Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Кооперативность больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших радикальную дуоденопластику

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

Клещева Ольга Анатольевна

КООПЕРАТИВНОСТЬ БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНУЮ ДУОДЕНОПЛАСТИКУ

14 00 27 - хирургия, 14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I г 4 101

Краснодар - 2007

003174101

Работа выполнена в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) Росздрава (г Краснодар)

доктор медицинских наук профессор Оноприев Владимир Иванович,

доктор медицинских наук профессор Корочанская Наталья Всеволодовна

доктор медицинских наук профессор Авакимян Владимир Андреевич,

доктор медицинских наук профессор Яковлев Алексей Александрович

Российский государственный медицинский университет (г Москва)

Защита состоится «_»_ 2007 г. в 10 00 на заседании диссертационного совета Д208 038 01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу. 350063, Краснодар, ул Седина, 4, КГМУ, тел (861)262-73-75

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ Автореферат разослан «_»_2007 г

Научные руководители

Официальные оппоненты

Ведущая организация

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю Р Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) разработана и внедрена радикальная дуоденопластика (РДП) - комплекс хирургических технологий, направленных на спасение и повышение качества жизни (КЖ) больного, которые предельно локально и максимально радикально устраняют осложненные язвы, рубцово-язвенные деформации и инфильтраты, восстанавливают адекватные морфофунк-циональные связи гастродуоденального комплекса, желудочное и кишечное пищеварение [ВИОноприев, 1971-2007] Патогенетически обоснованы принципы послеоперационной реабилитации больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДГЖ), перенесших РДП [Н В.Корочанская, 1999, ЛВБендер, 1999, ЛИ Клименко, 2001, С Н Серикова, 2002, МНДавыденко, 2003,0 Т Черненко, 2006]

В исследованиях Л И Клименко (2001) и М НДавьщенко (2003) было показано, что успешная эрадикационная терапия снижает частоту рецидивов дуоденальной язвы (ДЯ) и ее осложнений, продемонстрировано, что пациенты, перенесшие РДП, нуждаются в длительной поддерживающей ангасекреторной терапии, подтверждено, что современные поддерживающие ангисекреторные схемы позволяют контролировать послеоперационное течение заболевания, однако невыполнение пациентами врачебных рекомендаций существенно снижает эффективность комплексного (оперативного и последующего медикаментозного) лечения больных осложненной ЯБДПК

В зарубежной литературе показатель, отражающий степень соблюдения пациентом рекомендаций врача, полупит название «комплаентность» («compliance» - согласие, готовность - англ ) Анализ существующих методов оценки комплаенгаости показывает, что большинство из них ориентированы исключительно на медикаментозную терапию [MJJams, 1998, GM Cochrane, 1998], а между тем лечение любого заболевания, особенно такого как ЯБДПК, предполагает целый комплекс здравоохранительных инициатив

Для оценки адекватности и полноты проведения комплексного лечения в НИИ Пульмонологии МЗ РФ был предложен и введен в клиническую практику термин «кооперативносгь», характеризующий готовность и возможность пациента следовать врачебным рекомендациям в полном объеме В отличие от комп-лаентности, кооперативносгь учитывает не только желание пациента следовать рекомендациям врача, которое определяется множеством психосоциальных факторов, но и учитывает доступность медицинской помощи, что делает данный показатель более актуальным для отечественного здравоохранения [Н Ю Сенкевич исоавт, 1999]

До настоящего времени понятие «кооперативносгь» в хирургической практике не применялось В доступной нам литературе мы не нашли сведения о методах оценки кооперативное™ больных осложненной ЯБДПК, учитывающих как выполнение всего комплекса лечебных мероприятий (соблюдение диеты, медикаментозного режима), так и доступность квалифицированной медицинской помощи для пациентов Кроме того, остаются неизученными факторы, препятствующие эффективному сотрудничеству врача и пациента, выявление и последующее устранение которых способно повысить эффективность лечения и уровень КЖ больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП

Учитывая вышеизложенное, была определена цель настоящей работы определить уровень кооперативное™ и с его учетом разработать алгоритм реабилитации у больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1 Оценить особенности течения ЯБДПК после РДП у больных с различным уровнем комплаенгносги

2 Разработать способ оценки кооперативное™ больных осложненной ЯБДПК и определить его надежность

3. Оценить основные медико-социальные факторы, влияющие на кооперативносгь больных осложненной ЯБДПК.

4 Разработать и апробировать на практике алгоритм повышения кооператив-

носги больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП

5 Разработать алгоритм реабилитации больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП, с учетом уровня их кооперативносги

Новюна исследования. В настоящей работе впервые

1 Выявлены особенности течения ЯБДПК, предоперационной подготовки, инграоперационной картины, выполнения РДП и послеоперационного ведения у больных осложненной ЯБДПК с различным уровнем их комплаенгаосш

2 Впервые применено в хирургии и гастроэнтерологии понятие «кооператив-носгь» а также разработан способ оценки кооперагшвности больных осложненной ЯБДПК, позволяющий выявить факторы, прогнозирующие эффективное сотрудничество врача и пациента.

3 Впервые определены общие закономерности влияния медико-социального статуса больных осложненной ЯБДПК на уровень их кооперативное™

4 Разработан и апробирован на практике оригинальный алгоритм повышения кооперативносги больных, позволяющий влиять на течение осложненной ЯБДПК после органосохраняющего хирургического лечения

5 С учетом уровня кооперативносги больных осложненной ЯБДПК определены показания ко второму этапу хирургического лечения (СПВ)

6 Разработан оригинальный алгоршм реабилитации больных осложненной ЯБДПК, перенесших изолированную РДП, с учетом варианта послеоперационного течения ЯБДПК и уровня кооперативносги больных

Теоретическая значимость исследования

Изучено влияние объективных и субъективных факторов на течение осложненной ЯБДПК. Основными объективными факторами, определяющими течение ЯБДПК, являются хирургические технологии, восстанавливающие нормальную структуру гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса (ГДПБК), гиперсекреция хлористоводородной кислоты и пепсина, Нр-конгаминация слизистой оболочки желудка (СОЖ). К субъективным факторам относятся нарушения психологического статуса и социально-психологической адаптации, компла-

ентность и кооперативнсхпъ пациентов В хирургии и гастроэнтерологии разработано и внедрено понятие «кооперативносгь» Оценено влияние кооперативно-сти на течение осложненной ЯБДПК в послеоперационном периоде Изучены медико-социальные предикторы кооперативное™ больных осложненной ЯБДПК после РДП

Практическая значимость исследования

Разработан и внедрен в практику способ оценки кооперативносш больных осложненной ЯБДПК, чья надежность и валидностъ доказаны в ходе клинических испытаний. Предложен и апробирован на практике способ повышения кооперативносш больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП — «Гастро-школа». Разработан алгоритм индивидуализации реабилитации больных осложненной ЯБДПК, перенесших изолированную РДП, учитывающий объективную тяжесть послеоперационного течения ЯБДПК и уровень кооперативносш больных.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 317 страницах и сосютг из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методик и результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, библиографии (107 источников на русском и 158 на иностранных языках) и приложений Работа содержит 35 рисунков и 73 таблицы

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач, поставленных в работе, проводилось обследование и диспансерное наблюдение 178 больных осложненной ЯБДПК в возрасте от 18 до 74 лет (118 мужчин, 60 женщин), которым в РЦФХГ в период с 2001 по 2006 гг была выполнена РДП (изолированная или в сочетании с СПВ). Средний возраст больных составил 46,7±1,3 лет, период динамического наблюдения за пациентами - от 2 до 72 месяцев от момента операции Из 178 пациентов, находящихся под наблюдением, 104 (58,4%) перенесли мосговидную радикальную дуодено-пластику (МРДП), 10 (5,6%) человек - мосговидную пилородуоденопластику

(МПДП), 29 (16,3%) больных - сегментарную радикальную дуоденопластику (СРДП), 4 (2,3%) пациента - сегментарную пилородуоденопластику (СПДП), у 20 (112%) человек МРДП была выполнена одновременно с СПВ, у 5 (2,8%) с МРДГТ и у 6 (3,4%) пациентов с СРДП вторым этапом была выполнена СПВ

Основным показанием к выполнению РДП явился дуоденальный стеноз Кровотечение, перфорация и пенетрация развивались, как правило, на фоне сформировавшегося рубцово-язвенного стеноза

Всем пациентам было проведено обследование общеклиническое (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови), эзофагогастродуоденоско-пия (ЭФГДС), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследование желудочной секреции аспирациошо-зовдовым методом, диагностика Нр-инфекции гистологическим и цитологическим методами, оценка качества жизни по опроснику БР-Зб, психологическая диагностика типов отношения к болезни с использованием опросника «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), диагностика депрессивных расстройств по шкале Бека. Оценка комплаенгносги осуществлялась на основании критериев, представленных в таблице 1

Таблица 1

Критерии комплаентности у больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Критерии Комплаентные Некомгшаентные

Обращение за медицинской помощью (посещаемость) в амбулаторных условиях 90-100% 0-89%

Выполнение назначенного обследования в амбулаторных условиях 90-100% 0-89%

Выполнение назначенного медикаментозного лечения(количество принятых лекарственных препаратов) в амбулаторных условиях 70-100% 0-69%

Соблюдение диеты в амбулатор-ных^условиях - Режим питания - Пищевые погрешности (прием острого, жирного) 4 и более раз в супси 1 раз в неделю и менее 3 разав сутки и менее 2 раза в неделю и более

Для оценки кооперативносга нами был разработан и апробирован на практике опросник «Индекс кооперации при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки» (ИкЯб-49) [О А ЛСлещева и соавт, 2007], чья надежность и валидносгь были доказаны в ходе клинических испытаний. В основу опросника легла сшуационно-мотивационная модель формирования кооперативносга в медицине, предложенная в НИИ Пульмонологии (г. Москва) [Н.Ю Сенкевич и соавт , 1999] Опросник ИкЯб-49 рассчитан на лица от 17 лет и старше, является специальным и предназначен для оценки кооперативное™ исключительно у пациентов с осложненной ЯБДПК, находящихся на стационарном и амбулаторном этапах лечения Содержит 49 пунктов (108 вопросов), которые позволяют количественно оценить кооперативность по 8 основным критериям (исходная коопе-ративность (ИхК), осознание опасности (00), потребность в безопасности (ПБ), информированность (Инф), доступность средств реализации (ДС), текущая кооперативность (Ж), удовлетворение от кооперации (УК), общий индекс кооперации (ОИК)) Оценка результатов производится методом суммирования рейтингов по шкале от 0% до 100%.

Статистическую обработку результатов проводили по общепринятым методам вариационной статистики [СГланц, 1999] с помощью компьютерной программы «Statisbca-6,0» [StatSoft, bic, 2001], определяя выборочное среднее (М), ошибку среднего арифметического (±ш), переменную Стьюденга (t), показатель достоверности различий (р), критерий корреляции Пирсона (г), медиану (Me), перцентили (V0i25 и V0)75), критерий Манна-Уитни (U), критерий корреляции Спирмена(г)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛВДОВАНИЯ

На основании данных о проводимом обследовании и лечении в условиях поликлиники в течение 1 года до операции пациенты с осложненной ЯБДПК были разделены на две группы <скомплаенгные» и «некомплаеншые» В обследуемых группах пациенты не различались по возрастному составу, в группе некомп-лаентных было больше мужчин (81 (78,6%) против 39 (52%), р<0,001), чаще вы-

являлось непрерывно рецидивирующее течение ЯБДГЖ (у 19 (18,5%) больных против 5 (6,7%), р<0,05), чаще диагностировалась сопутствующая патология (у 78 (75,7%) пациентов против 32 (42,7%), р<0,001)

При дооперационном обследовании у некомплаентных больных были выявлены выраженные изменения при ЭФГДС, преобладала высокая степень Нр-контаминации, по показателям секреторной функции желудка достоверных различий получено не было (табл 2)

Таблица 2

Данные инструментальных и лабораторных методов исследования больных _до операции, чел (%)__

Показатели Комплаентные 01=75) Некомплаентные (п=103)

Эзофагит (по Савари и Миллеру) II степень 18 (24,0%) 41 (39,8%) *

IV степень 0(0%) 8(7,8%)*

Признаки ГПОД 13 (173%) 39 (37,9%) *

Увеличение желудка умеренное 36(48,0%) 32(31,0%)*

выраженное 39(52,0%) 71 (68,9%) *

Эрозивный воспаление СО Ж и ДПК 21 (28,0%) 86 (83,5%) ****

Язва желудка и/или ДПК 14(18,7%) 85 (82,5%) **-*

Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка и/или ДПК 13 (173%) 43 (41,7%) ***

НР- конгаминация I степень (+) 21 (28,0%) 10(9,7%)**

III степень (+++) 19(25,3%) 47(45,6%)**

БПК, ммоль/л 5,1+0,6 5,5+0,5

БПП, мг/ч 72Д±7,5 71,3±5,8

МГЖ, ммоль/л 29,9+2,1 28,8+1,9

МПП, мг/ч 2003+7,2 204Д±6,6

Примечание отмечены достоверные отличия от «комплаентных» больных (*) р<0,05, (**) - р <0,01, (***) -р<0,001, (****) - р<0,0001

Во время инграоперационного исследования у комплаентных пациентов достоверно чаще (р<0,05) выявлялся изолированный стеноз, а у некомплаентных больных - сочетание осложнений ЯБДГЖ (р<0,05) Стеноз чаще сочетался с пе-нетрацией язвы в головку поджелудочной железы и гепатодуоденальную связку У некомплаентных больных чаще диагностировался тубулярный стеноз (р<0,05) и активный язвенный процесс (р<0,0001) (табл. 3)

Таблица 3

Данные интраоперационного исследования у обследуемых больных, чел (%)

Показатели Комплаентные (п=75) Некомплаентные (п=103)

Изолированный стеноз 73 (973%) 87 (84,5%) *

Сочетание осложнений ЯБДПК. 2(2,7%) 16(15,5%)*

• сочетание стеноза и пенеграции 2(2,7%) 12(11,7%)

• сочетание стеноза, кровотечения и пенеграции 0(0%) 2(1,9%)

• сочетание стеноза и перфорации 0(0%) 1 (0,9%)

• сочетание стеноза, пенеграции и перфорации 0(0%) 1 (0,9%)

Сегментарный стеноз 36(48,0%) 33(32,0%)*

Тубулярный стеноз 39(52,0%) 70(67,9%)*

Язва ДПК 14(18,7%) 85(82,5%)**

Примечание отмечены достоверные отличия от «комплаенгаых» больных (*) -р0,05, (**) - р<0,0001

Больший объемом поражения двенадцатиперстной кишки (ДПК) у неком-плаенгных больных потребовал вьтолнения СРДП, при которой нарушались нервно-мышечная связь и кровоснабжение между сегментами ДПК У комплаенгаых больных чаще выполнялась МРДП с сохранением одной или нескольких стенок кишки (табл 4)

Таблица4

Виды оперативного вмешательства у обследуемых больных, чел (%)

Операция Комплаентные (п=75) Некомплаентные (п=103)

МРДП 63 (84,0%) 46(44,7%)*

МПДП 2(2,7%) 8 (7,7%)

СРДП 2(2,7%) 33(32,0%)*

СПДП 0(0%) 4(3,9%)

МРДП, СПВ одномоментно 8(10,6%) 12(11,7%)

Примечание (*) — отмечены достоверные отличия (р<0,0001) от «комплаенгаых» больных.

У 8 (10,7%) комплаенгаых и 6 (5,8%) некомплаенгных пациентов из-за значительного диастаза между анастомозируемыми концами кишки вследствие широкого иссечения рубцового поля язвы при полисегментарных поражениях

ДПК РДП была дополнена частичным или полным выведением ДГЖ из-под корня брыжейки тонкой кишки

У 20 (11,2%) мужчин (до 44 лет) при обследовании был выявлен субком-пенсированный дуоденальный стеноз и гиперсекреции хлористоводородной кислоты и пепсина, отсутствовали манометрические признаки атонии желудка и хронической дуоденальной непроходимости, отмечалась резистентность к адекватной медикаментозной терапии, проводимой до операции, и/или низкая комп-

!

лаентность, что явилось показаниями для выполнения МРДП одномоментно с СПВ

Таблица 5

Сроки пребывшим обследуемых больных в стационаре_

До операции После операции

Комплаагшые (п=75) Некомплаапные (п=103) Комплаагшые (п=75) Некомгаменшые (п=103)

Срок пребывания (койко-дни) 5,9+1,6 9,2+1,3 * 7,2+1,9 11,5+1,6*

Примечание (*) - отмечены достоверные отличия (р<0,05) от «комплаентных» больных.

Как видно из таблицы 5, некомплаенгаые больные, по сравнению с комп-лаентными, дольше находились на стационарном лечении как до, так и после операции Увеличение сроков пребывания в стационаре у некомплаеншых пациентов бьщо связано с тяжестью состояния, обусловленного основным заболеванием, сопутствующей патологией и развившимися послеоперационными осложнениями (табл 6) Наиболее типичным осложнением РДП являлся острый послеоперационный панкреатит, который в основном протекал в легкой абортивной форме, диагностировался по увеличению ферментативной активности сыворотки крови и отмечался у 4 из 5 пациентов после выполнения РДП по поводу «низких» околососочковых язв ДПК

В послеоперационном периоде мы осуществляли проспективное наблюдение за больными в течение 6 лет У исследуемых больных анализ комплаентно-сти проводился повторно во время первого контрольного обследования через 2

12 Ранние послеоперационные осложнения Таблица 6 »'обследуемыхбольных,чел (%)

Характер осложнения Комплаенгные (п-75) Некомплаенгные (п=103)

Острый послеоперационный панкреатит с манифестированной клиникой 1 (13%) 4(3,9%)

Неинфицированные ограниченные жидкостные внутрибрюшные скопления 1 (13%) 2(1,9%)

Парадуоденальный инфильтрат 0(0%) 1 (0,9%)

Анастомозит 0(0%) 1 (0,9%)

Длительный гастро ду оде! гостаз и паре;! кишечника 0(0%) 2(1,9%)

Желудочно-кишечное кровотечение (кровотечение из линии анастомоза) 0(0%) 2(1,9%)

Нагноение послеоперационной раны 1 (13%) 1 (0,9%)

Рефлюкс-гастрит 2(2,7%) 7(6,8%)

Всего 5(6,7%) 20(19,4%)*

Примечание. (*) - отмечены достоверные отличия (р<0,05) от «комплаентных» больных.

месяца после перенесенной РДП Группа «комплаентных» включала 106 (59,6%)

пациентов, «некомплаенгаых» - 72 (40,4%) пациента. Группы не различались между собой по т юлу и возрасту

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у больных после РДП (изолированной и в сочетании с СПВ) проводилась раздельно У больных, перенесших РДП, «мишенями» для медикаментозной реабилитации являются Нр-контаминация СОЖ и повышенная секреция хлористоводородной кислоты и пепсина [Н В Корочанская, 1999, Л И Клименко, 2002; МЛДавыденко, 2003], у больных после РДП и СПВ - Нр-контаминация и моторно-эвакуаторные нарушения гастро-дуоденального комплекса [С Н Серикова, 2002]

При ЭФГДС у некомплаентных пациентов, перенесших РДП, чаще выявлялись эрозивное воспаление СОЖ и ДПК и рецидивы ДЯ (рис 1,2) У больных, перенесших РДП и СПВ, в динамике инграскопических показателей достоверных различий между группами обнаружено не было После изолированной РДП среди некомплаентных достоверно больше было Нр-позитивных больных, такая же зависимость наблюдалась и у больных, перенесших РДП и СПВ (рис 3,4)

Рис. 1. Частота встречаемости эрозив- Рис 2. Частота рецвдивов у больных по-ного гастрита/дуоденита у больных слердп. после РДГ1.

Здесь и далее «*» - отмечены достоверные (р<0,05) отличая от «комтаент-ных» пациентов.

А А А А & -к

•I

Д/О 2 6 12 24 36 48 60 72

месяцы

ДУО 2 6 12 24 36

месяцы

О Комплаентные В Некомплаентные

О Комплаентные ■ Некомплаентные

Рис. 3. Нр-конгаминация у больных Рис. 4. Нр-контаминация у больных попоете РДП. слеРДПиСПВ.

Таблица 7

Зависимость эффективности эрадикации от комплаентности обследуемых

Схемы лечения РДП РДП и СПВ

Комплаентные (п=86) Некомплаентные (п=61) Комплаентные (п=20) Некомплаентные (п=11)

п Эрадикация п Эрадикация п Эрадикащм п Эрадикация

Схема I линии 51 46 (90,2%) 48 19 (39,6%) ** 18 13 (72,2%) 9 2 (22,2%) *

Схема П линии 11 9(81,8%) 17 5 (29,4%) * 5 3 (60,0%) 4 0(0%)

Примечание: отмечены достоверные отличия от показателей в группе №1(К) (*) - р<0,05; (**)-р<0,0001.

Как видно из представленных данных таблицы 7, проведенный анализ выявил зависимость эрадикации от уровня комплаентносш больных как после изолированной РДП, так и РДП в сочетании с СПВ.

Исследование секреторной функции желудка продемонстрировало, что у некомгшаентных пациентов после РДП показатели базальной и стимулированной желудочной секреции на всем протяжении послеоперационного наблюдения не отличались от дооперационных. В отдаленном послеоперационном периоде были от мечены достоверно более высокие показатели желудочной секреции в отличие от «комплаенгных» пациентов (рис. 5-8). У больных после РДП и СПВ уровень базальной и стимулированной секреции по сравнению с дооперационными показателями достоверно снизился в обеих группах. Различий в показателях секреции между комплаентными и некомплаентными больными не было (рис. 9-12).

12 24 36 4в 60 72 месяцы

□ Комплаентные Я Некомплаентные

0 Комплаентные Н Некомплаентные

Рис. 5. Базальная продукция кислоты (БПК) у больных после РДП.

□ Комплаентные В Некомплаентные

Рис. 6. Батальная продукция пепсина (БГТП) у больных после РДП.

____месяцы_

О Комплаентные И Некомплаентные

Рис. 7. Максимальная продукция Рис. 8. Максимальная продукция кислоты (МПК) у больных после РДП. пепсина (МПП) у больных после РДП.

12 24 36 60 72

месяцы

О Комплаентные В Некомплаентные

) Комплаентные Я Некомплаентные

Рис. 9. Базаяьная продукция кислоты Рис. 10. Базальная продукция пепсина (БПК) у больных после РДП и СПВ. (БПП) у больных после РДП и СПВ. Здесь и далее достоверные отличия (р<0,05) от исходных показателей отмечены «*»у «комплаентных»; « ж» -у «некомплаентных» пациентов.

12 24 36 48 60 72 месяцы

И Комплаентные Н Некомплаентные

] Комплаентные Ш Некомплаентные

Рис. 11. Максимальная продукция кис- Рис. 12. Максимальная продукция лоты (МПК) у больных после РДП и пепсина (МПП) у больных после РДП СПВ. и СПВ.

Наиболее важным критерием в определении долговременной эффективности лечения и интерпретации полученных результатов является КЖ больных (рис 13, 14). У «некомплаентных» пациентов, как до операции, так и на протяжении всею периода послеоперационного наблюдения выявлялись достоверно более низкие показатели КЖ по шкалам физического и психического здоровья. Была отмечена тенденция к снижению показателей КЖ, которые к концу 6 года наблюдения практически не отличались от дооперационных. У комплаентаых пациентов к концу второго года показатели КЖ приближались к популяционной норме.

12 24 36 48 60 72 месяцы

здоровые П Комплаентные И Некомплаеитхые!

I □ Практически здоровые О Ком

:гомплаеитные|

Рис.13. Качество жизни больных до и Рис. 14. Качество жизни больных до и после РДП (суммарная шкала физиче- после РДП (суммарная шкапа психического здоровья). ского здоровья).

Здесь и далее « *» - отмечены достоверные (р<0,05) отличия от «комплаентных» псщиентов.

Как до операции, так и в послеоперационном периоде у «некомплаентных» пациентов наблюдались более значимые изменения психоэмоционального статуса: чаще диагностировались дезадаптивные типы отношения к болезни (ТОБ) и депрессивные расстройства различной степени тяжести (рис. 15,16).

12 24 36 48

месяцы

12 24 36 48 60 72 месяцы

ЕЗ Комплаентные Я Некомплаентные

Р Комплаентные Я Некомплаентные

Рис. 15. Частота встречаемости деза-даптивных типов отношения к болезни у обследуемых больных.

Таким образом, в ходе исследования было продемонстрировано, что комп-

Рис. 16. Частота выявления депрессивного расстройства у обследуемых больных.

лаентность является одним из основных предикторов, влияющих на течение заболевания и эффективность хирургического и медикаментозного лечения.

Целью следующего этапа работы явилась разработка и внедрение эффективного инструмента для оценки кооперативное™ пациентов - опросника «Ин-

деке кооперации при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки» (ИкЯб-49) [О А Клещева и соавт, 2007], с помощью которого возможно изучение факторов, препятствующих сотрудничеству врача и пациента, выявление и последующее устранение которых способно повысить эффективность лечения и уровень КЖ больных.

В исследовании приняли участие 123 пациента (83 мужчины, 40 женщин, средний возраст 51,6±1,2 лет) с осложненной ЯБДПК, перенесших РДП и находящихся на амбулаторном лечении в РЦФХГ Нами было оценено 25 количественных и качественных медико-социальных факторов кооперативности больных Влияние на кооперативноегь оказывали возраст (г=0Д1, р<0,05), курение (¡=-0,30, р<0,01), численность (г=0,54, р<0,001) и доход семьи (г=0,53, р<0,001), количество членов семьи с ЯБДПК (г=0,38, р<0,001), длительность диспансерного наблюдения (г=-0,29, р<0,05), объективная (1=-0Д), р<0,05), субъективная (г=-0,34, р<0,001) степень тяжести и объективная (г=-0,43, р<0,001), субъективная (р=-0,28, р<0,05) контролируемость послеоперационного течения ЯБДПК, частота побочных эффектов при проведении эрздикационной и антисекреторной терапии (г=-0Д9, р<0,05), кратность визитов к врачу (г=0Д6, р<0,05), наличие и выраженность депрессии (т=-0,30, р<0,0001) Более кооперативными оказались работающие пациенты (р<0,001), проживающие в городе (р<0,001), не имеющие кровотечения в анамнезе (р<0,05) и сопутствующую патологию (р<0,05), у которых диагностировались адаптивные ТОБ (р<0,05)

Применение опросника ИкЯб-49 выявило низкую информированность пациентов о сущности ЯБДПК, методах его диагностики и лечения, профилактики обострений и осложнений С этой целью в РЦФХГ нами была разработана и внедрена «Гастро-школа» для больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП Была выбрана максимально упрощенная и укороченная по времени программа интенсивного обучения, включающая одно занятие продолжительностью 2 - 2,5 часа в группе до 9 больных. Занятия проводились в форме беседы с демонстрацией тематических слайдов Каждому пациенту были предоставлены методические

рекомендации в виде иллюстрированной брошюры на 22 страницах «Памятка для пациентов с осложненной ЯБДГЖ». Было обследовано 25 пациентов до, через 2 и 6 месяцев после посещения занятий «Гастро-школы».

По данным ЭФГДС до посещения «Гастро-шкалы» у 2 (8,0%) пациентов был диагностирован рецидив ДЯ, у 13 (52,0%) больных - эрозивный гастрит, дуоденит, у 6 (24,0%) человек - эзофагит П степени. Через 2 и 6 месяцев не было выявлено ни одного рецидива ЯБДГЖ; достоверно реже наблюдалось эрозивное воспаление СОЖ и ДПК - у 4 (16,0%) и 5 (20,0%) человек соответственно (р<0,05); отсутствовал эзофагит II степени (р<0,05). Нр-контаминация СОЖ и ДПК высокой степени до посещения «Гастро-школы» определялась у 8 (32,0%) пациентов, через 2 месяца достоверно реже (р<0,05) - у 1 (4,0%) пациента, через 6 месяцев - у 2 (8,0%) больных.

Через 2 и 6 месяцев после посещения занятий у пациентов достоверно повышались показатели КЖ (рис. 17) и кооперативности (рис.18). При этом в динамике через 6 месяцев наблюдалось снижение показателей ОО, ТК и УК, что подтверждает необходимость повторения полученной информации и закрепления положительного результата.

'висходно я 2 месяца Об месяцев: [йисходно В2месяца □бмесяцев!

Рис. 17. Качество жизни у больных до и Рис. 18. Кооперативность у больных до после посещения «Гастро-школы». и после посещения «Гастро-школы».

Здесь и далее «*» отмечены достоверные отличия (р<0,05) от исходных показателей; « •» - от показателей через 2 месяца.

Проведенное нами исследование комплаентности и кооперативное™ позволило разработать и апробировать на практике алгоритм выбора тактики послеоперационной реабилитации у больных после РДП, который включает определение объективной тяжести послеоперационного течения ЯБДПК согласно критериям, разработанным Н В Корочанской и Л И Клименко (2001), и оценку интегрального показателя кооперативности (ОИК) (рис 19)

Стационарный этап (10 сутки после операции^

Посещение занятий «Гастро-школы»

Поликлинический этап (2 месяца после операции)*

Определение объективной тяжести послеоперационного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Оценка морфологической структуры аизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование наличия и степени выраженности I!Р- контаминации слизистой желудка Оценка секреторной функции желудка Оценка интегрального показателя кооперативности (ОИК) (ИкЯб-49)

ЛЕГКОЕ

СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ

ТЯЖЕЛОЕ

ОИК>51,1% (высокий)

ОИК<51,1% (низкий)

ОИК>51,1% (высокий)

ОИК<51,1% (низкий)

ОИК>51,1% (высокий)

ОИК<51,1% (низкий)

Динамический контроль 1 раз в полгода Прием ИПП или 112-блокаторов «по

^_

Динамический контроль 1 раз в квартал Поддерживающий прием ИПП или Н2-П покато гит

\_/

Динамический контроль 1 раз в месяц. Поддерживающий прием ИПП или Н2- бпокатопой

Выполнение селективной проксимальной вагото-мии

Выполните селективной ппоксимальной ваготомии

Рис 19 Алгоритм выбора тактики послеоперационной реабилитации у больных после радикальной дуоденопласгики

Итак, проведенное исследование продемонстрировало, что высокая кооперативность бальных способствует достижению стойкой ремиссии осложненной ЯБДПК и является одним из основных факторов, влияющих на эффективность хирургического и медикаментозного лечения.

ВЫВОДЫ

1 Основными факторами, влияющими на эффективность комплексного (оперативного и медикаментозного) лечения больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, являются хирургические технологии, восстанавливающие нормальную структуру гастро-дуодено-панкреаго-билиарного комплекса - радикальная дуоденопластика, гиперсекреция хлористоводородной кислоты и пепсина, контаминация слизистой оболочки желудка пилорическим хеликобактером, комплаентность и кооперативность У комплаентных пациентов, по сравнению с некомплаентными, реже выявляются сочетанные осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, эрозивное воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, рецидивы дуоденальной язвы, ниже степень контаминации пилорическим хеликобактером и кислого- и ферменговьщелигельная функция желудочных желез, чаще выполняется мосто-видная радикальная дуоденопластика.

2. У пациентов, перенесших радикальную дуоденогиастику в сочетании с селективной проксимальной ваготомией, комгшаенгаосгь существенно не влияет на послеоперационной течение заболевания, за исключением эффективности эрадикационной терапии.

3. Опросник «Индекс кооперации при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки» (ИкЯб-49) является надежным инструментом для оценки кооперативное™ больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после радикальной дуоденопластики и позволяет количественно оценить кооперативность по 8 основным критериям (исходная кооперативность, осознание опасности, потребность в безопасности, информированность, доступность

средств реализации, текущая кооперативносгь, удовлетворение от кооперации, общий индекс кооперации)

4. Факторами, определяющими кооперативносгь больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, являются возраст, курение, производственная занятость, место проживания, численность и доход семьи, количество членов семьи с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, длительность диспансерного наблюдения, степень тяжести и контролируемости послеоперационного течения заболевания, наличие кровотечений в анамнезе и сопутствующей патологии, частота побочных эффектов при проведении эрадикационной и антисекреторной терапии, кратность визитов к врачу, наличие дезадалтивного типа отношения к болезни и депрессии

5 «Гастро-школа» позволяет уменьшить частоту рецидивов дуоденальной язвы и ее осложнений, частоту выполнения селективной проксимальной вагото-мии и редуоденопласггики, является эффективным способом повышения информированности, кооперагивности и качества жизни больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших радикальную дуодено-пластику

6 Алгоритм повышения эффективности реабилитационных мероприятий, включающий определение объективной тяжести послеоперационного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и оценку интегрального показателя кооперативности, позволяет индивидуализировать тактику послеоперационного ведения пациентов после радикальной дуоденопластики консервативное медикаментозное лечение и/или ангацидная операция (селективная проксимальная вагогомия)

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Корочанская Н В, Клещева О А Качество жизни больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после радикальной дуоденопластики // Материалы 19 Всероссийской науч конф с междунар участием «Физиология и патология пищеварения». - Краснодар, Сочи, 2004 - С 73-74

2 Клещева О А Взаимосвязь типов отношения к болезни и комплаенгности у пациентов с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших радикальную дуоденопластику // Вестник хирургической гастроэнтерологии -2006 -№1.-С. 110

3 Клещева О А Влияние комплаенгности на качество жизни пациентов с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших радикальную дуоденопластику// Вестник хирургической гастроэнтерологии -2006 -№1 - С 110-111

4 Клещева О А Эмоциональный статус у пациентов с осложненной язвенной болезнью д венадцатиперстной кишки, перенесших радикальную дуоденопластику // Веспгик хирургической гастроэнтерологии -2006 -№1 -С 111-112

*5 Клещева О А, Корочанская Н В Опыт проведения «Гастро-школы» с больными осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесшими радикальную дуоденопластику // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология -2007.—№6.-С 35-38

*6 Клещева О А, Корочанская Н В. Внутренняя картина болезни и кооператив-носгь больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших радикальную дуоденопластику // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2007 -Т 17,№5(Прил.30) - С 86 *7. Клещева ОА, Корочанская Н.В Кооперативносгь больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших радикальную дуоденопластику, до и после посещения «Гастро-школы» // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2007 - Т. 17, № 5 (Прил. 30) -С 86-87

* - работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущее рецензируемых научных журналов и издатш (Бютлетенъ ВАК, 2007), в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

Подписано к печати 04 10 2007 г

Заказ №4/10, Тираж 100 экз Отпечатано в ООО "Ризограф", г Краснодар, ул Коммунаров, 31

Актуальность исследования. В Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) разработана и внедрена радикальная дуоденопластика (РДП) — комплекс хирургических технологий, направленных на спасение и повышение качества жизни (КЖ) больного, которые предельно локально и максимально радикально устраняют осложненные язвы, рубцово-язвенные деформации и инфильтраты, восстанавливают адекватные морфофункциональные связи гастродуоденального комплекса, желудочное и кишечное пищеварение [В.И.Оноприев, 1971-2007]. За последние два десятилетия были патогенетически обоснованы принципы послеоперационной реабилитации больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЛБДПК), перенесших РДП [Н.В.Корочанская, 1999; Л.В.Бендер, 1999; Л.И.Клименко, 2001; С.Н.Серикова, 2002; М.Н.Давыденко, 2003; О.Т.Черненко, 2006].

В исследованиях Л.И.Клименко (2001) и М.Н.Давыденко (2003) было показано, что успешная эрадикационная терапия снижает частоту рецидивов дуоденальной язвы и ее осложнений; продемонстрировано, что пациенты, перенесшие изолированную РДП, нуждаются в длительной поддерживающей антисекреторной терапии; подтверждено, что современные поддерживающие антисекреторные схемы позволяют контролировать послеоперационное течение заболевания, однако невыполнение пациентами врачебных рекомендаций существенно снижает эффективность комплексного (оперативного и последующего медикаментозного) лечения больных осложненной ЯБДПК.

В зарубежной литературе показатель, отражающий степень соблюдения пациентом рекомендаций врача, получил название «комплаенс» или «комплаентность» («compliance» - согласие, готовность -англ.). Анализ существующих методов оценки комплаентности показывает, что большинство из них ориентированы исключительно на медикаментозную терапию [МЛЛатэ, 1998; О.М.СосЬгапе, 1998], а между тем лечение любого заболевания, особенно такого как ЯБДПК, предполагает целый комплекс здравоохранительных инициатив.

Для оценки адекватности и полноты проведения комплексного лечения в НИИ Пульмонологии МЗ РФ был предложен и введен в клиническую практику термин «кооперативность», характеризующий готовность и возможность пациента следовать врачебным рекомендациям в полном объеме. В отличие от комплаентности, кооперативность учитывает не только желание пациента следовать рекомендациям врача, которое определяется множеством психосоциальных факторов, но и учитывает доступность медицинской помощи, что делает данный показатель более актуальным для отечественного здравоохранения [Н.Ю.Сенкевич и соавт., 1999].

До настоящего времени понятие кооперативность больных в хирургической практике не применялось. В доступной нам литературе мы не нашли сведения о методах оценки кооперативности больных осложненной ЯБДПК, учитывающих как выполнение всего комплекса лечебных мероприятий (соблюдение диеты, медикаментозного режима), так и доступность квалифицированной медицинской помощи для пациентов. Кроме того, остаются неизученными факторы, препятствующие эффективному сотрудничеству врача и пациента, выявление и последующее устранение которых способно повысить эффективность лечения и уровень КЖ больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП.

Учитывая вышеизложенное, была определена цель настоящей работы: определить уровень кооперативности и с его учетом разработать алгоритм реабилитации у больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить эффективность хирургического и медикаментозного лечения у больных осложненной ЯБДПК с различным уровнем комплаентности.

2. Разработать способ оценки кооперативное™ больных осложненной ЯБДПК и определить его надежность.

3. Оценить основные медико-социальные факторы, влияющие на кооперативность больных осложненной ЯБДПК.

4. Разработать и апробировать на практике алгоритм повышения кооперативности больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП.

5. С учетом уровня кооперативности больных осложненной ЯБДПК прогнозировать рецидивы ДЯ и ее осложнения после РДП, определить показания ко второму этапу хирургического лечения — селективной проксимальной ваготомии (СГТВ).

Новизна исследования. В настоящей работе впервые:

1. Выявлены особенности течения ЯБДПК, предоперационной подготовки, интраоперационной картины, выполнения РДП и послеоперационного ведения у больных осложненной ЯБДПК с различным уровнем их комплаентности.

2. В хирургии и гастроэнтерологии впервые применено понятие «кооперативность», а также разработан способ оценки кооперативности больных осложненной ЯБДПК, позволяющий выявить факторы, прогнозирующие эффективное сотрудничество врача и пациента.

3. Определены общие закономерности влияния медико-социального статуса больных осложненной ЯБДПК на уровень их кооперативности.

4. Разработан и апробирован на практике алгоритм повышения кооперативности больных, позволяющий влиять на течение осложненной ЯБДПК после органосохраняющего хирургического лечения.

5. С учетом уровня кооперативности больных осложненной ЯБДПК определены показания ко второму этапу хирургического лечения (СПБ).

6. Разработан алгоритм реабилитации больных осложненной ЯБДГЖ, перенесших изолированную РДП, с учетом варианта послеоперационного течения ЯБДГЖ и уровня кооперативное™ больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Комплаентность является одним из основных факторов, влияющих на течение ЯБДГЖ и эффективность хирургического и медикаментозного лечения больных как до, так и после РДП. У некомплаентных пациентов, по сравнению с комплаентными, чаще выявляются эрозивное воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и рецидивы дуоденальной язвы (ДЯ), выше степень Нр-контаминации и кислото- и ферментовыделительная функция желудочных желез. У пациентов после РДП в сочетании с СПВ комплаентность существенно влияет на эффективность эрадикационной терапии.

2. Впервые в хирургической гастроэнтерологии введено понятие «кооперативность» больных, которое отражает степень желания и возможности пациента следовать врачебным рекомендациям в полном объеме, а также изучены медико-социальные предикторы кооперативности у пациентов с осложненной ЯБДГПС.

3. Внедренная «Гастро-школа» позволяет уменьшить частоту рецидивов ДЯ и ее осложнений, частоту выполнения повторных операций (реДП) и СПВ как второго этапа хирургического лечения, а также является эффективным способом повышения информированности, кооперативности и качества жизни больных осложненной ЯБДГЖ, перенесших РДП. Предложенный способ реабилитации у больных после РДП, учитывающий объективную тяжесть послеоперационного течения ЯБДГЖ и уровень кооперативности, позволяет индивидуализировать тактику послеоперационного ведения пациентов.

Теоретическая значимость исследования

Изучено влияние объективных и субъективных факторов на течение осложненной ЯБДГПС. Основными объективными факторами, определяющими течение ЯБДПК, являются хирургические технологии, восстанавливающие нормальную структуру гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса (ГДПБК), гиперсекреция хлористоводородной кислоты и пепсина, Нр-контаминация СОЖ. К субъективным факторам относятся нарушения психологического статуса и социально-психологической адаптации, комплаентность и кооперативность пациентов.

В хирургии и гастроэнтерологии разработано и внедрено понятие «кооперативность», которое отражает степень желания и возможности пациента следовать врачебным рекомендациям в полном объеме.

Оценено влияние кооперативности на течение осложненной ЯБДПК в послеоперационном периоде. Изучены медико-социальные предикторы кооперативности больных осложненной ЯБДПК после РДП.

Практическая значимость исследования

Разработан и внедрен в практику способ оценки кооперативности больных осложненной ЯБДПК, чья надежность и валидность доказаны в ходе клинических испытаний.

Дифференцированный подход с использованием показателя кооперативности позволяет определить показания для хирургической антацидной операции (СПВ) у конкретного пациента.

Предложенный и апробированный на практике способ повышения кооперативности больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП, -«Гастро-школа» позволяет уменьшить частоту рецидивов ДЯ и ее осложнений, частоту выполнения повторных операций (реДП) и СПВ как второго этапа хирургического лечения.

Разработан алгоритм индивидуализации реабилитации больных осложненной ЯБДПК, перенесших изолированную РДП, включающий оценку объективной тяжести послеоперационного течения ЯБДПК и уровеня кооперативности больных.

Сведения о практическом использовании результатов исследования. На основании полученных фактов предложены практические рекомендации, используемые для оценки кооперативности и реабилитации больных осложненной ЯБДПК, перенесших РДП, в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии и Краевой клинической больнице №1. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные положения диссертации представлены на: XIX Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» [Сочи, 2004]; XXI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» [Сочи, 2006]; XIII Российской гастроэнтерологической неделе [Москва, 2007].

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить благодарность своим научным руководителям: доктору медицинских наук профессору Владимиру Ивановичу Оноприеву и доктору медицинских наук профессору Наталье Всеволодовне Корочанской за предоставленную тему научной работы, создания условий для ее выполнения и систематическое руководство.

Выражаю искреннюю признательность заведующим отделами ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава» и сотрудникам отделов за участие и помощь в выполнении настоящей диссертации, а также деловое обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами, влияющими на эффективность комплексного (оперативного и медикаментозного) лечения больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, являются хирургические технологии, восстанавливающие нормальную структуру гастро-дуодено-панкреато-билиарного комплекса - радикальная дуоденопластика, гиперсекреция хлористоводородной кислоты и пепсина, контаминация слизистой оболочки желудка пилорическим хеликобактером, комплаентность больных. У комплаентных пациентов, по сравнению с некомплаентными, реже выявляются сочетанные осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, эрозивное воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, рецидивы дуоденальной язвы, ниже степень контаминации пилорическим хеликобактером и кислото- и ферментовыделительная функция желудочных желез, чаще выполняется мостовидная радикальная дуоденопластика.

2. У пациентов, перенесших радикальную дуоденопластику в сочетании с селективной проксимальной ваготомией, комплаентность существенно не влияет на послеоперационной течение заболевания, за исключением эффективности эрадикационной терапии.

3. Опросник «Индекс кооперации при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки» (ИкЯб-49) является надежным инструментом для оценки кооперативности больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки после радикальной дуоденопластики и позволяет количественно оценить кооперативность по 8 основным критериям (исходная кооперативность, осознание опасности, потребность в безопасности, информированность, доступность средств реализации, текущая кооперативность, удовлетворение от кооперации, общий индекс кооперации).

4. Факторами, определяющими кооперативность больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, являются возраст, курение, производственная занятость, место проживания, численность и доход семьи, количество членов семьи с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, длительность диспансерного наблюдения, степень тяжести и контролируемости послеоперационного течения заболевания, наличие кровотечений в анамнезе и сопутствующей патологии, частота побочных эффектов при проведении эрадикационной и антисекреторной терапии, кратность визитов к врачу, наличие дезадаптивного типа отношения к болезни и депрессии.

5. «Гастро-школа» позволяет уменьшить частоту рецидивов дуоденальной язвы и ее осложнений, частоту выполнения селективной проксимальной ваготомии и редуоденопластики, является эффективным способом повышения информированности, кооперативности и качества жизни больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших радикальную дуоденопластику.

6. Алгоритм повышения эффективности реабилитационных мероприятий, включающий определение объективной тяжести послеоперационного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и оценку интегрального показателя кооперативности, позволяет индивидуализировать тактику послеоперационного ведения пациентов после радикальной дуоденопластики: консервативное медикаментозное лечение и/или антацидная операция (селективная проксимальная ваготомия).