Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Корригируемые и некорригируемые факторы неблагоприятного течения и отдаленных исходов инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

Панова Елена Ивановна

КОРРИГИРУЕМЫЕ И НЕКОРРИГИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ И ОТДАЛЕННЫХ ИСХОДОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород - 2009

003477133

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Стронгин Л.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александров Андрей Алексеевич, ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития, г. Москва; доктор медицинских наук, профессор Смирнова Елена Николаевна, Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера, г. Пермь;

доктор медицинских наук, профессор Суворов Александр Вячеславович, Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Зашита состоится « /6" »ОКГ^ЛО^ыЯ- 2009 г. в ^ " часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан « ¥ » СЛЦМ-ЛО'-/^ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Орлова Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сахарный диабет 2 типа (СД) в настоящее время является важнейшей медико-социальной проблемой современности ввиду большой распространенности и неуклонного роста заболеваемости в течение последних десятилетий как в развивающихся, так и в промышленно развитых странах. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) указывает, что распространенность СД в популяции достигает 5-6% и прогнозирует увеличение количества этих больных за 25 лет, к 2025 году, со 130 до 300 миллионов человек [World Health Organization. World Health Report, 1997]. Реальный рост заболеваемости превышает самые мрачные прогнозы, и, по данным Reuters Health information, количество этих больных к 2025 году превысит 333 миллиона человек [Reuters Health information, 2003]. Является общепризнанным факт неблагоприятного влияния СД на состояние сердечно-сосудистой системы, вследствие чего Американская кардиологическая ассоциация (АКА) определяет СД как сердечно-сосудистое заболевание [Grundy S.M., 1999].

Одним из наиболее тяжелых проявлений кардиальной патологии при СД является острый инфаркт миокарда (ИМ), изучение которого традиционно привлекает внимание многих исследователей [Александров А.А., 2001; Czyzk А.1., 1980; Jacoby R.M., 1992; Malmberg К., 2000; Donnan Р.Т., 2002; Ryden L., 2007]. СД признан независимым фактором, увеличивающим риск развития ИМ (в 2-3 раза), мозгового инсульта (более чем в 2 раза) и смертельных исходов (в 2 раза), независимо от других известных факторов риска сердечно-сосудистой патологии [Marks J.B., 2000; Almdal T., 2002], при этом острые коронарные события характеризуются особой тяжестью при СД на фоне выраженного коронарного атеросклероза [Goraya T.Y., 2002]. Ангиоскопические исследования показали, что при СД выявляется

достоверно большее количество ранимых бляшек и внутрикоронарных тромбов [Silva J.А., 1995]. Ассоциируясь с инсулинорезистентностью, дислипопротеинемией, артериальной гипертензией, микроангиопатиями, гиперфибриногенемией, СД усиливает риск осложнений и неблагоприятных исходов ИМ [Александров A.A., 2001; Терещенко С.Н., 2005; Bartink М., 2004]. В качестве одной из основных причин тяжелого течения и высокой внутри- и внебольничной смертности при СД и ИМ указывают на более частое развитие застойной сердечной недостаточности [Lomuscio A. et al, 1991; Letho S., 1994], повторных ИМ; для этих больных характерны расширение зоны некроза и рецидивирующая ишемия миокарда на фоне распространенного атеросклероза коронарных артерий и диабетической кардиопатии, усугубляющей дисфункцию левого желудочка [Stone Р. et al., 1989]. Почти у 40% больных, выживших после первого ИМ, в течение последующих двух лет развивается повторный ИМ, в большинстве случаев фатальный [Milicenic Z., 2005].

Несмотря на прогресс в лечении ИМ за последние годы, применение высокотехнологичных вмешательств с проведением ранней реваскуляризации миокарда и улучшение краткосрочного прогноза при ИМ, в том числе и у больных с СД [Cubbon R.M., 2007], отдаленный прогноз у последних остается хуже [The BARI Investigators, 1997; Cubbon R.M., 2007; Norhammar A., 2007].

Особое значение в настоящее время придается прогностически неблагоприятному влиянию состояния декомпенсации углеводного обмена (острой гипергликемии при госпитализации больного с ИМ) на течение и исход ИМ у больных СД [ Standers I., 2004; Stevens R.J., 2004; Pinto D.S., 2005]. При этом влияние гликемии неоднозначно; имеются данные, что гипогликемии также могут играть неблагоприятную роль в течении патологии [Телкова И.Л. и соавт., 2007; Svensson A.M., et al., 2005; Kosiborod M. Et al., 2008]. Дисгликемии при остром ИМ могут оказывать

неблагоприятное влияние на течение ИМ, провоцируя осложнения, нередко фатальные.

С учетом влияния дисгликемий на течение и исходы ИМ при СД, отсутствие значительного улучшения отдаленного прогноза на фоне адекватного современного лечения ИМ, включающего интервенционные вмешательства, один из путей решения проблемы может быть реализован в плоскости оптимального гликемического контроля, что особенно важно в остром периоде ИМ. Однако вопрос с характере сахароснижающей терапии, оптимальном уровне гликемии далеко не исчерпан, а данные имеющихся исследований противоречивы. Исследования, проведенные в 90-х годах (DIGAMI, ECLA-pilot trial), показали, что инфузия инсулина с 5% глюкозой в остром периоде ИМ снижает смертность. Это подтвердил и мета-анализ других, более мелких исследований [Fath-Ordoubabi F., 1997]. Однако последующие исследования не продемонстрировали снижения летальности при применении инсулинотерапии в остром периоде ИМ (DIGAMI 2, CREATE-ECLA, HI-5).

Противоречивые данные о целевых уровнях гликемии, методах их достижения, влиянии строгого гликемического контроля на состояние систолической функции левого желудочка обуславливают необходимость проведения дополнительных исследований в этой области. Цель исследования: Выявление структуры факторов формирования неблагоприятного течения и исходов, ближайших и отдаленных, у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа и оценка потенциала адекватного контроля гликемии в остром периоде инфаркта миокарда. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность СД в когорте больных, госпитализированных в течение года по поводу острого ИМ и оценить влияние СД на выживаемость в течение последующих 7 лет.

2. Проанализировать частоту и факторы, определяющие внутрибольничную смертность у больных ИМ при наличии и отсутствии СД, оценить причины смертельных исходов в остром и подостром периодах, обуславливающие их механизмы в зависимости от наличия и отсутствия СД.

3. Выявить влияние дисгликемии (гипер- и гипо-) при госпитализации на течение ИМ в разных его периодах у больных СД.

4. Провести сравнительный анализ влияния компенсации углеводного обмена по величине НЬА1с на развитие аритмий в течение стационарного этапа лечения у больных ИМ и СД, провести сравнительные параллели с больными СД без очаговых изменений в миокарде.

5. Уточнить факторы, влияющие на прогноз в плане семилетней выживаемости больных после ИМ при наличии и отсутствии СД, оценить возможности их коррекции в остром периоде ИМ.

6. Изучить влияние адекватного снижения выраженной (>10,0 ммоль/л) гипергликемии в течение первых суток острого периода ИМ, достигнутой с помощью непрерывной внутривенной инфузии инсулина у больных СД, на состояние систолической функции левого желудочка и отдаленный прогноз.

Научная новизна

Проведена комплексная оценка факторов риска неблагоприятного течения ИМ на фоне СД с расчетом их значимости в ближайшем и отдаленном периодах ИМ. Рассмотрены метаболические и гемодинамические факторы, влияющие на выживаемость пациентов с СД, перенесших ИМ.

Получены данные, свидетельствующие о том, что дисгликемии (гипер- и гипогликемии), выявляемые при госпитализации больных СД типа по поводу острого ИМ, являются независимым механизмом формирования тяжелых форм течения ИМ с осложнениями на протяжении всего стационарного этапа лечения. Выявлена существенная роль гипергликемий в развитии фатальных исходов ИМ, преимущественно в остром периоде, в основном по причине

кардиогенного шока и аритмий, а также гипогликемий как фактора риска нефатальных осложнений острого периода ИМ, чаще в виде аритмий. Прослежено влияние дисгликемий при госпитализации в динамике, на фоне подострого периода ИМ, и установлена их связь с большей тяжестью течения за счет ухудшения функционального состояния миокарда в виде снижения фракции выброса (ФВ), большей частоты рецидивов острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН), высоких (преимущественно 34) функциональных классов хронической сердечной недостаточности, оцененных в подостром периоде ИМ с помощью опросника ШОКС и теста 6-минутной ходьбы.

Выявлена нелинейная зависимость между гликозилированным гемоглобином и тяжестью течения ИМ у больных СД в виде частоты осложнений (аритмий, рецидивов ОЛЖН) в подостром периоде.

Изучена в динамике семилетняя выживаемость больных ИМ в зависимости от наличия и отсутствия СД. Установлена связь неблагоприятного прогноза с миокардиальными факторами (сниженной <45% ФВ, развитием повторного инфаркта миокарда при СД, аритмиями), показано, что одним из механизмов усугубления миокардиальной дисфункции при сахарном диабете являются дисгликемии при госпитализации в стационар.

Показано, что относительно пониженные (<5,5 ммоль/л) показатели гликемии у больных СД во время госпитализации в стационар по поводу развития острого ИМ, ассоциированные с утяжелением его течения и прогноза, у ряда больных могут быть связаны с далеко зашедшими стадиями диабетических осложнений, в основном в виде диабетической нефропатии, с повышенным риском гипогликемий.

Представлено патогенетическое обоснование адекватной гипогликемизирующей терапии в остром периоде ИМ с помощью инфузии инсулина в сочетании с ежечасным гликемическим контролем во избежание

гипогликемических атак, улучшающей систолическую функцию миокарда левого желудочка, глобальную и локальную, и отдаленный прогноз. Положения, выносимые на защиту

1. СД, отягощающий течение ИМ во всех его периодах, является независимым фактором риска смерти этой категории пациентов как на стационарном этапе, так и в течение последующих 7 лет.

2. Гипергликемия в остром периоде ИМ является патогенетическим фактором, обуславливающим тяжесть течения ИМ в остром и подостром периодах и неблагоприятный исход; гипергликемия ассоциирована с развитием фатальных осложнений на стационарном этапе, основным из которых является кардиогенный шок.

3. Гипогликемии, зарегистрированные при госпитализации в стационар больных СД по поводу ИМ, сопровождаются большей тяжестью течения ИМ вследствие развития осложнений, чаще в виде аритмий, которые не сопровождаются фатальными исходами на стационарном этапе.

4. Неблагоприятные эффекты дисгликемий при госпитализации реализуются за счет влияния на систолическую функцию миокарда в виде ее ухудшения как в остром, так и в подостром периодах ИМ, а также в последующем.

5. Как гипер-, так и гипогликемии острого периода ИМ являются независимыми факторами риска повышенной смертности больных в течение 7 лет после ИМ.

6. Коррекция выраженной (>10 ммоль/л) гипер гликемии в остром периоде ИМ в течение 24 часов путем внутривенной инфузии инсулина является эффективным и безопасным методом, представляющим возможность достижения и поддержания целевых уровней гликемии. Адекватная нормализация гликемии в остром периоде ИМ предотвращает прогрессирование левожелудочковой

дисфункции и улучшает прогноз для выживаемости больных СД в течение последующих 6 месяцев. Практическая значимость

Показано прогностически неблагоприятное влияние СД на течение и исходы острого ИМ. Выявлены факторы, влияющие на тяжесть течения ИМ и выживаемость больных СД, гемодинамические и метаболические.

Установлено значение дисгликемий (гипер- и гипогликемий во время госпитализации) в остром периоде ИМ, реализующих свои неблагоприятные эффекты через ухудшение функционального состояния миокарда в остром и подостром периодах ИМ, что проявляется клинически в виде рецидивов ОЛЖН, худших показателей ШОКС и теста 6-минутной ходьбы, а также снижения эхокардиографического показателя ФВ. Продемонстрирована связь аритмий, также ухудшающих функциональное состояние миокарда, с углеводными показателями у больных СД.

Показано неблагоприятное влияние диабетической нефропатии на течение и исходы ИМ при СД.

Доказана важность коррекции выраженной гипергликемии у пациентов с СД в остром периоде ИМ в плане сохранения миокардиальной функции и улучшения прогноза.

Предложен эффективный и безопасный путь оптимизации гипогликемизирующей терапии у больных с СД в остром периоде ИМ. Внедрение результатов в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода, в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС, кафедры общей врачебной практики и геронтологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии. Результаты могут быть использованы в практическом здравоохранении в кардиологических клиниках, отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на:

1. VI Всероссийском съезде терапевтов (Горький, 1989)

2. юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.И. Гефтера (Нижний Новгород, 1999)

3. II Всероссийском национальном диабетическом конгрессе (Москва, 2002)

4. конференции «Чтения памяти профессора А.И. Гефтера» в рамках Всероссийской недели здорового сердца (Нижний Новгород, 2002).

5. IX Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004)

6. Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (Тюмень, 2005)

7. I национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006)

8. V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006)

9. Российском национальном конгрессе кардиологов, конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва, 2007)

10. 41 Европейском обществе клинических исследований ESCI (Швеция, Уппсала, 2007)

11. IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008)

12. 2-м Мировом Конгрессе «Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy), Барселона, Испания, 2008.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 62 печатных работы, из них 13-в российских журналах, включенных в перечень периодических научных изданий, рекомендуемых ВАК для публикации диссертационных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 304 страницах,

иллюстрирована 58 таблицами, 56 рисунками, графиками. Библиография включает 520 источников, 70 отечественных и 450 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 789 больных с острым ИМ как с наличием (268 чел), так и с отсутствием (521 чел.) СД, а также 212 больных кардиологического профиля без ИМ, в том числе в анамнезе, из них 114 чел. с СД, 98-без СД.

Таким образом, в исследование был включен 1001 пациент кардиологического профиля, из них 382 чел. с СД (основная группа), 619-без СД (контроль). Все больные с ИМ, наблюдаемые течение 2000-2007 гг, находились в остром периоде на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) МЛПУ «ГКБ №5» г. Нижнего Новгорода с последующим долечиванием в кардиологических отделениях, больные без ИМ проходили стационарное лечение в кардиологических отделениях.

Диагноз СД устанавливался в соответствии с диагностическими критериями Комитета экспертов ВОЗ (1999).

ИМ диагностировался на основании диагностической триады-характерной клинической картины, ЭКГ-данных, определения в крови маркеров некроза миокарда [European Society of Cardiology and American College of Cardiology, 2000].

При изучении особенностей течения ИМ при СД проводился сравнительный анализ двух групп-1-ИМ и СД (основная, 268 чел.) и II-контрольная (521 чел.)- больные ИМ без СД.

Распространенность СД среди больных ИМ исследовалась на материале 555 пациентов, прошедших лечение в ОРИТ МЛПУ «ГКБ №5» в течение 2000 года.

С целью изучения выживаемости больных ИМ и возможного влияния на нее СД проведено обсервационное обследование в течение 7 лет когорты

дожития, включившей 435 больных ИМ, среди которых 14,9 % имели СД. Учитываемым исходом считалась смерть от любых причин.

30 больных с СД в остром периоде ИМ (основная группа) со средним уровнем гликемии при госпитализации 17,68±5,6 ммоль/л подверглись инсулинотерапии в виде внутривенной инфузии в течение не менее 24 часов с целью достижения гликемии в пределах 5,6-7,5 ммоль/л, при этом последующее течение ИМ сравнивалось с таковым в группе контроля, включившей 40 больных ИМ с СД, получавших стандартную сахароснижающую терапию. При этом основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести ИМ, показателям гликемии при госпитализации. Изучались особенности течения ИМ в этих группах и выживаемость больных в течение 6 месяцев в сопоставлении с достигнутым в остром периоде ИМ уровнем гликемии на фоне различной сахароснижающей терапии.

С целью уточнения патогенетических механизмов аритмий у больных СД и их прогностического влияния дополнительно обследовано 212 больных кардиологического профиля (114 с СД-основная группа, 98-без СД, контроль) без ИМ. Поводом для госпитализации являлись обострение ИБС, ухудшение течения гипертонической болезни, декомпенсация сердечной недостаточности (СН), аритмии. При этом группы были сопоставимы по тяжести ИБС и СН. Обследование включало холтеровское мониторирование ЭКГ и регистрацию поздних потенциалов желудочков (ППЖ) с целью уточнения частоты, характера аритмий в зависимости от наличия или отсутствия СД, изучения патогенетических механизмов, связанных с состоянием углеводного обмена (уровнем НЬА1с).

Проведено обсервационное исследование когорты дожития больных без ИМ, включившей 114 больных, из них 73 пациента с СД, 41-без СД. Длительность наблюдения составила 6 лет. Учитываемым исходом считалась смерть от любых причин.

Дизайн проведенного исследования, включившего больных ИМ, представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

Клиническое обследование больных включало в себя: сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, биохимические анализы и инструментальные методы исследования.

Больные с инфарктом миокарда (ИМ) были разделены на 4 класса тяжести ИМ по рекомендациям Л.Ф. Николаевой, Д.М. Аронова (1988) для дифференцированных программ реабилитации, где при определении класса тяжести учитывались такие параметры, как обширность и глубина ИМ, степень недостаточности кровообращения, наличие осложнений острого периода ИМ и артериальной гипертензии (АГ).

Инфузия инсулина 30 больным с ИМ и СД проводилась с помощью инфузомата (Perfusor-FM) следующим образом: 50 ед. инсулина короткого действия (актрапид) добавлялись в 50 мл 0,9% раствора NaCl. На фоне инфузии проводилось мониторирование гликемии каждый час с помощью глюкометра «ACCU-CHECK GO».

Инструментальные методы обследования включали регистрацию ЭКГ в покое, холтеровское мониторирование ЭКГ (ЭКГ-МТ) больных без ИМ, эхокардиографию (ЭХОКГ) на аппарате «SIM-7000 plus» фирмы «Росбиомедика» (Россия). По стандартным методикам изучались следующие показатели: толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), конечные систолический и диастолический размеры левого желудочка (КСР и КДР), размеры левого предсердия (ЛП), правого желудочка (ПЖ), фракция выброса (ФВ), масса миокарда левого желудочка (MMJDK). При этом выделялись 4 типа геометрии левого желудочка: I-концентрическая гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), Н-эксцентрическая ГЛЖ, Ш-концентрическое ремоделирование ЛЖ, IV-нормальная геометрия. С целью количественной оценки зон с нарушенной локальной сократимостью миокарда левого желудочка, которая проводилась при оценке эффекта внутривенной инфузии инсулина, определялся сократимости (ИС). Для этого сократимость каждого сегмента левого желудочка оценивалась в баллах по 4 балльной шкале: 1

балл-нормальная сократимость, 2 балла-гипокинезия, 3 балла-акинезия, 4 балла-дискинезия. ИС рассчитывался следующим образом: сумма баллов делилась на общее число исследованных сегментов.

Регистрация сигнал-усреднённой ЭКГ (СУ-ЭКГ) с анализом поздних потенциалов желудочков (ППЖ) проводилась у пациентов без ИМ с использованием дискового записывающего устройства Altair на компьютере «Burdic» (США) с пакетом прикладных программ для анализа ППЖ по методике M.B. Simpson.

Углеводный обмен оценивали путём исследования гликемического профиля, гликированного гемоглобина (HbAlc), глюкозурии. Уровень глюкозы капиллярной крови исследовался сразу после госпитализации больных ИМ и в последующем натощак, перед основными приёмами пищи, а также в случаях нарушения самочувствия больных. Проводилось исследование липидограммы (уровень общего холестерина-ОХС, ХС-ЛПВП, триглицеридов-ТГ).

Для диагностики диабетической ретинопатии проводилась офтальмоскопия.

Выявление диабетической нефропатии основывалось на исследовании мочи на протеинурию и микроальбуминурию (МАУ). Скорость клубочковой фильтрации вычислялась формуле Кокрофта-Голта.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета прикладных программ « Statistica 6.0» («StatSoft Inc.», USA). Данные представлены в виде Mean±SD, где Меап-среднее значение показателя, SD-стандартное отклонение. При описании данных, распределение которых отличалось от гауссового, рассчитывались медиана (Me) и квартили. При проведении множественных сравнений для оценки значимости различий средних величин использовался ранговый анализ вариаций Краскела-Уоллиса, парные сравнения проводились с помощью непараметрического метода Манна-Уитни, критерия Вилкоксона. При расчете коэффициентов корреляции использовался метод ранговой корреляции Спирмена. При

исследовании влияния компенсации метаболизма при СД на тяжесть течения ИМ использовался кластерный анализ. Для оценки значимости различия долей применялись критерии Фишера и /2 по Пирсону. Анализ выживаемости больных проводился методом Каплана-Майера. Для показателей выживаемости в скобках указан 95% доверительный интервал (ДИ). При исследовании влияния одного фактора на выживаемость использовался критерий Гехана-Вилкоксона, при многофакторном анализе выживаемости использовалась регрессионная модель Кокса. Выборки считались принадлежащими к разным генеральным совокупностям при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность СД среди больных, экстренно госпитализированных в ОРИТ по поводу ИМ в течение года, составила 18,5% (102 чел. из 555). В группе больных с СД и ИМ преобладали женщины (58,3%, 59 чел.), в то время как среди пациентов без СД-мужчины (53,6%, 243 чел.). Средний возраст пациентов при наличии и отсутствии СД составил соответственно 69,9 (44,7-72,2) и 67,4 (42,9-76,5) лет. Таким образом, пациенты с СД были несколько старше с преобладанием женщин в группе, что в целом является характерным для субпопуляции этих больных. Из 269 женщин СД имел место у 59 человек, из 286 мужчин -у 43. Следовательно, распространенность СД среди больных ИМ женщин и мужчин составила соответственно 21,9 и 15,0%.

Инфаркт миокарда при сахарном диабете-особенности острого периода

Результаты сравнительного анализа течения острого периода ИМ в зависимости от наличия (основная, I группа больных) и отсутствия СД (контрольная, II группа) представлены в таблице 1.

Таблица!.

Характеристика ИМ у больных с СД (I группа) и без СД (II группа), %

Показатель I гр. (п=268) II гр. (п=521) Р

1. Повторный ИМ 47,0 23,4 0,02

2. Q ИМ 46,3 39,1 0,06

3. Класс тяжести острой 1 22,2 49,9

сердечной 2 48,4 36,1

недостаточности (КИПр) 3 23,8 10,7 0,001

4 5,6 3,3

4. Класс тяжести ИМ I 4,1 13,6

2 16,4 37,0 0,002

3 18,3 31,1

4 61,2 18,2

5. Боль при госпитализации 64,2 82,5 0,01

6. Поздняя (после 6 часов) 41,0 30,7 0,07

госпитализация

7. Осложнения острого периода

ИМ:

• кардиогенный шок 5,6 3,3 0,03

• аритмии 48,1 28,2 0,02

• ОСН (отек легких) 22,0 9,9 0,02

• аневризма ЛЖ 21,7 20,4 0,1

•ранняя постинфарктная 51,5 37,8 0,033

стенокардия

8. АГ 82,5 61,4 0,01

Среди прочих, более редких осложнений ИМ, встречались такие, как тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА)-5,2% в I группе и 0,96% во

II, р=0,014, перикардит в рамках синдрома Дресслера-1,1% и 0,7%, фатальные осложнения в виде наружных разрывов миокарда-1,96% и 0,8%; только во II группе у 1 больного в остром периоде ИМ наблюдалось желудочно-кишечное кровотечение, у 1-острая почечная недостаточность на фоне кардиогенного шока.

Анализ клинического течения ИМ показал большую тяжесть при СД, что согласуется с литературными данными. Эти больные отличались большей частотой повторных ИМ, протекающих с осложнениями острого периода в виде кардиогенного шока, аритмий сердца, ОСН, тромбоэмболических осложнений. Больные СД характеризовались более тяжелой острой сердечной недостаточностью по классификации КИНр (р=0,001), максимальными классами тяжести ИМ по критериям Николаевой Л.Ф. и Аронова Д.М. (р=0,002) (таблица 1).

Характерной особенностью больных СД был более старший возраст-69,9 (45,1-78,7) и 63,4 (44,9-69,9) лет и преобладание женщин-66,0 и 41,7%, р=0,04. Анализ показал, что пожилой (>65 лет) возраст неблагоприятно сказывался на течении ИМ как при наличии, так и при отсутствии СД, коррелируя в обеих группах с 4 классом тяжести ИМ (р<0,05). Выявлено также неблагоприятное влияние женского пола в основной группе пациентов в виде большей частоты таких осложнений, как аневризма левого желудочка (26,7 и 13,9%, р=0,02), острая левожелудочковая недостаточность (25,4 и 11,1%, р=0,01), выраженное снижение ФВ (р=0,04).

Для исключения влияния на тяжесть ИМ пола и возраста больных и оценки влияния собственно СД на течение острого периода ИМ в двух группах больных были выделены подгруппы, сопоставимые по возрасту и полу-110 пациентов с СД-подгруппа I А и 105-без СД-подгруппа II А. Сравнительная характеристика сформированных подгрупп больных представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Характеристика ИМ в подгруппах больных с СД (I А) и без СД (II А), %.

Показатель Подгруппа I А п=110 Подгруппа II А п=105 Р

1. Повторный ИМ 42,1 36,7 0,2

2. 0 ИМ 43,7 41,9 0,3

3. Класс тяжести острой 1 23,4 48,2

сердечной 2 50,5 40,7

недостаточности (ЮШр), % 3 21,8 9,0 0,001

4 4,3 2,1

4. Класс тяжести ИМ 1 5,5 17,3

2 14,4 36,5

3 19,1 28,4 0,002

4 61,0 17,8

5. Боль при госпитализации 63,1 88,4 0,04

6. Поздняя (после 6 часов) 41,8 29,6 0,07

госпитализация

7. Осложнения острого периода

ИМ:

• кардиогенный шок 4,3 2,1 0,033

• аритмии 44,6 30,2 0,03

• ОСН (отек легких) 21,3 8,7 0,02

• аневризма ЛЖ 24,3 21,1 0,1

• ранняя постинфарктная 53,7 35,1 0,02

стенокардия

8. АГ 81,1 76,4 0,2

Исключение влияния на течение ИМ таких факторов, как пол и возраст больных, не нарушило выявленных особенностей ИМ при СД в виде его большей тяжести (таблица 2). В то же время в скорригированных

подгруппах больных мы не выявили достоверной разницы в частоте АГ (р>0,05), что исключало возможную разницу в силе негативного влияния этого фактора в подгруппах.

Сравнение показателей эхокардиографии в скорритированных подгруппах подтвердило более выраженную миокардиальную патологию при СД. Статистически значимые различия приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Средние показатели эхокардиографии у больных ИМ I А и II А подгрупп

Показатель I А-ИМ и СД II А-ИМ без СД Р

ЛП (мм) 40,1 (35,9-42,8) 37,2 (33,9-39,8) 0,003

ФВ (%) 45,1 (38,1-49,8) 55,8 (47,8-61,2) 0,001

ТМЖП (мм) 12,6 (11,3-13,7) 11,7(10,5-13,2) 0,02

ММЛЖ (г) 314,5 (301,2-327,2) 271,9 (264,3-283,5) 0,03

Больные СД отличались увеличением размеров левого предсердия (ЛП), ТМЖП, массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), снижением фракции выброса (ФВ); при СД выявлялась большая частота митральной регургитации 1-Й степени-37,3% и 23,4%, р=0,04.

Сравнение метаболических показателей в «выровненных» подгруппах больных ИМ показало следующее (таблица 4).

Таблица 4.

Показатели метаболизма у больных ИМ с наличием (подгруппа I А) и отсутствием (подгруппа II А) СД

Показатель Подгруппа! А ПодгруппаП А Р

1. Гликемия при госпитализации в ОРИТ (ммоль /л) 9,5 (7,4-11,1) 5,4 (3,9-5,6) 0,01

2. Мочевина (ммоль /л) 9,5 (6,1-11,3) 6,4 (5,3-7,4) 0,001

3. Общий холестерин (ХС) (ммоль/л) 5,4 (4,6-6,4) 5,5 (4,6-6,2) 0,3

4. Триглицериды (ммоль/л) 2,2 (1,6-2,9) 1,7(1,2-2,2) 0,04

5. ХС-ЛПВП (ммоль /л) 0,85(0,64-1,07) 1,1(0,82-1,3) 0,2

6. Калий плазмы (ммоль /л) 4,1 (3,6-4,3) 4,1 (3,7-4,4) 0,7

Обращали внимание выраженные метаболические нарушения в основной группе, и в первую очередь показатели гликемии, зарегистрированные при госпитализации в стационар. Исследование показывает связь тяжести течения ИМ и уровня гипергликемии. Так, среди больных СД с гликемией >8,0 ммоль/л чаще диагностировался О ИМ-57,1 и 27,3%, р=0,001 и максимальный, 4 класс тяжести ИМ-63,3 и 31,8%, р=0,002, а также осложнение в виде кардиогенного шока-26,5 и 9,0%, р=0,03.

Корреляционный анализ подтверждает связь гипергликемии с некоторыми особенностями течения ИМ при СД, характеризующими его тяжесть: наличием О ИМ (г=0,45, р=0,02), 4 классом тяжести ИМ (г=0,5, р=0,03), наличием аритмий острого периода (г=0,6, р=0,02), а также развитием фатального ИМ (г=0,42, р=0,04) в основном вследствие кардиогенного шока. Показатели гликемии <5,5 ммоль/л в остром периоде также были связаны с тяжелым течением ИМ. Так, выявлялась обратная корреляция с максимальным классом тяжести ИМ (г=-0,54, р=0,02), аритмиями (г=-0,5, р=0,011).

СД, как показал анализ, безусловно, отягощает течение острого периода ИМ. Выявлена связь тяжести течения острого периода с углеводными нарушениями и прежде всего с выраженной гипергликемий, которая ассоциировалась не только с развитием крупноочагового ИМ, но и с осложненным течением ИМ. Относительно пониженные (<5,5 ммоль/л) цифры гликемии также сопровождались более тяжелым течением ИМ-наличием 4 класса тяжести, осложнений острого периода.

Фатальный инфаркт миокарда

Частота и причины фатального (повлекшего смерть пациента в остром или подостром периоде) ИМ детально изучены в группе больных из 555 пациентов, находившихся на лечении в ОРИТ в 2000 г., среди которых СД имел место у 18,5% (102 чел.).

Смертельный исход ИМ в течение госпитализации имел место у 59 чел. (10,6%), при этом 28 пациентов (47,5%) страдали СД, из них 19 женщин и 9 мужчин. 25 (89,3%) больных СД умерли в остром, 3-в подостром периоде ИМ, вне СД из 31 умершего больного (18 мужчин и 13 женщин) 29 умерло (93,5%) в остром, 2-в подостром периоде. Частота смертельных исходов в ходе стационарного лечения по поводу ИМ составила, таким образом, в основной группе (с СД) больных 27,5%, в контрольной-6,8%, р=0,04, при этом среди больных СД преобладали женщины. В большинстве случаев смертельные исходы имели место в течение первых 5 дней лечения в стационаре, во время пребывания в ОРИТ-54 чел. (91,5% от всех умерших больных), 5 пациентов погибло в подостром периоде. Структура причин фатальных исходов представлена на рис.2.

12 3 4

шок аритмии ТЭЛА разрыв ЛЖ

Рис.2. Частота и характер фатальных осложнений у больных ИМ.

При значительно большей частоте смертельных исходов на стационарном этапе лечения у больных ИМ при наличии СД структура причин фатальных ИМ была идентичной в основной и контрольной группах больных. Так, в качестве основной причины смерти явилось развитие кардиогенного шока (60% при СД и 55,1% без СД), следующая по частоте причина-аритмии сердца (24,0 и 24,1); более редкими причинами были ТЭЛА и разрывы ЛЖ, встречающиеся с одинаковой частотой при наличии и отсутствии СД-8,0 и 10,3%.

Факторами, определившими неблагоприятный исход ИМ в общей когорте (с СД и без), явились пожилой (более 70 лет) возраст, наличие СД (р<0,001), длительный (>5 лет) коронарный анамнез, тяжелое течение С2-ИМ. Среди показателей ЭХОКГ с неблагоприятным исходом ИМ ассоциировались дилатация ЛП (г=0,4, р=0,002), сниженная фракция выброса (ФВ<45%) (г=0,65, р=0,002), ТМЖП (г=0,39, р=0,03), В этой группе выявлены также выраженные метаболические расстройства, в первую очередь углеводные, в виде гипрегликемии при госпитализации в стационар (рис. 3).

Boxplot by Group Variable: гликем при roen

исход в б-це(смерть=1)

Рис.3. Показатели гликемии при госпитализации у больных с фатальным и нефатальным ИМ (р=0,03).

В основной (с СД) группе больных в качестве факторов, ассоциированных с фатальными исходами ИМ, выявлены больший возраст больных-74,8±9,5 и 67,7±9,3, р=0,033, длительный коронарный анамнез-13,8±8,9 и 6,4±5,б, р=0,04, значимо большая частота диабетической нефропатии (ДН) 82,6 и 34,5%, р=0,02 при большей длительности анамнеза СД и значительная гипергликемия при госпитализации-9,6 (7,3-12,5) и 7,1 (5,0-9,1) моль/л, р=0,04.

С учетом того, что основной (52,5% случаев) причиной смерти больных в остром периоде ИМ был кардиогенный шок, в 100% случаев фатальное осложнение, проведен анализ особенностей патологии у погибших больных. Установлено, что прогностически значимыми неблагоприятными факторами являлись, помимо возраста больных-73,3 (54,6-77,4) и 67,6 (49,7-75,8) лет, р=0,02 и большей длительности коронарного анамнеза (р=0,01), диабет-ассоциированные. В качестве последних нами выявлены большая частота ДН (р=0,02) на фоне несколько большей давности СД, более частая инсулинотерапия -26,7 и 5,7%, р=0,03, проводимая накануне госпитализации, а также выраженная гипергликемия, зарегистрированная во время госпитализации в ОРИТ -10,3 (6,2-12,7) и 8,8 (5,9-10,3), р=0,03.

Развитие аритмий острого периода ИМ, достоверно чаще выявляемых среди больных СД-46,1%, без СД-34,2%, р=0,02, было связано с тяжестью коронарной и миокардиальной патологии в основной группе больных, о чем свидетельствовала большая длительность анамнеза ИБС (р=0,033), частые рецидивы ранней постинфарктной стенокардии (р=0,02), а также изменения функционального состояния левых камер сердца по данным ЭХОКГ в виде значимого снижения ФВ и гипертрофии МЖП (р<0,05). Выявлена связь аритмий с показателями углеводного обмена у больных СД; наблюдалась прямая корреляция с повышенной (>8,0ммоль/л), г=0,6, р=0,02 и обратная- с пониженной (25,5 ммоль/л) гликемией, выявленной во время госпитализации в стационар, г=-0,5, р=0,04.

Фатальные аритмии возникали у больных СД значительно чаще, чем у пациентов без СД-6,7 и 1,8%, р=0,01. Особенностями погибших больных с СД являлись более старший возраст (р=0,04), несколько большая давность СД, а также значительная разница в частоте ДН-100% и 64%, р=0,04 и выраженная гипергликемия при госпитализации-11,0 (5,5-12,7) и 7,9 (5,610,2) ммоль/л, р=0,03.

СД, таким образом, утяжеляет течение острого периода ИМ, увеличивает число осложнений, в том числе фатальных, в основном вследствие кардиогенного шока и аритмий, факторами риска которых являются, помимо пожилого возраста, большая длительность анамнеза ИБС, диабет-ассоциированные особенности-наличие ДН и дисгликемии при госпитализации, реализующие свои эффекты на фоне тяжелой миокардиальной патологии, что подтверждено эхокардиографически в виде сниженной фракции выброса. СД и подострый период ИМ

Неблагоприятное влияние СД на течение ИМ прослеживалось и в подостром периоде. Эти больные отличались более высокими классами тяжести ИМ (р=0,01) вследствие большей частоты таких осложнений, как аритмии (43,8% и 30,9%, р=0,04), рецидивы острой левожелудочковой недостаточности-ОЛЖН-(22,9 и 7,4%, р=0,01), ранняя постинфарктная стенокардия (54,2 и 29,4%, р=0,03).

Среди факторов, утяжеляющих течение ИМ при СД, обращает внимание наличие диабетической нефропатии (ДН). Корреляционный анализ показал прямую связь ДН с классом тяжести ИМ при СД (г=0,5, р=0,004). ДН не выявлялась у больных с 1 классом тяжести ИМ, при 2 классе не превышала стадии микроальбуминурии, а при 3 и 4 классах достигала протеинурической стадии. У 20% больных (все-4 класса) ДН протекала с явлениями хронической почечной недостаточности (ХПН) со средними показателями клубочковой фильтрации 35,1 (28,7-39,4) мл/мин., уровнем креатинина 0,113 (0,089-0,133) ммоль/л, мочевины-9,4 (7,7-11,2) ммоль/л.

Частота ДН у больных основной группы при различных классах тяжести и составляла соответственно 0; 10,0; 18,8 и 35,4%, р=0,011 (рис. 4).

классы тяжести ИМ

Рис.4. Частота диабетической нефропатии (%) у больных с различными классами тяжести ИМ (р=0,011).

Оценка состояния кровообращения, проведенная с использованием опросника ШОКС на 5-7 день стационарного лечения, в начале подострого периода, выявила более выраженную степень нарушения кровообращения при СД (рис.5).

больные ИМ с СД (1) и без (0), р <0,001

Рис.5. Значение ШОКС у больных ИМ с СД и без СД..

Частота классов СН при СД составила соответственно: 1-0, 2-28,9, 3-51,7, 4-19,4%, во II группе, без СД- 5,2, 51,8, 36,9 и 6,1 %, р=0,001, то есть при СД преобладали 3-4 классы. У больных с СД показатели ШОКС коррелировали с рецидивами ОЛЖН (г=0,4, р=0,03), приступами стенокардии (г=0,33, р=0,033), а также с длительностью анамнеза СД (г=0,7, р=0,01), наличием «диабет-ассоциированных» осложнений -ДН-г=0,5, р=0,02, полинейропатией -г=0,4, р=0,04, показателями углеводного обмена-НЬА1с (г=0,8, р=0,01), гликемией при госпитализации (г=0,5, р=0,02).

В группе контроля выявлена корреляция ШОКС с наличием АГ (г=0,4, р=0,01), а также с развитием аневризмы левого желудочка ( г=0,4, р=0,033). При сравнении средних показателей гликемии при госпитализации в группе больных СД в зависимости от данных ШОКС установлено, что при значениях >8 баллов отмечается более выраженная гипергликемия-8,8 (5,711,2) и 6,1 (5,4-10,1) моль/л, р=0,03.

Таким образом, большая тяжесть нарушения кровообращения при ИМ у больных СД в начале подострого периода ИМ была связана не только с выраженностью коронарной и миокардиальной недостаточности, о чем говорят более частые рецидивы ангинозных болей, высокий класс сердечной недостаточности в остром периоде по КПНр, подтвержденная эхокардиографически тяжелая миокардиальная дисфункция, но и с показателями углеводного обмена-гипергликемией при госпитализации, пикированным гемоглобином-НЬ А 1с.

Повторное исследование, проведенное на 21-й день стационарного лечения с использованием ШОКС и теста 6-минутной ходьбы, подтвердило более тяжелые нарушения при СД. Сравнение больных СД в зависимости от функциональных классов хронической сердечной недостаточности (ФК ХСН)-1-2 (подгруппа А) и 3-4 (подгруппа Б)-выявило, что далеко зашедшая СН ассоциируется с диабетическими осложнениями, более частым назначением инсулина, гипергликемией при госпитализации, выраженными нарушениями функционально состояния миокарда (таблица 5).

Таблица 5.

Подгруппы больных СД и ИМ в подостром периоде ИМ в зависимости от ФК СН

Показатель Подгруппа А Подгруппа Б Р

(1-Й ФК ХСН) (Ш-1У ФК ХСН)

Возраст, годы 65,2 (49,7-71,9) 67,7 (50,3-73,4) 0,4

Длительность СД, годы 8,5 (3,7-10,1) 10,2 (4,8-13,9) 0,5

Осложнения СД (%)

-ДН 16,7 47,4 0,04

-полинейропатия 6/28,6 39/52,0 0,045

Характер сахароснижающей

терапии, абс./%:

-диета 2/9,5 0

-инсулин 3/14,2 24/32,0 0,02

-пероральные

сахароснижающие препараты 16/76,3 51/68,0 0,3

Показатели метаболизма:

-гликемия при

госпитализации (моль/л) 7,9 (6,5-8,3) 10,2(9,5-11,7) 0,036

-НЬА1с,% 7,8 (0,73-0,91) 6,9 (5,9-7,0) 0,2

-креатинин (мкмоль/л) 1,01(0,9-1,1) 1,1 (0,9-1,3) 0,05

-ТГ (моль/л) 1,8 (1,0-2,4) 2,2(2,0-2,3) 0,01

Показатели ЭХОКГ:

ФВ (%) 48,9 (46,8-49,1) 42,8(40,1-44,0) 0,03

ТЗСЛЖ (мм) 11,3(10,1-12,4) 13,5(12,8-14,0) 0,02

Подострый период ИМ характеризовался у больных СД большей частотой рецидивов ОЛЖН-21,2 и 7,3%, р=0,03, при этом наблюдалась корреляция этого осложнения с другими (аневризмой ЛЖ, г=0,4, р=0,004,

аритмиями, г=0,54, р=0,01), ФВ (г=-0,5, р=0,01), а также с гипергликемией при госпитализации (г=0,5, р=0,03). Внутригрупповое сравнение больных СД с рецидивами ОЛЖН (группа А) и без ОЛЖН (группа Б) показало, что особенностями в группе А являлся более старший возраст-69,6 (52,1-73,5) и 61,3 (46,3-70,8) лет, р=0,04, большая длительность анамнеза СД-10,9 (7,212,6) и 6,4 (3,2-9,1) лет, р=0,03. Значимость частоты различий касалась осложнений-аневризмы ЛЖ, аритмий (р<0,05), а также ДН (р<0,05). Привлекали внимание более высокие показатели гликемии в группе А-9,3 (8,5-10,1) и 7,2 (6,8-8,1) ммоль/л, р=0,03.

Гипергликемия у больных СД с ИМ, таким образом, неблагоприятно отражается на течении не только острого, но и подострого периодов ИМ. Одним из проявлений более тяжелого течения в подостром периоде явилось нарушение сократительной функции ЛЖ (ФВ). Прослежена четкая связь гипергликемии с более высоким функциональным классом ХСН, определенным с помощью ШОКС и теста 6-минутной ходьбы в подостром периоде, а также с рецидивами ОЛЖН.

Исследование состояния углеводного обмена по данным гликированного гемоглобина (НЬА1с) показало, что ни у одного больного не было идеальной компенсации СД с уровнем НЬА1с<6,5%, у большинства (70,6%) больных СД он превышал 7,0%, в среднем составляя в основной группе 8,4 (7,8-8,9)%. С целью уточнения влияния уровня компенсации СД на течение и исходы ИМ была проведена кластеризация больных основной группы на основе следующих переменных: НЬА1с (выделены три его градации: <7,0, 7,0-8,5 и >8,5)%, класс тяжести ИМ, функциональный класс недостаточности кровообращения (ФКНК), наличие осложнений острого и подострого периодов ИМ и исходов заболевания, определяемых по факту смерти через 18 месяцев наблюдения. В результате выделены 3 кластера больных СД (таблица 6).

Таблица 6.

Результаты кластерного анализа в группе больных ИМ и СД

Показатель Кластер 1 (п=19) Кластер2 (п=17) КластерЗ (п=26) Р

НЬА1с (%) 4,37(4,0-5,1) 7,8(6,5-8,1) 8,9(8,1-9,3) <0,001

Класс тяжести ИМ 3,7±0,18 2,2±0,21 3,8+0,07 <0,001

Осложненное течение ИМ (%) 93,3 25,0 91,7 <0,001

ФКНК 2,47±0,16 1,83±0,16 2,12±0,11 0,023

Возраст 68,5±2,47 63,9+1,72 64,5±2,19 0,12

Давность СД 9,7±2,23 4,2±0,71 12,9±1,8 0,003

С>-ИМ (%) 52,6 29,4 62,9 0,049

ФВ (%) 44,8(41,9-47,1) 52,9(49,1-55,3) 42,5(39,5-45,6) 0,018

ТМЖП (мм) 1,64(1,59-1,82) 1,39(1,21-1,43) 1,60(1,54-1,70) 0,04

ДН(%) 31,5 23,5 38,4 0,12

Давность ИБС 13,2+5,1 10,3±4,8 14,7±6,2 0,1

Наличие АГ (%) 89,5 88,2 92,3 0,7

К первому, «благополучному» с точки зрения компенсации СД, кластеру относились больные с минимальными показателями НЬА1с, в то время как больные третьего кластера характеризовались тяжелой декомпенсацией СД. Второй кластер больных занимал промежуточное положение. Анализ показал у этих больных наиболее благоприятное течение ИМ.

Относительно пониженные цифры НЬА1с характеризовались практически такой же тяжестью течения ИМ, как и выраженная декомпенсация СД (кластер 3). Эти больные, как и лица с высокими цифрами НЬА1с, отличались от больных 2 кластера статистически значимой и практически идентичной частотой осложненного течения ИМ, у них наблюдались выраженные явления застойной сердечной недостаточности (высокий функциональной класс по классификации ОТНА). Больные 1 кластера были

несколько старше, давность СД была минимальной во 2 кластере. Наиболее оптимальные показатели ЭХОКГ (ФВ, ТМЖП), минимальная частота С^-ИМ, а также (статистически не значимо) ДН наблюдались во 2 кластере больных (таблица 6).

Анализ частоты и характера осложнений ИМ в кластерах позволил выявить следующее. Нарушения ритма сердца (в кластерах соответственно 84,2, 17,6 и 57,7%, р=0,012), а также острая левожелудочковая недостаточность (42,1, 17,5 и 53,8%, р=0,033) статистически значимо реже наблюдались во 2 кластере больных (рис. 6,7).

Рис.6. Частота аритмий в кластерах Рис.7. Частота ОЛЖН в кластерах больных СД, р=0,012 больных СД, р=0,033

Среднесуточные показатели гликемии составили в кластерах соответственно 5,9(4,9-6,1), 9,6 (8,7-10,1) и 11,6 (10,4-12,3) моль/л, р=0,04, что не исключает возможных гипогликемий, риск которых у больных пожилого возраста (73,7% больных 1 кластера старше 70 лет) с относительно пониженными показателями гликемии на фоне тяжелой кардиальной патологии, особенно в сочетании с вынужденной полипрагмазией, повышен [Miller C.D., Lawrence S.P. et al., 2001]. Таким образом, не выявлено благоприятного влияния строгой компенсации углеводного обмена по

данным НЬА1с на течение ИМ, и наиболее «легкое» течение ИМ при СД наблюдалось во 2 кластере, с уровнем НЬА1с в пределах 7,0-8,5%. Семилетняя выживаемость больных ИМ при наличии и отсутствии СД

Анализ семилетней выживаемости больных после перенесенного ИМ позволил выявить некоторые особенности при наличии СД.

Кумулятивная выживаемость общей когорты больных с ИМ составила 0,28 (0,26; 0,33), 95%-доверительный интервал (ДИ). Наличие СД существенно влияло на отдаленный прогноз. Из 65 больных основной группы в течение семи лет умерло 57 чел. (87,7%), из них 19 (33,3%) мужчин и 38 (66,7%) женщин, в группе контроля из 370 больных -237 чел. (64,1%), из которых 141 (59,5%) мужчин и 96 (40,5%) женщина. Кумулятивная выживаемость больных с СД составила 0,12 (0,07; 0,19), без СД-0,36 (0,029; 0,40), р=0,001 (рис.8).

3 4 5 Время наблюдения

Рис.8. Кумулятивная семилетняя выживаемость больных ИМ с наличием (группа 1) и отсутствием (группа 2) СД.

Среди прогностически значимых факторов, влияющих на выживаемость, обращают внимание дисгликемии острого периода ИМ, как гипер- (рис.9), так и гипогликемии (рис.10) при госпитализации в стационар.

бремя наблюдения

Рис.9. Выживаемость больных СД и ИМ с гликемией при госпитализации >8,0 ммоль/л (группа 1) и <8,0 ммоль/л (группа2).

Рис.10. 7-летняя выживаемость при ИМ и СД с гликемией при госпитализации <5,5 (группа 1) и >5,5 ммоль/л (группа 2).

Многофакторный анализ показал, что в основной (с СД) группе больных, как и в общей когорте, на выживаемость влиял пожилой (>65 лет) возраст больных (р=0,03, ОР=2,05), наличие диабетической нефропатии (р=0,01, ОР=2,13), а также дисгликемии острого периода ИМ-гипер- (р=0,001, ОР=2,36) и гипогликемии (р=0,03, ОР=2,01). Согласно критерию Гехана-Вилкоксона, на выживаемость при СД и ИМ влияли также сниженная (<45%) ФВ, женский пол, повторный ИМ и аритмии (р<0,05).

Как при наличии, так и при отсутствии СД, основными причинами смертельных исходов в течение периода наблюдения после перенесенного ИМ явились сердечно-сосудистые, однако частота их была больше в основной (с СД) группе больных-71,4 и 55,2%.

Таким образом, анализ особенностей ИМ при СД четко продемонстрировал связь тяжести его течения с гемодинамическими факторами-состоянием систолической функции миокарда левого желудочка, а также метаболическими-гликемией при госпитализации, значительно ухудшающей функциональное состояние миокарда, что также существенно влияло на прогноз.

***

Поскольку аритмии сердца, являясь частым осложнением острого ИМ при СД, были ассоциированы с нарушениями углеводного обмена и представляли из себя прогностически неблагоприятный фактор, представилось целесообразным уточнить влияние метаболических факторов на ритм сердца у больных СД без ИМ, а также прогностическое значение аритмий у этих больных с уточнением других неблагоприятных факторов, влияющих на выживаемость.

Особенности аритмий сердца у больных СД без ИМ и факторы, влияющие на выживаемость

Холтеровское мониторирование ЭКГ, проведённое у больных без очаговых изменений миокарда, показало наличие аритмий у всех больных как основной (с СД), так и контрольной группы (без СД). Выявленные аритмии представлены в таблице 7.

Таблица7.

Характер и частота аритмий (в%) у больных кардиологического профиля с СД и без СД

Вид аритмии Больные СД Больные без СД Р

1. Сочетание СЭ 34,7 47,1 0,043

и ЖЭ низких

градаций

2. ФП и ПФП 46,3 21,6 0,005

3. ЖЭВГ 29,4 11,8 0,02

4. Сочетание 14,6 2,9 0,02

ПФП и ЖЭВГ

Примечание. СЭ-суправентрикулярная экстрасистолия, ЖЭ-желудочковая экстрасистолия, ФП-фибрилляция предсердий, ПФП-пароксизмальная ФП, ЖЭВГ-желудочковые экстрасистолы высоких градаций.

Установлено, что прогностически значимые аритмии-аритмии высоких градаций по шкале В. Ьо№п-\^оГГ-статистически значимо чаще наблюдались у больных с СД, в то время как аритмии низких градаций-у пациентов без СД, что свидетельствует о наличии дополнительных аритмогенных факторов при СД.

Дальнейший сравнительный анализ проводился в трёх подгруппах: I-больные с хронической ФП и ПФП (34,7% больных СД и 21,6 % больных без СД), Н-больные с ЖЭВГ и её сочетанием с ФП и ПФП(21,2 и 10,8 % соответственно), Ш-больные с СЭ, единичной ЖЭ, пароксизмальной суправентрикулярной и синусовой тахикардией (44,1 и 67,6 % соответственно). Подгруппы не различались по тяжести функционального класса стабильной стенокардии, хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертонии.

Сопоставление характера аритмий среди больных СД с разным уровнем НЬА1спозволило выявить некоторые его особенности (таблица 8).

Таблица 8.

Частота аритмий сердца (в %) у больных СД2 в зависимости от уровня компенсации углеводного обмена

НЬА1с, % Подгруппы

I II III Р

<7,0 56,4 9,1 24,2 0,04

7,0-8,5 10,9 32,9 64,9 0,046

>8,5 32,9 61,3 19,7 0,033

Установлено, что при относительно пониженных цифрах НЬА1с (<7,0 %) наиболее часто наблюдались суправентрикулярные аритмии (ФП и ПФП), среди больных с уровнем НЬА1с 7,0-8,5 % преобладали (64,9 %) гемодинамически и прогностически незначимые суправентрикулярные аритмии. Тяжёлая декомпенсация СД с повышением НЪА1с >8,5 % сопровождалась увеличением числа ЖЭВГ.

Корреляционный анализ показал у больных с НЬА1с<7,0% обратную взаимосвязь между минимальными показателями гликемии в день

мониторирования ЭКГ и частотой суправентрикулярных аритмий (г=-0,45, р<0,02), что не исключает возможного аритмогенного эффекта гипогликемий. ЖЭВГ среди больных с выраженной декомпенсацией СД положительно коррелировали с уровнем НЬА1с (г=0,9, р<0,03).

Таким образом, аритмии сердца у больных СД ассоциированы с состоянием углеводного обмена; имеется чёткая, статистически значимая связь ЖЭВГ с повышенным (> 8,5 %) уровнем НЬА1с, в то время как суправентрикулярные аритмии чаще возникают на фоне более низких (<7,0 %) показателей НЬА1с, что в ряде случаев ассоциируется с риском гипогликемий. При промежуточном уровне НЬА1с (7,0-8,5 %) аритмии в основном прогностически не опасны.

Прослеживалась связь аритмий сердца с геометрией левого желудочка по данным ЭХОКГ. Нормальная геометрия ЛЖ максимально часто выявлялась у больных с нетяжёлыми, прогностически незначимыми аритмиями сердца (р=0,04) и отсутствовала в подгруппе больных с ЖЭВГ, в то же время эксцентрическая ГЛЖ статистически значимо чаще наблюдалась у этих больных (р=0,03).

Регистрация ППЖ, признанного метода стратификации риска прогностически опасных желудочковых аритмий [Чирейкин Л.В. и соавт., 1999] позволила выявить некоторые особенности у больных СД, среди которых значимо чаще встречались лица со следующими абсолютными значениями показателей сигнал-усреднённой ЭКГ (СУ-ЭКГ): продолжительность фильтрованного комплекса (ЗИ^ >110 мс; продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце фильтрованного комплекса ОЯЗ-ЬАЗ 40>37 мс; среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса ОЯЗ-ЯМЗ 40<23 мкВ. Данные значения использовались как пороговые для исследования поражения сердца на фоне СД при отсутствии инфаркта миокарда. По традиционным рекомендациям выход за пределы данного диапазона двух или трёх критериев рассматривался как наличие ППЖ [Чирейкин Л.В. и соавт., 1999;

Татарченко И.П. и соавт., 2002]. ГТПЖ чаще регистрировались среди больных СД с ЖЭВГ в сравнении с аналогичными больными с относительно благоприятными суправентрикулярными аритмиями, чаще по типу единичной суправентрикулярной экстрасистолии- соответственно 50,0 и 16,6 %, р=0,03. Взаимосвязь ЖЭВГ с ППЖ также подтверждалась наличием положительных корреляций между частотой желудочковых экстрасистол и отдельными показателями ППЖ; так, в основной группе больных она коррелировала со значениями С>1181 (г-0,5, р=0,028).

При оценке возможного влияния компенсации СД на проявление замедленной фрагментированной активности установлено, что частота ППЖ прогрессивно увеличивалась с усугублением декомпенсации (рис.13).

64,5

Рис.13. Частота регистрации ППЖ в зависимости от уровня НЬА1с Анализ возможных механизмов аритмий у больных СД позволяет считать значимым состояние углеводного обмена, влияние которого неоднозначно и связано, с одной стороны, с выраженной декомпенсацией и увеличением НЬА1с>8,5%, с другой-с относительно пониженными цифрами НЬА1с, что формально соответствует состоянию компенсации СД, однако сопряжено с риском гипогликемий. Аритмогенный эффект дисметаболизма проявляется на фоне миокардиальной патологии, проявляющейся наибольшей частотой прогностически неблагоприятного типа ремоделирования-эксцентрической гипертрофии-у пациентов с ЖЭВГ.

Прослежена прямая связь ППЖ с выраженной декомпенсацией углеводного обмена.

Из 73 человек с СД за период наблюдения (6 лет) скончалось 27 чел. (36,9%), из 41 без СД-3 (7,3%). Кумулятивная выживаемость когорты пациентов с СД составила 0,64 (0,58; 0,71), 95% -доверительный интервал, без СД-0,93 (0,89; 1,01),р<0,001.

Применение многофакторного анализа показало, что достоверно и независимо на выживаемость когорты больных с СД без ИМ оказывали влияние степень тяжести СД (р=0,008, ОР=2,7), признаки ишемии миокарда, зарегистрированные во время холтеровского мониторирования ЭКГ (р<0,001, ОР=3,6), а также, согласно критерию Гехана-Вилкоксона, систолическая дисфункция левого желудочка (снижение ФВ по данным ЭХОКГ) и уровень НЬА1>8,5% (р=0,02).

Прогностически неблагоприятного влияния аритмий выявлено не было, в отличие от пациентов СД с ИМ.

Наиболее частыми причинами смертей у больных СД являлись сердечнососудистая (40,7%) и церебральная патология (40,7%), в то время как частота несердечной смерти была ниже-18,5%.

Влияние адекватного гликемического контроля у больных СД в остром периоде ИМ с коррекцией гипергликемии на течение ИМ и прогноз

Все больные СД, подвергшиеся гипогликемизирующей терапии с помощью инфузии инсулина в остром периоде ИМ, находились в состоянии выраженной декомпенсации углеводного обмена со средними показателями гликемии при госпитализации 17,68 (19,8-15,3) и 16,96 (19,4-13,5) ммоль/л, р=0,41, НЬА1с- соответственно- 7,9 (6,7-8,4) и 7,7 (6,5-8,2)%, р=0,49.

Суточная доза инсулина, введенного больным основной группы с помощью инфузомата варьировала от 36 до 194 ед., в среднем-67,0±6,8 ед, средняя доза до достижения целевой гликемии-45,2+3,1 ед.

В результате инсулинотерапии больных основной группы целевые уровни гликемии в пределах 5,6-7,5 ммол/л были достигнуты и удержаны в большинстве случаев-86,7%, в то время как у больных контрольной группы достигнуты лишь у 25% , р=0,01, при этом удержаны у 7,5% больных. Конечный уровень гликемии составил в основной группе 6,32 (5,8-7,4), в контрольной-9,9 (8,7-10,2) ммоль/л, р=0,03. Динамика снижения гликемии в группах представлена на рис. 11.

Рис. 11. Динамика гликемии в основной и контрольной группах больных СД и ИМ(0-гликемия при госпитализации)

Основные эхокардиографические показатели при госпитализации не различались в группах больных ИМ, однако повторное ЭХОКГ-обследование, проведенное всем больным на 21-й день лечения, позволило выявить разнонаправленную динамику в группах в зависимости от характера сахароснижающей терапии. В основной группе больных наблюдалось улучшение функционального состояния миокарда в виде увеличения ударного объема левого желудочка (УОЛЖ, мл)-с 48,0 (43,1-55,2) до 56,1 (48,7-62,4), р=0,045, ФВ (%) с 41,6 (39,0-45,2) до 46,4 (41,2-50,1), р=0,04, снижения индекса сократимости (ИС)-1,25 (1,12-1,5) до 1,18 (1,12-1,31), р=0,005, в то время как в группе контроля-ухудшение-УОЛЖ, мл-4б,9 (43,454,7) и 41,1 (38,3-42,1), ФВ-44,5 (39,0-45,9) и 39,4 (35,1-42,5)%, р=0,04, ИС-1,31 (1,12-1,5) и 1,47 (1,21-1,52), р=0,21.

Адекватная гипогликемизирующая терапия улучшила полугодовую выживаемость у больных ИМ. Из 30 больных основной группы умерло 5 чел. (17%), выжило 25 (83%), при этом 4 чел. умерло в остром периоде ИМ. У 2 больных причиной смерти послужили наружные разрывы миокарда, у 2-кардиогенный шок с неуправляемой гемодинамикой.

В контрольной группе из 40 пациентов умерло 17 чел. (42,5%), выжило-23 (57,5%), р=0,031. Большинство (12 чел.) больных умерло в остром периоде ИМ, 5 больных -в период 1-6 мес. от развития ИМ. Непосредственными причинами смертей в ходе стационарного лечения являлись разрывы миокарда (5 чел.), острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок (6 чел.), аритмии (1 чел.).

Кумулятивная полугодовая выживаемость в основной группе составила 0,83 (0,71; 0,90), статистически значимо превышая таковую у больных контрольной группы-0,59 (0,46; 0,62), р=0,038 (рис.12).

12 3 4 Время, месяцы

_Основная группа

—Контрольная группа

Рис. 12. Кумулятивная полугодовая выживаемость больных основной и контрольной групп, р=0,038.

Таким образом, коррекция выраженной (>10,0 ммоль/л) гипергликемии с адекватной нормализацией гликемии к концу первых суток стационарного лечения на фоне динамического ежечасного гликемического контроля

улучшает функциональное состояние миокарда и снижает последующую смертность в течение 6 месяцев, а способ внутривенной капельной инфузии инсулина является эффективным и безопасным для данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность СД среди больных ИМ -18,5%, при этом среди женщин она составляет 21,9%, среди мужчин-15,0%. Сопутствующий СД статистически значимо ухудшает выживаемость во все сроки после перенесенного ИМ: внутрибольничная смертность составляет 27,5 против 6,8% без СД; выживаемость через 6 месяцев-65,2 и 88,9%, через 1 год-56,9 и 86,2%, через 7 лет-12,3 и 36,4% соответственно, р<0,05. Это свидетельствует о присутствии дополнительных ассоциированных с СД факторов, отягощающих прогноз.

2. Частота фатальных исходов в остром и подостром периодах ИМ больше при наличии СД-27,5 и 6,8%, р=0,04, при этом факторами, ассоциированными с неблагоприятными исходами у больных с СД, являются пожилой возраст, длительный (>10 лег) коронарный анамнез, а также наличие диабетической нефропатии II-III стадий и гипергликемия при госпитализации. В то же время структура причин смерти как при наличии СД, так и при его отсутствии, статистически значимо не различалась: кардиогенный шок (60,0 и 55,1%), аритмии (24,0 и 24,1%), разрывы левого желудочка (8,0 и 10,3%), ТЭЛА (8,0 и 10,3%) соответственно.

3. Гипергликемия при поступлении в стационар у больных с сочетанием ИМ и СД ассоциируется с фатальными осложнениями, возникающими в основном (91,5%) в остром периоде ИМ, а также утяжеляют последующее течение ИМ в остром и подостром периодах, способствует развитию осложнений и выраженной миокардиальной дисфункции, что проявляется в виде частых рецидивов острой левожелудочковой недостаточности и снижения систолической функции по данным эхокардиографии.

4. Выявлено неблагоприятное влияние дисгликемий при госпитализации на тяжесть течения ИМ и отдаленный прогноз. Нормальная и относительно пониженная (¿5,5 ммоль/л) гликемия сопровождается развитием аритмий острого периода, не ведущих к фатальным ближайшим исходам, однако отдаленный прогноз при этом хуже. Гипогликемии в 2 раза увеличивают риск смертельных исходов в течение 7 лет после ИМ. Гликемия в пределах <5,5 ммоль/л при госпитализации больных СД и ИМ, влияющая неблагоприятно на 7-летнюю выживаемость, может быть не проявлением адекватной компенсации, а критерием тяжести патологии, свидетельствуя либо о далеко зашедших стадиях диабетических осложнений-диабетической нефропатии с явлениями хронической почечной недостаточности, либо о тяжелой коронарной патологии с невыраженной инсулиновой недостаточностью.

5. Предшествующее ИМ состояние гликемического контроля, отражаемого уровнем НЬА1с, неоднозначно влияет на одно из наиболее частых осложнений подострого периода ИМ-аритмии. Выраженная хроническая декомпенсация СД (НЬА1с>8,5%), как и относительное снижение (НЬА1с<7,0%), ассоциированы с более частым развитием аритмий, неблагоприятно влияющих на выживаемость. Аналогичные закономерности выявлены у больных СД без очаговых изменений в миокарде, однако в последнем случае аритмии не ассоциируются с ухудшением 6-летней выживаемости.

6. В качестве факторов, достоверно и независимо влияющих на выживаемость больных ИМ и СД в течение семилетнего периода наблюдения, выявлены возраст пациентов >65 лет, наличие диабетической нефропатии, дисгликемии (>8,0 и <5,5 моль/л) при поступлении в стационар, женский пол, развитие повторного ИМ, аритмии. Дисгликемии и аритмии в остром периоде ИМ в значительной мере реализуют свои неблагоприятные эффекты за счет ухудшения функционального состояния миокарда в виде снижения ФВ, что доказано эхокардиографически, при этом сниженная

(<45%) ФВ является фактором, существенно влияющим на выживаемость (р<0,05).

7. Дисгликемии в остром периоде ИМ являются одним из корригируемых факторов, утяжеляющих течение ИМ и исходы как в ближайшем периоде, так и в течение последующих 7 лет наблюдения.

8. Коррекция выраженной (>10,0 ммоль/л) гипергликемии у больных ИМ в течение 24 часов после госпитализации в стационар путем внутривенной капельной инфузии инсулина с достижением гликемии на уровне 5,6-7,5 ммоль/л в сочетании с ежечасным контролем гликемии позитивно влияет на функциональное состояние миокарда через 3 недели стационарного лечения в виде улучшения глобальной и локальной сократимости и значимо улучшает полугодовую выживаемость пациентов с СД.

Практические рекомендации

1. Больные СД и ИМ с дисгликемиями острого периода-гипергликемией >8,0 ммоль/л и гипогликемией <5,5 ммоль/л представляют собой группы повышенного риска осложненного течения ИМ, вследствие чего, помимо стандартного кардиологического лечения, нуждаются в адекватной метаболической коррекции.

2. Пониженные цифры гликемии ассоциируются с высоким риском гипогликемических атак и осложнений в виде аритмий, в связи с чем гипогликемизирующее лечение у этих больных должно проводиться с осторожностью под строгим метаболическим контролем.

3. При оценке прогноза у больных ИМ необходимо обращать особое внимание на гликемию при госпитализации. Как гипер-, так и гипогликемии снижают выживаемость как на стационарном этапе, так и в течение последующих 7 лет.

4. Гипогликемические состояния при СД и ИМ у ряда больных сопряжены с далеко зашедшими стадиями диабетической нефропатии (ДН), в связи с чем потенциал снижения тяжести патологии и улучшения прогноза

заключается в профилактике, ранней диагностике и в своевременном лечении диабетической нефропатии.

5. Адекватная коррекция гипергликемии >10,0 ммоль/л с первых часов после развития острого ИМ и достижение оптимальной гликемии на уровне 5,6-7,5 ммоль/л, одним из способов которой является инфузия инсулина, которая должна проводиться в течение не менее 24 часов с мониторным контролем гликемии не реже 1 раза в 1-2 часа для избежания возможных гипогликемий, является эффективным и безопасным методом, предупреждающим постинфарктное ремоделирование левого желудочка.

6. Одним из путей улучшения систолической функции левого желудочка и выживаемости больных СД и ИМ является адекватная гипогликемизирующая терапия в остром периоде с нормализацией гликемии в течение 24 часов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Пегелау, Т.К. Особенности проявления острого периода инфаркта миокарда /Т.К. Пегелау, Е.И. Панова, H.H. Головач //Автоматизированные диагностические системы выявления, лечения и профилактики ранних форм ИБС и сахарного диабета.-Горький, 1980.-С.67-70.

2. Пегелау, Т.К. Трудности в диагностике аритмий /Т.К. Пегелау, Е.И. Панова, Н.Ю. Линева //Диагностические и лечебные ошибки врача.-Горький,1985.-С.57-61.

3. Панова, Е.И. Нарушения ритма и проводимости у больных сахарным диабетом /Е.И. Панова, К.В. Зверева //Новые аспекты лечебно-диагностических методов при сахарном диабете.-Горький, 1988.-С.67-71.

4. Камышева, Е.П. Функциональное состояние сердца при сахарном диабете /Е.П. Камышева, Е.И. Панова, Г.В. Шестакова//Кардиология.-1989.-№1.-С.75-78.

5. Панова, Е.И Результаты мониторного слежения за характером сердечного ритма и проводимости у больных сахарньм диабетом /Е.И. Панова, К.В. Зверева, Г.В.Шестакова //Современные достижения в диагностике и лечении нарушений ритма сердца.-Ленинград, 1989.-С.59-63.

6. Панова, Е.И. Пароксизмы нарушения сердечного ритма у больных сахарным диабетом // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда терапевтов.-Горький, 1989.-С.233-234.

7. Камышева, Е.П. Синдромы неотложного состояния при сахарном диабете /Е.П. Камышева, Е.И. Панова, Е.П. Морозова /ТОП-медицина-Международный медицинский журнал,-1995.-№2.-С. 14-15.

8. Панова, Е.И. Постинфарктная стенокардия /Е.И. Панова, Е.А. Некрасова, Н.П. Фукина //Актуальные вопросы терапевтической и ревматологической практюш.-Н.Новгород,1996.-С.23-27.

9. Kamycheva, Е.Р. Early discovering of myocardial ischemia complicated with diabetes mellitus /Е.Р. Kamycheva, E.I. Panova, B.E. Shakhov //J. Heart Friends Around the World, 1996.-Vol.l(2).-P.9.

10. Panova, E.I. Cardiac arrhythmia prévention in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction /Е.1. Pnova, A.N. Kuznetsov, E.P. Kamycheva E.P. //Journal Heart Friends around the World, 1997.-Vol.l(3).-P.8.

11. Панова, Е.И. Ранняя постинфарктная стенокардия /Е.И. Панова //Нижегородский медицинский журнал,-1997.-№4.-С.80-82.

12. Панова, Е.И. Поражение сердца у больных сахарным диабетом /Е.И. Панова //Актуальные вопросы внутренней патологии.-Н.Новгород, 1998.-С. 47-52.

13. Панова, Е.И. Некоторые особенности инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом /Е.И. Панова, А.Н. Кузнецов, Г.С. Филоненко //Internationa! Journal of Immunorehabilitation, 1999.-№12.-P.-85. Тезисы V Международного конгресса по иммунореабилитации и реабилитации в медицине, I999.-JVH2.-C. 85.

14. Панова, Е.И. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда /Е. И. Панова, С.Н. Гаврилова //Материалы юбилейной научно-практической конференции «Достижения, нерешённые проблемы, перспективы развития сердечно-сосудистой хирургии». Тез. докл.-Екатеринбург, 2000.-С.64.

15. Панова, Е.И. Осложнения инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом /Е.И. Панова, Н.Е. Круглова, К.Г. Корнева //Актуальные вопросы внутренней патологии. -Н.Новгород, 2001.-С. 62-67.

16. Панова, Е.И. Влияние сахарного диабета на течение инфаркта миокарда /Е.И. Панова, К.Г. Корнева, И.Н. Мурунова И.Н. //Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». Тез. докл.- Москва, 2001.-С.289.

17. Панова, Е.И. Прогностическая значимость ранней постинфарктной стенокардии /Е.И. Панова, И.Н. Мурунова, О.В. Мельниченко // Там же.-С.263.

18. Корнева, К.Г. Диагностическая ценность поздних потенциалов желудочков у больных сахарным диабетом 2 типа / К.Г. Корнева, Л.Г. Стронгин, Е.И. Панова, И.А. Кожевникова //П Всероссийский национальный диабетологический конгресс «Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения». Тез. докл.- Москва, 2002,- С. 146-147.

19. Панова, Е.И. Влияние показателей метаболизма на течение инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом /Е.И. Панова, О.В. Мезинова, Е.М. Яшина //Российский национальный конгресс кардиологов. Тез. докл.-Москва,2002.- С.307-308.

20. Камышева, Е.П. Особенности сахарного диабета 2 типа и варианты некоторых клинико-лабораторных синдромов /Е.П. Камышева, Е.И. Панова, С.И. Мерзляков //Актуальные вопросы внутренней патологии.-Н.Новгород, 2002.-С.24-29.

21. Панова, Е.И. Функциональное состояние миокарда у больных сахарным диабетом, осложнённым вегетонейропатией /Е.И. Панова //Сахарный диабет. Реальность и перспективы. Материалы I межрегиональной научно-практической конференции «Дни диабета в Приволжском федеральном округе». Сб. науч. трудов.-Н.Новгород, 2002.- С.49-55.

22. Kamycheva, E.P. Features of metabolic-endocrinal disturbances in women with arterial hypertension /Е.Р. Kamycheva, S.V. Semennikova, E.I. Panova //J. Heart Friends Around the World. Cardiology update 2003;1:2.

23. Камышева, Е.П. Два клинико-лабораторных варианта сахарного диабета 2 типа /Е.П. Камышева, Е.И. Панова, А.В. Зиновьев //Нижегородский медицинский журнал.-2004.-№2.-С.104-106.

24. Панова, Е.И. Влияние сахарного диабета 2 типа на течение стационарного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда /Е.И. Панова, Л.Г. Стронгин, Н.Е. Круглова, Н.Ю. Шевцова //III Всероссийский диабетологический конгресс. Тез. докл.-Москва, 2004.-С.297-298.

25. Стронгин, Л.Г. Аритмогенные факторы, ассоциированные с сахарным диабетом 2 типа / Л.Г. Стронгин, К.Г. Корнева, Е.И. Панова // Там же.-С.327-328.

26. Стронгин, Л.Г. Течение стационарного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда при наличии сахарного диабета 2 типа /Л.Г. Стронгин, Е.И. Панова, Н.Е. Круглова, Н.Ю.Шевцова //Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». Тез. докл.-Томск, 2004.- С. 373.

27. Некоторые факторы, определяющие миокардиапьную дисфункцию при сахарном диабете 2 типа /Е.И. Панова [и др.] // Там же.- С.372-373.

28. Особенности течения подострого периода инфаркта у больных сахарным диабетом /Е.И. Панова [и др.] //Актуальные проблемы эндокринологии. Сб. науч. раб.-Н.Новгород, 2005.- С.56-62.

29. Опыт применения капельной инфузии инсулина у больных с сочетанием острого инфаркта миокарда и сахарного диабета 2 типа /Е.И. Панова [и др.] //Ремедиум Приволжье, эндокринология. Спец. выпуск,- Н.Новгород, 2005.-С.41-42.

30. Регистрация поздних потенциалов желудочков как метод выявления поражения сердца у больных сахарным диабетом 2 типа /Е.И. Панова [и др.] //Вестник аритмологии.-Тюмень, 2005.- С.56.

31. Стронгин, Л.Г. Нарушение ритма сердца и метаболический контроль у больных сахарным диабетом 2 типа /Л.Г. Стронгин, К.Г. Корнева, Е.И. Панова //Кардиология.-2005.-№11.- С.46-49.

32. Особенности течения и некоторые аспекты нарушения метаболизма на стационарном этапе реабилитации больных инфарктом миокарда при наличии сахарного диабета 2 типа / Е.И. Панова [и др.] //Морфологические ведомости.-2005.-№1.-С.21б.

33. Панова, Е.И. Особенности инфаркта миокарда при сахарном диабете 2 типа в зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина /Е.И. Панова, Л.Г. Стронгин, Н.Е. Круглова//Нижегородский медицинский журнал.-2006.-№3.-С.6-8.

34. Панова, Е.И. Особенности аритмий у больных сахарным диабетом 2 типа /Е.И. Панова, К.Г. Корнева //Клиническая медицина.-2006.-№7.-С.21-24.

35. Стронгин, Л.Г. Метаболические предпосылки развития нарушений ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа /Л.Г. Стронгин, К.Г. Корнева, Е.И. Панова //Сахарный диабет.-2006.-№1 .-С.42-44.

36. Панова, Е.И. Некоторые патогенетические механизмы и прогностическая значимость аритмий у больных сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда /Е.И. Панова, Л.Г. Стронгин, Н.Е. Круглова //Сборник статей X Межрегионального кардиологического форума.-Н. Новгород, 2006.- С.40-42.

37. Панова, Е.И. Влияние некоторых факторов на выживаемость больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом /Е.И. Панова, Л.Г. Стронгин, Н.Е. Круглова //Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». Тез. докл.- Москва, 2006.-С.278.

38. Панова, Е.И. Некоторые особенности аритмий у больных сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда /Е.И. Панова, Л.Г. Стронгин, Н.Е. Круглова //«Высокие медицинские технологии в эндокринологии». Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. Тез. докл.-Москва, 2006.-С.684.

39. Круглова, Н.Е. Некоторые факторы, влияющие на прогноз больных сахарным диабетом 2 типа, перенесших инфаркт миокарда /Н.Е. Круглова, Л.Г. Стронгин, Е.И. Панова И //Гам же.-С.676.

40.Влияние непрерывной инфузии инсулина у больных сахарным диабетом 2 типа в остром периоде инфаркта миокарда /Е.И. Панова [и др.] //Гам же.- С.657.

41. Панова, Е.И. Прогностически неблагоприятные факторы у больных сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда /Е.И. Панова, Л.Г. Стронгин, Н.Е. Круглова //Материалы I Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». Тез. докл.- Москва, 2006.-С.167-168.

42. Панова, Е.И. Эффективность препарата «Биоскан» у больных инфарктом миокарда /Е.И. Панова, Н.Е. Круглова, Л.Г. Стронгин //ХП1 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса (тез. докл.).- Москва, 2006.- С.435.

43. Влияние капельной инфузии инсулина у больных с сочетанием острого инфаркта миокарда и сахарного диабета 2 типа на систолическую функцию левого желудочка /Е.И. Панова [и др.] // Там же,- С.364.

44.Непрерывный мониторинг уровня глюкозы-современный метод диагностики в диабетологии /Е.И. Панова [и др.] //Нижегородский медицинский журнал.-2006.-№8,-С.115-117.

45.Сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые осложнения. Значение гликемического контроля у больных сахарным диабетом и инфарктом миокарда /Е.И. Панова [и др.] //Нижегородский медицинский журнал.-2006.-№2.-С.144-150.

46. Панова, Е.И. Аритмии у больных сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда /Е.И. Панова, Л.Г. Стронгин, Н.Е. Круглова //Клиническая геронтология. XI Международная научно-практическая конференция.-200б.-Том №12.-№9.-С.15.

47. Belyaeva, N.G. Effects of improved diabetic control in patients with acute myocardial infarction and type 2 diabetes mellitus /N.G. Belyaeva, L.G. Strongin, N.U. Shevcona, E.I. Panova //European Journal of clinical investigation 2007; 37, (Suppl.l), 70.

48. Панова, Е.И. Инфаркт миокарда при сахарном диабете 2 типа /Е.И. Панова, Ю.В. Шебашева //Материалы Российского национального конгресса кардиологов, конгресса кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ». Тез. докл. -Москва, 2007.-С.234-235.

49. Стронгин, Л.Г. Влияние сахарного диабета 2 типа и некоторых связанных с ним факторов на прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда /Л.Г. Стронгин, Е.И. Панова, Н.Е. Круглова // Там же.-С.295.

50. Панова, Е.И. Особенности инфаркта миокарда у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа /Е.И. Панова, Н.Е. Круглова, Л.Г. Стронгин //Клиническая геронтология. XI Международная научно-практическая конференция.-2007.-Том№13.-№9.-С. 11-12.

51. Панова, Е.И. Сахарный диабет 2-го типа и инфаркт миокарда-особенности сочетанной патологии //Вопросы диагностики и лечения нейроэндокринных заболеваний.. Сб. науч. раб.-Н.Новгород, 2007.-С. 8-12.

52. Анализ течения инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа по данным архивного материала / Е.И. Панова [и др.] И Там же. С. 37-39.

53. Панова, Е.И. Факторы, ассоциированные с аритмиями сердца, у больных сахарным диабетом 2-го типа и инфарктом миокарда /Е.И. Панова, Н.Е. Круглова //Клиническая медицина.-2008.-№1.-С.23-26.

54. Панова, Е.И. Инфаркт миокарда и сахарный диабет 2-го типа: некоторые особенности сочетанной патологии //Нижегородский медицинский журнал. -2008. -№1.-С. 10-14.

55. Стронгин, Л.Г. Значение гликемического контроля в остром периоде инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа /Л.Г. Стронгин, Н.Г. Беляева, Е.И. Панова //Сахарный диабет.-2008.-№1.-С. 15-18.

56. Панова, Е.И. Влияние сахарного диабета 2 типа на отдаленный прогноз (выживаемость) больных, перенесших острый инфаркт миокарда /Е.И. Панова, Л.Г. Стронгин, Е.А. Баранов //Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса Тез. докл.- Москва, 2008.-С.147.

57. Панова, Е.И. Аритмии сердца у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда //Клиническая геронтология.-2008.-Том№ 14.-№3.-С. 12-16.

58. Панова, Е.И. Фатальный инфаркт миокарда: факторы риска и основные причины смертельных исходов в остром и подостром периодах /Е.И. Панова, Л.Г. Стронгин, Е.А. Баранов //Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». Тез. докл. -Москва, 2008.-С.281.

59. Strongin, L.G. Long term prognosis after myocardial infarction in patients with diabetes mellitus and the influence if tight glycemic control in the acute period of myocardial infarction

on mortality ÎL.G. Strongin, E.I. Panova, N.G. Belyaeva //The 2nd World Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy) 2008, Barselona, Spain, 4A.

60. Панова, Е.И. Ближайший и отдаленный прогноз у больных инфарктом миокарда /Е.И. Панова //Клиническая медицина.-2008.-Том 86.-№12.-С.19-23.

61. Панова, Е.И. Влияние диабетической нефропатии на течение и отдаленный прогноз у больных инфарктом миокарда /Е.И. Панова, Л.Г. Стронгин, Н.Е. Круглова //Материалы Всероссийского конгресса «Диабет и почки».-Москва, 2009.-С.58.

Методические рекомендации:

62. Сахарный диабет. Методические рекомендации //НижГМА; сост. Панова Е.И., Востокова А.А.-Н.Новгород: издательство НГМА, 1997-16 с.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ ГЛЖ-гипертрофия левого желудочка ДН-диабетическая нефропатия

ЖЭВГ-желудочковая экстрасистолия высоких градаций ИМ-инфаркт миокарда ИС-индекс сократимости МАУ-микроальбуминурия ММЛЖ-масса миокарда левого желудочка ОСН-острая сердечная недостаточность ПИКС-постинфарктный кардиосклероз ППЖ-поздние потенциалы желудочков ПФП-пароксизмальная фибрилляция предсердий СД-сахарный диабет 2 типа СКФ-скорость клубочковой фильтрации СУ-ЭЬСГ-сигнал-усредненная электрокардиография СЭ-суправентрикулярная экстрасистолия ТЭЛА-тромбоэмболия легочной артерии ФВ-фракция выброса

ФК ХСН -функциональный класс хронической сердечной недостаточности ФП-фибрилляция предсердий

ШОКС-шкала оценки клинического состояния больного ЭКГ МТ- мониторирование ЭКГ по Holter

Подписано в печать 02.09.2009 г.

Формат 60x90/16

Объем 2 п.л.

Тираж 150 экз.

Заказ № 167.

ООО <(Стимул-СТ»

603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Актуальность темы

Сахарный диабет 2 типа (СД), являясь в настоящее время признанной неинфеционной эпидемией, ухудшает качество жизни больных, приводя к инвалидизации, неблагоприятно влияет на продолжительность жизни, укорачивая ее в среднем на 5-10 лет [9]. Основными причинами тяжелого течения патологии и неблагоприятных исходов являются сердечнососудистые , осложнения [170,364,28], в силу чего Американская кардиологическая ассоциация (АКА) определяет СД как сердечно-сосудистое заболевание [223]. Варианты кардиальной патологии при СД многолики и нередко проявляются в виде инфаркта миокарда (ИМ), наиболее тяжелого осложнения, нарушений сердечного ритма, возникающих как при наличии, так и при отсутствии очаговых изменений в миокарде.

Распространенность СД среди больных ИМ впечатляет: по данным Канадской Диабетологической Ассоциации, до 30% больных, госпитализированных экстренно по поводу ИМ, страдают СД [243], а с коррекцией на возрастные и половые различия он в 3 раза чаще развивается при СД [114]. Общая доля больных с нарушением углеводного обмена составляет среди лиц с острым ИМ 45-53% [100]. Наличие- СД утяжеляет течение ИМ, сопровождаясь более высокими показателями инвалидизации и смертности по сравнению с таковыми у пациентов без СД [7,63,4,97]. Ангиоскопические исследования • показали, что при СД выявляется достоверно большее количество ранимых бляшек [439], в 2-3 раза увеличивающих вероятность тромбоза коронарных артерий [338]. Тяжесть течения ИМ при СД и высокая смертность определяются высокой частотой осложнений острого и подострого периодов, развитием застойной сердечной недостаточности [314,307], повторного ИМ [211], в большинстве случаев фатального [351]. Для этих больных характерны расширение зоны некроза и рецидивирующая ишемия миокарда на фоне распространенного атеросклероза коронарных артерий и диабетической кардиопатии, ухудшающей коронарный резерв и усугубляющей дисфункцию левого желудочка [455].

Несмотря на прогресс в лечении ИМ в виде применения высокотехнологичных вмешательств с проведением ранней реваскуляризации миокарда путем тромболизиса и интервенционных хирургических вмешательств и улучшение краткосрочного прогноза при ИМ, в том числе и у больных с СД [151], отдаленный прогноз у последних остается хуже [468,379].

Особое -значение в настоящее время придается прогностически неблагоприятному влиянию гипергликемии при. госпитализации больного с ИМ на течение и исход ИМ у больных СД [449,454,400]. Отмечено, что уровень глюкозы крови в остром периоде инфаркта миокарда является значительным и независимым предиктором отсроченной смертности у больных инфарктом миокарда. Очень важно, что не осталось никаких сомнений в том, что тщательный контроль глюкозы крови является принципиально значимой составной частью лечения острого инфаркта миокарда. При этом влияние-гликемии неоднозначно [400]; имеются данные, что гипогликемии также могут играть неблагоприятную роль [62,461,290]. Дисгликемии при остром ИМ могут оказывать, таким образом, негативное влияние на течение ИМ.

С учетом этого, а также вследствие отсутствия значительного улучшения отдаленного прогноза на фоне адекватного современного лечения ИМ при СД, один из путей решения проблемы может заключаться в плоскости оптимального гликемического контроля, что особенно важно в остром периоде ИМ. Однако вопрос с характере сахароснижающей терапии, оптимальном уровне гликемии далеко не исчерпан, а имеющиеся данные противоречивы. Исследования, проведенные в 90-х годах (DIGAMI, ECLA-pilot trial) [327,164], показали, что инфузия инсулина с 5% глюкозой в остром периоде ИМ снижает смертность. Это подтвердил и мета-анализ других, более мелких наблюдений [182]. Однако последующие исследования не продемонстрировали снижения летальности при применении инсулинотерапии в остром периоде ИМ [331,469,139]. Противоречивые данные о значении компенсации углеводного обмена на течение и прогноз 1

ИМ обуславливают необходимость дополнительного изучения данной-, проблемы.

Кардиальная патология при СД нередко проявляется в виде нарушений сердечного ритма, которые осложняют течение СД и в отсутствие ИМ [39], что обусловлено, с одной стороны, изменениями в миокарде по типу диабетической кардиомиопатии [183] в сочетании с коронарным атеросклерозом [324,111], с другой-дисметаболизмом глюкозы в виде как выраженной декомпенсации с повышением HbAlc [335,138], так и гипогликемий [56,41]. Представляет интерес изучение недостаточно освещенного вопроса о патогенетических механизмах этих нарушений, в первую очередь связанных с углеводным обменом, диагностической значимости неинвазивного метода прогнозирования развития аритмии-электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ BP) с регистрацией поздних потенциалов желудочков (ППЖ), их связи с метаболическими и гемодинамическими показателями, а также выявление прогностически неблагоприятных факторов у этих больных.

Цель исследования:

Выявление структуры факторов формирования неблагоприятного течения и исходов, ближайших и отдаленных, у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2 типа и оценка потенциала адекватного контроля гликемии в остром периоде инфаркта миокарда.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность СД в когорте больных, госпитализированных в течение года по поводу острого ИМ и оценить влияние СД на выживаемость в течение последующих 7 лет.

2. Проанализировать частоту и факторы, определяющие внутрибольничную , смертность у больных ИМ при наличии и отсутствии СД, оценить причины смертельных исходов в остром и подостром периодах, обуславливающие их механизмы в зависимости от наличия и отсутствия СД.

3. Выявить влияние дисгликемии (гипер- и гипо-) при госпитализации на течение ИМ в разных его периодах у больных СД.

4. Провести сравнительный анализ влияния компенсации углеводного обмена по величине HbAlc на развитие аритмий в течение стационарного этапа лечения у больных ИМ и СД, провести сравнительные параллели с больными СД без очаговых изменений в миокарде.

5. Уточнить факторы, влияющие на прогноз' в плане семилетней выживаемости больных после ИМ при наличии и отсутствии СД, оценить возможности их коррекции в остром периоде ИМ.

6. Изучить влияние адекватного снижения выраженной (>10,0 ммоль/л) гипергликемии в течение первых суток острого периода ИМ, достигнутой с помощью непрерывной внутривенной, инфузии инсулина у больных СД, на состояние систолической функции левого желудочка и отдаленный прогноз.

Научная новизна

Проведена комплексная оценка факторов риска неблагоприятного течения

ИМ на фоне СД с расчетом их значимости в ближайшем и отдаленном периодах ИМ. Рассмотрены метаболические и гемодинамические факторы, влияющие на выживаемость пациентов с СД, перенесших ИМ.

Получены данные, свидетельствующие о том, что дисгликемии (гипер- и гипогликемии), выявляемые при госпитализации больных СД 2 типа по поводу острого ИМ, являются независимым механизмом формирования тяжелых форм течения ИМ с осложнениями на протяжении всего стационарного этапа лечения. Выявлена существенная роль гипергликемий в развитии фатальных исходов ИМ, преимущественно в остром периоде, в основном по причине кардиогенного шока и аритмий, а также гипогликемий как фактора риска нефатальных осложнений острого периода ИМ, чаще в виде аритмий. Прослежено влияние дисгликемий при госпитализации в динамике, на фоне подострого периода ИМ, и установлена их связь с большей тяжестью течения за счет ухудшения функционального состояния миокарда в виде снижения фракции выброса (ФВ), большей частоты рецидивов острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН), высоких (преимущественно 3-4) функциональных классов хронической сердечной недостаточности, оцененных в подостром периоде ИМ с помощью опросника ШОКС и теста 6-минутной «ходьбы.

Выявлена нелинейная' зависимость между гликозилированным гемоглобином и тяжестью течения ИМ у больных СД в виде частоты осложнений (аритмий, рецидивов ОЛЖН) в подостром периоде.

Изучена в динамике семилетняя выживаемость больных ИМ в зависимости от наличия и отсутствия СД1 Установлена связь неблагоприятного прогноза с миокардиальными факторами (сниженной <45% ФВ, развитием повторного инфаркта миокарда при- СД, аритмиями), показано, что одним из механизмов усугубления миокардиальной дисфункции при сахарном диабете являются дисгликемии при госпитализации в стационар.

Показано, что относительно пониженные (^5,5 ммоль/л) показатели гликемии у больных СД во время, госпитализации в стационар по поводу развития острого ИМ, ассоциированные с утяжелением его течения и прогноза, у ряда больных могут быть связаны с далеко зашедшими стадиями диабетических осложнений, в основном в виде диабетической нефропатии, с повышенным риском гипогликемий.

Представлено патогенетическое обоснование адекватной гипогликемизирующей терапии в остром периоде ИМ с помощью инфузии инсулина в сочетании с ежечасным гликемическим контролем во избежание гипогликемических атак, улучшающей систолическую функцию миокарда левого желудочка, глобальную и локальную, и отдаленный прогноз.

Положения, выносимые на защиту

1. СД, отягощающий течение ИМ во всех его периодах, является независимым фактором риска смерти этой категории пациентов как на стационарном этапе, так и в течение последующих 7 лет.

2. Гипергликемия в остром периоде ИМ является патогенетическим фактором, обуславливающим тяжесть течения ИМ в остром и подостром периодах и неблагоприятный исход; гипергликемия ассоциирована с развитием фатальных осложнений на стационарном этапе, основным из которых является кардиогенный шок.

3. Гипогликемии, зарегистрированные при госпитализации в стационар больных СД по поводу ИМ, сопровождаются большей тяжестью течения ИМ вследствие развития осложнений, чаще в виде аритмий, которые не сопровождаются фатальными исходами на стационарном этапе.

4. Неблагоприятные эффекты дисгликемий при госпитализации реализуются за счет влияния на систолическую функцию миокарда в виде ее ухудшения как в остром, так и в подостром периодах ИМ, а также в последующем.

5. Как гипер-, так и гипогликемии острого периода ИМ являются независимыми факторами риска повышенной смертности больных в течение 7 лет после ИМ.

6. Коррекция гипергликемии >10,0 ммоль/л в остром периоде ИМ в течение 24 часов-путем внутривенной инфузии инсулина в сочетании-со строгим ежечасным контролем гликемии является эффективным и безопасным методом, представляющим возможность достижения и поддержания целевых уровней гликемии. Адекватная нормализация гликемии в» остром периоде ИМ предотвращает прогрессирование левожелудочковой дисфункции и улучшает прогноз для выживаемости больных СД в течение последующих 6 месяцев.

Практическая значимость

Показано прогностически неблагоприятное влияние СД на течение и исходы острого ИМ: Выявлены факторы, влияющие на тяжесть течения ИМ и выживаемость больных СД, гемодинамические и метаболические.

Установлено- значение дисгликемий (гипер- и гипогликемий во время госпитализации) в остром периоде ИМ, реализующих свои «неблагоприятные эффекты через»ухудшение функционального состояния!миокарда в остром и подостром, периодах ИМ, что проявляется клинически в виде рецидивов ОЛЖН, худших показателей ШОКС и теста 6-минутной ходьбы, а также снижения эхокардиографического показателя ФВ. Продемонстрирована связь аритмий, также ухудшающих функциональное состояние миокарда, с углеводными показателями у больных СД.

Показано неблагоприятное влияние диабетической нефропатии на течение и исходы ИМ при СД.

Доказана важность раннего достижения адекватной гликемии у пациентов с СД в остром периоде ИМ в плане сохранения миокардиальной функции и улучшения прогноза.

Предложен эффективный и безопасный путь оптимизации гипогликемизирующей терапии у больных с СД в остром периоде ИМ.

Внедрение результатов в клиническую практику

Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская клиническая больница №5» г. Нижнего Новгорода, в учебный процесс кафедры эндокринологии и терапии ФОИС, кафедры общей врачебной практики и геронтологии ФПКВ* Нижегородской государственной медицинской академии. Результаты могут быть использованы в практическом здравоохранении в кардиологических клиниках, отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, практических предложений оптимальных подходов к ведению больных сахарным диабетом с кардиальной патологией, выводов, указателя литературы.

232 ВЫВОДЫ

1. Распространенность СД среди больных ИМ -18,5%, при этом среди женщин она составляет 21,9%, среди мужчин-15,0%. Сопутствующий СД статистически значимо ухудшает выживаемость во все сроки после перенесенного ИМ: внутрибольничная смертность составляет 27,5 против 6,8% без СД; выживаемость через 6 месяцев-65,2 и 88,9%, через 1 год-56,9 и 86,2%, через 7 лет-12,3 и 36,4% соответственно, р<0,05. Это свидетельствует о присутствии дополнительных ассоциированных с СД факторов, отягощающих прогноз.

2. Частота фатальных исходов в остром и подостром периодах ИМ больше при наличии» ОД-27,5 и 6,8%, р=0,04, при этом факторами, ассоциированными, с неблагоприятными исходами у больных с СД, являются пожилой возраст, длительный (>10 лет) коронарный анамнез,, а также наличие диабетической нефропатии II-III стадий и гипергликемия при госпитализации. В' то же время структура причин смерти* каю при, наличии СД,' так и при его отсутствии, статистически значимо^ не различалась: кардиогенный шок (60,0 и 55,1%); аритмии (24,0 и 24,1%), разрывы левого, желудочка (8,0 и 10,3%), ТЭЛА (8,0 и 10,3%) соответственно.

3: Гипергликемия-при поступлении^в стационар у больных с сочетанием ИМ и СД ассоциируется; с фатальными осложнениями, возникающими в основном (91,5%) в остром периоде ИМ^ а также утяжеляют последующее течение ИМ в остром и подостром периодах, способствует развитию1 осложнений и выраженной» миокардиальной дисфункции, что проявляется^ в виде частых рецидивов острой левожелудочковой недостаточности и снижения систолической функции по данным эхокардиографии.

4. Выявлено неблагоприятное влияние дисгликемий при госпитализации на тяжесть течения ИМ и отдаленный прогноз. Нормальная и относительно пониженная (<5,5 ммоль/л) гликемия^ сопровождается развитием аритмий острого периода, не ведущих к фатальным ближайшим исходам, однако отдаленный прогноз при этом хуже. Гипогликемии в 2 раза увеличивают риск смертельных исходов в течение 7 лет после ИМ. Гликемия в пределах <5,5 ммоль/л при госпитализации больных СД и ИМ, влияющая неблагоприятно на семилетнюю выживаемость, может быть не проявлением адекватной компенсации, а критерием тяжести патологии, свидетельствуя либо о далеко«зашедших стадиях диабетических осложнений -диабетической нефропатии- с явлениями хронической почечной недостаточности, либо о тяжелой коронарной патологии с невыраженной инсулиновой недостаточностью.

5. Предшествующее ИМ состояние гликемического контроля, отражаемого уровнем HbAlc, неоднозначно» влияет на одно из наиболее частых осложнений подострого периода ИМ-аритмии. Выраженная хроническая декомпенсация; СД (НЬА1с>8,5%), как и относительное снижение (НЬА1с<7,0%), ассоциированы с более частым развитием аритмий, неблагоприятно влияющих на выживаемость. Аналогичные закономерности выявлены у больных СД без. очаговых изменений в миокарде, однако в-последнем случае аритмии не ассоциируются с ухудшением шестилетней' выживаемости.

6. В качестве факторов, достоверно и независимо влияющих на* выживаемость больных ИМ* и СД в- течение семилетнего периода наблюдения, выявлены возраст пациентов >65 лет, наличие диабетической нефропатии, дисгликемии (>8,0 и <5,5 моль/л) при поступлении в стационар, женский пол, развитие повторного ИМ, аритмии. Дисгликемии и-аритмии в остром периоде ИМ в значительной мере реализуют свои неблагоприятные эффекты за счет ухудшения функционального состояния миокарда в виде снижения ФВ, что доказано эхокардиографически, при этом сниженная (<45%) ФВ является фактором, существенно влияющим на выживаемость (р<0,05).

7. Дисгликемии в остром периоде ИМ являются одним из корригируемых факторов, утяжеляющих течение ИМ и исходы как в ближайшем периоде, так и в течение последующих 7 лет наблюдения.

8. Коррекция гипергликемии, превышающей 10,0 ммоль/л, у больных ИМ в течение 24 часов после госпитализации в стационар путем внутривенной капельной инфузии инсулина с достижением гликемии на уровне 5,6-7,5 ммоль/л позитивно влияет на функциональное состояние миокарда через 3 недели стационарного лечения в виде улучшения глобальной и локальной сократимости и значимо улучшает шестимесячную выживаемость пациентов сСД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные СД и ИМ с дисгликемиями острого периода-гипергликемией >8,0 ммоль/л и гипогликемией <5,5 ммоль/л представляют собой группы повышенного риска осложненного течения ИМ, вследствие чего, помимо стандартного кардиологического лечения, нуждаются в адекватной метаболической коррекции.

2. Пониженные цифры гликемии ассоциируются с высоким риском гипогликемических атак и осложнений в виде аритмий, в связи с чем гипогликемизирующее лечение у этих больных должно проводиться с осторожностью под строгим метаболическим контролем.

3. При оценке прогноза у больных ИМ необходимо обращать особое внимание на гликемию при госпитализации'. Как гипер-, так и гипогликемии снижают выживаемость как на стационарном этапе, так и в течение последующих 7 лет.

4. Гипогликемические состояния при СД и ИМ у ряда больных сопряжены с далеко зашедшими стадиями диабетической нефропатии (ДН), в связи с чем потенциал снижения тяжести патологии и улучшения прогноза заключается в профилактике, ранней диагностике и в своевременном лечении диабетической нефропатии.

5. Адекватная сахароснижающая терапия с первых часов после развития острого ИМ при гипергликемии >10,0 ммоль/л и достижение оптимальной гликемии на уровне 5,6-7,5 ммоль/л, одним из способов которой является инфузия инсулина, которая должна проводиться в течение не менее 24 часов с мониторным контролем гликемии не реже 1 раза в 1-2 часа для избежания возможных гипогликемий, является эффективным и безопасным методом, предупреждающим постинфарктное ремоделирование левого желудочка.

6. Одним из путей улучшения систолической функции левого желудочка и выживаемости больных СД и ИМ является адекватная гипопогликемизирующая терапия в остром периоде с оптимальным снижением гипергликемии в течение 24 часов.

236