Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Критерии оценки эффективности реабилитации больных параноидной шизофренией в амбулаторной практике

На правах рукописи

САВЕЛЬЕВА Ольга Владиславовна

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ

РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ

ШИЗОФРЕНИЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

Специальность 14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

18 ДЕК 2014

Санкт-Петербург 2014

005556958

005556958

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Петрова Наталия Николаевна

Официальные оппоненты: Бабин Сергей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психотерапии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, Колчев Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры социальной психиатрии и психологии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов

Ведущая организация: Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Защита состоится 25 декабря 2014 года в 10 часов 30 минут на заседании совета Д 208.093.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института и на сайте института по адресу: ЬИр://ЬеШегеу.т/шс1ех.р11р?ас1=648&с11=185,1

Автореферат разослан 25 ноября 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Актуальность реабилитации больных шизофренией и необходимость оценки эффективности реабилитационных программ при этом заболевании обусловлено ее большей ресурсоемкостью по сравнению с остальными психическими заболеваниями (Любое Е.Б., Ястребов B.C., Шевченко Л.С. и др 2012), бременем для общества (ВОЗ, 2001; Солохина Т.А., 2003), растущим вниманием к качеству специализированной медицинской помощи и удовлетворенностью ею пациентов (приказы МЗСР от 24.12.2012 №1400, №1421).

Современное развитие реабилитации связано с утверждением биопсихосоциальной парадигмы в психиатрии (Вид В.Д., 1995; Казаковцев Б.А., 2009; Гурович И.Я. и др., 2010; Незнанов Н.Г., Акименко М.Г., Коцюбинским А.П., 2013) Такой подход расширяет взгляд на возможности восстановления больных (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., СторожаковаЯ.А., 2004; Коцюбинский А.П.,

Скорик А.И., Аксенова И.О. и др., 2004).

Это обстоятельство привело к внедрению психосоциальных вмешательств в систему терапевтических мероприятий у психически больных. В результате реабилитационные мероприятия, наряду с психофармакологическими воздействиями, стали рассматриваться как существенно влияющие на конечный результат лечения, проводимого как в стационарных, так и внебольничных условиях (Гурович И.Я., Семенова Н.Д., 2007; Lehman A., Stemwachs D., 1998,

Bustillo J.R. et al„ 2001).

Такая ситуация не только предопределила наблюдаемую во всем мире

деинституционализацию психиатрической помощи, но и выдвинула на авансцену необходимость решения вопросов, связанных с выработкой конкретных целей и задач разных учреждений внебольничной службы (Гурович И .Я., 2005, Коцюбинский А.П., Бутома Б.Г, Еричев А.Н., 2013).

Многообразие организационных форм учреждений внебольничнои помощи, предписанных «Порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» (2012), постулирует развитие разных ее видов, характеризующихся разнообразием вариантов психосоциальной работы с различными континентами пациентов, что обусловливает разработку дифференцированных подходов к реабилитации.

В качестве показателей эффективности лечебно-реабилитационного процесса исследователями, помимо редукции психопатологической симптоматики, стали рассматриваться также улучшение социального функционирования и повышение качества жизни больных, что приобретает особую значимость при проведении терапевтических мероприятий в условиях психоневрологического диспансера (Шмуклер А.Б., 1999; Незнанов Н.Г., Петрова H.H., 2001; Гурович И Я Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2004; Кирьянова Е. М„ Сальникова Л. И 2010- Karow А., Naber D., 2002; Burns Т., Patrick D., 2007).

" В то же время, несмотря на разнообразие имеющихся шкал и опросников для оценки социального функционирования и качества жизни психиатрическ пациентов, они, разработанные в «чистых, эксперимент^ьных лаборатортых

условиях (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А., 2004), не могут

быть механически перенесены в клиническую практику из-за громоздкости или изначальной ориентированности на специфический контингент пациентов.

Помимо методических сложностей, до последнего времени научное обоснование целесообразности и эффективности реабилитации, проводимой во вновь создаваемых внебольничных подразделениях, оказывается недостаточным. В частности, практически отсутствуют исследования эффективности реабилитационных мероприятий в условиях медико-реабилитационного отделения психоневрологического диспансера.

Сказанное делает актуальным анализ содержательной работы нового звена внебольничной психиатрической помощи - медико-реабилитационного отделения, функционирующего в структуре психоневрологического диспансера, и, на примере больных параноидной шизофренией как одной из наиболее распространенных и тяжелых форм хронических психических расстройств, - выделение критериев эффективности проводимых с этими пациентами реабилитационных мероприятий.

Степень разработанности темы исследования. В отечественной литературе исследовательские работы, поснящённые изучению эффективности реабилитации больных параноидной шизофренией в условиях новой формы вне-больничной психиатрической службы - медико-реабилитационного отделения, не представлены. В последние годы проводилось изучение эффективности комплексного лечения в экстрамуральных условиях отделения дневного стационара (Шендеров К.В, 2011; Волчкова Т.Ф., 2013), отделения интенсивного лечения в сообществе (Степанова О.Н., 2009), «жилья под защитой» (Поташева А.П., 2007).

Однако и в этих исследованиях, касающихся различных внебольничных форм помощи, не проводилось детального рассмотрения комплексного влияния клинических, психологических, социально-демографических особенностей больных на включаемость в реабилитационные программы, что целесообразно для выделения мишеней реабилитационной работы.

Требуют дальнейшего уточнения также факторы, влияющие на результат реабилитационной работы с больными шизофренией (проводимой в условиях медико-реабилитационного отделения психоневрологического диспансера), равно как и выделение критериев ее эффективности.

Цель исследования:

Оценка характера реабилитационных мероприятий, проводимых с больными параноидной шизофренией в медико-реабилитационном отделении психоневрологического диспансера, и определение их значения для социального функционирования пациентов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ организационных аспектов работы медико-реабилитационного отделения психоневрологического диспансера.

2. Уточнить характеристику клинических, личностно-психологических и социально-демографических особенностей пациентов с параноидной шизофренией, участвующих и не участвующих в реабилитационных программах.

3 Определить критерии динамической оценки эффективности реабилитации в реальной клинической практике на примере амбулаторных больных па-

РШ,Ту—^ря влияющие на результат реабилитации, и разработать модель прогноза социального функционирования больных параноидной

шизофрениеи.^ ^^^ Впервые с биопсихосоциаль„Ых позиций, обеспеченных комплексным (клинико-психопатологическим, психологическим и соци-Гным) подходом, проведено динамическое изучение реабилитации пациентов с параноидной формой шизофрении, проводимой в клиническои практике ме-дикТ-реабилитационного отделения психоневрологического диспансера. Впервые сферы потребностей больных шизофренией, находящихся в Условиях медико-реабилитационного отделения, рассмотрены как мишени реабилгаюн-ного процесса. Разработаны критерии оценки эффективности реабилитации пациентов с параноидной шизофренией, проводимой в медико-реабилитаци^ном

отделении. Уточнены клинические, психологические и социальные факторы, влияющие на особенности формирования заинтересованности пациентов в участии в реабилитации, проводимой в условиях медико-реабилитационного отделения, и, в целом, на результат реабилитационного процесса, а также на характер взаимосвязи результативности реабилитационных мероприятии с психосоциальным функционированием пациентов. Предложен интегральным подход к оценке социального и личностного функционирования больных на этапе хронической шизофрении. Выведена формула оценки прогноза успешного функционирования больных.

Практическая значимость исследования. В результате исследования на основе детального анализа клинических и психосоциальных характеристик больных параноидной шизофренией, направленных в медико-реабилитационное отделение психоневрологического диспансера, определены практические терапевтические подходы и выявлены реабилитационные направления которые помогут усовершенствовать и индивидуализировать помощь этому контингенту пациентов. Объективизированы клинико-психологические и социальные характеристики результатов реабилитационных мероприятии. Разработана модель для оценки прогноза успешности функционирования больных, находящихся на амбулаторном лечении. Результаты исследования позволяют развивать реабилитационную работу, ориентируя врачей на необходимость вовлечения родственников пациентов в реабилитационный процесс. Результаты исследования позволяют повысить эффективность работы практического здравоохранения за счет дифференцированного индивидуального подхода на этапе включения пациентов в реабилитационные программы, повышения удовлетворенности больных качеством получаемой помощи, расширения их взгляда на возможности социального функционирования и опосредующие его факторы.

Полученные в ходе выполнения диссертационной работы результаты могут быть использованы для создания системы оценки качества психиатрически помощи в целом и больным шизофренией во внебольничных условиях, в част-

ности.

Объект исследования - больные параноидной шизофренией.

Предмет исследования - клинические, социально-демографические параметры заболевания и личностно-психологические характеристики больных параноидной шизофренией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Организация реабилитации больных параноидной шизофренией, проводимой в условиях медико-реабилитационного отделения и рассматриваемой с точки зрения биопсихосоциальной модели, предусматривает динамическое использование отдельных компонентов восстановительного лечения (психофармакотерапия, психологическая коррекция/психотерапия, социальная помощь), учет этапов оказываемой пациентам помощи, включая этап определения дифференцированных мишеней на основе оценки потребностной сферы больных и формирования мотивации у пациентов, а также этап собственно реабилитационной работы и ее оценки.

2. Факторами, влияющими на эффективность реабилитации, являются характеристики клинической картины, течения заболевания, исходный уровень социального функционирования в областях социально-полезной деятельности и социальных взаимоотношений, особенности микросоциальной среды, уровень заинтересованности и информированности пациентов и их родственников.

3. Оценка эффективности реабилитации, проводимой в условиях медико-реабилитационного отделения, носит унифицированный, интегративный, динамический характер с использованием клинико-терапевтических, личностно-психологических параметров, показателей социального функционирования и параметров качества жизни пациентов.

4. Реабилитационные мероприятия являются наиболее значимым фактором для определения прогноза успешности личного и социального функционирования амбулаторных пациентов с параноидной шизофренией на этапе хронического течения.

Публикации и апробация работы. По материалам исследования опубликовано 15 научных трудов, 5 из которых в журналах, входящих в перечень ВАК. Основные положения и результаты работы доложены и представлены на Городской научно-практической конференции «Современные подходы к оказанию психиатрической помощи» к 140-летию СПбГУЗ «Городская психиатрическая больница №3 им. И. И. Скворцова-Степанова (Санкт-Петербург, 2010), Научно-практической конференции с международным участием «Реабилитация и дестигматизация» (Санкт-Петербург, 2013), VI городской научно-практической конференции «Психиатрия и наркология в XXI веке» (Санкт-Петербург, 2013), Городской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы повышения качества и доступности оказания специализированной психиатрической помощи населению» (Санкт-Петербург,

Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность СПбГБУЗ «Психоневрологический диспансер №5», используются в образовательном процессе на кафедре психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного университета. Полученные в про-

6

веденном исследовании сведения мохуг быть использованы в процессе непрерывного профессионального образования психиатров, а также для повышения квалификации специалистов в области реабилитологии.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, выводов и списка литературы (170 на русском языке и 97 на иностранных языках). Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 75 пациентов, страдающих параноидной шизофренией, которые были выделены сплошным методом из числа больных, направленных в медико-реабилитационное отделение врачами участковой службы и дневного стационара. Из них 56% были мужского пола 44% - женского. Все больные находились под диспансерным наблюдением в СПбГБУЗ «Психоневрологический диспансер №5» с диагнозом по МКЬ-10: «Шизофрения параноидная», непрерывный тип течения (F 20.00) - 16 пациентов (21,3%), эпизодический тип течения с нарастающим дефектом (F¡20.01) - 39 (52%), эпизодический тип течения со стабильным дефектом (b 20.02) - zu (if* 7°/ ^

' В ходе исследования применялись клинико-психопатологический (с использованием клинических шкал), экспериментально-психологическии, катам-нестический, социально-демографический, статистическии методы.

В исследовании использовалась шкала PANSS (Kay S.R. et al„ 1987). Степень тяжести расстройства определялась по шкале общего клинического впечатления CGI (субсфера CGI-S - оценка тяжести состояния) (Guy W„ 1У/Ь). При оценке социального функционирования пациентов использовалась шкала повседневного и социального функционирования (PSP) (Morosmi P.L. et al„ 2000) Для оценки качества жизни применялись визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и опросник SF-36 (перевод на русский язык и апробация методики N. Petrova S Varshavsky, I. Vasilyeva (1995)). Разработана кодировочная карта, включающая изучаемые в данном исследовании параметры, которые в дальнейшем были подвергнуты анализу.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 9). Сопоставление частотных характеристик качественных показателей осуществлялось с помощью непараметрических методов Х2, 7.2 с поправкой Иетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров в исследуемых группах проводилось с использованием критериев Манна-Уитни, Валь-да медианного Х2 и модуля ANOVA. Оценка изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона. Для установления корреляционных связей применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Достоверным считался уровснь значимости р<0,05. Модель оценки шанса успешного функционирования разработана на основе расчета уравнения логистической регрессии, позволяющей

получить вероятность явления в зависимости от степени выраженности конкретного набора предиктных признаков (прогноз положительного эффекта дается при у>0,5, отрицательного при у<0,5) и степень влияния одного или группы предиктных признаков, в том числе и в процентах, на вероятность наступления прогнозируемого события (Боровиков В. П., 2001; Реброва О.В., 2002; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено, что за последние три года в медико-реабилитационное отделение направлялись 1073 пациента, что в среднем (за три года) составило 8,7% пациентов от числа всех, находящихся под диспансерным наблюдением.

За анализируемый период наблюдалась неравномерность числа, направленных в отделение пациентов: 2011 год - 363 пациента, 2012 год - 319 пациентов, 2013 год - 391 пациент (отмечено снижение поступления пациентов на 13,8% в 2012 году, рост числа направленных пациентов на 22,6% в 2013 году). Длительность пребывания больных в медико-реабилитационном отделении также колебалась на протяжении данного периода и составила в 2011 году -60,2 дней; в 2012 году - 73,1; в 2013 году - 62,4 (в среднем 64,6 дней). Это соответствует увеличению койко-дня в 2012 году на 21,4% относительно 2011 года и снижению длительности пребывания пациентов на 14,6% в 2013 году в сравнении с 2012 годом. В 49,9% случаев койко-день превысил средний годовой показатель (64,6 дней) и составил 93,8 койко-дней за анализируемый период. Однако, если таких пациентов в 2011 году было 49%, а в 2012 году - 59,9%, то в 2013 году количество больных с койко-днем, превышающим средний показатель, снизилось до 40,7%.

Количество госпитализаций пациентов в психиатрическую больницу снижалось и составило соответственно 2011, 2012, 2013 годам: 16 случаев (4,4% от числа направленных), 10 случаев (3,1%) и 3 случая (0,8%). Эти данные косвенно свидетельствуют о раннем выявлении и купировании на начальном этапе обострения заболевания благодаря постоянному наблюдению за пациентом в условиях медико-реабилитационного отделения.

Сохранялся достаточно высокий процент пациентов, имеющих повторные поступления в медико-реабилитационное отделение: 2011 год - 27,5%, 2012 год - 32,3%, 2013 год - 26,1% (в среднем 28,6%). Можно отметить, что определенная часть пациентов нуждается в длительной реабилитационной (ре-адаптационной) работе, которую в значительной степени ранее выполняли лечебно-трудовые мастерские, и ликвидация последних не может быть в полной мере перекрыта медико-реабилитационными отделениями.

Наибольший удельный вес среди пациентов медико-реабилитационного отделения имели пациенты с шизофренией (Р20), составившие в среднем около 40% за последние три года.

Включенные в данное исследование 75 больных параноидной шизофренией были преимущественно трудоспособного возраста, равномерно распределены по десятилетиям от 31 года до 60 лет (23-25,3%). Пациентов в возрасте от 18 до 20 лет в исследовании не встречалось. Пациенты в возрасте от 21 года до

8

30 лет составили 17,4%, старше 60 лет - 14,7% случаев. У 72% пациентов длительность заболевания превышала 10 лет. Пациенты с длительностью заболевания менее 5 лет составили 14,7% обследованных, а с давностью заболевания от 6 до 10 лет - 13,3%. Средний возраст обследуемых составил 45,2±1,7 года, возраст начала заболевания - 24,1±0,1 года. Средняя длительность заболевания -

Образовательный статус пациентов характеризовался преобладанием

среднего образования (40%).

Трудовой статус больных был неудовлетворительным. Большая часть -97 3% пациентов отметили профессиональное снижение в связи с заболеванием' Только 2,7% пациентов продолжали работать по специальности, 4/о имели работу не связанную с профессией со снижением квалификации. Подавляющее большинство пациентов (93,3%) не работали и не учились. Пациенты, не имевшие инвалидности, составили всего 9,3% обследованных. 89,3% пациентов были признаны инвалидами второй группы, один пациент имел первую группу инвалидности, инвалидов третьей группы не было.

Исходно в структуре психических расстройств обследованных больных преобладали негативные симптомы, что определило «отрицательный» композитный индекс шкалы PANSS. В психическом состоянии отмечено относительное доминирование общих психопатологических симптомов и наличие дополнительных симптомов, определяющих риск агрессии, симптомов кластера «анергии».

Синдромальная структура заболевания характеризовалась доминированием параноидного синдрома - 93,3% больных. Галлюцинаторно-параноидныи синдром был установлен у 74,7%, депрессивно-параноидный - у 61,3 /о, депрессивный - у 45,3%, маниоформный - у 20% больных. Процессуально обусловленные явления дефекта, понимаемого как «квазистабильное угнетение или искажение аффективно-побудительной и когнитивной активности» (Бовин Р.Я. и др 1991) был выявлен у 94,7% больных, в том числе, в соответствие с классификацией, предложенной А.П. Коцюбинским с соавт. (2004), астеническии его вариант- в 23,9%, дистонический - в 45,1% и атонический - в 31% случаев.

Психическое состояние 53,3% пациентов соответствовало уровню «умеренного психического расстройства» по шкале общего клинического впечатления CGI. «Легкое психическое расстройство» было установлено у 26,7/о, а «тяжелое психическое расстройство» - у 20% больных.

Только у 14,7% обследованных пациентов была верифицирована ремиссия соответствующая международным критериям. При оценке ремиссии в соответствии с клинико-функциональными критериями ремиссионное состояние было установлено у 25,3% больных. 32% пациентов не соответствовали критериям ремиссии по выраженности симптоматики по шкале PANSS (неполная ремиссия). В 42,7% случаев больные находились в состоянии приближения к ремиссии по временному критерию (длительность менее 6 месяцев).

Лекарственную монотерапию антипсихотиками второй генерации получали 17 3% пациентов, нейролептиками первой генерации - 61,4%. Выбор проводимой лекарственной терапии, непосредственно предшествовавший поступ-

9

лению пациентов в медико-реабилитационное отделение, обусловливался ее относительной эффективностью. Комбинированное лечение проводилось у 21,3% пациентов. Для коррекции нейролептических побочных эффектов (66,7% пациентов) применялся корректор нейролептического синдрома тригексифени-дил. Приверженность режиму терапии была отмечена у 74,7% пациентов. П.В. Морозов (2010) отмечает, что приверженность подразумевает готовность и способность пациента принимать препараты и соблюдать режим лечения на постоянной основе.

Частые госпитализации в психиатрические стационары (1 раз в год и чаще) имелись у 26,7% обследованных пациентов. 73,3% больных проходили лечение в стационаре реже 1 раза в год. Среднее количество обострений за время болезни составило 9,48±1,31 раза.

В целом у всех пациентов выявлено сужение круга интересов (90,7%). Круг общения у 25% больных был сужен до формальных коммуникаций с близкими родственниками, а у 48% - круг общения был ограничен пациентами психиатрических учреждений. Только 27% пациентов сохранили контакты с одноклассниками, коллегами, соседями.

Согласно самооценке, социальная активность (способность к самостоятельному оформлению документов, поиску работы, оказанию помощи родственникам, а также наличие у пациента домашних обязанностей, организации им своего свободного времени, наличие друзей, хобби) была снижена у 65,3% больных, а у остальных пациентов - удовлетворительной.

Показатель качества жизни (по методике ВАШ) составил в среднем 60,54±2,93 баллов. Более дифференцированная оценка качества жизни пациентов по методике БР-Зб выявила значительное его снижение по сравнению со здоровыми лицами. Достоверные различия касались параметров физического функционирования (РР) (71,6±2,75 и 96,0±2,36 баллов соответственно, р<0,05), ролевого функционирования (ЯР) (52,7±4,91 и 90,0±4,12 баллов соответственно, р<0,05), свободы от боли (ВР) (69,1 ±3,57 и 89,7±3,74 баллов соответственно, р<0,05) и социального функционирования (8Р) (67,3±3,45 и 85,0±3,56 баллов соответственно, р<0,05).

Анализ удовлетворенности больных получаемой психиатрической помощью показал, что 68% пациентов были полностью не удовлетворены получаемой помощью, а 20% больных не удовлетворены двумя и более сферами помощи. Преобладала неудовлетворенность пациентов решением психосоциальных вопросов. Потребностная сфера больных параноидной шизофренией характеризовалась неудовлетворенностью: кругом общения - 24% пациентов, решением психологических проблем - 22,7%, получением знаний и навыков - 13,3%, трудоустройством/учебой - 10,7%, досугом - 5,3%, льготами - 2,7%, лекарственной терапией - 16%, лечением сопутствующих соматических заболеваний -5,3%.

Показатель личного и социального функционирования составил 54,12±1,72 баллов по РЯР (при минимальном показателе 30 баллов и максимальном показателе 81 балл), что соответствует интервалу значительных затруднений в одной из основных областей функционирования (социально по-

10

лезная деятельность, включая работу и учебу; отношения с близкими; самообслуживание) или заметных поведенческих нарушений. Как видно из представленных на рисунке 1 данных, нарушения социального функционирования у больных параноидной шизофренией, направленных в медико-реабилитационное отделение, касались, прежде всего, социально полезной деятельности, включая работу и учёбу, сферы отношений с близкими и прочих социальных отношений.

<xi

...........1......

1чОО • dfs .....

........

........ i

ш Отсутствуют

.: Слабые ^ Заметные

Значительные ■с Сильные т Очень сильные

Область А Область В Область С Область D ..................................................................

Рисунок Г- Характеристика нарушений функционирования больных параноидной шизофренией, направленных в медико-реабилитационное отделение

психоневрологического диспансера (по шкале PSP).

Примечания: область А - социально полезная деятельность, включая работу и учебу, область В - отношения с близкими и прочие социальные отношения; область С - самообслуживание; область D - беспокоящее и агрессивное поведение.

Семейный статус отражал проблемы микросоциальной адаптации больных- 64% пациентов проживали в родительской семье, только 18,7/о имели собственную семью, а 17,3% были одиноки. При этом 62,7% пациентов оценили внутрисемейные отношения как хорошие, 21,3% - как формальные, а 16/о -

как конфликтные. ^ щюны семьи проявляли гиперопеку по отношению к

больному. Довольно часто (13%) встречалась демонстрация родственниками недоброжелательного отношения к больному, недооценка тяжести его состояния когда проявления болезни считались чертами характера.

В последующем из общей когорты больных были выделены 2 группы. Исходно по социально-демографическим параметрам, а также по основным характеристикам заболевания (шкала PANSS), частоте госпитализации, тяжести психического расстройства (шкала CGI), уровню социального функционирования и его нарушениям в отдельных сферах (шкала PSP) пациенты в этих группах на начало исследования не различались. Это обстоятельство (идентичность основных характеристик) позволило рассматривать их в сравнительном аспекте.

Основную группу исследования составили 37 пациентов (49,3%), включившиеся в реабилитационный процесс. Группу сравнения составили 38 пациентов (50,7%), не включившиеся в реабилитационные программы.

Лекарственная терапия также была сопоставима в сравниваемых группах. Лечение антипсихотиками второй генерации получали 18,9% пациентов основной и 15,8% группы сравнения, традиционными нейролептиками - 67,6 и 55,3% пациентов соответственно. Комбинированная терапия с использованием анти-психотиков первой и второй генерации проводилась 13,5 и 28,9% пациентов соответственно (р>0,05).

Однако больные, не различаясь по своим основным клиническим показателям, включая и прогредиентность шизофренического процесса, имели существенное различие, определившее отнесение пациентов к основной группе или группе сравнения. Оно заключалось в наличии у пациентов, составивших основную исследовательскую группу, заинтересованности (носящей, в силу слабой выраженности и нестабильности характер «квазимотивации») к включению в реабилитационную работу, и отсутствие такой заинтересованности у пациентов, составивших группу сравнения (р<0,001). Кроме того, различие сравниваемых групп касалось и некоторых психологических характеристик.

Так, хотя самооценка качества жизни больных достоверно не различалась (64,69±3,67 и 56,52±4,49 баллов, по методике ВАШ, соответственно; р=0,170), но при более прицельном изучении этой характеристики (8Р-36) оказалось, что пациенты основной группы оценили свое физическое функционирование ниже пациентов группы сравнения (65,47±4,20 и 77,58±3,31 баллов, по БР-36, соответственно, р<0,05), а эмоциональное функционирование - выше (60,44±6,93 и 40,46±6,61 баллов соответственно, р<0,05). Это обстоятельство свидетельствует о большей центрированности пациентов, составивших основную группу, на вопросах, связанных с достаточностью своего коммуникативного функционирования, в то время как у пациентов, составившие группу сравнения, направленность на коммуникативные взаимодействия практически отсутствовала и они в большей степени были центрированы на вопросах своего физического самочувствия.

Кроме того, при сравнении удовлетворенности пациентов качеством предшествующей психиатрической помощи установлено, что пациенты, которые в дальнейшем включились в реабилитационную программу, высказали достоверно больший запрос на решение психологических проблем (р<0,05).

В реабилитационной работе были выделены подготовительный, реабилитационный этапы и этап оценки эффективности реабилитации.

На подготовительном этапе решались вопросы, связанные с включением пациентов в реабилитационную программу (определение уровня информированности пациента о возможностях отделения реабилитации, анализ удовлетворенности пациентов получаемой ранее помощью, определение отношения членов семьи к болезни, участию в психообразовательных и реабилитационных программах, формирование мотивации пациентов к участию в реабилитации).

На втором (собственно реабилитационном) этапе пациентам был предложен комплекс реабилитационных направлений: психообразовательные про-

12

граммы; индивидуальная и групповая психокоррекция (коммуникативные, когнитивные, поведенческие тренинги, группы встреч, профориет-ация); тренинги социально-бытовых навыков; досуговые программы; арт-терапевтическая студия; театральная студия; музыкальная студия; хореографическая студия; «Кулинарная школа», «Компьютерный класс», «Школа бытовых услуг», рукоделие- трудотерапия (швейный, картонажный, сборочный цеха).

При этом, если включение в реабилитационные программы осуществлялось на основании выбора пациента, то психообразование рекомендовалось

всем без исключения больным.

Третий этап характеризовался оценкой результата реабилитации с определением критериев оценки, которая проводилась на основании анализа динамики клинико-психосоциальных показателей пациентов основной группы, являвшихся мишенями реабилитационной работы, а так же на основании сравнения показателей двух исследуемых групп. Определялись факторы, оказывающие влияние на результат реабилитационной работы и параметры, отражающие интегральный подход к социальному функционированию больных.

С целью изучения эффективности проводимой в медико-реабилитационном отделении реабилитационной работы были динамически изучены 75 больных, страдающих параноидной шизофренией, составивших основную и сравниваемую исследовательские группы.

В процессе формирования мотивации к участию в реабилитационных программах для пациентов обеих групп в качестве мотивационных факторов использовались: активное взаимодействие с пациентом во время беседы, с поощрением творческой самореализации, предоставлением обратной связи; разъяснение пользы от психосоциальных программ и возможности реализации в них интереса пациента; снижение стигматизирующего и самостигматизирующего компонентов (Семенова Н.Д., 2009). Однако такой подход оказался востребованным у пациентов основной группы, характеризующейся изначальной заинтересованностью в проведении реабилитационной работы, и индифферентно воспринимаемым - у пациентов группы сравнения.

Формированию мотивации способствовало определение проблем пациентов, которые рассматривались в качестве мишеней реабилитационнои работы и касались следующих сфер: здоровье (25%), независимое существование (22 А) отношения в семье (11%), взаимодействие с противоположным полом (11 /о), работа/учеба (10%), хобби (10%), общение со сверстниками (8%), стигматизаЦИЯ ^Шсле этапа формирования мотивации интерес к включению в реабилитационную программу проявили 65,3% от всех обследованных больных, 6,7/о отнеслись безразлично, 28% отказались от участия в ней. Однако реально в реабилитационную программу включилось лишь 49,3% больных, составивших

основную исследовательскую группу.

В значительной степени уровень заинтересованности пациентов в участии в реабилитационных программах определялся активностью работы в этом направлении участковых психиатров - 75,7% пациентов основной группы отметили их в качестве источника информации о реабилитации. Пациенты груп-

1 1

пы сравнения были информированы участковым врачом о реабилитационном отделении только в 24,7% случаев (р<0,001), при этом информации о содержательной части реабилитационных программ больные не имели.

Другим фактором, связанным с выработкой у больных заинтересованности в участии в реабилитационной работе, оказалась заинтересованность родственников. Так, число заинтересованных в реабилитации родственников, достигло 84,4% в основной группе, что достоверно превышало аналогичный показатель в группе сравнения - 46,3% (р<0,01). Выявлена закономерность, которая определяет соотношение заинтересованности пациентов в посещении медико-реабилитационного отделения с позицией родственников пациентов. Чем ниже оказывался интерес пациентов к реабилитации (безразличие или отсутствие), тем чаще имела место низкая заинтересованность у их родственников (р<0,01).

При этом в целом реабилитационная позиция родственников соотносилась с реабилитационной активностью участковых психиатров. Не случайно все пациенты, включившиеся в реабилитационные программы, исходно, то есть еще до исследования, были информированы о возможностях медико-реабилитационного отделения, тогда как в группе сравнения только 71% пациентов (р<0,01). Этот показатель еще заметнее различался у родственников пациентов: 64,9 и 21% членов семей пациентов основной группы и группы сравнения соответственно были информированы о реабилитационном отделении (Р<0,001).

Важность «тандема» в системе «участковый врач - семья больного», недостаточного в большинстве случаев из-за низкой заинтересованности родственников, подтверждается и тем обстоятельством, что его отсутствие соотносилось с отказом пациентов от участия в реабилитационной программе, объясняемое уверенностью в эффективности лишь медикаментозного лечения либо, при формальном признании целесообразности немедикаментозных форм терапии - практическом их игнорировании.

В динамике наблюдения за 18 месяцев в основной группе пациентов, принимавших участие в реабилитации, определено снижение показателя по шкале общей психопатологии РАКБЗ с 39,50±1,36 баллов до 36,00±1,40, р<0,05. Анализ отдельных показателей РАИББ продемонстрировал, что в основной группе достоверно снизились показатели 012 «Нарушение суждений и критики» (3,88±0,16 и 3,13±0,25 баллов соответственно, р<0,001) и 013 «Волевые нарушения» (3,50±0,19 и 3,00±0,18 баллов, р<0,01).

За период исследования трудоустроились по специальности 5,4% пациентов, а не по основной специальности - 8,1%, включенных в реабилитационные программы (всего 13,5% больных). Это свидетельствует о тенденции к улучшению трудового статуса пациентов с шизофренией в процессе реабилитации (исходно 0% и 5,4% соответственно, р=0,07). Следует отметить, что 48,6% пациентов основной группы устойчиво занимались трудотерапией.

Анализ удовлетворенности помощью в динамике реабилитации продемонстрировал рост показателя с 27 до 59,5%, (р<0,05). Вместе с тем в результате реабилитационных мероприятий число пациентов, испытывающих дефицит

общения, сократился с 35,1% до 6,5% (р<0,05), а нуждающихся в решении психологических проблем - с 32,4% до 13,5% (р=0,07).

Самооценка качества жизни не претерпела изменений в процессе реабилитации (64,69±3,67 баллов исходно и 65,00±4,15 баллов в динамике, по методике ВАШ, р>0,05).

Анализ результатов обследования по опроснику SF-36, позволяющему осуществить дифференцированную оценку качества жизни, не выявил достоверных изменений по сферам, характеризующим: ролевое функционирование (RP), свободу от боли (BP), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VIT), эмоциональное функционирование (RE), психическое здоровье (МН) (р>0,05).

Наибольшую положительную динамику продемонстрировал показатель удовлетворенности физическим функционированием (PF) (65,47±4,20 и 75,87±3,15 баллов соответственно, р=0,14). Качество жизни пациентов основной группы имело тенденцию к отрицательной динамике по параметру удовлетворенности социальным функционированием (SF) (69,55±3,63 и 59,32±4,27 баллов соответственно, р=0,09), что обусловлено, по-видимому, возрастающей в результате реабилитации потребности в социальной активности, трудностями реализации, а также ростом критической способности, что подтверждается уже отмеченной положительной динамикой показателя PANSS 012 «Нарушение суждений и критики».

Оценка личного и социального функционирования по шкале PSP у пациентов, прошедших реабилитацию, выявила положительную динамику в областях социально полезной деятельности, социальных взаимоотношений, самообслуживания (рисунок 2). ..............................................................................................................................................................................................

Исходно Динамика Область А (р<0,05}

Исходно Динамика Область В !р=0.08)

Рисунок 2 - Характеристика нарушений социального функционирования больных основной группы в динамике по РЭР (% пациентов).

Примечания: область А - социально полезная деятельность, включая работу и учебу; область В - отношения с близкими и прочие социальные отношения; область С - самообслуживание.

Как видно из приведенных на рисунке 2 данных, в процессе реабилитации количество пациентов, не имеющих нарушений в сфере социально полез-

15

ной деятельности (область А) достигло 13,5%, причем исходно пациентов без нарушений в этой сфере не было. Увеличилось число пациентов, имеющих слабые нарушения в этой области за счет уменьшения количества пациентов с более выраженной степенью нарушения. Так, снизилось число пациентов с заметными, значительными и сильными нарушениями (р<0,05).

В основной группе в процессе реабилитации достоверно увеличилось число пациентов, не имеющих нарушений в области социальных взаимоотношений (область В - отношения с близкими и прочие социальные отношения), а также имеющих легкие нарушения. Снизилось число пациентов с заметными нарушениями. На момент окончания исследования не было выявлено пациентов с сильной степенью нарушений функционирования в области социальных взаимоотношений, что привело к увеличению числа пациентов, имеющих менее выраженные (значительные) нарушения (р=0,08).

На фоне реабилитационных мероприятий обнаружена тенденция к снижению выраженности нарушений самообслуживания (область С) по сравнению с исходными данными, что выразилось в уменьшении числа пациентов, имеющих заметные, значительные и сильные нарушения самообслуживания (р=0,09).

Для итоговой оценки был введен показатель эффективности реабилитации. Результат реабилитации - интегративный показатель, отражающий самооценку пациента и/или семьи и экспертную оценку специалистов, работающих с пациентом в медико-реабилитационном отделении, психического состояния, уровня социального функционирования и психосоциальной адаптации в условиях болезни. Выделены градации: удовлетворительный и неудовлетворительный результат реабилитации

У 87,1% пациентов в процессе участия в реабилитационных программах отмечалось улучшение функционирования и был определен удовлетворительный результат реабилитации. В 12,9% случаев наблюдалось лишь соблюдение режима медико-реабилитационного отделения.

Установлено, что наиболее сильное отрицательное влияние на эффективность реабилитации оказали: нарушения мышления (PANSS) (г= -0,502, р<0,01), позитивные симптомы (PANSS) (г= -0,574, р<0,01), тяжесть психического расстройства (CGI) (г= -0,527, р<0,01), частота госпитализаций (г= -0,351, р<0,05). Положительное влияние на результат реабилитации оказала семейная поддержка (фактор заинтересованности; г=0,431, р<0,05).

Отмечено, что более высокий исходный уровень социального функционирования, меньшая выраженность нарушений в его областях сопряжены с большей эффективностью реабилитации. Так, по методике PSP выявлено, что имеется прямой параллелизм между эффективностью реабилитации и уровнем социального функционирования, (г=0,446, р<0,05), функционированием в области А (социально полезная деятельность) (г = -0,395, р<0,05) и в области В (взаимоотношения с близкими и прочие социальные отношения) (г = -0,411, р<0,05).

В период исследования пациенты, принимавшие участие в реабилитационных программах, реже госпитализировались в психиатрический стационар,

чем пациенты группы сравнения (одна госпитализация была у 18,9 и 21,8% пациентов, две и более - у 5,4 и 15,6% пациентов соответственно, р=0,05). Вероятно, это свидетельствует о том, при постоянном наблюдении в условиях медико-реабилитационного отделения возможно раннее выявление обострения и купирование его во внебольничных условиях.

Пациенты основной группы реже проходили лечение в дневном стационаре, чем группы сравнения. Один раз лечились 10,8 и 15,2% пациентов соответственно, два раза - 2,7 и 9,0%, более двух раз - 18,9 и 39,4% (р<0,05).

Экспертная оценка выявила достижение в основной группе больных достоверно более высокого их уровня личного и социального функционирования (61,32±2,49 баллов по РБР) по сравнению с пациентами, не принимавшими участие в реабилитации (50,21±2,53 баллов, р<0,01).

Пациенты основной группы к концу исследования имели достоверно более широкий круг общения по сравнению с пациентами группы сравнения: в основном (56,8%) он расширился за счет контактов с другими пациентами психиатрических учреждений. В группе сравнения только 27,3% пациентов общались друг с другом. Узкий круг общения, ограниченный членами семьи, был выявлен у 13,5% пациентов основной группы и у 51,5% пациентов группы сравнения. Общение с другими лицами имели 29,7% больных основной группы и 21,2% больных группы сравнения (р<0,01).

10,5% пациентов группы сравнения за период наблюдения приобрели достоверно более значимые проблемы беспокоящего и агрессивного поведения (область Э шкалы РЯР). По сравнению с началом исследования значительно снизилось число пациентов, имеющих небольшие (слабые) нарушения в этой сфере (с 21,1 до 7,9%) и появились случаи заметно выраженных поведенческих нарушений (23,7%), которых не было в исходных данных (р<0,05).

Среди пациентов, не участвовавших в реабилитации, наблюдалась достоверная отрицательная динамика внутрисемейных отношений. Так, сократилось число хороших отношений (с 65,6 до 43,8%), увеличилось число формальных отношений (с 18,8 до 31,3%) и конфликтных внутрисемейных отношений (с 15,6% до 25% случаев) (р<0,05).

На момент окончания исследования 70,3% членов семей пациентов, участвовавших в реабилитации, проявляли заинтересованность в ее продолжении и только 26,3% родственников больных, не принимавших участие в реабилитационных программах, высказались за включение их близких в программы реабилитации (р<0,01).

При этом количество заинтересованных в реабилитации родственников в группе сравнения снизилось с 46,3 до 26,3%, а число противников занятости пациентов в медико-реабилитационном отделении, напротив, возросло с 13,1 до 39,5%. Число случаев безразличного отношения родственников к вовлечению пациентов в реабилитацию составило 34,2% при 40,6% исходно (р<0,05).

Вся когорта больных была проанализирована с точки зрения успешности функционирования в условиях болезни и лечения в основных областях жизнедеятельности по завершению исследования основной группы, участвовавшей в реабилитации (через 18 месяцев).

Оценка функционирования происходила с опорой на мнение специалистов (врачей, психологов, работников социальной службы), родственников пациентов, самих пациентов. Введен параметр удовлетворительного функционирования, когда больной самостоятельно или с помощью близких справляется с типовыми жизненными ситуациями. Расширение возможностей или сохранение уровня исходного функционирования за время исследования приравнивались друг к другу. Функционирование расценивалось как неудовлетворительное, если пациент испытывал затруднение при выработке стратегии поведения в типовых жизненных ситуациях или при решении моделированных задач, был зависим от близких или специалистов психиатрической службы, обнаруживал устойчивую или нарастающую дезадаптацию. У 60% пациентов было определено удовлетворительное функционирование, соответственно остальные 40% больных характеризовались неудовлетворительным функционированием.

Для интегральной оценки роли реабилитационных мероприятий в определении прогноза успешного функционирования больных разработана математическая модель на основе логистической регрессии. В процессе комплексного катамнестического клинико-статистического анализа состояния пациентов были выявлены 5 показателей, связанных с удовлетворительным отдаленным функционированием. Количественные показатели: общий балл по шкале PSP, оценка негативной симптоматики по шкале PANSS, в модели используются их непосредственные значения. Качественные показатели: группа (участие в реабилитации), характер дефекта, тяжесть заболевания по CGI. При их использовании в модели имели место следующие кодировки: группа 0 - сравнения (без реабилитации), 1 - основная (участие в реабилитации); дефект (Коцюбинский А.П. и др., 2004): 1 - астенический, 2 - дистонический, 3 - атонический; выраженность психического расстройства по шкале CGI: 0 - не болен, 1 - пограничное, 2 - легкое, 3 - умеренное, 4 - тяжелое, 5 — крайне тяжелое.

Качественные показатели имели следующие характеристики связи с уровнем функционирования: удовлетворительное функционирование было отмечено у 85,7% больных, включенных в реабилитационные программы, и у 14,3% больных, не проходивших реабилитацию (р<0,001, OR=18,32).

При анализе связей характера дефекта и уровня функционирования выявлено, что удовлетворительный уровень функционирования продемонстрировали около половины пациентов с атоническим и дистоническим типами дефекта (45% и 52,2% соответственно), а также подавляющее число пациентов с астеническим вариантом - 92,9%. Соответственно у 55% пациентов с атоническим дефектом, у 47,8% пациентов с дистоническим его вариантом и у 7,1% с астеническим дефектом был определен неудовлетворительный уровень функционирования (OR=l,33, OR=15,89, р<0,05).

При оценке связи тяжести психического расстройства по шкале CGI и уровня функционирования установлено, что 33,3% пациентов с тяжелой степенью расстройства, а так же 66,1% пациентов с умеренной степенью расстройства и 75% с легкой степенью выраженности расстройства имели удовлетворительное функционирование. Вместе с тем, у 66,7% пациентов с тяжелым психическим расстройством, у 37,9% пациентов с умеренным психическим рас-

стройством и у 25% с легким психическим расстройством было констатировано неудовлетворительное функционирование (OR=3,27, OR=6, р<0,05).

Показано, что пациенты с неудовлетворительным уровнем функционирования исходно имели достоверно более низкий показатель социального функционирования (48,22±2,56 баллов по PSP), чем пациенты с удовлетворительным функционированием (60,06±2,13 баллов, р<0,001).

Выраженность негативной симптоматики по шкале PANSS пациентов с удовлетворительным функционированием была исходно достоверно ниже (20,47±1,02 баллов) по сравнению с пациентами с неудовлетворительным уровнем функционирования (24,91±0,81 баллов, р<0,01).

Было построено уравнение логистической регрессии и получены коэффициенты для расчета логистической функции оптимальной модели: = AI *Х1 + А2*Х2 + АЗ*ХЗ + А4*Х4 + А5*Х5 + В, где X - параметр, А - коэффициент параметра, В - константа. Показатель группы (участие в реабилитации): XI, AI = 4,96, прогностическая значимость (ранг) 1; тяжесть расстройства по CGI: Х2, А2 = -1,36, ранг 5; типологический вариант дефекта: ХЗ, А3= 0,75, ранг 2; общий балл PSP: Х4, A4 = 0,07, ранг 3; оценка по шкале негативной симптоматики PANSS: Х5, А5 = -0,05, ранг 4; В = -2,29. Ранги (прогностическая значимость) показывают, в каком порядке каждый параметр стоит по значимости шанса.

Каждый из коэффициентов регрессии описывает размер вклада соответствующего фактора. Положительный коэффициент регрессии означает, что данный фактор увеличивает общий шанс (повышает вероятность анализируемого исхода), в то время как отрицательный коэффициент означает, что этот фактор уменьшает шанс. Величина коэффициентов регрессии определяет влияние на совокупный шанс, а также в случае разномасштабных переменных (измеряемых в разных единицах) - «выравнивает масштаб».

Подставив коэффициенты, получим 4* для оценки шанса удовлетворительного функционирования:

Ч» =4,96*X1-1,36*X2+0,75*X3+0,07*X4-0,05*X5 -2,29

В данном случае принадлежность к основной группе, участвующей в реабилитации, уменьшение глубины дефекта и нарастание общего балла PSP увеличивают шанс на успех в отношении отдаленного функционирования, а более высокие значения негативной симптоматики PANSS и степень тяжести заболевания CGI снижают этот шанс.

Основываясь на сути уравнения логистической регрессии, можно сказать, что комплексная оценка шанса для конкретного пациента на то, чтобы иметь удовлетворительный уровень функционирования в условиях болезни, зависит от значений всех входящих в данное уравнение показателей, неблагоприятные уровни одних параметров могут быть компенсированы «ресурсом» других.

Чтобы воспользоваться моделью и точно оценить шансы успешного функционирования, необходимо по реальным данным пациента рассчитать 4* по вышепредставленной линейной формуле. Полученную величину У применить к уравнению у = ехр(у) / (1 + ехр(\|/)), где у - вероятность успешности

функционирования (расчет проводится в соответствующем модуле в программе MS Excel).

Логистическая кривая стандартна, что позволяет использовать ключевые значения Ч* для оценки шанса удовлетворительного уровня функционирования: ¥ < -2,94 - шанс менее 5 %; VF < 0 - шанс менее 50%; > 0 - шанс более 50%; *Р > 2,94 - шанс более 95%.

Модель имеет высокую оценку качества: у,2 =41,6; Р<0,001, OR=220. Свойства модели: чувствительность 97,1%, специфичность 87,0%, прогностич-ность положительная 91,7%, прогностичность отрицательная 95,2%, диагностическая точность 93,0%.

ВЫВОДЫ

1. Терапевтические вмешательства, включающие систему реабилитационных мероприятий, направленных на стабилизацию психического состояния, восстановление и/или поддержание социального функционирования психически больных, могут быть успешно проведены в условиях медико-реабилитационного отделения психоневрологического диспансера. В то же время, в реальной клинической практике в такое отделение направляется менее 9% пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением.

2. Важным аспектом работы медико-реабилитационного отделения является включение больных, страдающих параноидной шизофренией и характеризующихся хроническим течением заболевания (а также достаточно частыми повторными поступлениями в психиатрические больницы), в реабилитационные программы, чему способствует предварительная информированность и изначальный уровень «реабилитационной заинтересованности» не только пациентов, но и их родственников.

3. Мишенями реабилитационной работы у больных параноидной шизофренией преимущественно являются: а) межличностное функционирование; б) социализация (приобретение новых знаний и навыков, трудовая занятость/трудоустройство, организация досуга); в) улучшение качества жизни на основе повышения удовлетворенности лечением основного заболевания и сопутствующих соматических расстройств.

4. Факторами, позитивно влияющими на успешность реабилитации больных шизофренией во внебольничных условиях, являются: наличие заинтересованности в реабилитации у ближайшего окружения пациентов, исходная сохранность социального функционирования в областях социально-полезной деятельности и взаимоотношений с окружающими. Негативное влияние на успешность реабилитации в амбулаторных условиях оказывают: выраженность клинических характеристик болезни (в частности таких, как позитивная симптоматика, нарушения мышления и общая тяжесть психического расстройства), а также частые госпитализации в психиатрические больницы.

5. Критериями эффективности реабилитации больных с параноидной шизофренией на этапе хронического течения в условиях медико-реабилитационного отделения являются: а) уменьшение выраженности психопатологической симптоматики; б) снижение частоты регоспитализаций в пси-

20

хиатрические больницы или поступления в дневные стационары; в) позитивная динамика параметров социального функционирования в сферах социально-полезной деятельности, социальных взаимоотношений и самообслуживания (определяющих независимость существования); г) повышение удовлетворенности больных оказываемой им специализированной помощью, вниманием со стороны ближайшего окружения и уровнем своего функционирования; д) улучшение трудового статуса (занятость / трудоустройство).

6. Для больных параноидной шизофренией характерно отсутствие прямого параллелизма между объективным улучшением в процессе реабилитации социального функционирования и качеством их жизни. В частности, успешная реабилитация, отражаясь в повышении уровня социального функционирования, одновременно не обеспечивает улучшения качества жизни.

7. Успешность реабилитационных мероприятий, проводимых с больными, страдающими параноидной шизофренией, имеет прогностическое значение для их последующего социального функционирования. У пациентов, не участвующих в реабилитации, выше риск нарушений поведения и микросоциальной дезадаптации.

Практические рекомендации

1. Реабилитационный процесс во внебольничных условиях ведения пациентов с параноидной шизофренией должен носить поэтапный характер и включать этап оценки мотивационно-потребностной сферы пациентов и формирования мотивации к участию в реабилитации, этап реабилитационной работы, этап оценки эффективности реабилитации.

2. При проведении психообразования пациентов с параноидной шизофренией и их близких необходимо включать информирование о возможностях компенсирующего действия реабилитации на неблагополучные клинические и психосоциальные показатели.

3. Реабилитация должна носить дифференцированный характер в зависимости от клинических особенностей больных (выраженности негативной симптоматики, частоты госпитализаций, сохранности их социального функционирования, возможности привлечения к реабилитационным мероприятиям микросоциального окружении).

4. Динамическая оценка эффективности реабилитации в условиях медико-реабилитационного отделения должна стать обязательной составляющей оценки качества психиатрической помощи больным параноидной шизофренией.

5. Предложенные критерии эффективности реабилитации целесообразно использовать при принятии решения о выписке из медико-реабилитационного отделения или повторном направлении больных в отделение.

6. Для больных, характеризующихся незаинтересованностью в реабилитации и уклоняющихся от участия в ней, более адекватным является проведение лечебно-восстановительных мероприятий не в медико-реабилитационном отделении, а в рекомендованном «Порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» медико-психосоциальном отделении психоневрологического диспансера.

21

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах по перечню ВАК

1. Малеваная О. В. К вопросу о работе реабилитационного отделения в ПНД / Н. Н. Петрова, Л. Г. Серазетдинова, О. В. Малеваная // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия: Медицина. - 2007. - № 2. - С. 58-63.

2. Малеваная О. В. Опыт психообразования больных шизофренией в амбулаторной сети / Н. Н. Петрова, Л. Г. Серазетдинова, О. В. Малеваная // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. - 2012. - № 1.-С. 37-42.

3. Малеваная О. В. Опыт применения палиперидона в терапии больных параноидной шизофренией в реальной клинической практике / Н. Н. Петрова, С. Н. Баранов, М. А. Шкневский, О. А. Вишневская, О. В. Малеваная, О. Р. Московцева, А. А. Спикина // Российский психиатрический журнал. - 2012. -№4.-С. 58-63.

4. Савельева О. В. Критерии оценки эффективности реабилитации больных параноидной шизофренией в амбулаторной практике / О. В. Савельева, Н. Н. Петрова// Практическая медицина. -2014. -№ 2 (78). - С. 83-88.

5. Савельева О. В. Клинико-организационные аспекты медико-реабилитационной работы в психоневрологическом диспансере / О. В. Савельева, Н. Н. Петрова, Л. Г. Серазетдинова // Социальная и клиническая психиатрия. - 2014.-№ 3. - С. 24-29.

Другие научные публикации

6. Малеваная О. В. Развитие реабилитационных программ в психоневрологическом диспансере / Л. Г. Серазетдинова, О. В. Малеваная // Социально-психологическая реабилитация инвалидов в процессе образования: опыт, проблемы: материалы научно-практической конференции / под ред. С.С. Лебедевой. - СПб.: СПбГИИСР, 2007. - С. 116-118.

7. Малеваная О. В. Особенности реабилитации больных с различными психическими заболеваниями во внебольничной сети / Л.Г. Серазетдинова, О. В. Малеваная, Н. Н. Петрова // Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению: материалы научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2009. - С. 250-252.

8. Малеваная О. В. Реабилитация психически больных в амбулаторной психиатрической практике / О. В. Малеваная, Л. Г. Серазетдинова, Н. Н. Петрова // Современные подходы к оказанию психиатрической помощи: материалы городской научно-практической конференции, посвященной 140-летию СПбГУЗ «Городская психиатрическая больница № 3 им. И. И. Скворцова-Степанова», Санкт-Петербург, 8 октября 2010 г. - СПб., 2010. - С. 103-106.

9. Малеваная О. В. Психообразование в амбулаторной психиатрической практике / Л. Г. Серазетдинова, Н. Н. Петрова, О. В. Малеваная // Материалы XV съезда психиатров России, Москва, 9-12 ноября 2010 г. - М.: МЕДПРАК-ТИКА-М, 2010. - С. 58-59.

Ю.Малеваная О. В. Реабилитация и социальное функционирование больных параноидной шизофренией / О. В. Малеваная, Н. Н. Петрова // Тюменский медицинский журнал. - 2012. - № 3. - С. 11.

П.Савельева О. В. Динамика социального функционирования в процессе реабилитации больных параноидной шизофренией / О. В. Савельева, Н. Н. Петрова // Реабилитация и дестигматизация: сборник материалов научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 5-6 июня 2013г. - СПб., 2013. - С. 96-97.

12.Савельева О. В. Взаимосвязь между заинтересованностью в реабилитации больных параноидной шизофренией и их родственников / О. В. Савельева // Ментальное здоровье в России и Германии: клиническая и исследовательская инициатива: сборник материалов международного конгресса, Санкт-Петербург, 16-18 октября 2013 г. - СПб.: НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2013. -С. 74.

13.Савельева О. В. Математическая модель оценки прогноза функционирования пациентов с параноидной шизофренией в амбулаторных условиях / О. В. Савельева, Н. Н. Петрова // Междисциплинарный подход к пониманию и лечению психических расстройств: миф или реальность?: сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 14-17 мая 2014 г. / под ред. проф. Н. Г. Незнанова. - СПб., 2014.-С. 186.

Н.Савельева О. В. Вопросы организации реабилитационной работы в амбулаторной психиатрической практике / О. В. Савельева, JI. Г. Серазетдинова, Н. Н. Петрова // Междисциплинарный подход к пониманию и лечению психических расстройств: миф или реальность?: сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 14-17 мая 2014 г. / под ред. проф. Н.Г. Незнанова. - СПб., 2014. - С. 508.

15.Савельева О. В. Санкт-Петербургский фестиваль творчества "АРТ-ЭРА" как форма социализации людей с особенностями психического здоровья / О. В. Савельева // Сборник статей по материалам II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 1-2 октября 2013 г.) с приложением реестра «особых театров» / Московский городской психолого-педагогический университет; Институт философии РАН; POO СТР «Круг». - М.: ООО «Принтберри», 2013. - С. 142-147.

Подписано в печать 24.10.2014. Формат 60 х 84/16 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии Заказ №186 Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80