Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Коррекция некоторых показателей гомеостаза у больных ишемической болезнью сердца при различных методах экстракорпоральной обработки крови

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ "о 0Л АКДДЕХЯЯ ШЕНЙ Н.Н.БУРДЕНКО

Л ; ' ' ' I „ 3

На правах рукописи УДК 612.11/12:516-005.4)615.246.2+615.831.76

Шевцова Ольга Михайловна

КОРРЕКЦИЯ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГШЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕШЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ОБРАБОТКИ КРОВИ

14.00.37 - анестезиология п реаншзтагогпя

Автореферат диссертации на сокскзнле ученой степени кандидата иедкцкнсгак наук

ВОРОНЕЖ - 1995

ота выполнена з ВороакгасоЗ гсродсгай ккптческсЛ з-тыгице осорси недицкксной псуодя и Воропежкой дарственной »»едицинской асчдемш та. Н.Н.Бурдепга.

Н а у ч п и й р у к о з о д а г? о л ь: окгор недицпнсках наук» профессор Н.В.ШПВШЗА.

О 0 п ц л а з з и и о о з а о н 5 з ; а окхср кедгарвскшс неук, прс??ссор Я.М.ПЕТКЗА; истер «эдкцккаглх -пук, профессор В.Л.РАЗУЕКЕЗЕЧ.

Ведущее у чр о г. д э н п э: • аучно-ксследовагелосп! институт о&дей ргг-'тп'аталог.тл

а состоятся " -25"'» _Об 1953 годз з Ючгаоз

заседают спощ;а1::?::сог,-з;пгсго Сонета Д.034.62.02 Воронежской государственной >гедкц;1нсксй гкаде:.сп1 1. Н. Бурденко (394622, г. Воронея, ул". Студенческая, д. 10).

хсертацпей г*а»ет ознгмфгятъся з библиотеке екадекиа

Автореферат разослал и_"_1993 г.

аш секретарь спецяаяиггфованпого Созета

гор иэдшданских наук Д.О.Неретина.

- о -

' СЕДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Значительная распространенное! серьезность прогноза позволяют рассматривать шемическув боле; сердца (ИБС) как одну на ключевых проблем современной медицин* продолжать поиски перспективных методов профилактики и леченш

Е последние годы появился ряд работ, посвященных изучения применения плагмафереза для лечения ИБС. Была показана его эф; тивнссть при некоторых формах заболевания и относительная безе пасность. Однако механизм этого положите ль кого эффекта раскры1: полностью. Не установлены четкие клинические и лабораторные п: зания для его применения. Не ясно его место среди других мето; лечения. Все это препятствует применению этого метода в широкс клинической практике.

В опубликованных работах (0.К.Гаврилов, 1992; С.П.Грачев, 1988; А.Н.ДобзЕина,1989) основное внимание уделено гемодгс ыическим эффектам, изучению некоторых традиционных показателе; агрегатного состояния крови, но вопросы диагностики и леченш ДВС-синдрома разработаны недостаточно, в частности, вопросы е] комплексной лабораторной диагностики и терапевтического испои езния криоплаэш. Между тем, в последние годы предложены высо! информативные и надежные методики диагностики ДВС-синдрома и \ кавзно решающее значение терапевтической тактики "плазмафе-рез-криоплазмз" для купирования ДВС-синдрома при ряде других ; болеваний (З.С.Еаркаган,1988; А.И.Воробьев,1989).

Цель исследования. Подтвердить эффективность плазмаферез, при лечении больных ИБС «уточнить механизмы положите ль кого

яста путем ктаплексного исследования показателей гсуэостаза; гочнить показания применения плазиаферева л АУФОК при различных ?рмах ИБС.

В соответствии с поставленной цельв были сфорыулироваш здачи исследования:

- используя информативные лабораторные ыетоды: фиколл-верог-• зфиновыи тест, тест склеивания стафилококков, орто-фенантролино-ш тест (ФВГ, ТСС. СФН), определить частоту ДВС-синдромз яри Разиных формах ИБС: остром инфаркте миокарда (ОШ), стабильной

X?) я прогрессирующей стенокардш! (ПС);

- провести вышеуказанные исследования в динамике ззболева-ш з зависимости от методов лечения;

- изучить эффективность плазнафереза в зависимости от раз-ос вариантов пдазшзаыецеиия (с криоплагмой и без нее);

- изучить токсические свойства пептидов с массой 500-1000 шьтон при разных формах 1£БС я влияние на них плю:лпфс?роза п ЧВ0К;

- изучить целесообразность совестного использования плаз-ферега п ШЖ при ИБС;

- изучить некоторые кинологические показатели и влияние па к плазиафереза, ЛУФСЖ при ИБС.

- для оценки эффективности лечешш последовать центральную иодйнгггику а шифоциркуляцип в процессе плазмзфереза и АУССОК.

Научная новизна работы. Впервые использована комплексная ла-раторная диагностика, вюточаквая новые информативные методы БТ, ТСС, ОФН) ДВС-синдроыа при различных формах ИБС и в процес-лечения плазмаферевои, что позволило оценить частоту этого

синдрома, его роль в патогенезе различных форы ИБС, эффективное-! плазмаферега и уточнить показания для его проведения.

Научно обосновывается применение принципа "плазмаферез-кри-оплзгма", используемого при других заболеваниях, для купирования ДВС-синдрома при ИБС. Впервые разработаны критерии для применен?, криоплазмы при лечении ИБС плазмзферезом. ЕперЕые изучено влияни парциального цитафереза (ПЦА) на течение ДВС-синдрома при ИБС на основании вышеуказанных лабораторных критериев.

Впервые изучено влияние плазмаферега на токсические свойств крови, выявленные различными методами, и баланс регуляторных пеп тидов при различных формах ИБС, исследовано влияние токсических регуляторных пептидов на агрегацию тромбоцитов в эксперименте, тзким образом, раскрыты некоторые патогенетические механизмы НЕС и выявлены новые, ранее не изученные механизмы положительного эф фекта плазмаферега.

Впервые -роведена корреляция изменений иммунологических показателей, токсических свойств крови и агрегатного состояния кро-ей в процессе лечения плазмяферезом.

Еперые дана оценка эффективности совместного применения плазмаферега и АУФОК при ИБС.

Практическая реализация исследования. Результаты проведение изысканий позволяют оценить распространенность ДВС-синдрома при ИБС, создают возможность его более точной диагностики и лечения < применением плзэиафереза. Показана эффективность использования криоплззмы при ЛПА для коррекции нарушений агрегатного состояния крови и разработаны показания для ее применения. Оценен терапевтический эффект ПЦА при ИБС.

- б -

Результаты исследования внедрены в прзгсптчесяуэ деятельность рсдского центра гразитацконной xitpypnm крови ГК БОШ г.Вороне-, что позволило повысить эффективность лечения ЛВС.

Апробация диссертационной работы состоялась на совместной седании кафедр скорой и неотложной псжгцн ОУВ и анестезиологии ' реаниматологии ОУВ Воронежской Государственной медицинской акаг шш им.Н.Н.Бурденко.

Основные положения и еыводы диссертации наложена кз: Мезюб- -стнон научно-практической конференции по плазмафэрезу (Воронеж, . 83); Республиканском созецании по эфферентным методам з иедици-

(Лен'пгрзд, 1939); IY Всероссийском съезде терапевтов (Горь-й, 1989); II Всесоззной конференции по !глкрсциркуляцга (Орунзе, 90); XIII и XIY Еоронеяских областных конференциях терапевтов оронел, 1938, 1991); IY Всероссийское съезде кардиологов (Пен, 1991); III Есесстзпсм съезде гематологов О'-ЭС^вз, 1231); I Всессззксм съезде реан::мп7ологоз ОЪскзз, 1S94); !.!е:тдупа.род-м симпозиуме по эндогенный интоясккацияы (Санкт-Петербург, 94).

По теме диссертации опубликовало 12 печатки* работ, получена гент и езторсзшс свидетельство на изобретения. Оформлено 9 рз-оиалнзаторсклх предложений с внедрением а лечебную практику ВО.!П г. Ворснела.

Основные положения. выносимые на зазпту.

1. У больных ИБС с признаками ДВОсиндрсиа целесообразно по- • яьеювзгъ лечебный олагмгфереэ в сочетании с парциальный цитафе-гом п до:юрс!со:1 крпоплазжй.

2. АШЖ оказывает положительное воздействие на тромбоцита! ный гемостаз, но не устраняет признаки ДВС-синдрома.

3. Сочетание АУФОК с плазмаферезом не повышает эффективное! последнего.

4. Под воздействием АУФОК у больных ИЕС выявлено транзитор-ное неблагоприятное изменение биологических свойств пептидосодер аащих фракций сывороток крови.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами 5 рисунками. Указатель литературы содержит 208 источников, из ни 132 отечественных и 76 зарубежных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами было обследовано 204 больных ИБС, из них - 64 больных ОЛМ, 76 больных ПС, 64 - СС III-IY функционального класса. Нерву) группу составили 50 пациентов (средний возраст 57,3+5.7 лет), получавших на фоне общепринятой терапии ЛПА; вторую - 58 больных (средний возраст 58,7+5,8 лет), которым наряду с традиционной терапией проводился ЛПА с АУТОК; третью - 36 пзциентов (средний возраст 58,9+8,1 лет), получавших помимо традиционной терапии курс АУФОК; четвертую группу (контрольную) составили 60 больных (средний возраст 59,2+7,6 лет), леченных только традиционным методом.

Для контроля лабораторных методик обследовали 20 доноров. Диагноз ИБС ставился в соответствии с классификацией ВКЩ АМН 2ССР, ОИМ - на основании критериев ВОЗ. ЛПА проводился непрерывном методом с использованием аппарата ПФ-05, фракционатора крови 3ÍDECO-BT 798-DE или дискретнола центрифугах РС-б и ЦПРП 5-01 по общепринятым методикам (Л.И.Дворецкий и ссвт., 1933; Н.Н.Кали-шн,1989).

За курс лечения, включавший от 3 до 5 процедур, эпиминирова-гась от 1 до 1,5 объемов циркулирующей плазмы. Плазмоксррекцию -эсуществляли реополиглюкином, физиологическим раствором, у ЗОХ вольных - свежезамороженной плазмой (СЗП). Во время ЛПА больным вводили гепарин внутривенно в дозе 10000 ED. Операции в 1,4% слу-1аев сопровождались возникновением трансфузиояных реакций по типу ззноба, умеренной гипотонии, легко купированных согреванием боль-юго и введением анткгистаминных средств. Осложнений не отмечено. !о время ЛПА одиннадцати больным проводился ПЦА - удаление верх-tero клеточного слоя при пдззмозкстракции, содержащего фрагменти-юванные эритроциты, тромбоциты и их агрегаты, небольшое колй-[ество лейкоцитов и неповрежденных эритроцитов, что по данным З.С -аркзгана (1988) позволяет быстро купировать ДВС-синдром, потен-(ируя эффект плаг?»^2фореза. Осуществляли подсчет удаленных за се-шс клеток в камере Горяева: (251,6+50,6)х10э тромбоцитов, ,465,9+61,3)х10е' фрагментированных эритроцитов, (6,3+3,4)х109 [ейкоцитов, (0,9+0,1)х1012 эритроцитов.

Ультрафиолетовое облучение аутокрови осуществляли проточным 1етодом. Цельная кровь из расчета 1,5-2 мл на кг массы тела боль- • ого подвергалась воздействию УФ-лучей (длина волны 256 №.1, источник - лампа ДРБ-8) с барбитацией смесью озона и кислорода.

Назначение экстракорпоральных операций диктовалось недоста точной эффективностью традиционной терапии, наличием упорного б левого синдрома, высокой потребностью в нитроглицерине, значительными лабораторными изменениями (гиперкоагуляция, гиперхолес теринемия и др.).

Определение уровня общего белка, трансаминаз, холестерина, В-липопрогеидов, электролитов плазмы проводили по стандартным >. тодикам (В.В.Меньшиков,1983). Перед началом экстракорпоральной обработки кроЕИ (ЭКОК) проводили тестирование больных на налич! австралийского антигена, ВИЧ - инфекции и сифилиса. Во время трансфузионных вмешательств контролировали в динамике ЭКГ, арт< риальное давление, пульс и температуру тела.

Помимо традиционных тестов коагулограымы (АЧТВ, уровень ф) риногена, гематокрит, тромбиновое и протромбиновое время), использовали ряд специальных методик (фиколл-верографиновый, ор-то-фенантролпновый, клампинг-гесты), предложенных З.С.Бзркаган и соавт. (1988), позволяющих выявить ДВС-синдром при различных формах ИБС и в процессе лечения плазмзферезом, АУФОК. Это поэв лило оценить частоту ДВО-синдрома, его роль в патогенезе разли ных форм ИБС, терапевтическую эффективность методов ЭК.ОК и уто нить показания к их. применению. Функциональную активность троы цитов аценивали посредством изучения их адгезивных и агрегацис ных свойств (Т.А.Одесская,1971; G.V.R.Born et al.,1963).

Для исследования клеточного и гуморального звеньев иммун* тета в динамике лечения использовали общепринятые методики (M.Jondal et al.,lS.'2; S.Limantibul et al.,1978).

Для изучения системы регуляторных пептидов (ТО) получади

кртоводорастворимые пептидосодерлащие СПС)"Фракции сывороток DBS* больных ИБС. Биотесты для оценки состояния ПС-фракций пробили по рекомендациям 0.А.Гомаэкова (1990) в связи с невозмох-стью охарактеризовать данный параметр современными биохимически методами. Сложность изучения системы РП, по мнению многих следователей, обусловлена наличием в организме большого коли-ства РП, объединенных в так называемый пептидный континуум .П.Ашмаркн и соавт.,1986 г.). Так, одних олкгопептидов, являю-хся наиболее универсальными регуляторами, сейчас известно более-X!. Тесная связь тяжелых осложнений ИБС (аритмии, шока, рецидив боли, нарушений процессов репарации) с системой РП делает ак-альны: всестороннее изучение ее и методов лечебного воздействия нее (А.Я.Багров, И.Е.Гзнелина, 1988 г.). Возможность оценки алогических свойств на культуре клеток обосновывается открытием следнего десятилетия - единством регуляторных механизмов, свя-нных с РП, у человека, млекопитающих и простерших (W.L.Miller al., 1983).

Вышеизложенное послужило основанием для использования пара-ций. Ьистесты с ПС-фракциями проводили в двух вариантах: иссле-. боли токсичность по времени парамецийной реакции (ЕПР) и выяв-ли изменение токСэтности сывороток под злиянием лекарственных ресс-лимтируюгщк пептидов (СЛП)-дал аргина и пептида дельта-сна ЦС). На данные способы получены a.c.N 1695231 и патент на изоб-тение N 2005039.

Для уточнения некоторых патогенетических механизмов ИБС и явления некоторых новых, ранее не изученных механизмов положи-льного эффекта ЛПА. проводили исследование влияния токсических нетоксических ПС-фракций сывороток крови больных ИБС на arpera-

цтзз троиЗоцнтоз доноров.

Для оценки эффективности лечения проводили исследование центральной гемодинамики на реоплетиаыографв РПГ 2-02 с определ нлем ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ), общего пес ферического сосудистого сопротивления (ОПСС) (Ю.Т.Пушкарь, 1977 н шкроциркуляцик с помощью коглдактивальнсй биомикроскопии с ис пользованием целевой лампы глазной - ПЩР с насадкой МБС-10, cnf делением общего гажмжтивального индекса (ОКИ), индекса перквас кулярных изменений (ИЛИ), индекса сосудистых изменении (ИСИ), } декса внутрисосудистых изменений (ИВИ) в баллах по шкале С.А.Се лезнева и соавт. (1985).

Математический анализ проводили на IBM-386 с использован! комплекса современных методов математического анализа, включает параметрические (по Стьвденту) и непараметрические критерии (пс Вилкоксону), корреляционно-регрессивный, частотный и графически анализы.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведение пациентам ЛПА в предложенном режиме позволило з лучить отчетливый клинический эффект, который особенно убедителен, 'если учесть, что мы достигали его у больных с отягощенным течением заболевания. Однако, у рагных подгрупп больных эффект ЛПА был неоднозначен. Наиболее яркий лечебный эффект наблюдало: больных ПС (в 85% случаев), в то время как у 25,77. больных СИМ у 43,9Х больных СС он оказался слабо выраженным или отсутствов что можно объяснить, по косвенным признакам - наличием у этих больных стеноэирующего коронаросклероза.

Исследования выявили зависимость кштакческого результата ЛПА изменений показателен гемостаза и, предде всего, признаков '-синдрома, что позволило предполсгаггь зависимость тяжести сос-ния больных от состояния спстеш козгуляцип.

Анализ показателей гемостазиогралм больных ЛЕС (Р1:с.1) с ис-ьэованием новых информативных методов (СЗГ, ССИ, ТСС), поэво-дий оценить частот/ ДВС-синдрома у разных категорий больных, вил, что в подгруппах СС, ПС, ОИМ он наблюдался соответственно 5*, 801, 1001 случаев. ЛПА, нормализуя систему коагуляции и, -дде всего, купируя ДВС-синдром, способствует улучгенга шпфо-куляции в миокарде я улучшения его оксигенацил, что проявляет-з у.у'чпешш показателей конъюктивальной биогдасроскотш п цент-ьксн гемодзгаа'лтс!.

В связи с тем, что у части больпнх ИБС с прпзна'-с^с! -сгаадрсма результаты ЛПА сказались недостаточными, с цэльо ления положительного эффекта ЛПА, были пргаеиэки СЗП хг 1ЩА, екппшыэ при других заболеваниях, сопрсволдггпцдхсп ДВС-спндро-(З.С.Баркагая, 1986). Оказалось, что применение СЭП во время способствует уешенга его полеглтельного воздействия на неко-показатели гемостаза: ТСС, СЗТ, 02Н, фибриноген, но не влила поведение громбоцитарного звена (^дгезга я агрегация тром-ггов), что позволило сделать вывод о целесообразности примене-СЗП во время ЛПА для лечения больных ИБС, осложненной как ла-гным, так и манифестным ДВС- с:тндромом.

В группе больных, которым применялся ПЦА, достоверными ока-5сь измененга СВТ п спонтанной агрегации' тромбоцитов (Асп). готря на то, что была отмечена выраженная динамика всего двух 1зателей гемостазиограчмы, это достаточно для утверждения, что

ОЮЗНАЧКШЯ : За Ю0> принят исходный уровень показателей 01 I - фибриноген, 2 - ТСГ, 3 - "ЧЗТ,4 - Асп,5 - О®

-— - гоцгруппя ПС

--- подгруппа СС

" - здоровые лнца

ЦШ ДЖНИЧ : 5 мм - 10?

■далениэ верхнего клеточного слоя, содерлшщего в основном фрзг-ентированные эритроциты, значительную часта агрегатов трсмбоци-оз и активированных (отросчзтых) фор» тромбоцитов, благоприятно называется на гемокозгуляции и вносит своя лепту з ее нсрмаллза-5по, з первую очередь; в купирование ДВС-синдрома и улучшение рсмбоцитарного звена гемостаза. Основным показанием для проведена этого метода лечения является высокий ФВТ, свидетельствующий 5 интенсивном разрушении тромбоз в системе микроциркуляции.

Терапевтический эффект ЛПА обусловлен не только улучшением загулологкческих показателей крови, но и одновременным благопри-пшм влиянием на показатели липидного обмена. Так, у больных группы уровень холестерина снизился в среднем на 39,91, В-ли-)протеидов - на 31,1%. Снижение в крови концентрации веществ, гудшагвдсс ее реологические свойства, приводит к снижению вязкос-I, клинически определяемом по улучшению микроциркуляции, связгн-)му, в основном с улучшением внутрисосудистого кровотока и ис-■зновенкем сладас-феноменз. в артериолач и капиллярах.(Тзбл,1) •от процесс сопровождается снижением сопротивления кровотоку: [СС снижается после ЛПА, на этом фоне происходит повышение на-сной функции сердца, в частности увеличение УО, СИ без сущест-нного изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС).(Табл.2)

Наряду с вышесказанным, использование ЛПА, в огхмии от нтроля, обеспечивает тенденцию к нормализации иммунологических казателей. В ряде исследований показзно, что в развитии ИБС аствует иммунный компонент, который затрагивает Т- и В-звенья мунитета, оказывая определенное влияние на клинику заболевания.

Так, лимфопения при ОИМ считается прогностически неблзгопри-ным признаком (С.М.Губерман, 1980), а с повышением уровней км-

Таблица 1

Динамика показателей козшоктивадьноп бисмикроскотш ' у бальных ИБС на фоне ЛПА и традиционной терапии

Показатели I группа

1. СС (п«1б)

2. ПС (п-20)

IV группа (контроль)

1. СС (п«20) Здоровые

2. ПС (п-20)_лица

до ША после ЛПА на момент на- по окончании (п=20) чала нзблэ- периода наблюдения дениз

леи 1. 9,4+1,6* 9,0+1,2* 9,6+1,5* 9,2+1,7 2. 10.0+1,9* 9,7+1,7 8,6+1,5* 8,2+1,2

1,1+0,8

НВИ 1. 4,7+0,9* 2,4+0,7*,* 5,2+1,0* 4,8+1,3

2. 6,6+1,1* 2,9+0,9** 5,6+1.4* 4,9+1.0

1.0+0,6

ИЛИ 1. 3,2+1,4 -2,6+1,2 2. 3,3+1,4* 2,9+1,0

4,1+1,4* 3,6+1,1

0,5+0,9

ОКИ 1. 16.5+3,6* 14,1+2,6** 18,9+2,6* 17,9+2,0 2. 20,2+3,1 15,3+2,4** 17,1+3,4 16,7+2,3

2.5+1.4

* - достоверное отличие от кормы ( р < 0,05);

** - достоверное отличие от исходного уроеня ( Р < 0.05)

Таблица 2

Показатели гемодинамики у больных ИБС з процессе ЛПА

казателн

I группа

СС п-16 ПС п=20

до ЛПА после ЛПА до ЛПА после ЛПА

Здоровые (п-20)

эднее АД, 139+7 133+3 141+7 134+4 рт ст

114+4

3, 6 мин 76+3 75+3 77+4 77+3

75+2

, мл/и2 52,1+3,2* 54,7+2,6**50,8+4,9* 5Ь,0+4,3** 63,9+3,9

2,85+ 3,13+ 2,85+ 3,54+ 4,17+

яга/ы2 0,19* 0,25** 0,22* . 0,31** 0,19

2С, 1415,2+ 1303,8+ 1393,2+ 1234,8+ 1238,9+

я.с.см-5 51,9* 65,2** 60,2* ' 57,6*" 55,8

* - достоверное, отличие от нормы при Р < 0,05;

** - достоверное динамика от исходного уровня при Р < 0,05

иуноглобулкнов Б и А связывается быстрое прогрессирование атеросклероза (Д.Забриски, 1984). У больных исследуемых групп до л чения отмечалось уменьшение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, наиболее выраженное у больных СШ, а среди больных СС и ПС - в группе лиц, перенесших ОИМ, и увеличение уровня иммуноглобулинов 6, А, наиболее выра*е ное у лиц с гиперхолестеринемией. После ЛПА со стороны иммунолс гических изменений характерно восстановление активности Т-лимф: цитов в результате возможного деблокирования рецепторного алпар та иммунокомпетенгных клеток и удаления инпйитора Т-супресеор* активности, а также токсических факторов, содержащихся в плазме нормализации биологических свойств ПС-фракций кроги.

Общий и частотный аналиь показал, что у больных с осложнег ным течением ИБС часто наблюдались специфические биологические свойства сыворотки крови, связанные с количественными и качественными сдвигами в системе циркулирующих пептидов, свидетельст* вдие в Сиотестах о дефиците СЛП. При аритмическом синдроме выя! лялась токсичность сывороток для культуры парамеций, уменьшаем; ГЩС и, отчасти, далзргиноы. Ппл кардиогеннои шоке токсичноегь усиливалась данными пептидами. При рецидивирующем инфаркте миокарда также выявлялась токсичность, уменьшающаяся от даларгкна чаще, чем от ЦДС. Размеры ОШ были больве связаны с показателе» токсичности - ВПР, чем с ВО, характеризующем ее особенности. В<" го при ИБС выявлено 4 типа биологических свойств ПС-фракции в г рамецийном тесте:

1. Нормальные - свойственные неослохненному течению ИБС, стзбкльной стенокардии и здоровым лицам.

2. Наличие токсичности ПС-фракции, устраняемой экзогенным!

(даларгином и ПДС) - при аритмическом синдроме, часто при ПС.

3. Наличие токсичности, усиливающейся СЛП или же изменяюцей-под их влиянием - при воке и, отчасти, при НПБ.

4. Проявление стимулирующего эффекта на ВПР - при av-блока-Ii и III степени.

Среди исследуемых I группы 23 имели исходно измененные био-ические свойства ПС-фракции, 9 - неизмененные. ЛПА оказывал >ект в зависимости от исходного состояния биологических свойств фракций: не изменял их при исходно нормальных значениях и ока-1ал нормализующее действие на измененные.

Анализ результатов клинических, биохимических, коагуляцион-: и иммунологических, а также исследований биологических >йств ПС-фракций, микроциркуляции и гемодинамики у II группы иных ИБС не выявил достоверных различий с результатами анало-1ных исследований у I группы больных, за исключением показате-! тромбоцитарного гемостаза. Как оказалось, ЛПА с АУФОК быстрее 5олее эффективно воздействуют на агрегацию тромбоцитов, чем ni ЛПА.

В III группе обследованных больных отмечены менее выраженные *нический, реокорригирующш, детоксикациояный эффекты, чем в I II. Более того, непосредственно после сеанса АУФОК отмечено гкое отклонение показателей, характеризующих биологические :йства ПС-фракций в крсзи, от нормальных значений.(Рис.2). Нес-гря на то, что в последующем отмечалась постепенная нормалиэа-а биологических свойств ПС-фракции, вышеуказанными изменениями льзя принебречь, особенно если речь идет о больных СММ, у кото-х, как известно, высокая степень риска развития аритмий. Воэ-жно, именно с этим механизмом связан аритмогенный эффект АУФОК

15

14

13

12

II 10

9

8

7

б 5

£ » *

5 3

ш с

I

I___

Время парамецийной

п мм м

реакции

ИЗМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ПС-ФРАКЦИИ СЫВОРОТКИ КРОВИ БОЛЬНЫХ ИБС В ПРОЦЕССЕ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

Зпемя отклонения о ПДС

Время отклонения с даларгияомш

I—

ш.

ш.

ш.

й!

а в с

I

РИС 2

а в с 2

ОБОЗНАЧЕНИЯ

а в с 3

а в о I

а в с 2

а в с 3

а в с I

а в о 2

а в о 3

1- I группа, а - до лечения

2-11 группа, в - после сеанса ЭКОК

3-Ш группа,с - после курса ЭКОК

у — ППГФППЛПНяи хииницуй П* ийпии

нормальные яначення парапет* ров

строи периоде инфаркта, отмеченный И.Г.Дуткевичеи (1993).

Кроме того, нами отмечено, что у больных ИБС с выраженными знаками ДВС-синдромз, характеризующегося высокими цифрами ФВТ, , ТСС, положительными этаноловьм и протаминсульфатным тестами, ле курса АУФОК. не происходит их нормализации, что свидетельст-т о сохранении ДВС-синдрома и тромбогенной опасности.(Рис.3) яду с этим, в III группе больных ИБС отмечен высокий иммуно-ригирующий эффект и благоприятное з^здействие на тромбоцитар-гемостаз, сопоставимые с результатами I и II групп.

В IY группе обследованных (контрольной) на фоне традиционной алии в сопоставимые сроки наблюдения (7-10 дней) не выявлено товерных изменений изучаемых показателей гомеостаза.

Таким образом, полученные данные позволили установить выра-ное влияние экстракорпоральных операций на такие важные пато-етические звенья ИБС, как система гемостаза, реологии, иммуни-а, балансз регуляторных пептидов.

ЛПА у больных с признаками ДВС-синдромь мажет рассматривать-как альтернативный способ неотложной гомеостазокоррекции в плексном лечении ИБС. В своп очередь, АУФОК оказывающий имму-тимулирующее действие, уменьшающий напряжение в тромбоцитарном остазе с последующа) деблокированием микроциркуляторного рус-целесообразно применять при хронической ИБС. При подборе ьнкх на эфферентную терапию необходимо учитывать показатели остазиограммы, выявляя ДЕС-синдром, а также особенности биоло-еских свойств ПС-фракций сывороток крови.

ЗС.-Щ'БНШЙ ТЕРАПИЙ

ОЮЗНАТ^НИЧ : За ТСШ щ-аяят псзэднна уровень показателен I - фпбр2кэгок,2 - ТТГ.З - ФБТ.4 - Асп,5 - ОСИ

- - I группа

- - II группа

------ ИХ группа

........ — 1У груша

ВЫВОДЫ

1. У 1007. исследуемых больных острым осложненным инфарктом сарда, у 80Х больных прогрессирующей и 25У. - стабильной стено-деей имеются признаки ДВС-синдрома в сочетании с измененными гагическими свойствами ПС-фракции сыворотки крови, связанными юбаланссм регуляторных пептидов, и нарушениям! иммунитета.

2. ЛПА вызывает быструю положительную динамику показателей жоагуляции прежде всего у больных с признаками ДВС-синдрома и •ных ИБС с признаками нестабильности; нормализацию биологичес-свойств ПС-фракции сыворотки крови, улучшение показателей им-1тета, гемодинамики и микроциркуляили.

3.' Езедение криоплазмы и проведение парциального цитзфереза :обствут>т усилению положительного эффекта плазмафереза и купи->нию ДВС-синдрома у больных ИБС.

4. АУФОК оказывает положительное воздействие на тромбоци-;ый гомостаэ, показатели иммунитета, но не устраняет признаки скндромз. У больных острым инфарктом миокарда проявляется ■могенный эффект АУФЭК, связанный с транзиторным неблагоприят-изменением биологических свойств ПС-фракции сыворотки крови.

5. Сочетание АУФОК с ЛПА не повывает эффективность коррекции шений исследуемых показателей гомеостазз в сравнении с монолией лечебным плазмаферезом, за исключением агрегации тромбов, на которую они положительно воздействуют быстрее и значи-нее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным ИБС с признаками ДВС-синдрома в сочетании с измен вша биологическими свойствами пептидосодеркацей фракции сывор кн крови рекомендуется назначать лечебный плазмаферез с воспол гатем донорской криоплазмой в дозе 400-500 мл в течение одного * анса.

При повышением фикодл-верографиновоы гесте целесообразно , полнителькое применение парциального цитафереза.

Больным стабильной и прогрессирующей стенокардией при нал] чин изменений только в троибоцитарном звене гемостаза рекоменд; ется назначать ультрафиолетовое облучение крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ Ш ТЕЬЕ ДИССЕРТАЦИИ

/

1. Способ определения токсичности сыворотки кроаи больных шешчесой болезнью сердца и его применения в эфферентной тера: /Т.И.Грекова, Л.С.Свекло //Лечение и диагностика сердечно-сосудистых еаболеванш: 05.науч.тр.- Воронеа, 1989.- С.94-97.

2. Плазмаферез в неотложной кардиологии /Л.С.Свекло, Т.И.Грекова //Тез.докл.Y1 Всерос.съезда терапевтов.- Горький, 1989.- С.105.

3. Изменение иммунитета у больных шемнческои болезнью се; ца, леченных плазмаферезш в азтотрансфузиями облученной yzo трг фиолетоы крови /Н.А.Полякова, Э.И.Цветикова и др //Использован! методов плазмз- и цитафереза у больных и доноров: Материалы обл.науч.конф.- Воронеж, 1989.- С.12-13.

4. Гемодинамика и кикроциркуляция у больных ИБС при лечен*

- -¿Л -

плазмзферевом /А. А.Ступницкий, Л.С.Свекло, В.И.Гречкин и др.//Использование методов плазма- и цитафереза у больных и доноров: Материалы обл.науч.конф. - Воронед, 1989.- С.б.

5. Патогенез нарушений микроцкркуляции и его коррекции у экстренных кардиологических больных методами плазмафереза и ау-готрансфузиями облученной ультрафиолетом крози /Л.С.Свекло, Г.И.Грекова //Система млкроциркуляции к гемокоагудяции в экстренных условиях: Тез.докл. II Всесооз.конд.- Фрунзе, 1990.- С.399.

5. Некоторые механизмы положительного эффекта плазмафереза у ;ольных иземической болезнью сердца с нарушением ритма и сердеч-;ой недостаточностью /Т.И.Грекова, Л.С.Свекло //Актуальные вопросы диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сеодца: 'ез.докл.4-го Всерос. съезда кардиологов.- Пенза, 1991.- С.167.

7. Опыт применения ЭКОК у больных ИБС с признаками сердечной едостаточности /А.А.Ступницкий //Актуальные вопросы диагностики

лечения нарушений рнтмз и проводимости сердцз: Тез.докл.4-го серос.съ.'зда кардиолсгоз. - Пенза, 1991.- С. ¿83.

8. Коррекция гемостаза я иммунологических показателей мето-ом плазмафереза /С.С.Свекло, Т.И.Грекова, А.П.Аксенова

/Тез.докл.III Бсессюз.съезда гематологов и трансфузиологов.-эсква, 1991, Т.З - C.S13.

9. Опыт применения методов экстракорпоральной обработки кро-'л при лечении ишемическсй болезни сердца /Л.С.Свекло, Т.И.Греко-ä, Н.Ю.Игнатенко и др //Диагностика и лечение заболеваний внут-;нних органов: Сб.науч.тр.- Воронед, 1992.- С.25-28.

10. Опыт применения эфферентных методов в терапии критичес-к состояний /Л.С.Свекло //Тез.докл.III Есессаоэ. съезда реанима-элогов.- Москва, 1994.- С.202.

11. Показатели эндотоксвкоза в процессе эфферентной терзгоа: острого инфаркта миокарда /Т.И.Грекова, H.H.Владыкина //Эндогенные интоксикации: Тег. докл. КйГнЦунар. спдюзиуи. - СПб, 14-16 коня,

1994.- С.83.

12. Изменение биологических свойств пептид осодергг-ащен фрзгс-ции cuEoporrai 1фовк в процессе эфферентной терапии /Т.И.Грекова //XX .Областная когфергнцпя терапевтов: Сб.науч.тр.- Воронед,

1995.- С.113-115.

Авторатэ свздетельства па изсбрэтешш

1. A.c. ¡1 1695231 СССР, Б 01 Н 33/48. Способ определен?, показаний к назначения плазиафереза у больных ¡иэпической бо-левньз сердца /Соазт.: Т.Н.Грекова. (СССР - 01.03.91г.- Н 4504422). Заявлено 09.11.1935.- Опубл.//Еззд.Открытая.Изобретения,- 1991.- И 44.- С.174.

2. Патент на изобретение Н 20Э5039. Способ прогнозирования течения ИБС /Ооазт.: Т.Н.Грекова. Заявлено 11,12.1939.- Заре-гкстр. в Гос.реестре кзобретен.ш 15.01.1994.

Бу?.^гд писчая По«ть сфсетная Формат бумаги Ь0г&

1/lt

Уч.-изд.л- 0,40 Тирад 100 Заказ Х/л»-1

'Ьороздксиий 1ДО'» - S94720,г.Ворокга, пр.Реводкц'лц.ЗО