Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Ксимедон в базисной терапии атопической бронхиальной астмы и механизмы реализации его терапевтического эффекта

На правах рукописи

Скороходкина Олеся Валерьевна

КСИМЕДОН В БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И МЕХАНИЗМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ЕГО ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО Казанском государственном медицинском университете

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Вера Николаевна Цибулькина Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рамиль Суфиахметович Гараев академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Петров

доктор медицинских наук Иван Генрихович Козлов

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

%/ ча

Защита состоится диссертационного

¿2004 г. в ,

совета Д.208.034.01 при ГОУ

на заседании ВПО Казанском

государственном медицинском университете по адресу: 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета (420012, Казань, ул. Бутлерова, 49 «б»)

Автореферат разослан

У/»

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.П. Киясов

2005-4 12219

¿fé Ьймт

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время во всех странах мира происходит рост числа аллергических заболеваний в общей структуре хронической патологии (Т. Frei, 2002; S. Blaiss Michael, 2002; Е. Von Mutius, 2004) Одним из наиболее частых проявлений аллергии является бронхиальная астма, которая наблюдается у 5-10%, а в ряде регионов у 30% населения (Т.Н. Биличенко, 1997; Л.М. Огородова и соавт., 2002; Е. Raukas et al., 1998 Е. Von Mutius, 2004), при этом сохраняется тенденция к росту не только её распространенности, но и увеличению удельного веса тяжелых форм заболевания (P.M. Хаитов и соавт., 1998; J. Nadel, 1998; J. Bousquet, 2000).

В России, по данным Л.В. Лусс и соавторов (2001), бронхиальная астма среди аллергических заболеваний занимает одно из ведущих мест. Результаты проведенных стандартизованных эпидемиологических исследований, основанных на принципах доказательной медицины, показали, что в России, как и в большинстве стран Европы, показатель распространенности БЛ среди взрослого населения соответствует 5%, а среди детей - более 7% (А.Г. Чучалин, 1998; В.К. Таточенко, 2000).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что в настоящее время бронхиальная астма представляет собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. В связи с этим, программой GINA (2002) предлагаются определенные мероприятия по профилактике БА (А.Г. Чучалин и соавт., 2000; И.В. Смоленое и соавт., 2001; Н.Г. Астафьева, 2004), однако, многие аспекты профилактических мероприятий остаются на уровне предположений и требуют адекватных длительных контролируемых исследований (F. Ranee et al., 2003).

Обеспечение контроля заболевания в настоящее время осуществляется преимущественно путем длительного применения противовоспалительных медикаментозных средств базисной терапии, которые включают кромоны, антилейкотриеновые препараты и ингаляционные глюкокортикостероиды

(А.Г. Чучалин, 2000; S.K. Kabra et al., 2003). Однако, механизм их терапевтического эффекта обусловлен преимущественным воздействием на конечные звенья патогенеза заболевания, не оказывая существенного влияния на собственно иммунологическую фазу процесса (Д.Ш. Мачарадзе, 1999; S.E. Wenzel, 2003).

В настоящее время доказано, что ведущим звеном патогенеза бронхиальной астмы является преобладание функциональной активности ТЪ2-лимфоцитов и, соответственно, снижение активности Th1, что, в свою очередь, приводит к повышенному синтезу IgE (И.С. Гущин, 1998; P. Pala et al., 2002; М. Tsoumakidou et al., 2004). В этих условиях возможность фармакологического воздействия на механизм перераспределения регуляторных функций между Th1 и Тп2 в пользу Th1 представляется одним из наиболее перспективных направлений терапии БА (А.Г. Чучалин, 2000).

Исследования по поиску лекарственных средств, селективно влияющих на функцию Th1 и Th2 лимфоцитов, находятся в стадии начальных разработок. Поэтому несомненный практический интерес представляет изучение эффективности применения отечественного препарата ксимедона, обладающего иммунотропной активностью, в лечении заболеваний атопического генеза. Ранее проведенными исследованиями был доказан клинический эффект ксимедона в лечении больных с классическим атопическим заболеванием - поллинозом (М.И. Хасанова, 1999) и сделано предположение о связи терапевтического действия препарата с его влиянием на функциональную активность иммунорегуляторных клеток, однако, прямых доказательств этого феномена получено не было. Кроме того, были выявлены и другие механизмы терапевтического действия препарата: способность активировать иммунные механизмы, воздействовать на состояние мембраны клеток и стимулировать регенерацию тканей (Д.А. Валимухаметова и соавт., 1986; А.П. Цибулькин и соавт., 1986; С.Г. Измайлов и соавт., 2001).

Таким образом, углубленное изучение влияния ксимедона на течение аллергического воспаления и динамику клинической картины при атопической БА с оценкой механизмов действия препарата представляет практический и научный интерес.

Цель исследования. Определить место ксимедона в базисной терапии атопической бронхиальной астмы на основе изучения ведущих механизмов реализации его терапевтического эффекта.

Задачи исследования:

1. Оценить терапевтическую эффективность ксимедона у больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения.

2. Провести сравнение эффективности ксимедона и стандартных медикаментозных средств базисной терапии атопической бронхиальной астмы легкого персистирующего течения.

3. Провести сравнительные исследования эффекта использования специфической иммунотерапии аллергенами и комбинированного назначения СИТ и ксимедона у больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения.

4. Оценить динамику иммунологических показателей на фоне терапии ксимедоном у больных атопической бронхиальной астмой.

5. Исследовать цитокиновый профиль больных атопической бронхиальной астмой и его динамику на фоне терапии ксимедоном.

6. Выяснить основные механизмы терапевтического эффекта ксимедона у больных атопической бронхиальной астмой.

Научная новизна исследования.

На основании разработанного нами принципа самооценки выраженности отдельных симптомов заболевания впервые доказана терапевтическая эффективность ксимедона у больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения.

Впервые показано, что клинически эффективная монотерапия ксимедоном у больных атонической бронхиальной астмой сопровождается снижением уровня общего IgE и эозинофилии периферической крови.

На основе исследования цитокинового статуса у больных атопической бронхиальной астмой, нами впервые выявлено, что терапия ксимедоном приводит к повышению уровня эндогенного У-интерферона и IL12 при снижении уровня IL6 и отсутствии статистически значимого колебания концентрации IL4.

В исследованиях in vitro показано, что ксимедон восстанавливает экспрессию маркеров клеточной активации на лимфоцитах больных бронхиальной астмой, подавленную длительной терапией ингаляционными глюкокортикостероидами.

Нами впервые доказан стимулирующий эффект ксимедона на выраженность реакции ГЗТ в ответ на ФГА в культуре лимфоцитов больных бронхиальной астмой in vitro.

Таким образом, на основе полученных данных впервые установлено, что ксимедон влияет на механизм перераспределения регуляторных функций между Th1 и Th2 в пользу Th1.

Научно-практическая ценность работы.

Установленный терапевтический эффект ксимедона у больных атопической бронхиальной астмой позволяет рекомендовать его для лечения больных с легким персистирующим течением заболевания.

Доказано, что эффективность монотерапии ксимедоном у больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения сопоставима с таковой при применении в качестве базисной терапии заболевания зафирлукаста или кромогликата натрия. При сочетании атопической бронхиальной астмы и аллергического ринита ксимедон может использоваться в качестве эффективного лекарственного средства.

Комбинированное применение специфической иммунотерапии но ускоренной схеме с предварительным назначением ксимедона позволяет рекомендовать его для лечения больных атопической бронхиальной астмой с целью повышения эффективности СИТ.

Использование ксимедона у больных атопической бронхиальной астмой и аллергическим ринитом на основе выявления ведущих механизмов действия препарата позволяет расширить возможности базисной терапии этих заболеваний.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенных исследований внедрены в лечебную практику Республиканского центра клинической иммунологии, пульмонологического отделения Республиканской клинической больницы МЗ РТ, городской поликлиники № 21 г. Казани, а также используются в учебном процессе на кафедре клинической иммунологии с аллергологией КГМУ.

Апробация работы.

Результаты выполненного исследования доложены и обсуждены на Ш и IV съездах клинических иммунологов и аллергологов СНГ (Сочи, 2000; 2001), V и VII Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2001; 2003), Европейском конгрессе по астме (Москва, 2001), Всероссийской конференции «Цитокины и воспаление» (Санкт-Петербург, 2002), XVII Всемирном конгрессе по астме (Санкт-Петербург, 2003), Annual Meeting of American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (Denver, 2003), XXIII EAACI Congress (Amsterdam, 2004), а также заседании научного общества фармакологов Республики Татарстан (2004).

Публикации результатов исследования.

По материалам проведенных исследований опубликована 31 работа, из них 10 в центральных периодических научных изданиях, рекомендованных для публикации результатов, отражающих основное научное содержание

докторских диссертаций, 18 работ опубликовано в материалах международных и национальных конгрессов и съездов.

Положения, выносимые на защиту.

На основании клинико-лабораторных данных было установлено:

1. Ксимедон является эффективным лекарственным средством в базисной терапии больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения, при этом его эффективность сопоставима с таковой при использовании стандартных средств базисной терапии зафирлукаста или кромогликата натрия.

2. Комбинированное использование ксимедона и специфической иммунотерапии аллергенами по ускоренной схеме повышает эффективность последней.

3. Изменение цитокинового профиля на фоне терапии ксимедоном сопровождается снижением уровня общего IgE и эозинофилии периферической крови у больных с атопическими аллергическими заболеваниями.

4. В исследованиях in vitro добавление ксимедона и ФГА повышает экспрессию маркеров активации на лимфоцитах больных бронхиальной астмой, что свидетельствует о стимулирующем эффекте препарата на развитие реакции ГЗТ и, следовательно, повышении функциональной активности Th1 лимфоцитов.

5. Положительная клиническая динамика у больных с атопическими аллергическими заболеваниями на фоне терапии ксимедоном сопровождается изменением соотношения уровня IL4 и у-интерферона в пользу последнего, что дополнительно свидетельствует о повышении функциональной активности Th1 лимфоцитов.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,

результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы содержит 227 отечественных и 239 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем работы и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач на базе Республиканского Центра клинической иммунологии МЗ РТ и пульмонологического отделения РКБ было обследовано 302 больных с респираторными аллергическими заболеваниями. Основную группу — 263 пациента (87,08%) составляли больные атопической бронхиальной астмой (БА). Среди них у 207 больных (78,7%) была диагностирована атопическая БА легкого персистирующего течения, у 30 (11,4%) наблюдалась персистирующая Б А средней степени тяжести и у 26 (9,88%) - тяжелая персистирующая БА (рисунок 1). Возраст наблюдаемых больных колебался от 17 до 52 лет. Среди них мужчин было 145 (55,13%), женщин - 118 (44,86%).

207(78.7%)

ш Бальные (топической Б А легкого персистирующего течения □ Бальные перснстнруюикй БА средней степени тяжести ¡2 Больные тяжелой персистирующсй БА

Рисунок 1. Распределение больных атопической бронхиальной астмой по варианту течения заболевания (п=263)

У 39 пациентов (12,9%) был диагностирован поллиноз.

Всем больным проведено обследование с применением общеклинических методов диагностики, включающих исследование общего анализа крови, ФВД, ЭКГ, при необходимости рентгенологического исследования легких и придаточных пазух носа, а также специфического аллергологического обследования. У 52 больных атопической БА легкого персистирующего течения было проведено также исследование показателей иммунного статуса.

Специфическое аллергологическое обследование проводилось по стандартной программе (В.И. Пыцкий и соавт., 1999) и включало аллергологический анамнез, постановку кожных проб с неинфекционными аллергенами, исследование общего IgE в сыворотке крови.

Аллергологический анамнез содержал сведения о дебюте и характере течения заболевания, его длительности, зависимости обострения от контакта с причинно-значимым аллергеном, сезонности заболевания. Выяснялось наличие других сопутствующих аллергических заболеваний, а также особенностей наследственности, условий быта и профессиональной деятельности пациента. Тщательно анализировалась эффективность проводимой терапии.

Кожное тестирование проводилось больным в периоде ремиссии заболевания при отсутствии противопоказаний. Использовался стандартный набор диагностических аллергенов: бытовые и эпидермальные аллергены производства АО «Биомед» им. И.И. Мечникова (г. Москва) и пыльцевые -производства Ставропольского НИИ вакцин и сывороток в концентрации 10 000 PNU.

При постановке кожных проб применялся скарификационный метод. Оценка реакции немедленного типа осуществлялась через 20 минут в соответствии с инструкцией по применению аллергенов.

Сомнительные и слабоположительные результаты кожных проб при наличии отягощенного аллергологического анамнеза и характерных

клинических проявлениях заболевания являлись показанием для постановки внутрикожных проб с соответствующим аллергеном. Для постановки внутрикожных проб использовалась стандартная концентрация аллергена, соответствующая 100 PNU.

Определение уровня общего IgE в сыворотке крови осуществляли с помощью набора IgE-ИФА (ЗАО «ДИАплюс», Москва), методом иммуноферментного анализа.

У 52 больных атопической БА легкого персистирующего течения было проведено исследование иммунного статуса, которое включало: подсчет абсолютного количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы; определение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов методом флуоресцентных зондов (ЮА Владимиров, Г.Е. Добрецов, 1980); определение содержания основных классов иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (Manchini et al., 1964); тесты, характеризующие функциональную активность нейтрофилов: фагоцитарный индекс и фагоцитарное число (К.А. Лебедев и соавт., 1990) и тест восстановления нитросинего тетразолия спонтанный и стимулированный (Б.С. Нагоев и соавт., 1981).

Группу сравнения составили 30 здоровых добровольцев, которым также было проведено исследование иммунного статуса.

По варианту проводимой базисной противовоспалительной терапии больные с легким персистирующим течением БА (207 пациентов) были разделены на 5 групп (рисунок 2).

Первую группу 47 человек (22,7%) составили пациенты, которым в качестве базисной терапии был назначен кромогликат натрия (интал) в дозе 20 мг 4 раза в день ингаляционно. Продолжительность курса - 4 недели.

Вторую группу 49 больных (23,67%) составили пациенты, получающие зафирлукаст (аколат) в дозе 20 мг 2 раза в сутки per os Продолжительность курса - 3 недели.

14,49%

22,70% и кромогликат натрия

23.67% и СИТ и ксимедон

озафирлукаст И ксимедон В СОТ аллергенами

25,12%

Рисунок 2. Распределение больных атопической бронхиальной астмой легкого

персистирующего течения по вариантам проводимой базисной терапии

Третья группа 59 больных (25,12%) была представлена пациентами, которым в качестве монотерапии был назначен ксимедон в дозе 1,5 г в сутки продолжительностью 14 дней.

Четвертая группа - 30 больных (14,49%), которым был проведен курс специфической иммунотерапии (СИТ) по ускоренной схеме.

СИТ представляла собой курс подкожных инъекций причинно-значимого аллергена, который проводился в условиях пульмонологического отделения. Для проведения СИТ использовались лечебные формы аллергенов производства АО «Биомед» им. И.И. Мечникова, г. Москва. Инъекции аллергена выполнялись 2-3 раза в день подкожно. Общее количество инъекций составляло 30. В последующем поддерживающая доза вводилась подкожно с периодичностью 1 раз в неделю в амбулаторных условиях под контролем врача аллерголога. Таким образом, за полный курс СИТ больной получал 6766,999 PNU экстракта аллергена. В течение всего курса лечения осуществлялся тщательный контроль за появлением общих и местных реакций.

29 больным (14%), составившим 5-ю группу пациентов, до курса иммунотерапии аллергенами назначался ксимедон в дозе 1,5 г в сутки per os в течение 14 дней. Терапия ксимедоном проводилась амбулаторно и с первого

дня приема препарата больными заполнялся дневник самооценки интенсивности основных симптомов, характеризующих заболевание.

Контрольные исследования по окончании курса СИТ проводились в Центре клинической иммунологии на сроках 3, 6 и 12 месяцев.

Согласно ступенчатому подходу к лечению БА (США, 2002), больным с персистирующей БА средней степени тяжести и тяжелой персистирующей астмой в качестве базисной противовоспалительной терапии назначались ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) — будесонид (пульмикорт) в суточной дозе 800-2000 мкг. По показаниям назначались симптоматические средства: (32-адреномиметики короткого действия для снятия острого приступа удушья.

С целью объективизации тяжести клинических проявлений заболевания и эффективности лечения использовался дневник самооценки больным выраженности основных клинических симптомов. Дневник был разработан на основе опросника по астме Международного сообщества против туберкулеза и легочных заболеваний (иАТЬБ) и включал следующие сведения: количество приступов затрудненного дыхания днем; количество приступов затрудненного дыхания ночью; затруднение дыхания после физической нагрузки (выраженное в баллах); наличие приступов кашля ночью; кратность приема 2-адреномиметиков короткого действия.

Больные, у которых атопическая БА сочеталась с явлениями аллергического ринита, в дневнике самооценки отмечали также и выраженность основных клинических симптомов аллергического ринита: наличие заложенности носа, интенсивность ринорреи (выраженные в баллах); количество приступов чихания; кратность приема сосудосуживающих средств эндоназально.

Заполнение дневника самооценки производилось больным ежедневно на протяжении всего курса лечения. При оценке выраженности симптома в баллах исходили из условия, что максимальная интенсивность данного симптома соответствует 5 баллам.

Уровень цитокинов IL4, IL6, IL8 и у-интерферона в сыворотке крови определяли с помощью тест-систем, разработанных в Государственном НИИ особо чистых биопрепаратов (г. Санкт-Петербург), и Тпроизводимых фирмами «Протеиновый контур» и «Цитокин». Уровень сывороточного содержания 1L10 и IL12 исследовали, используя наборы фирмы «Diaclon» (Франция). Таким образом, цитокиновый профиль у пациентов определяли с помощью указанных тест-систем на основе «сандвич-метода» твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА), согласно инструкции производителя.

Уровень экспрессии маркеров дифференцировки и активации лимфоцитов периферической крови определялся в серии исследований in vitro у 56 больных БЛ среднетяжелого и тяжелого течения.

Клетки выделялись из периферической крови, забор которой проводился внутривенной пункцией в пробирки «Вакутейнер» с ЭДТА в количестве 5 мл. Лимфоциты выделяли центрифугированием на градиенте плотности Перколла («Pharmacia», Sweden) - 1,077 при 700g в течение 25 минут при комнатной температуре. Мононуклеары, полученные с интерфазы, дважды отмывали средой RPMI 1640 («Flow»). Жизнеспособность клеток оценивали окрашиванием пропидием йодидом с последующей оценкой методом проточной цитофлюориметрии.

Количество CD3+, CD4+, CD8+, CD16+/CD56+, С019+-лимфоцитов определяли с использованием моноклональных антител (мкАТ) к соответствующим антигенам (набор IMK Plus, Becton Dickinson). Для этого клетки инкубировали с мкАТ к CD, мечеными FITC и РЕ (20 минут при 4 градусах Цельсия). Далее клетки отмывали ФСБ (рН=7,3)- Уровень экспрессии поверхностных маркеров активации клеток определяли с помощью мкАТ CD25, меченых АРС, CD69 и HLA-DR, меченых РегСР.

Оценку уровня экспрессии поверхностных антигенов проводили методом четырехцветного маркирования лимфоцитов периферической крови. Учет результатов проводили на двухлазерном проточном цитофлуориметре

«FACSCalibur» (Becton Dickinson, USA) в программе CellQuest. Настройку прибора по каналам флуоресценции проводили с помощью программы FACSComp с применением калибровочных частиц CaliBRITE и частиц, меченых АРС.

Уровень стимулированной экспрессии активационных маркеров на мононуклеарных клетках периферической крови больных БА и здоровых добровольцев исследовался в условиях краткосрочного культивирования. Клетки культивировали в среде RPMI 1640 («Flow») с добавлением L-глутамина, HEPES, 10% эмбриональной телячьей сыворотки (ЭТС) и антибиотиков в (Юг-инкубаторе (5% СОг) («Joan»). В качестве стимуляторов использовали фитогемагглютинин (ФГА) фирмы («Sigma», USA) в конечной концентрации 10 мкг/мл и форбол-12-миристат-13-ацетат (ФМА) фирмы («Sigma», USA) в конечной концентрации 25 нг/мл. После 4-х часовой инкубации с ФМА и 24-часовой с ФГА клетки отмывали и проводили поверхностное маркирование моноклональными антителами, мечеными флуорохромами.

С целью дополнительной стимуляции лимфоцитов в культуральных исследованиях использовался также ксимедон, который добавлялся к системе культивируемых с ФГА лимфоцитов в конечной концентрации 10'3 М.

Математическая обработка полученных результатов проводилась в пакете программ STATISTICA 6.0 методом анализа достоверности изменений для зависимых выборок (критерий Стьюдента), а также методами корреляционного анализа. Вероятность различий в группах считали статистически значимой при р<0,05.

Результаты собственных исследований.

Из 263 обследованных больных атопической БА, ксимедон был включен в программу терапевтических мероприятий у 52 пациентов атопической БА легкого персистирующего течения.

Анализ полученных результатов показал высокую клиническую эффективность ксимедона у наблюдаемой группы больных. Наиболее выраженной оказалась динамика, бронхообструктивного синдрома (рисунок 3). Так, количество приступов удушья днем по окончании курса ксимедона уменьшилось в 7 раз и составило 2,1+3,19 в месяц, при исходных значениях этого показателя - 14+9,51 в месяц (р<0,01). Еще более значимой оказалась динамика частоты приступов затрудненного дыхания в ночное время, периодичность которых была менее 1 раза в месяц, в то время как до начала терапии ксимедоном она составляла 12,5+5,61 в месяц (р<0,002). Кроме приступов удушья в дневное и ночное время, 29 пациентов (55,77%) отмечали появление затруднения дыхания после физической нагрузки, которое наблюдалось с частотой 3,3+0,93 в месяц. Терапия ксимедоном приводила к достоверному снижению выраженности одышки при физической нагрузке до

Ш До применения ксимедона 8 После применения ксимедона

1 Приступы затрудненного дыхания днем

2 Приступы затрудненного дыхания ночью

3 Затруднение дыхания после физической нагрузки

4 Приступы кашля ночью

5 Кратность приема р2 адреномиметиков короткого действия

Рисунок 3. Динамика симптомов АБА легкого персистирующего течения на фоне терапии ксимедоном, п=52

1,2+0,61 в месяц. В целом, уменьшение выраженности бронхообструктивного синдрома, сопровождалось снижением кратности приема р2-адреномиметиков короткого действия.

Следует отметить, что анализ динамики клинических симптомов в группах больных, получающих стандартные средства базисной терапии — кромогликат натрия и зафирлукаст подтвердил высокую эффективность этих препаратов у больных атопической БА легкого персистирующего течения. Однако, при сравнении степени изменения обсуждаемых параметров, у больных, получающих ксимедон и кромогликат натрия, оказалось, что пациенты, принимающие ксимедон, имели более значимое уменьшение частоты приступов удушья в ночное время (р=0,03). В то же время сравнение выраженности симптомов, характеризующих бронхообструктивный синдром, у больных, получавших ксимедон и зафирлукаст, не выявило достоверных различий. При этом параметры ФВД изменялись аналогично у больных всех трех групп и согласовывались с динамикой клинической картины заболевания.

Таким образом, на основании приведенных данных можно сделать вывод, что эффективность ксимедона и зафирлукаста является практически одинаковой, в то время как терапия кромогликатом натрия приводит к сопоставимым результатам лечения, однако, по некоторым параметрам его эффективность несколько уступает таковой при использовании ксимедона.

У 35 (67,3%) больных, получающих ксимедон, атопическая БА сочеталась с явлениями аллергического ринита, интенсивность симптомов которого до начала терапии ксимедоном была достаточно выражена. Так, степень заложенности носа оценивалась пациентами на 3,45+0,81 балла, приступообразное чихание отмечалось с частотой до 2,47+1,02 в сутки, а интенсивность симптома ринорреи оценивалась на 3,68+0,27 балла. Совокупность симптомов ринита вызывала потребность в использовании больными сосудосуживающих средств эндоназально до 1,42+0,63 в сутки.

Включение ксимедона в терапию больных этой группы наряду с улучшением течения бронхообструктивного синдрома, приводило к положительной динамике и симптомов аллергического ринита (рисунок 4). Так, на фоне терапии ксимедоном интенсивность заложенности носа снижалась до 0,75+0,39 балла, а симптома ринорреи до 1,002+0,036 балла, что привело к снижению кратности приема сосудосуживающих средств энлоназально до 0,15+0,022, р<0,002.

Важно отметить, что ингаляционное применение кромогликата натрия практически не влияло на течение аллергического ринита. Сравнение выраженности таких признаков как заложенность носа и интенсивность ринорреи достоверно показало преимущества терапии ксимедоном над кромогликатом натрия (р=0,001;р=0,02 соответственно). В тоже время при

Ш) До применения ксимедона I После применения ксимедона

Рисунок 4. Динамика симптомов аллергического ринита у больных атопической бронхиальной астмой лёгкого персистирующего течения на фоне терапии ксимедоном, п=35.

сравнении степени выраженности названных симптомов у больных, получающих ксимедон и зафирлукаст, достоверности различий в исследуемых показателях выявлено не было (р=0,12 и р=0,35 соответственно). Аналогичные результаты были получены и при сравнении выраженности таких симптомов аллергического ринита как приступообразное чихание и кратность приема сосудосуживающих средств эндоназально (р=0,65 и р=0,21 соответственно). Следовательно, и в данном случае можно считать, что эффективность ксимедона и зафирлукаста является сопоставимой.

Таким образом, применение ксимедона в терапевтической дозировке у больных атонической БА легкого персистирующего течения приводит к положительной динамике симптомов бронхообструктивного синдрома, а также, что не менее важно, к улучшению течения аллергического ринита.

Согласно современным представлениям, аллергический ринит и БА являются различными проявлениями единого заболевания системы дыхательных путей и лечение больных аллергическим ринитом и БА должно непременно строится с учетом патологии как верхних, так и нижних отделов дыхательных путей (А.В. Емельянов, 2002; G. Passalacqua et al., 2001; А. Linneberg et al., 2002). В связи с этим возможность терапевтического воздействия ксимедона одновременно на течение как симптомов аллергического ринита, так и БА представляется особенно ценным. Проведенный сравнительный анализ эффективности ксимедона и стандартных средств базисной терапии БА легкого персистирующего течения показал, что он имеет столь же высокую клиническую эффективность, причем применение ксимедона по эффективности наиболее приближено к таковой зафирлукаста.

Альтернативным подходом к лечению атопической БА является проведение специфической иммунотерапии аллергенами, которая, по мнению подавляющего большинства авторов, является единственным методом лечения, способным изменить этиопатогенез аллергического заболевания (Т.И. Петрова и соавт., 1999; L. Kumar et al., 2002; A. Breborowichz, 2003; Н. Vier et

al., 2003). Вместе с тем, как подчеркивается в рекомендациях по проведению СИТ (И.С. Гущин, 1998; М. Ndiaye et al., 2002), ее высокая эффективность может быть достигнута у больных БА только при соблюдении ряда условий, таких как подтверждение IgE-зависимых механизмов заболевания, наличие моносенсибилизации, а также стабильное течение БА, при котором ПОС и ОФВ1 имеют значения более 70% (Б.А. Черняк и соавт., 1999; Н.В. Меньков и соавт., 2003; A. Reyes Moreno et al., 2003).

Предварительное назначение ксимедона в дозе 1,5 г в сутки per os в течение 14 дней 29 больным атопической БА легкого персистирующего течения позволяло достичь положительной динамики в состоянии пациентов, повышения показателей ФВД ещё до начала СИТ, что, в свою очередь, обеспечивало возможность проведения СИТ по ускоренному методу в наиболее благоприятных условиях и без осложнений.

Дальнейшее наблюдение больных, получивших курс ксимедона и СИТ показало, что через 3 месяца по окончании лечения достигнутый эффект сохранялся у 25 (86,2%) больных, при этом частота приступов удушья днем составляла 1,03+0,123 в месяц (исходные значения 11,9+2,65 в месяц, р<0,05), а ночные приступы исчезли полностью. Значительно улучшилась переносимость больными физической нагрузки, что в целом привело к снижению кратности приема |52-адреномиметиков короткого действия, частота использования которых составляла менее 1 раза в месяц (таблица 1). В последующем на сроке наблюдения в 6 месяцев отмечалось некоторое учащение симптомов, характеризующих состояние бронхиальной проходимости, тем не менее, их значения продолжали оставаться предельно низкими.

Сравнение частоты приступов затрудненного дыхания днем при проведении изолированного курса СИТ и комбинированного варианта лечения показало, что через 3 месяца наблюдения достоверности различий в значениях этого показателя не было. Сопоставимость результатов сохранялась и через 6

Таблица 1. Динамика симптомов АБА легкого персистирующего течения через 3, 6, 12 месяцев после курса СИТ] и комбинированного применения ксимедона и СИТ, М ±т

Вариант лечения Сроки наблюдения Показатели, частота в месяц

Приступы затрудненного дыхания днем Приступы затрудненного дыхания ночью Затруднение дыхания после физической нагрузки Приступы кашля ночью Кратность приема ¡¡2 агонистов короткого действия

СИТ п=30 Исходно 10,7 ±3,4213 7,201 ± 1,62 3,96 ±0,831 1,45 ±0,75 13,78 ±3,45

3 мес 1,2 ±0,092* 1,006 ±0,012* 1,75 ±0,075*

6 мес 2,9 ± 0,75' 1,99 ±0,25* 1,23 ±0,746* - 2,89 ±0,19*

12 мес 5,5 ±2,125* 3,93 ±0,75 Г 3,1 ±0,931 1,032 ±0,43 6,76 ±1,78*

Ксимедони СИТ п=29 Исходно 11,9 ±2,6517 6,86 ±2,732 3,2 ±0,356 0,95 ± 0,06 14,76 ±3,67

3 мес 1,03 ±0,123' * 0,97 ± 0,088*

6 мес 2,13 ±0,975" 1,062 ±0,037* 0,932 ± 0,072" - 2,189 ±0,97*

12 мес 3,1 ± 1,067* 1,948 ±0,770* 1,92 ±0,038' 0,37 ± 0,095 2,65 ±0,895*

* - р < 0,05 при сравнении показателя с исходными величинами

месяцев по окончании курса СИТ (р=0,21). В то же время количество приступов затрудненного дыхания ночью было достоверно ниже у больных, получивших курс комбинированной терапии с предварительным назначением ксимедона, как на сроке наблюдения в 3 месяца, так и в 6 месяцев, (р<0,05).

Через год после завершения курса терапии количество дневных и ночных приступов затрудненного дыхания было достоверно ниже у больных, получивших комбинированный курс ксимедона и СИТ (р<0,05), в этой же группе отмечались более редкие приступы удушья, спровоцированные физической нагрузкой (р<0,05), что в совокупности привело к существенному сокращению приема р2-адреномиметиков короткого действия (р<0,01). Следует отметить, что результаты сравнительного анализа клинических данных согласовывались с изменениями параметров ФВД. При этом через 12 месяцев по окончании изолированного курса СИТ показатели М0С50 и МОС75 возвращались к исходным значениям, в то время как после проведения сочетанной терапии ксимедоном и СИТ эти показатели оставались достоверно выше исходных значений и составляли 75,96+8,12% и 75,42+8,12% (65,25±4,35%; 66,34+4,43% исходно, р<0,05) соответственно.

Преимущества комбинированной терапии прослеживались и в динамике симптомов аллергического ринита (таблица 2). Хотя через 12 месяцев интенсивность основных симптомов аллергического ринита возвращалась к исходным значениям при проведении обоих вариантов лечения, однако, на сроке наблюдения в 6 месяцев у больных, получавших комбинированный курс терапии с включением ксимедона, сохранялась более длительная ремиссия такого симптома как риноррея, а также эти пациенты достоверно реже использовали сосудосуживающие средства эндоназально.

Таким образом, назначение ксимедона перед курсом СИТ по ускоренной схеме приводило к увеличению срока ремиссии как основных симптомов БА, так и симптомов сопутствующего ей аллергического ринита, что в целом свидетельствует о повышении эффективности проводимой СИТ.

Таблица 2. Динамика симптомов аллергического ринита после курса СИТ и комбинированного применения ксимедона и СИТ, М±т

Вариант лечения Сроки наблюдения Показатели

Наличие заложенности носа, в баллах Приступы чихания, количество в сутки Риноррея, в баллах Кратность приема сосудосуживающих средств эндоназально, в сутки

СИТ n=15 Исходно 3,28 ± 1,2 2,02 ± 0,95 2,86 ± 1,06 1,8 ±0,42

3 мес 1,98 ± 0,075 - 1,37 ±0,039' 0,95 ± 0,068"

6 мес 2,75 ± 0,97 1,657 ±0,56 2,06 ±0,91 1,37 ±0,75

12 мес 3,31 ±0,53 1,831 ±0,32 2,74 ±1,15 1,62 ± 0,83

Ксимедон и СИТ n=16 Исходно 3,065 ± 1,37 1,97 ±0,48 3,17 ±1,08 2,01 ± 0,46

3 мес 1,875 ±0,81* - 1,25 ±0,36* 0,73 ± 0,09*

6 мес 2,97 ± 0,365 1,81 ±0,039 1,095 ±0,38* 1,165 ±0,14'

12 мес 3,17±1,86 1,915 ±0,95 2,05 ± 0,98* 1,97 ± 0,121

- р < 0,05 при сравнении показателя с исходными величинами

Проведенные лабораторные исследования у больных БА показали, что на фоне терапии ксимедоном происходит достоверное снижение уровня общего igE сыворотки крови, а также относительного и абсолютного количества эозинофильных гранулоцитов. Известно, что высокий уровень продукции IgE является следствием повышенной функциональной активности Th2-лимфоцитов и, соответственно, снижением активности Th1 (И.С. Гущин, 1998; P. Pala et al., 2002; А.Е. Kelly-Welch et al., 2003; M. Akdis et al., 2003). В свою очередь, нарушенный баланс Th1 и Th2 клеток и, как следствие, измененный профиль, секретируемых ими цитокинов, является, по признанию большинства авторов, ведущим звеном патогенеза атопической БА (A. Olinescu, 1999; W. Xiao et al, 2000; D.B. Corry et al., 2002; P. Leonard et al., 2003; M. Tsoumakidou et al., 2004). В связи с этим нами было проведено исследование уровня отдельных цитокинов в сыворотке крови пациентов с атопическими аллергическими заболеваниями на фоне терапии ксимедоном.

В группу больных с респираторными аллергическими заболеваниями были включены 27 больных атопической БА легкого персистирующего течения и 39 больных поллинозом.

Исследование уровня цитокинов периферической крови в исходном состоянии показало достоверное увеличение концентрации IL4 по сравнению с таковой в группе здоровых доноров, значения которого были увеличены более чем в 2 раза (таблица 3). Известно, что IL4 является центральным цитокином аллергического ответа, направляющим дифференцировку стимулированных антигеном CD4+ лимфоцитов в Th2 и способствующему переключению изотипа В-клеток на синтез IgE (Н.В. Медуницын, 1999; И.С. Гущин, 20Ш; R. Rutkowski et al., 2001). Следует отметить, что у пациентов обеих изучаемых групп при исследовании уровня общего IgE сыворотки крови было выявлено достоверное увеличение этого показателя, значения которого достигали 321,5+25,9 МЕ/мл у больных атопической БА и 410,2+28,8 МЕДи у больных поллинозом, при максимальных значениях у здоровых 150 МЕ/мл (р<0,05).

Таблица 3. Содержание некоторых цитокинов в сыворотке крови у больных с атопическими аллергическими заболеваниями до и после курса ксимедона, М ± т

Показатель Контроль п=20 Больные атонической бронхиальной астмой п=27 Больные поллинозом п=39

До лечения После лечения До лечения После лечения

1Ь4, пг/мл 25 ±15 64,95 ± 9,8* 60,86 ±11,2 63,7 ±11,1* 58,3 ±10,2

]Т8, пг/мл 9,6 ±2,8 7,1 ± 1,3 6,95 ±1,12 6,3 ± 1,28 7,4 ±1,6

1Ь6, пг/мл 31 ±3,2 56,7 ± 4,0* 46,32 ±3,1** 52,89 ± 3,9* 42,9 ± 4,0**

Ю0, пг/мл 59,5 ± 6,3 67,96 ±8,12 59,6 ±3,12 63,98 ± 9,6 66,72 ±3,13

Ю2, пг/мл 54,3 ± 4,72 45,6 ± 7,42 98,17 ±10,76" 43,89 ±5,17 92,02 ±12,86**

у - ШТ", пг/мл 160 ±20 201,1 ± 19,7 527 ± 37,2** 226,1 ±23,4 492 ± 30,2**

- р < 0,05 по сравнению с контролем

— р < 0,05 между группами больных с атопическими аллергическими заболеваниями до и после проведенной

терапии ксимедоном

Кроме того, у пациентов обеих групп отмечалась высокая эозинофилия периферической крови, достигающая у больных поллинозом 8,12+0,82%, а у больных БА - 7,9+0,34% (контроль - 3,2+0,43%), р<0,05.

Наряду с высокой концентрацией 1Ь4 в сыворотке крови больных обеих групп было выявлено достоверное повышение и уровня 1Ьб, значения которого у пациентов атопической БА соответствовали 56,7+4.0 пг/мл, а у больных поллинозом - 52,89+3.9 пг/мл (контроль - 31+3,2 пг/мл), р<0,05. Следует отметить, что полученные нами данные в целом согласуются с результатами исследований и других авторов, которые отмечали повышение уровня 1Ь4, Ю3 и 1Ьб сыворотки крови у больных атопической БА по сравнению со здоровыми донорами даже в периоде стойкой ремиссии заболевания (А.Н. ¡ЗиЬгаИу ег а1., 1998; ^ БгапМемег ег а1., 2002).

При исследовании у больных атопической БА и поллинозом сывороточного уровня у-интерферона, являющегося функциональным антагонистом 1Ь4, его значения достоверно не отличались от этого показателя у доноров и равнялись 201,1+19,7 пг/мл и 226,1+23,4 пг/мл соответственно. Аналогичные данные были получены и в отношении значений сывороточной концентрации 1Ь8, 1Ь10 И 1Ь12.

Известно, что главным индуктором синтеза Ю2 является у-интерферон. В свою очередь, Ю2 костимулирует пролиферацию активированных антигеном ТЬ1 лимфоцитов и продукцию ими у-интерферона, который активирует макрофаги, усиливая продукцию Ш2 (И.С. Фрейдлин, 1999; Н. Магзше ег а1, 2003). В связи с этим, учитывая значения уровня у-интерферона у обследуемых нами больных сопоставимые с таковыми у доноров, трудно предполагать статистически значимые отличия в значениях и Ю2 у доноров и больных с респираторными аллергическими заболеваниями. Хотя в литературе и имеются сведения о снижении уровня Ю2 у больных атопической Б А при выявлении одновременно повышенного уровня !Ь4 и Ю3, однако, в этом

случае его значения, как правило, коррелировали с пониженным содержанием уровня и у-ингерферона у больных с этой патологией (Т.С. van der Kraan et al., 1997).

В то же время IL10 является антагонистом у-интерферона Эти два цитокина ингибируют как продукцию, так и биологическую активность друг друга (И.С. Фрейдлин, 1999; RA Pauwels et al., 1998; P.J. Barnes, 2001). В нашем исследовании, хотя в цифровом выражении значения IL10 были несколько выше у больных атопической БА по сравнению с донорами, однако, достоверности различий при этом выявлено не было. Сопоставимыми были также показатели ПЛО у доноров и больных поллинозом.

Предельно низкими были значения сывороточного содержания IL8. Его концентрация у больных атопической Б А соответствовала 7,1+1,3 пг/мл, а у больных поллинозом - 6,3+1,28 пг/мл (контроль - (9,6+2,8 пг/мл).

Таким образом, характер исходных изменений иммунологических показателей, а также уровня цитокинов сыворотки крови у пациентов обеих групп в целом одинаков и связан с однотипными механизмами развития патологического процесса, характеризующегося признаками аллергического воспаления. Об этом свидетельствует увеличение уровня, прежде всего, IL4, а также провоспалительного цитокина 1L6. При этом увеличение содержания IL4 при минимальных значениях уровня у-интерферона свидетельствует о преимущественной активности ТЬ2-лимфоцитов, чему соответствует и повышенное содержание общего IgE, а также выраженная эозинофилия (А.Н. Subratty, 1998; Y.C. Lee et al., 2001).

Клинически эффективный курс ксимедона сопровождался достоверными изменениями как иммунологических показателей, так и цитокинового статуса пациентов с атопическими аллергическими заболеваниями.

Так, проведенные лабораторные исследования у больных атопической БА по окончании терапии ксимедоном выявили снижение количества эозинофилов периферической крови до 4,92+1,13 (р<0,05). У этой группы

пациентов также отмечалось снижение уровня IgE в сыворотке крови до 230,6+18,7 МЕ/мл (р<0,05). Аналогичные результаты: были получены и в группе больных поллинозом, у которых количество эозинофилов периферической крови на фоне терапии ксимедоном уменьшилось до 5,02+1,2 (р<0,05), а уровень IgE - до 237,9+16,7 МЕ/мл (р<0,05). Таким образом, полученные изменения лабораторных показателей на фоне терапии ксимедоном свидетельствуют о благоприятном течении аллергического воспаления, что согласуется и с данными положительной клинической динамики заболевания в обеих группах пациентов. В то же время, как нами ранее уже отмечалось, синтез IgE находится под контролем IL4 и IL13 с одной стороны и уровнем -интерферона с другой, отражая тем самым баланс функционального состояния основных субпопуляций Th: Thl и Th2 (P. Pala et al., 2002). В связи с этим динамика уровня исследуемых цитокинов на фоне терапии ксимедоном у пациентов обсуждаемых групп является особенно важной.

Использование ксимедона в терапии больных атопической БА приводило к достоверному снижению уровня IL6 (таблица 3). Аналогичные тенденции прослеживались и в группе больных, страдающих поллинозом. В литературе имеются указания, что IL6 вызывает повышение уровня IL4 и IL5 in vito (I. Striz et al., 1999; I.H. Heijink et al., 2002). Кроме того, авторы отмечают отчетливое ингибирующее воздействие 1L6 на функциональную активность ТЫ-клеток, что отражалось в снижении секреции у-интерферона. Следовательно, полученное достоверное снижение сывороточной концентрации этого цитокина у больных изучаемых групп на фоне терапии ксимедоном может быть косвенным признаком повышения функциональной активности ТЫ-лимфоцитов и, как следствие, подавления активности аллергического воспаления в целом.

Колебания сывороточного IL8 у пациентов обеих групп были незначительными и не отличались от нормальных показателей. В то же время,

сывороточная концентрация 1Ь4 по окончании курса лечения у пациентов обеих групп оставалась повышенной. Однако, на этом фоне нами был обнаружен значительный рост содержания у-интерферона, уровень которого возрастал более чем в два раза и достигал 527+37,2 пг/мл у больных атопической БА и 492+30,2 пг/мл у пациентов поллинозом, при исходных значениях этого показателя не превышающих 201,1+19,7 пг/мл и 226,1+23,4 пг/мл соответственно.

Следовательно, под влиянием терапии ксимедоном происходит изменение соотношения концентрации 1Ь4 и у-интерферона в пользу преобладания последнего, что может быть фактором, объясняющим как наблюдаемое снижение синтеза общего ^Е и эозинофилии периферической крови, связанное с подавлением ТЬ2-обусловленного иммунного ответа, так и улучшение клинической симптоматики заболевания в целом.

Одновременно с увеличением концентрации у-интерферона в сыворотке крови отмечалось достоверное увеличение содержания ПЛ2, которое достигало значений 98,17+10,76 пг/мл у больных атопической БА и 92,02+12,86 пг/мл у больных поллинозом (исходно - 45,6+7.42 пг/мл и 43,89+5,17 пг/мл соответственно, р<0,05). При этом величина НЮ почти не менялась.

Известно, что ]Ь12 является синергистом у-интерферона, в свою очередь ]Ь10 тормозит выделение ТМ-лимфоцитами у-интерферона. Следовательно, однонаправленное увеличение уровня у-интерферона и Ю2 при отсутствии статистически значимого изменения уровня ]Ь10 может отражать активацию ТЫ-опосредованного иммунного ответа.

Однако, индукция хронического воспаления при БА связана не только с изменением профиля секретируемых цитокинов активированными Т-клетками, но и возможным изменением соотношения популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток, а также функциональными особенностями,

которые характеризуются повышенной экспрессией группы мембранных маркеров клеточной активации (Г.В. Порядин и соавт., 2002; J.L. Huang et al., 2002; Т. Monuszko et al., 2002; M.J. Leckie et al., 2003).

Результаты по изучению популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови у больных персистирующей БА средней степени тяжести и тяжелого течения выявили достоверное снижение количества CD3+ - лимфоцитов, количество которых не превышало 68,13+5,97%, в то время как в группе здоровых доноров оно составляло 73,9+6,5% (р<0,05). Кроме того, в этой же группе отмечалось снижение количества клеток, имеющих фенотип CD3+/CD4+ и CD3+/CD8+. Об аналогичных результатах изучения популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов у больных БА сообщается и другими авторами. Так, G.V. Poryadin ef al. (2002), исследуя маркеры дифференцировки у больных БА в обострении и периоде ремиссии заболевания, обнаружили достоверное снижение общего количества Т-лимфоцитов, которое было обусловлено снижением как Т-хелперов, так и Т-цитотоксических лимфоцитов независимо от стадии течения заболевания (Л.Э. Веснина и соавт., 2000; Т.Ф. Боровская и соавт., 2002). Е.Г. Кирдей и соавт. (2003) также отмечали достоверное снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов у детей больных БА по сравнению с контролем, при этом авторы установили снижение содержания CD3+/CD8+ и CD16+/CD56+ клеток. В нашем исследовании количество натуральных киллеров также оказалось сниженным и составляло 9,1+1,92% при 13,9+5,01% (р<0,05) в контрольной группе.

Уровни экспрессии активационных маркеров на лимфоцитах периферической крови в изучаемых группах не отличались между собой и были минимальными. Так, ранний маркер активации CD69 экспрессировался с одинаковой частотой, не превышающей 1,44% на суммарной популяции лимфоцитов крови в обеих сравниваемых группах. Аналогично низкие значения экспрессии этого маркера прослеживались и на популяции Т-

лимфоцитов, а также субпопуляции CD4+ клеток как у больных БА, так и здоровых доноров. Стабильно одинаковым в изучаемых группах был процент клеток, экспрессирующих антигены гистосовместимости II класса. В то же время исследованиями многочисленных авторов доказано, что персистирующему воспалению дыхательных путей у больных БА сопутствует повышенная экспрессия как ранних, так и поздних маркеров клеточной активации (Г.В. Порядин и соавт., 2002; P. Chen et al., 1996; J.L. Huang et al., 2002; T. Moniuszko et al., 2002; M.J. Leckie et al., 2003). Отсутствие повышения экспрессии активационных маркеров в наших исследованиях, очевидно, связано с длительным приемом пациентами глюкокортикостероидов, назначенных, согласно ступенчатому подходу к лечению БА, в качестве противовоспалительной базисной терапии заболевания (GINA, 2002). О подобном влиянии глюкокортикостероидной терапии сообщается и другими авторами (V. Gemou-Engesaeth et al., 2002; Т. Moniuszko et al., 2002), которые отмечают подавление экспрессии маркеров активации на фоне проведения терапии ГКС даже при ингаляционном введении.

В то же время общеизвестно, что вероятные изменения потенциальных возможностей клеток иммунной системы наиболее полно проявляются в периоды повышения требований к их функциональной активности. В связи с этим нами была изучена динамика экспрессии маркеров дифференцировки и активации при культивировании лимфоцитов больных БА и доноров in vitro с добавлением поликлональных активаторов форболмиристатацетата (ФМА) и фитогемагглютинина (ФГА). Использование в качестве стимуляторов ФМА и ФГА, которые воздействуют на различные этапы клеточной активации, позволило наиболее полно охарактеризовать различные пути и сроки активации клеток иммунной системы в изучаемых группах (В.Ю. Талаев, 1999).

Контрольное культивирование лимфоцитов доноров и больных БА в течение 4-х и 24-х часов без добавления стимуляторов не выявило каких-либо изменений в исследуемых показателях.

Добавление ФМА к системе культивируемых лимфоцитов приводило к значительному увеличению экспрессии раннего маркера активации СБ69 как у больных БА, так и у доноров (таблица 4). Количество клеток, экспрессирующих этот маркер в группе доноров, увеличилось до 73,53+7,02%, а у больных БА - 63,91+8,07%. Прослеживаемая разница была связана со снижением в среднем на 10% экспрессии СБ69 именно на СБ3+ лимфоцитах больных БА, количество которых составляло 50,7+3,08%, в то время как в группе здоровых доноров оно достигало 59,65+5,92%, хотя достоверности различий при этом выявлено не было. При этом ввиду краткосрочности культивирования в этой серии исследований нами не было отмечено каких-либо значимых сдвигов в экспрессии на клетках позднего маркера активации ША-БК уровень которого был одинаковым как на суммарной популяции клеток, так и на Т-лимфоцитах

В то же время использование в качестве стимулятора ФГА, в отличие от серии исследований с использованием в качестве активатора ФМА, выявило достоверные различия в уровне активации лимфоцитов доноров и больных БА (таблица 5). Количество клеток, экспрессирующих СБ69, было значительно ниже у больных БА по сравнению с донорами и составляло 16,05+1,19% (22,92+3,51% у доноров), р<0,05. Достоверно ниже у больных БА было также количество клеток, имеющих фенотип СБ3+/СБ69+ и СБ4+/СБ69+. Кроме того, в этой же группе отмечалось и достоверное снижение количества клеток, экспрессирующих СБ25.

В целом, «картина» распределения и выраженности экспрессии маркеров активации на лимфоцитах периферической крови больных исследуемой группы, скорее всего, определяется эффектом длительного использования глюкокоргикостероидных средств базисной терапии. О такой возможности

Таблица 4. Показатели экспрессии маркеров дифференцировки и активации на лимфоцитах доноров и больных БА при

стимулируюшем воздействии ФМА in vitro, М ± m

Количество лимфоцитов, экспрессирующих активационные маркеры (%)

Маркеры Доноры, п=30 Больные БА, п=29

лимфоцитов Культивирование 4 часа (контроль) Культивирование с ФМА 4 часа Культивирование 4 часа (контроль) Культивирование с ФМА, 4 часа

CD3+ 74,12 ±4,9 72,42 ± 5,73 66,8 ±5,17« 66,71 ±4,77..

ж и a S CD 19+ 9,88 ± 1,36 10,2 ±2,8 8,92 ± 1,82 9,6 ± 1,92

Z §-f § CD4+ 45,0 ± 1,4 42,27 ±4,12 40,58 ± 1,25.. 41,36 ±5,25

V о. CD8+ 32,05 ± 2,8 29,31 ±3,7 27,23 ±3,12.. 26,27 ± 4,7

CD16+/CD56+ 14,21 ±3,75 14,93 ± 2,97 8,72 ± 2,26.. 9,87 ±3,1..

CD69+ 1,69 ±0,27 73,53 ± 7,02' 0,29 ±0,06 63,91 ± 8,07'

X X а CD3+/CD69+ 0,8 ±0,14 59,65 ± 5,92' 0,26 ± 0,04 50,7 ± 3,08*

я а s CD4+/CD69+ 0,37 ±0,1 35,65 ±4,1* 0,1 ±0,05 34,29 ± 3,02'

Б < HLA-DR+ 10,32 ±5,68 11,04 ±4,9 , 11,37 ±6,51 10,97 ±6,7

CD3+/HLA-DR+ 4,64 ± 3,01 4,15 ±2,0 3,95 ±3,16 3,33 ±1,7 |

Достоверность различий показателей по сравнению с контролем при р < 0,05 Достоверность различий показателей \ доноров и больных БА при р < 0,05

Таблица 5. Показатели экспрессии маркеров дифференцировки и активации на лимфоцитах доноров и больных БА при

стимулирующем воздействии ФГА in vitro, M ± m

Маркеры лимфоцитов Количество лимфоцитов, экспрессирующих актнвационные маркеры (%)

Доноры, п=29 Больные БА, п=27

Культивирование 24 часа (контроль) Культивирование с ФГА 24 часа Культивирование 24 часа (контроль) Культивирование с ФГА, 24 часа

Дифференцировки CD3+ 73,19 ±5,9 75,3 ± 5,7 67,2 ± 4,97 .. 66,92 ± 4,2..

CD 19+ 10,29 ± 1,92 9,85 ± 1,33 9,1 ± 1,22 8,0 ±2,1

CD4+ 44,72 ±2,62 36,42 ± 2,92 38,91 ± 1,51 .. 36,2 ±3,1

CD8+ 31,96 ±2,7 37,5 ±3,2 27,01 ± 1,99.. 36,25 ± 2,8

CD16+/CD56+ 13,01 ± 4,2 18,08 ±4,6 8,91 ± 1,96.. 10,33 ±2,2..

Активации CD69+ 1,28 ±0,25 22,92 ±3,51' 1,42 ±0,9 16,05 ± 1,19'..

CD3+/CD69+ 1,41 ±0,31 16,58 ± 1,98" 0,79 ± 0,29 6,58 ± 1,54 '..

CD4+/CD69+ 1,08 ±0,51 10,91 ± 0,47' 0,39 ±0,16 5,63 ± 0,44 '..

HLA-DR+ 9,1 ± 1,1 16,91 ± 1,38' 9,52 ± 1,46 9,70 ± 1,61 ..

CD3+/HLA-DR+ 4,16 ± 1,12 8,98 ± 1,5' 5,76 ± 1,82 6,94 ±2,01

CD25+ 2,52 ±0,98 15,12 ± 1,78' 1,98 i 0,36 10,23 ± 1,96'..

* Достоверность различий показателей по сравнению с контролем при р < 0,05 Достоверность различий показателей у доноров и больных БА при р < 0,05

свидетельствуют результаты и других авторов. Так, К. С. Sharma et al. (2000) указали на факт снижения количества активированных Т-лимфоцитов и выраженности реакции гиперчувствительности замедленного типа при постановке кожных проб с туберкулином на фоне 4-х недельного применения ингаляционных глюкокортикостероидов у здоровых добровольцев. А в исследованиях V. Gemou-Engesaeth et al. (2002) прямо показано, что ингаляционная глюкокортикостероидная терапия у детей больных БА приводила к подавлению экспрессии активационных маркеров HLA-DR и CD25 на CD4+ лимфоцитах.

Таким образом, проведенная серия исследований in vitro с использованием поликлональных активаторов, выявила значительное снижение потенциальных возможностей иммунного ответа у больных БА, находящихся на терапии ингаляционными глюкокортикостероидами, что проявляется в подавлении реакции ГЗТ.

В ранее проведенных исследованиях показано, что ксимедон, воздействуя на Т-клеточный иммунный ответ, стимулирует дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов, увеличивая как общее содержание CD3+ клеток, так и субпопуляции CD4+ лимфоцитов (Ю.Д. Слабнов и соавт., 1995; А.П. Цибулькин и соавт., 1998). Ксимедон восстанавливал реакцию гиперчувствительности замедленного типа у -облученных мышей до исходного уровня необлученных животных (Г.В. Черепнев и соавт., 1999).

В наших исследованиях культивирование лимфоцитов с ксимедоном и ФГА в течение 24 часов приводило к достоверному увеличению количества СDЗ+клеток, содержание которых достигало 73,49+5,6%, в то время как при культивировании лимфоцитов только с ФГА оно не превышало 66,92+4,2%, р<0,05 (таблица 6). Кроме того, добавление ксимедона в систему культивируемых с ФГА лимфоцитов больных БА приводило к значимому увеличению количества клеток, экспрессирующих ранний маркер активации CD69, до 20,29+1,4% на суммарной популяции клеток и до 9,10+1,37% на Т-

Таблица 6 Значения экспрессии маркеров дифференцировки и активации на лимфоцитах доноров и больных БА

при добавлении ксимедона 10-3М in vitro, M ± m

Количество лимфоцитов, экспрессирующих активационныс маркеры (%)

Маркеры Доноры п=29 Больные БА п=27

ь- С- Культивация с ФГА Культивация с ФГА Кулыивация с ФГА Культивация с ФГА

w 24 часа и ксимедоном 24 часа и ксимедоном

11 24 часа 24 часа

£ Т CD3+ 75,3 ± 5,7 74,2 ± 4,99 66,92 ± 4,2 •• 73,49 ± 5,6 *

11 S CD 19+ 9,85 ± 1,33 9,35 ± 2,7 8,0 ±2,1 9,01 ± 1,19

а а с. CD4+ 36,42 ± 2,92 39,77 ± 3,66 36,2 ±3,1 39,95 ± 2,89

-ев CD8+ 37,5 ± 3,2 34,06 ± 2,92 36,25 ± 2,8 34,47 ± 3,25

CD16+/CD56+ 18,08 ±4,6 19,17 ±3,07 10,33 ±2,2.. 12,01 ± 1,77

CD69+ 22,92 ± 3,51 26,07 ±4,19* 16,05 ± 1,19.. 20,29 ± 1,4*

S CD3+/CD69+ 16,58 ± 1,98 19.08 ±1,95* 6,58 ± 1,54.. 9,10 ± 1,37*

я се CD4+/CD69+ 10,91 ±0,47 12,83 ± 0,36 * 5,63 ± 0,44.. 7,99 ± 0,75*

S i HLA-DR+ 16,91 ± 1,38 15,41 ±2,41 9,70 ± 1,61 .. 9,54 ±43

< CD3+/HLA-DR+ 8,98 ± 1,5 9,5 ± 2,9 6,94 ± 2,01 4,98 ± 1,05

CD25+ 15,12 ± 1,78 19,82 ± 1,83 * 10,23 ± 1,96.. 16,31 ± 1,4*

Примечание * достоверность различий по сравнению с культивированием лимфоцитов с ФГА при р < 0,05

"«достоверность различий по сравнению с донорами (культивирование с ФГА, 24 часа) при р < 0,05

лимфоцитах (культивирование только с ФГА 16,05+1,19% и 6,58+1,54% соответственно), р<0,05. Достоверно увеличилось также количество активированных Т-хелперов. Из поздних маркеров активации наиболее информативным оказались изменения экспрессии CD25. Добавление ксимедона в систему культивируемых с ФГА лимфоцитов больных БА привело к увеличению клеток, экспрессирующих этот маркер на мембране до 16,31+1,4%, тогда как при использовании в качестве стимулятора только ФГА, их процент не превышал 10,23+1,96%, р<0,05. Это тем более важно, чго появление CD25 отражает последовательный процесс активации Т-лимфоцитов и соответствует экспрессии легкой а-цепи низкоаффинного рецептора для IL2.

Следовательно, использование ксимедона in vitro выявило стимулирующий эффект препарата на различных стадиях развития реакции ГЗТ при использовании ФГА.

Таким образом, совокупность полученных клинико-лабораторных данных находится в соответствии с параметрами, характеризующими смещение под влиянием ксимедона иммунных реакций с Th2 типа в сторону Th1 влияния. Об этом свидетельствуют снижение выраженности атопических проявлений в пользу реакций ГЗТ, сопровождающееся снижением эозинофилии периферической крови и синтеза IgE, изменение цитокинового профиля от IL4 и IL6 в сторону повышения уровня у-интерферона и IL12, а также увеличение экспрессии рецептора для IL2 (CD25), что косвенно свидетельствует об усилении синтеза данного цитокина (А.АЛрилин, 1999).

Выводы.

1. Пиримидиновое производное ксимедон обладает терапевтической эффективностью при лечении атопической бронхиальной астмы легкого персистирующего течения.

2. Эффективность монотерапии ксимедоном у больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения сопоставима с

таковой при применении в качестве базисной терапии заболевания зафирлукаста или кромогликата натрия.

3. Включение ксимедона в терапию атопической бронхиальной астмы, сочетающейся с явлениями аллергического ринита, приводит к уменьшению выраженности основных клинических симптомов последнего.

4. Применение ксимедона у больных с аллергическим ринитом, сопутствующему атопической бронхиальной астме, по эффективности сопоставимо применению зафирлукаста и превосходит таковую при использовании кромогликата натрия ингаляционно.

5. Сочетание специфической иммунотерапии, проведенной по ускоренной схеме, с предварительным назначением ксимедона повышает её эффективность при лечении больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения.

6. Клинически эффективная монотерапия ксимедоном у больных атопическими аллергическими заболеваниями сопровождается снижением уровня общего IgE и эозинофилии периферической крови.

7. Положительная клиническая динамика у больных с атопическими аллергическими заболеваниями на фоне терапии ксимедоном сопровождается повышением уровня эндогенного у-интерферона и ПЛ2, на фоне достоверного снижения уровня IL6 и отсутствия статистически значимого колебания концентрации IL4.

8. In vitro ксимедон восстанавливает экспрессию маркеров клеточной активации на лимфоцитах больных бронхиальной астмой, подавленную длительной терапией ингаляционными глюкокортикостероидами.

9. Добавление ксимедона в концентрации 10*3 М в систему культивируемых с ФГА лимфоцитов больных бронхиальной астмой оказывает стимулирующий эффект на выраженность реакции ГЗТ.

10. Совокупность полученных клинико-лабораторных данных показывает, что терапевтический эффект ксимедона у больных атопической бронхиальной астмой можно связать с воздействием препарата на механизм перераспределения регуляторных функций между ТЬ2 и ТЫ в пользу ТЫ. Практические рекомендации.

1. Применение ксимедона в дозе по 0,5 г 3 раза в день в течение 14 дней рекомендуется у больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения.

2. У больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения, сочетающейся с явлениями аллергического ринита, применение ксимедона в терапевтической дозировке рекомендовано для коррекции клинических симптомов как астмы, так и ринита.

3. Для повышения эффективности специфической иммунотерапии целесообразно назначение ксимедона курсом в течение двух недель до проведения СИТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Рогозина Г.Н. Опыт применения бекодиска в лечении бронхиальной астмы / Г.Н. Рогозина, О.В. Скороходкина // Всероссийская конференция «Улучшение качества жизни при астме и аллергии»: Тез. докл. / Санкт-Петербург, 1995.- С. 82.

2. Скороходкина О.В. Место антигистаминных препаратов в лечении бронхиальной астмы / О.В. Скороходкина, В.Н. Цибулькина, Г.Н. Рогозина // Всероссийская конференция «Улучшение жизни при астме и аллергии»: Тез. докл. / Санкт-Петербург, 1995.- С. 73.

3. Хасанова М.И. Применение ксимедона у больных с иммунопатологией / М.И. Хасанова, О.В. Скороходкина, Г.Н. Рогозина, СИ. Красильникова // 3-й национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. / М, 1996.- С. 341.

4. Скороходкина О.В. Распространенность бронхиальной астмы среди населения в различных экологических зонах города / О.В. Скороходкина, Л.З. Файзуллина, Т.С. Старшинова // Всероссийская конференция «Улучшение качества жизни при астме и аллергии»: Тез. докл. / Архангельск, 1997.-С. 63.

5. Гуслякова Р.П. Аколат в комплексной терапии бронхиальной астмы / Р.П. Гуслякова., О.В. Скороходкина, Н.С. Тютлина, В.И. Ильинский // 7-й национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. / М., 2000.- С. 131.

6. Цибулькина В.Н. Эффективность специфической иммунотерапии по ускоренной схеме при атопической бронхиальной астме / В.Н. Цибулькина, О.В. Скороходкина, Т.Р. Гребенкина // 7-й национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. / М., 2000.- С. 234.

7. Скороходкина О.В. Новый отечественный препарат ксимедон в лечении атопических заболеваний / О.В. Скороходкина, В.Н. Цибулькина, Т.Р. Гребенкина, Л.Е. Салеева // Аллергология и иммунология.- 2000.- Т. 1.- № 2.- С. 73.

8. Tsybulkina V.N. The advantages of short courses of specific immunotherapy in patients with atopic asthma / V.N. Tsybulkina, O.V. Skorochodkina // XVII International Congress of Allergology and Clinical Immunology / Sydney, Australia, 2000.-P. 17.

9. Скороходкина О.В. Эффективность небулайзеротерапии вентолином у больных бронхиальной астмой / О.В. Скороходкина, В.И. Ильинский, Н.С. Тютлина, М.В. Кореева, Л.И. Мингазова, Л.Е. Салеева // 10-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. / Санкт-Петербург, 2000.-С. 56.

10.Скороходкина О.В. Отечественное пиримидиновое производное ксимедон в базисной терапии бронхиальной астмы, осложненной респираторной

инфекцией / О.В. Скороходкина // Меди цинская иммунология.- 2001.- Т. 3.-№. 2.- С. 337.

П.Цибулькина В.Н. Повышение эффективности специфической иммунотерапии пиримидиновыми производными у больных атопической бронхиальной астмой / В.Н. Цибулькина, О.В. Скороходкина, Р.Г. Фатихов, Л.Е. Салеева//Астма.- 2001.- Т. 2.- № 1.- С. 150.

12.Цибулькина В.Н. Влияние отечественного пиримидинового производного ксимедон на уровень эндогенного гамма-интерферона у больных с атопией / В.Н. Цибулькина, О.В. Скороходкина, ОА Барейчева, Т.Р. Гребенкина // Аллергология и иммунология.- 2001.-Т. 2.- № 2.- С. 92.

13. Скороходкина О.В. Клиническая эффективность пиримидинового производного ксимедон при хроническом обструктивном бронхите /О.В. Скороходкина // 11-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. /М., 2001.- С. 310.

14. Скороходкина О.В. Клиническая эффективность пиримидинового производного ксимедон у больных с атопической бронхиальной астмой / О.В. Скороходкина // 9-й национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. /М., 2002.- С. 418.

15.Скороходкина О.В. Эффективность небулайзеротерапии пульмикортом у больных бронхиальной астмой средней степени тяжести / О.В. Скороходкина, М.З. Сахапов, Л.Е. Салеева // 9-й национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. / М, 2002.- С. 419.

16.Скороходкина О.В. Иммунологический контроль клинического эффекта ксимедона у больных с атопической бронхиальной астмой / О.В. Скороходкина, А.П. Цибулькин // Медицинская иммунология.- 2002.- Т. 4.-№ 2.- С. 182.

17.Скороходкина О.В. Применение ксимедона у больных с атопической бронхиальной астмой / О.В. Скороходкина, А.П. Цибулькин // International journal on immunorehabilitation.- 2002.- V. 4.- № 1,- С. 60.

18.Скороходкина О.В. Иммунологические механизмы терапевтического эффекта ксимедона у больных с атопическими аллергическими заболеваниями / О.В. Скороходкина, В.Н. Цибулькина, А.П. Цибулькин // Иммунология.- 2002.- № 5.- С. 271-274.

19.Скороходкина О.В. Влияние ксимедона на цитокиновый профиль и показатели иммунного статуса у больных поллинозом / О.В. Скороходкина, В.Н. Цибулькина // Цитокины и воспаление.- 2002.- Т. 1.- № 2.- С. 101.

20.Специфическая иммунотерапия аллергенами: Методическое пособие для студентов / Казанский государственный медицинский университет, Каф. клинической иммунологии с аллергологией; Сост. В.Н. Цибулькина, О.В. Скороходкина, Р.Ф. Хакимова.- Казань: Изд-во Казанского государственного медицинского университета, 2002.- 14 с.

21.Скорохбдкина О.В. Сравнительный анализ эффективности ксимедона и аколата при бронхиальной астме / О.В. Скороходкина // 12-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. / М., 2002.- С. 74.

22.Tsybulkina V.N. Alterations of cytokine profiles in allergic asthma patients / V.N. Tsybulkina, O.V. Skorochodkina, A.P. Tsybulkin // J. Allergy Clin. Immunol.- 2003.- V. 111.- № 2.- P. 308.

23.Скороходкина О.В. Экспрессия активационрных маркеров на лимфоцитах больных бронхиальной астмой in vivo / О.В. Скороходкина // Астма.- 2003.-Т.4.-№1.-С.53.

24.Цибулькина В.Н. Изучение экспрессии активационного маркера CD69 на Т-лимфоцитах больных бронхиальной астмой in vitro / В.Н. Цибулькина, О.В. Скороходкина, М.З. Сахапов, И.Г. Мустафин, А. П. Цибулькин // Медицинская иммунология.- 2003.- Т. 5.- № 3-4.- С. 242.

25.Скороходкина О.В. Экспрессия активационных маркеров HLA-DR и CD25 на лимфоцитах больных бронхиальной астмой / О.В. Скороходкина, И.Г. Мустафин, А.В. Лунцов // Цитокины и воспаление.- 2003.- Т. 2.- № 3.- С. 56-57.

26.Скороходкина О. В. Экспрессия активационного маркера CD69 при стимуляции лимфоцитов больных бронхиальной астмой in vitro форболмиристатацетатом / О.В. Скороходкина, И.Г. Мустафин // 13-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл / Санкт-Петербург, 2003.-С. 11.

27.Ильинский В.И. Место небулайзеротерапии препаратами кромоглициевой кислоты в базисной терапии бронхиальной астмы / В.И. Ильинский, О.В. Скороходкина, А.В. Лунцов // Сборник научных трудов, посвященных 50-летию РКБ МЗ РТ / Казань, 2003.- С. 190.

28.Скороходкина О.В. Эффективность специфической иммунотерапии аллергенами при атопической бронхиальной астме / О.В. Скороходкина, О.А. Барейчева, Л.Е. Салеева, A.M. Шайхутдинова // Сборник научных трудов, посвященных 50-летию РКБ МЗ РТ / Казань, 2003.- С. 231-232.

29.Цибулькин А.П. Выраженность экспрессии маркеров дифференцировки и активации лимфоцитов периферической крови больных бронхиальной астмой, находящихся на базисной терапии глюкокортикостероидами /А.П. Цибулькин, О.В. Скороходкина, И.Г. Мустафин, В.Н. Цибулькина // Иммунология.- 2004.- Т. 25.- № 2.- С. 95-98.

30.Скороходкина О.В. К механизму иммунофармакологического действия ксимедона у больных атопической бронхиальной астмой / О.В. Скороходкина, А.П. Цибулькин, В.Н. Цибулькина // Экспериментальная и клиническая фармакология.- 2004.- Т. 67.- № 5.- С. 29-31.

31. Цибулькин А.П. Влияние ксимедона на ФГА активированные мононуклеары больных бронхиальной астмой / А.П. Цибулькин, О.В. Скороходкина, И.Г. Мустафин // Russian Journal of Immunology.- 2004.- V. 9.-Suppl.l.-C. 125._

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Печ. л. 2,5. Усл. печ. л. 2,32. Усл.кр. отт. 2,37. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 100. Заказ Д 157.

Типография Издательства Казанского государственного технического университета 420111, Казань, К. Маркса, 10

$15 169

РНБ Русский фонд

2005-4 12219

Актуальность темы. В настоящее время во всех странах мира происходит возрастание роли аллергопатологии в общей структуре хронических заболеваний (Т. Frei, 2002; S. Blaiss Michael, 2002; Е. Von Mutius, 2004). Одним из наиболее частых проявлений аллергии является бронхиальная астма, которая наблюдается у 5-10%, а в ряде регионов у 30% населения (Т.Н. Биличенко, 1997; JI.M. Огородова и соавт., 2002; Е. Raukas et al., 1998 Е. Von Mutius, 2004), при этом сохраняется тенденция к росту не только её распространенности, но и увеличению удельного веса тяжелых форм заболевания (P.M. Хаитов и соавт., 1998; J. Nadel, 1998; J. Bousquet, 2000).

В России, по данным JI.B. Лусс и соавторов (2001), бронхиальная астма среди аллергических заболеваний занимает одно из ведущих мест. Результаты проведенных стандартизованных эпидемиологических исследований, основанных на принципах доказательной медицины, показали, что в России, как и в большинстве стран Европы, показатель распространенности Б А среди взрослого населения соответствует 5%, а среди детей - более 7% (А.Г. Чучалин, 1998; В.К. Таточенко, 2000).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что в настоящее время бронхиальная астма представляет собой серьезную медицинскую, социальную и экономическую проблему. В связи с этим, программой GINA (2002) предлагаются определенные мероприятия по профилактике БА (А.Г. Чучалин и соавт., 2000; И.В. Смоленов и соавт., 2001; Н.Г. Астафьева, 2004), однако, многие аспекты профилактических мероприятий остаются на уровне предположений и требуют адекватных длительных контролируемых исследований (F. Ranee et al., 2003).

Обеспечение контроля заболевания в настоящее время осуществляется преимущественно путем длительного применения противовоспалительных медикаментозных средств базисной терапии, которые включают кромоны, антилейкотриеновые препараты и ингаляционные глюкокортикостероиды (А.Г. Чучалин, 2000; S.K. Kabra et al., 2003). Однако, механизм их терапевтического эффекта обусловлен преимущественным воздействием на конечные звенья патогенеза заболевания, не оказывая существенного влияния на собственно иммунологическую фазу процесса (Д.Ш. Мачарадзе, 1999; S.E. Wenzel, 2003).

В настоящее время доказано, что ведущим звеном патогенеза бронхиальной астмы является преобладание функциональной активности Т112-лимфоцитов и, соответственно, снижение активности Thl, что, в свою очередь, приводит к повышенному синтезу IgE (И.С. Гущин, 1998; P. Pala et al., 2002; М. Tsoumakidou et al., 2004). В этих условиях возможность фармакологического воздействия на механизм перераспределения регуляторных функций между Thl и Th2 в пользу Thl представляется одним из наиболее перспективных направлений терапии БА (А.Г. Чучалин, 2000).

Исследования по поиску лекарственных средств, селективно влияющих на функцию Thl и Th2 лимфоцитов, находятся в стадии начальных разработок. Поэтому несомненный практический интерес представляет изучение эффективности применения отечественного препарата ксимедона, обладающего иммунотропной активностью, в лечении заболеваний атопического генеза. Ранее проведенными исследованиями был доказан клинический эффект ксимедона в лечении больных с классическим атопическим заболеванием - поллинозом (М.И. Хасанова, 1999) и сделано предположение о связи терапевтического действия препарата с его влиянием на функциональную активность иммунорегуляторных клеток, однако, прямых доказательств этого феномена получено не было. Кроме того, были выявлены и другие механизмы терапевтического действия препарата: способность активировать иммунные механизмы, воздействовать на состояние мембраны клеток и стимулировать регенерацию тканей (Д.А. Валимухаметова и соавт., 1986; А.П. Цибулькин и соавт., 1986; С.Г. Измайлов и соавт., 2001).

Таким образом, углубленное изучение влияния ксимедона на течение аллергического воспаления и динамику клинической картины при атопической БА с оценкой механизмов действия препарата представляет практический и научный интерес.

Цель исследования. Определить место ксимедона в базисной терапии атопической бронхиальной астмы на основе изучения ведущих механизмов реализации его терапевтического эффекта.

Задачи исследования:

1. Оценить терапевтическую эффективность ксимедона у больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения.

2. Провести сравнение эффективности ксимедона и стандартных медикаментозных средств базисной терапии атопической бронхиальной астмы легкого персистирующего течения.

3. Провести сравнительные исследования эффекта использования специфической иммунотерапии аллергенами и комбинированного назначения СИТ и ксимедона у больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения.

4. Оценить динамику иммунологических показателей на фоне терапии ксимедоном у больных атопической бронхиальной астмой.

5. Исследовать цитокиновый профиль больных атопической бронхиальной астмой и его динамику на фоне терапии ксимедоном.

6. Выяснить основные механизмы терапевтического эффекта ксимедона у больных атопической бронхиальной астмой.

Научная новизна исследования.

На основании разработанного нами принципа самооценки выраженности отдельных симптомов заболевания впервые доказана терапевтическая эффективность ксимедона у больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения.

Впервые показано, что клинически эффективная монотерапия ксимедоном у больных атопической бронхиальной астмой сопровождается снижением уровня общего IgE и эозинофилии периферической крови.

На основе исследования цитокинового статуса у больных атопической бронхиальной астмой, нами впервые выявлено, что терапия ксимедоном приводит к повышению уровня эндогенного у-интерферона и IL12 при снижении уровня IL6 и отсутствии статистически значимого колебания концентрации IL4.

В исследованиях in vitro показано, что ксимедон восстанавливает экспрессию маркеров клеточной активации на лимфоцитах больных бронхиальной астмой, подавленную длительной терапией ингаляционными глюкокортикостероидами.

Нами впервые доказан стимулирующий эффект ксимедона на выраженность реакции ГЗТ в ответ на ФГА в культуре лимфоцитов больных бронхиальной астмой in vitro.

Таким образом, на основе полученных данных впервые установлено, что ксимедон влияет на механизм перераспределения регуляторных функций между Thl и Th2 в пользу Thl.

Научно-практическая ценность работы.

Установленный терапевтический эффект ксимедона у больных атопической бронхиальной астмой позволяет рекомендовать его для лечения больных с легким персистирующим течением заболевания.

Доказано, что эффективность монотерапии ксимедоном у больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения сопоставима с таковой при применении в качестве базисной терапии заболевания зафирлукаста или кромогликата натрия. При сочетании атопической бронхиальной астмы и аллергического ринита ксимедон может использоваться в качестве эффективного лекарственного средства.

Комбинированное применение специфической иммунотерапии по ускоренной схеме с предварительным назначением ксимедона позволяет рекомендовать его для лечения больных атопической бронхиальной астмой с целью повышения эффективности СИТ.

Использование ксимедона у больных атопической бронхиальной астмой и аллергическим ринитом на основе выявления ведущих механизмов действия препарата позволяет расширить возможности базисной терапии этих заболеваний.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенных исследований внедрены в лечебную практику Республиканского центра клинической иммунологии, пульмонологического отделения Республиканской клинической больницы МЗ РТ, городской поликлиники № 21 г. Казани, а также используются в учебном процессе на кафедре клинической иммунологии с аллергологией КГМУ.

Апробация работы.

Результаты выполненного исследования доложены и обсуждены на III и IV съездах клинических иммунологов и аллергологов СНГ (Сочи, 2000; 2001), V и VII Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2001; 2003), Европейском конгрессе по астме (Москва, 2001), Всероссийской конференции «Цитокины и воспаление» (Санкт

Петербург, 2002), XVII Всемирном конгрессе по астме (Санкт-Петербург, 2003), Annual Meeting of American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (Denver, 2003), XXIII EAACI Congress (Amsterdam, 2004), a также заседании научного общества фармакологов Республики Татарстан (2004).

Публикации результатов исследования.

По материалам проведенных исследований опубликована 31 работа, из них 10 в центральных периодических научных изданиях, рекомендованных для публикации результатов, отражающих основное научное содержание докторских диссертаций, 18 работ опубликовано в материалах международных и национальных конгрессов и съездов.

Положения, выносимые на защиту.

На основании клинико-лабораторных данных было установлено:

1. Ксимедон является эффективным лекарственным средством в базисной терапии больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения, при этом его эффективность сопоставима с таковой при использовании стандартных средств базисной терапии зафирлукаста или кромогликата натрия.

2. Комбинированное использование ксимедона и специфической иммунотерапии аллергенами по ускоренной схеме повышает эффективность последней.

3. Изменение цитокинового профиля на фоне терапии ксимедоном сопровождается снижением уровня общего IgE и эозинофилии периферической крови у больных с атопическими аллергическими заболеваниями.

4. В исследованиях in vitro добавление ксимедона и ФГА повышает экспрессию маркеров активации на лимфоцитах больных бронхиальной астмой, что свидетельствует о стимулирующем эффекте препарата на развитие реакции ГЗТ и, следовательно, повышении функциональной активности 1 11 1 лимфоцитов.

5. Положительная клиническая динамика у больных с атопическими аллергическими заболеваниями на фоне терапии ксимедоном сопровождается изменением соотношения уровня IL4 и у-интерферона в пользу последнего, что дополнительно свидетельствует о повышении функциональной активности ТЫ лимфоцитов.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы содержит 227 отечественных и 239 иностранных источников.

Выводы

1. Пиримидиновое производное ксимедон обладает терапевтической эффективностью при лечении атопической бронхиальной астмы легкого персистирующего течения.

2. Эффективность монотерапии ксимедоном у больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения сопоставима с таковой при применении в качестве базисной терапии заболевания зафирлукаста или кромогликата натрия.

3. Включение ксимедона в терапию атопической бронхиальной астмы, сочетающейся с явлениями аллергического ринита, приводит к уменьшению выраженности основных клинических симптомов последнего.

4. Применение ксимедона у больных с аллергическим ринитом, сопутствующему атопической бронхиальной астме, по эффективности сопоставимо применению зафирлукаста и превосходит таковую при использовании кромогликата натрия ингаляционно.

5. Сочетание специфической иммунотерапии, проведенной по ускоренной схеме, с предварительным назначением ксимедона повышает её эффективность при лечении больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения.

6. Клинически эффективная монотерапия ксимедоном у больных атопическими аллергическими заболеваниями сопровождается снижением уровня общего IgE и эозинофилии периферической крови.

7. Положительная клиническая динамика у больных с атопическими аллергическими заболеваниями на фоне терапии ксимедоном сопровождается повышением уровня эндогенного у-интерферона и

IL12 на фоне достоверного снижения уровня IL6 и отсутствия статистически значимого колебания концентрации IL4.

8. In vitro ксимедон восстанавливает экспрессию маркеров клеточной активации на лимфоцитах больных бронхиальной астмой, подавленную длительной терапией ингаляционными глюкокортикостероидами.

9. Добавление ксимедона в концентрации 10° М в систему культивируемых с ФГА лимфоцитов больных бронхиальной астмой оказывает стимулирующий эффект на выраженность реакции ГЗТ.

10. Совокупность полученных клинико-лабораторных данных показывает, что терапевтический эффект ксимедона у больных атопической бронхиальной астмой можно связать с воздействием препарата на механизм перераспределения регуляторных функций между Th2 и Thl в пользу Thl.

Практические рекомендации

1. Применение ксимедона в дозе по 0,5 г 3 раза в день в течение 14 дней рекомендуется у больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения.

2. У больных атопической бронхиальной астмой легкого персистирующего течения, сочетающейся с явлениями аллергического ринита, применение ксимедона в терапевтической дозировке рекомендовано для коррекции клинических симптомов как астмы, так и ринита.

3. Для повышения эффективности специфической иммунотерапии целесообразно назначение ксимедона курсом в течение двух недель до проведения СИТ.