Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике поражений легких не этапах трансплантации гемопоэтических клеток у больных гемобластозами

На правах рукописи

Костина Ирина Эдуардовна

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ НА ЭТАПАХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

14.00.29 - Гематология и переливание крови 14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003468885

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Гематологический научный центр РАМН»

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, профессор Валерий Григорьевич Савченко Доктор медицинских наук Лев Николаевич Готман

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Михайлова Елена Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Юдин Андрей Леонидович

Ведущая организация: ГУ Российская Детская Клиническая больница Федерального агентства по зравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «_27_»__мая_2009 г. в_14.00 часов

на заседании диссертационного совета Д001.042.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук «ГНЦ РАМН»

по адресу: 125167, Москва, Новый Зыковский проезд, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук «ГНЦ РАМН»

Автореферат разослан «_»__апреля_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Зыбунова Е.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) является современным методом лечения ряда гемобластозов, лимфопролиферативных заболеваний, а также тяжелых врожденных или приобретенных расстройств гемопоэтической и иммунной систем. В некоторых случаях (например: алло-ТКМ при хроническом миелолейкозе) - это единственный метод лечения, способный обеспечить биологическое излечение (Любимова Л.С. с соавт. 2007 г). Использование предтрансплантационного кондиционирования приводит к развитию глубокой нейтропении с последующим длительным, даже после успешной трансплантации, восстановлением клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, которое происходит в течение приблизительно 1-го года, поэтому повышенный риск развития инфекционного процесса сохраняется на протяжении всего этого времени. Кроме того, у пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию костного мозга, в течение этого периода может развиться реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) (Савченко В.Г. с соавт. 1993, Breuer J.M. et al. 1993, Любимова Л.С. с соавт. 2007).

На долю легочных поражений приходится от 40 до 60% из всех осложнений, сопровождающих ТКМ в различные сроки (Kotloff R.M. et al. 2004, Franquet Т. 2004, Coy D.L. et al. 2005). В это число входят и инфекционные поражения легких, которые, несмотря на проведение рутинной профилактики против наиболее распространенных возбудителей инфекций и эмпирической антибиотической терапии при возникновении эпизодов фебрнльной лихорадки в ранний нейтропенический период, остаются наиболее частым осложнением и частой причиной смертности после ТКМ. В общей клинической практике основным методом диагностики поражения легких до настоящего времени остается рентгенография. Однако, суммационная картина изображения легочной ткани, а также то, что достаточно протяженные отделы легких в результате суперпозиции «скрываются» за тенью средостения и куполами диафрагмы, в большинстве случаев не позволяют обеспечить раннюю диагностику повреждения легочной ткани, что является чрезвычайно актуальной проблемой на сегодняшний день. Компьютерная томография (KT), благодаря высокому контрастному разрешению и цифровому анализу аксиальных срезов, дает возможность более детально изучить легочную паренхиму как в норме, так и при различных патологических состояниях. Использование режима высокого разрешения (КТВР) обеспечивает еще более оптимальную визуализацию

тонких анатомических структур и позволяет выявить не только картину развернутых поражений легочной паренхимы, но и оценить минимальные изменения, предшествующие тому или иному ее поражению (Тюрин И.Е. 1999, Griffin C.B 2001, Юдин А.Л. с соавт. 2006, Dalai P.U., Hansell D.M. 2006).

Следует отметить, что до сих пор в отечественной литературе остается мало освещенным вопрос об изменениях в легких у реципиентов гемопоэтических клеток и о динамическом наблюдении этих пациентов в разные периоды трансплантации.

Цель исследования - изучить особенности скиалогической картины поражений легочной ткани у больных гемобластозами в различные периоды трансплантации гемопоэтических клеток в изображении компьютерной томографии высокого разрешения и оценить её диагностические возможности для их раннего выявления.

Задачи исследования:

1. Разработать показания к применению компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) в разные периоды трансплантации гемопоэтических клеток (ТГК).

2. Выявить частоту и характер поражения легочной ткани в различные периоды ТГК.

3. Оценить состояние легочной ткани до кондиционирования и на +1 день после ТГК.

4. Показать преимущества КТВР - диагностики перед традиционной рентгенографией грудной клетки в выявлении ранних воспалительных изменений в легких.

5. Установить особенности скиалогической картины ранних изменений в легких у пациентов с хронической РТПХ.

Научная новизна работы.

Разработаны показания к выполнению КТВР исследований в различные периоды трансплантации костного мозга.

Выявлены наиболее характерные КТВР-признаки поражения легочной ткани при воспалительных процессах различной этиологии, как в их раннем

проявлении, так и в развернутой форме, что позволяет диагностировать патологические процессы в легких на самых начальных стадиях. Выявлена реакция легочной ткани на миелоаблативный режим кондиционирования в группе реципиентов апло-ТКМ.

Определена совокупность ранних КТВР-признаков поражения паренхимы легких, обусловленная РТПХ у реципиентов алло-ТКМ. Установлены особенности течения воспалительных процессов в легких у иммуноскомпрометированных пациентов.

Практическая значимость.

Методика обследования пациентов на различных этапах трансплантации костного мозга с использованием КТВР, внедренная в практику отделения химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН, способствует раннему выявлению инфекционных процессов в легочной ткани. Разработанный алгоритм диагностики уменьшает экономические затраты и повышает эффективность лечения у иммуноскомпрометированных пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Компьютерная томография высокого разрешения является методом выбора для ранней диагностики поражения легочной ткани, как инфекционной природы, так и при РТПХ на этапах трансплантации костного мозга.

2. Показаниями к выполнению КТВР исследования у иммуноскомпрометированных пациентов должны быть даже малые клинические симптомы, учитывая несоответствие клинических признаков и рентгенологических проявлений.

3. КТВР позволяет более детально определить объем, характер и распространенность патологических изменений в легочной ткани, что способствует совершенствованию дифференциальной диагностики поражения паренхимы легких при различных состояниях на этапах трансплантации костного мозга.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, три из них в изданиях, рекомендуемых ВАК. Перечень опубликованных работ приводится в конце автореферата.

Апробация диссертации.

Основные этапы работы представлены и доложены на 4, 5 и 7 Всероссийских научных форумах «Радиология - 2003» , «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» и «Радиология - 2006» (Москва, 2003, 2004 и 2006).

Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии «Гемопоэз, молекулярная биология, биотехнология, иммуногематология; гемобластозы и депрессии кроветворения» ГНЦ РАМН 28 апреля 2008 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 60 рисунками и 13 таблицами. Список литературы содержит 32 наименования отечественных работ и 101 работу зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных.

В работу включено 50 пациентов с гемобластозами, которым выполнена трансплантация стволовых клеток крови и костного мозга в клинике химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга (руководитель - член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. В.Г.Савченко), все они обследованы в рентгено-радиологическом отделении (руководитель - д.м.н. Л.Н.Готман) ГНЦ РАМН (директор - академик РАН А.И.Воробьев) с мая 2000 по август 2003 года. Среди реципиентов было 23 больных с острым лейкозом, 9 больных с миеломной болезнью, 8 больных с лимфосаркомой, 6 - с хроническим миелолейкозом, 3 больных с лимфогранулематозом и 1 с пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

В 24 случаях была выполнена аллогенная ТКМ (источником всегда был костный мозг), в 26 - аутологичная трансплантация стволовых клеток крови (источник - стволовые клетки крови). Были применены следующие режимы кондиционирования: бусульфан+циклофосфан (БУ+ЦФ) в 28 случаях; в 22 случаях (за исключением 2-х пациентов с режимом пониженной интенсивности) была применена химиотерапия по программе BEAM (кармустин, этопозид, цитозар, алкеран) и мелфалан.

Методы исследования.

Выполнено 341 рентгенологическое исследование, из них 173 рентгенографии грудной клетки и 168 исследований методом КТВР. Рутинная рентгенография органов грудной клетки выполнялась на рентгеновском аппарате «Klinograph - 4» фирмы «Siemens» (ФРГ). Снимки выполнялись в прямой и боковой проекциях.

КТВР исследования проводились на рентгеновском компьютерном томографе третьего поколения «Somatom CR-3» фирмы «Siemens» (ФРГ). Матрица изображения - 256x256 элемента, напряжение генерирования рентгеновского излучения - 125 кВ, время одного вращения трубки 3 секунды. Использовался режим высокого разрешения (костный алгоритм). Толщина сканируемого слоя 2 мм во всех случаях, шаг томографа 5-20 мм в зависимости от изучаемой зоны.

Стандартное положение пациента при проведении КТВР исследования - на спине с запрокинутыми за голову руками. Исследования в положении на животе применялись в случае наличия гипостатического эффекта (рис. 1), минимального количества свободной жидкости в плевральных полостях (рис.

2).

Рис. 1 Больной К-Я. 51 год.

КТВР легких на уровне нижнедолевых бронхов. Пациент в положении на животе. В задних отделах, субплеврально,

определяется утолщение

междолькового

интерстиция, которое не выявлялось в стандартном положении на спине из-за выраженного

Рис. 2 Больная Ф. 21 год. Фрагмент КТВР левого легкого. Пациентка в положении на животе. Определяется

минимальное количество

жидкости, которое не визуализировалось в

стандартном положении на спине ( —

Сканирование во всех случаях производилось на максимально глубоком вдохе.

При КТВР исследовании до

........ "' —--—.................... ! трансплантации и на +1 день

после нее дополнительно выделялись фрагменты правого и левого легкого на уровне верхнедолевых бронхов, бифуркации трахеи и нижнедолевых бронхов. В стандартных точках - в передних и задних отделах плащевого слоя легкого - измерялись показатели рентгеновской плотности паренхимы легких в единицах Хаунсфилда (НЩ площадь измеряемого участка легочной ткани составляла в среднем 3,6 см2. Измерения выполнялись всегда при одной и той же толщине сканируемого слоя (рис 3).

Рис. 3 Больная Р. 22 года. Фрагменты КТВР легких на уровне бифуркации трахеи,

нижнедолевых бронхов, базальных сегментов легких. Цифрами 1 и 2 на каждом легочном поле обозначены участки измерения денситометрических показателей рентгеновской плотности легочной ткани в передних и задних отделах обоих легких.

Использовались результаты морфологического исследования крови которое осуществлялось сотрудниками клинико-диагностической лаборатории (зав. лаб.- Тихонова Л.Ю.), гистологических исследований биоптатов слизистой пищевода, желудка, печени и легких проведенных сотрудниками патолого-анатомического отделения (рук. отд. - член-корр. РАМН Франк Г.А), вирусологических и микробиологических исследований, которые были выполнены сотрудниками лаборатории клинико-вирусологической диагностики гепатитов и СПИД ГНЦ РАМН. (рук. лаб. - д.б.н. Филатов Ф.П.). и сотрудниками лаборатории клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии (рук. лаб. - к.м.н. Клясова Г.А.). Статистическая обработка данных проводилась по непараметрическому критерию Вилконсона и критерию знаков. Результаты считались достоверными при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Предтрансппантационный период.

КТВР исследование проведено 38 пациентам из 50, что составляет 76%, выполнено 40 исследований. У 37 (97,4%) больных из 38 на момент выполнения КТВР исследования были нормальные показатели гемограммы, и неизмененная аускультативная картина.

Косвенными КТВР-признаками вентиляционных нарушений у пациентов на этапе предтрансплантационной подготовки считались:

• ограниченные участки уплотнения паренхимы легких (ограниченный пневмофиброз, кальцинаты в легочной ткани) (рис.4);

• повышение денситометрических показателей рентгеновской плотности легочной ткани выше -850 HU, ограниченного или распространенного характера (рис.5);

• изменение в структуре и виде легочного рисунка (рис.6);

• наличие плевро-костальных и плевро-диафрагмальных сращений;

• наличие остаточных опухолей и фиброзного процесса в средостении (рис.7).

Рис.4 Больной С. 25 лет. Фрагмент КТВР правого легкого на уровне базальных сегментов. Стрелкой отмечены ограниченные фиброзные изменения с локальным утолщением костальной плевры на месте перенесенной ранее грибковой пневмонии.

Рис. 5. Больной К-Я. 51 год. Фрагмент КТВР левого легкого на уровне базальных сегментов. Изменение легочного рисунка за счет сосудистого компонента Утолщение костальной плевры (•—♦•). Диффузное снижение пневматизации легочной ткани.

1

{

Рис. 6 Больной Н. 25 лет. Фрагмент КТВР правого легкого на уровне базальных сегментов. Ограниченное утолщение междолькового интерстиция ), утолщение стенок субсегментарных бронхов^*-*).

10

т

Рис.7 Больной Ж. 22 года. Фрагмент КТВР левого легкого на уровне базальных сегментов. Ограниченные фиброзные изменения легочной ткани »■), прилежат к резидуальной опухоли средостения (—

По выраженности перечисленных выше изменений в легочной ткани с использованием КТВР метода выделено 4 группы пациентов:

1 группа - изменений в легочной ткани не выявлено (п=3);

2 группа - минимальные изменения легочной ткани (п=15);

3 группа - выраженные изменения (п=9);

4 группа - ярко выраженные изменения в легочной ткани (п=11).

Таким образом, у 92% (п=35) больных имелись изменения в легких от минимальных до ярко выраженных, причем пациентов с выраженными и ярко выраженными изменениями было 50%.

Соответственно этим же группам распределились и результаты измерений денситометрических показателей легких: в 1 и во 2 группах показатели были нормальными. В 3 группе увеличение плотности легких было отмечено только в 25% случаев. Тогда как в 4 группе процент случаев увеличения плотностных характеристик легочной ткани достиг 87,5 %.

По локализации у 87% больных изменения выявлялись в средних и нижних отделах легочных полей. У 37,5% пациентов выявлены спаечные процессы в плевральных полостях и ограниченные фиброзные изменения в паренхиме легких. По данным КТВР 24% больных имели признаки задержки жидкости легочной тканью.

2. Ранний посттрансплантационный период (до +100 дня). Обследовано 35 из 50 больных, что составило 70%. Из них 20 - реципиенты ауто-ТСКК, 1 - сингенной ТКМ и 14 - реципиенты алло-ТКМ. Всего выполнено 84 исследования.

И

Одной из задач нашего исследования в этот период была оценка реакции легочной ткани на режимы кондиционирования, которую мы проводили на +1 день. Оценивались визуальные изменения, которые были выявлены только у 2-х реципиентов апло-ТКМ, а также измерялась денситометрическая плотность легочной ткани в стандартных точках. Всего проведено 26 исследований. При анализе плотностных значений было выявлено, что в группе пациентов, которым применен миелоаблативный режим кондиционирования (БУ+ЦФ), а это были преимущественно реципиенты алло-ТКМ, плотность легких повышалась, тогда как в группах с немиелоаблативными режимами BEAM и мелфалан увеличения плотности легких не было. Разница плотностных характеристик легочной ткани статистически достоверна (р<0,05) (табл. 1,2).

Таблица 1. Значения рентгеновской плотности легочной ткани (в единицах Хаунсфилда - НИ) в группе пациентов алло-ТКМ.

ДоТКМ На+1 день

в Правое легкое Левое легкое Правое легкое Левое легкое

Е к ч i ее © Передни е отделы Задние отделы Передни е отделы Задние отделы Передни е отделы Задние j отделы 1 Передни е отделы Задние | отделы

1. Аб-иа -878 -856 -804 -849 -808 -835 -850 -856

-862 -825 -776 -819 -802 -769 -767 -825

-867 -844 -812 -836 -818 -802 -766 -844

2. 3-ва -886 -882 -877 -863 -841 -805 -841 -802

-899 -858 -901 -843 -898 -828 -858 -787

-885 -870 -905 -844 -893 -828 -834 -721

3. Зин-ва -845 -762 -835 -731 -787 -716 -833 -651

-841 -794 -815 -755 -794 -734 -794 -640

-842 -783 -845 -721 -848 -718 -858 -723

4. Ко-н -917 -882 -910 -889 -838 -798 -878 -836

-925 -896 -914 -884 -860 -843 -906 -857

-884 -832 -894 -843 -911 -863 -904 -857

S. Ов-ва -886 -873 -875 -865 -847 -841 -774 -734

-882 -843 -866 -866 -867 -805 -808 -742

-877 -863 -916 -916 -851 -780 -862 -852

6. Ра-на -882 -865 -828 -874 -868 -811 -848 -831

-878 -845 -849 -827 -825 -768 -827 -842

-844 -868 -824 -879 -834 -829 -814 -846

7. Фе-в -907 -887 -861 -861 -886 -851 -803 -823

-916 -897 -899 -861 -860 -839 -865 -828

-910 -884 -895 -880 -882 -842 -878 -845

8. Ха-ва -868 -835 -884 -855 -861 -832 -883 -846

-880 -867 -867 -849 -880 -839 -857 -858

-878 -840 -868 -839 -864 -869 -831 -820

9. Хл-в -863 -823 -869 -816 -865 -844 -869 -847

ЧО 00 р* У ы ы Г Л*« п/п

1 к-я | Ко-ва 1 К о-в Кл-в Кв-в 1 | За-ко Жа-в С9 » Е н Iм Бо-на 1 ткм , Фамилия

-VI чО о -874 -890 -914 00 00 00 Оо V© Оч чо чл о 00 00 00 -омы о -о — 00 00 00 1Л VI Ы •Й- О ЧО 00 00 -¡4 О О Оч ЧЛ 00 VI ¿0 00 оо 1Л и С\ 00 00 00 оо 00 00 ^ ы 00 VI 4*. Оо 0О VI чо — -796 -800 ; -782 Передние отделы 1 Правое легкое 1 До ТКМ

-о сч 00 00 00 Оч чо Чл Л VI ^ 00 00 00 Л Л 00 N1 Ш К) -764 -750 ] -786 . Оо 00 оо ы >-> Оч -и VI -О -О Оч О (-Л V) Оч чо -832 -844 -845 00 00 оо СЛ 00 Оч ^ М оч Оч 1Л о\ о ■ь. м К VI <7\ Оч ы о чл и) — и> Задние отделы

00 ы ЧО 00 00 00 VI 00 00 чл А чо 00-00 ГО —Л Оч О оо оо се оо ы ю Оч 00 О 00 00 00 р\ ы и А Ы чл 00 ЧЛ Оч О Оч О 00 00 00 00 £ © чО <-л 00 оо 00 V) 00 00 00 оо 00 -¡0 00 и- VI 00 Чл 4* VI 00 -¡4 ЧО ЧЛ Оч (О Оч Передние отделы ! Левое легкое

[ -606 ] 00 00 00 Оч Оч ы ы — 00 00 00 £ -О 4» О Ы Чл -797 -690 -731 СО 00 00 1—• ю >— (Л аь) -700 -693 -717 1 00 00 00 о ы ы ы -и 00 оз оо и» -4 О »— (!л ЧО Оч VI 00 о VI VI М о Оч Оч Задние отделы

00 (л 00 00 00 00 о\ о. Чл чО -О -882 -895 -900 00 00 ¿0 » ■С. ЧО ¿о 00 00 00 Оч VI ил 1 1 1 00 се оо ^ N О -ЧО 00 00: 00 ^ а со 00 оо оо 00 00 ЧО ы о --» оо -о -о М V) оч и » ^ 00 V) Чл н- 00 ЧЛ оч Передние отделы | Правое легкое | | ... На + 1 день |

00 чл Оч 00 0О 0О О 0О ОО ОО ЧЛ СЛ'ЛЛ Оч. 1 1 1 ОО ОО ОО ЧЛ 4*- Оч 45- Ы ►-> 1 1 I*1 0о оо СЙ иио о\ го ч5 » « » оо -о чО ю ^ Ю К) .00 оо оо оо СЛ ■£»■ <-Л -Л оо оо оо V) со О и1 V» 1 1 1 ЧЛ V) о то» ЧЛ ЧУ1 ЧО 1 1 1 Оч 0\ Оч 00 О ЧО см. л Задние отделы

оо ЧО 00 00 Оо оо -ООО оо оо чо 00 00 оо VI ЧО чо 00 ЧЛ -857 -906 -908 ОО ОО Оо VI ЧЛ ЧЛ VI о о оо оо оо ^ Ю К) Ю ы 1л оо »О МО о о к> со оо оо о ^ оо О Ф ю о -¡0 <1 и> и> ы чО — О -722 -712 -771 Передние отделы | Левое легкое |

-877 00 00 00 -О о\ -1 >• « и 00 00 оо чл -д 00 ^ ю 00 00 ¿0 ЛЧЛ VI 1Л Сч О ¿0 ¿0 ¿0 ЧО м ы 00 ^ ООО и> \о о 00 00 00 00 Ш М ^ ы ¿0 ОО 00 1Л о» ^ -д о\ ^ ^ 171 V) Ы м » а -623 -644 -674 Задние отделы

г й

п 8 ё

03 со

I X

X й

(— о X

•3

ч< а з г»

а

р

с

5

■о

а х

о X

о и о Я о

и а

№ 9 я

о ■л

X

о »

н ?! Ю Я 5

О »

г к с

| Сигма (а) | Среднее значение г е

Е в Е л »

1+ К ЧО 00 г • ■ 1 00 оо оэ оч Оч 4/1 М V) VI чО чо чО ы о О К) 4". 00 00 00 0О И-> ^

1+ о ЧО се к» V 1+ Оо оо оо о. и л м ЧО Ш Оо оо 00 00 Оч -О « о ¿0 оо А А ОЧ и>

1+ ы ОЧ 1л 00 Оо 00 ^ г оо чл Оч 00 'О чэ ЧУ) о ы ы Б 00 00 О ЧО о ы

% "ы 'Л К) 00 00 00 ■и ы 00 5ч V» 00 00 ¿0 00 чл оч ОЭ и ¿О 00 £ ЧЛ О (О

1+ ы ЧУ1 к к» 'р- ЧО чо 00 О О ЧО N1 О ЧО ^ чо Ю 4*. О оо оо 00 VI О

1+ ¿ь 00 к й 00 00 00 ОО ч! □> М 1Л О 00 00 00 Оч ^ чуг 00 о о 00 00 (О ш и

1+ ы £ "о 40 ЧО 00 (О ЧО А ы о 00 ЧО СО 00 ~ 00 00 Ы Оч со оо СО 00 00 А

1+ Оч К) "-о ^ ое Ъ. 1+ о о 00 00 00 ЧО оо оо Оч ^ 00 1 1 ( 00 00 00 VI чл чл N1 00 VI 00 00 ы >— ЧО ы

1 ТКМ -813 -688 -737 -694 -914 -859 -864 -879

-841 -511 -771 -626 -923 -861 -842 -865

-831 -763 -880 -781 -876 -855 -885 -833

2 ТКМ -819 -710 -855 -834 -882 -847 -868 -769

-902 -811 -866 -845 -898 -785 -899 -851

10. Лк-на -877 -822 -880 -825 -884 -837 -855 -853

-880 -843 -858 -790 -893 -861 -870 -828

-875 -798 -831 -779 -900 -854 -891 -798

и. 11II-кий -837 -835 -846 -799 -857 -831 -886 -831

-854 -808 -888 -834 -853 -823 -866 -800

-866 -812 -862 -805 -843 -810 -830 -816

12. Се-к -854 -831 -858 -828 -885 -836 -871 -774

-873 -816 -884 -809 -887 -818 -843 -762

-902 -840 -919 -858 -885 -808 -865 -764

13. Че-в -794 -760 -804 -766 -874 -838 -894 -853

-810 -773 -803 -737 -876 -858 -905 -851

-818 -747 -787 -712 -887 -839 -869 -846

14. Ше-н -895 -855 -833 -825 -871 -811 -916 -855

-873 -831 -883 -815 -886 -827 -858 -816

-886 -823 -874 -806 -892 -777 -860 -832

15. Эр-в -896 -856 -894 -848 -861 -806 -902 -844

-902 -856 -899 -904 -906 -852 -900 -873

-910 -882 -897 -824 -906 -901 -917 -833

Среднее -850,8+5,; -792,5+10,9 -843,9+6,5 -782,2+12 -869,0+5,1 -821,0+9,1 -860,5+7,2 -806+13,7

значение

Сигма (а) '£'59,4 ±77,8 + 46,3 ±85,5 ±36,6 ±65,1 ±51,5 ±97,8

На основании этого было предположено, что повышение плотности легких в группе с миелоаблативным режимом кондиционирования, вероятно, обусловлено более выраженным токсическим действием высоких доз бусульфана и циклофосфана и большой (до 2-3 л в сутки солевых растворов) волемической нагрузкой, сопровождающей ТКМ.

Следующей задачей раннего посттрансплантационного периода была диагностика воспалительных изменений в легких. В этом периоде было выявлено наибольшее количество пневмоний: 18 случаев из 35 обследованных пациентов (51%).

Показаниями к выполнению КТВР в раннем постгрансплантационном периоде были:

• клиника пневмонии (повышение температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, кашель, изменение аускультативной картины -появление участков дыхания с жестким оттенком, хрипы, крепитация, ослабление дыхания, притупление перкуторного звука над какими либо отделами легких, или хотя бы один из признаков);

• болевой синдром в области грудной клетки при нормальных показателях ЭКГ;

• длительное, более 3 недель, течение пневмонии;

• отрицательные или малоинформативные данные обзорной рентгенографии органов грудной клетки при наличии хотя бы одного из клинических признаков пневмонии.

На основании проведенных исследований характерными признаками пневмоний по данным КТВР у иммуноскомпрометированных пациентов считались:

• изменения по типу «матового стекла», занимающие ограниченные участки (в пределах нескольких вторичных долек), или распространенные на достаточно большие отделы сегмента, доли;

• очаговые или очаговоподобные участки уплотнения легочной ткани, единичные или сливающиеся между собой как в пределах одной или группы вторичных долек, так и занимающие область сегмента, доли, располагающиеся как субплеврально, так и в центральных (ближе к ядру) отделах;

• повышение денситометрических показателей рентгеновской плотности легочной ткани в зоне поражения;

• диффузное или локальное обогащение и деформация легочного рисунка в области поражения (по интерстициальному типу - за счет отека парасептапьного и бдронховаскулярного интерстиция; по сосудистому типу - за счет локального расширения кровеносных сосудов; по смешанному типу);

• реакция плевры на воспаление: в виде локального утолщения ее листков, а также появления жидкости в плевральных полостях.

В результате проведенных исследований было отмечено, что выявленные воспалительные изменения в легких по превалирующим КТВР-признакам можно отнести к трем типам:

1. пневмония с преобладанием интерстициальных изменений - 50% (п= 9);

2. пневмония с преобладанием очаговых изменений - 28% (п=5);

3. пневмония смешанного типа - 22% (п=4).

Пневмонии с преобладанием интерстициального компонента характеризовались большим объемом поражения легочной ткани (больше 4 сегментов), отеком интерстиция вторичных долек и перибронховаскулярного интерстиция. Во всех случаях выявлялись ограниченные или распространенные изменения по типу «матового стекла». В 8 из 9 случаев (89%) отмечена реакция плевры на воспалительный процесс (рис.8).

Рис.8 Больная 3. 19 лет. Фрагмент КТВР правого легкого на уровне базальных сегментов. Отмечается выраженный отек парасептального интерстиция. Стенки вторичных долек утолщены, доходят до края легочного поля (). В правой плевральной полости определяется небольшое количество жидкости

М-

Пневмонии с преобладанием очаговых изменений характеризовались ограниченным объемом поражения легочной ткани (от субсегмента до сегмента). Выявлялись очаговые уплотнения, занимающие просвет вторичной дольки или их группы. Во всех случаях очаговые тени располагались субплеврально (рис.9).

Рис. 9 Больная Ф. 20 лет. КТВР легких. Слева в С 6 субплеврально определяются очаговые тени, частично сливающиеся между собой (♦ ).

Пневмониям смешанного типа были присущи признаки интерстициального и очагового характера. Объем поражения охватывал более 4 сегментов (рис.10).

Рис.10. Больной X. 27 лет. Через 7 дней после предыдущего исследования. Фрагмент КТВР правого легкого. На фоне пониженной прозрачности легочной ткани по типу "матового стекла" определяются множественные мономорфные, малоинтенсивные очаговые тени ( —локальное утолщение висцеральной плевры

Г *)•

Необходимо отметить, что подавляющее большинство

пневмоний - 83% (п=15) выявлено в сроке до +30 дня, из них 61% (п=11) на фоне глубокого миелотоксического агранулоцитоза (количество лейкоцитов до 0,9х109/л). Отмечено, что у подавляющего числа больных (83%) воспалительный процесс затрагивал нижние отделы легких, а в большей половине случаев (55%) это было двухстороннее воспаление. В 67% пневмоний была отмечена реакция плевры на воспалительный процесс от ее локального утолщения до выпотного плеврита. Перед каждым КТВР исследованием выполнялась рентгенография грудной клетки. Было установлено, что методом рентгенографии диагностированы лишь 44% (п=8) пневмоний из 100% выявленных КТВР методом. При сопоставлении данных исходных КТВР исследований легочной ткани, и данных полученных в ранний постгрансплантационный период (до +100 дня) было установлено, что частота возникновения воспалительного процесса в легких зависит от выраженности ранее выявленных изменений, и составляет:

• 26,6% в группе с минимальными изменениями;

• 37,5% в группе с выраженными изменениями;

• 62,5% в группе с ярко выраженными изменениями в легочной ткани.

Таким образом, пациенты с выраженными и ярко выраженными исходными изменениями в легких являются группой наибольшего риска в плане развития пневмонии в периоде до +100 дня.

3. Поздний посттрансплантационный период (свыше + 101 дня).

В этом периоде перед нами ставилось 2 задачи - это диагностика воспалительных процессов в легочной ткани и диагностика поражения

Рис. 11 Больная Г., 29 лет. +220 день апло-ТКМ. Фрагменты КТВР правого легкого на уровне верхней доли. Субплеврально в С2 определяется высокоинтенсивный инфильтрат с полостью деструкции в его толще и мелким «секвестром» в полости распада (•—►). Вокруг инфильтрата ограниченные зоны «матового стекла» (_Д

Во всех случаях выявлена реакция плевры на воспалительный процесс. Также как и в раннем посттрансплантационном периоде перед каждым КТВР исследованием выполнялась рентгенография грудной клетки. Чувствительность рутинной рентгенографии относительно КТВР составила 40%.

В этом периоде мы наблюдали 2 случая атипичного начала пневмонии, когда было полное несоответствие клинической и рентгено-морфологической картин. А за весь период наблюдения несоответствие клинических и рентгенологических проявлений выявлено в 10 из 23 диагностированных случаев пневмоний.

легких при хронической РТПХ. Всего обследовано 17 пациентов, все они реципиенты алло-ТКМ.

В этом периоде диагностировано 5 случаев пневмоний. Рентгеносемиотика поражения легких не отличалась от таковой в раннем постгрансплантационном периоде. Во всех выявленных случаях затрагивались нижние отделы легких; а в большей половине (60%) воспалительный процесс распространялся на оба легких. В этом периоде преобладали пневмонии с очаговыми и очагово-деструктивными изменениями, в основном грибковой этиологии, что подтверждено данными бактериологического исследования при БАЛ (рис.11).

С целью диагностики поражения легких при хр.РТПХ было обследовано 12 пациентов с экстенсивной формой РТПХ, доказанной исследованиями биопсийного материала. Признаки поражения легочной ткани при хр.РТПХ выявлено у 7 пациентов. Показаниями для выполнения КТВР были:

• сухой кашель;

• одышка при незначительной физической нагрузке;

• изменения в данных ФВД;

• данные физикального обследования (сухие хрипы, дыхание с жестким оттенком при аускультации; легочный звук с коробочным оттенком при перкуссии).

На основании проведенных исследований характерными ранними рентгенологическими признаками поражения легочной ткани у пациентов с РТПХ в режиме КТВР считались:

• утолщение паравазального интерстиция, преимущественно, вдоль сосудов малого калибра, с повышением рентгеновской плотности сосудистых теней в их ортогональном и продольном сечении, деформацией сосудистого рисунка крупно- и мелко-сетчатого вида;

• утолщение перибронхиального интерстиция, преимущественно вдоль бронхов среднего и малого калибра с сужением их просвета (толщина стенок бронха больше 1/5 его диаметра);

• утолщение и деформация парасептального интерстиция;

• появление участков «матового стекла» различной степени интенсивности и протяженности;

• появление признаков внутридольковой и парасептальной эмфиземы у пациентов с большой длительностью течения РТПХ;

• монотонность денситометрических показателей рентгеновской плотности легочной ткани по различным отделам легочных полей, а при динамическом контроле тенденция к их снижению, что косвенно свидетельствовало о нарастающей ригидности легочной ткани;

• увеличение степени фиброзных изменений легочной ткани при динамическом КТВР контроле.

В результате наших исследований было отмечено, что наиболее ранними и часто встречающимися признаками, которые характеризуют поражение легочной ткани при хронической РТПХ, являются изменения, связанные с утолщением перибронховаскулярного и парасептального интерстиция,

определяемых, преимущественно, в базальных и близких к ним отделах обоих легких (рис.12).

Рис. 12 Больная С., 44 года. + 3 года алло-ТКМ. КТВР легких на уровне базальных сегментов. Отмечается выраженное утолщение стенок средних и мелких бронхов и уплотнение сопровождающих их сосудов

Появление участков «матового стекла», а также признаков эмфизематозного изменения легких встречается, практически, в 2 раза реже.

При сопоставлении данных было установлено, что степень выраженности изменений легких в картине КТВР явно коррелирует с клиническими проявлениями РТПХ, данными физикального и инструментального обследования.

выводы.

1. Выявлены преимущества компьютерной томографии высокого разрешения перед рутинной рентгенографией: большая чувствительность, возможность исследовать все отделы легочной ткани, выявить самые ранние изменения, что особенно важно для больных в фазе миелотоксического агранулоцитоза, а также пациентов с отсутствием выраженных симптомов пневмонии.

2. Результаты сравнения диагностических возможностей примененных методов рентгенологического обследования показали, что для иммуноскомпрометированных пациентов компьютерная томография высокого разрешения должна быть методом выбора на всех этапах трансплантации гемопоэтических клеток.

3. На основании обследования 50 реципиентов гемопоэтических клеток методами компьютерной томографии высокого разрешения (168 исследований) и рентгенографии органов грудной клетки (173) установлены частота, вид, локализация поражений легочной т::ани, характерные для пред-и посттрансплантационного периодов.

4. До трансплантации гемопоэтических клеток изменения паренхимы легких выявлены в 92% случаев, по степени их выраженности выделены 4 группы пациентов. Установлено, что больные 4-ой группы (11 человек, 29%) с ярко выраженными изменениями по данным визуальной оценки и результатам денситометрических исследований составляют группу повышенного риска развития пневмоний в посттрансплантационном периоде, частота которых превышает 60%.

5. На +1 день после трансплантации гемопоэтических клеток по данным исследования легких методом КТВР у пациентов с предварительным кондиционированием БУ+ЦФ отмечено увеличение показателей плотности легочной ткани, которое можно непосредственно связать с токсичностью этого режима кондиционирования и повышенной волемической нагрузкой.

6. Наибольшее количество пневмоний (у 18 из 35 больных - 51%) диагностируется в сроки до +100 дня, причем большинство из них (83%) - до +30 дня. Периодом максимального риска развития пневмоний является фаза глубокого агранулоцитоза (лейкоциты до 0,9x10%), когда было выявлено свыше 60% воспалительных изменений в легких. Чувствительность рутинной рентгенографии составила лишь 44% относительно компьютерной томографии высокого разрешения.

7. Частота пневмоний в позднем посттрансплантационном периоде (после + 100 дня) - 29%. Преобладали очаговые и очагово- деструктивные

изменения, чаще грибковой этиологии. Отмечено, что рутинная рентгенография позволила выявить лишь 40% пневмоний.

8. По данным обследования 12 больных с хронической РТПХ в 58% выявлено поражение легочной ткани, определены наиболее ранние, характерные для РТПХ, признаки поражения стромы легких: утолщение перибронховаскулярного и междолькового интерстиция, появление зон «матового стекла», признаков внутридольковой и парасептальной эмфиземы. Эти данные являются важными для своевременной диагностики поражения легких при РТПХ и коррекции проводимой иммуносупрессивной терапии.

9. Установлено, что из 23 диагностированных на протяжении всего периода наблюдения пневмоний в 40% случаев их начало носило атипичный характер, что можно объяснить длительным применением иммуносупрессантов (ЦСА, преднизолона).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

• компьютерная томография грудной полости должна быть обязательным исследованием пациентов в предтрансплантационном периоде;

• при назначении КТВР исследования для выявления инфекционного процесса необходимо учитывать даже малые клинические симптомы, особенно, в раннем посттрансплантационном периоде в сроки до +30 дня и в позднем посттрансплантационном периоде, в частности у пациентов с хронической РТПХ;

• рутинная рентгенография грудной клетки для диагностики пневмонии в период миелотоксического агранулоцитоза не должна использоваться вовсе из-за низкой чувствительности метода и во всех случаях ее должен заменять КТВР метод;

• рецидивирующие, а также длительно текущие пневмонии, должны быть показанием для проведения КТВР исследования у больных с целью определения локализации, объема поражения легочной ткани, вида пневмонии, что, несомненно, поможет клиницистам в выборе тактики лечения (хирургические пособия, консервативная терапия);

• при назначении КТВР исследования с целью выявления признаков поражения легких, обусловленных РТПХ, учитывать даже минимальные изменения в физикальной картине и в результатах исследования ФВД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Компьютерная томография высокого разрешения на различных этапах трансплантации у больных гемобластозами. Костина Н.Э., Готман J1.H., Галстян Г.М., Тогонидзе Д.К., Мирзоян Э.Э., Вишневская Е.С., Менделеева Л.П., Любимова Л.С., Савченко В.Г.// Проблемы гематологии и переливания крови. - 2003,- № 2.- С 12-17.

2. Диагностические возможности КТВР в диагностике поражений легких на этапах трансплантации костного мозга при заболеваниях системы крови. Готман Л.Н., Костина И.Э.// Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2003» - Москва - 2003. - с. 77-78.

3. КТВР диагностика ранних реакций легочной паренхимы на перфузии гемопоэтических клеток при трансплантации костного мозга. Готман Л.Н., Костина И.Э.// Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» - Москва - 2004. - с. 56-57.

4. Возможности КТВР в диагностике поражений легких после трансплантации при заболеваниях системы крови. Готман Л.Н., Костина И.Э., Вишневская Е.С., Тогонидзе Д.К., Менделеева Л.П., Любимова Л.С., Савченко В.Г.// Терапевтический архив. - 2004. - Т.76. - № 4. - С.45-50.

5. Инфекционные осложнения после трансплантации аутологичных гемопоэтических клеток при гемобластозах. Менделеева Л.П., Митиш Н.Е., Клясова Г.А., Петрова H.A., Любимова Л.С., Грибанова Е.О., Покровская О.С., Гаранжа Т.А., Костина И.Э., Калинин H.H., Грецов E.H., Савченко В.Г.// Терапевтический архив. - 2005. - № 7. - с. 33-38.

6. КТВР-семиотика ранних проявлений воспалительного процесса в легких у больных гемобластозами в период миелотоксического агранулоцитоза. Костина И.Э., Яцык Г.А., Готман Л.Н.// Материалы 7-го Всероссийского научного форума «Радиология 2006» - Москва - 2006. - с. 129-130.

Формат бумаги 60x90 1/16, бумага офсет №1, тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «Мастер Лайн Принт» г.Москва, ул. Щербаковская, д.53 тел.: +7 (495) 725-04-73, 973-43-93

1. Актуальность работы.

Трансплантация костного мозга является современным методом лечения ряда гемобластозов, лимфопролиферативных заболеваний, а также тяжелых врожденных или приобретенных расстройств гемопоэтической и иммунной систем. В некоторых случаях (например: алло-ТКМ при хроническом миелолейкозе) — это единственный метод лечения, способный обеспечить биологическое излечение (Любимова JI.C. с соавт. 2007 г). Использование предтрансплантационного кондиционирования приводит к развитию глубокой нейтропении, протяженностью обычно 2-3 недели, длительного, даже после успешной трансплантации, восстановления клеточного иг гуморального звеньев иммунной системы, которое происходит в. течение приблизительно 1-го года. Через 100 дней после проведения ТКМ иммунный статус пациента начинает возвращаться к норме, однако повышенный риск развития инфекционного процесса сохраняется. Кроме того, у пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию костного мозга, в течение этого периода может развиться реакция «трансплантат против хозяина» (Савченко B.F. с соавт. 1993, Breuer J.MI et al. 1993, Любимова Л.С. с соавт. 2007, Новик А.А., Богданов А.Н. 2001, Freundenberger T.D. et al. 2003, Kotloff R.M. et al. 2004, Coy D.L. et al. 2005).

На долю легочных поражений приходится от 40 до 60% из всех осложнений, сопровождающих ТКМ в различные сроки (Kotloff R.M. et al. 2004, Franquet Т. 2004, Coy D.L. et al. 2005). В это число входят и инфекционные поражения легких, которые, несмотря на проведение рутинной профилактики против наиболее распространенных возбудителей инфекций и эмпирической антибиотической терапии при возникновении эпизодов фебрильной лихорадки в ранний нейтропенический период, остаются наиболее частым осложнением и частой причиной смертности после ТКМ. В общей клинической практике основным методом диагностики поражения легких до настоящего времени остается рентгенография. Однако, суммационная картина изображения легочной ткани, а также то, что достаточно протяженные отделы легких в результате суперпозиции «скрываются» за тенью средостения и куполами диафрагмы, в большинстве случаев не позволяют обеспечить раннюю диагностику повреждения легочной ткани, что является чрезвычайно актуальной проблемой на сегодняшний день. Компьютерная томография, благодаря высокому контрастному разрешению и цифровому анализу аксиальных срезов, дает возможность более детально изучить легочную паренхиму как в норме, так и при различных патологических состояниях. Использование режима высокого разрешения обеспечивает еще более оптимальную визуализацию тонких анатомических структур и позволяет выявить не только картину развернутых поражений легочной паренхимы, но и оценить минимальные изменения, предшествующие тому или иному поражению легочной ткани (Тюрин И.Е. 1999, Griffin С.В 2001, Юдин А.Л. с соавт. 2006, Dalai P.U., Hansell D.M. 2006).

Это преимущество нашло свое применение в диагностике поражений легких у пациентов с нарушениями иммунитета различного генеза. В частности -инфекционных пневмоний, идиопатических интерстициальных пневмоний, случающихся в 10-20% случаев из всех реципиентов ТКМ (Coy D.L. et al. 2005, King Т.Е. 2005, Choi Y.W. et al. 2006), отека легких, легочного геморрагического синдрома, изменений, связанных с поражением легких при реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) (Kanamori Н. et al. 2001, Kotloff R.M. et al. 2004, Coy D.L. et al. 2005). Однако до сих пор остается мало освещенным вопрос о динамическом наблюдении пациентов, проходящих через все этапы трансплантации костного мозга, начиная с предтрансплантационного периода и заканчивая периодом свыше +101 дня после трансплантации, а также сопоставлении данных, полученных на каждом этапе и выявлении взаимосвязи между ними.

2. Цель и задачи работы.

Цель работы - изучить особенности скиалогической картины поражений легочной ткани у реципиентов ТКМ в различные периоды трансплантации костного мозга в изображении компьютерной томографии высокого разрешения и оценить её диагностические возможности для их раннего выявления.

Задачами исследования явились:

• Разработать показания к применению КТВР в разные периоды ТГК.

• Выявить частоту и характер поражения легочной ткани в различные периоды ТГК.

• Оценить состояние легочной ткани до кондиционирования и на +1 день после ТГК.

• Показать преимущества КТВР - диагностики перед традиционной рентгенографией грудной клетки в выявлении ранних воспалительных изменений в легких.

• Установить особенности скиалогической картины ранних изменений в легких у пациентов с хронической РТПХ.

3. Научная ценность работы.

Разработаны показания к выполнению КТВР исследований в различные периоды трансплантации костного мозга.

Выявлены наиболее характерные КТВР-признаки поражения легочной ткани при воспалительных процессах различной этиологии, как в их раннем проявлении, так и в развернутой форме, что позволяет диагностировать патологические процессы в легких на самых начальных стадиях. Выявлена реакция легочной ткани на миелоаблативный режим кондиционирования в группе реципиентов алло-ТКМ.

Определена совокупность ранних КТВР-признаков поражения паренхимы легких, обусловленная РТПХ у реципиентов алло-ТКМ.

Установлены особенности течения воспалительных процессов в легких у иммуноскомпрометированных пациентов.

4. Практическая значимость.

Методика обследования пациентов на различных этапах трансплантации костного мозга с использованием КТВР, внедренная в практику отделения химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН, способствует раннему выявлению инфекционных процессов в легочной ткани. Разработанный алгоритм диагностики уменьшает экономические затраты и повышает эффективность лечения у иммуноскомпрометированных пациентов.

5. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, три из них в центральной печати. Основные этапы работы представлены на 4, 5 и 7 Российских научных форумах «Радиология — 2003» , «Радиология - 2004» и «Радиология — 2006».

6. Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 60 рисунками и 13 таблицами, изложена на 151 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 32 наименования отечественных работ и 101 работу зарубежных авторов.

выводы.

1. Выявлены преимущества компьютерной томографии высокого разрешения перед рутинной рентгенографией: большая чувствительность, возможность исследовать все отделы легочной ткани, выявить самые ранние изменения, что особенно важно для больных в фазе миелотоксического агранулоцитоза, а также пациентов с отсутствием выраженных симптомов пневмонии.

2. Результаты сравнения диагностических возможностей примененных методов рентгенологического обследования показали, что для иммуноскомпрометированных пациентов компьютерная томография высокого разрешения должна быть методом выбора на всех этапах трансплантации гемопоэтических клеток.

3.На основании обследования 50 реципиентов гемопоэтических клеток методами компьютерной томографии высокого разрешения (168 исследований) и рентгенографии органов грудной клетки (173) установлены частота, вид, локализация поражений легочной ткани, характерные для пред-и посттрансплантационного периодов.

4. До трансплантации гемопоэтических клеток изменения паренхимы легких выявлены в 92% случаев, по степени их выраженности выделены 4 группы пациентов. Установлено, что больные 4-ой группы (11 человек, 29%) с ярко выраженными изменениями по данным визуального осмотра и результатам денситометрических исследований составляют группу повышенного риска развития пневмоний в посттрансплантационном периоде, частота которых превышает 60%.

5. На +1 день после трансплантации гемопоэтических клеток по данным исследования легких методом компьютерной томографии у пациентов с предварительным кондиционированием БУ+ЦФ отмечено увеличение показателей плотности легочной ткани, которое можно непосредственно связать^ с токсичностью? этого? режима- кондиционирования; и повышенною волемической нагрузкой.

6. Показано, что наибольшее количество пневмоний (у 18 из 35 больных — 51%) диагностируется в сроки до +100 дня, причем большинство из них (83%) - до +30 дня. Периодом: максимального риска развития! пневмоний является фаза глубокого; агранулоцитоза (лейкоциты до 0,9x10%), когда было выявлено свыше 60% воспалительных изменений в легких. Чувствительность рутинной; рентгенографии; составила лишь 44% относительно компьютерной томографии высокого разрешения;

7. Определена частота пневмоний в позднем; посттрансплантационном периоде (после +100- дня): - 29%. Преобладали очаговые и очагово-деструктивные изменения; чаще грибковой этиологии; Отмечено, что рутинная рентгенография позволила! выявить лишь 40% пневмоний:

8i По данным' обследования: 12 больных с хронической; РТПХ в; 58% выявлено поражение легочной ткани, определены характерные: для. РТПХ признаки поражения стромы легких: утолщение перибронховаскулярного и междолькового интерстиция, появление зон «матового стекла», признаков внутридольковой и парасептальной' эмфиземы. Эти данные являются важными для своевременной диагностики поражения легких при РТПХ и коррекции проводимой иммуносупрессивнош терапии.»

9: Установлено, что из 23 диагностированных на протяжении всего периода наблюдения пневмоний в 40% случаев; их начало носило атипичный характер, что можно объяснить длительным применением иммуносупрессантов (ЦСА, преднизолона).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА

II5IS компьютерная томография грудной полости должна быть обязательным исследованием пациентов в предтрансплантационном периоде; при назначении КТВР исследования для выявления инфекционного процесса необходимо учитывать даже малые клинические симптомы, особенно, в раннем посттрансплантационном периоде в сроки до +30 дня и в позднем посттрансплантационном периоде, в частности у пациентов с хронической РТПХ; рутинная рентгенография грудной клетки для диагностики пневмонии в период миелотоксического агранулоцитоза не должна использоваться вовсе из-за низкой чувствительности метода и во всех случаях ее должен заменять КТВР метод; рецидивирующие, а также длительно текущие пневмонии, должны быть показанием для проведения КТВР исследования у больных с целью определения локализации, объема поражения легочной ткани, вида пневмонии, что, несомненно, поможет клиницистам в выборе тактики лечения (хирургические пособия, консервативная терапия); при назначении КТВР исследования с целью выявления признаков поражения легких, обусловленных РТПХ, учитывать даже минимальные изменения в физикальной картине и в результатах исследования ФВД.