Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Компьютерно-томографическая анатомия средостения в норме, при раке грудного отдела пищевода и после операций типа Льюиса

005009365

На правахрукописи

Рыков Андрей Евгеньевич

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ В НОРМЕ, ПРИ РАКЕ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ТИПА ЛЬЮИСА

14.03.01 — Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 шжг

Оренбург-2011

005009365

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Каган Илья Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Шехтман Александр Геннадьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Левошко Леонид Иванович

доктор медицинских наук, профессор Меркулова Лариса Михайловна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «¿У» (Р/С- 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития России» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, д. 7.

Автореферат разослан « О У 201^-ода

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

Н.Н. Шевлюк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Прижизненная визуализация внутренних органов человека была мечтой анатомов и врачей в течение нескольких столетий, но только в конце прошлого века появилась первая реальная возможность прижизненной интраскопии с помощью рентгеновских лучей (Портной J1.M., 1998; Кондратов И.А., 2000; Трофимова Т.Н., 2005; Alfidi R.J. и соавт., 1988).

Открытие В.К.Рентгена необычайно расширило возможности прижизненной диагностики различной патологии человека (Мерганиев Ш.М., 1965; Кузнецов И.Д. и соавт., 1970), а появление рентгеновской компьютерной томографии в 70-х, магнитно-резонансной томографии -в 80-х, различных вариантов изображений - в 80-х и 90-х годах XX века качественно изменили ситуацию в области медицинской визуализации (Chang А.Е., 1979; Brink J.A., 1995). Существующие сегодня методы позволяют оценить не только анатомию, но и функцию самых разных органов человека (Коханова Г.А., 1982; Лепихин Н.М. и соавт., 1983; Naidich D.P., 1984; Remy-Jardin M. и соавт., 1996).

40 лет прошло со дня первого клинического компьютерно-томографического исследования, проведенного в 1971 году под руководством Годфри Хаунсфилда в госпитале Аткинсона Морли (Англия). С того времени возможности метода существенно расширились, в том числе с внедрением в клиническую практику спиральной компьютерной томографии, важнейшими достижениями которой стали реальные двух- и трехмерные преобразования и эффективная компьютерно-томографическая ангиография органов грудной полости (Асташев Ю.К. и соавт., 1997;), Рентгеновские методы визуализации сохраняют ведущую роль в торакальной хирургии. Прежде всего, это рентгеновская компьютерная томография (Габуния Р.И., 1995).

На сегодняшний день нет общепринятых показателей, позволяющих оценить состояние органов средостения. До последнего времени исследования проводились на секционном материале. Однако известно, что размеры, полученные на секционном материале, не являются истинными, т.к. на них влияют химический состав и количество фиксирующих жидкостей, температура, время после смерти и другие факторы. Метод компьютерной томографии предоставляет клиницистам и анатомам уникальную возможность получать истинные изображения и размеры органов средостения прижизненно неинвазивно (Савченко А.П. и соавт., 1984; Костылев В.А. и соавт., 1998). Это, в свою очередь, позволяет в деталях планировать предполагаемые оперативные вмешательства (Рабкин И.Х. и соавт., 1990).

В современной медицинской литературе (Трофимова Т.Н., 2005; Прокоп М., 2006-2007) сведения о топографии органов средостения носят несистематизированный характер. В многочисленных руководствах по компьютерной томографии не рассматриваются особенности морфометрических параметров в зависимости от пола, возраста и формы грудной клетки, а также вариантов взаимоотношений органов средостения в норме, при объемных образованиях и после оперативных вмешательств.

Цель и задачи исследования

Цель работы - выявление закономерностей прижизненной компьютерно-томографической анатомии средостения и определение их клинического значения.

Для достижения названной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить топографо-анатомические взаимоотношения органов средостения на серийных компьютерных томограммах у лиц различного пола, возраста и конституции.

2. Количественно оценить особенности смещения органов средостения при раке грудного отдела пищевода различной локализации.

3.Выявить особенности анатомии и топографии органов средостения в ближайшем и отдаленном периоде после операций типа Льюиса.

Научная новизна

Разработана компьютерно-томографическая анатомия средостения.

Получены новые анатомометрические данные по конституциональным, половым и возрастным различиям средостения в целом и его органов: сердца, аорты, трахеи и пищевода.

Установлено влияние на топографию средостения и его органов рака грудного отдела пищевода различной локализации.

Впервые выявлены особенности топографии органов средостения после операций типа Льюиса в различные сроки послеоперационного периода.

Научно-практическая значимость исследования

Полученные анатомометрические данные средостения и его органов у людей с различной формой грудной клетки, разного пола и возраста имеют практическую значимость в качестве показателей нормы, что позволяет использовать эти данные в диагностической работе врачей кабинетов компьютерной томографии, торакальных хирургов, а также использовать в работе анатомических кафедр медицинских учебных заведений.

Полученные данные могут использоваться для оценки компьютерных томограмм с различными видами патологии средостения и его органов: при определении стадии и распространенности рака грудного отдела пищевода, при планировании хирургических вмешательств на средостении и его органах, при оценке результатов операций типа Льюиса в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Установленные прижизненные анатомометрические параметры средостения и его органов подвержены индивидуальным, половым и возрастным различиям, которые выражаются в их увеличении у лиц с брахиморфной грудной клеткой, у мужчин, в группе пожилого возраста по сравнению с долихоморфной грудной клеткой, с женщинами и с группой первого периода зрелого возраста.

2. При раке грудного отдела пищевода происходит смещение сердца кпереди и влево с приближением к передней грудной стенке в среднем до 4,8 мм, трахеи и левого главного бронха кпереди, нисходящего отдела грудной аорты влево и кзади с перемещением на боковую поверхность тел позвонков.

3. После резекции пищевода с аутогастропластикой в связи с перемещением в заднее средостение желудочного трансплантата, в первые две недели после операции происходит уменьшение передне-заднего размера средостения, увеличение поперечного размера заднего средостения со смещением его вправо от срединной плоскости, сохранением смещения сердца вперед к грудине, а грудной аорты влево на боковую поверхность тел позвонков. К трем месяцам желудочный трансплантат занимает положение пищевода в заднем средостении, параметры средостения возвращаются к дооперационным показателям и сохраняются в отдаленные сроки.

Апробация работы и публикации

Основные результаты диссертации были доложены на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009), на ежегодных регионарных конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург 2009, 2010), на Российской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы развития микрохирургии уха и верхних дыхательных путей» (Оренбург, 2011).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 5 из которых -в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1377 0т [6.11.2011г. ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова, кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии, онкологии Оренбургской государственной медицинской академии и используются в практической деятельности рентгеновского отделения ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, рекомендаций по использованию выводов и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 4 диаграммами, 25 рисунками, содержащими 166 компьютерных томограмм. Библиографический указатель включает 151 источник, из которых 80 отечественных, 71 иностранный.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования являлись 155 пациентов Оренбургского областного клинического онкологического диспансера, из которых 115 пациентов без патологии и 40 больных раком грудного отдела пищевода. Всем пациентам было проведено исследование на спиральном компьютерном томографе «Tomoscan AV» фирмы «Philips» в рентгеновском отделении (заведующий - A.B. Емельянов) Оренбургского областного клинического онкологического диспансера (главный врач - В.Н. Кирсанов), прооперированы больные раком грудного отдела пищевода в торакальном отделении (заведующий - A.B. Литвинов).

Из числа пациентов, направляемых учреждениями здравоохранения области на компьютерную томографию для исключения органической патологии органов грудной клетки, обследовано 115 человек: 53 мужчины (46,0%) и 62 женщины (54,0%), у которых при КТ-исследовании признаков органической патологии органов грудной клетки не выявлено. Возраст пациентов составил от 20 до 64 лет. В соответствии с принятой возрастной классификацией (БМЭ, 1976) пациенты без признаков органического поражения органов грудной клетки (норма) были разделены на три возрастные группы: 20/21 - 35 лет (32 человека), 36 - 55/60 лет (53 человека), 56/61 - 74года (30 человек).

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по возрасту и полу (п=115)

" Возраст

Пол 20/21-35 лет 36-55/60 лет 56/61-74 года

абс. % абс. % абс. %

Женщины 15 13,0 30 26,1 17 14,8

Мужчины 17 14,8 23 20,0 13 11,3

j Всего 32 27,8 53 46,1 30 26,1

На компьютерных томограммах каждого пациента определяли линейные параметры грудной клетки и отношение поперечного размера к вертикальному (конституциональный тип). Отношение равное 0,7-0,9 характеризовало долихоморфный тип фудной клетки, отношение равное 0,91-1,09 -мезоморфный тип, отношение равное 1,1-1,2 брахиморфный тип грудной клетки. Пациентов с мезоморфным типом грудной клетки было 62 человека (53,9%), с долихоморфным - 16 человек (14,0%) и с брахиморфным 37 человек (32,1%).

Таблица 2

Распределение обследованных пациентов по форме грудной клетки и полу

(п=115)

Форма грудной клетки

Пол брахиморфная мезоморфная долихоморфная

абс. % абс. % абс. %

Женщины 22 19,1 29 25,2 11 9,6

Мужчины 15 13,0 33 29,7 5 4,4

Всего 37 32,1 62 53,9 16 14,0

С клинически значимыми стадиями рака грудного отдела пищевода (Т1-ТЗ) обследовано 40 больных (29 мужчин и 11 женщин). Возраст обследуемых составил от 42 до 72 лет. Из них 7 человек (17,5%) с раком верхней трети, 21 человек (52,5%) с раком средней трети и 12 человек (30,0%) с раком нижней трети грудного отдела пищевода. Из числа больных раком грудного отдела пищевода 30 была выполнена резекция грудного отдела пищевода с одномоментной аутогастропластикой - операция типа Льюиса. Обследование им проводилось через две недели, через три месяца и через 6 месяцев после операции.

В работе применены следующие методы исследования: компьютерная томография, морфометрия КТ-грамм, вариационно-статистические методы.

Всем пациентам было проведено исследование на спиральном компьютерном томографе «Тошоисап АУ» фирмы «РЫНр5».КТ-исследование проводилось по стандартной программе: толщина среза 7 мм, шаг стола 7 мм, индекс реконструкции 5 мм. Положение пациента - лежа на спине с задержкой дыхания на вдохе.

При КТ-исследовании органов грудной клетки каждого пациента сначала выполнялось так называемые «разметочное» (обзорное) изображение грудной клетки. По нему производились измерения для определения типа грудной клетки и планировались аксиальные срезы с толщиной 7 мм. Затем выполнялось от 34 до 42 срезов.

Для изучения были выделены типовые срезы с наиболее полной и стабильной картиной - уровень грудино-ключичного сочленения (ТЬ1ГТЬШ), середины дуги аорты (ТЬ1У-ТЬУ), бифуркации трахеи (ТЬу-ТЬуп), деления' легочных артерий (ТЬугТЬун) и уровень основания сердца (ТИуш-Т|1,х) (рисунок 1).

1. Уровень

грудино-ключичного сочленения

2. Уровень середины дуги аорты

3. Уровень бифуркации трахеи

4. Уровень

деления легочного ствола

5. Уровень основания сердца

Рис. 1. Типовые уровни средостения

Для стандартного описания количественных показателей изучаемых срезов использовали разработанную и запатентованную на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии многомерную систему координат (патент РФ № 2171465 от 27.07.01, авторы И. И. Каган, Л. М. Железное, И. Н. Фатеев). Это устройство, включает систему вертикальных, горизонтальных и круговых координат, имеющих общую точку отсчета в середине тела позвонка исследуемого уровня. Это позволяет изучать продольные, поперечные и радиальные размеры анатомических структур на томограммах в постоянной скелетотопической привязке.

Проводилась морфометрия как средостения в целом, так и органов его составляющих: трахея, пищевод, восходящий отдел грудной аорты, дуга аорты, нисходящий отдел грудной аорты, сердце.

Определялись следующие группы параметров: линейные размеры, характеризующие грудную клетку (вертикальный, поперечный, передне-задний); линейные размеры, характеризующие переднее и заднее средостение (передне-задний и поперечный размеры); параметры, характеризующие положение средостения и его органов в грудной полости (расположение относительно срединной плоскости, относительно грудины, относительно тел позвонков).

Для определения линейных размеров использовались специальные инструменты программного обеспечения компьютерного томографа и инструменты программного приложения «E-film»: линейка и транспортир. Курсор линейки или транспортира устанавливали на интересующую структуру и компьютер определял её истинные размеры.

После вариационно-статистической обработки полученных данных составлялась сводная таблица со значениями среднего арифметического, ошибки среднего, максимального, минимального значений и сигмального отклонения. Аналогичные таблицы составлялись с учетом пола, типа грудной клетки и возрастной группы.

Был создан архив полученных КТ-изображений. Все необходимые для исследования изображения органов грудной клетки сохранялись в электронном виде (на DVD-дисках).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования получены новые прижизненные данные по компьютерно-томографической анатомии и топографии как средостения в целом, так и отдельных его органов. При этом мы исходили из того, что в литературе фактически отсутствуют полные систематические сведения по прижизненной компьютерно-томографической анатомии средостения.

Анатомометрические различия средостения по данным компьютерной томографии

Переднезадний размер средостения постепенно увеличивается сверху вниз с 54,8 ± 0,7 до 129,7 ± 2,0 мм, при этом разница между Min и Мах. составляет немногим больше 2-х раз. Поперечный размер переднего средостения относительно стабилен, кроме нижнего уровня, где он шире, составляя в среднем 102,0 ± 2,5 мм. При этом разница между Min и Мах на 1-ом уровне приближается к 4-м, а на 5-м уровне уменьшается до 2,5 раз. Наибольшее значение в формировании этого параметра имеют брахиоцефальные сосуды, верхняя полая вена, восходящий отдел грудной аорты, сердце. Поперечный размер заднего средостения постепенно увеличивается на трех верхних уровнях с 21,7 ± 1,4 до 37,9 ± 1,1 мм, а затем относительно стабилен, составляя 36,4 ± 1,2 мм на уровне деления легочной артерии и 32,8 ± 1,4 мм на уровне основания сердца (таблица 3).

Таблица 3

Анатомометрическая характеристика средостения (мм) (п=115)

Уровни средостения Переднезадний размер средостения Поперечный размер переднего средостения Поперечи заднего с ый размер эедостения

X+Sx Min Мах X+Sx Min Мах X+Sx Min Мах

1-й. Грудино- ключичного сочленения 54.8 ± 0,7 34,0 72,0 60,3 ± 1,4 27.0 103,0 21,7 ± 1,4 0 75,0

2-й. Середины дуги аорты 95,0 ± 1,4 62,0 137,0 54,1 ± 1,2 28,0 90,0 29,5± 1,1 2,0 63,0

3-й. Бифуркации трахеи 110.2 ± 1.7 75,0 166,0 62,1 ±2,4 38,0 167,0 37,9 ± 1,1 10,0 68,0

4-й. Деления легочного ствола 117.1 ± 2.1 81,0 167,0 68,1 ± 1,3 38,0 110,0 36,4 ± 1,2 14,0 76,0

5-й. Основания сердца 129.7 ±2,0 88,0 193,0 102,0 ±2,5 61,0 159,0 32,8 ± 1,4 20,0 73,0

Крайние варианты индивидуального расположения переднего средостения на уровне грудино-ключичного сочленения составляют 24 мм справа от срединной плоскости и 8 мм слева от нее. На уровне основания сердца эти варианты соответствуют 15 мм справа от срединной плоскости и 47 мм слева от нее. Наибольшие индивидуальные различия расположения заднего средостения отмечаются на уровне деления легочного ствола, составляя 20 мм справа от срединной плоскости и 33 мм слева от нее (рисунок 2).

1-й - уровень грудино-ключичного сочленения

3-й - уровень деления легочного ствола

Рис. 2. Крайние варианты расположения переднего и заднего средостения относительно срединной плоскости.

При анализе анатомометрических данных у людей с различными формами грудной клетки установлено, что передне-задний размер средостения у людей с брахиморфной грудной клеткой больше, преимущественно на уровне основания сердца, 139,9 ± 4,2 и 118,9 ± 4,2 мм соответственно. Поперечный размер переднего средостения у людей с брахиморфной грудной клеткой больше, преимущественно на нижнем (5-м) уровне (112,1 ± 4,0 и 90,9 ± 2,3 мм), а поперечный размер заднего средостения больше преимущественно на верхнем (1-м) уровне (30,4 ±3,4 и 13,1 ±2,3 мм соответственно) (таблица 4).

Таблица 4

Конституциональные различия анатомометрических параметров средостения

Х±Бх(мм) (п=115)

Уровень Брахнмо фная грудная клетка Мезоморфная грудная клетка Долихоморфная грудная клетка

ПЗР ПРПС ПРЗС ПЗР ПРПС ПРЗС ПЗР ПРПС ПРЗС

1-й Грудино- ключичного сочленения 54.8 ±1.5* 69.0 ±3.0* 30,4 ±3,4* 53.8 ±1,4 60,3 ±1.4* 21.7 ±2.4* 52,7 ±1.4* 54.4 ±2.9* 13.1 ±2.3*

2-й. Середины д\си аорты 98.2 ±2.9* 60.8 ±2.0* 30,4 ±2.6* 95,0 ±3.0 54.1 ±2,1* 29.5 ±2,5* 89,5 ±3,3* 47.3 ±2.1* 20.6 ±2.5*

1-й Бифуркации трахеи 116.2 ±3.6* 69.7 ±5.1* 41,5 ±2.3* 110,2 ±3.8 62.1 ±2.4* 37.9 ±2.2* 103.4 ±4.3* 56.9 ±1,8* 32.0 ±2.3*

4-й. Деления легочного ствола 122.8 ±3,1* 75.0± 3.0* 39.2 ±2.6* 117.1 ±3.6 68,1 ±2,3* 36.4 ±2,2* 110,5 ±4,0* 60.8 ±2.1* 29.6 ±1.9*

5-й. Основания еердца 139.9 ±4,2* 112.1 ±4.0* 36.5 ±2.3* 129,7 ±4.2 102.0 ±2,5* 32,8 ±2,1* 118.9 ±4.2* 90.9 ±2.3* 27.9 ±1,9*

* - Р<0,05

У людей с брахиморфной грудной клеткой переднее средостение меньше смещено относительно срединной плоскости; и наоборот - заднее средостение больше смещено влево преимущественно в нижних отделах.

Передне-задний размер, поперечник переднего и заднего средостения у мужчин больше чем у женщин (таблица 5).

Таблица 5

Половые различия анатомометрических показателей средостения Х+Бх (мм) (п=115)

Уровень ПЗР ПРПС ПРЗС

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

1-й. Грудино- ключичного сочленения 58,0 ± 1,0* 52,0 ± 0,9* 62,6 ± 1,9* 58,4 ± 1,4* 22,9 ± 1,6 20,7 ± 1,5

2-й. Середины дуги аорты 102,8 ± 1,8* 88,3 ± 1,7* 57,0 ± 1,2* 51,7 ± 1,3* 30,2 ± 1,6 28,9 ± 1,4

3-й. Бифуркации трахеи 118,4 ±2,4* 103,2 ± 1.8* 65,3 ± 3,5* 59,4 ± 1,1* 37,2 ± 1,4 38,5 ± 1,4

4-й. Деления легочного ствола 124,8 ±2,1* 110,5 ± 1,6* 69,1 ±2,0* 67,2 ± 1,2* 37,1 ± 1.3 35,7* 1,5

5-й. Основания сердца 138,2 ± 2,8* 122,5 ±2,2* 105,3 ± 2,7* 99,3 ± 1,7* 35,5 ± 1,1 32,8 ± 1,3

* - Р<0,05

Расположение переднего и заднего средостения относительно срединной плоскости от пола существенно не зависят.

С возрастом увеличиваются передне-задний размер средостения, поперечник переднего и заднего средостения на всех уровнях. Расположение переднего средостения относительно срединной плоскости с возрастом существенно не изменяется; центр заднего средостения с возрастом располагается дальше и слева от срединной плоскости.

Прижизненная топография органов средостения по данным компьютерной томографии

Сердце.

Отмечается преобладание поперечного размера сердца над передне-задним -100,9 ± 0,6 мм и 105,1 ± 1,7 мм соответственно.

Относительно грудины сердце располагается на расстоянии в 7,0 ± 0,5 мм, причем возможны варианты, когда сердце вплотную прилежит к грудине и когда располагается на расстоянии 25 мм от нее. Относительно позвоночника сердце в среднем расположено в 22,1 ± 1,0 мм, причем также возможны варианты, когда сердце прилежит к позвоночному столбу или удалено от него на 52 мм.

У людей с брахиморфной грудной клеткой размеры сердца больше, чем у людей с долихоморфной грудной клеткой: передне-задний размер -111,5 ± 2,8 мм и 88,5±2,6 мм соответственно; поперечный размер -116,9 ± 3,2 мм и 93,2 ± 2,8 мм соответственно. Сердце у людей с брахиморфной грудной клеткой располагается дальше слева относительно срединной плоскости - 18,1 ± 1,7 мм и 9,5 ± 1,1мм соответственно; дальше от грудины -7,3 ± 0,9 мм и 6,6 ± 1,1мм; ближе к позвоночнику - 21,0±2,0 мм и 23,2 ± 1,9 мм соответственно.

У мужчин размеры основания сердца больше в среднем на 6 мм: передне-задний размер - 104,3 ± 2,0мм и 98,0 ± 1,8мм соответственно; поперечный размер - 108,5 ± 2,2мм и 102,3 ± 1,8мм соответственно. Расположение средостения относительно срединной плоскости от пола не зависит. У мужчин сердце располагается дальше от грудины - 8,5 ± 0,7мм и 5,6 ± 0,6 мм соответственно; и дальше от позвоночника - 25,3 ± 1,2мм и 19,5 ± 1,3мм.

С возрастом размеры сердца увеличиваются: передне-задний с 93,0 ± 2,8 мм в возрасте 20/21 - 35 лет до 102,7 ± 2,3 мм в возрасте 36-55/60 лет и затем до 106,0 ± 1,3 мм в возрасте 56/61 - 74 года; поперечный с 97,6 ± 2,4 мм в возрасте 20/21 - 35 лет до 106,1 ± 2,4 мм в возрасте 36 - 55/60 лет и затем до 111,5 ± 2,5 мм в возрасте 56/61 - 74 года. Расположение основания сердца относительно срединной плоскости, грудины и позвоночника с возрастом существенно не изменяются.

Грудная аорта.

Восходящая часть грудной аорты расположена в переднем средостении на 8,1 ± 1,1 - 7,0 ± 0,8 мм справа от срединной плоскости. На томограммах восходящая аорта изображается в поперечном сечении, диаметр ее

равен 34,3 ± 0,3 мм, причем разница между Min и Мах незначительно превышает 2 раза, а в абсолютных единицах составляет от 23 мм до 57 мм. Расстояние от грудины до восходящей аорты снизу вверх (по ходу сосуда) незначительно уменьшается с 31,3 ± 1,0 мм до 28,9 ± 1,0 мм. Также уменьшается расстояние и до позвоночника с 51,1 ± 1,3 мм до 45,5 ± 1,2 мм.

Нисходящая часть грудной аорты расположена в заднем средостении на 20,4 ± 0,7 - 17,0 ± 0,8 мм слева от срединной плоскости, приближаясь к ней в нижних отделах. Диаметр сосуда составляет 27,3 ± 0,4 - 25,0 ± 0,3 мм, равномерно уменьшаясь сверху вниз. Относительно грудины расстояние до аорты увеличивается сверху вниз с 93,6 ± 1,5 мм до 112,4 ± 1,9 мм. Относительно позвоночника в большинстве случаев отмечается расположение задней поверхности аорты кзади от переднего края тел позвонков до 6,7 ± 1,2 мм на 4-м уровне (деления легочного ствола).

У людей с брахиморфной грудной клеткой диаметр нисходящего отдела аорты больше, чем у людей с долихоморфной в среднем на 4 мм: 28,8 ± 1,1 мм и 24,7 ± 0,9 мм соответственно на 3-м уровне.

У мужчин диаметр нисходящего отдела грудной аорты больше чем у женщин в среднем на 2 мм: 28,2 ± 0,4 и 26,5 ± 0,5 мм соответственно на 3-м уровне (бифуркации трахеи).

С возрастом диаметр нисходящего отдела грудной аорты увеличивается на всех уровнях на 2 - 6 мм: с 24,5 ± 0,7 до 29,8 ± 0,7 мм на 3-м уровне (бифуркации трахеи). Располагается нисходящий отдел грудной аорты в сравнении первого периода зрелого возраста и пожилого возраста левее от срединной плоскости: 18,7 ± 1,4 и 22,8 ± 0,2 мм; дальше от грудины 104,7 ±3,4 и 117,8 ± 3,6 мм на 5-м уровне (основания сердца); и меньше кзади от переднего края тел позвонков: -5,1 ± 2,3 и -2,9 ± 3,0 мм на 3-м уровне (бифуркации трахеи), на других уровнях расположение нисходящего отдела грудной аорты относительно позвоночника с возрастом существенно не меняется.

Трахея.

При анализе прижизненных компьютерных томограмм выяснилось, что отношение трахеи к срединной плоскости изменчиво. Она располагается в диапазоне от 15 мм справа до 5 мм слева от срединной плоскости. В среднем центр трахеи располагается на 1,8±0,3 мм справа на 1-м уровне (грудино-ключичного сочленения), на 6,1 ±0,4 на 2-м уровне (середины дуги аорты) и на 4,6±0,3 мм справа на 3-м уровне (бифуркации трахеи).

Расстояние от грудины до передней поверхности трахеи составляет в среднем 23,1 ± 0,5 мм на 1-м уровне и увеличивается сверху вниз до 76,8 ±1,5 мм на 3-м уровне. Расстояние до позвоночника в среднем составляет 11,2 ± 0,4 мм на 1-м уровне и постепенно увеличивается сверху вниз до 18,6 ± 0,6 мм на 3-м уровне. Передне-задний размер грудного отдела трахеи составляет 20,5 ± 0,4 мм на 1-м уровне и 14,7 ± 0,3 мм на 3-м, причем разница между Min и Мах достигает 3 раз, составляя на 1-м уровне 10 мм и 30 мм. Поперечный размер грудного отдела трахеи составляет 19,1 ± 0,2 мм

на 1-м уровне и 19,5 ± 0,3 мм на 2-м, причем разница между Мт и Мах достигает 2 раз, составляя на 1-м уровне 13 мм и 26 мм.

У людей с брахиморфной формой грудной клетки средние значения размеров грудного отдела трахеи незначительно (5%) больше чем у людей с долихоморфным типом: 20,3 ± 0,7 и 19,8 ± 0,8 мм соответственно. Расположение трахеи относительно срединной плоскости от формы грудной клетки не зависит. У людей с брахиморфной формой грудной клетки в сравнении с долихоморфной грудной отдел трахеи располагается дальше от грудины: 82,6 ± 3,0 и 69,6 ± 3,0 мм на 3-м уровне; и ближе к позвоночнику: 10,2 ± 0,9 и 12,3 ± 1,1 мм соответственно на 1-м уровне.

У мужчин размеры грудного отдела трахеи больше, чем у женщин: 22,6 ± 0,4 х 20,1 ± 0,4 мм и 18,5 ± 0,4 х 18,3 ± 0,3 мм соответственно на 1-м уровне. Расположение трахеи относительно срединной плоскости от пола не зависит. У мужчин грудной отдел трахеи располагается дальше от грудины

81.5 ± 2,0 и 72,7 ± 1,5 мм; и дальше от позвоночника 20,8 ± 0,8 и 16,5 ± 0,6 мм соответственно.

С возрастом размеры трахеи незначительно увеличиваются и намечается преобладание передне-заднего размера над поперечным, преимущественно на уровне середины дуги аорты 18,3 ± 0,6 х 20,1 ± 0,5 мм в возрасте 20/21 - 35 лет и 20,3 ± 0,5 х 19,0 ± 0,8 мм в возрасте 56/61 - 74 года. Расположение грудного отдела трахеи относительно срединной плоскости от возраста не зависит. С возрастом трахея располагается дальше от грудины, например 74,1 ± 2,4 мм в возрасте 20/21 - 35 лет и 80,6 ± 2,2 мм в возрасте 56/61 - 74 года на 3-м уровне. Также отмечается увеличение расстояния от позвоночника: 16,6 ± 1,0 мм в возрасте 20/21 - 35 лет и 20,5 ± 1,3 мм в возрасте 56/61 - 74 года на 3-м уровне.

Пищевод.

Пищевод в заднем средостении преимущественно смещен влево относительно срединной плоскости на всем протяжении грудного отдела, больше в нижней его половине 4,5 ± 0,6 - 7,8 ± 0,5 мм. Но встречаются варианты, когда пищевод располагается справа от срединной плоскости на 5 -14 мм. В верхней части он прилежит к задней стенке трахеи, в нижней части -к левому предсердию и задней стенке левого желудочка. Ниже дуги аорты пищевод проходит справа и спереди от нисходящей части аорты. Нижняя полая и непарная вены расположены справа от пищевода. Сверху вниз увеличивается расстояние, как от грудины с 42,0 ± 0,7 мм до 106,0 ± 1,5 мм, так и от позвоночника с 1,3 ± 0,3 мм до 12,0 ± 0,9 мм.

У людей с брахиморфной формой грудной клетки размеры пищевода больше, чем у людей с долихоморфной: 11,8 ± 0,7 х 15,7 ± 0,7 мм и 9,4 ± 1,7 х

10.6 ± 0,8 мм соответственно на 5-м уровне. Также у них пищевод располагается дальше слева относительно срединной плоскости (наибольшие отличия наблюдаются на 4-м уровне - деления легочного ствола): 8,4 ± 1,0 и 5,0 ± 1,3 мм соответственно. Расстояние от грудины до пищевода у людей с брахиморфной грудной клеткой больше, но меньше расстояние до позвоночника (на всех уровнях).

У мужчин размеры грудного отдела пищевода больше, чем у женщин: 12,5 ± 0,4 х 15,1 ± 0,5 мм и 10,2 ± 0,4 х 14,8 ± 0,5 мм соответственно. Наибольшая разница прослеживается на 5-м уровне (основания сердца). Также у мужчин грудной отдел пищевода располагается дальше слева относительно срединной плоскости: 9,1 ± 0,6 и 6,6 ± 0,6 мм на 4-м уровне (деления легочного ствола). Расположен он дальше как от грудины: 111,2 ± 2,2 мм и 101,5 ± 1,8 мм соответственно, так и от позвоночника 101,5 ± 1,8 мм и 10,4 ± 0,9 мм на 5-м уровне (указанная тенденция отмечается на всех уровнях).

С возрастом незначительно увеличиваются размеры пищевода преимущественно в нижних отделах: с 10,0 ± 0,6 х 14,7 ± 0,5 мм в возрасте 20/21 - 35 лет до 11,3 ± 0,7 х 15,3 ± 0,9 мм в возрасте 56/61 - 74 года на 5-м уровне (основания сердца). Верхняя треть его грудного отдела располагается ближе к срединной плоскости: 5,7 ± 0,8 мм в возрасте 20/21 - 35 лет и 3,1 ± 1,3 мм в возрасте 56/61 - 74 года на 1-м уровне (грудино-ключичного сочленения); а средняя и нижняя трети - дальше слева относительно срединной плоскости: 6,6 ± 1,1 мм в возрасте 20/21 - 35 лет и 9,5 ± 1,1 мм в возрасте 56/61 - 74 года на 4-м уровне (деления легочного ствола). Также с возрастом грудной отдел пищевода располагается дальше от грудины: 99,0 ± 3,0 мм в возрасте 20/21 -35 лет и 111,9 ± 2,9 мм £ в возрасте 56/61 - 74 года на 5-м уровне (основания сердца). Расположение грудного отдела пищевода по отношению к позвоночнику от возраста не зависит.

Изменения топографии органов средостения при раке грудного отдела пищевода

При раке верхней трети грудного отдела пищевода основные изменения определяются на уровнях середины дуги аорты и бифуркации трахеи: увеличиваются передне-задний размер пищевода до 20,3 мм и поперечный размер до 24,4 мм за счет опухоли и супрастенотического расширения. Пищевод располагается ближе к срединной плоскости 1,3 мм слева, к грудине 73,1 мм и дальше от позвоночника 8,6 мм. Размеры трахеи и ее расположение относительно срединной плоскости не меняются, уменьшается расстояние до грудины до 53,3 мм и увеличивается до позвоночника до 22,3 мм (опухоль пищевода смещает трахею кпереди). Левый главный бронх также смещен кпереди до 72,0 мм. Количественные характеристики нисходящего отдела аорты и сердца при раке верхней трети грудного отдела пищевода не меняются. Отмечается смещение переднего средостения вправо (дальше от срединной плоскости) в среднем на 3 - 4 мм, а заднего средостения ближе к срединной плоскости до 6,3 мм.

При расположении опухоли в средней трети грудного отдела пищевода наибольшее увеличение его размеров отмечается на уровнях бифуркации трахеи и деления легочного ствола. Передне-задний размер увеличивается до 16,6 мм, поперечный до 23,5 мм. Расположение пищевода относительно срединной плоскости, грудины и позвоночника существенно не изменяется. Размеры трахеи не претерпевают изменений. Уменьшается расстояние до грудины до 56,8 мм и увеличивается до

позвоночника до 17 мм (опухоль пищевода смещает бифуркацию трахеи и левый главный бронх кпереди). Размеры нисходящего отдела аорты не меняются, располагается она дальше слева от срединной плоскости в среднем на 3-4 мм, дальше от грудины до 83 мм, приближаясь к позвоночнику (заходит за передний край тел позвонков в среднем на 11,3 мм). Размеры и расположение сердца при раке средней трети не меняются. Отмечается расширение заднего средостения до 37,9 мм и смещение его влево до 16 мм.

Опухоли, локализующиеся в нижней трети грудного отдела пищевода, меняют анатомометрические параметры на нижнем из стандартных уровней (уровень основания сердца). Отмечается увеличение размеров пищевода: передне-задний размер увеличивается до 23,5 мм, поперечный до 24,1 мм, располагается пищевод на 10,7 мм левее относительно срединной плоскости, ближе к грудине до 97,8 мм и к позвоночнику 6,6 мм. На размеры и расположение трахеи опухоль не влияет. Размеры нисходящего отдела аорты не претерпевают изменений, располагается она дальше слева от срединной плоскости до 23,0 мм, дальше от грудины до 108,7 мм и ближе к позвоночнику (заходит за передний край тел позвонков до 12,6 мм). Размеры сердца не изменяются, отмечается незначительное смещение его влево до 18,8 мм, ближе к грудине до 4,8 мм и дальше от позвоночника до 24,5 мм. Определяется расширение переднего средостения до 110,1 мм и смещение его влево до 18,6 мм. Отмечается расширение заднего средостения до 46,2 мм и расположение его дальше от срединной плоскости влево до 15,3 мм (за счет опухоли и супрастенотического расширения).

Изменения топографии органов средостения после субтотальной резекции пищевода с аутопластикой желудочным трансплантатом (операции типа Льюиса)

На 14 сутки после операции типа Льюиса (рис. ЗА):

- на уровне грудино-ключичного сочленения передне-задний размер средостения уменьшается до 48 - 64 мм в 40,0% случаев; поперечный размер переднего средостения увеличивается до 67 - 78 мм в 64,0% случаев; переднее средостение располагается правее относительно срединной плоскости в среднем на 3 мм в 47,0% случаев; поперечный размер заднего средостения увеличивается до 23 - 45 мм в 60% случаев; располагается заднее средостение правее срединной плоскости в среднем на 5 мм в 77,0% случаев.

- на уровне середины дуги аорты передне-задний размер средостения уменьшается до 68 - 117 мм в 59,0% случаев; поперечный размер переднего средостения увеличивается до 44 - 67 мм в 64,0% случаев; переднее средостение располагается правее относительно срединной плоскости в среднем на 3 мм в 52,0% случаев; поперечный размер заднего средостения увеличивается до 49 - 94 мм в 80,0% случаев; располагается заднее средостение правее срединной плоскости в среднем на 9 мм в 60,0% случаев.

Рис. 3. Компьютерные томограммы средостения на уровне бифуркации трахеи через 14 суток после резекции пищевода с аутогастропластикой (А), через 3 месяца после операции (Б). 1- желудочный трансплантат

- на уровне бифуркации трахеи передне-задний размер средостения уменьшается до 78 - 127 мм в 64,0% случаев; поперечный размер переднего средостения увеличивается до 50 - 82 мм в 37,0% случаев; переднее средостение располагается левее относительно срединной плоскости в среднем на 11 мм в 50,0% случаев; поперечный размер заднего средостения увеличивается до 49 - 112 мм в 100,0% случаев; располагается заднее средостение правее срединной плоскости в среднем на 8 мм в 97,0% случаев. Размеры желудочного трансплантата составляют в среднем от 22 х 32 до

53 х 92 мм; располагается он правее относительно срединной плоскости в среднем на 38 мм в 94,0% случаев; ближе к грудине до 51 - 100 мм в 70,0% случаев; относительно позвоночника желудочный трансплантат располагается кзади в 91,0% случаев, составляя в среднем -52 +11 мм (знак «-» означает расположение задней стенки пищевода за передним краем тел позвонков). Нисходящий отдел грудной аорты на этом уровне не изменяет свой диаметр в 47,0% случаев, составляя в среднем 29 - 34 мм; располагается он левее относительно срединной плоскости в среднем на 22 - 34 мм в 48,0% случаев.

- на уровне деления легочного ствола передне-задний размер средостения уменьшается до 82 - 147 мм в 61,0 % случаев; поперечный размер переднего средостения увеличивается до 65 - 95 мм в 47,0% случаев; переднее средостение располагается левее относительно срединной плоскости в среднем на 9 мм в 41,0% случаев; поперечный размер заднего средостения увеличивается до 50 - 119 мм в 97,0% случаев; располагается заднее средостение правее срединной плоскости в среднем на 13 мм в 84,0 % случаев. Размеры желудочного трансплантата составляют в среднем от 22 х 32 до

54 х 96 мм; располагается он правее относительно срединной плоскости в среднем на 35 мм в 100,0% случаев; ближе к грудине от 55 до 102 мм в 83,0 % случаев; относительно позвоночника трансплантат располагается кзади в 68,0% случаев. Нисходящий отдел грудной аорты на уровне деления легочного ствола не изменяет свой диаметр в 62,0 % случаев, составляя в среднем 25-31 мм; располагается он левее относительно срединной плоскости в среднем на 22 - 45 мм в 55,0 % случаев; расстояние до грудины уменьшается до 76-127 мм в 47,0 % случаев; относительно позвоночника нисходящий отдел грудной аорты располагается больше кзади в 50,0% случаев.

- на уровне основания сердца передне-задний размер средостения уменьшается до 92 - 152 мм в 67,0% случаев; поперечный размер переднего средостения увеличивается до 85 - 104 мм в 50,0% случаев; переднее средостение располагается правее относительно срединной плоскости в среднем на 4 мм в 54,0% случаев; поперечный размер заднего средостения увеличивается до 55 - 98 мм в 97,0% случаев; располагается заднее средостение правее срединной плоскости в среднем на 8 мм в 81,0% случаев. Размеры желудочного трансплантата в среднем составляют от 27 х 35 мм до 37 х 81 мм; располагается он правее относительно срединной плоскости в среднем

на 33 мм; ближе к груди до 61 - 110 мм в 88,0% случаев; относительно позвоночника пищевод располагается кзади в 88,0% случаев, составляя в среднем -48 +15 мм (знак «-» означает расположение задней стенки пищевода за передним краем тел позвонков). Нисходящий отдел грудной аорты на уровне основания сердца не изменяет свой диаметр в 54,0 % случаев, составляя в среднем 24 - 30 мм; располагается он левее относительно срединной плоскости в среднем на 20 - 40 мм в 63,0 % случаев; расстояние до грудины уменьшается 85 - 131 мм в 45,0% случаев; относительно позвоночника нисходящий отдел грудной аорты располагается больше кзади в 66,0% случаев, составляя в среднем -33 -5 мм (знак «-» означает расположение задней стенки нисходящей аорты за передним краем тел позвонков). Размеры сердца увеличиваются в 54,0 % случаев, составляя от 69 х 85 мм до 86 х 102 мм; располагается оно относительно срединной плоскости правее в 54,0% случаев, составляя 4 - 24 мм слева; расстояние до грудины не изменяется в 40,0% случаев, составляя 0-10 мм; расстояние до позвоночника увеличивается в 43,0% случаев, составляя 12 - 35 мм.

Через 3 месяца (рис. ЗБ) после операции типа Льюиса передне-задний размер средостения увеличивается на уровнях грудино-ключичного сочленения, середины дуги аорты, бифуркации трахеи, деления легочного ствола и не изменяется на уровне основания сердца. Поперечный размер переднего средостения не изменяется на уровне грудино-ключичного сочленения, уменьшается на уровнях середины дуги аорты, бифуркации трахеи, деления легочного ствола и увеличивается на уровне основания сердца.

Переднее средостение не изменяет свое расположение относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением через 14 суток после операции). Поперечный размер заднего средостения уменьшается на всех уровнях.

Заднее средостение не изменяет свое расположение относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением через 14 суток после операции) на уровнях грудино-ключичного сочленения, деления легочного ствола, основания сердца и располагается левее на уровнях середины дуги аорты и бифуркации трахеи.

Размеры желудочного трансплантата уменьшаются на всех уровнях. Расположение относительно срединной плоскости не меняется на уровне грудино-ключичного сочленения, на ниже расположенных уровнях трансплантат располагается левее (в сравнении с расположением через 14 суток после операции).

Нисходящий отдел грудной аорты на уровнях бифуркации трахеи, деления легочного ствола и основания сердца не изменяет свой диаметр. Расположение относительно срединной плоскости не изменяется на уровнях бифуркации трахеи, деления легочного ствола и грудная аорта располагается правее (в сравнении с расположением через 14 суток после операции) на уровне основания сердца. Расстояние до грудины увеличивается на уровнях

бифуркации трахеи, деления легочного ствола и не изменяется на уровне основания сердца. Относительно позвоночника расположение нисходящего отдела грудной аорты не изменяется на всех уровнях.

Размеры сердца увеличиваются. Располагается оно относительно срединной плоскости правее (в сравнении с расположением через 14 суток после операции). Расстояние до грудины и до позвоночника не изменяется.

Через 6 месяцев после операции типа Льюиса передне-задний размер средостения увеличивается на всех уровнях. Поперечный размер переднего средостения не изменяется (в сравнении с размерами через 3 месяца после операции) на уровнях грудино-ключичного сочленения, середины дуги аорты, деления легочного ствола и уменьшается на уровнях бифуркации трахеи основания сердца.

Переднее средостение не изменяет свое расположение относительно срединной плоскости на уровнях грудино-ключичного сочленения, середины дуги аорты на всех уровнях.

Поперечный размер заднего средостения не изменяется на уровне грудино-ключичного сочленения и уменьшается на всех ниже расположенных уровнях. Заднее средостение не изменяет свое расположение относительно срединной плоскости на всех уровнях.

Размеры желудочного трансплантата не изменяются на уровнях грудино-ключичного сочленения, середины дуги аорты и уменьшаются на ниже расположенных уровнях. Расположение трансплантата относительно срединной плоскости не меняется на уровнях грудино-ключичного сочленения, середины дуги аорты и желудочный трансплантат располагается левее (в сравнении с расположением через 3 месяца после операции) на уровнях бифуркации трахеи, деления легочного ствола и основания сердца. Не изменяется расстояние до грудины на уровнях грудино-ключичного сочленения, бифуркации трахеи, деления легочного ствола и увеличивается на уровнях середины дуги аорты, основания сердца.

Нисходящий отдел грудной аорты не изменяет свой диаметр на всех уровнях. Расположение относительно срединной плоскости не изменяется (в сравнении с расположением через 3 месяца после операции) на уровнях бифуркации трахеи, деления легочного ствола и нисходящий отдел грудной аорты располагается правее на уровне основания сердца. Расстояние до грудины и до позвоночника не изменяется. Размеры сердца уменьшаются. Расположение его относительно срединной плоскости, расстояние до грудины не изменяется. Расстояние до позвоночника увеличивается.

Проанализировав анатомометрические показатели средостения и его органов в послеоперационном периоде, нами установлено, что наибольшие изменения происходят к 14 суткам после операции Льюиса, к 3 месяцам картина стабилизируется и в дальнейшем (через 6 месяцев) существенно не меняется.

ВЫВОДЫ

1. Компьютерная томография позволяет определять прижизненные количественные параметры, выявлять закономерности топографии, анатомометрических различий средостения и его органов, изменения в нем при объемной патологии и после реконструктивных операций на пищеводе.

2. Средние значения передне-заднего размера средостения увеличиваются от 54,8±0,7 мм на уровне грудино-ключичного сочленения до 129,7±2,0 мм на уровне основания сердца, поперечного размера переднего средостения соответственно от 60,3±1,4 до 102,0±2,5 мм, поперечного размера заднего средостения от 21,7±1,4 мм до 32,8±1,4 мм.

3. Индивидуальные различия передне-заднего размера, поперечных размеров переднего и заднего средостения обусловлены различиями форм грудной клетки и наиболее выражены на уровне основания сердца, где у лиц с брахиморфной грудной клеткой они соответственно равны 139,9±4,2 мм, 112,1±4,0 мм, 36,5±2,3 мм, а у лиц с долихоморфной грудной клеткой соответственно 118,9±4,2 мм, 90,9±2,3 мм и 27,9±1,9 мм.

4. Возрастные и половые различия анатомометрических параметров средостения выражаются в их увеличении от первого периода зрелого возраста к пожилому возрасту и более высоких параметрах у мужчин, по сравнению с женщинами.

5. Сердце на аксиальных компьютерных томограммах у лиц с брахиморфной грудной клеткой и у мужчин характеризуется большими размерами, расположением дальше от грудины и ближе к позвоночнику, чем у лиц с долихоморфной грудной клеткой и у женщин.

6. Для прижизненной топографии грудной аорты характерно ее крайнее левое расположение в заднем средостении у передне-боковой поверхности тел грудных позвонков с различиями, соответствующими крайним формам грудной клетки.

7. Грудной отдел пищевода на аксиальных компьютерных томограммах располагается левее срединной плоскости на уровне грудино-ключичного сочленения в среднем на 4,5±0,6 мм, на уровне деления легочного ствола на 7,8±0,5 мм и на уровне основания сердца на 5,8±0,7 мм.

8. При раке грудного .отдела пищевода происходит смещение сердца кпереди и влево с приближением к передней грудной стенке в среднем до 4,8 мм, трахеи и левого главного бронха кпереди, нисходящего отдела грудной аорты влево и кзади с перемещением на боковую поверхность тел позвонков.

9. После резекции пищевода с аутогастропластикой в связи с перемещением в заднее средостение желудочного трансплантата, в первые две недели после операции происходит уменьшение передне-заднего размера средостения, увеличение поперечного размера заднего средостения со смещением его вправо от срединной плоскости, сохранением смещения сердца вперед к грудине, а грудной аорты влево на боковую поверхность тел позвонков. К трем месяцам желудочный трансплантат занимает положение пищевода в заднем средостении, параметры средостения возвращаются к дооперационным показателям и сохраняются в отдаленные сроки.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ВЫВОДОВ

1.При компьютерно-томографическом исследовании грудной клетки необходимо учитывать установленные анатомометрические параметры средостения и его органов.

2. При компьютерно-томографической диагностике рака грудного отдела пищевода могут быть использованы данные об изменении топографии средостения в зависимости от локализации опухолевого процесса.

3. Данные о топографоанатомических изменениях после операций типа Льюиса следует учитывать при оценке состояния больных в первые три месяца после оперативного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рыков, А.Е. KT диагностика новообразований средостения / В.В. Беленков, А.Е. Рыков // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии», посвященной 60-летию онкологической службы Оренбургской области. -Оренбург: «Южный урал», 2006. - С. 172-174.

2. Рыков, А.Е. Компьютерная томография в исследованиях по топографической анатомии органов средостения и брюшной полости / И.И. Каган, C.B. Чемезов, Л.М. Железнов, А.Е. Рыков и др. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2006. - №2. - С. 19-20.

3. Рыков, А.Е. Методологические возможности компьютерно-томографической оценки операций типа Льюиса при раке грудного отдела пищевода / П.В. Самойлов, А.Е. Рыков // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2009- №2. - С.68-69.

4. Рыков, А.Е. Морфометрическая характеристика средостения по данным компьютерной томографии / А.Е. Рыков // Морфологические ведомости. - 2009. - №3. - С.120-122.

5. Рыков, А.Е. Компьютерно-томографическая анатомия грудного отдела пищевода / П.В. Самойлов, А.Е. Рыков // Морфологические ведомости. - 2009. - №3. - С.316-317.

6. Рыков, А.Е. Компьютерно-томографическая анатомия грудного отдела пищевода в зависимости от формы грудной клетки, пола и возраста / А.Е. Рыков // Альманах молодой науки. - ОрГМА, 2010. -№3. - С.7-8.

7. Рыков, А.Е. Топографо-анатомические изменения в средостении при раке пищевода / П.В. Самойлов, А.Е. Рыков // Морфология. - 2010. -Т. 138. - №4. - С.168.

8. Рыков, А.Е. Компьютерно-томографическая анатомия средостения в зависимости от формы грудной клетки / А.Е. Рыков, П.В. Самойлов, М.Н. Васюков // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. - 2010, №10. - С.96-98.

9. Рыков, А.Е. Компьтерно-томографическая анатомия грудного отдела пищевода при раке различной локализации / П.В. Самойлов, А.Е. Рыков // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. -2010. -№10. -С.107-109.

10. Рыков, А.Е. Особенности анатомометрических характеристик грудного отдела трахеи по данным компьютерной томографии / А.Е. Рыков, П.В. Самойлов // Российская оториноларингология. - 2011. -№4. - С.138-142.

11. Рыков, А.Е. Особенности анатомометрических характеристик грудного отдела трахеи после операций типа Льюиса по данным компьютерной томографии / П.В. Самойлов, А.Е. Рыков // Российская оториноларингология. - 2011. - №4. - С.145-148.

12. Рыков, А.Е. Особенности анатомометрических характеристик грудного отдела нисходящей аорты по данным компьютерной томографии в норме и после операций типа Льюиса / А.Е. Рыков, П.В. Самойлов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции онкологов, посвященной 65-летию онкологической службы Оренбургской области. - 2011. - С.219-225.

Рыков Андрей Евгеньевич

Компьютерно-томографическая анатомия средостения в норме, при раке грудного отдела пищевода и после операций типа Льюиса

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с готового оригинал-макета Лицензия ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. Подписано в печать 27.12.2011 г. Отпечатано 28.12.2011 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. листов 1,4. Печать оперативная. Бумага офсетная. Гартитура Times. Заказ № 8594. Тираж 150 экз. Отпечатано в ООО «Агентство «Пресса» 460000, Оренбург, ул. Комсомольская, 45 тел. (3532)30-61-83