Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопия как альтернатива релапаротомии

На правах рукописи

Елистратова Елена.Евгеньевна ЛАПАРОСКОПИЯ КАК АЛЬТЕРНАТИВА РЕЛАПАРОТОМИИ 14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2004

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете, Волгоградском научном центре РАМН и Администрации Волгоградской области

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Андрей Георгиевич Бебуришвилн

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Галина Ивановна Перминова

доктор медицинских наук, профессор Сергей Сергеевич Маскин

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « 29» октября 2004 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.008.03. при Волгоградском государственном медицинском университете (400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, I).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан сентября 2004г.

Ученый секретарь диссертационного Совета ВолГМУ, кандидат медицинских

наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Несмотря на большие достижение современной хирургии, совершенствование аппаратуры, проблема послеоперационных осложнений остается весьма актуальной. Достаточно сказать, что частота релапаротомий находится в пределах от 0,5% до 8,6% (Жебровский В.В., 2000; Агафонов И.В. и соавт., 2001; Кригер А.Г. и соавт., 2003; S.Price, T.Evans, 1999), а летальность составляет от 18,8 до 48%, достигая при послеоперационном перитоните 90% (Борисов А.Е. и соавт., 2000; Давыдов М.И. и соавт., 2000; Жебровский В.В., 2000; Шуркалин Б.К., 2000; Бабаджанов Б.Д. и соавт., 2002; Исаев Г.Б., 2002).

Традиционные подходы к лечению больных с послеоперационными осложнениями в значительном количестве наблюдений не приносят желаемого результата. Большинство авторов в основе неудовлетворительных исходов повторных операций видят ошибки в диагностике внутрибрюшных осложнений и в запоздалом выполнении.релапаротомий (Блувштейн ГА, 1993; Перминова Г.И., 1993; Жебровский В.В., 2000; Бояринцев Н.И. и соавт., 2003).

Кроме того, развитие внутрибрюшных осложнений сопровождается нарушением гомеостаза, и коррекция возникшей патологии часто непереносима для больных из-за высокой травматичности (Блувштейн ГА, 1993). Поэтому разработка новых высокоинформативных малоинвазивных методов диагностики и лечения послеоперационных осложнений является одной из главных задач современной хирургии.

Начиная с 1980г. в литературе появляются сообщения о единичных наблюдениях применения лапароскопии в диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений (Березов Ю.Е. и соавт., 1980); По мере приобретения опыта и разработки новых технологических приемов спектр эндохи-рургических вмешательств значительно расширился. В настоящее время лапароскопия получила довольно широкое распространение в диагностике послеоперационных осложнений (Бояринцев Н.И., 2002; Буянов В.М. и соавт, 1999; Дуданов И.П. и соавт, 2004; Кригер А.Г. и соавт., 2001; Перминова Г.И. и соавт., 1999; Савельев B.C. и соавт., 1999 Федоров А.В. и соавт., 2004). Кроме того, появляется значительное количество сообщений об использовании эндохи-рургических технологий в лечении осложнений как после малоинвазивных, так и после традиционных вмешательств (Перминова Г.И., 1993, 1999, 2000, 2004; Кригер А.Г. и соавт, 2001, 2002, 2003; Федоров А.В. и соавт., 2003,2004; Бебу-ришвили А.Г.и соавт., 2000, 2002, 2003, 2004

БИБЛИОТЕКА I С.Пет«рв¥РГ /Of* О» MO^w-fe/J*.

С.А. и соавт., 2001; Фаллер А.П. и соавт., 2001; Шуркалин Б.К., 2002; Боярин-цев Н.И. и соавт., 2002, 2003). По мнению большинства авторов, применение лапароскопии позволяет значительно сократить время диагностики послеоперационной хирургической патологии, выбрать рациональную тактику ее коррекции и приводит к снижению летальности. Однако единое мнение о показаниях и противопоказаниях к выполнению лапароскопии в послеоперационном периоде отсутствует. Недостаточно внимания уделяется также техническим аспектам лапароскопии при послеоперационных- внутрибрюшных осложнениях. Практически не изучены возможности эндохирургических вмешательств в сравнении с традиционной релапаротомией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных с интраабдоминальными послеоперационными осложнениями путем использования эндохирургических технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить хирургическую анатомию брюшной полости в различные сроки после хирургических вмешательств и в зависимости от характера послеоперационных осложнений.

2. Уточнить показания и противопоказания к выполнению лечебно-диагностической лапароскопии в послеоперационном периоде.

3. Изучить результаты лапароскопических операций у больных с внутри-брюшными послеоперационными осложнениями.

4. Провести сравнительный анализ результатов лапароскопии и релапаро-томии у пациентов с интраабдоминальной послеоперационной хирургической патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Изучено топографо-анатомическое состояние органов брюшной полости и развитие спаечного процесса в различные сроки послеоперационного периода и в зависимости от характера послеоперационных осложнений.

2. Уточнены показания и противопоказания к лечебно-диагностической лапароскопии в послеоперационном периоде.

3. Обоснованы показания к конверсии лапароскопии в релапаротомию у больных с интраабдоминальными послеоперационными осложнениями.

4. Проведен сравнительный анализ результатов лечения внутрибрюшных послеоперационных осложнений посредством фелапаротомии и с использованием эндохирургических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Доказано, что применение при определенных показаниях лапароскопии для диагностики и лечения интраабдоминальных послеоперационных осложнений позволяет наиболее точно и в более ранние сроки определить характер, источник патологического процесса и с наименьшей травмой устранить его, что улучшает непосредственные результаты лечения больных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений клиники факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета на базе МУЗ КБ №7 и больницы №4 МСЧ ВГТЗ г. Волгограда.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лапароскопия является высокоинформативным методом диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

2. Применение лапароскопии позволяет значительно сократить время диагностики послеоперационных осложнений и выбрать рациональную тактику лечения.

3. Эндохирургические технологии могут быть успешно использованы в лечении послеоперационных желчеистечений, продолжающихся перитонитов, абсцессов брюшной полости, острых панкреатитов, внутрибрюшных кровотечений.

4. Повторные лапароскопические вмешательства в показанных клинических ситуациях являются альтернативой релаиаротомии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на научных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (апрель 2002г., апрель 2003г., апрель 2004г.), на конференции «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной

3

аорты» (Кисловодск, май 2003г.), VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, февраль 2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 213 страницах, иллюстрирована 48 таблицами, 5 диаграммами, 40 рисунками. Библиографический указатель содержит 309 источников, из них 227 отечественных и 82 зарубежных авторов.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В 1991 - 2003гг. в клинике факультетской хирургии ВолГМУ 421 больному с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями произведены различные хирургические вмешательства. Лечение отграниченных жидкостных образований с помощью наименее инвазивных эхоконтролируемых чрескож-ных вмешательств выполнили 89 (21,1%) пациентам. Релапаротомию в связи с очевидной на дооперационном этапе невозможностью устранения осложнения эндохирургически произвели 101 больному (24%): при несостоятельности анастомозов и швов полых органов - 48, эвентрации - 22, повреждениях внепече-ночных желчных протоков - 9, массивном кровотечении - 4, непроходимости анастомозов - 8. У 231 пациета (54,9%) для диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений и определения хирургической тактики применили лапароскопию. Основную группу составили 225 больных, 6 пациентов из-за незначительного числа разрозненных клинических наблюдений (инородные тела брюшной полости п=2, острая спаечная кишечная непроходимость п=2, гангренозный холецистит п=1, псевдомембранозный колит п=1) в исследование не включены. Всего выполнено 237 релапароскопий 225 больным.

Контрольную группу составили 119 пациентов, перенесших релапарото-мии и находившихся на лечении в клинике в 1985 — 1990гг. (до внедрения рела-пароскопий). Всего выполнено 134 релапаротомии 119 больным.

Первичные оперативные вмешательства в исследуемых группах больных (таблица 1) произведены как в клинике факультетской хирургии ВолГМУ, так и в других лечебных учреждениях. Повторные оперативные вмешательства выполнены в клинике факультетской хирургии ВолГМУ в период с 1985г. по 2003г.

Таблица I. Характер первичных оперативных вмешательств в основной и

контрольной группах

Возраст повторно оперированных больных колебался от 16 до 87 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 2 : 3. Группы исследуемых пациентов по полу, возрасту, сопутствующей патологии, характеру первичного оперативного вмешательства были в основном сопоставимы.

Показания к лапароскопии или релапаротомии определяли на основании комплексного анализа данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Из инструментальных методов наиболее часто применяли ультразвуковое и рентгенологические исследования.

Ультразвуковое исследование производили аппаратами Л1ока-88Б500 и Л1ока-88Б2000 с датчиками 3,5 МГц, 5 МГц и 7,5 МГц. Перед лапароскопией традиционное УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства датчиком с частотой 3,5 МГц выполнили 209 (92,8%) пациентам с диагностической целью. Этим же больным вторым этапом производили специальное УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости датчиком с частотой 7,5 МГц в условиях форсированного дыхания с целью верификации висцеро-иариетальных сращений полых органов и «акустических окон» для создания первого лапаропорта.

В основной группе окончательным методом диагностики являлась лапароскопия.

Характер патологии, выявленной во время повторных операций у больных основной и контрольной групп, представлен в таблице 2.

Таблица 2. Послеоперационные осложнения, диагностированные во время повторных операций в исследуемых группах _•

Группы больных "

Основная Контрольная >

Характер осложнения - Количе- Количе- Количе- Количест-

ство больных ство ре-лапаро- ство больных. во рела-парото-

скопии мии

Абс % Абс % Абс % Абс. %

Перитонит зо- 13,3 31 1з;1 24 20,4 25 18,7

Абсцесс 19 8,5 21* 8,9 25 21 29 21,6

Желчеистечение - 102 45,3 108 45,6 31 26,1 35 26,1

Острый послеоперационный 12 5,3 13 5,4 13 10,9 16 11,9

панкреатит

Внутрибрюшное кровотечение 30 13,3 32" 13,5 14 11,7 14 10,4

Эвентрация - - - - 3 2,2

Исключено 32 14,3 32 13,5 12 10,1 12 9,1

Всего 225 100 237 100 119 100 134 100

* - у 1 пациента после санации желчных затеков

** - у 1 больного из полости абсцесса после его лапароскопического вскрытия

В связи с большой частотой желчеистечения (основная группа п~ 108, контрольная группа п=35) в послеоперационном периоде мы выделили данное осложнение в отдельную группу.

Необходимостью выполнения нескольких повторных операций, зачастую при развитии иных послеоперационных осложнений у одного и того же больного, обусловлена разница между количеством пациентов и выполненных им оперативных вмешательств.

С целью объективной оценки результатов используемых методов хирургического лечения состояние больных с осложнениями воспалительного характера и желчеистечением оценивали, используя Мангеймский индекс перитонита (таблица 3), предусматривающий три степени тяжести: первая - менее 20 баллов, вторая - от 20 до 30, третья - более 30 баллов.

Таблица 3. Мангеймский индекс перитонита

Фактор риска Оценка тяжести, баллы

Возраст старше 50 лет 5

Женский пол ' ' ' 5

Наличие органной недостаточности ■• 7

Наличие хтокачественной опухоли; 4

Продолжительность перитонита более 24 часов. 4

Толстая кишка как источник перитонита 4

Перитонит диффузный 6

Экссудат (только один ответ):

прозрачный 0'

мутно-гнойный 6

калово-гнилостный'. 12

У пациентов с внутрибрюшными геморрагиями определяли, степень тяжести кровопотери (легкая, средняя, тяжелая), ориентируясь на величину артериального давления, частоту пульса, показатели гемоглобина и гематокрита (таблица 4).

Таблица 4. Классификация степени кровонотери

Показатель кровопотери Степень кровопоте ри

легкая средняя- тяжелая

Количество эритроцитов (10,2/л) >3,5 3,5-2,5- <2,5

Уровень гемоглобина (г/л) >100 83-100 <83

Частота пульса в 1 мин До 80 80-100 Выше 100

Систолическое АД (мм рт. ст.) >110 110-90 <90

Гематокритное число (%) >30 25-30 <25

При определении степени спаечного процесса мы придерживались классификации Блинникова О.И. и соавт. (1993):

I степень - локальный спаечный процесс, ограниченный областью рубца;

II степень — локальный спаечный процесс + одиночные спайки в других областях;

III степень - спаечный процесс занимает этаж брюшной полости;

IV степень - спаечный процесс занимает 2/3 брюшной полости и более.

Использовали ретроспективный сравнительный анализ в исследуемых

группах.

Сравнивали сроки выполнения повторных операций, частоту и структуру осложнений после их выполнения, длительность операции, продолжительность стационарного лечения и летальность у больных с послеоперационными жел-чеистечениями, перитонитами, абсцессами, панкреатитами, внутрибрюшными кровотечениям и.

В работе использованы методы сплошного и несплошного статистического наблюдения. Расчеты произведены на персональном компьютере IBM PC-Pentium с помощью программ Биостат 4.03 (С. Гланц, 1999), Microsoft Access 7.0 и Excel 7.0. с использованием сравнения средних величин, расчетом критериев Стьюдента и х2- Различие в группах считали статистически достоверным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Проведя визуальное исследование брюшной полости в различные сроки после первой операции, мы смогли описать динамику спаечного процесса как при благоприятном, так и при.осложненном течении послеоперационного периода (таблицы 5, 6). Временные параметры определили, опираясь на данные литературы о патогенезе спайкообразования. Мы изучали характер спаечных перестроек на 1 сутки, на 2 - 3 сутки, на 4 - 7 сутки и свыше 7 суток послеоперационного периода. Плотность сращений оценивали полуколичественными характеристиками, ориентируясь на данные инструментальной. пальпации и возможность разделения тупым путем (рыхлые, плотные).

Таблица 5. Распределение пациентов по степени спаечного процесса в зависимости от сроков послеоперационного периода

Срок Спаечный процесс

послеопераци- нет I сте- И сте- III сте- IV сте-

онного периода пень пень пень пень Итого

Часы 12 - - - - 12

1 сутки 34 10 - - - 44

2 — 3 сутки 43 40 2 . - 1 86

4 — 7 сутки 4 43 4 10 - 61

Свыше 7 суток - 18 5 10 1 34

Всего 93 111 11 20 2 237

Таблица 6. Распределение пациентов по степени спаечного процесса в зависимости от характера послеоперационных осложнении

Характер Спаечный процесс

осложнений < нет Гете- II сте- III сте- IV сте- Итого

пень пень пень пень

Желчеистечение 43 53 10 2 ' - 108

Кровотечение- 28 4 - - ■ ■ - 32

Перитонит 5 20 1 • 3 2 31

Абсцесс. - 10 - 12 - 22

Панкреатит 7 5 - - - 12

Исключено 10 19 - 3 - 32'

Всего 93 111 11 20 2 237

Формирование спаек начинается к концу первых суток послеоперационного периода за счет адгезии серозных покровов соседних органов и большого сальника как между собой, так и с местами нарушения целостности париетальной брюшины. Однако в первые сутки этот процесс развивается на единичных участках и наблюдается в основном у пациентов, оперированных, по поводу острой хирургической патологии. Прогрессирование спайкообразования отмечается на 2 — 3 сутки после операции. Сращения в этот период нежные, рыхлые, легко разъединимы. В условиях благоприятного течения.послеоперационного периода, при отсутствии осложнений, процесс спайкообразования замедляется к 4 суткам. Новые сращения практически не образуются, ранее сформированные уплотняются, однако остаются рыхлыми, легко разделяются. В последующем течение спаечного процесса представлено дальнейшей организацией и уплотнением сформировавшихся сращений. С 5 — 6 суток послеоперационного

периода разъединение спаек тупым путем.вызывает определенные трудности из-за выраженного их уплотнения, сопровождается диффузной кровоточивостью разделяемых тканей.

У пациентов с желчеистечением, кровотечением процессы внтурибрюш-ной адгезии развиваются позже (после лапароскопической холецистэктомии — в среднем на 4, после лапаротомных вмешательств - на 2 - 3 сутки).

Спаечные перестройки наиболее выражены в зоне оперативного вмешательства, проекции послеоперационных рубцов, патологического очага и прилежащих к нему областях брюшной полости, что необходимо учитывать в выборе точки для наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара. Развитие послеоперационных осложнений приводит к выраженным топографо-анатомическим изменениям брюшной полости. Так, спаечный процесс II степени выявлен в 11 наблюдениях (при желчеистечении — в 10, перитоните — в 1), III степени- в 20 (при абсцессах - в 12, перитоните - в 3, желчеистечении - в 2, исключении хирургической патологии у пациентов после гастрэктомии п=2 и спленэктомии п=1), IV степени - в 2 (при перитоните). Кроме того, с 5 - 6 суток; послеоперационного периода, а при развитии внутрибрюшных воспалительных осложнений - с 4 суток, происходит резкое уплотнение сращений, что вызывает определенные трудности при их разделении, сопровождается повышенной кровоточивостью и может вызывать затруднения ревизии зоны операции и предстоящего вмешательства.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Поскольку процессы внутрибрюшной адгезии развиваются уже в первые сутки после хирургического вмешательства, для предупреждения осложнений, обусловленных оперативным доступом, мы использовали специальное УЗИ передней брюшной стенки поверхностным датчиком с частотой 7,5 МГц в условиях форсированного дыхания г с целью обнаружения висцеро-париетальных сращений полых органов и верификации «акустических окон» для создания первого лапаропорта. Учитывая.то, что не все спайки можно визуализировать при ультразвуковом исследовании, ориентировались на результаты изучения топографии оперированного живота и разработанные в клинике схемы оптимальных и безопасных точек для введения первого троакара..

Введение порта через лапаротомную рану считаем возможным в 1 сутки послеоперационного периода, до появления сращений и начала пролифератив-

ной фазы заживления, поскольку механическая травма в данный период может повлечь нарушение репаративных процессов. Данный оперативный доступ применен в 1 наблюдении.

Кроме того, для предупреждения ятрогенных повреждений внутренних органов использовали лифтинговые технологии. Применяя вышеперечисленные схемы и приемы, осложнений, обусловленных наложением пневмоперито-неума и введением первого троакара, не наблюдали.

Для инсуффляции в брюшную полость использовали медицинскую закись азота.

Диагностический этап релапароскопии выполняли в горизонтальном положении тела пациента. Троакары, обычно 2, для рабочих инструментов устанавливали под контролем лапароскопа в зависимости от зоны предстоящего вмешательства. При этом располагать порты по отношению к зоне предстоящего вмешательства следует под углом 45° и соответственно на 90° но отношению друг к другу. При необходимости возможно введение дополнительных троакаров, диаметр и расположение которых определяли в ходе оперативного вмешательства.

Ревизию брюшной полости проводили по общим правилам, начиная с области, расположенной непосредственно под троакаром.

При необходимости детального осмотра какого-либо отдела брюшной полости производили изменение положения операционного стола во фронтальной и/или сагиттальной плоскостях. При наличии в брюшной полости экссудата, крови, желчи изменение положения пациента выполняли только после их полного удаления. При абсцессах, желчных затеках определяли локализацию процесса и изменяли положение операционного стола таким образом, что область жидкостного скопления находилась в максимально возможной нижней точке, что предупреждает инфицирование свободной брюшной полости, и только тогда производили лечебные манипуляции.

ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРЮШ-НЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Желчеистечение.

При клинических проявлениях послеоперационного желчеистечения в основной группе релапароскопия выполнена 112, в контрольной группе релапа-ротомия - 32 пациентам.

Тяжесть состояния пациентов исследуемых групп с послеоперацонным желчеистечением представлена в таблице 7.

Таблица.7. Распределение больных с желчеистечением по тяжести состояния в соответствии с МИП в основной и контрольной группах_

Тяжесть состояния в со- Основная группа Контрольная группа ответствии с МИП__(п=112)__(п—32)_

I степень (<20 баллов),___94 (12,8+4,2)__24(12,3+3,5)

II степень (20-30 бал- 18(23;4+2,3) 8(22,1+1,4)

лов)____

III (>30 баллов) Г_ - 1

В скобках указано среднее значение баллов МИП.

Показаниями к выполнению лапароскопии у пациентов с послеоперационным желчеистечением считаем:.

1. Желчеистечение 2-3 степени (более 100 мл в сутки у пациентов после холецистэктомии).

2. Отрицательную динамику в течении послеоперационного периода в сочетании с обнаружением при УЗИ свободной жидкости в брюшной полости.

3. Неэффективность или невозможность выполнения чрескожных эхокон-тролируемых вмешательств при отграниченных жидкостных скоплениях.

4. Резкое уменьшение дебита или полное отсутствие поступления по ЛХС-дренажу желчи в сочетании с истечением желчи по дренажам из брюшной полости и/или появлением перитонеальных симптомов..

5. Рентгенологические признаки несостоятельности лапароскопической холсцистостом ы.

Выполнение лапароскопии считаем нецелесообразным при очевидной на дооперационном этапе невозможности ликвидации источника желчеистечения эндохирургически: клинические, ультразвуковые, рентгенологические признаки повреждений внепеченочных желчных протоков, несостоятельности билио-дигестивных анастомозов, швов гепатикохоледоха.-

Противопоказаниями к выполнению лапароскопии считаем:

1. Крайне тяжелое, терминальное состояние больного.

2. Гемодинамическую нестабильность пациентов в ходе интенсивной предоперационной подготовки. Критериями стабильности больных считаем АД > 100 мм рт. ст., пульс < 120 мин. В этих клинических ситуациях дальнейшую тактику определяем после стабилизации состояния пациента, достигаемого ин-

12

тенсивнымиконсервативными мероприятиями. При очевидной невозможности ликвидации источника желчеистечения эндохирургически вьшолняем > релапа-ротомию, в остальных наблюдениях - лапароскопию;

Лапароскопию у пациентов с клиническими признаками желчеистечения в основной группе выполняли в среднем на 4,28+3,32 сутки послеоперационного периода, релапаротомию в контрольной - на 6,3+5,7 сутки. Следует отметить, что в первые 3 суток повторное вмешательство произведено в основной группе в 56,8% наблюдений, тогда как в контрольной - в 37%.

В основной группе послеоперационное желчеистечение диагностировано у 102 больных. У 10 пациентов, несмотря наклинико-инструментальные признаки, истечения желчи в брюшную полость не выявили. В контрольной группе диагноз подтвержден у 31 больного, одному пациенту выполнена «напрасная» релапаротомиия. Данные об источниках послеоперационного желчеистечения в исследуемых группах больных представлены в таблице 8.

Таблица 8. Источники послеоперационного желчеистечения у пациентов основной и контрольной групп

Лечение послеоперационного желчеистечения у 79 пациентов (79,5%) основной группы выполнили с помощью малоинвазивиого вмешательства: у 31 путем повторного наложения лапароскопической холецистостомы, у 32 источник истечения желчи клипировали (ход Люшка— 11 пациентам, дополнительный проток квадратной доли печени - 9; культю пузырного протока - 10, крае-

вые дефекты внепеченочных желчных протоков - 2 больным). У 15 пациентов источник желчеистечения выявить не удалось, объем лечебных манипуляций в этих клинических ситуациях состоял в санации брюшной полости. Критерием отказа от выполнения релапаротомии считали полноценную ревизию зоны операции и отсутствие подтекания желчи в ходе манипуляций. Развитие послеоперационных осложнений после выполнения лечебной лапароскопии отметили у 7 больных (рецидив желчеистечения п=5, формирование небольших по объёму над- и подпеченочных абсцессов п=1 — устранены во время повторной лапароскопии, серома умбиликальной раны п=1).

Средняя продолжительность лечебной лапароскопии у пациентов с жел-чеистечением составила 30,2+18,9 минут, длительность стационарного лечения после выполнения релапароскопии — 12,8+5,6 суток.

Летальность среди пациентов, лечение желчеистечения у которых выполняли эндохирургически, составила 1,3% (п = 1).

Релапаротомию в основной группе выполнили 23 пациентам (20,5%), из них в период освоения методики 5 больным.

Показаниями к конверсии лапароскопии в релапаротомиию считаем:

1. Невозможность устранения источника желчеистечения эндохирургиче-ски или из минилапаротомного хирургического доступа.

2. Невозможность выявления источника истечения желчи из-за выраженного воспалителъно-инфильтративного и спаечного процесса в зоне операции.

Общая летальность среди больных с послеоперационным желчеистечени-ем, включая пациентов, которым выполнена релапаротомия, составила 3,6% (п=4).

В контрольной группе длительность релапаротомии составила в среднем 66,59+20,72 мин. Развитие осложнений отметили у 14 пациентов: раневых - у 6 (нагноение п=4, эвентрация п=2), внутрибрюшных - у 6 (рецидив желчеистече-ния п=3, формирование абсцессов п=2 и тонкокишечного свища п=1), со стороны других органов и систем - у 2.

Продолжительность стационарного лечения после релапаротомии составила 28,8+18,4 суток. Умерло 11 из 32 больных (34,4%).

Проведенный сравнительный анализ результатов лапароскопии свидетельствует о высокой эффективности метода у пациентов с послеоперационным желчеистечением. Так, показатели общей летальности были статистически достоверно ниже в основной группе (р<0,001), что объясняется как более ранней диагностикой послеоперационного желчеистечения и своевременным выполне-

14

нием повторной операции, так и более низким уровнем хирургической агрессии. Сравнительный анализ лечебных возможностей лапароскопии показал, что эндохирургическое вмешательство можно рассматривать как альтернативу ре-лапаротомии при послеоперационном желчеистечении, источниками которого являются ходы Люшка, дополнительный проток квадратной доли печени, культя пузырного протока, несостоятельность лапароскопической холецистостомы. От выполнения релапаротомии в пользу лапароскопии можно отказаться у пациентов с неустановленным источником желчеистечения, при условии адекватной и полной ревизии зоны операции и отсутствия поступления желчи в ходе санационных мероприятий. Выполнение лапароскопии при соблюдении вышеперечисленных условий позволило статистически достоверно снизить летальность (р<0,001), частоту послеоперационных осложнений (р<0,001) и продолжительность послереопсрационного периода (р<0,001).

Послеоперационный перитонит.

При клинических проявлениях послеоперационного перитонита в основной группе лапароскопия выполнена 46, в контрольной группе релапаротомия -30 пациентам.

Тяжесть состояния пациентов в исследуемых группах представлена в таблице 9.

Таблица 9. Распределение больных с перитонитом по тяжести состояния в соответствии с МИП в основной и контрольной группах_

Тяжесть состояния в соответствии с МИП Основная группа (п=46) Контрольная группа (п=30)

I степень (<20 баллов) 38 (12,2+3,9) 26(12,3+3,5)

II степень (20 —30 баллов) 8(22,2+2,1) 4 (23,3+2,4)

III (>30 баллов) - -

В скобках указано среднее значение баллов МИП.

Показаниями к выполнению лапароскопии у больных с послеоперационным перитонитом считаем:

1. Отсутствие положительной динамики в течении послеоперационного периода на протяжении 24 — 48 часов у пациентов, оперированных на фоне перитонита.

2. Отрицательную динамику в течении послеоперационного периода в сочетании с обнаружением при УЗИ свободной жидкости в брюшной полости или признаков пареза кишечника.

Выполнение лапароскопии считаем нецелесообразным при очевидной на дооперационном этапе невозможности ликвидации источника перитонита эн-дохирургически: появление кишечного отделяемого по дренажам из брюшной полости, рентгенологические признаки несостоятельности анастомозов и швов полых органов.

Противопоказаниями к выполнению лапароскопии считаем:

1. Крайне тяжелое, терминальное состояние больного.

2, Гемодинамическую нестабильность пациентов в ходе интенсивной предоперационной подготовки. В данных клинических ситуациях вопрос о характере повторного вмешательства решаем после стабилизации состояния больного: при нецелесообразности малоинвазивного вмешательства выполняем релапаротомию, в остальных наблюдениях - лапароскопию.

Лапароскопию у пациентов с клиническими признаками перитонита выполняли в основной группе в среднем на 3,9+2,9 сутки после первой операции, релапаротомию в контрольной - на 4,1+2,1 сутки. Следует отметить, что в первые 2 суток повторные вмешательства в основной группе выполнены в 47,8%, в контрольной - в 25,8% наблюдений.

В основной группе у 15 больных послеоперационный перитонит явился следствием продолжающегося течения дооперационного перитонита. У 15 пациентов развитие послеоперационного перитонита не являлось следствием про-грессирования процесса и было обусловлено следующими причинами: перфорацией кишечника (п = 5), несостоятельностью гастростомы (п = 1), сегментарным тромбозом мезентериальных сосудов (п = 1), недиагностированным за-брюшинным разрывом двенадцатиперстной кишки (п = 1). Развитие акушерского перитонита после кесарева сечения диагностировали у 1 родильницы. В 6 наблюдениях источник перитонита во время выполнения лапароскопии установлен не был. Кроме того, результаты объективного, лабораторного, рентгенологического и ультразвукового исследований позволяли предполагать развитие данного послеоперационного осложнения у 16 пациентов. Однако во время лапароскопии хирургической патологии не выявили.

Лечебные лапароскопии выполнили 13 пациентам с послеоперационным перитонитом. У 11 больных перитонит носил продолжающийся характер, у 1 -был обусловлен несостоятельностью гастростомы, в 1 наблюдении развился

после кесарева сечения. Объем лечебных манипуляций у этой категории больных состоял в санации брюшной полости растворами антисептиков, тщательной ревизии брюшной полости и зоны операции. Пациенту с несостоятельностью гастростомы кроме того были наложены дополнительные герметизирующие швы. Критерием отказа от выполнения релапаротомии < считали возможность выполнения полноценной ревизии зоны операции и адекватной санации брюшной полости (отсутствие массивных плотных наложений фибрина на брюшине, резкой дилатации нетель кишечника при паралитической кишечной непроходимости) при отсутствии источников перитонита или возможности их устранения с помощью малоинвазивного вмешательства. Развитие осложнений после лечебной лапароскопии отметили в 1 наблюдении - рецидив несостоятельности гастростомы - устранено при повторном малоинвазивном вмешательстве. Средняя продолжительность лечебной релапароскопии составила 19,3±4,7минут, стационарного лечения после выполнения релапароскопии -13,5+2,3 суток. Летальных исходов нет.

У 17 пациентов были определены показания к релапаротомии.

Показаниями к конверсии лапароскопии в релапаротомию считаем:

1. Несостоятельность швов анастомозов.

2. Ранения кишечника.

3. Нарушение кровоснабжения органов.

4. Невозможность выявления источника перитонита из-за выраженного воспалительно-инфильтративного и спаечного процессов.

5. Невозможность адекватной санации брюшной полости (массивные плотные наложения фибрина на брюшине, паралитическая непроходимость кишечника).

Всего в основной группе умерло 3 из 46 больных.

В контрольной группе у 18 пациентов перитонит носил продолжающийся характер, у 6 - не являлся следствием прогрессирования процесса и был обусловлен следующими причинами: несостоятельностью швов и анастомозов полых органов — у 3, перфорацией кишечника — у 1, у 2 - источник перитонита выявлен не был, по-видимому, имело место или субоперационное инфицирование брюшной полости или инфицирование через физически герметичные швы. Средняя продолжительность релапаротомии составила 55,3+15,7 мин., стационарного лечения - 25,8+12,4 суток. Умерли 13 из 30 больных.

Проведенный статистический анализ свидетельствует о высокой эффективности лапароскопии у больных с послеоперационным перитонитом. Так, по-

казатели летальности в основной группе были достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, что связано как с более ранним выполнением малоинвазивного вмешательства, так и с более низким уровнем его хирургической агрессии. Кроме того, необходимо отметить, что выполнение лапароскопии позволило исключить развитие послеоперационного перитонита в 16 наблюдениях, тогда как в контрольной группе выполнено 6 «напрасных» рела-паротомий, после которых у 3 пациентов наступил летальный исход.

Сравнительный анализ лечебных возможностей лапароскопии показал, что эндохирургическое вмешательство можно считать альтернативной релапаротомии у пациентов с продолжающимся перитонитом или в тех ситуациях, когда возможно устранение его источника с помощью малоинвазивного вмешательства и при условии адекватной эндохирургической санации брюшной полости, что подтверждено статистически значимым (р<0,05) снижением показателей летальности (смертельных исходов в основной группе не было) и продолжительности послереоперационного периода с 25,8+12,4 суток в контрольной до 13,5+2,3 суток в основной группе.

Абсцессы брюшной полости.

При клинических проявлениях послеоперационных абсцессов в основной группе лапароскопии выполнены 23 больным (в Наблюдении после санации желчных затеков), в контрольной группе релапаротомии - 30 пациентам.

Тяжесть состояния пациентов в исследуемых группах представлена в таблице 10.

Таблица 10. Распределение больных с послеоперационными абсцессами по тяжести состояния в соответствии с МИЛ в основной и контрольной группах

Тяжесть состояния в соответствии с МИЛ Основная группа (п=23) Контрольная группа (п=30)

I степень (<20 баллов) 20(14,9+5,6) 26(13,6+4,5)

II степень (20 - 30 баллов) 3 (23,7+2,5) 4(24,2+3,1)

III (>30 баллов) - -

В скобках указало среднее значение баллов МИЛ.

Показаниями к выполнению лапароскопии у больных с послеоперационными абсцессами считаем:

1. Неэффективность их санации при чрескожных вмешательствах.

18

2. «Неудобную» локализацию абсцессов, препятствующую их пункцион-ному дренированию.

13. Ультразвуковые признаки абсцесса в сочетании с наличием свободной жидкости в брюшной полости.

Противопоказаниями к выполнению лапароскопии у пациентов с послеоперационными абсцессами считаем:

1. Крайне тяжелое, терминальное состояние больного.

2. Гсмодинамическую нестабильность, пациентов. в ходе интенсивной предоперационной подготовки. В данных клинических ситуациях лапароскопию производим после стабилизации состояния больного, достигаемой интенсивными консервативными мероприятиями.

Лапароскопию в основной группе выполняли среднем на 8,2+5,5 сутки, релапаротомию - на 13,6+8,7.

Данные о локализации послеоперационных абсцессов представлены в таблице 11.

Таблица 11. Локализация послеоперационных абсцессов в основной и контрольной группах_

Локализация абсцесса Группы больных

Основная • Контрольная-

Подпеченочное пространство 6 12

Подпеченочное и подциафратальное про- 3' 5

странства

Левое поддиафрагмальное пространство ■ 4 3

Правое поддиафрагмальное пространство 1 2.

Правая подвздошная ямка 3 3

Малый таз 2 -

Печень 1 -

Всего 20* 25

- у 1 пациентки после санации желчных затеков

Кроме того, выполнение релапароскопии позволило исключить развитие послеоперационных абсцессов у 3 больных, а в контрольной выполнено 5 «напрасных» релаларотомий.

У 17 пациентов основной группы выполнено вскрытие, санация и дренирование полости абсцесса с помощью малоинвазивных вмешательств, .при этом формирование плотного инфильтрата с участием петель кишечника и невозможность его атравматичного разделения у 2 больных послужило показанием к выполнению минилапаротомии и использованию техники пальцевой ассистен-

19

ции, у 1 пациента (с локализацией абсцесса в VIII сегменте печени) произвели минилапаротомию с использованием техники оперирования по М.И. Прудкову. Средняя продолжительность лечебной лапароскопии составила 28,4+11,9минут. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность стационарного лечения у пациентов с абсцессами брюшной полости составила 10,49+2,39 суток, у пациента с абсцессом печени - 20 суток. Осложнений со стороны ран не наблюдали.

В 3 наблюдениях определены показания к релапаротомии.

Показаниями к конверсии лапароскопии в релапаротомию у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными абсцессами считаем:

1. Возникновение в ходе выполнения манипуляций осложнений, устранение которых эндохирургическими методами невозможно.

2. Выявление причин возникновения абсцессов, устранение которых при лапароскопии невозможно (несостоятельность швов, анастомозов).

В контрольной группе длительность релапаротомии составила в среднем 51,3+13,8 мин., стационарного лечения — 33,14+2,97 суток. Осложнения со стороны ран отмечены у 7 из 30 пациентов. Умерло 3 больных.

Незначительное число конверсии позволяет в показанных клинических ситуациях' рассматривать лапароскопию как альтернативу релапаротомии у этой категории больных. Проведенный сравнительный анализ подтверждает это положение. Несмотря на то, что статистически достоверных различий в показателях летальности в анализируемых группах больных мы не выявили, эндохи-рургический способ лечения послеоперационных абсцессов позволяет статистически достоверно сократить продолжительность послереоперационного периода (р<0,001) и частоту раневых осложнений (р<0,05). Кроме того, пациенты основной группы по своему состоянию не имели ограничений в двигательном режиме и не нуждались в лечении в условиях реанимационного отделения.

Послеоперационный панкреатит.

При клинических признаках послеоперационного панкреатита лапароскопию в основной группе выполнили 12 пациентам, в контрольной релапаро-томию- 13.

Показаниями к выполнению лапароскопии у больных с послеоперационным панкреатитом считаем:

1. Появление перитонеальных симптомов или обнаружение свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ.

2. Отсутствие четкой положительной динамики течения заболевания на протяжении 24 - 48 часов.

3. Неэффективность чрескожных эхоконтролируемых вмешательств при нанкреатогенных абсцессах.

Противопоказаниями к выполнению лапароскопии считаем:

1. Крайне тяжелое, терминальное состояние больного.

2. Гемодинамическую нестабильность пациентов в ходе интенсивной предоперационной подготовки. В этих ситуациях лапароскопию производим после стабилизации состояния больного, достигаемой интенсивными консервативными мероприятиями.

Лапароскопию при остром послеоперационном панкреатите выполняли достоверно раньше (р<0,05), в среднем на 2,4+0,5 сутки, релапаротомию - на 4,3+2,8, что объясняется более активной тактикой ведения этих больных в настоящее время..

В основной группе развитие отечного послеоперационного панкреатита отмечено у 1 больного, у 11 пациентов отмечены деструктивные его формы (жировой панкреонекроз п=3, геморрагический п=4, смешанный п=3, панкреа-тогенный абсцесс п=1). В контрольной группе у всех 13 пациентов наблюдались деструктивные формы острого панкреатита (жировой панкреонекроз п=4, геморрагический п=4, смешанный п=5).

В основной группе к конверсии в релапаротомию не прибегали ни в одном наблюдении. Объем лечебных манипуляций состоял в санации брюшной полости с целью максимального удаления токсичного экссудата, дренировании брюшной полости. Кроме того, всем пациентам выполняли блокаду круглой связки печени раствором новокаина. Пациентке с панкреатогенным абсцессом при неэффективности чрескожных эхоконтролируемых вмешательств выполнили лапароскопию и минилапаротомию с использованием техники оперирования по М.И. Прудкову. Среди больных с послеоперационным панкреатитом отмечена наибольшая летальность — умерли 6 из 12 пациентов. У 6 пациентов наступило выздоровление.

По продолжительности лапароскопия занимала гораздо меньше времени. Средняя длительность се составила 30,9+9,7 минут, релапаротомии же — 51,5+15,6 минут (р<0,001).

При-анализе послеоперационного периода статистически • достоверной разницы в летальности (умерло 6 из 12 пациентов основной и Л 0 из 13-в контрольной) и частоте возникновении послеоперационных осложнений мы не выявили, что, по-видимому, обусловлено малым количеством наблюдений и тяжелым течением послеоперационного панкреатита, с развитием у большинства больных поражений различных органов и систем. Однако в основной группе мы не наблюдали таких осложнений, как эвентрация,(п =1) и формирование тонкокишечных свищей (п ~ 1), отмеченных у пациентов контрольной, что свидетельствует о перспективности-метода в лечении этого грозного послеоперационного осложнения.

Внутрибрюшное кровотечение.

В основной группе лапароскопию выполнили 34 пациентам с клиническими признаками внутрибрюшного кровотечения (в одном наблюдении после эндохирургического вскрытия абсцесса), в контрольной - релапаротомию 14 больным.

Показаниями к выполнению лапароскопии у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными кровотечениями считаем:

1. Внутрибрюшное кровотечение у гемодинамически стабильных пациентов.

2. Сомнительные клинико-лабораторные данные внутрибрюшного кровотечения при ультразвуковой верификации свободной жидкости в брюшной полости.

Противопоказаниями к выполнению лапароскопии считаем:

1. Крайне тяжелое, терминальное состояние больного.

2. Гемодинамическую нестабильность пациентов - в ходе интенсивной предоперационной подготовки/ поскольку у данных больных имеет место массивное продолжающееся кровотечение, выявление источника и устранение которого эндохирургически невозможно.

Лапароскопию' в основной группе выполняли достоверно раньше (р<0,05), в среднем на 1,4+0,7 сутки, релапаротомию — в контрольной- на 3,4±1,9.

Данные об источниках и степени внутрибрюшного кровотечения в основной и контрольной группах приведены в таблицах 12,13.

Таблица 12. Источники послеоперационного внутрибрюшного кровотечения в основной и контрольной группах

Источник кровотечения

Основная Контрольная

Ложе желчного пузыря 12" 8

Послеоперационная рана передней брюшной > стенки . 3' 3

Ткань печени 2 1

Яичник 2 -

Сосуды мышечного слоя матки после консервативной миомэктомии1 2 -

Сосуды большого сальника! 1 1

Полость абсцесса 1 -

Не установлен 8 1

Всего: 31 14

Группы больных

Таблица 13. Степень кровопотери в исследуемых группах больных

Группы

Степень кровопотери Основная п = 31 Контрольная п= 14

Легкая 16 9

Средняя 9 3

Тяжелая г 6 • 2.

В основной группе выполнение лапароскопии было эффективно и позволило избежать релапаротомии у 29,4% больных (п=24), позволив исключить внутрибрюшную геморрагию у 3, осуществить надежный гемостаз у 21 пациентов. Показания к конверсии в релапаротомию установлены в 10 (29,4%) наблюдениях.

Показаниями к конверсии лапароскопии в релапаротомию у пациентов с послеоперационными внутрибрюшными кровотечениями считаем:

1. Невозможность выявления источника кровотечения.

2. Неэффективность эндоскопического гемостаза.

Средняя продолжительность лечебной лапароскопии - 33,1+22,8 мин., релапаротомии - 72,4+28,4 мин. Летальных исходов в основной группе не было, в контрольной — умерло 4 пациента.

Длительность стационарного лечения. после лапароскопии составила 12,3+3,8 суток, у пациентов контрольной группы - 19,5+7,4 суток.

Проведенный сравнительный анализ свидетельствует о высокой эффективности лапароскопии у пациентов.с послеоперационным внутрибрюшным кровотечением. Летальных исходов в группе больных, у которых для диагностики и лечения послеоперационных осложнений применяли лапароскопию, не было, что достоверно ниже (р<0,05) уровня летальности в контрольной группе, что объясняется более ранней диагностикой послеоперационного кровотечения и своевременным выполнением повторной операции. Анализ лечебных возможностей лапароскопии показал, что эндохирургические вмешательства можно рассматривать как альтернативу релапаротомии при послеоперационных внутрибрюшных кровотечениях у гемодинамически стабильных пациентов при условии выявления источника кровотечения и эффективности эндоскопического гемостаза, что подтверждено статистически значимым снижением показателей летальности и продолжительности послереоперационного периода (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Топографо-анатомические перестройки брюшной полости, связанные со спаечным процессом, начинают формироваться в первые сутки послеоперационного периода, в основном у пациентов оперированных по поводу острой хирургической патологии. При желчеистечении, кровотечении процессы внту-рибрюшной адгезии развиваются позже (после лапароскопической холецистэк-томии - в среднем на 4, после лапаротомных вмешательств - на 2 - 3 сутки).

Развитие послеоперационных осложнений < приводит к формированию спаечного процесса II — IV степени и раннему уплотнению сращений.

2. Выполнение лапароскопии показано при: а) подозрении на развитие послеоперационного осложнения, когда с помощью неинвазивных методов верифицировать осложнение не представляется возможным; б) установленном факте развития послеоперационного осложнения, когда его устранение предполагается выполнить эндохирургически.

Применение лапароскопии позволяет статистически достоверно сократить время диагностики послеоперационных желчеистечении, перитонита, внутрибрюшных абсцессов, кровотечений, панкреатита и определить рациональную тактику их коррекции.

3. Производить лапароскопию нецелесообразно при очевидной на доопе-рационном этапе невозможности ликвидации осложнения эндохирургическим методом (клинические, ультразвуковые, рентгенологические признаки повреж-

дении внепеченочных желчных протоков; появление кишечного отделяемого по дренажам из брюшной полости; массивное кровотечение; эвентрация; непроходимость анастомозов).

Выполнение лапароскопии противопоказано при: а) крайне тяжелом, терминальном состоянии больного; б) гемодинамической нестабильности пациентов в ходе интенсивной предоперационной подготовки.

4. Показаниями к конверсии лапароскопии в релапаротомию являются: невозможность выполнения адекватной ревизии зоны операции и выявления источника послеоперационного осложнения; наличие массивных плотных наложений фибрина на брюшине, выраженная дилатация петель кишечника при паралитической непроходимости; невозможность устранения осложнения лапа-роскопически или из минилапаротомного хирургического доступа; возникновение в ходе лапароскопии осложнений, устранение которых эндохирургически-ми методами невозможно.

5. Лапароскопия, выполненная в послеоперационном периоде, явилась окончательным методом диагностики и лечения у 79,5% больных с жслчеисте-чением, у 63% - с послеоперационным перитонитом, у 87% - с абсцессами, у 70,6% — с послеоперационными внутрибрюшными кровотечениями. Применение лапароскопии позволило статистически достоверно снизить летальность и сроки стационарного лечения у пациентов с желчеистечением, перитонитом, внутрибрюшными кровотечениями, а у больных с послеоперационными абсцессами - частоту раневых осложнений и длительность пребывания в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В выборе точки для наложения пневмоиеритонеума и введения первого троакара необходимо ориентироваться на данные ультразвукового исследования («акустические окна») и топографии оперированною живота.

2. У пациентов с нестабильной гемодинамикой и/или в крайне тяжелом состоянии дальнейшую тактику необходимо определять после стабилизации показателей гомеостаза. При сомнениях в диагнозе, а также в тех наблюдениях, когда устранение осложнения предполагается с помощью эндохирургического вмешательства, показана лапароскопия, пациентам с послеоперационным кровотечением - экстренная релапаротомия на фоне интенсивной противошоковой терапии.

3. При послеоперационном желчеистечении, обусловленном несостоятельностью ЛХС, необходимо выполнить повторное дренирование желчного пузыря во время лапароскопии или минилапаротомии и лишь при безуспешных попытках или сквозном его ранении производить лапаротомию.

При желчеистечении'из ходов Люшка, дополнительного протока квадратной доли печени, культи пузырного протока необходимо, клипировать источник истечения желчи.

Критерием отказа от релапаротомии в пользу лапароскопии у пациентов с неустановленным источником желчеистечением следует считать возможность выполнения полной ревизии зоны операции и отсутствие подтекания желчи в ходе санационных мероприятий.

4. При послеоперационном перитоните лапароскопия может использоваться в качестве самостоятельного метода лечения при продолжающемся его характере, отсутствии источников перитонита или возможности их устранения с помощью малоинвазивиого вмешательства и адекватной санации брюшной полости (отсутствие массивных плотных наложений фибрина на брюшине, резкой дилатации петель кишечника при паралитической кишечной непроходимости).

5. У пациентов с послеоперационными внутрибрюшными абсцессами при неэффективности или невозможности пункционного лечения следует отдавать предпочтение лапароскопической санации.

6. У гемодинамически стабильных пациентов с послеоперационным внутрибрюшным кровотечением хирургическое лечение следует начинать с лапароскопии, выполнение которой позволяет определить необходимый объем вмешательства, а в 70,6% наблюдений избежать релапаротомии.

СПИСОКРАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХПОТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бебуришвили А. Г Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении послеоперационных абсцессов брюшной полости / А.Г. Бебуришвили, Е.Е. Елистратова, СИ. Панин // Тез. докл. VII Всерос. съезда по эндоскопической хирургии. - М., 2004. - С.25.

2. Бебуришвили А. Г. Послеоперационная лапароскопия в хирургии желчнокаменной болезни / А.Г, Бебуришвили, Е.Н. Зюбина, Е.Е Елистратова // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф., поев. 200-летию Кавказских минеральных Вод. - Кисловодск, 2003.

3. Бебуришвили А. Г. Лапароскопия в диагностике и лечении желчеистече-ния после операций на печени и желчевыводящих путях / А. Г. Бебуришвили, Е.Н. Зюбина, Е.Е. Елистратова // Эндоскопическая хирургия. -

2002.-№2.-С. 14.

4. Елистратова Е.Е. Повторные лапароскопические вмешательства при несостоятельности лапароскопической холецистостмы / Е.Е. Елистратова // Материалы VII Регион, конф. молодых исследователей Волгогр. обл. -Волгоград, 2002. - С.98 - 99.

5. Елистратова Е.Е. Лапароскопия в диагностике и лечении осложнений после операций на печени и желчных путях / Е.Е Елистратова // Медицина в начале нового века. Достижения и перспективы: Материалы 60 юбил. открытой итоговой конф. молод, ученых Волгогр. мед. акад. - Волгоград, 2002.

6. Елистратова Е.Е. Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений / Е.Е. Елистратова // Материалы 61 итоговой науч. конф. студентов и молод, ученых Волгогр. гос. мед. ун-та. - Волгоград,

2003.-С.51.

Подписано в печать 09.09.2004 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 57.

Волгоградское научное издательство. 400011, Волгоград, ул. Электролесовская, 55.

»173 23

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря на большие достижение современной хирургии, совершенствование аппаратуры, проблема послеоперационных осложнений остается весьма актуальной. Достаточно сказать, что частота релапаротомий находится в пределах от 0,5% до 8,6% [18, 53, 60, 69, 174], а летальность составляет от 18,8 до 48%, достигая при послеоперационном перитоните 90% [19, 49, 69, 140, 153, 286, 292, 307]. Большинство авторов в основе неудовлетворительных исходов повторных операций видят ошибки в диагностике внутрибрюшных осложнений и в запоздалом выполнении релапаротомии [24, 69, 81, 125, 129, 169]. Количество нераспознанных интраабдоминальных послеоперационных осложнений достигает 17,8 - 29,7% [19, 163], а в 0,6 - 17% наблюдений релапаротомии выполняются необоснованно [125]. Кроме того, развитие внутрибрюшных осложнений сопровождается нарушением гомеостаза, и коррекция возникшей патологии часто непереносима для больных из-за высокой травматичности [24]. Поэтому разработка новых высокоинформативных и малоинвазивных методов диагностики и лечения послеоперационных осложнений, вызывающих минимальные гомеостатические нарушения, являются одной из главных задач современной хирургии.

Начиная с 1980г. в литературе появляются сообщения о единичных наблюдениях применения лапароскопии в диагностике ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений [21]. По мере приобретения опыта и разработки новых технологических приемов спектр эндохирургических вмешательств значительно расширился. В настоящее время лапароскопия получила широкое распространение в диагностике послеоперационных осложнений [20, 21, 27, 32, 60, 65, 92, 96, 109, 125, 144, 168, 173, 185, 202]. Кроме того, появляется значительное количество сообщений об использовании эндохирургических технологий в лечении осложнений как после малоинвазивных, так и после традиционных вмешательств [26, 27, 52, 58, 60, 65, 66, 92, 96, 106, 108, 115, 143, 148, 151, 157, 158, 167, 168, 185, 195, 202, 220]. По мнению большинства авторов, применение лапароскопии позволяет значительно сократить время диагностики послеоперационной хирургической патологии, выбрать рациональную тактику ее коррекции и приводит к снижению летальности. Однако единое мнение о показаниях и противопоказаниях к выполнению лапароскопии в послеоперационном периоде отсутствует. Недостаточно внимания уделяется также техническим аспектам лапароскопии при послеоперационных внутрибрюш-ных осложнениях. Практически не изучены возможности эндохирургических вмешательств в сравнении с традиционной релапаротомией, что говорит о необходимости проведения научных исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения больных с интраабдоминальными послеоперационными осложнениями путем использования эндохирургических технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить хирургическую анатомию брюшной полости в различные сроки после хирургических вмешательств и в зависимости от характера послеоперационных осложнений.

2. Уточнить показания и противопоказания к выполнению лечебно-диагностической лапароскопии в послеоперационном периоде.

3. Изучить результаты лапароскопических операций у больных с внутри-брюшными послеоперационными осложнениями.

4. Провести сравнительный анализ результатов лапароскопии и релапаро-томии у пациентов с интраабдоминальной послеоперационной хирургической патологией. б

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучено топографо-анатомическое состояние органов брюшной полости и развитие спаечного процесса в различные сроки послеоперационного периода и в зависимости от характера послеоперационных осложнений.

2. Уточнены показания и противопоказания к лечебно-диагностической лапароскопии в послеоперационном периоде.

3. Обоснованы показания к конверсии лапароскопии в релапаротомию у больных с интраабдоминальными послеоперационными осложнениями.

4. Проведен сравнительный анализ результатов лечения внутрибрюш-ных послеоперационных осложнений посредством релапаротомии и с использованием эндохирургических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Доказано, что применение при определенных показаниях лапароскопии для диагностики и лечения интраабдоминальных послеоперационных осложнений позволяет наиболее точно и в более ранние сроки определить характер, источник патологического процесса и с наименьшей травмой устранить его, что улучшает непосредственные результаты лечения больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лапароскопия является высокоинформативным методом диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

2. Применение лапароскопии позволяет значительно сократить время диагностики послеоперационных осложнений и выбрать рациональную тактику лечения.

3. Эндохирургические технологии могут быть успешно использованы в лечении послеоперационных желчеистечений, продолжающихся перитонитов, абсцессов брюшной полости, острых панкреатитов, внутрибрюшных кровотечений.

4. Повторные лапароскопические вмешательства в показанных клинических ситуациях являются альтернативой релапаротомии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на научных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (апрель 2002г., апрель 2003г., апрель 2004г.), на конференции «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты» (Кисловодск, май 2003г.), VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, февраль 2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано б работ, из них 3 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 213 страницах, иллюстрирована 48 таблицами, 5 диаграммами, 40 рисунками. Библиографический указатель содержит 309 источников, из них 227 отечественных и 82 зарубежных авторов.

выводы

1. Топографо-анатомические перестройки брюшной полости, связанные со спаечным процессом, начинают формироваться в первые сутки послеоперационного периода, в основном у пациентов оперированных по поводу острой хирургической патологии. При желчеистечении, кровотечении процессы внут-рибрюшной адгезии развиваются позже (после лапароскопической холецистэк-томии - в среднем на 4, после лапаротомных вмешательств - на 2 - 3 сутки).

Развитие послеоперационных осложнений приводит к формированию спаечного процесса II - IV степени и раннему уплотнению сращений.

2. Выполнение лапароскопии показано при: а) подозрении на развитие послеоперационного осложнения, когда с помощью неинвазивных методов верифицировать осложнение не представляется возможным; б) установленном факте развития послеоперационного осложнения, когда его устранение предполагается выполнить эндохирургически.

Применение лапароскопии позволяет статистически достоверно сократить время диагностики послеоперационных желчеистечений, перитонита, внутрибрюшных абсцессов, кровотечений, панкреатита и определить рациональную тактику их коррекции.

3. Производить лапароскопию нецелесообразно при очевидной на доопе-рационном этапе невозможности ликвидации осложнения эндохирургическим методом (клинические, ультразвуковые, рентгенологические признаки повреждений внепеченочных желчных протоков; появление кишечного отделяемого по дренажам из брюшной полости; массивное кровотечение; эвентрация; непроходимость анастомозов).

Выполнение лапароскопии противопоказано при: а) крайне тяжелом, терминальном состоянии больного; б) гемодинамической нестабильности пациентов в ходе интенсивной предоперационной подготовки.

4. Показаниями к конверсии лапароскопии в релапаротомию являются: невозможность выполнения адекватной ревизии зоны операции и выявления источника послеоперационного осложнения; наличие массивных плотных наложений фибрина на брюшине, выраженная дилатация петель кишечника при паралитической непроходимости; невозможность устранения осложнения лапа-роскопически или из минилапаротомного хирургического доступа; возникновение в ходе лапароскопии осложнений, устранение которых эндохирургически-ми методами невозможно.

5. Лапароскопия, выполненная в послеоперационном периоде, явилась окончательным методом диагностики и лечения у 79,5% больных с желчеисте-чением, у 63% - с послеоперационным перитонитом, у 87% - с абсцессами, у 70,6% - с послеоперационными внутрибрюшными кровотечениями. Применение лапароскопии позволило статистически достоверно снизить летальность и сроки стационарного лечения у пациентов с желчеистечением, перитонитом, внутрибрюшными кровотечениями, а у больных с послеоперационными абсцессами - частоту раневых осложнений и длительность пребывания в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В выборе точки для наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара необходимо ориентироваться на данные ультразвукового исследования («акустические окна») и топографии оперированного живота.

2. У пациентов с нестабильной гемодинамикой и/или в крайне тяжелом состоянии дальнейшую тактику необходимо определять после стабилизации показателей гомеостаза. При сомнениях в диагнозе, а также в тех наблюдениях, когда устранение осложнения предполагается с помощью эндохирургического вмешательства, показана лапароскопия, пациентам с послеоперационным кровотечением - экстренная релапаротомия на фоне интенсивной противошоковой терапии.

3. При послеоперационном желчеистечении, обусловленном несостоятельностью ЛХС, необходимо выполнить повторное дренирование желчного пузыря во время лапароскопии или минилапаротомии и лишь при безуспешных попытках или сквозном его. ранении производить лапаротомию.

При желчеистечении из ходов Люшка, дополнительного протока квадратной доли печени, культи пузырного протока необходимо клипировать источник истечения желчи.

Критерием отказа от релапаротомии в пользу лапароскопии у пациентов с неустановленным источником желчеистечением следует считать возможность выполнения полной ревизии зоны операции и отсутствие подтекания желчи в ходе санационных мероприятий.

4. При послеоперационном перитоните лапароскопия может использоваться в качестве самостоятельного метода лечения при продолжающемся его характере, отсутствии источников перитонита или возможности их устранения с помощью малоинвазивного вмешательства и адекватной санации брюшной полости (отсутствие массивных плотных наложений фибрина на брюшине, резкой дилатации петель кишечника при паралитической кишечной непроходимости).

5. У пациентов с послеоперационными внутрибрюшными абсцессами при неэффективности или невозможности пункционного лечения следует отдавать предпочтение лапароскопической санации.

6. У гемодинамически стабильных пациентов с послеоперационным внутрибрюшным кровотечением хирургическое лечение следует начинать с лапароскопии, выполнение которой позволяет определить необходимый объем вмешательства, а в 70,6% наблюдений избежать релапаротомии.