Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Курение, риск сердечно-сосудистой смерти и социальный градиент в мужской популяции Тюмени

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

□□ЗОВБ24Т

На правах рукописи

Смазнов Владислав Юрьевич

КУРЕНИЕ, РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СМЕРТИ И СОЦИАЛЬНЫЙ ГРАДИЕНТ В МУЖСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ ТЮМЕНИ

14. 00. Об - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2007

003056247

Работа выполнена в филиале Государственного учреждения Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Акимова Екатерина Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Верещагина Галина Николаевна

доктор медицинских наук,

профессор Мироненко Светлана Павловна

Ведущая организация: Государственное учреждение Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, 630117, г. Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2.

Защита диссертации состоится « АЗ »шф^лл.2007 года, в /¿'часов на заседании диссертационного совета Д 208.06.62 в Новосибирском Государственном медицинском университете по адресу: 630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « 1-й 2007года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Дробышева В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистая патология на заре XXI века в связи с высокой заболеваемостью, стойкой нетрудоспособностью и смертностью остается наиболее актуальной проблемой современной медицины, однако, отсутствие адекватных количественных показателей оценки здоровья на попу-ляционном уровне является существенным тормозом для выбора приоритетов профилактических программ в каждом отдельном регионе.

Из всех возможных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний наибольший интерес с точки зрения профилактической медицины представляют поведенческие факторы, которые поддаются коррекции как на попу-ляционном, так и на индивидуальном уровне. Причинная взаимосвязь курения сигарет с развитием сердечно-сосудистых заболеваний установлена вполне определенно. Курение сигарет вносит свой вклад в развитие атеросклеротических поражений, являюннгхся преобладающей причиной сердечно-сосудистых заболеваний, в клинические проявления атеросклероза сосудов, а также в частоту случаев внезапной смерти. Табакокурение - один из наиболее значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний. В России табакокурение распространено значительно больше, чем в других странах Европы и мира: его частота среди мужчин в среднем составляет 60% (Шальнова С.А. и соавт., 2004). По данным Г.Я. Масленниковой, Р.Г. Ога-нова, у российских мужчин смертность от ССЗ вследствие курения самая высокая среди стран европейского региона, что обусловливает необходимость создания государственной политики и программ, направленных на снижение потребления табака среди населения страны (Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г., 2002).

Эпидемиологическими исследованиями доказано, что курение табака относится к основным и независимым факторам риска заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых причин (Глазунов И.С., 1984; Stamler G, 1973; Kannel W., 1976, 2001; Rosengren A. et al., 2001; Higgins M., 2001; Yusuf S. et al., 2004).

В последние годы концепция факторов риска претерпевает существенные изменения. В экономически развитых странах Запада прослеживается стойкая прямая связь между распространенностью сердечно-сосудистой патологии и социально-экономическим статусом, которая заключается в большей подверженности им людей из низших социальных слоев (Greenwood D.C., 1995; Кор W.L., 1999). С другой стороны, среди отечественных исследований работ, освещающих эту проблему, явно недостаточно (Решетников А.В., 2003; Агеев Ф.Т. и соавт., 2003; Гафаров В.В. и соавт., 2005). В то же время, по результатам исследования КОМПАС, депрессивные расстройства среди пациентов общемедицинской сети здравоохранения оказались ассоциированы с большинством проанализированных кардиоваскулярных факторов риска, включая курение, одинокое проживание, низкий уровень образования и дохода, незанятость, стрессогенные жизненные события (Оганов Р.Г. и соавт., 2005).

Для улучшения эпидемиологической ситуации в отношении распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и риска от сердечно-сосудистых причин в тюменской популяции необходимо снижение профиля традиционных

факторов риска, в первую очередь, поведенческих факторов дифференцированно в каждой социальной группе населения.

Цель исследования. Установить распространенность и интенсивность курения в открытой мужской популяции Тюмени в связи с сердечно-сосудистой патологией, социальным градиентом и риском сердечно-сосудистой смерти,

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и интенсивность курения в мужской популяции Тюмени и социальных группах.

2. Определить распространенность и интенсивность курения табака у мужчин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией и связь интенсивности курения с уровнями артериального давления.

3. Определить относительный риск сердечно-сосудистой смерти от курения табака в тюменской когорте с учетом социального градиента.

4. Установить степень влияния курения на сердечно-сосудистую смертность в тюменской когорте на основе определения атрибутивного сердечнососудистого риска.

Научная новизна. Впервые среди городского работоспособного населения г. Тюмени изучена частота курения дифференцированно в группах с сердечнососудистой патологией и социальных группах. В открытой мужской популяции г. Тюмени определена связь распространенности и интенсивности курения в группах с выявленной сердечно-сосудистой патологией. Показана связь интенсивности курения у мужчин со средним и повышенным уровнем артериального давления в тюменской популяции. На примере тюменской когорты установлен относительный риск сердечно-сосудистой смерти у мужчин в зависимости от курения с учетом социального градиента. Определен атрибутивный риск сердечно-сосудистой смерти в тюменской когорте в зависимости от курения и его интенсивности.

Практическая значимость. Данные анализа эпидемиологической ситуации в отношении курения и сердечно-сосудистых заболеваний в городской сибирской популяции могут быть использованы для интеграции и унифицированного межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях.

Накопленная база данных на основе стандартизованной методологии позволит продолжить объективное мониторирование эпидемиологической ситуации в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и курения внутри тюменской популяции.

Анализ распространенности и интенсивности курения в тюменской популяции и социальных группах может стать основой профилактической программы по здоровому образу жизни среди тюменского населения.

Оценка риска смерти от сердечно-сосудистых причин в зависимости от курения в тюменской когорте определит приоритетные направления профилактического вмешательства при разработке региональной программы по многофакторной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний с учетом социального градиента,

Положения, выносимые на защиту:

1. В г. Тюмени на распространенность и интенсивность курения у мужчин оказывают влияние такие составляющие социального градиента, как профессиональная принадлежность и брачный статус.

2. Распространенность и интенсивность курения наиболее высока у мужчин г. Тюмени с наличием артериальной гипертонии; при высокой интенсивности курения установлено повышение среднего уровня систолического артериального давления.

3. Наибольший независимый вклад в относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин в тюменской когорте вносят интенсивность курения и возраст, меньший вклад - уровень образования и брачный статус; атрибутивный риск сердечно-сосудистой смерти наиболее высок в группе регулярно курящих с высокой интенсивностью курения.

Внедрение. Результаты диссертации явились одним из разделов плановой темы филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН: «Мониторинг основных сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска в открытой популяции Тюмени». Основные результаты представлены в президиум СО РАМН, местные административные структуры, средства массовой информации. Материалы диссертации явились основой профилактической акции: «Брось курить и выиграй», проведенной на базе филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (июль 2006 г.). Программа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний путем воздействия на поведенческие факторы риска в организованной и неорганизованной популяции «КУРЕНИЮ - НЕТ» внедрена на предприятиях г. Тюмени в ЗАО «Металлист» и ОАО «Западно-Сибирский центр маркетинга».

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на заседании экспертного Совета при диссертационном Совете Д 208.06.02 Новосибирского государственного медицинского университета 18 декабря 2006 г.

Основные результаты работы представлены на Всероссийских научных конференциях: «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера» (Надым, 2006), IV Всероссийской научно-практической конференции по профилактической кардиологии (Тюмень 2006); региональных научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2005, 2006); «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология, современное состояние проблемы» (Томск, 2006); I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск,

2005); I Съезде кардиологов Уральского Федерального округа (Челябинск,

2006); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 публикации (1 статья) в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах печатного текста, содержит 17 таблиц и 23 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных результатов, обсуждения результатов иследования, заключения, практических рекомендаций, выводов. Библиография включает 94 отечественных и

124 зарубежных источников.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в рамках плановой программы филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»: «Мониторинг основных сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска в открытой популяции Тюмени».

С целью проведения двухэтапного эпидемиологического исследования (почтовый опрос и кардиологический скрининг) были сформированы две репрезентативные выборки из избирательных списков граждан Центрального административного округа г. Тюмени (рис. 1).

Первая репрезентативная выборка для проведения почтового опроса, стратифицированная по возрасту методом механического случайного отбора с использованием таблицы случайных чисел, составила 1200 человек, по 300 мужчин в каждой из четырех возрастных групп (25-34; 35-44; 45-54; 55-64 лет). Вторая репрезентативная выборка для проведения кардиологического скрининга, также стратифицированная по возрасту методом случайных чисел, составила 1000 человек - по 250 человек в каждой возрастной группе.

Факторами включения в популяционные выборки были лица мужского пола в возрасте 25-64 лет, прописанные и проживающие на территории Центрального административного округа г. Тюмени. Факторами исключения из популяции были беженцы, студенты, военнослужащие и заключенные, что устанавливалось со слов обследуемого, данные не включались в аналитический массив. Полученные адреса были проверены в областном адресном бюро.

В течение последующих семи лет (соответственно с момента окончания почтового опроса - с 31.12.95 до завышения проспективного наблюдения -31.12.2002) вся обследованная на почтовом опросе и первом кардиологическом скрининге мужская когорта (1711 человек) была подвергнута изучению на предмет анализа смертей от ССЗ в комитете ЗАГСА администрации Тюменской области.

На первом этапе (рис. 1) каждому жителю, включенному в первую попу-яяционную выборку, вместе с дополнительным «чистым» конвертом с обратным адресом были отправлены следующие документы: приглашение принять участие в почтовом опросе; анкета на выявление ССЗ и их факторов риска; информационная памятка с кратким описанием целей обследования. Привлечение населения к участию в почтовом опросе при отсутствии отклика на первое приглашение осуществлялось отсылкой трех писем-напоминаний с интервалом 710 дней, а также попыткой телефонного либо личного контакта с потенциальными участниками. Отклик на почтовый опрос составил 76,3% - 916 человек.

Обследованная методом почтового опроса выборка по социальному градиенту была представлена следующим образом. Население имело достаточно высокий уровень образования - более 85,7% мужчин имели высшее или среднее образование. В браке состояло 74,7% мужчин, В исследуемой выборке преобладали лица рабочих специальностей - 59,9%.

Кардиологический скрининг проводился на втором этапе исследования.

Отклик на кардиологический скрининг составил 79,5% - 795 участников.

Рис. 1. Дизайн исследования

Процедура обследования на кардиологическом скрининге включала 1) предварительный опрос с получением/уточнением паспортных данных, данных социального статуса, данных анамнеза; 2) в режиме интервьюирования опрос по стандартным вопросникам ВОЗ на стенокардию напряжения, курение; 3) объективное исследование с двукратным измерением АД, регистрацией ЭКГ-покоя в 12 отведениях с последующим кодированием по Миннесотскому коду.

Распределение мужской когорты, а также группы регулярно курящих по возрастным категориям и количеству инцидентов смерти от сердечнососудистых причин представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение семилетней смертности в обследуемой когорте и среди регулярно курящих мужчин в возрастном диапазоне

Возраст, Количество Число смертей Количество Число смертей

годы обследованных в когорте курящих среди курящих

абс. % абс. % абс. % абс. %

25-34 440 25,7 2 зд 224 25,6 2 4,4

35-44 392 22,9 14 21,9 260 29,7 13 28,9

45-54 465 27,2 18 28,1 199 22,8 9 20,0

55-64 414 24,2 30 46,9 191 21,9 21 46,7

25-64 1711 100,0 64 100,0 847 100,0 45 100,0

Запись ЭКГ покоя производилась в 12 отведениях на трехканальном аппарате фирмы «Хелиге». Выделение различных форм ИБС осуществлялось на основании стандартных методов (опросник ВОЗ на СН, ЭКГ покоя и кодирование по МК), используемых в эпидемиологических исследованиях и рекомендованных для применения при массовых обследованиях населения (Глазунов И.С., 1984; Оганов Р.Г., 2003). Каждая ЭКГ оценивалась независимо двумя кодировщиками, в случае их несогласия кодирование проводил третий (ответственный кодировщик), его решение считалось окончательным.

По опроснику ВОЗ на стенокардию напряжения и результатам кодирования по Миннесотскому коду были выделены следующие группы лиц с ИБС: «определенный» ИМ - коды 1-1, 1-2 (кроме 1-2-8); СН, установленная на основании положительного ответа на опросник ВОЗ (учитывались только строгие критерии); безболевая форма ИБС (отличная от ИМ и СН - коды 4-1,2, 5-1,2 при отсутствии кодов 3-1, 3-3). Перечисленные подгруппы входили в категорию «определенная» ИБС. Кроме того, выделялись подгруппы, объединенные в категорию «возможная» ИБС: «возможный» ИМ - коды 1-3, 1-2-8 и документированный ИМ в анамнезе; «возможная ишемия» - коды 4-3, 5-3; ишемия с гипертрофией левого желудочка - коды 7-1, 6-1,2, 8-3 (последний учитывался при отсутствии порока сердца и тиреотоксикоза) (Rose GA. et al., 1984).

Измерение артериального давления проводилось ртутным сфигмомано-метром дважды на правой руке в положении сидя с точностью до 2 мм рт. ст. Для исключения возможного физического и эмоционального влияния на уровень АД в течение 5 мин. до начала измерения обследуемые находились в состоянии покоя. При измерении АД манжета накладывалась на 2-3 см выше локтевого сгиба. Давление, создаваемое в манжете, на 10-20 мм рт. ст. превышало то, при котором исчезал пульс на лучевой артерии, после чего ртутный столбик опускали со скоростью 2 мм/сек. В момент появления тонов Короткова отмечалось систолическое давление, в момент их исчезновения - диастолическое. В анализ исследования включали средние результаты двух измерений.

Артериальная гипертония оценивалась по классификации ВОЗ-МОАГ 1999 года и определялась как состояние, при котором САД составляло 140 мм рт. ст. или выше и/или ДАД - 90 мм рт. ст. или выше у лиц, не получающих ан-8

тигипертензивной терапии в данный момент. Кроме того, выделяли диастоличе-скую артериальную гипертонию при ДАД^90 мм рт. ст., независимо от уровня САД, и изолированную систолическую артериальную гипертонию при САД>140 мм рт. ст. и ДАД<90 мм рт. ст.

Опрос о курении проводили в соответствии с требованиями протокола проекта ВОЗ. Регулярно курящими считали обследуемых, выкуривающих по крайней мере одну сигарету в день. Среди регулярно курящих были выделены группы в зависимости от интенсивности курения: курящие 1-9; 10-19; 20 и более сигарет в сутки. Кроме того, выделяли лиц, никогда не куривших, и тех, кто курил нерегулярно, от случая у случаю и не имел привычки ежедневного употребления табака (Чазова JI.B. и соавт., 1983).

Сбор информации о смертности базировался на протоколах регистрации смерти в ЗАГСе. Причины смерти кодировались в соответствии со стандартной «Статистической Международной классификацией болезней, травм и причин смерти» 9-го пересмотра. Для определения относительного риска сердечнососудистой смерти курение анализировалось по категориям: не курит; курит нерегулярно; курит регулярно; курит 1-9; 10-19; 20 и более сигарет в сутки. В многофакторный анализ риска смерти от сердечно-сосудистых причин вошли также возраст и уровни социального статуса населения: образование (начальное, среднее, высшее), профессиональная принадлежность по девяти градациям и брачный статус (состоит в браке, состоит в разводе, одинокий, вдовый).

Математическая обработка результатов исследования проведена на персональной ЭВМ с использованием пакета прикладных программ статистической обработки медицинской информации «BIOSTAT for Windows», версия 4,03, STATISTICA 6 и электронных таблиц «Microsoft Excel» в соответствии с правилами вариационной статистики (Боровиков В., 2001; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). На первом этапе на основе проведенных исследований были сформированы базы данных. Затем методом максимального относительного отклонения был произведен отсев грубых погрешностей. В дальнейшем была проведена проверка соответствия распределения результатов измерений в каждом опыте эксперимента закону нормального распределения, которая осуществлялась с помощью анализа стандартизованных показателей асимметрии и эксцесса, значения которых должны находиться в интервале от -2,0 до +2,0, а также по критериям Пирсона и Колмогорова-Смирнова.

При обработке полученных данных для стандартизации показателей использовалась возрастная структура городского населения страны в диапазоне 25-64 лет, применялся прямой метод стандартизации. Для оценки достоверности различий количественных показателей между двумя группами использовался двухвыборочный t-критерий Стыодента. Для оценки достоверности различий количественных показателей нескольких независимых групп применялся одно-факторный дисперсионный анализ, при этом анализировали среднюю величину вариационного ряда [М], стандартное отклонение [а]. Степень связи между количеством выкуриваемых сигарет в популяции и уровнями АД оценивали по коэффициенту корреляции Спирмана. Распределение в популяции количественных показателей оценивалось с помощью процентильного анализа. Анализ про-

водился отдельно в возрастных категориях 25-34, 35-44, 45-54, 55-64 лет, а также для объединенного массива 25-64 лет. Оценка различий проводилась по парному ^критерию и дисперсионному анализу повторных измерений. Достоверными считались различия показателей на уровне значимости р<0,05. При сравнении качественных показателей использовался критерий Хи-квадрат Пирсона (у2). Когортный анализ проводили на основе функции пропорционального риска Кокса, которая использовалась для изучения эффектов нескольких факторов на выживаемость (Сох О.Л., 1972). При анализе данных использовалось два подхода к оценке риска: атрибутивный риск и относительный риск сердечнососудистой смерти.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность и интенсивность курения табака в открытой мужской популяции Тюмени

Стандартизованный по возрасту показатель распространенности курения среди мужчин составил 53,1% и 51,3% (по данным почтового опроса и кардиологического скрининга соответственно). Хотя при анализе результатов двух этапов исследования не найдено достоверных различий, очевидно, более точные результаты анкетирования по сравнению с данными почтового опроса населения получены при непосредственном контакте обследуемых с врачом во время кардиологического скрининга. Распространенность курения среди тюменских мужчин занимала срединное положение по отношению к результатам крупных кооперативных российских и международных эпидемиологических исследований (Константинов В.В. и соавт., 1989, 1997; Жуковский Г.С. и соавт., 1996; Абина Е.А. и соавт., 1997; Гафаров В.В. и соавт., 2000; Блужас Й. и соавт., 2004). В настоящем исследовании пик распространенности курения отмечен в возрасте 35- 44 лет (67,9 - 65,5%), по другим возрастным группам показатель распределился приблизительно одинаково. В параллельном томском исследовании при аналогичных показателях распространенности курения доля ежедневно курящих мужчин с возрастом достоверно не менялась (Трубачева И.А. и соавт., 2000). В то же время, относительно данных Г.С. Жуковского и соавт., в тюменской популяции наиболее высокая распространенность курения отмечалась десятилетием позже, в среднем возрасте, наиболее уязвимом в отношении сердечно-сосудистого риска. Согаасно результатам этого же исследования, процент бросивших курить с возрастом повышался (Жуковский Г.С. и соавт., 1987). В то же время, тюменской популяции не отмечалось достоверных различий между возрастными труппами в отношении бросивших курить. Обращает внимание малое количество бросивших курить в настоящем исследовании (1,8%) - существенно ниже, чем в сопоставимых по возрасту исследованиях в гг. Москве, Томске и Новосибирске (Жуковский Г.С. и соавт., 1987; Трубачева И.А, и соавт,, 2000; Гафаров В.В. и соавт., 2000).

Таблица 2

Распространенность и интенсивность курения в мужской популяции Тюмени по данным двухуровневого исследования, %

Возраст, годы Метод Число обследованных Регулярное курение Нерегулярное курение Не курили Бросили курить

Всего 1-9 сигУсут. 10-19 сигУсут. 20 и> сиг./сут.

абс. % абс. % абс. % абс. %

25-34 ПО 218 114 52,3 7,0 45,6 47,4 16 7,3 88 40,4 - -

Скрининг 200 94 47,0 12,8 51,1 36,2 21 10,5 85 42,5 - —

35-44 ПО 212 144 67,9** 2,8 45,1 52,1 13 6,1 55 25,9* 2 0,9

Скрининг 194 127 65,5*** 5,5 35,4 59,1* 18 9,3 49 25,3*** - -

45-54 ПО 222 99 44,6** 18Д* 45,5 36,4 13 5,9 98 44,1** 10 4,5

Скрининг 205 95 46,3*** 16,8* 46,3 36,8 15 7,3 91 44,3*** 4 2,0

55-64 ПО 264 113 42,8 8,8 34,5 56,6* 29 11,0 113 42,8 9 3,4

Скрининг 196 87 44,4 8,0 30,0 62,1* 18 9,2 86 43,9 5 276

25-64 ПО 916 470 513 8,5 43,0 48,5 71 7,8 354 38,6 21 2,3

Скрининг 795 403 50,7 10,4 40,4 49,1 72 9,1 311 39,1 9 1,1

♦ ПО — — 53,1 8,6 43,6 47,8 — 7,3 — 37,8 - 1,8

Скрининг - - 51,3 10,9 42,3 46,8 - 9,3 - 38,6 - 0,9

Примечания: 1. Звездочкой (*) обозначена достоверность различий показателей между двумя последующими возрастными группами: * - р<0,05; **- р<0,01; *** - р0,001.

2. ПО - почтовый опрос.

3. Символом (♦) здесь и далее обозначен стандартизованный по возрасту показатель.

Таким образом, распространенность регулярного курения среди мужчин г. Тюмени сравнительно с другими регионами оказалась умеренной. Прежде всего, это обусловлено культурой населения, уровнем образования, связь распространенности курения с этими факторами продемонстрирована многими авторами (К здоровой России, 1994). Кроме того, полученные на первом этапе настоящей программы данные по информированности тюменской популяции о ФР ССЗ, в частности, о курении, подтверждают результаты скрининга. Значимо более низкая информированность о курении по анкетам почтового опроса выявлена среди лиц с начальным и средним уровнем образования, удельный вес в популяции которых был достаточно велик (74,8% населения) (Акимова Е.В. и соавт., 2004).

В большинстве популяций со снижением мужского курения возросла доля бывших курильщиков (Заридзе Д.Г., Пето Р., 1989). В настоящем исследовании, напротив, мы не получили свидетельств роста отказа от курения, который был весьма мал по всем возрастным группам. Массовая стратегия по отказу от курения, апробированная во многих экономически развитых странах - США, Финляндии, Великобритании, Швеции - осуществляется в настоящее время и в России в рамках национальной интегральной программы профилактики СШ01 (БатяизИаг 1Ж Й а1., 1990; ТШдгеп Р. а а1., 1992; КоЛопеп Ш. е1 а1., 1993; Ка-мардина Т.В. и соавт., 2001). Преимущество массовой стратегии заключается в охвате больших групп населения, и как следствие - в большом числе бросивших курить. Поскольку одним из неблагоприятных факторов в тюменской популяции является чрезвычайно малое число бросивших курить, наряду с другими выявленными параметрами поведенческих факторов риска ССЗ этот фактор указывает на необходимость комплексной профилактической программы среди трудоспособного населения г. Тюмени с ориентацией на международный опыт проведения таких программ.

В отличие от некоторых других эпидемиологических исследований, в которых наблюдался феномен уменьшения процента курящих, но, одновременно, повышения интенсивности курения в пятом десятилетни жизни (Шальнова С.А. и соавт., 1998; Кику П.Ф. и соавт., 2002), среди тюменских мужчин интенсивность курения была чрезвычайно высока уже в молодых возрастных группах (25-44 лет), и, напротив, несколько снижалась к возрастному периоду 45-54 лет (табл. 2). Полученные нами результаты в отношении интенсивности курения у мужчин согласуются с данными В.В. Константинова и соавт. по исследованию ФР ИБС у водителей автотранспорта (Константинов В.В. и соавт., 2001) и результатами исследования мужской популяции на Тюменском Севере (Гафаров В.В., Акимова Е.В., 1995). Удельный вес количества выкуриваемых сигарет в сутки в мужской популяции Тюмени распределился практически одинаково между «умеренными» и «злостными» курильщиками (42,3% - 46,8% соответственно), тогда как по данным Л.В. Чазовой и соавт. наибольший удельный вес среди курильщиков приходился на группу курящих 11-20 сигарет в сутки (Чазова Л.В., 1996). Высокая интенсивность курения среди тюменских мужчин ассоциировалась с результатами по выявленной связи регулярно курящих с относительным риском кардиоваскулярной смерти в тюменской когорте, существен-

ный рост которой прослеживался у мужчин, курящих 1-9 и 20 и более сигарет в сутки. Такая интенсивность курения в неорганизованной мужской популяции является несомненным результатом рекламы табачных изделий в средствах массовой информации в период 1996-2001 гт., отсутствием антитабачной пропаганды.

В отличие от других эпидемиологических исследований, в тюменской популяции в зависимости от уровня образования не отмечалось существенных различий по распространенности курения в популяции и интенсивности курения в группе регулярно курящих (Константинов В.В. и соавт., 1996). Тенденция к снижению доли курящих регулярно наблюдалась в группе лиц с высшим и средним образованием по сравнению с начальным его уровнем (52,2% - 52,4% - 47,3% соответственно), однако различия были недостоверны. В то же время, согласно данным предыдущих исследований на тюменской популяции, при изучении информированности населения о факторах риска ССЗ в выборке почтового опроса населения в зависимости от уровня образования наибольшая частота утвердительных ответов по ФР ССЗ была получена среди лиц с высшим образованием, наименьшая - среди лиц с начальным образованием. Кроме того, в отношении собственно курения у лиц с высшим образованием была показана достоверно большая осведомленность сравнительно с группой среднего образования (Акимова Е.В. и соавт., 2005). Тем не менее, описанные результаты согласуются с нашими данными в отношении изучения относительного риска сердечно-сосудистой смерти в тюменской когорте. Так, в одновариантной модели относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин в мужской когорте значимо увеличивался при начальном уровне образования. Такие различия сохранялись и в многофакторной модели пропорционального риска сердечнососудистой смерти, когда значимость регулярного курения в популяции нивелировалась, а интенсивности курения несколько уменьшилась с учетом вклада фактора уровня образования. Настоящие результаты согласуются с данными С.А. Шальновой и соавт. (1998), согласно которым образование является наиболее существенным фактором, влияющим на распространенность курения среди российских мужчин. Материалы популяционных исследований свидетельствуют о том, что более неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в отношении ИБС и других ССЗ отмечалась среди лиц, имеющих более низкий уровень образования (Константинов В.В. и соавт., 1996; Гафаров В.В. и соавт., 2000; Шалыюва С.А. и соавт., 2005; УегЬоеГ Р. е! а1., 1998). При оценке частоты новых случаев ИБС в связи с ФР по данным одномерного анализа Г.С. Жуковским и соавт. установлено, что она имела обратную корреляцию с уровнем образования только в когортах с высокой и средней степенью эпидемиологического неблагополучия в отношении ИБС. В этом же исследовании при изучении смертности среди мужчин в зависимости от уровня образования установлено увеличение показателей смертности со снижением уровня образования (Жуковский Г.С. и соавт., 1996). В то же время, медико-статистическое исследование ССЗ у пожилых не подтвердило достоверной связи уровня образования со смертностью (Фрид Л.П., 1998). Имеются работы, свидетельствующие, что лица, имеющие высшее образование и более высокий экономический уровень, но не ведущие

здорового образа жизни в отношении вредных привычек, также характеризуются высоким риском развития ИБС и смертности от нее (Sorlie P.D., 1990).

Другая составляющая социального градиента - брачный статус - также не влияла на распространенность курения в мужской популяции, хотя в отношении интенсивности курения отмечались существенные различия: малокурящих мужчин было достоверно меньше в группе одиноких сравнительно с группами семейных и вдовых (6,0% - 9,1% - 30,8%, р<0,05). Вместе с тем, согласно данных предыдущего исследования на тюменской выборке почтового опроса населения, в зависимости от брачного статуса значимых различий в отношении знаний о курении, как факторе риска ССЗ, не наблюдалось (Акимова Е.В. и соавт., 2005).

Одновременно, в одновариантной модели относительный риск сердечнососудистой смерти существенно снижался у мужчин, состоящих в браке, сравнительно с мужчинами, состоящими в разводе, одинокими и вдовыми. Брачный статус не терял своей значимости и в многофакторной регрессионной модели, вместе с образовательным статусом населения и интенсивностью курения внося существенный вклад в относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин и нивелируя фактор регулярного курения в популяции.

Влияние брачного статуса на смертность от сердечно-сосудистых причин в связи с поведенческими привычками описано в литературе. Изучая поведенческие характеристики и психо-социальные факторы среди мужского населения в течение 10 дет, В.В. Гафаров и соавт. (2000) отмечают, что в период пика смертности от инфаркта миокарда в Новосибирске уменьшилось число семей с отсутствием конфликтов и выросло число семей с несколькими серьезными конфликтами в семье в течение 12-ти месяцев, в этот же период времени выросла перемена рабочего места в мужской популяции.

В зависимости от профессиональной принадлежности (рис. 2) значимые различия имели место по двум градациям - распространенности некурящих и курящих регулярно. В первом случае достоверно меньшая распространенность показателя (некурящих) отмечалась в группе рабочих, занятых физическим трудом (37,9%) сравнительно с группами руководителей (46,0%) и пенсионеров (46,8%), р<0,05. Среди курящих регулярно достоверно большая доля мужчин (сравнительно с пенсионерами) также относилась к группе рабочих физического труда (53,2% - 42,9%, р<0,05).

При рассмотрении распространенности курения в зависимости от квалификации физического труда наблюдались практически одинаковые показатели распространенности курения в группах легкого и среднего физического труда. В то же время, в группе рабочих тяжелого физического труда имелась недостоверная тенденция как к снижению нерегулярного курения (10,0% - 9,5% - 4,7%) и доли некурящих (40,0% - 38,5% ~ 32,6%), так и к повышению доли регулярно курящих мужчин (50,0% - 52,0% - 62,8% соответственно). По этим же показателям (некурящие и курящие регулярно) были выявлены достоверные различия в группе рабочих тяжелого физического труда сравнительно с руководителями и пенсионерами (рис. 3).

руково- ИТР фш. труд пенсионеры

днтелм

ii курят не регулярно S не курят ЕЭ курят регулярно

Рис. 2. Распространенность курения табака в открытой популяции Тюмени в зависимости от профессиональной принадлежности, %

Так, некурящих мужчин в группе неквалифицированных рабочих оказалось существенно меньше, чем среди руководителей и пенсионеров (32,6% -46,0% - 46,8%, р<0,05), в этих же группах отмечалась достоверная разница в отношении распространенности мужчин, курящих регулярно (62,8% - 47,1% -42,9%, р<0,01). Полученные результаты сопоставимы с ранее полученными данными по информированности населения о ФР ССЗ в зависимости от профессиональной принадлежности. Так, согласно данным почтового опроса тюменской популяции, определялись значимые различия в осведомленности о курении у лиц, занятых средним и тяжелым физическим трудом с прочими профессиональными группами (кроме руководителей высшего звена) (Акимова Е.В. и соавт., 2005). Результаты по распространенности курения в профессиональных группах открытой популяции Тюмени оказались сопоставимы с данными Сан кт-Петербургского исследования организованной и неорганизованной популяций мужчин (Чирейкин Л.В. и соавт., 1995), в котором курение среди рабочих по сравнению со служащими как в организованных, так и в неорганизованных коллективах во всех возрастных группах регистрировалось значительно чаще. При анализе интенсивности курения в профессиональных группах бы пи выявлены достоверные различия по данному показателю в группе ИТР, где отмечалось значимо большее число «злостных курильщиков» сравнительно с группой руководителей (56,5% - 41,!%, р<0,05) и значимо меньшее число малокурящих сравнительно с группой физического труда (3,8% - 10,4%, р<0,05).

руково- ИТР тяжелый пенсионеры

дители фю. труд

п-274 п~252 п=129 п-156

О курят не регулярно И не курят И курят регулярно

Рис. 3. Распространенность курения табака у мужчин г. Тюмени, занятых тяжелым физическим трудом, в сравнительном аспекте, %

В то же время, при рассмотрении интенсивности курения в зависимости от квалификации физического труда, показатель «курящие 1-9 сигарет в сутки» оказался существенно ниже среди рабочих тяжелого физического труда относительно групп легкого и среднего физического труда (соответственно 2,5% -13,3% - 11,6%, р<0,05), В контексте с другими профессиональными группами по параметрам «злостные курильщики» и «малокурящие» группа рабочих тяжелого физического труда была сопоставима с группой ИТР и достоверно различалась с группой руководителей большим показателем в первом случае (55,6% - 41,1%, р<0,05) и, напротив, меньшим показателем во втором случае (2,5%- 10,9%, р<0,05).

Исследователи неоднозначно трактуют вопрос о принадлежности к профессиональной группе в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями. По результатам некоторых эпидемиологических исследований как в нашей стране, так и за рубежом, частота ИБС и факторов ее риска различалась у лиц, выполняющих интеллектуальную И физическую работу (Гафаров В,В. и соавт,, 2000; Константинов В.В. и соавт., 2001; Kaplan GA., Keil J.E., 1993; Kitte! F. et al„ 2002). Другие исследования свидетельствуют о том, ЧТО распространенность ИБС не зависит от характера трудовой деятельности, что в значительной мере, по мнению авторов, связано с научно-технической революцией в условиях современного мира (Тимофеева Т.Н. и соавт., 1987). По данным союзной кооперативной программы «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах страны», в большинстве изучаемых популяций рас престранен но сть ИБС? и

уровень основных ФР не зависели от характера труцовой деятельности, что, по мнению некоторых авторов, связано с современным уровнем развития механизации и автоматизации многих трудоемких процессов (Константинов В.В. и со-авт., 1989). Среди канадских ветеранов войны и калифорнийцев, относящихся к различным профессиональным группам, относительный риск смерти от ИБС у курильщиков также был одинаковым (Weir J.M., Dunn J., 1970).

Тем не менее, результаты наших исследований по риску сердечнососудистой смерти в зависимости от принадлежности к профессиональной группе в одновариантной модели согласуются с данными других исследователей риска развития ССЗ в зависимости от профессии. R.A. Karasek и Т. Theorell описали модель профессиональной нагрузки «Job strain model», согласно которой лица, обладающие большей свободой в принятии решений или контролирующие предъявляемые к ним требования, испытывают меньший стресс, нежели лица, имеющие меньшую свободу действий. У людей, занятых на рабочих местах, которые характеризуются комбинацией высоких психических нагрузок и качественно низкой свободы в принятии решений, отмечалось 3-кратное повышение риска АГ и 2-3-кратное повышение риска ИБС (Karasek R.A., Theorell Т., 1990).

Распространенность и интенсивность курения в группах мужчин с выявленной сердечно-сосудистой патологией

По результатам базового эпидемиологического исследования распространенность ИБС в открытой популяции Тюмени составила 11,7% у мужчин. При высокой распространенности «определенной» ИБС в популяции (7,1% у мужчин) по строгим критериям преобладала распространенность стенокардии напряжения, по нестрогим критериям - распространенность «возможной» ишемии миокарда. Высокая распространенность ИБС среди мужчин г. Тюмени, соответствующая результатам исследований в других регионах с высокой степенью эпидемиологического неблагополучия, отличалась в своей структуре преобладанием «определенных» форм над «возможными», а также значимым увеличением ее распространенности по строгим критериям в пятом десятилетии жизни, по расширенным критериям - в четвертом десятилетии, что указывало на необходимость изучения эпидемиологических условий в тюменской популяции.

Распространенность регулярного курения табака существенно не различалась в группах мужчин с выявленной ИБС и при ее отсутствии. Практически не различались в процентном отношении и группы некурящих мужчин - среди лиц с наличием ИБС их оказалось 38,6%, с отсутствием ИБС - 39,2%. В то же время, среди мужчин с ИБС отмечалось достоверное снижение доли курящих нерегулярно сравнительно с группой мужчин без ИБС (10,0% - 3,5%, р<0,05) и, напротив, достоверное повышение доли бросивших курить в тех же группах (0,7% - 3,5%, р<0,05) (рис. 4). Наши данные оказались сопоставимы с результатами других эпидемиологических исследований, где регистрировалось меньшее число курящих среди лиц с ИБС по сравнению с группой обследованных без ИБС. Такие данные закономерно объясняются субъективным желанием лиц с

уже выявленной сердечно-сосудистой патологией отказаться о вредной привычки, тем более что по данным отечественных, эпидемиологов меньшее число курящих среди лиц с ИБС по сравнению с группой обследованных без ИБС зарегистрировано а основном за счет лиц с документированным инфарктом миокарда (Реклайтене P.A. и соавт., 1989; Константинов В.В. и соавт., 1989).

50 50 40 30 20 10 О

ИВС(0) ИБС (1)

И бросили ■ не рег □ не курят ■ курят

Рис. 4. Распространенность курения табака В группах мужчин с наличием и отсутствием ишемической болезни сердца

Результаты настоящего исследования показали, что понуляционные характеристики систолического артериального давления в открытой популяции Тюмени 2564 лет оказались сдвинуш вправо в пределах нормального распределения, в результате чего выявлялась высокая распространенность артериальной гипертонии (50,4%) и изолированной систолической артериальной гипертонии (8,1%) среди мужчин. Такая ситуация, вероятно, обусловлена высокой распространенностью других традиционных факторов риска ИБС (интенсивности курения у тк>ме\кжих мужчин и, по данным предыдущих исследований, высокой распространенностью избыточной массы тела), являющихся одновременно и факторами риска АГ и, несомненно, определяющими ее высокий уровень в популяции. В то же время, нельзя исключить влияние на распрост раненность АГ в популяции и нетрадиционных факторов риска - недостаточное знание населением вопросов, касающихся здорового образа жизни, и определяющихся, в свою очередь, социальным градиентом (низкой информированностью о ФР ССЗ среди лип с начальным уровнем образования, занимающихся средним и тяжелым физическим трудом и состоящих в разводе) (Акимова Е.В. и соает., 2000,2004, 2005),

В группах мужчин с отсутствием и наличием артериальной гипертонии отмечалась значимая разница по распространенности регулярного курения в популяции с достоверным превалированием показателя у последних (55,1% -45,5%, р<0,05). По другим градациям - курящих нерегулярно, некурящих и бросивших курить - достоверных различий между группами с отсутствием и наличием АГ не наблюдалось (рис. 5). По интенсивности курения среди регулярно курящих 1-9 сигарет в сутки имела место достоверно меньшая доля лиц среди мужчин с выявленной АГ по сравнению с группой без артериальной гипертонии (7,6% - 15,2%, р<0,05). Доля «злостных» и «умеренных» курильщиков среди мужчин с наличием и отсутствием АГ была практически одинаковой (рис. 6). По данным некоторых эпидемиологических исследований, связь между распространенностью АГ и курением отсутствует ^ат1ег I., 1973). В то же время, результаты проспективного исследования влияния курения на риск развития АГ показали, что по сравнению с некурящими риск развития АГ среди курящих в целом увеличился в 1,5 раза, в том числе вдвое среди выкуривающих 20 и более сигарет в сутки (Жуковский Г.С., 1981). При изучении связи ИБС и факторов риска среди водителей автотранспорта В.В. Константинов и соавт. (2001) показали подобные зависимости между распространенностью АГ и курения в организованной популяции мужчин, которые были сопоставимы с результатами настоящего исследования.

Следовательно, у мужчин г. Тюмени с выявленной ИБС отмечалось достоверное снижение доли курящих нерегулярно и увеличение доли бросивших курить. В то же время, у мужчин с выявленной АГ имело место достоверное увеличение распространенности регулярного курения и более высокая его интенсивность. Наблюдаемый феномен в тюменской популяции вероятно объясняется выраженной потребностью среди лиц с тяжелой патологией изменить свой образ жизни, тогда как лица с АГ, большинство которых, согласно данным крупных российских исследований, не знает о своем заболевании и не лечится, напротив, как правило, имеют вредные привычки, тем самым поддерживая повышенный уровень артериального давления.

Распределение показателей систолического и диастолического АД (САД, ДАД) носило нормальный характер для мужчин выбранной популяции (табл. 3, 4).

В мужской популяции Тюмени при увеличении интенсивности курения отмечался достоверный рост уровней САД, а при выраженной интенсивности курения - и ДАД за счет труппы мужчин с выявленной АГ (рис. 7, 8). Такая тенденция в популяции имела место за счет группы мужчин с артериальной гипертонией, где наблюдался существенный рост средних уровней САД от 144,9 до 150,7 мм рт. ст. между курящии 10-19 и 20 и более сигарет в сутки. У мужчин с нормальным средним уровнем систолического артериального давления отмечалась тенденция к росту САД при увеличении интенсивности курения от 117,4 до 120,3 мм рт. ст. в группах малокурящих и умеренных курильщиков, и далее до 122,4 мм рт. ст. в группе интенсивно курящих, однако различия между группами курящих разной интенсивности были недостоверны.

И бросили Я не per D не курят Я курят

Рис, 5, Распространенность курения табака в группах мужчин с наличием и отсутствием артериальной гипертонии

АГ(0) АГ(1)

□ ат1 до9 ■ отЮ до 19 Я больше 20

Рис. 6. Интенсивность курения табака в группах мужчин с наличием и отсутствием артериальной гипертонии

Таблица 3

Уровни систолического артериального давления в открытой популяции Тюмени, мм рт. ст.

Возраст, годы САД

М ш Процентили, %

10 25 50 75 90

25-34 127,3 ±2,0 110 120 126 136 145

35-44 131,9"' ±2,2 113 120 131 141 151

45-54 138,0'" ±2,5 116 125 138 150 161

55-64 148,6*" ±2,9 122 135 145 162 175

25-64 136,5 ±1,3 115 122 135 146 162

♦ 134,5

Примечания: 1. Звездочкой () здесь и далее обозначена достоверность различий между двумя последующими возрастными группами: - р<0,05; **-р<0,01; - р<0,001. 2. Символом (♦) здесь и далее обозначен стандартизованный по возрасту показатель.

Таблица 4

Уровни диастолического артериального давления в открытой популяции Тюмени, мм рт. ст.

Воз- ДАД

раст, М ш Процентили, %

годы 10 25 50 75 90

25-34 83,3 ±1,3 70 78 84 90 94

35-44 86,6"' ±1,3 74 80 88 93 98

45-54 89,2" ±1,3 77 83 89 95 100

55-64 90,7" ±1,6 76 82 90 98 107

25-64 87,4 ±0,7 75 80 87 94 100

♦ 86,7

Существенный рост средних уровней ДАД в популяции был выявлен также за счет группы лиц с АГ, где отмечалась аналогичная тенденция к увеличению средних уровней ДАД от 93,1 до 95,0 мм рт. ст. (р<0,05) при том же увеличении интенсивности курения. Тенденции к росту средних уровней ДАД среди курящих мужчин с нормальным средним уровнем диастолического артериального давления среди курящих мужчин с нормальным средним уровнем ДАД не наблюдалось.

Прямая корреляционная связь интенсивности курения с повышенным уровнем САД имела место в возрасте 35-44 лет, со средним уровнем САД - в возрастных группах 35-44, 55-64 лет и в популяции в целом.

1-9 сиг/сут

** р<0,01 п=43

10 -19 сиг/сут больше 20 сиг/сут

п=166 п=]94 [Не ад]

Рис. 7. Динамика уровней систолического артериального давления в зависимости от интенсивности курения в мужской популяции Тюмени

п=403

1 - 9 сиг/сут

* р<0,05 п=43

10 -19 сиг/сут больше 20 сиг/сут

п=194

п=166

□ ДАД

Рис. 8. Динамика уровней диастолического артериального давления в зависимости от интенсивности курения в мужской популяции Тюмени

Результаты когортиого анализа вклада курения табака в семилетний риск сердечно-сосудистой смерти у мужчин г. Тюмени с учетом социального градиента

В настоящем исследовании при однофакторном анализе существенными характеристиками, влияющими на относительный риск сердечно-сосудистой смерти в тюменской когорте, явились возраст, уровень образования, брачный статус, регулярное курение, интенсивность курения в популяции. После поправок на возраст и социальный градиент в многофакторной модели относительного риска сердечно-сосудистой смерти сохранялась сильная независимая связь интенсивности курения со смертностью и была потеряна связь со смертностью регулярного курения (табл. 5). Значительный ОР сердечно-сосудистой смерти при выраженной интенсивности курения закономерен в связи с выявленным ростом интенсивности курения в тюменской популяции за пятилетний период мониторинга, который служит дополнительным подтверждением причинного вклада курения в сердечно-сосудистую смертность у мужчин (Акимова Е.В. и соавт., 2005).

Таблица 5

Относительный риск сердечно-сосудистой смерти в тюменской когорте в зависимости от возраста, курения и социального градиента

ОР Конечная

Факторы риска без поправок Значение р модель ОР Значение р

(95% ДИ) (95% ДИ)

Возраст 1,07(1,05-1,11) <0,001 1,08(1,05-1,11) <0,001

Образование 0,46 (0,30-0,69) <0,001 0,58 (0,39-0,87) <0,01

Профессия 0,92(0,78-1,09) >0,05 0,90 (0,73-1,09) >0,05

Брачный статус 0,87 (0,80-0,95) <0,001 0,85 (0,78-0,93) <0,001

Курение 1,46(1,00-2,15) <0,05 0,91 (0,48-1,73) >0,05

Интенсивность 1,16(1,06-1,26) <0,01 1,18(1,05-1,32) <0,01

курения

При многофакторном анализе существенными характеристиками, влияющими на относительный риск сердечно-сосудистой смерти в тюменской когорте мужчин, явились возраст, уровень образования, брачный статус, интенсивность курения в популяции.

В одновариантной модели относительный риск смерти от сердечнососудистых причин в мужской когорте значимо увеличивался при начальном уровне образования. Полученные показатели ОР сердечно-сосудистой смерти в соответствии с уровнем образования можно объяснить как результатами кардиологического скрининга - найденной обратной зависимостью распространенности ожирения и уровнем образования у мужчин, так и результатами почтового опроса населения - выявленной у респондентов с низкой информированностью о ФР ССЗ среди лиц с начальным образованием, с высокой - среди лиц с высшим образованием (Акимова Е.В. и соавт., 2005). Материалы других популяционных исследований также свидетельствуют о том, что более неблаго-

приятная эпидемиологическая ситуация в отношении ИБС и других сердечнососудистых заболеваний отмечалась среди мужчин, имеющих более низкий уровень образования. По мнению авторов, указанные различия обусловлены тем, что лица с высшим образованием и более высоким социально-экономическим статусом семьи ведут более здоровый образ жизни, в связи с чем Среди них наблюдается более низкая распространенность таких факторов риска, как артериальная гипертония, избыточная масса тела, курение и употребление алкоголя (Чазов Е.И. и соавт., 2005; Sorlie P.D., Garsia-Palmieri M.R., 1990; Davey Smith G, 1997).

В зависимости от брачного статуса в одновариантной модели ОР сердечнососудистой смерти существенно снижался у мужчин, состоящих в браке, сравнительно с мужчинами, состоящими в разводе, одинокими и вдовыми. Достоверно больший риск сердечно-сосудистой смерти в различных ipynnax одиноких мужчин сравнительно с семейными согласуется с результатами как в отношении аналогичных различий по медицинским знаниям в тюменской популяции, большими у состоящих в браке и меньшими у одиноких, так и с данными кардиологического скрининга, показавшими существенные различия распространенности АГ и ожирения у мужчин, состоящих в браке и разводе (Акимова Е.В. и соавт.). Вероятно, подобная ситуация является оправданной, поскольку при современном образе жизни наибольшую информацию население получает по домашнему телевидению, которое наиболее доступно при упорядоченном, семейном образе жизни. Вместе с тем, приоритеты у лиц, состоящих в браке, также скорее определяются состоянием здоровья семьи, что, возможно, увеличивает их заинтересованность в идеях профилактики.

Одновариантаая модель вклада курения сигарет в ОР смерти от сердечнососудистых причин в тюменской когорте показала существенные различия по ОР кардиоваскулярной смерти между группами регулярно курящих, с одной стороны, и некурящими с другой стороны. Группа мужчин, курящих нерегулярно, занимала промежуточную позицию. ОР смерти от ССЗ у регулярно курящих мужчин составил 2,38, р<0,01. Был выявлен немонотонный эффект воздействия фактора курения на показатель кардиоваскулярнош риска смерти у мужчин. Существенная связь со смертностью отмечалась как у курящих регулярно в целом (р<0,01), так и в зависимости от интенсивности курения в группе регулярно курящих мужчин. Так, при значительном росте числа выкуриваемых в сутки сигарет увеличивался относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин, максимальные его показатели отмечались у лиц, курящих 20 и более сигарет в сутки (ОР 3,17, р<0,001).

В наибольшей степени среди изученных ФР ССЗ на сердечно-сосудистый риск оказывали влияние интенсивность курения и возраст, меньшее влияние -факторы социального статуса населения, которые оказались значимыми в данной модели (рис. 10).

Анализ атрибутивного риска сердечно-сосудистой смерти в тюменской когорте показал, что наибольший вклад в смертность от сердечно-сосудистых причин дает регулярное курение в популяции, а в группе регулярно курящих - курение с наибольшей интенсивностью. Результаты расчета атрибутивного риска

Возраст Обр&ааваниб Б*№ЧНЬ1И счгтус ИнпнА куртин

Рис. 10. Степень влияния факторов на формирование риска сердечнососудистой смерти в когорте (мн ото факторный анализ)

сердечно-сосудистой смерти в зависимости от интенсивности курения показали, что в случае отсутствия воздействия этого фактора (регулярное курение 20 и более сигаре! в сутки) число случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в период проведения исследования среди «злостных курильщиков» могло бы быть на 68,5% меньше (рис. 11),

Большая часть населения, особенно старшего возраста, умирает вследствие нескольких факторов (КоЬп Й.Я., 1982; СатЬеИ А,е1 а!., 1985), и зафиксированная причина смерти может быть «последней каплей» в конце длинной серии различных заболеваний и недостаточности функций многих систем организма. В связи с этим факторы долгосрочного прогноза, позволяющие предсказать смертность, имеют большое значение (Фрид Л.П. и соавт., 1998). В настоящем исследовании выявлен ряд показателей, которые независимо друг от друга и совместно позволяют прогнозировать смертность за семь лет, что согласуется с часто наблюдаемой клинической картиной множеогненных причин смерти у кардиологического больного. В литературе четко выраженное неблагоприятное воздействие курения сигарет на развитие сердечно-сосудистых заболеваний более не оспаривается. В настоящем исследовании представлены новые данные, которые могут внести существенный вклад в обоснование планирования эффективных широкомасштабных программ вмешательства, направленных на сведение к минимуму распространенности курения в популяции, как элемента образа жизни.

Таким образом, в открытой мужской популяции г. Тюмени, согласно семилетним когортным оценкам, существенный независимый вклад в риск смерти от сердечно-сосудистых причин внесли демографические характеристики, интенсивность курения и социальный градиент. Профиль конвенционных и неконвенционных факторов риска ишемической болезни сердца определил приоритетные направления профилактического вмешательства в тюменской популяции.

регулярно курящие

больше 20 сиг/сут

не регулярно курящие

т~.........1..............1................1.......... г...............I................ 8,0

1

-

|

: ■ ■ ' 22,7 1 ■ 1

|)8,5

10

20

30

40

50

60

70

80

%

□ Атрибутивный риск

Рис. 11. Атрибутивный риск сердечно-сосудистой смерти в мужской когорте в

зависимости от распространенности и интенсивности курения

ВЫВОДЫ

1. В открытой мужской популяции г. Тюмени при средней распространенности курения определено увеличение доли курящих регулярно в группе физического труда, наибольшее - при снижении его квалификации.

2. В открытой мужской популяции г. Тюмени установлена высокая интенсивность курения, не отмечалось значимой разницы интенсивности курения в зависимости от образовательного уровня населения при существенно меньшем количестве курящих с низкой интенсивностью в группе «одиноких» и рабочих тяжелого физического труда и большем числе «злостных курильщиков» в группе инженерно-технических работников и специалистов.

3. Определено, что у тюменских мужчин с наличием ишемической болезни сердца увеличивается распространенность бросивших курить и снижается доля курящих нерегулярно; с наличием артериальной гипертонии - увеличивается распространенность курящих регулярно и интенсивность курения.

4. В открытой мужской популяции г. Тюмени определена значимая положительная связь интенсивности курения со средним уровнем систолического артериального давления; в возрастной категории 35-44 лет -со средним и повышенным уровнем систолического артериального давления.

5. Интенсивность курения и возраст вносят наибольший независимый вклад в относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин в тюменской когорте, уровень образования и брачный статус - меньший вклад.

6. Среди мужчин г. Ъомени атрибутивный риск сердечно-сосудистой смерти наиболее высок в труппе курящих регулярно при курении высокой интенсивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с высокой распространенностью и интенсивностью курения среди мужчин низкого социального статуса и коэффициентами относительного и атрибутивного риска кардиоваскулярной смерти, приоритетным направлением профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне в г. Тюмени является борьба с курением с учетом социального градиента.

2. С учетом выявленных корреляционных связей интенсивности курения со средним уровнем артериального давления в мужской популяции и высокой распространенностью и интенсивностью курения у мужчин с артериальной гипертонией рекомендуется целенаправленная работа кардиологов с группами высокого риска в «Школах здоровья пациентов с артериальной гипертонией».

3. Учитывая крайне малое количество «бросивших курить» в тюменской популяции, необходимо интенсивное внедрение индивидуальных мероприятий, направленных на отказ от курения. Для реального воздействия на индивидуальном уровне целесообразно использовать современные подходы, включая лечение никотиновой зависимости.

4. Стандартизованную методологию и накопленную базу данных необходимо использовать для продолжения объективного мониторирования эпидемиологической ситуации в отношении сердечно-сосудистых заболеваний в неорганизованной популяции г. Тюмени при проведении региональной профилактической программы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Курение и риск сердечно-сосудистой смерти в мужской популяции Тюмени: 1 съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 6-8 декабря 2005. - С.4-5 (соавт.: Акимова Е.В., Гакова Е.И., Кузнецов В.А.).

2. Уровни артериального давления и некоторые дисрегуляторные нарушения вегетативной нервной системы у подростков Тюмени: Сборник тезисов ХП научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 23-24 ноября 2005. - С. 25 (соавт.: Гакова Е.И., Акимова Е.В., Кузнецов В, А.).

3. Поведенческие факторы риска ишемической болезни сердца в открытой мужской популяции Тюмени: Первый съезд кардиологов Уральского федерального округа. - Челябинск, 14-15 февраля 2006. - С, 8 (соавт.: Акимова Е.В., Гакова Е.И.).

4. Уровни артериального давления в открытой популяции Тюмени и пятилетняя динамика распространенности артериальной гипертонии средних возрастных групп: III Всероссийская научно-практ. конференция: «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога - Москва, 1-2 марта 2006. - С. 83 (соавт.: Акимова Е.В., Гакова Е.И., Кузнецов В.А.).

5. Распространенность курения в Тюменской популяции по данным почтового опроса и кардиологического скрининга // Тюменский медицинский журнал. - 2006. - № 1. - С. 6-9 (соавт.: Акимова Е.В.).

6. Динамика уровней артериального давления в зависимости от интенсивности курения в мужской популяции Тюмени: Материалы региональной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология, современное состояние проблемы» // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - т. 21. - № 1 (приложение). - С. 80-81 (соавт.: Акимова Е.В., Пушкарев Г.С.).

7. Курение и риск сердечно-сосудистой смерти у мужчин // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2006. - № 3. - С. 16-19 (соавт.: Акимова Е.В., Кузнецов В.А., Гафаров В.В.).

8. Распространенность и интенсивность курения в открытой мужской популяции Тюмени при наличии и отсутствии ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии: Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. - 2006. - т. 5. - № 6 (приложение). - С. 346 (соавт.: Акимова Е.В., Гакова Е.И., Пушкарев Г.С., Кузнецов В.А.).

9. Эпидемиология факторов риска ишемической болезни сердца в открытой популяции Тюмени: Сборник тезисов IY Республиканской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера». - Надым, 13-14 сентября 2006 . - С. 9-10 (соавт.: Акимова Е.В., Гакова Е.И.).

Ю.Результаты когортного анализа вклада курения табака в семилетний риск сердечно-сосудистой смерти у мужчин Тюмени с учетом социального градиента: Сборник тезисов XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2-3 ноября 2006. - С. 3-4 (соавт.: Акимова Е.В., Гакова Е.И., Пушкарев Г.С., Сенаторова О.В.).

11.Распространенность и интенсивность курения табака в группах мужчин с наличием и отсутствием ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии: Материалы IY Всероссийской конференции по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье». - Тюмень, 8-10 ноября 2006. - С. 69 (соавт.: Акимова Е.В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АР - атрибутивный риск

БИБС - безболевая форма ишемической болезни сердца

ВИБС - «возможная» ишемическая болезнь сердца

ВИМ - «возможный» инфаркт миокарда

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАГ - диастолическая артериальная гипертензия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - избыточная масса тела

ИТР - инженерно-технические работники

иСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертония

К - курение

МК - Миннесотский код

ОИМ - «определенный» инфаркт миокарда

ОИБС - «определенная» ишемическая болезнь сердца

ОР - относительный риск

ОХС - общий холестерин

САГ - систолическая артериальная гипертензия

САД - систолическое артериальное давление

СН - стенокардия напряжения

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТК - табакокурение

ФР - факторы риска

Соискатель

/

В.Ю. Смазнов

Актуальность темы. Сердечно-сосудистая патология на заре XXI века в связи с высокой заболеваемостью, стойкой нетрудоспособностью и смертностью остается наиболее актуальной проблемой современной медицины, однако, отсутствие адекватных количественных показателей оценки здоровья на популяционном уровне является существенным тормозом для выбора приоритетов профилактических программ в каждом отдельном регионе.

Из всех возможных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний наибольший интерес с точки зрения профилактической медицины представляют поведенческие факторы, которые поддаются коррекции как на популяционном, так и на индивидуальном уровне. Причинная взаимосвязь курения сигарет с развитием сердечно-сосудистых заболеваний установлена вполне определенно. Курение сигарет вносит свой вклад в развитие атеросклеротических поражений, являющихся преобладающей причиной сердечно-сосудистых заболеваний, в клинические проявления атеросклероза сосудов, а также в частоту случаев внезапной смерти. Табакокурение - один из наиболее значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний. В России табакокурение распространено значительно больше, чем в других странах Европы и мира: его частота среди мужчин в среднем составляет 60% (Шальнова С.А. и соавт., 2004). По данным Г.Я. Масленниковой, Р.Г. Оганова, у российских мужчин смертность от ССЗ вследствие курения самая высокая среди стран европейского региона, что обусловливает необходимость создания государственной политики и программ, направленных на снижение потребления табака среди населения страны (Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г., 2002).

Эпидемиологическими исследованиями доказано, что курение табака относится к основным и независимым факторам риска заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых причин (Глазунов И.С., 1984;

Stamler G., 1973; Kannel W., 1976, 2001; Rosengren A. et al., 2001; Higgins M.5 2001; YusufS. et al., 2004).

В последние годы концепция факторов риска претерпевает существенные изменения. В экономически развитых странах Запада прослеживается стойкая прямая связь между распространенностью сердечнососудистой патологии и социально-экономическим статусом, которая заключается в большей подверженности им людей из низших социальных слоев (Greenwood D.C., 1995; Кор W.L., 1999). С другой стороны, среди отечественных исследований работ, освещающих эту проблему, явно недостаточно (Решетников А.В., 2003; Агеев Ф.Т. и соавт., 2003; Гафаров В.В. и соавт., 2005). В то же время, по результатам исследования КОМПАС, депрессивные расстройства среди пациентов общемедицинской сети здравоохранения оказались ассоциированы с большинством проанализированных кардиоваскулярных факторов риска, включая курение, одинокое проживание, низкий уровень образования и дохода, незанятость, стрессогенные жизненные события (Оганов Р.Г. и соавт., 2005).

Для улучшения эпидемиологической ситуации в отношении распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и риска от сердечнососудистых причин в тюменской популяции необходимо снижение профиля традиционных факторов риска, в первую очередь, поведенческих факторов дифференцированно в каждой социальной группе населения.

Цель исследования. Установить распространенность и интенсивность курения в открытой мужской популяции Тюмени в связи с сердечнососудистой патологией, социальным градиентом и риском сердечнососудистой смерти.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и интенсивность курения в мужской популяции Тюмени и социальных группах.

2. Определить распространенность и интенсивность курения табака у мужчин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией и связь интенсивности курения с уровнями артериального давления.

3. Определить относительный риск сердечно-сосудистой смерти от курения табака в тюменской когорте с учетом социального градиента.

4. Установить степень влияния курения на сердечно-сосудистую смертность в тюменской когорте на основе определения атрибутивного сердечно-сосудистого риска.

Научная новизна. Впервые среди городского работоспособного населения г. Тюмени изучена частота курения дифференцированно в группах с сердечно-сосудистой патологией и социальных группах. В открытой мужской популяции г. Тюмени определена связь распространенности и интенсивности курения в группах с выявленной сердечно-сосудистой патологией. Показана связь интенсивности курения у мужчин со средним и повышенным уровнем артериального давления в тюменской популяции. На примере тюменской когорты установлен относительный риск сердечнососудистой смерти у мужчин в зависимости от курения с учетом социального градиента. Определен атрибутивный риск сердечно-сосудистой смерти в тюменской когорте в зависимости от курения и его интенсивности.

Практическая значимость. Данные анализа эпидемиологической ситуации в отношении курения и сердечно-сосудистых заболеваний в городской сибирской популяции могут быть использованы для интеграции и унифицированного межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях.

Накопленная база данных на основе стандартизованной методологии позволит продолжить объективное мониторирование эпидемиологической ситуации в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и курения внутри тюменской популяции.

Анализ распространенности и интенсивности курения в тюменской популяции и социальных группах может стать основой профилактической программы по здоровому образу жизни среди тюменского населения.

Оценка риска смерти от сердечно-сосудистых причин в зависимости от курения в тюменской когорте определит приоритетные направления профилактического вмешательства при разработке региональной программы по многофакторной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний с учетом социального градиента.

Положения, выносимые на защиту:

1. В г. Тюмени на распространенность и интенсивность курения у мужчин оказывают влияние такие составляющие социального градиента, как профессиональная принадлежность и брачный статус.

2. Распространенность и интенсивность курения наиболее высока у мужчин г. Тюмени с наличием артериальной гипертонии; при высокой интенсивности курения установлено повышение среднего уровня систолического артериального давления.

3. Наибольший независимый вклад в относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин в тюменской когорте вносят интенсивность курения и возраст, меньший вклад - уровень образования и брачный статус; атрибутивный риск сердечно-сосудистой смерти наиболее высок в группе регулярно курящих с высокой интенсивностью курения.

ВЫВОДЫ

1. В открытой мужской популяции г. Тюмени при средней распространенности курения определено увеличение доли курящих регулярно в группе физического труда, наибольшее - при снижении его квалификации.

2. В открытой мужской популяции г. Тюмени установлена высокая интенсивность курения, не отмечалось значимой разницы интенсивности курения в зависимости от образовательного уровня населения при существенно меньшем количестве курящих с низкой интенсивностью в группе «одиноких» и рабочих тяжелого физического труда и большем числе «злостных курильщиков» в группе инженерно-технических работников и специалистов.

3. Определено, что у тюменских мужчин с наличием ишемической болезни сердца увеличивается распространенность бросивших курить и снижается доля курящих нерегулярно; с наличием артериальной гипертонии - увеличивается распространенность курящих регулярно и интенсивность курения.

4. В открытой мужской популяции г. Тюмени определена значимая положительная связь интенсивности курения со средним уровнем систолического артериального давления; в возрастной категории 35-44 лет -со средним и повышенным уровнем систолического артериального давления.

5. Интенсивность курения и возраст вносят наибольший независимый вклад в относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин в тюменской когорте, уровень образования и брачный статус - меньший вклад.

6. Среди мужчин г. Тюмени атрибутивный риск сердечно-сосудистой смерти наиболее высок в группе курящих регулярно при курении высокой интенсивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с высокой распространенностью и интенсивностью курения среди мужчин низкого социального статуса и коэффициентами относительного и атрибутивного риска кардиоваскулярной смерти, приоритетным направлением профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне в г. Тюмени является борьба с курением с учетом социального градиента.

2. С учетом выявленных корреляционных связей интенсивности курения со средним уровнем артериального давления в мужской популяции и высокой распространенностью и интенсивностью курения у мужчин с артериальной гипертонией рекомендуется целенаправленная работа кардиологов с группами высокого риска в «Школах здоровья пациентов с артериальной гипертонией».

3. Учитывая крайне малое количество «бросивших курить» в тюменской популяции, необходимо интенсивное внедрение индивидуальных мероприятий, направленных на отказ от курения. Для реального воздействия на индивидуальном уровне целесообразно использовать современные подходы, включая лечение никотиновой зависимости.

4. Стандартизованную методологию и накопленную базу данных необходимо использовать для продолжения объективного мониторирования эпидемиологической ситуации в отношении сердечно-сосудистых заболеваний в неорганизованной популяции Тюмени при проведении региональной профилактической программы.