Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Контрастная эхогистеросальпингоскопия в диагностике трубно-маточного фактора бесплодия

На правах рукописи

ОЗЕРСКАЯ : Г и ОД

Ирина Аркадиевна 7 (ИТ 1Ч99

КОНТРАСТНАЯ ЭХОГИСТЕРОСАЛЬПИНГОСКОПИЯ

В ДИАГНОСТИКЕ ТРУБНО-МАТОЧНОГО ФАКТОРА БЕСПЛОДИЯ

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1999

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

Научный руководитель:

— кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор

— доктор медицинских наук, профессор

в.в.митьков

Р.И.ГАБУНИЯ В.Б.СЕРГИЕНКО

Ведущее учреждение — Российский научный центр рентгенологии и радиологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_»___1999 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 074

при Российской медицинской академии последипломного образования (Радиологический центр, 2-й этаж; адрес: 2-й Боткинский пр-д, 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО

Автореферат разослан «_

1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Профессор

Р.Б.МУМЛАДЗЕ

пи лч-ни.о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В течение последних двух десятилетий проблема репродукции человека находится в центре внимания ученых и практических врачей всего мира.

Бесплодие - тяжелая патология, отрицательно влияющая на многие социальные факторы, среди которых разводы, снижение производительности труда и, в связи с этим, значительные экономические потери, вызванные лечением бесплодных супружеских пар. К сожалению, это заболевание имеет явную тенденцию к возрастанию. Изучая причины женского бесплодия, специалисты пришли к выводу, что наибольший удельный вес занимает трубное бесплодие.

В связи с этим вопрос диагностики трубного бесплодия является одним из важнейших среди проблем репродукции человека.

Точная диагностика проходимости маточных труб очень важна, поскольку позволяет правильно строить тактику лечения. Методы диагностики в процессе развития технических средств постоянно совершенствуются. Из инвазипных методов наиболее широкое распространение получила лапароскопическая хромотубоскопия. Среди неинвазивных методик - рентгеноконтрастная гисте-росальпингография, применение которой, однако, нежелательно из-за лучевой нагрузки на репродуктивные органы.

Кроме этого, приведенные методы отражают анатомическую проходимость маточных труб, но не учитывают функционального состояния их. На введение любой жидкости под давлением в полость матки возможен спазм гладкой мускулатуры трубы, что может симулировать ее непроходимость. Встречается также снижение перистальтики труб, являющейся одной из причин бесплодия или внематочной беременности. Диагностика функционального состояния маточных труб возможна с применением радионуклидной динамической сцинтигра-фии.

В последнее время в некоторых клиниках начал применяется метод ультразвуковой гистеросальпингоскопии (эхогистеросальпингоскопии). Однако, данная методика не нашла широкого применения в гинекологических клиниках нашей страны, поэтому не определено ее диагностическое значение в алгорит-

ме обследования пациенток, страдающих бесплодием и требующих порой хирургического лечения.

Таким образом, актуальным является определение места применения эхоги-стеросальпингоскопии в клинике женского бесплодия и определение ее диагностических возможностей с использованием различных ультразвуковых контрастов.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось определение диагностической значимости эхогистеросальпингоскопии при инструментальном обследовании женщин, страдающих бесплодием.

В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:

1. Сравнить информативность эхогистеросальпингоскопии с использованием анэхогенных и гиперэхогенных контрастов при определении проходимости маточных труб;

2. Сравнить информативность эхогистеросальпингоскопии с использованием анэхогенных и гиперэхогенных контрастов для выявления внутрима-точной патологии;

3. Сравнить результаты эхогистеросальпингоскопии с лапароскопией при определении проходимости маточных труб;

4. Сравнить результаты эхогистеросальпингоскопии с гистероскопией в диагностике внутриматочной патологии;

5. Определить диагностические возможности трансабдоминального и трансвагинального сканирования при проведении эхогистеросальпингоскопии,

6. При необходимости модифицировать методику эхогистеросальпингоскопии.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране использована модифицированная методика эхогистеросальпингоскопии при инструментальном обследовании женщин, страдающих бесплодием, для исключения трубно-маточного фактора. Впервые проведен сравнительный анализ эхогистеросальпингоскопии с применением ан- и гиперэхогенных ультразвуковых контрастов при диагностике трубно-маточного фактора бесплодия. Впервые определены диагностические

возможности трансабдоминального и трансвагинального методов сканирования при эхогистеросальпингоскопии.

Практическая значимость.

Эхогистеросальпингоскопия является высокоинформативной, малоинва-зивной, не дающей осложнений при соблюдении противопоказаний, которая может проводиться в амбулаторных условиях. Предложена рациональная модифицированная методика, позволяющая заменить традиционную рентгеновскую гистеросальпингографию у женщин, страдающих бесплодием, для исключения трубно-маточного фактора. Доказана высокая точность, чувствительность и специфичность эхогистеросальпингоскопии. Диагностика с помощью данной ультразвуковой методики внутриматочной патологии позволяет в некоторых случаях заменить гистероскопию, что значительно расширяет ее возможности.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в повседневной работе Диагностического центра № 4 Западного административного округа г. Москвы, а также при проведении практических занятий и в лекционном курсе для врачей циклов профессиональной переподготовки на кафедре ультразвуковой диагностики РМАПО.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в которых отражены основные положения диссертации.

Апробация.

Материалы диссертации доложены на III съезде Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акушерстве, гинекологии и педиатрии (Москва, 1996), IV семинаре «Современные подходы к лечению бесплодия: гормонотерапия, вспомогательные репродуктивные технологии, репродуктивная генетика» (С-Петербург, 1996), Международной конференции «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики», посвященной 5-летию образования кафедры УЗД РМАПО (Москва, 1997), заседании Столичного общества врачей ультразвуковой диагностики (Москва, 1997), семинаре «Современные достижения ультразвуковой диагностики», посвященной 5-летию журнала «Ультразвуковая диагностика» (Москва, 1998).

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на 77 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных пациенток, методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 94 источника, из них 47 отечественных и 47 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 6 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Введение

Частота трубного бесплодия, в основе которого лежит механическая преграда на пути слияния сперматозоида с яйцеклеткой, составляет 42,5 - 80,5% у женщин с первичным и 48,2 - 73,1% у женщин со вторичным бесплодием [Пшеничникова Т.Я., 1991].

Изменения, происходящие в трубах, обуславливаются их анатомическими особенностями как тонкостенного органа и способности развитию сужений, переходящих в облитерацию просвета на любом уровне. Самой распространенной причиной трубного бесплодия являются воспалительные и, как следствие, деструктивные процессы в маточных трубах [Бодяжина В.И., 1978, Нажимова Г.Г. и др., 1987, Пшеничникова Т.Л., 1991, СметникВ.П., Тумилович Л.Г., 1995 и др.].

В связи с этим, при обследовании пациенток, страдающих бесплодием, на одном из первых мест стоит исследование проходимости маточных труб с целью исключения трубно-маточного фактора.

Впервые в нашей стране определение проходимости маточных труб с использованием ультразвукового сканера - эхогистеросальпингоскопию (ЭхоГСС) - стали применять А.М.Папиташвили и соавт. [Папиташвили A.M., Гигинейшвили М.С., КахадзеВ.Г., 1985].

Затем эффективность ЭхоГСС для оценки проходимости маточных труб с применением физиологического раствора под контролем трансабдоминальной эхографии была подтверждена другими отечественными исследователями [Шербинов A.C., Ломовских В.А., 1986, Веропотвелян П.Н., Веропотвелян Н.П., 1991, Чацких Е.И., 1994, Пробачин Н.И и соавт., 1995].

В последнее время стали появляться ультразвуковые контрасты, среди которых Эховист-200, выпускаемый фирмой SCHERING AG, специально предназначенный для внутриматочного введения. Однако, данное контрастное средство недостаточно широко используется в нашей стране, о чем свидетельствует малое количество публикаций.

Материалы и методы

• Для изучения диагностических возможностей эхогистеросальпингоскопии (ЭхоГСС) с целью оценки проходимости маточных труб было обследовано 173 пациентки.

Показанием к проведению ЭхоГСС являлось бесплодие для исключения трубно-маточного фактора.

С первичным бесплодием (Б I) обследовано 54 (31,2%) человек и со вторичным бесплодием (Б II) - 119 (68,8%).

Средний возраст пациенток составил 29,8 (± 4,5) лет, в то время как при Б I средний возраст составил 26,2 (+ 3,8) лет, а при Б II - 32,2 (± 3,8) года.

Длительность бесплодия составила от 1 года до 10 лет, кроме того, 3 женщины были обследованы через полгода после перенесенной тубэктомии по поводу трубной беременности для оценки состояния оставшейся трубы и 5 пациенток, страдающих бесплодием более 10 лет. Средняя продолжительность бесплодия составила 3,7 (+ 2,6) лет, при том, что при Б I средняя продолжительность была 2,3 (+ 1,5) года, а при Б II - 4,4 (+ 2,5) года.

Анализируя анамнестические данные, следует отметить, что 122 (70,5%) пациентки перенесли воспалительные заболевания матки и (или) придатков. Среди них значительно чаще воспаление диагностировалось у женщин с Б И (86 человек), чем при Б I (14 человек), что в процентном соотношении составило 72,3% и 25,9% соответственно.

Аппендэктомию в анамнезе произвели 49 (28,3%) женщинам, среди которых с Б I - 18 (36,7%) пациенткам и с Б II - 31 (63,3%), что составило 33,3% в группе пациенток с Б I и 26,1% в группе больных с Б И.

Медицинские аборты были у 112 (94,1%) женщин, страдающих Б II, при этом 1 операцию произвели 31 (27,7%) пациентки, 2 -43 (38,4%), 3 и более -38 (33,9%).

Тубэктомия проведена 31 (18,3%) больным, среди которых по поводу трубной беременности оперировано 25 (80,1%) человек и 6 (19,4%) пациенток - в связи с воспалительными тубоовариальными образованиями.

Состояли на учете у гинеколога в связи с миомой матки 13 (7,5%) женщин, среди них 4 (30,8%) пациентки обследовались с Б I и 9 (69,2%) - с Б II.

Кроме того, в ходе рутинного ультразвукового исследования перед ЭхоГСС впервые обнаружены миоматозные узлы у 4 (2,3%) пациенток. Дифференциальный диагноз между миомой матки с субмукозным расположением узла и полипом эндометрия проводили у 7 (4,0%) больных; заподозрен полипоз эндометрия в 10 (5,8%) случаях.

С целью определения проходимости маточных труб 11 (6,4%) женщинам ранее проводилась рентгеновская гистеросальпингография (ГСГ), Методика проведения эхогистеросальпингоскопии

Перед исследованием проходимости маточных труб всем пациенткам определяли микрофлору и степень чистоты в мазках, взятых из влагалища, шейки матки и цервикального канала.

ЭхоГСС проводилась в амбулаторных условиях с соблюдением всех правил асептики и антисептики на 10-12 день менструального цикла, когда имелось физиологическое расширение цервикального канала.

Противопоказанием для проведения методики являлись:

1. Воспалительные генитальные и экстрагенитальные заболевания;

2. Маточные кровотечения;

3. Объемная патология придатков,

4. Ш-1У степень чистоты влагалища без клинических проявлений воспалительного процесса;

5. Галактоземия (при использовании Эховиста-200 или Левовиста).

В качестве контрастирующих веществ использовали стерильный раствор фурациллина, физиологический раствор и (или) контрастные диагностические средства Эховист-200, Левовист.

. Использованные растворы по акустическим свойствам являются анэхоген-ными (раствор фурациллина, физиологический раствор) и гиперэхогенными (Эховист-200, Левовист).

Контроль заиоления полости матки и прохождения жидкости по маточным трубам осуществлялся на экране монитора ультразвукового сканера, работающего в режиме реального масштаба времени (TOSHIBA SSA-340, ALOKA SSD-680, HITACHI EUB-405) с применением трансабдоминального (частотой 3,5 мГц) и трансвагинального (частотой 5,0, 6,5 мГц) датчиков.

Для введения жидкости в полость матки использовались две разновидности катетеров:

1) типа mini-flex (США; 2) типа registor (Франция).

Введение катетера в полость матки производили так, чтобы он только заходил за область внутреннего зева, в случае применения баллонного катетера, обтуратор прилегал к внутреннему зеву шейки матки (рис.1)

После установки катетера зеркала из влагалища удалялись и начиналось

медленное введение подогретого до 37 0 С (с целью предотвращения спазма устьев маточных труб) стерильного

контрастного раствора. Для заполнения полости матки достаточно 3-5 мл При контрастировании полости матки определяли наличие или отсутствие внутриматочной патологии После оценки состояния полости матки датчик ориентировали в области маточного угла и вдоль предполагаемого просвета маточной трубы и последовательно оценивали заполнение контрастной жидкостью ее интрамурального, истмического и ампулярного отделов. Для определения проходимости маточных труб дополнительно вводилось 15-20 мл жидкости.

При использовании гиперэхогенного контраста трубы считались проходимыми, если гиперэхогенный контраст скапливался в параовариальном пространстве. В случаях применения анэхогенных контрастов трубы считались проходимыми, если обнаруживалась свободная жидкость в параовариальном или позадиматочном пространстве

Ч>0

' Рис. 1 Схема проведения ЭхоГСС

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Информативность эхогистеросальпингоскопии с использованием анзхогенпых и гпперэхогениых контрастов в определении проходимости маточных труб

Для определения информативности ЭхоГСС в зависимости от вида ультразвукового контраста 140 (80,9%) пациенткам проводили исследование с анэхо-генными контрастами (р-р фурациллина, физиологический раствор). Эти пациентки составили 1 группу Во II группу вошли 33 (19,1%) женщины, которым при ЭхоГСС использовали гиперэхогенные контрасты (Эховпст 200 или Лево-вист).

Трубы считались проходимыми, если в параовариальном и (пли) позадлма-точном пространстве определялась свободная жидкость. На анэхогенном фоне возможно визуализировать перитонеальные спайки, в которых при цветовом допплеровском картировании иногда удавалось обнаружить кровоток. Необходимо отметить, что из-за малого диаметра просвета маточных труб и вариабельном топографическом расположении их в полости малого таза чрезвычайно трудно непосредственно зафиксировать ток жидкости в просвете трубы Поэтому облитерация в интерстициальном отделе при ЭхоГСС с применением анэхогенных контрастов не визуализировалась. В случаях окклюзии маточной трубы в истмическом или ампулярном отделах возникал сактосальпинкс, что являлось признаком ее непроходимости.

При непроходимости в интерстициальном отделе у всех 10 (9,9%) больных происходило значительное расширение полости матки, отмечалась болезненность при введении контрастной жидкости. В 19 (18,8%) случаях непроходимости на уровне ампулярного отдела происходило образование одностороннего или двухстороннего сактосальпинкса, в просвете которого на фоне анэхо-генного контраста определялись внутритубарные спайки.

Среди 140 пациенток 1 группы (анэхогенные контрасты) результаты исследования проходимости маточных труб распределилась следующим образом: трубы проходимы с двух сторон - 43 (30.7%) человека, окклюзия справа - 36 (25,7%), окклюзия слева - 23 (16,4%). трубы непроходимы с двух сторон - 38 27,1%).

Результат исследования проходимости труб в зависимости от вида бесплодия представлен на (рис.2):

Рис. 2 Сторона порюкения маточных трубу женщин с БI и БII при ЭхоГССс использованием анзхогенных контрастов

40 35 30 25 20 15 10 5 0

проходимы окклюзия справа окклюзия следа непроходимы

Необходимо отметить, что при применении гиперзхогенных контрастов значительно улучшалась визуализация просвета маточных труб: при проходимых трубах - вплоть до фимбриального отдела и регистрации истечения жидкости в параовариальное пространство, а в случаях непроходимости - определялся просвет трубы до уровня окклюзии.

В случае облитерации маточной трубы уровень окклюзии определялся благодаря гиперэхогенному контрасту даже без образования сактосальпинкса, что особенно важно для диагностики интерстициальной непроходимости.

Среди 33 пациенток И группы (гиперэхогенные контрасты) результаты исследования проходимости маточных труб распределились следующим образом1 проходимы с обеих сторон - 14 (42,4%) человека, окклюзия справа - 3 (9,1%), окклюзия слева - 0, непроходимы с двух сторон - 9 (27,3%) По виду бесплодия результаты представлены на рис.3.

Рис. 3 Сторона поражения маточных трубу женщин с Б 1и БII при ЭхоГСС с использованием гиперзхогенных контрастов

В среднем на одно исследование использовали 17,2 мл (min - 4 мл, тах - 30 мл) контрастного вещества. Это соответствует сводным данным, приведенным K.L.Holz (1994), по результатам обследования 1007 пациенток в 17 гинекологических центрах Германии, Великобритании и Италии, у которых для оценки проходимости маточных труб потребовалось в среднем 13,2 + 5,0 мл Эховиста-200.

Следует отметить, что ЭхоГСС практически безболезнена, особенно у пациенток с проходимыми трубами, однако 34 (19,7%) человека предъявляли жалобы на болезненные ощущения, среди которых сильные боли отмечались у 7 (4,0%) женщин, в связи с чем дальнейшее введение жидкости было прекращено.

В 3 (1,7%) случаях попытка проведения ЭхоГСС оказалась безуспешной, среди них у 1 пациентки из-за облитерации цервикального канала (исследование повторено после бужирования и гистероскопии в условиях стационара) и у 2 - вследствие выраженной истмико-цервикальной недостаточности.

Таким образом, проведение ЭхоГСС с применением гиперэхогенных контрастов в случаях проходимых маточных труб позволяло визуализировать как прохождение контрастной жидкости в просвете трубы, так и истечение ее в параовариальное пространство в отличие от ЭхоГСС с использованием анэхо-генных контрастов, при которой судить о проходимости можно по обнаружении свободной жидкости в полости малого таза. При непроходимых трубах в случаях использования гиперэхогенных контрастов возможна диагностика окклюзии даже без образования сактосальпинкса, в то время как ЭхоГСС с использованием анэхогенных контрастов не позволяет определить облитерацию в интерстициальном отделе и уровень окклюзии диагностируется только при наличии сактосальпинкса.

Информативность эхогистеросальпингоскоиии с использованием анэхогенных и гиперэхогенных контрастов для выявления внутриматочной патологии

При заполнении полости матки анэхогенным контрастом в 100% случаев отчетливо визуализировались как передняя, так и задняя стенки полости матки, определялась толщина и структура эндометрия каждой стенки и хорошо контурировались имеющиеся внутриполостные образования.

Надо отметить, что анэхогенный контраст позволял не только определять внутриполостные образования, например, субмукозную миому матки, но и помогал дифференцировать направление роста узлов, особенно при их малых размерах по степени деформации полости матки.

Кроме этого, анэхогенный фон позволял определять наличие или отсутствие эндометрия над патологическим внутриполостным образованием, что являлось дифференциально-диагностическим признаком полипа эндометрия и субмукозного узла малых размеров.

При проведении ЭхоГСС у женщин I группы (анэхогенные контрасты) внутриматочная патология выявлена у 33 (23,6%) больных, из которых у 13 (39,4%) женщин диагностирована миома матки, в том числе 3 (23,1%) - с суб-мукозным расположением узлов; у 11 (33,3%) пациенток обнаружен полипоз эндометрия; в 7 (21,2%) случаях имелась гиперплазия эндометрия и в 2 (6,1%) - внутриматочная перегородка.

При использовании гиперэхогенных контрастов (II группа) отмечалась достаточно хорошая визуализация передней стенки полости матки. Однако, имеющиеся внутриматочные образования, исходящие из задней стенки, не всегда доступны для исследования, особенно имеющие малые размеры.

В ходе проведения ЭхоГСС с применением гиперэхогенных контрастов наилучшая визуализация была в случаях субмукозных миоматозных узлов больших размеров.

При использовании гиперэхогенных контрастов (II группа) у 6 (18,2%) пациенток определена внутриматочная патология. Из них у 4 (66,7%) выявлена миома матки, в том числе 2 (50,0%) - с субмукозиым расположением узлов, и 2 (33,3%) женщины страдали полипозом эндометрия. Кроме этого, в 8 (24,2%) случаях была заподозрена внутриматочная патология в задней стенке полости матки, однако, определить ее характер не представлялось возможным из-за акустической тени от микропузырьков газа, образующихся в процессе приготовления Эховиста 200 или Левовиста.

Во время проведения ЭхоГСС были обнаружены 3 изоэхогенных полипа эндометрия, которые при предварительном ультразвуковой исследовании не были заподозрены. Кроме того, в ходе проведенных исследований диагности-

рованы 2 внутриматочные перегородки, которые также не были обнаружены при рутинном ультразвуковом исследовании.

Таким образом, в ходе проведенных исследований с целью диагностики внутриматочных образований выявлены преимущества, применения анэхоген-ных контрастов, при которых патологические образования, исходящие как из передней, так и из задней стенок хорошо визуализировались,. Использование гиперэхогенных контрастов имеет преимущество только в случаях внутриполо-стных образований больших размеров; диагностика внутриматочной патологии, исходящей из задней стенки, особенно малых размеров, затруднительна. Информативность эхогистеросальпингоскопни по сравнению с лапароскопией в определении проходимости маточных труб Верификацией патологии маточных труб являлась лапароскопия (ЛС), которую провели 116 (67,1%) пациенткам, страдающим бесплодием, из них 95 (81,9%) исследований ЭхоГСС проводили с анэхогенными контрастами и 21 (18,1%) - с гиперэхогенными.

В I группе (анэхогенные контрасты) соотношение результатов представлено на рис.4.

Рис. 4 Сравнительныерезультаты проведения ЛС и ЭхоГСС с применением атхогенпых.контраста«

справа слева двух сторон

Расчет точности, чувствительности и специфичности ЭхоГСС проводили исходя из следующих данных.

Истинноположительный результат (ИП) - маточные трубы (или одна из них) непроходимы по ЭхоГСС, что подтверждается ЛС;

Истинноотрицательный результат (ИО) - обе маточные трубы проходимы по ЭхоГСС, что подтверждается ЛС;

Ложноположительный результат (ЛП) - маточные трубы (или одна из них) непроходимы по ЭхоГСС, но по данным ЛС они (или одна из них) проходимы, Ложноотрицательный результат (ЛО) - маточные трубы (или одна из них) проходимы по ЭхоГСС, но по данным ЛС они (или одна из них) непроходимы.

Исходя из вышеприведенных предпосылок, точность ЭхоГСС в I группе составила 94,7%, чувствительность - 93,8%, специфичность - 73,7%,

Во II группе (гиперэхогенные контрасты) не получено расхождения между результатами ЭхоГСС и ЛС, в связи с чем точность и чувствительность ЭхоГСС во II группе составила 100 %.

Суммарные результаты проведения ЭхоГСС вне зависимости от вида контраста по сравнению с ЛС представлены на рис.5:

Рис. 5 Сравнительные результаты проведения ЛС и ЭхоГСС с целью

диагностики проходимости маточных труб

47 43 _________

непроходимы окклюзия окклюзия слева проходимы с справа сеух сторон

Точность ЭхоГСС вне зависимости от вида контраста составила 95,7%, чувствительность - 94,8%, специфичность - 73,7%.

Из 173 проведенных ЭхоГСС ни разу не получено травм или признаков воспалительного процесса органов малого таза.

После проведения ЭхоГСС, в том же или последующем за манипуляцией менструальном цикле, беременность наступила у 16 (9,2%) женщин, в 2 (1,2%) случаях - трубная

Таким образом, в ходе проведенной сравнительной оценки результатов проведения ЭхоГСС и последующей ЛС выявлены преимущества использования гиперэхогенных контрастов для определения проходимости маточных труб. Применение анэхогенных контрастов значительно затрудняет диагности-

ку окклюзии в интерстшшальном отделе, особенно на фоне обширного спаечного процесса органов малого таза и брюшной полости.

Информативность эхогистеросальпннгоскопни по сравнению с гистероскопией в диагностике внутриматочной патологии

При проведении ЭхоГСС выявлено 39 (22,5%) больных с внутриматочной патологией. Среди них у 13 (33,3%) пациенток диагностирован полип (поли-поз) эндометрия, у 17 (43,6%) - миома матки, среди которых субмукозное расположение узлов было в 6 (35,3% от числа с миомой матки) случаях, у 7 (17,9%) - гиперплазия эндометрия и у 2 (5,1%) - внутриматочная перегородка.

Диагностика указанных заболеваний (39 человек), сомнительные результаты ЭхоГСС в определении внутриматочной патологии (8 человек), а также клинические признаки патологического состояния эндометрия (9 человек) являлись показанием к гистероскопии (ГС)

В результате проведения ГС среди пациенток I группы (анэхогенные контрасты) полип (полипоз) эндометрия диагностировав у 10 (38,0%) пациенток, миома матки - 14 (36,8%), в том числе с субмукозным расположением узла - 3 (21,4% от числа с миомой матки), гиперплазия эндометрия - у 7 (18,4%) и внутриматочная перегородка - у 2 (5,3%), не выявлена патология у 5 (13,2%) пациенток.

Точность ЭхоГСС в диагностике внутриматочной патологии среди пациенток I группы составила 97,4%, чувствительность - 97,0%; специфичность 83,3%.

Во 11 группе (гиперэхогенные контрасты) 18 пациенткам проведена ГС, что составило 32,1% от общего количества больных, прошедших операцию Среди них в 4 (22,2%) случаях подтвержден диагноз миомы матки с субмукозным расположением узлов, в 2 (11,1%) - полипоз эндометрия с расположением на передней стенке полости матки, из 8 (44,4%) сомнительных (по данным ЭхоГСС) результатов в 3 (16,7%) выявлены полипы эндометрия. Из 4 (22,2%) пациенток, которым ГС проведена по клиническим показаниям, у 1 (5,6%) обнаружена гиперплазия эндометрия.

Из 8 (14,3%) диагностически сомнительных (по данным ЭхоГСС) случаев и 4 (7,1%) пациенток, которым ГС проведена по клиническим показаниям, у 5

выявлена внутриматочная патология. Необходимо отметить, что этим женщинам ЭхоГСС проводилась с гиперэхогенными контрастами.

Точность ЭхоГСС в диагностике внутриматочной патологии среди пациенток II группы составила 77,8%, чувствительность - 60,0%, специфичность -100%.

Таким образом, оценка возможности диагностики внутриматочной патологии во время проведения ЭхоГСС по сравнению с данными ГС убедительно доказывает явное преимущество применения анэхогенных контрастов.

Диагностические возможности трансабдоминального и трансвагинального сканирования при проведении эхогистеросальпингоскопии

Для определения диагностических возможностей трансабдоминального (ТА) и трансвагинального (ТВ) сканирования при ЭхоГСС ретроспективно проведен анализ у 116 пациенток, перенесших после ЭхоГСС операцию ЛС, и у 56 больных после ГС с предварительной ЭхоГСС. Одновременно учитывался и вид контрастирующего раствора.

Среди 116 женщин, обследованных с целью определения проходимости маточных труб, у 95 (81,9%) при ЭхоГСС использовали анэхогенные контрасты (1 группа) и у 21 (18,1%) - гиперэхогенные (II группа). Из пациенток I группы 66 (69,5%) проведено ТА сканирование и 29 (30,5%) - ТВ; из пациенток II группы 9 (42,9%) - ТА и 12 (57,1%).

Надо отметить, что во всех случаях использования при ЭхоГСС гиперэхо-генных контрастов (И группа) результат совпал с данными ЛС вне зависимости от вида сканирования.

В I группе (анэхогенные коггграсты) из 66 пациенток при ТА сканировании выявлено 7 (10,6%) ошибок, причем в 3 (42,9%) случаях не была диагностирована односторонняя окклюзия, в 3 (42,9%) - неправильно констатирована сторона окклюзии и в 1 (14,2%) - определена двухсторонняя непроходимость, в то время как при ЛС одна из труб оказалась проходимой.

При сопоставлении результатов ЭхоГСС с использованием ТВ сканирования и ЛС среди 41 пациентки I группы (анэхогенные контрасты) процент ошибок составил 10,3%, причем в 2 (4,9%) случаях была неправильно определена окклюзии и в 1 (2,4%) - неверно диагностирована односторонняя окклюзия.

Среди 56 женщин, обследованных с целью диагностики внутриматочной патологии, у 38 (67,9%) при ЭхоГСС использовали анэхогенные контрасты (1 группа) и у 18 (32,1%) - гиперзхогеняые (II группа). Из пациенток I группы 20 (52,6%) проведено ТА сканирование и 18 (47,4%) - ТВ; из пациенток II группы 7 (38,9%) - ТА и 11 (61,1%) - ТВ.

При использовании ТА сканирования ошибки интерпретации состояния полости матки и диагностика внутриматочной патологии при проведении ЭхоГСС была в обеих группах, однако, максимальное количество несовпадений данных ЭхоГСС и ГС пришлось на исследования во II группе (гиперэхо-генные контрасты), что видно из рис.б:

Рис. 6 Сравнение результатов проведения ЭхоГСС с использованием

ТА сканирования и ГС для диагностики внутриматочной патологии

Группа Совпадение ЭхоГСС (ТА) и ГС Несовпадение ЭхоГСС (ТА) и ГС

кол-во % кол-во %

Анэхогенные контрасты (п=20) 19 95,0 1 5,0

Гиперзхогенные контрасты (п=7) 3 42,9 4 57,1

Всего (п=27) 22 69,0 5 31,0

При использовании ТВ сканирования в ходе ЭхоГСС среди пациенток I группы не выявлено расхождения с результатами ГС; во II группе несовпадение в диагностике внутриматочной патологии остается достаточно высоким -36, 4% (рис.7).

Рис. 7 Сравнение результатов проведения ЭхоГСС с использованием

ТВ сканирования и ГС для диагностики внутриматочной патологии

Группа Совпадение ЭхоГСС (ТВ) и ГС Несовпадение ЭхоГСС (ТВ) и ГС

кол-во % кол-во %

Анэхогенные контрасты (п=18) 18 100,0 0 0

Гиперэхогенные контрасты (п=11) 7 63,6 4 36,4

Всего (п=29) 25 81,8 4 18,2

Преобладающее количество неверных результатов ЭхоГСС в диагностике внутриматочной патологии было при ТА сканировании среди пациенток II группы (гиперэхогенные контрасты).

ТА метод позволял одновременно сканировать устья обеих труб. Недостатки ТА эхографии заключались в невозможности определения у пациенток с односторонней непроходимостью, какая именно труба окклюзирована. Кроме того, через переднюю брюшную стенку недостаточно визуализировались внут-риматочные структуры, особенно у женщин с избыточной массой тела.

ТВ метод при проведении ЭхоГСС значительно облегчал визуальную оценку полости матки, затем, при попадании раствора в трубу, она прослеживалась на некотором ее протяжении, как правило, только в проксимальном отделе, в случае образования сактосальпинкса при ТВ исследовании определялись внутритубарные спайки.

Таким образом, при исследовании внутриматочной патологии предпочтительнее использовать ТВ метод сканирования, в то время как при определении проходимости маточных труб возможно применение как ТА, так и ТВ доступа. Учитывая совокупность достоинств и недостатков каждого вида сканирования, предпочтение при проведении ЭхоГСС должно отдаваться ТВ методу.1

Эхогнстеросальпингоскопия с "двойным контрастированием" Учитывая результаты проведенных исследований, а также акустические особенности ан-и гиперэхогенных растворов при визуализации полости матки

и маточных труб, впервые разработана и применена на практике методика "двойного контрастирования" при ЭхоГСС.

Показания, противопоказания, условия проведения те же, что на стр.8 . После установки катетера зеркала из влагалища удаляются и начинается медленное введение подогретого до 37 0 С стерильного анэхогенного контраста. При заполнении полости матки анэхогенным контрастом определяется состояние эндометрия, наличие или отсутствие внутриматочной патологии.

После оценки состояния полости матки проводится приготовление раствора Эховиста-200 или Левовиста (ex tempore) и начинается медленное введете.

Оценка полученных результатов проводится на основании вышеописанных критериев.

ВЫВОДЫ

1. ЭхоГСС является методом определения анатомической проходимости маточных труб и, учитывая высокую точность и безвредность, может применяться на начальных этапах обследования больных для исключения трубно-маточного фактора бесплодия;

2. Для исследования проходимости маточных труб при проведении ЭхоГСС предпочтительно использовать гиперэхогенные контрасты;

3. Для определения внутриматочной патологии более информативно использование анэхогенных контрастов;

4. Точность ЭхоГСС с применением анэхогенных контрастов при диагностике проходимости маточных труб составила 94,7%, чувствительность - 93,8%, специфичность - 73,7%, в то время как при использовании гиперэхогенных контрастов точность и чувствотельность составили 100%;

5. Точность ЭхоГСС с применением анэхогенных контрастов в диагностике внутриматочной патологии составила 97,4%, чувствительность - 97,0%, специфичность - 83,3%, в то время как с использованием гиперэхогенных контрастов точность составила 77,8%, чувствительность - 60,0%, специфичность - 100%;

6. При проведении ЭхоГСС целесообразно использовать трансвагинальный доступ сканирования;

•

7. Модифицированная методика позволяет максимально использовать преимущества анэхогенных контрастов при диагностике внутриматочной патологии и гиперэхогенных контрастов - при исследовании проходимости маточных труб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эхогистеросальпингоскопию рекомендуется проводить всем женщинам, страдающим бесплодием, для исключения трубно-маточного фактора.

2. Эхогистероскопию рекомендуется использовать у пациенток с подозрением на внутриматочную патологию, обнаруженную при рутинном ультразвуковом исследовании.

3. С целью исключения осложнений при использовании ЭхоГСС необходимо учитывать противопоказания; кроме этого необходимо предварительное исследование содержимого влагалища и шейки матки на микрофлору и степень чистоты (допустимая степень чистоты для проведения исследования - I - II).

4. ЭхоГСС можно проводить амбулаторно в процедурном гинекологическом кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

5. При проведении ЭхоГСС рекомендуется использовать методику "двойного контрастирования".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медведев М.В., Хохолин В.Л., Озерская И А. «Эхогистеросальпингоско-пия. Обзор литературы». УЗД, Л'» 2, 1996, с. 6-13;

2. Озерская И.А., Быстрова И.Г., Карамышев В.К. «Опыт применения ультра

звуковой гистеросальпингоскопии». УЗД, X» 3, 1996, с.59-60;

3. Озерская И.А. «ЭхоГСС с двойным контрастированием». УЗД № 2, 1997, с.32-33;

4. Медведев М.В , Озерская И.А. «Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике», т. 3, М., Видар, 1997, с.175-200;

5 Озерская И А., Быстрова И.Г. «Применение контрастной ЭхоГСС для оценки состояния полости матки и проходимости маточных труб». Опыт деятельности Диагностических Центров МЗ РФ, Ассоциация ДЦ, М., 1998, с.116.