Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ"

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИИ

Ковалев Алексей Николаевич

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮН 2010

Краснодар-2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Чернов Виктор Николаевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Савченко Юрий Павлович; доктор медицинских наук профессор Таранов Иван Ильич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «30» июня 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при Государственном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава) (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «24» мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

¥

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема синдрома абдоминальной ишемии, несмотря на многолетнюю ее историю, до настоящего времени остается одной из центральных в экстренной абдоминальной хирургии [А.В.Гавриленко и соавт., 2000; А.В.Покровский, 2003].

Диагноз синдром абдоминальной ишемии при первом стационарном обследовании ставится только у 16,6% больных. Как правило, этот диагноз устанавливается лишь после повторного длительного обследования в поисках различных функциональных и органических заболеваний органов брюшной полости [Ю.М.Зигмантович, 1992; И.И.Затевахин, 2006, О.Р.ЕШет, 2006].

Имеющиеся сообщения свидетельствуют о недостаточной диагностической ценности ультразвуковой допплерографии. Приоритет отдавался количественному аспекту оценки кровотока, при недооценке качественного его аспекта [В.В.Демин, 2005; К.О.Са1^аго, а!., 1998; О.Н.ЕуапБ А а1., 2000; Ь.1ЫЬег& 2000; БЛети^, 2005].

Таким образом, проблема своевременной диагностики и адекватного лечения синдрома абдоминальной ишемии остается актуальной и нерешенной. Прежде всего, это касается больных, поступающих по неотложной хирургии. Как правило, это другие диагнозы, в связи с чем своевременная диагностика процесса должна позволить улучшить результаты лечения этих больных. Этому и посвящена наша работа.

Учитывая выше изложенное, целью настоящей работы явилось

разработка и внедрение эффективного метода ранней диагностики

синдрома абдоминальной ишемии при помощи допплеровского

исследования сосудов брюшной полости у больных, поступающих в

хирургический стационар с экстренной хирургической патологией, что

з

позволит своевременно поставить правильный диагноз и улучшить результаты лечения.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения синдрома абдоминальной ишемии.

2. Определить стадии заболевания на основе данных ультразвукового исследования мезентериальных сосудов.

3. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики с учетом объективной оценки данных допплеровского исследования сосудов брюшной полости на различных стадиях синдрома абдоминальной ишемии в условиях неотложной хирургии.

4. Определить эффективность лечения больных синдромом абдоминальной ишемии при использовании тотальной длительной декомпрессионной назоинтестинальной интубации с лаважем тонкой кишки в послеоперационном периоде, энтеросорбции и энтерального зондового питания, а также интрапортальных инфузий.

5. Определить критический уровень патологических изменений сосудов брюшной полости у больных с синдромом абдоминальной ишемии, необходимость и оптимальные сроки выполнения оперативного вмешательства.

Новизна результатов исследования

Научная новизна работы определена следующими положениями:

1. Впервые внедрен метод допплеровского исследования сосудов брюшной полости больным с острой абдоминальной патологией в хирургическом стационаре в условиях неотложной хирургии.

2. Впервые разработан алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у больных синдромом абдоминальной ишемии путем комплексной оценки результатов внедренного исследования.

3. Впервые на основе данных ультразвукового допплеровского исследования определены группы больных в зависимости от стадии ишемии, что позволило оптимизировать выбор метода лечения больных с абдоминальной ишемией.

Теоретическая значимость исследования. Совокупность полученных результатов позволили углубить и систематизировать современные представления о этиопатогенезе синдрома абдоминальной ишемии, что может служить базой для дальнейших исследований в области лечения данной патологии.

Практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования важны для ургентной абдоминальной хирургии и практического здравоохранения в целом. Оптимизирована консервативная терапия, а также определены сроки и объем оперативного лечения, благодаря чему летальность снижена на 20%, а количество необоснованных оперативных вмешательств на 41,43%. Результаты исследования внедрены в практику хирургического отделения МЛПУЗ ГБ №1 им. H.A. Семашко г. Ростова-на-Дону.

Объем и структура диссертации. Работа написана на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения и 4-х глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов (заключения), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 242 источника, из них 135 отечественных и 107

иностранных. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 23 рисунками.

5

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу настоящей работы составил анализ клинического, инструментального, лабораторного обследования, наблюдения и лечения 140 больных с синдромом абдоминальной ишемии, поступивших по скорой помощи и находившихся на лечении в клинике общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета, на базе хирургических отделений № 1 и № 2 МЛПУЗ "Городская больница № 1 им.Н.А.Семашко" г. Ростова-на-Дону в период с 2005 по 2009 гг.

По принципу подхода к обследованию и лечению все больные были распределены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, срокам и причинам заболевания.

I (контрольную) группу составили 70 больных, у которых не удалось на раннем госпитальном этапе, т.е. при поступлении диагностировать синдром абдоминальной ишемии, и лечение проводилось по общепринятым стандартам, но без учета данных допплеровского исследования сосудов брюшной полости.

II (исследуемую) группу составили 70 больных, у которых с помощью допплеровского исследования сосудов брюшной полости при поступлении по скорой помощи был диагностирован синдром абдоминальной ишемии. Помимо традиционных методов лечения, включающих инфузионную, дезинтоксикационную, спазмолитическую, кардиотропную, антибактериальную, симптоматическую терапию, вводились препараты, улучшающие реологию крови, дезагреганты, энтеросорбенты, сосудорасширяющие препараты, антиоксиданты и гепатопротекторы, а при необходимости, основываясь на данных допплеровского исследования, выполнялось адекватное тяжести состояния оперативное лечение (тотальная интраоперационная назоинтестинальная

интубация тонкой кишки, с проведением энтеральных методов детоксикации, ранним энтеральным зондовым питанием, введением пре — и эубиотиков, препаратов нормальной кишечной флоры, а также канюлирование пупочной вены с последующей внутрипортальной инфузионной и дезинтоксикационной терапией).

Мужчин в I группе было 28 (40%), женщин - 42 (60%), во II группе, соответственно, - 24 (34,28%) мужчины и 46 (65,71%) женщин. Основное количество больных в обеих группах было старше 71 года.

Таблица 1

Диагнозы больных абдоминальной ишемией при поступлении в стационар

Предварительный диагноз при поступлении в стационар I группа II группа

абс % абс. %

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки 5 7,1±3,0 6 8,6±3,4

Острый аппендицит 5 7,14±3,0 7 10,0±3,5

Острая кишечная непроходимость 19 27,1±5,3 18 25,7±5,2

Ущемленная грыжа передней брюшной стенки 1 1,4±1,1 - -

Острый холецистит 5 7,1±3,0 8 11,4±3,7

Острый панкреатит 10 14,3±4,1 18 25,7±5,2

Новообразование брюшной полости - - 5 7,1±3,2

Желудочно-кишечное кровотечение 5 7,1±3,0 2 2,8±2,0

Дивертикулит и дивертикулез кишечника 3 4,3±2,3 1 1,4±1,1

Дооперационный перитонит 5 7,1±3,0 2 2,8±2,0

Синдром абдоминальной ишемии 3 4,3±2,3 - -

Острый мезентериапьный венозный или артериальный тромбоз 9 12,8±4,0 3 4,3±2,3

Всего больных абс. 70 70

% 100,0 100,0

Как видно из таблицы №1, 58 (82,85%) больных I группы и 67 (95,7%) больных II группы поступали в порядке скорой помощи с неверным клиническим диагнозом, только у 12 (17,1%) пациентов I группы и у 3 (4,3%) человек II группы диагноз синдром абдоминальной ишемии или острый мезентериальный тромбоз был установлен до выполнения допплеровского исследования сосудов брюшной полости. 48 (68,6%) пациентам I группы и 19 (27,1%) больным II группы из-за трудности диагностики или сомнений в правильности постановки диагноза выполнялась диагностическая лапароскопия или лапаротомия.

Таблица 2

Структура летальности в зависимости от возраста больных I и II группы с синдромом абдоминальной ишемии_

Возраст I группа II группа

Количество больных Количество умерших Количество больных Количество умерших

абс. % абс. % абс. % абс. %

До 50 лет - - - - 1 1,4 ±1.1 - -

От 51 до 60 лет 5 7,1 ±3,0 1 1,4 ±1,1 4 5,7 ±2,8 - -

От 61 до 70 лет 15 21,4 ±4,8 4 5,7 ±2,8 24 34,3 ±5,6 2 2,8 ±2,0

Старше 71 лет 50 71,4 ±5,4 19 27,1 ±5,3 41 58,6 ±5,8 5 7,1 ±3,0*

ИТОГО 70 100,0 24 34,3 ±5,6 70 100,0 7 10,0 ±3,5*

Примечание: *-достоверные различия с I группой (р<0,05).

Из представленных в таблице №2 данных следует, что у больных в возрасте до 50 лет в I группе летальность составила 1,4%, во II группе умерших больных нет. В возрасте 51-60 лет в I группе из 5 больных умер 1 - летальность составила 1,4%, во II группе умерших больных нет. В возрастной группе от 61 до 70 лет в I группе летальность составила 5,7% во II группе 2,8% больных (р<0,06). Максимальная летальность отмечена в возрастной категории старше 71 лет. В I группе из 50 больных умерло 19 -летальность составила 27,1%, во II группе из 41 больных умерло 5 -летальность составила 7,1% (р<0,004). Высокий процент летальности в возрастной категории больных старше 71 года отмечен вследствие тяжелой сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой, почечной, печеночной недостаточности и др.), которая приводила к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Статистическую обработку результатов методом прямых и непрямых разностей производили с помощью компьютерной программы Statistica-6 [StatSoft. Inc. 2001], определяя среднее арифметическое значение (М), среднеквадратическое отклонение (±а) и стандартную ошибку (±т) изучаемых показателей, а также показатель достоверности различий (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Благодаря допплеровскому исследованию сосудов брюшной полости нами были определены 4 стадии синдрома абдоминальной ишемии.

В 1 стадии уменьшение диаметра сосуда менее 30% от нормальной величины, при этом максимальная скорость кровотока и индекс резистентности практически не изменялись. Нами было выявлено 3 (4,28%) человека с I стадией САИ.

Во 2 стадии диаметр сосуда уменьшается от 30 до 50%, при этом максимальная скорость кровотока увеличивалась в 2 - 2,5 раза, а индекс резистентности возрастал до 50% от нормальной величины. Нами было выявлено 5 (7,1%) человека с 2 стадией САИ.

В 3 стадии соответственно диаметр был уменьшен от 50% до 70%, в свою очередь максимальная скорость кровотока повышалась в 2,5 - 3,5 раза, соответственно индекс резистентности был увеличен до 70%. Эта стадия заболевания была установлена 22 (31,4%) пациентам.

В 4 стадии диаметр сосуда был менее 75%, в месте наибольшего сужения максимальная скорость кровотока достигала цифр в 4-6 раз превышающих нормальные величины, а индекс резистентности увеличен в 2 раза. При редукции просвета на 75% и более достигается критический уровень, при котором постстенотический объемный кровоток и его скорость уменьшаются до критических цифр. С данной патологией нами обследовано 40 (57,1%) человек.

Из таблицы 3 видно, что основными причинами синдрома абдоминальной ишемии во II группе больных у мужчин явилось поражение брюшного отдела аорты у б (8,6%) больных, а чревного ствола - у 8 (11,4%) человек. Верхняя брыжеечная артерия изменена у 11 (11,4%), нижняя брыжеечная артерия - у 13 (18,6%) пациентов. Общая печеночная артерия поражена у 5 (7,1%), селезеночная артерия - у 8 (11,4%) больных. У женщин с синдромом абдоминальной ишемии во II группе брюшной отдел аорты был поражен у 7 (10%) больных, чревный ствол в 11 (15,7%) случаях, верхняя брыжеечная и нижняя брыжеечная артерия изменены у 13 (18,6%) и 26 (37,1%) пациентов. Общая печеночная артерия - у 9 (12,8%), а селезеночная - у 10 (14,3%) больных. Анализу подвергались сосуды

брюшной полости с патологическими изменениями, соответствующими 3 и 4 стадии синдрома абдоминальной ишемии.

Таблица 3

Распределение больных II группы по характеру патологических изменений сосудов брюшной полости и по полу

Пораженные сосуды Мужчины Женщины Итого

брюшной полости абс. %

Брюшной отдел аорты 6 (8,6%) 7 (10%) 13 18,6±4,6

Чревный ствол 8(11,4%) 11(15,7%) 19 27,1±5,3

Верхняя брыжеечная артерия 11(11,4%) 13(18,6%) 24 34,3±5,6

Нижняя брыжеечная артерия 13(18,6%) 26(37,1%) 39 55,7±5,9

Общая печеночная артерия 5 (7,1%) 9 (12,8%) 14 20,0±4,7

Селезеночная артерия 8(11,4%) 10(14,3%) 18 25,7±5,2

Всего абс. 51 76

% 72,8 108,6

Примечание. Общее число патологических изменений сосудов брюшной полости больше 70, так как у части больных данной группы имело место

сочетание одновременного поражения нескольких мезентериальных

сосудов.

Из представленных в таблице №4 данных следует, что основными

причинами синдрома абдоминальной ишемии в возрасте от 51 до 60 лет у

пациентов II группы явилось поражение чревного ствола, общей печеночной

артерии и селезеночной артерии в 1 (1,4%) случае. Нижняя брыжеечная

артерия изменена у 2 (2,8%) пациентов. В возрасте от 61 до 70 лет у больных

той же группы отмечалось поражение брюшного отдела аорты у 5 (7,14%)

больных, чревного ствола - у 6 (8,57%). Верхняя брыжеечная артерия

изменена у 9 (12,8%) пациентов, а нижняя брыжеечная артерия - у 16

(22,8%). Общая печеночная и селезеночная артерии была поражена у 4 (5,7%)

человек. В возрастной группе от 71 до 80 лет брюшной отдел аорты был

11

изменен у 6 (8,6%) пациентов, поражение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии отмечалось в 9 (12,8%) случаях, нижняя брыжеечная артерия была изменена у 16 (22,8%) больных, а общая печеночная и селезеночная артерии поражена у 5 (7,1%) и 7 (10%) человек соответственно. Старше 81 года брюшной отдел аорты был изменен у 2 (2,85%) пациентов, поражение чревного ствола отмечалось в 3 (4,3%) случаях, верхняя брыжеечная артерия - у 6 (8,6%) пациентов, нижняя брыжеечная артерия была изменена у 5 (7,1%) больных, а общая печеночная и селезеночная артерии поражена у 4 (5,7%) и 6 (8,6%) человек соответственно.

Таблица 4

Распределение больных II группы по характеру патологических изменений сосудов брюшной полости и по возрасту

Пораженные сосуды брюшной полости Возраст больных

До 50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет > 81 лет

Брюшной отдел аорты - - 5 (7,1%) 6 (8,6%) 2 (2,8%)

Чревный ствол - 1 (1,4%) 6 (8,6%) 9 (12,8%) 3 (4,3%)

Верхняя брыжеечная артерия - 9 (12,8%) 9(12,8%) 6(8,6%)

Нижняя брыжеечная артерия - 2(2,8%) 16(22,8%) 16(22,8%) 5 (7,1%)

Общая печеночная артерия - 1 (1,4%) 4 (5,7%) 5(7,1%) 4(5,7%)

Селезеночная артерия - 1 (1,4%) 4 (5,7%) 7 (10%) 6 (8,6%)

Всего абс. - 5 44 52 26

% - 7,1 ±3,0 62,8±5,7 74,3±5,2 37,1±5,7

Примечание: Общее число патологических изменений сосудов брюшной полости больше 70, так как у части больных данной группы имело место сочетание одновременного поражения нескольких мезентериальных сосудов

Только один сосуд был поражен у 26 (37,1%) больных, два сосуда одновременно были изменены у 18 (25,7%) пациентов, три сосуда - у 13 (18,6%) человек, а четыре и пять сосудов изменены у 2 (2,8%) и 3 (4,3%) больных соответственно.

Таблица 5

Методы консервативной терапии использовавшиеся в лечении больных синдромом абдоминальной ишемии

Методы консервативной терапии I ГО1 уппа 1Г г руппа

абс. % абс. %

Инфузионно-дезинтоксикационная терапия 70 100,0 67 95,71

Введение антикоагулянтов - - 58 82,85

Антибактериальная терапия' 70 100,0 57 81,42

Спазмолитическая терапия 43 61,42 55 78,57

Введение дезагрегантов 48 68,57 54 77,14

Сосудорасширяющие препараты 56 80,0 46 65,71

Кардиотропная терапия 35 50,0 46 65,71

Энтеральное введение лекарственных, питательных смесей, пребиотиков, препаратов - - 45 64,28

Симптоматическая терапия 47 67,14 38 54,28

Введение антиоксидантов и гепатопротекторов - - 33 47,14

Гипотензивные препараты 15 21,42 28 40,0

Препараты, улучшающие реологию крови 30 42,85 21 30,0

Энтеродекомпрессия и кишечный лаваж - - 12 17,14

Канюлирование пупочной вены и трансумбиликальная инфузионная терапия - - 12 17,14

ВСЕГО больных 70 100,0 70 100,0

Примечание. Общее число больных больше 70, т.к. в группе использовано сочетанное применение различных методов консервативной терапии

Из 70 пациентов I группы консервативно лечилось 22 (31,4%)

человека. Допплеровского исследования сосудов брюшной полости в I

группе не выполнялось, в связи с чем не удалось при поступлении

13

диагностировать стадию синдрома абдоминальной ишемии, и лечение проводилось по общепринятым стандартам, но без учета данных ультразвукового исследования мезентериальных сосудов. Во II группе консервативное лечение было выполнено 51 (72,8%) пациенту.

Из приведенных в таблице 5 данных видно, что основным методом консервативного лечения в обеих группах являлась инфузионно-дезинтоксикационная терапия, которая применялась у 70 (100%) больных

I группы и у 67 (95,7%) пациентов II группы. Антибактериальная терапия, использовалась у 70 (100%) больных I группы и у 57 (81,4%) пациентов II группы. Дезагреганты вводились 48 (68,6%) пациентам I группы и 54 (77,1%) больным II группы. Спазмолитическая терапия использовалась у 43 (61,4%) пациентов I группы и у 55 (78,6%) во II группе. Сосудорасширяющие препараты в I группе применяли у 56 (80%) больных, во II группе - у 46 (65,7%) пациентов. 47 (67,1%) человек из I группы и 38 (54,3%) из II группы получали симптоматическую терапию (противоязвенную, гемостатическую, аналгетическую терапию, введение дыхательных аналептиков, диуретиков и др.). Во II группе применялось введение антикоагулянтов у 58 (82,8%) пациентов. Энтеральное введение лекарственных, питательных смесей, пребиотиков, препаратов нормальной кишечной флоры использовалось у 45 (64,3%) больных

II группы. Энтеродекомпрессия, кишечный лаваж, канюлирование пупочной вены и трансумбиликальная инфузионная терапия применялись у 12 (17,1%) пациентов II группы.

Как видно из таблицы №6, всего оперировано 48 (68,6%) пациентов I группы и 19 (27,1%) больных II группы (р<0,001). Для уточнения диагноза, определения операционного доступа и объема оперативного пособия 31 (44,3%) больным I группы и 17 (24,3%) пациентам II группы выполнялась

диагностическая лапароскопия с последующей конверсией и переходом на открытую форму оперативного пособия в I группе у 9 (12,8%), а во II группе - у 10 (14,2%) пациентов. Конверсия выполнялась у тех больных, у которых имелись осложнения, такие как ишемический некроз участка тонкого или толстого кишечника и паралитическая кишечная непроходимость. В I группе у 26 (37,1%) и 2 (2,8%) больным II группы операция была начата с лапаротомии, дальнейший ход операции определялся по результатам ревизии органов брюшной полости. У 3 (4,3%) пациентов I группы во время операции были обнаружены признаки перфорации полого органа вследствие его ишемического поражения, в данных случаях выполнялось оперативное пособие в объеме ушивания перфорации полого органа, санации и дренирования брюшной полости. У 2 (2,8%) больных той же группы выполнен первый этап операции Микулича, а у 4 (5,7%) пациентов во время ревизии органов брюшной полости был обнаружен некротизированный в результате ишемии участок тонкого или толстого кишечника, поэтому выполнялась его резекция с последующей назоинтестинальной интубацией тонкой кишки (НИИТК). В I группе НИИТК выполнена у 4 (5,7%), а во II группе - у 12 (17,1%) больных. Пупочная вена канюлирована у 12 (17,1%) пациентов II группы. Операция закончена наложением протекторных швов у 5 (7,1%) больных I группы и у 2 (2,8%) II группы. Из представленных в таблице 6 данных следует, что количество оперативных вмешательств во II группе - 19 (27,1%), это на 41,4% меньше, чем у больных I группы (р<0,001).

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что лечение больных с синдромом абдоминальной ишемии должно проводиться с обязательным учетом стадии данного заболевания, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору хирургической тактики и лечения.

Характер оперативных вмешательств в исследуемых группах больных с синдромом абдоминальной ишемии

Характер оперативного вмешательства I группа II группа Всего

абс. (%) абс. (%) абс. (%)

Диагностическая лапароскопия 31 44,3±5,9 17 24,3±5,1* 48 34,3

Конверсия 9 12,8±4,0 10 14,3±4,1 19 13,6

Лапаротомия 26 37,1±5,7 12 17,1±4,4* 38 27,1

Дренирование брюшной полости 29 41,4±5,8 16 22,8±5,0* 45 32,1

Канюлирование пупочной вены - - 12 17,1±4,4* 2 1,4

Назоинтестинальная интубация тонкой 4 5,7±2,8 12 17,1±4,4* 16 11,4

Резекция некротизированного участка кишечника 4 5,7±2,8 4 2,8

Протекторные швы 5 7,1 ±3,0 2 2,8±2,0 7 5

Ушивание перфорации полого органа 3 4,3±2,3 - - 3 2,1

Первый этап операции Микулича. 2 2,8±2,0 - - 2 1,4

ИТОГО 113 81 194

Всего больных 70 100,0 70 100,0 100,0

Примечание: 1) Общее число оперативных вмешательств больше 70, т.к. в группе использовано сочетанное применение различных методов оперативного лечения; 2) *- р<0,05 по сравнению с I группой.

Постадийный дифференцированный подход к выбору лечебных мероприятий при синдроме абдоминальной ишемии в зависимости от стадии заболевания осуществлялся в объеме, представленном в таблице №7.

Выбор объема лечебных мероприятий в зависимости от стадии синдрома абдоминальной ишемии

Стадия заболевания Объем комплексного лечебного пособия

I и II стадия Спазмолитическая терапия, введение дезагрегантов и антикоагулянтов

III стадия Инфузионно-детоксикационная терапия на фоне форсированного диуреза. Под контролем свертывающей системы крови осуществляется введение больших доз дезагрегантов, антикоагулянтов и реологических растворов, а также акто-, гепатопротекторов и антиоксидантов с последующим переходом на таблетированные формы. Проводится спазмолитическая и симптоматическая терапия, пероральный прием пищеварительных ферментов, пре- и эубиотиков.

IV стадия Лечение в условиях анестезиолого-реанимационного отделения. При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии выполняется эндоскопическая назоинтестинальная интубация и диагностическая видеолапароскопия. По показаниям выполняется тотальная назоинтестинальная интубация, энтеродекомпрессия и длительное дренирование тонкой кишки с последующим лаважем кишечника глюкозо-электролитными растворами (фракционным или проточно-капельным методом), энтеросорбцией (энтеросгель в суточной дозе 50-90 г. в виде 30% однородной взвеси, энтеродез 50-100 г. в сутки) и ранним энтеральным зондовым питанием (глюкозо-солевые растворы, полисубстратные смеси «Нутризон», «Нутрилан»). Трансумбиликальная инфузионая терапия с введением антиоксидантов, акто- и гепатопротекторов. Общепринятая инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, детоксикационная терапия с форсированным диурезом. Под контролем свертывающей системы крови необходимо введение больших доз дезагрегантов, антикоагулянтов и реологических растворов.

выводы

1. Обследование всех больных, поступающих в экстренном порядке в хирургический стационар, должно включать допплеровское исследование сосудов брюшной полости.

2. Допплеровское исследование позволяет выделить четыре стадии синдрома абдоминальной ишемии, которые необходимы для прогноза течения данного заболевания.

3. Диагностика и лечение синдрома абдоминальной ишемии по стадиям позволяет выполнить дифференцированный подход к лечению больных, что в итоге снижает количество летальных исходов на 20% и уменьшает количество оперативных вмешательств на 41,43%.

4. Лечение больных с осложненными формами синдрома абдоминальной ишемии должно проводиться с использованием комплекса современных медицинских технологий, включающего адекватное оперативное пособие, методы интракорпоральной детоксикации (назоинтестинальную интубацию, кишечный лаваж, энтеросорбцию, раннее энтеральное зондовое питание), интрапортальные инфузии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ковалев А.Н., Макарьева E.H. Данко В.Ю. Роль ультразвукового исследования сосудов брюшной полости в раннем выявлении больных с синдромом хронической абдоминальной ишемии // 62-итоговая научная конференция молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 111.

2. Ковалев А.Н., Пясецкий К.Г., Тенчурин Р.Ш. Роль ультрасонографии сосудов брюшной полости в дифференциальной диагностике острой абдоминальной инфекции // Материалы V Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии. - Ростов-на-Дону, 2008.-С. 129-130.

3. Ковалев А.Н. Допплеровское сканирование мезентериальных сосудов при синдроме абдоминальной ишемии // II Всероссийская конференция гастроэнтерологов с международным участием «Профилактика и реабилитация заболеваний органов пищеварения» VIII конференция гастроэнтерологов южного федерального округа. - Ессентуки, 2009. -С. 148-150.

4. Ковалев А.Н., Провоторов М.Е., Данко В.Ю., Допплеровское исследование мезентериальных сосудов в экстренной хирургии при синдроме абдоминальной ишемии // 63-итоговая научная конференция молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 111.

5. Чернов В.Н., Ковалев А.Н., Диагностика и лечение синдрома абдоминальной ишемии в экстренной хирургии // Материалы Второго съезда хирургов Южного Федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С. 222-223.

6. *Чернов В.Н., Ковалев А.Н. Тактика у больных синдромом абдоминальной ишемии в экстренной хирургии // Вестник

хирургической гастроэнтерологии. - 2009 . - №3. - С. 43-47

7. *Чернов В.Н., Ковалев А.Н. Диагностика и лечебная тактика у больных синдромом абдоминальной ишемии // Хирургия. - 2010. - №1. - С. 3032.

* - работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий (Бюллетень ВАК, 2007), в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1720. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность темы. Проблема синдрома абдоминальной ишемии, несмотря на многолетнюю ее историю, до настоящего времени остается одной из центральных в экстренной абдоминальной хирургии [А.В.Гавриленко и соавт., 2000; А.В. Покровский, 2003; Л.В.Поташом и соавт., 1985].

Первое сообщение об инфаркте кишечника, которому предшествовала хроническая ишемия кишечника, сделал Despre в 1834 г. Термин «angina abdominalis», сохранившийся до наших дней, ввел в клиническую практику Bacelli G. в 1905 г. В России первую успешную операцию на непарных висцеральных ветвях брюшной аорты выполнил в 1962 г Покровский [А.В.Покровский, 2003; J.Moawad et al., 1997; E.A.Thomas et al., 2006].

Только у 16,6% больных диагноз синдром абдоминальной ишемии был поставлен при первом же стационарном обследовании. В остальных случаях этот диагноз был установлен лишь после повторного длительного обследования в поисках различных функциональных и органических заболеваний органов брюшной полости [Ю.М.Зигмантович, 1992; И.И.Затевахин, 2006, D.F.Ettles, 2006]. Обычно больные «проделывают» до специализрфованного сосудистого стационара длительный диагностический путь, повторные поиски общеизвестных незлокачественных процессов органов пищеварения с безуспешной стандартной консервативной, санаторно-курортной терапией и, тем не менее, прогрессирующим течением болезни [А.Я.Сохач, 2007].

Есть сообщения, что ультразвуковая допплерография может дать полезную диагностическую информацию [Е.Г.Артюхина и соавт., 2004;

С.А.Дадвани и соавт., 2000; Е.Н.Шубина, 2000; A.Thrush et al., 2005]. Долгое время потенциальные возможности методики допплеровского исследования использовали недостаточно. Приоритет отдавался количественному аспекту оценки кровотока, при недооценке качественного его аспекта [В.В.Демин, 2005; K.D.Calligaro, et al., 1998; D.H.Evans et al., 2000; L.Ihlberg, 2000; S.Fleming, 2005].

Допплеровское исследование выявляет распространенность и характер поражения сосудистого русла: локализацию, протяженность, степень стеноза, наличие окклюзии, тромбов, степень коллатеральной компенсации, позволяет исследователям проводить дифференциальный диагноз между атеросклерозом и другими облитерирующими заболеваниями [И.И.Затевахин и соавт., 2004; В.В.Митькова, 1997; В.П.Куликов, 1997; Г.И.Кунцевич и соавт., 2004; С.А.Мизнако и соавт., 2000; Р.Ю.Юдин, 2001; S.Fleming et al., 2005].

Таким образом, проблема своевременной диагностики и адекватного лечения синдрома абдоминальной ишемии остается актуальной и нерешенной. Прежде всего, это касается больных, поступающих по неотложной хирургии. Как правило, это другие диагнозы, в связи с чем своевременная диагностика процесса должна позволить улучшить результаты лечения этих больных. Этому и посвящена наша работа.

Дальнейшая разработка проблемы синдрома абдоминальной ишемии не только имеет научное значение, но и является практической необходимостью. В этом направлении целесообразно изучение и разработка способов диагностики и лечения, усовершенствования техники хирургических вмешательств.

Учитывая выше изложенное, целью настоящей работы явилось разработка и внедрение эффективного метода ранней диагностики синдрома абдоминальной ишемии при помощи допплеровского исследования сосудов брюшной полости у больных, поступающих в хирургический стационар с экстренной хирургической патологией, что позволит своевременно поставить правильный диагноз и улучшить результаты лечения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения синдрома абдоминальной ишемии.

2. Определить стадии заболевания на основе данных ультразвукового исследования мезентериальных сосудов.

3. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики с учетом объективной оценки данных допплеровского исследования сосудов брюшной полости на различных стадиях синдрома абдоминальной ишемии в условиях неотложной хирургии.

4. Определить эффективность лечения больных синдромом абдоминальной ишемии при использовании тотальной длительной декомпрессионной назоинтестинальной интубации с лаважем тонкой кишки в послеоперационном периоде, энтеросорбции и энтерального зондового питания, а также интрапортальных инфузий.

5. Определить критический уровень патологических изменений сосудов брюшной полости у больных с синдромом абдоминальной ишемии, необходимость и оптимальные сроки выполнения оперативного вмешательства.

Новизна результатов исследования

1. Впервые внедрен метод допплеровского исследования сосудов брюшной полости больным с острой абдоминальной патологией в хирургическом стационаре в условиях неотложной хирургии.

2. Впервые разработан алгоритм дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у больных синдромом абдоминальной ишемии путем комплексной оценки результатов внедренного исследования.

3. Впервые на основе данных ультразвукового допплеровского исследования определены группы больных в зависимости от стадии ишемии, что позволило оптимизировать выбор метода лечения больных с абдоминальной ишемией.

4. Впервые использована длительная декомпрессионная назоинтестинальная интубация с последующим послеоперационным лаважем тонкой кишки, энтеросорбцией, энтеральным зондовым питанием и внутрипортальными инфузиями.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В основе неудовлетворительных результатов лечения больных синдромом абдоминальной ишемии и высокой летальности, являющейся его следствием, лежат неэффективная диагностика и неадекватное оперативное пособие у больных с данной патологией, поступающих в отделения экстренной хирургии.

2. Допплеровское исследование сосудов брюшной полости является эффективным методом диагностики синдрома абдоминальной ишемии, которое позволяет определить стадию заболевания, выбрать оптимальный метод лечения и уменьшить количество необоснованных оперативных вмешательств.

3. Использовашге длительной декомпрессионной назоинтестинальной интубации с последующим послеоперационным лаважем тонкой кишки, энтеросорбцией, энтеральным зондовым питанием и внутрипортальными инфузиями является эффективным методом лечения осложненного течения синдрома абдоминальной ишемии.

Теоретическая значимость исследования

Совокупность полученных результатов позволили углубить и систематизировать современные представления о этиопатогенезе синдрома абдоминальной ишемии, что может служить базой для дальнейших исследований в области лечения данной патологии.

Практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования важны для ургентной абдоминальной хирургии и практического здравоохранения в целом. Полученные с помощью допплеровского исследования сосудов брюшной полости факты позволяют более точно диагностировать синдром абдоминальной ишемии и выделить четыре его клинические стадии. Оптимизирована консервативная терапия, а так же определены сроки и объем оперативного лечения, благодаря чему летальность снижена на 20%, а количество необоснованных оперативных вмешательств на 41,43%. Результаты исследования внедрены в практику хирургического отделения МЛГТУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

На основании полученных фактов предложены практические рекомендации по дальнейшему использованию результатов исследования (см. приложение 2), используемые для диагностики и лечения синдрома абдоминальной ишемии на кафедре общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) и хирургическом отделении №2 МЛПУЗ «ГБ №1 им. Н.А.Семашко» г. Ростов-на- Дону (см. приложения 3). По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ, 2 из них в издании, рекомендуемом ВАК РФ (см. приложение 1).

выводы

1. Обследование всех больных, поступающих в экстренном порядке в хирургический стационар, должно включать допплеровское исследование сосудов брюшной полости.

2. Допплеровское исследование позволяет выделить четыре стадии синдрома абдоминальной ишемии, которые необходимы для прогноза течения данного заболевания.

3. Диагностика и лечение синдрома абдоминальной ишемии по стадиям позволяет выполнить дифференцированный подход к лечению больных, что в итоге снижает количество летальных исходов на 20% и уменьшает количество оперативных вмешательств на 41,43%.

4. Лечение больных с осложненными формами синдрома абдоминальной ишемии должно проводиться с использованием комплекса современных медицинских технологий, включающего адекватное оперативное пособие, методы интракорпоральной детоксикации (назоинтестинальную интубацию, кишечный лаваж, энтеросорбцию, раннее энтеральное зондовое питание), интрапортальные инфузии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ)

Проблема синдрома абдоминальной ишемии, несмотря на многолетнюю ее историю, до настоящего времени остается одной из центральных в экстренной абдоминальной хирургии.

Вопросам синдрома абдоминальной ишемии был посвящен целый ряд международных и республиканских форумов, проходивших в последние годы. Показано, что около 70 % больных, страдающих ИБС, одновременно имеют ту или иную степень синдрома абдоминальной ишемии [Е.Н.Шубина 2000]. В нашей стране большой вклад в изучение синдрома абдоминальной ишемии внесли хирурги Л.В.Поташев с сотр. (1985), В.М.Седов (1987) и многие другие исследователи. В 1990 году терапевтом Л.Ф.Гуло была защищена докторская диссертация, посвященная проблемам хронической абдоминальной ишемии. Автором впервые представлена развернутая классификация вариантов развития хронической мезентериальной ишемии, определены особенности клинических проявлений, дифференциальной диагностики и лечения этих состояний. Изучались некоторые проблемы синдрома абдоминальной ишемии, возникающего у больных с компрессионным стенозом чревного ствола [Л.П.Хорошинина, 1992].

Первое сообщение об инфаркте кишечника, которому предшествовала хроническая ишемия кишечника, сделал Despre в 1834 г. Термин «angina abdominalis», сохранившийся до наших дней, ввел в клиническую практику G.Bacelli (1905). Первую успешную операцию на верхней брыжеечной артерии - тромбэндартерэктомию произвели в 1957 г. [R.Shaw et al., 1958].

Все исследователи отмечают трудности в определении уровня кровоснабжения органов желудочно-кишечного тракта [А.В.Гавриленко 1987; В.М.Седов, 1987; Л.Ф.Гуло, 1990.; Е.И.Кашкина, 2000; R.Adar et al,1974; Ch.G. Cunningham et al,1992; J.Moawad et al., 1997 и другие]. При выявлении мегаколон, дивертикулеза, спаечной болезни, копростаза, сдавлении кишечника опухолью можно косвенно заподозрить хроническую абдоминальную ишемию. Есть сообщения, что ультразвуковая допплерография может дать полезную медицинскую информацию [В.М.Седов, 1987; Е.Н.Шубина, 2000; J.B.Sharefkiin et al.,1974;S.I.Boley 1990; L.I.Brandt et al., 1992; Ch.G.Cunningham et al.,1992; T.C.Bower, 1993; B.Toursarkissian et al, 1997].

Долгое время потенциальные возможности методики допплеровского исследования использовали недостаточно. Приоритет отдавался количественному аспекту оценки кровотока при недооценке качественного его аспекта [K.Ohnishi, M.Saito, S.Sato, 1987; M.Zoli, G.Marchesini, M.R.Cordiani et al., 1986]. Получение разными исследователями большого диапазона различий в значениях линейной и объемной скоростей кровотока заставило усомниться в возможности широкого применения данной методики в оценке состояния гемодинамики [K.Ohnishi, M.Saito, S.Sato, 1987, M.Zoli, G.Marchesini, M.R.Cordiani et al., 1986]. Накапливаемый опыт и совершенствование методики исследования постепенно свели к минимуму этот серьезный недостаток, связанный, в основном, с методологическими аспектами [H.Patriguin, M.Lafortune, P.N.Burns, M.Dauzat, 1987].

Основу настоящей работы составил анализ клинического, инструментального, лабораторного обследования, наблюдения и лечения 140 больных с синдромом абдоминальной ишемии, находившихся в клинике общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета, на базе хирургических отделений № 1 и № 2 МЛПУЗ "Городская больница № 1 им.Н.А.Семашко" г. Ростова-на-Дону в период с 2005 по 2009 гг. По принципу подхода к лечению больные были разделены на две группы.

I (контрольную) группу составили 70 больных, у которых не удалось на раннем госпитальном этапе диагностировать синдром абдоминальной ишемии, и лечение проводилось по общепринятым стандартам, но без учета данных допплеровского исследования сосудов брюшной полости.

II (исследуемую) группу составили 70 больных, у которых с помощью допплеровского исследования сосудов брюшной полости был диагностирован синдром абдоминальной ишемии. Основываясь на данные доплеровского исследования сосудов брюшной полости и на использование традиционных клинико-лабораторных методов обследования решался вопрос о тактике дальнейшего лечения. В зависимости от полученных данных к больным применялся дифференцированный подход.

Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту. Мужчин в I группе было 28 (40%), женщин - 42 (60%), во II группе соответственно - 24 (34,3%) и 46 (65,7%). Основное количество больных в обеих группах было старше 71 года. Эти данные отражены на рисунке 3.

60 50 40 30 20 10 0

И1 группа Н2 группа до 50 лет 0 от51 до 60 лет от 61 до 70 лет

15

24 старше 71 года

50

41

Рис 3. Характеристика больных по возрасту.

Характеристика сопутствующих заболеваний у больных синдромом абдоминальной ишемии I и II групп п/п Характер сопутствующих I группа II группа заболеваний абс. % абс. %

1 2 3 4 5 6

1 Ишемическая болезнь сердца 51 72,8±5,3 45 64,3±5,7

2 Гипертоническая болезнь 57 81,4±4,6 50 71,4±5,4

3 Постинфарктный 6 8,6±3,4 7 10,0±3,5

4 Универсальный атеросклероз 29 41,4±5,8 23 32,8±5,6

5 Преходящие нарушения мозгового кровообращения 11 15,7±4,3 7 10,0±3,5

6 Язвенная болезнь желудка 18 25,7±5,2 11 15,7±4,3

7 Язвенная болезнь 12 - перстной 8 11,4±3,7 4 5,7±2,8

8 Хронические обструктивные заболевания легких 12 17,1±4,4 10 14,3±4,1

9 Туберкулез легких в стадии ремиссии 3 4,3±2,3 1 1,4±1Д

10 Мочекаменная болезнь и хронический пиелонефрит 6 8,6±3,4 6 8,6±3,4

11 Желчнокаменная болезнь 31 44,3±5,9 23 32,8±5,6

12 Хронический гепатит и цирроз печени 2 2,8±2,0 2 2,8±2,0

13 Хронический панкреатит 24 34,3±5,6 36 51,4±5,9

14 Ишемический колит 17 24,3±5,1 37 52,8±6,0

15 Новообразование брюшной полости 4 5,7±2,6 3 4,3±2,3

16 Долихосигма 6 8,6±3,4 1 1,4±1,1

17 Дивертикулез или дивертикулит тонкого и толстого кишечника 2 2,8±2,0 1 1,4±1,1

18 Сахарный диабет 13 18,6±4,6 9 12,8±4,0

19 Кахексия 11 15,7±4,3 8 11,4±3,7

20 Ожирение 5 7,1±3,0 3 4,3±2,3

21 Варикозная болезнь нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром 2 2,8±2,0 1 1,4±U