Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Компьютерно-томографическая диагностика при хирургическом лечении хронического остеомиелита нижних конечностей и таза

р \$ОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А.В.ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

КАРМАЗАНОВСКИЙ ГРИГОРИЙ ГРИГОРЬЕВИЧ

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА

14.00.27. - хирургия

14.00.19. - лучевая диагностика и терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1995

А' 1 !

>1

Работа выполнена в Институте хирургии имени А.В.Вишневского РАМ}

Научные консультанты: Лауреат Государственных премий СССР и РСЯСР академик РАМН, профессор ФЁДОРОВ В.Д..

профессор ВАСИЛЬЕВ H.A.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор САДОХВАЛОВ В.И.

доктор медицинских наук, профессор ЧЕРЕДОСКН В. И.

доктор медицинских наук, доцент КУТКН A.A.

Ведущее учреждение Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневского

Защита диссертации состоится " $ " [995 г

на васедан'ии Диссертационного Совета Д.00у:19.01 в Институте хирургии имени А.В.Вишневского РАМН, по адресу: Москва, ул.Б.Серпуховская, 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь

Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

НУ1ЫМНА Н.М.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ

Остоош«штт заболевание, проявляющееся воспалительным и гнойно-некротичесгам процессами в костном мозге, компактной и губчатой части кости/ надкостнице и околокостных мягких тканях, обусловленное эндогенной или экзогенной микрофлорой, проникающей гематогенным путем или попадающей в кость при открытых, огнестрельных переломах, костных и костно-пластических операциях (Амнрасланов D.A., 1986; Кутин A.A.. 1990; Митиш В.А.,1991; Лобенко A.A. и соавт. , 1993).

Хронический остеомиелит является одной из основных проблем гнойной хирургии, что обусловлено осложнениями при лечении открытых переломов, огнестрельных повреждений, оперативного лечения закрытых переломов длинных костей, частыми рецидивами хронического гематогенного остеомиелита различных локализаций (Канорский И.Д., 1683; Стаматин С.И., Пысларь С.И., 1983; Никитин Г.Д. и сгтт., 1984, 1990; Терновой С.К. и соавт, 1984; Махсон Н.Е., Уразгильдеев З.И., 1984; Каллан A.B. и соавт., 1985; ШумадаИ.В., 1985, 1987; Гостгацев В.К. и соавт., 1986; Акжигитоц Г.Н. И соавт., 1986; Ами-рлсланов Ю.А., 1986; Агаджаиян В.В., Усиков В.Д., 1986; Айвазян В.П., 1986; Луцевич Э.В. и соавт., 1987; Линник С.А. и соавт... 1988; Кутин A.A.. 1960; Аыирасланов Ю.А. и соавт., 1990, 1993; Ми-тиш В.А., 1991; ГрицаЛ Н.П.,1991; Канорский И.Д. и соавт., 1991; Гостищев В.К. и соавт., 19Э2; Damholt /.V., 1982; Hlldebrandt G., Hohne С., 1982; Weiland A.J. и соавт., 1984).

Высокая частота рецидивов хронического остеомиелита во многой обусловлена трудностями оценки распространенности остеомиелитнчес-кого процесса, отсутствием объективных критериев, определяющих объем операции и, как следствие этого, выполнение большого числа условно радикальных операций, преследующих главной целью не радикальное удаление гнойного очага, а пластику костной полости (Рын-денко В.Г.. 1982; Амирасланов (O.A., 1986; Митшп В.А.. 1991).

Повышению эффективност. хирургического лечения хронического остеомиелита способствует точная диагностика объема поражения кост ">й и мягких тканей. При этом лучевые методы продолжают играть ведущую роль. В последние годы наряду с традиционными методами лучевой диагностики в клинической практике все чаще используется компьютерная томография, которая позволяет получить изображение пораженной конечности в третьей, поперечной проекции. По сути, имеется принципиальная возможность оценки классических рентгеноло-

- г -

гических симптомов остеомиелите в новом их качестве, при поперечном рентгенологическом исследовании кости с последующей компьютерной обработкой данных."

За годы клинического применения компьютерная томография получила достаточно широкое распространение (Габуния Р.И.. Колесникова Е.К.; 1981, 1985; Терновой O.K. и соавт, 1984; Жильцов В.К.. Селезнев Ю.К., 1935; Верещагин Н;в. и соавт., 1986; Kr-ниенко В.Н. и соавт., 1987; Федоров В.Н.. 1988; Лукьянченко A.B., 1990; Тодуа Ф.И. и соавт.. 1991; Позмогов А.И. и соавт., 1992; Lee J.К.Т. и соавт. 1989), в основном при диагностике заболеваний головного мозга, органов грудной к брюшной полостей. При компьютерной томографии конечностей и таза наибольшее внимание исследователей уделено проблеме онкологических заболеваний: дифференциальной диагностике опухолевых поражений костей и мягких тканей, оценке их распространения".

В то же время вопросы компьютерной томографии при хирургических заболеваниях конечностей в литературе отражены недостаточно, как правило, исследования посвящены KT диагностике поражения кости при остеомиелите, изучению ранних проявлений острой стадии заболевания, а KT семиотика хронического остеомиелита длинных костей и таза, в основном, сводится к оценке метода при поиске костных секвестров и определению места KT в ряду методов лучевой диагностики хронического остеомиелита. Известно, что особую роль в возникновении и дальнейшем прогрессировании гнойной инфекции имеют местные нарушения лимфо- и кровообращения (Житницкий P.E. и соавт., 1986; Осепян И.А. и соавт., 1986). Однако, возможности неинвазивной диагностики этих изменений с помощью компьютерной томографии не изучены.

В литературе не нашли отражения вопросы, позволяющие показать широкие возможности компьютерно-томографической оценки всей гаммы структурных изменений, наблюдаемых в костной и мягких тканях конечности при хроническом остеомиелите в зависимости от клинического течения остеомиелитического процесса; нет четкого представления о KT характеристике крестцово-подвздошного сочленения при гнойном сакроилеите как проявлении хронического гематогенного остеомиелита таза, а также об использовании KT как метода контроля при хирургическом лечении хронического остеомиелита.

В последние годы появились единичные сообщения о применении

- э -

магнитно-резонансной томографии (МРТ) при диагностике заболеваний костно-мышечной системы, в том числе хронического остеомиелита. Однако, роль МРТ в комплексной лучевой диагностике хронического, особенно посттравматического, остеомиелита до конца не ясна.

Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН располагает клинической базой, которая обеспечивает возможность обследования и ле-. Чения больных с самыми различными хирургическими заболеваниями конечностей, что позволило накопить собственный опыт их лучевой диагностики, в том числе с применением КТ- Некоторые клинические вопросы, связанные с КТ диагностикой хронического остеомиелита, Лимфедемы и ангиодисплазий впервые в стране были решены в Институте им.А.В.Вишневского (Фёдоров В.Н., 1988; Савченко Т.В., 198Q: Дан В.Н., 1989, Митиш В.А.. 1991).

Разработанные КТ критерии оценки тяжести поражения при ироническом остеомиелите и лимфедеме, топической диагностики ангиодисп-лаэий позволили отказаться от выполнения ряда лучевых, в том числе ¿швазивных, исследований, как при диагностике заболеваний, так и при оценке их хирургического лечения. К пзстояпему времени материал исследований существенно расширен, дополнен новыми разделами и сведениями, что позволяет на большом, статистически обработанном материале, отразить целый ряд неосвещенных ранее вопросов КТ семиотики хронического остеомиелита нижних конечностей и таза, дать оценку использованию КТ на этапах его хирургического лечения. Соответственно этому были поставлены цель и вадачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработка комплексной компьютерно-томог' рафической семиотики хронического остеомиелита нижних конечностей и таза и оценка роли КТ в лучевой диагностике хронического остеомиелита при его хирургическом лечении.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценка возможностей компьютерной томографии в выявлении симптомов хронического остеомиелита нижних конечностей.

2 Изучение особенностей компьютерно-томографической семиотики хронического остеомиелита эпифизарной, метафиварной и диафизарной локализации.

Зс разработка комплексной компьютерно-томографической семиотики хронического остеомиелита нижних конечностей с учетом клинического течевия процесса.

4. Проведение сравнительной оценки мягких тканей голени при хроническом остеомиелите и ряде хирургических заболеваний нижних конечностей.

5. Уточнение компьютерно-томографической семиотики хронического остеомиелита таза.

6. Оценка роли компьютерной томографии в комплексной лучевой диагностике хронического остеомиелита нижних конечностей и таза.

7. Оценка роли компьютерной томографии в выборе и планировании объема оперативного вмешательства при лечении хронического остеомиелита.

8. Изучение возможностей компьютерной томографии в обследования больных, оперированных по поводу хронического остеомиелита нижних конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые дана сравнительная характеристика КТ симптомов хронического остеомиелита в зависимости от локализации процесса в длинной кости.

2. Впервые дана комплексная КТ семиотика поражения костной и мягких тканей конечности с учетом клинических проявлений течения хронического остеомиелита.

3. Впервые изучена КТ семиотика мягких тканей голени при хроническом остеомиелите большеберцовой кости в сравнении со здоровой конечностью, первичной и вторичной лимфедемой 1-11 и III-IV степени, ' посттромбофлебитическим синдромом (неослохненной и индуратив-но-язвенной формой), посттравматической гнойной раной, ишемией конечности IV степени, синдромом длительного раздавливания.

4. Впервые изучена КТ семиотика регенерации трубчатой кости на различных сроках компрессионно-дистракционного остеосинтеза и при пломбировке костных полостей костными трансплантатами.

Б.. Уточнена КТ семиотика хронического остеомиелита таза, КТ характеристики гнойного сакроилеита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

1. Компьютерно-томографическое исследование позволяет оценить активность и распространенность хронического остеомиелита нижней конечности, является методом выбора при планировании доступа к очагу деструкции, позволяет установить тип секвестров, .их локали-

- б -

вацию, определить' взаимоотновение с сосудисто-нервным пучком вне-костных секвестров. Результаты КТ помогают при решении вопроса о сегментарной резекции кооги.

2. КГ является определяющим исследованием при оценке поражения и его распространенности при хроническом остеомиелите таза в целой и особенно при диагностике гнойного сакроилеита, при решении вопроса о хирургическом доступе к очагу поражения.

3. При хронической гематогенном остеомиелите множественной локализации КТ позволяет установить активность процесса в выявленных очагах деструкции, что определяет очередность оперативных вмешательств на них, в том числе и при противоречивых результатах других исследований.

4. Выполнение КТ в послеоперационном периоде позволяет оценить зффективность выполненной хирургической обработки, пломб'ровки костной полости кыэечным лоскутом и гетеротрансплантатом, изучить при коипрессионно-дистракщюшгои остеосинтезе эффективность остео-генеза по структуре юхзтиого регенерата.

СТРУКТУРА Г! СВЪЕИ ЯХСЕРГАЩЗ! Работа состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на ¿-^страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 132 иллюстрации. Библиографический указатель.включает работы отечественных и /^^иностранных авторов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТУ Основные положения диссертации наши отражепие в 25 паучпых публикациях и в докладах на заседании хирургического общества Иосквы и Московской области 23 ноября 1989 года; на международной симпозиуме по сосудистой и эндоваскулярной хирургии 26-27 сентября 1991 г., г. Алма-Ата; на V. Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов 18-22 мая 1992 г. Самара; на заседании научного об-Щесг рентгенологов и радиологов Москвы 24 декабря 1992 г.; на заседании секции новых методов диагностики научного общества рентгенологов и радиологов Москвы 14 января 1993 г.; на заседании Ученого совета института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН 13 мая 1993 г. Апробация диссертация проведена на заседании Ученого совета института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН 16 февраля 1995 г.

- в -

содержание работы

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАВЖЩЕНИЙ И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОСТВДМЕЛПОМ .

НИЖНИХ ЮДОМОСТЕЙ N ТАЗА

Для решения задач исследования компьютерная томография выполнена у 378 больных, среди которых первичные и повтсные КТ исследования на до- и послеоперационном этапе при хроническом остеомиелите выполнены у 208 больных: из них при хроническом остеомиелите длинных костей - у 164 больных, при хроническом остеомиелите тага - у 30, у 14 больных КТ выполнена первично после хирургического лечения хронического посттравматического остеомиелита. Больные хроническим остеомиелитом находились на стационарном лечении (1989-1093 г.) в отделении гнойных ран и раневой инфекции института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, в ГКБ N 23 и больнице МПС N 3. Остальные больные составили две контрольные группы: при изучении мягких тканей голени (152 больных с различными хирургическими заболеваниями мягких тканей и сосудов нижней конечности) и остеомиелита таза (13 больных, которым КТ исследование тазовой области выполнено по поводу других заболеваний). Также было 5 больных, у которых с помощью КТ или отвергнут диагноз хронического остеомиелита, или была его гипердиагностика.

КТ семиотика хронического остеомиелита нижних конечностей изучена при обследовании 162 больных, из них было 114 больных хроническим посттравматическим остеомиелитом (110 мужчин и 4 женщины) и 48 больных хроническим гематогенным остеомиелитом (33 мужчин и 15 женщин), а КТ семиотика.хронического остеомиелита таза изучена при обследовании 30 больных (20 мужчин и 10 женщин). Возраст больных был от 14 до 69 (36,2+2,1) лет. В группу хронического посттравматического остеомиелита нижних конечностей были объединены больные: хроническим посттравматическим остеомиелитом (75,52), хроническим послеоперационным остеомиелитом (11,32), хроническим послеоперационным "спицевым" остеомиелитом (4.42). хроническим огнестрельным остеомиелитом (3,52) и хроническим гнойно-деструктивным артритом (5,32). В группу больных хроническим остеомиелитом таза объединены: 27 больных хроническим гематогенным остеомиелитом и 3 - посттравматическим.

Таким образом, КТ исследования были проведены у лиц активного

трудового воораста, при этом отмечается преобладание мужчин, особенно среди больных, страдающих посттравматическим остеомиелитом.

Юеоотчосяяя яярютсржтста больных хроническим остеомиелитом ювяаа копочмоствй и таза

При хроническом остеомиелите длинных костей только 7.52 Соль-пых хроническим посттравматическим остеомиелитом и 10.82 больных хроническим гематогенным остеомиелитом не предъявляли никаких жалоб на момент проведения КТ. Основными жадобами были: боли различной интенсивности у 502 больных посттравматическиы остеомиелитом и у 70,32 больных гематогенным остеомиелитом. Практически в 602 при обоих типах остеомиелита больные предъявляли жалобы на наличие свища мягких тканей, причем у каждого третьего больного посттрав-иатическим остеомиелитом свищ существовал длительно, с об'/тьным гпойнкц отделяемым. КТ выполнялась у абсолютного большинства боль-пых пря нормальной температуре тела. Повышение ее до 37,4 0 чаде отмечалось пра гематогенном остеомиелите (16.22). повыпеиие температуры при посттравматическом остеомиелите наблюдалось pese (7,62), но гипертермия была более выраженной (до 38.2 °).

Общую слабость отмстили около 52 больных. Отбк стопы и нижней трети голени встречался как при посттравматическом остеомиелите (7,6Х), так п при гематогенном - 2,72. Изменение функциональных Ьозисзиостей нижней конечности было связано с затрудненной опорной функцией конечности как при посттрапматическоа, так и при гематогенном остео1шедите, соответственно у 4,3 и 8,IX больных; ограничением движений в коленной суставе - в 3,22 и 13,5 2 ив голе-йо-стопном суставе -в 3,2 и 2,71; патологической подвижностью кости (у больного посттравматическим остеомиелитом). У большинства Зольных отыечепы кожные изменения: индурация (28,3-38,22), гиперемия (15,2-17,62), инфильтрация мягких тканей (10,9-2,92); трофические язвы - у 6,52 больк х посттравматическим остеомиелитом, йлегмона мягких тканей отмечена у 5 больных (4,42) посттравмати-iecw» остеомиелитом.

Дм оценки КТ симптомов различных форм течения хронического эстеомиелита больные распределены на 4 группы, соответственно на-ичкэ кожных дефектов и степени их выраженности. Отсутствие кожных. *ефзктов или функционирующего свища отмечено у 13 больных (11,4%) юсттравыатичесгаш остеомиелитом и у 21 больного (43,82) - гемато-

- в -

генным. Функционирующие свищи отмечены у 66 больных (40.1S) -посттравматическим и у 18 больных (37,52) - гематогенным остеомне-, литом. Дефекты мягких тканей, в том числе обусловленные вскрытием параоссальных флегмон, наличием гранулирующих ран и трофических яев - у 13 больных посттравматическим остеомиелитом (28,11) и у 7 больных (14,52) - гематогенным. Состояние после некрсеквестрэктс-мии было у 13 больных посттравматическим остеомиелитом (11,42) и у 2 больных (4,22) - гематогенным.

Площадь раны у большинства больных не превышала 200 см2. У 7 больных посттравматическим остеомиелитом .(6,12) и у 1 больного гематогенным (2,IX) она составила 200-500 см2 и у б больных (4,41) посттравматическим остеомиелитом и у 1 больного гематогенным остеомиелитом - 500-1000 см2 (по класоиф. Амирасланова Ю.А., 1986).

Анализ .причин развития хронического посттравматического остеомиелита (114 больных) показал следующую зависимость от типа иммобилизации конечности: гипсовая иммобилизация (10,42), наружный ме-таллоостеосинтеэ (25,6%), сочетание скелетного вытяжения и наружного металлоостеосинтева (5,82), интрамедулярный остеосинтев (15,12), скелетное вытяжение (7,02), чрескостный остеосинтев аппаратами Илизарова и Волкова-Оганесяна (25.62). скелетное вытяжение и остеосинтев аппаратом Илизарова осложнились остеомиелитом у 10,52. больных. При этом посттравматический остеомиелит развивался в 2,5 раза чаще при осложненном течении открытых переломов (57,92), чем при закрытых (23,22) переломах.

Длительность течения остеомиелитического процесса составила от 2 месяцев до 15 лет, в среднем 25,9+3,6 месяцев при посттравматическом остеомиелите и 120,2+6,9 месяцев - при гематогенном, а длительность последнего обострения - соответственно 2,4+0,3 и 1,2+0,1 месяца.

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) отмечен у 3 больных (2,72), тромбофлебит - у 1 больного. У 13,22 больных хроническим посттравматическим остеомиелитом были сопутствующие заболевания, среди них патологический перелом бедренной кости, перелом шейки бедра, анкилоз тазо-бедренного сустава, двусторонний коксартроз, анкилоз голено-стопного сустава, гнойный : артрит голено-стопного сустава, несросшийся перелом костей голени, деформирующий остеоар-троз коленного сустава, состояние после бедренно-подколенного шунтирования, состояние после длительного раздавливания, мягких тканей

нижней конечности, открытый передом костей верхней трети голени, рубцово-язвенная деформация голени, дефект мягких тканей, опухоль Ьочевого пузыря.

. Основными жалобами больных хроническим остеомиелитом таза быт ли боли d области пораяения, нарушение функции нижней конечности, Ьаличие гноетечения из евшей. Все больные,- были в удовлетворительны состоянии и имели показатели клинико-биохимических исследований d пределах норны.

Для оценки специфичности изменений в мягких тканях голени проведены сравнительные KT исследования у больных хроническим остеомиелитом голени и другими хирургическими заболеваниями - ниянэй 1аэнечпости.

KT выполнялась в сроки от 2 до 38 дней госпитализации, в средней на 10,7+0,7 день.

. JSy^csïïi ЕтпагсгостЕла грсггязсксго ссгсомкагята

Все лучевые методы исследования дополняют друг друга, однако ведущей остается рентгенография, с которой начиналось ко-лиекспое лучевое обследование больного. Данные рентгенографических исследований оценены совместно с профессором Васильевым H.A.

1 получения и нэтралогкчееккэ •

ссзксгооста ксыпьвтсрпого rcücrp^a 3-го поколения

Цри компьютерной топографии рентгеновская трубка вращается вс!сруг тела больного, перпендикулярно его осн. Положение больного горизонтальное, при исследовании конечностей, как правило, на сни-пе, noreiaj вперед, при исследовании таза и верхней трети ббдер. -головой вперед.

Для получения отображения среза рентгеновская трубка делает один полный оборот (скал). иере вращения, через каддыё 1/4° или 1/2° производится ¡шульсная экспозиция. Таким образом, после ва-верз зм скана в памяти компьютера имеются данные на 1440 или 720 проекций изображения данного среза. В дальнейшей с помощью специального алгоритма тошьютер восстанавливает изображение из полученных проекций и выводит его на телевизионный монитор. Поскольку органы и ткани ииеют различные коэффициенты поглощения рентгеновского излучения, то их изображение будет иметь отличающуюся друг от

друга плотность в серой шкале на экране монитора. Разрешающая способность компьютерного томографа позволяет дифференцировать различия рентгеновской плотности на уровне 0.5Х (низкоконтрастная разрешающая способность) или высококонтрастные включения размером 0,5-1,0 мм (высококонтрастная разрешающая способность). Время, необходимое для получения изображения одного среза, составляет Б-10 секунд. Таким образом, на исследование одного пациек.а (10-20 срезов) необходимо 50-200 секунд чистого "машинного" времени. При этом полученное цифровое изображение настолько Слизко соответствует анатомическому строении, что в сильной степени напоминает хороню известные "пироговские срезы". Для сравнения рентгеновской плотности различных органов и тканей и идентификации патологических изменений используются единицы КТ, так называемые единицы Ха-унсфилда одноименной икалы, в которой воздух имеет плотность (-1000 ед.Н.), вода 0, а самая плотная кость 3000 ед.Н. '

В отличие от рентгенологического исследования при КТ нет необходимости в строгом позиционировании конечности, при исследовании выпрямленная конечность находится в свободном положении. Пря выраженном болевом синдроме исследование проводили в удобном для больного положении конечности. Параметры компьютерной томографии: матрица изображения 256x256, режим томографии: 125 кВ, 350 мАс, время, сканирования - б сек. Томографии предшествовало выполнение топограммы - цифрового аналога обзорной рентгенограммы, которая позволяла выбрать начальный "0Н уровень томографии, относительно которого определяли локализацию и протяженность зоны поражения. Для удобства сопоставления данных КТ И рентгеновского исследования га "О" уровень принимали уровень рентгеновской суставной щели близлежащего сустава. Уровни томографии переносили на топограмму, что облегчало топографическую оценку поражения.

Диагноз гнойного поражения костей и мягких тканей голени бил известен, перед КТ ставился ряд диагностических задач, позволяющих уточнить тактику и объем оперативного вмешательства. Среди них: обнаружение мелких костных секвестров как в кости, так и в мягких тканях; установление топографо-анатомических взаимоотношений области поражения с сосудисто-нервным пучком; а также оценка состояния, мягких тканей; определение степени и протяженности структурных изменений в костномозговой полости, оценка состояния суставных поверхностей сочленовных костей.

Изучали КТ изображения как в костном окне (уровень 500 ед.Н. пирика 1200 ед.Н), так и в ыягкотканном - (уровень 40 ед.Н, ширина 180 ед.Н). Такой подход к анализу результатов исследования исключает возможность ошибки при наличии гнойников в мягких тканях, сопровождающих гнойно-деструктивный процесс в кости. Увеличение изучаемого фрагмента (зуы-фактор более 1,6) позволяет получить хорошее изображение кости на исследуемом уровне. Для правильной интерпретации полученных данных целесообразна сравнительная характеристика с-сиииетричным участком здоровой конечности.

Деструкцко кости или костных фрагментов при гнойно-деструк-тпвпыи изменениях в костных отломках расценивали как расположенную центрально, эксцентрично, на передней, задней, медиальной, латеральной поверхности и их сочетание. А по глубине - как субпериос-гальное, интракортикальное, супраспонгиозное поражение, ё- также отражение губчатого вещества, что соответствует также поражения гаостно»!оэговой полости. Дополняли оценку размерами деструкции по tiep;s.íOTpy в ьсишшетрах и в градусах ( от О до 360). Форму деструкции оценивали как неправильную, округлую или овальную. Из других характеристик деструкции выделяли: мелкоочаговое, крупноочаго-зоо поражение н поражение сливного характера. Контуры деструкции засценивали icaic равномерно и неравнокерно волнистые. Проводили ;е!!с!ГГОыетрга, а также визуально оценивали интенсивность краев ;еструкции. Выделяли однородную, умеренно и резко неоднородную 1еструкщзо. Оценивали содержимое полости деструкции (гной, фиброз-(ая ткаяь» секвестры).

Характеристику секвестров осуществляли по следующим парадат->ам: их количество, вид (кортикальный, споигиозный, проникающий »ртикоспонгиозиыЛ, субпериостальный, супраспонгиозный, кортикос-юпгиоэный. тотальный центральный, внекостннй в толще периосталь-ых наслоений и внекостный в толще мягких тканей, а также их соче-апие). При наличии секвестра в мягких тканях оценивали его отно-:енио к сосудисто-нервному пучку. Оценивали состояние наибольшего : на"<еньиего секвестров по плотности, ровности контуров, а также х размеры по длине и сирине.

Изучали периостадьную и зндосгальнуп реакции. Выделяли линей-ый, слоистый, бахромчатый, гребневидный и спикулоподобный периост ит, который »юг, быть частично или полностью ассимилированным. При тем уточняли локализацию периостита по периметру кости, измеряли

его максимальную и минимальную толщину, а также максимальную и минимальную толщину компактного слоя пораженной кости и симметричного участка здоровой конечности. Оценивали протяженность периостита по длине кости в дметальном и проксимальном направлениях, проводили денситометрию.

Оценивали протяженность эндостальной реакции в дистальном и проксимальном направлениях, наличие сужения костном зговой полости, локализацию эндостальной реакции по периметру костномозговой полости. Структуру костномозговой полости расценивали как неоднородную или равномерно повышенной плотности. Осуществляли денситометрию компактной части кости и костномозговой полости, определяли дистальную и проксимальную границы неизмененного костного мозга. Отмечали наличие или отсутствие гиперостоэа, остеопороза и содружественной реакции малоберцовой кости.

При оценке мягких тканей больных хроническим остеомиелитом и других хирургических заболеваний нижней конечности статистическому анализу подвергнуты параметры: толщина кожи на уровне дистального метадиафиза большеберцовой кости, толщина жировой клетчатки и ее плотность на этом же уровне, а также фибров в подкожной жировой клетчатке. При этом фиброз оценивали как слабо выраженный, выраженный, сильно выраженный; а по локализации - циркулярный, выявляемый по всему периметру подкожной клетчатки, и фрагментарный, определяющийся лишь в его части. По форме выделяли концентрический фиброз, при котором фиброзная ткань кольцевидная, напоминает срез ствола дерева; лучистый фиброз, радиально направленный от кожи к фасции; смешанный тип, представленный обеими формами и вуалевид-ный. Оценивали распространенность фиброга: от фасции, от кожи, смешанный вариант. При наличии отёка определяли его плотность,■ распространение под фасцию, а также степень утолщения фасции. Если' присутствовал надфасциальный отёк, то его расценивали как локальный, множественно локальный и циркулярный. Сечение подкожных вен расценивали как норма, извитые, расширенные, расширенные и извитые, расширенные и тромбированные. Проводили денситометрию мышц, их структуру расценивали как однородную, неоднородную, жировую дистрофию и наличие вон низкой плотности. Сечение мышц на уровне дистального метадиафиза расценивали как нормальное, атрофия группы мышц, атрофия всех, увеличение группы, увеличение всех мышц. Измеряли диаметр голени на уровне дистального метадиафиза большеберцо-

вой кости, оценивали соотношение диаметра здоровой и пораженной конечности. При хроническом остеомиелите эти же параметры подвергнуты анализу и на уровне остеомиелитического процесса в кости.

Для выполнения КТ исследования при остеомиелите таза специальной подготовки и укладки больного не требуется. Наслоения изображения раздутых кишечных петель на изображение костей, особенно крестцово-подвздошного сочленения не происходит. Выполняли серию томограмм от гребня подвздошных костей до седалищных бугров. Локализация поражения при хроническом остеомиелите таза: подвздошная кость (6); подвэдошная кость и тазо-бедренный сустав (3); обе подвздошные кости и таво-бедренный сустав (1); крыло подвздошной кости, вертлужная впадина в сочетании с поражением на противоположной стороне седалищной кости и верхней передней ости подвздошной кости (1); подвздошная кость и крестцово-подвздошное сочленение (4); крестцово-подвздошное сочленение (5); оба крестцово-подвздошных сочленения (2); крестцово-подвздошное сочленение, вертлужная впадина и головка бедренной кости (2); лонная кость (3); обе лонные кости (2); тазо-бедренный сустав, седалищный бугор, нижняя ветвь лонной кости (1). При этом у 2 больных с двусторонним поражением крестцово-подвздошных сочленений процесс рассматривался раздельно, у 1 больного также раздельно рассматривалось поражение обеих подвздошных костей в сочетании с поражением тазо-бедрекного сустава. Таким образом у 30 больных выполнено 33 исследования, результаты которых приведены в 1 группе больных, 2-ю контрольную группу составили 13 больных со следующими заболеваниями: свищ правой подвздошной области (2), гнойная рана передней брюшной стенки после аппендэктомш (4), гнойная рана ягодичной области (2), гнойная рана поясничной области (1), асептический некроз головки бедренной кости (1), липома ягодичной области (1), десмоидная опухоль передней брюшной стенки (1), тромбофлебит глубоких вен бедра (1). Среди них было б мужчин и 7 тецщин в возрасте 39,8+4,5 лет.

Так как наиболее частой локализацией поражения костей таза была подвздошная кость - 16 и крестцово-подвздошное сочленение -15 (изолированное поражение или в сочетании), изучение КТ семиотики хронического остеомиелита проведено с максимальной оценкой из-ненешй! именно в этих анатомических структурах и окружающих их тканях.

КТ семиотику сакроилеита изучали на верхнем, среднем и нижнем

уровне крестцово-подвздошного сочленения. Оценивали субхондральный склеров подвздошной и крестцовой кости, внутрисуставной amataos: фиброзный или костный, тотальный или частичный. Отмечали наличие сужения или расширения суставной цели, наличие очагов деструкции и > костных секвестров, а также изменения подвздошных мышц, асимметрию и ротацию таза.

КТ фистулографию выполняли ' растворами контрастных веществ низкой (5-15Z) концентрации. После тугого заполнения свищевого хода повторно выполняли топограмму и томографию.

Методика внутривенного контрастного усиления была стандартной при всех хирургических заболеваниях конечности и заключалась в серийной томографии (125 кВ. 1Э0 мАс) на 30 секунде, 1; 1,5; 3; 5; 7 ' и 10 минутах после болюсного введения в кубитальную вену 40 мл 76Z раствора урсграфина со скоростью 2 мл/с. Серийное сканирование завершалось построением графика "время-плотность". Всего выполнено 38 КТ с внутривенным контрастным усилением у 31 больного.

У 5 больных "спицевым" остеомиелитом выполнена радикальная хирургическая обработка костных полостей с применением специальных костных трансплантатов "Остеовит" и "Кильбонграфт", у них КТ выполнена: до хирургического вмешательства, на ранних сроках послеоперационного периода и через 7-10 месяцев после операции. Изучена КТ характеристика пломбировочных материалов "Остеовит" и "Кильбонграфт" как в нативном состоянии, так и в пломбированной полости. . В нативном состоянии "Остеовит" однороден, плотностью около -100 ед.Н, что связано с пористостью структуры, наличием воздуха и отсутствием в составе препарата минеральных солей. "Кильбонграфт" значительно плотнее, в среднем около 400 ед.Н, что обусловлено его компактно-губчатой структурой, наличием в нем минеральных солей.

КТ характеристику процессов регенерации длинной кости научали у 27 больных. Среди них было 24 мужчин и 3 женщин в возрасте от 15 до 54 лет. Всего выполнено 39 КТ исследований костных регенератов на сроках от 1 месяца до 5 лет. У 2 больных исследование костного регенерата дополнялось контрастным усилением изображения. С-целью облегчения представления результатов исследования, условно выделено 4 "возрастные" группы костных регенератов.

При анализе компьютерных томограмм установлено, что резьбовые стержни, соединяющие опорные кольца аппарата Иливарова, в воне сканирования, вызывают линейные артефакты. Однако, изображение,

форма и средняя плотность исследуемого объекта вне "немых" йон от металлоконструкций существенно не меняется и л:шь незначительно влияет на количественную оценку получаемых результатов.

Конечность позиционировали строго перпендикулярно плоскости сканирования. На топограмме определяли верхнюю и нижнюю границы регенерата, в пределах которых и осуществляли сканирование с шагом 4-8 мы, шириной выделяемого среза 4 мм.

При повторных исследованиях регенерата кости важна динамика изменений-его плотности, которая, при сохраняющемся расположении внешних фиксаторов отражает динамику оссификации.

Сцинтиграфия с Тс99т-пирофосфатом (185 мБк внутривенно за 3 часа до исследования) выполнена в институте хирургии им.А.В.Вишневского, 23 ГКБ и больнице МПС N 3. Оценка результатов исследования проведена совместно со старшим научным сотрудником, канд, мед. наук Гордеевым В.Ф.

Магнитно-резонансная томография выполнена 14 больным (13 мужчин и 1 женщина в возрасте от 16 до 53 лет). Больных хроническим посттравматическим остеомиелитом было 9, хроническим гематогенным - 3, острым гематогенным - 1, остеомиелитом стопы на фоне сахарного диабета - 1. Исследования проведены в Главном военном клиническом госпитале им.Н.Н.Бурденко (нач. рентгенологического центра канд. мед. наук Никитин В.Г., нач. отделения Карусинов П.С.) на аппарате GYROSCAN Т5 фирмы Philips.

Патологоанатомические исследования осуществлены в отделении патоморфологии Института под руководством академика РАМН Саркисова Д.С. Материалом для морфологических исследований послужили взятые во время операции мягкие ткани.. костные осколки и секвестры, а также фрагменты длинных костей, удаленные при сегментарной резекции. Перед морфологическим исследованием проводили рентгенографии и компьютерную томографию удаленных костных фрагментов с последующим сопоставлением полученн: : результатов. Кусочки костной ткани декальцинировали 10-15% раствором азотной кислоты с одновременной фиксацией в формалине, после декальцинации и обезвоживания материал заливали в парафин или целлоидин. Кусочки мягких тканей фиксировались в 102 растворе нейтрального формалина, заливались в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по вал Гизону.

Морфологические исследования мягких тканей и их оценка прове-

декы доктором медицинских наук Окубой Н.Д.

Для сопоставления КТ и морфологического исследования костногс регенерата в работе использованы данные Амирасланова Ю.А.(1086).

КОМПЫООГЕРНО-ТОЫОГОДМЧЕСКАЯ СЕДОГККА ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОШЕЛМТЛ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Обцая карактеристжа КТ симптомов хронического остеомиелита длинной кости

При КТ оценке локализации остеомиелитического процесса наиболее часто отмечено поражение передней поверхности кости (152) 1 циркулярное поражение (13,12) фрагментов при посттравматическс» остеомиелите, часто поражается и латеральная поверхность kocti (10,52).

По окружности кости минимальные размеры деструкции были 5 ( (6 мм), а максимальные отмечены при циркулярном поражении - 360 1 (в диафизе - 68 мм, эпифизе - 157 мм). Минимальное расстояние су, боны наибольших разрушений до края гнойно-деструктиьных изменений по длине кости составило 4 мм, а максимальное - 240 мм. Плотносп краев деструкции колебалась от 50 до 1415 ед.Н. Окружающая kocti имела минимальную плотность от 150 до 1600 ед.Н, а максимальную ■ от 200 до 1720 ед.Н.

При КТ у 87 больных обнаружены секвестры как в воне деструкции кости, так и за ее пределами. Размеры наименьшего из секвестров составили 2x1 мм, а наибольшего - 120x11мм. Плотность секвестров колебалась от 09 до 1512 ед.Н.

Периоститы имели протяженность от 12 до 200 мм, их минимальная толщина составила 2 мм, а максимальная - 35 мм. Плотность периоститов не всегда была равномерной по периметру сечения кости Минимальная плотность периоститов составила 150 - 1620 ед.Н, i максимальная равна 215 - 1750 ед.Н. Плотность эндостальной реакцш в воне деструкции колебалась от 10 ед.Н, что соответствовало плотности жидкости, до 1155 ед.Н - при полной облитерации костномозговой полости.

Наименьшая и наибольшая протяженность эндостальной и периос-тальной реакции кости совпадают. Толщина компактной кости колеб лется от 4 до 37 мм. В зависимости от уровня поражения, толщин! компактного слоя кости симметричного участка здоровой конечност;

йвна 3 - 10 мм.

У 20 больных отмечено распространение воспалительно-деструктивного процесса на дистяльный сустав, чаще при посттравматическом етеомиелите большеберцовой кости.

В ряде случаев хронического остеомиелита больаеберцовой кости )тмечены изменения и со стороны ыалоберцовой кости: гиперостоа ма-юберцовой кости - у 31 больного (36,9Х). неправильно сросшийся [ерелом 16 больных (19,01), сросшийся перелом (14,ЗХ). песросшийся [ерелом (4,82), деструкция краев фрагментов малоберцовой кости 2,4Х). При гематогенном остеомиелите большеберцовой кости у 6 кэльных (5051) отмечен гиперостоа малоберцовой кости.

Остеопороа при КТ исследовании характеризовался резким снихв-[ием плотности кости, разрежением ее трабекулярного рисунка, утолением трабекул и был выявлен у 64 больных (56, IX) посттра" .чати-1еским остеомиелитом и у 33 больных (68,8Х) - гематогенным. Диффузный остеопороа преобладал над очаговым при обоих типах остеоми->лита и составил соответственно 67,2Х и 72,7Х.

Таким образом, приведенные выше характеристики с одной сторо-ш свидетельствуют о высокой разрешающей способности КТ в выявлена различных признаков хронического остеомиелита длинной кости, а : другой - о большом разбросе значений признаков, характеризующих >ти проявления, что требует изучения КТ семиотики хронического ос-•еомиелита при различных уровнях локализации процесса и при раз-шчных формах его клинического течения.

КТ саюзоггика гропкчосяпго остеоммзлига пря различных урсгхяз голапосщп процесса а двпгасЗ пост

Выделены три группы анатомических локализаций остеомиеляти-1еского процесса в кости: эпифизарная (26 больных), метафиэарная [32 больных) и диафизарная (104 больных).

Центральная локализации остеомиелитического процесса наиболее [арактерна для порадения эпифизов 10 больных (38,51). Циркулярное юра >ние 17 болышх ( 16,ЗХ). деструкция вадпе-латеральной 9 кхиьных (8.7Х) и 8адне-медиальной поверхности 9 больных (8.7Х). кзлее часто встречаются при поражении диафиза кости.

Хронический остеомиелит эпифизарпой локализации характеризу-¡тся деструкцией губчатого вещества (80.8Х) и суставных поверхностей. При кетефазарной локализации остеомиелита преобладает субпе-

риостальная деструкция (21.92), а при диафизарной - интракорти-кальная (71,22).

Во всех группах основной характеристикой деструкции была ев неправильная геометрическая форма (66,3-80,82) и сливной характер (50,0 - 61,5 2).

Мелкоочаговая деструкция преобладала при локализации остеомиелита в диафизе (26,92), а крупноочаговая - в эпифиз и метафиае -(19,2-18,82).

Распространенность остеомиелитического процесса по длине кости была наибольшей в диафизе: 68,016,4 мм и наименьшей - в эпифизе - 16,6+1,4 мм. Окружность деструкции 212+29° или 55,9+8,9 мм при эпифизарной локализации остеомиелита была наибольшей и статистически достоверно отличалась от размеров деструкции при метафизар-ной (131+25° или 32,8+4,3 мм) или диафизарной (133+13° иди 28,5+2,1 мм) локализации остеомиелита, что можно объяснить болеа легким распространением гнойно-воспалительного процесса по губчатой кости.

Плотность краев деструкции в губчатой кости (от 297,2+44,2 до 407,6+61,5 ед.Н) несколько ниже, чем в компактной кости (от 372,5+28,7 до 594,5+33,3 ед.Н). Плотность кости, окружающей деструкцию, при эпифизарной локализации остеомиелита (от 746,2+70,8 ед.Н до 908,3+68,8 ед.Н) несколько выше нормы, что можно объяснить явлениями остеосклероза, отграничивающего деструкцию от непораженной кости, а плотность компактной кости при метафизарной и диафизарной локализации процесса (от 1225.9+20,5 до 1420,1+21,3 ед.Н) в среднем мало отличается от нормы.

Деструкция с неравномерно волнистым контуром чаще выявлялась при эпифиварной (73,12) и диафизарной (52,92) локализации остеомиелита, а деструкция с равномерно волнистыми контурами чаще наблюдалась при метафиэарной локализации процесса (46,92).

Интенсивность деструкции, свидетельствующая об активности воспалительного процесса, не была специфичной ни для одной из его локализаций.

Умеренно неоднородная деструкция является преобладающим признаком при всех локализациях процесса (42,3-46,92).

Деструкция резко неоднородной структуры чаще выявлялась при эпифизарной локализации остеомиелита (34,62), а однородной структуры - при диафизарной локализации (27,92). У половины больных в

каждой группе деструкция бьиа смешанной (112,2+25,7 ед.Н) и состояла из различных компонентов. В остальных случаях было возможно выделить ведущий компонент, доминирующий на площади сечения.

Количество выявляемых секвестров не специфично ни для одной И8 локализаций остесмиолитического процесса в длинной кости. При наличии у больного нескольких секвестров чаще они бывают нескольких видов. В целом вид секвестров соответствует анатомичесгаэй локализации деструкции в кости. Многообразие видов секвестров и их сочетаний-наблюдается преимущественно при метафизарной (23,32) и диафизарной (19,42) локализации остеомиелита, что закономерно вытекает иа особенностей строения этих отделов трубчатой кости. Установлено, что чем больве размеры деструкции, тем больше количество и разнообразнее виды секвестров.

у 35 больных секвестры локализовались внекостно, в '..яггах тканях, чаще при диафизарной локализации остеомиелита (51,42). В Оольшшство случаев секвестр располагался на расстоянии более 2 см от сосудисто-нервного пучка (68,62). Практически тесный контакт (расстояние ьюнее leu) отмечен лишь у одного больного. Статистически достоверных различий ыедду размерами секвестров и их плотностью, в оависшости от локализации процесса, не установлено. Преобладали секвестры с неровными контураод (57,5-63,82). При остеомиелите заифизарной локализации неровные контуры чаще имел наи-больпий секвестр (75%), при метафизарной и диафизарной локализации остеомиелита - наименьший из mo< (55-672).

Минимальная толщина перкостапьных наслоений (3,8+0.7 мм) и минимальная толгщна компактной кости (7,4+0,8мм) при поражении ме-тафиза и дигфива практически совпадают, а максимальные значения этих яе измерений - больпе при поранении диафиза (17,8+0,е мм), что можно объяснить неравномерной выраженностью периостальной реакции по периметру кости. Периостальная реакция по длине кости имеет веретенообразную форму; чем дальше от гоны деструкции, тем менее она выражена. При этом толщина компактного слоя пораженной кост. не менее, чем в 1,4 раза больше толщины кости на симметричном участке здоровой кости, которая равна 5,4+0,2 мм. Протяженность периостальной реакции при диафизарной локализации остеомиелита (119,5+6,2 мм) больше, чем при метафизарной - 79,9+6,7 мм (Р < 0,05). Интенсивность периостальной реакции не зависит от локализации деструкции. Минимальные значения плотности.: периоститов

колеблются от 745,0+39,7 до 9£3,3+69,3 ед.Н, а максимальные г от 977,9+90,1 до 1139,2+35,6 ед.Н.

При метафизарной и диафизарной локализации остеомиелита преобладали слоистые, частично ассимилированные, циркулярные периоститы, а на периферии эпифиеарной деструкции - также циркулярные, линейные, ассимилированные периоститы. Локальные периостальные реакции встречались значительно реже, их частота не превышала 0,9-15,51.

Оценка эндостадьной реакции показала, что она была наиболее протяженной при диафизарной локализации остеомиелита (123,3+7,2 мм).

Граница нормального костного мозга в среднем находится в 3-8 см от границы эндостальной реакции. Средние значения протяженности эндостальной и периостальной реакций практически совпадают, по периметру такая реакция имеет зеркальный характер. Следовательно, знание границ периостальной реакции по данным рентгенографии кости может быть косвенным ориентиром границ костного моага нормальной структуры.

Преобладающей КТ характеристикой при оценке площади костномозговой полости на уровне деструкции является краевая эндостальная реакция (31,0-39,4%). В области деструкции выявлены высокие вначения плотности эндостальной реакции: 200-500 ед.Н в метафиве и 100-400 ед.Н р диафизе. Даже минимальные вначения плотности 100-200 ед.Н указывают на отсутствие нормальной жировой ткани и наличие выраженного склероза и костеобразования. На периферии от деструктивного процесса интенсивность склероза и костеобразования несколько меньше, однако, неоднородность структуры сохраняется. При этом участки минимальной плотности (59,3+11,6 ед.Н) постепенно, переходят в ограниченные гоны отрицательной плотности (нормального костного мозга), площадь которых возрастает по мере удаления от зоны деструкции.

Процессы склерозирования и костеобразования приводили к облитерации костномозговой полости, которая при метафизарной локализа-цки остеомиелита отмечена в 18,6%, а при диафизарной - в 11,52.

Активный деструктивный процесс вызывал разрушение кости со стороны эндоста, что обусловило расширение костномозговой полости, особенно при метафизарной локализации остеомиелита (12,42). На периферии от зоны деструкции наблюдалось уменьшение числа облите-

рированных костномозговых полостей, а число полостей с уменьшенной и нормальной площадью сечения увеличивалось. Визуальная оценка структуры костномозговой полости показала преобладание ее неодно- . родности при всех локализациях деструкции (55,7-65,IX).

Равномерно повышенная плотность костномозговой полости, близ-, кая значениям плотности неизмененной кости, была при процессах.выраженного склероза и костеобразования и отмечена в 21Х, а на периферии от зоны деструкции (34,6-61,8Х) - обусловлена уменьшением количества очагов костеобразования и преобладанием процессов умеренно выраженного склероза и преимущественного фиброза костномозговой полости. Анализ структуры поперечного сечения кости показывает, что "гиперостоз кости" обусловлен как периостальной, так и эндостальной реакцией. Колебания толщины компактной части кости, ее неравномерность по периметру сечения кости обусловлены разной выраженностью периостальной и эндостальной реакции на различных участках периметра кости. Затруднение оценки структуры кости (костномозговой полости) при рентгенографии обусловлено не только массивностью и интенсивностью периостальных наслоений, но и интенсивными процессами костеобразования в самой костномозговой полости, вызывающими как ее выраженное сужение, так и полную облитерацию.

класс® - иг.з1ьклЕР1»-тоа)гра«(ЧЕаа1Е оопостамеши

ПИ! ХРШШЧШОЕ! ССТБК.С£ЕГ1ТЕ ДШ32ШХ КОСТЕЙ

Средние сроки продолжительности заболевания при посттравматическом остеомиелите практичесют в 2 раза меньше, чем при гематогенном. Самая короткая длительность заболевания (26,8+6,4 мес.) отмечена у больных посттравматическим остеомиелитом с дефектами мягких тканей, в этой же гпуппе последнее обострение заболевания было самым длительным (3,4+1,0 мес.).

У больных гематогенным остеомиелитом и при бессвищёвой форме пост-* ревматического остеомиелита средняя продолжительность послед-пего обострения была в пределах 1 месяца. При посгтравматическоы остеомиелите у больных со свищами и у больных после секвестрзктон шш она равна 2-2,5 мес.

У всех больных был отек пораженной конечности. Самый выраженный отек отмечен при обода типах остеомиелита у больных с дефекта-

ии мягких тканей, при этом разница в окружности пораженной и здоровой конечности составила 2,3-2,9 см.

Средняя температура тела при обоих типах остеомиелита на момент проведения КТ была в пределах нормы. Гнпопротеинемии ни в одной из клинических групп отмечено не било. СОЭ повышена во всех группах, и была несколько ниже, с тенденцией к нормализации у больных после секвестрзктомии. Уровень лейкоцитов и эритроцитов во всех клинических группах был в пределах нормы. Уровень гемоглобина умеренно снижен у больных с обширными дефектами мягких тканей при посттравматическом остеомиелите.

Таким образом, оценка клинических проявлений течения остеомиелита позволяет акцентировать внимание на группе больных хроническим посттравматическим остеомиелитом с дефектами мягких тканей, у которых большинство иэ приведенных признаков свидетельствует о тяжелом течении гнойно-деструктивного процесса.

Деструкция имела наименьшие размеры как по окружности, так и по длине кости (19,2x67,9 мм) у больных свищевой формой гематогенного остеомиелита.

Достоверных различий метрических характеристик деструкции у больных хроническим посттравматическим остеомиелитом не выявлено, однако ее размеры при свищевой форме (38,2x52,3 мм) и при дефектах мягких тканей (46,1x71,1 мм) были наибольшими. Плотность краев деструкции также несколько ниже при дефектах мягких тканей (529,9+43,5 ед.Н) и свищевой форме (575,3+40,4 ед.Н). При отсутс-твии'свищей она равна 618,8187,3 ед.Н. Следовательно, можно предположить, что наличие дефекта мягких тканей способствует более активному течению гнойно-деструктивного процесса в кости.

Послеоперационные дефекты кости были при отсутствии свищей у 11 больных (84,62) хроническим посттравматическим остеомиелитом и у 11 больных (52,4Х) хроническим гематогенным остеомиелитом. У них течение остеомиелита расценивалось как стабильное, при этом край костного дефекта был более плотным и напоминал кортикальный слой кости.

Интракортикальный тип деструкции является основной характеристикой при всех формах клинического течения хронического посттравматического остеомиелита (62,5-71,4Х). При хроническом гематогенном остеомиелите картина более разнообразная: при свищевой форме заболевания преобладает интракортикальный тип деструкции

(55.5Х). а у Сольных с дефектом мягких тканей - деструкция губчатого вещества (42,92).

При посттравматическом остеомиелите деструкция была преимущественно неправильной формы (82,1-92,31). сливного характера. Для гематогенного остеомиелита преобладающей формы деструкции не выявлено.

Сливной характер деструкции позволяет предположить наличие свежих очагов, возникающих на периферии "старого" очага, и свидетельствует об активности гнойно-воспалительного процесса. В подтверждение этому в больпинстве случаев, за исключением больных с бесспищевой формой остеомиелита, полость деструкции имела неравномерно волнистый контур.

Слабая интенсивность краев деструкции умеренно преобладала при свищевой форме обоих типов хронического остеомиелита, а при дефекте мягких тканей была почти у половины больных посттравматическим остеомиелитом и преобладала при гематогенном остеомиелите. Высокая ]штепсшгость деструкции более характерна для больных без свищей и после секвестрэктомии, что в целом можно рассматривать как проявление стабилизации процесса при отсутствии (или устранении) очага активного соспалепия.

Как правило, деструкция была умеренно неоднородной, имела смешанный состав. Представляет интерес, что при КТ исследовании у бальных посттравматическим остеомиелитом после секвестрактоши довольно часто (38,52) выявлялись оставшиеся секвестры.

Наиболее часто выявлялся один секвестр. Посттравматический остеомиелит характеризуется наибольшим разнообразием видов секвестров при свищевой форме (42,5%) и дефектах мягких тканей (22,52). В обеих группах ча^э всего встречались кортикоспонгиозные секвестры и внекостные в толще мягких тканей.

У больных после секвестрэктошш были выявлены кортикальные, спонгиознке, кортикоспонгиозные и внекостиые секвестры в толще мягких тканей.

1ри отсутствии .свищей у больных посттравматическим остеомиелитом были субпериостальные секвестры, а при гематогенном остеомиелите большинство составили внекостные секвестры в- толще мягких тканей.

Больше двух секвестров выявлялось при свицевой форме посттравматического и гематогенного остеомиелита, а при посттравмати-

ческом остеомиелите также и при обширном дефекте мягких тканей. Таким образом, активное течение хронического остеомиелита сопровождается образованием -новых секвестров, а разнообразие видов секвестров находится в прямой зависимости от их количества.

Практически во всех группах в среднем секвестры имели наибольшие размеры 1 см. Исключение составили больные посттравматическим остеомиелитом с дефектами мягких тканей, у которых размеры секвестров были больше 2 см (Р < 0,05). Большие размьры секвестров при дефектах мягких тканей свидетельствуют о тяжести первичного повреждения, а с учетом длительности остеомиелитического процесса, указывают на необходимость быстрейшего закрытия дефектов мягких тканей при получении травмы. Плотность секвестра не зависит от клинических проявлений заболевания. Однако плотность наибольшего секвестра в 1,7-3,7 раза больше плотности наименьшего из них. с одной стороны это свидетельствует о разнообразии плотности секвестров, в среднем меньшей, чем плотность окружающей кости, а о другой - объясняет сложности диагностики мелких секвестров, плотность которых может быть в несколько раз ниже плотности кости.

Периостальные наслоения при посттравматическом остеомиелите наиболее выражены как по протяженности (103,0+6,4 им), так и по толщине (от 4,0+0,5 мм до 11,0+1,4 мм) при свищевой форме заболевания. Наименьшая протяженность периостита отмечена при бессвищевой форме остеомиелита (91,8+15,8 мм), а наименьшая его толщина (от 2,6+0,5 мм до 7,8+1.4 мм) - и при дефекте мягких тканей.

'Плотность периостальных наслоений при дефекте мягких тканей (от 731,4+61,3 до 997,6+70,4 ед.Н) ниже, чем при свищевой форме (от 815,7+51,8 до 1138,4+51,3 ед.Н). Такая характеристика в первую очередь свидетельствует о слабой периостальной реакции у больных с обширными дефектами мягких тканей, которая изначально, при переломе, не привела к формированию хорошей костной мозоли.

•При гематогенном остеомиелите достоверных различий в толщине и протяженности периостальных наслоений не выявлено.

Слоистый периостит является доминирующей характеристикой периостальной реакции при всех клинических проявлениях посттравматического и гематогенного остеомиелита. Наибольшее разнообразие типов периоститов: гребневидный (15,62), бахромчатый (6,32) и спику-лоподобный (3,12) наблюдается у бальных посттравматическим остеомиелитом при дефекте мягких тканей. Наибольшим разнообразием типов

периоститов при гематогенном остеомиелите отличалась свищевая форма заболевания.

Для больных посттрлшматическим остеомиелитом при свищевой форме, дефекте мягких тканей и после секвестрэктомии более характерен частично ассимилированный периостит. Ассимилированный периостит преобладал у больных без функционирующих свищей при обоих типах остеомиелита. В целом, ассимилированные периоститы доминировали при хроническом гематогенном остеомиелите, что характеризует его течение как более стабильное.

Наибольшая протяженность эндостальной реакции наблюдается у больных хроническим посттравматическим остеомиелитом при дефектах цягкнх тканей (112,7+9,3 ым) и свищевой форме заболевания (109,2+7,9 мм). При отсутствии свищей эндостальная реакция наименее протяженная (85,5+4,6 ым). Минимальная плотность костномозговой полости в зоне деструкции (88,2+18,7 ед.Н) и на периферии от неб (32,7+5,8 ед.Н) при свищевой форме была наименьшей (ближе к значениям нормы), что можно расценивать как проявления локальной эндостальной реакции, в отличие от больных с дефектами мягких тканей. у которых отмечено повышение плотности костномозговой полости как в зоне деструкции (96.3+55,8 ед.Н) так и га её пределами (05,5+37.4 ед.Н).

Таким образом, при более слабой периостальной реакции у больных с дефектами мягких тканей наблюдается более протяженная и выраженная эндостальная реакция, приводящая к склерозированию костного мозга. Следовательно, раннее закрытие дефекта мягких тканей должно способствовать ограничению эндостальной реакции и уменьшению её интенсивности.

Протяженность и плотность эндостальной реакции при гематогенном остеомиелите не зависит от клинических проявлений заболевания.

Оценка сечения костномозговой полости показала, что при бесе-вищевой форме посттравматического остеомиелита преобладали случаи её сужения (53.8%). а при свищевой форме и дефектах мягких тканей с ра1._,оЛ частотой наблюдались как сужение костномозговой полости (32,IX), так и выраженное разрушение е& стенок в зоне деструкции (32,5Х). После секвестрэктомии костномозговая полость была вскрыта наиболее часто (69,2Х). Во всех группах чаще отмечалась неоднородность структуры костномозговой полости.

При геыатогепном остеомиелите картина сечения костномозговой

полости более разнообразная. Т.\к, при отсутствии свищей отмечены как случаи облитерации (14,ЗХ), так и расширения костномозговой полости (14,ЗХ).

При свищевой форме гематогенного и посттравматического остеомиелита сужение костномозговой полости наблюдается у трети больных, а выраженное разрушение ей стенок на уровне деструкции встречается чаще при гематогенном остеомиелите (БОХ), что, вероятно, можно объяснить механизмом развития гнойно-деструктивного процесса при гематогенном остеомиелите.

Во всех клинических группах отмечено утолщение кожи до 1,8+0,1 мм, что в 2 раза больше нормы. При свищевой форме гематогенного остеомиелита утолщение кожи было наибольшим (2,1+0,2 мм). Подкожная жировая клетчатка утолщена в 1,5 раза. У бальных после секвестрэ1ггомии толщина подкожной жировой клетчатки равна 12,3+1,2 мм. Эти значения наиболее близки к норме, что можно объяснить уменьшением отёка на фоне затихания гнойно-воспалительного процесса. Плотность жировой клетчатки во всех группах выше нормы, а при свищевой форме гематогенного остеомиелита она наиболее высокая (- 99,2+2,4 ед.Н).

Фиброз в подкожной клетчатке нижней трети голени более выражен при посттравматическом остеомиелите, чем при гематогенном. Обращает на себя внимание высокая частота фиброза в подкожной жировой клетчатке у больных с дефектами мягких тканей как при посттравматическом, так и при гематогенном остеомиелите (42,9-46,9Х), что можно объяснить как еб инфицированием, так и повреждением лимфатических путей.

У больных всех клинических групп преобладал фрагментарный, концентрический или смешанный фиброз, распространяющийся преимущественно от кожи.

Наличие лучистого фиброза является общим признакои посттравматического остеомиелита (3,1-7,7 X) и вторичной (посттравматической) лимфедемы.

Изменение сечения подкожных вен н их плотности чаще наблюдается при посттравматическом остеомиелите, особенно при свищевой форме (25Х) и при дефекте мягких тканей (34,4Х), при гематогенном остеомиелите в большинстве случаев сечение вен и их структура были нормальными.

Сечение мышц: при отсутствии функционирующих свищей у больных

хроническим посттравматнческим остеомиелитом наблюдались как процессы атрофии нескольких кьшц (23,12), та? и их увеличения (38,БХ), а при хроническом гематогенном остеомиелите - преобладали явления атрофии мышц (52,42), их увеличение наблюдалось реже (9,52).

При функционирующих свищах у больных посттравматическим осте-о!£!елитом картина была более разнообразной: выявлялась как атрофия всех мышц (10,72), так и их тотальное увеличение (3,82). При гематогенном остеомиелите преобладали процессы атрофии мышц (55,62), их увеличение было менее частым (5,62).

При дефекте мягких тканей увеличение сечения мышц выявлялось с наибольшей частотой как при посттраЕматическом (63,22), так и при гематогенном остеомиелите (14,32). Нормальное сечение мышц наиболее часто (46,2-50,02) отмечено в группе больных после некрсек-Еестрзктомии, что катаю объяснить, ватиханием .воспалительного процесса после устранения его источника.

Ташы образом, увеличение ыьоц чаще прослеживается в группах активного течения гнойно-воспалительного процесса (функционирующие свищи, дефект мягких тканей).

Структура мышц: при отсутствии свищей она была преимущественно однородной или неоднородной (по 38,52) у больных посттравматнческим остеомиелитом, а при гематогенном - однородной или с явлениями жировой дистрофии (42,9-47,62).

При функционирующих свищах у больных посттравматическим и ге-Магогонным остеомиелитом преобладает нормальная структура мыпц или их жировая дистрофия, кроме этого, при гематогенном остеомиелите высокая частота (22,22) обнаружения в толще мышц зон низкой плотности - абсцессов и южроабсцессов.

При дефектах мягких тканей самая низкая частота выявления однородной структуры мъшц (14,3-15,62). В этой группе чаще выявляется неоднородная струстура шлц (40,62) и зоны низкой плотности в них (21,92) - при посттраваатическом остеомиелите, и неоднородная структура мызц в сочетании о их жировым перерождением (57,12) -при гематогенном.

Максимальная плотность мызц при свищевой форме хронического посттравматического остесггнелита (51,3+0.9 ед.Н), а при дефекте мягких тканей (46,8+1,5 ед.Н) (Р < 0,05), что позволяет думать о более локальных проявлениях воспаления при свищевой форме, и их ге-

нерализацш при дефектах мягких тканей. Средняя плотность мышц ниже нормы на 10 ед.Н и практически одинакова во всех клинических группах при посттравматическом, остеомиелите. Средние значения плотности мышц при гематогенном остеомиелите ближе к значениям нормы. Минимальная плотность мышц: самые низкие значения плотности (36,8+3,5 ед.Н) отмечены при свищевой форме гематогенного остеомиелита.

Во всех клинических группах при посттравматическом остеомиелите отмечено увеличение диаметра пораженной конечности. При этом соотношение "здоровая/порагенная конечность" < 1. Это соотношение практически разно 1 при гематогенном остеомиелите, что можно объяснить высокой частотой дегенеративно-дистрофических изменений мышц у больных с длительно существующим гноЛно-деструктивным процессом в кости.

Таким образом, е комплексной оценке внутри- и внекостных изменений при оценке клинического течения хронического остеомиелита длинных костей 'из основных характеристик мягких тканей наибольшее значение имеют сечение и структура мышц.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ КОШЫОГГЕРНО-ТОМОГРЛФИЧЕСХАЯ ДИАГНОСТИКА ЮНШ=НИМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОСТЕОШЕЛНТЕ ЕОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ И НЕКОТОРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

В норме голень имеет округлое или умеренно овальное сечение. Кожа представляет собой тонкий ободок, разграничивающий две среды с отрицательной плотностью (воздух, окружающий конечность и подкожную жировую клетчатку), толщина кожи меньше 1 мм (0,6+0,2 мм). Жировая клетчатка имеет вид кольца практически равномерной толщины по всему периметру, ее толщина равна 10,5+0,6 мм, а плотность всегда ниже -100 ед.Н (-113,2+2,1 ед.Н), отсутствуют какие-либо проявления фиброза. Поверхностная фасция в норме не выражена, максимальная ее тг.шцина прослеживается в проекции камбаловидной мышцы (1,1+0.9 им). В норме минимальная, средняя и максимальная плотность мышц практически не отличались друг от друга и составили соответственно: 51,5+0,7 ед.Н, 54,6+0,8 ед.Н и 57,2+0,8 ед.Н. В 882 структура мышц была однородной, а в 122 - имелась слабо выраженная жировая дистрофия (жировые включения в толще мышц). Диаметр голени

в норме равен 85,6+3,1 мы. Для характеристики диаметра голени при различных заболеваниях использовали соотношение "здоровая/пораженная конечность" как более объективный критерий, не зависящий от индивидуальных особенностей больного.

Хроническим посттравматический остеомиелит характеризуется умеренным увеличением диаметра голени, при этом соотношение "здоровая/пораженная конечность" равно 0,93+0,02. Кожа утолщена до 1,9+0,1 мм, также умеренно увеличивается толщина подкожной жировой клетчатки (14,2+0,6 мм}. что можно объяснить её отеком. Об отёке клетчатки свидетельствует и денситометрия: плотность клетчатки повышается до -86,6+2.2 ед.Н. При хроническом остеомиелите выявляется фиброз в подкожной жировой клетчатке (отсутствие фиброза отмечено лишь у трети больных). Доминирующими признаками фиброза при хроническом Посттравматическом остеомиелите являются: слабо выраженный (382). фрагментарный (582), концентрический (47£) фиброз, -распространяющийся от кожи (АбХ). В 2Х отмечен надфасциальный и в IX подфасциальный отёк. Поверхностная фасция имеет толщину 2,0+0,1 ал. У половины больных выявлены изменения сечения подкожных вен (преобладало их расширение - 31*. При средних значениях 43,1+1,0 ед.Н, плотность мышц колеблется от 37,3+1,2 до 49.4/0,8 ед.Н. Однородная структура отмечена лишь у трети больных, у остальных отмечается неоднородность структуры (ЗЗХ). В 2 раза чаще, чем в норме наблюдается жировая дистрофия мышц (28.?;. Отличительной чертой является наличие в мышцах зон низкой плотности (абсцессов) - 82. Сечение мызц расценено как нормальное у трети больных, у остальных наблюдалось как увеличение, так и уменьшение сечения. Преобладающим признаком было увеличение группы мышц (4ЗД, что наряду с изменением структуры следует рассматривать как проявление их отёка на фоне хронического воспаления. Все КТ характеристики мягких тканей при хроническом посттравматическом остеомиелите статистически достоверно (Р < 0,05) отличаются от нормы.

КТ характеристика шзгких тканей при хроническом гематогенном остеомиелите: также отмечается утолщение кожи 2,1+0,9 мм , толщина подкожной клетчатки 12,2+2,0 км мало отличается от нормы. Как и при посттравматичеаюм остеомиелите отмечается статистически достоверное повышение• плотности подкожной жировой клетчатки (-91,2+8,4 ед.Н) и понижение плотности мышц: минимальной, средней, и максимальной - соответственно 36.8+4,6; 46,3+2,9; 51,9+2,1 ед.Н.

Фиброз в подкожной жировой клетчатке встречается в 332. Доминирующие признаки фиброза в подкожной клетчатке при хроническом гематогенном остеомиелите: фрагментарный (22Х), концентрический (221) фиброз, распространяющийся от кожи (22Х). Следовательно, при сохранении основных доминирующих характеристик, при гематогенном остеомиелите они встречаются реке. Не наблюдалось смешанных типов фиброза, над- к подфасциального отёка, отсутствовали зоны низкой плотности в мышцах, структура мышц чаще была однородной (45Х), нормального сечения (Б6Х). В отличие от посттравматического остеомиелита, в 2 раза чаще наблюдалась атрофия всех мышц. Нормального сечения подкожные вены были у 78Х больных.

Таким образом, КТ характеристики мягких тканей при хроническом остеомиелите отличаются от нормы и различаются при посттрааиа-тическом и гематогенном остеомиелите. Для выяснения природы этих различий проведено сравнение КТ характеристик мягких тканей при хроническом остеомиелите и других хирургических заболеваниях конечности, которое основывалось на том, что отсутствие статистически достоверных различий свидетельствует оо одинаковых или близких по своей природе проявлениях.

При сравнительной КТ характеристике мягких тканей голени больных хроническим посттравматическим остеомиелитом и другими хирургическими заболеваниями достоверных различий не выявлено при оценке: толщины кожи - у больных с посттравматическими гнойнынл ранами, ПТ4С, лиыфедемой III-IV степени и вторичной дихй'едемой 1-П степени, синдромом длительного раздавливания; толщины подкидной жировой клетчатки - у больных с посттравматической гнойной раной. неослохненной формой ПТФС, вторичной лимфедемсй 1-П степени; плотности жировой клетчатки - у больных ПТФС, вторичной лимфедемоЛ III-IV степени, критической ишемией конечности, синдромом длительного раздавливания; минимальной плотности мышц - у больных о посттравматической гнойной раной и ПТФС; средней плотности мыац - у больных- с посттравматической гнойной раной, ПТОС и критической ишемией конечной; максимальной плотности мыац - у больных ПТФС и критической ишемией конечности;, толщины фасции - у больных неос-ложненной формой ПТОС, критической ишемией конечности и синдромои длительного раздавливания; соотношения "вдоровая/пораженная конечность" - у больных с посттравматической гнойной раяой, ПТФС, первичной и вторичной лимфедемой 1-11 степени.

Фиброз подкожной клетчатки наблюдается во всех группах, различия отмечены лишь в степени его выраженности. Наиболее близкие значения выраженности фиброза получены при сравнении с первичной дикфедемой 1-П степени, локализации фиброва - при сравнении с не-ослояненной формой ПТФС и первичной лимфедемой 1-П степени, формы Фиброза - близких характеристик не получено, вместе с тем, только при хроническом остеомиелите и начальных проявлениях лимфодемы и синдроме длительного раздавливания в подкожной клетчатке наблюдалась нежновологашстая фибровпая ткань (вуалевидннй фиброз). Распространение фиброза при хроническом посттравматическом остеомиелите своеобразно и не походе на проявления других заболеваний. Над-фасциальный и подфасциадьный отек наблюдался также при лимфедеме, индуративно-язвенной форме ПТФС и посттравматических гнойных ранах. Изменение Форш сечения и плотности подкожных вен отмечено при ГГКС.

Структура ыыяц: неоднородность структуры мышц отмечена практически с равной частотой при посттравматических гнойных ранах, индуратгано-язвенной форме ПТСС, синдроме длительного раздавливания, а зоны низкой плотности выявлялись с больней частотой при посттравматических гнойных ранах. ПТОС и синдроме длительного раздавливания. Сечение мышц: увеличение группы мышц с такой же частотой отмечено и при посттравматических гнойных ранах.

Исходя иа приведенного вьпе перечня, можно выделить заболевания, при которых КТ хараотеристики мягких тканей голени наиболее близки КТ характеристике мягких тканей при хроническом посттравматическом остеомиелите, среди них: ПТДС. посттравматическая гнойная рана, синдром длительного раздавливания, критическая ишемия конечности. лимфедема, чаще 1-П степени.

Перечень заболеваний с близкими КТ характеристиками при хроническом гематогенном остеомиелите в основных чертах такой же, как и при хроническом посттравматическоц остеомиелите, что указывает на естественную близость их КТ проявлений.

Сравнение признаков фиброза у больных хроническим посттравматическим и хроническим гематогенным остеомиелитом показало преобладание фиброза и его интенсивности при посттравматическом остеомиелите. Характеристики фиброза объединяют хронический посттравматический остеомиелит и вторичную (посттравматическую) лимфедему, что модно объяснить общаги или близкими механизмами повреждения

лимфатических путей.

Таким образом, КТ картина мягких тканей при хроническом остеомиелите длинных костей, особенно при посттравматическом остеомиелите, похожа на КТ картину мягких тканей голени при целом ряде заболеваний, связанных с нарушением циркуляции по артериальным; венозным и лимфатическим сосудам, а также с гнойно-деструктивными процессами в мышцах, и свидетельствует о том, что при хроническом посттравматическом остеомиелите структурные изменения пораженной кости сопровождаются целой гаммой структурных изменений мягких тканей, требующих как комплекса противовоспалительных мероприятий, так и коррекции нарушенного оттока венозной крови и лимфы. Картина. близкая проявлениям критической ишемии и синдрома длительного раздавливания, свидетельствует о нарушении нормального артериального кровотока, что можно расценивать как одну из причин длительного незаживления перелома и развития остеомиелита.

КОШЛТЕРН(ЬТ(М)ГРА«РШЖАЯ СВМГПКЛ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ТАЗА

КТ сешютжа остеомиелита плоской кости

Изменение структуры губчатой кости отмечено в 69,72. Плотность губчатой кости (386,2+22,9 ед.Н) повышается в 1,3 раза по сравнению с симметричным участком. В контрольной группе структура губчатой кости была нормальной, со средней плотностью 285,5+11,4 ед.Н (Р < 0,05). Чаще встречалась одна зоьа деструкции - в 19 из 33 случаев (57,62), неоднородной структуры, плотностью 204,1+40,4 ед.Н, размерами 1-2 см. В 45,52 деструкция была окружена зоной склероза.

Поражение подвздошной кости (изолированное или сочетающееся с поражением других костей) встречалось наиболее часто. Секвестры выявлены в 20 из 33 случаев (60,62) хронического остеомиелита та-еа. Наиболее часто в зоне деструкции или свищевом ходе выявлялся один секвестр - 24,22. КТ исследование позволило выявить секвестры достаточно малых размеров (от 2,7+0,5 до 1;,2+0,3 мм). В 6 случаях (302) секвестры локализовались в крестцово-подвздошном сочленении, при. КТ исследовании удалось их диагностировать и точно установить локализацию по отношению к передней и задней поверхности таза.

, Крыло .подвздошной кости на стороне поражения толще (от

13,6+1,1 до 20,1+0,9 мм), чем на симметричном участке и норме (от 6,6+0,4 мм до 18,7+0,4 мм). При остеомиелите в 78,82 наблюдается утолщение кортикального слоя подвздошной кости до 7,5+0,8 мм (в два раза толще нормы).

На стороно поражения плотность кортикального слоя (1284,9+29,8 ед.Н) выше, чем в норме (954,9+23,8 ед.Н). При остеомиелите отмечено также повышение плотности на симметричном участке (1090,4+28,0 ед.Н), что следует расценивать как проявления склероза кости, основа которого среди прочих причин и в перераспределении ортостатических нагрувок.

При хроническом остеомиелите таза отсутствие свищей отмечено в 39,42 наблюдений. Наиболее часто свищевые ходы сообщались с задней поверхностью таза (36,42). Для оценки состояния свищевого хода со скудным отделяемым, его связи с тааовой костью у 4 бальных остеомиелитом таза и у 6 больных в контрольной группе выполнена КТ-фистулография. У 2 больных КТ-фисгулография показала связь свищевого хода с передней поверхностью крестцово-подвздошного сочленения.

Мышцы ягодичной области реагировали на воспалительный процесс: нормальной структуры, сечения и плотности они были только у 18 больных. У ряда больных с длительным заболеванием дегенеративно-дистрофические процессы в мышцах носили ярко выраженный характер. Атрофия одной из ягодичных мышц на стороне поражения отмечена у 2 больных (6,72), атрофия всех мышц - у 5 (16,72). Атрофия мышц сочеталась с их неоднородностью (3,32) и умеренно выраженной жировой дистрофией (прослойки жира) - 202. Резко выраженная атрофия мышц с тотальной жировой дистрофией была у 5 больных (16,72). В контрольной группе у одного больного отмечено увеличение всех ягодичных мышц на одной стороне, прослойки жира в структуре мышц, уменьшение сечения малой ягодичной мышцы, гнойные очаги - еще у одного больного с гнойной раной ягодичной области.

КГ сэккотака са-фгягзтЕга ггря греничвсясм сстесмкапто таза

Из 30 больных хроническим остеомиелитом таза поражение крестцово-подвздошного сочленения отмечено у 13 больных (43,32), в том числе у 2 больных было двустороннее поражение. Таким образом, оценивалась КТ семиотика поражения 15 крзстцозо-подвздопшых сочленений.

При пораженки крестцово-подвздошного сочленения преобладал частичный фиброзный анкилоз (16.22). вторым по частоте в верхней и средней трет» крестцово-подвздошного сочленения был частичный костный анкилоз (12.12). как правило, сочетающийся t: фиброзным анкилозом, а в нижней трети крестцово-подвздошного сочленения - тотальный костный анкилоз (12,12). Очаги деструкции с равной частотой встречались на фоне фиброзного и костного анкилоза в верхней и нижней третях крестцово-подвздошного сочленения и только на фоне фиброза - в его средней трети. Наибольшее количество секвестров было в верхних отделах сочленения (6,12), наименьшее - в нижних (32). В контрольной группе ни одного из приведенных выше КТ признаков не было. При сакроклеите наиболее часто наблюдаются изменения со стороны суставной поверхности подвздошной кости: субхонд-ральный склероз чаще встречается в верхней трети сочленения (63,62), в средней и нижней трети несколько реже (61,62), в среднем это в 7 раз чаще, чем в контрольной группе. Вторым по локализации является склероз передней поверхности подвздошной кости (24,2-27.32). который в контрольной групп* не .^отмечен. Субхонд-ральный склероз крестца при остеомиелите был в 12,1-21,22, что в среднем в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. В 3,0-0,12 при остеомиелите отмечено утолщение задней поверхности подвздошной кости, не наблюдаемое в контрольной группе. В обеих группах не отмечено утолщения задней поверхности крестца, а утолщение его передней поверхности отмечено практически с равной частотой в обекг. группах. При этом толщина субхондрального склероза у больных остеомиелитом равна 5,0-5,4 мы. а в контрольной группе - 3,8-4,0 ш. Выявленные различия статистически недостоверны. Следовательно, по толщине субхсндрального склероза кости невозможно судить о наличии у больного сакроилеита.

При остеомиелите отмечено умеренно выраженное сужение верхней трети суставной щели (2,2+0,2 мм), при одновременном умеренном ее расширении на противоположной стороне (3,1+0,2 мм). Ширина суставной щели в ког:рольной группе в среднем колеблется от 2,7+0,2 мы до 2,9+0,1 мм, при этом отме.чается "умеренное различие в ширине суставной щели с обеих сторон. Статистически достоверных различий в ширине суставной щели при остеомиелите и в контрольной группе нет. В то же время, следует отметить, что у некоторых больных сак-роилеитом имелось расширение суставной щели более 3 ш (от 4 до 10

мм): в верхней трети - 6.12. средней трети - 9,12 и в нижней трети - 18,22.

Таким образом, сакроилеит не имеет однотипной КТ картины. При общей тенденции к сужению суставной щели, может отмечаться ее рас-вирение, в основном связанное с активным деструктивным процессом. При сакроилеите важен сам факт наличия склероза кости, независимо от его размеров, так как при нем не выявлено специфических разме ров утолщения и уплотнения подвздошной и крестцовой костей и ширины суставной щели.

гад> гакзаюгтюй тоуограсм! в гскдиексноЯ лучееоя днагноспяе хронического осгегжелггл

СрашттоЕьная ронтгемсгргфячзсяая п компьитерно-тсисгре*ячвская хзштххтгкка сеявостроз

Диагностика секвестров при остеомиелите длинных костей составила 1002 при КТ и 80,22 при рентгеногра$ии. Рентгенологически не выявлялись секвестры, которые при компьютерной томографии имели равмеры от 3 до б мм и плотность 481+50 ед.Н, в основном это были проникающие кортикоспонгиовные и спонгиоэные секвестры. При этом средняя толщина периостальных наслоений была 0 мм, их плотность 077+37 ед.Н, а плотность костномозговой полости была равна 846+45 ед.Н.

Таким образом, рентгенологические ошибки объясняются сложностью интерпретации плоскостного рентгенографического изображения, когда плотность структур, окружающих секвестры, была практически в 2 раза больше их плотности.

Возможности КТ в оценке состояния мягких тканей, их структурного анализа выше, чем у рентгенографии. Денситометрия объективизирует порученную информацию, особенно касающуюся состояния костномозговой полости. Вместе с тем, достоинством рентгенодиагностики является возможность динамического наблюдения за течением процесса.

Рентгенография выполнена всем больным хроническим остеомиелитом таза. При этом у 4 больных (13,32) была ложно-отрицательная диагностика, что обусловлено малыми размерами очагов деструкции. В 16,62 наблюдений данные рентгенографии были сомнительными, что и потребовало выполнения КТ. У 6 больных (202) рентгенологически ди-

агностировано поражение крестцово-подвздошного сочленения, однако секвестры выявлены не были. Таким образом, с клинических позиций применение КТ при остеомиелите таза оправдано, так как при этом удается более точно определить объем поражения и выбрать правильную тактику ведения больного.

Срашнгельная сцинтигра|ическая и компьютерно-томографическая оценка активности хронического остеомиелита

Сцинтиграфия в сочетании с КТ выполнена у 66 из 162 больных хроническим остеомиелитом длинных костей.

В подавляющем большинстве случаев (еб,2Х) отмечено повыяение активности в очаге, по отношению к активности симметричного участка здоровой кости, равное 200-Э00Х. В 3 случаях (4.6Z); у больных со свищовой формой (1) н дефектом мягких тканей (1) при посттрап-матическом остеомиелите и у больного бессвищевой Формой гематогенного остеомиелита отмечено повышение активности до 450Z.

При хроническом остеомиелите тааа сциитигрефия выполнена у 18 больных. Во всех случаях поражения крестцоьо-подввдойного сочленения над ним отмечено повышение активности накопления РФП. однако сцингигрлфия не позволила диагностировать секвестры и степень деструктивных изменений в кости. У двух больных с поражением крыла подвздошной кости повышения активности РФП но отмечено.

Сцинтиграфия уступает КТ в структурном анализе патологически измененной кости, а плоскостное изображение сцинтиграммы не позволяет дифференцировать костные изменения от мягкотканных.

Характеристика иагпспю-резоиансаой томографии в сопоставлении о данными КТ

Поражение костного мозга вызывает пеструю ячеистую картину на магнитно-резонансных томограммах, которая соответствует неоднородной структуре костномозговой полости при КТ.

Сопостараеия показали, что аонам серого цвета при МРТ соответствует склероз на компьютерных томограммах (около 400 ед.Н), а ярко белым аонам на Тг-взвешенных изображениях на КТ соответствуют участки плотностью до 70 ед.Н. Массивные эндостальные разрастания на МРТ имеют тот же темный цвет, что и периоститы, при этом утолщенная компактна» кость имеет по длине неровный внутренний контур.

что на компьютерных томограммах соответствует эндостальной реакции плотностью более 900 ед.Н.

При хроническом остеомиелите прослеживается четкая, темная граница между непораженным костным моэгом и ьоной поражения, имеющей пятнистую структуру. При обострении процесса граница "размывается", контуры ее нечеткие, неровные.

Во всех случаях хронического остеомиелита скопления пиж сили темного цвета (Т1). серого цвета (Т2 эхо-1) и белого (Т2 эхо 2).

Оценка периостальных наслоений по данным МРТ показала, что чем они толще, тем легче судить о степени ассимиляции. Ассимилирующиеся периостальныг наслоения всегда более яркие, светлые.

МРТ была малоинформативной при обследовании больного пост-травиатическим остеомиелитом, ранее оперированного с применением металлоконструкции, так как изображение "поплыло" из-за наличия в зоне исследования металлических включений.

МРТ оказалась менее чувствительной, чем КТ, при диагностике секвестров. Визуализация секвестров при МРТ часто затруднена, что обусловлено отсутствием типичных их проявлений. Лишь у 1 Сольного при МРТ хорошо визуализировался секвестр: внекостный в мягких тканях, в виде темного образования на фоне мышц. Ретроспективное сопоставление уровней и данных КТ и МРТ показало, что секвестры на №Т видны как продолговатые светлые и темные структуры.

Предаси я созмогсюстя котодов дучопоЛ дкагкоспсш хронического остоошздсмта

Современная тактика лечения хронического остеомиелита немыслима без учета данных, всех методов лучевой диагностики, позволяющих получить максимально разностороннюю информацию о пораженной конечности.

Рентгенография и остеосцинтиграфия достаточно полно охватывают спектр вопросов, на котсрые следует ответить при диагностике хронического остеомиелита. КТ следует выполнять для оценки состояния мягких тканей и прицельно в воне тех костных изменений, которые нельзя объяснить данными рентгенографии и сцинтиграфии или при несоответствии этих данных клиническим проявлениям заболевания.

Проведенные исследования с контрастным усилением КТ изображения у 10 больных хроническим остеомиелитом длинных костей показали, что динамическая КТ кости не может служить адекватной альтер-

нативой сцинтиграфии, так как выполняется на одном уровне. Однако, КТ с контрастным усилением изображения может быть испольвована для оценки вон нивкой плотности в мышцах, когда следует решить вопрос о наличии абсцесса. Воспаленные мышечные ткани повышают свою плотность на 30-40 ед.Н, в отличие от некротизированных тканей, не накапливающих контрастное вещество. Над гонами некроза образуется "нулевой" график, в отличие от парабол над неизмененными, воспаленными или ишемизированными мышцами. Зона некроза окружена гиперконтрастным ободком, плотность которого всегда выше, чем плотность неизмененных мышц. Такая КТ картина соответствует воне перифокаль-ного воспаления.

МРТ не может быть выполнена больным с посттравматическим (огнестрельным, послеоперационным) остеомиелитом при наличии в гоне исследования фиксирующих внешних и внутрениих металлоконструкций, а также осколков, дроби и других металлических предметов. С учетом перечисленных ограничений применение МРТ возможно прежде всего для оценки степени воспалительных изменений и в этой связи может рассматриваться как альтернатива остеосцинтигр'фии..По информативности КТ не уступает МРТ, превосходит её в диагностике секвестров и практически не имеет ограничений к применению. Кроме того, оценка изменений при МРТ носит визуальный характер, денситометрия возможна лишь при КТ.

роль компьютерном томографии в планировании оперативник вжвательств При лечении хронического остншеела

Включение КТ в схему предоперационного обследования бальных хроническим остеомиелитом позволило расширить возможности лучевой диагностики в определении объема поражения мягких тканей и кости -по окружности, в толщу и по протяжению. Такая информация способствовала выбору оптимального оперативного доступа и способа хирургического вмешательства, уменьшению риска развития интра- и послеоперационных осложнений. Из 162 больных хроническим остеомиелитом длинных костей показаний к хирургическим вмешательствам не было у. 22 больных с послеоперационными дефектами кости и у 2 больных бессБищевой Формой остеомиелита, у которых выявленная рентгенологическая и компьютерно-томографическая картина свидетельствовала о стабильном течении процесса. Наиболее распространенным кирургичес-

ккм вмешательством Сила хирургическая обработка гнойно-некротического очага, в том числе с секвестрактомией - 84 (51,67.). Хирургическая обработка гнойно-не1фотического очага с продольной резекцией кости выполнена у 8 больных (4,92), клиновидная резекция кости - 1. удаление инородного тела (дренажной трубки) - 1, удаление металлического винта - 1.

У 11 больных хирургическое вмешательство завершилось миоплас- . тнкой (6) и замещением костного дефекта гетеротрансплантатом (5), изучение компьютерно-томографических проявлений которых также стало объектом исследования в настоящей работе.

Разработанные в институте принципы активного хирургического лечения больных остеомиелитом длинных костей (Амирасланов Ю.А.. 1986; Митиш В.А.. 1991) позволили выполнять более радикальные хирургические Ьмешательства, связанные с обширным удалением патологически измененной кости (сегментарная резекция), с последующим проведением внеочагового чрескожного дистршсционно-компрессионного остеосинтеза. Сегментарная резекция кости с последующим чрескост-пыа остеосинтезоа выполнена в 21,62: у 34 больных посттравматичес-киы остеомиелитом и у 1 больного - гематогенным, у которых при КТ установлено поражение от 170 0 до 360 0 окружности длинной кости. Данные КТ были особенно ценными при обследовании больных с массивными периостальными наслоениями, избыточней костной мозолью, выраженным остеосклерозом, когда по данным рентгенографии объем поражения установить было сложно. Резекция суставов выполнена в 4,92: у 7 больных посттравматическим остеомиелитом и 1 больного - гематогенный. У всех этих больных КТ установила объем деструкции по окружности как равный 320° - 360 Процесс остеогенеза также контролировался с помощью КТ.

Использование КТ в комплексе лучевых методов диагностики остеомиелита привело к реБкоиу сокращению традиционных рентгенологических методик.

Истинный объем поражения таза может превышать границы деструктивных изменений, выявляемых на рентгенограммах. Использование КТ в комплексной лучевой диагностике хронического остеомиелита тага направлено в первую очередь на установление локализации и размеров деструкции, установление степени вовлечения в процесс крест-цово-подвздошного сочленения и тазо-бедренного сустава.

Оперативные вмешательства временно отложены у 4 больных, в

том числе у Сольной с поражением половины тааа. У остальных выполнена хирургическая обработка гнойно-некротического очага, в том числе с некрсеквестрэктомией; резекция крестцово-подвздошного сочленения (4).

При поражении крестцово-подвздошного сочленения и решении вопроса о наружном доступе - со стороны задней поверхности крестца или переднем - со стороны брюшной полости, по данным КТ возможно оценить близость секвестра к одной и& поверхностей таза, даже при наличии свищевого хода, открывающегося в противоположную сторону.

У 0 взрослых больных хроническим гематогенным остеомиелитом множественной локализации выполнено комплексное лучевое обследование, при этом КТ позволяла определить степень деструктивных изменений в костях и активность воспалительного процесса в костях и мягких тканях.

При наличии 2-х очагов деструкции по данным рентгенографии, сцинтиграфии и КТ можно предположить следующую тактику лечения: при стойкой ремиссии в 1-м очаге ("завершенный" процесс) оценка состояния гостной и мягких тканей позволяет рекомендовать операцию на 2-м очаге; при ремиссии в 1-м очаге I,"завершающийся" процесс при небольшом сроке с момента операции) 2-й очаг может требовать или не требовать неотложной операции: КТ определяет необходимый объем оперативного вмешательства, прогнозируются возможные осложнения.

В ряде случаев результаты КТ не совпади с предварительный а окончательным диагнозом. КТ ложно-положительная диагностика остеомиелита была у больной с несросшимся переломом, и у Ильной с послеоперационными изменениями и свищевым ходом, ранее оперированной по поводу деформирующего коксартроза. .

Достоверно-положительный диагноз остеомиелита по данным КТ был в 4 случаях, при диагностике: сакроилеита, когда течение заболевания расценивалось как радикулит; остеомиелита таза у больной, поступившей на исследование с диагнозом остеосаркома; хронического гематогенного .остеомиелита, когда КТ выявила секвестр у больной, направленной на исследование с остеомиелитом Гарре и при диагностике гнойного сакроилеита у больного с огнестрельный остеомиелитом подвздошной кости, когда при КТ установлено поражение крестцово-подвздошного сочленения и поясничного позвонка Ь5.

Достоверно-отрицательная диагностика сакроилеита была- у. 3

больных с асептическйм некрозом головки бедренной кости. Ложно-отрицательной диагностики остеомиелита не было.

Таким образом, чувствительность КТ диагностики хронического остеомиелита ра*на 1002, специфичность - 98,8%, а общая точность -09,42.

Е03!ЯГК0Сга ВК2ТШПЕИЮЯ ТОЙОГРАСЛИ ПРИ СЕСХЕаОВАШС! ОПЕГСРОВАШШХ БОХЫИХ СТ сцогла тгмпонкрозаипя «остина полостей м1егечнмм лоскутом

КТ исследование позволяет оценить степень "сглаженности" послеоперационного дефекта кости, соответствие образованного мышечного лоскута форме костной полости и характер её заполнения мышечным лоскутом, наличие при этом оставшихся пустот, незаполненных мышцей. Дифференциация плотностей тканей в костной полости способствует выявлению жидкости (гной, гематома), что позволяет предупредить развитие осложнений миопластики.

КТ контроль пря охоыбхрозкэ костншс де$октоз костищ! трснспдамтатгмя

Лечение посттравматического остеомиелита может осложниться так называемым "спицевым" остеомиелитом, когда спицевой канал инфицируется и по его ходу в кости развиваются гнойно-деструктивные изменения. Выполнение КТ важно с точки зрения оценки хирургической тактики, так как позволяет установить истинные размеры деструкции, определить ее отношение к костномозговой полости, а также выявить костные секвестры как в полости деструкции, так и в окружающих мягких тканях. У 3 больных деструкция была ограничена компактным сдоем кости и не сообщалась с костномозговой полостью, в которой Отмечены признаки фиброза и склероза (денситометрические показатели были выше 0 ед.Н). У 2 больных деструкция была обширной и имела сообщение с костномозговой полостью, КТ позволила оценить распространенность гнойно-некротического поражения костного мозга. Дифференцировались секвестры плотностью не менее 60 ед.Н, с минимальными размерами 2 мм.

При КТ на ранних сроках послеоперационного периода установлено, что пломбированные дефекты кости относительно однородны, плотность их большая в центральной части дефекта, замещенной "Киль-бонграфтом", и составляет 370+17,1 ед.Н и ниже на периферии дефек-

та. 8вмещенного "Остеовигом". Плотность здоровых участков компактного слоя костк вначительно (более 600 ед.Н) превосходит плотность трансплантата.

На компьютерных томограммах, выполненных через 7-10 месяцев после трансплантации, контур кости в области эвмещенного дефекта нормальный. Участок трансплантата, соответствующий "Кильбонграф-ту", имеет наибольшую плотность 1261+87 ед.Н. периферия трансплантата. соответствующая локализации "Остеовита", более низкой плотности, здесь костная ткань имеет плотность от 245 до 767 ед.Н.

Данные КТ позволяют утверждать, что при хирургической обработке гнойно-некротической полости в компактной кости, сообщающейся с костномозговой полостью, о последующей ее пломбировкой костным трансплантатом, наблюдается полное восстановление компактной части кости с изоляцией костномозговой полости и восстановлением костного мозга (плотность костного мозга не менее -30 ед.Н).

Можно предположить, что.наиболее благоприятной для репарации костной ткани является коллагеновая матрица "Остеовита", которая замешается собственной костной тканью Сев нидиыых изменений структуры кости. Перестройка "Кильбонграфта" по данным КТ происходит вначительно долыае и неравномерно.

КТ характеристика регенерации костиоЯ хкаш при конпрессиовво-д»4страяцкониом остеосштсго

Как было отмечено выше, для удобства рассмотрения процессов регенерации кости по данным КТ было выделено 4 временные группы.

В I группе (1-4 ыес.) длина регенерата равна 39,7+6,6 мы. площадь его сечения практически однородна, плотностью 46.8+7,6 ед. Н, что соответствует денситометрической характеристике мягкоткан-ных структур. "Кортикальный" слой хорошо дифференцируется, практически одинаковой толщины по всему периметру сечения, минимальная его толщина равна 2,3+0,2 ым, максимальная - 3,3+0.5 мм. Максимальная плотность "кортикального" слоя равна 181,1+32,8 ед.Н. В "кортикальном" слое и в мягкотканной "основе" регенерата прослеживаются скопления мелких обыввествленйй, "глыбки", максимальной плотностью 153,2+23,1 ед. Н.. которые ванимают от 1/3 до 1/2 сечения регенерата (36.4-63,62). Минимальный размер "глыбок" равен 2.0+0,3 мм, а максимальный - 5,3+0,8 ым.

Для характеристики кортикального слоя, его "компактности" вы-

делены варианты визуальной характеристики его сечения. Наиболее распространенным был вариант "штрих-пунктирного" периметра формирующегося костного регенерата (45,52), также довольно часто (27,22) периметр регенерата был "пунктирным". Четко выраженный (практически сплетая линия) периметр отсутствовал во всех наблюдениях. В одном случае (0,1%) имело место вдавление контура, сочетающееся с умеренной "талией" (уменьшением площади сечения на нескольких томограммах), что было расценено как нарушение его нормального развития, так как в остальных случаях контуры регенерата имели овально-округлую форму и на томограмме повторяли очертания кости на уровне остеотомии. Все КТ характеристики соответствует периоду дистракцин. во время которого происходит замещение дефекта или восстановление длины трубчатой кости. КТ картина мягкотканной "основы" регенерата объясняется результатами гистологического исс-/ ледования: она состоит из волокнистой соединительной ткани, представленной тонкими коллагеновыми волокнами, ориентированными в продольном направлении, большим количеством мелких кровеносных сосудов н единичными фнброблгстами. Выявляемые при КТ обызвествленные "глыбкн" также имеют морфологическое обоснование: среди коллагено-вых волокон и фибробластов встречаются небольшие участки формирующейся кости. Одни иэ них представляют собой окруженную остеобластами остеоидную ткань с начальными признаками минерализации в виде мелких кристаллов гвдроксиаппатита, другие - уже вполне сформированные костные баночки (Анкрасланов Ю.А., 1986).

При контрастном усилении КТ изображения в этот период "созревания" регенерата на графике "время-плотность" над регенератом получена еысо.'ия кривая, свидетельствующая о его хорошем кровоснабжении, что также подтверждается данными гистологических исследований о большом количестве кровеносных сосудов в "молодом" регенерате.

Во II группе наблюдений (Б-8 месяцев) длина регенерата составила 62,1+11,6 мм. отмечается утолщенно "кортикального" слоя от 2,9+0,6 мм до 5,1+0,9 его плотность повышается до 385,4+106,6 ед.Н. Периметр регенерата преимущественно мозаичный, плотный (57,12) и штрих-пунктирный (14,31). Плотность "основы" повышается до 117,5+51,7 ед.Н, расширяется ее площадь, так как "глыбки" занимают преимущественно 1/3 - 1/5 сечения (28,6 - 42,92). Отмечено также и умеренное увеличение кальцинированных "глыбок" от 3,1+0,9

ш до 7,0+1,7 мм, при этом их плотность также становится вши (326,7+80,6 ед.Н). В отдельных случаях плотность "глыбок" може! превышать плотность кортикального слоя. Обращает на себя внимааш связь между значительным увеличением размеров "глыбок", их плотностью, наличием "талии" регенерата и вдавлением контура.

Bill группе (8 месяцев - 2 года) длина регенерата быи 86,5+14,3 мм, минимальная плотность "основы" 80,5+25,8 ед.Н, толщина "кортикального" слоя колеблется от 3,1+0,5 до 6,8+1,3 ш. Впервые встречаются случаи, когда прослеживается четко выражении! "кортикальный" сдой (13,32), пунктирный и вдавленный "кортикальный" слой сочетается с наличием умеренной или выраженной (13,321 "талии" регенерата, наличием крупных "глыбок", занимающих 1/2 -1/3 его сечения (26,62). Размер "глыбок" колеблется от 3,2+0,5 ш до 6,6+1,4 мм, а их плотность равна 379,7+66,1 ед.Н. Начиная < этого периода "созревания" регенерата плотность отдельных "глыбок' в "основе" значительно ниже плотности "кортикального" слоя регене рата (742,1+86,8 ед.Н). В этом периоде центральная чгхть регенерата приобретает форму, напоминающую склерозг:рсвашг/ю костномозгову! полость трубчатой кости. У 3 пациентов на сроках более 10 месяце] в "основе" регенерата выявлены зоны с отрицательными вваченияю плотности (от -2 до - 26 ед.Н), соответствующие значениям плотности жировой ткани. Приведенная КТ характеристика регенерата соответствует периоду фиксации, во время которого происходит созревание костного дистракционного регенерата. У 1 больного со сроксм "созревания" регенерата 19 месяцев для изучения его структуры i оценки краевой деструкции в низводимом фрагменте выполнена ИРТ. К" показала, что имеется четко выраженная дифференциация сечения регенерата на "основу" и хорошо выраженный "кортикальный" слой, вдавленный по передней поверхности регенерата. На MP-томограмма "кортикальный" слой регенерата также хорошо прослеживается, он бо лее темный, а основа регенерата светлая и не отличается по ш плотности от неиБмененных участков кости.

Наконец, IV группе (срок свыше 2 лет от начала дистракцин), сечение костного регенерата практически полностью соответствуе' форме и структуре неизмененной кости. Средняя длина регенерат) равна 136,2+29,9 мы, максимальная плотность компактного слоя повышается до 1143,7+135 ед.Н, при этом наблюдается или "моз личность' структуры "кортикального слоя" регенерата (502), или он четко вы-

«иен (ЕОХ). Даде при наличии неравномерного утолщения (максималь-[ая толщина 7,5+0,4 мм, а минимальная - 3,0+0.5 мм), толщина "кор-гикального" слоя практически равна его толщине в здоровой кости. 1ояизх9Низ сред'"5Й минимальной плотности "основы" регенерата до >4,0+15,6 ед.Н обусловлено участками отрицательной плотности [-43+15 ед.Н), что было расценено как наличие в ней жировых струк-гур (в 4 случаях из 6). Во8датхко, это свидетельствует о появлении ) регенерате элементов костного мозга, что требует последующего ггдубленного изучения. В "основе" регенерата преобладали обызвест-иенкя, занимающие 1/5 сечения (66,72), их размеры колебались от 1,£нр,2 toi до 3,3+0,3 им, а максимальная плотность в среднем была завна 288,7+92,9 ед.Н. При гистологическая исследовании на таких и сроках в регенерате обнаруживалась нормально сформированная ссстасл ткань, ыедду отдельными участками которой располагается га: называемая фпброзно-ретикулярная ткань с большим количеством зтаусоидалышх сосудов. Приведенная последняя группа наблюдений зоответствует псстфиксащгашюму периоду, во время которого происходит окончательная перестройка костного регенерата.

И хотя разделение на группы проведено условно, для облегчения представления результатов исследования, при сравнении групп полу-ioio) статистически достоверные различия плотности "кортикального" злоя регенерата, которая неизменно возрастает, приближаясь к плот-кости кшпактной кости. Учитывая отсутствие статистически достоверных различий по остальным КТ признакам, следует полагать, что, если по данным рентгенографии нет сбоев в течении процесса регенерации (появление "талии"), то КТ не даст дополнительной информации il выполнять ей при нормальном развитии регенерата не следует.

На ранних сроках КТ картина костных регенератов верхней трети Эольпеберцовой кости всегда более яркая (мощнее "кортикальный" слой, более выражены обызвествления), чем в нижней трети. Возможно, это объясняется анатомическюш особенностями местного кровоснабжения кости, которое интенсивнее в ее проксимальных отделах.

Увеличение размеров "глыбок", повышение их плотности, вдав-ленность регенерата и наличие в нем "тадии" - плохие прогностические признаки, требующие коррекции в проведении дистракции.

♦

Таким образом, все подученные результаты позволяют утверждать, что компьютерная томография является высокоинформативным методом лучевой диагностики хронического остеомиелита нижних конечностей я таза. При компьютерной томографии возможно достоверно оценить оос-тояние костной и мягких тканей. Такая информация играет важную роль в планировании объема оперативных вмешательств, а при обследовании оперированных больных позволяет получить объективную картину о структурных изменениях костных и мышечных трансплантатов, процессах "созревания" костного регенерата при компрессионно-диет-ракционном остеосинтеае.

ВЫВОДЫ

1. Компьютерная томография, выполняемая на аппаратах третьего и последующих поколений с высоким контрастнш и пространственным разрешением, позволяет с высокой чувствительностью выявить и установить локализацию в кости деструкции и секвестров, оценить пери-остальную и эндостальную реакции, вовлечение в процесс смежных суставов и малоберцовой кости при остеомиелите большеберцовой кости. Остеоденситометрия позволяет изучить степень кальцинации кости.

2. Патогномоничных компьютерно-томографических симптомов хронического остеомиелита, в зависимости от локализации остеомиелити-ческого процесса в кости, нет. Количество, размеры и плотность выявляемых секвестров не специфичны, вид секвестров зависит от анатомической локализации остеомиелитического процесса. Интенсивность периостальной реакции и неоднородность структуры костномозговой полости не зависят от локализации остеомиелитического процесса.

3. КТ семиотика адекватно отражает клинические проявления хронического остеомиелита длинных костей. У больных посттравматическим остеомиелитом с дефектами мягких тканей все КТ признаки свидетельствуют о наиболее тяжелом течении гнойно-деструктивного процесса, низких характеристиках'репаративных возможностей кости, тяжелых изменениях со стороны структуры мышц, нарушениях циркуляции крови и лимфы.

4. КТ характеристика мышц больных хроническим остеомиелитом,

близкая их КТ характеристикам при критической ишемии и синдроме длительного раздавливания, свидетельствует о нарушении нормального артериального кровотока, что можно расценивать как одну из причин длительного нер-хивления перелома н развития остеомиелита. В мягких тканях наступают изменения, свяванные с гнойно-деструктивным процессом, нарушением циркуляции по артериальным, венозным и лимфатическим сосудам, что требует комплексных противовоспалительных мероприятий, коррекции артериального кровоснабжения и оттока венозной крови и лимфы.

5. Компьютерная томография при хроническом остеомиелите таза позволяет диагностировать остеомиелитический процесс в тазовой кости, сопровождающие его гнойные и дегенеративно-дистрофические изменения окружающих мышц. Гнойный сакроилеит характеризуется деструкцией суставных поверхностей, частичным фиброзом сочленения и выраженным склерозом сочленовных костей. При этом не выявлено характерных размеров утолщения подвздошной и крестцовой костей, его плотности и ширины суставной щели, что свидетельствует о малой информативности рентгенологической диагностики гнойного сакроилеи-та и целесообразности компьютерной томографии с остеоденситометри-ей.

0. Рентгенография и остеосцинтиграфия являются ведущими в диагностике хронического остеомиелита. Компьютерную томографию следует выполнять для оценки состояния мягких тканей и прицельно в зоне трудно объяснимых костных изменений. При этом компьютерно-томографическая диагностика секвестров наиболее информативна, что во многом обусловлено их плотностью, которая более низкая, чем у окружающей кости. Магнитно-резонансная томография имеет наибольшие преимущества в оценке степени воспалительных изменений и может рассматриваться как альтернатива остеосцинтиграфии. По информативности компьютерная томография не уступает магнитно-резонансной томографии, превосходит её в диапазоне применения и в диагностике секвестров. КТ и МРТ не являются альтернативными исследованиями, а должны дополнять друг друга.

7. Компьютерная томография расширяет возможности лучевой диагностики хронического остеомиелита благодаря определению объема поражения мягких тканей и кости - по окружности, в толщу и по протяжению, в том числе при остеомиелите множественной локализации. Такая информация способствует оптимальному выбору оперативного

вмешательства, особенно при планировании сегментарных резекций кости и резекций суставов, а при остеомиелите таза - при выборе переднего или заднего оперативного доступа.

8. Компьютерная томография позволяет изучить состояние костной полости, тампонированной мышечным лоскутом или гетеротранс-плантатом. При компрессионно-дистракционном остеосинтезе изучение остеогенева при КТ свидетельствует о формировании костного регенерата, повторяющего анатомическую форму и структуру в месте остеотомии восстанавливаемой трубчатой кости. Появление в регенерате участков нивкой плотности позволяет думать о формировании вон костного мозга нормальной структуры. Увеличение размеров "глыбок", повышение их плотности, вдавленность регенерата и наличие в ней "талии" - плохие прогностические признаки, требующие коррекции в проведении диотракции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЖИДАЩШ

1. Выполнение компьютерной томографии целесообразно у больных хроническим остеомиелитом с массивными и интенсивными периоста»-ными наслоениями, вызывающими затруднение рентгенологической оценки костной структуры (костномозговой полости), особенно при несоответствии данных клинического и рентгенологического обследований.

2. Учитывая сложности рентгенологической диагностики деструк-ций малых размеров, представляется целесообразным выполнение компьютерной томографии всем больным с длительно незаживающими лигатурными свищами, в частности, передней брюшной стенки, для исключения остеомиелита тааа.

3. Высокая частота компьютерно-томографической диагностики оставшихся секвестров у больных посттравматическим остеомиелитом после секвестрэктомии свидетельствует о том, что такое вмешательство нельзя рассматривать как метод радикального хирургического лечения хронического остеомиелита. КТ исследование целесообразно даже после выполнения первичной хирургической обработки гнойно-некротического очага для решения вопроса о радшсадьном хирургическом вмешательстве.

4. Из основных компьютерно-томографических характеристик мягких тканей при оценке клинического течения хронического остеомиелита длинных костей наибольшее значение имеет характеристика мышц, оценка сечения и структуры которых играют важную роль в комплекс-

ной оценке внутри- и внекостных изменений при гнойно-деструктивном процессе а кости. Больным с дефектами мягких тканей КТ показана в обязательном порядке для диагностики структурных изменений кости и репения вопроса т степени поражения мягких тканей.

Б. Компьютерная томография с контрастным усилением нецелесообразна при оценке структурных изменений кости, но может быть использована при оценке состояния ыьпц при дифференциальной диагностике абсцессов и воспалительной инфильтрации.

6. Компьютерную томографию целесообразно выполнять во всех случаях отрицательных данных рентгенографии и положительных результатах сцинтиграфии, особенно при остеомиелите множественной локализации.

7. Компьютерную' томографию целесообразно выполнять в раннем послеоперационном периоде при тампонировании костных полостей мышечным лоскутом для выявления осложнений и установления их природы (гематома, абсцесс).

8. При рентгенологическом контроле процесса регенерации кости КТ следует выполнять лишь при появлении рентгенологических признаков патологического развития регенерата, так как при нормальном процессе остесгенеэа КТ не дает дополнительной информации.

спшзх нлучних работ,

слУБланашмс по tes джсертащш

1. Лимфедема нижних конечностей: компьютерно-томографические признаки // В сб."Компьютерная томография и другие современные методы диагностики (возможности и перспективы). Материалы международного симпозиума".- М.- 1989,- С. 173-179. (Соавт.: Савченко Т.В., Колесников B.A.).

2. Дооперационная диагностика зоны поражения мягких тканей при острой хирургической инфекции по данным компьютерной томографии //В сб."Компьютерная томография и другие современные методы диагностики (возможности и перспективы). Материалы международного симпозиума". - М,- 1989.- С. 162-167. (Соавт.: Кулешов С.Е., Тодуа Ф.И.).

3. Компьютерная томография в топической диагностике поражения мягких тканей при раневой инфекции // В сб."Всесоюзный симпозиум "Анаэробная неклостридиальяая инфекция в гнойной хирургии". Тезисы докладов". - Тернополь.- 1989,- С. 25-26. (Соавт.: Кулешов С.Е.,

Тодуа Ф. И.).

4. Компьютерна-томографическая диагностика мионекроза // В сб:"Первая Московская городская научно-практическая конференция "Возможности современной лучевой диагностики в медицине". - М.-1989.- С. 186-187. (Соавт.: Тодуа Ф.И., Кулешов С.Е.).

6. Возможности КТ исследования при травматических повреждениях конечностей // В сб."Медицина катастроф. Материалы международной конференции 22-23 мая 1990". - М,- 1990.- с. 349. (Соавт.: Тодуа Ф.И.. Митиш В.А.).

■ 6. Демонстрация больного после успешного лечения открытого перелома костей правой голени с обширными дефектами тканей, осложненного гнойной инфекцией и раневым истощением. 2294-е заседание хирургического общества Москвы и Московской области от 23 ноября 1969 г // Хирургия. - 1990.- N 6.- с. 15х. (Соавт.: Амирасланов U.A., Митиш В.А., Якоми В.В.. Куков А.О.).

7. Возможности компьютерной томографии в дифференциальной диагностике периферических отеков нижних конечностей // В сб. "Материалы международного симпозиума по сосудист "й и ?ндоваскулярной хирургии 26-27 сентября 1991 года". - Алма Ата.- 1991.- C.6Ö-67. (Соавт.: Савченко Т.В.).

8. Неинвазивные методы в диагностике лимфедемы // В сб. "Актуальные проблемы клинической лимфологии. Тезисы докладов Всесоюзной конференции 17-19 октября 1991 г". - Андижан. - 1991. - с.86. (Соавт.: Савченко Т.В., Васильев H.A., Кунцевич Г.И., Уханова В.Д., Митрофанова С.И.).

9. Способ диагностики поражения мягких тканей при гнойной инфекции // Авторское свидетельство No 1666070. Заявка No 4653579. Приоритет изобретения 1 марта 1989 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений СССР 1 апреля 1991 г. (Соавт.: Кулешов O.E.. Тодуа Ф.И., Ляпис М.А.).

10. Компьютерно-томографическая ^имптоматика лимфедемы нижних конечностей // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1991.- N 6. -С.42-50. (Соарзг.: Савченко Т.В.).

11. Современные аспекты диагностики й лечения посттравматического остеомиелита // В сб."Актуальные проблемы клинической хирургии. Сборник научных трудов". - М. - 1991. - С. 158-160. (Соавт.: Амирасланов Ю.А., Митиш В.А.. Васильев H.A.).

12. Значение болюсного контрастирования при дифференциальной ди-

агностике некоторых хирургических заболеваний // В сб. "V Всесоюзный симпозиум по вычислительной томографии. 4-6 ноября 1991 г. Звенигород, Московской области. Тевисы докладов". - М.- 1991 г.-С.64-55. (Соавт : Никитаев Н.С.).

13. Компьютерно-томографическая диагностика хронического остеомиелита длинных трубчатых костей нижней конечности. Материалы VI Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов (18-22 мая 1992 г., г. Самара) // Вестн. рентгенол. и радиол. - 1992. - N 1.-С. 47-48. (Соавт.: Васильев H.A.).

14. Специальные методы обследования и их роль в выборе объема и характера оперативного вмешательства у больных остеомиелитом таза // Хирургия. - 1992. - N 7. - С. 17-21. (Соавт.: Гостищов В.К.. Налчкова Л.П.. Василькова З.Ф., Вавилова Г.С.).

15. Диагностика лимфедеиы нижних конечностей и оценка результатов хирургического лечения // Вестн. хирургии. - 1992. - N 9-10. -С.187-189. (Соавт.: Савченко Т.В.).

16. Компьютерно-томографическая характеристика дистракционного регенерата большеберцовой кости // Вестн. рентгенол. и радиол.-1993. - N 2. - С.34-37. (Соавт.: Фёдоров В.Д., Митиш В.А.).

17. Морфологический и компьютерно-томографический анализ репара-гивной регенерации большеберцовой кости при дистракционном остео-гинтезе // Бюлл. эксперим. биолог, и медиц.- 1993. - N 2. -2.206-208. (Соавт.: Амирасланов D.A., Светухин A.M., Саркисов 5.С., Туманов В.П., Митиш В.А.).

18. Лучевая диагностика неспецифического остеомиелита. - Киев. -"Здоров'я". - 1993. - 72 с. (Соавт.: Лобенко A.A., Василиев H.A.).

19. Современная лучевая диагностика посттравматического остеомиелита конечностей: роль КТ в планировании объема оперативного вме-аательства // В сб."Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении. Тезисы докладов научно-практи-jecKofl конференции 16 декабря 1993 г". М. ■- 1993. - С. 152-153. (Соавт.: Никитин В.Г., Митиш В.А.).

20. Хирургическое лечение посттраЕматического остеомиелита длин-шх трубчатых костей // В сб. "Международная конкуренция "Раны и эаневая инфекция". Тезисы докладов. Москва 12-13 октября 1993 г". • М.- 1993. - С. 167-169. (Соавт.: Митиш В.А., Амирасланов Ю.А.).

21. Компьютерно-томографичесгая характеристика мягких тканей го-1ени при хроническом остеомиелите большеберцовой кости // В

сб."Международная конференция "Раны и раневая инфекция". Тезисы докладов. Москва 12-13 октября 1993 г". - М.- 1993. - С. 141-143. (Соавт.: Амирасланов Ю.А., Митиш-В.А.).

22. Роль компьютерной томографии в комплексной лучевой диагностике при лечении хронического остеомиелита нижней конечности и таза // Вести. Российской АМН . - 1994. - N 6.- С. 45-48. (Соавт.: Васильев H.A., Амирасланов Ю.А., Митиш В.А., Шаячкова Л.П.).

23. Роль компьютерной томографии в лучевом обследовании больных в процессе лечения хронического посттравматического остеомиелита //В сб."Применение современной медицинской техники в хирургии". -Тбилиси. - 1994. - С. 184-188. (Соавт.: Митиш В.А.).

24. Компьютерно-томографическая диагностика гнойного сакроилеита при хроническом гематогенном остеомиелит!: таза // Хирургия.-1994.- N 11.- С.31-33. (Соавт.: Шаячкова Л.П.).

25. Компьютерно-томографическая характеристика регенерации кости после пломбировки костных дефектов костными трансплантатами // R сб. "Пластическая хирургия при ожогах и ранах. Материалы конференции 5-7 декабря 1994 г". - Ы.- 1994.- Часто III. - С. 29-31. (Соавт. : Митиш В.А.).