Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Лазерное излучение в комплексном лечении мочекаменной болезни и ее осложнений (Экспериментально-клиническое исследование)

РГ5 од

1 1 ноя 1996

На правах рукописи

САФАРОВ Равшан Мухитдинович

ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

(Экспериментально-клиническое исследование) 14.00.40 - урология

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Научно-нсслсдоватсльском институте урологии МЗ МП РФ

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ Доктор медицинских наук, профессор Э.К.Яненко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук, профессор А.Д.Никольский Доктор медицинских наук, профессор О.Б.Лоран Доктор медицинских наук, профессор В.Е.Родоман

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного обучения.

Защита состоится , _ 1996 года на

заседании диссертационного Совета (Д 084.46.01) при НИИ урологии МЗМП РФ (105483, Москва, ул. 3-я Парковая, д.51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул.3-я Парковая, д.51.

Автореферат разослан "/I" (^тХ^АХ. 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета Д 084.46.01 Кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник

Т.С.Перспанова

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.

Первые работы по клиническому применению лазеров в урологии появились в конце 60-х годов и были посвящены оперативному лечению рака полового члена и опухолей уретры. В виду того, что высокоэнергетичсские лазеры обладают хорошим гемостатическпм эффектом, абластичиостыо и эффективны при рассечении тканей, после изобретения гибких световодов их применение значительно расширилось в лечении новообразований мочеполовых органов и в литотрипсии. В оперативной урологии более эффективными оказались УАв-Ис! и С02-лазсры.

Вместе с тем многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями отечественных и зарубежных авторов было показано, что низкоинтенсивные лазеры обладают биологически активными свойствами при действии на ткани, глубина их проникновения колеблется от нескольких миллиметров до 4-8см и зависит от длины излучаемой волны.

Низкоинтенсивные лазеры изменяют биофизические параметры клеточных мембран, воздействуют на митохондрии, вызывают различные ферментативные реакции, а в местах нарушения трофики - улучшают доставку и скорость потребления кислорода. Повышается активность каталазы, стимулируется выработка митохондриями АТФ, улучшается васкуляризация тканей. Излучение способствует повышению гуморального и клеточного иммунитетов.

Все это ведет к увеличению неспецифических гуморальных факторов защиты, стимуляции костно-мозгового кровообращения, усилению фагоцитарной активности микро- и макрофагальных систем, активизации иммунокомпстептной системы, что выражается в противовоспалительном, антиаллсргнческом, противоотечном и аналгетнчсском эффектах.

Теоретические основы механизмов лазерного излучения различных длин волн по воздействию на биологические объекты, а также анализ их использования в клинике, амбулаторной практике позволяют па основании научно-практических и экспериментально-клинических исследованиях внедрять их в урологическую практику как один из современных методов лечения лазером.

Несмотря па успешное использование лазеров в медицине, интенсивность разработок этих методов лечения в урологии

недостаточна, а их применение в комплексном лечении мочекаменной болезни и ее осложнений - ограничено.

Учитывая тот факт, что с каждым годом количество больных с мочекаменной болезнью не уменьшается, а некоторые аспекты этой проблемы к настоящему времени остаются нерешенными, применение лазеров вносит новые возможности в улучшении лечения этой категории больных.

Рациональное использование лазера в лечебных целях возможно лишь на базе разностороннего теоретического и экспериментального анализа влияния лазерного излучения па биологические процессы в живом организме. Благоприятные факторы воздействия высокоэнергетического и низкоинтспсивного лазерного излучений в комплексном лечении мочекаменной болезни и ее осложнений до настоящего времени не получили широкого внедрения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить место и роль различных типов лазерного излучения в комплексном лечении мочекаменной болезни и се осложнении.

Для осуществления поставленной цели были определены следующие задачи:

1.Исследовать регенерацию нефротомических ран, динамику восстановления морфологических изменений паренхимы ночки после рассечения в эксперименте С02, УАО-Ы(1 бесконтактным и контактным лазером и хирургическим скальпелем, обосновать внедрение в клиническую практику наиболее эффективного метода нефрогомни.

2.Разработать отечественный лазерный литотриптор на УАй-Но лазере, изучить в эксперименте его оптимальные параметры для лптотрипсин и внедрить в клиническую практику.

3.Изучить в эксперименте характер воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения различных дшш волн на почки и верхние мочевые пути.

4. Изучить характер и эффективность терапевтического воздействия инзконитспсивиого лазерного излучения различных длин волн на почки и верхние мочевые пути в комплексном лечении мочекаменной болезни и ее осложнений.

5.Провести анализ результатов лечения нсфролнтиаза и его

осложнении различными типами лазерного излучения и определить пути профилактики этих осложнений.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Работа выполнена по плану НИР НИИ урологии МЗМП РФ (помер государственной регистрации - 01.9.30 006072), а также в соответствии с планом НИР проблемной комиссии 40.01 Научного Совета по уропефрологий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые проведено целенаправленное изучение и внедрение различных типов лазерного излучения в комплексном лечении мочекаменной болезни и се осложнений. На основе большого экспериментального материала сформулированы показания и противопоказания к использованию лазерного излучения в клинике. Разработаны методики нсфротомин при оперативном лечении коралловидного нсфролитиаза с использованием УАС-N(1 контактного лазерного скальпеля, консервативного лечения осложнении мочекаменной болезни различными видами низкоинтспсивиого лазерного излучения, которые могут быть использованы в других лечебных учреждениях. Определены некоторые параметры лечебного воздействия лазерного излучения, доказывающие'целесообразность его применения в комплексном лечении мочекаменной болезни и ее осложнений. Разработан, экспериментально обоснован и внедрен в клиническую практику отечественный гольмисвый лазерный литотриптор, что повысило эффективность лечения больных уретеролитиазом. Определены пути профилактики осложнений нсфролитиаза. Изучены ближайшие и отдаленные результаты, свидетельствующие о высокой эффективности различных методов лазеротерапии, выработаны пути их совершенствования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Практическая значимость работы состоит во внедрении УЛв-контактного лазерного скальпеля в оперативное лечение мочекаменной болезни, урстсролитотрипсии с помощью разработанного литотриптора на УАО-Но лазере. В эксперименте обосновано нецелесообразность применения С02 и УАО-Ыс1 бесконтактного лазеров в оперативном лечении мочекаменной

болезни. Проведена сравнительная оценка эффективности при применения различных типов низкоинтепенвиого лазерного излучения в лечении МКБ и профилактики возможных се осложнений до и после операции. Показана необходимость комбинированного применения высокоэпсргстическнх и низкоинтснсивных лазеров, сочетапного применения лазеротерапии и гемосорбции в комплексном лечении мочекаменной болезни и ее осложнений: остром пиелонефрите, сепсисе, бактсримическом шоке. Внедрены методы локальной лазеротерапии в профилактике и лечении воспалительных осложнений послеоперационных ран. Разработаны методики лазерной стимуляции верхних мочевых путей с целыо камнеизгоияющей терапии. Определены показания к применению различных типов лазерного излучения и установлены критерии их эффективности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЕ ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ.

1.На основании изучение морфологических изменений в паренхиме почки после исфротомий в эксперименте под действие С02 скальпеля и бесконтактного УАв-Ш лазера наступают более грубые некробиотические изменения, чем при работе хирургическим скальпелем, что не позволяет рекомендовать вышеуказанные лазерные аппараты в клиническую практику.

2.Применение контактного скальпеля па УАО-Ж лазере в ряде случаев существенно повышает эффективность оперативного лечения мочекаменной болезни и коралловидного пефролитиаза.

3.Внедрение разработанного отечественного литотригггора па УАС-Но лазере повышает эффективность лечения больных с уретеролитиазом.

4.Низкоинтенсивнос лазерное излучение является высокоэффективным методом лечения осложнений мочекаменной болезни, сокращает расход медикаментов и сроки лечения.

5.Стимуляция клеточного и гуморального иммунитета, противовоспалительное действие и улучшение микроциркуляции, положительное влияние на стимуляцию мочеточника с камне из гоня щей целыо являются основными механизмами воздействия низкошгтснсивного лазерного излучения.

6.Высокоэнсргетичсские лазеры и пизкоинтсисивнос

лазерное излучение различных длин поли имеют конкретные клинико-лабораторные показания в комплсспом лечении больных с мочекаменной болезнью, а механизм действия обосновывает патогепст1гческуго целесообразность их применения и особенности техники проведения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

хирургическое лечение больных коралловидным пефролитиазом с использованием контактного YAG-Nd лазера; методы эндоскопической литотрипсии с использованием разработанного отечественного литориптора "ЛЛТ-3" ira YAG-Но лазере; клиническое использование внутривенной гелий-неоновой лазерной терапии с цслыо улучшения кровоснабжения и оксигснации почки после тепловой ишемии в хирургии коралловидного нефролитиаза; локальное мапшто-лазерное излучение в терапии камней и "каменных дорожек" после дистанционной литотрипсии; применение внутривенного гелий-неонового лазерного излучения в лечении острого послеоперационного калькулезного пиелонефрита в том числе и сочетанную эндоваскулярную Hc-Ne лазеротерапию и гемосорбцию; использование локальной гелий-неоновой лазерной терапии в комбинации с инфракрасным лазерным излучением с градиентным магнитным полем при лечении и профилактике инфекциоино-воспалительных осложнений послеоперационных ран; внутриполостпое антеграднос Hc-Ne лазерное облучение лоханочио-чашечной системы по нсфростомс - внедрены в практику урологических отделении городской клинической урологической больницы №47, областной больницы г.Смолснска.

Положения и выводы диссертации используются при чтении лекций врачам, проходящим курсы повышения квалификации по урологии на базе НИИ урологии МЗ МП РФ и ГКУБ №47 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на 3-й Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" - Москва-Видное в 1994г., на научно-практических конференциях НИИ урологии МЗ МП РФ и ГКУБ №47 г. Москвы в мае и декабре 1995г., на

Международной конференции "Применение лазеров в биологии и медицине" - Киев, октябрь 1995г., на 4-ой Конференции Московского общества гемафереза в 1996г., на Международном симпозиуме "USE OF HOLMIUM LASER IN UROLOGY" -Стамбул (Турция) в сентябре 1996г. Апробация диссертации проведена 5 июня 1996 г. на научно-практической конференции НИИ урологии МЗ МП РФ и ГКУБ №47.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ в центральных медицинских журналах, трудах съездов и конференций, сборниках.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация написана на 205 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 332 отечественных и 124 зарубежных источников. Иллюстративный материал включает 16 таблиц и 26 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Работа выполнена в НИИ урологии Мииздравмедпрома РФ, на базе Московской клинической урологической больницы №47 с 1989 по 1996 год. Она включает многоаспектный анализ экспериментально-клинических исследований:

- экспериментальные исследования по воздействию углекислотного (С02) и YAG-Nd лазеров па почки у 20 беспородных собак и оценка результатов хирургического лечения 14 больных с коралловидным нефролитиазом с использованием контактного YAG-Nd лазера;

- разработку отечественного литотриптора "ЛЛТ-3" на YAG-Но лазере, экспериментальные исследования по оптимизации параметров лазерного излучения для литотрипсии 78 камней и результаты применения лазерной литотрипсии у 18 пациентов;

- экспериментальные исследования по изучению р02 коркового слоя почек при воздействии лазерного излучения, различной длин волн у 18 кроликов и клиническое использование внутривенной гелий-неоновой лазерной терапии с целью улучшения кровоснабжения и окенгенации почки после тепловой

ишемии в хирургии коралловидного исфролитиаза у 16 пациентов;

- экспериментальные исследования, проведенные по изучению воздействия различных видов лазерного излучения на уродинамику верхних мочевых путей у 20 собак и результаты клинического использования локального магнито-лазерного излучения в терапии камней и "каменных дорожек" после дистанционной литотрипсии у 93 пациентов;

- клинические исследования по применению внутривенного гелий-неонового лазерного излучения в лечении острого послеоперационного калькулезного пиелонефрита у 112 больных коралловидным нефролитиазом на основании изучения иммунологического статуса, В2-микроглобулина, перскисного окисления липидов (ПОЛ), средней молекулы (СМ) крови и мочи. Эти высокоспецифичные исследования проводили наряду с общеклиническими и современными урологическими методами обследования.

- исследования по изучению воздействия локальной гелий-неоновой лазерной терапии в комбинации инфракрасным лазерным излучением с градиентным магнитным полем влечении и профилактике частоты и тяжести инфекционно-воспалитсльных осложнений послеоперационных ран у 60 больных;

- внутринолостное антеградное облучение лоханочно-чашечной системы по нефростоме у 22 пациентов, с учетом свойств биологических жидкостей, с целыо выявления влияния Нс-Ые лазерного излучения на бактериальные клетки.

Экспериментальная часть работы (в том числе разработка литориптора на УАО-Но лазере) выполнена на базе научно-производственного предприятия "ЭЛТ" г.Москвы и отдела экспериментального моделирования урологических заболеваний НИИ урологии МЗ МП РФ.

В наших исследованиях мы использовали отечественные лазерные медицинские установки различных длин волн, уже хорошо зарекомендовавших себя в клинической практике.

Высокоэнсргстичсскис лазерные аппараты: в экспериментальных и клинических исследованиях мы применяли углекислотную лазерную хирургическую установку "Скальпель-I" с длиной волны 10,6 мкм и мощностью до 25 Вт, где используются зеркально-шарнирные световоды, универсальную лазерную эндотерапсвтичсскую и хирургическую установку

"РАДУГА-1", разработанную на базе непрерывного АИГ-неодимового (УАО-Ы(1) лазера с длиной волны - 1,06 мкм и мощностью от 10 до 50 Вт.

Низкоиитенсивпые лазерные аппараты: аппарат лазерный физиотерапевтический "Ливе|гь" - длина волны 0,337 мкм, мощность до 3 мВт;

установка лазерная физиотерапевтическая УЛФ-01 Г'Я гола'") - длина волны 0,63 мкм, режим излучения - непрерывный, мощность излучения на выходе манипулятора 25 мВт, на торце световода - 15-20 мВт;

аппарат внутривенного облучения крови лазерный "АЛОК-Г - длина волны 0,63 мкм, режим излучения - непрерывный, мощность излучения па торце световода не менее 1,5 мВт;

лазерный физиотерапевппгескии аппарат "УЗОР-2К" - длина волны 0,89 мкм, 2 канала излучения, импульсная мощность одного канала - 4 Вт, частота - 80-3000 Гц;

лазерный терапевтически!! лвухканальный комплекс "УЛЕЙ-2К" - длина волны 0,89 мкм., 2 канала излучения, импульсная мощность одного канала - 5 Вт, частота - от 2000 до 33000 Гц.

Применение специальных насадок и волоконной оптики позволяло использовать вышеуказанную аппаратуру для различных методик лазерной и магшгго-лазерной терапии.

Несмотря на многолетнее применение выеокоэнсргетнческих лазеров в хирургии паренхиматозных органов, четко не'обоснованы целесообразность и эффективность, показания и противопоказания, место и роль лазерного скальпеля в хирургии почки.

Методика лазерного рассечения тканей голым кварцевым волокном, примененная в наших исследованиях, позволила провести серию экспериментальных работ по изучению сравнительной характеристики воздействия контактного и бесконтактного лазерного излучения на ткани почки.

В качестве экспериментальных животных нами взяты 20 беспородных собак весом от 15 до 23 кг. Послойно мобилизовывалн одну из почек, на сосудистую ножку накладывали зажим. Поочередно в верхнем, среднем, нижнем сегментах производили псфротомии до 2 см па всю толщину паренхимы, т.е. до лоханки, соответственно углскислотным лазерным скальпелем мощностью 25 Вт, АИГ-пеоднмовым лазерным

скальпелем мощностью 50 Вт с газовым охлаждением световода и контактным АИГ-неодимовым лазерным скальпелем мощностью 50 Вт. Следует отметить смену последовательности лазерных скальпелей относительно сегментов почки и проведения в последующем аналогичных операций на коптрлатеральной почке. Время ишемии - от 10 до 15 минут. Нефрэктомию выполняли па 1-3-7-14 и 21-23 сутки после контрольных операций. Патоморфологическому (в том числе и морфомстрия) исследованию были подвержены ткани почки в месте нефротомий. Аналогичные исследования проведены после нефротомий обычным хирургическим скальпелем (на 21-23 сугки). Фрагменты фиксировали в нейтральном буферном растворе формалина и заливали в парафин по общепринятым методикам, срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

В зависимости от результатов морфологических исследований изучалась сравнительная характеристика альтсративного воздействия и интенсивность выраженности рспаративной регенерации при воздействии различных типов лазерного скальпеля.

При морфологическом исследовании ткани почек можно выделить ряд зон, суммарно составляющих зону альтерации. Непосредственно к разрезу подлежит зона обугливания, далее определяется зона коагуляционного некроза, зона гидропнческой дистрофии и, наконец, зона зернистой дистрофии. Первые две зоны относятся к необратимым морфологическим изменениям, третья - частично, четвертая - полностью обратимым.

В зависимости от типа лазерного скальпеля прослеживается различие в величине суммарной зоны альтерации и каждой зоны в отдельности. При воздействии бесконтактным лазерным скальпелем суммарная зона альтерации достигает 7,21±0,14 мм, а при использовании контактного скальпеля - 3,45±0,57 мм. Зона зернистой дистрофии при контактном скальпеле составляла 44,35±0,87% (далее величина каждой зоны выражается в относительных величинах, отражающих часть от суммарной зоны альтерации) в то время как при бесконтактном лазерном скальпеле она составляла 8,88+0,18%. Зона гидронической дистрофии при контактном и бесконтактном лазерном скальпеле составляла соответственно 50,14±0,91 % и 25,80+0,46%, зона коагуляционного некроза при контактном скальпеле лазерном скальпеле равнялась

лишь 3,48±0,15%, а при бесконтактном - достигала 58,25±0,91%. Зона обугливания при воздействии контактным лазером составляла 2,02±0,04%, а при бесконтактном лазерном скальпеле - 7,07±0,17%.

Проведенное исследование позволяет заключить, что зона альтерации более выражена при использовании лазерного скальпеля бесконтактного типа, при этом зона обратимых изменений имеет минимальную величину по сравнению с лазерным скальпелем контактного типа. В то время как при использовании последнего в зоне альтерации доминируют обратимые и частично обратимые изменения (94%).

При сравнительной характеристике интенсивности выраженности репаративной регенерации при воздействии различными типами лазерного скальпеля отмечено резко выраженное различие в величине зоны репаративной регенерации. Прежде всего на этапе реактивного воспаления при воздействии бесконтактного скальпеля зона реактивного воспалешш более чем в 4 раза превосходит зону реактивного воспаления при контактном скальпеле, и уже к 3 суткам она уменьшается практически на 25%, в то время как при воздействии бесконтактного скальпеля она уменьшается менее чем на 16%.

При дальнейшей трансформации зоны реактивного воспаления в зону грануляционной ткани величина последней при использовании бесконтактного лазерного скальпеля более чем в 5 раз превосходит аналогичную зону при воздействии контактного скальпеля. Приблизительно такие же пропорции сохраняются к 14 суткам от начала эксперимента.

Наконец, формирование соединительнотканного рубца характеризуется тем, что при воздействии контактного скальпеля (21-23 сутки) зона соединительнотканного рубца составляет лишь 38% от величины зоны реактивного воспаления, в то время как при воздействии бесконтактного лазерного скальпеля - почти 50%. Кроме того следует отметить, что относительная величина соединительнотканного рубца при использовании бесконтактного лазерного скальпеля в 6 раз превосходит величину соединительнотканного рубца при использовании контактного скальпеля.

Таким образом, рспаратнвная регенерация в случаях применения контактного лазерного скальпеля в эксперименте носит более щадящий характер. Операционный рубец при его

применении более чем в 6 раз меньше соединительнотканного рубца, образующегося при использовании бесконтактного лазерного скальпеля.

Для сравнения с соединительнотканным рубцом после использования обычного хирургического скальпеля величина последнего составляет 1,24±0,56 ммУединнцу разреза. Учитывая, что абсолютная величина соединительнотканного рубца незначительна, в случаях необходимости гемостаза и соблюдения абластичности рассечение ткани почки контактным АИГ-неодимовым лазерным скальпелем является предпочтительней применению обычного хирургического скальпеля.

Проведенные экспериментальные исследования позволили перейти к выполнению клиническое части работы.

Оперировано 14 больных коралловидным нефролитиазом, осложненным хроническим пиелонефритом, с использованием контактного лазерного скальпеля на базе аппарата "Радуга-1". 9 больным выполнена пиелонефролитотомия (у 5 из них -рецидивный нсфролитиаз) и 5-секционная нсфролитотомия (рецидивный камень - в 2 случаях).

Дефицит секреции па стороне операции составлял 45-78%. В наших наблюдениях функциональный дефицит диктовал необходимость удаления коралловидного камня как единственное средство спасения почки. Коралловидному камню, как правило, сопутствует ретенция ЧЛС и, обуслЬвлепное этим обстоятельством, упорное течение хронического воспалительного процесса. Поэтому удаление конкремента являлось существенным в последующей стабилизации и реабилитации функционального состояния почки. Секционная нсфролитотомия выполнялась у пациентов с коралловидными камнями при внутрипочечной лоханки и гигантскими коралловидными камнями.

На фоне интермитирующего (при пиелонефролито-томнн) и непрерывного пережатия почечной артерии (при секционной нсфролнтотомии) в среднем на 25-35 минут разрезы паренхимы производились лазерным скальпелем мощностью 50 Вт контактным способом. Несмотря на невысокую скорость рассечения по сравнению с хирургическим скальпелем, достигался ровный линейный разрез на всю толщину паренхимы, а при секционном доступе - и мсжшссчпых пространств.

Как правило, при парциальной иефротомпи, последние

ушивались тут же узловыми кетгутовыми лигатурами. Кровотечения не было. В случаях, когда рана почки не ушивалась, а зажим с почечной артерии удалялся (фракционная ишемия), активного кровотечения не наблюдали. Количество нефротомий от 2 до 9 (суммарно от 3 до 16 см).

Активизация хронического пиелонефрита в связи с обширным вмешательством на почке, сопровождающимся значительной травмой паренхимы, отмечено нами у всех больных. Если после пиелонефролитотомии такая реакция прослеживалась а течение 2-4 суток, то после секционной нефролитотомии - в течение 6-8 суток. В контрольной группе эти сроки соответственно были 6-8 и 10-12 суток. Септических состояний в послеоперационном периоде мы не отмечали. Это было обусловлено адекватной предоперационной подготовкой больных, толерантностью почки к оперативной агрессии в связи с высоким дефицитом секреции, уменьшением резорбции но линии разрезов паренхимы почки за счет образования нежного коагуляционного асептического некроза и небольшим объемом ткани, вовлекаемым в гемостатические швы при ушивании межшеечпых пространств.

Вышеуказанные преимущества, малая вероятность поражения лазерным лучом прилежащих тканей и органов, необходимость достижения частичного гемостаза позволяют рекомендовать применение контактного УАС-Ыс1 лазера для клинического применения в оперативном лечении коралловидного нефролитиаза как эффективного метода.

Во многих областях медицины на современном этапе перспективным являются лазерные установки на длине волны 2,09 мкм (УАв-Но лазер). Повышенный интерес к применению гольмисвого лазера для эндоскопической литотрипени обьясняется рядом отличительных способностей преимуществ длины волны 2,09 мкм, а безопасность излучения для зрения не требует специальной защиты (очков, фильтров). Высокая пиковая мощность и малая глубина проникновения позволяет контролировать и без того низкую степень поражения пограничных тканей.

Вышеуказанное побудило провести разработку отечественного литотриптора на УАО-Но лазере и осуществить экспериментальные исследования для выбора оптимальных параметров излучения и его внедрения в клиническую практику.

Предварительно определялся состав камней методом инфракрасной спектроскопии с использованием ИК-спектрофотометра фирмы "Hitachi" модель 260-50. Камни (всего 78) характеризовались следующим образом: карбонатапатит - 17, веделлит - 10, кальций-фосфат - 17, мочевая кислота - 12, витлокит - 4, цистин - 14, вевеллит+витлокит - 4. Размеры конкрементов от 0,5 до 1,0 см.

Конец световолокиа (кварц-полимер - 400 мкм) подводили вплотную к поверхности камня с некоторой компрессией в 30 случаях (контактный способ), а в 48 случаях использовали бесконтактный способ. Последний предусматривает также перемещение (скольжение) торца световода по поверхности камня. Вышеуказанное подчеркивает, что термин бесконтактная литотрипсия понятие относительное, ввиду непосредственного воздействия лучевого пробоя на конкремент. Энергия лазерного излучения подводилась с частотой 2 и 4 Гц соответственно к 14 и 16 конкрементам в первой, 14 и 34 - во второй группах.

При контактном дробление был отмечен "бурящий" эффект. При этом снижается КПД энергии, а крупная фрагментация камня затрудняет и удлиняет последующие этапы литотрипсии до 2-4 минут. При фрагментации камня на крупные осколки процедура усложнялась из-за необходимости их измельчения в раздельности, а количество импульсов возрастало до 1000.

Используя бесконтактный способ и увеличивая частоту до 4 Гц, эффект достигался более быстро - 1-3 минуты (количество импульсов 200-700). По мере удаления торца световода от поверхности камня большая площадь последнего подвергается воздействию, при этом сила удара уменьшается, т.е. имеет место обратнопропорциопальная зависимость силы удара и площади лазерного воздействия.

Камни любого химического состава поддаются контактной лазерной литотрипсии, однако лучше и быстрее разрушаются фосфатные камни, несколько хуже - карбонатапатитные, и труднее всего - цистииовые, уратные и оксалаты (особенно с преобладанием веделлита). При бесконтактной литотрипсии последние камни с трудом подвергаются дроблению.

Следует отметнгь, что при частоте 2 Гц дезинтеграция камня идет медленнее, чем при частоте 4 Гц. При бесконтактном способе фрагментацию камней, как правило, не отмечали, т.е. происходило

"распыление", в чем очевидно преимущество этого метода.

Основу клинических наблюдений составили 18 пациентами с камнями мочеточников, которым производилась трансуретральная эндоскопическая лазерная литотрипсия после безуспешного одно-двукратного проведения дистанционной литотрипсии. Камни были охарактеризованы следующим образом: карбонатапатит - 8, веделлит - 1, кальций-фосфат - 4, мочевая кислота - 5.

Основными критериями, которыми мы пользовались для выбора метода контактной лазерной уретеролитотрипсии, являлись: величина, форма, расположение и предполагаемый состав конкремента, а также длительность его нахождения в мочеточнике. Вышеуказанное основывалось техническими характеристиками аппарата ЛЛТ-3 на УАв-Но лазере и проведенных экспериментальных исследованиях, которые позволили разработать технические условия и показания к применению двух способов лазерной литотрипсии:

а) контактная литотрипсия с частотой 4 Гц, предполагающая "бурящий" эффект с образованием канала и фрагментацию камня на более или менее крупные осколки.

б) бесконтактная литотрипсия с частотой 4 Гц, предполагающая постепенное измельчение (распыление) камня.

В 12 (66,7%) случаях лазерной уретеролитотрипсии были получены удовлетворительные результаты. Неудовлетворительные результаты были получены в 6 случаях (32,3%) ввиду особой твердости конкрементов для мощности лазерного излучения, характеризующих лазерный аппарат ЛЛТ-3.

Эндоскопическая литотрипсия на УАО-Но лазере, имея весьма низкую глубину проникновения одного импульса ("удара") - 0,4 мм, позволяет предохранить окружающие ткани от повреждения, что имеет значение при дроблении фиксированных камней мочеточника, когда имеются грубые воспалительные изменения в стенке мочеточника.

Разработанная лазерная установка ЛЛТ-3 для эндоскопической литотрипсии па УАО-Но лазере с данной волны 2,09 мкм, мощностью излучения 0,5 Дж, частотой следования импульсов 1-4 Гц, по результатам экспериментально-клинических исследований соответствует медико-техническим требованиям.

В настоящее время доказано что иизкоиктсисивиос лазерное

излучение влияет на интенсивность образования АФК и деформируемость эритроцитов. Антитромботический эффект лазерного излучения обусловлен угнетением агрегации тромбоцитов и снижением вязкости крови.

Отражая баланс между доставкой тканям кислорода и его потреблением, тканевое р02 может служить критерием выраженности постишемических расстройств. Проведено экспериментальное исследование по изучению динамики изменения р02 в корковом веществе почек у кроликов при облучении крови лазерным излучением различными длинами волн. Исследования были выполнены на 18 интактных кроликах породы Шиншилла обоего пола, весом 3,5 - 4,5 кг. Животные были распределены па 3 группы, по 6 кроликов в каждой.

В первой группе использовали внутривенное облучение крови ультрафиолетовым лазерным излучением длиной волны 0,337 мкм, мощностью 0,2 мВт в течение 2 минут ("Ливень").

Второй группе животных проводили надсосудистое облучение крови инфракрасным лазером длиной волны 0,89 мкм с частотой 3000 Гц в течении 4 минут ("Узор-2К").

В третьей группе проводили внутривенное облучение крови гелий-неоновым лазером длиной волны 0,63 мкм мощностью 1,5 мВт в течении 10 минут ("Алок-1").

В паренхиму почки на глубину 1-2 мм (корковый слой) вводили игольчатый электрод. Электрод сравнения помещали в отпрепарированную подкожную клетчатку задней конечности. Измерения р02 осуществляли игольчатым электродом производства ЧССР диаметром О.З мм. В эти электроды вмонтирована платиновая нить диаметром 30 мк, неизолированный копчик которой является воспринимающей кислород частью датчика. Игольчатый датчик и электрод сравнения присоединялись соответственно к отрицательному и положительному полюсам прибора Оксиметр-М.

Запись показателей проводилась на 12-канальном потенциометре КСГ1-4, через 10-15 минут после подачи напряжения поляризации.

В первой группе с 1-ых по 20-ю секунды отмечалось резкое, на 32% от исходного значения, увеличение р02 с последующим быстрым его снижением в ходе дальнейшего облучения ниже исходного уровня, которое сохранялось вплоть до 30 минуты

наблюдения.

Во второй группе к началу третьей минуты облучения отмечалось незначительное увеличение на 5-10% тканевого р02, которое возвращалось к исходному значению через 15 шшут после окончания облучения и сохранялось таковым в последующем.

В третьей группе отмечалось достоверное увеличение р02 на 15-20% от исходного уровня во время и непосредственно после облучения, которое по истечению 15-20 минут снижалось до значений превышающих исходные на 3-5%.

Экспериментальные исследования показали, что внутривенное облучение УФ-лазером в вышеуказанных режимах, приводит к снижению насыщения ткани кислородом, что связано с угнетающим воздействием данного лазерного облучения па мембрану эритроцита и транспорт кислорода. Надсосудистое облучение крови инфракрасным лазером и внутривенное облучение гелий-неоновым лазером при данных режимах оказывают благоприятный эффект, проявляющийся в улучшении оксигспации коркового слоя почек.

Непосредственная травма почечной паренхимы, временная ишемия почки в сочетании с побочным действием анестетиков являются ключевыми факторами в развитии многообразных метаболических нарушений. В связи с этим необходимо изыскивать различные варианты немедикаментозного понижения рецепториой чувствительности, увеличения поглощения тканями кислорода, изменения энергетической активности клеточных мембран, улучшения реологических свойств крови, достижения противовоспалительного эффекта, снижения болевой чувствительности и аллергизацни, активизации иммунных сил организма.

Учитывая вышеизложенное и основываясь на данных экспериментальных исследований о том, что внутривенное облучение крови гелий-неоновым лазером оказывает благоприятный эффект, проявляющийся в улучшении оксигспации коркового слоя почек, мы использовали этот вид излучения в хирургии коралловидного пефролнтиаза па этапе анестезиологического обеспечения.

Оперировано 16 пациентов (трос из них с единственной почкой), которым выполнялась ннелонефролитотомия (9

больных), секционная нефролитотомия (7 больных) на фоне пережатия почечной артерии по поводу коралловидного пефролитиаза. Внутривенное облучение крови проводили аппаратом "AJIOK-1" с мощностью излучения на конце световода - 1,5 мВт и с экспозицией - 25 минут до разреза паренхимы почки и после тепловой ишемии в течение 25 минут. Время ишемии в среднем составило - 23 минуты.

Результаты сравнительного анализа показали, что использование эндоваскулярного облучения крови He-Ne лазером в указанных режимах достоверно снижало уровень фибриногена с 51б,3±44,3 мг% до 408,5±28,6 мг%, то есть па 20,9%; уменьшалась концентрация циркулирующих в кровеносном русле тромбоцитов с 247,3±21,2 тыс. до 204,5±26,6 тыс., то есть на 13,3%; агрегация тромбоцитов снижалась на 13,4%, а СОЭ и гематокрит соответственно на 7,9% и 13,3%.

Незначительная и временная кровоточивость окружающих тканей объяснялась снижением перифирического сопротивления и умеренно выраженным улучшением реологических свойств крови.

В тех ситуациях, когда ожидается травма и ишемия паренхимы почки, такие эффекты эндоваскулярной He-Ne лазерной терапии можно использовать во время операции и в раннем послеоперационном периоде для ускорения восстановления функционального состояния почки. Улучшение оксигснации паренхимы почки, увеличение энергетической активности клеточных мембран, улучшение кровотока и реологических свойств крови, противовоспалительный эффект позволяют проводить более длительную тепловую ишемию для полного удаления коралловидных камней.

Задачей следующего экспериментально-клинического исследования было выяснение действия лазерного облучения на уродинамику верхних мочевыводящих путей. Животные были распределены на 4 группы, по 5 собак в каждой.

1-я группа - локальное наружное облучение He-Ne лазером лоханочио-мочеточннкового сегмента (аппарат УЛФ-01, плотность мощности 10 мВт/см2, 10 мин.);

2-я группа - внутривенное облучение крови He-Ne лазером (аппарат АЛО К-1, мощность на конце световода 1,5 мВт, 10 мин.);

3-я группа - УФЛ облучение крови (аппарат "Ливень",

мощность па конце световода 0,2 мВт, 2 минуты);

4-ю группу составили экспериментальные животные, которым производили чрескожиое облучение подвздошных сосудов ИФК (аппарат "Узор-2К", частота 3000 Гц, 4 мин.).

Использовали стандартный многокоцтактный электрод ПЭДМ-9 (№6 по ЗИаг.). Для получения многоканальной импсдансной уретерограммы контакты электрода ПЭДМ-9, введенного в ВМП, соединяли с урологическим рсографом "РЕУР-6", в основу которого заложен метод 6-канальной тетраполярной реографии.

Измерение и регистрацию внутримочеточникового или внутрилоханочпого давления, биоэлектрической активности стенки ВМП (электроуретерография и импедансная уретераграфия) проводили с помощью аппарата "Мингограф-804" и 6-канального урологического реографа РЕУР-б. Параллельно определяли диурез и клиренс эндогенного креатнпина. Исследуемые показатели регистрировали до включения лазера, во время лазерного облучения и в течение 15-20 минут после процедуры.

Проведенные экспериментальные исследования показали, что различные виды лазерного излучения вызывали индивидуальные реакции со стороны уродинамики ВМП.

Нами выделены 4 типа изменения уродинамики ВМП:

1). Учащение сокращений стенки ВМП без изменений их амплитуды, когда повышение виутрилоханочного базальиого и перистальтического давления происходит с одновременным ростом частоты перистальтики (в 44% наблюдений).

2). Усиление амплитуды перистальтики параллельно с угнетением частоты сокращений, при этом не всегда происходит увеличение давления в почечной лоханке, тонус стенки верхних отделов ВМП возрастал (в 17%).

3). Интенсификация как амплитуды, так и частоты перистальтики. Увеличение виутрилоханочного давления при одновременном усилении амплитуды перистальтики и учащении ритма сокращений стенки верхних отделов мочеточника в (31%).

4). Уменьшение амплитуды и частоты перистальтической активности мочеточника. Давление, тонус мочеточника и диурез при этом изменялись неоднозначно (в 8%).

Таким образом, анализ полученных экспериментальных

результатов показал, что все исследованные виды лазерного облучения являются раздражающими воздействиями общего плана, вызывающими стрессорную реакцию в организме, а изменения уродипамики - частным ответом па действие стрессорного фактора.

При детальном рассмотрении результатов можно выявить некоторые закономерности, присущие каждому виду лазерного излучения.

Отмечен мягкий стимулирующий эффект Не-Ые лазерного воздействия на сократительную функцию мочеточника. Увеличение частоты сокращений, рост их амплитуды при отсутствии повышения давления в лоханке почки свидетельствует о хорошей пропульсивной функции ВМП.

Использование аппарата "Узор-2К" для чрескожпого облучения ИФК лазером подвздошных сосудов (4 группа) показало разнонаправленность реакций измеряемых показателей: все вышеописанные четыре вида уродинамических реакций имели место при этом виде лазерного воздействия.

Внутривенное УФЛ облучение кропи оказалось наиболее действенным для функции ВМП среди изученных видов лазерного облучения. Изменения уродипамики проявлялись в виде сдвигов внутримочеточникового давления, перистальтики и биоэлектрической активности стенки.

В целом представляется, что действие УФЛ на функцию ВМП при его внутривенном применении, по результатам проведенных экспериментальных исследований, оказалось в основном выраженным и стимулирующим. Об этом свидетельствовало зарегистрированное в 100% опытов повышение давления в ВМП, которое происходило в результате учащения и увеличения амплитуды сокращений.

Учитывая данные экспериментальных исследований по воздействию инфракрасного лазерного излучения на уродинамику ВМП, неинвазивность применяемого метода, ее простоту выполнения, мы применили вышеуказанный вид излучения в клинике для камнеизгоняющей терапии камней после дистанционной лнтотрипсин.

Локальная магнито-лазеротсрапня камней и "каменных дорожек" мочеточников после дистанционной литотрипсии проведена 93 пациентам 2-х канальным аппаратом "УЗОР-2К". Контрольную группу составили 42 пациента. Конкременты

размерами от от 0,5 до 1 см локализовались преимущественно в мочеточнике (76 - в основной и 33 - в контрольной группах).

Излучатели устанавливались вдоль проекции обструкции мочеточника с дозированной компрессией, магнитной индукцией в 50 мТл, экспозицией 4 минуты, с частотой 80 и 3000 Гц. Размеры конкрементов колебались от 0,3 до 1,0 см, длина "каменной дорожки" - до 3 см и более. Пациентов укладывали в 3/4 на здоровую сторону, чем достигали более локализованный характер подвода излучения, за счет значительного уменьшения расстояния от кожи до места обструкции мочеточника.

В ряде случаев, когда возникала необходимость катетеризации мочеточника до дистанционной лиготрипсии для оптимизации условий ДЛТ, в мочеточник проводили многоконтактиый электрод-катетер ПЭДМ-9 (№6 по Slmr.). На крайние контакты электрода подводили зондирующий ток к мочеточнику, а с промежуточных контактов снимали изменения импеданса прилегающих участков мочеточника. Использование многоконтактного электрода ПЭДМ-9 позволяло одновременно исследовать 6 рядом расположенных участков ВМП общей длиной 75 мм. При необходимости провести измерения другого фрагмента ВМП, электрод передвигали в новое положение (визуально или под контролем рентгеновского аппарата) и измерения повторяли.

Многоканальная импедансная уретерография до, во время и после локального мапигго-лазерного воздействия (80 Гц., 4 мин.) на область мочеточника, т.е. на проекцию обструкции, выявила учащение перистальтической активности мочеточника в 2 раза, и незначительное (на 15%) увеличение амплитуды перистальтики. Такая стимуляция перистальтической активности, по нашему мнению, показана при декомпепсированноК форме нарушения уродинамики, когда имеет место резко выраженное снижение как частоты, так и амплитуды перистальтики..

При частоте 3000 Гц. выявлено незначительное учащение перистальтики, увеличение амплитуды перистальтики (соответственно на 15% и 17%). Такое влияние, но нашему мнению, должно оказывать положительное влияние при компенсированной и субкомпснсировапиой формах нарушения уродинамики верхних мочевых путей, когда имеет место

умеренное уреженне частоты перистальтики и снижение амплитуды последней, для ускоренного отхождения камней мочеточника и "каменных дорожек" после дистанционной литотрипсии.

Таким образом, состояние уродинамики верхних мочевых путей явилось основным показателем в выборе частоты инфракрасного излучения.

В наших наблюдениях нарушение уродинамики компенсированной и субкомпенсированиой стадий отмечалось соответственно у 34 и 38 пациентов. Декомпенсированная стадия выявлена у 21 больного. В контрольной группе - соответственно у 20, 14 и 8 больных.

Учитывая вышеизложенное, локальную мапшто-лазерную терапию с частотой 80 Гц мы применили в 21 случае, а с частотой 3000 Гц - в 72 случаях.

Лечение начинали в ближайшие часы шеи на следующие сутки после дистанционной литотрипсии. Сеансы магнито-лазеротерапии проводили 1-2 раза в сутки (в зависимости от интенсивности повторных почечных колик) и при необходимости продолжали лечение в амбулаторных условиях - до 7-10 сеансов, т.е. до полного отхождения фрагментов. Всем больным рекомендовали соблюдение диеты, отвары из растительных диуретиков.

Эффект локальной магнито-лазерной терапии оценивали по купированию интенсивности боли, дизурии, по срокам отхождения конкрементов и степени уменьшения дилатации верхних мочевых путей.

Уже после первых сеансов достоверно установлено купирование или уменьшение интенсивности боли в 80% случаев. Длительность ремиссии была от нескольких часов до 1-2 суток. В ходе курса лечения больные субъективно отмечали снижение, имевшейся ранее дизурии, чувство продвижения камня по мочеточнику, что фиксировали рентгенологически, отхождение конкрементов и "песка" на фоне слабоинтенсивной боли или без таковой. Как правило, не требовалось введение спазмолитиков и анальгетиков но сравнению с контрольной группой. Улучшение уродинамики ВМП по данным ультразвукового мониторинга выявлено у 85% больных в основной и у 76% - в контрольной группах.

Эффект локальной магнито-лазерной терапии по срокам отхождения конкрементов и "песка" оценивали на протяжении всего курса лечения. Так, начало отхождения последних после ДЛТ отмечали в обеих группах во всех случаях (100%), в тоже время полное отхождение конкрементов в течении первых 2-х суток в основной группе (41 больной - 44,1%) было выше, чем в контрольной (16 больных - 38,4%) на 5,7%. Отхождение всех фрагментов на 3-6-е сутки соответственно было у 81 больного (87,1%) в основной группе и 31 больного (73,8%) - в контрольной группе, т.е. выше на 13,3%; на 7-10-е сутки фрагменты отошли у 85 больных (91,4%) в основной группе и у 35 больных (76,2%) - контрольной группы, т.е. выше на 15,2%.

Клинико-лабораторные исследования в процессе комплексного лечения послеоперационного острого калькулезного пиелонефрита у больных коралловидным нефролнтиазом внутривенным гелий-неоновым лазерным облучением крови позволили изучить вопрос о допустимых и оптимальных параметрах лазерного излучения.

112 пациентам с острым калькулезным пиелонефритом, перенесшим как плановую, так и экстренную пиелонефроли-тотомию и секционную нефролитотомию с нефростомией, в послеоперационном периоде проводили внутривенное облучение крови гелий-неоновым лазером. Исследование на фоне лазеротерапии иммунологического статуса, Вг-микроглобулина, перскисного окисления липидов (ПОЛ), средней молекулы (СМ) крови и мочи соответственно проводили 48, 42, 44, 48 больным. Эти высокоспсцифичные исследования проводили наряду с общеклиническими и современными урологическими методами обследования.

При поиске средств иммунокоррекции мы обратили внимание, что особое место занимает эндоваскулярная гелий-неоновая лазерная терапия. Были изучены показатели клеточного иммуиитета у больных с острым пиелонефритом, перенесших пиелолитотомию или пиелопефролитотомию.

Для исследования иммунологического статуса использовался набор моноклопальных антител (МАТ), выпускаемый институтом иммунологии Минздравмедпрома РФ: серия ЛТ, направленные к:

СОЗ+ клеткам - общая (паи) субпопуляция Т-лимфоцитов

СБ4+ - субпопуляция Т-хслперов/индукторов

СБ8+ - Т-супрессорно/цитотоксические клетки, а также ЛНК-МАТ к СР6+ клеткам - естественные киллерные клетки (ЕКК), МАТ к С072+ антигену - маркер В-лимфоцитов. Оценка субпопуляций Т-лимфоцитов производили методом непрямой иммупофлоуресценции на люминисцентном микроскопе фирмы "ОрЮп" при затемнении.

Лечение проводили в виде внутривенного лазерного облучения крови аппаратом "АЛОК-1" мощностью на конце световода - 1,5 мВт с экспозицией - 30 минут 1 раз в сутки. Количество сеансов 5-7.

Изучение иммунного статуса больных острым пиелонефритом показало, что у них наблюдаются значительные нарушения иммунного гомеостаза.

Анализ показывает, что острый пиелонефрит приводит к снижению абсолютного количества пан Т-клеток более чем в 2 раза (процентное содержание снижается менее значительно, в сред чем в 1,2 раза). Абсолютное число Т-хелпсров/индукторов падает более чем в 2,5 раза (в процентном отношении в 1,3 раза), содержание Т-супрессоров/цитотоксических клеток в 1 мкл уменьшается в среднем примерно в 2 раза (их процент не подвержен изменению). Абсолютное число ЕКК уменьшается более чем в 4 раза (в процентах - в 2 раза), абсолютное содержание В-лимфоцитов - в 2 раза (процент не меняется).

Иммунологические показатели исследовались до, во время и после курса лазерной терапии. Результаты исследования показывают положительное влияние лазеротерапии на состояние иммунологического статуса.

Уже на фоне первых трех сеансов отмечалась положительная динамика иммунологических показателей, проявляющаяся в восстановлении содержания лимфоцитов, повышении содержания субпопуляций иммунокомпетентных клеток, не достигающего, однако, контрольных величин. При этом абсолютное содержание пан Т-клеток, Т-супрессоров/ цитотоксических клеток и В-лимфоцитов оставалось сниженным в среднем 1,5 раза, а Т-хслперов/индукторов н ЕКК в 2 и более раз. Положительная динамика отмечена для и м м у н о р с гу лято р н о го соотношения (Тх:Тс), более связанная со снижением процента клеток, экспрессирующих фенотип Т-

супрессоров/цитотоксических, чем с повышением процента Т-хелперов/индукторов. Неполное восстановление показателей иммунитета указывало на неполное купирование угнетения иммунного гомеостаза и в первую очередь наиболее подавленных звеньев: субпопуляций Т-хелперов/нндукторов и естественных киллеров, что потребовало (и являлось одним из показаний) дальнейшего проведения сеансов лазеротерапии, а 8 пациентам было дополнительно проведены 1-2 сеанса сочетанного применения экстракорпорального облучения крови и гемосорбции.

Окончание курса лазеротерапии (от 5 до 7 сеансов) сопровождалось восстановлением показателей иммунитета до цифр, характерных для практически здоровых людей. Субпопуляции пан Т-лимфоцитов достигала уровня 74+4,7 % (1861,8±118,2 в 1 мкл). Купировалась недостаточность содержания Т-хелперов/нндукторов 36+2,5% (905,8±62,9 в 1 мкл). Субпопуляция Т-супрессоров поднималась в абсолютном значении до контрольных показателей, ее процентное содержание также соответствовало норме, однако но сравнению с показателями острого пиелонефрита отмечалась тенденция к их снижению. Уровень ЕКК полностью восстанавливался и даже превосходил контрольные величины, содержание В-лимфоцитов соответствовало показателям практически здоровых людей.

В контрольной группе (10 пациентов) было замедлено восстановление показателей иммунитета. Купирование недостаточности содержания Т-хелперов/индукторов достигалось на 20-28 сутки. Субпопуляция Т-супрессоров поднималась до субнормальных величин. Уровень ЕКК полностью восстанавливался на 16-20 сутки. Иммунорегуляторный индекс сохранялся сниженным у 6 пациентов до 28 суток (1,53±0,18).

Таким образом, в эндоваскулярная Не-№ лазерная терапия в указанных режимах, приводит к купированию имеющихся при остром пиелонефрите нарушений иммунологического статуса.

Учитывая тот факт, что эта категория больных получает большие дозы антибактериальных препаратов, которые в свою очередь оказывают иммуподепрессивпое воздействие, данный вид иммунокоррегирующей терапии является эффективным и перспективным в профилактике и лечении острого калькулезного пиелонефрита.

Выявлено повышение экскреции В2-микроглобулина в плазме и моче. В наших исследованиях мы использовали готовый РИА-набор отечественного производства, используя гамма-счетчики. В плазме крови до начала лечения он превышал на 38%, в моче - 41% нормальные контрольные величины. После 1-го сеанса уровень В2-микроглобулина в плазме крови снижался с 2989,43±545,42 мкг/л до 2609,54+443,37 мкг/л (на 13%), после 3-го сеанса до 2209,541443,37 мкг/л (на 21% от исходного уровня), после 5-7-го сеансов до 1771,41±376,46 (на 40% исходного уровня).

Достоверное снижение уровня В2-микроглобулина отмечалось на фоне проводимо!! терапии и в моче. После 1-го сеанса с 287,32+43,51 мкг/л до 257,67±37,38 мкг/л (на 10,5%), после 3-го сеанса до 214,53±30,86 мкг/л (па 15,5% от исходного уровня), после 5-7-го сеансов до 154,69±26,11 мкг/л (на 46% от исходного уровня).

Если после 1-го и 3-го сеансов снижение показателей Ва-микроглобулина в плазме и моче незначительно, то к 5-7 сеансу оно более существенно и приближается к контрольным показателям. Содержание В2-мнкроглобулина в плазме и моче в контрольной группе (14 пациентов) существенное снижалось с 7-9 суток после операции и доходило до субнормальных цифр па 14-18 сутки.

По динамике нормализации В2-микроглобулина в плазме крови и моче эндоваскулярная Нс-Ис лазеротерапия является эффективным методом лечения острого калькулезного пиелонефрита.

Исследование показало, что у больных наблюдаются повышение продуктов перскнсного окисления липидов (ПОЛ) по всем основным показателям. Анализ показывает, что острый калькулезпый пиелонефрит приводит к повышению показателей сравнительно от нормальных: МДА - плазмы на 72%, эритроцитов на 57%, мочи на 46,7%; ДК - плазмы на 14,7%, эритроцитов на 25,3%, мочи на 98,5%.

Основные показатели ПОЛ исследовались до, во время и после курса лазерной терапии (по методу Владимирова Ю.А. и Арчакова А.И., 1972). Полученные данные свидетельствуют о том, что эндоваскулярная лазеротерапия приводит к нормализации процессов ПОЛ при остром калькулезном

пиелонефрите. Установлено, что 1-й сеанс лазеротерапии приводит к незначительному увеличению концентрации в плазме и моче МДА, соответственно на 22,6% и 10,7%, МДА эритроцитов остается практически неизменным. Возрастает концентрация ДК плазмы на 6,5%, в то время как показатели ДК эритроцитов и мочи снижаются соответственно на 10,4% и 24,1%. В последующем на фоне проводимой терапии до 5-7 сеансов лазерного облучения отмечалось стабильное снижение всех основных показателей ПОЛ. МДА плазмы снижался на 32%, эритроцитов - на 33,2%, мочи - на 32,6% от исходного уровня. ДК плазмы снижались на 4%, эритроцитов - на 26,4%, мочи - иа 57,9% от исходного уровня.

Следовательно, окончание курса лазеротерапии (от 5 до 7 сеансов), сопровождалось восстановлением основных показателей ПОЛ до цифр, характерных для практически здоровых людей.

В контрольной группе (18 пациентов) первые 3-4 суток показатели ПОЛ практически оставались неизменными. В последующем на фоне проводимой традиционной терапии отмечалось стабильное снижение всех основных показателей ПОЛ. МДА плазмы снижался на 27%, эритроцитов - па 29,2%, мочи - на 30,6%; ДК плазмы снижались иа 3%, эритроцитов -на 23,5%, мочи - на 44,1% от исходного уровня на 18-21 сутки.

Полученные данные дают основание полагать, что эндоваскулярная Не-Ые лазерная терапия в указанных режимах в начале лечения вызывает дополнительную активацию процессов ПОЛ и тем самым ограничивает стрессорное воздействие очага воспаления. Это становится возможным за счет образования в биожндкостях синглетного кислорода, активизации супероксиддисмутазы (СОД), повышением уровня плазменного церуплазмина (ЦП), создавая при этом условия для неспецифической антигенной стимуляции иммунной системы.

Вышеизложенное указывает, что эндоваскуляриое Не-Ые лазерная излучение, являясь эффективным методом лечения острого калькулезного пиелонефрита, характеризуется многообразием эффектов, затрагивающих как систему ПОЛ, так и иммунную систему организма.

Учитывая взаимосвязь повышения уровня средних молекул (СМ) с течением воспалительного процесса, нарушениями

функционального состояния почек, их высокую биологическую активность, исследование было направлено на выяснение диагностического значения уровня СМ крови и мочи, оценки эффективности эндоваскулярной He-Ne лазерной терапии.

Определение средних молекул крови и мочи производили по методике Н.И.Габриэлян с соавт., 1985. Измерение проводилось на спектрофотометре СФ - 16 при длине волны 254 и 280 нм. За нормальные величины уровня средних молекул принимали: в крови - 0,29-0,38 (усл.ед), в моче - 0,31-0,41 (усл.ед.). Эти данные были получены в контрольной группе у 30 практически здоровых людей. Измерения показали значительно повышение уровня СМ в крови и в моче.

Выявлено, что на фоне проводимой терапии, уровень СМ в крови и моче стабильно снижается. В крови: (Л-254 - на 46,2%, Л-280 - на 73%); в моче: (Л-254 - на 40,3%, Л-280 - на 55,7%) от исходного уровня.

Следовательно, окончание курса лазеротерапии (от 5 до 7 сеансов) сопровождалось восстановлением основных показателей СМ крови и мочи до цифр, характерных для практически здоровых людей. Вышеуказанный эффект в контрольной группе (14 пациентов) достигался на 14-20 сутки.

По динамике нормализации СМ крови и мочи эндоваскулярная He-Ne лазеротерапия является эффективным методом лечения острого калькулезного пиелонефрита.

Внутриполостное антеградиос облучение лоханочно-чашечной системы по нефростоме проводили 22 пациентами с острым калькулезным пиелонефритом которым были выполнены операции (ииелолитотомия, пиелонсфролитотомия, секционная нефролитотомия, уретеролитотомия) с пефростомисй.

Использована лазерная установка УЛФ-01 с длиной волны - 0,63 мкм, мощностью - 25 мВт. На конце световода с шаровидным наконечником мощность была 18-20 мВт. Экспозиция - 10 минут. Сеанс проводился 1 раз в сутки (7-10 сеансов). Следует отмстить, что лечение проводилось в виде монотерапии ввиду высокой резистентности микрофлоры мочи и поливалентной аллергией у пациентов.

До лазеротерапии микрофлора мочи была представлена микроорганизмами родов Proteus, Eutcrobaktcr, Staphylococcus.

Не выявлено непосредственного влияния лазерного излучения при данных режимах на бактерии. Отмечено незначительное снижение титров бактериурии (на 1-2 порядка), что можно объяснить усилением диуреза непосредственно во время и после сеанса облучения, соответственно снижением клиренса креатннина па 10-15%. Анализ уровня бактериурии показал, что после 5-10 сеансов облучения достоверно уменьшается титр бактериурии в среднем (независимо от вида возбудителя) на 23 порядка.

Обнаруженные эффекты являются опосредованными за счет активации бактериальных клеточных систем крови, что доказывают эксперименты при облучении инфицированных сывороток и плазмы крови, изотопического солевого раствора, т.е. положительный эффект объясняется в первую очередь активизацией механизмов неспецифической резистентности организма.

Простой и безопасный метод характеризуется эффективным купированием основных симптомов острого послеоперационного калькулезного пиелонефрита, является дополнительным лечебным фактором в терапии инфекции мочевых путей, а при высокой резистентности микрофлоры мочи и поливалентной аллергии возможно его применение как монотерапия.

Вышеизложенное свидетельствует о целесообразности использования метода для профилактики гнойно-септических осложнений у больных оперированных по поводу пефролитиаза.

Характерной особенностью оперативных вмешательств на почке является частое дренирование почки (нефростома, пиелостома), стентирование мочеточников. Операционная рана, как правило, дренируется трубками, резиново-марлевыми выпускниками.

Таким образом, послеоперационные раны у данной категории больных в высокой степени подвержены инфицированию.

Метод комбинированного, последовательного, локального применения гелнн-исонового и инфракрасного лазерного излучений с градиентным магнитным полем на область послеоперационного рубца применили у 60 пациентов с целью уменьшения частоты и тяжести инфекционных раневых осложнений.

Лазеротерапию, как правило, начинали непосредственно перед операцией. Не-Ые лазерное излучение подводилось к облучаемой поверхности с помощью оптико-механического манипулятора с оптической системой, которая позволяет регулировать плотность светового потока, площадь и форму светового пятна. Используя насадку для получения линейного излучения, линия предполагаемого разреза подвергалась гелий-неоновому лазерному облучению аппаратом "УЛФ-01" при плотности мощности 2-3 мВт/см5 в течените 10 минут.

На вторые сутки после операции и в последующем, ежедневно проводили комбинированную, последовательную локальную гелий-неоновую (указанную выше) и через 6-8 часов магнито-лазеротерапию аппаратом "УЗОР-2К" при плотности мощности 3-5 мВт/см2 с магнитной индукцией 50 мТл, частотой 1500 Гц, по 2 минуты с 4-х полей послеоперационного рубца. Количество сеансов колебалось от 8 до 10.

Учитывая глубину проникновения лазерного излучения различных длин волн, разные коэффициенты отражения биотканей и химических веществ, линия послеоперационного рубца должна быть чистой от различных мазей, йода, раствора марганца и др. Гелий-неоновое облучение послеоперационного рубца проводили после обработки его эфиром.

Наибольшим коэффициентом пропускания через перевязочные материалы (бинт, вата, салфетка) обладает излучение 0,81-1,15 мкм (15-20%). В данном интервале находится один из пиков биостпмулирующего излучения. Данное обстоятельство позволило нам проводить лазерную стимуляцию заживления ран через перевязочный материал. Для увеличения коэффициента пропускания излучения применяли кольцевой магнит напряженностью 50 мТл. Для уменьшения потерь на отражении от перевязочного материала и укрепления малогабаритных полупроводниковых излучателей относительно участка поражения биоткани, лазерная терапия проводилась с использованием контактно-зеркальных пластин.

Клинические результаты послеоперационного течения раневого процесса показали, что частота нагноений различной степени в послеоперационной ране в контрольной группе составила 10% (6 случаев), в основной - 5% (3 случая). Учитывая, что процент кос мсти чес их кожных швов в основной группе

превышает таковое в контрольной почти в 4 раза, вышеуказанное достоверно подтверждает эффективность используемого метода. Последний, снижая тяжесть инфекционно-гнойных осложнений, ускоряет заживление первичным натяжением ран на 2-3 суток.

Основываясь на положительном влиянии НИЛИ на раневой процесс, мы использовали его для лечения келоидных послеоперационных рубцов различных сроков давности у 23 пациентов. Удовлетворительные результаты получены в 71,5%.

Весьма обнадеживающие результаты применения локальной магиитолазерной терапии с целью стимуляции заживления и профилактики инфекционных осложнений ран позволяют считать метод высокоэффективным.

ВЫВОДЫ.

1. Контактное лазерное рассечение паренхимы почки АИГ-неодимовым лазером мощностью 50 Вт имеет преимущества перед бесконтактной методикой ввиду высокой скорости выполнения разреза, незначительной зоны коагуляциоиного некроза и меньшей опасности поражения лазерным лучом прилежащих тканей и органов.

2. Эндоскопическая лазерная литотрипсия с использованием разработанного аппарата ЛЛТ-3 на YAG-Ho лазере является эффективным методом лечения камней мочеточника.

3. Внутривенное использование гелий-неонового лазерного излучения в лечении острого пиелонефрита оказывает положительный эффект на течение воспалительного процесса, что подтверждено данными исследований клеточного иммунитета, В2-микроглобулипа, перекисного окисления липидов, средних молекул крови и мочи.

4. Антеградное внутриполостное облучение почки по нефростоме гелий-неоновым лазером является эффективным методом в терапии инфекции мочевых путей.

5. Внутривенное облучение УФ-лазером в эксперименте показало снижение насыщения кислородом коркового слоя почек, в то время как надсосуднстое облучение крови инфракрасным и-внутривенпое облучение гелий-неоновым лазером улучшают его оксигенацию.

6. Локальная магнито-ннфракрасная лазеротерапия

верхних мочевых путей у больных с камнями мочеточника после дистанционной литотрипсии улучшает их уродинамику и способствует более быстрому отаождению конкрементов.

7. Метод комбинированного, последовательного локального применения гелий-неонового и магнито-инфракрасного лазерного излучения в пред- и послеоперационном периоде улучшает течение раневого процесса и сокращает количество инфекционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Применение контактного АИГ-неодимового лазера для клинического использования в оперативном лечении коралловидного нефролитиаза приводит к снижению сроков активизации хронического пиелонефрита, имеет малую вероятность поражения лазерным лучом прилежащих тканей и органов, достигает частичный гемостаз.

2.Разработанный нами аппарат ЛЛТ-3 позволяет использовать его для двух способов эндоскопической лазерной литотрипсии:

а)контактпой литотрипсии с частотой 4 Гц, предполагающей образование "бурящего" эффекта с образованием канала и фрагментацию камня на более или менее крупные осколки. Способ эффективен при дроблении "вколоченного" в устье мочеточника камне.

б)бесконтактной литотрипсии с частотой 4 Гц, предполагающей постепенное измельчение (распыление) камня.

3.Эндоскопическая литотрипсия на УАО-Но лазере, имея весьма низкую глубину проникновения одного импульса ("удара") - 0,4 мм, позволяет предохранить окружающие ткани от повреждения, что имеет немаловажное значение при дроблении фиксированных камней, когда имеются грубые воспалительные изменения в стенке мочеточника.

4.Динамическое исследование за уровнем содержания иммунокомпетентных клеток, В1-микроглобулина, основных показателей процессов ПОЛ, уровнем средних молекул крови и мочи у больных с острым калькулезным пиелонефритом в течение курса лазеротерапии позволяет объективно оценить эффективность и продолжительность проводимого курса лечения, а при необходимости включить в комплекс лечения

экстракорпоральные методы очищения крови.

5.Интраоперационная эндоваскулярная гелий-неоновая лазеротерапия рекомендуется в хирургии нсфролитназа с временным выключением почки из кровотока с целью улучшения оксигенации паренхимы ночки, кровотока и реологических свойств крови, что позволяет проводить более длительную тепловую ишемию для полного удаления камней.

6.Аитсградное внутриполостпос облучение почки по нефростоме гелий-неоновым лазером является цростым и безопасным методом, приводящим к уменьшению симптомов острого калькулезного пиелонефрита. При высокой резистентности микрофлоры мочи и поливалентной аллергии возможно его применение как моиотсрашш.

7.Измерение VI регистрация впутримочеточникового или внутрилоханочного давления, биоэлектрической активности стенки ВМП (элсктроурстсрография и импсдансная урстерография) с помощью аппарата "Мннгограф-804" и 6-канального урологического реографа РЕУР-б, определение диуреза и клиренса эндогенного креатннииа позволяют более информативно оцсшггь функцию почек и мочевыводящих путей при воздействии НИЛ И.

8.Камнсизгонягощая локальная магнито-инфракрасная лазеротерапия в условиях совершенствования новых технологий (дистанционная литотрипсия, контактная нефроуретсролито-трипсия) и литолитичсской терапии камней почек и мочеточников рекомендуется к применению в клинике, амбулаторно и в условиях санаторно-курортного лечения для профилактики гнойно-воспалительных осложнений в верхних мочевых путях.

9-Мстод комбинированного, последовательного локального применения гслий-нсонового и магнито-инфракрасного лазерного излучений на область послеоперационного рубца необходимо применять при наличии факторов риска, присущих операциям на верхних мочевых путях (воспалительные процессы в почке и окружающих се тканях, инфицирование раны, использование дренажей и целлофано-марлевых выпускников) для улучшения течения раневого процесса и уменьшения количества инфекционных осложнений.

10.Комбинированная магннто-лазерпая терапия келондиых

рубцов, приводит к более быстрому разрешению воспалительной реакции с достижением лучшего косметического эффекта и должно применяться, как правило, в ранние сроки, особенно у пациентов склонных к кслоидному рубцеванию ран.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО

ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Современные принципы лечения больных коралловидным нефролитиазом. // Экологические аспекты урологической патологии. Материалы IV конференции урологов Казахстана.- Алма-Ата - 1992- С. 51-54 (в соавт.).

2.Низкоиитенснвное лазерное излучение в профилактике осложнений аденомы простаты у больных, оперированных по поводу нсфролитиаза. // Диагностика и лечение аденомы предстательной железы. Пленум ВНОУ (тезисы докладов).-Курск - 1993 - С.214-215 (в соавт.).

3.Современные методы диагностики и лечения больных коралловидным нефролитиазом единственной почки. // Методические рекомендации. - Москва, МЗ РСФСР, НИИ урологии - 1993 (в соавт.).

4.Лсчснис больных аденомой предстательной железы в сочетании с камнями почек и мочеточников. // Диагностика и лечение аденомы предстательной железы. Пленум ВНОУ (тсзнсы докладов).- Курск - 1993 -С. 213-214 (в соавт.).

5. Гелий-неоновый лазер в лечении язвепно-пскротического цистита. //Пленум Всероссийского общества урологов. Пермь, 22-24 июня 1994 г. Тезисы докладов. - Пермь - 1994 - С. 150-152 (в соавт.).

6.Методика и клшшко-лабораторные результаты лазерной терапии больных хроническим простатитом. //Урология н нефрология - 1994, N 6 - С.26-30 (в соавт.).

7.Профилактика и лечение осложнений ДЛТ при коралловидном нефролитиазс. // Пленум Всероссийского общества урологов. Пермь, 22-24 июня 1994 г. Тезисы докладов. -2 Всероссийский симпозиум по лнтотрипсип. Пермь - 1994 -С.255-257 (в соавт.).

8.Особенности и преимущества сочстанного применения экстракорпорального лазерного облучения крови (Не-Ые) и гсмосорбции в лечении острого калькулезиого пиелонефрита. // 4-я конференция Московского общества гемафереза. Тезисы

докладов - Москва - 1996 - С.4 (в соавт.).

9.Изучение нерскиспого окисления липпдов (ПОЛ) при экстракорпоральном лазерном облучении кропи и гемосорбции (ГС).// 4-я конференция Московского общества гемафереза.-Тсзисы докладов - Москва - 1996 - С.З (в соавт.).

Ю.Иммунобиохимичсскис аспекты гемосорбции и экстракорпорального облучения крови Не-Ие лазером в комплексном лечении острого калькулезного пиелонефрита. // 4-я конференция Московского общества гемафереза. Тезисы докладов. - Москва - 1996 - С.2 (в соавт.).

11.Локальное магнитно-лазерное излучение в терапии камней и "каменных дорожек" мочеточникау больных аденомой простаты в предоперационном периоде. // Пленум урологов Белоруссии,- Тезисы докладов.- Минск - 1995 (в соавт.).

12.Сочстаннос применение гемосорбции и экстракорпорального облучения крови Нс-Ыс лазером в комплексном лечении острого калькулезного пиелонефрита.// Межд. конф. Применение лазеров в биологии и медицине. Киев, 1-14 окт. 1995 г.- Сб. докл. - Киев - 1995 - С.136-137 (в соавт.).

13.Локальное магнито-лазерное излучение в терапии камней и "каменных дорожек" мочеточника. // Межд. копф. Применение лазеров в биологии и медицине. Киев, 1-14 окт. 1995 г. - Сб. докл. - Киев, 1995 - С.137-138 (в соавт.).

14.Лечение коралловидного исфролитиаза в зависимости от стадии течения заболевания. //Методические рекомендации. - М. - 1995 (в соавт.).

15.Магнитолазеротерапия в медицинской реабилитации больных аденомой простаты в сочетании с хроническим пиелонефритом. // Пленум урологов Белоруссии.- Тезисы докладов.- Минск - 1995 (в соавт.).

16.Фотомодификация действия антибиотиков при остром пиелонефрите. // 3 Российский нац. конгресс "Человек и лекарство", Москва, 16-20 апреля 1996 г.- Тезисы докладов -С.200 (в соавт.).

17.Опыт магпитолазерной коррекции иммунодефицита при хроническом калькулезном пиелонефрите. //3 Российский нац. конгресс "Человек и лекарство", Москва, 16-20 апреля 1996 г.-Тсзисы докладов - С.200 ( в соавт.). МЗМП РФ, 1996 ( в соавт.).

18.Характеристика воздействия высокоэиергстичсскнх

лазеров на ткань почки (экспериментальное исследование). // Экспериментальная урология и нефрология. Общие проблемы патологии. Сб. науч. тр. НИИ урологии. - М., 1996 - С. 91-98 (в соавт.)

19.Влияние лазерного излучения на уродинамику верхних мочевых путей. //Экспериментальная урология и нефрология. Общие проблемы патологии. Сб. науч. тр. НИИ урологии. -М., 1996 - С.98-103 (в соавт.)

20.Влияние лазерного излучения различных длин волн па р02 коркового слоя почек. // Экспериментальная урология и нефрология. Общие проблемы патологии. Сб. науч. тр. НИИ урологии. - М., 1996 -С. 104-107 (в соавт.)

21.Неотложная ДЛТ в лечении камней мочеточников. // Пленум Всероссийского общества урологов. Екатеринбург, 14-16 окт. 1996 г. -Тезисы докладов. Екатеринбург - 1996 (в соавт.).

22.Внутриполостная лазеротерапия калькулезпого пиелонефрита. // Международная конференция по медицинскому приборостроению "БИОМЕДПРИБОР-96", Москва, 8-11 окт. 1996 г. - Тезисы докладов.(в соавт.)

23.Экспериментальное обоснование альтеративного воздействия различных ввдов лазерного скальпеля на ткани почки. // Международная конференция по медицинскому приборостроению "БИОМЕДПРИБОР-96", Москва, 8-11 окт. 1996 г. - Тезисы докладов. (» соавт.)

24.Репаратпвная регенерация ткани почки при воздействии различных видов лазерного скальпеля. // Международная конференция по медицинскому приборостроению "БИОМЕДПРИБОР-96", Москва, 8-11 окт. 1996 г. - Тезисы докладов.(в соавт.)

25.Принципы и методы лечения больных с едннственпо-фупкционирующей почкой с применением природных и преформироваиных физических факторов. // Методические рекомендации. - Пятигорск - 1996 (в соавт.)

Кандидатская диссертация на тему: "Урстсрокалнко-урстероппелокаликоанастомозы и илеоуретеропластика в восстановительной хирургии верхних мочевых путей" защищена в 1990 году.