Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция гипоксических нарушений при деструктивных формах острого панкреатита

На правах рукописи

КОНОВАЛЕНКО АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

КОРРЕКЦИЯ ГИПОКСИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2004

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», кафедре биохимии и физиологии человека и животных Красноярского государственного университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Черданцев Дмитрий Владимирович Научный консультант:

кандидат биологических наук, доцент Титова Надежда Митрофановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Попов Виктор Олегович кандидат медицинских наук, доцент Здзитовецкий Дмитрий Эдуардович

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов (г. Москва).

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

(660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел. (3912) 27-49-24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» МЗ РФ (660022,

Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Кочетова Л.В.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ аланинаминотрансфераза

АТФ аденозилтрифосфат

ГЗФДГ глицерол-3-фосфат дегидрогеназа

Г6ФДГ глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

TSH восстановленный глутатион

TST глутатион-5-трансфераза

гп глутатионпероксидаза

ГР глутатионредуктаза

ЖКБ желчекаменная болезнь

лдг лактатдегидрогеназа

ли люциферазный индекс

МДА малоновый диальдегид

НАД никотинамиддинуклеотид

НАДГДГ НАД- зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДИЦДГ НАД- зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДМДГ НАД- зависимая малатдегидрогеназа

НАДН восстановленный никотинамиддинуклеотид

НАДФ никотинамиддинуклеотид фосфат

НАДФГДГ НАДФ-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДФИЦДГ НАДФ-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДФМДГ НАДФ-зависимая малатдегидрогеназа

ОФТ ортофенантролиновый тест

РОС НАЦИОНАЛЬНА»] БИБЛИОТЕКА^ - I

Актуальность проблемы

Проблемы диагностики и лечения острого панкреатита являются объектом пристального внимания хирургов, так как повсеместно отмечается увеличение заболеваемости острым панкреатитом, возрастает число больных с деструктивными формами заболевания (А.Е. Борисов с соавт., 1997; Ю.С. Винник с соавт., 2001; J. Bradley, 1993; В.И. Малярчук с соавт., 2000). Несмотря на определенные успехи в области разработки патогенетических методов лечения, остаются высокими показатели летальности при панкреонекрозе (В.К. Гостищев с соавт., 1997; А.Л. Костюченко, 2000; B.C. Савельев с соавт., 2000; И.В. Ярема с соавт., 2000).

Деструктивный панкреатит сопровождается тяжелыми нарушениями гомеостаза, декомпенсацией функций жизненно важных органов и развитием полиорганной недостаточности (А.П. Власов с соавт., 2001; С.З. Бурневич с соавт., 2000; J.R. Brooks, 1983; В. Forgacs et al., 2000; В.О. Попов, 1999; М.И Гульман с соавт., 1997). В результате, у больных панкрео некрозом развивается гипоксия смешанного генеза, которая запускает целый каскад патологических процессов, способствующих прогрессированию деструкции поджелудочной железы и усугублению системных нарушений (Р.Б. Мумладзе с соавт., 1997; А.Д. Толстой с соавт., 2001; D. Closa, 1996).

Антигипоксическую терапию следует считать обязательным элементом лечения больных панкреонекрозом. В настоящее время существует относительная ясность в вопросах коррекции вентиляционного, гемодинамического компонентов гипоксии, а проблема воздействия на тканевой метаболизм еще далека от своего разрешения (Л.Д. Лукьянова, 2000). В этой связи представляется перспективной разработка методов лечения, направленных на улучшение микрокровотока и стабилизацию энергопродуцирующих метаболических реакций (З.С. Баркаган, 2000; М.И. Гульман, 1996).

В последние годы появилась новая группа препаратов - антигипоксанты, которые способны предотвратить или уменьшить гипоксическое повреждение клеток. Применение антигипоксантов способствовует улучшению результатов лечения больных панкреонекрозом (СМ. Чудных с соавт., 2000; А.Д. Толстой с соавт., 2001; Ю.И. Иванов с соавт., 2002). Однако, некоторые вопросы нуждаются в дальнейшем изучении. В частности, не исследованы нарушения энергопродуцирующих реакций в поджелудочной железе. Поэтому выбор препарата для антигипоксантной терапии осуществляется эмпирически. Не

исследовано влияние пути введения антигипоксантов на эффективность лечения. Не разработаны методы коррекции гипоксии, направленные на улучшение микрокровотока и стабилизацию энергетического гомеостаза.

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы и целесообразности разработки новых методов антигипоксантной терапии у больных деструктивным панкреатитом.

Цель исследования:

Повысить эффективность лечения больных панкреонекрозом за счет рациональной комбинированной антигипоксантной терапии.

Задачи исследования:

1. На модели деструктивного панкреатита изучить особенности нарушений энергопродуцирующих метаболических процессов в паренхиме поджелудочной железы и в крови.

2. Исследовать влияние внутрибрюшного введения реамберина на активность ферментов, участвующих в энергетическом метаболизме.

3. Изучить некоторые аспекты патогенеза гипоксии у больных панкреонекрозом.

4. Оценить эффективность внутривенного и внутрипортального путей введения реамберина при деструктивном панкреатите.

5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение метод комбинированной антигипоксантной терапии, основанный на сочетанном применении реамберина и сулодексида.

Научная новизна работы

Впервые в эксперименте на модели деструктивного панкреатита исследована активность ферментов, участвующих в энергопродуцирующих реакциях в паренхиме поджелудочной железы и крови. Изучены особенности влияния внутрибрюшного введения реамберина на энергетический гомеостаз.

Впервые проведено комплексное исследование активности дегидрогеназ цельной крови, ферментов антирадикальной защиты, интенсивности процессов перекисного окисления липидов у больных деструктивным панкреатитом.

Впервые изучено воздействие внутривенного и внутрипортального введения реамберина на активность энергопродуцирующих реакций, дезинтоксикационную функцию печени, окислительно-восстановительный гомеостаз и систему микроциркуляции у больных панкреонекрозом.

Разработана и внедрена оригинальная схема комбинированной антигипоксантной терапии на основе сочетанного применения реамберина и

сулодексида.

Практическая значимость

Для диагностики тяжести гипоксических нарушений у больных деструктивным панкреатитом следует определять активность ферментов цельной крови, участвующих в энергопродуцирующих реакциях.

Оптимальным вариантом антигипоксантной терапии является сочетанное применение сукцинатсодержащего антигипоксанта реамберина и сулодексида. Антигипоксантную терапию следует начинать в ранние сроки заболевания, сразу после поступления больных в стационар. Реамберин предпочтительно вводить в воротную вену.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При панкреонекрозе в паренхиме поджелудочной железы происходит существенное снижение интенсивности процессов, направленных на синтез макроэргов, что сопровождается развитием тяжелого энергетического дефицита. В клетках крови, напротив, отмечается компенсаторное усиление энергопродукции. Внутрибрюшное введение реамберина экспериментальным животным с моделью панкреонекроза способствует активизации энергопродукции в клетках поджелудочной железы.

2. У больных панкреонекрозом развивается гипоксия смешанного генеза, обусловленная снижением насыщения артериальной крови кислородом, блокадой микроциркуляции, уменьшением активности НАД-зависимых дегидрогеназ, развитием окислительного стресса.

3. Внутривенное введение реамберина при панкреонекрозе оказывает антигипоксантное и антиоксидантное воздействие. Внутрипортальная инфузия оказывает гепатопрогекторный эффект, способствует восстановлению дезинтоксикационной функции печени.

4. Сочетанное применение реамберина и сулодексида позволяет улучшить микрокровоток и перфузию тканей, восстановить энергетический метаболизм, снизить число осложнений и улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом.

Внедрение результатов работы в практику

Клиническая апробация метода проведена в городском центре хирургической панкреатологии г. Красноярска. Метод внедрен в работу лечебных учреждений города Красноярска и Красноярского края. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы

методические рекомендации «Возможности применения реамберина у больных острым панкреатитом».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

Конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», Красноярск, 2003.

Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина, Москва, 2003.

Всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию образованию Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии, Тюмень, 2003.

9 международном симпозиуме «Гомеостаз и экстремальные состояния организма», Красноярск, 2003.

Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Е.И. Тарамино. Красноярск, 2004.

709 заседании Красноярского краевого научного общества хирургов

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в КрасГМА зарегистрировано 1 рационализаторское предложение, оформлена заявка на изобретение №2004130270/14 (032645) «Способ коррекции гипоксических нарушений при деструктивных формах острого панкреатита», приоритет от 12.10.2004г.

Личный вклад автора состоит в разработке плана исследования, организации и проведении экспериментальных и клинических исследований, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доктор мед. наук, профессор М.И. Гульман), кафедре биохимии и физиологии человека и животных Красноярского государственного университета (заведующий

кафедрой, доктор медицинских наук, профессор А.А. Савченко), на базе городского центра хирургической панкреатологии (заведующий центром доктор мед. наук, профессор Ю.С.Винник).

Глубоко признателен научному руководителю профессору Д.В. Черданцеву, заведующему кафедрой общей хирургии КрасГМА профессору М.И. Гульману, профессору Ю.С. Виннику, научному консультанту доценту кафедры биохимии и физиологии человека и животных КГУ Н.М.Титовой за всестороннюю помощь и поддержку в выполнении работы.

Материал и методы исследования.

Работа носила экспериментально-клинический характер.

В экспериментальный раздел вошли результаты исследований, выполненных на 140 самках крыс линии «Vistar» с массой от 200 до 250 граммов. В зависимости от поставленных задач животные были распределены на 4 серии.

В первой серии экспериментальных исследований определены нормальные значения активности НАД и НАДФ-зависимых дегидрогеназ в ткани поджелудочной железы и крови.

Животным второй серии производили лапаротомию для изучения влияния операционной травмы на показатели энергетического метаболизма и выживаемости животных. Операционная рана ушивалась наглухо, лечения не проводилось.

Моделирование деструктивного панкреатита в 3 и 4 сериях эксперимента производили путем внутрипротокового введения 0,5 мл желчи (Тужилин СА 1972 г). Операцию осуществляли под дроперидол - калипсоловым наркозом. В третьей серии эксперимента после моделирования панкреонекроза операционная рана ушивалась наглухо, лечения животные не получали.

Животным четвертой серии моделировали панкреонекроз, перед ушиванием брюшной полости в нее вводили реамберин из расчета 1 мл/100гр массы тела животного. В послеоперационном периоде продолжали внутрибрюшное введение реамберина в той же дозе с интервалом в 12 часов.

Клиническая часть работы выполнена на базе центра хирургической панкреатологии ГКБ №7 г. Красноярска. Набор клинического материала проводился в период с 2000 по 2004 годы.

В клинический раздел вошли результаты исследований, проведенных у 88 больных с деструктивными формами острого панкреатита.

Мужчин было 50 (56,8 %), женщин 38 (43,2%). Возраст больных

колебался от 24 до 76 лет. В сроки до 24 часов от момента начала заболевания поступили 49 (55,7%) больных, свыше 24 часов 39 (44,3%) больных. Причиной развития заболевания у 26 (29,5%) человек была ЖКБ, в 46 (52,3%) случаях злоупотребление алкоголем и в 16 (18,2%) случаях причину заболевания установить не удалось.

По клинико-морфологическим признакам жировой некроз имел место в 9 (10,2%) случаях, геморрагический в 19 (21,6%) и смешанный в 60 (68,2%). По распространенности деструктивного процесса в поджелудочной железе больные распределились следующим образом: мелкоочаговый панкреонекроз -7 больных (8%), крупноочаговый - 46 (52,3%), субтотальный - 31 (35,2%), тотальный - 4 (4,5%).

Все больные в момент поступления имели среднетяжелое или тяжелое состояние. В зависимости от задач исследования больные были разделены на 4 группы (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по группам

Номер группы Количество больных Характеристика группы.

1 22 Стандартная консервативная терапия

2 26 Внутривенное введение реамберина

3 20 Внутри портальное введение реамберина

4 20 Внутрипортальное введение реамберина + внутримышечное введение сулодексида

Итого: 88

Группы были сравнимы по полу, возрасту, тяжести основного заболевания и сопутствующей патологии, а также по срокам поступления в стационар и клинико-морфологическим формам заболевания.

Все больные оперированы. Показаниями к операции в ранние сроки были неэффективность консервативной терапии в течение 12-24 часов, появление симптомов перитонита, сочетание панкреатита и деструктивного холецистита, нарастающая механическая желтуха без возможности разрешения эндоскопическими способами декомпрессии желчевыводящих путей. В поздние сроки больные оперированы при развитии гнойных осложнений.

Лабораторные методы исследования.

Клинический анализ крови выполняли по традиционной методике. Из биохимических показателей определяли уровень белка, мочевины, креатинина, билирубина, активность амилазы, аслартат- и аланинаминотрансферазы с расчетом коэффициента де Ритиса, по общепринятым методикам (А.И. Карпищенко 1999).

Для оценки процессов энерегтического метабоизма определяли активность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г6ФДГ), глицерол-3-фосфат дегидрогеназы (ГЗФДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), НАД- и НАДФ-зависимая малатдегидрогеназы (НАДМДГ и НАДФМДГ), НАД- и НАДФ-зависимая глутаматдегидрогеназы (НАДГДГ и НАДФГДГ), НАД- и НАДФ-зависимая изоцитратдегидрогеназы (НДДИЦДГ и НАДФИЦДГ), глутатионредуктазы (ГР). Активность указанных ферментов определялась в экспериментальном разделе работы в ткани поджелудочной железы и цельной крови, а в клиническом -только в цельной крови.

Для оценки редокс-равновесия и активности процессов перекисного окисления липидов определяли концентрацию малонового диальдегида (МДА), восстановленного глутатиона (ГБН), активность глутатионпероксидазы (ГП), и глутатион-Б-трансферазы (FST) спектрофотометрическим методом.

Ос сотоянии системы поддержания агрегатного состояния крови судили по концентрации фибриногена, тромбиновому времени, ортофенантролиновому тесту (ОФТ).

Интегральную токсичность крови оценивали с помощью люциферазного индекса (ЛИ).

В эксперименте забор материала для исследования производили с интервалом 24 часа от момента операции, в клиническом разделе - при поступлении, на 1,2,3,5,7,10,14,25 сутки наблюдения.

Инструментальные методы исследования включали: ультразвуковое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны (Aloka, Япония), пульсоксиметрию (монитор М 3046 A Agilent Technologies, США), лазерную доплеровскую флоуметрию (BLF 21 Transonic Systems Inc., США).

Статистическая обработка материала. Данные, полученные при экспериментальных и клинических исследованиях, обработаны методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки (т) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту при парных сравнениях. Математическая обработка результатов

проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica» на персональном компьютере с процессором Pentium-Ill. Результаты исследований и их обсуждение.

В 1 серии эксперимента у экспериментальных животных определены нормштьные показатели активности ферментов, участвующих в энергетическом метаболизме в крови и ткани поджелудочной железы.

Результаты 2 серии экспериментов показали, что лапаротомия и наркоз не оказывают существенного влияния на энергетический метаболизм как в ткани поджелудочной железы, так и в крови экспериментальных животных. После лапаротомии в крови снижалась активность только Г6ФДГ до 0,53±0,04 мкЕ/мкг в 1 сутки наблюдения. Активность фермента продолжала оставаться сниженной в течение 3 суток, а затем нормализовалась. В ткани поджелудочной железы после лапаротомии достоверных изменений активности ферментов энергетического метаболизма зарегистрировано не было.

В 3 серии эксперимента исследовались изменения в энергетическом гомеостазе экспериментальных животных после моделирования деструктивного панкреатита (таблица 2).

Таблица 2

Показатели активности ферментов энергетического метаболизма в ткани поджелудочной железы у животных 3 серии через 24 часа после моделирования панкреатита

Г6ФДГ (мкЕ/ мкг) ГЗФДГ (мкЕ/ мкг) лдг (мкЕ/ мкг) НАДМДГ (мкЕ/ мкг) НАДФ МДГ (мкЕ/ мкг) НАДФ ГДГ (мкЕ/ мкг) НАД ГДГ (мкЕ/ мкг) НАД ицдг (мкЕ/ мкг) НАДФ ицдг (мкЕ /мкг) ГР (мкЕ/ мкг)

Ткань поджелудо иной железы 2,02 ±0,01' 105,35 ±6,45' 7,07 ±0,04 10,45 ±3,35' 0,10 ±0,01' 2,02 ±0,04' 28,32 ±10,04 0,92 ±0,38 7,12 ±2,02' 5,04 ±1,02'

Норма 14,51 ±0,74 43,55 ±3,95 8,49 ±0,86 114,51 ±3,96 3,69 ±0,48 6,48 ±0,89 38,58 ±3,62 1,47 ±0,28 15,38 ±2,38 2,45 ±0,24

Примечание: -достоверность различий по сравнению с нормальными значениями (при Р<0,05).

В ткани поджелудочной железы активность Г6ФДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ, НАДФГДГ, НАДФИЦДГ у животных 3 группы была достоверно ниже нормы. После моделирования панкреатита повышалась только активность ГЗФДГ.

К концу первых суток в панкреатоцитах происходила декомпенсация метаболических энергетических процессов. Скорость энергопродуцирующих

реакций цикла Кребса была существенно снижена, о чем свидетельствует уменьшение активности НАДМДГ, НАДФИЦДГ.

Скорость гликолиза, как альтернативного энергообразующего пути, не изменялась. Активность конечного фермента - ЛДГ оставалась в пределах нормальных значений.

Увеличение активности ГЗФДГ указывает на увеличение транспорта протонов внутрь митохондрий с реакций пентозофосфатного пути. Этот механизм позволяет поддерживать синтез АТФ в дыхательной цепи, но он малоэффективен и для его реализации необходимо постоянное поступление НАДФН2, который образуется в реакциях пентозофосфатного цикла. Активность ключевого фермента цикла - Г6ФДГ была снижена в 7 раз по сравнению с нормой. Выявленные изменения указывают на снижение эффективности реакций пентозофосфатного пути, уменьшение выработки НАДФН2.

Увеличение активности ГР свидетельствует о стимуляции процессов свободнорадикального окисления. Важно отметить, что для восстановления глутатиона также необходим который образуется в реакциях

пентозофосфатного цикла.

Изменения энергетического метаболизма, происходящие в крови экспериментальных животных, носили несколько иной характер (таблица 3).

Таблица 3

Показатели активности ферментов энергетического метаболизма в цельной крови крыс 3 серии спустя 24 часа после моделирования острого

Г6ФДГ (мкЕ/ мкг) ГЗФДГ (мкЕ/ мкг) ЛДГ (мкЕ/ мкг) НАДМДГ (мкЕ/ мкг) НАДФ МДГ (мкЕ/ мкг) НАДФ гдг (мкЕ/ мкг) НАД гдг (мкЕ/ мкг) НАД ИЦДГ (мкЕ/ мкг) НАДФ ИЦДГ (мкЕ /мкг) ГР (мкЕ/ мкг)

Кровь 1,26 ±0,10' 0,09 ±0,01' 0,09 ±0,01 3,58 ±0,12' 1,76 ±0,12' 4,67 ±0,04' 0,04 ±0,02 0,20 ±0,01' 0,96 ±0,02 0,16 ±0,08

Норма 0,63 ±0,01 0,20 ±0,05 0,10 ±0,03 0,48 ±0,14 3,19 ±0,14 3,05 ±0,11 0,10 ±0,05 0,14 ±0,02 1,03 ±0,03 0,12 ±0,06

Примечание: -достоверность различий по сравнению с нормальными величинами (при Р<0,05).

В крови происходило значительное ускорение основных энергопродуцирующих реакций цикла Кребса. Активность НАДМДГ увеличивалась в 7,5 раз по сравнению с нормой, на 30% возрастала активность наиболее медленного фермента, который определяет скорость прохождения субстратов по всему циклу Кребса - НАДИЦДГ. Наблюдалось увеличение

12

активности шунтирующего фермента - НАДФМДГ, что также способствовало стимуляции прохождения субстратов по циклу. Ускорение реакций цикла трикарбоновых кислот приводит к синтезу АТФ, уменьшению энергодефицита в клетке.

Повышение активности Г6ФДГ в 2 раза по сравнению с нормой свидетельствует о существенной активации реакций пентозофосфатного пути, увеличение продукции который участвует в синтезе

восстановленного глутатиона. На вовлечение НАДФН2 в синтез глутатиона также указывает увеличение активности ГР на 30% по сравнению с нормой. Но, необходимо отметить, что достоверных статистических отличий активности ГР у животных 2 и 3 групп не зафиксировано.

НАДГДГ определяет количество глутаминовой кислоты, которая была израсходована в клеточных энергопродуцирующих реакциях. Снижение активности этого фермента свидетельствует о снижении потока субстратов с реакций белкового обмена. По-видимому, глутамат включается в цепь образования глутатиона. Данный факт подтверждает уменьшение активности ГЗФДГ, т.е. восстановленные эквиваленты в виде НАДФН2 вступают в реакцию образования глутатиона, а не включаются в дыхательную цепь.

К исходу первых суток у экспериментальных животных развивались признаки окислительного стресса. Концентрация МДА в крови увеличивалась в 2,5 раза по сравнению с исходными значениями. В эти же сроки активность глутатионпероксидазы эритроцитов уменьшалась и через 24 часа после моделирования панкреонекроза составляла 45,2% от исходного уровня.

В 4 серии эксперимента произведена оценка влияния реамберина на энергетический метаболизм при экспериментальном панкреатите.

Активность дегидрогеназ на фоне введения реамберина в ткани поджелудочной железы представлена в таблице 4.

На фоне терапии реамберином прослеживалась тенденция к увеличению эффективности энергопродуцирующих реакций в ткани поджелудочной железы. Активность Г6ФДГ, ГЗФДГ, НАДФМДГ, НАДМДГ, НАДФГДГ была достоверно выше, чем аналогичные показатели у животных 3 серии.

Указанные изменения подтверждают включение реамберина в комплекс реакций цикла Кребса. Происходит увеличение активности ферментов пентозофосфатного пути, повышение использования в цикле субстратов с реакций белкового обмена, при сохранении активности ГР, активация шунтирующих реакций для ускорения прохождения субстратов по циклу

(повышение НАДФМДГ). Необходимо отметить, что у животных 4 серии не наблюдалось угнетения ни одного из метаболических путей в первые сутки заболевания.

Таблица 4

Показатели активности ферментов в ткани поджелудочной железы на фоне лечения реамберином спустя 24 часа после моделирования острого

панкреатита

Г6ФДГ (мкЕ/ мкг) ГЗФДГ (мкЕ/ мкг) ЛДГ (мкЕ/ мкг) НАДМДГ (мкЕ/ мкг) НАДФ мдг (мкЕ/ мкг) НАДФ гдг (мкЕ/ мкг) НАД ГДГ (мкЕ/ мкг) НАД ИЦДГ (мкЕ/ мкг) НАДФ ИЦДГ (мкЕ /мкг) ГР (мкЕ/ мкг)

1 сутки 12,03 ±4,011 190,18 ±10,12' 10,08 ±3,03 40,11 ±6,07' 1,03 ±0,01' 4,04 ±0,21)' 21,16 ±5,04 0,74 ±0,37 10,18 ±2,06 4,05 ±1,04

2 сутки 10,30 ±2,50 84,53 ±8,563 20,13 ±4,1 б2 20,84 ±2,562 10,02 ±2,01: 7,17 ±1,53 80,04 ±10,01 0,01 ±0,012 8,43 ±1,01 5,19 ±1,06

Примечание: -достоверность различий по сравнению с показателями 3 группы (при Р<0,05).

"-достоверность различий по сравнению с исходными данными (при Р<0,05).

Анализ показателей на 2 сутки наблюдения показал, что в эти сроки происходит истощение компенсаторных возможностей. Отмечено достоверное снижение активности НАДМДГ, НАДИЦДГ, что свидетельствует об уменьшении скорости основных реакций цикла Кребса, но в тоже время активность НАДФМДГ резко увеличивалась, а активность ИАДФИЦДГ оставалась на прежнем уровне. На фоне угнетения основных реакций к концу 2 суток возможности альтернативных путей энергопродукции сохранялись. Субстратные потоки еще более интенсивно поступают с белкового обмена, и, видимо, цикл Кребса функционирует исключительно за счет шунтирующих реакций.

В условиях гипоксии и прогрессирования деструктивного процесса в поджелудочной железе на 2 сутки отмечается достоверное увеличение доли анаэробного гликолиза. Сохраняющаяся высокая активность Г6ФДГ и увеличение активности ЛДГ свидетельствуют о переходе энергообразующих реакций на менее эффективный анаэробный гликолиз.

Активность ГЗФДГ на вторые сутки снижалась в 2 раза. Можно предположить, что восстановленные эквиваленты расходуются на обеспечение работы системы антиоксидантной защиты. Подтверждением тому служит сохраняющаяся высокая активность ГР.

Изменения активности дегидрогеназ в крови животных 4 группы были менее выражены, чем в поджелудочной железе. Отмечалась общая тенденция сохранения компенсаторных реакций, а по некоторым параметрам их небольшое увеличение.

В первые сутки заболевания на фоне введения реамберина сохранялась высокая активность метаболических процессов. Скорость основных энергопродуцирующих реакций была несколько выше, чем у животных 3 серии. Достоверно увеличивалась активность НАДМДГ и НАДФМДГ. Усиление метаболизма малата при неизменной активности НАДИЦДГ указывает на вовлечение в цикл Кребса янтарной кислоты. Будучи предшественником малата янтарная кислота не оказывает влияния на скорость начальных реакций цикла Кребса, но конкурентно увеличивает скорость заключительных реакций. Учитывая, что при дегидрировании сукцината происходит выработка 2 молекул АТФ указанные изменения можно трактовать как прямое энергезирующее воздействие на клеточный метаболизм.

Достоверные различия между показателями 3 и 4 групп получены по активности ГЗФДГ. Активность ГЗФДГ в 4 группе увеличивалась в 2 раза по сравнению с аналогичным показателем 3 группы, что указывает на вовлечение восстановленных эквивалентов с пентозофосфатного пути в процессы окислительного фосфорилирования. Данный механизм можно рассматривать как дополнительную компенсаторную возможность. При этом сохранялись стабильные цифры активности Г6ФДГ, ЛДГ и ГР, что свидетельствует о достаточном образовании НАДФН2 в реакциях пентозофосфатного пути. Остальные показатели были сравнимы с аналогичными в 3 группе и подтверждают общую тенденцию стимуляции энергетического обмена на тканевом и системном уровнях.

Изменение активности ферментов энергетического метаболизма на 2 сутки после моделирования панкреонекроза подтверждает известный факт усиления антиоксидантной защиты организма в ответ на развивающийся окислительный стресс. В крови экспериментальных животных 4 группы недостоверно увеличивалась активность ГР, при этом снижалась активность ГЗФДГ. Остальные параметры метаболизма не претерпевали изменений в сравнении с показателями на 1 сутки эксперимента.

К исходу первых суток заболевания активность ГП на фоне введения реамберина была на 92% выше, чем у животных 3 группы. Люциферазный индекс интоксикации в указанные сроки соответствовал средней степени

тяжести интоксикации, тогда как в 3 серии эксперимента наблюдалась тяжелая эндогенная интоксикация.

Летальных исходов не было в 1 и 2 сериях эксперимента. Животные 3 серии погибли в течение первых суток после создания модели. В 4 группе максимальное количество летальных исходов зафиксировано на 2 сутки наблюдения (60%).

В таблице 5 приведен анализ суточной летальности по группам.

Таблица 5

Летальность в 1,2,3,4 сериях эксперимента_

Номер группы 1 сутки п/% 2 сутки п/% 3 сутки п/% Итого п/%

1 группа N=20 0/0% 0/0% 0/0% 0/0%

2 группа N=40 0/0% 0/0% 0/0% 0/0%

3 группа N=35 35/100% - - 35/100%

4 группа N=30 9/30% 18/60% 3/10% 30/100%

В клиническом разделе исследований у всех больных при поступлении была зарегистрирована умеренная артериальная гипоксемия. В дальнейшем у пациентов 2, 3, 4 групп наблюдалось увеличение насыщения артериальной крови кислородом без достоверных различий между группами. Восстановление нормальных значений происходило на 5 сутки наблюдения. У пациентов группы сравнения в течение первых трех суток пребывания в стационаре сатурация артериальной крови уменьшалась, и только с 3-их суток значения показателя начинали увеличиваться. Нормальные цифры насыщения артериальной крови кислородом были зафиксированы на 10 сутки наблюдения.

Активность НАДИЦДГ при поступлении у всех больных была снижена. У пациентов 1 группы нормализации показателя не происходило в течение всего периода наблюдения, на 28 сутки активность НАДИЦДГ составляла 1,45+0,25 мкЕ/мкг. Во 2 и 3 группах активность НАДИЦДГ начинала увеличиваться с 3 суток наблюдения и достигала нормальных значений на 14 сутки пребывания больного в стационаре. На 14 сутки у пациентов 2 группы она составила 2,528±0,5 мкЕ/мкг, в 3 группе 1,92±0,14мкЕ/мкг. Снижения показателя в дальнейшем не зафиксировано.

Нарушения энергического метаболизма проявлялись повышением активности НАДМДГ у пациентов всех групп. В группе сравнения величина

показателя на 5 сутки наблюдения составляла 0,326±0,02 мкЕ/мкг, в то время как у пациентов 2 и 3 групп - 0,296±0,011 мкЕ/мкг и 0,256+0,008 мкЕ/мкг соответственно. Снижение активности НАДМДГ в исследуемых группах происходило в результате восстановления активности других НАД-зависимых ферментов.

Активность Г6ФДГ при поступлении была снижена. У пациентов группы сравнения показатель продолжал снижаться на протяжении 2 суток наблюдения и составил 0,032+0,005 мкЕ/мкг. У больных 2 и 3 групп в эти сроки снижения показателя не только не происходило, напротив, начиная с первых суток, активность Г6ФДГ возрастала. Активность фермента на 2 сутки наблюдения у пациентов 2 и 3 групп составила и мкЕ/мкг

соответственно. Нормализация показателя происходила на 7 сутки наблюдения. В группе сравнения нормальные цифры активности зарегистрированы на 20 сутки наблюдения.

Увеличение доли анаэробного гликолиза проявлялось повышением активности ЛДГ в первые сутки пребывания в стационаре. В дальнейшем в группе сравнения зарегистрирован дальнейший рост показателя в течение первых двух суток наблюдения до 0,36 мкЕ/мкг. Активность ЛДГ у пациентов 2 и 3 групп в эти сроки составляла 0,23±0,02 мкЕ/мкг и 0,24+0,01 мкЕ/мкг соответстренно. Нормализации показателя у больных 1 группы не происходило. Во 2 и 3 группах снижение уровня ЛДГ продолжалось в течение 7 суток, после чего показатель достигал нормы (0,11 мкЕ/мкг и 0,12 мкЕ/мкг соответственно). В дальнейшем не отмечалось существенного изменения активности фермента.

В дебюте заболевания у всех пациентов зафиксированы признаки окислительного стресса. При поступлении у всех пациентов уровень МДА был выше нормы. После начала терапии реамберином отмечалось снижение концентрации МДА до нормальных величин на 3 сутки наблюдения у больных 2 и 3 групп. В 1 группе в эти сроки показатель оставался повышенным и составлял 12,4±1,2 мкмоль/л.

Стабилизация энергопродуцирующих реакций способствовала восстановлению редокс-гомеостаза. У всех больных в ранние сроки заболевания уровень восстановленного глутатиона был ниже нормы. У пациентов группы сравнения в первые двое суток отмечалось снижение показателя, начиная с 4 суток наблюдения - умеренный рост. У больных 2 и 3 групп, начиная со 2 суток наблюдения, происходило увеличение показателя с нормализации на 10 сутки. У больных 2 и 3 групп не было повторного

снижения концентрации восстановленного глутатиона в период с 10 по 18 сутки наблюдения.

У больных 3 группы исследовано влияние внутрипортального введения реамберина на функциональное состояние печени.

В ранние сроки заболевания у всех больных регистрировались признаки панкреатогенной гепатаргии. Уровень АлАТ был существенно выше нормы. После начала интенсивной терапии у больных 1 группы активность АлАТ продолжала увеличиваться, составляя на 3 сутки 1,2 ммоль/ч*л. На фоне внутрипортального введения реамберина происходило достоверное снижение АлАТ (Р<0,05). На 5 сутки наблюдения показатель приближался к норме и составлял 0,62+0,11 ммоль/чхл, в то время как в группе сравнения подобные изменения происходили только на 14 сутки наблюдения.

Внутрипортальное введение реамберина позволяло в более ранние сроки снизить билирубинемию. Концентрация непрямого билирубина в момент поступления была умеренно повышена. У больных 1 группы рост показателя продолжался в течение 5 суток наблюдения и составил 47,4+10,1 мкмоль/л. У пациентов 3 группы после начала внутрипортального введение отмечалось снижение концентрации билирубина с нормализацией на 10 сутки наблюдения (10,3+2,4 мкмоль/л).

При поступлении величина люциферазного индекса соответствовала тяжелой степени эндогенной интоксикации. После начала внутрипортального введения реамберина у больных 3 группы показатель интегральной токсичности плазмы крови снижался. На 4 сутки наблюдения у больных 3 группы он соответствовал средней степени тяжести интоксикации (0,51 +0,02 у.е.), тогда как у больных 1 группы продолжал оставаться высоким (0,61+0,01 у.е.)(Р<0,01).

Эндотоксемия и развитие клиники панкреатогенного шока проявлялось расстройством микроциркуляции. У пациентов 4 группы нормализация периферического кровотока во всех исследуемых точках наблкшлась на 7 сутки наблюдения. Впоследствии существенного снижения микроциркуляции не было зафиксировано. У пациентов 3 группы аналогичные изменения происходили на 3 суток позже.

Улучшение микроциркуляции происходило за счет улучшения реологии крови. Концентрация фибриногена при поступлении была умеренно повышена у больных всех групп. У больных 1 группы происходило повышение концентрации фибриногена в ранние сроки заболевания. У пациентов 2-4

групп после начала лечения происходило умеренное снижение концентрации фибриногена. Наиболее выраженным это снижение было у больных 4 группы, в которой нормализация показателей происходила на 7 сутки наблюдения в то время как у больных 1 группы уровень фибриногена был повышен в течение 10 суток.

На фоне лечения сулодексидом отмечааось увеличение тромбинового времени. Достоверно значимые различия зафиксированы на 7 сутки наблюдения. В это время у больных 1 группы отмечалось повышение показателя до нижней границы нормы (14,1+0,5 сек). У больных 4 группы в указанные сроки тромбиновое время умеренно удлинялось, значения показателя были несколько выше нормы, что указывает на умеренную гипокоагуляцию (15,6+0,7 сек).

Концентрация РФМК у пациентов 4 группы начинала снижаться с 3 суток наблюдения. На 3 сутки величина показателя составила 144,3+15,6 мкг/мл, снижение продолжалось в течение всего периода наблюдения и на 16 сутки приближалась к норме. У пациентов 1, 2, 3 групп концентрация РФМК оставалась повышенной в течение всего периода наблюдения.

Улучшение реологии крови и периферической микроциркуляции оказывало определенное влияние и на активность ферментов энергетического метаболизма. Активность Г6ФДГ на фоне комбинированной антигипоксантной терапии восстанавливалась на 7 сутки наблюдения. У пациентов 3 группы активность фермента продолжала оставаться ниже нормы в течение 10 суток наблюдения.

Активность основного регуляторного фермента - НАДИЦДГ при поступлении была снижена в несколько раз по сравнению с нормой. Начиная с 3 суток пребывания в стационаре у пациентов 4 группы отмечался рост показателя с нормализацией на 10 сутки наблюдения. Динамика изменений у пациентов 3 группы в целом схожа, но восстановление нормальных значений происходило на 14 сутки наблюдения. В последующем активность НАДИЦДГ умеренно снижалась в обеих группах.

Нормализация органного кровотока и улучшение функции печени способствовало более быстрому обезвреживанию эндотоксинов. На фоне сочетанного применения реамберина и сулодексида отмечалась тенденция к уменьшению показателей интегральной токсичности крови.

Люциферазный индекс в дебюте заболевания соответствовал тяжелой степени эндогенной интоксикации. На фоне комбинированной

антигипоксантной терапии снижение показателя до нормальных величин происходило на 7 сутки наблюдения (0,19±0,03 у.е.). У пациентов 3 группы в эти сроки люциферазный индекс соответствовал средней степени тяжести эндогенной интоксикации (0,31 ±0,04 у.е.).

В таблице 6 приведен анализ осложнений и летальности.

Таблица 6

Структура осложнений и летальности в исследуемых группах

Осложнения Номера групп

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Ранние осложнения

Панкреатогенный шок (п/%) 7/31,8% 6/23% 4/20% 3/15%

Аррозивное кровотечение (п/%) 2/9% 1/3,8% 1/5% 1/5%

ДВС-синдром (ц/%) 3/13,6% 2/7,7% 2/10% -

Дыхательная недостаточность (п/%) 4/18,2% 3/11,5% 2/10% 1/5%

Печеночная недостаточность (п/%) 7/31,8% 6/23% 3/15% 3/15% ■

Полиорганная недостаточность 7/31,8% 5/19,2% 4/20% 2/10%

Поздние осложнения

Забрюшинная флегмона (п/%) 4/18,2% 4/15,4% 3/15% 1/5%

Абсцесс (п/%) - 1/3,8% - 2/10%

Гнойный перитонит (п/%) 1/4,5% 1/3,8% - 1/5%

Сепсис (п/%) 3/13,6% 1/3,8% 2/10% -

Псевдокиста (п/%) 1/4,5% - 1/5% 1/5%

Ранняя летальность

До 10 суток (п/%) 3/13,6% 2/7,6% 1/5% 1/5%

Поздняя летальность

После 10 суток (п/%) 3/13,6% 4/15,4% 3/15% 2/10%

Общая летальность

(п/%) 6/27,2% 6/23% 4/20% 3/15%

Проведенные исследования показали, что при деструктивном панкреатите развивается тяжелые гипоксические нарушения. Декомпенсация энергетического метаболизма происходит в ранние сроки заболевания, при экспериментальном панкреонекрозе изменения регистрируются уже в первые сутки наблюдения. В поджелудочной железе тяжесть развивающихся нарушений существенно выше, чем в крови экспериментальных животных, несостоятельность клеточной энергетики является причиной активации процессов перекисного окисления липидов и может быть одним из факторов

увеличения зоны некроза.

Традиционная терапия не оказывает влияние на показатели энергетического метаболизма. Применение реамберина в ранние сроки заболевания позволяет активизировать компенсаторные реакции и в некоторой степени улучшить клеточную энергетику. Внутрипортальное введение реамберина оказывает преимущественное воздействие на функцию печени и может использоваться для гепатопротекции при панкреонекрозе. Сочетанное применение реамберина и сулодексида не сопровождается увеличением количества геморрагических осложнений, результаты исследования позволяют сделать вывод о синергическом действии препаратов при гипоксии смешанного генеза.

ВЫВОДЫ:

1. В результате моделирования панкреатита происходит угнетение энергосинтезирующих процессов в поджелудочной железе, снижается активность НАД-зависимых дегидрогеназ. В крови происходит кратковременное компенсаторное активности ферментов, участвующих в энергопродуцирующих реакциях.

2. На фоне внутрибрюшного введения реамберина лабораторным животным с моделью панкреонекроза наблюдается активация аэробного гликолиза, увеличивается активность Г6ФДГ, ГЗФДГ, НАДФМДГ, НАДМДГ, НАДФГДГ в паренхиме поджелудочной железы.

3. У больных панкреонекрозом в ранние сроки заболевания развиваются тяжелые нарушения энергетического гомеостаза, характеризующиеся снижением аэробного окисления и активацией анаэробного гликолиза. Декомпенсация клеточного энергетического метаболизма сопровождается увеличением активности процессов перекисного окисления липидов, депрессией системы антиоксидантной защиты, гипоперфузией тканей и органов.

4. Раннее начало антигипоксантной терапии с помощью внутривенного введения реамберина способствует восстановлению активности дегидрогеназ цикла Кребса, уменьшению доли анаэробного гликолиза в энергообеспечении, снижению активности липопероксидации. Внурипортальные инфузии реамберина обладают гепатопротекторным эффектом, позволяют восстановить дезинтоксикационную функцию печени.

5. Комбинированная антигипоксантная терапия, основанная на сочетанном применении реамберина и сулодексида, улучшает микроциркуляцию,

стабилизирует параметры энергетического метаболизма, способствует восстановлению редокс-гомеостаза. Метод позволяет уменьшить количество ранних системных осложнений (печеночной недостаточности на 16 3% полиорганной недостаточности на 21,8%, дыхательной недостаточности на 13,2%) и снизить летальность у больных деструктивным панкреатитом на 12,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для диагностики тяжести гипоксических нарушений у больных

деструктивным панкреатитом целесообразно определять активность дегидрогеназ цикла Кребса в цельной крови. Снижение активности НАДИЦДГ ниже 1,5 мкЕ/мкг указывает на декомпенсацию процессов энергопродукции и необходимость коррекции энергетического метаболизма.

2. Для коррекции гипоксии при панкреонекрозе показано раннее

внутрипортальное введение реамберина 2 раза в сутки в дозе 10 мл/кг со скоростью 20 - 40 капель в минуту. Для повышения эффективности антигипоксантной терапии следует применять сулодексид по 600 ЛЕ внутримышечно 2 раза в сутки. Длительность терапии реамберином составляет 7-10 суток, сулодексидом - 20 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Влияние антигипоксантной терапии реамберином на микроциркуляцию при панкреонекрозе / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, А.Н. Коноваленко, Н.М. Маркелова // Анналы хирургической гепатологии. - 2003 -№2.-С. 232-233.

2. Возможности метаболической антигипоксантной терапии у больных острым панкреатитом / Ю.С Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, Н.М.Титова, А.Н. Коноваленко // Вестник Российского университета дружбы народов. -2003.-№3.-С. 62-70.

3. Возможности применения антигипоксантов у больных панкреонекрозом / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, А.Н. Коноваленко, Н.М. Маркелова // Объединенный медицинский журнал. - 2003. №2. - С. 69 - 72

4. Генетика панкреатита / Е.В. Маркова, Н.В. Зотова, А.Н. Коноваленко, Д.В. Черданцев, Н.М. Титова / Депонирована в ВИНИТИ 10.12.03. №2157-В 2003.

5. К вопросу о клинической эффективности применения антигипоксантов при

панкреонекрозе / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, А.Н. Коноваленко, Н.М. Маркелова // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина. Москва - 2003. - С. 114 -117.

6. Коноваленко, А.Н. Перспективы применения антигипоксантов в комплексной интенсивной терапии больных острым панкреатитом / А.Н. Коноваленко / Сборник научных статей молодых ученых и специалистов Российской Федерации, посвященный конференции им. академика Б.С.Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии» -Красноярск: Кларетианум, 2003. - С.151 -156.

7. Коррекция клеточного метаболизма антигипоксантами при панкреонекрозе / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, Н.М. Титова, А.Н. Коноваленко, Н.М. Маркелова // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию образованию Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии. Тюмень. - 2003. - С. 182-183.

8. Наследование панкреатита: современные аспекты / Е.В. Маркова, Н.В. Зотова, Н.М. Титова, Д.В. Черданцев, А.Н. Коноваленко // Сборник научных работ «Актуальные проблемы биологии». - 2004. - №1. - С. 49 - 51.

9. Генетические аспекты панкреатита / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, Е.В. Маркова, А.Н. Коноваленко, О.В. Первова, М.С. Миллер // Сиб. мед. журн. -2004.-№2.-С. 12-17.

Ю.Коноваленко, А.Н. Применение антигипоксической терапии при экспериментальном деструктивном панкреатите / А.Н. Коноваленко // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождении главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Е.И. Тарамино. Красноярск. - 2004. -С.231-233.

11.Значение полиморфизма генов PRSS1, GSTM1 и GSTT1 при остром панкреатите / Е.В. Маркова, Н.В. Зотова, Н.М. Титова, А.Н. Коноваленко, Д.В. Черданцев // Мед. генетика. - 2004 - №8. - С. 12 -17.

Рационализаторские предложения и изобретения

1. «Способ улучшения функции печени при деструктивном панкреатите». Удостоверение на рационализаторское предложение №2259 от 9.12.2003г., выдано Красноярской государственной медицинской академией (соавт. Ю.С.

23

Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова).

2. «Способ коррекции гипоксических нарушений при деструктивных формах острого панкреатита». Приоритетная справка № 2004130270/14 (032645) на заявку на изобретение от 12.10.2004 (соавт. Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова, Н.М. Маркелова).

Методические рекомендации

1. Возможности применения реамберина у больных острым панкреатитом / Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев, А.Н. Коновапенко и др. - Красноярск, Кларетианум. 2004. - 18 с.

Заказ№ /7/// Тираж 100 экз.

Отпечатано 0 0 0 «Новые компьютерные технологии», г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62-120, тел. 26-34-92,

Актуальность проблемы

Проблемы диагностики и лечения острого панкреатита являются объектом пристального внимания хирургов, так как повсеместно отмечается увеличение заболеваемости острым панкреатитом, возрастает число больных с деструктивными формами [3, 102, 108, 137]. Несмотря на определенные успехи в области разработки патогенетических методов лечения, показатели летальности при панкреонекрозе остаются высокими [19, 31, 56, 77].

Деструктивный панкреатит сопровождается тяжелыми нарушениями го-меостаза, декомпенсацией функций жизненно важных органов и полиорганной недостаточностью [84, 37, 23, 138, 149]. В результате, у больных панкреонекро-зом развивается гипоксия смешанного генеза, которая запускает целый каскад патологических процессов, способствующих прогрессированию деструкции поджелудочной железы и усугублению системных нарушений [7, 29, 140].

Антигипоксическую терапию следует считать обязательным элементом лечения больных панкреонекрозом. В настоящее время существует относительная ясность в вопросах коррекции вентиляционного и гемодинамического компонентов гипоксии, а проблема воздействия на тканевой метаболизм еще далека от своего разрешения [65]. В этой связи представляется перспективной разработка методов лечения, направленных на улучшение микрокровотока и стабилизацию энергопродуцирующих метаболических реакций [13, 47].

В последние годы появилась новая группа препаратов - антигипоксанты, которые способны предотвратить или уменьшить гипоксическое повреждение клеток. Применение антигипоксантов способствовует улучшению результатов лечения больных панкреонекрозом [25, 29, 45]. Однако, некоторые вопросы нуждаются в дальнейшем изучении. В частности, не исследованы нарушения энергопродуцирующих реакций в поджелудочной железе. Поэтому выбор препарата для антигипоксантной терапии осуществляется эмпирически. Не исследовано влияние пути введения аитигипоксантов на эффективность лечения. Не разработаны методы коррекции гипоксии, направленные на улучшение микро5 кровотока и стабилизацию энергетического гомеостаза.

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы и целесообразности разработки новых методов антигипоксантной терапии у больных деструктивным панкреатитом.

Цель исследования:

Повысить эффективность лечения больных панкреонекрозом за счет рациональной комбинированной антигипоксантной терапии.

Задачи исследования:

1. На модели деструктивного панкреатита изучить особенности нарушений энергопродуцирующих метаболических процессов в паренхиме поджелудочной железы и в крови.

2. В эксперименте исследовать влияние внутрибрюшного введения реам-берина на активность ферментов, участвующих в энергетическом метаболизме.

3. Изучить основные аспекты патогенеза гипоксии у больных панкреонекрозом.

4. Сравнить эффективность внутривенного и внутри портального путей введения реамберина при деструктивном панкреатите.

5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение метод комбинированной антигипоксантной терапии, основанный на сочетанном применении реамберина и сулодексида.

Научная новизна работы

Впервые в эксперименте на модели деструктивного панкреатита исследована активность ферментов, участвующих в энергопродуцирующих реакциях в паренхиме поджелудочной железы и крови. Изучено влияние внутрибрюшного введения реамберина на энергетический гомеостаз.

Впервые проведено комплексное исследование активности дегидрогеназ цельной крови, ферментов антирадикальной защиты, интенсивности процессов перекисного окисления липидов у больных деструктивным панкреатитом.

Впервые изучено влияние внутривенного и внутрипортального введения реамберина на активность энергопродуцирующих реакций, дезинтоксикационную функцию печени, окислительно-восстановительный гомеостаз и систему микроциркуляции у больных панкреонекрозом.

Разработана и внедрена оригинальная схема комбинированной антиги-поксантной терапии на основе сочетанного применения реамберина и сулодек-сида.

Практическая значимость

Для диагностики тяжести гипоксических нарушений у больных деструктивным панкреатитом следует определять активность ферментов цельной крови, участвующих в энергопродуцирующих реакциях.

Оптимальным вариантом антигипоксантной терапии является сочетайное применение сукцинатсодержащего антигипоксанта реамберина и сулодексида. Антигипоксантную терапию следует начинать в ранние сроки заболевания, сразу после поступления больных в стационар. Реамберин предпочтительно вводить в воротную вену.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При панкреонекрозе в паренхиме поджелудочной железы происходит существенное снижение интенсивности процессов, направленных на синтез макроэргов, что сопровождается развитием тяжелого энергетического дефицита. В клетках крови, напротив, отмечается компенсаторное усиление энергопродукции. Внутрибрюшное введение реамберина экспериментальным животным с моделью панкреонекроза способствует активизации энергопродукции в клетках поджелудочной железы.

2. У больных панкреонекрозом развивается гипоксия смешанного генеза, обусловленная снижением насыщения артериальной крови кислородом, блокадой микроциркуляции, уменьшением активности НАД-зависимых дегидроге-наз, развитием окислительного стресса.

3. Внутривенное введение реамберина при панкреонекрозе оказывает ан-тигипоксантное и антиоксидантное действие. Внутрипортальная инфузия обеспечивает гепатопротекторный эффект и способствует восстановлению дезин-токсикационной функции печени.

4. Сочетанное применение реамберина и сулодексида позволяет улучшить микрокровоток и перфузию тканей, восстановить энергетический метаболизм, снизить число осложнений и улучшить результаты лечения больных пан-креонекрозом.

Внедрение результатов работы в практику

Клиническая апробация метода проведена в городском центре хирургической панкреатологии г. Красноярска. Метод внедрен в работу лечебных учреждений города Красноярска и Красноярского края. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии КрасГМА. Изданы методические рекомендации «Возможности применения реамберина у больных острым панкреатитом».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на:

Конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», Красноярск, 2003.

Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина, Москва, 2003.

Всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию образованию Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии, Тюмень, 2003.

9 международном симпозиуме «Гомеостаз и экстремальные состояния организма», Красноярск, 2003.

Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги, доцента Е.И. Тарамино. Красноярск, 2004.

709 заседании Красноярского краевого научного общества хирургов

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в КрасГМА зарегистрировано 1 рационализаторское предложение, оформлена заявка на изобретение №2004130270/14 (032645) «Способ коррекции гипоксических нарушений 8 при деструктивных формах острого панкреатита», приоритет от 12.10.2004г.

Личный вклад автора состоит в разработке плана исследования, организации и проведении экспериментальных и клинических исследований, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 28 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. В результате моделирования панкреатита происходит угнетение энергосин-тезирующих процессов в поджелудочной железе, снижается активность НАД-зависимых дегидрогеназ. В крови активность ферментов, участвующих в энергопродуцирующих реакциях кратковременно компенсаторно повышается.

2. Внутрибрюшное введение реамберина лабораторным животным с моделью панкреонекроза стимулирует аэробный гликолиз и увеличивает активность Г6ФДГ, ГЗФДГ, НАДФМДГ, НАДМДГ, НАДФГДГ в паренхиме поджелудочной железы.

3. У больных панкреонекрозом в ранние сроки развиваются тяжелые нарушения энергетического гомеостаза, характеризующиеся снижением аэробного окисления и активацией анаэробного гликолиза. Декомпенсация клеточного энергетического метаболизма сопровождается увеличением активности процессов перекисного окисления липидов, депрессией системы антиоксидант-ной защиты, гипоперфузией тканей и органов.

4. Внутривенное введение реамберина способствует восстановлению активности дегидрогеназ цикла Кребса, уменьшению доли анаэробного гликолиза в энергообеспечении и снижению активности липопероксидации. Внурипор-гальные инфузии реамберина оказывают выраженный гепатопротекторный эффект, и способствуют восстановлению дезинтоксикационной функции печени.

5. Комбинированная антигипоксантная терапия, основанная на применении реамберина и сулодексида, улучшает микроциркуляцию, стабилизирует параметры энергетического метаболизма, способствует восстановлению редокс-гомеостаза. Метод позволяет уменьшить количество ранних системных осложнений (печеночной недостаточности на 16,3%, полиоргапной недостаточности на 21,8%, дыхательной недостаточности на 13,2%) и снизить летальность у больных деструктивным панкреатитом на 12,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У больных деструктивным панкреатитом следует определять активность дегидрогеназ цикла Кребса в цельной крови. Снижение активности НА-ДИЦДГ ниже 1,5 мкЕ/мкг указывает на декомпенсацию процессов энергопродукции и необходимость коррекции энергетического метаболизма.

2. Для коррекции гипоксии при панкреонекрозе показано раннее внутрипортальное введение реамберина 2 раза в сутки в дозе 10 мл/кг со скоростью 20 - 40 капель в минуту. Для повышения эффективности антигипоксантной терапии следует применять сулодексид по 600 JIE внутримышечно 2 раза в сутки. Длительность терапии реамберином составляет 7-10 суток, суло-дексидом - 20 суток.