической «ниши» периода детства и той, в которой личность находилась постоянно после достижения совершеннолетия. С помощью данного опросника мы сравнили результаты ответов больных трех групп: группы «А» (96 человек), страдающих первичной открытоугольной глаукомой, группы «Б» - с преобладанием поражения гладкомышечных органов (141 человек), группы «В» - с поражением железистых и паренхиматозных органов (75 человек). Исследование проводилось у больных, длительность заболевания которых была 3 и более лет, со следующими нозологическими формами: лица с гипертонической болезнью (73 человека), бронхиальной астмой (35 больных), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (33 пациента). Группа больных с преимущественным поражением железистых и паренхиматозных органов составила 75 человек (с хроническим панкреатитом - 48 и хроническим пиелонефритом - 27). Верификация терапевтических диагнозов проводилась под контролем доктора медицинских наук кафедры поликлинической терапии и восстановительной медицины Т. В. Коробициной (2000). Мы провели детальное клиническое обследование больных, причем акцент делался на анализ в статике и динамике

сиядромологических разновидностей эмоциональных отклонений (обоснование факта пребывания личности в состоянии хронической фрустрации, вариантом выход;!, из которой через механизм косвенной аутоагрессии и явилось поражение гл;лдкомышечных органов).

На втором этапе мы разделили больных первичной открытоугольной глаукомой (136 человек) на четыре группы (таблица 1).

Таблица 1

Группы больных ПОУГ

Группы больных ПОУГ

Стадии ПОУГ с учетом компенсации ВГД ПОУГ I "а" ПОУГ IV' ПОУГ II "а" ПОУГ II "в"

Количество больных 66 человек (76 глаз) 40 человек (46 глаз) 20 человек (20 глаз) 10 человек (10 глаз)

Офтальмологическое исследование включало следующие методики :

i.) Визометрия без коррекции и с переносимой коррекцией по таблицам Сивцева -Головина по общепринятой методике.

2) Биомикроскопия переднего отдела глаза проводилась с помощью щелевой лампы ЩЛ - 56.

3) Офтальмоскопия глазного дна проводилась с помощью электрического офтальмоскопа ОР-2М

4) Тонометрию проводили бесконтактным тонометром «Pulsair -2000» фирмы «Keeler» до и после лечения, а также один раз в неделю в течение всего периода лечения.

5) Тонография проводилась с помощью тонографа ТНГ-6 М согласно методического руководства по клинической тонографии MÜI 2.068.000 ПС от 9.02.1999года.

6) Периферическое зрение исследовали на сферопериметре фирмы «Carl Zeiss Jena», в условиях затемненной комнаты, величиной объекта 3 мм суммарно по восьми меридианам.

7) Визоконтрастометрия - с помощью таблиц из пособия по визоконтрастометрии Шелепина Ю.Е., Волкова В.В., Колесниковой Л.Н. для определения контрастной чувствительности сетчатки (1985год).

8) Исследование центрального поля зрения проводилось с помощью тестера центрального поля зрения (ТЦПЗ-01). Выявлены абсолютные и относительные центральные скотомы.

9) Реоофтальмографию проводили с помощью автоматизированного реографического комплекса (АРОК), разработанного в Красноярском межобластном центре микрохирургии глаза им. Макарова П.Г., и состоящего из реографа Р4 - 02, датчика Чибирене.

Дополнительно через три, шесть, девять и двенадцать месяцев после проведенного курса лечения больным проводилось исследование остроты зрения, полей зрения и РОГ для динамического наблюдения за больными и результатами лечения.

Перед сеансом и после каждого сеанса лечения больным исследовалось АД на обеих руках, так как установлена положительная корреляция между ВГД и систолическим АД (Klein В.Е., Klein R., 1981). Артериальное давление исследовалось также для контроля за терапевтическим статусом больных.

В результате офтальмологического исследования у больных, кроме ПОУГ выявлена старческая катаракта начальной стадии (120 глаз), сенильная сухая макулодистрофия (60 глаз).

Для выявления уровня тревожности, хронического психоэмоционального стресса больных ПОУГ основной группы (136 человек) мы использовали тест Тейлора (Райгородский Д.Я., 1999) и метод цветовых выборов (МЦВ, Собчик Л.Н., 1990), который представляет собой адаптированный вариант цветового теста М.Люшера. МЦВ не провоцирует реакций защитного характера. Методика выявляет осознанные и неосознанные реакции на цветовые эталоны, что позволяет считать метод глубинным, проективным. Цветовое видение связано в

равной степени с восприятием каждого цвета через призму субъективного опыта, так и через реакции «старого мозга», то есть диэнцефальной области — руководителя автономных систем организма. Психологические аспекты актуального состояния человека тесно переплетены с симпатико-парасимпатическими характеристиками, связанными с функциями гипофиза. МЦВ применяется для выявления пограничных нервно-психических нарушений (неврозы, невротические развития). Этот метод «особенно наглядно демонстрирует связь конституционально заложенных свойств с типом реагирования на средовые воздействия, степень подвластности или сопротивления этим воздействиям с помощью свойственных данному индивиду способов защиты» (Собчик Л.Н.,1990).

Неврологическое обследование включало в себя определение:

1) Бокового горизонтального нистагма,

2) Симптома Маринеску-Радовичи,

3) Девиации языка,

4) Подошвенного патологического рефлекса Бабинского.

Выбор этих неврологических признаков не случаен, так как они часто появляются при офтальмологических и терапевтических заболеваниях (Кроль М.Б., Федорова Е.А. 1966.,ХаметоваГ.Х.,КухнинаТ.М. 1983.). Эти рефлексы у здоровых людей не встречаются или отмечаются редко в слабой степени (Стойко А.Г. 1955г.), примерно в 1 - 4% случаев у лиц старше 18 лет (Бабкин П.С., 1973 г.)

Появление, редукция, отмечаемых выше признаков, находится под влиянием различных уровней нервной системы (Купалов П.С., 1951г.), в результате чего неврологический статус зависит от различных воздействий, в том числе и эмоциональных (Гордон А.Г., 1933г.) Поэтому определение в динамике таких нарушений при обследовании и лечении больных ПОУГ является информативным, служит надежным показателем качества проводимого лечения.

Комплексная патогенетически ориентированная немедикаментозная терапевтическая программа, разработанная для больных хроническими психосоматическими заболеваниями (Гирич Я.П., 1992) была нами адаптирована для лечения больных первичной открытоугольной глаукомой. В этой программе мы дополнительно разработали главу, состоящую из лечебных формул в сочетании с круговыми дистанц - пассами вокруг глаз. Лечебные формулы направлены на улучшение кровообращения в глазах, улучшения зрительных функций, снижение ВГД. Составленная нами программа комплексного

патогенетически ориентированного немедикаментозного лечения больных ПОУГ предусматривает воздействие в трех направлениях:

') непосредственное улучшение состояния тонуса сосудов пораженного органа путем достижения релаксации поперечно-полосатых мышц при помощи миорелаксационных, массажных, мобилизационных и психотерапевтических техник;

2) опосредованное улучшение состояния тонуса сосудов, путем упреждения патологических импульсов с других пораженных органов и систем, добиваясь устойчивой релаксации поперечно-полосатых мышц спины и поясницы теми же приёмами;

3) опосредованное улучшение состояния тонуса сосудов путем глаз путем коррекции эмоциональных нарушений и дефектов воспитания периода раннего детства при помощи высшей ступени методики Шульца. Определялась эффективность комплексной патогенетически ориентированной немедикаментозной терапевтической программы, выявлялись наиболее информативные прогностические критерии.

Курс лечения состоял из десяти сеансов лечения длительностью полтора часа, которые проводились по два раза в неделю. Результаты лечения (офтальмологические) оценивались по худшему глазу.

Полученные результаты клинических исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ статистических расчетов Excel 7 for Windows 98 на компьютере Intel Pentium 166 ММХ.

Вычисляли следующие величины: среднюю арифметическую М, среднее квацратическое отклонение <<5»(сигма), ошибку средней арифметической т, коэффициент Стьюдента - t, на основании которого определяли показатель достоверности различия р. Различие считалось достоверным, если коэффициент Стьюдента был равен или превышал значение 2, а показатель р был менее 0,05 (надежность 95 %). (Мерков А.М., Поляков Л.Е. 1974, Гублер Е.В., 1978)

Содержание работы

Для отнесения хронического неспецифического заболевания к психосоматической, в этологическом понимании, патологии рекомендуется приводить три основных довода:

1. Наличие при этом заболевании хронических невротических и соматоформных расстройств;

2. Доминирование при анализируемой болезни структурных изменений в гладкомышечных органах и сосудах;

3. Констатация при изучаемой болезни несоответствия социальной и социально-психологической ниши, в которой личность находилась в дошкольном и младшем школьном возрасте, и той, в которой она постоянно пребывает после достижения совершеннолетия (В. В. Макаров, 1994; Г. А. Ислямова, Т. В. Коробицина, В. Б. Якимов, 1998).

Психопатологическое обследование проведено у 96 женщин с первичной открытоугольной глаукомой (группа «А»). У всех имели место невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F4 по МКБ-10). У 44 (46 %) из них клинические нарушения мы отнесли в рубрику истерического невроза

tro МКБ - 10 - в рубрику F45 (соматоформиые расстройства): в раздел F45.1 (недифференцированные соматоформиые расстройства), в большинство граф F45.3 (соматоформиые вегетативные дисфункции), а также в рубрику F44.4 (диссоциативные расстройства моторики).

У 32 (33 %) человек преобладали разные сочетания психических и соматических проявлений тревоги, а также фобии (преимущественно органофобии). Они были отнесены нами в рубрики F40 (тревожно-фобические расстройства) и F 41 (другие тревожные расстройства) при использовании МКБ -10.

Из 96 обследованных первичной открытоугольной глаукомой у 20 (21 %) больных доминировали транзиторно протекающие органические психические расстройства (F 0). У 11 из них отмечалось преобладание преимущественно депрессивных (F 06.22) эпизодов. У 9 испытуемых наблюдаемые расстройства мы отнесли в группу смешанных аффективных нарушений (F 06.33).

По тесту Тэйлора, тесту Люшера, МЦВ от 70 до 100 % больных первичной открытоугольной глаукомой (в группах начальной и развитой стадии) находится в состоянии хронического стресса. В этих же группах высокий и средний уровень тревожности с тенденцией к высокому выявлен у 60 - 80 % больных. Следовательно, наличие, как невротических и соматоформных расстройств, так и аффективных нарушений органического (сосудистого) генеза, хронический стресс, высокий уровень тревожности (по данным тестирования) у больных с первччной открытоугольной глаукомой позволяет отнести данное заболевание к психосоматической патологии в этологическом понимании.

Изучение анамнеза и медицинских документов показало, что 82 из 96 больных первичной открытоугольной глаукомой проводилось стационарное и амбулаторное лечение по поводу хронических психосоматических терапевтических заболеваний. Эти болезни у них были диагностированы в возрасте не старше 35 лет и распределялись (в порядке убывания) по следующим

нозологическим формам: гипертоническая болезнь — у 38 человек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - у 19, ишемическая болезнь сердца - у 18, бронхиальная астма - у 7. Следовательно, у 85 % больных первичной' открытоугольной глаукомой в молодом возрасте были диагностированы заболевания терапевтического профиля, которые относятся к психосоматической (в этологическим понимании) патологии. Это также можно расценить косвенным обоснованием для включения первичной открытоугольной глаукомы в группу психосоматических расстройств. Характерные для первичной открытоугольной глаукомы структурные изменения в цилиарной мышце, сосудах глазного яблока, мозга (Михеева Е.Г., 1976) позволяют отнести данное заболевание в группу психосоматических.

В рамках этологической теории развитие структурных неспецифических изменений в гладкомышечных органах рассматривается вариантом выхода из хронической фрустрирующей ситуации через механизм косвенной аутоагрессии (Ю. П.Лисицын, 1982; N. ТтЬещеп, 1975). Способствует же нахождению личности в хронической фрустрирующей ситуации несоответствие социальной и социально-психологической «ниш» периода детства и совершеннолетия (Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева, 1999). Поэтому проверка соответствия социальной и социально-психологической «ниш» периода детства и совершеннолетия у больных с первичной открытоугольной глаукомой является вполне обоснованной.

Среди отечественных исследователей, разрабатывающих этологическую медицинскую теорию, наибольшее распространение получил опросник Т. В. Коробициной, позволяющий использовать в работе простые в определении, . высоко информативные и доступные однозначной оценке в двоичной системе у сходные замеры, что значительно облегчает математическую объективацию результатов (Ю. А. Пичугина, 1997). Мы сравнили результаты учета социологических и педагогических замеров у больных первичной открытоугольной глаукомой (группа А - 96 человек) с таковыми у пациентов

поликлиники № 4 г. Красноярска с хроническими терапевтическими заболеваниями: группа Б (141 пациент), у которых преобладали структурные изменения в гладкомышечных органах и группа В (75 больных), где доминировали поражения железисто-паренхиматозных органов.

По 27 из 50 замеров различия показателей в сравниваемых группах достигали уровня математической достоверности. Лишь в двух случаях значимые различия выявлены только при сопоставлении групп А и Б, в остальных 25 замерах при сопоставлении показателей групп А и Б с таковыми в группе В. Использованные в опроснике замеры учитывают социально-психологические факторы, способствующие или препятствующие развитию психосоматических заболеваний в этологическом их понимании (Т. В. Коробицина, 2000). Сходство факторов риска при клинически разных заболеваниях (группы А и Б) указывает на родство их механизмов патогенеза (О. В. Кербиков, 1971). Явное несоответствие возраста вступивших в брак испытуемых групп А и Б, различия образовательного ценза в статике и динамике, а также преобладание случаев в семьях испытуемых этих групп одного ребенка или трех и более детей, что не типично для семей их родителей, позволяет констатировать факт нахождения обследованных групп А и Б после достижения совершеннолетия вне социальных и социально-психологических «ниш», которые имели у них место в детстве. Это также позволило нам рассматривать первичную открытоугольную глаукому в рамках психосоматической патологии.

Учитывая вышеизложенное, для лечения больных ПОУГ нами была разработана модификация патогенетически ориентированной комплексной немедикаментозной терапевтической программы.

В результате проведенного лечения с использованием комплексной патогенетически ориентированной немедикаментозной терапевтической программы осложнений не выявлено.

IS

В группе больных ПОУГ I "а" После лечения средняя арифметическая

острота • зрения увеличилась с 0,84 ± 0,02 до 0,97 ± 0,02. Поля зрения

/

расширились с. 436,6°± 0,39° до 465,8° ± 0,35°, уменьшилось количество центральных скотом на 27,8 %. Контрастная чувствительность сетчатки восстановилась до нормы. Нормализован тонус артерий мелкого и среднего калибра, ликвидированы нарушения венозного оттока при нормотоническом типе НВР глаз, о чем говорит снижение до нормы показателей дикротического и диастолического индекса (см. табл. 2). Нормализовались показатели гидродинамики (коэффициент Беккера), на 30% - 96% увеличился р ;ографический коэффициент при разных типах НВР (табл.2).

Таблица 2.

Гемо - гидродинамические показатели больных ПОУГ I «а» с нормотоническим, гипертоническим, гипотоническим типом (НВР) глаз в

результате лечения.

Гемо- гидродинамические показатели ПОУГ 1 «а», нормотонический тип НВР, 40 глаз ПОУГ I «а», гипертонический тип НВР, 18 глаз ПОУГ I «а» гипотонический тип НВР, 18 глаз

До лечения (М±т) После лечения (М±т) До лечения (Mim) После лечения (М±т) До лечения (М±т) После лечения (М±т)

Ро (мм. рс. ст.) 17,20±0,43 18,60i0,43 р<0,05 16,0ftfc0,81 15,20i-0,S 5 17,50*0,35 15,00±0,47 р<0,05

С(мм'/мин на1мм рт. -т) 0,25±0,02 0,21±0,01 0,23±0,02 0,20±0,03 0,14±0,001 0,36±0,03 р<0,05

F (мм'/мин) 2,08±0,3 2,22±0,20 1,57±0,34 1,15±0,21 1,16±0,08 1,01 ±0,14

Коэффициент Беккера 113,8±17,53 106Д±7,98 73,25±4,23 83,40±8,2 4 112,95±0,2 9 81,60±1,И р<0,05

Коэффициент Мертенса 89,95±23,9 43,60±4,81 29,30±7,64 18,60±3,8 4 20,85±1,80 16,33±2,56

Дикротический индекс(%) 84,20±2,10 53,60*2,12 р<0,05 86,25±2,91 78,80±9,4 8 48,50±0,59 39,64±8,81

Диастолический индекс (%) 80,60±2,64 56,80±2,39 р<0,05 88,40±3,38 78,80±4,2 5 р<0,05 102,50±0,5 9 80,50±0,12 р<0,05

Географический ко4>фициент(%о) 1,93±0,10 2,50±0,16 р<0,05 1,27±0,14 2,47±0,15 р<0,05 1,22±0,10 2,25±0,10 р<0,05

Артериальное давление снизилось до нормы у 23 больных (34%). Исчезли патологические рефлексы головного мозга у 70 % больных.

В группе ПОУГ I "в" - после курса лечения повысилась острота зрения с 0,68 ±0,04 до 0,81 ±0,03. Расширились поля зрения с 449,10° ± 0,59° до 467,20° ± 0,70°. Уменьшилось количество центральных скотом на 19 %. Значения кривой ВКМ после курса лечения увеличились до нормы в зоне высоких и низких част. В зоне Бъеррума данные значений кривой ВКМ повысились на 6 - 12 %, что свидетельствует об улучшении контрастной чувствительности сетчатки. Данные гемо-гидродинамики представлены в табл. 3.

Таблица 3

Гемо - и гидродинамические показатели у больных ПОУГ I «в» до и после

курса лечения.

Г'емо-гидродинамические показатели Нормотонический тип НВР. 20 человек (26 глаз) Гипотонический тип НВР. 20 человек (20 глаз)

До лечения (Mim) После лечения (М±т) До лечения (М±т) После лечения (Mim)

Ро (мм. рт. ст.) 20,00±0,03 20,00±0,08 20,00±0,12 20,33*0,05 р<0,05

С (мм'/мин на1мм рт. ст) 0,22±0,001 0,14±0,001 р<0,05 0,18±0,001 0,19±0,001 р<0,05

F (мм3/мин) 2,10±0,03 1,53±0,01 р<0,05 1,84±0,04 1,97±0,02 р<0,05

Коэффициент Беккера 131,67±3,48 164,00±3,07 р<0,05 134,42±2,65 105,45±0,61 р<0,05

Коэффициент Мертенса 41,20±0,б4 30,33±0,28 р<0,05 44,32±1,06 40,75±0,48 р<0,05

Дикротический индекс (%) 96,80±1,22 94,80±0,12 74,40i0,93 88,90±0,58 р<0,05

Диастолический индекс (%) 98,40±1,34 94,80±0,12 р<0,05 83,40±0,79 88,40±0,60 р<0,05

Реографический коэффициент (%о) 2,07±0,03 2,26±0,001 р<0,05 1,70±0,03 2,13±0,01 о<0,05

Некоторое увеличение реограс >ического коэ( »фициента (на 10 %) пос

курса лечения в группе больных ПОУГ с нормотоническим типом НВР хотя и не изменило истинного ВГД, но привело к снижению коэффициента легкости оттока с 0,22±0,001 до 0,14±0,001 мм3/мин на 1мм, увеличению коэффициента Беккера с

131,67±3, 48 до 164,00 ± 3,07, что говорит об ухудшении гидродинамических показателей.

В группе больных ПОУГ I «в» с гипотоническим типом НВР после курса лечения увеличение реографического коэффициента с 1,70 ±0,03 %о до 2,13 ±0,01%о хотя и привело к увеличению истинного ВГД на 0,33 мм.рт.ст., но при этом соотношение гидродинамических показателей изменилось в лучшую сторону со снижением коэффициента Беккера со 134,42 ± 2,65 до 105,45 ±0,61. У 22 больных (55%) АД снизилось до возрастной нормы. У 80 % больных исчезли патологические рефлексы головного мозга.

В группе ПОУГ II "а" -достоверных различий по остроте зрения не получено. Поля зрения расширились с 338,25° ± 2,94° до 368,00° ± 2,06°. Количество центральных скотом уменьшилось на 23 %. Значения кривой ВКМ 1/осле курса лечения увеличились на 2 - 28 %. Гемо-гидродинамические показатели представлены в табл. 4.

Таблица 4

Гемо-и гидродинамические показатели у больных ПОУГ II «а» до и после

лечения.

Гем<- гидродинамические показатели Нормотоиический тип НВР (8 глаз) Гипертонический тип НВР (8 глаз) Гипотонический тип НВР (4 глаза)

До лечения (Mim) После лечения (М±т) До лечения (М±т) После лечения (М±т) До лечения (Mtm) После лечения (М±ш)

Ро (мм. Рт. ст.) 18,00±0,07 14±0,05 pO.OS 18±0,14 15±0,14 р<0,05 17±0,15 13±0,15 р<0,05

С (мм3/мин. на 1мм рт. ст) 0,25±0,001 0,19±0,001 р<0,05 0,28±0,001 0,26±0,001 р<0,05 0,27±0,001 0,13±0,001 р<0,05

И (мм3/мин) 2,03±0,001 0,79±0,001 р<0,05 2,3±0,02 1,3±0,02 р<0,05 2,0±0,02 0,37±0,001 р<0,05

Коэффициент Беккера 73±0,18 50±0,17 р<0,05 64i0,41 58±0,27 р<0,05 63±0,15 100±0,76 р<0,05

Коэффициент Мертенса 38±0,19 33±0,25 р<0,05 41±0,27 21±0,20 р<0,05 34±0,38 47±0,19 р<0,05

Дикротический индекс (%) 59±0,19 52±0,09 р<0,05 87±0,23 67±0,26 р<0,05 29±0,34 33±0,23 р<0,05

Диасголический индекс (%) 55 ±0,16 54±0,0б р<0,05 87±0,26 67±0,26 р<0,05 29±0,34 33±0,21 р<0,05

Географический коэффициент (%о) 0,73 ± 0,001 2,1б± 0,001 р<0,05 1,13±0,01 1,58±0,001 р<0,05 0,9±0,01 1,39±0,01 р<0,05

Полученные данные при исследовании РОГ говорят об улучшении кровообращения, нормализации сосудистого тонуса и гармонизации гидродинамических показателей в глазах у данной группы больных с разным типом НЙР сосудистого ложа. Лучшие результаты при нормотоническом типе НВР: реографический коэффициент увеличился с 0,73 ± 0,001 до 2,16± 0,001%о, при этом Ро снизилось с 18,00±0,07 мм. рт. ст. до 14±0,05 мм. рт. ст. У четырех пациенток (20%) АД снизилось до возрастной нормы. Исчезли патологические рзфлексы головного мозга у 75 % больных.

В группе ПОУГ II "в" получены статистически достоверные различия данных ВКМ. После курса лечения наблюдается значительное улучшение контрастной чувствительности сетчатки (на 11 - 30 %) в зоне Бъеррума. Количество центральных скотом уменьшилось на 10%. Гемо-гидродинамические показатели представлены в табл. 5.

Таблица 5

Гемо-и гидродинамические показатели у больных ПОУГ II «в» до и после

лечения.

Гемо- гидродинамические показатели ПОУГ II «в», нормотонический тип НВР (5 глаз) (М±т) ПОУГ И «в» гипотонический тип НВР (5 глаза) (М±ш)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Ро (мм. рт. ст.) 24±0,63 30±0,63 р<0,05 24±0,63 24±0,75

С (мм'/мин на1 мм рт. ст). 0,2±0,01 0,1±0,01 р<0,05 0,44£0,01 0,44±0,01

F (mm'/vhh) 2,9±0,03 1,95*0,02 р<0,05 6,3±0,23 6,3±0,25

Коэффициент Беккера 120±3,16 300*14,42 р<0,05 54±1,47 54±1,02

Коэффициент Мертенса 70±1,57 58±0,75 р<0,05 151±1,79 151±1,44

Дикротический индекс (%) 93±1,02 88±2,53 р<0,05 100±3,26 69±2,30 р<0,05

Диастолический индекс (%) 93 ±2,55 78±2,04 р<0,05 90±1,17 б9±2,65 р<0,05

Реографический коэффициент (%о) 1,52±0,02 3.18±0,03 р<0,05 . . 2,0±0,03 3,3±0,04 р<0,05

Выраженное увеличение реографического коэффициента с 1,52 ±0,02 до 3,18 ±0.03 Йа привело к снижению (в два раза) коэффициента легкости оттока и

повышению истинного ВГД (с 24±0,63 до 30±0,63 мм.рт.ст.) при нормотоническом типе НВР. При гипотоническом типе НВР нормализован тонус артерий мелкого и среднего калибра, ликвидирован венозный застой.

Географический коэффициент увеличился с 2,0 ± 0,40 %о до 3,3 ± 0,66%о, что говорит об улучшении кровообращения. Гидродинамические показатели практически не изменились. В результате проведенного лечения удалось стабилизировать артериальное давление у 3 пациенток, у 3 пациенток (33%) снизить (с 200/110 до 160/80 мм.рт.ст.), у 4 пациенток артериальное давление соответствует возрастной норме, и после лечения оно не изменилось. У 85,7 % больных исчезли патологические рефлексы головного мозга.

В первой группе больных с высоким терапевтическим эффектом оказалось 46 больных (преобладали больные первичной открытоугольной глаукомой первой стадии с нормальным ВГД). У них через 1,5-2 месяца у всех практически редуцировались, связанные со стрессом, невротические и соматоформные расстройства.

В группе больных ПОУГ с относительно высокой эффективностью терапии (15 больных ПОУГ первой и второй стадии с нормальным ВГД) полной редукции невротических и соматоформных расстройств не произошло. При психотравмирующих ситуациях у больных с преобладанием соматоформных расстройств и диссоциативных нарушений моторики сохранялись «комки в горле», «спазмы пищевода», появлялись эпизоды «ватности ног», лабильность пульса и АД, легко развивалась повышенная потливость. Но через 1,5-2 месяца от начала лечения все эти расстройства хорошо подвергались регредиентной динамике без лекарственных препаратов.

У 35 пациенток с низким эффектом лечения значимой динамики в процессе лечония невротических и соматоформных расстройств не выявлено.

Нами были прослежены отдаленные результаты лечения по всем группам больных. За основные показатели взяты реографический коэффициент, поле

зрения и ВГД. В группе ПОУГ I «а» реографический коэффициент снижается до своего значения (до начала лечения) к двенадцатому месяцу, поле зрения - к девятому месяцу. Через три, шесть месяцев у 9 % больных, через 9 месяцев у 4 %, через 12 месяцев у 4,5 % больных было выявлено умеренно повышенное ВГД, которое было купировано медикаментозно.

В группе ПОУГ II «а» поле зрения сужается к девятому месяцу, а реографический коэффициент не достигают своих значений и через год после окончания курса лечения. Умеренно повышенное ВГД через три месяца выявлено у 5 % больных, через 6 месяцев - у 20 %, через 9 месяцев - у 15 %, через 12 месяцев - у 14 % больных. У трех больных через полтора года после окончания лечения была проведена антиглаукомная операция, в остальных случаях ВГД купировано медикаментозно.

ВЫВОДЫ

1. У всех больных первичной открытоугольной глаукомой выявлены клинические проявления психосоматической патологии: а) от 84% до 100% пациентов находится в состоянии хронического стресса, б) у всех больных ПОУГ выявлены хронические невротические и соматоформные расстройства, в) у 85% выявлены хронические терапевтические психосоматические заболевания.

2. У всех больных первичной открытоугольной глаукомой выявлено несоответствие социальной и социально-психологической «ниши» периода раннего детства и периода по достижению совершеннолетия, что является одним из факторов развития у них заболеваний психосоматического характера.

3. Оптимизированный нами вариант комплексной патогенетически ориентированной немедикаментозной терапевтической программы

эффективен при лечении больных первичной открытоугольной глаукомой начальной и развитой стадий с нормальным внутриглазным давлением, менее эффективен при лечении больных первичной открытоугольной глаукомой начальной и развитой стадий с умеренно повышенным внутриглазным давлением.

4. Использование оптимизированного нами варианта комплексной

патогенетически ориентированной немедикаментозной

терапевтической программы при лечении больных первичной открытоугольной глаукомой приводит к улучшению кровоснабжения глаз (увеличение реографического коэффициента на 11 % - 296 % ), что позволяет повысить остроту зрения у них в 66,5 % случаев, расширить поля зрения в 93 %, нормализовать контрастную чувствительность сетчатки в 48 % и значительно улучшить ее практически у всех больных, уменьшить количество центральных скотом, в среднем, на 20%. Улучшение зрительных функций сохраняется в течение девяти - двенадцати месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Патогенетически ориентированная комплексная немедикаментозная терапевтическая программа в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой с очаговыми поражениями ЦНС // Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки. Сборник научных трудов. - Красноярск, 2000. - С. 84 - 85

2. Данные психологического тестирования больных первичной открытоугольной глаукомой (соавт. Козина Е.В.) // Актуальные вопросы охраны здоровья населения. Сборник научных трудов, посвященный 5-

летию Красноярского Отделения Российской медицинской ассоциации. -Красноярск, 2000. - С. 290 - 291

3. Личностные особенности больных ПОУГ (соавт. Козина Е.В.) // Материалы научно-практической конференции офтальмологов Сибири и Дальнего Востока. - Владивосток. - 2000. - С. 14 -16.

4. Этологически ориентированная комплексная немедикаментозная психотерапевтическая программа в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой // Тезисы докладов, VII съезд офтальмологов России.. -16-20 мая. - Москва, 2000. - часть II. - С. 139

5. Социально-психологический статус больных первичной открытоугольной глаукомой // Вопросы офтальмологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 20-летию Красноярского межобластного центра микрохирургии глаза им. П.Г.Макарова. - 19-20 апреля. - Красноярск, 2001.-С. 84-85

6. Гидродинамические эффекты психорелаксационной терапии с использованием биологической обратной связи // Тезисы докладов на юбилейной конференции «Офтальмология на рубеже веков». - 24 - 26 июня (соавт. Козина Е.В.). - Санкт - Петербург, 2001. - С. 56 -58.

7. Влияние патогенетически ориентированной комплексной немедикаментозной программы на гемо и гидродинамические показатели у больных первичной открытоугольной глаукомой (соавт. Козина Е.В.) / Красноярск, гос. мед.академия. - Красноярск, 2001. - 8с. - Деп. в ГЦНМБ 3.07.2001, Д-26830

8. Комплексная немедикаментозная программа лечения больных первичной открытоугольной глаукомой // Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки. Сборник научных трудов Выпуск II. - Красноярск, -2001.-С. 110-113

9. Глаукома. Новые подходы к лечению. // Тезисы докладов, X съезд офтальмологов Украины. - 28 - 30 мая. - Одесса, 2002. - С. 117 - 118.

Рационализаторские предложения

1.Способ немедикаментозного лечения больных первичной открытоугольной глаукомой // Удостоверение на рацпредложение № 2145, выданное БРИЗ КГМА от 13 апреля 2001