Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Критерии диагностики портально-лимфатической гипертензии при определении показаний к оперативному лечению (клинико-экспериментальное исследование)

министерство здравоохранения российской филиации волгоградский ордена трудового красно!'о ЬНАШШ медицинский ию'шт

на правах рукописи

зшннская арина викторовна удк 616,149+616.421-008.331л -07:616-035-089

критерии диагностики иогт.иьно-лимшичкской гшергешии при определении показаний к оперативному лечению ( клдаико-экспериментапькое исследование ) 1ч.00.27 - хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 1932

Работа выполнена ¿> Волге градском ордена Трудового Красного знамени медицинском институте

Научные руководители - доктор медмцинских наук,

профессор А.Г. Бебуришвили; доктор медицинских наук, профессор В.Б. Писарев Официальна оппоненты - доктор медицинских наук

А.Г. Шерцингер; доктор медицинских наук, профессор Г.И. Кцдовинов Ведущее учреждение - Российский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится " 4 " декабря 1992 года в 13 часов на заседании специализированного Совета (К.084.57.02) по защите кандидатских диссертаций при Волгоградской ордена Трудового Красного Унам-гни медицинском институте.

Адрес: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, I.

С диссертацией можно ознакомиться б библиотеке института.

^ '' > ' /'¿?

Автореферат разослан " !/~ыА ъс/ ¿2,-1992 года

УчешЛ секретарь специализированного Совета, к.ы.н., доцент

А.А. Поллнцев

Актуальность теш. Наруиения в система кроволимфообраяюния занимают значительное место в патогенезе цирроза печени (Руснь-як-Фольдя-Сабо, 195?, Л.Б. Краев, ISG5, Б.А. Королев, В.Л. Га-гушии, 1973, ¡LД. Пациора с соавт., IS74-I980, Л.М. Гранов с со-авт., 1961, 1282, И.Л. Рябухин с соавт., IS86, Г.Л. Моргунов с соавт., IS87, A.A. Шалимов с соавт., 1288, н. Eppin^er , IS35, A. Ihinont, J. Mulholland, i960, U. Witte et al., 1981). В 1982 году Д.JI. ПиковокиЯ и Б.В. Алексеев сформулировали положение о портально-лю.фатической гипертензии, суть которого заключается в имеющейся коррелятивной зависимости между порталь-нш и лимфатическим давлением в системе печень-грудной проток у больяга с диффузными поражениями печени вследствие прогрессировали от ранних форм хронического процесса да осложненного цирроза ( Д.Л. Пиковский с соавт., 1972-1982, И.Я. Покшанов, 1973, Л.Е. Чернышенко, A.A. Сушко, 1973, А.Г. Бебуркшвили, IS82, 1986, Б.В. Алексеев с соавт., 1986). Прп вкепеченочно!! портальной гипертензии взаимосвязи между давлением в системе воротной вены я грудном протоке ш установлено (В.М. Лебезев, 1977, А.К. Ерацяшанцев, 1983, Б.В. Алексеев с соавт., 1986). А.Г. Бебуряшвчли, 1982, I9S6, изучав, состояние подпеченочногj лимфатического коллектора, получил клиническое подтверждение этой концепции у больяшс хроническим активным гепатитом на стадия перехода в цирроз. Экспериментального обоснования кли- • ническях данных с использованием методов количественной оценки лимфатической гшер-п ::зяи (ЛГ) при различное уровнях блокады портального кровотока не получено.

Диагностика портальной гипертензии (ПГ) в стадии декомпенсации не представляет трудностей и достаточно детально разработана. Диагностическая программа базируется на иизазпвнше кзто-

дах. В то же время, сосудисто-контрастные исследования: ангиография чревного ствола, спленопортогрзрия - на дают необходимой информации о стадии п активности цирроза печени, сопровождаются большим процентом осложнений (Г.Е. Островерхов, 1969, A.A. Савченко, 1977, Л.А. Иомелова, 1984, А. viallet et al., 1970, P. jjourgue t et el. , 1984). Структурные изменения достовор-но диагностируются лапароскопией с прицельной пункционной бяопеле!! печени (A.C. Логинов, IS65, 1969, Р.Х. Васильев, 1976, Ю.Б. Агапов, 1J8I). Однако в доклинической стадии развития ПГ, когда нет парккоза, сплеиошгалии и асцита, инвазивнне методы теряют свою информативность.

Б последнее десятилетие с успехом стала применяться ультразвуковая диагностика, которая позволяет не только диагностировать ИГ, но и более, чем б 90 % случаев устанавливает ее причину (U.E. ЕиЪгаоопуаш et al. , 1985, H.I. Busse et al., IS86, ü. Celle et al. , 1988). Вместе с тем, нет единого подхода в определении признаков ПГ (A.M. Лятвяков, И.В. Козловский, 1986, Ы.М. Богер, С.А. Мордвоз, 1988, А.Р. Зубарев, P.A. Григорян, 1991, Н. Наумов с соавт., 1984, У-S. Weill, I9ß2, ы. üoli et al. ( 1983, U.U. Hill et al. , 1985, W.B. Schwerk, 1987), HS разработаны ультразвуковые критерии данного оиндрош не доклинической отпив развития.

Современная хирургия ПГ основана на дшйеревдировангоц под ходе к выбору объема и метода операции в зависимости от уровня блокады портального кровотока, стадии развития цирротичзского процесса, фазы его активности, степени выра&енноета, формы проявления в определяется тремя основными направлениями: I) Стабилизация цирроткческого процесса; Z) декомпрессия портальной сис' темы; 3) коррекция лилфоогтока из слстеш печень-грудкой проток

Б.Л. Королев с соавг,, I97I-I974, М.Д. Пациора, 1974, В.Г. Астапенко, О.И. Рубахов, 1981, A.B. Борисов, 1903, 1991, В.И. Астафьев с соавт., 1988, Т.Н. Андреев, 1990, Г.М. Лукоянова с соавт., IS90, Д.В. Усов, 1990, ü. Jacquet et о!.. , 1983). Лякфо-венозное шунтирование используется глашпьм образом у больнцх в стадии декомпенсации и мало изучено как патогенетическое вмешательство на доасцитяческой стадии цирротяческого процесса (Б.А. Королев с соавт.. 1974, P.P. саатои с соавт., 1983, К.Н. Цацаниди с соавт., 1985, A.C. Шадильдин с соавт., I9C5, i.n. Anabmwi » 1964,р. Bresadola et al. • 1982). Вглесте С тем, вмешательство на шеэ не всегда эффективно в силу функциональной недостаточности протока и возможности блокирования иутсЛ ли.ч^ооттока от печени в проксимальных отделах (И.А. Рябухян с соавт., 1986, Ф.Г. Назыров, 1988, A.B. Вахидоз с соавт., 1990, В.А. Хороиаев, 1990, т.е. udwadla, 1982). Поэтому рассматривается вопрос о формировании дополнительных путей оттока на уровне брюшной полоски (A.A. Валиков, В.Н. Короткий, 1980, В.М. Ло-безев, Т.О. Бохяг. 1990, A.B. Вахидов с соавт., 1990).

Таким образом, диагностика даосломешшх форм ПГ создает условия для проведения хирургической коррекции с учетом патогенетических механизмов, что позволит улучшить результаты оперативного лечения больных с диффузными поражениями печени. Выше-излоаонноо определяет актуальность данного исследования.

Цель работа. Повишениэ эффективности ранней диагностики портально-люлрс.ичсской глпертензии при хронических заболеваниях печени до шшквчсских проявлений и уточнение показаний к хирургическому шепатольству.

Для достижения указание;! цели поставлена следующие задачи: I. Изучить в экспорнмоито состояние подшченочного дн^а-

тического коллектора при пре- и постсяиусоидальшх формах блокады портального кровотока.

2. Определить критерии нарушения лимфообращения у больных с диффузными поражениями печени.

3. Обосновать техническую возможность формирования лимЗзове-нозного анастол.-. ;а (ЛБА) меаду млечной цистерной и нижней полой веной.

4. Разработать критерии прогрессировашга Щфротического процесса на основании даншос ультразвукового, реогра^ичэского и лапароскопического методов исследования.

5. Дать оценку результатам хирургического лечения болькшс

с ди$фузит.д поражениями печени, используя ультразвуковое исследование (УЗИ) и гетраполярную реографию.

6. Уточнять показания к хирургическому лечению, опираясь на д£1шшв УЗИ, лапароскопии с учетом центральной и вяутрипече-шчпой гемодинамики, состояния грудного лимфатического протока (ГШ).

Научная новизна. Б эксперименте разработан метод диагностики ЛГ в системе печень-грудной проток, основанный на определении пространственной ориентировка структур печеночных лимфатических узлов (ЛУ)

СкЗоснова"а техническая возможность создания ЛЕьфовенозного анастомоза между лимфатической цистерной и нижней полой в^'ой с учетом деталей их хирургической анатомии.

Разработана ультразвуковая семиотика дифрузшх поражений печени, позволяющая диагностировать ИГ на доклиническом этапа.

Проведена сравнительная оценка УВК и тетраполярной раогра-фии, что дало возможность прогнозировать прогрессяровашае цир-ротического процесса.

Драктическая значимость работ». Проведенные исследования показали, что УЗИ наиболее информативно в диагностике диффузных поражений печени, ослогленшос ПГ. Это позволило в ряде случаев отказаться от применения с диагностической целью от лапароскопии и исключить из программы обследования спленопор-тографию.

С учетом разработанного в эксперименте прямого критерия диагностики ЛГ дано патогенетическое обоснование необходимости коррекции нарушений лимфообращения на всех этапах прогрессировать цирротического процесса, что определило целесообразность превентивного наложения ЛВА у больных с развивающейся лортально-лимфатлческой гипертензией.

Представлены ультразвуковые и реографические критерии э^ь фективности оперативного вмешательства у больних с портально-люфггическск гипертензией.

Показана необходимость сочетапного применения ультразвукового, реографичзскогэ и лапароскогнческого методов исследования при выооре объема отраций при диффузных поражениях печени.

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений объединенной клинической больницы № 7 и больницы № 4 МСЧ ВГТЗ города Волгограда.

Положения. внносш'.ге на зацчту;

1. УЗИ является наиболее информативным методом исследования развивающейся портальной гипергенззд и позволяет определю критерии прогрессирования цирротического процесса.

2. Учет пространственной ориентировки структур регионарных к печени ЛУ доказывает существование ЛГ на доклиническом этапе развития ПГ.

3. Сочетание ультразвукозого и реогра^ического методов ди-

агпостики позволяет более достоверно прогнозировать течение патологического процесса в печени и результаты хирургического вмешательства.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, перечень которых приведен в конце автореферата. Получены удостоверения на 3 рационализаторских предложения.

Апробация диссертации. Основные штериалц дассортации опробиропани н доложены:

- на ХШ1У и ХХХХУ научных сессиях Волгоградского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (Волгоград, 1989,1990).

- на XI областной конференции молодых ученик-медиков л прачой (Волгоград, 1989).

- на Всероссийской конференция хирургов "Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки" (Тюмень, 1990).

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложенных на страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, фотографий, Библиографический указатель включает источников отечественной и - иностранной литературы.

МАТЕРИШ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа клишшо-эксперпменталышя. Б основу диссертации положены результаты клинического наблюдения и обследования 199 больных с диффузиями поражениями пэчеш1, из них 75 пациентам произведены различные хирургические вмешательства. 48 здоровых лиц ооставиди контрольную группу. Базисом в диагностике было УЗИ. По мере необходимости прибегали к другим нэ-

яивазивным методам исследования и на заключительном этапе к инструментальным. Метода диагностики представлены в таблице I,

Таблица I

Метода диагностики диффузных поражений печени

наименование метода количс-- по исследований

I. Суммарная биохимическая оценка функционального состояния печени 193

2. Ультразвуковое исследование 247

3. Тетрагголярная ре агрария 91

41 Эгофагогастродуоденоскопия 113

5. Рентгенография пищевода 87

6. Лимфография

7. Лапароскопия 104

8. Гистологическое исследование печени 93

Верификация диагноза осуществлялась прижизненной пункци-ошюй бионсией почет под контролем лапароскопа или операционной билпеией, результатами аутопсии.

По нозологии больяии распределились следующим образом: хронический персистируюцяа гепатит (ХПГ) - Ь9; хронический активный гепатит (ХАТ) - 34; цирроз печени (ЦП) - 69: первичный биляаршй цирроз (ПЩ) - 3, микронодуляркый - 2<,, макрзкодуляр-яый - 12, смешанная - 32; жировой гепагоз (ЯГ) - 2?; внепоче-ночная портальная глпертензия (В11Г) - 10. Последние 2 группы исследованы для конкретизации ди^-ерояцпашпис признаков в сравнении с другими нозологкчесхидл груплауи.

При оценке клинччсского состояния больттх учитнзатл основные ртиологкчосняе, аш^.нестпческпе дшшгэ и сиштогл;. Помимо

рутинных биохимических методов исследования определяли лече-ночно-специфические ферменты по методам Д.М. Браписиого о соавт., 1965, A.B. Мужиченко и В.В. Недогоды, 1981.

Для комплексной оценки нарушений функционального состояния печени использовали "суммарный индекс функции печени - s"f

С вц+тр+т,. ..+п_ ) ^

определяемый по формуле S = ——-—±-2—•%, где в - зна-

а

ченмя биохимических показателей патологически измененных проб в процентах к нормальному уровню; а - число анализируемых проб. Принцип определения индекса был разработан в нашей клинике хирургических болезней № 2 (Д.Л. Пиковский, Г.И. Жидовинов,1970) и в дальнейшем усовершенствован (Г.И. Квдовинов с соавт.,1980)

УЗИ проводили на аппарате "sonolayer sa1-38 в" фирма "Toshiba" датчиками с частотой 3,5 и 5 КГц.

Основными методами исследования центральной гемодинамики (ЦТ) являлась тетраполярная грудная реография, которая проводилась отечественным двухканальным н четырехэлектродшм рео-платизмографом Р1Г-2-02, а также платизмографом PA-5-OI по методике Кубичека в модификации Ю.Т. Пушкаря с соайт., 1977. Показатели ЕнутрипеченочноЙ гемодинамики СВГ) исследовали такие методом тетраполярной реографии б модификации В.Н. Карлкнскогс и U.C. Каллан, 1982, 1984.

Зэофагогастродуоденоскопио и рентгеноскопии пищевода в кс сих проекциях для выявления варикозного расширения ьен, степени выраженности варикоза, признаков рефлюкс-эзофаги-та и определения коррелятивной зависимости этих признаков Iff с данными УЗИ, лапароскопии, ,

Лапароскопию с прицельной пункционной биопсией печени чаще использовали с целью верификации диагноза. Исследование пр< водили жесткими лапароскопами отечественного производства (ЛВ

я Германия. При выполнении оперативных вмешательств во всех наблюдениях выполняли операционную оиопсию. Для фиксации ткани печени биопгат помещали в 10%-ныЙ раствор нейтрального за-буфереккого 'формалина. Гистологические препараты готовили с помощью парафиновой проводки, окрашивали преимущественно гематоксилином или эозином.

Состоите грудного протока исследовали с помощью антеград-ной лимфографии по раэрасотатаому в 1982 году в клинике хирургических болезней Ь 2 способу экдолимфатической иифузии в до-капсулированный Ж пахового коллектора (Б.В. Алексеев, авторское свидетельство № 1184526). В настоящее время пульпу не удаляем в связи с возмогшим повреждением и некрозом ЛУ. Технически правильно Еэтсякбнная катетеризация позволяет в течение 9-45 минут рентгенологически идентифицировать грудной проток. В качестве контраста применяли маслинный раствор майодила или этиотраста в количестве 6-9 мл. Введение осуществляли с. помощью аппарата "Ыпеотаг" (Германия). скорость введенчя 40 мл/ч. Время поступления контраста в ГЛП пропорционально степени нарушения лимфооттока.

На основашш компле1;сного обследования у 75 больных определены показания к хирургическому лечению. Вида операций представлены в таблице 2. Раздел: прочие операции - вклгчает симультанную холецистэктомию у '¿-у. пациентов с БПГ и операции "разобщения" у 3-х больиах с ВПГ, у одной - с ослогтенним ЦП на фоне кровотечении. Количество пакетов превышает число операций, так как хирургическая коррекция некоторш из чих проводилась в 2 этапа: на ГЛП и в бркгиоП полости.

Предоперационная подготовка у больных с холеетазом включала знтеросорбщцэ л 'шгг.-аабдег.дналыгую окспгснотерслшз. У па-

Таблица 2

Виды и число хирургических вмешательств у болыш о диффузными поражениями печени и ВИГ.

! форш поражения

В'лдц • хирургических ' 1 1 холе-- стаз ' 1 форми-' рут- , ийся • ЦП , 1 ослож- • нешшЗ . ЦП ! 1 ПБЦ BIIT ВСЕГО

! число больных

1 5 ! 23 ! 36 ! 4 7

Дренирование ГШ 3 - - - « 3

Дуктолкз - 5 2 - - . 7

ЯВА - 9 28 - - 37

Де нервация печ. арт. 4 23. - 4 - 31

в т.ч. кр. резекция I 14 - I - 16

электрокоагуляцпя 2 S - - - II

■пасимпат-я холедоха - - - 2 2

сплонэктомия - - - I - I

холецистостомия - - - I - I

Сшшнэктсмия - - 6 - 5 II

в т.ч. вен. аьао-з - - 2 - - г

Дисталъный CPA - - 5 - - ъ

Прочие операции - - I - 5 6

ВСЕГО 7 37 42 4 10 100

ционтов с ПБЦ - гекосорбцив и плазмсферез. Для гомосорбции применяли стандартна уголыше сорбент группы СЮ!.

Экспериментальное исследование проведено на 30 беспородных собаках. С]ч.-:и наблюдения за животшм от I до 85 дней. Опыта разделогга на 2 серии: I серия (10 собак) - моделирование поддеченочяой блокада портального кровотока; 2 серия (10 собак) - создание надпеченочной блокад» портального кровотока. В контрольную группу вошли 10 собак, погибших в 1-е сутки после операции в результате анестезиологических ослатленил или технических ошибок. Обезболивание ~ внутривешшй тиопенталовыН или гексоналовый наркоз.

Внепеченочннй блок моделировали, сукая основ;;-' ствол воротной веотт лигатурой на 1/2-2/3 ее диаметра. Для этого применяли полихлорвинилоБие "трубки диаметром 3-6 г.м. Нзднеченочшц блок портального кровотока создавали посредством обтурации устья печеночных иен полой силиконовой трубкой, введенной в.. шетгою полую вену. Ре.лапаротомш для з&бора ЛУ подпоченочиого коллектора производили на 13-15 сутки. Для определения положения в пространстве срезов ЛУ каст предложен способ контроля положения гистологического среза печеночного ЛУ по отношению к осям тела, предусматривающий использование естественных внешних по. отношению к узлу ориентиров. Графические копии срезов. ЛУ готовились с помощью прибора "решала ь-тоо". Площадь структур печеночных ЛУ измеряли прибором электромеханической тпзверткч. Работа устройства основана на линейном пришито измерений площадей (З.Л. Быков, 1275).

Для выявления ЛГ определяли пространственную ориентировку структур ЛУ. ?/!атод основан на применении графического анализа, который состоит в том, что на графическую копия ЛУ накладывает-

ся одна линия, положение которой для необходимых шйометри-ческих манипуляций изменяют 6 раз. Радиусы-векторы строили по величине дроби в условном масштаба, в числителе ее - единица, а в знаменателе - число пересечений периметров мякотных тяаей и мозговых синусов с линие!:. Таким образом получала графическое изображение преимущественной ориентировки объектов на плоскости в виде "розы числа пересечений", продольный размер трафика образца с упорядоченным направлением структур указывает истинное направление последних.

С целью топографо-анатоь-яческого обоснования ЛБА мезду млечной цистерной и нижней полой веной проведено ;:сследование на 22 трупах ...укского мола, У 16 из них - астенический тип конституции, у 4-х - гиперсгенический, у 2-х - норыостеничес-кий. Доступ к млечной цистерне осуществлялся через малый сальник косо-поперечним разрезом печеночно-желудочной связки с последующим рассечением заднего листка париетальной брюшины по средней линии на уровне 12 грудного и I поясничного позвонков. Для исключения ошибок верификации грудного протока' последний прослеживался до места прохо.здения через аортальное отверстие диафрагмы и-после эвисцерации органокомплекса - в задаем средостении.

Статистическую обработку полученных результатов проводили стандартными методами вариационной статистики на ЭВМ.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛЕЗШИ РЕЗУЛЬТАТОВ

Сосудистому фактору, принадлежит существенная роль в патогенезе диффузных поражэний печени. В свою очередь, морфологическая структура являемся тем субстратом, который определяет гемодинамикескую перестройку, направленную на сохранение адекватного печеночного кровотока. Это определило главные принципы

-ГЗ-

ультразвуковой диагностики в нашем исследовании, основанные на изменениях сосудистой архитектоники, диаметра сосудов учетом дыхательной экскурсии, фрагментарности просвета. Найденные нарушения считал- достоверными, если они коррелировали с даннымн о структуре и размерах печени, селезенки, их конфигурации, наличии асцита. Большую значимость придавали объективным параметрам, имеющим количественную характеристику: размеры органов, толщина сосудистых стенок и площадь эхоплотных перипор-талышх полей фиброза, коэффициент соотношения каудальной доли к правой.

Разработанные критерии ультразвуковой диагностики позволили выделить группу больных ХАТ и формирующимся ЦП, у которых определены признаки начинающейся ПГ. Оснспные ультразвуковые параметры имели достоверное отличие по сравнению с группой больных ХПГ (Р< 0,001). Констатировано увеличение диаметра воротной вены в месте ее образования до 15 мм я более, селезеночной вены в проекции подяелудочной железы до 8 мм и более С в средне:: 14,62+0,64 ш и 8,68+0,54 ш соответственно). Изменения, касающиеся селезеночной вены прзобладают над таковыми в воротной, что связано с более низкими компенсаторными возможностями это-гс сосуда. Дялатация селезеночной вены достигает 38,5 % от норны, воротной - 17,6 %. Формирующаяся ПГ может проявляться увеличением л иногда извитостью селезеночной вены без дилатации воротной. Отмечена тенденция к увеличению селезенки прежде всего за счет поперечного размера, при этом продольный не всегда превышает нормальное значение (в среднем поперечный размер -55.19+3,52 м..,; продольный - 113 28+6,18 ш). Прогрессировала цирротичес:сого процесса наблюдалось у больных с иелкоочаговым усилением зхоструктуры селезенки. Изменения в печени характе-

ризовагамъ гепагоыегалией с преимущественным увеличением лапа.'.1-доли (правая доля - 148,0+5,68 мм; лоаая доля - 96.3It4_.74 мм), мелко- и среднеочаговой трансформацией структуры, сличением • • выявляемости деталей паре5Есимы, проявляющимся невозможностью визуализации вея портального бассейна по периферии,.частичной фрагментацией просвета сосудов с замещением фиброзной тканью в центральных долях, утолщением стенок сосудов до 4-6 мм, которое мелеет достигать 10-15 ш в воротах у больных с цирротичес-кой трансформацией. Индекс соотношения каудалъной доли к правой равен 0,61+0,07.

Дальнейшее прогрессировать цирротического. процесса характеризуется тенденцией к декомпенсация, проявляющейся грубыми изменениями в печени, во многом.-коррелирующими с резко нарушенной сосудистой архитектоникой, спленомегалией, асцитом. Ультразвуковая картина определяется формой и стадией рвявития ЦП. Размеры печени не имеют решающего значения, так как они варьируют в широких пределах: амплитуда для правой доли составила 107 мм, для левой - 84 ш. Индекс соотношения ■ каудальной доли ¡с правой 0,66x0,06. Разница этого параметра у больных с ДЯ и ХАГ.ке достоверна, поэтому мы считаем целесообразным вычисление кооффи-, ционта только в качестве дополнительного критерия дяя разграничения нормы от патолопзи, или диффузного.поражения при развивающейся и сформированаой ПГ с отсутствием таковой.

Структура печени становится : грубой вследствие почт« Полной потери сосудистого рисунка и замещения сосудистых структур полями фиброза. Визуализируются несоответственно широкие ветви воротной вегш, туво обрывающиеся в области ворот. Паренхима представлена эхосигналами различной величины, но их характер не всегда.позволяет судить о.форме ЦП. Основополагающей явля-

ется трактовка даннзк радиуса волновой поверхности печени, а также наличие цирротических узлов, косвенным маркеры,: которых может быть дугообразное смещение сосудов. Зорму ЦП удалось установить с точностью 77,1 %.

Сформированная ЛГ-отрешает декомпенсацию при слое обитоль-1шх механизмов печеночного кровообращения и проявляется максимальным расширенном, змеевидноit трансформацией сосудов, по/шло-нием варикозных узлов, дилатздия воротной вены и ео ветвей сочетается с потерей реакции сосудов на дыхательную экскурсию вследствие перерастякеняя стенок вон влеорганпого коллектора и фиброза стснок внутриорганных сосудов, а также увеличения резистентности ткани печони. •

■ УЗЙ является более информативном методом з диагностике синдрома портальной гипертензии ЧСПГ) по- сравнению с контрастной рентгеноскопией пищевода л лапароскопией. По нашим данным чувствительность достигает 91,3 %. Но УЗИ обладает меньшей разрешающе" способностью по сравнению с лапароскопией, эзофа-гогастроскопией и рентгенографией пищевода в идентификации коллатералей (чувствительность составляет 62,9 %; 82,9 77,1 %■, Б9,9 % соответственно). Снижение чувствительности может быть обусловлено пневматозом кишечника, тучностью больного, асцитом. Но спонтанные гасгроэзофагальше и спленореналь-ше анастомозы (CPA) наиболее продуктивно обнаруживает УЗИ, так как зоны малого сальника и заднего листка орюпшщ менее всего доступны осмотру при лапароскопии.

Спленомегалия характеризуется увеличением как поперечного, так и продольного размерен (в среднем поперечный размер -60,25±4,54 мм; дродолькнй - 135,С6±8,44 мм). Достоверной разницы поперечных размеров селезенки у больных ЦП и ХАТ не выявлено. Отсутствие достоверного разлитая между коэффициентами со-

отношения каудалькой доли к правой и поперечными размерами селезенки в указанных группах показывает насколько велика вероятность трансформации ХАГ в ЦП.

Прогрессировать цярротического процесса индуцирует функциональные нарушения желчевыводщцих структур, что обуславливает необходимость дифференциальной диагностики с патологией ге-патобилиарной зош. Самым распространенным симптомом является атония желчного пузыря. При асците стенка желчного пузыря имеет двойной контур. В этой ситуации долина проводиться дифференциальная диагностика с острим обтурационнш холециститом, осложненным перитонитом. Спавшийся желчный пузырь визуализируется у больных с холестатическим гепатитом и ПБЦ. Специфических ультразвуковых критериев этой патологии нет. Однако отсутствие дилатации желчных протоков и образований, их обтурирувиях, исключает механический характер желтухи.

С целью обоснования предложенных критериев, а таже верификации ультразвукового заключения 104 больным произведена лапароскопия с прицельной пушсционной биопсией печени. Морфологи-, ческая характеристика была решающей в определении причин, обусловивших развитие портально-лимфатической гипертензии. Основными диагностическими критериями, имовдиш определяющее значение, являлись: степень воспалительно-некротической дегенерации гола-тоцитов, характер воспалительного инфильтрата, расширение пери-ацинозных пространств Диссе, выраженность развития соединительной ткани с сохранением или потерей дольковой структуры печени.

Анализ проведенного исследования показал, что разработанные критерии ультразвуковой диагностики позволяют достоверно, дифференцировать форлы хронических заболеваний печени с точностью 96,2 Баибольисй специфичностью характеризуется уль-

гразвуковая-семиотика ЖГ, БПГ и осложненного ЦП. Ультразвуковая, идентификация этих нозологических форм продиктована необходимостью дифференциальной диагностики 1Г и В11Г с цирротичес-ким поражением яочени, что ямоет основополагающее значение при разрешении тактических вопросов хирургического лечения.

С учетом корреляции ультразвукового и лапароскопического методов уточнены показания и противопоказания к проведению лапароскопии. Показаниями являются:

I. ХАГ и формирующийся ЦП с признакам развивающейся ПГ.

- 2. Гемобластоз, смешанные формы ПГ, выраженный холестаз л 11Щ.

3. Спорные вопросы диагностики, которые не удается решить при ТЖ.

У панио^тсв с ЖГ, Ы1Г и ЦП,•осложненным ПГ в стадии декомпенсации ,-.лапароскопия не показана. .•

"В качоетье дополнительного метода исследования, дающего, информацию о кровообращении при дайузнцх поражениях печени, использована тетраполярная реография. Выявлена четкая гиперди-нашческая направленность гемодинамической перестройки, сопровождающая протрессироватае цирротическогс процесса в печени. Констатировано достоверное повышение сердечного выброса с увеличением- показателей ударного и сердечного индекса (Р< 0,001), снижение общего периферического1 сопротивления (Р<0,05). Достоверного различия между , показателями ЦТ у больннх ХМ' и НД нв установлено, что подтверждает идентичность механизмов сосудистом- трансформации при зтих состояниях. Анализ величин ВГ показал достоверное снижение печеночного крозо7ока у больных ХАГ я его увеличение у обследуемых с ЦП (Р< 0,001). Последнее свидетельствует не об улучшении регионарного кровотока, а о формиро-

вашш артеряо-венозных шунтов, стиыулируюэдх срыв адаптации.

Учет типологической неоднородности выявил определенные закономерности ъ перерапределении больных по типологическим типам. В группе пациентов с ХАГ увеличивается доля больных с зу- и гиперкинетяческиь,. типах.® ЦТ, что обусловлено компенсаторной направленностью. Развитие декомпенсации при Щ определяет преобладание больных с гипо- и гиперкинетическим типами ЦТ. Тия ЗГ не всегда соответствует типу ЦТ. Истощение комлент саторных мехш..:змов вызывает неадекватную сосудистую- реакцию в огвет на прогрессировать цирротаческого процесса. Поэтому, чем грубее патология, тем больше процент несоответствия ЦТ и ВГ. При ЫГ тип ЦТ на соответствует типу ВГ в 32,3 % случаев; при ХАТ - в 44,4 %, при ЦП - в 52,4 %, при ЦП, осложненном асцитом, - в 66,7 %.

Сравнение реогршфических и ультразвуковых параметров позволило выделить группу риска из числа обследованных, с ХАТ. Мы установили, что гипокинетическое состояние у,больных ХАТ является пограничным на пути к трансформации в ЦП, когда гепатоци-ты находятся в условиях выраженной гипоксии. Сочетание гипокинетических типов ВГ и ЦТ усугубляет степень гипоксии и определяет прогностически неблагоприятное течение процесса с развитием печеночнИ недостаточности... Констатируется увеличение печени за'счет обеих долей без дилатации сосудов воротной системы. Сочетание эукннетического типа ВГ с эу- и гяперкинетическим типами ЦТ является фактором риска в отношении развития ПГ. У этой группы больных при УЗИ регистрируются признаки формирующейся ПГ (диаметр воротной вены - 15,25+0,15 №1,. селезеночной вены - -8,38x0,18 ж). Гиперкинегический тип ВГ при ХАГ компенсаторно приводит к улучшению печеночного кроиотока без тенденция к рас-

ширению портальных сосудов. Бри ЦП гшеркинетический тип ВГ свидетельствует о развитии стадии декомпенсации с наибольшей дилатацией вен портального бассейна и увеличением селезенки. В группе больных с асцитом этой тенденции не отмочено, так как наличие асцита не коррелирует со стадией ПГ, печень уменьшена (правая доля - 118+12 мм, левая доля - 65+7,31 мм), что свидетельствует о крайней степени декомпенсация.

ПГ при дирротическом поранении печени нельзя рассматривать в отрыве от нарушений лимфообращения. Существует мнение, что механизм нарушения лимфообращения действует на доклиническом этапе развития ПГ, но объективных доказательств этому получено недостаточно, так как не определены ирлше критерии оценки раз-вивапщейся"ЛГ. Проведенное наг® экспериментальное ксследовшше позволяло разработать метод графического анализа гистологического среза регионарного к печени .ЧУ, который может быть использован в качестве прямого критерия диагностики ЛГ.

Методом графического анализа установлено, что построенная в центральных отделах "роза числа пересечений" мозговых синусов и мякоттсс тяяей ЛУ в интактных условиях имеет вытянутую форму В ней четко определяется преимущественная ориентировка структур в направлении ворот узла. Индекс соотношения длины графика к его ширине равен 3,084+0,354.

Моделированием у 10 собак пресинусоидального блока портального кровотока поду *ено воспроизведешь СНГ. Однако регионарные к печени ЛУ, взятые па исследование во время релаларотомпи в сроки 13-15 суток, не имели признаков ЛГ.

Создание у 10 собсд постсппусоикслытого б:;ока портального кровотока визывало распитие портально-язйХатвчвско-л ггшертспзия. При этом наряда с варикозной трансформацией яв^атячоекго: сосу-

-гадов подлечешчного коллоктора констатировано увеличение ЛУ. Микроскопически наблюдается увеличение площади гистологического среза ЛУ, отек коркового и мозгового вещества, стертость рисунка лимфатических узелков. Мякотные тята представлены короткими фрагментам паренхимы на фоне расширенных мозговых синусов, шз-1'овоо вещество преобладает над корковым, что свидетельствует об увеличении транспортных возмол-лостай ЛУ. "Роза числа пересечений" приобретает неправильную форму, но выявляются с должной определенностью продольный и поперечный размеры. Коэффициент отношения длины графика к его ширине - 1,296+0,042. ■

Предложеншш метод опробирован в клинике'у 8 больных ХАТ .. и сформирующимся 101, у которых при УЗИ были обнаружены признаки развивающейся 1ТГ (материалом для контроля послужили соответствующие ЛУ, взятые у 10 трупов человека).' Другими объективными методами: лапароскопия, ззофагогастроскошш, контрастная рентгено-. графин пищевода - этого подтвердить пе удалось. Лапароскопия и гистологическое исследование биоптага выявили косвенные признаки ЛГ: скопление -лимфы под капсулой увеличенной печени, лимфо-гистиоцитарная инфильтрация перипортадьных полей фиброза. Отмечено увеличение Л/ подаечаночного коллектора и варикозная- трансформация эмфатических сосудов брюшной полости при проведении лкмфографии. '

Исходя из вышеизложенного ш пришли к заключению, чт" ЛГ молет развиваться на доклиническом этапе развития ПГ. Предложенный метод графического анализа ЛУ объективно доказывает достоверность предложенных ультразвуковых критериев развивающейся ПГ.

Диагностика ЛГ при сформированном Щ, осложненном ПГ, осуществляется с учетом прямых критериев, получаемых лямфографичес-ким и интраоперационным методами. К прямым рентгенологическим

признакам относятся: наличие стойкого пятна контраста в проекции лимуовенозного соустья; ускорение прохождения нлтраста по ГЛП с задерязсой эвакуации через устье, дидатация ГШ более 4 мм в диаметре; извитость и удшшение ГШ; деформация устья ГШ; недостаточность клапанного аппарата; спижяште сократительной способности стенок грудного протока. Дилатация ТЛИ более 6 мм сопровождалась увеличением диаметра воротной вены в место ее образования болео 15 км, селезеночной вены в проекции подае-лудочной железы более 8 км. В среднем при дилатации терминального отдела ГЛП до 8,5+0,92 мм отмечено расширение воротной вены до 16,0+2,18 мм, селезеночной вены до 10,29+1,38 мм. При рассыпном типе строения конечного отрезка ГЛП суммарный просвет меньше, чем у основного ствола (И.А. Рябухин с соавт., 1986, и. .НегрезЧа, 1971). Вероятно с этим фактом связано отсутствие достоверной корреляции моаду степенью расширения портальных сосудов и ГЛП по критерию Фишера (для воротной вены ъ = 0,624; t = 1,395; для селезеночнсТ; вены а = 0,208; I = 0,465"). Янтра-операцпонное исследование выявило увеличение дебита лицры, несостоятельность устья, повышение давления в ГЛП. Дебит ликфоот-тока по ГЛП составил в среднем 7,0+1,54 мл/мин; концевое давление в ГШ - 313,57+;15,9Э км вод.ст. При этом портальное давлению - 346,82+14,1У мм вод.ст. Уровень давления в ГЛП достоверно не отличался от уровня портального давления и = 1,56). Полученные данные согласуются с концепцией о портально-лимфати-ческой гипертснзия.•

Одам из итогов работы было определение показаний к оперативному вмешательству с учетом разработанных критериев диагностики. 3' группе больных^Ш* н"форлярущимся~ЦИ операцией выбора моыго считать околоартериальную печеночную неврэктоми» в комби-

нации с краевой резекцией печени или- электрокоагуляцией ее поверхности. Одним из показаний к операции считаем гипокинетический тип БГ, особенно при сочетании с гипокинетическим типом ЦТ, так как периартериальная неврэктомия способствует усилению артериального кровотока, а в сочетании с другими методами индуцируется репаративная регенерация.' Однако эукинетический тип БГ не всегда является причиной отказа от хирургического вмешательства. При эукянетическом типе КГ на фоне эу- и гиперкинетического типов ЦТ создаются условия для дальнейшего прогрессирова-нвя ПГ, что обуславливает необходимость оперативного лечения" с целью стабилизации процесса.'

Сравнительный анализ ультразвукового, реографического и лапароскопического методов исследования показал, что параметры УЗИ и тетралолярной реографии могут служить объективными критериями эффективности оперативного вмешательства. Положительный. результат после денерваши общей печеночнс- артерии в сроки от I до 2 месяцев оценивается до увеличению объемного печеночного кровотока (Р<0,02), сопровождающегося снижением сердечного выброса. УЗИ выявляет достоверное сужение калибра основных стволов портального бассейна (Р< 0,001). Калибр воротной вены сокращается в среднем на 3,25+0,5 мм, селезеночной - на 2,43+0,37 мм, что составляет 21,12+2,1 % й 27,6+6,87 % соответственно. Селезенка уменьшается за счет поперечного размера (Р<0,05). При этом биохимические показатели свидетельствуют об отсутствии активности процесса. Через 1-1,5 года ультразвуковая семиотика у та_ кях больных скуднач и соответствует картине ШТ.'

У пациентов с форкирувцеЕая ПГ есть признаки ЛГ, что доказано методом грг/шческого анализа рогпонарных к почени ЛУ, дан-нш'.-д лтфограсии и лапароскопии. Нерушения лии^опродугаши в не-

чени и лимфоданамики в грудном прогоне долгое время находятся в стадий компенсации, "идаако травматизация ЛУ и их пр.токов во время периартериальной неврэкгомии, активация цирротического процесса в ближайшем послеоперационном периоде, обусловленная механической * стимуляцией репарэтивной регенерации печени, индуцируют значительное повышение лимропродукции в печени с развитием динамической недостаточности лимфообращения, что приводит к образование транзиторнсго асцита.

Ревизия шейного отдела ГЛП произведена 14 больным ХАТ с трансформацией в ЦП, у 9 из них имело место расширение дисталь-ного отдела ГЛП более 4 мм (6,4+1,2 мм), окклюзионное давление в нем колебалось от 27D до 285 юл вод.ст. (214,78+14,7 км вод.ст) и не имело достоверного отличия от давления в ЛУ подпэченочного коллектора (189,6^5,ьб мм вод.ст.). Приведенные параметры определили целесообразность коррекции лимфооттона по ГЗШ, в связи с чем 9 обследованным произведено превентивное лимфовенозяое шунтирование на шее. Бо всех 9 наблюдениях послеоперационный период протекал без осложнений, признаков асцита не выявлено.

Таким образом, ЛБА у больных с признаками начинающееся пор-тально-лимфатической гипертензии необходимо рассматривать как патогенетическое вмешательство, уменьшающее ЛГ и отек печеночной яарэяхимы, что способствует снижению активности я стабилизации гщрротического процесса.

Прп осложненном Щ ЛВА может способствовать снижению актив-ллстд пекробиотического процесса в печени и переходу из стадии декомпенсации в стадию субкомпеясации. Операции на тзш предприняты у бальных. ЛВА выполнен 28-и пациентам, в том числе juno поводу рефрактерного асцита, I - дал осуществления гемостаза при портальном -кровотечении, Б - с целью снижения активности

циррогического процесса. У 2-х больных из-за рассыпного типа строения ГМ мы были вынуэдены ограничиться ревизией прескаленного пространства слева и дуктолизом. Но применение дуктоли-за также позволило снизить активность некробиотического процесса в печени и уменьшить асцит.

В группе наблюдаемых с резистентным асцитом положительный эффект отмечен у 18-и. Из них у 13-и удалось добиться полного исчезновения асцита в сроки от 10 до 14 дней. Во всех случаях выявлена та или иная степень активности цирротического процесса . Временное улучшение констатировано у 2-х человек в стадии декомпенсации. Ультразвуковым! критериями эффективности IBA являются: исчезновение асцита и уменьшение диаметра воротных сосудов . Калибр воротной вены уменьшается на 4,25+0,88 ш, селезеночной вены - на 3,5+0,73 мм, что составляет 23,35+5,12 f'z' 31,76^5,09 % .соответственно.. У некоторых больных наблюдается уменьшение печени и селезенки, но достоверного среднестатистического изменения этих параметров не отмечено. У всех оперированных констатируется улучшение функции печени.. До операции в 100 $ наблюдений, суммарная функция печени соответствовала , III степени. После операции у 50 % больных данный показатель превышал 70 достигая 83,8 %, что свидетельствует о II степени нарушения функции. *

Положительный эффект-при использовании ЛВА. в качестве самостоятельной операции сохраняется в течение 1-1,5 лет. Затем гемо» динамическая перестройка вновь приобретает гипердинамическую направленность с развитием декомпенсации.-.

Вмешательство на шее не всегда эффективно в салу фуякщго-,. калькой, недостаточности ГШ* возможности блокирования путей лиыфооттока от печени в проксимальных отделах, в связи с пере-

грузкой насасшзавдих люков диафрагмы. При рассыпном типе строения ГЛП создание ЛБА па meo сопряжено с техническими трудностями. В данной ситуации альтернативой может быть центральный ЛВА между лимфатичг июй цистерной и нижней полой боной. Поэтому мы сочли целесообразным уточнить на трупном материале некоторые детали хирургической анатомии млечной цистерны человека.

Цистерна обнаруживалась у правого края аорты., между ним и медиальной границей правой ножки диафрагмы. Относительно ветвей аорты цистерна может располагаться между чревным стволом и верхней брщкеечной артерией или на уровне верхней брыжеечной артерии. Часто на уровне цистерны от аорты отходила I поясничная артерия, располагаясь позади нее. Почечная вена находилась ниже, прикрывая спереди конечные отделы стволов, образующих цистерну, которых насчитывалось от 2 до 3. Чаще это 2 поясничных ствола от 1,5 до 3,0 мм. В условиях портально-лимфатической г^ертензяя просвет этих стволов может увеличиваться. Меяду поясничными монет впадать кишечтй лимфатический ствоч, иногда этот ствол впадает в левый поксничный. Остальные притоки, имеющие меньший калибр, вливаются з цистерну с левой стороны, что имеет практическое значение при наложении ЯВА.

В соответствии с классификацией Д.А. 2-паяова, 1952, у 8 умерших цистерна имела веретеновидную форму, у 14 - ампулярную: ¡миндалевидная - у 6, бобовидная - у 5, звездчатая - у 3-х. В одном наблюдении - сегевидная форма образования.

Млечная цистерна лежит на внутрибрюшной фасции, покрывающей переднюю поверхность позвоночника, отделяясь от нее тонким слоем рыхлой клетчаткг. Расстояние до позвоночника 0,5-1см. Поэтому мобилизация цис-ерш не представляет технических трудностей. Следует помнить о возможности ранения правой поясничной артерии.

Нклияя полая вена располагалась оправа от цистерни, расстояние между ниыи от 3 до 12 мм. Чем выше определяется цистерна, тем это расстояние больше. Калибр шшгай полой вопы на этом уровне 18-27 мм. Здесь, в нее впадает з поперечном направлении средняя надпочочшкоиая вена диаметром 2-3 им, пересекая цистерну спереди. При осуществлении доступа к цистерна ее «яэ-дует перевязать.

Справа от цистерны и спереди от циклей поло й веш леясит хвостатая доля печени в виде, полуовала, своии левым краем указывая на начало грудного протока.

Таким образом, нами дано топогрз^о-анатомичеокое обоснование возможности создания ДВА между лимфатической цистерной и нижней полой воной.

Догттоние относительной ремиссии после создания ЛВА позволяет перейти ко 2-у этапу оперативп; .о лечения в брюшной полости. Лучше результаты получены при выполнении дистально-го CPA с сохранением селезенки. Анализ результатов лечения проводили главным образом ультразвуковым методом, который позволяет визуализировать анастомоз, наличие тромба в нем, объективно оценивать изменения в печени и селезенке. УЗЙ констатировало сулоние сосудов воротного бассейна на 12,5-26,7 %, уменьшение селезенки. Контрольное реографическое исследований в ближаГ.-;;ем послеоперационном периоде выявило уменьшение объемного печеночного кровотока вследствие обеднения портальной кровью. Но по завершении гсмодинашлческой перестройки происходит увеличение печеночного кровотока в 1,8-2 раза при гипокинетическом типе ВГ.

Сылснэктомля со CPA произведена 2-ы болыка., у которых имзло место варикозное расширение г,ей пищевода II-III сгспеш!

с опязодаш кровотечения в анамнезе, гиперспленизм III степени. Для профилактики кровотечения в яослеоперационно'' периоде у I больной спленэктомия дополнена перевязкой левой желудочной артерии и операцией Таннера-Пшдаорн. Оперативное лечение позволило добиться длительной стабилизации процесса в течение 3-5 лег. Гецидисов кровотечения не отмечено. В одном наблюдет«! через 3 года развилась декомпенсация, обусловленная тромбозом анастомоза, что диагностировано при УЗИ.

Трем пациента]/, с III степенью гиперспленизма произведена спленэктомия. Сосудистое шунтирование не проводилось ввиду необходимости сократить объем оперативного вмешательства. Двое пэ них погибли от септических осложнений. Это свидетельствует о том, что риск осложнений при выполнении этой операции превосходит оеидаемцй oI/Jskt от хирургического лечения.

Таким образом, да]йерешфовишшй подход к выбору метода оперативного лечения, основанный на ультразвуковых, реографя-ческих, лим$огра£>яческих и лапароскопических критериях диагностик!, позволяет более детально подойти к выбору объема и последовательности хирургического вмешательства.

Б Ы В О Л Ы

1. Разработанный в эксперименте метод графического и морфологического анализа гистологического среза регионарного к печени ЛУ с учетом пространственной ориентировки его структур может быть использован в качестве прямого критерия диагностики развивающейся лортально-лим^атической гипертензии.

Признаки ДГ определяются на доклиническом этапе развития ПГ при постсинусоидальном блоке портального кровотока.

2. Создание центрального ЛВА мезду млечной цистерной и нижней полой веной возможно с учетом их топографо-алатомичес-

ких особенностей. Миндалевидная и бобовидная шорки лимфатической цистерны наиболее прнешеш для наложения ЛВА. В случав высокого расположения лимфатической цистерны технически выиол:шм ДВА с помощью иунга. При сетевидной форме строения млечной цистерны целесообразно создание соустья ме;гду правым поясничным лимфатическим стволок и левой почечной веной.

3. Ультразвуковой метод является наиболее информативным в определении развивающейся ПГ. Критериями прогрессиравания цирро-тического процесса являются: расширение воротной вены в месте ее образования до 15 мм и более, селезеночной вены в проекции поджелудочной железы до 8 т и более увеличение селезенки за счет поперечного размера (больше 50 мм) с изменением ее структуры по типу келкоочаговой трансформации, а также значение индекса соотношения каузальной доли к правой, превышашее 0,55.

4. Сравнение ультразвуковых и реогра'г- -:еских данных показало, что сочетание гипокинетического типа ВГ и ЦТ является фактором риска в плане прогрессировать, печеночной недостаточности. Сукинетический тип БГ при эу- и гилеркинетлческом типах ЦТ представляет опасность в отношении развития ПГ.

5. По данным УЗИ и тетраполярной реографии при ХЛГ и начинающемся ЦП эффективность оперативного вмешательства, направленного на сшшениз портального давления, определяется уменьшением калибра сосудов, размеров селезенки, сердечного выброса, увеличением объемного кровотока печени. При операциях в стадии декомпенсации ПГ положительным фактом является снижение объемного печеночного кровотока.

6. У больных ХАТ с трансформацией в ЦП, тлеющих гипоюшетн-ческий тип ВГ вне зависимости от типа ЦТ или эукинатический тип ВГ на фоне эу- и гияергапютического состоямя ЦГ, показана пери-

артериальпал печеночная невроктомия в комбинации с краевой резекцией печени пли электрокотуляцией ее поверхности

При шборе метода и объема хирургического вмешательства целесообразно учитывать степень ЛГ и опродолять показания к превентивному наложению ЛИЛ перед онорашой на брюшной полоса.1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШЩДЛ1ДО

1. Больным с подозрением на диффузное поражение печени с цолыо определения ф<рмц и стадии заболевания показало комплексное обслодованио, базисом в которое является УЗИ. Вопрос о необходимости проведения эзофагогастроскопии, тетраиолярной рео-графии, лимфографии и лапароскопии должен решаться с учетом найденной патологии.

2. Наличие ультразвуковых признаков развивающейся ПГ диктует необходимость проведения лапароскопического исследования для верификации диагноза и определения дальноГшей тактики лечения.

Диагностическая лапароскопия не показана при ЖГ, ослож-неннсм ЦП и ВПГ, так как ультразвуковая семиотика этих нозологических форм наиболее специфична и достаточно информативна.

У пациентов с гемобластозом, смешанной формой ПГ, выраженным холестазом и ПЕЦ па заключительном этапе обследования показана лапароскопия с прицельной пункционной биопсией печени.

3. Па ьсех этапах формирования ЦП при определении показаний к хирургическому лечению больным целесообразно исследовать состояние лпмфооттока от печени. Признаки начинающейся яорталь-но-лимфатической гяпертензип являаотся показанием к превентивному наложению ДВА.'

4. Для решения спорных тактических вопросов лечения больных ХАГ и формирующимся ВД целесообразно прогнозировать исход

операции с учетом ультразвуковых и реографических данных. Хиру. гическое вмешательство показано при гипокинетическом типа ВТ к зависимо от типа ЦГ и эукинетическом типе ВТ в сочетании о зу-и гиперкинетическим типами ЦТ,

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Роль ультразвукового исследования в диагностике диффуз ных поражений печени // Актуальные проблемы медицинской науки и практики: Тез. докл. XI конференции молодых ученых.-Волгоград, 1990.-С. 18.

2. Сочетание ультразвукового и лапароскопического методов диагностики диффузных поражений печени // Диагностика и лечени заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадца типерсгной кишки: Тез. докл. Всероссийской конференции хирургов. -Тюмень, 1990.-с. 44-45 (соавт. А.Г. Вебуришвили).

3. Пространственная ориентировка структур печеночных ли»л] тических узлов в условиях портально-лимфатической гипертензии Экспериментальная лимфология.-М., 1991.-е. 32-35.-Деп. в ВИНИ1 30.09.91 № 3828-В. 91 (соавт. А.И. Крашкин, Г.С. Ширяева, А.Г. Вебуришвили).

4. Топографоанатомические взаимоотноиения лимфатической цистерны и нижней полой вены // Топографическая анатомия.-И., 1991.-е. 16-20.-Деп. в-ВИНИТИ 30.09.91 №> 3829-В. 91 (соавт. О.И. Галушкина, А.Г. Вебуришвили)..

5. Холангит при внутрипеченочном холестазе // Диагностик, и лечэние доорокачественных заболеваний желчных протоков: Тез докл. Всесоюзной конференции хирурге в.-Тула, 1991.-е. 133-135 (соавт. А.Г. Вебуришвили, В.Б. Писарев, С.Н. Можаров).

6. Ранняя диагностика внутрипеченочной портальной гиперт зии // Актуальные вопросы организации помощи больным портальн

гипертонзиой: Материалы I республиканской конференции.-Алма-Ата, 19Э1.-С. 56-53 ( соавт. Л.Г. Бобуришшли).

7. Результаты хирургического лечения хронического гепатита // Актуальные вопросы организации помощи (Зольным портальной гипертонзией: Материалы I республиканской конференции.-Алма-Ата, 1991.-е. 78-80 (соавт. А.Г. Бебуришвили, Б.Б. Писарев).

Список рационализаторских нподлатоний.

1. Л 45-89. "Способ контроля положения гистологического сроза печеночного лимфатического узла по отношению к осям тола" от 05.05.89.

2. № 14-92. "Способ шкеквди контрастного вещества для лрол'лзпенного выявления дренажной системы лимфатического узла сальникового отворстия" от 13.04.92.

3. Л 15-92. " Способ сужония воротной вены а эксперименте" от 13.04.92.

/