Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Коррекция нарушений биоценоза влагалища при лечении гестационного пиелонефрита



На правах рукописи

□03447034

ВЫСОЦКИХ ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ БИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

14 00 01 - Ак>шерсгво и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О СЕН 2003

003447034

На правах рукописи

ВЫСОЦКИХ ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ БИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

14 00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор МЕЛЬНИКОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ЦЕЛКОВИЧ ЛЮДМИЛА САВЕЛЬЕВНА

доктор медицинских наук КУДРЯВЦЕВА ЛЮДМИЛА ИВАНОВНА

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита диссертации состоится «17» октября 2008 года в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 208 085 04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (443079, г Самара, пр-т К Маркса, 165 "б")

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»» (443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «//» сентября 2008 г Ученый секретарь диссертаций"»"™

доктор медицинских наук

С Н Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Частота пиелонефрита при беременности, по данным отечественных авторов, колеблется от 12,2 до 38,8% и имеет четкую тенденцию к росту (Шехтман М М , 2000, Никифоровский Н К , 2002)

К развитию дисбиотических сдвигов в составе микрофлоры влагалища у беременных женщин групп риска предрасполагают наличие в анамнезе хронических инфекционных заболеваний, среди которых наибольшее значение имеет хронический пиелонефрит, а также широкое применение антибиотиков (Гольцова Н П , 1998, Кисина В И , По-лищук Н А , 2003, Кажина М В и соавт , 2005)

Согласно современным представлениям, патогенез тесгационного пиелонефрита определяется действием многих факторов, ведущее место среди которых отводят нарушениям уродинамики и гемодинамики, возникающим при беременности на фоне изменений гормонального фона и компрессионных факторов (Петричко М И , Чижова Г Б , 2002) Вместе с тем заболевание развивается лишь у части беременных Рост частоты пиелонефрита у беременных связывают с изменением иммунного и гормонального статусов женщин, способствующим возрастанию роли условно-патогенных возбудителей и переходом их в патогенные (Сухих Г Т, Ванько Л В , 2003, Nowicki В . 2002)

В последние десятилетия наблюдается рост патологии влагалища, обусловленной микроорганизмами из состава нормальной микробио-ты, в том числе условно-патогенными анаэробами и грибами рода Candida (Анкирская А С , 1998, Кира Е Ф , 2005) В доступной литературе найдены единичные данные об исследовании биоценоза влагалища при гесгационном пиелонефрите Результаты микробиологических исследований И В Михайлова (2006) свидетельствуют о выраженных нарушениях в микробиоценозе влагалища у беременных с гестационным пиелонефритом, характеризующихся изменениями в составе облигатной влагалищной .микрофлоры со снижением лакто-бактерий бифидобактерий и преобладанием условно-патогенной группы микроорганизмов

Доказано, что антибактериальное лечение приводит к дисбиозу влагалища (Кира Е Ф , 1998, Кисина В И , Полищук Н.А , 2003) В результате проведенной антибактериальной терапии наблюдается зна-чшельное снижение или отсутствие лактобактерий на фоне увеличения условно-патогенной микрофлоры (Кажина М В и соавт, 2005, Сакварелидзе Н и соавт, 2005) Формируется дисбиоз влагалища, который и вызывает осложнения беременности

Восстановление биоценоза после антибактериальной терапии i естационного пиелонефрита или не проводится вообще, или используются чужеродные лактобациллы и буфидумбакгерии В настоящее время для восстановления микрофлоры влагалища используются различные биопрепараты, однако при их применении не удается достичь стойкого увеличения титров лакто- и бифидобактерий из-за низкого уровня приживаемости чужеродных штаммов микроорганизмов во влагалище (Серов В Н , 2004)

Принимая во внимание все вышеизложенное, актуальным остается поиск методов коррекции нарушений биоценоза влагалища во время лечения гестационного пиелонефрита антибактериальными препаратами и эффективное восстановление влагалищной микрофлоры после указанной терапии

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучение роли антибактериальной терапии гестационного пиелонефрита в формировании дисбиоза влагалища у беременных женщин и разработка способа восстановления биоценоза влагалища у них с применением культуры аутолактобацилл

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Изучить состояние влагалищной микрофлоры женщин с гестационным пиелонефритом

2 Выявить особенности изменений биоценоза влагалища у беременных с пиелонефритом после антибактериальной терапии

3 Оценить эффективность способа восстановления биоценоза влагалища после антибактериальной терапии гестационного пиелонефрита с применением культуры аутолактобацилл

4 Проанализировать в сравнительном аспекте рецидивы нарушений микробиоценоза влагалища у женщин с восстановленным биоценозом и без восстановления

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые изучено состояние биоценоза влагалища у беременных женщин до и после антибактериальной терапии гестационного пиелонефрита

Впервые установлены варианты нарушений микробиоценоза после антибактериальной терапии у женщин с гестационным пиелонефритом (рационализаторское предложение № 580 от 14 02 08, рационализаторское предложение № 586 ог 09 04 08)

Впервые предложен мегод культивирования лактобацилл в маточной среде из растительного гликогена (рационализаторское предложение №589 от 09 04 08)

Впервые подтверждена эффективность использования культуры аутолактобацилл для коррекции нарушенного биоценоза у беременных после лечения гестационного пиелонефрита (рационализаторское предложение № 579 от 14 02 08)

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования доказана необходимость восстановления микробиоценоза влагалища при антибактериальном лечении гестационного пиелонефрита

Разработан алгоритм восстановления биоценоза влагалища в зависимости от сформировавшегося биотопа после антибактериальной терапии

Предложен способ восстановления нарушенного биоценоза влагалища с применением культуры ауголактобацилл у беременных с пиелонефритом

Модифицирована технология селективного культивирования лактобацилл с использованием маточной среды из растительною гликогена

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 У женщин с гестационным пиелонефритом имеется нарушение биоценоза влагалища

2 Антибактериальная терапия гестационного пиелонефрита усугубляет дисбиотимеский процесс во влагалище у беременных

3 Лечение гестационного пиелонефрита следует проводить в два этапа антибактериальная терапия с последующим восстановлением биоценоза влагалища в зависимости от сформировавшегося биотопа

4 Применение культуры собственных лактобацилл на втором этапе лечения приводит к эффективному восстановлению биоценоза влагалища

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Методы и результаты исследования внедрены в лечебную практику перинатального центра областной клинической больницы им М И Калинина г Самары, женской консультации ММУ ГП №1 (г Самара)

Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «СамГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты диссертационной работы доложены на Межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения -2006» г Самара, Регионарном научном форуме по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и Мама, Самара 2006», Всероссийском научно-практическом семинаре «Инновационные технологии в акушерстве и гинекологии» Москва 2006, VIII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» Москва 2006, I Международном Семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» Москва 2007. Всероссийской научно

практической конференции «Проблемы репродуктивного

здоровья и безопасного материнства» Пермь 2007, Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» Екатеринбург 2007, на конференции молодых ученых в рамках IX Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» Москва 2007

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЯ

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ в материалах областных и региональных научно - практических конференций, одна из которых является статьей в реферируемых журналах списка ВАК РФ

Получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, главу результатов собственных исследований и их обсуждения, выводы практические рекомендации, 21 таблицу, 19 рисунков Библиография содержит 211 источника, из них - 143 отечественных и 68 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Собственные наблюдения охватывают период с сентября 2006 по февраль 2008 гг Было обследовано 115 беременных женщин с диагнозом "Гестационный пиелонефрит", который был выявлен впервые во время беременности Все исследования проведены в перинатальном центре ОКБ им Калинина г Самары

Острый пиелонефрит во время беременности был выявлен в I триместре - у 5 женщин (4,3%), во II триместре - 86 женщин (74,8%), в III триместре - у 24 женщин (20,9%)

Все обследуемые были первобеременные Возраст женщин колебался от 18 до 26 лет, средний возраст составил 23±2,27 год

Методы исследования женщин с гестационным пиелонефритом включали в себя

□ клинический этап - жалобы, анамнестические данные, анонимное анкетирование, исследование общего и локального статуса, акушерское обследование, взятие влагалищного мазка, определение рН влагалищного содержимого, аминотест, изучение психофизиологического статуса,

□ лабораторный этап - общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи и определение чувствительности к антибиотикам,

проба Зимницкого и Реберга, ультразвуковое исследование почек, ПЦР диагностика влаталищной жидкости, микроскопия влагалищного мазка, окрашенного по Грамму, определение степени чистоты вагинального содержимого, выделение собственных штаммов лактобактерий из вагинального содержимого на селективной среде Rogosa Lactobacillus агар с последующим культивированием их в среде из растительного гликогена

Основным компонентом лечения гестационного пиелонефрита являлась антибактериальная терапия, которая подбиралась с учетом чувствительности микроорганизмов и срока беременности В комплексе также проводилась инфузионная. дезинтоксикацион-ная, седа-тивная, десенсибилизирующая, симптоматическая терапия, витаминотерапия Для профилактики дисбак1ериоза кишечника рекомендовали Хилак форте Кроме того, проводилось тщательное наблюдение за течением беременности, состоянием плода, профилактика гипоксии и гипотрофии плода

Коррекция нарушений биоценоза влагалища проводилась с использованием культуры аутолактобацилл Нами разработана и предложена модификация способа селективного выделения и культивиро-

вания лактобацилл с использованием маточной среды

из растительного гликогена, в которую заселяются лактобациллы после первого выращивания их на селективной среде (рационализаторское предложение №589 от 9 апреля 2008г)

После доставки транспортной среды Кэри Блзйр для бактерий-анаэробов образец влагалищного содержимого сразу же помещался в 1,5 мл фосфатного буферного раствора и центрифугировался, затем 100 мкл помещалось на селективный at ар Rogosa Lactobacillus Засеянный агар Rogosa Lactobacillus инкубировался при 37°С в анаэробной камере (Sheldon Laboratories, Cornelius, OR) в течение 48 - 72 часов

Выделенные штаммы лактобактерий до начала антибактериальной терапии пересевались в ламинарном боксе со среды агар Rogosa Lactobacillus в маточную среду из растительного гликогена Затем наполненные полностью пробирки герметично закрывались и помещались в термостат для инкубации при 37°С в анаэробных условиях, которые созданы в пробирках Фолькона, в течение 48 - 72 часов

После инкубации производился забор маточной среды для бак-териоскопического исследование мазков, окрашенных по Граму, определялся рН среды После культивирования в среде из растительного гликогена определяются однородные грамположигельные палочки в количестве 60 - 100 в каждом поле зрения при 400-кратном увеличении, другая флора не виализируется Среднее значение рН среды составило 3,8 ± 0,11 Таким образом, в маточной среде из растительного гликогена происходит размножение лактобацилл и она готова к применению

С целью изучения терапевтической и профилактической эффективности восстановление биоценоза культурой собственных штаммов лактобацилл в нашей работе использовано рандомизированное двойное слепое исследование

Сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии № 1 «Сам-ГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» был разработан график рандомизации и обеспе-чена верификация распределения Для случайного распределения пациенток с гестационным пиелонефритом на группы, получавших культуру штаммов собственных лактобацилл или плацебо, использовалась компьютерная программа - генератор случайных чисел с балансом по

десяткам (без участия и информирования врачей

проводящих подбор пациенток) Непрозрачные конверты были прономерованы случайным образом, и содержали информацию об исследуемом препарате для их распреде 1ения по группам

Полученные данные подвергались статистической обработке которая осуществлялось с помощью лицензионного пакета npoi рамм Statistica (версия 5 1, фирмы Stat Soft) Достоверность различии между сравниваемыми показа! елям и определят по кртерию Сгыодепта и ею anaioiy Д1я непараметрических распре te юний - Критерию Ман-на-Ушни Достоверными считали различия при степени доверительной вероятности 95% и выше (\ ьлов Ь Л . Котельников Г П . У г ювл MB 1994)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По нашим результатам обследования беременных, состоящих на учете но беременносш в женской консу тыации ММ^ ГП Х»1 г Самары в 2007 году частота выяв гения гестлционного пиелонефрита составила 26.4%. что соответствует данным отечественных ученых (Лоран О Б 1998. Шехтмон M M 2000)

Принимая во внимание чрезвычайную важность состояния биоценоза влагалища беременных в возникновении перинатальных инфекционных осложнений невынашивании беременности и возникновении пос геродовых осложнений, нами был исследован состав влпт-натьной микрофлоры у женщин с гестационным пиелонефритом и изменения ее после антибактериальной терапии ланнои паююгии

Для изучения состояния микрофлоры виг ал ища у женщин с iec-latmoHHbfM пиелонефритом not нашим наблюдением находилось 115 беременных с данной плюющей Все обследуемые были первобере-менные В 1 триместре тестлнионный пиелонефрит был выявлен только шшьу 4,3% женщин Основная же часть пациенток с данной пато-101 иен бы ni ро II-III триместрах беременности (95.7%) что соответет-в\см штературным данным (JloiiaïKHH H А 1998 Новиков С Б 2002) и подтверждает 01сутствие принцттиальных различий обследованных нами переменных по отношению к данным др\ i их авторов (рис 1 )

■ I триместр а II триместр : III триместр

Рис. 1. Частота развития гестационного пиелонефрита у женщин по триместрам беременности.

У всех 115 беременных клинико-лабораторными методами был подтвержден диагноз острого пиелонефрита. При базисном лабораторном обследовании пациенток нами отмечены изменения состава крови, характерные для острого воспалительного процесса: лейкоцитоз со сдвигом влево (100%), ускорение СОЭ (48,7%). Выявлены анемия (39,1%) и биохимические сдвиги в сыворотке крови: гипоальбу-минемия (22,6%), диспротеинемия (26,9%), незначительное повышение концентрации мочевины и креатинина (3,7%), нарастание активности трансаминаз (6,8%). При исследовании мочи выявлены пиурия (67,8%), бактериурия (88,2%). Полученные данные совпадают с литературными публикациями других исследователей (Лопаткин H.A., 1998; Михайлов И.В., 2006).

Известно, что у беременных с пиелонефритом отмечается высокая частота обнаружения патогенной и условно-патогенной микробной флоры в урогенитальном тракте (Бавина E.H., 1991; Никольская И.Г. и соавт. 2003).

so

«?

50 40 30 20 10

1 UK ¡01.3 *«}еч,К:'Л",

с?

-\>

Рис. 2. Качественный состав бактерий в моче у беременных с гестационным пиелонефритом.

Бактериологическое исследование мочи (рис. 2) позволило обнаружить, что этиологическим фактором гестационного пиелонефрита наиболее часто служила Escherichia coli (67,4%), что отражено и в работах других авторов (Петричко М.И., Чижова Г.Б., 2002; Новиков С.Б., 2002).

Изучение состояния биоценоза влагалища до назначения антибактериальной терапии позволило нам обнаружить, что нормоценоз имеется лишь у 9,6% пациенток с гестационным пиелонефритом; промежуточный тип - у 41,7%; дисбиоз - у 44 (38,3%), вагинальный канди-доз - у 12 (10,4%) обследуемых (рис. 3). Следовательно, у женщин с гестационным пиелонефритом имеется нарушение биоценоза влагалища в 90,4% случаев.

При клиническом обследовании беременных проводили тщательный общий и, особенно, гинекологический осмотр с изучением состояния слизистых оболочек урогенитального тракта, качества и количества вагинального отделяемого.

В I

Ш |; *;

; г.

9 §

: пгцдооох : дни*.:

* РеЦ.КМГОК С К.лНДпД'11НЫ'. й.П^ННТС?.'.

#

Рис. 3. Состояние биоценоза влагалища у беременных с гестационным пиелонефритом по триместрам беременности.

Клинические симптомы инфекции влагалища наиболее выражены были у беременных во II триместре: наблюдались обильные (48,7±7,4%), с «рыбным» запахом (30,4±6,3%), белого цвета (41,7±6,7%), гомогенные (63,5±8,2%), с творожистыми включениями (5,2±2,4%) выделения из половых путей. При осмотре слизистых оболочек половых органов выявлялась гиперемия вульвы и влагалища (16,5±5,3 и 18,3±5,7, соответственно).

По-видимому, дисбиотические состояния влагалища в сочетании с другими тригерными механизмами приводят к развитию гестацион-ного пиелонефрита. Это может быть связано с нарушенным биоценозом влагалища, который формируется уже в 1 триместре беременно-I сти, а ко второму триместру беременности достигает своего максимума (рис. 3), в этом же триместре по нашим данным и данным других авторов отмечается наибольшая частота развития гестационного пиелонефрита (рис. 1).

К развитию дисбиотических сдвигов в составе

микробиоценоза у беременных могут приводить хронические экстра-генитальные заболевания, в частности перенесенные детские инфекции и частые заболевания ЛОР-органов (85,2±6,7% и 40,9±4,3%, соответственно), гигиена сексуальной жизни и ее активность

Учитывая, что острый пиелонефрит у беременных чаще развивается в сроке 13-26 недель беременности, а также ограничения в проведении раннего антибактериального лечения у женщин на ранних сроках беременности, дальнейшее научное исследование по изучению роли антибактериальных препаратов на микробиоценоз проводилось у обследуемых во II триместре (86 пациенток)

При анализе клинических симптомов после курса антибактериальной 1ерапии отмечалось снижение частоты выявления гиперемии вульвы и влагалища при осмотре слизистых оболочек половых органов с 22,1±2,1% до 15,1±2,3%, различия достоверны (р < 0,05)

До лечения гестационного пиелонефрита отмечались обильные (65,1±5,7%), с «рыбным» запахом (40,7±4,6%), прозрачные (55,8±5,1%), жидкие (66,3±5,8%), гомогенные (84,9±6,6%), с творожистыми включениями (6,9±1,3%) выделения их половых путей После проведенной антибактериальной терапии увеличилась частота выявления обильных (90,7±7,6%), прозрачных (73,2±6,4%), жидких (89,5±7,5), негомогенных (34,9±4,0) вагинальных выделений, отмечалось снижение частоты наличия «рыбного» запаха выделений (15,1±2,3%), но возросла частота обнаружения творожистых включений во влагалищном содержимом до 16,3± 2,5%, (различия достоверны, р < 0,05)

Извесшо, чю антибактериальная терапия усугубляет дисбиотиче-ский микропейзаж влагалища (Кира Е Ф , 1998, Гольцова Н П , 1998, Кисина В И , 2003, Кажина М В и соавт 2005) В нашем исследовании были обнаружены особенности изменений влагалищного микробиоценоза после лечения гестационного пиелонефрита При повторном микроскопическом исследовании вагинального содержимого, через трое суток после окончания антибактериального лечения гестационного пиелонефрита, было выявлено следующее, лейкоциты 10-20 в поле зрения (37,2±4,3%), эпителиальные клетки в большом количестве (37,2±4,1%), «ключевые» клетки (30,2±3,6%), общее количество микроорганизмов скудное (48,8±4,9%), доминирующие морфотипы микроорганизмов - лактобактерии и дрожжеподобные грибы (27,9±3,4% и 16,3±2,5, соответственно)

Вариант I - 41.0 %

Варнан ( II - 27,9 %

Варнан 1 III - 15.2 %

Вариант IV - 15,9 %

Рис. 4. Варианты состояния биоценоза влагалища у беременных после антибактериальной терапии гестацнонного пиелонефрита.

Анализ данных подтверждает, что антибактериальные препараты нарушают состояние нормоценоза и усугубляют дисбиотический процесс во влагалище у беременных

С учетом полученных результатов нами было установлено 4 варианта биоценоза влагалища у беременных после антибактериального лечения гестационного пиелонефрита (рис 4) Вариант I характеризовался резким уменьшением или отсутствием микроорганизмов во влагалище (41%) Вариант II - наличием единичных лактобактерий (27,9%) Вариант III - присутствием аэробной и анаэробной флоры без лактобацилл (15,2%) Вариант IV - наличием мицелия (15,9%)

В отечественной акушерской практике для восстановления нормальной микрофлоры широко используются аллогенные и гетерогенные биопрепараты такие как «Ацилакт», «Лактобактерин», «Бифидо-бактерин» и другие, созданные на основе штаммов кишечного и растительного происхождения, что не соответствует индивидуальному микробиоценозу женщины, и при введении во влагалище они не могут обеспечить длительного и стойкого приживления

Для коррекции дисбиотических состояний во влагалище нами разработана и предложена модификация способа селективного выделения и культивирования лактобацилл с использованием маточной среды из растительного гликогена, в которую заселяются лактобациллы после первого выращивания их на селективной среде (рационализаторское предложение №589 от 9 апреля 2008 г)

В ходе рандомизированного исследования 86 беременных были разделены на две группы

D I группа - 40 беременных, которым проводилась коррекция сформировавшегося дисбиоза после антибактериальной терапии гестационного пиелонефрита с применением культуры ау-толактобацилл (на 4-й день после лечения), □ II группа - 46 беременных, без последующей коррекции дисбиотических нарушений после курса антибактериального лечения

Восстановление нарушенного нормоценоза в I группе проводилось дифференцированно, в зависимости от сформировавшегося варианта биоценоза после лечения гестационного пиелонефрита (Рис 5)

При выявлении I, II, III вариантов биоценоза после антибактериального лечения вторым этапом проводилась коррекция дисбиоза с применением культуры собственных лактобацилл в течение 10-ти дней При обнаружении IV варианта - лечение вагинального кандидоза препаратом Натамицин (100мг) с последующим восстановлением влагалищной микрофлоры аутоштаммами лактобацилп

Тин биоценоза влагалища после антибактериальной терапии

Алгоритм лечения

Рис 5 Дифференцированная коррекция дисбиоза влагалища после антибактериальной терапии гестационного пиелонефрита

Из II группы были исключены 8 беременных в связи с выявленным вагинальным кандидозом, которым было назначено индивидуальное лечение Остальным женщинам в этой группе (38 пациенток) коррекция дисбиоза не проводилась Использовался эффект плацебо-обработка влагалища глицерином в течение 10 дней

Оценка влагалищной микрофлоры через 10 дней дала следующие результаты в I группе нормоценоз выявлен в 82,5=5,2% случаев после коррекции дисбиотических нарушений с помощью кулыуры аутолак-тобацилл, промежуточный тип биоценоза - 17,5±1,3%, дисбиоза выявлено не было Во II группе (плацебо) не было выявлено нормоценоза, промежуточный тип в 36,8±2,8% случаев, отмечается высокая частота обнаружения дисбиоза влагалища - 44,7±3,4%, вагинальный кандидоз

диагностирован у 18.5±1,3% женщин (различия достоверны, р < 0,05) Данные представлены в таблице 1

Следовательно, в результате изменения состава микробиоценоза влагалища под воздействием жизнедеятельности аутолактобактерий в 1-ой группе значительно улучшились его показатели

Таблица 1

Состояние биоценоза влагалища у беременных после восстановления биоценоза и в группе без коррекции

Биоценоз влагалища 1 группа ( 10-е сутки после начала коррекции), абс (%), п=40 II группа (без коррекции, 14-е сутки после окончания курса антибактериальной терапии), абс (%), п=38

Нормоценоз 33 (82,5±5,2)* 0

Промежуточный тип 7(17,5±1,3) 14 (36,8±2.8)

Дисбиоз влагалища 0 17 (44,7±3,4)*

Вагинит кандидозный 0 7 (18,5±1,3)*

*- различия достоверны р ' 0 05

Пречстаг.тяют итерес тайные полученные при динамическом на-бтю юниц за состоянием в тгалищного биоценоза в обеих группах (иб ища 2) Кош роль через 1,5 месяца прошли из I группы все 40 беременных а из второй гр\ппы 31 женщина, гак как 7 пациенток были исключены из исследования в связи с выявленным кандидозным вагинитом, которым было назначено индивидуальное лечение Перед родами (за 7-10 дней до предполагаемой даты) контроль соответственно прошли из 1-ой группы все женщины, из 11-ой группы 28 человек

Согласно данным микроскопических исследований, через 1,5 месяца у пациенток I группы в 90,0% случаев наблюдался нормоценоз, у 10,0% беременных - промежуточный тип биоценоза влагалища Во Н-ой группе за это время нормоценоз самостоятельно восстановился лишь у 3,2% обследуемых, промежуточный тип выявлен у 38,7% пациенток, дисбиоз влагалища - у 48.4%. кандидозный вагинит - у 9,7% женщин

Таблица 2

Динамика изменения микробноценоза влагалища н процессе рандомизированного исследовании

Виды биоценоза Через 1,5 месяца За 7-10 дней до родов

I группа п=40 II группа п=31 1гру нпа Ю II группа п=28

абс % абс г % абс % абс %

Нормоценоз 36 90,0 1 3,2* 37 92.5 0 0

Промежуточный тип 4 10,0 12 38,7* 2 5 12 42.9

Дисбиоз влагалища 0 0 15 48.4 1 2,5 14 50,0

Вагинит кандидозный 0 0 3 97 0 0 2 7,1

* - различия достоверны, р < 0,05

Еще более значимые результаты для подтверждения эффективности использования аутолактобацилл были получены при последнем контрольном обследовании Перед родами стойкий клинический эффект (нормоценоз влагалища) отмечен 92,5% пациенток, применявших для восстановления биоценоза влагалища культуру собственных штаммов лактобацилл, и отсутствие нормальной картины влагалищного мазка в группе беременных без восстановления биоценоза после антибактериальной терапии К конц\ беременности у беременных в группе без восстановления микробиоценоза после антибактериального

лечения гестаиионного пиелонефрита дисбиотические

нарушения во влагалище выявлены в 57,1% случаев, из них у 16,1% беременных - вагинальный кандидоз

Итак, по окончании курса восстановления биоценоза влагалища с использованием культуры собственных лактобактерий уже на десятые сутки у большинства женщин (82,5%) формируется нормоценоз, достигая максимальных цифр (90,0%) через 1,5 месяца после лечения, концу исследования прирост составил 2,5%

Гаким образом, нами установлено, что у женщин с гестационным пиелонефритом имеются нарушения биоценоза влагалища Нами было доказано, что антибактериальные препараты нарушают состояние нормоценоза и усугубляют дисбиотический процесс во влагалище у беременных Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать обязательное восстановление микрофлоры влагалища после проведенного антибактериального лечения гестациониого пиелонефрита с учетом выделенных вариантов влагалищного биоценоза, формирующихся после данной терапии

ВЫВОДЫ

1 У женщин с гестационным пиелонефритом имеется нарушение биоценоза влагалища в 90,4 % случаев

2 Антибактериальная терапия гестационного пиелонефрита нарушает состояние нормоценоза и усугубляет дисбиотический процесс во влагалище у беременных. По окончании лечения формируется один из 4-х вариантов влагалищного биоценоза у беременных Вариант I - резкое уменьшение или отсутствие микроорганизмов во влагалище (41%) Вариант II - наличие единичных лактобактерий (27,9%) Вариант III - присутствие аэробной и анаэробной флоры без лактобацилл (15,2%) Вариант IV - наличие мицелия (15,9%)

3 После проведения антибактериальной терапии необходимо восстанавливать микробиобиоценоз Восстановление микрофлоры влагалища следует проводить дифференцированно в зависимости от варианта дисбиотических нарушений после данного лечения По окончании курса коррекции биоценоза влага-

лища с использованием культуры собственных

лактобактерий %-же на десятые сутки у большинства беременных из первой группы (82,5%) формируется нормоценоз, достигая максимальных цифр (90,0%) через 1,5 месяца после лечения, к концу исследования прирост составил 2,5%

4 К концу беременности у беременных в группе без коррекции микробиоценоза после антибактериальной терапии гестацион-ного пиелонефрита дисбиотические нарушения во влагалище выявлены в 57,1% случаев, из них у 16,1% беременных - вагинальный кандидоз В первой группе при контрольном осмотре перед родами у одной беременной (2,5%) был диагностирован дисбиоз влагалища

5 Собственные штаммы вагинальных лактобактерий обеспечивают эффективное восстановление микрофлоры влагалища, а отсутствие в микрофлоре Candida spp указывает на повышение колониза-ционной резистентности влагалища

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выявлении гестационного пиелонефрита следует учитывать, что у 90,4% беременных уже имеется нарушение влагалищного биоценоза дисбиоз - у 38,3%, вагинальный кандидоз - у 10,4% обследуемых

После антибактериальной терапии пиелонефрита у беременных происходит усугубление дисбиотических нарушений во влагалище. Это диктует необходимость восстановления влагалищной микрофлоры у женщин с гестационным пиелонефритом после проведенного лечения

Необходимо проводить скринирующие тесты на состояние микробиоценоза влагалища после терапии гестационного пиелонефрита антибактериальными препаратами для выявления вариантов сформировавшегося биоценоза Использовать дифференцированный подход к восстановлению влагалищной микрофлоры с использованием современных препаратов - пробиотиков

Применение аутокультуры штаммов лактобацилл является наилучшим способом восстановления биоценоза влагалища Ау-

тоштаммы лактобацилл могут быть выделены у беременных

женщин до начала антибактериальной терапии, их применение

обеспечивает эффективное приживление лактобактерий во влагалище и снижает риск возникновения рецидивов заболеваний

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРАЦИИ

1 Высоцких, Т С Снижение частоты осложнений беременности при восстановлении биоценоза влагалища у женщин с синдромом по-ликистозных яичников /ОБ Калинкина, В А Мельников Т С Высоцких, М А Усова // Материалы первого регионального научного форума «Мать и Дитя» - Казань, 2007 - С 254-255

2 Высоцких, Т С Состояние биоценоза влагалища при беременности Эффективность ранней коррекции /НА Семенова, Е В Павленко. М А Усова, Т С Высоцких // Материалы I конференции молодых ученых медико-биологической секции Поволжской ассоциации государственных университетов - Ульяновск, 2007 - С 173

3 Высоцких, Т С Клиническая эффективность применения культуры собственных лактобацилл для восстановления биоценоза влагалища / В А Мельников, Н А Краснова, Т С Высоцких, Н Г Миронова //Пермский медицинский журнал - 2007 -Т 24, №1-2 - С 36-38

4 Высоцких, Т С Применение культуры собственных лактобацилл после антибиотикотерапии гестационного пиелонефрита /ТС Высоцких, М X Беккиева, А П Тикина // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мыть и Дитя» - Москва, 2007 - С 43-44

5 Высоцких, Т С Состояние микрофлоры влагалища после антибиотикотерапии острого гестационного пиелонефрита / В А Мельников, Т С Высоцких, А П Тикина, Д М Юсупов // Проблемы репродукции, II Международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» - 2008 - Спец выпуск - С 101 — 102

6 Высоцких, ТС Нарушение биоценоза влагалища после антибактериальной терапии гестационного пиелонефрита и его коррекция / Т С Высоцких, А П Тикина, Н А Семенова, М X Беккиева // Сбор-

ник материалов «Охрана репродуктивного здоровья семьи медико-организационные технологии XXI века» - Самара, 2008 -С 94-97

СВИДЕТЕЛЬСТВА НА РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1 Высоцких, Т С Способ коррекции дисбиоза влаюлища после антибактериальной терапии / ТС Высоцких, ЕА Чернышова, НГ Миронова, Д М Юс) пов Рационализаторское предложение №579, принятое СамГМУ от 14 02 08 г

2 Высоцких, Т С Способ дифференцированного восстановления биотопа влагалища после антибиотикотерапии / ТС Высоцких, Н А Семенова, М А Усова А П Тикина Рационализаторское предложение №580, принятое СамГМУ ог 14 02 08 г

3 Высоцких, Т С Способ лечения вагинального кандидоза с применением пребиотика / В А Мельников, Т С Высоцких, О Б Ка-линкина, Н А Краснова Рационализаторское предложение №586, принятое СамГМУ от 09 04 08 г

4 Высоцких, Т С Способ выращивания культуры влагалищных аутолактобацилл / В А Мельников, Т С Высоцких, О Б Калинкина, НА Краснова Рационализаторское предложение №589, принятое СамГМУ от 09 04 08 г

ВЫСОЦКИХ ТАТЬЯНА СЕРЕГЕЕВНА

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ БИОЦЕНОЗА ВЛАГАЛИЩА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

14 00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ГОУ ВПО

«Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Подписано в печать 8 09 2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать оперативная Объем - 1 уел п л Заказ №1759 Тираж 100 экз Отпечатано с готового оригинал-макета в Центре Оперативной Полиграфии ООО "Стройкомплект", г Самара, ул Молодогвардейская, 104, т 333-33-32

Актуальность исследования.

Частота пиелонефрита при беременности, по данным отечественных авторов, колеблется от 12,2 до 38,8% и имеет чёткую тенденцию к росту (Шехтман М.М., 2000; Никифоровский Н.К., 2002).

К развитию дисбиотических сдвигов в составе микрофлоры влагалища у беременных женщин групп риска предрасполагают наличие в анамнезе хронических инфекционных заболеваний, среди которых наибольшее значение имеет хронический пиелонефрит, а также широкое применение антибиотиков (Гольцова Н.П., 1998; Кисина В.И., Полищук Н.А., 2003; Кажина М.В. и соавт., 2005).

Согласно современным представлениям, патогенез гестационного пиелонефрита определяется действием многих факторов, ведущее место среди которых отводят нарушениям уродинамики и гемодинамики, возникающим при беременности на фоне изменений гормонального фона и компрессионных факторов (Петричко М.И., Чижова Г.Б., 2002). Вместе с тем заболевание развивается лишь у части беременных. Рост частоты пиелонефрита у беременных связывают с изменением иммунного и гормонального статусов женщин, способствующим возрастанию роли условно-патогенных возбудителей и переходом их в патогенные (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Nowicki В., 2002).

В последние десятилетия наблюдается рост патологии влагалища, обусловленной микроорганизмами из состава нормальной микробиоты, в том числе условно-патогенными анаэробами и грибами рода Candida (Анкирская А.С., 1998; Кира Е.Ф., 2005). В доступной литературе найдены единичные данные об исследовании биоценоза влагалища при гестационном пиелонефрите. Результаты микробиологических исследований И.В.Михайлова (2006) свидетельствуют о выраженных нарушениях в микробиоценозе влагалища у беременных с гестационным пиелонефритом, характеризующихся изменениями в составе облигатной влагалищной микрофлоры со снижением лактобактерий, бифидобактерий и преобладанием условно-патогенной группы микроорганизмов.

Доказано, что антибактериальное лечение приводит к дисбиозу влагалища (Кира Е.Ф., 1998; Кисина В.И., Полищук Н.А., 2003). В результате проведенной антибактериальной терапии наблюдается значительное снижение или отсутствие лактобактерий на фоне увеличения условно-патогенной микрофлоры (Кажина М.В. и соавт., 2005; Сакварелидзе Н. и соавт., 2005). Формируется дисбиоз влагалища, который и вызывает осложнения беременности.

Восстановление биоценоза после антибактериальной терапии гестационного пиелонефрита или не проводится вообще, или используются чужеродные лактобациллы и буфидумбактерии. В настоящее время для восстановления микрофлоры влагалища используются различные биопрепараты, однако при их применении не удается достичь стойкого увеличения титров лакто- и бифидобактерий из-за низкого уровня приживаемости чужеродных штаммов микроорганизмов во влагалище (Серов В.Н., 2004). Так, в 16-27% наблюдений после восстановления биоценоза у беременных отмечают рецидивы заболеваний: развивается бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз [Стрижаков А.Н. и соавт., 2003].

Принимая во внимание всё вышеизложенное, актуальным остаётся поиск методов коррекции нарушений биоценоза влагалища во время лечения гестационного пиелонефрита антибактериальными препаратами и эффективное восстановление влагалищной микрофлоры после указанной терапии.

Цель исследования: изучение роли антибактериальной терапии гестационного пиелонефрита в формировании дисбиоза влагалища у беременных женщин и разработка способа восстановления влагалищного биоценоза у них с применением культуры аутолактобацилл.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние влагалищной микрофлоры женщин с гестационным пиелонефритом.

2. Выявить особенности изменений биоценоза влагалища у беременных с пиелонефритом после антибактериальной терапии.

3. Оценить эффективность способа восстановления биоценоза влагалища после антибактериального лечения гестационного пиелонефрита с применением культуры аутолактобацилл.

4. Проанализировать в сравнительном аспекте рецидивы нарушений микробиоценоза влагалища у женщин с восстановленным биоценозом и без восстановления.

Научная новизна: впервые изучено состояние биоценоза влагалища у беременных женщин до и после антибактериальной терапии гестационного пиелонефрита.

Впервые установлены варианты нарушений микробиоценоза после антибактериальной терапии у женщин с гестационным пиелонефритом (рационализаторское предложение № 580 от 14.02.08; рационализаторское предложение № 586 от 09.04.08).

Впервые предложен метод культивирования лактобацилл в маточной среде из растительного гликогена (рационализаторское предложение №589 от 09.04.08).

Впервые подтверждена эффективность использования культуры аутолактобацилл для коррекции нарушенного биоценоза у беременных после лечения гестационного пиелонефрита (рационализаторское предложение № 579 от 14.02.08)

Практическая значимость: на основании проведенного исследования доказана необходимость восстановления микробиоценоза влагалища при антибактериальном лечении гестационного пиелонефрита.

Разработан алгоритм восстановления биоценоза влагалища в зависимости от сформировавшегося биотопа после антибактериальной терапии.

Предложен способ восстановления нарушенного биоценоза влагалища с применением культуры аутолактобацилл у беременных с пиелонефритом.

Модифицирована технология селективного культивирования лактобацилл с использованием маточной среды из растительного гликогена.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У женщин с гестационным пиелонефритом имеется нарушение биоценоза влагалища.

2. Антибактериальная терапия гестационного пиелонефрита усугубляет дисбиотический процесс во влагалище у беременных.

3. Лечение гестационного пиелонефрита следует проводить в два этапа: антибактериальная терапия с последующим восстановлением биоценоза влагалища в зависимости от сформировавшегося биотопа.

4. Применение культуры собственных лактобацилл на втором этапе лечения приводит к эффективному восстановлению биоценоза влагалища.

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены на Межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2006» г. Самара, Регионарном научном форуме по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и Мама, Самара 2006», Всероссийском научнопрактическом семинаре «Инновационные технологии в акушерстве и гинекологии» Москва 2006, VIII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» Москва 2006,1 Международном Семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» Москва 2007, Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья и безопасного материнства» Пермь 2007, Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» Екатеринбург 2007, на конференции молодых учёных в рамках IX Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» Москва 2007.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ - 1.

Получено четыре свидетельства на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, главу результатов собственных исследований и их обсуждения, выводы, практические рекомендации, 21 таблицу, 19 рисунков. Библиография содержит 211 источника, из них 143 отечественных и 68 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с гестационным пиелонефритом имеется нарушение биоценоза влагалища в 90,4 % случаев.

2. Антибактериальная терапия гестационного пиелонефрита нарушает состояние нормоценоза и усугубляет дисбиотический процесс во влагалище у беременных. По окончании лечения формируется один из 4-х вариантов влагалищного биоценоза у беременных: Вариант I — резкое уменьшение или отсутствие микроорганизмов во влагалище (41%). Вариант II - наличие единичных лактобактерий (27,9%). Вариант III - присутствие аэробной и анаэробной флоры без лактобацилл (15,2%). Вариант IV - наличие мицелия (15,9%).

3. После проведения антибактериальной терапии необходимо восстанавливать микробиобиоценоз. Восстановление микрофлоры влагалища следует проводить дифференцированно в зависимости от варианта дисбиотических нарушений после данного лечения. По окончании курса коррекции биоценоза влагалища с использованием культуры собственных лактобактерий уже на десятые сутки у большинства беременных из первой группы (82,5%) формируется нормоценоз, достигая максимальных цифр (90,0%) через 1,5 месяца после лечения.

4. К концу беременности у женщин без восстановления микробиоценоза после антибактериальной терапии гестационного пиелонефрита выявляются нарушения биоценоза влагалища в 57,1% случаев, из них в 16,1% — вагинальный кандидоз. У беременных после лечения гестационного пиелонефрита с последующей коррекцией дисбиотических нарушений рецидивы дисбиоза влагалища выявляются в 2,5% случаев.

5. Собственные штаммы вагинальных лактобактерий обеспечивают эффективное восстановление микрофлоры влагалища, а отсутствие в микрофлоре Candida spp. указывает на повышение колонизационной резистентности влагалища.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выявлении гестационного пиелонефрита следует учитывать, что у 90,4% беременных уже имеется нарушение влагалищного биоценоза: дисбиоз - у 38,3%, вагинальный кандидоз — у10,4% обследуемых.

После антибактериальной терапии пиелонефрита у беременных происходит усугубление дисбиотических нарушений во влагалище. Это диктует необходимость восстановления влагалищной микрофлоры у женщин с гестационным пиелонефритом после проведенного лечения.

Необходимо проводить скринирующие тесты на состояние микробиоценоза влагалища после терапии гестационного пиелонефрита антибактериальными препаратами для выявления вариантов сформировавшегося биоценоза. Использовать дифференцированный подход к восстановлению влагалищной микрофлоры с использованием современных препаратов - пробиотиков.

Применение аутокультуры штаммов лактобацилл является наилучшим способом восстановления биоценоза влагалища. Аутоштаммы лактобацилл могут быть выделены у беременных женщин до начала антибактериальной терапии, их применение обеспечивает эффективное приживление лактобактерий во влагалище и снижает риск возникновения рецидивов заболеваний.