Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лазерное и магнитно-лазерное излучение в профилактике ранних послеоперационных осложнений у больных с заболеваниями органов брюшной полости (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

АРСЮТОВ ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ

ЛАЗЕРНОЕ И МАГНИТНО-ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В ПРОФИЛАКТИКЕ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань - 2004

Диссертация выполнена в Чувашском государственном университете имени И.Н. Ульянова

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Д.М. Красильников

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Анисимов Доктор медицинских наук, профессор СВ. Доброквашин Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Волков

Ведущая организация — Институт хирургии имени А.В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2004 г.

_часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01

Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.М. Тухватуллина

«

»

2004-4 25369

т^т2^

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ЛлАТ - аланинаминогрансфераза

АсАТ- аспартатаминотрансфераза

АТФ, АМФ - аденозинтрифосфат, аденозинмонофосфат

АФК- активированные формы кислорода

ГТФ, ГМФ - гуанозинтрифосфат, гуанозинмонофосфаг

ДЫК - дезоксирибонуклеиновая кислота

КО - ксантиноксидаза

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА - малоновый диальдегид

МК - мочевая кислота

НАД- никотинамиддинуклеотид

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РНК - рибонуклеиновая кислота

СМ254 - средние молекулы, определяемые на длине волны 254 нм

СМ280 - средние молекулы, опредепяемые на длине волны 280 нм

УЕ - условная единица

ФАД - флавинадениндинуклеотид

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

цГМФ- циклический г> анозинмонофосфат

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на значительные достижения в абдоминальной хирургии, проблема профилактики ранних послеоперационных осложнений остается нерешенной (Савельев B.C., Гологорский В.А.. 1987; Гостищев В.К. и соавт., 1992; Красильников Д.М., 1993; Заверный Л.Г. и соавт., 1996; Гузеев А.И., 2000). Последние десятилетия наблюдается существенное увеличение количества хирургических вмешательств, выполняемых при заболеваниях органов брюшной полости. Наряду с этим, отмечается возрастание частоты развития осложнений, требующих выполнения повторных операций, что по данным ряда авторов достигает 12% (Красильников Д.М., 1993; Гузеев А.И., 2000). Результаты лечения больных с ранними послеоперационными внутрибрюшинными осложнениями остаются неудовлетворительными, летальность после релапаротомий остается высокой, составляя 20-50% и более. Возникшая ситуация обусловлена в основном несвоевременной диагностикой осложнений и поздним выполнением реларотомии (Салихов ИА. и соавт., 1992; Бабин И.А. Ковальчук А.З., 1993; Кузин M.R. Кузнецов НА. 1995; Заверный Л.Г. и соавт.. 1996; Аскерханов Г.Р и соавт.. 2000: Исаев Г.Б., 2002; Newvvell KA. ct al.. 1998). В связи с этим возникает необходимость изучения патогенетических механизмов развития ранних послеоперационных осложнений и поиска новых эффективных для клинической хирургии методов их профилактики.

В последние годы придается большое значение роли пуринового обмена в патогенезе многих заболеваний (Бондаренко И.Г. и соавт.. 1990: Мадянов И.В.. 1999: Толмач А.Б. и соавт.. 2000; Орешников Е.В. и соавт.. 2001; Heunks L.M. et al.. 1999; Bcchtel Y.C. et al.. 2000; Akdemir H. et a!., 2001). В образовании мочевой кислоты, конечного продукта обмена пуринов, активное участие принимает сложный фермент ксантиноксидаза (КО) - флавопротеид, катализирующий окисление гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту. При взаимодействии агрессивной 0-формы фермента с кислородом, параллельно с окислением пурипового субстрата, происходит генерация супероксиданиона. являющегося одним из самых активных инициаторов свободно-радикального окисления (Шелепина Е.П. и соавт.. 1990: Рябов ГА и соавт.. 1991: Sumi S.. Wada Y., 1996). Кроме того. КО индицирует процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), лежащих в основе патогенеза многих заболеваний, в том числе острой хирургической патологии органов брюшной полости (Скорняков В.И., Попов АС. 1990; Григорьев АА. и соавт.. 1998: Ali S. et al., 2001; Shenkar R. et al., 2001). В результате потенцирования процессов ПОЛ происходит модификация мембранных липидов и липопротеидов. приводящая в отдельных случаях к разрушению клетки (Рябов ГА и соавт.. 2000). Поэтому, поиск методов ингибирования чрезмерной активности КО у хирургических больных, является актуальной задачей экспериментальной и клинической хирургии.

В настоящее время для лечения различных заболеваний в клинической практике широко применяется низкоинтенсивиое лазерное излучение (Красильникав Д.М., 1993: Успенский Л.В. и соавт.. 2000). Разнообразие положительных биологических эффектов на ткани позволяет использовать лазерное и магнитно-лазерное излучение в профилактике осложнений в

послеоперационном периоде. Однако многие вопросы, касающиеся JTOH проблемы, остаются до сих пор нерешенными.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости путем разработки новых методов профилактики ранних послеоперационных осложнений с использованием низкоинтеисивного лазерного и магнитно-лазерного излучения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить причины релапаротомий после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

2. В эксперименте изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на биологическую герметичность и характер заживления пищеводно-кишечного анастомоза.

3. В условиях эксперимента установить взаимосвязь между уровнем содержания гистамина, серотонина. катехоламинов, гепарина и характером заживления гастроэнтероанастомоза после резекции желудка.

4. Определить влияние магнитно-лазерного воздействия на содержание изучаемых биоаминов и гепарина в тканях, а также характер заживления желудочно-кишечного соустья в эксперименте.

5. Изучить влияние магнитно-лазерного излучения на динамику активности КО. гистамина. серотонина. катехоламинов и гепарина в поврежденной во время операции брюшине. Установить их роль в развитии внутрибрюшинных осложнений.

6. Выявить возможность использования активности КО в сыворотке крови для прогнозирования и диагностики послеоперационных осложнений.

7. Из\чить влияние магнитно-лазерной терапии на активность КО. показателей ПОЛ и характер течения послеоперационного периода у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Установлена роль уменьшения содержания ДНК в ядрах клеток, повышения активности гистамина в тканях, снижения биологической герметичности за счет повышения микробной проницаемости по линии шва в развитии несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов.

Выявлено, что локальное лазерное воздействие способствует заживлению пищеводно-кишечного анастомоза по типу первичного натяжения вследствие уменьшения активности гистамина. повышения содержания ДНК в тканях, снижения гидрофильное™ тканей и микробной проницаемости по линии со> стья (удостоверение № 287 от 01.09.1987 г.).

Экспериментально обоснованы оптимальные энергетические параметры лазерного воздействия на пищеводно-кишечное соустье и магнитно-лазерного излучения на поврежденные во время операции ткани органов желудочно-кишечного тракта (удостоверения № 387 от 01.04.1987. №976 от 15.05.1998 г.).

В эксперименте установлено участие гистамина. серотонина. катехоламипов и гепарина в развитии анастомозита, рубцовой стриктуры и несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза. Выявлено, что магнигно-лазерное изучение способствует заживлению желудочно-кишечного анастомоза по типу первичного натяжения за счет снижения интенсивности воспалительно-некротических процессов. улучшения микроциркуляции,

стимуляции регенеративно-репаративпых процессов в тканях (удостоверение № 1026 от 18.04.2001).

Установлено, что повышение активности КО. гистамина. серотонина. кагехоламинов и понижение концентрации гепарина в поврежденной во время операции брюшине способствует ее заживлению по типу вторичного натяжения с формированием в месте повреждения грубого рубца и развитию инфильтратов, конгломератов с абсцессами, тяжей и спаек в брюшной, полости. Магнитно-лазерное воздействие способствует заживлению поврежденной брюшины по типу первичного натяжения без развития внутрибрюшинных осложнений за счет быстрой нормализации активности КО, биоаминов, гепарина (удостоверение № 975 от 15.05.1998 г.).

Изучены взаимоотношения пуринового обмена с показателями ПОЛ, интоксикации у больных острой хирургической патологией органов брюшной полости. Выявлены особенности изменения активности КО при развитии различных осложнений в послеоперационном периоде. Доказана необходимость определения активности КО у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости для прогнозирования и диагностики возникновения и развития послеоперационных осложнений (удостоверение №1040 от 27.11.2001 г.).

Выявлено влияние магнитно-лазерной терапии на активность КО, показатели ПОЛ и интоксикации на различных сроках послеоперационного периода у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и на функциональное состояние печени, почек, поджелудочной железы после резекции желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Патогенетически обосновано применение низкоинтенсивного лазерного излучения на зону пищеводно-кишечного анастомоза для профилактики несостоятельности швов. Установлены и экспериментально обоснованы энергетические параметры лазерного воздействия на пищеволно-кишечное соустье. Разработан и внедрен в клиническую практику зонд-световод для проведения локальной внутрипищеводной лазеротерапии (удостоверения №1089 и №1189 от01.09.1989).

В работе дано патогенетическое обоснование применения магнитно-лазерного излучения с целью профилактики анастомозита рубцовой стриктуры, несостоятельности швов соустья после резекции желудка и формирования инфильтратов, конгломератов, абсцессов, тяжей и спаек после экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Установлены оптимальные энергетические параметры магнитно-лазерного воздействия на поврежденные во время операции ткани органов желудочно-кишечного тракта.

Доказана необходимость определения активности ксантиноксидазы в сыворотке крови с целью своевременной диагностики острой хирургической патологии органов брюшной полости. Разработан простой информативный способ прогнозирования развития послеоперационных осложнений. Уровень активности КО в сыворотке крови выше 1.25±0.04 У.Е. или ниже 1.16±0.03 У.Е. на 5-7 сутки послеоперационного периода свидетельствует о высоком риске развития внутрибрюшинных осложнений (патент № 2002115493/15 (016241) от 10.06.2002 г').

Включение в лечебную программу метода магнитно-лазерной терапии сократило количество послеоперационных осложнений у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с 9,6% до 0,9% и уменьшило сроки стационарного лечения на 4-7 койко-дней.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу хирургических отделений МУЗ «Городская больница № 2», МУЗ «Городская больница № 4», МУЗ «Городская, больница скорой медицинской помощи» г. Чебоксары. Республиканской больницы №1, Республиканского онкодиспансера МЗ Чувашской Республики. МУЗ «Чебоксарская ЦРБ», Республиканского центра лазерной хирургии РКБ МЗ Республики Татарстан. Используются в преподавании на кафедрах общей хирургии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, патофизиологии Чув. ГУ им. И.Н. Ульянова, на кафедре хирургии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» при МЗ Чувашской Республики, кафедре хирургических болезней с курсом онкологии, анестезиологии и реанимации Казанского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (1986-2002), заседании общества хирургов Чувашской Республики (1988. 1999). Международном симпозиуме «Применение лазеров в хирургии и медицине» (Самарканд. 1988). научной конференции молодых ученых и специалистов города Чебоксары (1990). на научно-практической конференции: «Научные достижения в практику здравоохранения» (Чебоксары. 1998). на конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва. 1998). на втором Российском Конгрессе по патофизиологии (Москва. 2000). на научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Чебоксары. 2000). на международной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения A.M. Уголева «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2001). на XVIII съезде физиологического общества им И.П. Павлова (Казань, 2001). на Всероссийском симпозиуме памяти профессора Н.И. Атясова «Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины» (Саранск. 2001). на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 30-летию кафедры госпитальной хирургии Мордовского государственного университета им. И.П. Огарева «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск. 2002). на заседании Ученою Совета медицинских специальностей Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова (2003). на совместном заседании кафедры общей и неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академии и кафедры хирургических болезней с курсом онкологии, анестезиологии и реанимации Казанского государственного медицинского университета (2003).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, из которых 1 -учебное пособие и 2 - методических указания. Получены 1 патент на изобретение и 11 удостоверений на рационализаторские предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста в компьютерном исполнении, содержит введение, 6 глав, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 333 отечественных и 239 иностранных источников, имеет 44 рисунка и 34 таблицы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В развитии несостоятельности пищеводно-кишечных соустий большое значение имеет возрастание активности гистамина. понижение содержания ДНК и снижение биологической герметичности за счет повышения микробной проницаемости по линии соустья. При внутрипищеводной лазерной фотомодификации зоны анастомоза уменьшается интенсивность воспалительных явлений, ускоряются регенеративные процессы в тканях, повышается биологическая герметичность соустья за счет резкого снижения микробной проницаемости, что способствует созданию оптимальных условий для его заживления.

2. В развитии анастомозита. несостоятельности швов анастомоза после резекции желудка, спаечной болезни брюшины важное значение имеет >величение (концентрация) содержания в тканях гистамина. серотонина. катехоламинов. КО и уменьшение гепарина. Воздействие магнитно-лазерного излучения на область желудочно-кишечного анастомоза и поврежденную брюшину способствует быстрой нормализации в тканях активности КО, биогенных аминов (гистамина. серотонина, катехоламинов) и гепарина, что приводит к снижению интенсивности воспалительной реакции, улучшению микроциркуляции, стимуляции рспаративно-регенеративных процессов.

3. Определение активности КО является важным в диагностике и прогнозировании послеоперационных осложнений. Изменение активности КО на 5-7 сутки послеоперационного периода является неблагоприятным прогностическим признаком.

4. Использование лазерной и магнитно-лазерной терапии в комплексном лечении больных после хирургических вмешательствах на органах брюшной полости оказывает ингибирующее влияние на активность КО и процессов ПОЛ. нормализ>ет биохимические показатели крови, способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений и позволяет сократить сроки лечения.

о

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика экспериментального материала и методы исследования

Экспериментальные исследования выполнены на 170 беспородных собаках (самцы) массой 6-15 кг в возрасте от 2 до 7 лет и на 102 морских свинках (самцы) массой 600-800 г в один и тот же сезон года (декабрь, январь)

В опытах на 10 морских свинках определены исходные значения содержания КО, гистамина, серотонина. катехоламинов и гепарина в неповрежденной серозной оболочке соответствующего участка толстой кишки. У подопытных животных под масочным эфирным наркозом извлекали соответствующий участок толстой кишки и на микротоме-криостате готовили гистологические срезы толщиной 15 мкм.

В экспериментах на 30 морских свинках определена оптимальная экспозиция магнитно-лазерного воздействия на поврежденную во время операции висцеральн)Ю брюшину. Подопытным животным под масочным эфирным наркозом производили лапаротомию, скарификацию серозной оболочки соответствующего участка толстой кишки щеткой на протяжении 8-10 см до появления мелкоточечных кровоизлияний и липкого кровянисто-фибринозного налета. Поврежденную кишку орошали 70% этиловым спиртом. Экспериментальные животные раздеаены на 6 групп по 5 морских свинок в каждой.

Пять морских свинок послужили контролем заживления поврежденной во время операции соответствующего участка серозной оболочки толстой кишки. Животным второй группы сразу после операции, а затем ежедневно в одно и то же время проводили магнитно-лазерное воздействие на зону повреждения чрезкожно с экспозицией 30 секунд в течение 5 суток, используя медицинский полупроводниковый магнитно-лазерный аппарат «Млада», генерирующий излечение в ближнем инфракрасном диапазоне спектра с длиной волны 0.81-0,89 мкм при выходной мощности 15-20 мВт в непрерывном режиме работы и постоянным магнитным полем с индукцией 40-50 мТ. Животным 3 гр)ппы магнитно-лазерное воздействие проводили по выше описанной методике с экспозицией 1 мин Животным 4 группы - с экспозицией 2мин Животным 5 группы - с экспозицией 3 мин Животным 6 группы с экспозицией 4 МИНУТЫ

Подопытные животные в послеоперационном периоде содержались в одинаковых условиях и пищевом рационе. Для оценки состояния поврежденной во время операции серозной оболочки толстой кишки подопытных животных выводили из эксперимента на 5 сутки послеоперационного периода. Исследуемый материал извлекали под масочным эфирным наркозом прижизненно. Гистологические срезы толщиной 15 мкм изготавливали на микротоме-криостате. Критерием эффективности магнитно-лазерною воздействия ПОСЛУЖИЛО исследование уровня содержания гистамина и гепарина в тканях поврежденной во время операции то петой кишки сравниваемых гр\пп по юпыгных животных.

В экспериментальных исследованиях на 62 морских свинках (32 кошротьных и 30 опытных) изучена активное п. ксангиноксидазы. гистамина. серотонина. катехоламинов и гепарина в поврежденной во время операции висцеральной брюшине, влияние магнит но-тазерного воздействия на эти

показатели на различных сроках послеоперационного периода, влияние содержания в тканях изучаемых веществ на развитие различных послеоперационных внутрибрюшинных осложнений и характер заживления поврежденной брюшины. Для этого экспериментальным животным под масочным эфирным наркозом производили лапаротомию, повреждение серозной оболочки соответствующего участка толстой кишки по выше описанной методике. Экспериментальным животным опытной группы сразу после операции, а затем ежедневно в течение 7 суток в одно и то же время производили магнитно-лазерное воздействие на зону повреждения чрезкожно с экспозицией 3 мин, используя медицинский магнитно-лазерный аппарат «Млада». Экспериментальные животные сравниваемых групп в послеоперационном периоде содержались в одинаковых условиях и пищевом рационе. Две морские свинки контрольной группы умерли на 5 сутки после операции от развившегося перитонита вследствие ранней спаечной кишечной непроходимости. Остальные подопытные животные выведены из эксперимента на 1, 3, 5, 7, 9, 14 сутки послеоперационного периода. При аутопсии выведенных из эксперимента и умерших морских свинок основное внимание уделяли состоянию поврежденного участка толстой кишки, наличию в брюшной полости выпота, спаечного процесса, инфильтратов и абсцессов.

Для определения содержания в поврежденных тканях КО, изучаемых биоаминов и гепарина на различных сроках послеоперационного периода у сравниваемых групп животных под масочным эфирным наркозом прижизненно извлекали поврежденный \часгок толстой кишки и на микротоме-криостаге изготавливали гистологические срезы толщиной 15 мкм.

С целью изучения патоморфологии заживления поврежденной во время операции брюшины у сравниваемых групп животных препараты поврежденной толстой кишки после фиксации в 10% нейтральном формалине окрашивали гематоксилин-эозином и но Ван-Гизон.

Активность КО в тканях определяли по методике И.Г. Бондарснко и В.Л. Симоновой (1988).

Уровень гистамина в тканях определяли люминесценгно-гистохимическим методом Кросса, Эвана. Роста (Cross S. et a!.. 1971).

Содержание в тканях серотонина и катехоламинов определяли люминесцентно-гистохимическим методом Фалька-Хилларпа (Falck В. et a!.. 1962) в модификации Е.М. Крочиной (1969).

Определение содержания гепарина в тканях производили люминесцентно-гистохимическим методом Энербек (Enerbak. L.. 1974).

Люминесцентно-гистохимический анализ препаратов производили с использованием люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ И-2 с микроспектрофлюоромстрической насадкой ФМЭЛ-1А. Возбуждающий свет люминесцентного микроскопа получали от лампы ДРШ-250 с характеристикой 410 нм. Работа велась при выходном напряжении 900 В. Концентрация исследуемых биоаминов и гепарина в тканях выражали в условных единицах согласно показаниям цифрового вольтметра Щ-4300.

С целью изучения содержания гистамина. серотонина. катехоламинов и гепарина в тканях желудочно-кишечного анастомоза на различных сроках послеоперационного периода и их роли в развитии анастомозита после резекции

желудка, а также изучения влияния магнитно-лазерного воздействия на динамику содержания исследуемых биоаминов и гепарина в тканях желудочно-кишечного соустья и характер заживления последнего, проведены экспериментальные исследования на 60 беспородных собаках (30 контрольных и 30 опытных).

Все подопытные животные перед операцией выдерживались не менее одной недели в условиях вивария на одинаковом пишевом рационе. За сутки до операции животным не давали пищи, а за 5-6 часов и воды. За 30-40 минут до операции вводили дроперидол и калипсол в одном шприце из расчета 5 мг/кг массы внутримышечно. Спустя 10-15 минут после этого производили катетеризацию большой подкожной вены бедра и по катетеру вводили 1% раствор тиопентала натрия из расчета 35-50 мг/кг массы. Далее производили верхнесрединную лапаротомию, резекцию 2/3 желудка с наложением анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по типу «конец в конец» двухрядными узловыми швами с использованием капрона №3. Экспериментальным животным опытной группы сразу после операции, а затем ежедневно в течение 7 дней в одно и то же время производили магнитно-лазерное воздействие на зону желудочно-кишечного анастомоза чрезкожно с экспозицией 3 минуты, используя 2 точки приложения. Экспериментальные животные сравниваемых гр>пп в послеоперационном периоде содержались в одинаковых условиях и пищевом рационе. Подопытным животным воду давали в неограниченном количестве через 1 сутки после операции, а пищу - с третьего дня. Антибиотики и другие лекарственные препараты животные в послеоперационном периоде не получали. В работе использовался медицинский полупроводниковый магнитно-лазерный аппарат «Млада».

Для оценки состояния желудочно-кишечного анастомоза животные обеих групп выводились из эксперимента на 1, 3. 5. 7, 9, 14 сутки после операции. При аутопсии выведенных из эксперимента животных основное внимание обращали на количество и характер экссудата, наличие инфильтратов и абсцессов вокруг анастомоза и за его пределами, выраженность спаечного процесса в брюшной полости, состояние наложенных швов.

Для люминесцентио-гистохимического анализа тканей желудочно-кишечного анастомоза под внутривенным тиопенталовым наркозом прижизненно извлекали соустье и на микротоме-криостаге изготавливали срезы толщиной 15 мкм. За норму принимали интенсивность люминесценции гистамина. серо тонина, катехоламинов и гепарина в тканях стенки желудка, взятой во время операции. Для изучения патоморфологии заживления желудочно-кишечного анастомоза j сравниваемых гр\пи животных препараты соустья после фиксации в 10% нейтральном формалине окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон.

Количественное содержание гистамина. серотонина, кагехоламинов и Опарина (в условных единицах) в тканях анастомоза определяли по выше описанным люминесцеитно-гистохимическим методам с использованием люминесцентного микроскопа ЛЮМЛМ И -2 с микроспектрофлюорометрической насадкой ФМЭЛ-1Л и цифрового вольтметра Щ-4300.

С целью изучения роли микробной проницаемости в развитии анастомозита и несостоятельности пищеводных анастомозов проведены эксперименты на 21 беспородной собаке. У наркотизированных по выше описанной методике животных производилась верхнесрединная ланаротомия.

Производилась мобилизация желудка по большой и малой кривизнам с лигированием всех сосудов желудка. На пищевод накладывали держалки. На двенадцатиперстную кишку накладывался кишечный жом и кишка пересекалась в начальной ее части выше жома. В начале накладывались серозно-мышечные швы на заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и пищевода капроновыми нитками №3. Затем желудок отсекался от пищевода. Накладывался первый ряд сквозного непрерывного шва кетгутом №2 на атравматической игле. На переднюю губу анастомоза накладывались серозно-мышечные П-образные швы капроновой ниткой №3.

С целью изучения роли микробной проницаемости и активности гистамина в развитии несостоятельности пишеводно-кишечного анастомоза и изучения, эффективности воздействия низкоинтенсивного, монохроматического гелий-неонового лазера ЛГ-75 в профилактике несостоятельности пищеводно-кишечных соустий, проведены экспериментальные исследования на 68 беспородных собаках (контрольных 38. опытных 30). После срединной лапаротомии производилась тотальная гастрэктомия с наложением пищеводно-кишечного анастомоза традиционным двухрядным швом Альберта-Шмидена-Ламберти без дополнительного пластического укрытия линии соустья. Культю двенадцатиперстной кишки погружали в кисетный шов и дополнительно перитонизировали сальником на питающей ножке. Далее накладывалось межкишечное соустье по Брауну. Линия швов этого анастомоза пласгически укрывалась сальником на питающей ножке. На пищеводно-кишечное соустье опытной группы животных воздействовали низкоинтенсивным, монохроматическим гелий-неоновым лазером ЛГ-75 длиной волны 0,6328 мкм, плотностью мощности на выходе световода на волоконной оптике 2 мВт/см2 в течение 10 секунд со стороны слизистой сразу после наложения анастомоза и затем в течение 7 дней с помощью специального зонда-световода. Подопытным животным воду давали в неограниченном количестве через 1 сутки после операции, а пищу - с третьего дня. Антибиотики и другие лекарственные препараты животные не получали.

Физическую герметичность пищеводно-кишечных анастомозов исследовали методом пневмопрессии. Животных выводили из эксперимента на 1, 3. 5. 7 сутки после операции и полностью выделяли пищеводно-кишечный анастомоз. Пневмопрессию проводили с помощью аппарата Рива-Рочи, у которого снимали манжетку и вместо металлической канюли вставляли стеклянную. Последнюю вставляли в просвет пищевода выше анастомоза, после чего стенку пищевода над канюлей туго перевязывали капроновой лигатурой. На приводящий и отводящий отдели тонкой кишки или двенадцатиперстную кишку накладывали кишечный зажим или перевязывали капроновой лигатурой. Пищеводно-кишечный комплекс опускали в сосуд с физиологическим раствором поваренной соли. В просвет пищевода через канюлю нагнетали воздух, контролируя при этом давление на ртутном манометре. О нарушении герметичности соустья судили по появлению пузырьков воздуха в зоне анастомоза. Одновременно с появлением пузырьков воздуха регистрировалось показание давления в мм рт. ст.

Биологическую герметичность пищеводно-кишечного анастомоза определяли следующим способом. Забор материала для бактериологического

посева производили \ подопытных животных во время релапаротомии в условиях операционной по методу, предложенному Л.А. Запорожцем (1962). При наличии в брюшной полости экссудата, в стерильную пробирку шприцем набирали 1 мл содержимого. При отсутствии экссудата в брюшной полости брали смыв с зоны пищеводно-кишечного анастомоза после отделения припаявшихся к нему органов, тканей и предварительного орошения зоны соустья 10 мл стерильного физиологического раствора. Один мл смыва помещали в стерильную пробирку. Перенос смывов в пробирку осуществляли над пламенем спиртовки. Затем производили посев экссудата или смыва на чашках Петри со средой Эндо по методике Gould 8 модификации Ю.М. Фельдмана и соавт. (1984). Чашки Петри помещали в термостат при 37°С на 24 часа. Количество кишечной палочки в 1 мл экссудата или смыва вычисляли по таблице предложенной Ю.М. Фельдман с соавт. (1984).

С целью изучения тяжести воспалительного процесса и нарушения проницаемости сосудов подопытных животных определяли степень гидрофильности тканей по разработанной нами методике (рационализаторское предложение №637 от 12.02.87 г.).

Подопытные животные, как выведенные из эксперимента, так и умершие от различных причин подвергались аутопсии При этом выясняли причину гибели животных и ее связь с осложнением со стороны пищеводно-кишечного анастомоза Основное внимание обращали на наличие абсцессов вокр>г анастомоза или за сю пределами, выраженность спаечного процесса в брюшной полости, состояние наложенных ранее швов и количество и характер экссудата в брюшной полости.

Для определения патоморфологии заживления соустий у сравниваемых групп животных препараты пищеводмо-кишечного анастомоза после фиксации в 10% нейтральном формалине окрашивались по Ван-Гизон и гематоксилин-эозином.

У 60 собак (30 контрольных. 30 опытных) изучена динамика содержания гиста.мина в тканях соустья на 1.3. 5. 7. 9. 14 сутки после операции. Гистамин в тканях пищеводно-кишечного анастомоза определяйся по вышеописанной методике с помощью люминесцентного микроскопа МЛ-ЗУ с микрофогометрированием интенсивности люминесценции с помощью насадки ФМЭЛ-1А (в УЕ).За норму принималась интенсивность люминесценции гистамина в стенке пищевода до наложения анастомоза.

Интенсивность репаративныч и регенераторных процессов оценивали по содержанию ДНК в ядрах клеток зоны анастомоза у сравниваемых групп экспериментальных животных. Для этого гистологические срезы толщиной 7 мкм готовились на микротоме-криостаге и после фиксации препаратов в смеси этанола и аиетона (1:1) фл>орохромировали 2 х 10-5 М раствором этидиум бромида в 0.1 М трис-HCl б\фере при рН 8.0 в течение 30 минут по В Л.Колесникову и соавт. (1979) и из)чались под люминесцентным микроскопом МЛ-ЗУ с микрофогометрированием интенсивности люминесценции с помощью насадки ФМЭЛ-1А (в условных единицах). За норм) принималась интенсивность люминесценции ДНК в ядрах клеток слизистой пищевода до наложения сочетья. Возбуждающий свет микроскопа МЛ-ЗУ получали от лампы ДРШ-250. Работа велась при выходном напряжении 1500 В

С целью выбора оптимальной дозы воздействия низкоинтенсивного, монохроматического гелий-неонового лазера ЛГ-75. при которой улучшается заживление кишечного шва. были проведены опыты на 16 беспородных собаках. Под тиопенталовым наркозом подопытным животным производили лапаротомию. Отступя от дистального отдела двенадцатиперстной кишки 25-30 см формировали 4 изолированные друг от друга кишечные трубки длиной 8 см на питающей сосудистой ножке. Дистальные концы кишечных трубок зашивались наглухо двухрядными традиционными швами. Проксимальные концы изолированных кишечных петель выводили на переднюю брюшную стенку на расстоянии 4 см друг от друга. Изолированная кишечная фистула №1 служила контролем заживления кишечного шва. На кишечный шов фистулы №2 воздействовали низкоинтенсивным, монохроматическим гелий-неоновым лазером ЛГ-75 в течение 3 секунд. На кишечный шов фистулы №3 - в течение 10 секунд и на кишечный шов фистулы №4 - в течение 30 секунд. Для оценки состояния кишечного шва подопытные животные выводились из эксперимента на 1. 3, 5, 7 сутки после операции. Выраженность воспалительного процесса в зоне кишечного шва всех 4 фистул определялась по содержанию гистамина в тканях. интенсивность репаративных процессов оценивалась путем определения содержания ДНК в ядрах клеток зоны кишечного шва фистул.

Характеристика клинического материала и методы исследования

В основу работы положены наблюдения за 997 больными в возрасте от 14 до 82 лет.

При анализе 228 историй болезни больных, которым были выполнены 284 релапаротомий. выявлены причинные факторы, приведшие к повторным хирургическим вмешательствам после операций на органах брюшной полости. Причем, 34 больным выполнена повторная релапаротомия, 6 больным - 3 релапаротомий. 2 больным - 4 релапаротомий и одному больному 5 релапаротомий. Релапаротомий выполнены 170 (74.6%) больным после экстренных операций и 58 (25.4%) больным после плановых операций. Женщин было 76 (33.3%). мужчин - 152 (66.7%). Распределение больных по полу и возрасту приведено в таблице I.

Таблица 1.

Распределение больных перенесших релапаротомий. по возраст}' и полу

До 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и> Всего %

Жен-шины 5 12 17 6 10 12 14 76 33.3

Мужчины 5 23 35 31 33 19 6 152 66.7

Всего 10 35 52 37 43 31 20 228 100

% 4.4 15.4 22,8 16.2 18.9 13.5 8.8 100

У 28 больных, перенесших тотальную гастрэктомию и проксимальную резекцию желудка, была изучена эффективность воздействия излучения гелий-неонового лазера ЛГ-75 непосредственно на зону пищеводного анастомоза по разработанной нами методике. У данной группы больных сразу же после наложения пищеводного анастомоза под визуальным контролем проводили специальный зонд-световод на волоконной оптике в просвет пищевода до уровня анастомоза, после чего проводили лазерное воздействие на зону соустья с помощью лазерного аппарата ЛГ-75 плотностью мощности на выходе зонда-световода 2 мВг/см2 с экспозицией 10 с. При последующих сеансах лазерного воздействия учитывалась отметка сделанная на зонде. Лазерное воздействие проводили ежедневно в течение 5-7 дней послеоперационного периода. Процесс заживления пищеводных анастомозов у наблюдаемых нами больных контролировался методом фиброэзофагоскопии с биопсией слизистой зоны пищеводного анастомоза на 7-15 сутки после операции.

В 98 наблюдениях (49 сравниваемая группа и 49 исследуемая группа) изучены влияние магнигно-лазерного воздействия на непосредственные результаты резекций желудка выполненных по поводу язвенчой болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и на активность билирубина. АлАТ, АсАТ. мочевины и альфа-амилазы крови. Распределение больных по полу и возрасту приведено в таблице 2.

Таблица 2

Возраст в годах

Пол до 20 2029 3039 4049 5059 6069 70 и> Всего %

м - 6 7 16 11 1 I 44 89.8

СГ ж - - 1 3 1 - - 5 10.2

Все го - 6 В 19 12 1 49 100

Го 0 12.2 16.3 38.8 24.5 6.1 2.0 100

М - 5 7 15 12 4 1 44 89.8

иг Ж - - - 4 - 1 - 5 10.2

Все го - 5 7 19 12 5 1 49 100

% 0 10.2 14.3 38.8 24.5 10.2 2.0 100

Примечание: СГ - сравниваемая группа, ИГ- исследуемая группа.

Больным исследуемой группы сразу после операции и ежедневно в течение 7 суток проводилось магнитно-лазерное воздействие на зону анастомоза чрескожно из двух парных точек приложения па передней брюшной стенке используя магнитно-лазерный аппарат «Млада». Состояние анастомоза контролировалось методом фиброгастроскопии на 9 сутки после резекции желудка

С целью изучения роли КО в патогенезе некоторых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. возможности использования се активности в прогнозе и диагностике развития

послеоперационных осложнений и изучения влияния магнитно-лазерной терапии на активность КО и ее взаимоотношения с показателями ПОЛ на различных сроках послеоперационного периода у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, были обследованы 543 пациента в возрасте от 14 до 82 лет. Мужчин было 376 (69,2%), женщин - 167 (30,8%). Больные были разделены на две группы. 242 (44,6%) больных- составили исследуемую группу (ИГ), которым сразу после операции и ежедневно в течение 7 суток послеоперационного периода проводили магнитно-лазерную терапию с экспозицией 3 минуты на зону операции, чрезкожно используя магнитно-лазерный аппарат «Млада». Эта группа больных в послеоперационном периоде также получала соответствующую традиционную терапию. 301 (55,4%) больному, составившему сравниваемую группу (СГ), в послеоперационном периоде проводили лишь традиционную терапию. Распределение больных по возрасту и полу в зависимости от характера заболевания приведены в таблицах 3, 4, 5.

Таблица 3

сравниваемая группа; ИГ - исследуемая группа

Распределение больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки по возрасту и полу

Таблица 4

Возраст в годах

Пол до 20- 30- 40- 50- 60- 70 Всего %

20 29 39 49 59 69 и>

М 13 28 43 26 13 5 1 129 96.3

СГ Ж 1 - - 3 - - 1 5 3,7

Всего 14 28 43 29 13 5 2 134 100

% 10.4 20.9 32.1 21.6 9.7 3.7 1.5 100

М 6 18 12 22 10 1 - 69 94,5

иг Ж - 1 - 2 1 - - 4 5.5

Всего 6 19 12 24 11 1 - 73 100

% 8.2 26.0 16.4 32.9 15.1 1.4 0 100

СГ - сравниваемая группа: ИГ - исследуемая группа

Таблица 5

Распределение больных спаечной кишечной непроходимостью по возрасту и полу.

Возраст в годах

Пол до 20 20-29 30- 40- 50-59 60- 70 Все %

39 49 69 и> 10

М 1 1 4 7 2 2 - 17 56.7

сг Ж 3 1 2 3 I 2 I 13 43,3

Всего 4 2 6 10 3 4 1 30 100

% 13,3 6,7 20.0 33,3 10.0 13,3 3.3 100

М 3 2 3 5 1 3 1 18 60.0

иг Ж 2 1 1 4 I 2 1 12 40.0

Всего 5 3 4 9 2 5 2 30 100

% 16,7 10.0 13,3 30,0 6,7 16,7 6,7 100

СГ - сравниваемая группа; ИГ - исследуемая группа.

В сравниваемой группе с флегмонозным аппендицитом было 59 (43,1%) больных, с гангренозным аппендицитом с различными осложнениями - 78 (56,(%) больных. В исследуемой группе с флегмонозным аппендицитом было 62 (44.6%) больных, с гангренозным аппендицитом с различными осложнениями - 77 (55,4%) больных.

Причем, больных прободной язвой двенадцатиперстной кишки было 203 (98,1%). прободной язвой желудка - 4 (1.9%) больных.

У 19 (38.8±6,9%) из 49 больных острой спаечной кишечной непроходимостью консервативные мероприятия оказались эффективными. 30 (61.2+6.9%) больным в виду неэффективности консервативной терапии была выполнена экстренная операция.

Кровь для исследования забирали из локтевой вены в момент поступления больного и утром натощак через 1. 3. 5. 7 суток после операции. В параллельных пробах проводилось исследование показателей мочекислого обмена, перекисного окисления липидов. определение средних молекул, билирубина. АлАТ. АсАТ. мочевины, креатинина, калия, глюкозы, общего белка, а также количества лейкоцитов, эритроцитов, определение гемоглобина и лейкоцитарного индекса интоксикации.

Активность КО определяли по J.H. Morimont. M. London (1964) в модификации разработанной на курсе эндокринологии медицинского факультета Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (Мадянов И.В. и соавт.. 1988. 1998: Григорьев АА . 1997: Мадянов И.В.. 1999).

Определение уровня МДА основано на способности последнего при высокой температуре реагировать с тиобарбитуровой кислотой. При этом образуется окрашенный триметиновый комплекс с максимумом поглощения при L=532 нм. Исследования выполнялись согласно рекомендациям A.L. Tappel. И. balkin (I959).

Определение средних молекул (СМ 254 и СМ 280) производилось после осаждения белков плазмы добавлением трихлоруксусной кислоты с

последующим измерением надосадочной жидкости при длине волны L=254 нм и длине волны L=280 нм (Holloway С. et al., 1987). Концентрация в крови СМ280 офажает функциональное состояние печени по детоксикации продуктов обмена (Николайчик В.В. и соавт., 1989), а концентрация СМ254 - функциональное состояние почек (Габриэлян Н.И. и соавт.. 1984). Нормы содержания в сыворотке ксангиноксидазы, МДА. СМ254, CM2S0 определены И.В. Мадяновым и соавт. (1998) при обследовании случайной выборки жителей Чувашской Республики.

АсАТ (Ь-аспартатЛ-оксогрутарат-аминотрансфераза, КФ 2.6.1.1.) и АлАТ (Ь-аланин:2-оксоглуторат-аминотрансфераза, КФ 2.6.1.2.) сыворотки крови определяли унифицированным динитрофенилгадразиновым методом Райтмана-Френкеля. В результате переаминирования, происходящего под действием АсАТ и АлАТ образ} ются щавелево-) ксусная и пировиноградная кислоты, которые с 2,4-динитрофенилгидразином в щелочной среде образуют окрашенные гидразоны пировиноградной и щавелево-уксусной кислот. Интенсивность окраски, определяемая на фотометре при длине волны 500-560 нм прямо пропорциональна концентрации трансаминаз. Нормальные значения АлАТ и АсАТ составляют 28190 нмоль/(схл) (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982: Карнищенко А.И., 1999 ). Билирубин в сыворотке крови определяли унифицированным методом Йендрашика-Клеггорна-Грофа. Нормальными значениями общего билирубина являются 8.5-20.5 мкмоль/л (Колб В.Г.. Камышников В С, 1982 ). Мочевину крови определяли унифицированным уреазным методом. Нормальными значениями мочевины считали 2.5-8.3 ммоль/л (Карнищенко А.И., 1999 ). Креатинин в сыворотке крови определяли унифицированным методом по цветной реакции Яффе в модификации Поппера (нормальными значениями креагинина считали 44100 мкмоль /л ( Колб В.Г.. Камышников B.C.. 1982). Общий белок сыворотки крови определяли унифицированным методом по биуретовой реакции. В норме содержание общего белка в сыворотке крови составляет 65-85 г/л (Карнищенко А.И.. 1999 ). Глюкозу в крови определяли унифицированным глюкозооксидазным методом. В норме содержание глюкозы в крови составляет 3.33-5.55 ммоль/л (Колб В.Г.. Камышников B.C.. 1982; Карнищенко А.И.. 1999 ). Содержание калия в крови определяли методом пламенной фотометрии (атомно-эмиссионной спектроскопии пламени). Нормальное содержание калия в сыворотке крови составляет 3.5-5.5 ммоль/л (Карнишенко А.И.. 1999). Гемоглобин крови определяли унифицированным гемоглобинцианидным методом В норме этот показатель составляет 132-164 г/л > мужчин и 115-145 у женщин (Колб В.Г.. Камышников В С. 1982). Количество лейкоцитов и эритроцитов в крови определяли путем подсчета под микроскопом в определенном количестве квадратов счетной сетки и послед>ющим пересчетом на 1 мл крови. Нормальными показателями эритроцитов являются 4.0- 5.1 х 10 в 12 /л у мужчин и 3.7-4.7 х 10 в 12 /л у женщин: лейкоцитов 4.0-8.8 х 10 в 9 /л (Карнищенко А.И.. 1999). Подсчет лейкоцитарной формулы производился при микроскопии сухих фиксированных мазков крови, окрашенных по Романовском)-Гимзе с дифференцированием различных форменных элементов.

Для определения степени интоксикации использовался расчетный лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа. В норме ЛИИ составляет 0,3-1,5 (Кальф-Калиф Я.Я., 1941; Чиркин А.Л. и соавт.. 1992 ).

Статистическая обработка полученных результатов исследования проведена с использованием параметрических и непараметрических методов (Гублер Е.В.. 1990; Боровиков В.П., Боровиков И.П., 19997; Гланц С А, 1999). Выполнялось традиционное вычисление показателей описательной статистики с определением числа наблюдений (п), среднего арифметического (М), средней ошибки средней арифметической (т), минимального и максимального значения изучаемого признака. При нормальном распределении признака достоверность различий между изучаемыми выборками оценивали по параметрическому t-критерию Стыодента. Надежность критерия t обозначали символом р.

При сравнении нескольких групп между собой использовался q критерий Ньюмена-Кейлса. По мнению Р.Флетчера и соавт. (1998), математических, статистических или каких-либо других теорем, позволяющих предсказать форму распределения результатов физиологических измерений, не существует, т.к. на распределение результатов клинических измерений влияет множество источников вариаций, особенно биологические различия между индивидами. Поэтому, когда параметрические критерии не выявляли достоверных различий между группами, при отсутствии нормальности распределения признака. использовали непараметрические критерии Манна-Уитни (pmu). Различия между выборками принимались как достоверные при p. pmu <0,05. Для определения направленности и силы связи между изучаемыми признаками вычислялись пирсоновские коэффициенты линейной корреляции, строились корреляционные матрицы. Когда коэффициенты корреляции Пирсона были недостоверны, использовались критерии непараметрической корреляции Спирмана (rs) и Кендаля (rk). Уровень достоверности этих коэфициентов считали приемлемыми при р<0.05. Реализацию статистического анализа осуществляли на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Microsoft Excel 7.0 и Statistica 5.0

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 22324 ургентных и плановых хирургических вмешательств на органах брюшной полости, выполненных в клинике кафедры госпитальной хирургии ЧупГУ им. И.Н. Ульянова, 228 больным (1,02%) произведены релапаротомии. Релапарогомии выполнены 170 (74.6%) больным после экстренных операций и 58 (25.4%) больным после ппановмх. операций. Частота релапаротомии в зависимости от характера выполненных операций приведена в таблице 6.

Таблица 6

Структура релапаротомий в зависимости от выполненных операций

Характер операций Коли- % Умер- %

чество ли

Аппендэктомия 45 19,7 - -

Ушивание ран при проникающих ранениях 29 12,7 5 17,2

Резекция желудка дистальная 25 10,9 9 36,0

Гастрэктомия и проксимальная резекция

ж-ка 22 9,6 19 86.4

Устранение кишечной непроходимости 17 7,4 11 64,7

Ушивание перфоративной язвы 15 6,6 5 33,3

Операции на желчном пузыре и протоках 14 6.1 3 21,4

Операции на поджелудочной железе 11 4,8 8 72,7

Резекция толстой кишки 9 3.9 7 77.8

Операции при тупой травме живота 8 3.5 4 50,0

Гинекологические операции 7 3.1 1 14,3

Ревизия органов брюшной полости 6 2,6 1 16,7

Резекция тонкой кишки 5 2.2 - -

Ущемленные грыжи с резекцией кишки 5 2.2 3 60,0

Операции при завороте сигмы 3 1,7 1 33.3

Операции при раке поджелудочной железы 2 0.9 1 50,0

Пионефроз с прорывом в брюшную полость 1 0,4 1 100,0

Клиновидное иссечение язвы желудка 1 0,4 1 100,0

Ушивание раны печени 1 0.4 - -

Вскрытие абсцесса печени 1 0.4 - -

Селективная проксимальная ваготомия 1 0.4 1 100.0

Всего 228 78 27.4

Наибольшее количество релапаротомий выполнено по поводу несостоятельности швов анастомозов желудочно-кишечного тракта, швов толстой и тонкой кишки - 73 (25.7%). Из 73 случаев релапаротомий при этих осложнениях 37 (50.7%) закончились летальным исходом в раннем послеоперационном периоде. Ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость явилась причиной релапаротомий в 65 (22.9%) случаях, в послеоперационном периоде из них >мерли 12 (18,5%) пациентов. Абсцессы брюшной полости различной локализации явились причиной релапаротомий в 54 (19.0%) случаях. В ближайшем послеоперационном периоде при развитии этого осложнения умерли 6 (11.1%) больных. В 42 (14,8%) случаях релапаротомия произведена по поводу неразрешившегося перитонита. В этой группе после релапаротомий умерли 13 (31,0%) больных. Послеоперационные кровотечения явились показанием к релапаротомии в 17 (6.0%) случаях, умер 1 (5.9%) больной. У 11 (3.9%) пациентов релапаротомия выполнена по поводу перфорации стресс-язв органов желудочно-кишечного тракта, из них умерли 6 (54.5%) больных У 8 (2.8%) больных показанием к релапаротомий послужила звентрация органов брюшной полости. Послеоперационный панкреатит явился причиной релапаротомий в 8 (2.8%)

случаях. В послеоперационном периоде умер один (12.5%) больной. У 4 (2,4%) больных показанием к релапаротомии явились «забытые» камни холедоха с развитием холангита. В послеоперационном периоде умер один больной. В одном (0,4%) случае показанием к релапаротомии явилось «забытое» инородное тело (марлевая салфетка) в брюшной полости. И в одном случае тромбоз мезентериальных сосудов, который закончился летальным исходом. Из 228 больных, перенесших релапаротомию умерли 78 (34,2%) пациентов.

Таким образом, летальность после релапаротомии и на сегодняшний день остается высокой, поэтому проблема ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной хир>ргии приобретает колоссальную значимость и важное социально-экономическое значение, что диктует необходимость поиска новых эффективных для клинической практики методов профилактики возникновения и развития внутрибрюшных осложнений, требующих повторного хирургического вмешательства в послеоперационном периоде, и методов их прогнозирования и диагностики. Учитывая, что основными осложнениями, служащими причинами релапаротомии. являются несостоятельность кишечных швов и швов соустий желудочно-кишечного тракта, ранняя послеоперационнгя спаечная кишечная непроходимость, неразрешившийся перитонит и абсцессы брюшной полости, основными направлениями разрешения этой проблемы являются: изучение патогенетических механизмов развития несостоятельности кишечного шва и швов анастомозов желудочно-кишечного тракта; изучение патогенетических механизмов развития впутрибрюшинньгх инфильтратов, абсцессов, тяжей и спаек в послеоперационном периоде: разработка и внедрение эффективных для клинической хирургии методов профилактики этих осложнений.

Исходя из современных представлений о физической и биологической герметичности кишечного шва. нами сделана попытка подойти к изучению проблемы герметичности пищеводно-кишечных анастомозов именно с этих позиций. При изучении роли микробной проницаемости в развитии несостоятельности швов пищеводно-кишечных анастомозов в опытах на 44 собаках установлено, что уже спустя 1 сутки после гастрэктомии из брюшной полости подопытных животных высеивается кишечная палочка. Микробное число у собак с эзофагодуоденоанастомозом составило 54000±20149. а у собак с эзофагоеюноанастомозом этот показатель был равен 2900±900 (р<0.05). Спустя 3 суток после гастрэктомии отмечено достоверное увеличение микробного числа в обеих группах подопытных животных. Спустя 5 сугок после операции микробное число в первой группе животных составило 35000± 18166. а во второй группе -3900±1691 (р<0.05). При изучении показателей физической прочности пищеводных анастомозов на этих сроках наблюдения было выявлено снижение этого показателя до 40±3.54 мм рт. ст. при эзофагодуоденоанастомозе и до 84±2.92 мм рт.ст. при эзофа! оеюноанастомозе. Из данной группы подопытных животных несостоятельность швов пищеводно-дуоденалыюго анастомоза была отмечена у 7 животных на 3-5 сутки после операции и у 8 животных на 5 сутки после наложения эзофагоеюноанастомоза. Анализ полученных результатов свидетельствует о том. что в развитии несостоятельности пищеводно-кишечных

анастомозов важную роль играет микробная проницаемость внешне состоятельных соустий.

При - морфологическом исследовании зоны пищеводно-кишечного анастомоза в опытах на 30 собаках наибольшие воспалительно-некротические изменения, нами были выявлены в первые 5 суток после операции. Заживление пищеводно-кишечного анастомоза происходит по типу вторичного натяжения, а эпителизация не завершается даже к 14 дню после гастрэктомии.

При изучении динамики содержания уровня гнетамина в тканях пищеводно-кишечного соустья на различных сроках (1,3, 5, 7, 9, 14 сутки) после операции в опытах на 30 собаках установлено, что уровень гистамина увеличивается с первых суток после операции, достигая максимальных значений (до 189.0±1,62 УЕ. р<0,001) к 5 суткам послеоперационного периода. Начиная с 7 суток после гастрэктомии содержание гистамина в тканях пищеводно-кишечного анастомоза постепенно уменьшается. Однако уровень его даже на 14 сутки после операции продолжает оставаться повышенным до 91,5+1,44 УЕ (р<0.001). При изучении показателей гидрофильности тканей пищеводно-кишечного анастомоза у 20 соба.с на 1, 3. 5, 7 сутки после гастрэктомии было установлено, что отечность тканей соустья постепенно нарастает до 5 послеоперационных суток. Па этом сроке наблюдения коэффициент гидрофильности был равен 0.904+0,002 (р<0,001). Спустя 7 суток после гастрэктомии отечность тканей соустья несколько снижалась, хотя коэфициент гидрофильности достоверно был меньше нормы, составляя 0,93-±0.003.

При изучении интенсивности репаративных и регенераторных процессов тканей пищеводно-кишечныч анастомозов установлено, что количество ДНК в ядрах клеток тканей пищеводно-кишечного анастомоза повышается в первые 3-5 суток после гастрэктомии. после чего наблюдается снижение уровня ДНК до 70.67±0.78 УЕ (р<0,001). При окраске препаратов пищеводно-кишечного соустья по Ван-Гизон установлено, что. начиная с 5 суток после гастрэктомии. отмечается пролиферация коллагеновых волокон. Спустя 14 суток после операции в зоне пищеводно-кишечного анастомоза имеет место диффузное разрастание коллагеновыч волокон, в большинстве случаев грубых и утолщенных. При этом коллагеновые волокна в виде прослоек и муфт удается обнаружить в слизистом и подслизистом слоях, а также вокруг мышечных волокон и сосудов.

Проведенные нами экспериментальные исследования показали, что заживление пищеводио-кишечного сохстья, наложенного двухрядным швом, происходит на фоне выраженного воспалительно-некротического процесса, угнетения репаративно-регенераторных процессов в зоне анастомоза, уменьшения параметров «биологической» и физической герметичности соустья. Это приводит к тому, что заживление пищеводно-кишечного анастомоза происходит по типу вторичного натяжения с формированием грубого рубца. в ряде случаев развивается несостоятельность швов соустья. В связи с этим крайне необходим поиск новых методов профилактики несостоятельности швов пищеводно-кишечных анастомозов. Одним из методов является воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения непосредственно на зону пищеводно-кишечного анастомоза.

В опытах на 16 беспородных собаках остановлено, что оптимальная экспозиция локального воздейсгвия низкоинтенсивного гелий-неонового лазера ЛГ-75 при плотности мощности 2 мВт/см2 составляет в среднем 10 с. При данной экспозиции лазерного воздействия заживление кишечного шва происходит в условиях наименьшего воспаления тканей. Кроме того, при этом отмечается повышение репаративно-регенераторных процессов в зоне кишечного шва.

В экспериментах на 68 собаках (38 контрольных и 30 опытных) из>чено заживление пищеводно-кишечного анастомоза под воздействием гелий-неонового лазера с плотностью мощности 2мВт/см2 с экспозицией 10 с. Анализ результатов гистологических, люминесцснтно-гистохимических. микробиологических исследований показал, что воздействие на зону пищеводно-кишечного анастомоза гелий-неонового лазера стимулирует репаративно-регенераторные процессы, резко снижает интенсивность воспалительного процесса в тканях, одновременно уменьшает микробную проницаемость и улучшает микроциркуляцию в зоне соустья, что способствует повышению «биологической» и физической герметичности соустья. Кроме того, лазерное излучение препятствует формированию в зоне анастомоза плотного грубого рубца. Под влиянием лазерного излучения наступает стимуляция образования новых микрососудов в зоне анастомоза. Все указанные выше факторы в сочетании способствуют заживлению пишеводно-кишечиых анастомозов по тип> первичною натяжения. Сроки заживления соустья при этом значительно сокращаются. Это дает основание рассматривать лазерное излучение как один из эффективных методов профилактики несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов.

Полученные в ходе экспериментального исследования результаты позволили нам применить метод лазерной терапии непосредственно на зону пищеводного анастомоза со стороны слизистой у 29 больных в возрасте от 28 до 74 лег, перенесших гастрэктомию (22 больных) и проксимальною резекцию желудка (7 больных). Всем больным в послеоперационном периоде проводилась лазерная терапия на зону пищеводного анастомоза со стороны слизистой с помощью специального зонда-световода нашей конструкции гелий-неоновым лазером ЛГ-75 с плотностью мощности 2 мВт/см2 и экспозицией 10 с сразу после наложения анастомоза и затем ежедневно в течение 6 дней послеоперационного периода. Летальных исходов и несостоятельности пищеводных швов ни в одном сл>чае не наблюдалось. Осложнения развились у 5 больных. У одного больного в послеоперационном периоде развилась пневмония У одного больного -абсиидирующая пневмония с развитием пиопневмоторакса и эвентрация внутренних органов У 2 больных, перенесших комбинированною гастрэктомию по поводу IV стадии рака желудка, развились абсцессы брюшной полости. У одного больного, перенесшего комбинированную гастрэктомию по поводу рака желудка IV стадии, в послеоперационном периоде развился панкреатический свищ. У остальных больных послеоперационный период протекал гладко. Температурная реакция до 37.4-38 градусов С отмечена нами в течение 4 дней. Перистальтика кишечника у большинства больных восстанавливалась на 2-3 сутки после операции. Лейкоцитоз держался в течение 4-5 дней. Процесс заживпения пищеводных анастомозов у наблюдаемых нами больных контролировался методом фиброэзофагоскопии с биопсией зоны пищеводного

анастомоза на 7-15 сутки после операции. При этом установлено, что заживление пищеводного соустья у большинства больных завершается к 9-10 суткам после операции, что подтверждалось гистологическими исследованиями.

Полученные результаты экспериментально-клинического исследования свидетельствуют о целесообразности применения низкоинтенсивного гелий-неонового лазерного излучения с выходной мощностью 2 мВт/см" с экспозицией 10 с с целью улучшения заживления пищеводно-кишечных анастомозов. При этом заживление пищеводных анастомозов происходит по типу первичного натяжения и за короткий послеоперационный период. Каких-либо осложнений при использовании лазерного воздействия на зону пищеводного анастомоза нами не было отмечено. В заключение следует указать, что лазерный метод воздействия на пищеводное соустье является простым и доступным, его следует рекомендовать для применения в повседневной хирургической практике. Использование лазерного метода воздействия с целью улучшения заживления пищеводно-кишечных анастомозов следует считать перспективным направлением современной клинической хирургии.

С целью изучения влиянчя содержания в тканях гистамина, серотонина. катехоламинов и гепарина на заживление желудочно-кишечного анастомоза и их роли в развитии анастомозита и несостоятельности швов в послеоперационном периоде проведены экспериментальные исследования на 30 беспородных собаках. Оценка состояния желудочно-кишечного анастомоза проводилась на 1,3, 5. 7, 9. 14 сутки после резекции желудка. При этом получены следующие результаты. Концентрация гистамина в тканях желудочно-кишечного анастомоза увеличивается с первых суток послеоперационного периода, достигая максимальных значений на 3 сутки после резекции желудка, составляя в среднем 184,7+1.91 УЕ (р<0,001). С 5 суток послеоперационного периода концентрация гистамина в тканяч соустья постепенно уменьшается, однако и на 14 сутки достоверно превышает исходное значение и равняется 78,9±1.33 УЕ. Таким образом, заживление желудочно-кишечного анастомоза происходит на фоне повышенного содержания гистамина. одного из ведущих медиаторов воспаления. В результате расширения и повышения проницаемости сосудов, под влиянием гистамина. возникает гипотония и сгущение крови, что. несомненно, усугубляет нарушение микроциркуляции в тканях.

Абсолютные значения серотонина и катехоламинов в тканях желудочно-кишечного соустья также увеличиваются с первых суток послеоперационного периода, достигая максимальных значений к 3 суткам после резекции желудка, составляя соответственно 51.2+0.56 УЕ (р<0.001) и 79.4+0,54 УЕ (р<0.001). С 5 суток послеоперационного периода содержание этих показателей в тканях соустья постепенно уменьшается, хотя и на 14 сучки после резекции желудка превышают исходные значения, составляя соответственно 19.7±0.43 УЕ (р<0.001) и 38,7+0.51 УЕ (р<0,001). Определение соотношения содержания катехоламинов к содержанию серогонина в тканях желудочно-кишечного анастомоза на

различных сроках послеоперационного периода показало преобладание серотонинового влияния в них. Лишь к 14 суткам послеоперационного периода это соотношение приближается к исходному значению. Повышенное содержание серотонина приводит к повышению сосудистой проницаемости.

высвобождению лимфоцитарных медиаторов. Повышенное содержание этих биоаминов способствует, несомненно, усилению воспалительного процесса и нарушению иммунного статуса в тканях желудочно-кишечного анстомоза.

Содержание гепарина в тканях желудочно-кишечного анастомоза уменьшается с первых суток послеоперационного периода, достигая минимальных значений на 3-е сутки после резекции желудка, составляя • на этих сроках исследования 22,9+0,79 УЕ (р<0,001). С 5 суток послеоперационного периода содержание гепарина в тканях анастомоза постепенно увеличивается, однако и на 14 сутки этот показатель достоверно ниже исходного значения, составляя 46,0±1,03 УЕ. Уменьшение активности гепарина в тканях, несомненно, способствует усилению воспалительного процесса, нарушению микроциркуляиии в тканях, вследствие тромботических процессов в сосудах, что значительно ухудшает условия заживления соустья.

Проведенный корреляционный анализ показал высокую отрицательную корреляционную связь содержания в тканях гепарина с содержанием в них гистамина (г=-0,75, р<0,05). серотонина (г=-0,86, р<0,05), катехоламинов (г=-0,76. р<0,05) и высокие прямые корреляционные связи содержания в тканях гистамина и серотонина (г=0.69. р<0.05), гистамина и катехоламинов (гЛ0,78. р<0,05). серотонина и катехоламинов (г=0.81, р<0,05).

При аутопсии выведенных из эксперимента животных в первые 5 суток отмечается наличие серозно-геморрагического выпота в брюшной полости, выраженного спаечного процесса охватывающего почти все отделы брюшной полости, петли тонкой кишки раздуты, переполнены жидкостью и газом, покрыты фибрином. Со стороны просвета анастомозируемых органов определяется отечность и инфильтрация краев слизистой последних, за счет чего просвет соустья сужен почти до 2/3. Также отмечается больших размеров дефект слизистой в зоне анастомоза, заполненный некротическими массами и фибрином. Начиная с 7 суток послеоперационного периода, выпот в брюшной полости обнаруживается лишь у единичных подопытных животных. Спаечный процесс сохраняется у всех животных. У большинства из них в зоне анастомоза определяются инфильтраты и конгломераты с формированием у ряда из них абсцессов. Со стороны слизистой дефект по линии анастомоза уменьшается в размерах, однако отечность и инфильтрация тканей сохраняются, и даже спустя 2 недели после резекции желудка эпителизация по линии анастомоза не завершена. На 14 сутки после операции просвет соустья был сужен до 1/2 за счет незначительной отечности, инфильтрации и выраженного уплотнения краев дефекта анастомозируемых органов. При морфологическом исследовании зоны желудочно-кишечного анастомоза наибольшие воспалительно-некротические изменения нами обнаружены в первые 5 суток послеоперационного периода. Заживление соустья происходит по типу вторичного натяжения, и даже спустя 2 недели после операции небольшой дефект слизистой в зоне анастомоза в виде очищенной язвы сохраняется. Начиная с 5 суток после операции, отмечается пролиферация коллагеновых волокон и на 14 сутки в зоне анастомоза имеет место диффузное разрастание грубых и утолщенных коллагеновых во.юкон.

которые в виде прослоек и муфт распространяются в межмышечные пространства, разделяя последние на отдельные фрагменты.

Полученные в ходе экспериментального исследования результаты демонстрируют, что длительное увеличение в тканях желудочно-кишечного анастомоза содержания гистамина. серотонина. катехоламинов с преобладанием серотонинового влияния и уменьшение содержания гепарина способствует затягиванию воспалительного процесса, нарушению микроциркуляции, угнетению репаративно-регенераторных процессов и, возможно, нарушению иммунного статуса в них и приводит к заживлению соустья по типу вторичного натяжения с формированием грубого рубца, а эпителизация анастомоза не завершается даже спустя 2 недели после операции. Все вышеизложенное доказывает исключительную значимость исследуемых биоаминов и гепарина в заживлении желудочно-кишечного анастомоза после резекции желудка и их определяющую роль в патогенезе развития воспалительно-деструктивных процессов в тканях соустья в послеоперационном периоде.

Результаты экспериментального исследования диктуют необходимость помска и разработки новых методов, направленных на устранение патогенетических механизмов развития анастомозита и несостоятельности швов соустья после резекции желудка. В опытах на 40 морских свинках было установлено, что течение раневого процесса и заживление поврежденной во время операции серозной оболочки толстой кишки зависят о энергетических параметров магнитно-лазерного воздействия. Оптимальной экспозицией магнитно-лазерного воздействия, способствующей уменьшению содержания гистамина и повышению содержания гепарина в поврежденных тканях, а, следовательно, и уменьшению экссудативно-деструктивных процессов в них. является экспозиция в 3 минуты.

В экспериментах на 60 беспородных собаках (30 опытных и 30 контрольных) изучено влияние магнитно-лазерного воздействия па динамику содержания гистамина, серотонина. катехоламинов и гепарина в тканях желудочно-кишечного анастомоза, играющих патогенетическое значение в развитии анастомозита и несостоятельности швов соустья в послеоперационном периоде. При этом получены следующие результаты. После магнитно-лазерного воздействия в тканях желудочно-кишечного соустья отмечается незначительное увеличение гистамина с первых суток послеоперационного периода, достигая максимальных значений спустя 3 суток после резекции желудка, составляя 107,1±1.51 УЕ (р<0.001). С 5 суток после операции отмечается постепенное уменьшение содержания гистамина в тканях соустья, и с 9 суток этот показатель не отличается от исходного значения, составляя 70.3+0,9 УЕ (р>0,05). При сравнении содержания гистамина в тканях анастомоза на различных сроках послеоперационного периода отмечаются достоверно высшие концентрации этого показателя у контрольной группы животных (р<0.001) на соответствующих сроках исследования и даже спустя 2 недели достоаерно превышает исходное значение, составляя 78.9 + .33 УЕ.

Кониенграция серотонина и кагехоламинов в тканях желудочно-кишечного анастомоза у опытной группы животных увеличивается также в первые 7 суток после операционного периода. Максимальные значения

серотонина и катсхоламинов установлены нами на 3 сутки после резекции желудка и составляют соответственно 29,1 ±0,36 УЕ (р<0,001) и 48,3±0,96 УЕ (р<0,001). С 5 суток послеоперационного периода отмечается постепенное уменьшение содержания этих показателей в тканях желудочно-кишечного соустья, и с 9 суток после операции они практически не отличаются от нормы, составляя соответственно 18,3±0.28 УЕ (р>0,05) и 37,1 ±0,44 УЕ (р>0,05), тогда как у контрольной группы животных эти показатели и на 14 сутки после резекции желудка достоверно превышают исходные значения. Определение соотношения катехоламинов к серогонипу показало, что магнитно-лазерное воздействие способствует устранению преобладания серотонинового влияния в тканях соустья уже к 9 суткам после операции, тогда как у животных контрольной группы даже спустя две недели послеоперационного периода сохраняется преобладание серотонинового влияния в тканях анастомоза.

Содержание гепарина в тканях желудочно-кишечного анастомоза у животных опытной группы уменьшается в первые 7 суток послеоперационного периода, однако концентрация этого показателя в тканях соустья после магнитно-лазерного воздействия достоверно выше относительно концентрации гепарина у контрольной группы животных на соответствующих сроках исследования. Если у контрольной группы животных концентрация гепарина в тканях соустья и на 14 сутки послеоперационного периода достоверно ниже исходного значения, то у опытной группы животных содержание гепарина в тканях соустья уже с 9 суток после резекции желудка не отличается от нормы, составляя 50,2±0.56 УЕ (р>0.05).

При аутопсии опытной группы животных лишь через 1 сутки в брюшной полости обнаруживается незначтелыюе количество серозно-геморрагического выпота. С 3 суток после резекции желудка выпот в брюшной полоса к отсутствует, лишь единичные петли тонкой кишки припаяны рыхлыми спайками к линии соустья. Петли тонкой кишки имеют физиологическую окраску и незначительно раздуты газом. С 5 суток после резекции желудка у животных опытной группы петли тонкой кишки имеют физиологическ>ю окраску и размеры. Спаечный процесс в брюшной полости практически отсутствует, лишь единичные петли гонкой кишки фиксированы к линии анастомоза Развитие инфильтратов, конгломератов и абсцессов ни в одном случае не отмечено.

При морфологическом исследовании желудочно-кишечного анастомоза опытной группы животных установлено, что уже с 3 суток после магнитно-лазерного воздействия в зоне соустья появляется грануляционная ткань с незрелыми новообразованными сосудами, инфильтрация подлежащих тканей иейтрофилами менее выражена по сравнению с контрольной группой животных. И с 9 суток послеоперационного периода у животных опытной группы дефект в зоне анастомоза отсутствует, эпителизация завершена. При окраске препаратов желудочно-кишечного анастомоза по Ван-Гизон у экспериментальных животных опытной группы на 14 сутки после операции в месте анастомоза подслизистый слой желудка без рубцовых изменений постепенно переходит в подслизистый слой двенадцатиперстной кишки. Количество коллагеновых волокон в месте соустья при этом не увеличено по сравнению с прилежащими тканями.

Полученные результаты гистологических люминесцентно-гистохимических исследований показали, что магнитно-лазерное воздействие на зону желудочно-кишечного анастомоза в послеоперационном периоде с экспозицией в 3 минуты приводит к быстрой нормализации содержания в тканях анастомоза гнетамина, серотонина. катехоламинов, катехоламин-серотонинового соотношения, гепарина, что способствует уменьшению воспалительно-некротических процессов, возможно, восстановлению иммунного статуса и стимуляции репаративно-регенераторных процессов в них. Магнитно-лазерное воздействие также стимулирует образование новых сосудов, препятствует тромботическим процессам в сосудах и улучшает микроциркуляцию в зоне соустья. В результате быстрой нормализации в тканях анастомоза исследуемых биоаминов и гепарина, уменьшения интенсивности воспаления, улучшения микроциркуляции, усиления репаративно-регенераторных процессов устраняются патогенетические механизмы развития анастомозита и несостоятельности швов желудочно-кишечного соустья, а заживление желудочно-кишечного анастомоза в этих условиях происходит по типу первичного натяжения за короткий послеоперационный период без формирования рубцовой ткани. Все указанные выше факты позволяют рассматривать магнитно-лазерное излучение при строго определенных параметрах воздействия на желудочно-кишечное соустье как дополнительный, эффективный метод профилактики несостоятельности швов, анастомозита, рубцовой стриктуры анастомоза в послеоперационном периоде.

Апробация метода магнитно-лазерной терапии в послеоперационном периоде у 49 больных, перенесших резекцию жепудка. показала, что метод магнитно-лазерной терапии способствует быстрому восстановлению моторики кишечника, улучшает функцию печени, почек, препятствует развитию послеоперационного панкреатита. При этом быстрее нормализуются температура больных и количество лейкоцитов в крови. Заживление желудочно-кишечного соустья завершается уже к 9 суткам после резекции желудка, что подтверждено биопсией зоны соустья при фиброгастроскопии. Вышеизложенное способствует сокращению пребывания больного в стационаре после резекции желудка на 4 койко-дня.

Полученные результаты клинического исследования свидетельствуют о целесообразности применения магнитно-лазерного воздействия с целью улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В заключение следует указать, что магнитно-лазерная терапия в целях предупреждения развития несостоятельности швов, анастомозита и рубцовой стриктуры соустья после резекции желудка является простым и доступным методом, его следует рекомендовать для широкого клинического применения.

Учитывая исключительную значимость физиологии брюшины в абдоминальной хирургии, нами в экспериментах на 30 морских свинках изучен статус КО. гистамииа. серотонина. катсчоламипов и гепарина в поврежденной во время операции брюшине. При этом получены следующие результаты. Активность КО, гистамина. серотонина. катехоламинов в поврежденных тканях увеличивается с первых суток послеоперационного периода. Максимальные значения исследуемых показателей установлены нами па 3 сутки

послеоперационного периода и равняются соответственно 0,247+0,007 УЕ, 70,9+1,21 УЕ, 15,9+0,74 УЕ, 26,4±0,85 УЕ (р<0.05). С 5 суток послеоперационного периода отмечается постепенное уменьшение содержания в поврежденной брюшине изучаемых показателей, однако и на 14 сутки после повреждения эти показатели достоверно превышают исходное значение. При определении соотношения катехоламинов к серотонину установлено преобладание серотонинового влияния на ткани поврежденной брюшины, и лишь к 14 суткам послеоперационного периода это соотношение приближается к исходному значению. Содержания гепарина в поврежденной висцеральной брюшине наоборот, уменьшается с первых суток послеоперационного периода, достигая минимальных значений на 3 сутки после операции, составляя 22,5+0,61 УЕ (р<0,001). С 5 суток послеоперационного периода отмечается постепенное повышение содержания в поврежденной брюшине гепарина, хотя и на 14 сутки после операции этот показатель достоверно ниже исходного значения. При изучении взаимоотношений активности КО с исследуемыми биоаминами и гепарином установлено, что активность фермента достоверно положительно коррелирует с гистамином (г=0,49. р<0.05). серотонином (г=0,64, р<0.05). катехоламинами (г=0.51, р<0,05) и отрицательно коррелирует с гепарином (г=-0,45, р<0,05).

При а>топсии выведенных из эксперимента животных у большинства из них в первые 5 сучок послеоперационного периода в брюшной полоса и содержалось небольшое количество выпота. К поврежденному участку толстой кишки припаяны сальник и петли тонкой кишки. Толстая кишка была раздута, поврежденный участок, как правило, гиперемирован. покрыт фибрином, отмечалось формирование «двустволок» с частичным нарушением проходимости кишки. На более поздних сроках послеоперационного периода отмечалось наличие в брюшной полости у большинства морских свинок коньчомератов и инфильтратов с образованием у части из них микроабсцессов в зоне поврежденной кишки и формирование тяжей и спаек. Стенка толстой кишки была утолщена и уплотнена Две морские свинки емерли на 5 сутки послеоперационного периода от развившейся острой спаечной кишечной непроходимости.

При морфологическом исследовании препарате поврежденной ТОЛСТОЙ кишки наибольшие воспалительно-некротические изменения нами были обнаружены в первые 5 суток послеоперационного периода. Заживление поврежденной серозной оболочки толстой кишки происходило по типу вторичного натяжения- и лишь к 14 суткам после операции зона повреждения была полностью покрыта мезотелием. вместе с тем. мышечный слой на этих сроках исследования отсутствовал, вместо него была выявлена оформленная грубоволокнистая соединительная ткань, представленная зрелыми фибробластами и пучками коллагеновых волокон. Используя метод окраски препаратов поврежденной во время операции серозной оболочки толстой кишки по Ван-Гизон нами было установлено, что с 5 суток послеоперационного периода начинается пролиферация фибробластов. коллагеновых волокон, и спустя две недели после операции в зоне повреждения выявлена рубцовая ткань.

представленная грубыми коллагеновыми волокнами и единичными фибробластами, замещающими мышечный слой.

Как показали результаты экспериментального исследования, заживление поврежденной во время операции висцеральной брюшины происходит на фоне усиления активности КО, повышенного содержания в тканях гистамина, серотонина, катехоламинов с преобладанием серотонинового влияния, что несомненно способствует усилению и затягиванию воспалительно-некротических процессов в поврежденных тканях, и, возможно, нарушению иммунного статуса в них, т.к. серотонину принадлежит значимая роль в формировании и развитии аллергических и • иммунных процессов, он участвует в развитии воспаления, вызванного иммунными механизмами (Липшиц Р.У., 1981; Федосеев Г.Б. и соавт., 1992 ). В условиях гипоксии и недостаточности субстрата КО трансформируется в более агрессивную О-форму. Последняя, используя молекулярный кислород в качестве косубстрата.. приводит, в конечном итоге, к образованию супероксид-аниона, относящегося к числу самых активных инициаторов свободно-радикального окисления (Шелепина Е.П. и соавт., 1990; Рябов ГА. и соавт.. 1991). Одновременное понижение содержания гепарина в тканях способствует повышению концентрации в них гистамина и серотонина, при этом уменьшаются присущие гепарину способность растворять нестабилизированный фибрин, антикомплементарная функция, способность тормозить реакцию антител и антиаллергические свойства (Ляпина Л.А., Азиева Л.Д.. 1989; Гордон Д.С.. 1994)

Таким образом, длительно и активно идущие процессы ПОЛ. увеличение содержания в тканях исследуемых биоаминов и уменьшение содержания гепарина способствуют усилению и затягиванию воспалительно-некротических, уменьшению репаративно-регенерагорных процессов, возникновению тромботических процессов и нарушению микроциркуляции, возможно, нарушению иммунного статуса в них и заживлению поврежденной во время операции брюшины по типу вторичного натяжения с формированием грубого рубца в месте повреждения и инфильтратов, конгломератов, абсцессов, «двустволок» петель тонкой кишки, спаек и тяжей в брюшной полости. Полученные в ходе экспериментального исследования результаты убедительно демонстрир) ют значимость пуринового обмена, в частности, КО во взаимосвязи с активностью гисгамина, серотонина. катехоламинов и гепарина в заживлении поврежденной во время операции брюшины и их определяющую роль в патогенезе развития многих внутрибрюшинных осложнений в послеоперационном периоде.

Проведенные экспериментальные исследования на 30 морских свинках, целью которых явились изучение влияния магнитно-лазерного излучения на динамику ксантиноксидазы. гистамина, серотонина. катехоламинов и гепарина в поврежденной во время операции брюшине, а также на характер заживления последней, пол)чены следующие результаты. У опытной группы животных после ежедневного магнитно-лазерного воздействия в течение 7 дней отмечается также увеличение содержания в поврежденной брюшине КО. гистамина. серотонина. катехоламинов с первых суток послеоперационного периода. Однако эти показатели были достоверно ниже по сравнению с показателями у контрольной группы животных на соответствующих сроках исследования и с 9 суток

практически не отличались от исходных значений (р>0,05). При определении соотношения катехоламинов к серотонину в поврежденной брюшине у животных опытной группы в первые 5 суток послеоперационного периода установлено преобладание серотонинового влияния. С 7 суток после операции это соотношение не отличалось от исходного значения, тогда как у контрольной группы животных и на 14 сутки послеоперационного периода сохранялось преобладание серотонинового влияния. Наименьшие показатели гепарина при этом были установлены через одни сутки после операции и равнялись 25,7+0,41 УЕ (р<0,001). Однако этот показатель у животных опытной группы был достоверно выше по сравнению с этим же показателем у контрольной группы животных на соответствующих сроках исследования и с 7 суток практически не отличался от исходного значения (р>0,05).

При аутопсии выведенных из эксперимента морских свинок опытной группы установлено прилипание к поврежденному участку толстой кишки сальника лишь в единичных случаях. Формирование «двустволок», инфильтратов, конгломератов у этой группы животных не наблюдалось. С 9 суток послеоперационного периода визуально поврежденным участок толстой кишки практически не отличался от неповрежденных участков кишки.

При морфологическом исследовании препаратов поврежденной толстой кишки после магнитно-лазерного воздействия установлено, что заживление кишки происходит на фоне снижения в тканях воспалительно-некротических процессов, стимуляции образования новых микрососудов (уже на 3 сутки послеоперационного периода). Через 7 суток после повреждения и семи сеансов магнитно-лазерного воздействия у морских свинок опытной группы дефект серозной оболочки отсутствовал, зона повреждения почти полностью была покрыта мезо гелием, и с 9 суток после операции в зоне повреждения были сохранены все слои стенки кишки. Вместе с тем. отмечалось некоторое истончение мышечного слоя и утолщение серозной оболочки в месте повреждения за счет соединительной ткани. При окраске препаратов поврежденной кишки по методу Ван-Гизона у опытной группы животных спустя 14 суток после операции и проведения 7 сеансов магнитно-лазерного воздействия было отмечено уменьшение количества коллагеновых волокон по сравнению с контрольной группой. Последние располагались преимущественно по ходу сосудов и в межмышечных пространствах в виде узких полосок и имели нежносетчатый рисунок.

Таким образом, магнитно-лазерное воздействие на поврежденную во время операции брюшину приводит к быстрой нормализации в тканях содержания ксантиноксидазы. гистамина. серотонина. катехоламинов. катехоламин-серотонинового соотношения и гепарина и тем самым способствует резкому снижению воспалительно-некротических и стимуляции репаративно-регенераторных процессов, восстановлению иммунного статуса в них. При магнитно-лазерном воздействии наступает стимуляция образования новых сосудов микроциркуляториого русла и предупреждение тромботических процессов за счет быстрой нормализации содержания гепарина в тканях, что. несомненно, способствует улучшению микроциркуляции в поврежденных тканях. Все вышеизложенное в сочетании способствует заживлению поврежденной серозной оболочки при магнитно-лазерном воздействии по типу первичного

натяжения id короткий послеоперационный период без формирования в брюшной полости инфильтратов, абсцессов, тяжей и спаек. В результате быстрой нормализации активности КО, содержания гистамина, серотонина. катехоламинов, гепарина, следовательно, уменьшения интенсивности воспаления, улучшения микроциркуляции, стимуляции репаративно-регенераторных процессов в поврежденных тканях под действием магнитно-лазерного воздействия устраняются важные патофизиологические основы развития многих внутрибрюшинных осложнений в послеоперационном периоде.

Установленное повышение активности КО (1,22±0,02 УЕ. р<0,05) у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости в момент поступления в стационар демонстрирует усиление пуринового катаболизма. Активность фермента начинает расти с первых суток послеоперационного периода, достигая максимальных значений на 3 сутки после хирургического вмешательства, составляя 1,31 ±0,06 УЕ (р0.05). С 5 суток после операции активность КО у больных с острой хирургической патологией начинает снижаться и к 7 суткам приближается к норме. Содержание МДА, средних молекул 254, 280 также растет с первых суток послеоперационного периода, достигая максимальных значений на 3 сутки. С 5 суток эти показатели также начинают уменьшаться и к 7 суткам приближаются к исходным значениям. Динамика активности изучаемых показателей при острой спаечной кишечной непроходимости, перфоративной язве двенадцатиперстной кишки и желудка, остром аппендиците и остром холецистите имеет такую же тенденцию. Выявленные максимальные значения изучаемых показателей на 3 сутки послеоперационного периода согласуются с данными Шапошникова Л.В. (1993) о преобладании в этот период общих катаболических процессов. Последующее снижение показателей соответствует периоду установления равновесия между катаболизмом и анаболизмом.

Выявленная прямая корреляционная связь активности КО с МДА -конечным продуктом ПОЛ (г=0.61; р<0.05) - подтверждает сопряженность повышения пуринового катаболизма при острой хирургической патологии с активацией перекисного окисления липидов, что согласуется с мнением многих авторов о вовлеченности ксантиноксидазы в продукцию свободных радикалов (Бондаренко И.Г. и соавт., 1990; Щербаков В.М., 1990: Вазанов А.А., 2002; Grishko V. et aL 2001; Shenkar R. et al., 2001)

Влияние активности КО на функциональное состояние печени и почек по элиминации продуктов обмена подтверждается положительной корреляционной связью активности КО с СМ 254 (г=0.49; р<0,05), СМ280 (г=5О: р<0.05). Выявленные прямые сильные корреляционные связи КО с уровнем лейкоцитов в крови (г=0,58: р<0.05). ЛИИ (гл0.62; р<0.05) также свидетельствуют о тесной связи повышения уровня флавопротеида с уровнем интоксикации организма, что согласуется с данными других исследователей (Григорьев А.А., 1997; Мадянов И.В., 1999). Обнаруженная отрицательная корреляция активности КО с показателями красной крови - количеством эритроцитов (rs=-0,28:p<0.05) и гемоглобина (rs=-0.24; p<0.05) - согласуется с данными других автороз о том. что при дефиците кислорода создаются условия для Д-0 трансформации фермента (Рябов ГА. и соавт.. 1991: Betz A. et al.. 1991; Zhang Z. et al.. 1998). при которой

активность фермента резко увеличивается (Lindsay S. ct al., 1991). У тяжелых больных с нормальными и низкими значениями активности КО выявлена обратная корреляция активности последней с уровнем АлЛТ (rs=-O,43; p<0,05) и АсАТ (rs=-0,37; р<0,05), билирубина (rs=-0.33; p<0,05) Это позволяет сделать вывод, что снижение активности КО является признаком выраженной гипоксии, а возникающие при гипоксии дистрофические повреждения гепатоцитов приводят к уклонению желчных пигментов в кровеносное русло, повышению АлАТ, АсАТ (Рябов ГА., 1988; Рябов ГА и соавт., 1991; Подымова С.Д., 1993; Григорьев А.А., 1997 ). Нарушение белковосинтезирующей функции печени у данной категории больных подтверждает отрицательная корреляция активности КО с уровнем общего белка (rk=-0,43; p<0,05) при условии нормо- и гипопротеинемии. У этих больных выявлена отрицательная корреляция активности фермента с уровнем мочевины (rs—0.27; р<0,05), креатинина (rs=-0,25; p<0,05), калия сыворотки (rs=-O,53; p<0,05), что. по-видимому, является результатом нарушения функции почек на фоне усиления катаболических процессов. Положительная корреляция активности КО с уровнем глюкозы (rs=0,37; p<0,05), возрастающая при гипергликемии (г="-0,68; р<0.05), согласуется с данными других авторов (Григорьев АА, 1997; Мадянов И.В.. 1999 ). s'hehaden N. et al. (1992) отметил, что система КО-ксантин оказывает угнетающее действие на бета-клетки поджелудочной железы. Дорохина К.М. и соавт. (1994) показала, что при эндогоксикозе нарушается утилизация глюкозы.

При изучении динамики активности КО на протяжении времени от начала заболевания было установлено следующее. При острой спаечной кишечной непроходимости активность КО достигает максимальных значений к 18-20 часам о г начала заболевания (1.52±0.09 УЕ). затем постепенно снижается и к 3 суткам от начала заболевания практически не отличается от нормы. Уровень лейкоцитов растет более медленно, достигая максимальных значений к 22-24 часам (12,9±0.6 х 10 9/л), затем несколько снижается, однако достоверно превышает нормальные значения. ЛИИ достигает максимальных значений к 24-26 часам от начала заболевания (7,5±0,4). после чего темп роста этого показателя снижается. При сравнительном анализе активности фермента при различных формах острой спаечной кишечной непроходимости установлено, что при обтурационной кишечной непроходимости активность КО достоверно выше нормы и составляла 1,26±0,06 УЕ. При странгуляционной кишечной непроходимости с сохраненной жизнеспособностью кишки этот показатель был достоверно ниже нормы. составляя 1.10±0,04 УЕ, что объясняется, по-видимому, явлениями шока, а следовательно, выраженной тканевой гипоксией у данной группы больных (Ерюхин И.А. и соавт.. 1999). При развитии некроза кишки активность фермента равнялась 1,35±0.09 УЕ. что достоверно выше нормы (р<0.05). При разрешении спаечной кишечной непроходимости консервативными мероприятиями активность КО приходила к нормальным значениям.

Максимальное значение КО при прободной язве желудка и двенадцати перст ной кишки установлено через 6-8 часов с момента заболевания (1.47+0,05). Затем активность фермента снижается и с 24-26 часов с момента перфорации становится достоверно ниже нормальных значений, что

i ioc НАЦИОНАЛЬНА*I

I библиотека I I GOew*«m I ' ад » и» I

свидетельствует о быстром прогрессе перитонита при этой патологии и нарастании тканевой гипоксии. В то же время уровень лейкоцитов и ЛИИ достигают максимальных значений лишь к 14-16 часам с момента начала заболевания, и в дальнейшем эти показатели остаются на высоком уровне.

При остром аппендиците активность КО достигает максимальных значений в первые 26-28 часов начала заболевания (1,41 ±0,06), затем активность фермента снижается, и через 72-74 часа с момента заболевания этот показатель ниже номы, что свидетельствует о развитии осложнений и нарастании гипоксии тканей А уровень лейкоцитов периферической крови и ЛИИ достигают максимальных значений соответственно через 46-48 часов и 40-42 часа с момента заболевания и остаются на высоких значениях. При флегмонозной форме острого аппендицита активность флавопротеида составляла 1.20±0,03 УЕ. при 1ангренозном аппендиците - 1,27+0,04 УЕ, при гангренозно-перфоративном аппендиците - 1,36±0,07 УЕ. что достоверно выше нормы. А при развитии разлитого аппендикулярного перитонита, сопровождающегося выраженной тканевой гипоксией активность КО составляла 0,97±0.05 УЕ, что достоверно ниже нормы.

Максимальное значение активности КО при остром холецистите отмечено через 8-10 часов с момента заболевания (1,43±0.04 УЕ), затем активность фермента снижается, и к 72 часам этот показатель достоверно ниже нормы. При этом уровень лейкоцитов в периферической крови максимален через 18-20 часов, а ЛИИ - через 21-26 часов с момента заболевания

Таким образом, полученные данные исследования демонстрируют, что повышение активности КО при прогрессировании острых хирургических завоеваний органов брюшной полости является более ранним признаком, опережая рост уровня лейкоцитов и ЛИИ, что может служить одним из дополнительных диагностических критериев Сопоставление активности КО. количества лейкоцитов и ЛИИ на протяжении времени от начала заболевания при острых хирургических заболеваниях может дать информацию о степени выраженности воспалительного процесса в брюшной полости Быстрая динамика активности КО может послужить дополнительным критерием при динамическом наблюдении за больными с неясной и атипичной клинической картиной патологии.

При неблагоприятном послеоперационном течении установлены два типа изменений активности КО. При развитии послеоперационных осложнений наблюдается увеличение активности фермента либо ее резкое снижение на 5-7 сутки послеоперационного периода. Причем уменьшение активности КО установлено у более тяжелых больных с выраженной интоксикацией, на что указывали достоверно высокие показатели МДА, количество лейкоцитов и ЛИИ. Повышение (выше 1.25+0.4 У.Е.) или понижение (ниже 1.16+0.03 У.Е.) активности фермента в послеоперационном периоде являются прогностически неблагоприятными признаками и могут свидетельствовать о развитии послеоперационных осложнений. Таким образом, значительное повышение либо резкое снижение активности КО на 5-7 сутки послеоперационного периода может служить дополнительным прогностическим и диагностическим признаком

развития послеоперационных осложнений \ сольных острыми хир>ргически\ш заболеваниями органов брюшной полости.

При изучении влияния магнитно-лазерной терапии на динамику активности КО и ближайшие результаты хирургического вмешательства у больных острым аппендицитом установлено, что активность фермента растет с первых суток после аппендэктомии у обеих групп больных, достигая максимальных значений к 3 суткам послеоперационного периода, составляя на этих сроках исследования у больных сравниваемой группы 1,35+0,03 УЕ и у исследуемой группы -1,32±0,03 УЕ. Активность КО у больных исследуемой группы уже с 5 суток послеоперационного периода практически не отличается от нормы, составляя 1,17±О,ОЗ УЕ (р>0,05), в то же время у больных сравниваемой группы активность ксантиноксидазы лишь к 7 суткам приближается к норме, составляя 1,19±0,03 УЕ (р>0,05). При этом установлены прямые корреляционные связи активности КО с показателями ПОЛ (МДА, г=0?61; р<0,05), обеими фракциями средних молекул (СМ254, г=0,49; р<0,05 и СМ 280. г=0.50; р<0.05).

В сравниваемой группе больных у 14 (10.2%) из 137 пациентов с различными формами острого аппендицита в послеоперационном периоде возникли различные осложнения. 3 больным произведена релапаротомия по поводу развившейся ранней спаечной кишечной непроходимости. У 2 больных показанием к релапаротомии явились развившиеся абсцессы брюшной полости. У 9 больных развились различные гнойные осложнения со стороны послеоперационной раны. Средняя длительность пребывания сравниваемой группы больных в стационаре при флегмонозном аппендиците составила 13.42+0.88 койко-дней и при гангренозной форме аппендицита с различными дооперааионными осложнениями - 19,19±0,60 койко-дней.

В исследуемой группе больных после 6-7 сеансов магнитно-лазерной терапии лишь у 2 (1,4%) из 139 больных развились различные послеоперационные осложнения. У одного больного развился абсцесс правого бокового канала брюшной полости, который был вскрыт под внутривенным наркозом, и у одного больного с флегмонозным аппендицитом в послеоперационном периоде нагноилась послеоперационная рана. У исследуемой группы больных средняя длительность пребывания больного в стационаре при флегмонозном аппендиците составила 8.44+0.20 койко-дней и при гангренозной форме аппендицита с различными дооперационными осложнениями - 12.70+0.47 койко-дней.

Аналогичный характер изменения активности КО, МДА. СМ254 и СМ280 обнаружен нами у обследуемых групп больных при прободной язве жел\дка и двенадцатиперстной кишки и у больных со спаечной кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде. Максимальные значения исследуемых показателей установлены на 3 сутки послеоперационного периода. С 5 суток после операции у исследуемой группы больных эти показатели практически не отличались от нормы (р>0.05). а у сравниваемой группы больных эти показатели лишь к 7 суткам послеоперационною периода приближались к норме.

У 4 (13.3%) из 30 больных сравниваемой группы со спаечной кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде возникли различные

осложнении У 3 из них симсчены различные гнойные осложнения со стороны послеоперационной раны и вторичное заживление последней. И одному больному была выполнена релапаротомия по поводу повторной ранней спаечной кишечной непроходимости Средняя длительность пребывания этой группы бопьных в стационаре составила 16,64+0,86 койко-дней. Средняя длительность пребывания исследуемой группы больных в стационаре при этой патологии составила 12,45±0,68 койко-дней Из 30 больных исследуемой группы больных со спаечной кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде осложнения не отмечены.

Если у 73 больных исследуемой группы с прободной язвой желудка и 12 перегной кишки в послеоперационном периоде осложнения не отмечены, то у 11 (8,2%) из 134 больных сравниваемой группы с этой же патологией в послеоперационном периоде развились различные осложнения. Средняя длительность пребывания больного в стационаре у сравниваемой группы больных составила 15,60+0,46 койко-дней. а у исследуемой группы - 12,73+0,28 койко-дней

Таким образом, магнитно-лазерная терапия в послеоперационном периоде приводит к быстрой нормализации активности КО, показателей ПОЛ, средних молекул обеих фракций у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, что способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений и сокращению пребывания больного в стационаре на 4-7 суток. Полученные результаты клинического исследования убедительно доказывают необходимость применения метода магнитно-лазерной терапии в послеоперационном периоде у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с целью профилактики послеоперационных осложнений. В заключение следует подчеркнуть, что метод магнитно-лазерной терапии на область послеоперационной травмы у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости прост и доступен. Его следует рекомендовать для применения в повседневной хирургической практике и считать перспективным направлением современной клинической хирургии.

ВЫВОДЫ

1. После хирургических вмешательств на органах брюшной полости в 1,02% случаях развиваются осложнения, требующие релапаратомии. В 25,7% наблюдений релапаротомия выполнена по поводу несостоятельности кишечных швов, в 22,9% - ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, в 19% - абсцессов брюшной полости и в 14,8% - неразрешившегося перитонита. Летальность после релапаротомий остается высокой, составляя 34,2%.

2. Повышение содержания гистамина и снижение уровня ДНК в тканях пищеводно-кишечного соустья способствует увеличению интенсивности воспалительно-некротических процессов в анастомозирусмых органах, что приводит к уменьшению биологической и механической прочности анастомоза и лежит в основе его несостоятельности

Низкоинтенсивное лазерное излучение на пищеводно-кишечный анастомоз снижает содержание гистамина и повышает уровень ДНК в тканях соустья, что повышает репаративно-регенераторные процессы, стимулирует образование новых микрососудов и улучшает микроциркуляцию, уменьшает микробную проницаемость по линии анастомоза. Заживление пишеводно-кишечиого соустья при этом происходит по типу первичного натяжения.

3. Уменьшение в тканях желудочно-кишечного анастомоза концентрации гепарина, увеличение содержания гистамина, серотонина, катехоламинов с преобладанием серотонинового влияния способствует развитию аиастомозита. рубцовой стриктуры и несостоятельности швов соустья.

4. Магнитно-лазерное воздействие на желудочно-кишечное соустье в эксперименте снижает содержание в тканях гистамина, серотонина, катехоламинов и увеличивает концентрацию гепарина. Это устраняет причины развития анастомозита, рубцовой стриктуры и несостоятельности швов анастомоза и способствует заживлению желудочно-кишечного соустья первичным натяжением.

5. Повышение в поврежденных тканях ксантиноксидазы, гмстамина, серотонина, катехоламинов и уменыисние содержания в них гепарина способствуют индукции процессов перекиспого окисления лииидов. усилению воспалительно-некротических процессов, тромбообразованию и нарушению микроциркуляции, заживлению поврежденной брюшины вторичным натяжением, формированию инфильтратов, абсцессов, развитию спаек в брюшной полости.

Магнитно-лазерное воздействие на поврежденную брюшину снижает ь тканях активность ксантиноксидазы. гистамина. серотонина, катехоламинов и повышает концентрацию гепарина, что способствует снижению воспалительно-некротических, стим\ляции репаративно-регенераторных процессов, образованию новых микрососудов, уменьшению тромбообразования, улучшению микроциркуляции. Заживление поврежденной брюшины при этом происходит первичным натяжением без развития внутрибрюшинных осложнений.

6. Повышение концентрации ксантиноксидазы может рассматриваться как индикатор высокой активности перекиспого окисления липидов. Изменение активности ксантиноксидазы при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости является более ранним признаком, чем общепринятое в клинической практике определение количества лейкоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации. Активность ксантиноксидазы является дополнительным диагностическим критерием острой хирургической патологии органов брюшной полости.

7. Повышение (выше 1.25±0.04 У.Е.) или понижение (ниже 1.16±0,03 У.Е.) активности ксантиноксидазы в сыворотке крови на 5-7 сутки послеоперационного периода указывает на возможность развития впутрибрюшинных осложнений.

8. Магнитно-лазерная терапия у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в результате быстрой нормализации активности ксантиноксидазы. уменьшения процессов перекисного окисления липидов. улучшения функционального состояния печени и почек способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений с 9.6% до 0.9% и сокращению сроков стационарного лечения на 4-7 койко-дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью профилактики развития Рубцовых сгриктур и несостоятельности швов пищеводно-кишечных анастомозов в послеоперационном периоде рекомендуется проводить локальную внутрипищеводную лазерную терапию с использованием разработанного зонда-световода на волоконной оптике и оптимальной экспозиции, равной 10 сек.

Для предупреждения развития анастомозита. рубцовых стриктур и несостоятельности швов желудочно-кишечных соустий и внутрибрюшинных осложнений после хирургических вмешательств на органах брюшной полости в послеоперационном периоде рекомендуется, магнитно-лазерная терапия по предложенной методике с использованием разработанной оптимальной экспозиции, равной 3 минутам.

С целью своевременной диагностики в комплекс обследования больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости следует включить определение активности ксантиноксидазы в сыворотке крови.

Для прогнозирования и диагностики послеопершионных внутрибрюшных осложнений у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на 5-7 сутки послеоперационного периода рекомендуется определение активности ксантиноксидазы в сыворотке крови. Значительное повышение или понижение активности флавопротеида на этих сроках послеоперационного периода свидетельствует о неблагоприятном течении послеоперационного периода и возможном развитии осложнений.

Для предупреждения тромбо-эмболических осложнений в комплекс лечебных мероприятий послеоперационного периода рекомендуется включить гепарин в терапевтических дозах.

список

научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Катанов Е.С., Волков В.Е., Арсютов В.П. Несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта //Методические указания. - Чебоксары,

1987.-27 с.

2. Катанов Е.С., Арсютов В.П. Профилактика и лечение недостаточности швов пищеводно-кишечного анастомоза //Методические указания. - Чебоксары,

1988.- 19 с.

3. Волков В.Е., Арсютов В.П., Катанов Е.С., Романов В.Н. Применение лазера ЛГ-75 для стимуляции заживления пищеводных соустий //Новые методы диагностики и лечения в клинической хирургии (Межвузовский сборник). - Алма-Ата, 1988.-С. 32-36.

4. Катанов Е.С., Арсютов В.П.. Цыльков В.Е., Платонова Т.Ю. Особенности заживления желудочно-кишечного анастомоза при локальном применении низкоинтенсивного лазерного излучения //Новые методы диагностики и лечения в клинической хирургии (Межвузовский сборник). - Алма-Ата, 1988.-С. 39-41.

5. Волков В.Е.. Арсютов В.П., Катанов Е.С.. Романов В.Н. Некоторые причины несостоятельности пищеводно-кишечныч соустий //Деп. рукопись. -ВИНИТИ. - №6085- В 88. - 10 с.

6. Волков В.Е., Арсютов В.П.. Катанов Е.С., Романов В II. Возможность применения лазера ЛГ-75 в профилактике несостоятельности пищеводных соустий //Деп. рукопись. - ВИНИТИ. - №6085 - В 88. - 9 с.

7. Волков В.Е., Арсютов В.П. Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения при несостоятельности пишеводно-кишечных анастомозов //Послеоперационные осложнения. - Караганда, 1989. - С. 83-85.

8. Арсютов В.П., Волков В.Е.. Катанов Е.С. Влияние изл)чения гелий-неонового лазера на регенерацию пищеводно-кишечных анастомозов //Применение лазеров в хирургии и медицине /Тез. докл. Междунар. симпозиума. -М., 1989.-Часть 1.-С. 7-8.

9. Арсютов В.П. Применение гелий-неонового лазера для профилактики несостоятельности швов пищеводно-кишечных соустий //Актуальные проблемы современной клинической хирургии (Межвузовский сборник). - Чебоксары, 1990. -С. 45-52.

10. Волков В.Е.. Арсютов В.П. Лазерная профилактика несостоятельности пищеводно-кишечных соустий //Фундаментальные основы жизнедеятельности организма в норме и патологии /Материалы 2-й Всероссийской научной конф. - Нальчик, 1994. - С. 31-34.

11. Волков В.Е., Арсютов В.П. Лазерное излучение в профилактике несостоятельности пищеводно-кишечных сочетий после гастрэктомии //Учебное пособие. - Чебоксары. 1994. - 105 с.

12. Арсютов В.П.. Волков В.Е.. Волков СВ. Лазерное излучение и его эффекты на регенерацию пищеводно-кишечного анастомоза //Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий /Мат. Международной конференции. - Казань. 1995. - С. 9-10.

13. Арсютов В.П.. Вазанов Л.Л.. Лрсююв О.В. Диагностические и тактические вопросы релапаротомии //Цеп. рукопись. - ГЦНМБ. - №25788. - 1998. -4 с.

14. Арсютов В.П.. Внзанов А.А.. Арсютов О.В. Клиника, лечение, профилактика спаечной кишечной непроходимости //Цеп. рукопись. - ГЦНМБ. -№25786.-1998.-3 с.

15. Арсютов В.П. Изменение уровня биоаминов и гепарина в поврежденной висцеральной брюшине //Цеп. рукопись. - ГЦНМБ. - № 25787. -1998.-6 с.

16. Арсютов О.В., Арсютов В.П., Мурашкин Т.В., Вазанов А.А. Статус биоаминов и гепарина в поврежденной стенке кишки //Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины /Мат. Всерос. съезда молод, ученых с междунар. участием. - М., 1998. - С. 383-384.

17. Вазанов А.А., Арсютов В.П.. Арсютов О.В. Активность ксантиноксидазы у больных с острой хирургической патологией //Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины /Мат. Всерос. съезда молод. >ченых с междунпр. участием. - М.. 1998. - С. 382-383.

18. Арсютов В.П., Арсютов О.В., Вазанов А.А.. Цмитриев Г.В. Статус ксантиноксидазы в поврежденной серозной оболочке толстой кишки //Механизмы функционирования висцеральных систем /Маг. Междунар. конф. посвящ. 75-летию со дня рожден. A.M. Уголева. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 18.

19. Арсютов В.П.. Федоров А.В., Арсютов О.В. Роль некоторых биоаминов и гепарина в развитии анастомозита после резекции желудка //Механизмы функционирования висцеральных систем /Мат. Междунар. конф. посвящ. 75-лстию со дня рожден. A.M. Уголева. - Санкт-Петербург, 2000. - С. 1819.

20. Арсютов В.П. Эффекты магнитно-лазерного воздействия на регенерацию желудочно-кишечных анастомозов //Цеп. рукопись. - ВИНИТИ. -№2461-BOO. -2000. -9 с.

21. Арсютов В.П., Арсютов О.В., Киселев В.В., Федоров А.В. Подбор оптимальной экспозиции магнитно-лазерного воздействия на поврежденную брюшину //Цеп. р\копись. - ВИНИТИ. - №2463-ВОО. - 2000. - 6 с.

22. Арсютов В.П. Цинамика биоаминов, гепарина и патоморфология заживления поврежденной брюшины при магнитно-лазерном воздействии //Цеп. рукопись. - ВИНИТИ. - №2464-ВОО. - 2000. - 11 с.

23. Арсютов В.П. Влияние динамики гистамина и гепарина на патоморфологию заживления желудочно-кишечного анастомоза //Цеп. рукопись. -ВИНИТИ. - №2462. - 2000. - 7 с

24. Арсютов В.П. Федоров А.В. Влияние магнитно-лазерного воздействия на динамику гистамина и гепарина в тканях желудочно-кишечного соустья //Патология органов и систем. Типовые патологические процессы /Мат. второго Российского конгр. по патофизиологии с междунар. участием. - М.. 2000. -С. 126.

25. Арсюгов В.П.. Федоров А.В.. Арсютов О.В. Механизм стимуляции процессов регенерации в тканях анастомоза после резекции желудка магнитно-лазерным излучением //Цостижения современной хирургии /Мат. третьего

Российского научного форума «Хирургия 2001). - М., «Авиаиздат». 2001. - С. 2425.

26. Арсютов В.П., Вазанов А.А., Арсютов О.В. Влияние магнитно-лазерного воздействия на показатели перекисного окисления липидов и содержание ксантиноксидазы при острой хирургической патологии //Достижения современной хирургии /Мат. третьего Российского научного форума «Хирургия 2001». - М, «Авиаиздат», 2001. - С. 26-27.

27. Арсютов В.П., Вазанов АА., Арсютов О.В., Черкесов Л.И. Влияние магнитно-лазерного воздействия на пуриноваый обмен и процессы перекисного окисления липидов при острой хирургической патологии //Актуальные проблемы комбустиологии. реаниматологии и экстремальной медицины /Мат. Всерос. симпозиума с междунар. участием памяти проф. Н.И. Атясова. - Саранск. 2001. -С. 111-112.

28. Арсютов В.П., Черкесов Л.И., Вазанов АА, Арсютов О.В. Динамика ксантиноксидазы в поврежденной серозной оболочке толстой кишки при магнитно-лазерном воздействии //Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины /Мат. Всерос. симпозиума с междунар. участием памяти Н.И. Атясова. - Саранск, 2001. - 171-172.

29. Арсютов В.П., Федоров А.В., Карышев П.Б.. Арсютов О.В. Магнитно-лазерное воздействие в профилактике анастомозита после резекции желудка //Современные проблемы механического шва в хирургии /Сб. научн. тр. посвященный 75-летию профессора О.С. Кушаковского. - Челябинск, 2001. - С.61-62.

30. Арсютов В.П., Вазанов АА, Киселев В.В.. Арсютов О.В. Активность ксантиноксидазы и влияние магнитно-лазерного воздействия при острой хирургической патологии //Современные проблемы механического шва в хирургии /Сб. научн. тр. посвященный 75-летию профессора О.С. Кушаковского. -Челябинск. 2001. - С. 63-64

31. Арсютов В.П.. Черкесов Л.И.. Арсютов О.В., Вазанов А.А. Влияние магнитно-лазерного воздействия на динамику ксантиноксидазы в поврежденных тканях кишки.//ХУШ съезд физиологического общества им. И.П. Павлова: тез. докл. - Казань:М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - С.302-303.

32. Арсютов В.П.. Вазанов АА, Черкесов ЯМ.. Арсютов О.В. Показатели перекисного окисления липидов и содержание ксантиноксидазы у больных с хирургической патологией при магнитно-лазерном воздействии //XVIII съезд физиологического общества им. И.П. Павлова: тез. докл. - Казань:М.: ГЭОТАР-МЕД. 2001. - С. 604.

33. Арсютов О.В., Арсютов В.П.? Зозик А.А Клинические проблемы релапаротомии //Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине /Мат. Всерос. конф. хирургов, посвящ. 30-летию каф. госпит. хирургии Мордовского гос. универс. им. Н.П. Огарева. - Саранск, 2002. - С. 11-112.

34. Арсютов В.П.. Арсютов О.В.. Черкесов Л.И.. Зозик АА Влияние содержания ксантиноксидазы на характер заживления поврежденной брюшины //Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине /Мат. Всерос. конф. хирургов, посвящ. 30-летию каф. госпит. хирургии Мордовского гос. универс. им. Н.П. Огарева. - Саранск, 2002. - С. 112-113.

35. Арсютов В.П.. Федоров А.В., Арсютов О.В. Особенности заживления желудочно-кишечного соустья при магнитно-лазерном воздействии //Казанск. мед. журнал. - 2002. - №2. - С 97- 98.

36. Арсютов В.П., Черкесов Л.И., Вазанов А.А., Арсютов О.В. О релапаротомии //Казанск. мед. журнал. - 2002. - №3. - С. 201-202.

37. Арсютов В.П., Вазанов А.А., Черкесов Л. И.. Арсютов О.В. Активность ксантиноксидазы при острой хирургической патологии //Казанск. мед. журнал. - 2002. - №4. - С.257-258.

38. Арсютов В.П., Арсклов О.В., Зозик А.А. Активность ксантиноксидазы у больных острой спаечной кишечной непроходимостью //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: прилож. №17 (Мат. Восьмой Российской гастроэнтерологической недели). - 2002. - №5. -С.123.

39. Арсютов В.П., Арсютов О.В.. Зозик А.А. Роль ксантиноксидазы в возникновении и развитии спаечного процесса в брюшной полости //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. колопроктологии: приложение №17 (Мат. восьмой Российской гастроэнтерологической недели). - 2002. - № 5.- С. 123.

40. Способ прогнозирования развития послеоперационных осложнений: патент на изобретение № 2002115493/15 (016241) от 10.06.2002 г. (соавт. Мадянов И.В., Вазанов А.А., Арсютов О.В.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Метод определение гидрофильности тканей. Удостоверение №637. выданное Чувашским гос. ун-том 02.03.87 г. (Соавт.: В.Н. Романов).

2. Выбор оптимальной экспозиции при локальной терапии гелий-неоновым лазером ЛГ-75 на зону кишечного шва и рану поджелудочной железы. Удостоверение №387. выданное Республиканской клинической больницей №1 МЗ Чувашской АССР 01.04.87 г. (Соавт.: В.Е. Волковым, В.Н. Романовым. Е.С. Катановым).

3. Метод профилактики несостоятельности пищеводных соустий. Удостоверение №287, выданное Республиканской клинической больницей №1 МЗ Чувашской АССР 01.04.87 г. (Соавт.: В.Е. Волков, В.Н. Романов. Е.С. Катанов).

4. Приспособление для отклонения и рассеивания лазерного луча. Удостоверение №1189, выданное Республиканской клинической больницей №1 МЗ Чувашской АССР 01.09.89 г. (Соавт.: В.Е. Волков. В.Н. Романов. В.Е. Цыльков).

5. Комбинированный пищеводно-кишечный зонд-световод. Удостоверение №1089. выданное Республиканской клинической больницей №1 МЗ Чувашской АССР 01.09.89 г. (Соавт.: В.Е. Волков. В.Н. Романов).

6. Пластика прямого пищеводно-дуоденального анастомоза. Удостоверение №191. выданное Республиканской клинической больницей №1 МЗ Чувашской АССР (Соавт.: В.Е. Волков).

7. Способ определения индекса биоаминного обеспечения экссудативно-инфильтративной фазы воспаления. Удостоверение №947, выданное Чувашским гос. ун-том 19.09.95 г. (Соавт.: И.В. Мадянов. О.В. Арсюгов).

ArJ5

8. Способ профилаклики формирования внутрибрюшинных сращений з послеоперационном периоде. Удостоверение №975, выданное Чувашским гос. унтом 15.05.98 г. (Соавт.: О.В. Арсютов, А.А. Вазанов).

9. Способ магнитно-лазерного воздействия на поврежденную брюшину. Удостоверение №976, выданное Чувашским гос. ун-том 15.05.98 г. (Соавт.: О.В. Арсютов, А.А. Вазанов).

10. Способ профилактики анастомозита после резекции желудка магнитно-лазерным воздействием . Удостоверение №1026, выданное Чувашским гос. ун-том 18.04.2001 г. (Соавт.: А.В. Федоров, О.В. Арсютов).

11. Прогнозирование и диагностика послеоперационных осложнений определением содержания ксантиноксидазы. Удостоверение №1040, выданное Чувашским гос. ун-том 27.11.2001 г. (Соавт.: И.В. Мадянов, АА. Вазанов. О.В. Арсютов, Л.И. Черкесов).

Подписано в печать 26.12.03.Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 1006.

Отпечатан в типографии Чувашского госуниверситета 428015 Чебоксары. Московский просп.. 15

».1495

РНБ Русский фонд

2004-4 25369

Несмотря на значительные достижения в абдоминальной хирургии, проблема профилактики ранних послеоперационных осложнений остается нерешенной (Савельев B.C., Гологорский В.А., 1987; Гостищев В.К. и соавт., 1992; Красильников Д.М., 1993; Заверный Л.Г. и соавт., 1996; Гузеев А.И., 2000). Последние десятилетия наблюдается существенное увеличение количества хирургических вмешательств, выполняемых при заболеваниях органов брюшной полости. Наряду с этим, отмечается возрастание частоты развития осложнений, требующих выполнения повторных операций, что по данным ряда авторов достигает 12% (Красильников Д.М., 1993; Гузеев А.И., 2000). Результаты лечения больных с ранними послеоперационными внутрибрюшин-ными осложнениями остаются неудовлетворительными, летальность после релапаротомий остается высокой, составляя 20-50% и более. Возникшая ситуация обусловлена в основном несвоевременной диагностикой осложнений и поздним выполнением релапаротомии (Салихов И.А. и соавт., 1992; Бабин И.А., Ковальчук А.З., 1993; Кузин М.И., Кузнецов Н.А., 1995; Заверный Л.Г. и соавт., 1996; Аскерханов Г.Р и соавт., 2000; Исаев Г.Б., 2002; Newwell К.A. et al., 1998). В связи с этим возникает необходимость изучения патогенетических механизмов развития ранних послеоперационных осложнений и поиска новых эффективных для клинической хирургии методов их профилактики.

В последние годы придается большое значение роли пуринового обмена в патогенезе многих заболеваний (Бондаренко И.Г. и соавт., 1990; Мадянов ИВ., 1999; Толмач А.Б. и соавт., 2000; Орешников Е.В. и соавт., 2001; Heunks L.M. et al., 1999; Bechtel Y.C. et al., 2000; Akdemir H. et al., 2001). В образовании мочевой кислоты, конечного продукта обмена пуринов, активное участие принимает сложный фермент ксантиноксидаза (КО) - флавопротеид, катализирующий окисление гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту. При взаимодействии агрессивной 0-формы фермента с кислородом, параллельно с окислением пуринового субстрата, происходит генерация суперок-сиданиона, являющегося одним из самых активных инициаторов свободно-радикального окисления (Шелепина Е.П. и соавт., 1990; Рябов Г.А. и соавт., 1991; 8шш 8., \Vada У., 1996). Кроме того, КО индуцирует процессы пере-кисного окисления липидов (ПОЛ), лежащих в основе патогенеза многих заболеваний, в том числе острой хирургической патологии органов брюшной полости (Скорняков В.И., Попов А.С., 1990; Григорьев А.А. и соавт., 1998; АН 8. е1 а1., 2001; 8Ьепкаг Я. е1 а1., 2001). В результате потенцирования процессов ПОЛ происходит модификация мембранных липидов и липопротеидов, приводящая в отдельных случаях к разрушению клетки (Рябов Г.А. и соавт., 2000). Поэтому, поиск методов ингибирования чрезмерной активности КО у хирургических больных, является актуальной задачей экспериментальной и клинической хирургии.

В настоящее время для лечения различных заболеваний в клинической практике широко применяется низкоинтенсивное лазерное излучение (Кра-сильников Д.М., 1993; Успенский Л.В. и соавт., 2000). Разнообразие положительных биологических эффектов на ткани позволяет использовать лазерное и магнитно- лазерное излучение в профилактике осложнений в послеоперационном периоде. Однако многие вопросы, касающиеся этой проблемы, остаются до сих пор нерешенными.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости путем разработки новых методов профилактики ранних послеоперационных осложнений с использованием низкоинтенсивного лазерного и магнитно-лазерного излучения. В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Изучить причины релапаротомий после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

2. В эксперименте изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на биологическую герметичность и характер заживления пищеводно-кишечного анастомоза.

3. В условиях эксперимента установить взаимосвязь между уровнем содержания гистамина, серотонина, катехоламинов, гепарина и характером заживления гастроэнтероанастомоза после резекции желудка.

4. Определить влияние магнитно-лазерного воздействия на содержание изучаемых биоаминов и гепарина в тканях, а также характер заживления желудочно-кишечного соустья в эксперименте.

5. Изучить влияние магнитно-лазерного излучения на динамику активности КО, гистамина, серотонина, катехоламинов и гепарина в поврежденной во время операции брюшине. Установить их роль в развитии внутрибрюшинных осложнений.

6. Выявить возможность использования активности КО в сыворотке крови для прогнозирования и диагностики послеоперационных осложнений.

7. Изучить влияние магнитно-лазерной терапии на активность КО, показателей ПОЛ и характер течения послеоперационного периода у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Установлена роль уменьшения содержания ДНК в ядрах клеток, повышения активности гистамина в тканях, снижения биологической герметичности за счет повышения микробной проницаемости по линии шва в развитии несостоятельности пищеводно-кишечных анастомозов.

Выявлено, что локальное лазерное воздействие способствует заживлению пищеводно-кишечного анастомоза по типу первичного натяжения вследствие уменьшения активности гистамина, повышения содержания ДНК в тканях, снижения гидрофильности тканей и микробной проницаемости по линии соустья (удостоверение № 287 от 01.09.1987 г.).

Экспериментально обоснованы оптимальные энергетические параметры лазерного воздействия на пищеводно-кишечное соустье и магнитно-лазерного излучения на поврежденные во время операции ткани органов желудочно-кишечного тракта (удостоверения №387 от 01.04.1987, №976 от 15.05.1998 г.).

В эксперименте установлено участие гистамина, серотонина, катехола-минов и гепарина в развитии анастомозита, рубцовой стриктуры и несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза. Выявлено, что магнитно-лазерное излучение способствует заживлению желудочно-кишечного анастомоза по типу первичного натяжения за счет снижения интенсивности воспалительно-некротических процессов, улучшения микроциркуляции, стимуляции регенеративно-репаративных процессов в тканях (удостоверение № 1026 от 18.04.2001 г.).

Установлено, что повышение активности КО, гистамина, серотонина, ка-техоламинов и понижение концентрации гепарина в поврежденной во время операции брюшине способствует ее заживлению по типу вторичного натяжения с формированием в месте повреждения грубого рубца и развитию инфильтратов, конгломератов с абсцессами, тяжей и спаек в брюшной полости. Магнитно-лазерное воздействие способствует заживлению поврежденной брюшины по типу первичного натяжения без развития внутрибрюшинных осложнений за счет быстрой нормализации активности КО, биоаминов, гепарина (удостоверение № 975 от 15.05.1998 г.).

Изучены взаимоотношения пуринового обмена с показателями ПОЛ, интоксикации у больных острой хирургической патологией органов брюшной полости. Выявлены особенности изменения активности КО при развитии различных осложнений в послеоперационном периоде. Доказана необходимость определения активности КО у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости для прогнозирования и диагностики возникновения и развития послеоперационных осложнений (удостоверение № 1040 от 27.11.2001 г.).

Выявлено влияние магнитно-лазерной терапии на активность КО, показатели ПОЛ и интоксикации на различных сроках послеоперационного периода у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и на функциональное состояние печени, почек, поджелудочной железы после резекции желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Патогенетически обосновано применение низкоинтенсивного лазерного излучения на зону пищеводно-кишечного анастомоза для профилактики несостоятельности швов. Установлены и экспериментально обоснованы энергетические параметры лазерного воздействия на пищеводно-кишечное соустье. Разработан и внедрен в клиническую практику зонд-световод для проведения локальной внутрипищеводной лазеротерапии (удостоверения № 1089 и №1189 от 01.09.1989 г.).

В работе дано патогенетическое обоснование применения магнитно-лазерного излучения с целью профилактики анастомозита, рубцовой стриктуры, несостоятельности швов соустья после резекции желудка и формирования инфильтратов, конгломератов, абсцессов, тяжей и спаек после экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Установлены оптимальные энергетические параметры магнитно-лазерного воздействия на поврежденные во время операции ткани органов желудочно-кишечного тракта.

Доказана необходимость определения активности ксантиноксидазы в сыворотке крови с целью своевременной диагностики острой хирургической патологии органов брюшной полости. Разработан простой информативный спосо б прогнозирования развития послеоперационных осложнений. Уровень активности КО в сыворотке крови выше 1,25±0,04 У.Е. или ниже 1,16±0,03 У.Е. на 5-7 сутки послеоперационного периода свидетельствует о высоком риске развития внутрибрюшинных осложнений (патент № 2002115493/15 (016241) от 10.06.2002 г.).

Включение в лечебную программу метода магнитно-лазерной терапии сократило количество послеоперационных осложнений у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с 9,6% до 0,9% и уменьшило сроки стационарного лечения на 4-7 койко-дней.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В развитии несостоятельности пищеводно-кишечных соустий большое значение имеет возрастание активности гистамина, понижение содержания ДНК и снижение биологической герметичности за счет повышения микробной проницаемости по линии соустья. При внутрипищеводной лазерной фотомодификации зоны анастомоза уменьшается интенсивность воспалительных явлений, ускоряются регенеративные процессы в тканях, повышается биологическая герметичность соустья за счет резкого снижения микробной проницаемости, что способствует созданию оптимальных условий для его заживления.

2. В развитии анастомозита, несостоятельности швов анастомоза после резекции желудка, спаечной болезни брюшины важное значение имеет увеличение (концентрация) содержания в тканях гистамина, серотонина, катехолами-нов, КО и уменьшение гепарина. Воздействие магнитно-лазерного излучения на область желудочно-кишечного анастомоза и поврежденную брюшину способствует быстрой нормализации в тканях активности КО, биогенных аминов (гистамина, серотонина, катехоламинов) и гепарина, что приводит к снижению интенсивности воспалительной реакции, улучшению микроциркуляции, стимуляции репаративно-регенеративных процессов.

3. Определение активности КО является важным в диагностике и прогнозировании послеоперационных осложнений. Изменение активности КО на 5-7 сутки послеоперационного периода является неблагоприятным прогностическим признаком.

4. Использование лазерной и магнитно-лазерной терапии в комплексном лечении больных после хирургических вмешательствах на органах брюшной полости оказывает ингибирующее влияние на активность КО и процессов ПОЛ, нормализует биохимические показатели крови, способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений и позволяет сократить сроки лечения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу хирургических отделений МУЗ «Городская больница № 2», МУЗ «Городская больница № 4», МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Чебоксары, Республиканской больницы №1, Республиканского онко-диспансера МЗ Чувашской Республики, МУЗ «Чебоксарская ЦРБ», Республиканского центра лазерной хирургии РКБ МЗ Республики Татарстан. Используются в преподавании на кафедрах общей хирургии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, патофизиологии Чув. ГУ им. И.Н. Ульянова, на кафедре хирургии ГОУ «Институт усовершенствования врачей» при МЗ Чувашской Республики, кафедре хирургических болезней с курсом онкологии, анестезиологии и реанимации Казанского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (1986-2002), заседании общества хирургов Чувашской Республики (1988, 1999), Международном симпозиуме «Применение лазеров в хирургии и медицине» (Самарканд, 1988), научной конференции молодых ученых и специалистов города Чебоксары (1990), на научно-практической конференции: «Научные достижения в практику здравоохранения» (Чебоксары, 1998), на конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 1998), на втором Российском Конгрессе по патофизиологии (Москва, 2ООО), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Чебоксары, 2000), на международной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения A.M. Уголева «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2001), на XVIII съезде физиологического общества им И.П. Павлова (Казань, 2001), на Всероссийском симпозиуме памяти профессора Н.И. Атясова «Актуальные проблемы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины» (Саранск, 2001), на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 30-летию кафедры госпитальной хирургии Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск, 2002), на заседании Ученого Совета медицинских специальностей Чувашского государственного университета имени И.Н. Ульянова (2003), на совместном заседании кафедры общей и неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академии и кафедры хирургических болезней с курсом онкологии, анестезиологии и реанимации Казанского государственного медицинского университета (2003).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, из которых 1 -учебное пособие и 2 - методических указания. Получены 1 патент на изобретение и 11 удостоверений на рационализаторские предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 274 страницах машинописного текста в компьютерном исполнении, содержит введение, 6 глав, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 333 отечественных и 239 иностранных источников, имеет 44 рисунка и 34 таблицы.

ВЫВОДЫ

1. После хирургических вмешательств на органах брюшной полости в 1,02% случаях развиваются осложнения, требующие релапаратомии. В 25,7% наблюдений релапаротомия выполнена по поводу несостоятельности кишечных швов, в 22,9% - ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, в 19% - абсцессов брюшной полости и в 14,8% неразрешившегося перитонита. Летальность после релапаротомий остается высокой, составляя 34,2%.

2. Повышение содержания гистамина и снижение уровня ДНК в тканях пищеводно-кишечного соустья способствует увеличению интенсивности воспалительно-некротических процессов в анастомозируемых органах, что приводит к уменьшению биологической и механической прочности анастомоза и лежит в основе его несостоятельности.

Низкоинтенсивное лазерное излучение на пищеводно-кишечный анастомоз снижает содержание гистамина и повышает уровень ДНК в тканях соустья, что повышает репаративно-регенераторные процессы, стимулирует образование новых микрососудов и улучшает микроциркуляцию, уменьшает микробную проницаемость по линии анастомоза. Заживление пищеводно-кишечного соустья при этом происходит по типу первичного натяжения.

3. Уменьшение в тканях желудочно-кишечного анастомоза концентрации гепарина, увеличение содержания гистамина, серотонина, катехоламинов с преобладанием серотонинового влияния способствует развитию анастомози-та, рубцовой стриктуры и несостоятельности швов соустья.

4. Магнитно-лазерное воздействие на желудочно-кишечное соустье в эксперименте снижает содержание в тканях гистамина, серотонина, катехоламинов и увеличивает концентрацию гепарина. Это устраняет причины развития анастомозита, рубцовой стриктуры и несостоятельности швов анастомоза и способствует заживлению желудочно-кишечного соустья первичным натяжением.

5. Повышение в поврежденных тканях ксантиноксидазы, гистамина, серо-тонина, катехоламинов и уменьшение содержания в них гепарина способствуют индукции процессов перекисного окисления липидов, усилению воспалительно-некротических процессов, тромбообразованию и нарушению микроциркуляции, заживлению поврежденной брюшины вторичным натяжением, формированию инфильтратов, абсцессов, развитию спаек в брюшной полости.

Магнитно-лазерное воздействие на поврежденную брюшину снижает в тканях активность ксантиноксидазы, гистамина, серотонина, катехоламинов и повышает концентрацию гепарина, что способствует снижению воспалительно-некротических, стимуляции репаративно-регенераторных процессов, образованию новых микрососудов, уменьшению тромбообразования, улучшению микроциркуляции. Заживление поврежденной брюшины при этом происходит первичным натяжением без развития внутрибрюшинных осложнений.

6. Повышение концентрации ксантиноксидазы может рассматриваться как индикатор высокой активности перекисного окисления липидов. Изменение активности ксантиноксидазы при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости является более ранним признаком, чем общепринятое в клинической практике определение количества лейкоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации. Активность ксантиноксидазы является дополнительным диагностическим критерием острой хирургической патологии органов брюшной полости.

7. Повышение (выше 1,25±0,04 УЕ) или понижение (ниже 1,16±0,03 УЕ) активности ксантиноксидазы в сыворотке крови на 5-7 сутки послеоперационного периода указывает на возможность развития внутрибрюшинных осложнений.

8. Магнитно-лазерная терапия у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в результате быстрой нормализации активности ксантиноксидазы, уменьшения процессов перекисного окисления липидов, улучшения функционального состояния печени и почек способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений с 9,6% до 0,9% и сокращению сроков стационарного лечения на 4-7 койко-дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики развития рубцовых стриктур и несостоятельности швов пищеводно-кишечных анастомозов в послеоперационном периоде рекомендуется проводить локальную внутрипищеводную лазерную терапию с использованием разработанного зонда-световода на волоконной оптике и оптимальной экспозиции, равной 10 сек.

2. Для предупреждения развития анастомозита, рубцовых стриктур и несостоятельности швов желудочно-кишечных соустий и внутрибрюшинных осложнений после хирургических вмешательств на органах брюшной полости в послеоперационном периоде рекомендуется магнитно-лазерная терапия по предложенной методике с использованием разработанной оптимальной экспозиции, равной 3 минутам.

3. С целью своевременной диагностики в комплекс обследования больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости следует включить определение активности ксантиноксидазы в сыворотке крови.

4. Для прогнозирования и диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на 5-7 сутки послеоперационного периода рекомендуется определение активности ксантиноксидазы в сыворотке крови. Значительное повышение или понижение активности флавопротеида на этих сроках послеоперационного периода свидетельствует о неблагоприятном течении послеоперационного периода и возможном развитии осложнений.

5. Для предупреждения тромбо-эмболических осложнений в комплекс лечебных мероприятий послеоперационного периода рекомендуется включить гепарин в терапевтических дозах.