Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Красный плоский лишай (современные иммунологические и биохимические аспекты) и методы патогенетической терапии



) 1 Министерство здравоохранения

и медицинской промышленности РФ

с,ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИИ ИНСТИТУТ

СЛЕСАРЕНКО Наталия Александровна

КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

(современные иммунологические и биохимические аспекты)

И

МЕТОДЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.00.11 — кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1995

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор С. И. Довжанский.

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук профессор Антоньев А. А. доктор мед. паук профессор Вербенко Е. В., доктор мед. наук профессор Петрова И. В.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Военно-медицинская академия.

Защиту состоится г.

в ............ часов на заседании Специализированного совета (Д-074.10.01) при Центральном научно-исследовательском кожно-венерологпческом институте Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (107076. Москва, ул. Короленко, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Н. К. ИВАНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.Красный плоский лишай (КПЛ)^ один из распространенных дерматозов. В общей структуре дерматологической заболеваемости он составляет 0,16 — 1,2% и до 35% — среди болезней слизистой оболочки рта (Маш-киллейсон А. Л., 1984, Nasemann, Sauerbrey, 1974, Hollander, 1979; Kleine — Natrop, 1984). Эрозивно-язвенные формы КПЛ рассматриваются как преканцерозы. Число больных этим дерматозом неуклонно растет. Чаще стали болеть дети. Мучительный зуд, обилие высыпаний, разнообразие клинических форм и.вариантов течения КПЛ нередко вызывают длительную потерю трудоспособности больных, неустойчивость их пспхо-эмоционалыюй сферы (Аптоньев А. А. и соавт., 1982).

Красный плоский лишай отличается от многих других кожных заболеваний частотой сочетания с различными соматическими болезнями, кроме того, описываются лихеноидные поражения пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, матки, что позволяет говорить о системности патологического процесса (Потекаев Н. С. и соавт., 1964, Машкиллейсон А. Л. и соавт., 1980, Шинскнй Г. Э., Чучалина О. М., 1982, Довжан-ский С. И. и соавт., 1985, Grinspan и соавт., 1966, Sollberg, 1980, Fellner, 1980, Horn —Stein, 1984, Patrone и соавт., 1986, Silverman и соавт., 1991, Elluj и соавт., 1992, Holder и соавт., 1992).

В связи с современными представлениями о коже как органе иммунной системы и появлением лихеноидных высыпаний при различных аутоиммунных, онкологических заболеваниях, реакции отторжения трансплантата (graft versus host Disease — qVhD), возникающей после пересадки органов и тканей, КПЛ привлекает к себе внимание не только дерматологов и стоматологов, но и терапевтов, хирургов, онкологов, иммунологов, трансплантологов.

В настоящее время, в связи с обострением экологических проблем и возрастанием антигенной нагрузки на организм человека, приводящей не только к функциональным, но и структурным нарушенням гомеостаза, роль кожи в защит-

ных механизмах весьма существенна. Иммунопатологические процессы в ней сложны и многообразны. Патоморфологиче-ская картина КПЛ с характерной для нее лимфоцитарной инфильтрацией дермы, проникновением иммунокомпетентных клеток в эпидермис, дистрофией и разрушением кератиноци-тов вплоть до некроза, апоптоза и образования «пустот» и одновременным включением процессов регенерации, представляет тканевую реакцию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) (Каламкарян А. А. и соавт., 1990, Goos, 1978, Röcken, 1988, Gianotti, Panfilis, 1989, Abraham, Feuerman, 1992). Несмотря на это свидетельство включения иммунных механизмов, сложность взаимоотношений патологического процесса и нормальных защитных реакций, и возросший интерес к этому заболеванию, сведения о состоянии иммунитета у больных КПЛ немногочисленны и противоречивы (Чахки-ев Р. О., 1980, Розыева А. А., 1981, Абудуев Н. К-, 1989, Трофимова И. Б. и соавт., 1990).

Мало работ по оценке иммунного статуса больных КПЛ на основе комплексного патогенетически обоснованного, двух-и трехуровневого подхода к функционированию иммунной системы, учитывающего процессы распознавания, активации, пролиферации, трансформации иммунокомпетентных клеток, влияния медиаторов и генетических «маркёров».

Несмотря на роль лекарственных и химических веществ в развитии КПЛ, отмечаемую многими авторами, не исследовались процессы микросомального окисления и апеллирования, ответственные за биотрансформацшо и элиминацию ксенобиотиков и собственных токсических метаболитов, другие окислительно-восстановительные и нейро-гуморальные реакции, имеющие определенное значение-в развитии дистрофических явлений в коже и слизистой, столь характерных для данного заболевания.

Клинические варианты КПЛ многочисленны, сообщения о них, в основном, имеют описательный характер. Нет четкой классификации, объединяющей эти формы на основе общего механизма развития.

Лечебно-тактические вопросы ведения больных этим заболеванием всегда представляют достаточные трудности. Предлагаемые методы лечения большей частью имеют целью воздействие на один из механизмов развития дерматоза, тем более, они не учитывают фазу патологического процесса, взаимодействия защитных и регенеративных реакций, роль провоцирующих факторов экзо- или эндогенного характера.

Цель и задачи исследования.

Целью работы является уточнение механизмов развития красного плоского лишая как лихеноидной реакции кожи и слизистой, дифференциальная диагностика вариантов этой реакции и определение ее места в общей патологии человека в аспектах иммунных и метаболических процессов организма, а также возможности регуляции с учетом защитной и патогенной роли.

Для достижения цели были поставлены задачи:

1. Изучить многочисленные формы и варианты течения КПЛ и систематизировать их с учетом клинической картины и провоцирующих факторов.

2. Оценить характер взаимосвязи иммунного статуса больных КПЛ, исследуемого на основе современного двух- и трехуровневого патогенетического подхода к функционированию иммунокомпетентных клеток, учитывающего процессы их активации, пролиферации и дифференцировкп, с клиническими проявлениями заболевания, его фазой и степенью вовлеченности эпидермально-дермальных структур.

3. Изучить состояние иммунокомпетентных клеток (в частности, лимфоцитов) в очаге поражения с помощью электронной микроскопии и сопоставить его с результатами исследования их функциональной активности в кровяном русле.

4. Исследовать процессы микросомалыюго окисления и ацетилирования, ответственных за детоксикацию и выведение различных ксенобиотиков и собственных токсичных метаболитов, возможно, играющих определенную роль в стимуляции лихеноидных реакций.

5. Исследовать процессы кислородного обеспечения тканей, окислительно-восстановительные реакции в системе пере-кисного окисления липидов (ПОЛ), некоторые нейро-гумо-ральные регуляции, которые могут, в какой-то степени, участвовать в воспалительных и дистрофических изменениях, характерных для патоморфологии КПЛ.

6. Разработать тактику ведения и методы дифференцированного патогенетически обоснованного, этапного лечения, направленного на восстановление гомеостаза у больных с лихе-ноидными реакциями.

Научная новизна.

Научная новизна работы заключается в том, что она раскрывает новые механизмы развития красного плоского лишая, позволяет определить место заболевания в общей патологии

человека как интенсивной иммунной клеточной реакции —■ гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) в ситуации «хозяин против хозяина» (РХПХ), с учетом ее защитной и патологической роли, этапов развития и вовлеченности эпи-дермально-дермальных структур, и тем самым открывает перспективу дальнейшего изучения дерматоза в аспекте понимания роли кожи в поддержании иммунного гомеостаза.

Проведенные исследования позволяют трактовать различные формы КПЛ степенью вовлеченности в патологический .процесс иммунных, воспалительных, дистрофических и регенеративных механизмов ГЗТ и объяснить признаки появления поражения соединительной ткани и сочетание с аутоиммунными заболеваниями ослаблением защитной роли этой реакции и включением других иммунных нарушений.

В работе впервые, на основании фактического материала, показана этиотропная полиморфность лихеноидных реакций кожи и слизистой, традиционно трактующихся как атипичные формы КПЛ.

Предложены новые методы дифференцированного лечения, основанные на учете провоцирующих факторов и этапности механизмов развития заболевания во всем его многообразии.

Практическая значимость работы.

1. Предложена интегральная концепция развития красного плоского лишая как своеобразной лихеноидной реакции, позволяющая объединить многочисленные формы и варианты течения дерматоза и учесть провоцирующие факторы.

Дифференциально-диагностические критерии (диагностический алгоритм) разграничения лихеноидных реакций позволяют врачу даже в амбулаторных условиях выбрать тактику ведения и лечения больного.

2. Дана общая оценка иммунного статуса больных КПЛ, свидетельствующая о преобладании клеточных реакций в иммунном ответе, его незавершенности, состоянии экзо- и эндогенной стимуляции, зависимости от фазы патологического процесса.

3. Исследования метаболических процессов, в частности микросомального окисления и ацетилирования, ответственных за дезинтоксикационную функцию организма, а также окислительно-восстановительных реакций в системе ПОЛ и АОС, кислородного обеспечения тканей, показали возможную роль

их нарушений в заболевании. В результате в плане ведения больного предложены методы коррекции этих изменений.

4. Проведено изучение in vitro влияния отечественного иммуномодулятора вилозена на функциональную активность лимфоцитов больных КПЛ, показана его нормализующая роль в иммунном ответе. Впервые он предложен с этой целью для лечения больных КПЛ.

5. Разработаны методы комплексного дифференцированного, патогенетического, этапного лечения больных КПЛ. Проведено сравнение результатов коррекции иммунных нарушений несколькими препаратами (вилозен, кортикостероиды, пресоцил, фторафур). Предложен план лечения, где обозначена цель лечебного воздействия и используемые препараты.

Внедрение в практику.

По материалам исследования составлены учебно-методи-ческне рекомендации «Диагностика и лечение красного плоского лишая у взрослых и детей», утвержденные Ученым советом педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета (протокол № 6 от 11 июня 1991 года).

Методические рекомендации используются в практической работе и в обучении студентов и врачей Саратовского, Одесского, Ижевского, Уральского мединститутов, Казанского ГИДУва, лечебно-профилактических учреждений России, Украины, Удмуртии, Татарстана, о чем имеются акты внедрения.

Имеется авторское свидетельство на- изобретение № 1803115 «Средство для лечения красного плоского лишая», зарегистрированное в Государственном реестре изобретений СССР от 9 октября 1992 года, н рационализаторское предложение «Вилозен в лечении больных красным плоским лишаем» № 1876, 1991 год.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2-м Международном симпозиуме «Реабилитация иммунной системы» (Кутаиси — Цхалтубо — Сочи «Дагомыс») в 1990 году, иа юбилейной конференции, посвященной памяти В. А. Рахманова, в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова 5 февраля 1993 г., на заседаниях Саратовского филиала Всероссийского научного медицинского общества дермато-венерологов в 1992 и 1993 годах.

На IX Всесоюзном съезде дермато-венерологов, проводимом в сентябре 1991 года в Алма-Ате, по материалам диссертации представлен, стендовый доклад «Функциональная активность лимфоцитов у больных красным плоским лишаем», включенный в программу съезда.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 28 научных работ, 26 из них — в центральной печати, издана монография «Красный плоский лишай» в соавторстве с С. И. Довжан-ским.

Положения, выносимые на защиту.

1. В основе развития различных форм красного плоского лишая лежит лихеноидно-тканевая реакция, формирующаяся, главным образом, как этапы гиперчувствительностп замедленного типа с присущими ей'иммунными, воспалительными, дистрофическими и регенеративными механизмами в аспекте ее защитной и патологической роли.

Факторы, провоцирующие лихеноидные реакции, многообразны, они могут быть экзо- или эндогенного характера и определяют клиническую картину заболевания, его течение и прогноз.

2. Современная оценка иммунного статуса больных КПЛ показывает активацию Т-клеточного звена иммунного ответа, его незавершенность и участие этих нарушений в патогенезе заболевания.

3. Интенсивная клеточная иммунная реакция у больных КПЛ направлена против собственных (аллогенных) структур. Доказательством существования ситуации «хозяин против хозяина» (РХПХ) служит циркуляция в кровяном русле больных КПЛ большого количества (в 2 раза превышающее нормальные показатели) делящихся, малодифференцированных лимфоцитов, определяемых как ДНК-синтезирующие, а также активация ядерного хроматина, кодирующего генную транскрипцию клеток, наиболее устойчивую к воздействиям любых митогенов, определяемые на всех'этапах развития патологического процесса, что свидетельствует о постоянной стимуляции иммунокомпетентных клеток, столь характерной для реакции отторжения трансплантата.

Электронно-микроскопическая картина лимфоцитов в очаге поражения соответствует, основному морфологическому

выражению ГЗТ и свидетельствует об их агрессии' против собственных эпидермальных структур.

4. Метаболические изменения окислительно-восстановительных реакций в системе микросомалыюго окисления и ацетилирования, перекнсного окисления липидов (ПОЛ), кислородного обеспечения тканей играют -определенную роль в эндогенной стимуляции иммунных нарушений, определяя, в основном, хроническое течение заболевания.

5. Тактика ведения больных КПЛ не может ограничиваться констатацией имеющихся высыпаний. С помощью предложенного диагностического алгоритма выясняется характер провоцирующего лихеноидную реакцию фактора, определяется фаза патологического процесса. С учетом этого назначается дальнейшее обследование или дифференцированные методы коррекции иммунного ответа и метаболических нарушений.

Отечественный иммуномодулятор «Вилозен» наиболее эффективен при острой фазе заболевания в группе больных с экзогенной его стимуляцией.

Кортнкостероидные препараты назначаются больным тяжелыми формами КПЛ (экзантемные, буллезные элементы, явления общей интоксикации) совместно с ингибитором системы цнтохрома Р-450 а-токоферолом, что позволяет уменьшить дозу глюкокортикоида и сократить сроки лечения.

Коррекция выявленных метаболических нарушении у больных с хроническим торпидным или рецидивирующим течением лихеноидных реакций необходима, так как она позволяет нормализовать иммунные реакции и добиться стойкой ремиссии или выздоровления.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материала и методов исследования (глава 2), трех глав собственных исследований (глава 3 — «Клиника», глава 4 — «Иммунологические и биохимические исследования», глава 5 —■ «Лечение»), заключения, выводов, приложений и списка использованной литературы, включающего 202 отечественных и 266 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 43 рисунками, из которых 8 фотографий,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на материале клинического наблюдения и обследования 325 больных красным плоским лишаем. Для контроля обследовалось 100 здоровых лиц (матери больных детей детского отделения и доноры).

Были проведены клинические исследования в динамике течения болезни, в процессе лечения и после него. Отдаленные результаты лечения оценивались спустя шесть месяцев — два года.

Были изучены: цельная кровь, сыворотка, выделенные из крови иммунокомпетентные клетки, биопсийный материал кожи больных и моча.

Больные были распределены на группы в зависимости от фазы патологического процесса (острая и хроническая), отмечалось течение заболевания (острое, подострое, хроническое) и его стадии (прогрессирование, стабилизация и регресс). Кроме критериев по клинической картине обследуемые группы образовывались по факторам «риска» (предполагаемым аспектам этиологии или параэтиологическим моментам):

1-я группа — больные, провоцирующим фактором хмаиифе-стации КПЛ у которых был инфекционный стимул (вирус?);

2-я группа —' провоцирующий фактор — стимулирующая нагрузка экзогенного характера; 3-я группа — стимулирующая нагрузка эндогенного характера.

• В работе использовались клинические наблюдения, иммунологические, биохимические, физико-химические (препаративные электрофоретические, хемилюминесцентные, радиоизотопные) и электронно-микроскопические исследования.

Иммунологические исследования были выбраны основываясь на современных методах, учитывающих количественные и функциональные характеристики иммунокомпетентных клеток, медиаторов иммунной системы, генетических «маркёров». Исследовались процессы активации, пролиферации и трансформации иммунокомпетентных клеток.

Кровь у людей получали из локтевой вены или из пальца. В качестве антнкоагулянта использовали гепарин. Лимфоциты выделяли путем центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографин (с1= 1,077 г/см3). Затем готовили клеточную взвесь (3,0- 10е кл/мл) в среде 199 (3 части) и реактиве Хенкса (1 часть) (Воуйт, 1968).

В качестве неспецифических антигенов стимуляторов использовали фитогемагглютиннн (ФГА), конканавалин А. (КоА) и знмозан.

В-лимфоциты в крови определялись методом, основанным на идентификации клеток, имеющих рецептор к С3-ком-поненту комплемента и образующих розетки (ЕАС— РОК) с эритроцитами, нагруженными комплексом антитело — комплемент, а также по выявлению поверхностных иммуноглобулинов (A, G, М) в реакции иммунофлюоресценции с помощью антиглобулпновых сывороток, меченных флюорохро-мом (Новиков Д. К., Новикова В. И., 1979, Никитин В. М., 1982, Петров Р. В., 1987). Использовались сыворотки производства ЫИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи.

Т-л и м ф о ц и т ы исследовались методом, основанным на принципе спонтанного розеткообразования (Е — РОК) с эритроцитами барана (Петров Р. В. и соавт., 1982, Белокриниц-кнй Д. В., 1987), а также с использованием моноклональных антител против СД8 и СД4-рецепторов (йегер Л., 1990).

Содержание иммуноглобулинов основных классов (A, G, М) определяли общепринятым методом «по Мапчиии» (Mancini и соавт., 1965).

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводилось путем их осаждения полиэтиленглнколем — 6000 (ПЭГ-6000) в модификации, предложенной В. Е. Логинским и соавт. (1983).

Активация лимфоцитов песпецифическим митоге-' ио"м — ФГА, их реакция бласттрапсформации (РБТЛ) регистрировалась методом хемнлгоминесценцни (ХЛ) (Meretey и соавт., 1983) на ¡приборе ХЛМГЦ-01 в течение 10 мин. Уровень ее выражался индексом стимуляции (ИС), представляющим отношение исходной ХЛ (до внесения ФГА) к ХЛ на максимуме реакции. Кроме того, для оценки РБТЛ использовали радиологический метод включения ЗН-тимндина, с помощью которого определяли и содержание интерленкииов — ИЛ-1 и ИЛ-2. Метод основан на способности стимулированных ми-тогеном лимфоцитов увеличивать синтез ДНК, сопровождающийся включением в нее меченного тритием тнмпдина (Шютт X., 1987). Был применен ЗН-тнмидин фирмы Ашег-sham (США) с удельной активностью 17MeBg/mM. Количество изотопа, вносимое в одну пробу, составляло 37GBg в 5 мкл. Подсчет радиоактивности исследуемых проб проводили на бета-спектрометре для счета бета-излучения жидким сцинтиляционным методом Mark II (Германия).

2 Заказ 86

9

Для оценки активности ЙЛ-1 использовали метод, основанный на его способности вызывать комнтогенный эффект у тимоцигов мышей линии СБА в присутствии субоптимальных концентраций неспецифических митогенов (Oppenheim и соавт., 1986).

Активность ИЛ-2 тестировали по способности данного лнмфокина поддерживать рост î-клеток, активированных ми-тогеном КоА. Активированные КоА-бласты получали из спле-ноцитов мышей линии СВА, в качестве контроля использовали стандартный препарат ИЛ-2 (Меримская О. С. и соавт., 1986, Gillls, Smith, 1977).

Определение концентрации АТФ в лимфоцитах проводилось методом люминолзависнмой ХЛ с использованием системы люциферин — люцифераза (Meretey и соавт., 1983).

Элекгрофоретическую подвижность (ЭФП) лимфоцитов исследовали методом непрерывного свободного распределительного электрофореза на аппарате Elphor Vap-5 фирмы Bender Hobein (ФРГ).

Регистрация соотношения лимфоцитов, находящихся в различных фазах клеточного цикла по содержанию в них ДНК, проводилась с использованием проточного цитофлюорн-метра 1СР22 фирмы «PHYWE» (Barlogie и соавт., 1976). Расчет клеток, находящихся отдельно в каждой фазе клеточного цикла, проводили с помощью математической модели, предложенной Baisch и соавт. (1975).

Методом проточной цитофлюориметрии на том же импульсном проточном цигофлюоримегре- 1СР22, сопряженном с IBM-совместимым компьютером, используя флюорохром акридиновый оранжевый (АО), исследовали состояние хроматина ядер и лизосомального аппарата иммуно-компетентных клеток, которые представляли трехмерными гистограммами (Melamed и соавт., 1974).

Антигены главного комплекса гистосовместимости — HLA-фенотип устанавливали в стандартном микролимфоцито-токсическом тесте с использованием набора сывороток Санкт-Петербургского НИИ гематологии и переливания крови и коммерческих HLA-сывороток фирмы Beheing. Использовали методику Tereseki и соавт. (1978) в модификации В. Ф. Со-хина и Е. Д. Чернушенко (1984). Относительный риск заболевания рассчитывали по формуле Woolf (1955), атрибутивный — по формуле:

где d и Р — частота антигенов среди больных и здоровых ¿6-

ответственно.

Ультратонкие срезы бпопеяйного материала кожи (больные КПЛ и здоровые лица), подготовленного по общепринятым методикам и заключенного ft смолу эпон-аралдит, подвергнутую в дальнейшем полимеризации, контрастировали уранил-ацетатом и цитратом свинца,' просматривали и фотографировали в электронном микроскопе IEM-100-S (Япония).

Биохимические исследования.

Характеристику кислотно-щелочного и газового состава (КЩ ГС) артериальной и венозной крови проводили на аппарате «микро-Аструп» (Дания). С пом'ощыо полученных результатов и используя общепринятые математические формулы (формула Эпиингера и артерио-венозное различие по кислороду), судили о кислородном обеспечении крови и тканей больных КПЛ.

Для оценки процессов м и к р о с о м а л ьн ого окисления (детоксицнрующей функции печеночных оксигеназ в системе цитохрома Р-450) использовали метод определения полуэлиминации антипирина (Геллер Л. И. и соавт., 1982).

А ц е т и л и р о в а н и е изучалось по конституционному маркеру-ферменту N-ацетилтрансферазе методом С. Пребстин-га и И. П. Гаврилова в модификации Н. А. Тимофеевой (1971). В основе метода лежит получение окрашенного соединения в результате сочетания диазотпрованного сульфаниламида с ацетнлированной Н-кнслоТой.

Для оценки состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) определяли ацетнлгидроперекпеи — АГПЛ (метод Л. А. Романовой и И. Д. Стальной, 1977), суммарную пероксидазную активность — СПА (спектрофотометри-ческий метод Г. Н. Попова, Л. А. Нейковской, 1971, Ishihara, 1978), малоновый диальдегид — МДА) (с помощьютиобарби-туровой кислоты по методике И. Д. Стальной и Т. Г. Гариа-швилп, 1977, в модификации Т. Н. Федоровой и соавт., 1983).

О состоянии антиокендантной системы (ДОС) судили по определению ее ключевого фермента — супероксиддисмута-зы-СОД (метод Tried, 1975, методика Е. Е. Дубининой и соавт., 1983) и церулоплазмина (фотометрический метод Рэвина в модификации Ф. И. Комарова и соавт., 1981).

Кроме того, для одновременной оценки интенсивности сво-боднорадикальных окислительных процессов и активности

2*

11

бнооксидантных систем организма исследовали хемилюмине-сценцию (ХЛ) цельной крови больных КПЛ и здоровых лиц (Стукова Н. Ю., 1991).

2. РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

2.1. Клинические наблюдения.

Наблюдая в течение 10 лет 325 больных в возрасте от 4-х до 82 лет с различными формами и вариантами КПЛ, мы систематизировали их с учетом клинической картины и провоцирующих факторов.

По течению КПЛ подразделяли на: 1) острый или под-острый с последующим выздоровлением и 2) хронический (длительно протекающий без ремиссий или рецидивирующий).

При диагностике учитывали характер первичного элемента, их локализацию, расположение относительно друг друга.

Рассматривая КПЛ как лихеноидно-тканевую реакцию кожи и слизистой и учитывая основную роль ГЗТ в ее формировании с иммунными, воспалительными, дистрофическими и регенеративными механизмами, присущими этой реакции, многочисленные формы дерматоза, определяемые по характеру морфологического элемента, трактовали как фазы (этапы) развития единого патологического процесса. В связи с этим выделяли две фазы заболевания — острую (воспалительные, дистрофические механизмы ГЗТ) и хроническую (пролифера-тивные и регенеративные ее этапы). При острой фазе клинически наблюдались экзантемные, папулёзные, буллёзные элементы, при хронической — гипертрофические, атрофиче-ские, пигментные. Кроме того, при хронической фазе имелись признаки поражения соединительной ткани (фиброз, склероз, атрофия, понкилодермия) у 28 больных (9,5%). У 26 больных (8,6%) высыпания КПЛ сочетались с клиническими проявлениями диффузных болезней соединительной ткани (склеродермия, дискоидная красная волчанка), аллергических вас-кулитов, буллёзного пемфигоида. Эти факты позволили говорить о лихеноидных реакциях кожи в рамках красного плоского лишая и близких по механизму развития заболеваний.

Анализируя истории развития КПЛ у 325 больных и учитывая возможную роль в манифестации высыпаний провоцирующих факторов, которые мы подразделяли на ангропо- и

экогенные (экзо- и эндогенного происхождения), из многообразия предполагаемых примни болезни в аспекте этнологии (даже если они являются параэтнологическими), мы выделили три основные: 1) инфекционный стимул (вирус?), 2) стимуляторы экзогенного характера (лекарственные, химические вещества бытового, профессионального и экологического происхождения), 3) стимуляторы эндогенного характера (собственные метаболиты, трансформированные лекарственные вещества и другие ксенобиотики, лпганды). Соответственно характеру провоцирующих факторов было образовано три группы больных (1, 2, 3).

Каждая из предполагаемых причин обусловливает не только клиническую картину морфологических элементов, но и характер течения заболевания, его прогноз, контингент больных. Напротив, клиническая картина помогает выяснить и учесть фактор развязывания болезни.

1-я группа—116 больных (35,6%). Высыпания КПЛ возникли на фоне переохлаждения, катаральных явлений, ОРВИ, гриппа, ангины. Больные отличались преимущественно молодым возрастом (от 4 до 42 лет), отсутствием хронических соматических заболеваний. Клиническая картина — типичные папулы, очень обильные, расположенные п типичных местах. Нередко в крупных складках они приобретают вытянутую форму «медальона». Поражение слизистой характерно (17,5%). На слизистых — папулы опалового цвета. Зуд характерен, но быстро исчезает. После разрешения — пятна бурого или коричневого цвета. Течение острое или подострое. Рецидивов, как правило, нет.

2-я группа — 52 больных (19,9%).В клинической картине помимо типичных узелков присутствуют экзангемные, буллёз-ные элементы. Поражается весь кожный покров или открытые участки. Высыпания на слизистой не характерны. Рецидивы редки.

3-я группа— 157 больных (54,2%). Помимо типичных узелков часто наблюдаются гипертрофические очаги и бляшки, очень характерна пигментация (пигментные пятна, венчик коричневого цвета вокруг типичных узелков, гипертрофических бляшек), атрофия, возникающая как бы первично, но тоже с венчиком гиперпигментации. Элементы крупные, часто сливаются в бляшки и очаги. Поражается слизистая рта, реже — половых органов. Помимо типичных элементов на слизистой отмечаются гиперемия и отёк, пузыри, эрозии и язвы. Пузыри могут образовываться и на фоне гипертрофических

очагов и бляшек на коже. Болеют преимущественно лица пожилого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями (чаще печени, желудочно-кишечного тракта). Для этой категории больных наиболее характерно хроническое течение дерматоза (торпидное или с частыми рецидивами, иногда протекающими остро). При остром течении почти всегда удается обнаружить связь с пероральным или парентеральным приемом лекарств. Характерен зуд. После разрешения сохраняются очаги инфильтрации, гиперпигментации, атрофии, дис-хромии, пойкплодермии, реже — фиброза и склероза.

Для разграничения лихенопдных реакций кожи и слизистых был создан определенный диагностический алгоритм, позволяющий врачу выбрать тактику ведения больного (обследование в амбулаторных условиях, терапевтическом стационаре, у стоматолога, назначение амбулаторного или стационарного лечения).

Для математической обработки использовали все 325 историй болезни. Составив ряд клинических критериев КПЛ, мы определили .встречаемость их в каждой из трех, образованных по факторам риска групп больных. В математизации симптомов был использован принцип альтернативного кодирования. Придание количественных значений клиническим симптомам проводилось при помощи алгоритма последовательного критерия отношения вероятностей, в соответствии с которым решение задачи сводится к отношению объекта (в данном случае больного) к одному из трех классов на основании частоты признаков. Из набора всех признаков с помощью коэффициента корреляции выбираются независимые. Вероятность симптома определялась отношением числа больных, имеющих данный симптом к общему числу больных в группе. По существу для дифференциальной диагностики важна не сама вероятность симптома, а вероятность отношения их вероятностей. В результате компьютерной обработки получены две группы автоматической системы, так как оказалось, что суммы (Э) количественных значений симптомов (Р) 1-й и 2-й групп больных (провоцирующие факторы экзогенного характера — вирус? и химические, лекарственные вещества, воздействующие .непосредственно на кожу) имеют приблизительно одинаковые значения. Таким образом, задача врача еще более упрощается. Заполнив таблицу (таблица 1) и определив сумму количественных значений признаков заболевания, врач решает задачу, в какую группу отнести больного. То есть врачу предлагается регламентированная

Таблица 1

Вычислительная дифференциально-диагностическая таблица разграничения лихеноидиых реакций в зависимости от провоцирующего фактора (1 — экзогенного характера, II — эндогенного)

Скрининг-тесты (признаки) I II

1. Зуд 0,9 3,1

2. Боль 0,5 0

3. Слабость 5,6 0,6

4. Недомогание 9,8 0,8

5. Повышение температуры 0,8 0

6. Возраст до 14 лет 2,0 0,8

7. Возраст с 15 до 40 лет 2,7 0,9

8. Возраст старше 40 лет 0,6 8,2

9. Начало острое 4,6 0,6

10. Начало постепенное 2,2 8,2

11. Течение острое 2,5 0,8

12. Течение подострое 6,6 0,6

13. Течение хроническое 0,9 20,6

14. Рецидивы 2,1 15,0

15. Локализация типичная 4,2 2,0

16. Локализация атипичная 0,4 5,8

17. Распространенность диссеминнр. 4,0 0,7

18. Распространенность локализов. 0,9 7,8

19. Расположение линейное 0,7 1,4

20. Расположение кольцевидное 0 5,3

21. Первичные элементы: узелки 0 0

22. » » эритема 2,7 0

23. » » пузыря 2,9 0,3

24. » » гипертрофические • 2,6 4,5

очаги

25. » » атрофические очаги 0 16,3

26. » » пигментные очаги 0,7 4,1

27. Вторичные элементы: пятна 2,5 1,2

28. » » шелушение- 1,5 4,0

29. » » атрофия 0 1,9

30. » » дииромия 0 21,7

31. » » пойкилодермия 0 " 3,4

32. » » фиброз 0 19,4

33. Поражение слизистых 2,7 11,0

34. Поражение ногтей 0 11,5

35. Сочетание с диффузными болезнями сое- 0 11,6

динительной ткани и аллергическими ан-

гиитами

2 Общая сумма: 66,3 192,0

Критическая сумма: от 15 до 30 более 31

52

программа, которая включает клинические симптомы, каждый из них соответствует определенному диагностическому баллу. В этой программе количественное значение клиническая информация имеет как при наличии признака, так и при его отсутствии.

При 5г больного относят в первую группу (провоцирующий фактор экзогенного характера).

При ¿1<32 — во вторую группу (провоцирующий фактор — эндогенный).

При проверке по таблице 325 историй болезни результаты совпадения отмечены в 87,8%.

2.2.1. Иммунологические исследования.

■ Оценивая иммунный статус больных КПЛ на основе современного двух- и трехуровневого подхода количественного и функционального определения активации, дифференциров-ки и пролиферации иммунокомпетентных клеток, мы обнаружили, что у них в крови циркулирует достаточное количество как Т- (76,80±0,73%, Р<0,05; абсолютное число 1582± ±58,24 лимф/мкл, Р<0,05), так и В-лимфоцитов (10,02± ±0,64%, Р>0,5; абсолютное число — 307±41,02, Р>0,5). В контрольной группе эти показатели составили соответственно: 60,20±1,2%, 1388± 133 лимф/мкл — Т-клетки; 13,41 ± ±0,29% и 338±27,0 лимф/мкл — В-клетки. Ввиду вариабельности этих показателей и зависимости их от многих факторов, отсутствия какой-либо определенной нормы, мы постарались оценить их наиболее объективно и информативно, использовав классификацию, предложенную А. М. Земсковым (1986). Абсолютное количество лимфоцитов обследуемого больного сравнивали с соответствующими средними показателями в группе здоровых лиц, условно выделяя три степени иммунодефицита или гиперпродукции как Т-, так и В-кле-ток (снижение или повышение на 1—3% — I степень, на 35— 60% — II степень, на 67—100% — III степень).

Ни у одного больного КПЛ не обнаружено дефицита III степени как Т-, так и В-лимфоцитов.

Установлено повышение циркулирующих Т-лимфоцптов у больных КПЛ, наиболее выраженное при острой фазе патологического процесса (91,18± 1,4%, Р<0,05) с предполагаемой инфекционной природой заболевания и стимулирующей нагрузкой экзогенного характера. Процент больных с гиперпродукцией Т-клеток составил 69,5

Эти результаты в какой-то степени могут свидетельство-

вать об активации клеточного звена иммунитета у больных КПЛ и, возможно, ГЗТ как слишком интенсивного взаимодействия между антигеном и нормальными клеточными реакциями иммунитета. Уменьшение числа В-лимфоцнтов у больных КПЛ, констатированное нами и наиболее выраженное при острой фазе (7,4±2,42%, Р<0,05), может свидетельствовать об активации эффекторных клеток Т-лимфоцигов и снижении супрессорных, которые индуцируют В-клетки, что опять-таки подтверждает вероятность ГЗТ, в которой В-лим-фоциты не участвуют. При хронической фазе такой четкой закономерности не выявлено, однако можно сделать вывод, что Т-клеточное звено иммунитета не угнетено и в этих случаях (62,34± 1,32%, Р>0,5).

Исследования субпопуляционного состава Т-лимфоцитов подтверждают вывод о преобладании эффекторных клеток. В начале развития заболевания при острой фазе преобладают Т-хелперы, и только затем увеличивается фракция СД8+ за счет цптотоксических лимфоцитов. При острой фазе и небольшой продолжительности заболевания иммупорегуляторный индекс у больных КПЛ выше (3,20±0,24, Р<0,005), чем у здоровых (2,34±0,17), а при хронической — ниже (1,35± ±0,12, Р<0,05).

Дальнейшие исследования функциональной активности им-мунокомпетентных клеток показали, что лимфоциты, находящиеся в рециркуляции, обладают достаточным энергетическим потенциалом (высокая концентрация АТФ (0,311± ±0,42 нмоль-106, Р<0,05 по сравнению со здоровыми — 0,193±0,26 нмоль-106) и способны к трансформациям для выполнения специфических клеточных реакций.

В наших исследованиях, определяя РБТЛ двумя методами (по включению ЗН-тпмидина и ХЛ-ответу на ФГА), был обнаружен более высокий уровень спонтанной (без внесения митогена) пролиферации лимфоцитов у больных КПЛ (987 ± ±92,62 имп/мин), чем у здоровых лиц (403±74,36 имп/мин). Это может свидетельствовать о существующей мптогенной стимуляции у этой категории больных. После внесения митогена активность включения ЗН-тимидина пли ХЛ-ответа также была почти в 2 раза выше (2074± 104,9 имп/мин), чем у здоровых (112821,63 имп/мин), т. е., несмотря на уже существующую антигенную стимуляцию, у больных КПЛ сохраняется способность лимфоцитов к дальнейшей трансформации н пролиферации. И лишь при хронической фазе патологического процесса, особенно у больных с постоянной или

длительно существующей эндогенной стимуляцией, отмечается снижение содержания АТФ в лимфоцитах и угнетение РБТЛ, сочетающееся с уменьшением общего количества Т- и увеличением В-клеток. Это подтверждает защитную роль ГЗТ и появление более глубоких иммунных нарушений при ее ослаблении, что обуславливает определенную клиническую картину (появление признаков поражения соединительной ткани — фиброз, склероз, атрофия).

Результаты определения электрофоретической подвижности (ЭФП) лимфоцитов при проведении препаративного клеточного электрофореза на аппарате Е1рИог Уар-5 и последующей их идентификации моноклональными сыворотками, также свидетельствуют о том, что лимфоциты, главным образом Т-популяция, у больных КПЛ находятся в состоянии повышенной функциональной активности, кроме того, появляются в большем количестве молодые малодиффсренцированные клетки. Соотношение Т- и В-лимфоцитов меняется в сторону увеличения Т-клеток). У здоровых лиц это соотношение составляет 1:3, у больных КПЛ — 1 : 1,2. Следовательно, число клеток В-популяции лимфоцитов, приходящееся на Т-клет-ки, почти в 3 раза меньше. Это опять-таки подтверждает, хотя и косвенно, реакцию гиперчувствительности IV типа (ГЗТ), в которой В-лимфоциты не участвуют.

Исследуя состояние В-клеточного звена иммунитета у больных КПЛ по определению иммуноглобулинов основных классов (А, О, М) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, мы обнаружили достоверное снижение содержания ^А — 1,18±0,04, г/л, Р<0,02 (здоровые лица — 1,54±0,08 г/л), наиболее выраженное при острой фазе заболевания, роль которого в предотвращении адгезии бактерий и вирусов к коже и слизистой человека известна. При дефиците В-клеток снижалось содержание

Уровень ЦИК в крови больных КПЛ повышался лишь при хронической фазе заболевания у больных с длительным' тор-пидным течением и наличием признаков поражения соединительной ткани (фиброз, склероз, атрофия). Уровень ЦИК был низким у больных с гиперпродукцией Т-лимфоцитов и дефицитом В-клеток (58,4±0,6 усл. ед., Р<0,02; 54,2± ±1,23 усл. ед., Р<0,05) и повышался при гииерпродукции В- и дефиците Т-клеток (92,3± 1,4. усл. ед., Р<0,05 и 85,3± ±1,0 усл. ед., Р<0,05; здоровые лица — 64,7±0,6 усл. ед., средние показатели у больных КПЛ — 68,4± 1,98 усл. ед.,

Р>0,5). И хотя лихенопдно-тканевая реакция, возможно, и поддерживается дефицитом или снижением функциональной активности В-лимфоцитов, повышение уровня ЦИК в крови больных не может являться положительным моментом. Скорее всего, этот факт свидетельствует о наличии признаков других иммунных реакций гипер чувствительности, возникающих, вероятно, при ослаблении ГЗТ как защитной, способствующей отграничению очагов поражения. Кроме того, уменьшение числа В-клеток по отношению к Т-лимфоцитам (более чем в 3 раза) свидетельствует о незавершенности иммунного ответа.

Более тонким и точным показателем функциональной активности иммунокомпетептных клеток, самого начального ее этапа, активации этих клеток, является изменение структуры и метаболизма ядерного хроматина, кодирующего генную транскрипцию, наиболее устойчивую к воздействию любых антигенов.

Проведенные нами с помощью специальных флюорохро-мов исследования показали, что в крови больных КПЛ повышается интенсивность зеленого свечения, что свидетельствует о появлении пула лимфоцитов с активированным хроматином.

Исследования уровня медиаторов иммунной системы,

в частности интерлейкинов 1 и 2 (ИЛ-1, ИЛ-2), подтверждают наличие антигенной стимуляции у больных КПЛ, в результате которой они активизируются. Изучение активации ИЛ-1 п ИЛ-2 проводили параллельно с постановкой РБТЛ радиометрическим методом с, использованием ЗН-тимиднна. Обследовано 52 больных КПЛ и 30 здоровых лиц.

Средние показатели активности ИЛ-1 у здоровых лиц составили 1,07±0,34 усл. ед., у больных КПЛ — 1,57±0,12 (Р<0,05) усл. ед., т. е. они были достоверно выше, причем практически не менялись в зависимости от фазы патологического процесса.

Активность ИЛ-2 у больных КПЛ высока (ИС — 2,73± ±0,11 у сл. ед., Р <0,002; здоровые —2,17 ±0,08 усл. ед.), особенно при острой фазе патологического процесса (3,46± ±0,18 усл. ед., Р<0,002) и находится в прямой корреляционной зависимости с РБТЛ (г = 0,75±0,13, Р<0,05). Известно, что ИЛ-2 выделяется только активированными лимфоцитами. Но, медиаторы иммунной системы могут отражать не только состояние иммунного статуса. В определенных ситуациях они оказываются ответственными за развитие патологических

реакций, Т; е. участвуют в патогенезе заболевания. ИЛ-2 способствует росту и активации естественных киллеров, цитоток-сических лимфоцитов.

При регистрации соотношения лимфоцитов, находящихся в различных фазах клеточного цикла, обнаружилось, что в кровяном русле больных КПЛ на всех этапах развития патологического процесса циркулирует большое количество клеток, находящихся в фазе синтеза ДНК (S-фаза) — 2,47± ±0,09% (Р<0,005), в посгсинтегнческо.м периоде интерфазы и собственно в митозе (02 + М-фаза) — 1,34±0,05% (Р< <0,05), тогда как-у здоровых людей — 1,26±0,13% и 0,83± ±0,07% соответственно, что подтверждается графически на гистограммах.

Так как одним из достоверных доказательств существования gVhD — РТПХ (реакция «трансплантат против хозяина») в организме является появление в крови достаточного количества (более 1%) молодых, малодифференцирован-ных лимфоцитов (Saurat, 1988), можно считать, что такая ситуация существует и у больных КПЛ. «Трансплантатом» здесь выступают собственные клетки, в том числе и иммуно-компетентные, возникшие в результате нарушения иммунобиологического надзора, то есть имеется ситуация «хозяин против хозяина» (РХПХ). Такие взаимоотношения существуют при некоторых заболеваниях (онкологических, аутоиммунных, вирусных), и их можно представить схемой РХПТ—>-->РХПХ^РТПХ (Ломакин М. С., 1990).

В пользу этой ситуации свидетельствуют и данные об активации хроматина ядер лимфоцитов, обнаруживаемые у больных КПЛ на всех этапах развития патологического процесса, и появление активных Т-лимфоцитов раньше, чем у здоровых при прохождении их в электрическом поле при препаративном клеточном электрофорезе (27 и 35 фракции соответственно).

Электронно-микроскопическая картина инфильтрата в очаге поражения соответствует основному морфологическому выражению ГЗТ (преобладание Т-клеток, их иммунный характер — крупные гетерохромные ядра, много органелл, различная степень дифференцировки, отсутствие плазматических клеток и их предшественников — телец Русселя). Кроме го-го, лимфоциты проникают в эпидермис, скапливаются в виде розеток вокруг кератиноцитов, меланоцитов, осуществляют цитопатическое действие.

Исследование антигенов главного комплекса гистосовме--

етймости (НЬА) — I класса, в комплексе с которыми распознают антиген цитотоксические лимфоциты, показало увеличение частоты антигенов АЗ, В7, В8, В35 и С\М4 у больных КПЛ и ассоциативные связи достоверного характера с гап-логнпамн АЗВЗб и АЗВ7. Кроме того, нами описаны семейные случаи КПЛ (мать и сын и две родные сестры). Эти данные подтверждают роль генетических факторов в предрасположенности к реализации манифестных форм заболевания.

2.2.2. Биохимические исследования.

Исследуя процессы микросомального окисления, функционирование которых связано с состоянием системы цитохрома Р-450, участвующей в «иммунном распознавании», и ацетили-рования по Ы-ацетилтрансферазе, обуславливающей фенотип, мы обнаружили, что у больных Т(ПЛ они иеоднотипны в зависимости от фазы патологического процесса.

У больных КПЛ в острой фазе с предполагаемой стимулирующей нагрузкой экзогенного характера активность системы цитохрома Р-450, определяемая по антипирпновой пробе, высока и коррелирует с быстрым типом ацетилированпя. Так, период полуэлнминации антипирина у здоровых лиц в среднем составлял — Т1/2= 10,9± 1,14 час, клиренс РМС = 36,4± ±1,4 мл/час, кг, объем распределения аус! = 485,0±32,4 мл/кг, у больных КПЛ — Т,/2=8,19±0,96 час (Р<0,005), РМС = = 34,6±2,46 мл/час. кг (Р<0,05), аус1 = 465,24 = 26,15 мл/кг (Р<0,5).

При хронической фазе, напротив, активность печеночных монооксигеназ снижена (Т]/2= 17,38± 1,24 час, Р <0,002; РМС = 26,3±2,14 мл/час. кг, Р<0,05, аус1'= 780,27±8,67 мл/кг, Р<0,02) и не всегда коррелирует с типом ацетилированпя. Эти результаты свидетельствуют о возможности метаболической стимуляции иммунных реакций в организме больных КПЛ в результате нарушения дезиптоксикационной функции и необходимости учитывать их в назначении лечения (ингибиторы или индукторы системы цитохрома Р-450).

Определяя кислотно-щелочное состояние и газовый состав крови (КЩГС) у 72 больных КПЛ и подсчитывая по общепринятым формулам коэффициент утилизации кислорода тканями и артерио-венозное различие по кислороду, которые в конечном итоге являются индикаторами интенсивности окислительно-восстановительных процессов, мы обнаружили, что в острую фазу патологического процесса при КПЛ потребле-

tit-te кислорода тканями усиливается (коэффициент утилизации кислорода:

Q=-a-v

^ а

у здоровых лиц — 0,3±0,12 уСл. ед., у больных КПЛ — 0,7± ±0,11 усл. ед., Р<0,02; артерио-венозное различие по кислороду — 25,4±3,86% и 32,18±2,11%, Р<0,001), что свидетельствует о тканевой гипоксии, но она полностью компенсирована, так как насыщение артериальной крови кислородом (SAT) н парциальное напряжение кислорода (р02) остаются в пределах нормы.

При хронической фазе утилизация кислорода тканями снижалась (Q=0,12±0,04 усл. ед.), артерио-венозное различие по кислороду — уменьшалось (18,32±2,11 %, Р<0,02) не только за счет более высокого р02 венозной крови, но и за счет небольшой гипоксемии артериальной, то есть развива-• лась декомпенсированная гипоксия, по-видимому, гистотокси-ческого характера, со всеми вытекающими из этого последствиями нарушения окислительно-восстановительных реакций.

Отмечена гиперкапния венозной крови — рС02 — 68,4 ± ±1,2 мм рт. ст. (у здоровых 60,8±0,04 мм рт. ст.), Р<0,05. Достоверно увеличены показатели общей кислотности крови НСОз — 26,3±0,23±0,23 ммоль/л (здоровые — 22,0±0,01), Р<0,02, тоталыной общей углекислоты ТС02 — 28,2 ± ±0,31 ммоль/л (у здоровых — 23,2±0,01 ммоль/л), Р<0,05, повышен дефицит общих буферных оснований — SBE — (—2,9±3,14 ммоль/л (здоровые № 2,7±1,3 ммоль/л), Р<0,05, что свидетельствует не только о гинеркапнин, но и ацидозе. Ацидоз установлен у 68,2% больных КПЛ, у остальных 32,8% — кислотно-щелочное равновесие. Явлений алколоза у больных КПЛ не выявлено. Ацидоз у больных КПЛ был метаболическим и компенсированным (венозная гиперкапния, а не артериальная, изменение рН крови не более чем на 0,15 ед.).

Оценивая состояние ПОЛ по определению ацетилгидропе-рекиси липидов (АГПЛ), суммарной пероксидазной активности (СПА) и содержанию малонового диальдегида (МДА) и антиоксидантной системы (АОС) по ключевому ферменту — супероксиддисмутазе (СОД) и церулоплазмину (ЦП) в сыворотке крови, мы обнаружили активацию ПОЛ у больных при острой фазе заболевания (АГПЛ у здоровых лиц — 1,56±0,8 2 опт. ед., у больных КПЛ — 1,9±0,3 опт. ед.,. Р<0,05; СПА — 0,22±0,08 ИЕ и 0,43±0,04 ИЕ, Р<0,05;

МдА — 2,23±0,45 нмоль/.мл и 2,84±6,4 нмоль/мл, Р<0,02). Одновременно активизировалась и АОС (СОД у здоровых лиц — 1,35±0,44% ингибнровання 1 г белка, у больных КПЛ — 2,435±0,11 % ингнбир. 1 г белка, Р<0,01; ЦП — 12,3± 1,02 мг% и 16,4±0,6 мг%, Р<0,02). При хронической фазе, длительном течении дерматоза, активность АОС снижается.

Определяя люминолзависимую хемилюмииесценцию (ХЛ) цельной крови, индуцированную зимозаном, характеризующую равновесие между интенсивностью процессов ПОЛ и активностью АОС, за которую ответственны преимущественно иммунокомпетентные клетки, у больных КПЛ в различные фазы заболевания, мы подтвердили закономерность полученных сдвигов (ХЛ —ответ у здоровых лиц — 10,22± ±0,22%, у больных КПЛ — 130,72 ± 3,04 %, Р<0,02 — это исходный уровень, после индуцирования зимозаном — у здоровых он увеличился на 1,143±0,411%, у больных КПЛ — на 2,285±0,116%, Р<0,05).

О регуляторном влиянии гормонов, биологически активных веществ, влиянии нервной системы на иммунокомпетентные клетки в условиях наших исследований содержания 11 -ОКС, адреналина, норадреналина, ацетилхолина, ацетнл-холинэстеразы, серотошша в сыворотке крови п адаптационных нервных реакций, исследуемых на основании клеточного состава периферической крови по лейкоцитарной формуле, судить трудно. Однако можно сделать вывод, что в организме больных КПЛ уровень 11-ОКС в крови по сравнению со здоровыми повышается более чем в два раза (общие 11-ОКС — 38,3±0,4 мг%, р<0,02, у здоровых — 22,2± ±0,5 мг%; свободные — 11,01 ±0,3 мг%, Р>0,5 и 10,1 ± ±0,11 мг%; белково'связанные — 27,3±0,2 мг%, Р<0,05 и 13,1 ±0,4 мг%), но это происходит не за счет свободной их фракции, а за счет белковосвязанной. Это может свидетельствовать лишь об интенсивности метаболических процессов у этой категории больных.

Обнаружен адреносимпатнческий тип симпато-адренало-вой системы, снижение холинэргической активности и повышение серотонина в сыворотке крови больных КПЛ.

Выделены три типа нейро-адаптационных реакций, зависящих от фазы патологического процесса (острая фаза — «стресс», и «зона повышенной активации», хроническая фаза — «зона спокойной активации» и стадия «тренировки»),

В заключение можно сказать, что о специфичности кле-

Точного метаболизма и нейро-адаптационных реакций говорить трудно. Только комплексный анализ с учетом клинической картины заболевания и его течения позволяет делать какие-либо выводы, которые учитываются в обследовании и назначении лечения больным. Тем не менее новизна такого подхода заключается в том, что эти исследования объединяют и формируют концепцию развития КПЛ во всем его многообразии.

2.3. Лечение.

На основании полученных результатов о ведущей роли нарушения иммунного ответа в развитии лихеноидной реакции при КПЛ с целью его коррекции предложены методы дифференцированного лечения с учетом фазы патологического процесса и провоцирующих факторов.

72 больных КПЛ получали отечественный иммуномоду-лятор «Вилозен», 77 — кортикостероидные препараты (пред-низолон и дексаметазон), 48 — пресоцил, 41 — фторафур.

Нами проведено предварительное исследование влияния вилозена, оказывающего иммуномодулирующее действие на иммунные реакции, заключающееся в активации Т-супрессо-ров, препятствии развитию ГЗТ, in vitro на лимфоциты крови больных КПЛ. Оценивалась РБТЛ, индуцированная ФГА и определяемая по ХЛ-отвегу. Обнаружилось антипролифе-ративное действие вилозена у больных КПЛ с высоким исходным ХЛ-ответом. У здоровых лиц ХЛ-огвет на ФГА в присутствии вилозена (5 мкг на 0,1 мл крови) наступал через 10—20 мин, был равен 3'64±2,89 имп/мин, продолжался 40— 50 мин. У больных КПЛ с высоким исходным уровнем ХЛ-ответа (750±26,7 имп/мин) после инкубации с вилозеном и ФГА, наблюдалось снижение ХЛ-ответа и приближение его к нормальным показателям 540±34,8 имп/мин.

Вилозен назначали больным согласно инструкции — 10 мг в сутки (интраназально в виде водного раствора каждые 2 часа на протяжении 10—14 дней).

Кортикостероидные препараты назначали в дозе 5 мг (в пересчете на преднизолон) на 10 кг веса (максимальная доза 40—50 мг в сутки) в постепенно снижающихся дозах.

Большинству больных (67,5%), получавших кортикосте-роиды, включали а-токоферол, используемый как ангиокси-дант и ингибитор системы цитохрома Р-450, с целью задержки кортикостероидов в организме). Доза а-токоферола составляла 50—100 мг в сутки утром в течение 20 дней. Это

позволило применять более низкие суточные дозы кортико-стероидов, быстрее начинать их снижение и сократить сроки лечения.

Пресоцил больные получали в количестве 4—6 таблеток в сутки в течение 30—60 дней.

Фторафур — в виде 4%-ного раствора по 10 мл внутривенно, одна инъекция в день или по 0,4 г перорально в течение 10—14 дней.

Вилозен применяли, в основном, при острой фазе патологического процесса у больных с предполагаемой стимуляцией лихеноидной реакции экзогенного характера, при типичных папулёзных высыпаниях.

Кортикостероиды — в ту же фазу и в той же группе больных с экзогенной стимуляцией заболевания, но при более тяжелом течении (экзангемные, буллёзные элементы, явления интоксикации).

Пресоцил — в острую фазу заболевания, при подостром его течении или в хроническую фазу.

Фторафур применялся при тяжелых, торпидных формах в острой фазе (28 больных) и хронической (14 больных).

Несмотря на то, что объективную оценку сравнения результатов лечения этими препаратами дать трудно, так как начальные клинические и лабораторные данные больных, получавших тот или иной препарат, были разные, мы провели такой анализ после 20 дней от начала терапии.

В итоге за такой короткий срок в группе больных, получавших вилозен, у 12 (16,6%) наступило разрешение, у 38 (52,7%) — значительное улучшение (отчетливое регрессирование высыпаний). У 14 из них в дальнейшем также отмечено полное выздоровление в сроки до 1 мес. Таким образом, клиническое разрешение при лечении вилозеном отмечено у 26 больных (36,1%), улучшение — у 40 (55,5%).

При лечении коргикостероидами клиническое разрешение за 20 дней наступило у 8 больных (10,4%), значительное улучшение — у 46 (59,7%), у 21 из них разрешение наступило в дальнейшем в течение месяца. В итоге клиническое выздоровление отмечено у 38,1%. У 14 больных, на фоне снижения дозы кортикостероидов, появлялись новые элементы и приходилось увеличивать дозу препарата. При включении а-токоферола доза кортикостероидов не повышалась.

При лечении пресоцилом и фгорафуром положительные результаты в первые 20 дней отмечены лишь в 1,4 и 14,6% соответственно.

Таким образом, отечественный иммуномодулятор «Вило-зен», впервые примененный нами для лечения больных КПЛ, оказался довольно эффективным при сравнении даже с глю-кокортикоидными препаратами, которые до сих пор являются препаратами «выбора» при этом заболевании.

С целью нормализации окислительно-восстановительных реакций и кератинизации на фоне или после лечения вилозе-ном, кортикостероидами, пресоцилом и фторафуром, а также самостоятельно при хроническом течении КПЛ применяли антиоксиданты (салицилаты, индометацин) (28 больных), индукторы системы цитохрома Р-450 (никотинамид и фенобарбитал) (79 больных), препараты, улучшающие кислородное обеспечение тканей (цитохром С, цито-Мак, актовегин) — 47 больных, феноро (22 больных).

Назначение этих препаратов способствовало- регрессированию высыпаний даже в хроническую фазу при торпидном длительном течении заболевания, эпителизации эрозий и язв на слизистой. Кроме того, отмечен хороший косметический эффект (исчезали пигментные пятна, явления дисхромии, пой-килодермии, фиброза и склероза).

Положительные результаты в группе больных, получавших комплексную, дифференцированную, этапную терапию, отмечены в 97,7% (ближайшие) и 84,5% (отдаленные). В контрольной группе больных КПЛ, получавших разнообразную терапию (антибиотики, витамины, преднизолон) — в 52,2% и 48,4% соответственно.

Выводы

1. Динамическое клинико-лабораторное обследование 325 больных-красным плоским лишаем (КПЛ) выявило ряд закономерностей развития лихеноидно-тканевой реакции как морфологического выражения патологического процесса, ведущими из которых являются иммунные нарушения, протекающие, главным образом, как гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) в ситуации «хозяин против хозяина» (РХПХ) реакции отторжения трансплантата.

2. Многочисленные клинические формы и варианты течения КПЛ представляют собой фазы единого патологического процесса, механизмами развития которого являются иммунные, воспалительные, дистрофические и регенеративные проявления ГЗТ в аспекте ее защитной и патологической роли. Характер клинических проявлений заболевания, а также его

течение и прогноз, кроме того, определяется полиморфизмом провоцирующих лихеноидпые реакции факторов (экзо- и эндогенных) .

3. Комплексная современная оценка иммунного статуса больных КПЛ показала преобладающую роль ГЗТ в иммунном ответе, его незавершенность и участие этих нарушений в патогенезе заболевания. Об этом свидетельствует активация Т-клеточного звена иммунитета, проявляющаяся в изменен ни соотношения Т- и В-лимфоцитов в сторону увеличения (более чем в 3 раза) Т-клеток, их эффекгорных субпопуляций (хелперных и цитотоксических лимфоцитов) при снижении супрессорпых; высокий энергетический потенциал лимфоцитов (по содержанию АТФ); повышение функциональной активности в реакции бласттраисформации (РБТЛ), расширение зоны этой активности при определении электрофоретиче-ской подвижности (ЭФП); высокий уровень медиаторов — ИЛ-1 и ИЛ-2.

Эти изменения наиболее выражены при острой фазе патологического процесса в группе больных с экзогенной его стимуляцией.

4. Количественные и особенно функциональные иммунологические показатели имеют прогностическое значение в отношении характера и течения заболевания. Так, содержание иммуноглобулинов основных классов (А, О, М) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови больных КПЛ превышает нормальные показатели лишь в случаях дефицита Т-клеток, снижения их функциональной активности и уровня ИЛ-2, увеличения В-лимфоцптов, что наблюдается при клиническом проявлении не только лихеиоидной реакции, но и поражении соединительной ткани (фиброз, склероз, атрофия), при сочетании КПЛ с диффузными болезнями соединительной ткани, аллергическими ангиитами, что подтверждает защитную роль ГЗТ и появление других иммунных нарушений при ее ослаблении.

5. Интенсивная клеточная иммунная реакция у больных КПЛ направлена против собственных (аллогенных) структур, доказательством существования ситуации «хозяин против хозяина» (РХПХ) служит циркуляция у них в кровяном русле большого количества (в 2 раза больше, чем у здоровых) делящихся, малодифференцировалных лимфоцитов, определяемых как ДНК-синтезирующие, находящиеся в постмито-тическом периоде интерфазы и собственно в митозе (Э- и бг+М — фазы клеточного цикла), а также активация ядер-

ного хроматина лимфоцитов, кодирующего генную транскрипцию клеток, наиболее устойчивую к воздействиям любых ми-тогенов, определяемые на всех этапах патологического процесса, что свидетельствует о постоянной стимуляции иммуно-компетентных клеток, столь характерной для реакции отторжения трансплантата.

6. Электронно-микроскопическая картина иммунокомпе-тентных клеток в очаге поражения (преобладание в инфильтрате Т-лимфоцитов, проникновение в эпидермис, их иммунный характер — крупные гетерохромные ядра, множество органелл, отсутствие плазматических клеток и их предшественников — телец Русселя) соответствует основному морфологическому проявлению ГЗТ, когда иммунные лимфоциты не трансформируются в ллазмобласы и не вырабатывают антител. Кроме того, они осуществляют агрессию против собственных эпидермальных структур.

7. Установленное увеличение частоты определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости (НЬА) — I класса — АЗ, В7, В8, В35 и СШ4 у больных КПЛ и ассоциативная связь достоверного характера с антигенами АЭВ35 и АЗВ7 позволяет считать выявленные антигены показателем относительного риска развития заболевания. Эти данные и случаи семейного КПЛ подтверждают роль генетических факторов в предрасположенности к реализации манифестных форм заболевания.

8. Обнаруженное достоверное снижение 1§А в сыворотке крови больных КПЛ свидетельствует об уменьшении резистентности их организма к проникновению инфекции (вирусной?) через кожу и слизистые, так как именно ^А, связываясь с бактериями и вирусами, предотвращает их адгезию к эпителиальной ткани.

9. Выявленные метаболические нарушения окислительно-восстановительных реакций в системе микросомалыюго окисления и ацетилирования, процессов ПОЛ, кислородного обеспечения тканей, а также нейро-гуморальных регуляций отражают степень резистентности организма к повреждающему действию патогенных факторов.

Так, прп острой фазе патологического процесса, в группе больных с экзогенной стимуляцией лихеноидной реакции наблюдается в основном высокая активность мопооксигеназ печени в системе цитохрома Р-450, коррелирующая с быстрым типом ацетилирования, при хронической — низкая, свидетельствующая о снижении дезинтоксикационной функции ор-

ганизма, что может привести к интенсивной иммунной реакции в результате эндогенной стимуляции.

Выявленное у больных КПЛ усиление процессов ПОЛ сопровождается компенсаторной активацией антиоксидантной системы (АОС), что наряду с высокой концентрацией белко-восвязаннои фракции 11-оксикетостероидов свидетельствует об интенсивности метаболических процессов. При хронической фазе- заболевания по мере нарастания его продолжительности и тяжести резервы АОС истощаются, наступает тканевая гипоксия (ацидоз, гипоксемия, гиперкапния, снижение утилизации кислорода тканями).

10. На основании полученных результатов о ведущей роли нарушения иммунного ответа в развитии лихеноидно-тка-невой реакции при КПЛ предложены дифференцированные методы его коррекции, назначаемые с учетом фазы патологического процесса и провоцирующих факторов.

При острой фазе заболевания в группе больных с экзогенной стимуляцией ГЗТ предложен отечественный иммуно-модулятор «Вилозен», предварительно алробированный in vitro и показавший антипролпферативное действие на лимфоциты периферической крови больных КПЛ.

Положительные результаты в первые 20 дней при лечении этим препаратом отмечены у 69,3% больных, причем клиническое разрешение — у 16,6%.

Кортикостерондные препараты, назначаемые одновременно с а-токоферолом (антиоксидант и ингибитор системы ци-тохрома Р-450) показаны больным острой фазой заболевания, тяжелым течением (экзантемные, буллёзные элементы, общие явления интоксикации), с обнаруживаемой высокой активностью печеночных монооксигеназ. Положительные результаты за тот же период времени (20 дней) отмечены у 45,2% (клиническое разрешение — 10,4%) больных. Причем, включение а-токоферола позволило уменьшить дозу кортикостероидов и сократить сроки лечения.

Примененные для сравнения на том же этапе патологического процесса пресоцнл и фторафур дали менее эффективные результаты (1,4 и 14,6% положительных результатов соответственно). Клинического разрешения в первые 20 дней не было.

С целью нормализации выявленных метаболических нарушений предложены антноксидангы (аспирин, индометацин), индукторы системы цитохрома Р-450 (никотинамид, фенобарбитал), средства, улучшающие кислородное обеспечение тка-

ней (цлтохром С, цито-Мак, актовегин), нормализующие ке-ратинизацию (феноро), назначаемые, в основном, при хроническом торпндном или рецидивирующем течении заболевания.

Положительные результаты в группе больных, получавших комплексную, дифференцированную, этапную терапию, отмечены: ближайшие — в 97,7%, отдаленные — в 84,5%. В контрольной— 52,2% и 48,8% соответственно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Довжанский С. И., С л ее арен к о Н. А., Круглая А. М., Юдин С. В. Клиническая картина, адаптационные реакции и биологически активные вещества у больных красным плоским лишаем//Вестн. дерматол. и венерол. — 1984. — № 4. — С. 44—47.

2. Довжанский С. И., Слесарен к о Н. А., Мясников а Т. Д. Интраназальиый интал-электрофорез в терапии красного плоского лишая//Вестн. дерматол. и венерол. — 1985. — № 8. — С. 36—37.

3. Довжанский С. И., Слесаренко Н. А., Юдин С. В. Красный плоский лишай и сахарный диабет/В сб. «Сахарный диабет».— 1985. — Саратов. — С. 52—64.

4. Д о в ж а п с к и й С. И., Слесаренко Н. А., Юдин С. В. О связи красного плоского лишая с сахарным диабетом и неспецифическим язвенным колитом/В сб. «Системные дерматозы». — Горький. — 1985. — С. 123—126.

5. Д о в ж а и с к и й С. И., Логинова Л. А., Прошина О. В., Никифорова Н. Е., Утц С. Р., Слесаренко Н. А. Малатдегид-рогепаза и ее изоферменты при системных заболеваниях кожн//Вестн. дерматол. и венерол. — 1986. — № 5. — С. 30—33.

6. Довжанский С. И., Слесаренко Н. А., Кулачко-ва Г. В. Лекарственные токсико-аллергические дерматиты//Вестн. дерматол. и венерол. — 1987. — С. 48—50.

7. Довжанский С. И., Герасимова М. В., У т ц С. Р., Слесаренко Н. А. Методы цитостатической терапии пролиферативных заболеваний кожи/Тезисы докл. 6-го Всероссийского съезда дермато-венеро-логов. — М„ 1989. — С. 201.

8. Довжанский С. И. Слесаренко Н. А. Реабилитация хронических дерматозов у лиц пожилого возраста/Тез. докл. 5-го Всесоюзного съезда геронтологов. — М., — 1988. — С. 132.

9. С л ее а р е п к о Н. А., Герасимова М. В., Тихомирова Л. А., Нику ль шина Э. Е. Нарушения иммунного статуса и пути их коррекции при кожной патологии/Материалы 2-го Международного симпозиума «Реабилитация иммунной системы» — Цхалтубо-Дагомыс, — 1990. — С. 132.

10. Д о в ж а н с к и й С. И., Слесаренко Н. А. Магнитогера-ния больных зудящими дерматозами/Тез. докл. Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы применения магнитных полей в медицине. — Ленинград. — 1990. — С. 126.

Iii. Д о в ж а н с к и й С. И., С л е с а р е н к о Н. А. Красный плоский лишай. Саратов,: Изд-во СГУ., 1990. — .176 с.

12. Д о в ж а н с к и й С. И., Слесарен ко Н. Л. Иммунокорриги-рующая терапия больных красным плоским лишаем/В сб. «Актуальные проблемы дермато-венерологии». — Львов., 1991. — С. 34.

13. С л ее а ре н к о Н. А. Значение экологических факторов при красном плоском лишае/В сб. «Экология и здоровье» — Саратов. — 1991. — С. 41—44.

14. С л ее арен ко II. А., М а р ч е н к о В. М. Кожные проявления лекарственной болезни/В сб. «Экология и здоровье» — Саратов.— 1991.— С. 41—43.

15. С л е с а р е н к о Н. А. Функциональная активность лимфоцитов у больных красным плоским лишаем/В сб. «Иммунология в дерматологии» — Нижний Новгород. — 1991. — С. 80—81.

16. С л е с а р е н к о П. А., Герасимова М. В., С т у к о в а Н. Ю., Никульшина Э. Е., Наумова Г. А. Нарушения регуляции иммунного ответа у больных с пролиферативными заболеваниями кожи/В сб.: «Пролиферативные заболевания кожи». — Москва. — 1991. — С. 89—90.

17. Д о в ж а п с к и й С. И., Б р и л л ь И. Е., Никифорова Н. Е„ Прошина О. В., Жигалина В. И., Тучина Н. А., Марченко В. М., Никульшина Э. Е., С л е с а р е н к о Н. А. Электрокинетические свойства ядер клеток слизистой оболочки рта при системных и аллергических дерматозах/Тез. докл. 9-го Всесоюзного съезда дермато-ве-нерологов в Алма-Ате. — Москва. — 1991. — С. 328.

18. С л е с а р е н ко Н. А., Довжа некий С. И., Тихомирова Л. А., Наумова Г. А. Функциональная активность лимфоцитов (по их электрофоретической подвижности) у больных красным плоским лишаем/Тез. докл. 9-го Всесоюзного съезда дермато-венерологов в Алма-Ате. — г. Москва. — 1991. — С. 193.

19. Довжа некий С. И., Слесаре и ко Н. А. Система HLA и фенотип ацетилирования у больных красным плоским лишаем/В сб. «Актуальные проблемы дерматологии и венерологии». — Екатеринбург., — 1991. — С. 59—60.

20. Слесаренко Н. А. Интерлейкины и реакция бласттрансфор-мации лимфоцитов у больных красным плоским лишаем/В сб. «Актуальные проблемы дерматологии и венерологии». — Екатеринбург. — 1991. — С. 61—62.

21. Д о в ж а и с к и й С. И., Слесаренко Н. А. Диагностика и лечение красного плоского лишая у взрослых и детей.: Методические рекомендации. — г. Саратов. — 1991. — 8 с.

22. С л е с а р е н к о Н. А., Тихомирова Л. А., Н а у м о в а Г. А. Individual Apprenation of imrnunocorrectors Activithy in Skin. Diseases Patients./В кн. Материалы 3-го Международного симпозиума «Реабилитация иммунной системы» — Цхалтубо — Дагомыс. — 4992. — С. 364.

23. Ледванов М. Ю., Стукова Н. Ю„ Наумова Г. А., Дроздов И. Г., Лазовский Ю. В., Ц е к а Ю. С., Герасимова К. И., Слесаренко Н. A. Effects of the Thymus Preparation Therapy oil chromatin Structure organization./Материалы 3-го Международного симпозиума «Реабилитация иммунной системы». — Цхалтубо-Даго-мыс. — 1992. — С. 123.

24. Д о в ж а н с к и й С. И., Слесаренко Н. А., Утц С. Р., Кочетов С. Ю. <J>i3H4Hi фактори у д1агностиц; ма лжуваш хрошчних дерматозт/Материалы 6-го съезда дермато-венерологов Украины, Харьков. — 1992. — С. 38.

25. Довж а некий С. И., Слесаренко Н. А. Принципы комплексного лечения красного плоского лишая/В кн.: II съезд дерматологов и венерологов Республики Беларусь. — Минск. — 1992. — С. 99.

26. Слесаренко Н. А. Иммунные нарушения при красном плоском лишае/В кн.: II съезд дерматологов и венерологов Республики Беларусь. — Минск. — 1992. — С. 166—167.

27. Довжанский С. И., Слесаренко Н. А. Генетические факторы в патогенезе красного плоского лишая//Вестн. дерматол. и вене-рол. — 1992. № 9. — С. 8—9.

28. С л е с а р е н к о Н. А., Довжанский С. И., Тихомирова Л. А., Стуков а Н. Ю. Иммунные нарушения у больных красным плоским лишаем и методы их коррекции//Вестн. дерматол. и венерол. — 1993. — № 1. — С. 45—48.

Подп. к печ. 1.02.95. Печ. л. 2. Тираж 100. Заказ 86.

ГП «Полиграфист», г. Саратов, пр. Кирова, 27,