Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Коррекция метаболических расстройств в послеоперационном периоде у больных острым парапроктитом

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННО БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. П. ОГАРЕВА»

КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАРАПРОКТИТОМ

14.01.17-Хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор А. П. Власов

0420145952

На правах рукописи

Кулыгин Игорь Владимирович

Саранск, 2014

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ..........................................................................................................4

ГЛАВА 1..............................................................................................................11

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................28

ГЛАВА III. НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОТОКСИКОЗА, НТЕНСИВНОСТИ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ, ГИПОКСИИ, ОБМЕНА ЛИПИДОВ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАРАПРОКТИТОМ ПРИ СТАНДАРТИЗИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ................................................................................36

3.1. Сравнительная характеристика групп больных острым парапрокти-том.........................................................................................................36

3.2. Некоторые клинические данные у больных острым парапроктитом при стандартизированной терапии заболевания..............................38

3.3. Уровень эндогенной интоксикации у больных острым парапроктитом при стандартизированной терапии заболевания.......................40

3.4. Интенсивность перекисного окисления липидов, выраженность гипоксии в плазме крови и эритроцитах у больных острым парапроктитом при стандартизированном лечении заболевания..................43

3.5. Показатели липидного обмена в эритроцитах у больных острым парапроктитом при стандартизированной терапии заболевания.......47

ГЛАВА IV. НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОТОКСИКОЗА, ИНТЕНСИВНОСТИ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ, ГИПОКСИИ, ОБМЕНА ЛИПИДОВ У БОЛЬНЫХ ПАРАПРОКТИТОМ ПРИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ, ВКЛЮЧАЮЩЕЙ ОЗОНОТЕРАПИЮ...........................................................................52

4.1. Некоторые клинические данные у больных острым парапроктитом при комплексной терапии, включающей озонотерапию.................52

4.2. Уровень эндогенной интоксикации у больных острым парапроктитом при комплексной терапии, включающей озонотерапию.........55

4.3. Интенсивность перекисного окисления липидов, выраженность гипоксии в плазме крови, эритроцитах у больных острым парапрокти-том при комплексной терапии, включающей озонотерапию.........58

4.4. Показатели липидного обмена в эритроцитах у больных острым па-рапроктитом при комплексной терапии, включающей озонотерапию ...............................................................................................................63

ГЛАВА V. НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ПОКАЗАТЕЛИ

ЭНДОТОКСИКОЗА, НТЕНСИВНОСТИ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ, ГИПОКСИИ, ОБМЕНА ЛИПИДОВ У БОЛЬНЫХ

ПАРАПРОКТИТОМ ПРИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ, ВКЛЮЧАЮЩЕЙ КОМБИНАЦИЮ ОЗОНОТЕРАПИИ И РЕМАКСОЛА..............68

5.1. Некоторые клинические данные у больных парапроктитом при комплексной терапии, включающей комбинацию озонотерапии и ре-максола..................................................................................................68

5.2. Уровень эндогенной интоксикации у больных острым парапроктитом при комплексной терапии, включающей комбинацию озонотерапии и ремаксола...............................................................................71

5.3. Интенсивность перекисного окисления липидов, выраженность ги-

поксии в плазме крови, эритроцитах у больных острым парапроктитом при комплексной терапии, включающей комбинацию озонотерапии и ремаксола...............................................................................74

5.4. Показатели липидного обмена в эритроцитах у больных острым па-

рапроктитом при комплексной терапии, включающей комбинацию

озонотерапии и ремаксола.................................................................79

ОБСУЖДЕНИЕ...................................................................................................85

ВЫВОДЫ.............................................................................................................99

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................100

ЛИТЕРАТУРА.....................................................................................................101

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Гнойное воспаление жировой клетчатки, расположенной вокруг прямой кишки и анального сфинктера, в общей структуре проктологических заболеваний занимает 4 место (Аминев А. М., 1973; Рив-кин В. Д., 2001; Deroide G. et al., 2000; Holzheimer R. G. et al., 2006). По статистике, из 100 больных, обратившихся к проктологу, 20-40 страдают па-рапроктитом, при этом значительное большинство из них мужчины трудоспособного возраста (Абдуллаев М. Ш., 2005; Мормышев В. Н., 2008).

Хотя многие заболевшие (и даже порой врачи) не уделяют должного внимания острому парапроктиту, считая его не «серьезным» заболеванием, в то же время при неправильной лечебной тактике оно чревато развитием осложнений и переходом в хроническую форму (Тимербулатов В. М., 2007). После вскрытия параректального абсцесса у 13-20 % пациентов могут возникнуть гнойно-воспалительные осложнения в ране, в 6-8 % случаев - недостаточность анального сфинктера, у 17-36 % больных - неприятные ощущения в виде тяжести в области анального канала (Ан В. К., Ривкин В. Л., 2003; Brook I., 2008).

При переходе острого парапроктита в хроническую, чаще свищевую форму заболевания 4-10 % пациентам требуется повторное сложное хирургическое вмешательство (Коплатадзе А. М. и др., 2001), которое в 10-13 % случаев может сопровождаться нагноением послеоперационной раны, у 1,527,9 % пациентов - нарушением континенциальной функции анального сфинктера, а в 1,5-10,2 % наблюдениях - возникновением рецидива заболевания (Дрыга А. В., 1993; Коплатадзе А. М. и др., 2001; Слесаренко С. С., Федоров В. Э., 2005).

В настоящее время хорошо изучены причины возникновения острого парапроктита, пути проникновения микроорганизмов, их микробный состав, распространение гнойного процесса в параректальной жировой клетчатке и многие другие аспекты развития и прогрессирования заболевания (Аминев А. М., 1973; Мадаминов А. М., 2002; Алиев М. М. О. и др., 2006). Однако пато-

логические изменения, возникающие на организменном уровне при поражении параректальной жировой клетчатки и, несомненно, оказывающие большое влияние на течение репаративного процесса в операционной ране, не изучены.

В то же время экспериментальными и клиническими исследованиями последних десятилетий достаточно убедительно доказано то обстоятельство, что течение любого соматического (в том числе хирургического и особенно воспалительного характера) заболевания сопровождается формированием у больных синдрома эндогенной интоксикации (Дорохин К. М., Спас В. В., 1994; Солиев Т. С. и др., 1997; Schulz H. U. et al., 1999; Young J. D., 2004), постижение механизмов которого позволило в настоящее время совместить его с синдромом системного воспаления - systemic inflammatory response syndrome - SIRS (Шано В. П. и др., 1998; Яковлев М. Ю., 2003; Афанасьева А. Н. и др., 2007; Simms H. H., D'Amico R., 1994; Salvo I. et al., 1995; Bode R. С., 1996; Poon H. F. et al., 2004). При развитии эндотоксикоза начинают давать сбой имеющиеся природные механизмы детоксикации организма, особенно монооксигеназная система печени, иммунная и выделительные системы, так как происходит сбой компенсаторных натуральных адаптационных механизмов (Пальцев М. А., Аничков H. М., 2000; Лысова Н. Л., 2001; Schiff Е., 1993; Wang Z. H. et al., 1996; Deventer S. J. et al., 1998), что в свою очередь определяет тяжесть течения заболевания (Власов À. П. и др., 2008; Fabian Т. С. et al., 1992; Holzheimer R. G. et al., 1995). Нарушение свободно-радикальных процессов окисления липидов в биологических мембранах приводит к накоплению в большой концентрации токсических продуктов, что в совокупности с недостаточностью натуральной антиоксидантной системой обуславливают развитие окислительного стресса (Рябов Г. А. и др., 2002; Halliwell В., 1996; Cuzzocrea S. et al., 1999), во многом влияющего на исход воспалительного процесса.

Лечебная тактика при остром гнойном парапроктите (основанная на хирургическом вмешательстве) в настоящее время четко определена и не вы-

зывает сомнений у большинства хирургом (Ульянов В. И. и др., 1992; Ста-витский В. В., 1999; Туманов В. П., Герман Г., 2000). Однако ведение послеоперационного периода, воздействие на репаративный процесс в ране и нарушения гомеостаза у больных не имеют ясной определенности и в основном связаны с воздействием либо на процессы, протекающие в полости абсцесса, либо раны (Кузнецов Н. А. и др., 2004; Блатун Л.А., 2005; Светухин А. М., Цветков О. В., 2005; Гостищев В. К. и др., 2006).

Доказанность эндотоксикоза при любом воспалительном процессе в организме человека позволяет предположить важную необходимость лечебного воздействия и на этот компонент острого гнойного парапроктита. Для воздействия на синдром эндогенной интоксикации предложены различные немедекаментозные методы детоксикации: (АУФОК, гипербарическая окси-генация, плазмоферез, аэроионотерапия, фотогемотерапия и другие) (Сафа-ров Р. М. и др., 1997; Доровских В. А. и др., 1998; Ермолов А. С. и др., 1998; Власов А. П. и др., 2004; Петухов Е. Б., 2004), которые, однако не всегда эффективны. Располагающая сильными антисептическими свойствами озоноте-рапия (Бойко Е. Л. и др., 2003; Глушков С. А. и др., 2003; Корабельников А. И. и др., 2003; Федоровский Н. М., Силаев Б. В., 2003; Власов А. П. и др., 2004; Снигоренко A.C. и др., 2004) очень часто находит себе применение для купирования различных инфекционно-воспалительных процессов (Газин И.К., 2000; Виноходова Е.М. и др., 2004; Засорин A.A. и др., 2004; Лелянов А.Д. и др., 2005).

Учитывая, что развитие эндогенной интоксикации в значительной степени непосредственно определено дестабилизацией липидного состава биологических мембран клеток, вследствие патологической трансформации процессов липопереокисления, некоторые исследователи для подавления эндотоксикоза отдают предпочтение фармакологическим препаратам, обладающими широким спектром действия - антиоксидантным, мембраностабилизи-рующим и антигипоксантным (Гацура В. В., Смирнов Л. Д., 1992; Збровская И. А., Банникова М. В., 1995; Варданян А. С., Микаелян Э. М., 1999). Осо-

бенно перспективны с этой точки зрения те препараты, которые могут объединить в себе эти качества. В этой группе лекарственных средств, несомненно, относится отечественный препарат «Ремаксол» (Кожока Т. Г., 2007; Казаева Т. И., 2012). Исследованиями С. В. Оковитого (2005) и Д. С. Суханова (2008) установлено, что ремаксол позволяет быстрее перевести анаэробные процессы в аэробные, усиливает синтез макроэргов, поднимает устойчивость биомембран к процессам переокисления липидов, повышает пониженную активность ферментов антиоксидантной защиты. Ремаксол убавляет выраженность цитолиза (Зарубина И. В., 2010), что подтверждается снижением индикаторных ферментов.

Усовершенствование лечения больных острым парапроктитом возможно путем воздействия на патогенетические звенья гнойно-воспалительного поражения параректальной клетчатки, среди которых, несомненно, важную роль играет эндогенная интоксикация. Немалое практическое значение приобретает возможность воздействия на эндотоксикоз путем применения комбинации немедикаментозных, в частности озонотерапии, и медикаментозных, в частности ремаксола, методов воздействия, чему и посвящена эта диссертационная работа.

Цель исследования. На основе оптимизации комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде, направленной на коррекцию метаболических расстройств, улучшить результаты хирургического лечения больных острым парапроктитом.

Основные задачи. 1. У больных острым парапроктитом в раннем послеоперационном периоде на основе анализа клеточных элементов в ране в динамике исследовать течение репаративного процесса, а на базе исследования ряда показателей эндогенной интоксикации, гипоксии и липидного метаболизма изучить расстройства гомеостаза на организменном уровне.

2. У больных острым парапроктитом определить сопряженность процесса заживления раны с нарушениями некоторых показателей гомеостаза и

функционально-метаболического состояния эритроцитов на организменном уровне.

3. Установить эффекты влияния комплексной терапии с озонированным изотоническим раствором хлорида натрия терапии на течение репара-тивного процесса и расстройства гомеостаза на организменном уровне у больных острым парапроктитом.

4. Определить эффективность комбинированной терапии с озонированным изотоническим раствором хлорида натрия и ремаксолом у больных острым парапроктитом.

Научная новизна. Показано, что замедленное заживление раны при остром гнойном парапроктите в раннем послеоперационном периоде сопряжено с существенными нарушениями расстройств гомеостаза на организменном уровне, в частности с гипоксией из-за ухудшения функциональных способностей эритроцитов.

Выявлено, что применение озонированного изотонического раствора хлорида натрия в комплексной терапии больных в раннем послеоперационном периоде улучшает заживление гнойной раны.

Установлено, что наибольшая эффективность в терапии больных острым гнойным парапроктитом отмечается при комбинированном использовании в раннем послеоперационном периоде озонированного изотонического раствора хлорида натрия и ремаксола. При такого рода терапии оптимизация процесса заживления гнойной раны, проявлениями чего служат сравнительно быстрое угнетение альтеративного и стимулирование репаративного процесса, сопровождается быстрыми достоверными улучшениями показателей гомеостаза на организменном уровне, в частности уменьшением явлений гипоксии и эндогенной интоксикации.

Практическая ценность работы. Доказано, что у больных острым гнойным парапроктитом комплексная послеоперационная терапия, включающая озонированный изотонический раствор хлорида натрия (внутривен-

ные введения 400,0 мл в дозе 2 мг/л 03 через день) существенно улучшает течение репаративного процесса.

Установлено, что наибольшая эффективность терапии в раннем послеоперационном периоде у больных острым парапроктитом достигается при комбинированном применении озонированного изотонического раствора хлорида натрия (внутривенно введение 400,0 мл в дозе 2 мг/л 03 через день) и ремаксола (внутривенно ежедневно введение 400,0 мл).

Положения, выносимые на защиту. 1. Замедленное заживление гнойной раны при остром парапроктите сопряжено с достоверными нарушениями гомеостаза на организменном уровне, предрасполагающими к усугублению гипоксии на местном уровне.

2. Применение озонированного изотонического раствора хлорида натрия в комплексной терапии больных острым парапроктитом улучшает течение процесса заживления гнойной раны.

3. Наибольшая эффективность в терапии больных острым гнойным парапроктитом отмечается при комбинированном использовании в раннем по- ч слеоперационном периоде озонированного изотонического раствора хлорида натрия и ремаксола. При такого рода комбинированной терапии отмечается наибольшая результативность в коррекции расстройств гомеостаза на организменном уровне, в частности эндогенной интоксикации и гипоксии.

Внедрение в практику. Результаты исследований включены в программу обучения студентов на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГБОУ ВПО «МГУ имени Н. П. Огарева», а также используются в работе РКБ №13 г. Саранска.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Огаревских чтениях - научно-практической конференции Мордовского университета (Саранск, 2010 - 2013),на 1-м съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003), II съезде колопроктологов стран СНГ (Одесса, 2011), III съезде колопроктологов Украины с участием стран

центральной и восточной Европы (Одесса, 2011), III съезде хирургов юга России с международным участием (Астрахань, 2013), II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, аспирантов и студентов (Саранск, 2013), научной конференции молодых ученых Медицинского института Мордовского университета (Саранск, 2012 - 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, 2 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований по тематике Мордовского государственного университета имени Н. П. Огарева «Новые методы интенсивной терапии и реанимации в хирургии и эксперименте» (номер госрегистрации 019900117470).

и

ГЛАВАI ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

• Под «острым парапроктитом» в отечественной научной и учебной литературе принято считать вовлечение в воспалительный (чаще гнойный) процесс жировой клетчатки прямой кишки (Гостищев В. К., Шалчкова Л. П., 2000; Коплатадзе А. М. и др., 2001; Ривкин В. Л. и др., 2001; Ерюхин И. А. и др., 2003; Камаева Д. К., 2006). В иностранных источниках для обозначения этого процесса нередко применяются другие названия — «аноректальный абсцесс», «криптогландулярный абсцесс», «периректальный абсцесс» и другие (Deroide G., Deroide J. P., 2000; Luchtefeld M. A., 2001; Holzheimer R.G. et al., 2006; Herold A., 2007). Возможно, в подобном наименовании заболевания вернее отражается его сущность, но термин «парапроктит» именно в таком звучании встречается в трудах Гиппократа, Галена, Цельса, к