Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лазеры в комплексном хирургическом лечении диабетических ангиопатий

1 МАО 1935

Министерство здравоохранения Российской Федерации

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКАЯ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.379-008.64:616.16-008.1:615.849.19( 04)

Семина Евгения Аркадьевна ЛАЗЕРУ

В КОМПЛЕКС!КМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ АНГИОПАТИЯ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 1995

Диссертация выполнена на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета (зав.кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, Академик МАИ,профессор В.Н.К0ШЕЛЕ8/ Саратовского государственного медицинского университета. ,

Научный руководитель - доктор медицинских наук. Заслуженный деятель науки РФ, Академик МАИ (ООН), профессор В.Н.КОШЕЛЕВ.

Официальные оппоненты: ,

Доктор медицинских наук, профессор С.С.СЛЕЕАРЕНКО, кандидат медицинских наук, доцент Я.И.ЖАДЕНОВ.

Ведуцая организация - Государственный научный Центр лазерной медицины Минздрава PC (г.Москва).

Зшцита диссертации состоится У/" ли^О'Л 1995 г. в часов на заседании специализированного Ученого Совета Д 0843702 Саратовского государственного медицинского университета, 4I07I0, г.Саратов,ул.Б.Казачья,112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского медицинского университета.

Автореферат разослан ■ У> а /^-А-сУ^-^Л 1995 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета доктор медицински* наук, профессор Ю.АЛЕЮПЩОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Из современной статистики известно о неуклонном росте заболеваемости сахарным диабетом. Предполагав ется, что к 2000 году число больных возрастет до 100 млн.человек (Жуковский М., 1988).

Одним из характерных клинико-морфологических проявлений сахарного диабета у 80-89,2% больных является ангиопатия нижних конечностей (МааовецкиЯ А.Г. я соавт.,1987, Ефимов А.С.,1989), В 50-70^ ангиопатия нижних конечностей осложняется гнойно-некротическими процессами (Голубятникова Г.А.,1991,Кадироэ Ш.Н. и соавт.,1991), при которых по прежнему остается высоким число ампутаций (до 59%) и летальность (до 25^) (Яремчук А.Я.,1985, Гвоздев H.A., 1991).

Основной причиной ампутаций нижних конечностей является распространение гнойной инфекции на фоне декомпенсации сахарного диабета, что охарактеризовано в литературе как синдром взаимного отягощения (Мыокин К.И. и соавт.,1985, Дубопина Т.Е., 1990,Корымасов £.А. и соавт.,1993). Коррекция возникащих в таких ситуациях нарушений сложна и ограничена временными рамками.

Все чаще при гнойно-некротических заболеваниях на фоне сахарного диабета в клиниках стали использовать полилазерное лечение, которое включает внутрисосудистое облучение крови, облучение очагов поражения низкоинтенсивным лазерным излучением и некрэктомии СО-^-лазером (Б&оаджанов В.Р. .Курьезов В.Н. ,1994, Кривихин В.Т., и соавт.,1994). Литературные данные свидетельствуют о противовоспалительном, антимикробном, сосудорасширяющем,

гипогликеыическом действии лазерного излучения (Кошелев В. Н., Чальгк Ю.В. ,1993, Лебедьков Е.В. и соавт.,1994), однако у больных с диабетическими ан. лопатиями вопросы хирургической тактики, особенности методик лазертерапии, определение необходимой дозы излучения, длительность его воздействия, влияние на гемо-коагуляцив, кислородный баланс тканей, гемодинамические показатели нижних конечностей, влияние на углеводный обмен, окончательно не решенг:.

Цель работы. Целью настоящей работы явилось улучшение результатов лечения больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей.

Задачи исследования. В соответствии с поставленной целью в задачи исследования входило:

1. Определить место и значение лазертерапии и лазерных некрэктомий в лечении больных с диабетическими ангиопатиями.

2. Разработать варианты применения лазерного излучения в комплексном хирургическом лечении больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей.

3. Изучить влияние лазертерапии на сроки нормализации гликемии.

4.Изучить воздействие ниэкоинтенсивного лазерного излучения на гемокоагуляцию, уровень напряжения кислорода, гемодинамические показатели нижних конечностей,

5. Разработать показания и противопоказания к внутрисосу-дисто^у лазерному облучению крови (БЛОК) у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями ни*..их конечностей.

б. Научно обосновать оптимальные параметры лазертерапий при диабетических ангиопатиях нютих конечностей.

Научная новизна. В результате проведенных исследований обоснована целесообразность использования высоко- и низкоинтенсивного лазера в лечении больных, страдающих сахарным диабетом и гнойно-кекротическими поражениями нижних конечностей.

Анализ полученных инструментальных и биохимических пока-

ч

зателей позволил разработать наиболее оптимальные режимы облучения больных с диабетическими ангиопатиями.

Предложена методика .лазертералии, обеспечкващая нормализацию углеводного обмена и купирование гнойного процесса нижних конечностей.

Практическая значимость работы. Проведенные клинические исследования позволяют рекомендовать:

1. Широкое применение некрзктомий СС^-лазером и лазер-терапии гелий-неоновым лазером в комплексном лечении больных с диабетическими ангиопатиями.

2. Дня достижения оптимального эффекта воздействия лазерного излучения следует сочетать лазерные некрэктомии с внут-рисосудисткм облучением крови и местным облучением очага поражения нижних конечностей.

. 3. Для контроля за эффективностью лечения производить не только исследование гликемии, но и свертывающей системы крови, напряжения кислорода в тканях, показателей гемодинамики нижких конечностей.

4- Использование указанных вариантов лазерного излучения способствует уменьшению количества высоких ампутаций конечностей и летальности.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании 2 МеждународноЯ конференции Московского региона "Лазеры в медицинской практике* (Москва-Видное,1992), Международной конференции "Новые достижения лазерной медицины" (С.-Петербург ,1993), областного общества хирургов им.С.И.Спасокукоцкого (Саратов, 1994).

Материалы диссертации обсуждены на кафедральной конференции госпитальной хирургии педиатрического факультета.

Полилазерная терапия и методы контроля за ней у больных с диабетическими ангиопатиями применяются в практике хирургических отделений кафеДр госпитальной хирургии педфака и Саратовского областного Центра лазерной хирургии.

Публикации. Основное содержание работы отражено в 10 опубликованных статьях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ШНОСШЕ НА ЗАПЩУ

I.Применение высоко- и низкоинтенсивного лазерного излучения у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей является высокоэффективным и безопасным методом лечения.

2.Основу лечебного эффекта внутрисосудистого облучения составляет опосредованное действие на кислородны« баланс тканей, микроциркуляцию нижних конечностей и течение сахарного диабета»

- ? -

3. Наилучший эффект при лечении воспалительных осложнений нижних конечностей достигается использованием лазерного излучения с мощностью на выходе световода 4-5 мЗт при экспозиции 30-40 минут, ежедневно,число сеансов от 10 до 12.

4. Оптимальным вариантом является сочетание общехирургических методов лечения гнойно-некротических очагоз с лазерными некрэктомиями, внутрисосудистым облучением крови и местным облучением очага поражения.

5.Критериями определения эффективности лазертерапии являются данные полярографии, коагулографии, реоплетизмографии.

6. Применение разработанных вариантов палил'азерноЯ терапий способствует уменьпенип количества высоких ампутаций :нижних конечностей на Г9£, убеждению летальных исходов в 9 раз. .

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 204 работы отечественных и 56 работ зарубежных авторов. В диссертации 10 рисунков и 29 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТУ .

Характеристика клинических наблюдений. Клиническая часть работы основана на сравнительной изучении ближайших результатов лечения 264 больных сахарным диабетом, осложненным гкой-но-некротическими поражениями нижних конечностей,находившихся в клинике с 1984 по 1994 гг. Из них 143 больным з комплексном

хирургическом лечении применяли лазертерапию (БЛОК, облучение очага поражения, СО«>-некрэктомии). Группу сравнения состави- , ли 121 больной, которым проводилась традиционная терапия. Возраст больных от 20 до 88 лет. Мужчин 101, женщин 163. Инсу-линзависимьм сахарным диабетом (I тип) стадали 10 человек, инсулиннезависимым (2 тип) - 254 человека. Тяжелое течение диабета наблюдали у 173 (65$) больных, течение средней степени тяжести у 89 (3450 и легкое течение у 2 (1%) больных. Стадия декомпенсации обменных процессов была у 216 (82$) больных, субкомпенсации - у 48 (18%). Длительность заболевания сахарным диабетом составила от нескольких месяцев до 36 лет. У 36 человек (145?) сахарный диабет впервые выявлен в клинике. Помимо ангиопатии нижних конечностей все больные страдали ретинопатией, невропатией или полинейропатией. До поступления в клинику компенсация сахарного диабета чаще осуществлялась инсулином продленного действия или перо-раяьными препаратами и диетой. В стационаре больным назначали введение инсулина кроткого действия малыми дозами.

По причинам возникновения гнойно-некротических процессов ка нижних конечностях больные распределены следующим образом.(табл.1).

В лечение больных основной группы вкличали лазерное излучение: внутрисосудистсе у 76 (53$) больных, местное у 31 (22%) больного и у 36 (25%) больных внутрисосудистое и местное облучение.СС^-лазер использовали при оперативных пособиях.

Таблица I

Характер гнойно-некротических осложнений у обследованных больных

Осложнения :Основная группа:Группа сравне- :Итого

:а0с.число: % Т ния_ :

:аос.число: % :

Трофические язвы 43 29 27 22 70

Зяегмоны 39 27 30 25 69

Гангрены 61 .44 64 53 125

Всего 143 100 121 100 264

Внутрисосудистое лазерное облучение крови У больных с ограниченными и распространенными формами гнойно-некротических поражений нижних конечностей осуществляли БЛОК гелий-неоновым лазером при поступлении в клинику и в раннем послеоперационном периоде. Световод вводили в подключичную или локтевую вену на глубину 5-10 см. Мощность на конце световода 4-5 мВт.экспозиция 30-40 минут, число сеансов от 10 до 12.

Местное облучение-участков поражения.

В послеоперационном периоде и при ограниченных поражениях, не требующих оперативного пособия, облучали рану или дефект кожи гелий-неоновым лазером. Плотность мощности и время облучения коррегировали в соответствии с данньаги биохимического и гистологического исследования ран (Копелев В.Н. и соавт., 1983). Течение сахарного диабета находится в стадии субкомленса-ции. При тяжелом декомпенсированном диабете лаэертерапига нами-

- 10 -

, »

нали с внутрксосудистого облучения, далее проводили местное

облучение очага поражения /ли послеоперационной раны.

Операции с применением СО^-лаэера

Для проведения оперативных вмепательств использовали лазерную-хирургическую установку "Скальпель-1" на основе. С0.>-лазера с длиной волны 10,6 мкм. Лазерное излучение применяли для радикачьного иссечения гнойно-некротического очага и некр эктомнй. Разрез ткани осуществляли з'а счет послойного ее испарения. Излучение относительно небольшой мощности использовали для обработки ран и язв. Коагуляцию проводили до образования нежной плевки коагуляционного некроза.

Методы исследований. Клиническое обследование включало общие анализы крови, и мочи, исследование углеводного обмена, функций печени, почек, ЭКГ, рентгенологическое исследование для диагностики изменений костей нижних конечностей. Гликемии определяли ортотолуидиновда методом, глюкозурию - с помощью диагностических полосок Тлхжофал" (Чехословакия).

Исследования действия гелий-неонового лазерного излучения на,свертывающую систему крови производили с помощью отечественного аппарата "Коагулограф К334" для исследования системы свертывания крови в клинико-диагностических лабораториях. Забор крови производили из иглы введенной в вену до начала лазертерапии и на 1-й,3,5,7,10 день лечения непосредственно после облучения.

Изучение влияния гелий-неонового лазера на гемодинамичес-кие показатели нижних конечностей осуществляли с помощья тет-раполярного двухканального реоплетизмографа Н1Г-202. Для записи реоплетизмограш пользовались пестияанальным электрокардиографом. Электрода на нижнш конечность накладывали по методике В.И.Полищука, Л.Г.Тереховой (1983). Исследования проводили до и после курса лазертерапии (после 10-12 сеансов).

Полярографическое определение напряжения кислорода (р0?) осуществляли в подкожной клетчатке голеней и стоп пораженных конечностей с помощью полярографа ИП-020. Измерение рО^ проводили до лечения, после 1-го,3,5,7 и 10-го сеансов лазертерапии сразу же после облучения.

В группах сравнения исследования проводили в соответствующие дни лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследуемые больные были разделены на две группы. Первую группу составили пациенты с ограниченными гнойно-воспалительными процессами (трофические язвы) нижних конечностей и суб-компенсированнкм или декомпенсированным сахарным диабетом,вторую группу - с распространенными гнойно-некротическими процессами (флегмоны, гангрены) и тяжелым декомпенсированным диабетом, что сопровождалось развитием синдрома взаимного отягощения, Для сравнительной оценки проведены исследования в аналогичных группах больных, лечившихся общепринятыми методами.

По данным литературы (Михайлова Е.В. и соавт., 1932, Миттшкн Р.С., 1993) нарушения в свертывающей системе наиболее. Би-раг.екъ; при тяжелой декомпенсированном-сахарном диабете и ан-гиопатиях 3-4 стадии. В нааеЯ клинике до лечения во всех группах больных; отмечалась гиперкоагуляция, которая проявлялась укорочением Т^.Т^ увеличением ^ г^,^ Уменьшением А0 и Лэд, увеличением Тд, Угнетение фибринолитической активности приводило к тому, что показатели фибр:; к од из а (Т^ и А^) в первые дни лечения ке регистрировались. Большие изменения в системе свертывания наблюдались у больных с распространенными воспалительны,процессами (табл.2).

Енутрисосудистая лазеротерапия приводила к нормализации гемокоагуляции как у больных с ограниченными, так и с распространенны?, :и гнойными заболеваниями. К концу курса лазертера-пил Т в первой группе составило 201,3+6,4 сек, во второй группе 198,7+5,8 сек, что соответствует нормальным показателям. Появилась фмбринолитичесхая активность. В группах сравнения в тс г.е сроки лечения сохраняются признаки гиперкоагуляции (табл.3)

Если хоагулография являлась показателем состояния всего организма, то полярография отражала состояние тканей поражен- начало свертывания крови (сек). Т^ - конец свертывания (сек)

Т - продолжительность свертывания (сек) ■1гс-р скорость свертывания крови за первую минуту (ед) 1ГС2~ скорость свертывания за вторую минуту (ед) -гсЗ~ СК0Р0С,ГЬ свертывания за третью минуту (ед)

Т3 - начало ретракции и фибринолиэа (сек) I, - максимальная амплитуда (мм)

ТА , .

Ао - минимальная амплитуда (мм) Ал^- амплитуда фибринолиза (мм)

ной конечности. Первоначальное различие в полярографических показателях первой и второй групп больных сохранилось до конца курса лазертерапии. В группах сравнения на 10 день лечения р0£ стоп и голеней было в два раза ниже, чем з основных группах С рис Л).

Различия в характере ответов на кислородную нагрузку позволили использовать кислородную пробу в качестве прогностического теста. Если в процессе лазертерапии отсутствие реакции ка пробу не сменялось через 5-7 сеансов возрастанием рО^, то рассчитывать на сохраяение конечности не следовало.

Как и полярографию, реоплетизмографи» проводили на пораженной конечности. 3 первой группе больных наблвдали уменьшение показателей реоплетизмограмм (РПГ), что характеризовало снижение кровотока з конечности, повышение сосудистого тонуса, нарушение между притоком и оттоком кроии. Во второй группе больных нарушения кровообращения были выражены в такой степени, что РПГ имели вид прямых или синусоидальных линий, не поддающихся количественной распифровке. После курса лазертерапии в первой группе больных и у 58% больных второй группы имелась положительная динамика: увеличился реографяческий индекс, снизился сосудистый тонус, улучшилось соотношение меяду притоком и оттоком (табл.4).

Применение низкоинтенсивного лазера в лечении гнойно-некротических осложнений нижних конечностей на фоне сахарного диа-

Таблица 2

Показатели свертывающей системы крови до лечения (М ± т)

Группы больных

с ограниченными воспалительными процессами п=27

с распространенными воспалитоль-

ными лроцоесами 11=28

с ограниченными воспалительными процессами п=27

с распространенными | воспалительными процве--1 ми п=Г7

133.1 ± 7.0

98.3 ± 6.4

132.5 ± 4.2

93.2 ± 2.3

179.2 ± 10.3

161.2 ± 14.3

272.2 ± 7.4

205.9 ± 4.4

153.6 ± 6.3

V

С1

139.9 ± 12.9

149.2 ± 4.1

128.2 ± 5.2

1.9

± 0.3

2.1 ± 0.3

1.9 ± 0.2

2.0

± 0.2

УС2 V сз Тз А т А»

1.8 ± 0.3 1.6 ± 0.2 - 51.4 ± 2.4 0.1 -

1.9 ± 0.3 1.2 ± 0.1 - 34.3 ± 2.3 0.1 -

1.7 ± 0.07 1.4 ± 0.05 - 28.0 ± 1.6 0.1 -

1.8 ± 0.1 1.5 ± 0.2 - 28.2 ± 1.2 0.1 -

I

и л.

Таблица 3

Показатели свертывающей системы крови после 10-го сеанса БЛОК (М ± т)

Группы больных т. Т2 т V« V« ^03 Та А ш А, А„

с ограниченными воспалительными процессами п—27 1Б9.8 ± 3.4** 394.0 ± 7.1 ** 201.3 ± 6.4 ** 0.7 ± 0.0-Г* 0.6 ±•0.04" 0.9 ± 0.05** 513.3 ± 1В.0*" 64.1 ± 2.1 ** 0.14 0.3 ± 0.11*

с распространенными воспалительными процессами п=28 183.0 ± 6.7" 377.9 ± 3.7** 198.7 ± 5.8" 0.6 ±0.1 ** о.а ± 0.08** 0.3 ± 0.09" 477 4 ±26.3" 62.8 ±2.0** 0.16 I I 1.1 ! ± 0.3 "

с ограниченными воспалительными процессами п=27 151.5 ± £.4 " 308.7 ±5.5" 157.4 ± 3.7** 1.2 ± 0.07** 1.4 ± 0.07" 1.2 ± 0.08* 573.9 ± 28.7 27.0 ± 1.1' 0.12 1.3 ± 0.2

с распространенными воспалительными процессами п=26 122.6 ± 4.8** 275.7 ± 8.7" 148.1 ± 4.6** 1.3 ± о.ов" 1.5 ± 0.08** 1.0 ± 0.08* - 20.7 ± 2.5* 0.11 -

Нс/^^чан^е * • р>0 05 **-р<ЭС5

бета позволяет в короткий срок добиться перехода течения диабета из декомпенсации в суб- или полную компенсацию, что дает возможность широко использовать органосохранящие операции.

При поступлении больных в стационар гликемия составила в основной группе 11,5+3,0 ммоль/л, в группе сравнения - 12,0 +_4,0 ммоль/л. Сахар в разовой порции мочи в основной группе встречался в 7255 случаев - 2,1+0,2л. В группе сравнения глгоко-эурия в разовой порции при поступлении была у 71% больных -2,0+0,235. Ацетонурия наблюдалась у 21% больных основной и 19% больных группы сравнения от слабо положительного до положительного. Наиболее высокие цифры гликемии И глюкозурии характерны для больных с распространенными гнойно-некротическими поражениями - 15,1-16,9 ммоль/л, 2,0-4,ОЙ.

При равных условиях компенсации течения сахарного диабета (стол № 9, малые дозы инсулина короткого действия) стабилизация его течения в группе сравнения происходила в основном на П-20день (ЗЗЙ и на 7-10 день (27$). В основной группе стабилизация течения диабета наблюдалась уже на 2-3 день (26%) и на 4-6 день (26$), то есть к концу курса лазертер&пии (10 -12 дней) у 8055 больных сахарный диабет компенсирован и принимает стабильное течение с гликемией 8,0+0,6 ммоль/л (табл.5). Глюкозурия и ацетонурия отрицательные. Дозу вводимого инсулина короткого действия к концу курса у 67/5 больных снижали на 16,0+2,0 ед/сут.

- основная группа |

группа сравнения |

)№ц*тиец д ллмгикгя улслждглтг» * цц'-'г.ц дл;1:■.'-■«д^ V*»- чы^яи.и'Дц.'У." та.? тзг '."т

Рис. г. Динамика р02 стопы (М±2т).

Таблица 4

Показатели РПГ у больных с диабетическими ангиопатиями

(М+т.).

Показатели РПГ

_Группы больных_

и ограниченными распространен-

воспалительными :ными воспалительными процессами ( -20) процессами (п-=18) до лечения : после :до лечения : после :лечения: :лечения

Максимальная 0,08

4-0,009

амплитуда - 1 (А,0м)

Географический 0,2

индекс (РИ.ед) ±0,04

Время в о сходящей 0,11

части РПГ ( X ,сек) +0,02

Время нисходящей 0,3

части РПГ ( _/>,сек) ¿0,04

0,14 ¿0,03 р < 0,05

0,7

+0,05 ~р< 0,05

0,13 +0,03

р< 0,05

0,4 ¿0,06 р< 0,05

0,04 +0,б02

0,1 +0,03

0,6 +0,02

0,2 +0,04

Соотношение л/й

Г/2,5

1/3

1/3

Таблица 5

Стабилизация-течения сахарного диабета в процессе лечения

Дни лечения

гликемия (ммоль/л;

в основной группе (я =20) "

в г

■^уппе^сравнения

до лечения

I"2

3-4 5-6

7-9

10-12

11,5+3,0 8,9+0,8 7,2+0,5

8,ЬЙ0,6 8,0^0,6

12,0+4,0 11,2+1,3 9,8+1,0 10,51,1 II,0+0,8 10,3+0,9

- 19 -

Нормализация углеводного обмена сопровождалась улучшением общего состояния больных. 1С 5-7 сеансу, лазертерапии больные, отмечали уменьшение или исчезновение болей в конечностях, улучшение сна и аппетита.

Отдавая предпочтение активной хирургической тактике (вскрытие, дренирование гнойников, иссечение гнойных очагов, многократные лазерные некрэктомии, лазеркоагуляцил ран и язв) мы добивались устранения другой стороны синдрома взаимного отягощения. Применение (Х^-лазера для иссечения гнойного очага или раны даЛЬ возможность наложения первичных или первично-отсроченных пвов. Лазерные некрэктомии позволяют сократить экссудативную фазу воспаления, что приводит к более быстрому очищению ран, развитию грануляций и эпителизации. При применении полилозерного лечения уменьпзние отека, гиперемии вокруг очага поражения отмечено к 3-4 сеансу, очищение раневой поверхности от некротических масс к 7-8 сеансу, а к 9-10 сеансу рана покрывалась розовыми грануляциями с зпителизацией по краям. В группе сравнения к 10-му дню лечения только начинается очищение раны,уменьшается отек и гиперемия. Койко-день составил в основной группе 42+3,9, в группе сравнения 49+4,6.

По нашим наблюдения? , наиболее тяжелая категория больных -

«

это больные с флегмонами и г нгренами.. На эту группу приходится основное число высоких ампутаций конечностей - 21% основной группы и 35% больных группы сравнения. У больных с трофическими язвами ампутации выполнены у 2% в основной группе и у 7% в группе сравнения. Кроме того, 51% больных с трофическими язвами из основной группы выписаны с полностью зажившими дефектами и 35$ больных с тенденцией к заживлению. В группе сравнения с полным заживлением язв Выписано 26% больных,с тен-

денцией к заживлению 41!?. Меньше было и гнойных осложнений после ампутаций - у 36!? больных основной группы и у 4б£ больных группы сравнения.

Таким образом, применение низкоинтенсивного лазерного излучения и высокоинтенсивного С0£ - излучения у больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей позволило снизить количество высоких ампутаций с до 25%, а летальность с д 156.

ВЫВОДЫ

1. При синдроме взаимного отягощения у больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей степень выраженности нарушений в свертывающей системе крови, кислородном балансе тканей и периферическом кровообращении, выражающиеся в гилер- , коагуляции, снижении напряжения кислорода в тканях стоп и голеней, снижении пульсового кровенаполнения сосудов, повышении сосудистого тонуса, дискоординации притока и оттоха крови, зависит от распространенности гнойного процесса конечностей.

2. Внутрисосудистое облучение крови гелий-неоновым лазером способствует нормализации показателей гемокоагуляции,переходу сахарного диабета из стадии декомпенсации в суб- или полную компенсацию со снижением вводимой суточной дозы инсулина короткого действия.

3. Внутрисосудистая лазертерапия в комбинации с местным облучением очагов воспаления приводит к нормализации кислородного баланса тканей голеней и стоп, улучшению периферического кровообращения,более выраженное у больных с ограниченным гнойным процессом.

4. Высокоиктенсивиое излучение (^-лазера позволяет эф-ктивно провести некрэктомита, сократить сроки экссудативной зы раневого процесса, создать благоприятные условия для слеоперационной местной лазертерапии.

5. В решении вопроса об эффективности лазертерапии при абетических ангиопатиях может использоваться кислородная про, дагацая информацию в 94& случаев.

6. Наиболее оптимальными параметрами гелий-неонового лазе-для внутрисосудистого облучения крови является мощность на соде световода 4-5 мВт с экспозицией 30-40 минут, ежедневно, :ло сеансов 10-12. Для С^-лазера с целью рассечения тканей ьемная плотность мощности 500 кВт/см3, с целью коагуляции де-{та кожи - 5 кВт/см3.

7.Полилазерная терапия в лечении больных с гнойно-некро-(ескими поражениями нижних конечностей при сахарном диабете сазана как при ограниченных, так и распространенных формах '.паления. Она является безопасным и высокоэффективным мето-!, способствующим уменьшения количества высоких ампутаций ,

до 25£ и летальных исходов в 9 раз. Это позволяет реко-щовать ее для широкого применения в практическом эдравоохра-

[ИИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕ2ШЫЕВДАЦИИ

I. Широкое применение лазертерапии ни-коинтенсивным гелий-новым лазером и высокоинтенсивна* СО^-лазером в лечении боль-сахарным диабетом е гнойно-некротическими поражениями ниж-конечностей.что способствует уменьшению выполнения высоких утаций и летальности.

2. Полилаэерное лечение (внутрисосудистое облучение крови, местное облучение очага поражения," СС^-некрэктомии) обладает большим терапевтическим эффектом.

3. Для контроля за эффективностью лечения целесообразно использовать показатели коагулографии.полярограции, реоплетиз-мографии, гликемии и глюкозурии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Низкоинтенсивный лазер в лечении больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей //Лазеры в медицинской практике:Сборник тезисов 2 Международно( конференции Московского региона.-М.-Видное,1992.-С.35 .(соавт. Копелев В.Н.).

2. Лазертералия в комплексном лечении диабетических ангио-патий нижних конечностей //Молодежь и здоровье. Физические методы .в диагностике и терапии:Российская молодежная ассамблея.-Саратов,1992.^Стендовое сообщение /соавт.Кошелев В.Н./.

3.Внутрисосудистое обручение крови гелиЙ-неоно«ым лазером в лечении больных с диабетическими ангиопатиями //Низкоинтенсивные лазеры в эксперименте и клиникеСборник научных работ.-Саратов, 1992.-С.76-78 /Соавт.Кошелев В.Н./.

4. Лазертералия в лечении диабетических ангиопатий 4 стади //Влияние антропогенных факторов на структурные преобразования органов,тканей, клеток человека ¿1 животных ¡Материалы 2 Всероссийской конференции.-Саратов, 1993. -Ч.2. .-СЛ26.

5.. Лечение лазером гнойно-некротических осложнений нижних конечностей при диабетических ангиопатиях //Новые достижения лазерной медицины: Сборник тезисов Международной конференции.-М.-С.-Петербург,1993.530-531.

6. Изменение напряжения кислорода у больных с диабетическими ангиопатиями под влиянием лазертерапии //Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии¡Сборник тезисов Международной конференции.-М.-Видное,1994.-С.469.

7. Гемокоагуляция и кислородный баланс в тканях при диабетических ангиопатиях под влиянием ВЛОК //Современные проблемы медицинской науки: Материалы научно-практической конференции по законченным научным исследованиям.-Саратов,1994.-4.1.-С.73-75.

8. Кислородный баланс в тканях диабетической стопы под влиянием ВЛОК //Актуальные вопросы военной медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции.-Шеханы,1994.-С.16-17.

9. Влияние лазертерапии на показатели гемокоагуляции при диабетических ангиопатиях //Там же.-С.19.

10.Влияние лазертерапии на изменения напряжения кислорода и гемокоагуляции у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоке сахарного диабета //Применение низкоинтенсивных лазеров и излучения миллиметрового диапазона в эксперименте и клинике: Сборник научных работ.-Саратов,1994.-С.163-166.

Учгизд.л. 1,0

Подписано в печать 31,03.95. Тираж 100.

Подразделение оперативной полиграфии Саратовского ЦИТИ, 410045, г.Сарато в,ул.Яелез нодорожная,72