Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Коррекция вторичных иммунодефицитов у больных старшего возраста при протезировании клапанов сердца

На правах рукописи

БЫСТРЫХ ОКСАНА АНАТОЛЬЕВНА

КОРРЕКЦИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ У БОЛЬНЫХ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

14.00.41. - ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ 14.00.36 - АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московской государственном медико-стоматологическом университете Рои драв а» на кафедре трансплантологии н искусственных органов и в ФГУ «Научно-исследовательском институте трансплантологии н искусственных органов Ро смсдтехяоло гий»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Сантгарсев

Ринат Шакирьннович

доктор медицинских наук, профессор Су скова

Виктория Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских ваук, профессор Онищевко Нона Андреевна

доктор медицинских наук, профессор Скопил Иван Иванович

Ведущее учреждение - Российский паучиын центр хирургии им. К.В. Петровского РАМН

Защита состоите» " "..... 2007г. в 14-00 часов на заседании Диссертационного совета

Д .208,055.01 при ФГУ "Научно-исследовательском институте трал си л антологии и искусственных органе» Рос мед технологий" ко адресу: ] 23182 Москва, ул. Щукинская д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмед гехнологий"

Автореферат диссертации разослав « » 2007 год»

Ученый секретарь Диссертационного

совета Д.208.055.01

доктор медицинских паук, профессор Шевченко Ольга Павловна

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Сердечно-сосудистая патология занимает ведущее место среди заболеваемости и летальности лиц пожилого и старческого возраста, процент которых в последнее время в экономически развитых странах быстро возрастает и в ближайшие годы практически удвоится (Шабалин ВН, 2001-2003г и др, Гос доклад о состоянии здоровья населения РФ 2002г, Gavazzi G, Krause К Н. 2002г, Gato et al 2002)

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний лиц пожилого возраста основными являются коронарная болезнь сердца, приобретенные пороки со склеротическими и атеросклеротическими изменениями на клапанах сердца

Совершенствование хирургической техники, анестезиологического и реанимационного пособия, углубление представлений о патологических процессах старения позволило не только увеличить число кардиохирургаческих операций у пожилых больных, но и расширить возрастные показания к хирургическому лечению

Как показано отечественными и зарубежными авторами, развивающийся с возрастом дисбаланс иммунной системы, опосредованный инволюцией тимуса, в отличие от многих других систем практически связан со всеми наиболее опасными болезнями старшего возраста Накоплены данные о возрастных изменениях иммунного реагирования и патогенетической роли нарушений иммунного статуса в развитии заболеваний сердца, в том числе формирования приобретенных пороков сердца и послеоперационных осложнений (Ярилин A.A. 2003, Сускова В С 2004, 2006, Dmg A et al, 1994, Geerge A et at.,1996, Laux J.et al, 2000, Mank P et al. 2001, Chakqvarti В et al, 2002) У большинства больных пожилого возраста, поступающих на хирургическую коррекцию пороков сердца, имеется высокий риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, вследствие чего возрастает частота ранней органной дисфункции и полиорганной недостаточности Это связано с несостоятельностью противоинфекционной защиты, выраженным дисбалансом иммунной системы, которые обусловлены формированием основного заболевания и возрастным иммунодефицитом

В настоящее время эта проблема у кардиохирургаческих больных, в том числе с приобретенными пороками сердца и сочетанием их с ишемической болезнью сердца, остается в центре внимания и требует дальнейшего совершенствования предоперационной подготовки больных, особенно старших возрастных групп, включая дооперационную коррекцию иммунной системы с определением индивидуальной чувствительности к иммуномодуляторам Важным является и разработка объективных критериев оценки эффективности иммунокоррекции у таких больных, особенно после операций, выполненных в условиях искусственного кровообращения Эти вопросы у больных с приобретенными пороками сердца старшей возрастной группы остаются недостаточно изученными, что и определило актуальность и задачи настоящего исследования

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - определить характер иммунных нарушений у больных старшего возраста на разных этапах лечения при протезировании клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения и разработать тактику коррекции иммунной недостаточности с применением метода оценки индивидуальной чувствительности к иммуномодуляторам для повышения эффективности лечения и профилактики послеоперационных осложнений Для достижения цели поставлены следующие задачи:

- изучить тип и степень нарушений иммунного статуса у больных старшего возраста с приобретенными пороками сердца до операции и обосновать применение превентивной иммунокоррекции при подготовке их к операции,

- оценить влияние искусственного кровообращения при протезировании клапанов сердца на формирование иммунной недостаточности у больных старшего возраста;

- оценить сопряжённость развития осложнений в послеоперационном периоде с нарушением основных звеньев иммунной системы у больных с приобретенными пороками сердца и больных с сочетанной клапанной патологией и ишемической болезнью сердца,

- разработать тактику коррекции вторичной иммунной недостаточности с использованием оценки индивидуальной чувствительности к иммуномодуляторам при лечении послеоперационных осложнений,

оценить эффективность иммунокоррекции в комплексной терапии послеоперационных осложнений на разных этапах протезирования клапанов сердца у лиц старшего возраста

Научная новизна:

Показано, что нарастающая в процессе формирования приобретенных пороков сердца и особенно при сочетанной патологии сердца иммунная недостаточность у лиц старше 65-ти лет усугубляется развитием физиологического иммунодефицита, обусловленного возрастной инволюцией тимуса Отмечается снижение уровня тимических гормонов и тимусзависимых субпопуляций лимфоцитов, что повышает риск послеоперационных осложнений при протезировании клапанов сердца.

Впервые у больных с клапанной патологией сердца изучены компенсаторные возможности Т-клеточного иммунитета (СВД+8+, СЮЗ+4'8", С04+45Я0+, СВЗ+4511А+), играющих ведущую роль в компенсации физиологического иммунодефицита у больных старшего возраста Подтверждена возможность использования их для диагностики и прогноза тяжести послеоперационного течения

Впервые у больных с ППС и сочетанной патологией сердца старшего возраста исследовано в динамике влияние гипотермического ИК на ключевые звенья иммунитета (ранних мигрантов из тимуса, иммунорегуляторных субпопуляций, экспрессии активационных маркеров), а также цитотоксического потенциала, продукции цитокинов и функции АГ-презентирующих клеток

Выявлена четкая зависимость восстановительного периода после ИК от исходного состояния адаптационно-приспособительных реакций и антиген-специфического

ответа при выраженном иммунодефиците до операции отмечается слабая активация тимусзависимых иммунных реакций, на фоне которых дополнительные травмы, кровопотеря приводят к усугублению имеющихся дисфункций иммунной системы, в том числе по механизму апоптоза

Иммунокоррекщпо у больных старшего возраста рекомендуется проводить иммуномодуляторами заместительного типа, тимическими гормонами и цитокиновыми препаратами.

Показано повышение эффективности иммунокоррекции путем индивидуального подбора иммуномодуляторов, которое проявлялось устойчивой коррекцией иммунного дисбаланса в более ранние сроки с нормализацией клинического статуса

Практическая значимость:

Выявленная зависимость нарастания иммунных нарушений при операциях с искусственным кровообращением от исходного состояния иммунного статуса больных с ППС старше 65 лет указывает на необходимость иммунокоррекции при подготовке их к операции с целью профилактики послеоперационных осложнений

Сохраняющийся иммунодефицит у больных с ППС и особенно у больных с сочетанной патологией сердца старшего возраста, оперированных в условиях искусственного кровообращения, служит основанием для проведения иммунокорегирующей терапии в комплексном лечении больных с оценкой индивидуальной чувствительности к иммуномодуляторам и последующей реабилитационной иммунокоррекцией

Иммунологические исследования при возрастном иммунодефиците у кардиохирургических больных старшего возраста должны включать дополнительную панель для определения компенсаторных субпопуляций (С04+8+, СБЗ+4"8', С04+45Я0+, СОЗ+45КА+), играющих ведущую роль в компенсации физиологического иммунодефицита у больных старшего возраста, и применять их для диагностики и прогноза тяжести послеоперационного течения

При назначении иммунокорегирующей терапии у кардиохирургических больных в протокол предоперационной подготовки и послеоперационного лечения должен быть включен хемюпоминесцентный тест оценки индивидуальной чувствительности к иммуномодуляторам Контроль эффективности иммунокоррекции необходимо осуществлять на всех этапах в комплексном лечения кардиохирургических больных

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась 07 мая 2007 года на заседании межлабораторной научной конференции лаборатории иммунодиагностики и иммунокоррекции, лаборатории стволовых клеток и лаборатории вспомогательного кровообращения и искусственного сердца ФГУ «НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» и 19 июня 2007года на заседании кафедры трансплантологии и искусственных органов ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава Материалы и основные положения диссертации доложены на II Всероссийском съезде трансплантологии и искусственных органах, на IX, X, XI Всероссийских

съездах сердечно-сосудистых хирургов, на 7-ht Symposium of World artificial organ, immunology and Transplantation society (Waits).Russia, St-Petersburg Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ в отечественной и зарубежной печати Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования^ глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована таблицами и рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных

Всего обследовано 140 пациентов, из них 90 больных с ППС поступивших на плановую хирургическую коррекцию клапанов сердца в ФГУ ПИИ Т и ИО Росмедтехнологий с 2003 по 2007 год, 30 пациентов старшего возраста без патологии сердца и 20 здоровых доноров крови, составивших контрольную группу (Таб 1)

Таблица 1. Группы обследованных больных

Группы Диагноз Возраст (лет) Кол-во больных

1 Основная группа ППС 65-78 61

2 Группа сравнения I ППС 30-55 29

3 Группа сравнения II Пожилые люди б/ патологии сердца 65-75 30

4 Контрольная группа Здоровые доноры крови 25-50 20

Основную группу составили 61 (45%) больной с приобретенными (ревматическими, дегенеративными и атеросклеротическими) пороками сердца (ППС), НК 2а-2б, ФК ПНУ (по ОТНА) в возрасте от 65 до 78 лет Группами сравнения явились I группа - 29 (20%) больных с ППС в возрасте 30-55 лет II группа - 30 (21%) пожилые люди без патологии сердца в возрасте 65-75 лет

Основная группа в ходе исследования была разделена на 36 (40%) больных только с клапанной патологией и 25 (27%) больных с сочетанной патологией (приобретенные пороки и ишемическая болезнь сердца)

Все больные были прооперированны в условиях искусственного кровообращения (ИК) При протезировании клапанов сердца средняя продолжительность искусственного кровообращения 123,4±55,6 мин, ишемия миокарда 85±35,4 мин (у 78% больных не более 60 мин) Длительность оперативного вмешательства при одновременном протезировании клапанов сердца и АКШ составила 270±15 мин, ИК - 97±8 мин, ишемия миокарда составила 56±7 мин. Защиту миокарда при ИК осуществляли с помощью кровяной фармакохолодовой кардиоплегии или раствором кустадиола. Протезирование клапанов осуществляли в условиях многокомпонентной общей анестезии на фоне стандартных режимов ИВЛ Клиническое обследование больных включало проведение комплекса

клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Для оценки тяжести состояния, органной дисфункции, прогноза и эффективности проводимой интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде у обследованных больных использовали шкалу SOFA (1996г), позволяющей определять в динамике степень и характер органной недостаточности у конкретных больных

Иммунологическое обследование пациентов проводили по схеме- при поступлении (исходный иммунологический статус), 1- 3-е сутки после операции и в послереанимационном периоде (7-21 сутки) В ходе иммунологического обследования было проведено 585 развернутых иммунологических исследований Состояние иммунной системы больных оценивали с использованием современных стандартных тестов, рекомендованных ВОЗ, в соответствии с разработанной нами схемой иммунологического обследования, адекватной для диагностики типа и степени вторичной иммунной недостаточности

При оценки клеточного звена иммунитета определяли количество (в % и в 1 мкл крови) лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+iui ), их иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов (CD4+kh ) и цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+ioi ), иммунорегуляторный индекс (ИРИ - соотношение CD4/CD8), а также содержание естественных киллеров (CD16+ioi.-NK) и Т-киллеров (CD3+56+), моноцитов (CD14+kh )

Функциональную активность клеточного звена иммунитета оценивали по количеству клеток, экспрессирующих на поверхности рецептор к IL-2 (CD25+) и HLA-DR АГ, число активированных Т-клеток (CD71+, CD8+DR+, CD8+NK+)0 готовности клеток к апоптозу судили по количеству CD95+- клеток, экспрессирующих маркер апоптоза (FAS/APO-AT). Кроме того, оценивали количество Т-клеток с фенотипом (CD38+)- ранних мигрантов из тимуса, клеток с корецепцией (CD3+CD45RA+)-"HaHBHbix" Т-лимфоцитов, (CD4+CD45RO+) - клеток памяти, (CD4+CD8+) -кортикальных Т-лимфоцитов и субпопуляции (CD3+4"8") клеток, которые появляются в периферической крови при недостаточности функции тимуса при старении. Иммунофенотипирование проводилось на проточном цитофлюориметре FACScan фирмы Becton Dickinson (США), с использованием комбинации моноклональных антител (МКАТ) к дифференцировочным и активационным маркерам («Сорбент») и Becton Coulter (Франция), меченных FITC и фикоэритрином (РЕ)

Интерлейкиновый статус (TNFa, EL2, IL4,IL6,IL8,IL10, INF-гамма) оценивали методом ИФА с использованием отечественных наборов (фирмы «Цитокин» С -Петербург)

Гуморальное звено иммунитета оценивали по относительному и абсолютному содержанию В-лимфоцитов (CD19+m), концентрации иммуноглобулинов классов G,A,M в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле (Manchmi G et al ,1965), а также сывороточному уровню низкомолекулярных (6% ПЭГ) иммунных комплексов (ЦИК) (Федосеева В Н 1993г)

Фагоцитарную активность нейтрофилов крови определяли по фагоцитозу убитой взвеси Staph Aureus и бактерицидности в спонтанном и индуцированном НСТ-тесте спектрофотометрическим методом (Хаитов Р М, Пинегин Б В., 1995)

Индивидуальную чувствительность к иммуномодуляторам оценивали люминолзависимой хемшпоминесценцией (JI3XJI) лейкоцитарной суспензии с использованием фотометра/люминометра LUCY-2(ANTHOS) Австрия Диапазон спектральной чувствительности в режиме люминесценции 300-700нм В качестве зонда (усилителя свечения) использовали люминол («Sigma»,США), в качестве активатора «респираторного взрыва» применяли зимозан («Sigma»,США) Для проведения иммунокоррекции были использованы следующие препараты • Полиоксидоний (N-оксидированное производное полиэтиленпиперозина с высоким молекулярным весом), ООО "Иммафарма" (Москва), •Имунофан (синтетический гексапептид, представляет собой 32-36 аминокислотные остатки тимопоэтина), НПП "Бионокс" (Москва), •Спленовид (полицитокиновый препарат из селезенки свиньи, НИИТиИО Москва), •Иммуноглобулин человеческий класса G (Нормальный человеческий для внутривенных введений, Нижний Новгород).

Иммуномодуляторы назначались по стандартным схемам, рекомендованным в аннотациях к препаратам Проводилось определение индивидуальной чувствительности больных к используемым препаратам методом (JI3XJI) лейкоцитов по соотношению спонтанной и индуцированной ЛЗХЛ Препаратом выбора считали иммуномодулятор, индекс стимуляции которого был выше 1,1 Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Microsoft Excel Вычисляли средние арифметические значения (М) и ошибки средних величин (ш) Проводили межгрупповые и поэтапные сравнения показателей и относительных величин Достоверность оценивали по t-критерию Стьюдента Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1 Состояние иммунной системы у больных старшего возраста с приобретенными пороками сердца в период подготовки к хирургической коррекции клапанов.

Состояние иммунной системы в период подготовки к хирургической коррекции клапанов сердца исследовано у 61-го больного с приобретенными пороками сердца в возрасте от 65 до 78 лет (основная группа) Группу сравнения I составили 29 больных с ППС в возрасте до 50 лет, группу сравнения II составили 30 человек в возрасте от 65 до 75 лет, без патологии сердца В качестве нормативных показателей приняты нормы, установленные для здоровых доноров крови 20 - 50 летнего возраста (контрольная группа) (таб 1) Полученные результаты представлены на рис 1 Как видно из рис 1, у 60% больных с ППС основной группы и группы сравнения II отмечается достоверное снижение относительного (%) числа лимфоцитов Снижение CD3+ также более выражено в основной и во 11-ой группе сравнения (у пожилых лиц), тогда как снижение СВ4+(Т-хелперов) и CD8+ цитотоксических (Т-лимфоцитов) отмечается во всех группах Снижение абсолютных (в мкл ) количественных показателей Т- клеточного иммунитета более выражено и коррелировало с возрастом и степенью адаптации организма Более выраженные возрастные различия выявлены при анализе функциональной

активности Т-звена иммунитета. Как видно из рис.1, во всех группах достоверно снижен гю сравнению с контролем уровень активированных Т-димфоцитов с фенотипом С071 "ц С025+ клеток, экс премирующих рецептор для

во

70 60 50

а! ¿о 30 20 10

75

38

Si ЙЬ

.1

щ хонтропоьая гр.30-50л. □ основная гр ППС.65-7Вл. П ¡-группа ППС ЗО-ЬОл. ■ 11-группа 65-7ЁП

CQ3+ CQ4+ CD&+ CD71+ COZ5* СОЭ5+

Put,] Количественные и функциональные показатели Т-клетпчного иммунитета у бальных старшего всирастй с при обретенным и порокам» сердца.

JL-2.4TO характерно для угнетения пролиферации и дифференцирован Т-клеток. Однако следует отметить, что уровень актмаац данных маркеров у больных с ППС иыше, чем во II группе сравнения (пожилые лица без патологии сердца).

Выявленная готовность клеток к шюптозу зависела как от возраста, сяк а от основного заболевания, и проявилась более повышенным уровнем CD95+-клеток, экспрессирующнх маркёр апоптоза - FAS/1 АР О в основной группе больных.

Достоверные нарушения иммунной системы у больных с ППС старшего возраста бы пи выявлены и при анализе субпопуляций Т-лимфоцитов, которые являются маркёрами возрастной инволюции тимуса и отражают степень его гормональной активности.(Таб.2)

При старении в периферической крови появляются Т-клетки, отсутствующие у молодых лиц, с одновременной экспрессией обоих корецепторов CD4XD8 -клеток (ранних двойных позитивных Т-лимфоцитов - незрелых кортикальных Т-лф.), которые рядом а его рои расцениваются как активация цитотоксических CD8 -клеток (Таб.2), а также субпопуляции СКГ(4"£Г) ранних двойных негативных Т-лимфоцитов,несущих компенсаторный интатоксический потенциал.

Таблица 2. Субполулянии Т-лимфоцнтов» отражающие гормональную

Субиооупящш Г-лимфоцитов Больные с ППС 65-78 лет(п-61) Me (щМ-шах)% Пожилые люди (65-75лет) (п-30) Me (min-max) % Доноры (30-50лет) (п-20) Me (min-max) %

CD3-K4-8-) 8(4,5-11,5) 15,3(4,5-22,3) <5

СШ+8+-Т-лф. цитотокснческие 19(16,4-22,6) 21 (17-23) 29(20-38)

CD4+8+- Т-лф. ранние 1,9(1,4-2,5) 1,85 (1,3-2,4) 2,0(0,3-2,7)

-н скобках границы доверительного интервала при уровне вероятности 95%; р -<0,05

По анализу связи СЕ)3'СВ8~ и СОЗ+(4"8") лимфоцитов, можно судить о функции тимуса без определения уровня тимических гормонов в сыворотке. У больных старшего возраста при снижение СОЗ^СШ" Т-лимфоцитов компенсаторно повышается субпопуляция СОЗ*(4"8").

При старении в периферической крови также появляются популяции Т-лимфоинтов, отражающие степень инволюции тимуса, (Таб.3)

Как видно из таблицы, у больных с ППС старшого возраста снижение числа периферических Т-лимфоцитов (СОЗ+) и Т-хелперов (СВ4~) происходит за счёт преимущественной элиминации «наивных» (ещё не успевших прокоШактировать с АГ) Т-клеток с фенотипом С03+С045КА', и повышения числа клеток памяти (СВ4"С045К0'). Снижение числа СП384'л. свидетельствует о недостаточной функции тимуса, связанной с дафференцировкой ц числом зрелых шмоцигов, и может служить косвенным признаком снижения продукции тимических гормонов и снижение активности тимуса.

Таблица 3. Уровень субнопуляций Т-лнмфоцитов отражающих

инволюцию гимуса у больiibtx е НПС старшего возраст.

Субпопуляции , Т- п.имфонитов Больные с ППС (П-61Х65-75 лет) Ме (miii-max) % Пожилые люди (п-30) (65-7 5лет) Ме (min-max)% Доноры (30-50лсг)(п-20) Ме (min-max)%

С03ТС045ЙА1 (наивныеТ-лф.) 18,4 (12,7-37,3) 20,6( 18.7-29,5) 32(27-37)

СО4Х045К0" (клетки памяти) 42 (33,8-62,2 ) 39,4 (28,4-46,8) 29(27-34)

С Ш §+(корти кал ьн ы е ] гимоциты) 5(3-8) 6(3-9) ¡4(8-19) |

-к скобках границы верительного интервала при уровне вероятности 95%; р < 0,05

Вторичный иммунодефицит при поступлении у больных с приобретенными пороками сердца старшего возраста диагностировался в 67% случаев, из которых выделили группу больных старшего возраста с приобретенными пороками сердца и ишемической болезный сердца (сочетанием патологией сердца, «-25) , у которых вторичный иммунодефицит по "Г-клеточному звену диагностировался в 76%, а у больных с чисто клапанной патологией сердца в 56% (п-36).

Нарушение баланса нммуворегуляции у больных с ППС старшего возраста

оценивали по имм\норегуляторному индексу (ИРИ) (соотношение субпопуляций (С04+\С08+) (Рис.2).

47%-аутоиммунмый (ИРИ >2,2) 33%-,дефицитный тип (Ш'И<1) 2ОН- без дисбаланса (ИРИ-1,8)

Рис 2. Нарушение Злланса им.мунпрегул«ции

47%

33%

О дефицитный тип * без дисбаланса ■ Аутоиммунный тип

У больных с ППС старшего возраста нарушение иммунорегуляции в большей степени идет по аутоиммунному типу (ИРИ>2,2) Дефицитный тип иммунорегуляции преимущественно встречается у больных старшего возраста с сочетанной патологией сердца (СПС) (ИРИ<1)

При оценки гуморального звена у больных старшего возраста с ППС выявлено (рис 3), что

Рис 3 Особенности гуморального звена иммунной системы у больных старшего возраста с ППС

снижение Т-хелперов (СБ 4+) приводит к снижению количества В-лимфоцитов, но при этом у больных основной группы повышается продукция иммуноглобулина класса в (гр/мл) и концентрация мелкодисперсных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК ПЭГ 6% у е ),что свидетельствует о накоплении антигенов инфекционной и аутологичной природы Расширение антигенраспознающего репертуара, наличие хронических заболеваний и аутоиммунной патологии характерно для больных основной группы

Для больных основной группы характерно снижение цитотоксического и в большей степени антимикробного потенциала (рис 4),

70 - 65

25

20

■ контрольная гр 30-50л □ основная гр ППС 65-78л 01-группа ППС 30-50л

■ Н-группа 65-75л

40

60

50

20

30

10

О

■ контрольная гр ЗО-бОл

□ основная гр ППС 65-78п

□ 1-группа ППС 30-50л

■ И-группа 65-75л

N«0016+ ТИК 3+66+ Н1_АОЯ+ 8+0(4+

Ф,Ч

ФИ

Рис 4 Показатели цитотоксического и антимикробного потенциала у больных старшего возраста с ППС

чем в I и во II группах сравнения Это проявляется снижением числа активированных цитотоксических эффекторов (С08+ВШ-), киллеров тимусного происхождения (СОЗ+56+) и клеток (СБ8+]Ж+) с выраженной киллерной активностью при этом отмечается компенсаторное повышение количества натуральных киллеров (СБ 16+)

Состояние фагоцитарно-макрофагальной системы, отражающей антимикробный потенциал у больных старшего возраста, характеризуется компенсаторным повышением числа нейтрофилов со сниженной фагоцитарной, поглотительной активностью (Ф И и Ф Ч) Бактерицидная активность изменяется меньше (рис 4) Анализ цитокинового статуса показал (Рис 5) повышение продукции 1Ь4 -фактора роста ТЪ2, и 1Ь6, и снижение ИНФ гамма, что указывает на дисбаланс Тх1/Тх2 субпопуляций лимфоцитов с преобладанием Тх-2 (гуморального) типа иммунного ответа у больных старшего возраста с ППС в период подготовки больных к операции

м контрольная гр ЗО-бОл □ основная гр ППС65-78Л в 1-группа ППС30-50л ■ Ц-группа 65-75Л

ИЛ2

ИЛ4

ИЛ6

Рис 5 Показатели цитокинового статуса у больных с ППС старшего возраста

Таким образом, сравнительное изучение изменений популяций иммунокомпетентных клеток тимусного и нетимусного происхождения у больных с ППС старшего возраста выявило преимущественную недостаточность Т-клеточного звена, что связано, прежде всего, с возрастной инволюцией тимуса, тогда как количественные и функциональные нарушения гуморального и фагоцитарного звена преимущественно обусловлены формированием основного заболевания Выявленная цитотоксическая недостаточность Т-клеточного звена частично компенсируется субпопуляцией (СОЗ+4"8"), характерной для лиц старшего возраста Сниженный уровень СОЗ+(4"8") у больных с ППС старшего возраста является неблагоприятным прогностическим фактором для течения послеоперационного периода, и, наряду с нарушениями в звеньях иммунной системы, служит показанием к проведению иммуннокоррегирующей терапии, начиная с предоперационного периода

2. Влияние ИК на формирование иммунной недостаточности у больных старшего возраста при протезировании клапанов сердца.

При изучении особенностей иммунного реагирования у 61 больного ППС старшего возраста, которым проводили протезирования клапанов сердца в условиях

гипотермического искусственного кровообращения, исследовали в динамике количественные и функциональные показатели основных звеньев иммунной системы в зависимости от исходного иммунного статуса до операции с ИК и в послеоперационном периоде до 3 суток после отключения ИК

У учетом исходной иммунной недостаточности обследованные больные были разделены на 2 группы 1гр - с ППС и СПС с умеренной иммунной недостаточностью (п=22), II гр. - ППС и СПС с выраженной иммунной недостаточностью (п=39) В I группе с умеренной иммунной недостаточностью до ИК отмечалась тенденция к снижению лимфоцитов с лимфопенией к 12 часам после отключения ИК К 3-м суткам уровень лимфоцитов достоверно нарастал В результате исследования независимо от исходного состояния к 12 часам после отключения ИК отмечается критическое снижение лимфоцитов в крови в обеих группах, более выраженное в группе с исходным иммунодефицитом, который восстанавливается к 3 суткам при неосложненным раннем послеоперационном периоде.

При этом динамика ранних мигрантов из тимуса (СБ38+ клетки) и клеток, экспрессирующих маркер апоптоза (СБ95+ клеток) (таб.4.), от которых зависит восстановление количества лимфоцитов, носит разный характер, зависящий от исходного состояния иммунной системы

Таблица 4. Динамика СР38+ и СР95+ клеток у больных I и П групп до и после ИК.

Показатели Групп Контроль ДоИК 2 ч после ИК 12 ч после ИК 3 суток после ИК

Т-мигранты из I гр тимуса Сй38+ II гр 18±4,2 9,8±1,7 6,7±1,1 * 10,5±1,6 3,2±0,5 21,4±3,2 3,7±0,6 * 16±2,4 8,5±0,8 *

Экспрессия 1гр маркера апоптоза СБ95+ Игр 10±2 37±5,6 39±5,9 27±4,1 7,4±1,1 12,5±1,9 22±3,3 * 13,2±1,9 17±2,6

* - р < 0,05 по сравнению с контролем.

Уровень СБ38+ до ИК снижен у больных обеих групп, что характерно для возрастной недостаточности клеточного иммунитета у лиц старшего возраста Высокое количество СБ95+ клеток выявляется у больных II группы К критическому сроку лимфопении (12 суток после ИК) у больных I группы отмечается компенсаторный выброс Т-лимфоцитов из тимуса с последующим восстановлением числа лимфоцитов Одновременно отмечается снижение СБ95+ клеток с апоптотическим потенциалом, что также является положительным прогнозом для регенерации лимфоидной популяции

У больных II группы с исходной лимфопенией выявлен высокий уровень СБ95+ клеток, при этом отмечается низкая продукция молодых тимоцитов С038+-клеток в течение всего времени Это указывает на снижение функций тимуса, от которого зависит восстановление лимфоидной популяции после ИК. Такая динамика СБ38+-клеток и СВ95+-клеток может служить маркером неблагоприятного прогноза у больных старшего возраста после ИК

При изучении динамики соотношения иммунорегуляторных субпопуляций до

и после ИК у больных ППС старшего возраста в зависимости от исходного

состояния (таб 5.) выявлено снижение в 2 раза числа иммунорегуляторных субпопуляций как Т-хелперов, так и цитотоксических Т-лимфоцитов (СР8+) через 3 часа после ИК, что приводит к нормализации их соотношения. Через 12 часов после ИК у больных I группы отмечается нормализация количества и соотношения иммунорегуляторных субпопуляций СБ4+ и СБ8+ клеток. У больных II группы на фоне глубокой лимфопении отмечается снижение числа иммунорегуляторных субпопуляций, как Т-хелперов, так и цитотоксических Т-лимфоцитов Эти изменения приводят к нарушению баланса иммунорегуляции (С04+/СБ8+)

Через 3 суток после ИК у больных I группы нормализуется уровень иммунорегуляторных субпопуляций с балансом их соотношения. У больных II группы эти показатели остаются сниженными, и нарушение баланса иммунорегуляции (С04/СБ8) идет по дефицитному типу

Таблица5. Динамика соотношения иммунорегуляторных субпопуляций до и после ИК у больных старшего возраста в зависимости от исходного состояния

Группы Показатели ДоИК 3 часа п/о ИК 12 час.п/о ИК 3 суток п/о ИК Контроль

С04+ I гр хелперы II гр 37±8 33±3,5* 27±3,2 32±2,4 45±5

30±5* 17±3* 25±3,6* 25±1,8*

СБ8+ 1гр цитотоке. Игр 21±3,6* 15±2,1* 18±1,9" 20±2,9* 30±2

22±2,2* 25±4 12±2,4* 17±1,6*

* - р < 0,05 по сравнению с контролем.

При анализе функции клеточного звена выявлена активация Т-лимфоцитов после ИК, которая проявлялась повышенным уровнем СБ71+ клеток, как в I группе, так и во II группе, что может быть связано с контактом клеток крови с чужеродной поверхностью системы ИК, как было показано другими авторами.

Исходно повышенный уровень клеток, экспрессирующих маркер апоптоза (СБ95+), характерен для лиц старшего возраста, в том числе при ППС Снижение их числа сочеталось со снижением числа лимфоцитов через 3-12 часов после ИК Изменения гуморального звена иммунитета менее выражены по сравнению с клеточным иммунитетом. У больных II группы сохраняется сниженный уровень ^А с повышением и низкомолекулярных ЦИК по сравнению с больными I группы

Выявленные изменения в системе фагоцитов в первую проявляются нейтрофильным лейкоцитозом сдвигом формулы влево, повышением спонтанной продукции активных форм кислорода, которая была снижены через 3 часа после ИК в обеих группах с последующей активацией спонтанной активности НСТ у больных I группы Наряду с этим отмечалось снижение поглотительной функции нейтрофилов у больных II группы

Полученные данные являются обоснованием для назначения иммуннокоррегирующей терапии у лиц старшего возраста в раннем послеоперационном периоде

3. Сопряжённость развития осложнений в послеоперационном периоде с нарушением основных звеньев иммунной системы больных с приобретенными пороками сердца.

3 1 Оценку развития послеоперационных осложнений проводили у больных старшего возраста с ППС (п-35), СПС (п-26) и больных с ППС в возрасте до 55 лет (п-29) - всего 90 больных, после хирургической коррекции клапанов сердца (Таб 6) Наиболее высокая частота ранних послеоперационных осложнений отмечается в группе больных с СПС (45% среди 26 больных, и 13,2% от общего числа больных, п-90) по сравнению с больными старшего возраста с ППС (23% п-36 и 8,9% от общего числа) и группой пациентов с ППС среднего возраста (10,3% и п-29 и от общей группы 3,3%), что связано с особенностью оперативного вмешательства и возрастом больных Развитее осложнений удлиняет сроки пребывания в отделении реанимации при СПС до 35 суток, при ППС до 25 суток, у больных среднего возраста с ППС до 18 суток, и повышает летальность пожилых больных. Общая летальность у кардиохирургических больных старшего возраста составила 7,7%, что соответствовало средним показателям по литературным данным (7,3%-12,2%) Полиорганная недостаточность развивалась у больных старшего возраста в раннем послеоперационном периоде с частотой ППС (8,5%), с сочетанной патологией сердца (22,8%)

Таблица 6. Анализ течения послеоперационного периода у больных с приобретенными пороками сердца и сочетанной патологией сердца старшего

возраста.

ППС %от СПС %от ППС 'а отобщегс

Показатели (п-35) общего (п-26) общего (п-29) числа

65-80 числа 65-80 лет числа 30-55 лет (п-90)

лет (п-90) (п-90)

Кол-во больных 23% 8,9% 45% 13,1% 10,3% 3,3%

: осложнениями в (ОРИТ) (п-8) (п-12) (п-3)

Кол-во 77% 29,7% 55% 15,4% 89,7% 28,6%

больных б/о (п-27) (п-14) (п-26)

Кол-во суток в ОРИТ До 25 сут До 35 сут До 18 сут

Летальность 2,9%(п-1) 1,1% 12,5% п-3 3,3% 3,4%(п-1) 1,1%

Частота инфекционно- воспалительных послеоперационных осложнений выше в группе больных старшего возраста с сочетанной патологией сердца (Таб 7)

Инфекционные осложнения, как правило, возникали на 3-18 сутки после операции, высокая частота их у больных с ППС, и особенно с СПС зависела от исходных нарушений в иммунном статусе и сниженном антимикробном потенциале

Таблица 7. Характер инфекционно - воспалительные осложнения в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных старшего возраста.

Осложнения ППС (п-35) 65-80лет %от общего кол-ва (и-90) СПС (п-26) 65-80лет % от общего кол-ва(п-90)

Длительная повышенная температура тела 42,7%(п-15) 16,5% 42,3% (п-11) 12,2%

Пневмония 8,6%(п-3) 3,3% 19 % (п-5) 5,5%

Трахеобронхит 11,4%(п-4) 4,4% 30,4% (п-8) 8,8%

Сепсис 2,85%(п-1) 1,1% 3,8% (п-1) 1,1%

Несостоятельность п\о швов 5,7%(п-2) 2,2% 15,2(п-4) 4,4%

Диастаз грудины 3,8% (п-2) 4,4%

3.2. Иммунологический мониторинг в послеоперационном периоде у больных старшего возраста с приобретенными пороками сердца.

Иммунологический мониторинг больных старшего возраста с ППС с осложненным (п-16, 26,2%) и неосложненным (п-41, 61,2%) послеоперационным периодом, а также в группе с летальным исходом (п-4 12,6%), включал оценку

Иммунорегуляторного звена, цитотоксического и антимикробного потенциала, цитокинового дисбаланса и прогностических иммунологических маркеров течения послеоперационного периода Одновременно наблюдался выраженный

дефицит относительных и абсолютных показателей всех субпопуляций Т-клеточного звена во всех исследованных группах, наиболее выраженный у больных с летальным исходом Нарушение иммунорегуляции более выражено за счет снижения цитотоксической популяции СО(3+8+) (Таб 8)

Снижение цитотоксических С03+С08+кл ,СВ1б+-киллерных клеток,СОв4!)^ -активированных цитотоксических эффекторных клеток и СБЗ+СБ56+ - Т- киллеров более выражено в группе больных с летальным исходом и в меньшей степени с осложненным послеоперационном периоде Недостаточная цитотоксическая функция иммунной системы у больных, в первую очередь, связана как с возрастными изменениями так и с основным заболеванием, и ее недостаточность у больных старшего возраста с ППС является причиной развития осложнений в послеоперационном периоде (Таб 9)

\

Таблица.8 Иммунорегуляторные субпопуляции Т-лимфоцитов у больных с ППС старшего возраста в зависимости от течения послеоперационного периода (М±т)

Показатели СОЗ+(Т -лимф ) СОЗ+4+ (Т-хелперы ) СОЗ+8+ (Т-цитотоксич ) СБ4/СП8

Группы зольных 65-78 л %% В МКЛ %% В МКЛ %% В МКЛ (ИРИ)

Больные ППС с неосложнен п\о периодом(п-41) 59 ±7 1400 ±110 40 ± 4,1 540 ± 61 19 ± 2,4* 244 ±37 2,0±0,2

Больные с ППС с осложненным п\о пер-м (п-16) 48 ± 6,8* 969 ±72* 25 ± 1,8* 346 ± 27* 17 ± 1,8* 190 ± 20* 1,3±0,4*

Больные ППС с летальным исходом (п-4) 23 ± 1,7* 58 + 6,7* 18 ± 0,9* 180 ± 35* 5 ± 0,4* 43 ± 9* 3,6±1,0*

Группа доноров крови 68 ±4 1420 ± 170 45 ±1,8 650 +51 27 ± 1,7 310± 29 1,8±0,2

достоверное различие по сравнению с контролем (р<0,05);

Таблица 9. Показатели цитотоксического потенциала у больных старшего возраста с ППС в послеоперационном периоде (М±т)__

Показатели СОЗ+8+ (цитототоксич) СБ16+е естест киллеры СБ(8+ВК+) активир СБ8 СО(3+56+) Т-киллеры

"руппы больных 65-78 лет %% В МКЛ %% В МКЛ %% В МКЛ %% В МКЛ

больные ППС с аеосложнен п\о периодом(п-41) 19 ± 1,4 244 +37 8 ± 0,5* 164 ± 11,3* 7 ± 0,4 - 6± 0,3* -

Больные ППС с осложнен п\о пер-м(п-1б) 17 ± 1,8* 190 ± 20* 12 ± 0,8 197± 16,3* 3± 0,9* - 10± 0,7 -

Больные ППС с летальным исходом (п-4) 5 ± 0,4* 43 ± 9* 3,7 ± 0,6* 40 ± 3,8* 1± 0,4* - 2 ± 0,1* -

Группа здоровых доноров 27 + 1,7 310 ± 29 16 ± 3,4 320 ± 70 7 ± 0,5 - 12 ± 0,2 -

*- достоверное различие по сравнению с контролем (р<0,05);

Как было показано ранее у лиц старшего возраста появляется субпопуляция Т-лимфоцитов с фенотипом (СОЗ+4-8-), обладающая компенсаторно-цитотоксической функцией и замещающая дефицит цитотоксических

субпопуляций (С03+8+)-цитотоксических лимфоцитов Низкий уровень этой популяции CD3+4-8- является прогнозом для летального исхода у больных старшего возраста, что и отмечается в наших исследованиях (Таб 10)

Таблица 10. Анализ компенсаторных тимических субпопуляций у больных старшего возраста с ППС в послеоперационном периоде (М±т)

Показатели Больные ППС с ноосложн п\о п 65-78 лет Больные ППС с осложн п\о п-м 65-78 лет Больные ППС с летальным исходом 65-78 Здоровые доноры крови

CD3+8+ 19±1,4 17±1,8 5 ±0,4 29±9,0

CD3+4-8- 9,5±2,5 6,3 ±1,0 4,4±0,2 <5

- границы доверительного интервала при уровне вероятности 95%; р >0,05

Недостаточность клеточного звена иммунной системы компенсируется фагоцитарно-макрофагальным звеном у больных старшего возраста, которое отражает антимикробный потенциал иммунной системы, как это видно у больных с ППС с неосложненным послеоперационным периодом (Таб 11)

Таблица 11.Показатели антимикробного потенциала у больных старшего возраста с ППС в послеоперационном периоде (М±ш)__

Показатели Больные ППС с неосложнен п\о периодом (п-41) 65-78 л. Больные ППС с осложнен п\о периодом (п-16) 65-78 л Больные ППС с летальным исходом (п-4) 65-78 л Группа здоровых доноров крови

% фагоцитоза 66 ±4,2 63 ±6,5 36 ±2,8* 78 + 0,4

Фагоцитарное число (микр кл) 4,8 ± 04 4,3 ± 0,4* 2,8 ± 0,5* 5 ±0,5

АФП (микр кл) 17300 + 500* 15600 ±900* 19600 ±2500* 8000± 1100

НСТ-тест спонтанный 326+90 у е * 207 ± 185 у е * 390 ± 150 у е* 80 ± 20 у е

НСТ-тест инд 555 ±150 у е * 255 ±170 у е * 153 ± 70у е * 250 ± 63 у

ИС- инд стим 1,7 ±0,5 1,3 ±0,3* 0,4 ±01* 1,9 ±0,2

АФП - абсолютный фагоцитарный показатель, Микр. кл. - микробробных клеток, у.е. -

условных единиц ; * достоверное различие по сравнению с контролем (р<0,05),

У этих больных снижение поглотительной функции нейтрофююв компенсируется метаболической или оксидативной активностью нейтрофилов продукцией свободно-радикального кислорода, определяющих их бактерицидные свойства У больных с осложненным послеоперационным периодом снижены резервные возможности бактерицидности нейтрофилов, особенно у больных с летальным исходом, у которых резко снижена и поглотительная функция фагоцитарно-макрофагального звена

Развитие осложнений в послеоперационном периоде у больных старшего возраста с ППС сопряжено с дисфункцией иммунной системы, что является основанием для включения индивидуальной иммуннокоррегирующей терапии в комплексное лечение в послеоперационном периоде

4.Коррекция вторичных иммунодефнцнтов у больных старшего возраста при протезировании клапанов сердца.

Выявленная исходная дисфункция и дефицит клеточного, гуморального и фагоцитарного звена иммунной системы у больных при протезировании клапанов сердца требует проведения иммунокорегирующей терапии на разных этапах кардиохирургического лечения, начиная с дооперационного периода, особенно у больных старшего возраста. Из 61 больного с ППС старшего возраста, получали иммунокоррекцию до операции 31 больной, 30 больных находились на традиционном лечении

Критерием оценки эффективности превентивной иммунокоррекции служила частота развития осложнений в послеоперационном периоде (Таб 12) Таблица 12. Эффективность превентивной иммунокоррегирующей терапии у

Группы больных Всего больных (п-61) Больных с осложнениями Ранний п\о период кол-во осложнений Послереаним период, кол-во осложнений

I-Больные с коррекцией п-31 (50 5%) п-14 (22,8%) п-6 (9,8%) п-8(13,1%)

Н-Больные без коррекции п-30 (49 5%) п-22 (35,8%) п-14 (22,8%) п-16 (26,1%)

Таблица 13.Динамика показателей иммунного статуса у больных старшего возраста ППС с осложненным послеоперационным периодом при проведении

иммунокоррекции в доопе рационном периоде.

Показатель Здоровые доноры крови (п=20) Больные с ППС 65-78 лет(п=31)

До иммунокор-и После иммунокор-и

Лимфоциты, % 32,5±4,8 17,4±2,6 30,4±3,3 *

Т-лимфоциты (CD3+) 67,5+4,6 56,5+8,8 62,2±4,3 *

Т-хелперы (CD4+) 43,9±3,7 36,8±4,4 40,4+3,1 *

Т-цитотоксические (CD8+) 28,1±3,6 19,0±2,2 22,7+2,5 *

В-лимфоциты (CD19+) 10,1±1,5 5,2±2,0 6,9±1 9

NK-клетки (CD16+) 13,9±1,6 8,6±1,1 12,0±1,5 *

HLA-DR 11,5±3,5 22,1 ±2,2 16,4±3,2*

IL2-R+-kh (CD25+) 3,2±1,6 1,8±0,4 4,4+2,0 *

IgG, г/л 13,0±0,9 15,1±1,4 14,3+1,1

IgA, г/л 2,5+0,4 1,Ш,2 1,9+0,2 *

IgM, г/л 1,5+0,2 2,5+0,3 1,3+0,4

ЦИК, ye 153,0±40,1 220,2±45,1 140,5±45,1 *

Фагоцитарный индекс, % 75,5±3,5 40,5±5,5 55,4+4,4 *

Фагоцитарное число, у е 5,5±1,7 2,4±0,6 4,1+1,1 *

• - достоверное различие по сравнению с исходным уровнем (р<0,05);

Из таблицы 12 видно, что иммунокоррекция нарушений иммунного статуса на этапе подготовки больных старшего возраста к операции снижает частоту развития осложнений в 1,5 раза (на 13%), при этом как в раннем послеоперационном периоде, так и в послереанимационном Снижение осложнений у больных с ППС старшего возраста, получавших иммунокоррекцию в до операционном периоде происходит, как видно из таблицы 13 за счет восстановления (нормализации) показателей клеточного, цитотоксического и антимикробного потенциала, а также восстановления баланса цитокинов в послеоперационном периоде

Так, как превентивная иммунокоррекция оказалась эффективной не у всех больных старшего возраста (Таб 12), появилась необходимость применения иммунокоррегирующей терапии на последующих этапах лечения больного, начиная с возможно раннего применения иммуномодуляторов после операции

В послеоперационном периоде для повышения эффективности коррекции нарушений в иммунном статусе у больных старшего возраста наряду с выявлением дисфункций иммунной системы проводили оценку индивидуальной чувствительности больных к иммунотропным препаратам методом люминолзависимой хемилюминесценции (ЛЗХЛ) Учитывая возрастные особенности иммунной системы больных старшего возраста после коррекции клапанов сердца следует применять для иммунокоррегирующей терапии препараты заместительного типа (цитокинового происхождения, синтетические гормоны тимуса, человеческие иммуноглобулины) и иммуномодуляторы с антиоксидантной активностью

Была исследована эффективность применения для иммунокоррекции препаратов спленопида, полиоксидония, иммуноглобулина человеческого, имунофана в раннем послеоперационном периоде в комплексном лечении осложнений с оценкой индивидуальной чувствительности к иммуномодуляторам у 20 больных старшего возраста после коррекции клапанной патологии Из 20 больных с осложнениями на фоне дисфункций иммунного статуса, у 8 больных выявлена наибольшая индивидуальная чувствительность к спленопиду (Таб 14), (ИС>1,3), что подтверждает его преимущество для коррекции иммунных нарушений у этой группы больных (Рис 6).

Таблица14,Оценка индивидуальной чувствительности к иммуномодуляторам у

больных с ППС при осложненном послеоперационном периоде (М±т)

Препарат контроль б/ преп-та Спленопид Полиоксидоний Имунофан Иммуноглоб человеческий

ЛЗХЛ 17 08±1,13 22,6±3,4 17,48±2,6 19,7±2,9 19,7±2,9

ИС 1Д 1,32 1,02 1,15 1,13

-Индекс стимуляции (ИС)- соотношения показателей ЛЗХЛ с препаратом к ЛЗХЛ без препарата; положительный эффект при ИС>1,1;

Спленопид нормализует количественные показатели лимфоцитов, Т- лимфоцитов и их иммунорегуляторных субпопуляций, повышает цитотоксический, а также антимикробный потенциал у больных с приобретенными пороками сердца старшего возраста с осложненным послеоперационным периодом (начало приема препарата 4-7сутки в/м 1-2 флакона в сутки 5-10 дней)

■-----

-Г-Я— — О до коррек сппеногтидом

п - • ,\г ■ -

^ ¿г

_.3е -4-5

,с> ,р *Г да

** ? / / <г ¡8+

а- в

Рис 6. Применение СплшошЮ н им му но КОРР еКНШ! у бшп>ны\ старшего возрасти с 1ШС при ос лож пешюм раннем поел еоперяционпо м периоде

У 4 больных при оценки индивидуальной чувствительности к ¡шмуиомодуяяторам на поздних стадиях (14-21 сутки) после развившихся осложнений (ДОН и генерализованной инфекции) на фоне имму но депрессии чувствительности к им му но модуляторам не выявляется или отмечается нмму носу рресси вше их действие. (Таб.15) (ИС<1)

"аблина 15.Опенка индивидуальной чувствительности к н м м у но модул я то р а м у

ольнык с Г 1ПС при осложненном раннем послеоперационном периоде (М±т)

Препарат контроль б/ преп-та Снленопид Полиоксидоний Имунофан Иммуноглоб. человеческий

ЛЗХЛ 20,63±3,1 19,6±2.8 16,15±2,4 17,44±2,6 19,7*3,2

ис 14 0,95 0,8 0.87 0,96

-Индекс еггиМулнили (НС}- соотношения показателей ЛЗХЛ с препаратом к ЛЗХЛ йкг препарата; положительный эффект при ИС>! ,1;

Применение на этом фоне спленопида (Рис.7) не оказывает и м му ном одул и рую [ него эффеоа. На фоне развившегося иммунопарзлича происходит еще более глубокое :нижение всех показателей иммунного статуса, приводящего к летальному исходу.

и — —

гм..Й Я

б!до коррек ъппенапмдам

Ш после коррекции сппеногчлдом

«а

ГШ

////у//" / ^

V///// *

Рас. 7 Применение Сп.чепоппда на фоне нммуподепрессии у больных старшего иозрясга с ППС осложненном течение раннего послеоперационного периода.

Таблица16.Показатели индивидуальной чувствительности к иммуномодуляторам у больных е ППС при осложненном раннем

Препарат контроль б/ п реп-та Спленопид Полиоксидоннй Имунофан Иммуноглоб. человеческий

ЛЗХЛ П,4±2,6 19,6*3,2 21 ,б±3,2 17,2±2,5 17,42±2,6

ИС 1,12 1,24 0.98 ),01

-Индекс стимуляции (ИС)- соотношение показателен ЛЗХЛ с препаратом к ЛЗХЛ без препарата; положительный эффект при ИС>1,1;

У 7 больных из 20 обследованных выявлена наибольшая индивидуальная чувствительность к полиокендонию, при наибольшем показателе индексе стимуляции (НС-1,24) (ТабЛб)

□ до коррек

по л и кси д они ем ■ после коррекмич п о л но кс и до н у! ем

Рис.К.При.чсненне Цолноксядоння при развитии осложнений в равном послеоперационном периоде у больны* старшего возраста с ППС

Иммунологическое обследование при применении полиоксидония (Рис.8) показывает незначительное повышение сниженного числа лимфоцитов, популяций Т-лимфоцитов у больных старших возрастных групп, повышение показателей цитотоксического потенциала, показателей активации Т-звена иммунной системы, а также фагоцитарной и метаболической активности кейтрофилов, не влияя на их численность.

У 15 больных старшего возраста с ППС из 20 обследованных при развитии осложнений (Таб.17) выявлена чувствительности к внутривенному иммуноглобулину человеческому (ИС-! ,28)

Таблица17.Показатели индивидуальной чувствительности к иммуномодуляторам у больных с ППС и при осложненном раннем

Препарат контроль б/ преп-тэ Спленопид Похнокездени й Имунофан Иммуноглоб. человеческий

ЛЗХЛ 23,18±3,4 27,33±4,1 24,12±3,6 25,0] ±3,75 28,18±4,2

ИС 1,1 1 1Д7 1,04 1,08 Пй28

Иидек« стимуляции (ИС)- соотношения показателей ЛЗХЛ с препаратом к ЛЗХЛ без препарата; положительный эффект при ИС>1Л;

Рнс 9, Применение препарат и нммуногЛОбул инОв человеческих на основании метода индивидуальной чувствительности у больных старшего возраста с ППС в послеоперационном периоде на фоне осложнений.

Иммунологическое обследование ( рис 9) показало, что применение препаратов иммуноглобулинов человеческих у 15-ти больных на ранних сроках развития инфекционных осложнений (1-3 сутки) приводит к умеренному повышению показателей количества лейкоцитов, незначительному повышению показателей Т-клсточного звена иммунной системы с нормализацией цитотоксичесхйхТ-лимфошгтов, с улучшением показателей антигенпрезентации, активацией гуморального звена, и повышением антимикробного потенциала.

Таким образом, анализ иммунологического состояния больных старшего возраста с приобретенными пороками сердца и сочетанной патологией в предоперационном периоде, у которых послеоперационный период осложнился развитием ПОН и инфекционно-гнойнымн осложнениями, показал, что более чем у 68% этих больных прогресс и ровани е органной дисфункции и инфекционных осложнений а послеоперационном периоде происходило на фоне исходной иммунной недостаточностц, сопряженной с возрастными особенностями, тяжестью заболевания как основного, так и сопутствующих патологий еще в предоперационном периоде. Операционный стресс в сочетании с ИК приводит у таких больных к декомпенсации организма и прежде всего к срыву регуляторных, защитных механизмов иммунной системы, уже находящейся в состоянии дисфункции. Поэтому, у больных старшего возраста с приоб ре генными пороками и сочетанной ггатологией сердца в протокол з до операционной подготовке следует включать иммунологическое обследование для диагностики и выявления исходной иммунной недостаточности. Иммуно коррекция должна назначаться как в до операционном периоде, так и при переводе в профильные отделения. В случаях развития осложнений у больных старшего возраста иммунотерапию следует включать в комплексное лечение под иммунологическом контролем за ее эффективностью. Учитывая возрастные особенности целесообразно использовать иммуномодуляторы заместительного действия с оценкой индивидуальной чувствительности к

иммунотропным препаратам, что повышает эффективность иммунокоррекции в комплексном лечении при протезировании клапанов сердца у больных старшего возраста

Выводы

1. Сравнительное изучение возрастных изменений иммунного статуса у больных старшего возраста с приобретенными пороками сердца и особенно с сочетанной патологией сердца выявило преимущественную недостаточность Т-клеточного звена, связанную, прежде всего, с возрастной инволюцией тимуса, и, как следствие основного заболевания, количественный и функциональный дисбаланс гуморального и фагоцитарного звена, что является основанием для проведения превентивной иммунокоррекции при подготовке к операции

2. Снижение цитотоксических популяций СОЗ+СБ8+ Т-лимфоцитов у больных старшего возраста с приобретенными пороками сердца указывает на снижение функциональной активности тимуса и недостаточную его компенсацию популяцией СОЗ+(4"8") Т-лимфоцитов, что является неблагоприятным прогнозом для течения послеоперационного периода

3. При хирургической коррекции клапанов сердца у больных старшего возраста в условиях ИК выявлена четкая зависимость восстановительного периода от исходного вторичного иммунодефицита Двукратное снижение тимоцитов (СБЗ+и С038+кл) при одновременном повышением клеток с маркером апоптоза (С095+кл ), является фактором медленного восстановления клеточного иммунитета, служит прогнозом развития осложнений в послеоперационном периоде и является показанием к иммунокоррекции в ранние сроки после операции

4. У больных с клапанной патологией сердца старшего возраста при операциях в условиях искусственного кровообращения отмечается дисбаланс цитокинового статуса с преобладанием продукции цитокинов провоспалительного типа (ИЛ- 4, ИЛ-6,ИЛ-10), что приводит к супрессии иммунного ответа и является фактором развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

5.У больных старшего возраста с приобретенными пороками и сочетанной патологией сердца степень иммунной дисфункции сопряжена с характером, частотой и тяжестью развившихся осложнений в послеоперационном периоде

6. Применение иммунокоррекции заместительного типа на основе определения индивидуальной чувствительности к иммуномодуляторам у больных старшего возраста с приобретенными пороками сердца ускоряет сроки восстановления иммунной недостаточности в послеоперационном периоде

7. Эффективность включения иммунокоррегирующей терапии в комплексное лечение послеоперационных осложнений на разных этапах хирургического лечения клапанной патологии у больных старшего возраста проявляется устойчивой коррекцией иммунного дисбаланса и нормализацией клинического статуса, и служит профилактикой развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комплексный анализ иммунного статуса больных ППС старшего возраста (6580 лет) выявил наиболее информативные иммунологические показатели (СБЗ+,С04,+ СБЗ+8+,СБЗ+45КА+, СБ38+, СБ95+, СБ 19+, 1ёА, НСТ-тест), которые должны быть включены в схему мониторинга иммунной системы для диагностики степени иммунной недостаточности (в первую очередь клеток тимусного происхождения, отражающих возрастные изменения, связанные с инволюцией тимуса) и проведения своевременной иммунокоррекции.

2 У больных старшего возраста в качестве прогностического теста тяжести послеоперационного периода и эффективности иммунотерапии следует определять компенсаторные субпопуляций Т-лимфоцитов (СБЗ+4"8~, СОЗ+4511А) в периферической крови, отражающие уровень тимических гормонов

3 У больных старшего возраста при хирургической коррекции клапанов сердца с осложненным послеоперационным периодом хемшпоминесцентный анализ следует использовать не только для оценки индивидуальной чувствительности к иммуномодуляторам, но и как экспресс-метод оценки эффективности проводимой иммунокоррекции

4 Учитывая возрастные особенности иммунной системы у больных старшего возраста иммунокоррегирующую терапию в комплексном лечении послеоперационных осложнений рекомендовано проводить иммуномодуляторами заместительного типа - гормонами тимуса и цитокиновыми препаратами

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шумаков В И, Сускова В С , Емец В И, Ермакова Л П., Быстрых О.А. Тактика иммунодиагностики и иммунокоррекции на разных этапах лечения больных при операциях на сердце Вестник трансплантологии и искусственных органов 2006 № 4 стр 55-61

2 Быстрых О.А, Сускова В С , Саитгареев Р Ш, Ермакова Л П, Емец В И Характер нарушения иммунного статуса больных пожилого возраста с приобретенными пороками сердца Сердечно-сосудистые заболевания Бюллетень НЦССХ им А.Н Бакулева Том 6 №5 Материалы ЕХ сессии НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН, май-июнь Москва, 2005г, стр 165

3 Быстрых О.А., Сускова В С, СаитгареевР Ш, Ермакова Л.П., Емец В И. Динамика показателей иммунного статуса у больных с приобретенными пороками сердца старшего возраста оперированных в условиях искусственного кровообращения Сердечно-сосудистые заболевания Бюллетень НЦССХ им А.Н Бакулева Том 7 №3

Материалы X сессии НЦССХ им А Н. Бакулева РАМН, Москва, май-июнь 2006г., стр 278

4 Сускова В .С., Саитгареев Р.Ш., Быстрых О.А., Ермакова Л. П., Емец В.И Динамика параметров иммунного статуса в раннем послеоперационном периоде у больных старшего возраста после протезирования клапанов сердца Сердечнососудистые заболевания Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева Том 6 №5 Тезисы XI

съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, октябрь-ноябрь 2005г, стр.233

5 Саитгареев Р.Ш, Сускова В С, Быстрых О.А., и др, Особенности иммунного статуса у кардиохирургических больных пожилого возраста с приобретенными пороками сердца в раннем послеоперационном периоде Научно-исследовательский институт патологии кровообращения им Н И Мешалкина. V научные чтения памяти Н.И Мешалкина, Новосибирск, 2006г, стр 246

6 Сускова B.C., Темнова В.В., Быстрых О.А., Сусков С И, Ермакова JI П, Емец В И Повышение эффективности коррекции вторичных иммунодефицитных состояний у кардиохирургических больных методом индивидуального тестирования иммуномодуляторов Сердечно-сосудистые заболевания Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева Том 7 № 3 Тезисы XII съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 28-31 октября 2006г., стр 210

7 Сускова В С , Сусков С И Ермакова JIП, Емец В И Темнова В В, Быстрых О.А., Тактика иммунодиагностики и иммунокоррекции на разных этапах лечения кардиохирургических больных Аллергология и иммунология том 7 № 3, Москва сентябрь 2006г стр.356

8 Matveev Yu G, Suskova В S , Bystrykh О.A., Cardiopulmonary bypass with leukocyte filter reduction m the systemic inflammatory response syndrome et al 7-ht Symposium of World artificial organ, immynology and Transplantation society (Waits) Russia, St-Petersburg, стр 59

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ППС - приобретенные пороки сердца

СПС - сочетаний я патология сердца (приобретенные пороки сердца и ишемическая болезнь сердца)

И К - искусственное кровообращение ИОН - полиорганная недостаточность

ОРИТ- отделение реанимации и искусственного кровообращения

АКШ - аорто корон арное шунтирование

КНС- клапанная патология сердца

С'И - кластер дифференцировки

АГ- антиген

МКАТ - моноклональные антитела ХЛ - хешлюмниесценция ФК — функциональный класс НК -недостаточность кровообращения ИМ - инфаркт миокарда

(С,4,М) -иммуноглобулины классов 0,А,М НЬА 1Ж — комплекс гистосовместимости I] класса ФНО п - фактор некроза опухоли ИЛ(1КА, 2,4,6,8,10) - интерлейкины 1,2,4,6,8,10 ИФНу — интерферон гамма ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ИФА - иммуноферментный анализ ВИД - вторичный иммунодефицит ИРИ - и ммун орету л яторный индекс ТЬ 1- Т-хелпер первого типа ТЬ 2- Т-хелпер второго типа ГЧК -натуральные киллеры ИС- индекс стимуляции АФП - абсолютный фагоцитарный показатель ФЧ - фагоцитарное число микробных тел Т1ЧК - Т-кшшеры НСТ - нитрозолий синий тест

iaKai JVi 619. Объем 1 п.л. Тираж IDO Ж).

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва,ул. Пзлмхя-2а, тел. 250-92-06

WVVU.jjOSi.ltOI'. ги