Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Ксенонсберегающая минимальнопоточная анестезия при эндоскопических операциях в гинекологии

664614754

На правах рукописи

БЕЛОВ АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ

КСЕНОНСБЕРЕГАЮЩАЯ МИНИМАЛЬНОПОТОЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В ГИНЕКОЛОГИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва-2010

004614754

Работа выполнена в ФГУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии им.академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сокологорский

Сергей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, Буров

профессор, заслуженный деятель Николай Евгеньевич

науки РФ

доктор медицинских наук, Свиридов

профессор Сергей Викторович

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии пм. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится « ^ »_/2010 г. в.

на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им В.А. Неговского РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка, д.25, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН

Автореферат разослан «,£»..».......'.'........2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Решетняк В.И.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

В современной анестезиологии гамма ингаляционных средств для наркоза достаточно обширна и разнообразна. Но наиболее широко в настоящее время используется в основном один газовый анестетик- закись азота, который не лишен серьезных недостатков (Sanders R.D. et. al., 2008). Учитывая токсичность и экологическую опасность ограниченно применяются галогеносодержащие анестетики - галотан, фторотан, метоксифлюран (Logan М. et. al., 1989). Последние поколения парообразующих анестетиков - севофлюран, дезфлюран, изофлюран имеют высокую стоимость и требуют применения специальной аппаратуры. Вследствие своей невысокой управляемости, использование тотальной внутривенной анестезии также не может полностью решить проблемы адекватности и управляемости анестезии (Грицук С.Ф., 2004; Мороз В.В., 2007). Региональная анестезия в оперативной гинекологии и эндоскопической в частности, достигла своего максимума - 1114% и не имеет тенденции к дальнейшему увеличению (Свиридов С.В., 2009).

Таким образом, на ведущих позициях в оперативной гинекологии остается комбинированная анестезия с использованием газовых, внутривенных и ингаляционных анестетиков. На этом фоне ксенон выделяется, как наиболее перспективный анестетик (Hecker К. et. al, 2004; Субботин В.В и соавт., 2005; Derwall М. et. al., 2009; Козлов И.А. и соавт., 2009; Руденко М.И. и соавт., 2010; Буров Н.Е. и соавт., 2010). Россия занимает приоритетное положение в мире по опыту применения ксенона в анестезиологии, она стала первой страной в мире, где ксенон получил разрешение к практическому применению в качестве средства для ингаляционного наркоза (приказ МЗ РФ № 363,1999 г.). Ксенон экологически безопасен (естественный инертный газ), не горит, не взрывоопасен, нетоксичен, даже в значительных концентрациях. Он намного мощнее по своему наркотическому потенциалу, чем закись азота (Джабаров Д А, и соавт.,1993). Анестезия ксеноном более управляема, вследствие его низкой растворимости в крови. В России, впервые в мире, разработана система рециклинга ксенона (Буров Н.Е, Потапов В.Н.,2000), что в комбинации с использованием методики минимальнопоточной (minimal-flow) анестезии значительно снижает стоимость его применения. Выпущена наркозно-дыхательная аппаратура для проведения анестезии ксеноном по данной методике.

Однако, в доступной отечественной и зарубежной литературе за последние 10 лег крайне мало работ о применении ксенона по методике минимальнопоточной анестезии в эндоскопической хирургии (Воловик А.Г, 2002; Китиашвили И.З, 2005, 2006), и практически не встречаются работы по использованию ксенона при анестезиях в эндоскопической гинекологии.

Известно, что условия выполнения эндоскопических операций в гинекологии (наличие карбодиоксиперитонеума в сочетании с положением Тренделенбурга) крайне

неблагоприятны для пациенток (Сокологорский C.B. и соавт., 2003, 2004). Основная тяжесть компенсаторных реакций, возникающих в ответ на указанные условия, ложится на сердечнососудистую и дыхательную систему. Происходит уменьшение жизненной емкости легких и возрастание среднего внутригрудного давления, усугубляемое ИВЛ. Наблюдаются нарушение венозного возврата и сердечного выброса, увеличение ЦВД, общего периферического сопротивления, возрастание артериального давления.

Все указанные факторы значительно увеличивают операционно-анестезиологический риск (Синелукова H.A., 1991; Russo A. et. al., 2009). В связи с этим, представляет значительный интерес и актуальность, изучение и анализ влияния ксенона на данные показатели, как наиболее безопасного и управляемого анестетика на сегодняшний день, в условиях ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии при эндоскопических операциях в гинекологии.

Цель исследования: Повышение качества и безопасности проведения анестезии при эндоскопических гинекологических вмешательствах путем внедрения ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии.

Задачи исследования

1. Оценить изменения параметров центральной и периферической гемодинамики, системного транспорта кислорода и уровней лактата крови в условиях ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии при выполнении эндоскопических операциях в гинекологии на этапах анестезии.

2. Оценить изменения параметров центральной и периферической гемодинамики, а также системного транспорта кислорода на этапах анестезии при малопоточной и высокопоточной методиках анестезии закисью азота при эндоскопических операциях в гинекологии.

3. Изучить влияние ксенонсберегающей анестезии на некоторые показатели гормонального статуса при проведении эндоскопических операций в гинекологии в условиях минимальнопоточной анестезии.

4. Провести сравнительный анализ расхода миорелаксантов и наркотических анальгетиков при различных методиках анестезии закисью азота и ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии при эндоскопических операциях в гинекологии.

5. Провести сравнительный анализ течения этапа пробуждения и раннего послеоперационного периода при различных методиках анестезии закисью азота и ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии после эндоскопических операций в гинекологии.

Научная новизна работы

Впервые применена методика минимальнопоточной анестезии ксеноном при эндоскопических вмешательствах в гинекологии.

С помощью системы периоперационного компьютерного мониторинга впервые изучено влияние анестезии ксеноном на параметры центральной и периферической гемодинамики при эндоскопических вмешательствах в гинекологии.

Впервые с помощью мониторно-компьютерной системы изучено влияние закиси азота на параметры центральной и периферической гемодинамики в условиях малопоточной анестезии при эндоскопических операциях в гинекологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Минимальнопоточная анестезия при проведении эндоскопических операций в гинекологии не вызывает гипоксии и дыхательных нарушений.

2. Анестезия ксеноном при проведении эндоскопических операций в гинекологии не нарушает доставку кислорода и не вызывает кислородной задолженности.

3. Анестезия ксеноном при проведении эндоскопических операций в гинекологии не снижает сердечный индекс ниже критических величин на всех этапах анестезии.

4. Анестезия ксеноном позволяет существенно уменьшить интраоперационный расход наркотических анальгетиков и миорелаксантов без ущерба для гомеостаза пациента.

5. Использование анестезии ксеноном, позволяет снизить в послеоперационном периоде частоту применения наркотических анальгетиков и уменьшить процент послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы

В процессе выполнения работы была использована методика ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии, адаптированная к эндоскопическим вмешательствам в гинекологии.

На основе оригинальной методики визуального графического представления мультисистемной интегральной физиологической информации, разработанной и применяемой в отделении анестезиологии, проведен анализ особенностей течения анестезии ксеноном и ближайшего послеоперационного периода. Анестезия ксеноном позволяет уменьшить интраоперационный расход миорелаксантов в 1,14 раза, наркотических анальгетиков в 2,31 раза в сравнении с анестезией закисью азота. В послеоперационном периоде снижается потребность в наркотических анальгетиках в 3,02 раза, уменьшается общее количество осложнений в 5,07 раз.

Адаптированная к условиям проведения эндоскопических операций в гинекологии методика ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии позволила повысить управляемость и безопасность анестезиологического обеспечения при этом типе оперативных вмешательств, за счет гемодинамической стабильности анестезии, отсутствия

необходимости дополнительной интраоперационной седации и уменьшения времени пробуждения и восстановления в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанная методика ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии применяется в повседневной практике отделения анестезиологии-реанимации ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России (дир. Акад. РАМН Сухих Г.Т.) и включена в учебно-практический план подготовки, ординаторов и врачей анестезиологов, проходящих повышение квалификации на базе Отделения анестезиологии-реанимации. По результатам исследования разработаны и опубликованы методические рекомендации.

Апробация работы и публикации

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России. Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационной комиссии НЦ АГиП им.В.И.Кулакова 26.07.2010.

Основные положения диссертации доложены на IX сессии МНОАР (Голицино, 2008г.), X сессии МНОАР (Голицино, 2009г.), XXII Международном Конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009г.), Всероссийской Конференции анестезиологов-реаниматологов (Омск,2009г.), Межрегиональной научно-практической Конференции «Профилактика осложнений анестезии и интенсивной терапии в акушерстве» (Москва, 2009г), XI сессии МНОАР (Голицино, 2010г.).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, изложенных в 3 главах, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя включающего 181 источник, в том числе 71 на русском и 110 на иностранных языках. Работа содержит 29 таблиц и иллюстрирована, 17 рисунками.

Материалы и методы

Клиническая характеристика пациентов

Исследовательская работа проводилась с 2007 г. по 2009 г. на базе отделения оперативной гинекологии и отделения анестезиологии-реанимации ФГУ «НЦ Акушерства, Гинекологии и Перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Всего

было обследовано 95 пациенток. Все они были разделены на 3 группы в зависимости от вида анестезии. 1-я группа - 30 пациенток, которым проводилась ксенонсберегающая минимальнолоточная анестезия (КМПА), Н-я группа - 30 больных, которым выполнена минимальнопоточная анестезия закисью азота (МПА ИгО), и Ш-я группа - 35 пациенток, анестезия у которых осуществлялась закисью азота по полузакрытому контуру с газотоком 4,5-6 л/мин (ВПАИгО). Все группы были сопоставимы по основным критериям сравнения.

Критерии включения и исключения пациенток в исследуемые группы представлены в таблице 1.

Исследуемые группы были сформированы по принципу стратифицированной рандомизации. Возрастная характеристика пациенток в группах представлена в таблице 2.

Таблица 1

Критерии включения/исключения пациенток в исследуемые группы

Включение в группу Исключение из группы

Анестезиологический риск 1-2 по АвА Симультантные и множественные операции (с резекцией кишечника, мочевого пузыря и т.д.)

Плановое оперативное вмешательство Лапаротомия или переход на лапаротомический доступ в ходе оперативного вмешательства

Эндоскопический доступ Субкомпенсированная и декомпенсированная патология органов дыхания и сердечнососудистой системы (ГБ П-Шст., ИБС, состояние после ОНМК, ХОЗЛ, БА и др.)

Возрастной диапазон в пределах 20-50 лет Наличие субкомпенсированной и декомпенсированной патологии органов эндокринной системы (среднетяжелое, тяжелое и осложненное течение СД, тиреотоксикоз, гипотиреоз, патология надпочечников)

Наличие изменений в лабораторных данных, требующих медикаментозной или иной коррекции

Таблица 2

Возрастная характеристика исследуемых групп

Возраст Число больных в группах, п

1-ая И-ая Ш-я

Моложе 25лет,п 4 4 5

26-35 лет,п 9 10 12

36-45 лет,п 10 6 12

46-55 лет,п 7 10 6

Ср.возраст, лет,(М±ш) 35,9±1,79 38,0±2,07 36,3±1,60

Всего 30 30 35

Все пациентки по степени операционно-анестезиологического риска (А5А) относились к 1-И классу. Пациентки с сопутствующими заболеваниями находились в стадии компенсации и не требовали дополнительной медикаментозной коррекции.

Экстрагенитальная патология была представлена следующими нозологическими формами: гипертоническая болезнь, нарушение жирового обмена и ожирение, миопия, варикозная болезнь вен нижних конечностей, заболевания ЖКТ и органов дыхания.

Показаниями к оперативному вмешательству у обследованных пациенток явились множественные миомы матки, аденомиоз, пороки развития половых органов, эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу, кистомы яичников, бесплодие. Объем выполненных эндоскопических операций представлен в таблице 3.

Таблица 3

Операции Число больных в группах, п

1-ая И-ая Ш-я

Гистерэктомии, пангистерэкгомии 4 5 7

Консервативные миомэкгомии 12 10 13

Реконструкгивно-пластические

операции при пороках развития 3 3 3

половых органов

Реконструкгивно-пластические 11 12 12

операции на придатках матки

Всего 30 30 35

Средняя длительность операций находилась в пределах от 94,9±6,13 мин до 109,8±9,23 мин., анестезии: от 115,7±5,83 мин до 128,5±9,31 мин., положения Тренделенбурга: от 74,б±5,92 мин до 87,2±7,66 мин. Кровопотеря составила в среднем 175,1±19,73- 216,6±26,58 мл.

Методы исследования

Комплексный мониторинг параметров центральной и периферической гемодинамики осуществлялся с помощью мониторно-компьютерной системы (МКС, Сокологорский C.B., 2003) методом импедансной кардиографии и велась в режиме on-line с выводом основных интегральных показателей (всего 34 параметра) гемодинамики несколькими визуально-графическими способами. Регистрация показателей центральной и периферической гемодинамики нами проводилась на следующих этапах:

1. Исходное состояние (до начала медицинских манипуляций в операционной).

2. После премедикации (1-2 мин.).

3. После вводного наркоза (1-2 мин.).

4. Наложение карбодиоксиперитонеума (1-2 мин.).

5. Перевод операционного стола в положение Тренделенбурга (на 3 мин.).

6. Наиболее травматичный этап операции.

7. Перевод операционного стола в горизонтальное положение (1-2 мин.).

6

8. После экстубации (на3 мин.).

Мониторинг параметров вентиляции легких: поток кислорода, ксенона и закиси азота на вдохе, парциальное давление углекислого газа на вдохе (PinCOj) и выдохе (PetC02), концентрация кислорода на вдохе (FiOj) и выдохе (Fex02) [в процентах], концентрация ксенона на выдохе (FexXE), дыхательный объем (ДО), минутный объем дыхания (МОД), растяжимость легких (дыхательной системы) - compliance (Cst), пиковое давление на вдохе (PIP), среднее давление в дыхательных путях, положительное давление в конце выдоха (PEEP), температуру в дыхательных путях и данные пульсоксиметрии капиллярной крови (Sp02), герметичность дыхательного контура, расход ксенона в л/мин.

Лабораторные исследования включали газы крови и кислотно-основное состояние на исходном, наиболее травматичном этапе операции и после экстубации; исследование биохимических, гемостазиологических параметров гомеостаза, исследование гормонального статуса; соматотропного гормона (СТГ), пролактина, кортизола- на исходном этапе и после экстубации.

На этапе пробуждения и в ближайшем послеоперационном периоде оценивались время пробуждения и субъективные ощущения при этом, осложнения и необходимость в анальгезии, интенсивность послеоперационного болевого синдрома и субъективная удовлетворенность анестезией.

Методы статистической обработки данных

Статистическая обработка результатов исследования была проведена с помощью программ Excel у.8.0®фирмы Microsoft и Statistica for Windows v.5.1® фирмы Statsoft Inc.(CUIA) по стандартным методикам вычислений показателей описательной статистики, корреляционного, регрессионного и дисперсионного анализов. Для оценки статистической достоверности различий в зависимых и независимых выборках применялся соответствующий парный t-критерий и непараметрические методы (тест Уилкоксона и U-тест Манна-Уитни).

Методика ксенонсберегающей минимальнопоточнон анестезии (I группа)

Для проведения анестезии в этой группе использовался «Ксенон медицинский» производства ООО «Акела-Н» (г. Сходня, Московская область). Анестезия ксеноном проводилась на адаптированном наркозно-дыхагельном аппарате «Portee» фирмы «Stephan» (Германия). Контроль концентрации ксенона осуществлялся медицинским газоанализатором ГКМ-02-Инсовт, производства ЗАО Инсовт (Санкт-Петербург). Дозиметр ксеноновый медицинский (ДКМ-01) (ООО «Акела-Н»), показывал точный расход ксенона от 0 до 6 л/мин и общий расход газа за период анестезии. Адсорбция выдыхаемого ксенона проводилась специальныймадсорбером, рассчитанным на утилизацию более 300 л сухого газа. Перед проведением каждой анестезии дыхательный аппарат тестировался на герметичность

контура, утечка во всех случаях не превышала 20-50 мл/ мин., осуществлялась калибровка датчиков кислорода (СЬ) и ксенона (Хе).

Всем пациенткам выполнялась стандартная премедикация (димедрол в дозе 0,28 мг/кг, атропина сульфат 0,1 мг/10 кг, мидазолам 0,05 мг/кг). По показаниям добавлялись другие медицинские препараты (метоклопрамид , преднизолон и др.).

Вводная анестезия осуществлялась по общепринятой методике: прекураризация (рокурония бромид 5 мг), фентанил 0,05-0,1 мг, тиопентал натрия в дозе 6-7 мг/кг, деполяризующие миорелаксанты - суксаметония хлорид 2 мг/кг, интубация. Параллельно индукции осуществлялась преоксигенация через лицевую маску с потоком кислорода 8-10 л/мин

После интубации продолжалась денитрогенизация по полуоткрытому контуру с клапаном Рубэна при потоке кислорода 10 л/ мин в течение 10-15 мин под мониторным контролем газов. По окончании дешггрогенизации полностью закрывали Ог, переходили на закрытый контур и начинали фазу быстрого насыщения с потоком ксенона 1,3-1,5 ЖЕЛ пацииггки в течение 1,5-2 минут, с последующим постепенным снижением потока ксенона. При достижении концентрации ксенона 58-60% на выдохе наступала хирургическая стадия анестезии, и осуществлялся переход на минималыюпоточную анестезию. Процентная концентрация ксенона поддерживалась в пропорциях 60-65 % и 30-35 % кислорода. Расход ксенона составлял от 50-250 мл/мин и контролировался по ротаметру и дозиметру ДКМ-01. Расход кислорода составлял 200-400 мл/мин и соответствовал метаболическим потребностям пациентки из расчета 4 мл кислорода на кг массы в мин. Контроль подачи кислорода проводился на вдохе и выдохе. Общий расход ксенона на операцию составил в среднем 14,1±0,74 л. (от 8 литров до 24 литров), или 6,8-7,1 л/час анестезии.

Наркотический анальгетик фентанил вводился только перед кожным разрезом внутривенно в дозе 0,1 мг, в дальнейшем наркотические анальгетики не использовались, и анестезия проводилась в варианте моноанестезии ксеноном. Миорелаксанты (рокурония бромид) вводились по общепринятой методике, расход составил 38-45 мг/час операции, последняя доза вводилась не позднее, чем за 30 мин до окончания операции.

Интраоперационная инфузия осуществлялась коллоидными и кристаллоидными растворами из расчета 7-9 мл/кг-ч. Коррекция гипертензивных гемодинамических реакций проводилась клонидином и/или пентамином в общетерапевтических дозировках. Дополнительного внутривенного введения анестетиков или гигоютиков в данной группе не требовалось.

Для профилактики послеоперационных болей использовался метод «упреждающей анальгезии» всем пациенткам, с учетом индивидуальной переносимости. Примерно за 30 минут до окончания оперативного вмешательства внутримышечно вводился

ненаркотический анальгетик из группы НПВС (кетонал, кеторолак) в общетерапевтической дозировке и внутривенно парацетамол (перфалган) в дозе 1000 мг.

На этапе наложения кожных швов прекращалась подача ксенона в дыхательный контур, и через клапан разгерметизации осуществлялся сброс газа в адсорбер. Поток кислорода на этом этапе составлял 2,5-3 л/мин, вентиляция велась по полуоткрытому контуру. Экстубация у всех пациенток производилась после полного восстановления мышечного тонуса, сознания и рефлексов.

Методика малопоточной анестезии закисью азота (И группа)

Методика м&чопоточной анестезии закисью азота (МПА NiO) осуществлялась по тем же принципам, что и в группе с ксеноном. В данной группе анестезия проводилась на наркозно-дыхательном аппарате «Primus» фирмы Drager (Германия), часть показателей вентиляции выводилась на монитор «Cardiocap-5» фирмы «Datex» (Финляндия). Премедикация и индукция были однотипными с I группой. Денитрогенизация и мониторный контроль параметров вентиляции и газов в дыхательном контуре проводился по той же схеме и том же объеме с обязательным контролем концентрации закиси азота на вдохе (FiNjO) и выдохе (FexN20).

После окончания денитрогенизации, прекращения подачи кислорода и перехода на закрытый контур, осуществлялась подача закиси азота в объеме 1,5 ЖЕЛ пациентки в течение 2 минут, с постепенным уменьшением потока анестетика до достижения плато насыщения закисью азота (F1H2O = FexN20). Контроль над концентрацией кислорода в контуре осуществлялся непрерывно и при снижении FiC>2 ниже 30% мы проводили дополнительную коррекцию потоков закиси азота и кислорода по ротаметрам. Соотношение вдох: выдох (1;Е)=1:2.

В дальнейшем при проведении низкопоточной анестезии осуществлялась индивидуальная коррекция соотношения N20:02 в контуре с учетом величины потребления кислорода, изменяя поток закиси азота и кислорода по ротаметрам.

Также как и в группе с анестезией ксеноном, потребление кислорода рассчитывалось 4 мл/кг мин и составляло от 250 до 450 мл/мин. Поток закиси азота корректировался исходя из данных газового мониторинга на вдохе (F1N2O) и выдохе (FexNjO), соотношения к Oj 2:1 и процентного содержания в газовой смеси не ниже 60%. Расход закиси азота колебался в пределах 350 - 500 мл/мин.

С целью обезболивания проводилось интраоперационное введение фентанила в дозе 0,15 мкг/кг в соответствии с гемодинамическими показателями и клинической картиной анестезии, как правило, каждые 15-25 минут. Отличий в применении миорелаксантов и инфузионной терапии в сравнении с I группой (КМПА) не было. Также как и в группе с КМПА, по показаниям проводилась коррекция гипертензивных реакций. В некоторых случаях для поддержания анестезии внутривенно применялся пропофол или тиопентал

натрия. Для профилактики послеоперационного болевого синдрома использовалась та же схема, что и в I группе.

На этапе наложения кожных швов, прекращалась подача анестетика, увеличивался поток кислорода до 6-8 л'мин и осуществлялся переход на полуоткрытый режим вентиляции. Экстубация осуществлялась по общепринятым принципам.

Методика высокопоточной анестезии закисью азота (III группа)

Анестезия в данной группе не имела отличий на этапах премедикации и индукции от двух предыдущих групп. В данной группе также использовался наркозно-дыхательной аппарат «Primus» фирмы DrSger (Германия) и монитор «Cardiocap-5» фирмы «Datex» (Финляндия).

На фоне индукции осуществлялась преоксигенация высоким потоком кислорода 8-10 литров в минуту через лицевую маску. После интубации искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась высокими потоками газов суммарно от 4 до 6 литров в минуту по полузакрытому контуру. Соотношение закиси азота и кислорода поддерживалось как 2:1, и составляло 2,5-4 литров закиси азота и 1,5-2 литра кислорода в минуту.

Мониторинг параметров вентиляции и потока газов был идентичен предыдущим группам. Показатели ДО, МОД как в I и И группах подбирались индивидуально и соответствовали: ДО 8-10 мл/кг массы тела, МОД 85-100 мл/кг в минуту. ИВЛ осуществлялась в режимах нормо- и умеренной гипервентиляции, ориентируясь, на данные капнометрии. Инфузия проводилась из расчета 7-9 мл/кг массы тела, миорелаксанты вводились по такой же схеме, как и предыдущих группах.

Анальгезия осуществлялась фентанилом по тем же принципам, что и во II группе (МПА N20).

Подача анестетика прекращалась с наложением последних кожных швов, поток кислорода увеличивали до 4-5 литров, поток атмосферного воздуха составлял 5 литров в минуту, и вентиляция проводилась по полуоткрытому контуру до пробуждения пациентки.

Проводимая профилактика послеоперационного болевого синдрома была одинаковой во всех 3-х группах (парацетамол + НПВС).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализируя полученные в ходе исследования данные, мы можем остановиться на следующих ключевых моментах. Для удобства мы их сгруппировали по этапам анестезии.

Исходный этап (I этап). Показатели центральной и периферической гемодинамики на исходном этапе не имели межгрупповых различий.

На данном этапе показатели СИ, ИРЛЖ и УИ во всех группах незначительно на 5,212,6% превышали нормальные значения, вследствие предоперационного эмоционального волнения, и также достоверно не различались между собой. Показатели ЦиПГ

свидетельствовали об исходном гиперкинетическом типе кровообращения во всех группах на исходном этапе.

Динамика Sa02 во всех группах на этапах анестезии колебалась в пределах 98,1-99,7 %, что говорило о стабильности этого показателя в целом. Значимых колебаний СаОг ни между группами, ни между этапами также не отмечено (табл. 4).

Таблица 4

Показатели системного транспорта кислорода на этапах анестезии, (М±ш)

Показатели Значения показателей в группах на этапах анестезии

I 1 И | III | IV | V | VI | VII | VIII

I группа (КМПА),п=30

Са02, мл 18,31± 0,294 18,20± 0,287 18,25± 0,284 18,22± 0,301 18,07± 0,315 17,93± 0,287 18,03± 0,275 18,14± 0,286

DOjI, мл/минм2 860Д± 51.64 764,4± 45,84' 655,2± 39,311'1 618,8± 37,08''3 540,0± 31,911'2'3 626,5± 37,74''" 648,0± 40,82' 687,8± 41Д2"3

II группа (МПА закисью азота),п=30

Са02, мл 17,92± 0,326 17,94± 0,338 17,90± 0,336 17,92± 0,332 17,65± 0,350 17,75± 0,362 17,73± 0,368 18,06± 0,331

D03I, мл/минм2 769,7± 46,14 680,2± 42,16' 590,7± 35,411'2 519,1± 30,62''2 440,0± 25,78' 424,8± 25,44' 442,5± 26,21' 504,0± 30,031'2

III группа (ВПА закисью азота),п=35

Са02, мл 18,06± 0,473 18,03± 0,358 17,94± 0,347 17,93± 0,355 17,84± 0,366 17,77± 0,340 17,83± 0,392 18,03± 0,358

DO2I, мл/мин-м2 792,0± 47,52 702,0± 42,82' 608,6± 37,08''2 501,2± 29,55''2 462,8± 27,35' 424,8± 26,57' 422,4± 25,32' 522,0± 31,471-2

'- достоверно по отношению к исходному этапу. (р<0,05).

2- достоверно по отношению к предыдущему этапу. (р<0,05).

' - достоверно по отношению к группам с анестезиями N20 на данном этапе (р<0,05).

Исходные показатели КУ были либо в пределах нормы, либо несколько превышали ее (группа с КМПА). На исходном этапе не бьио зафиксировано значимых различий в показателях кислотно-основного состояния и газов крови.

После премедикации (II этап) отмечалась тенденция к снижению и нормализации АДср., а также снижение СИ, УИ, ИРЛЖ на 6,7-11,4% по сравнению с исходным этапом во всех группах (табл. 5).

Значения ИОПСС существенно не различались ни между группами, ни в сравнении с предыдущим этапом. Все показатели ЦиПГ на данном этапе находились в пределах нормы, что косвенно могло свидетельствовать об эффективности и сбалансированности выполненной премедикации. В состав премедикации входил М-холинолитик атропина сульфат, поэтому мы отметили достоверное увеличение ЧСС в среднем на 12,9-16,4% во всех группах (р<0,05) в сравнении с исходным этапом. Напротив, 0021 во всех группах имел тенденцию к снижению на 11,1-11,4% (р<0,05), которую можно объяснить соответствующим снижением СИ, статистически значимая разница между группами отсутствовала. Значения 0021 во всех группах находились в границах нормальных значений.

Таблица 5

Основные показатели центральной и периферической гемодинамики на этапах _анестезии, (\farn)_

Показатели Значения показателей в группах на этапах анестезии

I | И | III | IV | V | VI | VII | VIII

I группа (КМПА),п=30

СИ, л/мин/м2 4,7± 0,25 4,2± 0,23 3,6± 0,19' 3,4± ОДв1'3 3,0± 0,14''3 3,5± 0,151'" 3,6± 0Д71'3 3,8± 0,19''3

УИ, мл/мг 53,5± 2,84 43,8± 2,26' 38,7± 1,95''2 36,2± 1,65''' 32,7± 1,50''3 45,8± 47,8± 2,24''3 49,4± 2,273

ИРЛЖ, кг-м/м2 6,5± 0,33 5,9± 0,36 4,9± 0,26''2 4,5± 0,20''3 4,4± 0,22''3 5,1± 0,211-2'3 4,9± 0,23''3 5,1± 0,22''3

ЧСС, уд./мин 90,5± 2,59 102,4± 2,23' 92,9± 2,332 94,8± 2,47 93,9± 2,32 71,6± 1,42''2'3 69,0± 1,12''3 78,8± 2,24''2

АД ср. мм.рт.ст. 106,7 ±2,35 102,3± 2,48 97,8± 2,22' 100,9± 2,52 108,2± 2Д92 106,7± 1,14 100,1± 1,62''2 100,5± 1,63

ИОПСС, дин-сек/см5- м2 2016± 107,19 2030,9 ± 111,42 2226,± 141,82 2547,9 ± 181,70' 3018,9 ± 181,45 1'2'Э 2588,7± 156,84 1-2-3 2366,7 ± 145,11 1-3 2297,7 ± 154,243

II группа (МПА закисью азота),п=30

СИ, л/мин/м2 4,3± 0,24 3,8± 0,21 3,3± 0,24' 2,9± 0,18" 2,5± 0,15''2 2,4± 0,13' 2,5± 0,12' 2,8± 0,18'

УИ, мл/мг 49,6± 3,85 40,0± 2,95' 36,1± 3,31' 30,7± 2,23' 27,4± 1,93' 28,2± 1,43' 31,7± 1,56' 35,6± 2,63''2

ИРЛЖ, кг-м/м2 б,0± 0,41 5,4± 0,34 4,5± 0,33' 4,1± 0,29' 3,6± 0,24''2 3,2± 0,22' 3,3± 0,20' 4,2± 0,23'

ЧСС, уд/мин 92,0± 3,08 103,9± 3,10' 98,7± 4,12 99,1± 3,98 97,Ш: 3,37 82,5± 2,08''2 76,9± 2,43' 81,8± 2,9'

АД ср. мм.рт.ст. 113,0 ±2,02 107,6± 1,87 97,0± 2,69''г 101,8± 2,45 106,4± 2,44''2 97,4± 2,28''2 97,1± 1,80' 103,8± 2,26''2

ИОПСС, дин-сек/см5- м2 2296, ± 132,58 2392,4 ± 137,83 2514,4 ± 193,34 2831,8 ± 172,80' 3423,9 ±185,3 81'2 3260,5± 176,73' 3080,3 ±120,0 4' 2801,5 ± 158,53'

III группа (ВПА закисью азота),п=35

СИ, л/мин/м2 4,4± 0,22 3,9± 0,20 3,4± 0.211'2 2,8± 0,19' 2,6±0,1 8' 2,4± 0,12' 2,4± 0,13' 2,9± 0,16''2

УИ, мл/м^ 50,5± 3,32 41,2± 2,61" 37,7± 3,01' 29,3± 1,831-2 27,6± 1,91' 28,9± 1,38' 31,1± 1,61' 36,1± 2,23''2

ИРЛЖ кг-м/м 6,2± 0,38 5,8± 0,33 4,8± 0,24' 3,7± 0,191-2 3,5±0,2 0' 3,1 ±0,17' 3,2± 0,18' 4,7± 0Д2

ЧСС, уд./мин 88,2± 3,27 102,7± 3,09' 99,4± 3,62' 98,6± 3,58 95,Шг 3,57 82,4± 2,112 78,3± 2,41' 80,1± 2,31'

АД ср. мм.рт.ст. 109,1 ±2,12 105,&± 1,85 92,0± 2,62''2 101,0± 2,35''2 104,0± 2,41 96,5± 2,311-2 97,1± 1,91 101,9± 2Д1''2

ИОПСС, дин-сек/см5- м2 2259, 133,41 2298,4 ± 134,33 2589,4 ± 182,44 2761,4 ± 165,41' 3402,9 ±179,2 81'2 3340,1± 171,73' 3190,3 ±135,0 4' 2721,3 ±153,2 З'"2

'- достоверно по отношению к исходному этапу. (р<0,05). г- достоверно по отношению к предыдущему этапу. (р<0,05).

3 - достоверно по отношению к группам с анестезиями закисью азота на данном этапе (р<0,05).

На этапе вводной анестезии (III этап) во всех группах отмечено снижение АД в среднем на 13,1-16,6% от исходного и параллельный рост периферического сопротивления, что обусловлено, прежде всего, депрессивным влиянием тиопентала натрия и фешанила на гемодинамику. Заметная динамика отмечена у СИ и ИРЛЖ. Во всех группах наблюдалось снижение данных параметров. СИ в группе с КМПА снизился в сравнении с исходным этапом - на 23,2%. Во II (МПА N:0) и III группах (ВПА N20) темпы снижения СИ были аналогичными - 22,32% и 22,3% соответственно. Различия в группах статистически значимы в сравнении с I этапом (р<0,05).

ИРЛЖ также взаимосвязано продолжал снижаться на 22,6-25,0% от исходных значений (р<0,05) после вводной анестезии во всех группах. Отмечено недостоверное снижение ЧСС в сравнении с предыдущим этапом в среднем на 3,4-9,3%.

В сравнении с исходными данными снижение УИ отмечено на 27,2-27,6% в I и II группах, и на 25,3% в III (р<0,05). На этом этапе мы видели отчетливое суммирующее отрицательное воздействие вводной анестезии на гемодинамику во всех группах, которое также проявилось в аналогичном снижении показателей DO2I, параллельно снижению СИ. Снижение DO2I во всех группах составило 13,2-14,2% по отношению ко 2-ому этапу (р<0,05) и 23,2-23,8% к 1-му (р<0,05). Несмотря на значительное падение индекса доставки кислорода, значения по-прежнему находились в пределах нормы во всех группах.

В дальнейшем, на этапе наложения карбодиоксиперитонеума (IV этап) зафиксирован достоверный рост ИОПСС на 22,2-26,4% во всех группах в сравнении с исходными показателями и выходом цифр ИОПСС за пределы нормальных значений. Увеличение ИОПСС характеризовало возрастающие показатели посгнагрузки, значительное напряжение компенсаторных резервов гемодинамики и показывало четкую взаимосвязь повышенного внутрибрюшного давления и рост периферического сосудистого сопротивления во всех исследуемых группах.

Показатели СИ и ИРЛЖ снизились во всех группах в сравнении с предыдущим этапом: в группе с КМПА на 4,5-7,5%, оставаясь при этом, в пределах нормальных значений. Во II и III группах снижение СИ и ИРЛЖ происходило более заметными темпами- 8,323,1%. Данные изменения носили статистически значимый характер (р<0,05), как по отношению к предыдущему этапу, так и к 1 группе. ЧСС на данном этапе практически не изменилась в сравнении с предыдущими показателями: во всех группах мы видели незначительную компенсаторную тахикардию.

Ударный индекс продолжал снижаться, в группе с анестезией ксеноном это снижение было недостоверным в сравнении с предыдущим этапом. Значения УИ в группе КМПА превышали показатели в группах с анестезиями закисью азота на 15,3-19,1%, что явилось статистически значимым (р<0,05). В двух других группах УИ упал ниже нормальных

значений. Это на 15,02-22,2% меньше предыдущих показателей (р<0,05). Сравнивая данные УИ на этом этапе с исходными, отметим, что в группе с КМПА падение было в пределах 32,2%, во II группе 38,2%, в III группе 41,9% соответственно.

Таким образом, анализируя изменения ЦиПГ, можно сделать вывод о значимом снижении сократительной функции миокарда вследствие, как повышенного внутрибрюшного давления, так и действия барбитуратов и закиси азота на инотропию миокарда Выраженность этих изменений была меньше в группе с КМПА. В сравнении с исходными данными в этой группе ЕХЭД был ниже на 28,1% (р<0,05).

В группах с анестезиями закисью азота снижение 0021 в сравнении с предыдущими значениями происходило с большим темпом: на 12,1 и 17,6% и на 33,6 и 36,7% в сравнении с исходными данными соответственно (р<0,05). Нами была отмечена достоверная разница между группой с КМПА и группами с анестезиями закисью азота (II и III) в показателях ЕЮа1 на этом этапе (р<0,05). Таким образом, мы видели резкое снижение кислородгранспортной функции крови в группах II и III, что могло отрицательно сказаться на тканевом обмене в условиях операционного стресса.

На этапе перевода пациентки в положение Тренд елеибурга (V этап), ИОПСС достигал максимальных интраоперационных значений. Рост по сравнению с исходными данными составил 49,1-50,6%, при этом в группах с анестезиями закисью азота абсолютные значения были выше, чем в группе с КМПА на 12,7-13,4% (р<0,05), что говорило о положительном влиянии анестезии ксеноном на сосудистый тонус и периферическое кровообращение.

Значения ИОПСС на этом этапе были выше нормы во всех группах. Показатели АД характеризовались недостоверным увеличением в сравнении с предыдущим этапом. Достоверных межгрупповых различий по АД зафиксировано не было. Во всех группах мы отметили снижение СИ и ИРЛЖ. в сравнении с предыдущим этапом. В сравнении с исходными данными в I группе на 32,3 и 36,2% (р<0,01) соответственно.

В двух других группах снижение СИ и ИРЛЖ было в пределах 5,0-13,8%, но значения показателей находились на нижней границе нормы или чуть ниже. Сравнивая группы между собой, отличия между группами с анестезиями закисью азота (II и III) не достоверны, но в сравнении с КМПА, показатели были ниже на 13,3-20,5% (р<0,05).

Значения ЧСС остались незначительно повышенными во всех группах, не имея достоверных различий с предыдущим этапом. Продолжилось снижение УИ, во всех группах значения стали ниже нормальных показателей. Сравнивая полученные данные с исходными, падение показателей УИ в I группе зафиксировано на 38,8% соответственно, во II и III группах одинаково на 44,8-45,2% (р<0,01).

Продолжилась тенденция к снижению ГХЫ во всех группах: I группа (КМПА)-уменьшение к предыдущему этапу 12,7% (р<0,05), к исходному- 37,2% (р<0,01). Значение

индекса доставки кислорода в пределах нормы. Во II группе (МПА N¿0) был ниже предыдущих значений на 15,2% (р<0,05) и на 42,8% исходных (р<0,01). В III группе (ВПА N20) на 41,6% меньше исходных (р<0,01). Значения в последних двух группах ниже нормальных, отличия между группой с анестезией ксеноном достоверны (р<0,05).

На этом и последующих этапах мы отмечали стимулирующий эффект ксенона на гемодинамику, частично компенсирующий отрицательные влияния антифизиологических условий операции и, как следствие, более благоприятные условия газообмена в тканях пациента, несмотря на внешне адекватные параметры вентиляции во всех группах. В группах с анестезиями закисью азота увеличивался риск дезаааптационных срывов во время операции, вследствие выраженного сосудистого спазма, нарушения периферического кровообращения, снижении инотропной составляющей сердечных сокращений, что могло привести к общей декомпенсации кровообращения у пациентов со сниженными компенсаторными резервами сердечно-сосудистой системы.

На наиболее травматичном этапе (VI этап) операции гемодинамика во всех группах характеризовалась снижением величин АД в сравнении с предыдущим этапом, при этом показатели АД в группе с КМПА были выше аналогичных в группах с анестезиями закисью азота на 7,5-9,8%.

Снижение ИОПСС отмечено во всех группах, но лишь в I группе (снижение на 14,3%) оно достоверно (р<0,05). В группах с анестезиями закисью азота значения ИОПСС были выше нормальных на 35,8-39,1%. Межгрупповые различия между I группой и остальными достоверны.

Динамика СИ и ИРЛЖ демонстрировала четкие межгрупповые отличия. В группе с КМПА отмечен рост этих показателей на 17,7-17,8% (р<0,05). В группах с анестезиями закисью азота, напротив, величины СИ и ИРЛЖ вышли за пределы нормальных значений, что говорило о выраженной депрессии миокарда и снижении функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Разница с I группой составила в среднем 31,4-39,2% (р<0,01). Во всех группах отмечено достоверное урежение ЧСС. При этом, в груше с КМПА ЧСС была меньше на 15,1%, чем в остальных группах (р<0,05). УИ в группах с анестезиями закисью азота не изменился в сравнении с предыдущим этапом.

Учитывая эти данные, а также повышенное периферическое сосудистое сопротивление, сниженный СИ и ИРЛЖ, можно говорить о достаточно неблагоприятных условиях работы сердечно-сосудистой системы в группах II и III на данном этапе, несмотря на нормальные показатели АД и ЧСС.

Напротив, в группе с КМПА УИ вырос на 39,9% (р<0,01). Различия между I группой и другими в процентном отношении составили 36,9-40,4% (р<0,01).

Анализируя полученные данные, мы вплотную подошли к характерным особенностям ксенона как анестетика. Несмотря на относительный рост АД в группе с КМПА тонус

периферических сосудов снизился, уменьшилась также и частота сердечных сокращений, что привело к улучшению периферической перфузии. Это проявилось не только клинически (теплые, розовые кожные покровы), но и благодаря использованию МКС, нашло наглядное подтверждение в полученных значениях ЦиПГ. Объективная визуализация положительной динамики СИ, УИ и ИРЛЖ, показала, что в данной группе отсутствовала необходимость в дополнительной инотропной поддержке.

Ксенон, стимулируя работу сердечно-сосудистой системы, адекватно восполняет перфузионные потребности миокарда, в том числе, и в неблагоприятных условиях лапароскопических гинекологических операций. Это свойство ксенона чрезвычайно важно для проведения анестезии у людей со скомпрометированным миокардом, сниженными функциональными резервами сердечно-сосудистой системы, пожилых людей. Анестезия ксеноном у этого контингента больных снижает риск развития декомпенсации кровообращения, и может служить методом выбора, как наиболее безопасная (Руденко М.И. и со авт., 2010г.).

Аналогично на этом этапе проявилась разница в значениях DOiI в группах и разнонаправленностъ их изменений. В I группе, в отличие от остальных, отмечен достоверный рост DO2I в сравнении с предыдущим этапом на 16,0% (р<0,05). Значения индекса доставки кислорода в группах II и III достигли своих минимальных значений-424,8± 25,44 мл/минм1 и 424,8±26,57 мл/минм1 соответственно, что значительно ниже нормы. При этом и показатели сатурации, и содержания кислорода находились в пределах нормальных значений. В группах с анестезиями закисью азота различий в значениях DOjI нет, но в сравнении с группой КМПА они ниже на 32,2% (р<0,01).

Показатели газов крови и кислотно-основного состояния на этом этапе были в пределах нормы во всех группах и не имели принципиальных межгрупповых отличий. Полученные данные кислотно-основного состояния и газов крови на основном этапе говорили об отсутствии грубых сдвигов в газообмене пациенток во всех группах и адекватности параметров вентиляции вне зависимости от дыхательного контура и газотока.

Анализируя полученные данные DO2I, газов крови и кислотно-основного состояния на этом этапе анестезии, мы можем сделать вывод, что, несмотря на нормальные показатели АД, ЧСС, сатурации и содержания кислорода в артериальной крови, его доставка тканям в группах с анестезиями закисью азота значительно снижена

На этапе перевода операционного стола в горизонтальное положение (VII этап) показатели АД в сравнении с предыдущим этапом во всех группах не изменились.

Значения ИОПСС в I группе (КМПА) находились в пределах нормальны* значений, в группах II (МПА N20) и III (ВПА К2О) оставались выше нормы. Отличия между группами II и III практически отсутствуют, но в сравнении с I группой они выше на 30,2% и 34,8% соответственно (р<0,05).

После перевода пациентки в горизонтальное положение, значимых изменений в показателях СИ и ИРЛЖ не зафиксировано, но сохранились достоверные (р<0,05) отличия между группами с анестезиями закисью азота и группой с анестезией ксеноном на уровне

31.5-34,2% в данных показателях, различия между И и III группами отсутствовали.

В группе с КМПА ЧСС была ниже, чем в остальных группах. В группах с анестезиями закисью азота показатели УИ оставались ниже нормы, отличия с группой КМПА составили в среднем 33,7-34,9% (р<0,05).

На данном этапе анестезии сохранялась практически без заметных изменений ситуация с DO2I во всех группах. Зафиксирована статистически значимая разница между группой КМПА и группами II и III, в которых DO2I оставался ниже нормы, что говорило о значительном снижении резервов кровообращения и необходимости определенного периода времени для компенсации этих нарушений.

Таким образом, на этом этапе сохраняется разница между I группой и группами с анестезиями закисью азота по всем параметрам ЦиПГ, что подтверждает сказанный выше вывод о стимулирующем и корригирующем влиянии ксенона на гемодинамику.

После экстубации (VIII этап) параметры АД не изменились в сравнении с предыдущим этапом. Периферический сосудистый тонус снизился во всех группах, но в отличие от группы с КМПА, во II (МПА N2O) и III группах (ВПА N2O) он остался выше нормальных значений, разница в значениях с I группой в среднем составила 18,4-21,9%.

По основным показателям ЦиПГ на данном этапе в груше с КМПА достоверных изменений в сравнении с предыдущим этапом не произошло. Наиболее заметные изменения в группах с анестезиями закисью азота: увеличение в сравнении с предыдущим этапом СИ на

13.6-22,1%, ИРЛЖ на 27,3-47,6% (р<0,05), показатели соответствовали нормальным значениям.

В I группе отмечен рост ЧСС, УИ достоверно не изменился в сравнении с предыдущим этапом. В группах II и III, напротив, отмечен рост УИ в сравнении с предыдущим этапом на 12,3-16,1%, значения, которых теперь находились на нижней границе нормы. Различия между группами с анестезиями закисью азота и I группой статистически достоверны (р<0,05).

После пробуждения и экстубации пациентки, отмечен рост DO2I во II и III группах до 13,9 и 23,6% соответственно. Лишь на этом этапе показатели доставки кислорода в группах с анестезиями закисью азота зафиксировались на нижней границе нормы. Разница между группами II и III с одной стороны и I с другой, по DO2I в среднем составила 24,1-26,7% (р<0,05). Значения DO2I после экстубации во всех группах не достигли начальных показателей.

Таким образом, влияние на гемодинамику и транспорт кислорода оказывали не только специфические условия выполнения эндоскопических операций в гинекологии, но и

использованный анестетик. Показатели ЦиПГ в группе с КМПА характеризовались стабильностью и более сбалансированным вариантом сокращений миокарда, ксенон нивелировал отрицательные влияния условий оперативного вмешательства, не нарушал процессы транспорта и доставки кислорода, все параметры гемодинамики находились в пределах нормы.

В группах с анестезиями закисью азота показатели ЦиПГ и доставки кислорода заметнее отклонялись от нормальных значений под влиянием, как самого анестетика, так и условий операции. Таким образом, анестезия ксеноном при прочих равных условиях позволяет проводить более обширные и тяжелые операции или расширять показания к эндоскопическому доступу.

Показатели кислотно-основного состояния и газов крови отличались стабильностью на этапах исследования, не носили четких межгрупповых отличий и находились в пределах нормальных значений. Снижение лактата на 20,0% (р<0,05) в группе с КМПА на основном этапе, косвенно говорило о лучшей микроциркуляции в этой группе.

Превышение гликемии на 15,0-16,7% (р<0,05) в группах с анестезиями закисью азота в сравнении с группой I на основном этапе, могло свидетельствовать о более высоком уровне стресса в условиях анестезии закиси азота в сравнении с анестезией ксеноном. Не были зафиксированы достоверные изменения в остальных биохимических показателях крови, электролитах и печеночных ферментах во всех исследуемых группах.

Анализ динамики гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечникого звена в исследуемых группах оставляет поле для дискуссии. С одной стороны мы отметили совершенно четкое преобладание анаболического звена метаболизма в группе с КМПА-достоверный рост СТГ, пролактина, кортизола, рост соотношения СТГ/кортизол, сбалансированный, адекватный гормональный ответ на операционный стресс. Аналогичные данные получены Шулуновым М.В. (1995г.), Буровым Н.Е. (2000г.), Китиашвили И.З. (2006г.) (табл. 6).

Таблица 6

Показатели стресс-гормонов до и после операции, (М±т)_

Показатели КМПА ВПА закисью азота МПА закисью азота

до операц. после до операц. после до операц. после

Кортизол, нмоль/л 473,7±69,4 890,2± 46,87''2 423,6± 58,32 973,4± 71,34' 377,2±52,66 1003,4±60,69'

СТГ,мЕд/л 2,0± 0,67 4,3± 0,77''2 2,2±0,59 3,2±0,67 2,9±0,80 3,1±0,75

Пролактин, мкЕд/мл 369,5±106,1 2750Д± 388,64' 426,6±98,27 2820,2± 357,73' 476,1±И1,48 2763,5± 342,84'

СТГ/кортизол 0,004 0,0052 0,005 0,003' 0,008 0,003'

1 - достоверно по отношению к исходному этапу. (р<0,05).

2 - достоверно по отношению к группам с анестезиями закисью азота на данном этапе (р<0,05).

С другой стороны нами отмечены более высокие темпы роста пролактина в I группе в сравнении с остальными группами. Значения пролактина после операции не отличались по группам. Динамика уровня пролактина в нашем исследовании не совпадает с данными, полученными Стец В.В., Руденко М.И. (2010г.), которые отмечают незначительный рост пролактина при анестезии ксеноном и его достоверное снижение после операции.

Это расхождение в результатах, можно объяснить влиянием многих факторов на уровень пролактина операционного вмешательства, анестезии и индивидуальных особенностей пациентов. Вместе с тем, мы не можем исключить направленного, специфического влияния самого ксенона на динамику и синтез пролактина, требующего дальнейшего углубленного изучения.

Оценив динамику гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечникого звена в целом, можно сделать вывод о лучшем балансе «стресс-гормонов» в группе с анестезией ксеноном и более полноценной анестезиологической защите.

В I группе отмечалась меньшая потребность в миорелаксантах в сравнении с группами II и III на 8,8-14,0%, в наркотических анальгетиках в 2,2-2,3 раза, отсутствовала необходимость дополнительной коррекции внутривенными анестетиками (рис.1).

Фентанил (ыкг/кгч)

0,004

Эсмерон (мг/кгч)

0,003 0,002 0,001

0 5?

Группы □ I группа ШII группа В III группа

Группы

* - р < 0,05

Рис. 1. Средний расход миорелаксантов и наркотических анальгетиков в исследуемых группах

Особенности данных операций нашли отражение и в динамике торакопульмонаяьного комплайнса (СзЦ. Исходные значения в группах достоверно не различались. На последующих этапах в группах с анестезиями закисью азота наблюдалось снижение С$г на 19,2-40,2% от исходного и достигало 33,3±1,62 мл/см вод.ст. Это согласуется с данными, полученными Руденко М.И. (2010г.), Стец В.В. (2008г.). В этих группах низкие значения коррелировали с низким Юг!, что вело к дополнительной нагрузке на организм пациентки,

снижению ее адаптационных резервов. В комплексе, это создавало предпосылки для возможных осложнений и снижало уровень безопасности анестезии.

Показатели СЛ в I группе (ЬСМПА) 66,7±2,59 мл/см вод.ст., превышали значения на этапе положения Тренделенбурга в группах с анестезиями закисью азота 33,7±1,52 мл/см вод.ст. и 32,6±1,62 мл/см вод.ст. на 49,5 и 51,1%, (р<0,01). После прекращения подачи ксенона и его элиминации из дыхательного контура перед экстубацией, отмечалось постепенное снижение до величин, зафиксированных в группах с анестезиями закисью азота.

Пробуждение и экстубация пациентов в группе с КМПА наступала в 1,89 раза быстрее, в 5 раз меньше зафиксировано количество осложнений в послеоперационном периоде, меньше расход наркотических анальгетиков в 3,02 раза при послеоперационном обезболивании в сравнении с группами с анестезиями закисью азота.

Таким образом, преимущество анестезии ксеноном заключается в сбалансированности и безопасности анестезии, отсутствии кардиодепрессивного влияния на работу сердца и стимуляции инотропии миокарда, меньшей медикаментозной нагрузке на организм пациентки, компенсации отрицательных влияний условий операции, сохранении адекватного адаптационного ответа на операционный стресс и нормальных показателей гомеостаза.

Выводы

1. В условиях ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии при выполнении эндоскопических гинекологических операций на наиболее травматичном этапе операции, на фоне стабильных показателей среднего артериального давления, отмечается снижение индекса общего периферического сосудистого сопротивления с 3018,9± 181,45 динсек/см5м2до 2588,7±156,84 дин-сек/см5-м2 (р<0,05).

2. При моноанестезии ксеноном во время эндоскопических операций в гинекологии на наиболее травматичном этапе операции отмечено увеличение сердечного индекса с 3,&Ь0,14 л/мин/м2 до 3,5± 0,15 л/мин/м2 (р<0,05) и снижение уровня лактата крови с 1,2±0,12 мм/л до 1,0±0,06 мм/л (р<0,05), что свидетельствует об отсутствии нарушений тканевой перфузии.

3. При применении ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии на наиболее травматичном этапе эндоскопической операции индекс доставки кислорода выше чем при анестезиях закисью азота: 626,5±37,74 мл/мин-м2 против 424,8±25,44 мл/минм2 (р<0,05).

4. При анестезии закисью азота во время эндоскопических операций в гинекологии, вне зависимости от величины потока газа, после наложения карбодиоксиперитонеума и перевода пациентки в положение Тренделенбурга происходит снижение сердечного

индекса (с 4,3± 0,24 л/мин/м2 до 2,5±0,15 л/мин/м2, р<0,05) и индекса доставки кислорода (с 769,7 46,14 мл/мин-м2 до 440,0 25,78 мл/мин-м2, р<0,05), увеличение индекса общего периферического сосудистого сопротивления (с 2761,4±165,41 дин-сек/см5-м2 до 3402,9±179,28 дин-сек/см5-м2, р<0,05).

5. При использовании ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии во время эндоскопических операций в гинекологии отмечается рост уровня соматотропного гормона (с 2,0±0,67 мЕд/л до 4,3± 0,77 мЕд/л, р<0,05) и рост соотношения соматотропного гормона/кортизол (с 0,004 до 0,005), что свидетельствует о стимуляции ксеноном анаболических процессов.

6. Применение ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии позволяет снизить иитраоперационный расход наркотических анестетиков в 2,31 раза (р<0,05), миорелаксантов в 1,14 раза (р <0,05) в сравнении с анестезиями закисью азота.

7. Внедрение методики ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии позволило снизить расход наркотических анальгетиков, в послеоперационном периоде в 3,02 раза (р < 0,05) в сравнении с группами с анестезией закисью азота.

8. Длительность времени пробуждения и восстановления самостоятельного дыхания в группе с ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии была в 1,89 раза меньше, чем в группах с анестезией закисью азота (р < 0,05). В послеоперационном периоде в группе с ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезией не зафиксировано случаев послеоперационной тошноты и рвоты.

Практические рекомендации

1. Ксенонсберегающая минимальнопоточная анестезия ксеноном показана для проведения всех типов эндоскопических операций в гинекологии. Особо данный вид анестезии показан при эндоскопических операциях значительного объема и травматизма, с ожидаемой кровопотерей, у пациенток всех возрастных категорий, в том числе, со сниженными резервами сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также с наличием поливалентной аллергии.

2. При эндоскопических операциях в гинекологии анестезию ксеноном следует проводить в варианте моноанесгезии, по закрытому кошуру с минимальным газотоком. Использование рециклинга ксенона существенно снижает расход ксенона и общую стоимость анестезии.

3. Перед проведением минимальнопоточной анестезии ксеноном при эндоскопических операциях в гинекологии осуществляется премедикация по общепринятой схеме с включением в нее М-холинолитика, антнгистаминных и седативных препаратов в терапевтических дозировках. Вводную анестезию можно проводить по традиционной схеме с предварительной прекураризацией.

4. Введение наркотического анальгетика (фентанила) во время выполнения эндоскопической гинекологической операции осуществляется только перед кожным разрезом. Инфузионная терапия и миорелаксация проводятся по общепринятым критериям. При ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии после эндоскопических операций в гинекологии с целью профилактики послеоперационного болевого синдрома целесообразно использовать методику «упреждающей анальгезии» нестероидными противовоспалительными средствами и парацетамолом за 30 минут до окончания операции.

5. После выполнения эндоскопических гинекологических операций в условиях ксенонсберегающей минимальнопоточной анестезии сохраняется длительная послеоперационная анальгезия, позволяющая в большинстве случаев отказаться от использования наркотических анальгетиков для обезболивания. Их применение рекомендовано при болевом синдроме свыше 8 баллов по визуально-аналоговой шкале или неэффективности терапии нестероидными противовоспалительными средствами или трамадолом.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Белов A.B., Сокологорский C.B. Некоторые показатели гомеостаза при эндоскопических операциях в гинекологии.// Материалы IX сессии МНОАР, -М.,-2008 г.- С.37

2. Белов A.B., Сокологорский C.B. Ксеноновая анестезия в эндоскопической гинекологии.// Материалы X сессии МНОАР,- М.,-2009 г.- С. 11.

3. Белов A.B., Сокологорский C.B. Анестезия ксеноном в эндоскопической гинекологии.// Материалы XXII Международного Конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»,-М.,-2009,- С.9-10.

4. Белов A.B., Сокологорский C.B. Малопоточная анестезия ксеноном в эндоскопической гинекологии. Состояние системного транспорта кислорода и торакопульмонального комплайнса на этапах малопоточной анестезии ксеноном и закисью азота. // Материалы Всероссийской Конференции анестезиологов -реаниматологов, Омск.,-2009.- С.98-99.

5. Белов A.B., Сокологорский C.B., Кокоев Э.Б. Состояние системного транспорта кислорода и торакопульмонального комплайнса на этапах малопоточной анестезии ксеноном и закисью азота. // Материалы II Всероссийского Конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии», -М.,-2009 - С.19-21.

6. Белов A.B., Сокологорский C.B., Антипов Я.Г. Сравнительный анализ послеоперационного болевого синдрома и расхода наркотических анальгетиков при

малопоточных анестезиях ксеноном и закисью азота.// Материалы II Всероссийского Конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии», -М.,-2009,- С.22-24.

7. Белов A.B. Перспективы применения ксенона в акушерстве и гинекологии. //Акушерство и гинекология.-2009г.-№6-С.12-14.

8. Белов A.B., Сокологорский C.B. Гемодинамическая картина в условиях анестезии ксеноном и закиси азота при эндоскопических операциях в гинекологии. // Материалы XI сессии МНОАР,- М.,-2010 г.- С.9.

9. Белов A.B., Сокологорский C.B. Сравнительная характеристика анестезии ксеноном в эндоскопической гинекологии. // Материалы II конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ «Ксенон и инертные газы в отечественной медицине».-М.,-20Ю.- С.19-29.

10. Сокологорский C.B., Шифман Е.М., Белов A.B. Ксенонсберегающая минималыюпоточная анестезия при эндоскопических операциях в гинекологии. // Методические рекомендации.-М.,-2010.-С.34.

Список условных сокращений

АДср,- среднее артериатьное давление

БА - бронхиальная астма

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВПА - высокопоточная анестезия

ГБ- гипертоническая болезнь

ДО- дыхательный объем

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ИВЛ- искусственная вентиляция легких

ИРЛЖ - индекс работы левого желудочка

ИОПСС - индекс общего периферического сопротивления

ЖЕЛ- жизненная емкость легких

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

КМПА - ксенонсберегающая минимальнопоточная анестезия

МКС - мониторно-компыотерная система

МОД- минутный объем дыхания

МПА - малопоточная анестезия

НПВС- нестероидные противовоспалительные средства

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

СД- сахарный диабет

СИ- сердечный индекс

ЦиПГ - центральная и периферическая гемодинамика УИ- ударный индекс

ХОЗЛ - хронические обсгрукгивные заболевания легких

ЦВД- центральное венозное давление

ЧСС- частота сердечных сокращений

ASA- Американская Ассоциация Анестезиологов

DO2I - индекс доставки кислорода

СаСЬ - содержание кислорода в 100 мл артериальной крови

Cst - торакопульмональный комплайнс

Fex02- концентрация кислорода в дыхательной смеси на выдохе

F1O2 - концентрация кислорода в дыхательной смеси на вдохе

NoO- закись азота

PEEP- положительное давление в конце выдоха PIP- пиковое давление на вдохе

PinC02- парциальное давление углекислого газа на вдохе PetC02- парциальное давление углекислого газа на выдохе рОг- парциальное напряжение кислорода крови рСОг- парциальное напряжение углекислого газа крови Sa02- сатурация артериальной крови Sp02- пульсоксиметрия капиллярной крови

Подписано в печать:

03.11.2010

Заказ № 4452 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru