Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Костно-суставная патология при вибрационной болезни и профессиональных артрозах

На правах рукописи

КАРМАНОВСКАЯ Светлана Александровна

КОСТНО-СУСТАВНАЯ ПАТОЛОГИЯ

ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ АРТРОЗАХ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.02.04 — медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005560903

2 5 НАР 2015

Москва - 2015

005560903

Работа выполнена на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Шпагина Любовь Анатольевна

Официальные оппоненты:

Лахман Олег Леонидович

доктор медицинских наук, профессор /ФГБНУ «Восточно-Сибирский институт медико-экологических исследований», главный врач клиники Бабанов Сергей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор / ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии Кирьяков Вячеслав Афанасьевич доктор медицинских наук, профессор /ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана» Роспотреб-надзора, заведующий неврологическим отделением клиники Института общей и профессиональной патологии им. А.И. Потапова

Ведущая организация:

Государственное бюджетное профессионального образования

образовательное учреждение высшего «Пермский государственный медицинский университет имени ак. Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России)

Защита диссертации состоится « 25 » мая 2015 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д.001.012.01 при ФГБНУ «НИИ МТ» по адресу: 105275, г. Москва, пр. Буденного,31

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИ МТ», а также на официальном сайте ФГБНУ «НИИ МТ» http:/www.niimt.ru/ Автореферат разослан « »_2015г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

Рубцова Нина Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема влияния на здоровье работающих физических факторов в сочетании с другими факторами трудового процесса, в том числе статических нагрузок и функционального перенапряжения до настоящего времени остается весьма актуальной.

Это обусловлено тем, что технические и технологические возможности большинства производств и учреждений не всегда гарантируют здоровый труд для работников различных профессиональных групп (Измеров Н. Ф., Бухтияров И. В., 2013).

Особой группой риска в развитии костно-суставной патологии являются лица, работающие в условиях воздействия производственных вибраций. При этом, патофизиологическим обоснованием вовлеченности опорно-двигательного аппарата могут служить многочисленные исследования по системности сосудистых, трофических и невритических изменений при вибрационной болезни (Колесов В. Г., Русанова Д. В., Лахман О. J1., 2005; Третьяков С. В., Шпагина J1. А., 2005; Герасименко О. Н., 2007; Сухова А. В., 2011; Кудашева А. Р., Якубов Р. Р., 2011; Любченко П. Н., 2011).

Еще более сложной моделью для изучения костно-суставной патологии являются профессиональные артрозы, в силу неспецифичности многих симптомов и сложности дифференциальной диагностики от первичных артритов.

В связи с этим, поиск особенностей патологии опорно-двигательного аппарата в условиях воздействия различных физических факторов и совершенствование на этой основе диагностических и лечебных технологий являются актуальными и своевременными направлениями современной медицины труда.

В литературе имеются сообщения о состоянии костной ткани у работающих в условиях вибрации, в основном они касаются изучения локальных патологических изменений в верхних конечностях (Лахман О. Л., 2005; Челищева М. Ю., 2010; Кирьяков В. А. с соавт., 2011; Кудашева А. Р., 2011; Лагутина Г. Н., 2011; Любченко П. Н., Евлашко Ю. П., ДмитрукЛ.И., 2011; Сухова А. В., 2011; Панков В. А., 2014), между тем, в настоящее время имеются доказательства системного влияния вибрации на опорно-двигательный аппарат (Дмитрук Л. И., Мылов Н. М., 2000).

С этих позиций представляет интерес изучение костно-суставных изменений при вибрационной патологии вне зависимости от точки приложения вибрации.

Среди возможных причин развития остеоартроза активно обсуждается значение длительных статических нагрузок, предшествующие травмы и нарушение питания хряща вследствие трофических изменений (Мазуров В. И., 2001). Исследуются и вопросы взаимосвязи остеоартроза, остеопороза, атеросклероза, наличие точек соприкосновения не только в этиологии и патогенезе, но и в лечении этих заболеваний (Алексеева Л. И., Верткин А. Л., Насонова В. А., 2009; Наумов А. В., Шамуилова М. М., 2012; Iwamoto J., 2010).

При этом вибрационная болезнь является наиболее яркой моделью сосудистых поражений, в генезе которых рассматриваются процессы липопероксидации и формирование системных мембранопатий, нарушение микрогемоциркуляции и сосудистое ремоделирование, эндотелиальные, окислительно-метаболические, гемостазиологические изменения (Сухаревская Т. М., Потеряева Е. Л., 2000; Шпагина Л. А., Герасименко О. Н., 2007; 2011).

Вместе с тем, до настоящего времени остается не изученным ряд вопросов, в том числе не уточнены структурно-функциональные особенности костно-суставного аппарата, костно-хрящевого ремоделирования, взаимосвязи костно-суставных, метаболических, сосудистых, гемостазиологических изменений при вибрационной болезни, профессиональном остеоартрозе и в условиях их сочетания. Остаются актуальными вопросы разработки диагностических маркеров костного ремоделирования и эффективного лечения костно-суставной патологии при вибрационной болезни и профессиональных остеоартрозах.

Вышеизложенные положения определяют цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. На основе изучения клинических, структурно-функциональных, метаболических, воспалительных и гемостазиологических особенностей в условиях воздействия производственных вибраций и функционального перенапряжения опорно-двигательного аппарата, выделить фенотипические варианты костно-суставной патологии при вибрационной болезни, профессиональных артрозах и их сочетании, оценить эффективность комбинированного лечения.

Задачи исследования:

1. Провести гигиенический анализ условий труда больных вибрационной болезнью, профессиональным гонартрозом (ГА) и больных вибрационной болезнью в сочетании с ГА в зависимости от варианта формирования костно-суставной патологии.

2. Оценить структурное состояние костно-суставного аппарата в зависимости от характера воздействия факторов производственной среды у больных вибрационной болезнью, профессиональным гонартрозом (ГА) и при вибрационной болезни в сочетании с ГА на основе рентгенографии, ультразвукового исследования, двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и мультиспиральной компьютерной томографии.

3. Изучить состояние минерального обмена, костного и хрящевого метаболизма на основании маркеров формирования и резорбции кости, регуляции сстеокластогенеза, маркеров хрящевого метаболизма при различных фенотипах костно-суставной патологии.

4. Оценить состояние липидного обмена, провоспалительных медиаторов (ФНО-а, ИЛ-ф, ИЛ-6, ИЛ-8 и фибронектина) при вибрационной болезни, профессиональном гонартрозе (ГА) и больных вибрационной болезнью в сочетании с ГА.

5. Изучить взаимосвязи костно-суставных изменений у больных вибрационной болезнью, профессиональным ГА и больных ВБ в сочетании с ГА с сосудистыми, гемостазиологическими и микроциркуляторными изменениями.

6. Разработать дополнительные критерии диагностики костно-суставных изменений и оптимизировать лечение различных вариантов костно-суставной патологии при вибрационной болезни и профессиональных артрозах.

Научная новизна. На основе изучения клинических, структурно-функциональных, метаболических, воспалительных и гемостазиологических особенностей костно-суставной патологии в условиях воздействия производственных вибраций и функционального перенапряжения создана научная концепция по различным фенотипам патологии костно-суставного аппарата в зависимости от санитарно-гигиенических условий и характера труда, экспозиции профессиональных факторов.

Уточнены патогенетические механизмы нарушения метаболизма костно-хрящевой ткани у больных вибрационной болезнью и профессиональными артрозами.

Показаны особенности костно-суставного синдрома при вибрационной болезни, характеризующиеся повышением резорбции костной ткани, системным характером остеопенического синдрома вне зависимости от места приложения вибрационного воздействия, взаимосвязь изменений костного метаболизма с показателями микроциркуляции и сосудистым ремодели-рованием, уровнем окисленных ЛПНП и соотношением апобелковых компонентов аполипопротеина В и аполипопротеина А-1.

При профессиональном ГА выявлены сочетанные изменения костного и хрящевого метаболизма с преобладанием деградации хрящевой ткани при низкой интерференции воспаления: повышение концентрации пиридинолина, соотношения пиридинолина к дезоксипиридинолину; уровня С-концевых телопептидов и фактора роста фибробластов, высокая частота внутрисуставных дегенеративно-дистрофических повреждений связочно-хрящевого комплекса, периартикулярная остеопения.

В условиях сочетания ВБ и профессионального ГА выделен метаболический тип нарушений, характеризующийся повышенной интенсивностью костного ремоделирования, дисбалансом системы регуляции остеокластогенеза с преобладанием резорбтивных процессов костной и хрящевой тканей.

Методом логистической регрессии доказана взаимосвязь между костно-суставными изменениями и нарушениями липидного обмена, цитокинового статуса, микроциркуляции, сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного гемостаза и фибринолиза.

На основе изучения межсистемных взаимосвязей, научно обоснованы дополнительные критерии структурных нарушений костно-суставного аппарата, выделены наиболее значимые биомаркеры костного и хрящевого метаболизма, критерии воспаления и гемостазиологических нарушений.

На основе уточненных патогенетических механизмов костно-суставных изменений обоснована программа комбинированного лечения с применением артроскопической аблации коленных суставов, препаратов кальция, витамина Б, дезагрегантов (клопидогрель) и золендроновой кислоты (Акласта).

В сравнительном аспекте доказана эффективность терапии с использованием золендроновой кислоты.

Практическая значимость. На основе комплексного исследования санитарно-гигиенических условий труда, клинико-функциональных, метаболических, гемостазиологических, сосудистых особенностей выделены диагностические критерии различных вариантов костно-суставных изменений: при вибрационной болезни — снижение минеральной плотности костной ткани; повышение уровня С-телопептидов коллагена I типа, дезокси-пиридинолина и уровня фактора роста фибробластов; спастический гемодинамический тип микроциркуляции;

при профессиональном гонартрозе — наличие региональной остеопении, высокая частота внутрисуставных структурных изменений, ремоделирование подколенных артерий (ТИМ/Д), повышение уровня С-телопептида коллагена II типа, фибронектина и уровня фактора роста фибробластов, при минимальном повышении ТОТ-а, 1Ь-1В;

при вибрационной болезни в сочетании с профессиональным артрозом — снижение минеральной плотности костной ткани, повышение соотношения лиганда рецептора активатора нуклеарного фактора каппа-в к остеопротегерину, уровня фактора роста фибробластов, соотношения аполипопротеина В к аполипопротеину А, уровня фибронектина и активности фактора Виллебранда, спастико-стазический гемодинамический тип микроциркуляции.

Патогенетически обоснована необходимость дифференцированного назначения антирезорбтивных препаратов и артроскопического метода лечения в зависимости от фенотипических особенностей костно-суставной патологии.

Определена эффективность комбинированного лечения с использованием артроскопической аблации, золендроновой кислоты, препаратов кальция, витамина Э и дезагрегантов в отношении симптомов контроля боли, снижения резорбтивных процессов костной и хрящевой ткани и повышения трудоспособности.

Сформулированы рекомендации по дополнению существующих классификаций вибрационной болезни и остеоартрозов.

Основные результаты и положения работы включены в программу преподавания и научно-исследовательскую работу кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Новосибирский медицинский университет» Минздрава РФ; кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией (ФПК и ППВ) ГБОУ ВПО «Новосибирский медицинский университет» Минздрава РФ.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения медицинских осмотров, отделения профессиональной патологии, отделения травматологии, отделения лучевой диагностики ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2»; в клиническую практику ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 12», ГБУЗ НСО «Консультативно-диагностическая поликлиника № 10», ГБУЗ НСО «Городская поликлиника № 17» (г. Новосибирск), клинического отдела «Новосибирский НИИ гигиены» Роспотребнадзора, в

клиническую практику ФГБУ «Восточно-Сибирский научный центр экологии человека» СО РАМН — НИИ медицины труда и экологии человека (г. Ангарск); лечебно-диагностический процесс отделения профессиональной патологии ГБУ РО «Лечебно-реабилитационный центр № 2» (г. Шахты).

Положения, выносимые на защиту

1. На основе комплексного исследования выделены различные фенотипы костно-суставной патологии в зависимости от характера и уровней воздействия факторов производственной среды:

При вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, превышающей предельно допустимые уровни виброскорости на 8-16 дБ формируется остеоартропатия с системным остепеническим синдромом, характеризующаяся неспецифичностью и ассоциацией болевого синдрома с сосудистыми нарушениями, усилением процессов костной резорбции и репаративной регенерации.

Профессиональный артроз характеризуется преимущественно «блокадным» характером боли при низкой интерференции воспаления, высокой частотой дегенеративно-дистрофических повреждений внутрисуставного связочно-хрящевого комплекса, периартикулярной остеопенией, сочетанными изменениями костного и хрящевого метаболизма с преобладанием процессов деградации хрящевой ткани.

Сочетание ВБ и профессионального ОА характеризуется смешанным болевым синдромом, дисбалансом системы регуляции остеокластогенеза с преобладанием резорбтивных процессов костной и хрящевой тканей и внутрисуставными повреждениями связочно-хрящевого комплекса.

2. Выделены различные типы костного и хрящевого ремоделирования в зависимости от характера профессионального заболевания:

У больных ВБ костно-хрящевой метаболизм характеризуется повышенной резорбцией костной ткани (повышение уровня С-телопептидов коллагена I типа, уровня дезоксипиридинолина,) и усилением процессов репаративной регенерации (повышение уровня фактора роста фибробластов).

У больных профессиональным ОА костно-хрящевой метаболизм характеризуется усиленной деградацией хрящевой ткани (повышение уровня пиридинолина; повышение уровня С-концевых телопептидов (СТх-П), наряду с усилением процессов репаративной регенерации (повышение уровня фактора роста фибробластов).

У больных ВБ в сочетании с профессиональным остеоартрозом имеется повышенная интенсивность костного ремоделирования, дисбаланс системы регуляции остеокластогенеза с преобладанием резорбтивных процессов костной и хрящевой тканей (повышение уровней С-телопептидов коллагена I типа, С-концевых телопептидов II типа, фактора роста фибробластов, экспрессии лиганда рецептора активатора нуклеарного фактора каппа-в и соотношения бИАМКЬ/ОРО).

3. Костно-суставные изменения при вибрационной болезни, профессиональном ГА и при их сочетании ассоциированы с нарушениями

липидного обмена, цитокинового статуса, микроциркуляции, сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного гемостаза и фибринолиза.

4. Наиболее неблагоприятными прогностическими признаками для развития костно-суставных нарушений при ВБ, профессиональном ГА и их сочетании являются: повышение уровня о-ЛПНП, соотношения апобелковых компонентов аполипопротеина В и аполипопротеина А-1, концентрации фибронектина в сыворотке крови, активности фактора Виллебранда и спастико-стазический тип микроциркуляции.

5. Использование комбинированной схемы лечения профессионального ГА с проведением артроскопической аблации и однократным введением (1 раз в год) препарата золендроновой кислоты (Акласта) в дозе 5 мг в/в капельно, приемом препаратов кальция 1000 мг/сутки, витамина Б 800 МЕ/сутки и антиагреганта — клопидогрель в дозе 75 мг в сутки приводит к улучшению клинической симптоматики и нормализации параметров метаболизма костной и хрящевой тканей.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Национальном конгрессе «Профессия и здоровье» и IV Всероссийском съезде врачей-профпатологов» (Москва, 2010), IX Российско-немецкой научно-практической конференции Форума им. Р. Коха и И.И.Мечникова (Новосибирск, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине труда» (Новосибирск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины» (Казань, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции врачей «Инновационные технологии в диагностике и лечении внутренних болезней» (Новосибирск, 2012); областной научно-практической конференции специалистов с высшим и средним медицинским образованием «Инновационное развитие многопрофильной клиники: 80 лет на службе здоровья» (Новосибирск, 2013); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине труда и реабилитации» (Белокуриха, 2013); IX научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации в ортопедии и неврологии» (Новосибирск, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 51 печатная работа, в том числе 12 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в Перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, 5 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 290 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц, 36 рисунков. Список литературы включает 387 источников, 219 отечественных и 168 зарубежных авторов.

Весь материал комплексных исследований по основным разделам диссертациониой работы собран, обработан и проанализирован лично автором.

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Новосибирском медицинском университете на кафедре госпитальной терапии и медицинской реабилитации (зав. кафедрой, д. м. н., профессор Шпагина Л. А.)

Совместно проведены специальные исследования: в лаборатории на базе ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2»: в отделении профессиональной патологии (к. м. н. Кузнецова Г. В.); лучевой диагностики (Куржукова С. К.), центре гемостаза и атеротромбоза (Позднякова С. К.).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 269 человек в условиях специализированного отделения профессиональной патологии на базе ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2» города Новосибирска (главный врач, д. м. н., профессор Шпагина Л. А.).

Все обследованные были разделены на следующие группы:

1 группа (ВБ): 62 рабочих-мужчин, в процессе трудовой деятельности которых ведущим вредным фактором являлась локальная вибрация, генерируемая ручными виброинструментами, имеющие установленное заболевание ВБ 1-2 степени от воздействия локальной вибрации. Профессиональный состав: сборщики-клепальщики 35 человек (56,5 %), слесари-сборщики авиационных приборов 27 человек (43,5 %); средний возраст 49,1 ± 3,9 лет; средний стаж работы 21,9 ± 4,5 лет.

2 группу (ГА профессиональный): 53 мужчин, основным вредным фактором рабочей среды которых являлись показатели тяжести трудового процесса, имеющие установленное заболевание — Гонартроз (профессиональная патология). Профессиональный состав: слесарь-сборщик двигателей и агрегатов 30 человек (56,6 %), слесарь по ремонту летательных аппаратов (23 человека, 43,4 %); средний возраст 48,7 ± 4,3 лет; средний стаж работы 22,3 ± 3,6 лет.

3 группа (коморбидная, ВБ + ГА) — 56 больных с диагнозом: Вибрационная болезнь (ВБ) 1-2 степени от воздействия локальной вибрации. Гонартроз. Заболевания профессиональные. Средний возраст 49,8 ±3,1 лет, средний стаж 21,8 ± 3,1 лет.

Профессиональный состав: сборщики-клепальщики (36 человек, 64,3 %), слесари-сборщики авиационных приборов (20 человек, 35,7 %), работающие в условиях воздействия комплекса неблагоприятных факторов: воздействия вибрации, физических перегрузок, неудобная и вынужденная рабочая поза.

4 группа (ГА перв.) состояла из 48 мужчин с установленным ранее диагнозом: Остеоартроз коленного сустава — гонартроз, не имеющих профессионально неблагоприятных воздействий. Средний возраст 50,1 ± 2,1 лет, средний стаж 23,6 ± 2,2 лет.

5 группа (контрольная), представлена 50 практически здоровыми мужчинами с нормальной массой тела, без отягощенной наследственности, 2 класс условий труда (допустимый).

В исследование не включались пациенты с заболеваниями сердечнососудистой системы, в том числе с артериальной гипертензией, ИБС,

ожирением, диффузными заболеваниями соединительной ткани, анемиями, врожденными и приобретенными эндокринными заболеваниями, нарушениями развития костно-суставного аппарата, травматическими повреждениями и их последствиями, воспалительными заболеваниями костно-суставной системы.

Средний стаж работы пациентов составил 22,6 ±3,4 лет. Все пациенты были сопоставимы по возрасту и производственному стажу, индексу массы тела. Исследование одобрено локальным этическим комитетом. От всех пациентов получено информированное согласие на участие в исследовании и используемые методы лечения в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда. Гигиенический анализ условий труда основных профессиональных групп проведен согласно Р.2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» по санитарно-гигиеническим характеристикам условий труда, предоставленных работодателем.

Рабочие места сборщиков-клепальщиков, слесарей-сборщиков авиационных приборов, слесарей-сборщиков двигателей и агрегатов, слесарей по ремонту летательных аппаратов расположены на площадях цехов, трудовые операции при этом, выполняются как на слесарных участках, так и внутри агрегатов. Вредные факторы, приводящие к развитию костно-мышечной патологии у рабочих обследуемых профессиональных групп агрегатно-сборочного производства, в большинстве случаев встречаются в сочетании.

Комплекс основных неблагоприятных факторов, действующих на рабочих, включает в себя воздействие вибрации, статическое мышечное напряжение, неудобное и вынужденное положение тела, производственный шум.

Преобладание тех или иных технологических операций в процессе трудовой деятельности обследуемых рабочих определяет различные уровни экспозиции вредных производственных факторов.

В процессе клепально-сборочных работ используются различные виброинструменты: клепальные молотки КМП 31, 57 КМП-5, КМП-21, шлифмашинки ИП-2009, бормашина с цангой 105-714. Время экспозиции локальной вибрации в течение рабочей смены у сборщиков-клепальщиков и слесарей-сборщиков авиационных приборов составляет от 54,2 до 60 % рабочего времени.

Время экспозиции локальной вибрации в течение рабочей смены во 2 группе у слесарей-сборщиков двигателей и агрегатов, слесарей по ремонту летательных аппаратов составляет до 28,2 % рабочей смены.

Эквивалентные корректированные уровни виброскорости локальной вибрации на рабочих местах во 2 группе не превышали ПДУ: пневмодрели 1731-4 по осям: х-102 дБ; у-104 дБ; г -108 дБ (ПДУ 112 дБ). Шлифмашинка ИП 2009А, ось х — 108 дБ, ось у — 106 дБ, ось г — 110 дБ (ПДУ 112 дБ).

При работе внутри отсеков и агрегатов сборщики-клепальщики и слесари-сборщики летательных аппаратов (рабочие 3 группы) подвергаются воздействию локальной вибрации, превышающей ПДУ. Вибрационные

параметры ручных виброиинструментов, используемых сборщиками-клепальщиками и слесарями-сборщиками летательных аппаратов, характеризуются превышением предельно допустимых корректированных уровней виброскорости на 8-16 дБ в октавных полосах со среднегеометрическими частотами 16, 63, и 125 Гц, особенно при выполнении работ в вынужденной позе. Время экспозиции локальной вибрации в течение рабочей смены в 3 группе составило 54,2 %.

Таким образом, по результатам гигиенической оценки условий труда, в 1 и 3 группах по фактору локальная вибрация, условия труда отнесены к 3 классу

2 степени; во 2 группе -— к допустимому классу (2). Тяжесть труда у представителей обследуемых профессий формируется преимущественно за счет статического напряжения при удержании груза одной рукой, работы в вынужденных, неудобных позах, наклонов корпуса.

Анализ изучаемых факторов показал, что у рабочих 1 группы уровни показателей тяжести трудового процесса не превышали установленных гигиенических нормативов для рабочих мест и соответствовали допустимым условия труда (2 класс).

Работа представителей 2 и 3 групп характеризовалась в большей степени проведением механических и слесарно-сборочных операций при доводке и подгонке деталей внутри отсеков и агрегатах авиационных приборов, а так же по месту установки. При этом длительность нахождения в неудобной, фиксированной позе составила у рабочих этих групп более 50 % рабочей смены, а нахождение в вынужденной позе (на коленях, на корточках, с упором на колено) — 25 % рабочей смены. В вынужденной позе «сидя на корточках» работники находились при выполнении технологических операций внутри агрегатов в течение 120—140 минут в смену. В условиях ограниченного рабочего пространства данная рабочая поза оказывается неестественной и быстро вызывает утомление мышц.

По общей оценке, условия труда сборщиков-клепальщиков, слесарей-сборщиков авиационных приборов, слесарей-сборщиков двигателей и агрегатов и слесарей по ремонту летательных аппаратов по совокупности всех факторов рабочей среды относятся к 3 классу 2 степени, в том числе: в 1 группе — по показателям локальной вибрации 3 класс 1 степени, по шуму 3 класс 1 степени; во 2 группе — по тяжести трудового процесса 3 класс 2 степени, по шуму

3 класс 1 степени; в 3 группе — по тяжести трудового процесса 3 класс 2 степени по показателям локальной вибрации 3 класс 1 степени, по шуму 3 класс 1 степени.

Показано, что в 1 группе основным вредным производственным фактором является воздействие локальной вибрации, превышающее предельно допустимые уровни виброскорости на 8-16 дБ при времени экспозиции до 60 %.

Во 2 группе основным вредным производственным фактором является тяжесть трудового процесса, обусловленная нахождением в фиксированной рабочей позе > 50 % рабочей смены и в вынужденной позе 25 % рабочего времени.

В 3 группе имеет место воздействие комплекса вредных факторов: локальная вибрация и тяжесть трудового процесса что, возможно, и определяет патофизиологические механизмы развития, особенности формирования и клиническую картину костно-суставной патологии.

Таким образом, несмотря на идентичность профессий в исследуемых группах, выявлены существенные различия в интенсивности воздействия ведущих вредных факторов по корректированным уровням локальной вибрации на рабочих местах, длительности внутрисменного контакта с вибрацией и показателям тяжести трудового процесса.

Методы исследования. Стандартное рентгенологическое исследование коленных суставов на цифровом комплексе Siemens Luminos RF.

Ультразвуковое исследование коленных суставов проводилась на аппарате LOGIC 400 (США) методом двухмерного сканирования с помощью линейного датчика 7,5 МГц в режиме реального времени.

Для оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводилась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA денситометрия на аппарате Hologic, Discovery-A, США) с применением стандартных программ.

Анализировался уровень минерализации поясничного отдела позвоночника (L1-L4); проксимальных отделов бедренных костей (Dual Hip), область шейки бедра (Neck), всего скелета (Whole Body), значения МПК выражались в г/см2, автоматически вычислялись Т- и Z-критерии в процентах и величинах стандартного отклонения (SD). Для оценки уровня минерализации скелета мужчин моложе 50 лет применяется Z-критерий, при этом снижение его на 2 и > SD расценивалось как потеря костной массы (Алексеева Л. И., Лесняк О. М., 2012; Khan А. А., 2007).

Ультразвуковую допплерографию (УЗГД) периферических артерий проводили на аппарате LOGIC 400 (США) линейным датчиком 7,5 МГц.

Лазерная допплеровская флоуметрия применялась для оценки состояния микроциркуляции, выполнена на лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока (ЛАКК-01).

Исследование сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного гемостаза проводили по методам 3. С. Баркагана и А. П. Момот (Баркаган 3. С., МомотА. П., 2001). Для оценки системы гемостаза использовали наборы реагентов фирмы НПФ «Ренам», Москва; «Технология-стандарт», Барнаул.

Методом иммуноферментного анализа на фотометре 680 BIO-RAD (Франция) проводилось определение:

1. Липидного спектра крови с применением наборов фирмы «HUMAN» (Германия). Концентрацию апопротеина В, апопротеина Al определяли с использованием липопротеиновой тест-системы: Assay Max Human Аро А, Assay Max Human В. Для оценки атерогенной активности крови рассчитывали соотношение апоВ/апоА-1 (Кишкун А. А., 2007).

2. Содержание цитокинов в сыворотке крови определяли с использованием наборов готовых реактивов «альфа-ФНО — ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия), «Интерлейкин-8 — ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия), «Интерлейкин-6 — ИФА-БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия).

3. Исследование маркеров формирования кости: остеокальцина (OK), костного изофермента щелочной фосфатазы (КЩФ); маркеров костной резорбции: продуктов деградации коллагена I типа — С-телопептидов (СТх I); регуляции остеокластогенеза: sRANKL-лиганда рецептора активатора нуклеарного фактора каппа-в и остеопротегерина (OPG) проводились наборами Osteocalcin ELISA, Serum Cross Laps, «Osteometer BIOTECH» (США); Osteodivrotegerin, Biomedica, (Австрия); sRANKL, Biomedica, (Австрия).

Исследование продуктов деградации хряща С-концевых телопептидов, (СТх-П), определение пиридинолина, (PYD) дезоксипиридинолина (DPYD) проводилось в моче наборами Urine CartiLaps EIA, IDS Metra PYD.

Исследование в сыворотке крови фактора роста фибробластов (FGF basic), олигомерного матриксного белка хряща (COMP), матриксной металлопротеиназы-7 (ММР-7), проводили наборами: фактор роста фибробластов (FGFb) основная форма производства ВСМ Diagnostics (США); олигомерный матриксный белок хряща (COMP), производства Bio Vendor (Германия); матриксная металлопротеиназа-7 (ММР-7).

Для оценки состояния минерального обмена на автоматическом биохимическом анализаторе ERBA-XL 640 (Чехия), определяли концентрацию общего и ионизированного кальция в сыворотке крови, суточную экскрецию кальция с мочой, а также регуляторы кальциевого гомеостаза: паратиреоидный гормон (ПТГ), кальцитонин и 25-гидроксивитамина D. Забор крови осуществляли в утренние часы натощак пункцией локтевой вены.

Анализы крови проводили в динамике: при поступлении больных в стационар, через 12 месяцев, после лечения.

Артроскопический метод: для проведения артроскопии использовался артроскоп «Karl Storz» (Германия). Эндоскопический инструментарий фирмы «Karl Storz» (Германия).

Комбинированный метод лечения: по результатам комплексной диагностики были выделены 20 больных с установленным диагнозом профессионального заболевания: остеоартроз коленного сустава II стадии (п = 7) и Вибрационная болезнь в сочетании с ГА (заболевание профессиональное) (п = 13), для лечения которых была использована комбинированная схема, включающая артроскопию и антиостеопоротическую терапию, при получении добровольного информированного согласия пациента и разрешения локального этического комитета.

Показаниями к лечебной артроскопии явилось: выраженная хондромаляция, наличие хондроматозных тел, частичные повреждения менисков, передней крестовидной связки, хряща мыщелков бедренной и большеберцовой кости; целью — механическое отмывание полости сустава, резекция локальных дефектов менисков и/или крестообразных связок, удаление хондроматозных тел и фрагментов хряща, резекция внутрисуставных экзофитов, шов мениска, адгезиолизис. Объем эндоскопической операции, определялся с учетом характера повреждений.

Показаниями к назначению антирезорбТивных препаратов явились снижение МПК (Т-критерий от <-1,5, Z-критерий <-2,0), повышение

показателей маркеров костной резорбции. Через 14 дней после артроскопического лечения, однократно, больные получали препарат золендроновой кислоты (Акласта) в дозе 5 мг в/в капельно. Дополнительно назначались препараты кальция 1000мг/сут, витамин Б 800МЕ/сут, Клопидогрель 75 мг/сут. В лечебном комплексе применялись физиотерапевтические методы. При усилении болевого синдрома использовались НПВП.

Методы статистической обработки полученных результатов. Статистическая обработка осуществлялась с использованием статистического пакета 81а115Йса 6.0 (2000). Для проверки на нормальность распределения признаков использовался критерий Колмогорова — Смирнова. Для определения статистической значимости различий зависимых выборок при нормальном законе распределения использовали критерий Стьюдента (1) для парных наблюдений. Если распределение изучаемых выборок отличалось от нормального,. применяли Т-критерий Вилкоксона. Для анализа качественных признаков использовали критерий Фишера. Для определения достоверности различий независимых выборок при нормальном законе распределения использовали ^критерий Стьюдента для независимых наблюдений. Если распределение изучаемых выборок отличалось от нормального, применяли непараметрический и-критерий Манна-Уитни. Анализ таблиц сопряженности проводили с использованием критерия согласия х2 (при объеме выборки более 50 и частотах более 5) или (при невыполнении этих требований) точного критерия Йетса. Данные представляли в виде «среднее» (М), ее ошибка (± т). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.

Для анализа взаимосвязи двух и более признаков применялся корреляционный анализ по Спирмену: рассчитывался коэффициент линейной корреляции (г) и его достоверность, приняты коэффициенты корреляции выше табличных при уровне значимости р < 0,05. Наличие высокой и средней корреляционной взаимосвязи считали при г от 0,3 до 1,0.

Для анализа вида зависимости нескольких признаков использовался метод множественного регрессионного анализа, в результате которого создавалась статистическая модель со следующими расчетными характеристиками: коэффициент множественной детерминации (Я2), показывающий степень зависимости признаков (при р < 0,05 считалось, что полученная модель адекватно описывает взаимосвязь признаков) (Реброва, 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структурные особенности костно-суставного аппарата при вибрационной болезни и профессиональных гонартрозах. Результаты рентгенологического исследования коленных суставов показали наличие высокой частоты дополнительных симптомов у больных профессиональным ГА и в коморбидной группе больных ВБ + ГА, как то: сужение суставной щели феморопателлярного сустава, остеофиты надколенника, остеофиты

межмыщелковых возвышений, обызвествления в области медиального надмыщелка, внутрисуставные тела.

В группах больных вибрационной болезнью наиболее часто имелись дистрофические изменения костной ткани.

Полученные результаты подтверждают взаимоотягощающее влияние комплексного воздействия неблагоприятных факторов трудового процесса, в частности вибрационного воздействия и функционального перенапряжения на развитие и течение профессиональной патологии костно-суставной системы.

Артросонографическая картина коленных суставов при профессиональной патологии характеризовалась наличием изменений, как со стороны хрящевого компонента, так и со стороны сухожильного комплекса.

В группах больных профессиональным ГА и ВБ в сочетании с ГА достоверно чаще по сравнению с группой больных ВБ и первичным ГА выявлялись признаки тендиноза сухожилия четырехглавой мышцы бедра, лигаментоза собственной связки надколенника, частичных повреждений передней крестообразной связки, хондроматозные тела, дегенеративные изменения и кисты менисков.

В группе больных первичным гонартрозом наиболее часто определены признаки синовита (в 2,4 раза чаще, чем при профессиональном ГА и в 1,6 раза чаще, чем при сочетанной форме профессиональной патологии).

Снижение МПКТ по данным двухэнергетической абсорбциометрии было выявлено в 68,75 % у больных ВБ и в 69,4 % в коморбидной группе больных, в 21,2 % у больных профессиональным артрозом, 17,8 % у больных первичным остеоартрозом (рис. 1).

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ВБ

ПА проф.

ВБ+ГА

шт

ГА перв.

Рис. 1. Частота системного остеопенического синдрома по данным ОХА денситометрии в исследуемых группах на момент включения в исследование (%) Примечание. * Различия достоверны с группой контроля, р < 0,05.

По данным МСКТ частота остеопороза надколенника в группе больных ВБ составила 21,5 %, в группе больных профессиональным ГА 78,8 %, в группе больных, имеющих сочетанную патологию в 80,5 % случаев. Тогда как у

больных первичным ГА остеопороз надколенника встретился в 12,5 % случаев

(рис. 2). 90 .

зи 70 .....

60 г

. • V' 40

30 !-20 • 10 21,'4 ¡¡¡ЙЩ шШ

V ВБ

70*

80

кххивот/

шм

шщ

¡щ ШШш

¡¡Р

ш

Ш0Ш

шшщ ЩШШ.

ГА проф.

ВБ+ГА

ГА перв

Рис. 2. Частота остеопороза надколенника по данным МСКТ в исследуемых группах на момент включения в исследование (%) Примечание. *Различия достоверны с группой контроля, р < 0,05.

У больных ВБ и ВБ в сочетании с ГА выявлены наиболее низкие показатели минеральной плотности костной ткани и высокая частота системной остеопении.

У больных с профессиональным ГА наиболее значимое снижение МПК отмечено в периартикулярных зонах: медиальных отделах бедренной и большеберцовой костей и надколеннике; частота системной остеопении составила 21,2 %, локального остеопороза — 78,8 %.

Результаты артроскопической ревизии, выполняемой в ходе первого этапа лечебно-диагностической артроскопии у больных с профессиональным ГА, показали, что в структуре повреждений при данной патологии преобладали частичные повреждения передней крестовидной связки, частичные повреждения передней крестовидной связки в сочетании с сопутствующими повреждениями менисков; изолированные повреждения и кисты менисков, внутрисуставные свободные тела.

Полученные результаты в сопоставлении с имеющимися данными о вредных факторах рабочей среды и характером повреждающего воздействия дают основание рассматривать профессиональный гонартроз с позиции морфогенеза хронического постмикротравматического остеоартроза, обусловленного дезадаптивными трофическими внутрисуставными изменениями хрящевого и связочного комплекса.

Для определения характера взаимосвязей показателей МПКТ с уровнем воздействия вредных производственных факторов, состоянием кожных анализаторов (вибрационная и болевая чувствительность) и рядом показателей структурных изменений суставов проведен корреляционный анализ.

В группе больных ВБ и у больных ВБ в сочетании с ГА отмечены однонаправленные тенденции: сильные обратные корреляционные связи показателей минеральной плотности костной ткани с показателями ПДУ виброскорости (п = 62, г = -0,73, р = 0,0002 и п = 56, г =-0,75, р= 0,0001 соответственно); обратные корреляционные связи средней силы показателя МПКТ со временем экспозиции вибрации, порогами вибрационной и болевой чувствительности.

У больных с профессиональным ГА получены сильные обратные взаимосвязи показателей минеральной плотности надколенника со временем нахождения в вынужденной позе (п = 53, г = -0,72; р = 0,0001) и средней силы, обратные взаимосвязи (п = 53, г = -0,68; р = 0,0032) со временем нахождения в неудобной/фиксированной рабочей позе; прямые взаимосвязи средней силы (п = 53, г =0,56; р = 0,0130) с индексом дегенеративного истончения хряща и обратные корреляционные связи средней силы с частотой внутрисуставных тел (п = 53, г = -0,50; р = 0,0017) и частотой феморопателлярного артроза (п = 53 г =-0,52; р = 0,0028).

В группе больных сочетанной патологии имелась наиболее сильная обратная взаимосвязь показателей минеральной плотности надколенника со временем нахождения в неудобной/фиксированной рабочей позе (п = 56, г =-0,72; р = 0,0122) и временем нахождения в вынужденной позе (п = 56, г =-0,74; р = 0,0071).

Полученные результаты корреляционного анализа позволили сделать заключение о наличии взаимосвязей уровней минерализации костной ткани и уровней воздействия вредных производственных факторов, наличии взаимосвязи уровней минерализации надколенника и частоты внутрисуставных структурных изменений у больных вибрационной болезнью, профессиональным гонартрозом и при их сочетании.

Особенности костного и хрящевого метаболизма при вибрационной болезни и профессиональных гонартрозах. При сравнительном межгрупповом анализе показателей калыдийрегулирующих гормонов в группах больных с профессиональной патологией: ВБ, профессиональным ГА и при их сочетании отмечено снижение уровня 25-гидроксивитамина О соответственно на 20, 16,1 и 29 % относительно контрольной группы.

Наиболее выраженное снижение уровня 25-гидроксивитамина Э имелось в группе больных ВБ в сочетании с ГА; и было достоверно ниже на 22,5 % такового в группе больных первичным артрозом.

При анализе процессов формирования кости на основании изучения содержания остокальцина (ОК) и костного изофермента щелочной фосфатазы (КЩФ) в сыворотке крови обследуемых лиц, была обнаружена тенденция к повышению их концентрации в группе больных профессиональным ГА относительно контрольной группы, группы больных ВБ и первичным ГА.

В группе больных ВБ в сочетании с ГА имелось достоверное (р < 0,01) повышение уровня ОК в 1,7 раза и концентрации КЩФ в 1,8 раз относительно контрольной группы.

Для оценки процессов костной резорбции определены и проанализированы уровни концентрации: продуктов деградации коллагена I типа — С-телопептидов (СТх-1) в сыворотке крови; пиридинолина (РУО), дезоксипиридинолина (ЭРУЭ) в моче.

При анализе уровня СТх-1 в сыворотке крови обследованных лиц наблюдалось повышение (р < 0,05) этого показателя у больных ВБ в 1,6 раз и в коморбидной группе в 1,8 раз относительно лиц контрольной группы (табл. 1).

Таблица 1

Показатели маркеров резорбции кости в группах пациентов на момент включения в исследование (М ± т)

Показатели 1 группа ВБ (п = 62) 2 группа ГА проф. (п = 53) 3 группа ВБ + ГА (п = 56) 4 группа ГА перв. (п = 48) Контр, группа (п = 50)

СТх I, 0,492 0,464 0,569 0,458 0,312

пг/мл ± 0,079* ±0,120 ±0,133* ± 0,097 ± 0,098

РУО, 39,32 59,73 ±4,1* 59,62 56,33 29,72

нмоль/ммоль креатинина ±3,9 р1-р4". р1-р2"; р1-р2" ±4,98* ±4,5* ±5,8

ОРУЭ, 11,17 10,78 12,29 10,98 7,32

нмоль/ммоль ± 1,9* ±2,3 ±2,7* ±2,5 ±2,1

креатинина

РУО/ОРУЭ 3,52 5,54 4,58 5,13 4,06

±0,17* ±0,12* р2-р1". р2-рЗ"! р2-р4" ±0,34 ±0,15* р4-р1". р4-р2**' ±0,11

Примечание. ^Различия достоверны с группой контроля, р < 0,05. ♦♦Различия достоверны между группами, р<0,05; р| — вибрационная болезнь; р2 — ГА профессионального генеза; р3 — сочетание ВБ и ГА; 94— ГА первичный.

В группах больных с профессиональным ГА, коморбидной группе и группе больных первичным ГА обнаружено достоверное (р < 0,05) повышение концентрации РУО относительно группы контроля: в группе больных профессиональным ГА в 2,0 раза; в группе пациентов ВБ в сочетании с ГА в 2,0 раза; в группе больных первичным ГА в 1,89 раз.

Концентрация ОРУЭ в группе больных с ВБ была достоверно выше в 1,52 раза (р < 0,01) относительно группы доноров. Аналогичная тенденция имелась и в коморбидной группе: концентрация БРУО превысила средние показатели контрольной группы в 1,68 раза.

При изучении соотношения концентрации пиридинолина к дезоксипиридинолину (РУО/ ОРУБ) в группе больных с ВБ отмечалось самое низкое соотношение: в 1,57 раза ниже относительно аналогичного показателя в

группах пациентов с профессиональным ГА; в 1,45 ниже в сравнении с больными первичным ГА и в 1,15 раза ниже, чем в контрольной группе.

В группе больных с профессиональным ГА соотношение РУЕ>/ ЭРУГЗ оказалось самым высоким, превышающим значения контрольной группы в 1,36 раза, больных первичным ГА в 1,08 раза и коморбидной группы в 1,2 раза.

Изучение состояния регуляции остеокластогенеза проводилось на основании оценки концентрации лиганда рецептора активатора нуклеарного фактора каппа-в (зКАЫКЬ) и остеопротегерина (ОРО) в сыворотки крови, расчета соотношения зЯАЫКЬ/ОРО (табл. 2).

Таблица 2

Показатели регуляции остеокластогенеза в сыворотке крови пациентов

на момент включения в исследование (М ± ш)

Показатели 1 группа ВБ (п = 62) 2 группа ГА проф. (п = 53) 3 группа ВБ + ГА (п = 56) 4 группа ГА перв. (п = 48) Контр, группа (п =50)

ОРО, пмоль/л 2,53 ± 1,02 2,81 ± 1,05 2,41 ± 1,01 2,76 ± 1,03 2,68 ± 1,02

эЯАЫКЬ, пмоль/л 0,27 ±0,05 0,21 ±0,04 0,28 ±0,01* рЗ-р2". рЗ-р4'«' 0,21 ±0,03 0,22 ±0,04

БЯАМКЬ/ ОРв 0,107 ±0,005* р!-р2**; р1-рЗ". р1-р4" 0,075 ± 0,005 0,117 ±0,003* рз-р|'*. рз-рг".' р3-р4" 0,076 ± 0,003 0,082 ± 0,004

Примечание. *Различия достоверны с группой контроля, р < 0,05. * »Различия достоверны между группами, р < 0,05; р1 — вибрационная болезнь; р2 — ГА профессионального генеза;р3 — сочетание ВБ и ГА; ^ — ГА первичный.

В группах пациентов с ГА как первичного, так и профессионального генеза, в сыворотке крови имелась тенденция к повышению уровня ОРв.

В группе больных ВБ имелась тенденция к повышению концентрации 5ЯАЫК.Ь относительно контрольной группы и групп больных профессиональным и первичным ГА.

Концентрация вИАИКЬ была достоверно (р < 0,05) выше в коморбидной группе больных на 27 % в сравнении с контрольной группой и выше (р < 0,05), чем в группах больных с профессиональным артрозом и первичным ГА на 33 %, где отмечалась тенденция к снижению уровня бЯАМКЬ.

При анализе соотношения зЯАЫКЬ/ОРО, выявлено достоверное (р < 0,05) повышение его в группе больных ВБ в сочетании с ГА в сравнении с контрольной группой и тенденция к снижению этого соотношения в группах больных с профессиональным и первичным ГА.

Для оценки процессов метаболизма хрящевой ткани в группах обследуемых лиц определены и проанализированы уровни концентрации С-концевых телопептидов (СТх-Н) в моче, фактора роста фибробластов (FGF basic), олигомерного матриксного белка хряща (СОМР), матриксной металлопротеиназы-7 (ММР-7) в сыворотке крови; данные показатели представлены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели маркеров метаболизма хрящевой ткани в группах пациентов

на момент включения в исследование (М ± ш)

Показатели 1 группа ВБ (п = 62) 2 группа ГА проф. (п - 53) 3 группа ВБ + ГА (п = 56) 4 группа ГА перв. (п = 48) Контр, группа (п = 50)

CTX-II, нг/мл 0,31 ±0,03 pl-p2 0,39 ± 0,05* p2-pl 0,45 ± 0,05* рЗ- р4;рЗ- pi 0,34 ± 0,02* 0,28 ± 0,04

FGF basic, пг/мл 32,7 ±3,2* pl-p4". pl-p2'\ р]-рЗ»' 54,5 ± 7,2* p2-pl". р2-рЗ"? р2-р4" 73,9 ± 5,6* p3-pl**; рЗ-р2". рЭ-р4" 22,1 ± 4,3 19,32 ±3,2

ММР-7, нг/мл 0,98 ±0,12 1,21 ±0,12 1,26 ±0,16 1,42 ±0,16* p4-pl"; р4-р2**. р4-рЗ"« 0,97 ±0,14

COMP, нг/мл 13,5 ±2,7 pl-p2". pH*»; pl-p4" 19,3 ±3,1* 21,6 ± 2,8* 42,8 ± 3,9* p4-pl". р4-р2"! р4-рЗ»«' 10,7 ±2,4

Примечание. ^Различия достоверны с группой контроля, р < 0,05. **Различия достоверны между группами, р < 0,05; р| — вибрационная болезнь; р2 — ГА профессионального генеза; р3 — сочетание ВБ и ГА; 94— ГА первичный.

Оценка полученных результатов показала наименьший уровень СТх-П в группе больных ВБ (0,31 ± 0,03 нг/мл) в сравнении с группами больных, имеющих заболевание суставов.

Достоверно высокий уровень СТх-Н определен в группе больных с профессиональным ГА (0,39 ± 0,05 нг/мл): в 1,39 раза превышающий аналогичный средний показатель контрольной группы (0,28 ± 0,04 нг/мл, при р < 0,05) и в 1,25 раза превышающий показатель СТх-Н в группе ВБ.

В группе больных с профессиональным ГА концентрация СТх-Н превышала аналогичный' показатель в группе больных с первичным ГА в 1,15 раза (р < 0,05).

В коморбидной группе концентрация СТх-Н была в 1,6 раза выше относительно средних показателей контрольной группы (р<0,05); в 1,45 раза выше, чем в группе больных ВБ и в 1,3 раза выше (р<0,05) относительно группы лиц, имеющих первичный ГА.

Анализ показателей концентрации FGF basic в сыворотке крови выявил достоверное повышение его в группах больных с профессиональной патологией.

Обращает на себя внимание достоверное (р < 0,05) повышение уровня FGF basic в группе больных ВБ как в сравнении с группой контроля в 1,7 раза, так и в сравнении с группой больных первичным ГА в 1,48 раза.

Наиболее высокий уровень FGF basic отмечен в группе больных с сочетанной патологией (ВБ + ГА): 73,9 ± 5,6 пг/мл.

В группе больных профессиональным ГА уровень FGF basic составил 54,5 ± 7,2 пг/мл, был достоверно выше такового в группе контроля в 2,8 раза (р < 0,05), в 2,4 раза выше, чем в группе больных первичным артрозом (22,1 ± 4,3 пг/мл, р < 0,05) и в 1,66 раза выше, чем в группе больных ВБ (р < 0,05).

Уровень ММР-7 был достоверно выше (р < 0,01) показателей контрольной группы лишь в группе больных, имеющих первичный ГА и составил 1,42 ± 0,16 нг/мл против 0,97 ± 0,14 нг/мл в контрольной группе.

Исследование в сыворотке крови содержания COMP не выявило значимых различий у больных ВБ и в контрольной группе. При этом, уровень COMP в группе больных с профессиональным ГА в 1,8 раза, а в коморбидной группе в 2,0 раза был достоверно выше такового в контрольной группе (р < 0,01).

Наиболее высокий уровень COMP определен в группе больных первичным ГА: 42,8 ± 3,9 нг/мл, что достоверно превышало аналогичный показатель в контрольной группе (р < 0,01) в 4 раза, в группе больных профессиональным ГА в 2,2 раза, в группе коморбидной патологии (ВБ + ГА) в 1,98 раза.

Таким образом, изучение метаболизма костной и хрящевой тканей при ВБ, профессиональных ГА и при их сочетании, показало следующие результаты:

В группе больных ВБ показано повышение маркеров резорбции костной ткани: CTx-I, DPYD и уровня FGF basic, что указывает на повышение интенсивности метаболизма костной ткани с преобладанием резорбтивных процессов и усиление процессов репаративной регенерации.

В группе больных ГА профессионального генеза повышение концентрации СТх-П, экскреции пиридиновых связей преимущественно за счет PYD указывает на имеющийся дисбаланс метаболизма костной ткани с преобладанием дегенерации хрящевой ткани.

Ранее проведенными исследованиями (Bank R. А., 2000) доказано, что деформация остеоартрозного хряща существенно коррелирует с деградацией коллагена II типа. Исследованием J.S.Price (1999) показано повышение деградации коллагена II типа вскоре после разрушения крестообразной связки на доклинических стадиях посттравматического OA. W. Е. Van Spil (2010) отмечена корреляционная взаимосвязь концентрации маркеров деградации хряща СТх-И в моче и COMP в сыворотке крови, с клиническими и рентгенологическими признаками OA.

В проведенном нами исследовании наиболее высокий уровень концентрации СТх-Н типа определен в группе больных с профессиональным ГА и в коморбидной группе больных, превысив при этом аналогичный показатель в группе больных с первичным ГА.

Полученные результаты подтверждают наличие более выраженных структурных изменений хрящевой ткани при данных формах патологии.

В коморбидной группе больных ВБ и ГА выявлены наиболее выраженные изменения, характеризующиеся повышением интенсивности метаболизма костной и хрящевой ткани, нарушением равновесия процесса костеобразования с преобладанием резорбтивных процессов: повышение маркеров формирования кости — OK и КЩФ; повышение маркеров резорбции костной ткани: СТх-1, DPYD, соотношения sRANKL/OPG; повышение уровня СТх-Н, FGF basic.

В группе больных первичным ГА получено наибольшее повышение уровней ММР-7 и COMP относительно групп больных с профессиональной патологией, что указывает на наличие в данной группе более выраженного воспалительного процесса.

Полученные результаты согласовываются с большинством опубликованных исследований, показывающих значимость уровня COMP как маркера воспалительных изменений в суставах (Светлова М. С., 2009), подтверждая более низкую интерферентность воспаления при профессиональных артрозах и указывая на первично дегенеративно-дистрофическое поражение.

Для определения характера взаимосвязей показателей маркеров костной резорбции и хрящевого метаболизма с уровнем воздействия вредных производственных факторов, состоянием кожных анализаторов (пороги вибрационной и болевой чувствительности), показателями структурных изменений суставов и уровнем минеральной плотности костной ткани проведен корреляционный анализ.

В группе больных ВБ определены сильные обратные корреляционные связи уровней СТх-1 и DPYD (п = 62, г = -0,79 и г = -0,73 при р<0,01, соответственно) с показателем МПКТ, средней силы прямые корреляционные связи с показателями ПДУ и временем экспозиции вибрации; обратные взаимосвязи средней силы (п = 62, г = -0,46 и г = -0,42 при р < 0,05, соответственно) с ИДИХ.

В группе больных профессиональным ГА получены сильные прямые взаимосвязи показателей уровней СТх-П со временем нахождения в неудобной/фиксированной рабочей позе (n = 53, г = +0,70, р < 0,01), со рременем нахождения в вынужденной позе (п = 53, г = +0,76; р < 0,01) и средней силы обратные взаимосвязи с ИДИХ; отмечены средней силы прямые взаимосвязи с частотой внутрисуставных тел и частотой феморопателлярного артроза. Взаимосвязи уровней PYD и FGF basic имели аналогичную направленность и среднюю силу. Необходимо отметить имеющуюся отрицательную корреляционную связь средней силы уровня FGF basic и МПКТ надколенника (п = 53, г = -0,44, р < 0,05).

В группе больных ВБ в сочетании с профессиональным ГА отмечены более сильные прямые взаимосвязи маркеров резорбции костной ткани СТх-1 и DPYD с показателями ПДУ и временем экспозиции вибрации. Отмечена прямая средней силы корреляционная связь (п = 56, г = +0,51 р < 0,01) соотношения sRANKL/OPG с показателями ПДУ (п = 56, г = +0,51 р<0,01) и временем

экспозиции вибрации (п = 56, г = +0,49 р <0,01); обратная взаимосвязь средней силы (п = 56, г = -0,68, р < 0,01) с показателями МПКТ.

Особенности липидного гомеостаза, цитокинового статуса и показателей гемостаза у больных ВБ, профессиональным ГА и при их сочетании. При оценке липидного спектра крови в исследуемых группах, нарушение соотношения фракций липидов и липопротеидов в сравнении с лицами контрольной группы, была выявлена в группе больных ВБ в 53,1 %, в группе больных ГА профессионального генеза — 42,4 % случаев, при сочетании ЗБ и ГА в 55,5 %, в группе больных первичным ГА в 21,4 % случаев.

Учитывая важную роль окисленных липопротеинов низкой плотности в процессах липидного, костного метаболизма, ремоделирования сосудов было изучено их содержание в исследуемых группах.

При анализе показателей уровня о-ЛПНП выявлено повышение их в 1,25 раза в группе с сочетанной патологией ВБ и ГА (56,92 ±2,03 мЕ/л) относительно контрольной группы (45,52 ± 2,09 мЕ/л, при р < 0,05) и достоверные (р < 0,05) различия с группами больных ВБ (49,45 ±2,16 мЕ/л) на 15%, профессиональным ГА (47,68 ±1,87 мЕ/л) на 19% и первичным ГА (46,71 ± 1,34 мЕ/л) на 21 %.

Более точную информацию о структуре молекул липопротеидов дает измерение уровня апобелковых компонентов аполипопротеина А-1 (апо-А-1) и аполипопротеина В (апо-В), так как эти белки являются постоянной составляющей липопротеидов.

Проведенные исследования показали, что наиболее низкая концентрация апо-А-1 (в 1,3 раза ниже средних показателей контрольной группы) имелась в группе сочетанной патологии ВБ и ГА (1,28 ± 0,09 г/л; Р < 0,05).

Наряду с этим, имелось снижение уровня апо-А-1-протеина во всех группах больных с профессиональной патологией: в группе больных с ВБ (1,34 ± 0,04 г/л) на 12,6%, в группе больных профессиональным артрозом (1,43 ± 0,05 г/л) на 5,5 % относительно группы больных первичным ГА.

Уровень содержания апо-В-протеина был достоверно ниже в группе здоровых лиц (0,72 ± 0,3 г/л) относительно такового во всех группах больных.

Вместе с тем, в группах больных, имеющих заболевания, связанные с производственной вибрацией, этот показатель был наиболее высоким и достоверно отличался от уровня апо-В-протеина в группах больных с ГА профессионального генеза и больных первичным ГА.

В группе больных ВБ средняя концентрация апо-В-протеина составила 1,28 ± 0,4 г/л, что в 1,8 раз выше, чем в контрольной группе, в 1,2 раза выше, чем в группе больных первичным ГА.

Определены так же достоверные различия в уровне апо-В-протеина у лиц с профессиональным ГА, по сравнению с группой больных, имеющих первичный ГА (1,07 ±0,4; р<0,05). В группе больных с профессиональным ГА коленного сустава он был выше (1,19 ± 0,4; р < 0,05) в 1,11 раза.

В коморбидной группе (ВБ + ГА) концентрация апо-В-протеина составила 1,34 ±0,3 г/л, что в 1,25 раза выше, чем в группе больных первичным ГА;

в 1,12 раза выше, чем аналогичный показатель в группе больных профессиональным ГА.

При расчете соотношения апо-В/апо-А1, в группах больных ВБ, профессиональным ГА и первичным ГА (0,709 ± 0,07), это соотношение было ниже 1,0, но достоверно превышало показатель контрольной группы (рис. 3).

ВБ проф.ГА ВБ+ГА перв. ГА контроль

Рис. 3. Показатели соотношения апо-В/апо-А-1в исследуемых группах на момент включения в исследование Примечание: ^Различия достоверны с группой контроля, р < 0,05.

ЛРазличия достоверны с группами проф. ГА; перв. ГА, р < 0,05.

У больных коморбидной группы данное соотношение превышало 1,0 и было достоверно выше (1,047 ± 0,04; р < 0,05) в 1,25 раза показателей в группе больных с профессиональным ГА и в 1,47 раза выше средних аналогичных показателей в группе больных первичным ГА.

У больных с профессиональным ГА обнаружено достоверное повышение (р<0,05) соотношения апо-В/апо-А-1 относительно группы лиц с первичным Г'А в 1,17 раза.

Таким образом, при анализируемых формах профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата, прослеживается атерогенная направленность липидного гомеостаза, наиболее выраженная при воздействии производственной вибрации и при сочетанной форме профессиональной патологии (ВБ + ГА); кроме того, показаны не только количественные изменения липопротеидов, но и белковый дисбаланс в их составе.

Воздействие производственных вибраций в этой связи можно рассматривать как потенцирующий атерогенно-воспалительный фактор.

Для оценки цитокинового статуса было проанализировано содержание фактора некроза опухолей (ТЫР-а), интерлейкина 1(3 (1Ь-1Р), интерлейкина-6 'ч!Ь-6), интерлейкина-8 (1Ь-8) и фибронектина (РТЧ) в сыворотке крови обследуемых пациентов. Результаты изучения цитокинового статуса представлены в табл. 4.

Наибольшие уровни ТЫР-а получены в группе сочетанной патологии ВБ и ГА: в 1,4 раз» выше по сравнению с группой контроля, (р < 0,05).

В группе коморбидной патологии (ВБ + ГА) получено достоверное превышение (р < 0,05) концентрациии ТОТ-а в 1,27 раза относительно группы ВБ, относительно группы больных с профессиональным ГА в 1,19 раза.

Таблица 4

Показатели маркеров воспаления в группах пациентов на момент включения в исследование (М ± т)

Показатели 1 группа ВБ (п = 62) 2 группа ГА проф. (п = 53) 3 группа ВБ + ГА (п = 56) 4 группа ГА перв. (п = 48) Контр, группа (п = 50)

ТОТ-а, пкг/мл 34,92 ±2,21 р'-рз»\ р1-р4«*' 37,24 ± 1,96* 44,61 ±2,12* рЗ-р1»». рЗ-р2" 40,56 ± 2,18* р4-р| ** 31,51 ± 1,89

1Ь-1р, пкг/мл 16,28 ±2,34 18,79 ±2,26 20,16 ± 1,32* 19,23 ± 1.96* р4-р|** 14,12 ±2,56

1Ь-6, Е/мл 17,18 ±2,45* р!-рЗ" 19,12 ±2,12* 21,36 ± 1,67* рЗ-р1*< 20,52 ± 1,82* 10,76 ±3,14

1Ь-8, Е/мл 159,12 ±4,56* р1-рЗ" 161,56 ±3,62* 167,92 ±3,28* рз-р1" 163,82 ±3,72* 149,81 ±4,23

РТч!, мкг/мл 326,74 ± 5,72* р1-р4'*. р!-р2" 368,54 ±4,96* р2-р1". р2-р4" 386,92 ±4,86* рЗ-р1*\ рЗ-р2«»] рЗ-р4" 342,64 ± 5,63* р4-р|". * р4-р2" 268,74 ±4,58

Примечание. *Различия достоверны с группой контроля, р < 0,05. **Различия достоверны между группами, р<0,05; р| — вибрационная болезнь; р2 — ГА профессионального генеза; р3 — сочетание ВБ и ГА; р4— ГА первичный.

В группе больных первичным ГА концентрация Т№-а превышала аналогичный показатель в контрольной группе в 1,29 раза, р < 0,05.

Достоверное повышение показателей 1Ь-1р получено в группе с сочетанной профессиональной патологией ВБ и ГА, где его уровень достоверно превысил контрольные значения в 1,4 раза (р < 0,05).

Показатели концентрации 1Ь-1р в группе больных профессиональным ГА были ниже относительно группы больных первичным ГА, хотя достоверных отличий не получено.

Наиболее высокий уровень концентрации 1Ь-6 зарегистрирован у лиц с коморбидной патологией (ВБ + ГА) 21,36 ±1,67 Е/мл, превысив средние показатели группы контроля в 1,98 раза (р < 0,05) и был достоверно выше аналогичного среднего показателя в группе больных ВБ в 1,24 раза.

У больных первичным ГА содержание 1Ь-6 в сыворотке крови было выше, чем в контрольной группе в 1,9 раза (р < 0,05), имелась повышающая направленность его содержания в сравнении с группой больных профессиональным ГА.

Наиболее высокое содержание IL-8 также как и IL-6, зарегистрировано у лиц с коморбидной патологией.

При изучении показателей содержания фибронектина — острофазного белка воспаления, характеризующего в том числе и свертывающую способность крови, в группе больных ВБ его средний уровень был достоверно ниже (р < 0,05) такового в группах больных, имеющих ГА.

Наиболее высокие средние значения фибронектина получены в группе лиц с сочетанной патологией, превышающие средние показатели контрольной группы в 1,44 раза (р < 0,05), группы больных ВБ в 1,18 раза (р < 0,05).

Таким образом, при изучении воспалительной активности в группе больных ВБ показано повышение провоспалительных цитокинов IL-6, IL-8 и фибронектина относительно аналогичных показателей контрольной группы, вместе с тем, в сравнении с группами больных, имеющих ГА, как профессиональной этиологии, так и первичный, в группе больных ВБ зарегистрирован более низкий уровень провоспалительных цитокинов и фибронектина.

У больных с профессиональным ГА содержание TNF-a, IL-6, IL-8 превышало контрольные показатели здоровых лиц, но в сравнении с группой больных первичным артрозом были ниже, что также свидетельствует о более низкой интерференции воспаления при данной форме заболевания в сравнении с первичной формой ГА.

В нашем исследовании в коморбидной группе больных выявлено наибольшее повышение концентрации воспалительных цитокинов и фибронектина в сыворотке крови относительно контрольной группы и других исследуемых групп. Данный факт можно объяснить взаимоотягощающим влиянием патогенетических процессов при вибрационной патологии и остеоартрозе.

Многочисленными исследователями (Сухаревская Т. М., Потеряева Е. Л., 2000; Комлева Л., 2001; Суворов И. М„ 2004; Третьяков C.B., 2005; Герасименко О. Н., 2007) доказана патогенетическая роль нарушения микроциркуляции, изменения сосудистой проницаемости, повышения адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, тканевой гипоксии в развитии вибрационной болезни.

Результаты проведенного нами исследования согласуются с имеющимися данными, так, у больных с ВБ и при ВБ с профессиональным ГА показаны гемостазиологические нарушения с тенденцией к формированию повышенной агрегации тромбоцитов, гиперфибриногенемии, гиперкоагуляции и нарушению системы фибринолиза.

Повышенная активность фактора Виллебранда была отмечена в группах больных ВБ, профессиональным ГА и в группе с сочетанной патологией ВБ + ГА как в сравнении с группой контроля, так и в сравнении с группой первичного ГА.

В группах больных с ВБ и профессиональным ГА активность фактора Виллебранда превышала средние показатели контрольной группы на 41 % в

группе ВБ и на 33 % в группе больных профессиональным ГА (р < 0,05), а в сравнении с группой первичного ГА на 21 и 14 % соответственно.

Наиболее высокие показатели активности фактора Виллебранда установлены в группе больных с коморбидной патологией: 142,2 ± 3,3 %, что на 51,6% превысило показатели в контрольной группе (р<0,05) и на 30% аналогичные показатели в группе больных первичным ГА.

Увеличение активности фактора Виллебранда в плазме крови у больных ВБ в сочетании с ГА, ассоциированное с нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, указывает на активацию внутриклеточных и внутрисосудистых механизмов свертывания.

В группе у больных ВБ и ВБ в сочетании с ГА, определена повышенная агрегация тромбоцитов с различными индукторами, подтверждающими внутриклеточные и внутрисосудистые механизмы свертывания.

В группе больных профессиональным гонартрозом определены преимущественные внутриклеточные механизмы свертывания.

В целом, состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с вибрационной болезнью, профессиональным ГА и с сочетанной патологией характеризовалось повышением агрегационных свойств крови.

При этом наиболее выраженные изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, достоверно отличающиеся от параметров группы сравнения (р < 0,05), отмечены у пациентов с коморбидной профессиональной патологией.

Наиболее высокие значения РФМК имелись в группах больных профессиональным артрозом (9,4 ±1,4 мг на 100 мл), превышая при этом аналогичные показатели контрольной группы в 2,5 раза (р < 0,05); в группе больных сочетанной патологией (ВБ + ГА): 10,8 ± 1,4 мг на 100 мл, в 2,9 раза выше показателей контрольной группы (р < 0,05) и в группе больных ВБ — в 2,4 раза выше контрольных значений.

В группах больных первичным ГА значение РФМК соответствовало 9,0 ± 0,7 мг на 100 мл, что тоже превышало контрольные значения в 2,4 раза (р < 0,05).

Наиболее низкие показатели активности протеина С имелись в группе больных с коморбидной патологией (ВБ + ГА) и составили в среднем по группе 82,4 ± 4,3 %, что на 18,2% ниже средних показателей контрольной группы (р < 0,05).

Достоверно ниже (р<0,05) контрольных значений активность протеина С определялась в группе больных ВБ (88,3 ± 4,8 %) и была ниже среднего показателя контрольной группы на 12,4 %. В группе больных с ВБ и с сочетанной патологией (ВБ + ГА) имелось достоверное (р < 0,05) снижение уровня антикоагулянтов — антитромбина-1П, активность которого в группе больных ВБ составила 81,5 ±4,2 %, что на 12,8% ниже средних показателей контрольной группы; в коморбидной группе — 80,4 ± 5,6%, что на 14,1 % ниже средних показателей контрольной группы.

Пониженный уровень антикоагулянтов в группе больных с ВБ и с сочетанной патологией (ВБ + ГА) антитромбина-Ш и протеина С указывает на имеющееся в этой группе больных снижение антикоагулянтного резерва плазмы.

Корреляционные взаимосвязи структурных изменений сосудов нижних конечностей и микроциркуляции с развитием костно-суставной патологии при ВБ, профессиональных ГА и их сочетании. Учитывая пристальный интерес многочисленных исследователей к вопросам наличия общих патогенетических механизмов в развитии остеоартроза, остеопороза и атеросклероза, принимая во внимание тот факт, что вибрационные ангиопатии являются адекватной моделью для изучения механизмов и процессов сосудистого ремоделирования, с целью определения взаимосвязей гемодинамических и микроциркуляторных особенностей с развитием костно-суставной патологии, формированием остеопенического синдрома и внутрисуставных изменений, изучено состояние периферических сосудов нижних конечностей и состояние микроциркуляции.

Изучение гемодинамических параметров регионального кровотока и структурно-функциональных особенностей периферических сосудов нижних конечностей на основании ультразвуковой допплерографии показало преимущественную частоту ремоделирования заднеберцовых артерий в группах больных ВБ и преимущественное поражение подколенных артерий при профессиональном ГА.

При сравнительном анализе частоты микроциркуляторных вариантов, у больных ВБ преобладающим по частоте определен спастический ГТМ (66,1 %), при профессиональном ГА преобладающим ГТМ являлся спастико-стазический ГТМ (66,0 %), в коморбидной группе больных преобладал спастико-стазический ГТМ (75 %), в группе больных первичным ГА — гиперемический ГТМ 47,9 % и нормоциркуляторный 45,8 %.

Полученные результаты указывают на более выраженные микро-циркуляторные изменения у больных с профессиональными формами заболеваний.

Для оценки наличия взаимосвязей структурных изменений сосудов нижних конечностей и микроциркуляции с уровнем воздействия вредных производственных факторов, порогами вибрационной (ПВЧ), болевой чувствительности (ПБЧ), показателями МПКТ и рядом показателей структурных изменений суставов проведен корреляционный анализ.

В группе больных ВБ определены прямые корреляционные связи средней силы показателя ремоделирования заднеберцовой артерии ТИМ/Д с показателями ПДУ виброскорости (п = 62, г = +0,42, р < 0,05), временем экспозиции вибрации (п = 62, г = +0,44, р < 0,05); порогами вибрационной (п = 62, г=+0,47, р < 0,05) и болевой чувствительности (п = 62, г = +0,52, р < 0,05); обратная связь средней силы с показателями МПКТ (п = 62, г = -0,55, р < 0,01) и ИДИХ (п = 62, г = -0,47, р < 0,05).

Сильные обратные связи получены между исходным ПМ и показателями ПДУ виброскорости (п = 62, г =-0,72, р < 0,01), временем экспозиции вибрации (п = 62, г = -0,74, р < 0,01), ПВЧ (п = 62, г= -0,76, р<0,01) и ПБЧ (п = 62, г = -0,73, р < 0,01). Прямые средней силы связи получены между исходным ПМ, ИДИХ (п = 62, г = +0,54, р < 0,05) и МПКТ (п = 62, г = +0,65, р < 0,01).

В группе больных профессиональным ГА определены прямые средней силы взаимосвязи показателей ремоделирования подколенных артерий ТИМ/Д со временем нахождения в неудобной/фиксированной рабочей позе (п = 53, г = +0,63, р < 0,01); временем нахождения в вынужденной позе (п = 53, г = +0,68, р < 0,01); частотой свободных внутрисуставных тел (п = 53, г = +0,57, р<0,01); частотой феморопателлярного артроза (п = 53, г = +0,51, р < 0,05); обратная связь средней силы с ИДИХ (п = 53, г = -0,59, р < 0,01) и МПКТ надколенника (п = 53, г = -0,64, р < 0,01).

Связи ТИМ/Д заднеберцовой артерии с аналогичными показателями имели ту же направленность, но меньшей силы.

В группе больных ВБ в сочетании с профессиональным ГА определены более сильные прямые взаимосвязи показателей ремоделирования как подколенных, так и заднеберцовых артерий (ТИМ/Д) с показателями ПДУ и временем экспозиции вибрации, ПВЧ и ПБЧ, временем нахождения в неудобной/фиксированной рабочей позе, временем нахождения в вынужденной позе, частотой свободных внутрисуставных тел, частотой феморопателлярного артроза; обратные взаимосвязи средней силы с ИДИХ и МПКТ.

Получены сильные обратные взаимосвязи исходного ПМ с показателями ПДУ (п = 56, г = -0,76, р < 0,01), временем экспозиции вибрации (п = 56, г = -0,75, р<0,01), ПВЧ (п = 56, г = -0,77, р < 0,01) и ПБЧ (п = 56, г = -0,75, р < 0,01); связи средней силы аналогичной направленности с частотой свободных внутрисуставных тел (п = 56, г = -0,44, р < 0,05), частотой феморопателлярного артроза (п = 56, г = —0,42, р<0,05). Определены так же прямые взаимосвязи средней силы исходного ПМ с ИДИХ (п = 56, г = +0,65, р < 0,01) и МПКТ(п = 56, г = +0,56, р < 0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о наличии взаимосвязи сосудистого ремоделирования нижних конечностей и микроциркуляции с уровнем воздействия вредных производственных факторов и развитием костно-суставной патологии у больных вибрационной болезнью, профессиональным гонартрозом и при их сочетании.

Оптимизация диагностики и лечения костно-суставной патологии при вибрационной болезни и профессиональных артрозах. Для исследования корреляционных взаимосвязей были использованы методы корреляционного анализа и множественной межсистемной линейной пошаговой регрессии. Для каждой группы строились индивидуальные модели регрессии со случайной матрицей данных.

В исследуемых группах больных выявлено наличие взаимосвязей показателей МПКТ и структурных изменений коленных суставов с комплексом параметров вредных факторов производственной среды, маркерами костной резорбции и хрящевого метаболизма, показателями липидного обмена, провоспапительных медиаторов, гемостаза, ремоделирования сосудов нижних конечностей и микроциркуляции, что служит доказательством системности механизмов формирования костно-суставной патологии при данных заболеваниях.

Полученные результаты свидетельствуют, что у больных вибрационной болезнью снижение минеральной плотности костной ткани наиболее всего зависит от совокупности следующих параметров: ПДУ виброскорости + время экспозиции вибрации + CTx-I + DPYD + FGF basic: (R = 0,98 (100R2), % = 38,63).

У больных профессиональным ГА наиболее значимой в прогнозе внутрисуставных дегенеративно-дистрофических изменений, определена модель: вынужденная поза + стаж + СТх-11 + фибронектин + FGF basic (R = 0,86 (100R2). % = 46,23).

В группе больных вибрационной болезнью в сочетании с профессиональным гонартрозом снижение МПКТ наиболее всего зависит от совокупности следующих параметров: время экспозиции вибрации + sRANKL/OPG + FGF basic + АпоВ/апоА + фибронектин + активность фактора Виллебранда (R = 0,99 (100R2), % = 40,64).

Таким образом, по результатам множественной линейной регрессии, значимыми прогностическими признаками для развития остеопенического синдрома у больных с вибрационной болезнью являются: превышение ПДУ виброскорости, время экспозиции вибрации, концентрация С-телопептидов коллагена 1 типа, дезоксипиридинолина и фактора роста фибробластов.

Для больных профессиональным гонартрозом наиболее значимой б прогнозе внутрисуставных дегенеративно-дистрофических изменений, определена модель: вынужденная поза, стаж, концентрация С-телопептидов коллагена II типа, уровень фибронектина и фактора роста фибробластов.

В группе больных вибрационной болезнью в сочетании с профессиональным гонартрозом снижение минеральной плотности костной ткани наиболее тесно взаимосвязано со временем экспозиции вибрации, соотношением лиганд рецептора активатора нуклеарного фактора каппа-в к остеопроте! ерину, фактором роста фибробластов, соотношением аполипопротеин В к аполипопротеину А-1, фибронектином и активностью фактора Виллебранда.

Использование полученных моделей позволяет прогнозировать развитие и оценивать степень выраженности костно-суставные изменений у больных ВБ, профессиональным ГА и при их сочетании.

Исследование корреляционных взаимосвязей и межсистемный регрессионный анализ структурных костно-суставных изменений, показателей коечного, хрящевого, липидного метаболизма, цитокинового статуса, гемостаза и микрогемодинамики позволили выделить наиболее значимые диагностические маркеры костно-суставной патологии при вибрационной болезни, профессиональных артрозах и при их сочетании (рис.4).

Наличие остеопенического синдрома, выявленные нарушения костно-хрящевого метаболизма, высокая частота внутрисуставных структурных изменений связочно-хрящевого комплекса, нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в сочетании с микроциркуляторными изменениями явилось основанием для использования комбинированной схемы лечения больных ВБ и профессиональным ГА с применением лечебной артроскопии, ачтирезорбтивного препарата, препаратов кальция и витамина D, антиагреганта

(клопидогреля), сочетающего в себе антиадгезивные, антиагрегантные, и антипролиферативные свойства.

Лабораторные:

маркеры костной ткани:

• СТх-1

• PYD/DPYD

• FGF basic

маркеры хрящевой ткани:

• СТХ-И;

• FGF basic

• фибронектин

Апо В /Апо А1 Фибронектан фактор Виллебранда FGF basic sRANKL/OPG

Структурно-функциональные:

Снижение МПК Спастический ГТМ

Региональная остеопения Внутрисуставные структурные повреждения ТИМ/Д ПКА

Снижение МПК Спастико-стачичсский ГТМ

Рис. 4. Дополнительные диагностические критерии костио-суставной патологии при ВБ, профессиональном ГА и сочетании ВБ и ГА

Оценка эффективности лечения проводилась по клиническим показателям: функциональной активности и выраженности болевого синдрома (по индексам \VOMAC и Лекена).

Через 12 месяцев от начала лечения положительная клиническая симптоматика отмечена у 85 % пролеченных пациентов.

Динамика альгофункционального индекса Лекена, являющегося стандартным критерием эффективности лечения остеоартроза, продемонстрировала статистически достоверное его снижение спустя 12 месяцев после лечения и составила 50 % в группе больных ГА и 48 % в группе с коморбидной патологией (табл. 5).

Получены также достоверные различия с исходными данными шкал индекса \VOMAC, так, снижение глобального индекса в группе больных ГА составило 57 %, а в группе больных ВБ + ГА — 48 %.

При стандартном рентгенологическом обследовании коленных суставов, у 18 больных (90%) рентгенологическое прогрессирование отсутствовало, у 2 больных было отмечено рентгенологическое прогрессирование на 1 стадии (по А. Ьагееп).

При анализе денситометрических показателей в коморбидной группе больных наибольшее увеличение минеральной плотности костной ткани (на 3,21 %) отмечено в осевом скелете (Ы-Ь4).

Таблица 5

Клинические показатели суставного синдрома в группах больных до и после комбинированного лечения (М ± т)

Показатель Конт- Профессиональный ГА ВБ + ГА

рольная (п = 7) (п = 13)

группа До Через До Через

лечения 12 месяцев лечения 12 месяцев

ФИЛ, 0,9 8,62 4,32 8,86 4,67

баллы ±0,67 ± 1,28* ± 1,43* [. ± 1,15* ± 1,19*

\VOMAC 91,4 786,9 339,6 797,8 412,6

глобальный, мм ±21,2 ± 123,4* ± 88,2* ± 184,5* ±112,2*

Примечание. *Различия достоверны, р < 0,05.

В группе больных профессиональным ОА наибольшее увеличение плотности кости отмечено в параартикулярных зонах: медиальных отделах бедренной кости прирост составил 2,8 %, в большеберцовой кости 2,74 %, надколеннике — 3,46 %.

При анализе маркеров костной резорбции после проведенного лечения, в обеих группах отмечалось снижение концентрации СТх-1 в среднем на 20,7 % (табл. 6).

Содержание РУЭ и ОРУО в группе больных с профессиональным ГА снизилось на 39 и 24,3 % соответственно.

Содержание РУО и ОРУЭ в моче в коморбидной группе больных уменьшилось на 32,1 и 22,2 % соответственно.

При изучении показателей маркеров хрящевого метаболизма, наиболее выраженное снижение СТх-Н отмечено в группе больных ВБ в сочетании с ГА: 29,8 % от исходного уровня, в группе больных профессиональным ГА этот показатель снизился на 22,5 %.

Соотношение вЯАЫКЬ/ОРС после лечения в группе больных профессиональным ГА повысилось за счет снижения концентрации ОРв, в коморбидной группе больных это соотношение уменьшилось за счет снижения концентрации бИАМКЬ.

Таким образом, через 12 месяцев после начала комбинированного лечения исследование биомаркеров показало нормализацию параметров метаболизма костной и хрящевой тканей.

Кроме того, по результатам оценки системного гемостаза, отмечено улучшение показателей, прежде всего сосудисто-тромбоцитарного.

Отмечено значительное снижение активности фактора Виллебранда в группе больных ГА — на 18,3 %, в группе больных ВБ + ГА — на 22,5 %.

Полученные результаты свидетельствует об эффективности использования в комбинированной схеме лечения пролонгированного антиагреганта, повышающего функциональную активность тромбоцитов, снижающего их адгезию и агрегацию.

Таблица 6

Динамика показателей маркеров костной резорбции и регуляции остеокластогенеза до и после лечения (М ± т)

Показатель Контроль- Профессиональный ГА ВБ + ГА

ная группа (п = = 7) (п = 13)

До Через До Через

лечения 12 месяцев лечения 12 месяцев

СТх I, пг/мл 0,312 0,483 0,384 0,573 0,449

± 0,098 ±0,115 ± 0,095 ±0,123* ± 0,094

СТх-П, нг/мл 0,28 0,40 0,31 0,47 0,33

±0,04 ± 0,04* ±0,03 ± 0,02* ±0,05

PYD, 29,72 59,93 36,57 60,42 41,03

нмоль/ммоль ±5,8 ±3,1* ±2,2 ±3,08* ± 3,44*

креатинина

DPYD, 7,32 11,18 8,46 12,79 9,96

нмоль/ммоль ±2,1 ± 1,7* ±2,1 ±2,4* ±2,4

креатинина

PYD/DPYD 4,06 5,3 4,32 4,58 4,11

±0,11 ±0,2* ±0,27 ±0,84 ±0,34

OPG, пмоль/л 2,68 2,84 2,58 2,42 2,66

± 1,02 ±0,87 ±0,63 ±0,51 ±0,75

sRANKL, 0,22 0,21 0,21 0,28 0,23

пмоль/л ±0,04 ±0,07 ±0,05 ± 0,09* ±0,07

sRANKL/ 0,082 0,073 0,081 0,115 0,086

OPG ± 0,004 ± 0,005 ± 0,003 ±0,003* ± 0,003

Примечание. *Различия достоверны с группой сравнения, р < 0,05.

По завершении лечения в исследуемых группах были также выявлены позитивные микроциркуляторные изменения, так при проведении ЛДФ показатель микроциркуляции в коморбидной группе больных составил 4,1 ± 0,06, что на 41 % выше исходного значения.

Таким образом, использование комбинированной схемы для лечения больных с наиболее неблагоприятным фенотипом костно-суставной профессиональной патологии с применением лечебной артроскопии коленных суставов, золендроновой кислоты (Акласта), препаратов кальция, витамина О, дезагрегантов (клопидогрель) показало значительное улучшение клинической симптоматики, нормализацию параметров метаболизма костной и хрящевой тканей, улучшение показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микроциркуляции.

ВЫВОДЫ

1. В условиях воздействия производственных вибраций и функционального перенапряжения, в зависимости от характера и длительности воздействия профессионального фактора, выявлены различные фенотипы костно-суставной

патологии: при ВБ — остеопатия с наличием системного остеопенического синдрома; при факторе функционального перенапряжения — остеоартроз с высокой частотой периартикулярной остеопении, дегенеративно-дистрофическим повреждением внутрисуставного связочно-хрящевого комплекса при низкой интерференции воспаления. Наиболее выраженные изменения костно-суставного аппарата выявлены при сочетании ВБ и профессионального ГА.

2. Вибрационная остеопатия характеризуется слабой выраженностью болевого синдрома, взаимосвязью болей с сосудистыми нарушениями, повышением резорбции костной ткани (повышение уровня СТх-I в 1,6 раз, DPYD в 1,52 раза); усилением процессов репаративной регенерации (повышение уровня фактора роста фибробластов в 1,7 раза).

3. Профессиональный остеоартроз характеризуется сочетанными изменениями костного и хрящевого метаболизма с преобладанием деградации хрящевой ткани (повышение концентрации PYD в 2,0 раза; повышение уровней СТх-П в 1,39 раза, фибронектина в 1,37 раза, FGF basic в 2,8 раза).

4. У больных ВБ в сочетании с профессиональным ГА выявлен смешанный характер болевого синдрома при умеренном повышении активности провоспалительных медиаторов; повышенная интенсивность костного ремоделирования, дисбаланс системы регуляции остеокластогенеза с преобладанием резорбтивных процессов костной и хрящевой тканей (повышение уройня СТх-1 в сыворотке крови в 1,8 раз, повышение уровня СТх-Н в моче в 1,6 раза, уровня FGF basic в 3,8 раза, уровня фибронектина в 1,44 раза, повышение соотношения sRANKL/OPG, в 1,4 раза).

5. Выявлены тесные взаимосвязи показателей минеральной плотности костной ткани и частоты внутрисуставных структурных изменений у больных ВБ, профессиональным ГА и при их сочетании с уровнями воздействия вредных производственных факторов (ПДУ виброскорости, временем экспозиции вибрации, нахождения в неудобной/фиксированной и вынужденной позах); нарушениями липидного обмена (окисленные ЛПНП, соотношение апобелковых компонентов аполипопротеина В и аполипопротеина А-1); цитокинового статуса (фибронектин); сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и фибринолиза (активность фактора Виллебранда, уровень РФМК); параметрами кроЕотока в заднеберцовых и подколенных артериях (ТИМ/Д) и микроциркуляции (ПМ).

6. Наиболее выраженные изменения липидного, минерального обмена, сссудисго-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного гемостаза и фибринолиза, высоко коррелирующие со степенью резорбции костной

хрящевой ткани, определены в группе больных ВБ в сочетании с ГА.

7. В динамике комбинированной терапии профессионального ГА и сочетанной патологии с проведением артроскопической аблации и однократным введением (1 раз в год) препарата золендроновой кислоты (Акласта) в дозе 5 мг в/в капельно, назначением препаратов кальция ¡000 мг/сут, витамина D 800 МЕ/сут и антиагреганта — клопидогрель в дозе 75 мг в сутки показана положительная клиническая симтоматика, повышение МПКТ, снижение уровня маркеров костной и хрящевой резорбции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени выраженности костно-суставных изменений при вибрационной болезни при стаже более 15 лет рекомендовано проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, исследование состояния костного метаболизма на основании маркеров костной резорбции: С-телопептидов (СТх-I), дезоксипиридинолина (DPYD), соотношения концентрации пиридинолина к дезоксипиридинолину (PYD/ DPYD),уровня фактора роста фибробластов (FGF basic).

2. Для диагностики профессионального остеоартроза следует оценивать степень деградации хрящевой ткани на основании маркеров хрящевого метаболизма: концентрации пиридинолина (PYD); уровня С-концевых телопептидов (СТх-Н), уровня фактора роста фибробластов, степень воспаления на основании концентрации провоспалительных медиаторов фактора некроза опухоли, интерлейкина-1 р, и фибронектина.

3. При сочетании ВБ с профессиональным остеоартрозом для оценки степени выраженности костно-суставных изменений необходимо проведение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, исследование показателей регуляции остеокластогенеза (sRANKL/OPG), определение фактора роста фибробластов, соотношение аполипопротеина В к аполипопротеину А-1, фибронектина, исследование состояния сосудисто-тромбоцитарного и фибринолиза (активность фактора Виллебранда и РФМК).

4. При вибрационной болезни с развитием системного остеопенического синдрома рекомендовано назначение препарата золендроновой кислоты, препаратов кальция и витамина D, антиагрегантов.

5. При наличии внутрисуставных повреждений и снижении минеральной плотности костной ткани показано использование комбинированной схемы лечения профессионального гонартроза с проведением артроскопической аблации и однократным введением (1 раз в год) препарата золендроновой кислоты (Акласта) в дозе 5 мг в/в капельно, приемом препаратов кальция 1000мг/сут, витамина D 800 МЕ/сут и антиагреганта — клопидогрель в дозе 75 мг в сутки.

6. Учитывая выявленное при исследовании больных с вибрационной болезнью системное снижение минеральной плотности костной ткани, изменение метаболизма костной ткани, характеризующееся повышением его интенсивности, преобладанием резорбтивных процессов, ассоциированные с микроангиопатией, целесообразно рассмотреть внесение в существующую классификацию вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной вибрации остеопенический синдром.

7. Учитывая выявленные костно-суставные особенности при профессиональном гонартрозе (высокая частота внутрисуставных дегенеративно-дистрофнческих повреждений связочно-хрящевого комплекса, периартикулярная остеопения, низкая интерференция воспаления, повышенная деградация хрящевой ткани), целесообразно выделение в общей классификации вторичных остеоартрозов формы «профессиональный гонартроз».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шпагина Л. А. Клинико-рентгенологическая и ультразвуковая характеристика суставов у больных вибрационной болезнью / Л. А. Шпагина, В. Я. Лаптев, С. А. Кармановская, С. В. Гришко // Современные проблемы интегральной клиники, посвященной 70-летию МКБ № 2 : тез. докл. науч.-практ. конф. — Новосибирск, 2003.-С. 27-29.

2. Кармановская С. А. Динамическая оценка рентгенологических характеристик костно-суставного аппарата больных вибрационной болезнью с использованием цифровой обработки рентгенограмм / С. А. Кармановская, Л. А. Шпагина, В. Я. Лаптев, Г. В. Кузнецова, Т. В. Войтович // Актуальные вопросы современной медицины : тез. докл. 15-й науч.-практ. конф. врачей. — Новосибирск, 2005. — С. 486.

3. Шпагина Л. А. Рентгенологическая оценка изменений костно-суставного аппарата у больных вибрационной болезнью / Л. А. Шпагина, В. Я. Лаптев, С. А. Кармановская, Г. В. Кузнецова, Т. В. Войтович И Медико-социальная реабилитация работающих и пострадавших на производстве; Охрана здоровья работающего населения: материалы конференций. — Новосибирск, 2005. — С. 215-216.

4. Кармановская С. А. Состояние остеоморфоза верхних конечностей при различных гемодинамических типах микроциркуляции в условиях воздействия производственных вибраций / С. А. Кармановская, Л. А. Шпагина, В. Я. Лаптев, Г. В. Кузнецова // Материалы II Всерос. съезда профпатологов : сборник. — Ростов н/Д., 2006. — С. 74-75.

5. Кармановская С. А. Сравнительная оценка остеоартроморфоза при различных гемодинамических типах микроциркуляции в условиях воздействия производственных вибраций / С. А. Кармановская, Л. А. Шпагина, В. Я. Лаптев, Г. В. Кузнецова // Медицина в Кузбассе. — 2006, —№5, —С. 36-39.

6. Шпагина Л. А. Клинико-рентгенологическая, артросонографическая характеристика остеоморфоза и микроциркуляторных нарушений верхних конечностей у больных вибрационной болезнью от локальной вибрации / Л. А. Шпагина, В. Я. Лаптев, С. А. Кармановская, Г. В. Кузнецова // Медико-экологические проблемы работающих: бюллетень научного Совета. — М., 2006. — № 2. — С. 61-68.

7. Шпагина Л. А. Влияние микрогемодинамических нарушений верхних конечностей на состояние остеоморфоза у работающих в контакте с локальной вибрацией / Л. А. Шпагина, С. А. Кармановская, О. Н. Герасименко, Г. В. Кузнецова // Материалы III Всерос. съезда врачей — профпатологов : сборник. — Новосибирск, 2008. — С. 344-346.

8. Войтович Т. В. Повышение роли периодических медицинских осмотров в ранней диагностике и профилактике профессиональных заболеваний на основе внедрения 1еап-технологий / Т. В. Войтович, Л. А. Шпагина, С. А. Кармановская // Реализация глобального плана действий ВОЗ по

здоровью работающих в РФ. Проблемы и перспективы : сб. материалов Всерос. конф. с международным участием. — М., 2009. — С. 48-49.

9. Зюбина Л. Ю. Факторы риска социально значимых заболеваний и методы их профилактики в условиях первичного звена / Л. Ю. Зюбина, С. А. Кармановская, Л. А. Паначева, О. Н. Герасименко, М. А. Зуева // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. — М., 2009. — С. 89-90.

10. Шпагина Л. А. Новые технологии в обеспечении практической работы многопрофильной больницы / Л. А. Шпагина, С. А. Кармановская, Т. В. Войтович // Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения болезней внутренних органов : сб. материалов III городской науч.-прак. конф. врачей. — Новосибирск, 2009 — С. 62-63.

11. Кузнецова Г. В. Результаты проведения УМО работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда / Г. В. Кузнецова, Л. А. Шпагина, С. А. Кармановская, Т. В. Войтович // Там же. — С. 242-243.

12. Кузнецова Г. В. Результаты проведения дополнительной диспансеризации работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами на базе отделения профпатологии / Г. В. Кузнецова, Л. А. Шпагина, Л. А. Паначева, С. А. Кармановская, Т. В. Войтович // Там же. — С. 244-246.

13. Шпагина Л. А. Высокотехнологичные методы диагностики и лечения профессиональной патологии костно-мышечной системы / Л. А. Шпагина, Л. А. Паначева, С. А. Кармановская, А. Г. Карпенко // Форум им. Р. Коха и И. И. Мечникова : материалы IX российско-немецкой науч.-практ. конф. — Новосибирск, 2010, — С. 166-168.

14. Шпагина Л. А. Результаты реализации проекта «Оптимизация процесса прохождения профилактических осмотров на примере сотрудничества ОАО НАПО им. В. П. Чкалова и Городской клинической больницы № 2» / Л. А. Шпагина, С. А. Кармановская, Т. В. Войтович, Е. В. Щербакова // Там же, —С. 98-100.

15. Войтович Т. В. Инновационный метод 1еап-технологий в практике медицины труда / Т. В. Войтович, Л. А. Шпагина, С. А. Кармановская // Инновационные технологии в медицине труда : материалы Всерос. науч.-практ. конф. — Новосибирск, 2011. — С. 58-60.

16. Герасименко О. Н. Эффективность лечения сосудистых нарушений у лиц с сочетанными вариантами артериальной гипертензии и вибрационной болезни / О. Н. Герасименко, Л. А. Шпагина, С. А. Кармановская, 3. К. Чачибая, М. А. Зуева // Там же. — С. 69-72.

17. Измеров Н. Ф. Инновационные подходы в диагностике и лечении профессиональных заболеваний (на модели болезней суставов) / Н. Ф. Измеров, И. О. Маринкин, Л. А. Шпагина, Е. Л. Потеряева, Л. А. Паначева, С. А. Кармановская // Там же. — С. 12-21.

18. Измеров Н. Ф. Перспективы развития высокотехнологичной медицинской помощи в профессиональной клинике (на модели болезней суставов) / Н. Ф. Измеров, Л. А. Шпагина, JI. А. Паначева,

С. А. Кармановская, Г. В. Кузнецова, А. Г. Карпенко // Медицина труда и промышленная экология. — М., 2011. — № 1. — С. 7—11.

19. Измеров Н. Ф. Инновационные подходы в диагностике и лечении профессиональных заболеваний (на модели болезней суставов) / Н. Ф. Измеров, И. О. Маринкин, JI. А. Шпагина, Е. Л. Потеряева, Л. А. Паначева, С. А. Кармановская // Медицина труда и промышленная экология. — М., 2011. — № 10. — С. 2-6.

20. Измеров Н. Ф. Микроциркуляция и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Современные диагностические подходы в клинике профессиональных артрозов / Н. Ф. Измеров, Л. А. Шпагина, С. А. Кармановская, Л. А. Паначева, Г. В. Кузнецова, А. Г. Карпенко // Современные медицинские технологии. — М., 2011. —№6. — С. 48—50.

21. Фирсов С. А. Инновацйонные методы диагностики и лечения деформирующего остеоартроза профессионального генеза / С. А. Фирсов,

A. Г. Карпенко, Л. А. Паначева, С. А. Кармановская // Инновационные технологии в медицине труда : материалы Всерос. науч.-практ. конф. — Новосибирск, 2011. —С. 238-241.

22. Шпагина Л. А. Дифференцированные подходы к лечению профессионально обусловленных заболеваний суставов / Л. А. Шпагина, С. А. Кармановская, Л. А. Паначева // Связь заболевания с профессией с позиций доказательной медицины : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Казань, 2011. — С. 374-375.

23. Шпагина Л. А. Особенности микроциркуляции и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при профессиональных артрозах / Л. А. Шпагина, С. А. Кармановская, Л. А. Паначева // Многопрофильная больница : проблемы и решения : сб. материалов XV юбилейной Всерос. науч.-практ. конф. — Ленинск-Кузнецкий, 2011. — С. 76—78.

24. Войтович Т. В. Система профилактики и реабилитации больных с профессиональными заболеваниями в условиях крупного авиационного предприятия / Т.В.Войтович, Л. А. Шпагина, С. А. Кармановская, Г. В. Кузнецова // Инновационные технологии в диагностике и лечении внутренних болезней : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. врачей. — Новосибирск, 2012. — С. 21-23.

25. Дробышев В. А. Возможности применения динамической элсктронейростимуляциии в консервативном лечении профессиональных артрозов [Электронный ресурс] / В. А. Дробышев, Л. А. Шпагина, С. А. Кармановская, А. Г. Кокоулин // Медицина и образование в Сибири. — 2012. — № 3. — С. 12. — Режим доступа : http: //ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=718.

26. Зуева М. А. Успешное использование немедикаментозных методов лечения в условиях дневного стационара / М. А. Зуева, Л. А. Шпагина,

B. А. Дробышев, С. А. Кармановская, Л. Ю. Зюбина // Актуальные вопросы медицинской реабилитации : тез. VII межрегиональной науч.-практ. конф. — Новосибирск, 2012. —С. 48^19.

27. Кармановская С. А. Дифференцированные подходы к медицинской реабилитации больных с профессиональными артрозами / С. А. Кармановская, В. А. Дробышев, Л. А. Шпагина, О. М. Филатов // Актуальные вопросы медицинской реабилитации : тез. докл. VII науч,-практ. конф. — Новосибирск, 2012. — С. 61-63.

28. Кармановская С. А. Формирование профилактического кластера в условиях многопрофильной больницы / С. А. Кармановская, Л. А. Шпагина, Т. В. Войтович // Инновационные технологии в диагностике и лечении внутренних болезней: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. врачей. — Новосибирск, 2012. — С. 34-36.

29. Кармановская С. А. Комплексный анализ состояния микроциркуляции у больных с профессиональными артрозами / С. А. Кармановская, Л. А. Шпагина, Л. А. Паначева // Там же. — С. 36-37.

30. Шпагина Л. А. Современные медицинские технологии в клинике профессиональных болезней / Л. А. Шпагина, Л. А. Паначева, Г.В.Кузнецова, С. А. Кармановская, Т.В.Войтович, А.Г.Карпенко // Там же. — С. 88-89.

31. Кармановская С. А. Эффективность методов физической реабилитации в комплексном лечении профессиональных артрозов / С. А. Кармановская, В. А. Дробышев, Л. А. Шпагина // Там же. — С. 135-137.

32. Шпагина JI. А. Дополнительные диагностические критерии профессионально обусловленных артрозов [Электронный ресурс] / Л. А. Шпагина, С. А. Кармановская, В. А. Дробышев, Л. А. Паначева // Медицина и образование в Сибири. — 2012. — № 3. — С. 13. — Режим доступа : http: // ngmu.ru/cozo/mos/ article / text_full.php?id=719.

33. Шпагина Л. А. Комплексная медицинская реабилитация больных с профессионально обусловленными заболеваниями суставов / Л. А. Шпагина, В. А. Дробышев, С. А. Кармановская, Г. В. Кузнецова, О. М. Филатов II Гигиена, организация здравоохранения и профпатология : материалы VII науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Новокузнецк, 2012, —С. 75-78.

34. Шпагина Л. А. Современные медицинские технологии в профпатологической клинике Новосибирска / Л. А. Шпагина, Л. А. Паначева, С. А. Кармановская, Г. В. Кузнецова, М. В. Власенко, Т. В. Войтович, М. И. Чепрасова, Е. А. Платонова, А. Г. Карпенко // Там же. — С. 78-81.

35. Шпагина Л. А. Инновационные диагностические и лечебные технологии в профессиональной клинике / Л. А. Шпагина, Л. А. Паначева, Л. Ю. Зюбина, Г. В. Кузнецова, С. А. Кармановская // Инновационные технологии в медицине труда и реабилитации: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. — Белокуриха, 2013. — С. 177-178.

36. Шпагина Л. А. Инновационные лечебные и диагностические технологии в клинике профессиональных заболеваний / Л. А. Шпагина, Л. А. Паначева, Е. Л. Потеряева, Г. В. Кузнецова, Л. Ю. Зюбина, С. А. Кармановская, Т. В. Войтович // Научно-методическое обеспечение деятельности центров профпатологии в современных условиях: матер. Всерос. науч.-практ.

конф., посвященной 55-летию Ростовского областного центра профпатологии. — Шахты, 2013. — С. 258-260.

37. Шпагина Л. А. Распространенность избыточной массы тела, нарушений липидного и углеводного обмена у молодого населения мегаполиса / Л. А. Шпагина, В. А. Дробышев, О.Н.Герасименко, С. А. Кармановская, Э. Ш. Лазарева // Медицинская реабилитация при дисметаболических состояниях : сб. тез. региональной науч.-практ. конф. — Новосибирск, 2013. —С. 76-79.

38. Шпагина Л. А. Эффективность инновационных подходов и роль Центров Здоровья в выявлении факторов риска заболеваний и формировании образа жизни трудоспособного населения / Д. А. Шпагина, С. А. Кармановская,

A. А. Шуркевич, Э. Ш. Лазарева // Медицина : актуальные вопросы и тенденции развития : материалы I Междунар. науч.-практ. конф.: сб. науч. тр. — Краснодар, 2013. — С. 109-118.

39. Кармановская С. А. Динамика цитокинового статуса при комбинированном лечении профессиональных артрозов с применением магнитолазерной терапии / С. А. Кармановская, Л. А. Шпагина, В. А. Дробышев // Актуальные вопросы медицинской реабилитации в ортопедии и неврологии : IX науч.-практ. конф. — Новосибирск, 2014. — С. 52-54.

40. Кармановская С. А. Роль магнитолазерной терапии в коррекции микроциркуляторных нарушений при комбинированном лечении профессиональных артрозов / С. А. Кармановская, Л. А. Шпагина,

B. А. Дробышев // Там же. — С. 55-57.

41. Кармановская С. А. Особенности костного гомеостаза при профессиональных заболеваниях суставов / С. А. Кармановская, Л. А. Шпагина, Л. А. Паначева // Санитарный врач. — 2014. — № 9. —

C. 38-42.

42. Кармановская С. А. Особенности костного метаболизма при различных фенотипах профессиональных артрозов / С. А. Кармановская, Л. А. Шпагина, Л. А. Паначева, Г. В. Кузнецова // Здоровье работающих : демографические, медицинские и социальные аспекты : материалы Всерос. науч.-практ. конф.— Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2014. —С. 41-43.

43. Кармановская С. А. Особенности липидного гомеостаза и цитокинового статуса при профессиональных заболеваниях суставов / С. А. Кармановская, Л. А. Шпагина, М. И. Чепрасова // Мир науки, культуры, образования. — 2014. — № 1 (44) — С. 348-351.

44. Кармановская С. А. Особенности структурных изменений суставов, липидного спектра и ремоделирования сосудов при профессиональных артрозах / С. А. Кармановская, Л. А. Шпагина, О. Н. Герасименко // Медицина труда и промышленная экология. — М., 2014. — №3. — С. 21-26.

45. Кармановская С. А. Применение биомаркеров в оценке костного ремоделирования при комбинированном лечении профессиональных артрозов / С. А. Кармановская, Л. А. Шпагина // Профилактическая и клиническая медицина. — 2014. —№ 1(50). — С. 89-92.

46. Кармановская С. А. Принципы лечения профессиональных артрозов на основании оценки костного ремоделирования / С. А. Кармановская, Л. А. Шпагина, Г. В. Кузнецова // Здоровье работающих : демографические, медицинские и социальные аспекты : материалы Всерос. науч.-практ. конф.

— Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2014. — С. 38—41.

47. Чепрасова М. И. Анализ показателей про- и антиоксидантной системы при сочетанной соматической патологии вследствие функционального перенапряжения / М. И. Чепрасова, Л. А. Шпагина, С. А. Кармановская // Там же. — С. 104-106.

48. Кармановская С. А. Эффективность использования реабилитационных методов в комплексном лечении профессиональных артрозов / С. А. Кармановская, JI. А. Шпагина,

B. А. Дробышев // Мир науки, культуры, образования. — 2014. — № 2.

— С. 343-346.

49. Чепрасова М. И. Современные подходы в оценке про и антиоксидантиого статуса при сочетаниых формах профессиональной патологии вследствие функционального перенапряжения / М. И. Чепрасова, С. А. Кармановская, И. С. Шпагин // Медицина труда и промышленная экология. — М., 2014. — № 3. — С. 16-21.

50. Кармановская С. А. Особенности костно-хрящевого метаболизма при вибрационной болезни и профессиональных артрозах /

C. А. Кармановская, JI. А. Шпагина // Справочник врача общей врачебной практики. —2015. — № 1. — С.3-7.

51. Shpagina L. А. Comparative evaluation of microcircular abnormalitis and osteomorphosis in distal upper extremity in patients with hand—transmitted Vibration disease / L. A. Shpagina, S. A. Karmanovskaya, O. N. Gerasimenko // 13-й Международный Конгресс по приполярной медицине: Бюл. СО РАМН ; Прил. № 2. — Новосибирск, 2006. — С. 81-82.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

Апо-А1 —аполипопротеин А-1

Апо-В — аполипопротеин В

БА — бедренная артерия

ВБ — вибрационная болезнь

ГА — гонартроз

ГТМ — гемодинамический тип микроциркуляции

ЗБА — задне-берцовая артерия

ИДИХ — индекс дегенеративного истончения хряща

КЩФ — костный изофермент щелочной фосфатазы

ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия

МПКТ — минеральная плотность костной ткани

МСКТ — мультиспирапьная компьютерная томография

о ЛПНП — окисленные липопротеины низкой плотности

OA — остеоартроз

ОК — остеокальцин

ПБЧ — порог болевой чувствительности

ПВЧ -— порог вибрационной чувствительности

ПДУ — предельно допустимый уровень

ПкА — подколенная артерия

ПМ — показатель микроциркуляции

РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы

ТИМ/Д — соотношение толщины «интима-медиа» к диаметру сосуда

УЗГД —ультразвуковая допплерография

СОМР — олигомерный матриксный белок хряща

СТх I — С-телопептиды коллагена I типа

СТх-П — С-концевые телопептиды коллагена II типа

DPYD —дезоксипиридинолин

DXA — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

FGF basic — фактор роста фибробластов

FN — фибронектин

HU —единицы Хаунсфилда

IL-1Р — интерлейкин-1Р

IL-6 — интерлейкин-6

IL-8 — интерлейкин-8

ММР-7 — матриксная металлопротеиназа-7

OPG — остеопротегерин

PYD — пиридинолин

sRANKL — лиганд рецептора активатора нуклеарного фактора каппа-в

TNF-a — фактор некроза опухоли альфа

WOMAC -— опросник Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritiis- Index

Соискатель Кармановская C.A.

Подписано к печати 10.02.2015 формат-60x84 1/16, Усл. печ. л. 2 Бумага: офсетная Печать: трафаретная Тираж: 90 экз. Номер заказа № 060 ООО " Типография ЮГУС", ИНН 5402548639, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4, тел.: (383) 226-14-56, 225-04-47