Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопические операции в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Р Г Б ОД

г о одт ш

На правах рукописи

ВАРВАРИН МИХАИЛ ИВАНОВИЧ

Лапароскопические операции в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискапие ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань-1999

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете им. академика И.П. Павлова.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Сажин В.П.

Официальные оппоненты:- доктор медицинских наук,

профессор Пигин СЛ. доктор медицинских наук профессор Юдин В.А.

Ведущая организация: Московская медицинская академия РФ имени И.М. Сеченова

Защита состоится : "_"_1999 года в _часов

на заседании Диссертационного Совета Д 084.67.01 при Рязанском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (391000, РФ, г. Рязань, ул.Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (391000, РФ, г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан "_"_1999 года

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук \ - профбСсор Соколов А.В.

РУЯ- V(,<5■ ?*>У. С . О

/

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Проблема выбора метода оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки до настоящего времени не нашла своего однозначного решения, в связи с чем не теряет свою актуальность.

Ряд методик включающих различные виды органосохраняющих операций с ваготомией не всегда удовлетворяют хирургов. Летальность при СПВ составляет 0,1-0,3%, а частота рецидивов колеблется от 2 до 25 % [Сажин В.П., Пигин A.C., 1998; Ochmann J., Ciemy М., 1997].

В настоящее время существуют два направления лечения ЯБДК: медикаментозный и оперативный. Довольно часто отсутствие эффекта от монотерапии ведёт к комбинации методов лечения.

За последние годы в ряде западных стран отмечается резкое снижение показаний для оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, что обусловлено внедрением в практику препаратов Н2-блокаторов и ингибитора протонной помпы-омепразола [Сажин В.П., Федотова Т.И., 1998; Шашкин В.Т., Дулин П.А. 1996; Hopeft А., 1996; Marcano М.А., 1995].

Медикаментозный метод лечения ЯБДК достаточно эффективен, однако требует больших экономических затрат и многократных повторных противорецидивных курсов лечения.

Многие хирурги стоят на позиции выполнения плановых операций при ЯБДК до возникновения осложнений, с целью пх профилактики [Аталиев А.Е., 1989; Волков В.Г., Архипов В.Ф., 1990; Куртяну Б.Н., Шептулин A.A., 1990; Матросова Е.А., Курыгин A.A., 1981].

Бурный процесс лапароскопической хирургии не мог не затронуть хирургию ЯБДК [Емельянов С.И., Матвеев H.A., 1997; Сахин В.П., Пиши A.C., 1995; Сажин В.П., Фёдоров A.B., 1996; Anvari М., Allen С., 1994; Cuschieri А., 1996]. В имеющихся работах не всегда четко отражена техника выполнения JIOOB, не определены показания и противопоказания для этих операций, не проведен анализ ближайших и отдаленных результатов, что послужило поводом к выполнению настоящей работы. Цель исследования:

Целью настоящей работы является разработка техники лапароскопических органосохраняющих операций в сочетании с ва-готомией и пилоропластикой, их клиническое внедрение и оценка эффективности при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1) Разработка и внедрение техники выполнения различных вариантов лапароскопических ваготомий у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

2) Разработка техники лапароскопических дренирующих желудок операций.

3) Сравнительная оценка результатов применения различных вариантов лапароскопических ваготомий и медикаментозного лечения у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна.

Научная новизна данного исследования заключается в том, что разработаны и внедрены в широкую клиническую практику различные варианты лапароскопических органосохраняющих операций при ЯБДК, проведен анализ непосредственных, ближайших

и отдаленных результатов применения этих операций. Впервые разработаны и применены различные варианты лапароскопической пилоропластики. Впервые разработаны и применены методы лапароскопических ваготомий в сочетании с медикаментозным лечением.

Практическая значимость работы.

На основании изучения непосредственных, ближайших и отдаленных результатов различных видов лапароскопических оперативных вмешательств, состояния желудочной секреции, их функциональной и экономической эффективности, доказана целесообразность применения лапароскопических оргацосохрапяющих операций и их различных сочетаний при ЯБДК.

Разработанные методы лапароскопического лечения ЯБДК внедрены в работу хирургических отделений Новомосковской городской больницы

Материалы диссертации доложены на Пленуме Правления Российской Ассоциации эндоскопических хирургов (1997 г), на I Всероссийской конференции по эндоскопической хирургаи(Мос-ква, 1997 г), на Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1999 г).

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести гнав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 15 таблицами. Список литературы включает 295 источников, из которых 114 работ иностранных авторов.

Содержание работы.

В основу работы положен анализ результатов лечения 206 больных с ЯБДК в Новомосковской городской больнице за период с 1989г. по 1998г. Ддя анализа результатов лечения вся совокупность больных была разделена на три группы:

1-я контрольная группа - 101 человек представлена пациентами, которым ваготомия выполнялась традиционным "открытым" способом.

2-я контрольная группа-70 больных, получавших консервативное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3-я основная группа-35 больных, оперированных с использованием лапароскопических технологий.

Среди больных ЯБДК мужчин было 162 человека (78,6%), женщин 44 (21,4%). Возраст наибольшего риска заболевания дуоденальной язвой составил 40-49 лет.-77 больных (37,8%). Самому молодому пациенту из оперированных было 19 лет, самому старшему 66 лет. Основную часть больных составили лица наиболее трудоспособного возраста (от 30 до 59 лет), что составило-72,4% (149 больных).

Все пациенты имели длительный язвенный анамнез, причем длительность заболевания более 5 лет отмечена у 113 человек, что составило 54,9%.

У 125 пациентов (60,7%) язвенный дефект находился на передней стенке ДК; у 23 (11,2%) на задней стенке ДК; ближе к малой кривизне - у 22 (10,6%); ближе к большой кривизне у - 36 (17,5%) пациентов.

Всем больным было выполнено исследование кислотопроду-цирующей функции желудка аспирационно-титрационным методом и методом внутрижелудочной рН-метрии.

Все пациенты имели высокую КПФЖ: БПК более 5 ммоль/ч. имели 123 (59,7%) больных, а МПК более 24 ммоль/ч. - 179 больных (86,9%). Кислотность среды желудка была менее 2 (рН<2) без стимуляции у 67 (43,5%), а при стимуляции - у 119(77,3%) больных.

136 больным были выполнены различпые варианты ваготомии, которые представлены в таблице 1.

Таблица 1

Структура операций при ЯБД К

Вид ваготомии Лапароскопические операции Открытые операции

абс % абс %

С.П.В. 14 40,1% 40 39,7%

С. В. + П.П. по Жабулею 2 5.7% 6 5,9%

С. В. + П.П. по Гейнеке-Микуличу 4 11,4% 11 10,8%

С. В. + П.П. по Финнею 15 42,8% 44 43,6%

Всего: 35 100% 101 100%

При сравнении выделенных групп больных по полу и возрасту; длительности язвенного анамнеза; локализации язвы; показателям КПФЖ; вариантам выполняемой ваготомии установлено, что группы больных сопоставимы.

Все больные были оперированы в плановом порядке после предварительного обследования.

При лапароскопической ваготомии набор инструментария для операции зависел от характера выбранной операции.

Положение больного при лапароскопической ваготомии определяется техническими особенностями выбранной операции. Предпочтение отдавалось положению больного па спине с разведёнными ногами. При расположении членов операционной

5

бригады, независимо от количества мониторов, оперирующий хирург должен располагаться против оперируемого органа и напротив монитора. Благодаря такому расположению удаётся избежать "зеркального отображения" манипулирования инструментами.

ЛСПВ выполнялась при оставленном язвенном субстрате, в том числе как один из этапов комплексного медикаментозного лечения.

ЛСПВ выполняли аналогично открытым операциям.

В ходе её производили тщательное выделение ветвей блуждающего нерва и сосудов, идущих к передней и задней стенкам желудка, эндокрючком, их клипирование в 2-3 местах и пересечение. При выделении ветвей блуждающего нерва чётко идентифицировали "гусиную лапку" - двигательные ветви блуждающего нерва.

ЛСПВ считали законченной при полной мобилизации малой кривизны желудка до его угла с переходом вверх на 2-3 см на пищевод.

ЛДСВ выполняли в сочетании с лапароскопическим дренированием желудка.

ЛДСВ начинали с мобилизации пищевода. Затем при тракции за желудок натягивали передний ствол блуждающего нерва и пересекали его.

После этого пищевод отводили влево, а в позадипищеводной клетчатке обнаруживали и пересекали задний ствол блуждающего нерва.

Пилоропластику по Жабулею начинали с мобилизации ДК по Кохеру до полного соприкосновения нижней горизонтальной ветви ДК с большой кривизной желудка. Для формирования гаст-

родуоденоанастомоза использовали эндо GIA-30. В желудке и в двенадцатиперстной кишке по линии их соприкосновения эндо-ножшщами формировали два отверстия до 0,7 см. и вводили в них брапши аппарата. После прошивания аппаратом формировали гастродуодепоанастомоз длиной до 3 см. Полное закрытие гаст-родуоденоанастомоза производили эндогерпиостеплером или аппаратом эндо STITCH.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу не отличается от таковой в открытой хирургии. При помощи эндокргочка двумя полуовальными или ромбовидным разрезом иссекали язвенный дефект в пределах здоровых тканей, причем длина продольного разреза по передней стенке желудка и ДК после иссечения язвенного дефекта должна составлять не менее 6 см. При помощи аппарата эндо STITCH накладывали непрерывный обвивной шов, превращая продольную рану в поперечную.

Кохеру. Затем при помощи эцдогсрниостеплера соединяли большую кривизну пилорического отдела желудка с внутренним краем стенки ДПК, накладывая верхнюю скрепку тотчас у привратника, а нижнюю - на расстоянии 7-8 см от него. Эпдокрючком выполняли дугообразный разрез передней стенки желудка и ДК с иссечением язвенного дефекта. Аппаратом эндо STITCH накладывали непрерывный однорядный шов с формированием гастро-дуоден о ан астомоз а.

Критериями оценки ближайшего периода наблюдения считали продолжительность операции, наличие интра - и послеоперационных осложнений, летальность, длительность стационарного лечения, общие сроки нетрудоспособности.

В период освоения JIOOB продолжительность оперативного вмешательства составляла 4 часа 10 минут. По мере накопления опыта время операции сократилось до 1 час 50 минут.

Интраоцсранионные осложнения при ОООВ констатированы у 3-х пациентов (2,9%). На этапе выделения стволов блуждающих

начинали с мобилизации ДК по

нервов, тракция за большую кривизну желудка привела к разрыву капсулы селезёнки. В этих случаях для остановки кровотечения потребовалась спленэктомия.

Во время выполнения ЛООВ не возникало типичных для ОООВ интраоперационных осложнений. При ЛООВ в 3 раза чаще выявили интраоперационные осложнения техногенного характера (при ОООВ - 30,7%, при ЛООВ - 94,3%). К техногенным сложностям отнесли: техническую сложность мобилизации ДК по Ко-херу (при ОООВ - 3,96%, при ЛООВ - 20%), слабую фиксацию первого ряда кишечных швов (при ОООВ - 0, при ЛООВ - 5,7%), повышенную кровоточивость из линии анастомоза при ПП (при ОООВ - 8,9%, при ЛООВ - 20%), длительный поиск стволов блуждающих нервов (при ОООВ - 11,9%, при ЛООВ - 25,7%), наложение второго ряда пшотракционных швов анастомоза (при ОООВ - 5,9%, при ЛООВ - 22,9%) (таблица 2).

случаев, а при ЛООВ - в 11,4% случаев. По структуре осложнений сравнимы лишь несостоятельность швов ПП (при ОООВ - 0,99%, при ЛООВ - 2,9%) и анастомозит (при ОООВ - 4,95%, при ЛООВ -5,7%). Другие осложнения выявлены только при ОООВ (таблица 3).

После ЛООВ отмечено более лёгкое течение послеоперационного периода: ранняя активизация больных, уменьшение сроков болевого синдрома, раннее восстановление функции желудка и кишечника.

Опасаясь развития послеоперационных осложнений на начальных этапах исследования, мы искусственно удлинили сроки стационарного наблюдения после ЛООВ, которые в среднем составили 9,6+1,1 к/день. Искусственное удлинение сроков стационарного лечения не сказалось на сроках нетрудоспособности,

осложнения при ОООВ выявлены в 16,8%

Интраоперационные осложнения техногенного _ характера при ЛООВ и ОООВ

Характер осложнения Открытые операции Лапароскопические операции

абс % абс %

1) Техническая сложность мобилизации двенадцатиперстной кшпки но Кохеру. 4 3,96 7 20.0

2) Слабая фиксация первого ряда кишечных швов. - - 2 5,7

3) Повышенная кровоточивость из линии анастомоза при пилоропластике 9 8.9 7 20.0

4) Длительный поиск стволов блуждающих нервов (свыше 20 минут). 12 11,9 9 25,7

5) Необходимость наложения второго ряда (или пшотракциоппых) швов передней губы анастомоза. 6 5,9 8 22,9

ИТОГО: 31 30,7 33 94,3

сокращалось время амбулаторного долечивания, которое составило 11,6±2,3 к/дня. В контрольной группе средние сроки стационарного лечения составили 14,1±2,3 к/дня, а амбулаторного долечивания 28,4±2,3 к/дня.

ЛООВ и ОООВ изучены у 92 (91,1%) пациентов контрольной группы и у 35 (100%) пациентов основной группы. Сроки наблюдения составили от 3 до 9 лет. При оценке результатов лечения по системе А. \%1ск отличные и хорошие результаты после ОООВ получены у 75,3% больных, а плохие у 5,9% больных. После

Послеоперационные осложнения при ЛОО! и ОООВ

Характер осложнения Открытые операции Лапароскопичес операции

абс % абс %

Раневые осложнения 6 5,94 _ »

Эвентрация 1 0.99 _ _

Несостоятельность швов 1111 1 0.99 1 2,9

Абсцессы брюшной полости 1 0.99 „ _

Кровотечение из зоны анастомоза 1 0.99 _ -

Анастомозит 5 4,95 2 5,7

Острая спаечная кишечная непроходимость 1 0,99 - -

Пневмония 1 0,99 _ _

Некроз малой кривизны желудка . 1 2,9

ИТОГО: 17 16,8 4 11,4

ЛООВ отличные и хорошие отдалённые результаты получены у 85,7%, а плохие у 5,7% больных (таблица 4).

Таблица 4

Отдалённые результаты ЛООВ и ОООВ по системе _А.У|5кк._

Результат операции по критериям Ушек ОО п= ОВ 101 ЛООВ п=35

абс % абс %

Отличный 61 60,4 24 68,6

Хороший 15 14,39 6 17,1

Удовлетворительный 10 10,9 3 8,6

Плохой 6 5,9 2 5,7

Всего: 92 91,1 35 100

Наряду с оценкой результатов по А.\Ыск провели более глубокий анализ послеоперационных нарушений.

Рецидив ЯБДК выявлен у 5 больных (4,9%) после ОООВ и у 1 больного (2,9%) после ЛООВ, демпинг-синдром несколько чаще встретился при ОООВ (16 больных - 15,8%), чем после ЛООВ (4 больных - 11,4%). Гипогликемический синдром одинаково часто встретился при ОООВ - 11,9% и при ЛООВ - 11,4%. Диарея несколько чаще выявлена после ОООВ - 30,7%, чем после ЛООВ - 22,9%.

Ваготомию при ОООВ и ЛООВ считали полной при снижении объема секреции более, чем на 50%, при отрицательном тесте Холландера и при щелочном времени, превышающим 20 мин.

В 8 случаях (8,7%) после ОООВ выявлено состояние гипера-нидности, при этом у 5 пациентов (5,4%) тест Холландера был положительным, а объем кислотопродукции у них снизился менее чем на 50% (45,0±1,7). У этих пациентов в послеоперационном периоде диагностирован рецидив ЯБДК. Причиной его развития стала неполная ваштомия. У 3 пациентов, несмотря на наличие гиперацидиости, при динамическом клиническом и эндоскопическом исследованиях, рецидива ЯБДК не установлено. После ЛООВ в 91,4% случаев выявлена нормо- и шпоцидность. У этих больных тест Холландера был отрицательным, а объем кислотопродукции снизился более чем на 60% (63,0±3,8). Это свидетельствует о полной ваготомии.

После ЛООВ в 3 случаях (8,6%) выявлено состояние гипера-цидности: у 1 пациента (2,9%) отмечен положительным тест Холландера, а объем кислотопродукции снизился менее чем на 50% (46±1,9). У этого больного в послеоперационном периоде ди-

агностирован рецидив ЯБДК, причиной которого стала неполная ваготомия (таблица 5).

Таблица 5

Средние показатели кислотопродуцирующей функции

желудка в контрольной и основной группах _в зависимости от варианта ваготомии_

Вид операции ВПК до операции ммоль/ч. ВПК после операции ммоль/ч. Р % МПКдо операции ммоль/ч. МПК после операции ммоль/ч. Р %

ОСПВ 6,01+0,311 2,01+0,421 >95 23Д5±1,55 6,00±0,712 >99

ОС.В.+П.П. по Джабулею 5,58±0,851 2,30+0,232 >95 25,01±1,34 5,51±0,653 >99

ЭС.В. +П.П. НС Г.-Микулпчу 6,30±0,232 1,96+0,109 >95 25,76±1,75 5,27+0,251 >95

ЭС.В.+П.П. пс Финнею 4,98±0,911 1,83+0,138 >99 22,36±0,95 4,93±0,348 >95

ЛСПВ 4,74±0,125 1,75+0,211 >95 22,79+1,23 4,89±0,532 >95

ЛС.В.+П.П. по Джабулею 5,43+0,847 2,04±0,321 >95 23,38+1,27 5,39±0,427 >95

ЛС.В. П.П. по Г.-Микуличу 5,76±0,653 2,12+0,118 >95 24,6+1,327 5,30±0,228 >95

1ТС.В.+П.П. по Фивнею 6,20+0,552 2,4+0,221 >95 25,40+1,06 6,10+0,345 >95

С целью изучения сравнительной эффективности медикаментозной терапии и ЛООВ при ЯБДК проведено лечение 70 больных, которые были разделены па 3 группы. В 1 группу (23 чел.) вошли пациенты с ЯБДК, которых лечили Н2-блокаторами; во 2 группу (26 чел.) вошли пациенты, в лечении которых применяли Н2-блокаторы, антибиотики и метронидазол; 3 группу больных (21 пациент) лечили с использованием антибиотиков и омепразола в дозе 40 мг. в сутки.

Средние сроки заживления язвы ДК у больных 1 группы составили 22,7 дня, у больных 2 1руппы - 19,4 дня, а у больных 3

группы - 14,7 дня. При лечении больпых омепразолом и антибиотиками клиническая симптоматика ЯБДК (при сохранённом язвенном субстрате) стихала уже к б суткам лечения, а у больных 1 и 2 групп сохранялась 10-11 дней. Проведённая медикаментозная терапия ЯБДК при среднем сроке лечения 22 дня оказалась эффективной у 20 больных Iе8 группы ( 86,9%); у 24 больных 2-' группы (92,3%); и у 20 больных 3® группы (95,2%). У 4 из 70 больных (5,7%) комплексная медикаментозная терапия оказалась неэффективной.

лизируемых группах изучены через 1 год, 2 года и 3 года после окончания основного курса терапии. В течении первого года наибольшее количество рецидивов ЯБДК встретилось в 1 группе больных - 4 человека (17,4%). При использовании омепразола и антибиотиков у больных 3й группы рецидив ЯБДК выявлен у 2 больпых (7,6%). К 2 году наблюдения частота рецидивов заболевания резко возрастает во всех изучаемых группах, но остаётся наименьшей среди пациентов, получавших омепразол и антибиотики. К 3 году наблюдения частота рецидивов заболевания становится практически одинаковой независимо от варианта медикаментозной терапии: 1-я группа - 5 человек (21,7%); 2-я группа - 6 человек (23,2%); 3-я группа - 5 человек (23,8%).

Становится понятным, что применение ипгибиторов протонной помпы при ЯБДК значительно сокращает сроки рубцевания язвы. В случаях сочетанного применения аптикислотопродуцирующих препаратов и антибиотиков удлиняются сроки ремиссии заболевания. В то же время частота рецидивов ЯБДК к 3 году наблюдения не зависит от выбранного курса медикаментозной терапии. Для выбора наиболее эффективного применепия ЛООВ изучены результаты комбинированного лечения.

До поступления в хирургический стационар 20 больных основной группы прошли целенаправленный курс противоязвенной терапии. 15 пациентов с длительным язвенным анамнезом при очередном обострении были направлены па оперативное лечение без предварительной противоязвенной терапии. Все 20 больных получали комплексную противоязвенную терапию в условиях гастроэнтерологического отделения включающую в себя антибиотики и омез (7 человек); Н2-блокаторы (13 человек). Полный курс противоязвенного лечения длительностью от 22 до 25 дней (в среднем 24,1±1,9 к/дня) прошли 14 больных и в связи с отсутствием эффекта были переведены в хирургическое отделение для оперативного лечения. У 6 больных при контрольной ФГДС, выполненной на 12-14 сутки от начала терапии (в среднем 13,1±0,9 к/день), отсутствовала тенденция к заживлению язвы, что послужило показанием к оперативному лечению.

В зависимости от локализации язвы, наличия рубцово-язвен-ной деформации ДК и характера нарушения эвакуации, у 20 пациентов были выполнены различные варианты ЛООВ с сохранением язвенного субстрата. Для завершения лечебного эффекта всем этим больным носле операции продолжили противоязвенную медикаментозную терапию, включая Н2-блокаторы, антибиотики и метронидазол.

Средний срок рубцевания язвы после ЛСПВ колебался от 9,3±1,1 к/дней до 14,3±1,1 к/дней при ЛСВ + ПП по Фипнею без иссечения язвы.

Послеоперационный курс противоязвенной терапии удлинил сроки стационарного лечения, но мало влиял на сроки нетрудоспособности. При применении вариантов лапароскопических операций с оставлением язвенного субстрата средний срок ста-

ционарного лечения после операции колебался от 10,1 ±0,9 дня до 15,2±1,3, а длительность общих сроков нетрудоспособности не превышала 56,4±1,4 дня.

Таблица 6

Сроки лечения больных при применении

медикаментозной терапии и ЛООВ _

Вид операции Средние сроки медикаментозного лечения (до операции) Средние сроки заживления язвы после операции. Средние сроки лечения в стационаре после операции Общие сроки нетрудоспособности

; ЛООВ с оставлением язвы г - '

лспв 24,7±1,7 9,3±1,1 10,1±0,9 46,4+1,1

ЛСВ+П.П. но Жабулею 23,3±2,0 12,2±1,8 13,2+1,7 45,9±1,4

ЛСВ+П.П. по Г.-Микуличу без иссечения язвы 24,0±1,2 10,9±1,9 11,9±0,9 44,9+1,2

ЛСВ+П.П. по Финнею без иссечения язвы 20,3+1,9 14,3±1,1 15,2+1,3 42,0±2,1

ЛООВ с иссечением язвыбезмедикаментознойШрапиа>

ЛСВ+ПП по Г-Микуличу с иссечением язвы 22,3+2,5 — 9,4±1,1 44,5+1,3

ЛСВ+ПП по Финнею с иссечением язвы 21,6±2,1 — 9,2±1,2 43,5±1,2

После ЛООВ с иссечением язвы послеоперационный период сократился и колебался от 9,2±1,2 дня до 9,4±1,1 дней. Наряду с этим несколько уменьшились сроки нетрудоспособности (43,5±1,2 дня - 44,5±1,3 дня).

Рецидив язвенной болезни после комбинированного лечения возник у 1 больного через 2 месяца после окончания лечения.

Алгоритм выбора комбинированного лечения ЯБДК был поставлен в зависимость от особенности течения заболевания.

В пределах традиционных классификаций выделены 3 варианта течения ЯБДК: впервые выявленная ЯБДК, неосложнённая ЯБДК, осложнённая ЯБДК.

в течении 30 дней иосле комбинации противоязвенных препаратов справедливо ставить вопрос об оправданности ЛООВ и последующей медикаментозной терапии.

томических изменений в области язвы, отсутствие кровотечения из язвы, отсутствие перфорации и пенетрации язвы. Наиболее благоприятна локализация язвы на передней стенке ДК. В этих случаях даже при неоднократно рецидивирующей язве возможно использование медикаментозной терапии и ЛООВ. Лишь в тех случаях, когда рецидив язвы возник после ЛООВ можно ставить вопрос о резекции желудка.

осложнений язвенной болезни, включая: кровотечение, пенетра-цию, перфорацию и стеноз выходного отдела желудка. В этих случаях, даже при удобной анатомической локализации язвы, предпочтительней применить ОООВ, а порой, резекцию желудка. Среди объективных причин отказа от ЛООВ нужно выделить основную - технические сложности ЛООВ при нарушенных анатомических соотпошепиях и отсутствии функционального равновесия. Принцип применения ЛООВ здесь тот же, но с учётом локализации язвы.

и отсутствии регенерации язвы

подразумевает отсутствие грубых ана

- подразумевает весь спектр известных

ЛСПВ более предпочтительна при впервые выявленных, длительно незаживающих язвах передней стенки ДК и при рецидивах язвы после медикаментозного лечения.

ЛДСВ с различными вариантами пилоропластики более предпочтительна при неосложнённом течении ЯБДК, включая единичный рецидив и непрерывно-рецидивирующее течение. ЛДСВ с пилоропластикой с иссечением язвы следует выполнять при её локализации на передней стенке ДК. При локализации язвы на задней стенке ДК возможны варианты ЛСПВ и задней стволовой ваготомии, а так же различные варианты рассмотренных выше ЛООВ с оставлением язвы.

В результате рассмотренных выше вариантов применения ЛООВ показания для их использования могут сформулированы следующим образом - ЛООВ показаны больным с неосложнённым течением ЯБДК как самостоятельный хирургический этап лечения или как вспомогательный этап в комплексе медикаментозной терапии ЯБДК.

ЛСПВ показана:

1. При длительно незаживающих язвах ДК после медикаментозной терапии, преимущественно с локализацией на передней стенке ДК.

2. При рецидивах ЯБДК, при неэффективности медикаментозной терапии с локализацией язвы на передней стенке ДК.

ЛДСВ с различными вариантами ПП показаны:

1. При рецидивных и непрерывно-рецидивирующих язвах ДК как самостоятельный хирургический этап лечения.

2. При неосложнённой ЯБДК : с иссечением язвы при локализации её на передней стенке ДК; без иссечения язвы - при локализации её на задней стенке ДК.

Таким образом перспективное совершенствование технологии выполнения ЛООВ и совершенствование инструментария позволит изменить и расширить показания для выполнения этих операций.

Выводы

1. Современные лапароскопические технологии позволяют выполнить различные варианты ваштомпй и пилоропластики при ЯБДК, разработанные для "открытой" хирургии.

2. При лапароскопической ваштомии и пилоропластике инт-раоперационные техногенные сложности возникают на этапе мобилизации ДК, при выполнении пилоропластики и при выделении стволов блуждающего нерва в 3-5 раз чаще, чем при ОООВ.

3. При ЛООВ послеоперационные осложнения возникают в 1,5 раза реже, чем при ОООВ.

4. ЛООВ, как и ОООВ, позволяют надёжно подавить кислото-продуцирующую функцию желудка, при этом функциональные нарушения при ЛООВ встречаются в 1,4 раза реже, а рецидив ЯБДК в 1,7 раза реже, чем при ОООВ.

5. Применение ЛООВ в комплексе с медикаментозной терапии позволяет ускорить заживление язвы ДК до 9,3±1,1 дня и свести к минимуму количество рецидивов ЯБДК.

Практические рекомендации

1. ЛСПВ следует выполнять при длительно незаживающих язвах передней стенки ДК, при рецидивах ЯБДК и при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.

2. ЛДСВ с различными вариантами ПП с иссечением язвы

показана при локализации её на передней стенке ДК, а без иссечения язвы - при локализации язвы на задней стенке ДК.

3. При рецидиве ЯБДК или при непрерывно-рецидивирующих язвах ДК предпочтение следует отдавать ЛСПВ и задней стволовой ваготомии.

4. Лапароскопическая ПП по Гейпеке-Микуличу показана при небольших язвах задней стенки ДК, при отсутствии рубцовой деформации ДК.

5. Лапароскопическая ПП по Финнею показана при необходимости иссечения язвы н при Рубцовых изменениях стенок ДК.

Список сокаращений

ЯБ язвенная болезнь

ДК двенадцатиперстная кишка

ЯБДК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

СПВ селективная проксимальная ваштомия

ЗСВ задняя стволовая ваштомия

ЛСПВ лапароскопическая селективная проксимальная

ваготомия

ЛВ лапароскопическая ваготомия

св стволовая ваготомия

ЛДСВ лапароскопическая двухсторонняя стволовая

ваготомия

ПП пилоропластика

ППФ пилоропластика по Финнею

ППМ пилоропластика по Гейнеке-Микуличу

ЛПП лапароскопическая пилоропластика

лоов лапароскопическая органосохраняющая

операция с ваготомией

ооов открытая органосохраняющая операция с

ваготомией

КПФЖ - кислотопродуцирующая функция желудка

БПК базальная продукция кислоты

мпк максимальная продукция кислоты

Публикации по теме диссертации.

1) Лапароскопические оперативные вмешательства у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Опыт пятилетней работы. Сажин В.П., Жаболенко В.П., Варварин М.И. Современные вопросы медицины. Рязань. 1998. С. 16-22.

2) Современные вопросы консервативного и оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Гусева Л.А., Варварин М.И., Жаболенко В.П. Современные вопросы медицины. Рязань. 1998. С.27-32.

3) Лапароскопические органосохраняющие операции при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Тезисы докладов I Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии. Сажин В.П., Чадов М.И., Авдовенко АЛ., Варварин М.И., Сажин A.B. Эндоскопическая хирургия. 1997. № 1. С. 92-93.

4) Пятилетний опыт лапароскопических оперативных вмешательств у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Жаболенко В.П., Варварин М.И., Пец И.Д. Современные вопросы медицины. Рязань. 1998. С. 33-35.

5) Ручной и механический шов в эндоскопической абдоминальной хирургии. Сажин В.П., Авдовенко АЛ., Жаболенко В.П., Чадов М.И., Пиши A.C., Варварин М.И. Методы малоинвазивной хирургии в лечении заболеваний органов брюшной и грудной полости. М. 1995. С. 39-40.

6) Новые технологии при эндоскопической резекции желудка. Сажин В.П., Жаболенко В.П., Бещенко В.В., Чадов М.И., Питн A.C., Варварин М.И. Методы малоинвазивной хирургии в лечении заболеваний органов брюшной и грудной полости. М. 1995. С. 45-46.

7) Осложнения лапароскопической резекции желудка и ваш-томии. Сажин В.П., Авдовенко АЛ., Емкужев В.М., Жаболенко

В.П., Варварнн М.И. Осложнения эндоскопической хирургии. М. 1996. С. 126-127.

8) Лапароскопические резекции желудка при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. Сажин В.П., Чадов М.И., Жаболенко В.П., Варварин М.И. Актуальные вопросы хирургии и организации здравоохранения. Рязань. 1997. С. 62-65.

9) Экономическая эффективность консервативного и оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, М.И. Варварин, Е.С. Кутакова, А.й. Челидзе. 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М. 1999 г. С. 257-259.

10) Выбор методов оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, М.И. Варварин, Е.С. Кутакова. 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М. 1999 г. С. 255-257.

11) Лапароскопические органосохраияющие операции с ва-штомией у больных язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, А.Л. Авдовенко, М.И. Варварин. От коллатерального кровообращения к органосберегагощим операциям. Рязань. 1999 г. С. 45-49.

Заказ №28 Тираж 100 экз.