Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Консервативная терапия бельных хроническим гнойным средним отитом как этап к реконструктивной операции

и ич МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1 'ШсШкжиЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

УХА, ГОРЛА И НОСА

На правах рукописи УДК 616.284-002.3-08

КОРВЯКОВ Василий Сергеевич

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ КАК ЭТАП К РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа Минздрава Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор - О.К.Федорова

Консультант

кандидат биологических наук, старший научный сотрудник -

А.С.Скрябин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор - В.Ф.Антонш доктор медицинских наук, профессор - О.П.Токарев

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится "НОЯБРЯ 1996 г. в 12 час т заседании Специализированного Совета Д.084.03.01 пр* Московском научно-исследовательском институте уха, горла 1 носа МЗ РФ (адрес: 125101, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.5 кор. 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Москов ского НИИ уха, горла и носа.

Автореферат разослан "28" 0КТЯ6РЯ 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета старший научный сотрудник,

кандидат медицинских наук Г.А.Ачкасовг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Одним из важных, но нерешенных вопросйв в проблеме хронических гнойных средних отитов ( ХГСО ) является лечебная тактика при хронических гнойных мезотнмпанитах ( по классификации И.И.Потапова. 1961), или хронических перфоративных секреторных средних отитах ( Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова B.IL, 1988, Senturia В. et al., 1980). Основным субстратом этой формы среднего отита является хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки, т.е. мукознт, в связи с чем используют термин ХГСО с мукозитом в отличие от других форм ХГСО - с холестеатомон или с остеитом (кариозно-грануляционным процессом) (Юзвинкевич Л.С., 1985, Тарасов Д.И. с со-авт., 1988 и др.).

Если при ХГСО с холестеатомон или костной деструкцией выработана определенная хирургическая тактика, то отношение к воспаленной слизистой оболочке двоякое. Существующая в наше время тенденция к выполнению тимпанопластики на "сухом" ухе при хронических средних отитах с центральной перфорацией привела к тому, что больным в течение длительного времени, и нередко безуспешно, проводят консервативную терапию с применением антибиотиков и других препаратов, что может сопровождаться сенсибилизацией слизистой оболочки, токсикацией улитки и т.д.. Некоторые хирурги в таких случаях выполняют тимпанопластику с длительным дренированием барабанной полости через антрум (раздельная аттикоан-тротомия с тимпанопластпкой - Патякина O.K., 1978, Савин B.C., 1981, Храбриков А.Н., 1984, и др.). Удаление при этом наиболее измененных участков слизистой оболочки из барабанной полости иногда приводит к образованию сращений тимпанального трансплантата или апикального кармана, а при недостаточном иссечении "пораженных" участков слизистой оболочки - и к неполному приживлению трансплантата или продолжающимся слизистым выделениям. "Болезнь" слизистой оболочки представляет про-

блему и после радикальной операции, когда слизистая оболочка сохраняется. Обычно мукозит, имеющий место до операции, продолжается, сопровождаясь слизистыми или гнойно-слизистыми выделениями (Тимошенко Н.А., 1974, Юзвннкевич Л.С., 1985).

Консервативная терапия больных ХГСО с мукозитом до настоящего времени является ведущим методом лечения. Предложено огромное число методов лечения, каждый из которых позволяет получить положительный эффект у 70-75% в ближайшее время, но в отдаленное время выделения ил уха, как правило, возобновляются.

Возникает вопрос - каким образом можно улучшить результаты реконструктивной операции (тимпанопластики) при мукозите и как избавить (или пролонгировать ремиссию) больных от выделений, когда операция противопоказана?

В литературе нет четких прогностических критериев при выборе метода консервативного или хирургического лечения. Одни отиатры проводят длительное консервативное лечение при мукозитах и направляют на реконструктивную операцию с большим запаздыванием; другие же предпочитают выполнять сразу хирургическую санацию, хотя в некоторых случаях проведенный предоперационный курс консервативной терапии позволяет с успехом выполнить тимпанопластику, а в других - обрекает больного на почти постоянные слизистые выделения. Все это указывает на необходимость дифференцированного подхода к выбору метода лечения.

Разноречивость сведений о лечебной тактике и недостаточная эффективность методов консервативного и хирургического лечения при ХГСО с мукозитом определяют актуальность проведения собственных исследований. Стимулом для них послужили предварительные данные о положительном противовоспалительном действии ауголейкомассы, а также большое число больных указанной категории.

Цель исследования - повышение эффективности консервативной терапии как этапа к реконструктивной микрохирургии уха при ХГСО с муко-зитом.

Задачи исследования:

1) провести сравнительную оценку эффективности местного применения аутолейкомассы, аутосыворотки и коллагеновых губок с лекарственным наполнителем при ХГСО в сравнении с общепринятым лечением;

2) изучить динамику цитоскопической картины (до и после лечения);

3) провести кристаллографическое исследование отделяемого из уха;

4) разработать новый, более эффективный метод консервативного лечения больных ХГСО;

5) установить оптимальные сроки выполнения слух оулу ч I л а ю щего вмешательства после ранее проведённого консервативного лечения.

Основные элементы методических подходов.

В основу настоящего исследования положены клинические наблюдения за 290 больными ХГСО основной и контрольной группы, из них у 221 прослежены отдалённые результаты консервативного и хирургического лечения на протяжении 3 и более лет. Всем больным проведено консервативное лечение по одной из разработанных нами методик, дополненное у 216 из 290 хирургическим - санирующей или слухоулучшающей операцией. У всех больных исследована слуховая функция и проходимость слуховой трубы. Проведён анализ анамнестических данных, отоскопической картины под увеличением операционного микроскопа в 12 раз. Цитологические (в перепечатках со слизистой оболочки) и кристаллографические исследования отделяемого выполнены у 182 больных.

Научная новизна исследования.

Впервые разработаны новые методы консервативной терапии больных ХГСО с применением аутолейкомассы, аутосыворотки и лекарственных коллагеновых губок. Показана эффективность их использования как

самостоятельного метода лечения, например, при наличии противопоказаний к операции и как подготовительного этапа к хирургическому вмешательству (реконструктивной слухоулучшающей или санирующей операции), что подтверждено данными цитоскопии и кристаллографии. Определены рациональные сроки длительности консервативной терапии и прогностические признаки её эффективности, а также сроки выполнения последующей реконструктивной операции. Получены новые данные о значении предложенных методов лечения для получения более высоких результатов хирургического вмешательства. Противопоказания к местному применению ауто-лейкомассы, аутосыворотки и коллагеновых губок не выявлены.

Научно-практическая значимость.

Предложенная методика лечения больных ХГСО с применением ау-толейкомассы и аутосыворотки имеет преимущества перед традиционными методами - обогащенность их составными частями клеточного и гуморального иммунитета, отсутствие ототоксического и аллергизирующего действия. Это лечение быстро купирует обострение воспалительного процесса и способствует более эффективному приживлению тимпанального трансплантата при тимпанопластикс с вскрытием антрума или без его вскрытия.

Выявлена эффективность этого лечения и при ХГСО с холестеатомой в качестве "подготовки" уха к санирующей операции - легко вымываются холестеатомные массы; во время операции чётко видны границы матрикса и грануляций, что облегчает надёжное удаление матрикса и кариозной кости; ускоряется послеоперационное заживление.

Применение коллагеновых губок с лекарственными наполнителями (преднизолон, ацетилцнстеин, химотрипсин, метилурацил) при реконструктивных операциях способствует не только поддержанию тимпанального трансплантата, но и лекарственному воздействию на процесс заживления в соответствии с назначением препарата. Их применение целесообразно и дня

лечения больных ХГСО с (суб)тоталышми дефектами барабанной перепонки.

Хорошие клинические результаты, подкреплённые данными цито-скопни и кристаллографии, бактерноскопнческими и ауднологическими исследованиями, позволяют рекомендовать все три метода для использования в широкой практике отоларингологов ЛОР-кабннетов и ЛОР-отделений.

Установленный факт зависимости результатов от длительности течения ХГСО указывает на необходимость проведения предлагаемой терапии на более ранней стадии с последующим выполнением реконструктивной операции.

Внедрение в практику.

Предложенные методы лечения больных с применением аутолейко-массы, аутосыворотки и лекарственных коллагеновых губок внедрены в практику сурдологических и ЛОР-отделенин в г.г.Москва, Курск, Воронеж.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:

- на научных конференциях Московского НИИ уха, горла и носа (07.89;04.I0.9I; 17.04.93);

- на Московской городской ЛОР-конференции (01.11.91);

- на юбилейной конференции Московского НИИ уха, горла и носа (15.11.95);

- на совместных научных семинарах клинического (МНИИ уха, горла и носа) и городского (ГКБ №52) сурдологических отделений.

Практическое использование полученных результатов.

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 методические рекомендации: "Лечение больных хроническим гнойным средним отитом с применением ауголейкомассы и аутосыворотки"- 1993 г., "Комплексное консервативное лечение больных хроническим гнойным средним отитом"- 1996 г. Получены 2 патента (в соавторстве):

1. Патент № 1560199. Скрябин A.C., Фёдорова O-K-, Корвяков B.C. "Способ лечения хронических воспалительных процессов среднего уха и придаточных пазух носа" (аутолейкомасса). Патент действует с 24 июня 1993 г.

2. Положительное решение о выдаче патента на изобретение от 30.03.94 г. Скрябин A.C., Фёдорова O.K., Корвяков B.C. "Способ лечения хронических гнойных средних отитов" (аутосыворотка).

На защиту выносятся следующие положения:

1. Аутолейкомасса и аутосыворотка при ХГСО оказывают выраженное противовоспалительное действие; однако в случаях выраженного му-козита сохраняются гипертрофия слизистой оболочки, хотя секреция густой слизи снижается; они могут применяться как этап подготовительного лечения до операции или как курс консервативной терапии, если операция не планируется (например, не показана).

2. Коллагеновые губки с лекарственными наполнителями (предни-золон, метилурацил, химотрипенн и др.) оказывают терапевтическое действие, соответственно назначения препарата, могут применяться во время операции или при проведении курса консервативной терапии.

3. В зависимости от клинической формы хронического воспаления в среднем ухе (преобладание катарального воспаления, кариозно-грануляционного или холестеатомного процесса) н степени стихания его активности в процессе лечения, хирургическое вмешательство целесообразно выполнять либо непосредственно по окончанию курса указанной выше терапии (например, радикальная операция, раздельная атгикоантротомия с тимпа-нопластикой), либо спустя 5-6 месяцев (тимпанопластика трапемеатальным подходом).

Работа выполнена в клиническом сурдологическом отделении МНИИ уха, горла и носа (директор - заслуженный деятель науки, профес-

сор Д.И.Тарасов) и сурдологнческом отделении ГКБ № 52 г.Москвы (главный врач В.И.Мишугин).

Объём и структура.

Диссертация изложена на/ЗУ странице машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы - 95 отечественных и ///иностранных источников, 12 рисунков, 38 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ. В соответствии с поставленными задачами проведено клиническое обследование и лечение 240 больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) в возрасте от 17 до 67 лет. Контрольную группу составили 50 больных ХГСО с мукозитом, пролеченных традиционными методами. Средний возраст больных в основной группе - 42,1+1,6 лет, в контрольной - 39,8+3,7. Наряду с общеклиническим все больные подвергались целенаправленному отологическому обследованию. Были проанализированы анамнестические сведения о развитии заболевания уха в динамике, причине его появления, лечении в прошлом и т.д. Оценивали отоскопическую картину под операционным микроскопом, а также проходимость слуховой трубы до операции (проба Тойнби, Вальсальва, Политцера, с катетером) и во время неё (путём промывания). Некоторым больным проводили тубосонометршо. Слуховую функцию исследовали с помощью "живой" речи, камертонов, тональной пороговой и речевой аудиометрии. У части больных исследована чувствительность к УЗВ, у большинства - проведена рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру. До и после проведенного консервативного лечения больным в основной и контрольной группах проводилось бактериологическое, цитологическое и кристаллографическое исследование содержимого среднего уха. Кроме того, у больных обеих групп определяли общий иммунный статус в процессе лечения. Цифровые данные, получаемые в про-

цессе исследований, подвергались статистической обработке (Бирюкова Р.Г1., 1962; Каминский Л.С., 1964).

Для консервативного лечения больных ХГСО нами применялись: ау-толейкомасса, аутосыворотка и коллагеновые губки.

Методика лечения. Для получения аутолейкомассы у больного ХГСО забирают 20 мл крови из локтевой вены через иглу в стерильную пробирку, в которой находится антикоагулянт - I мл цитрата натрия, помещают в термостат.(температура - 37°С, инкубация - 60 мин.), после чего центрифугируют 5 мин, затем шприцем отсасывают верхнюю жидкую часть крови (около 3-4 мл), которую используют в качестве лекарственного препарата. Перед введением этой аутолейкомассы ухо очищают, промывают и высушивают путём введения сухой турунды или ваты. Перед введением аутолейкомассы голову больного поворачивают на противоположную сторону или укладывают на кушетку в положение лёжа на боку. Введённую в ухо лейкомассу под лёгким давлением нагнетают путём надавливания на "козелок". После этого больной находится в постели 2 часа (на боку, "больным" ухом кверху). Через 2 часа ухо промывают для удаления образовавшегося детрита. Процедуру повторяют ежедневно в течении 5-7 дней при полном курсе лечения или ограничиваются 3-4 при подготовке к операции.

Методика получения и применения АС аналогична методике получения и применения АЛ, за исключением того, что в пробирку при заборе крови не добавляют раствор антикоагулянта и промывание среднего уха после введения АС не обязательно. Повторение сеансов и продолжительность курса лечения такие же.

Для лечения больных ХГСО нами также применялись коллагеновые губки (КГ) с различными лекарственными добавками (преднизолон, мети-лурацил, химотрнпсин, ацетилцистеин). КГ представляют собой мягкие, эластичные, хорошо моделирующиеся губчатые пластины, что обеспечивает

их хорошую адгезию с поражёнными участками слизистой оболочки и защищает последнюю от факторов внешнего воздействия. Свойственная КГ способность постепенно лизироваться в течение нескольких часов или суток в зависимости от количества и характера отделяемого в ухе обеспечивает, с одной стороны, местное пролонгированное действие лекарственного наполнителя, а, с другой, исключает необходимость повторных манипуляций для удаления препарата.

Перед применением КГ проводили тщательную очистку уха путём промывания барабанной или послеоперационной полости после ранее проведенной радикальной операции раствором хлорида натрия, затем тщательно высушивали ватным тампоном или, лучше, отсосом. После чего КГ в виде полосок вводили в полость, рыхло тампонируя последнюю. Сверху укладывали дополнительную пластину губки. Такие процедуры проводили через I -2 дня в зависимости от состояния слизистой оболочки, количества отделяемого и степени рассасывания губки. Показанием к смене КГ является полный или частичный её лизис. Если губка растворилась полностью или частично, то полость промывали физиологическим раствором, высушивали и затем вновь укладываем губку как было описано выше. Если к моменту перевязки КГ лизирована неполностью, то её оставляли в полости ешё на 12 дня. Длительность лечения и число перевязок зависит от темпа стихания воспалительных явлении в ухе. Противопоказаний для применения КГ в чистом виде без лекарственной добавки не существует. При добавлении в КГ различных лекарственных средств противопоказания теже, что и к данной лекарственной добавке.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты исследований позволили нам обосновать лечебную тактику при ХГСО с мукозитом в зависимости от выраженности изменений слизистой оболочки среднего уха и определить оптимальную длительность

консервативной терапии и сроки выполнения последующей слухоулуч-шающей операции.

Длительность заболевания более 10 лет как в основной, так н в контрольной группах больных была наибольшей: соответственно у 53,4% и 52,0%.

У всех больных ХГСО основной группы слизистая оболочка барабанной или послеоперационной полости в той или иной степени была изменена. Причём, с нерезко выраженным отёком слизистой оболочки в области мыса, гипотимпанума или тимпанального устья слуховой трубы было 58 (24,2%) больных; выраженный отёк, нередко с инъекцией сосудов, захватывающий все отделы мезо- и гипотипанума был отмечен у 83 (34,6%); у остальных 99 (41,2%) слизистая оболочка была утолщена, имела "подушкообразный" вид, в том числе у 36 (15%) имела гофрированный, складчатый вид. Аналогичные изменения слизистой оболочки мы отметили и в контрольной группе.

При сопоставлении степени выраженности мукозита с дгаггельностью среднего отита в основной группе больных установлена прямая зависимость: наиболее выраженный мукозит (3 степень) чаще наблюдается при длительном течении среднего отита: более 10 лет почти у 50%, в том числе более 20 лет - у 32,5%; при длительности отита до 10 лет почти у всех больных обнаружена I или 2 степень мукозита.

При длительности заболевания более 10 лет слух при костном звуко-проведении достоверно и значительно нарушен более, чем при непродолжительном течении воспаления.

Результаты наших бактериологических исследований совпадают с литературными, наиболее часто высевался золотистый стафилококк и палочковая флора. Цитологическая картина у больных обеих групп была однотипной и представлена в основном большими скоплениями нейтрофиль-ных лейкоцитов, небольшим количеством гистноцитарных элементов, туч-

пых клеток. Большинство нейтрофильных лейкоцитов находилось в состоянии выраженной дистрофии.

Одновременно с бактериологическим и цитологическим мы проводили кристаллографическое исследование содержимого среднего уха до и после консервативного лечения. Патологическое содержимое в среднем ухе не является нормой и, следовательно, определить нормотип не представляется возможным. Но по характеру изменений кристаллических структур, входящих в состав содержимого среднего уха, при неоднократном исследовании в процессе лечения, в какой-то степени можно судить о динамике воспалительного процесса в ухе. У больных ХГСО до лечения в состав морфотипов входили следующие структуры: сферолит с вторичным ростом кристаллов по периферии, что характерно для воспалительного заболевания, а также дефектные структуры, что является отражением более выраженных воспалительных изменений, и грубые дефекты кристаллов, отражающие тяжёлое течение заболевания. Кристаллизация содержимого среднего уха зависит от выраженности изменений слизистой оболочки и, как следствие, - от качественного состава слизи, а также от длительности заболевания. Показана чёткая корреляция между изменениями слизистой оболочки среднего,уха и данными кристаллизации - чем более выражены изменения слизистой оболочки, тем чаще выпадают дефектные структуры и грубые дефекты.

В основном нас интересовали клинпко-морфологические результаты, которые оценивали главным образом по данным отоскопии под микроскопом непосредственно по окончании лечения, через полгода (ближайшие) и через 3 и более лет (отдаленные).

Результаты лечения АЛ и АС в сравнении с традиционным лечением заметно разнятся: процент "отличных" результатов при лечении АЛ и АС превышает в среднем в несколько раз аналогичные оценки в контрольной группе (соответственно 46,7%, 52,8% и 14,0%) и, наоборот, процент "удовлетворительных" результатов в основных двух группах п 1,5 раза

меньше, чем в контрольной, а оценка "без изменении" выявлена только в контрольной группе. Выявлена также четкая корреляция между результатами лечения и степенью выраженности изменений слизистой оболочки (при визуальной оценке) - чем более она изменена, тем хуже результаты, особенно в контрольной группе.

При бактериологическом исследовании отделяемого из уха у большинства больных основных групп после проведенного лечения не было получено роста микробов (в группе с применением АЛ - у 93,5%, а в группе с АС - у 91,4%), т.е. практически отмечалась "стерильность" барабанной или послеоперационной полости (хотя не исключено наличие анаэробной микрофлоры).

Цитологическая картина после проведенного курса консервативной терапии была представлена нейтрофильными лейкоцитами в виде редких скоплений без признаков дистрофии с единичными включениями микробных тел; гисйюцитарные элементы исчезали или были в виде единичных экземпляров; уменьшалось число скоплений чешуек плоского эпителия; у 9% больных в поле зрения попадались кокки. Следует отметить, что положительная динамика цитологической картины наблюдалась намного реже в контрольной группе, а также у больных основной группы с выраженными подушкообразными изменениями слизистой оболочки среднего уха.

Результаты кристаллографических исследований выполнены у 182 больных ХГСО основной (132) и контрольной (50) групп после проведенного консервативного лечения. После лечения ауголейкомассой появляются новые структуры слизи: маслянистые бороздки, мелкие кристаллиты и сфе-ролиты средней формы, характерные для нормотипов некоторых биологических жидкостей без признаков воспаления (Шатохина С..Н.,1995). Эти типы кристаллов мы отмечали у всех больных (у 14 из 14) с исходной слабой (1) степенью изменении слизистой оболочки, которая после лечения АЛ становилась (почти) нормальной по данным визуальной оценки под мнкро-

скопом. При выраженном исходном отеке (2 степень) слизистой оболочки нормальные структуры кристаллизации получены у 15 из 18 пролеченных АЛ больных, а при подушкообразном утолщении слизистой оболочки (гипертрофия - 3 степень изменений) - у 19 из 30. Таким образом, после лечения АЛ патологические структуры крнстализации сохранились лишь у 14 (22,5%) из всей группы (62) обследованных, что соответствует и данным визуальной оценки барабанной полости. Аналогичные результаты получены и в группе больных леченных АС (70). Мы допускаем возможность использования метода кристаллографии для оценки степени выраженности и динамики патологического процесса в среднем ухе. В контрольной группе (50) результаты консервативной терапии по данным кристаллографии следующие: при 1 степени нормальные структуры слизи получены у 9 из 12 больных, при 2 - у 4 из 17 и при 3 - нормальных структур слизи не получено. Таким образом после традиционных способов лечения патологические структуры наблюдались у 37 (74%) из 50 обследованных.

Результаты консервативного лечения оценивали по 4-х бальной сетке: 1 - за"отличный" результат принимали приближение слизистой оболочки к нормальному виду при отсутствии отделяемого, 2 - за "хороший" -уменьшение отёчности слизистой оболочки и почти полное исчезновение отделяемого (иногда "прожилки" слизи), 3 - за "удовлетворительный"- исчезновение гиперемии слизистой оболочки, остатков барабанной перепонки и кожи слухового прохода, а также уменьшение выделении из уха, 4 - "без изменений".

Сравнивая непосредственные результаты консервативной терапии с применением АЛ и АС, можно отметить высокий процент положительных результатов при обоих видах лечения, хотя число "отличных" и "хороших" результатов несколько большее при лечении АС в сравнении с АЛ, что имеет своё подтверждение и по положительным результатам кристаллиза--ции отделяемого из уха. В ближайшее время (к концу 6 мес.) наблюдалось

небольшое увеличение числа больных с "отличными" и "хорошими" оценками, но в основном у больных с I и 2 степенью мукозита; при 3 степени -положительная динамика была незначительной (табл. I).

Таблица 1

Сравнительная оценка результатов консервативной терапии с применением коллагеновой губки (КГ), аутолейкомассы (АЛ), аутосыворотки (АС) и в

контрольной группе (К)

Результаты лечения Группы больных

КГ абс.ч. % АЛ абс.ч. % АС абс.ч. % К абс.ч. %

Отличный Хороший Удовлетворительный Без изменений 3 7,1 16 38,1 13 30,9 10 23,9 29 46,7 17 27,5 16 25,8 37 52,8 17 24,4 16 22,8 2 4,0 8 16,0 18 36,0 22 44,0

Всего: 42 100.0 62 100,0 70 100.0 50 100,0

Коллагеновые губки с различными лекарственными добавками применены нами при консервативном лечении у 42 больных ХГСО; в качестве добавки применён преднизолон, метнлурацил, ацетилцистеин и химотрип-син. КГ по сравнению с общепринятым консервативным лечением .более эффективны, но значительно уступают по результатам АЛ и АС. Более эффективно использование КГ во время реконструктивных операций.

Из 182 больных ХГСО 136 были прооперированы; почти всем им проведена тимпанопластика. Анатомо-морфологическую эффективность определяли по трехбальной шкале: к "отличным" результатам откосили формирование воздушной барабанной или малой тимпанальной ( в случаях после радикальной операции ) полостей с полным закрытием дефекта барабанной перепонки, к "хорошим" - формирование такой же воздушной полости с почти полным закрытием дефекта барабанной перепонки ( оста-

вался щелевидный дефект или микроперфорация ) и несколько ограниченной подвижностью последней, к "удовлетрорчтельным" - вялое-неполное приживление трансплантата со скудными выделениями слизи; "неудовлетворительными" считали такие результаты, когда дефект барабанной перепонки оставался практически тем же, когда не удавалось сформировать воздушную малую тимпанальную полость, соединяющую тимпанальное устье слуховой трубы с окном улитки, а также, когда в послеоперационном периоде у оперированных больных продолжались выделения слизистого характера, хотя и в меньшем количестве. Результаты оперативного лечения оценивали дважды: в ближайшее (к концу 6 мес.) и в отдаленное время - через 1 - 3 года.

Таблица 2

Анатомо-морфологнческие результаты операций у больных ХГС.О

в бшгжайшее и отдалённое время

Группы больных

Результаты с применением АЛ с применением АС контрольная

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

В ближайшее время

Отличный и хороший 26 56,5 30 56,6 3 8,1

Удовлетворительный 9 19,6 13 24,5 16 43,2

Неудовлетворительный 11 23,9 10 18,9 18 48,7

Всего: 46 100,0 53 100,0 37 100,0

В отдалённое время

Отличный и хороший 30 65,2 36 67,9 6 16,2

Удовлетворительный 9 19,6 11 20,8 18 48,6

Неудовлетворительный 7 15,2 6 11,3 13 35,2

Всего: 46 100,0 53 100,0 37 100,0

Анализ анатомо-морфологических результатов операций в ближайшее время показывает, что положительный результат операции, выполнен-

ной после лечения АЛ, получен у 35 из 62 больных, а после лечения АС - у 43 из 70, что также отражает несколько большую эффективность АС. В контрольной группе оперативное лечение оказалось менее эффективным, положительный результат операции получен у 19 из 50 больных (табл.2).

Анализ отдаленных результатов показывает, что с учетом повторных операций возрастает количество положительных результатов до 84,8% в группе после применения АЛ, до 88,7% - после применения АС и до 64,8% в контрольной группе. Функциональные результаты в общем соответствовали клннико-морфологическим: хорошие результаты получены у 87% больных основной группы, в то время как в контрольной группе лишь у 62%.

Таблица 3

Анатомо-морфологические результаты операций у больных ХГСО в

ближайшее и отдалённое время с использованием КГ во время операций

Результаты Группы больных по способу предоперационного лечения

после применения КГ абс. ч. % после применения АС абс. ч. %

Отличный Удовлетворительный Без изменений ближайшее время 4 15,4 13 50,0 9 34,6 16 66,7 5 20,8 3 12,5

Всего: 26 100,0 24 100,0

Отличный -Удовлетворительный Без изменений отдалённое время 6 ' 23,1 14 53,8 6 23,1 18 75,0 4 16,7 2 8.3

Всего: 26 100,0 24 100,0

Лучшие результаты операций, как в ближайшее, так и в отдаленное время получены, в тех случаях когда в качестве консервативной терапии

применялась АС, а во время операции - КГ с различными лекарственными добавками; в группе больных, у которых КГ использовались до и во время операции, результаты намного хуже (табл. 3).

Анализ функциональных результатов, полученных при применении КГ во время операции, по степени прироста слуха и по изменению костно-воздушного интервала позволяет сделать заключение о том, что самые высокие результаты операции были получены, когда у больных ХГСО в качестве консервативной терапии применялась АС, а во время операции - КГ с различными лекарственными добавками (93,1%).

Таким образом, оценка результатов применения КГ с лекарственными добавками при лечении больных ХГСО позволяет сделать заключение о их положительном действии, отсутствии противопоказаний к их использованию и отсутствии непереносимости. При этом более целесообразно перед операцией в качестве подготовительного лечения применять АС, а КГ - во время операции с целью механической поддержки лоскута для профилактики западения последнего, а также с целью депонирования в среднем ухе лекарственных веществ, которые высвобождаются по мере лизнрования КГ. Тем более, что в качестве добавки можно использовать любые лекарственные препараты, не обладающие ототоксическим действием.

Наряду с этим выявлен ряд неблагоприятных факторов, влияющих на функциональную и анатомо-морфологическую эффективность операции: высокая степень тубарной дисфункции, длительность среднего отита более 30 лет и начало его в раннем детском возрасте, пожилой возраст больного, высокие пороги восприятия костно-проводимых звуков. Сочетание нескольких указанных факторов не только снижает эффективность операции, но иногда делает ее бесперспективной (нам не удалось улучшить слух у 13,1% больных), поэтому после первой неэффективной операции следует взвесить все за и против, прежде чем предложить больному повторную операцию.

Резюме: применение АЛ или АС у больных ХГСО с мукозитом является перспективным методом лечения и заслуживает широкого применения. Этот метод оптимальный при слабовыраженном мукозите (1 степень), что соответствует небольшой длительности заболевания (до 3-6 лет); при 2 степени (длительность - 7-10 лет) можно ожидать уменьшения секреции слизи и отечности слизистой оболочки; при 3 степени (длительность более 10 лет) эффективность консервативной терапии наименьшая, но все же количество выделений снижается. Целесообразность "подготовительного" лечения ХГСО с 3 степенью мукозита определяется повышением эффективности последующей реконструктивной операции. КГ целесообразно применять при реконструктивных операциях после ранее проведенного курса консервативной терапии с применением АС. Все это позволяет с полным основанием признать порочной тенденцию многих врачей проводить годами консервативную терапию больных ХГСО, ибо эффективность лечения больных ХГСО с мукозитом с увеличением длительности заболевания снижается, а реконструктивная операция может оказаться бесперспективной.

ВЫВОДЫ

1. Консервативная терапия больных хроническим гнойным средним отитом с мукозитом (мезотимпанитом) путем местного применения аутолей-комассы и особенно аутосыворотки, как самостоятельного вида лечения или в качестве предоперационной подготовки среднего уха, является более эффективной по сравнению с общепринятым лечением, т.к. позволяет избавить в среднем 40% больных от слизистых выделений и у подавллющего большинства больных выполнить реконструктивную слухоулучшающую операцию трансмеатальным подходом.

2. Положительный терапевтический эффект местного применения АЛ или АС при ХГСО с мукозитом подтверждается данными отоскопии (уменьшение или исчезновение выделений и отечности слизистой оболочки),

цнтоскопни (уменьшение степени выраженности патологических фоновых процессов) и кристаллографии (исчезновение кристаллических структур, характерных для хронического воспалительного процесса и образование новых кристаллов, характерных для нормотипов некоторых биологических жидкостей без признаков воспаления).

3. В зависимости от степени выраженности мукозита сроки выполнения реконструктивной операции среднего уха после курса лечения аутосы-вороткой или аутолейкомассой варьируют от I -2 месяцев (при небольшом мукозите) до б месяцев (при "подушкообразном" утолщении слизистой оболочки.

4. При наличии противопоказаний к реконструктивной операции среднего уха у больных ХГСО с мукозитом целесообразно проведение повторных курсов консервативного лечения аутолейкомассой или аутосыво-роткой 1 - 2 раза в год на фоне общей биостимулирующей терапии.

5. Использование коллагеновых губок с лекарственными добавками при консервативной терапии больных ХГСО является более эффективным, чем общепринятое лечение, но значительно уступает результатам, полученным при использовании аутолейкомассы и аутосыворотки. Их использование более целесообразно во время реконструктивных операций, т.к. они способствуют ускоренному приживлению тимпанального трансплантата с сокрацением сроков пребывания в стационаре на 3 - 4 дня.

6. Сочетанное местное применение аутосыворотки (или аутолейкомассы) до операции и коллагеновых губок с лекарственными добавками во время реконструктивной операции, выполненной через полгода, дает наиболее выраженный положительный эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При хроническом гнойном среднем отите (мезотимпаните с мукозитом), сопровождающемся почти постоянными скудными слизистыми вы-

4

делениями, а при обострениях - обильными слизнсто-гнонными, одно-этапная реконструктивная слухоулучшающая операция, как правило, мало или вовсе не эффективна. В этих случаях эффективна консервативная терапия с применением аутолейкомассы или аутосыворотки, как подготовительный этап к реконструктивной операции. Такая терапия может быть использована и как самостоятельное лечение, например, при наличии противопоказаний к операции.

2. Курс лечения аутолейкомассой или аутосывороткой продолжается 7-10 дней (число процедур от 5 до 10). В зависимости от степени выраженности мукозита и эффективности лечения курс терапии можно повторить через 2-3 месяца; но реконструктивную операцию целесообразно выполнять после консервативной терапии спустя 2-3 месяца при умеренной степени мукозита (бледная, слегка отёчная слизистая оболочка, "свободная" слизь отсутствует) или не ранее, чем через полгода при выраженном мукозите ("подушкообразной" слизистой оболочке с прожилками слизи). В последнем случае участки гипертрофированной слизистой оболочки целесообразно иссечь (обычно это область мыса) и в конце операции ввести временно -до двух недель дренажную трубку под меато-тимпанальный лоскут, а в послеоперационном периоде, начиная со 2-3 дня провести курс электростимуляции мышц, открывающих слуховую трубу.

Придерживаясь этой тактики удаётся получить хороший клинико-морфологический и функциональный результат реконструктивной слухоу-лучшающей микрохирургии у подавляющего большинства больных.

3. Методики приготовления аутолейкомассы и аутосыворотг'И просты. Для получения аутолейкомассы у больного ХГСО забирают 20 мл крови из локтевой вены через иглу в стерильную пробирку, в которой находится антикоагулянт - 1 мл цитрата натрия, помешают в термостат (температура - 37°С, инкубация - 60 мин.), после чего центрифугируют 5 мин, затем шприцем отсасывают верхнюю жидкую часть крови (около 3-4

мл), которую используют в качестве лекарственного препарата. Перед введением этой аутолеикомассы ухо очищают, промывают и высушивают путём введения сухой турунды или ваты. Перед введением аутолеикомассы голову больного поворачивают на противоположную сторону или укладывают на кушетку в положение лёжа на боку. Введённую в ухо лейкомассу под лёгким давлением нагнетают путём надавливания на "козелок". После этого больной находится в постели 2 часа (на боку, "больным" ухом кверху)- Через 2 часа ухо промывают для удаления образовавшегося детрита. Процедуру повторяют ежедневно в течение 5-7 дней при выраженном муко-зпте или ограничиваются 3-4 при небольшом мукознте.

Методика получения и применения АС аналогична методике получения и применения АЛ, за исключением того, что в пробирку при заборе крови не добавляют раствор антикоагулянта и промывание среднего уха после введения АС не обязательно. Повторение сеансов и продолжительность курса лечения такие же.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кристаллографический метод оценки эффективности лечения больных хроническим гнойным средним отитом аутолейкомассой // В кн. : Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. - Иркутск, 1992.- С. 294-295 (совместно с С.Н.Шатохнной).

2. Комплексная консервативная терапия больных хроническим средним отитом // В кн.: Современные проблемы физиологии и патологии слуха.-Москва, 1995.- С. 89-90 (совместно с Н.Г.Сндориной).

3. Профилактика и лечение тнмпанофиброза // В кн. : Актуальные вопросы патологии ЛОР-органов (Тез. докладов VI Московской городской науч- . но-праюгической конференции оториноларингологов).- Москва, 1988.-С. 46-48 (совместно с Г.М.Кречетовым).

4. Лечение больных хроническим гнойным средним оттом с применением аутолейкомассы и аугосыворотки II Метод, рекомендации.- Москва, 1993,- 14 с.

5. Комплексное консервативное лечение больных хроническим гнойным средним отитом II Метод, рекомендации - Москва, 1996.- 12с. (совместно с Н.Г.Сидориной).

6. Микрохирургия больных хроническим гнойным средним отитом с муко-зитом // В кн.:1Х съезд оториноларингологов СССР (Тез. докладов).-Кишинев, 1988,- С. 288-290 (совместно с О.К.Патякиной и В.П.Быковой).

7. Способ лечения хронических гнойных средних отитов аутолейкомассой II В кн.: Современные аспекты оториноларингологии (Тез. докладов).-Киев, 1988.- С. 148-149 (совместно с А.С.Скрябнным).

8. Использование аутоленкомассы при хронических гнойных заболеваниях ЛОР органов II В кн.: Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии (Сборник трудов МНИИ уха, горла и носа).-Москва, 1989.- С. 9-14 (совместно с К.А.Ходыревым, А.С.Скрябиным, Е.Г.Завгородней).

9. Лечение больных хроническим гнойным средним отитом с применением аутолейкомассы II В кн.: VI съезд оториноларингологов РСФСР (Тез. докладов).-Оренбург, 1990-С.

10. Новый метод лечения больных хроническим гнойным средним отитом II В кн.: Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии (Тез. докладов VII научно-практической конференции оториноларингологов г. Москвы).- Москва, 1991.- С. 60-62.

11. Применение аутолейкомассы при лечении больных хроническим гнойным гайморитом и фронтитом II В кн.: VII съезд оториноларингологов Укр. ССР.- Одесса, Киев, 1989.- С. (совместно с А.С.Скрябиным и КА.Ходыревым).