Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Компьютерная томография в диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава

од

ПЕК

На правах рукописи

ПАУТОВ ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВНУТРЕННИХ НАРУШЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

14.00.21 Стоматология 14.00.19 Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Официальные опоненты: Лауреат государственной премии СССР,

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический

институт им. Н.А.Семашко

на заседании диссертационного совета д. 1ЬУ. иь. 01 при АО " Стоматология " по адресу: 119840, ГСП-3, г.Москва, Г-21, ул.Тимура Фрунзе, 16, конференцзал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ и МП РФ (Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16)

Автореферат разослан " "_ 199 г.

П.Г.СЫСОЛЯТИН

Доктор медицинских наук, профессор Н.А.РАБУХИНА

доктор медицинских наук, академик МАИ А.А.НИКИТИН

Доктор медицинских наук, профессор П.Л.ЖАРКОВ

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т. В. КУЛАЖЕНКО

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ обусловлена широкой распространенностью патологии височно-ниннечелюстного сустава (ВНЧС) , сложностью диагностики травматических повреждений и внутренних нарушений сустава.

Внутренние нарушения ВНЧС наблюдаются у 5-25% всех обратившихся за стоматологической помощью людей (Dolwick М.F. et al.,1983). Особенно трудна диагностика внутренних нарушений на этапе начальных проявлений, при отсутствии структурных изменений в костных элементах височно-нижнечелюстного сустава, диагностируемых рентгенологически.

В настоящее время рентгенологический метод является основным в постановке диагноза травматического повреждения ВНЧС, определении признаков внутренних нарушений сустава. Однако, по данным Рабухи-ной H.A.(1991), повреждения мыщелкового отростка не распознаются по обзорным снимкам почти у 25% больных,а в 10,5% наблюдений при двухстороннем повреждении выявляется перелом только одного отростка. Вывихи головки происходят в медиовентральном направлении и отмечаются почти в 40% случаев переломов этой локализации.

Еще большие сложности клиницист испытывает в диагностике внутренних нарушений, связанных с патологией суставного диска, связоч-но-капсулярного аппарата ВНЧС.

Трудности диагностики патологии ВНЧС из-за его анатомической близости к основанию черепа, ограниченные возможности метода визуализировать неостеогенные элементы сустава, объясняют разнообразие укладок пациента для рентгенографии сустава и способов исследования, таких как томография, зонография, пантомография и другие.

Дальнейшее совершенствование способов исследования сустава за счет искусственного контрастирования отделов суставной полости (артрографии), сочетания артрографии с томографией (артротомогра-фии), позволило получить удовлетворительное теневое отображение мяг-котканных компонентов сустава (Norgaard F.,1944; Егоров П. М.,Кара-петян И.С.,1976; Сысолятин П.Г.. Ильин А.А..1986; Никитин А.А.,1986 и др.). Однако степень визуализации суставных структур все еще оставляет желать лучшего, гиподиагностика же патологии ВНЧС чревата серьезными осложнениями.Дополнительно, к недостаткам обычного рентгенологического метода исследования необходимо отнести технические трудности, возникающие при использовании этих информативных способов диагностики в виде укладки пациента, сохранения вынужденного положения головы продолжительный промежуток времени, невозможности получения дополнительной информации о состоянии противоположного ВНЧС без дополнительной лучевой нагрузки, возможного технического брака используемой рентгеновской пленки.

С появлением новых высокоточных методов исследования,таких как KT (компьютерная томография) и магнитно-резонансная томография,была существенно улучшена степень визуализации структур объектов медицинского исследования,и в частности ВНЧС,о чем свидетельствуют многочисленные публикации в основном зарубежных авторов (Avrahami Е., 1989; Bertrand J.L. .1989; Cohen H., 1985 и др.). В отечественной литературе имеются немногочисленные сообщения о'применении метода KT для определения преимущественно костной патологии ВНЧС(Рогожин В.А. с соавт., 1988;Сийак Л.X..1988;Украинский С. А. ,1988, 1989;Балин В. Н. с соавт., 1994; Хватова В.А., 1996).

Работы авторов последних лет указывают на необходимость комплексного подхода к исследованиям ВНЧС, используя в арсенале средств как обычные рентгенологические исследования в сочетании с контрастированием полости сустава, так и высокоточные технологии с использованием ЭВМ. Однако, при анализе литературных данных, посвященных выяснению роли KT в диагностике внутренних нарушений, в том числе нарушений расположения суставного диска, мы обнаружили, что выводы авторов отличаются большой разноречивостью в оценке метода, целесообразности его использования, месте в комплексной диагностике поражений ВНЧС. В доступной нам отечественной литературе не отражен вопрос о возможности использования метода KT в сочетании с предварительным контрастированием суставной полости йодсодержащим контрастным препаратом для диагностики внутренних нарушений и повреждений элементов ВНЧС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.Повышение эффективности диагностики внутренних нарушений и повреждений ВНЧС методом компьютерной томографии.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить КТ-семиотику ВНЧС в норме на анатомических препаратах.

2. Разработать методику обследования больных с патологией ВНЧС с помощью компьютерной томографии.

3. Изучить КТ-семиотику при внутренних нарушениями повреждениях ВНЧС.

4. Уточнить диагностическую ценность метода KT и KT в сочетании с предварительным контрастированием полости ВНЧС (компьютерной артро-томографии) при внутренних нарушениях.

5. Провести сравнительную оценку результатов,полученных при исследовании ВНЧС с помощью артротомографии и компьютерной артротомографии

и уточнить диагностическую ценность каждого из этих методов. 6. Сопоставить структурные нарушения ВНЧС, обнаруженные во время операции, с данными полученными при компьютерной томографии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.Впервые изучена КТ-семиотика ВНЧС в норме, при внутренних нарушениях и повреждениях ВНЧС, позволяющая диагностировать характер структурных изменений сустава. Разработана методика компьютерного артротомографического исследования больных с внутренними нарушениями ВНЧС.

Впервые показана высокая диагностическая ценность сочетания КТ и предварительного контрастирования полости ВНЧС в различных модификациях при изучении структурных нарушений суставного диска и свя-зочно-капсулярного аппарата ВНЧС.

Впервые на основании сравнительной оценки методов артротомо-графии, компьютерной томографии, а также интраоперационных находок выявлена высокая диагностическая ценность КТ при поражениях ВНЧС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы заключается в ее направленности на повышение эффективности диагностики внутренних нарушений и повреждений ВНЧС. Разработанная методика и КТ-семиотика ВНЧС позволяют диагностировать повреждения головки нижней челюсти, структурные нарушения со стороны суставного диска и связочно-капсулярного аппарата, осуществлять дифференциальную диагностику патологических процессов ВНЧС. Разработанный метод внедрен в практику отделения компьютерной томографии Новосибирского областного диагностического центра, Новосибирского областного артрологического центра и отделения хирургической стоматологии областной клинической больницы. Данные метода используются при преподавании темы " Заболевания и повреждения ВНЧС " на кафедре хирургической стоматологии Новосибирского медицинского института.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Разработана методика исследования, КТ-семиотика при внутренних нарушениях и повреждениях ВНЧС.

2. Компьютерная томография, особенно в сочетании с предварительным контрастированием полости ВНЧС, позволяет диагностировать структурные нарушения суставного диска, связочно-капсулярного аппарата, а также костные изменения при внутренних нарушениях и повреждениях ВНЧС, что позволяет осуществить выбор наиболее оптимального метода их лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной конференции SME"95 (Новосибирск, 1995), на научно-практической конференции " 100 лет открытия рентгеновских лучей " (Кемерово,1995), на межрегиональной научно-практической конференции стоматологов (Пенза, 1995), на научной конференции Новосибирского медицинского института (1995), на заседании кафедры хирургической стоматологии Новосибирского медицинского института (1996).

Исследование выполнено в соответствие с основным планом научных работ Новосибирского медицинского института " Совершенствование методов реабилитации больных с дефектами костей лицевого черепа и заболеваний височно-нижнечелюстного сустава ". Номер государственной регистрации 0193.0000098.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами, 120 рисунками. Список литературы содержит 80 отечественных и 112 иностранных источника.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В основу работы положены наблюдения за 121 пациентом с заболеваниями ВНЧС, которые обследовались и лечились в Новосибирском областном артрологическом центре. По нозологии больные распределились следующим образом: с внутренними нарушениями ВНЧС - 101 пациент, травматическое повреждение ВНЧС - 12 пациентов, деформирующий остеоартроз - 6 пациентов, опухоли околоушно-жева-тельной области - 2 пациента.

КТ-исследованию с использованием контрастного вещества(ОМНИПАК в концентрации 300мг на 1мл), были подвергнуты 47 пациентов из 71, поступивших в Новосибирский областной диагностический центр на исследование с применением рентгеновской компьютерной томографии. Дополнительно из архивных материалов было отобрано 50 пациентов с данными артротомографии. Мужчины в наших наблюдениях составили 22 человека (18,2%), женщины - 99 человек(81,8%). Возраст исследуемых пациентов был в диапазоне от 16 до 65 лег.

Компьютерная томография проводилась на аппарате третьего поколения фирмы PHILIPS " Torr,osean CX/S " 1990 года выпуска. Время сканирования - 9 сек. в импульсном режиме, сила тока - 120 мА,напряже-

ние - 120 кв, толщина томографического слоя 2мм. шаг сканирования -2мм. Положение гентри всегда вертикальное. Пациент располагался в горизонтальном положении, на спине, головой вперед. Предварительно выполнялась боковая топограмма.

В своих исследованиях мы применяли: А) компьютерную томографию в следующих модификациях: 1)компьютерную томографию без искусственного контрастирования суставной полости ВНЧС, 2) компьютерную арт-ротомографию с контрастированием одновременно двух отделов суставной полости ВНЧС, 3) компьютерную артротомографию с контрастированием верхнего отдела суставной полости ВНЧС, 4) компьютерную артротомографию с контрастированием нижнего отдела суставной полости ВНЧС, Б) обычную артротомографию ВНЧС.

Для уточнения степени перемещения суставного диска исследование ВНЧС выполнялось в два этапа.Первый этап исследования выполнялся всегда в состоянии центральной окклюзии. У 16 пациентов исследование проводилось без предварительного внутрисуставного введения контрастного препарата. 47 пациентам перед исследованием под местным обезболиванием в полость сустава вводился ОМНИПАК в количестве от 1 до 2 мл. При попадании контраста в один или оба отдела суставной полости - проводили повторное исследование без топограммы, от " 0 " позиции стола с максимальным отведением нижней челюсти,фиксируя положение челюстей резиновой распоркой клиновидной формы, помещенной между фронтальными зубами верхней и нижней челюсти.

Контрастирование производилось по методике В1азсйке Б.Б. е1 а1.(1980). Побочных реакций на введение контраста не отмечалось.

На основании проведенных диагностических исследований 81 больному проводилось консервативное лечение по общепринятым методам. 27 пациентов были подвергнуты оперативному лечению на ВНЧС и данные КТ были верифицированы с данными нарушений ВНЧС, выявленными во время операций.

Для уточнения скиалогии ВНЧС на КТ в норме, использовали четыре анатомических макропрепарата ВНЧС.Макропрепараты были взяты у умерших людей в возрасте 26 - 32 лет с интактными зубными рядами и ор-тогнатическим прикусом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

КТ-семиотику в норме изучали на четырех трупных макропрепаратах ВНЧС. Препараты представляли из себя блок сустава, полость которого перед исследованием не была вскрыта и суставной диск находился

в положении,отвечающему положению диска у наших пациентов в состоянии центральной окклюзии.Перечень всех возможных вариантов контрастирования полости сустава включал в себя: контрастирование одновременно двух отделов ВНЧС, контрастирование только верхнего отдела ВНЧС, контрастирование только нижнего отдела ВНЧС. Исследования препаратов проводились в аксиальной и сагитальной плоскостях.В необходимых случаях выполнялись реконструкции. Получаемые реконструируемые изображения соответствовали макроскопической картине препарата при его сагиттальном распиле.

В результате проведенного исследования с различными модификациями контрастирования полостей суставов макропрепаратов мы получили прямые рентгенологические признаки суставного диска:

1. Суставной диск располагается в проекции разделительной границы между контрастированными отделами суставной полости ВНЧС.

2. Толщина суставного диска преобладает над толщиной прикрепляющихся к нему связок.

Косвенным признаком обнаружения диска являлось следующее:

3. Плотность суставного диска в еденицах Хаунсфилда на небольшую величину меньше плотности связок, расположенных в полости ВНЧС.

Метод компьютерной томографии позволяет получить точную величину изучаемого объекта в еденицах рентгеновской плотности ( ед.Н), однако, из-за усреднения значений истинных плотностных величин на границе рядом расположенных объектов, значительно отличающихся между собой по плотности, мы не получили достоверных значений плотности мягкотканных компонентов сустава при контрастировании его полости.- Недостоверность денситометрических данных СД в наших наблюдениях доказывается еще и тем, что плотность его по шкале Хаунсфилда превышала плотность положительных значений в пределах первой сотни едениц.

В соответствие с поставленными задачами исследовались возможности метода КТ в определении нарушений расположения суставного диска ВНЧС при его дисфункции как с использованием контрастирования суставной полости, так и без-него.

Без контрастирования исследовано 16 пациентов. Учитывая, что искусственное контрастирование в подавляющем большинстве случаев проводилось лишь с одной стороны сочленения,фактически без контрастирования исследовано 69 пациентов. В процессе работы мы не могли с уверенностью определить положение суставного диска по отношению к

головке нижней челюсти. Ранее отмеченные нами признаки суставного диска в условиях естественной контрастности не определялись и уверенность в том, что диск нами визуализирован, отсутствовала. Оценка получаемых изображений в основном заключалась в анализе состояния костных структур и их положения,определении величины суставной щели с помощью сагитальных реконструкций, выявлении возможной гипертрофии жевательных мышц, при проведении функционального исследования - выявлении повышенной подвижности головки нижней челюсти. Диагностическая информация о структуре костных элементов сустава, получаемая в аксиальных проекциях при КТ превосходит обычные рентгенографию и томографию сустава.

После исследования анатомических препаратов мы провели корел-ляцию полученных данных с данными пациентов, у которых были выполнены функциональные исследования. На основании такого сравнения мы разделили всю сумму сканов, отображающих рентгенологическую картину ВНЧС после артропункции при всех модификациях контрастирования в положении центральной окклюзии на несколько групп, отражающих те или иные характерные особенности рентгенологической картины сустава.

На компьютерную артротомографию по поводу внутренних нарушений ВНЧС был направлен 51 пациент. Всем этим больным вводился ОМНИПАК в суставную полость. У 8 пациентов введение контраста оказалось неудачным. В 29 наблюдениях были контрастированы оба отдела полости сустава, в 12 - верхний отдел, в 2 - нижний.

При исследовании с контрастированием двух отделов полости ВНЧС,в одном наблюдении были контрастированы полости сустава одновременно с двух сторон и в 28 наблюдениях только одного из суставов. У всех пациентов были выполнены функциональные исследования и почти во всех наблюдениях после введения контрастного вещества определялась четкая визуализация диска над головкой нижней челюсти в состоянии центральной окклюзии. При этом обнаружение местоположения суставного диска полностью основывалось на наличии КТ-признаков,характеризующих его.Затруднение было вызвано лишь в одном наблюдении, когда ни на аксиальных срезах, ни с помощью реконструкций в саги-тальной плоскости на протяжении всего длинника головки нижней челюсти нам не удалось отметить наличия признака преобладания высоты какого либо участка линейной тени, разделяющей контрастированную суставную полость на два отдела и определить границы суставного диска, что послужило основанием для утверждения о его истончении у

этого пациента.

В наших наблюдениях мы отметили, что положение суставного диска по отношению к головке нижней челюсти не является постоянным во фронтальной плоскости. Мы высказали предположение, что направление смещения в большей степени обусловлено исходным месторасположением суставного диска по отношению к головке нижней челюсти и подразделили отмечаемые нами положения диска на три вида, исходя из проекции центральной линии, проходящей через суставной диск в сагиталь-ной плоскости, на переднюю поверхность головки нижней челюсти,также разделенную нами на 3 части: медиальное, центральное, латеральное.

При сравнении результатов исследования в состоянии центральной окклюзии и с максимальным отведением нижней челюсти в 9 наблюдениях суставной диск вправился и определялся позади головки нижней челюсти, в одном наблюдении (при артропункции двух суставов) лишь один из суставных дисков вправился, в двух наблюдениях отмечалось частичное вправление суставного диска и его ущемление между суставным бугорком и головкой нижней челюсти. Суставной диск не вправился у 16 пациентов и у одного пациента невправление произошло в одном из двух1 контрастированных суставов.На компьютерных томограммах при невправлении суставной диск визуализировался по прежнему в переднем положении по отношению к головке нижней челюсти.

Исследования ВНЧС с контрастированием только нижнего отдела суставного пространства проводились у двух пациентов. За основу определения местоположения диска мы принимали признак преобладания высоты диска и признак относительно меньшей плотности диска по сравнению с окружающими его тканями и средой.

Мы отметили в одном наблюдении вправление суставного диска, в другом наблюдении - частичное вправление при функциональном исследовании ВНЧС.

Исследование при контрастировании верхнего отдела суставного пространства ВНЧС было выполнено у 12 пациентов.

Оценивалось верхнее суставное пространство и, в частности,размеры тканевого компонента непосредственно над задним отделом суставной головки при функциональном исследовании. При увеличении размеров этого тканевого компонента на реконструированном срезе при исследовании с открытым ртом и сравнении с исследованием в состоянии привычной окклюзии мы высказывали предположение о вправлении суставного диска, уточняя при этом положение диска по отношению к

фронтальной оси головки нижней челюсти по аксиальным срезам.

У одного пациента из 12 мы не могли с уверенностью определить суставной диск из-за отсутствия преобладания его высоты. В одном наблюдении отмечено вправление суставного диска. В трех наблюдениях -вправление оставалось частичным. У 3 пациентов суставной диск не вправился и еще у одного пациента судить об изменении положения суставного диска не представилось возможным.так как исследование проводилось после операции и из-за развития в оперированном суставе спаечного процесса контрастированная полость представляла негомогенную структуру с хаотичным сочетанием контраста и мягкотканных компонентов.

Представляет интерес сравнительная оценка полученных нами данных КТ при диагностике внутренних нарушений ВНЧС и данных, выявленных у 19 больных, прооперированных в основном по поводу невправляе-мого смещения суставного диска. Данные полностью совпали со структурными нарушениями, выявленными на операции, что подтверждает высокую эффективность применяемого метода у больных с внутренними нарушениями. Метод КТ в сочетании с контрастированием суставной полости позволяет точно выявить структурные нарушения суставного диска, диагностировать их и избрать оптимальный метод лечения, в частности, показания к хирургическому вмешательству.

При анализе томограмм ВНЧС,мы не ограничивались выявлением изменений лишь со стороны суставного диска и уточняли некоторые дополнительные данные об исследуемом пациенте, в той или иной мере влияющих на конечную оценку состояния пациента на момент обследования: наличие или отсутствие признаков деформирующего артроза, переломов костных структур ВНЧС, изменений со стороны придаточных пазух носа, попадающих в срез на протяжении исследования. В отдельных наблюдениях изменения касались степени пневматизации клеток пирамиды височной кости и сосцевидного отростка.

Среди больных, которым была проведена обычная КТ,двое пациентов обследовались из-за увеличения объема мягких тканей в околоушно-же-вательной области и необходимости оценки состояния ВНЧС.В одном наблюдении у пациентки была обнаружена остеома верхней челюсти слева. На томограммах отчетливо визуализировались границы поражения верхней челюсти, увеличение мягких тканей лица и отсутствие видимых структурных нарушений со стороны костных компонентов сустава, а также увеличения высоты суставной щели. Еще у одного пациента была ди-

агностирована опухоль околоушной железы без признаков инвазии в мягкие ткани лица и кости лицевого черепа, а также отсутствие поражения рядом расположенного ВНЧС.

Мы провели сравнительный анализ эффективности применения метода компьютерной артротомографии и артротомографии при при определении изменений со стороны мягкотканных компонентов сустава (табл.1). Причинами затруднений при уточнении топографии суставного диска в наблюдениях с использованием артротомографии ВНЧС было отсутствие четкой визуализации изображения суставного диска на томограммах.

табл.1

Сопоставление данных компьютерной артротомографии и артротомографии при внутренних нарушениях ВНЧС

II || МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ || ВНЧС II II 1 I ЧИСЛО БОЛЬНЫХ с I ЗАТРУДНЕНИЕМ | ДИАГНОСТИКИ 1 ЧИСЛО БОЛЬНЫХ с| УТОЧНЕННЫМ I ДИАГНОЗОМ | -il II ВСЕГО || II II

II I II КОМПЬЮТЕРНАЯ 12 1 1 28 I 11 29 || г

II Аг1 гихими! гАФУш |- II |В и 1 1 2 13 1 li 15 I! ц

и 1 II 1Н II 1 1 0 3 1 II 3 II II

II II ВСЕГО II 1 3 (6.4%) 44 (93,6%) | II 47 (100%) || м

II 1 II 12 II 1 1 з 38 I II 41 II II

II 1 || АРТРОТОМОГРАФИЯ |В II 1 1 7 0 1 II 7 II II

II 1 II |Н II ' 1 о 2 I II 2 II II

II II ВСЕГО II- 1 10 (20%) • 40 (80%) | 1 II 50 (100%) II -il

На основании сравнения результатов исследований установлено, что компьютерная артротомография позволила установить правильный диагноз у 44 больных, то-есть в 93,6% случаев, число больных с затруднением диагностики составило 3 человека или 6,4% случаев. В контрольной группе пациентов, исследование которых проводилось с

- и -

использованием артротомографии, больные с установлением правильного диагноза составили 40 человек (80%), с затруднением диагностики -10 человек (20%).

При оценке результатов двух контрастных методов исследования, мы определяли достоверность разности двух относительных величин по I критерию Стьюдента. В нашей работе он был равен t=2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза, равной 95%. Это дает нам право утверждать, что метод компьютерной артротомографии является высокоточным методом и позволяет с большей степенью достоверности диагностировать внутренние нарушения ВНЧС у пациентов, чем метод артротомографии.

При анализе данных артротомографии мы выявили следующие недостатки метода по сравнению с методом компьютерной артротомографии:

- при исследовании ВНЧС исследуется преимущественно один сустав на стороне поранения

- невозможна детальная оценка костной структуры одновременно двух ВНЧС без адекватного кратного увеличения лучевой нагрузки на пациента

- оценка томограмм сустава возможна только в боковой проекции центрального среза

- невозможно судить о положении и смещении суставного диска во фронтальной плоскости

Преимуществом артротомографии является возможность оценки формы поверхностей суставного диска, что однако не является определяющим при выборе рациональной техники оперативного вмешательства.

Обследованно 12 пациентов по поводу травматических повреждений ВНЧС. Использовали следующие модификации КТ-исследования: без контрастирования (14 суставов, 7 пациентов), с контрастированием только верхнего отдела суставной полости, с контрастированием только нижнего отдела суставной полости.С контрастированием исследовано 5 пациентов, из них в 1 наблюдении попытка контрастирования окончилось неудачей. С контрастированием верхнего отдела было исследовано 4 пациента и 4 сустава.С контрастированием нижнего отдела - 1 пациент и 1 сустав.В одном из вышеперечисленных наблюдений было контрастировано одновременно два сустава.

Наши данные полностью подтвердили имевшиеся у клиницистов подозрения на наличие перелома у всех 12 пациентов, при этом дополнительно в 1 наблюдении перелом не был распознан другими рентгеноло-

гическими методами на стороне интереса, и в 1 наблюдении был обнаружен на противоположной стороне.Степень и величина смещения отломков определялись с точностью до 1мм. Независимо от отсутствия или наличия контрастного препарата в полости сустава костная ткань легко визуализировалась и минимальная величина осколка головки нижней челюсти равнялась 2мм в одном из наших наблюдений. Направление линии перелома, положение отломков по отношению к суставной впадине, отсутствие или наличие их расхождения или захождения мы определяли посредством послойного сканирования области интереса. Для большей наглядности при обнаружении травматического повреждения мыщелкового отростка, а также тела или угла нижнечелюстной кости, мы считали необходимым выполнение реконструкций, преимущественно во фронтальной плоскости.

При "тяжелой" степени повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти (4 наблюдения) практически всегда отмечалось положение суставной головки вне суставной ямки (вывих).Если повреждение касалось головки (3)- направление линии перелома всегда было косым - снаружи кнутри, при этом медиальная часть головки являлась проксимальным отломком и была большей величины, чем латеральная часть. Также практически всегда отмечалась ротация медиального отломка кнутри с захождением по длине.

Таким образом, KT позволяет выявить тонкие анатомические нарушения со стороны костных структур сустава, характер повреждения головки нижней челюсти, что чрезвычайно важно для выбора метода хирургического лечения (Плотников H.A.,1979; Никитин A.A.,1987; Сысо-лятин П. Г., 1990; и др.).

Для уточнения характера изменений мягкотканных компонентов сустава мы предприняли исследования пациентов с контрастированием суставных полостей. На основании изучения полученных результатов пришли к мнению, что с помощью контрастирования одного из отделов и определения на сканах наличия или отсутствия попадания контраста в соседний отдел суставной полости, можно судить о целостности мягкотканных компонентов сустава.В двух наблюдениях обнаружение контраста одновременно в двух отделах послужило основанием для заключения о повреждении суставного диска.

В силу значительного нарушения анатомических взаимоотношений в ВНЧС при травматическом повреждении костных структур рентгенологическая картина сустава представляет значительные трудности для пра-

вильной интерпретации исследователем. Поиск суставного диска затруднен в связи с возможным выравниванием его высоты по сравнению с дисковыми прикреплениями из-за наличия кровяных сгустков, явлений адгезии, асептического воспаления. Изображение диска принимало вид тяжа неправильной линейной формы, а при значительном изменении суставных взаимоотношений со стороны головки нижней челюсти и суставной ямки, то есть ее подвывиха, вывиха или ротации вследствие перелома внесуставной части, внутрисуставного перелома со смещением отломков, суставной диск нами не визуализировался вовсе. Дисковые связки в подобной ситуации соответственно также оставались нами не распознанными.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные исследования на анатомических препаратах показали, что компьютерная томография, позволяет исключить проекционные искажения и суперпозицию костных элементов сустава и получить высококачественное .изображение костных структур. Изучение КТ ВНЧС с контрастированием полостей выявило,что суставной диск располагается в проекции разделительной границы между контрастированными отделами суставной полости ВНЧС, толщина суставного диска преобладает над толщиной прикрепляющихся к нему связок и плотность суставного диска в еденицах Хаунсфилда на небольшую величину меньше плотности связок, расположенных в полости ВНЧС.

2. Разработана методика исследования пациентов с патологией ВНЧС с помощью КТ, включающая в себя исследование ВНЧС в аксиальной плоскости с шагом и толщиной томографического среза равными 2мм и последующее использование реконструктивной компоненты в сагитальной и фронтальной плоскостях для уточнения взаиморасположения анатомических структур сустава.

3. Для выявления ранних структурных изменений при внутренних нарушениях ВНЧС компьютерную томографию следует использовать в сочетании с предварительным контрастированием полостей сустава.

4. КТ-семиотика при внутренних нарушениях ВНЧС включает в себя следующие основные признаки: изменение толщины суставного диска,его расположения по отношению к головке нижней челюсти и изменения структуры костных элементов сустава.

5. При повреждении ВНЧС КТ позволяет диагностировать тонкие анатомические нарушения всех костных элементов сустава, а в сочетании с контрастированием суставной полости дополнительно выявить

повреждения суставного диска и связочно-капсулярного аппарата.

6. Сравнительная оценка результатов, полученных при помощи компьютерной артротомографии и обычной артротомографии показала,что процент уточнения состояния элементов ВНЧС при внутренних нарушениях у пациентов с использованием КТ превосходит результаты артротомографии с достоверностью равной 95%.

7. Сопоставление данных, полученных с помощью компьютерной томографии, с данными, выявленными на операциях, показало,что они полностью совпадают и позволяет использовать и рекомендовать метод КТ в сочетании с предварительным контрастированием суставной полости в практику лечебных учреждений как высокоинформативный метод диагностики внутренних нарушений ВНЧС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Компьютерная томография, как высокоинформативный диагностический метод, должна включаться в комплекс лучевых методов исследования ВНЧС при .внутренних нарушениях.

2. Наиболее удобным для пациента и информативным для исследователя является обследование пациента в аксиальной плоскости при горизонтальном положении тела и головы, планируя область исследования после предварительного выполнения боковой топограммы.

3. Для уточнения характера структурных нарушений ВНЧС у пациентов необходимо проведение компьютерной томографии в сочетании с предварительным контрастированием суставной полости в любой из возможных модификаций. Предпочтение необходимо отдать введению контрастного вещества одновременно в оба суставных отдела.

4. При интерпретации данных томографии рекомендуем использовать изученную нами КТ-семиотику в зависимости от выбранной модификации контрастирования полости сустава.

5. Существенную информацию несет техника сагитальных реконструкций, при этом ее проведение требует учитывать положение суставного диска во фронтальной плоскости.

6. Для получения представления об изменении положения суставного диска исследование должно быть функциональным, то есть в положении центральной окклюзии и с максимальным отведением нижней челюсти. Для этой цели необходимо использовать распорку из эластичного материала для фиксации челюстей.

7. При исследовании ВНЧС с применением КТ по поводу его травматического повреждения и подозрения на нарушение целостности неос-

теогенных суставных компонентов - введение контраста целесообразно лишь в один (любой) из отделов полости.

8. Для получения достоверных результатов при исследовании ВНЧС и уменьшения лучевой нагрузки и общего времени исследования шаг и толщина томографического среза могут быть равными 2мм.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Дергилев А.П.. Дудин М.А., Ильин A.A., Паутов И.Ю. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений височно-ниж-нечелюстного сустава // Тезисы доклада научной сессии сотрудников Новосибирского медицинского института - Новосибирск.- 1995.- С.236.

2. ИльинА.А., Дергилев А.П., Паутов И.Ю., Дудин М.А. Современные методы лучевой диагностики в патологии височно-нижнечелюст-ного сустава // Новое в диагностике и лечении стоматологических заболеваний: Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции стоматологов (1-2 июня 1995г.) - Пенза. - 1995.-С.37-38.

3. Ильин A.A., Макарова И.А.. Дудин М.А., Дергилев A.n., Паутов И.Ю. Остеосинтез при повреждениях височно-нижнечелюстного сустава // Сверхэластичные имплантанты с памятью формы в медицине : Тезисы докладов на межд.конф. SME"95 (24-26 ноября 1995г.) - Новосибирск. - 1995. - С. 254.

4. Паутов И.Ю., Ильин A.A., Дудин М. А. Использование метода компьютерной томографии (KT) в диагностике внутренних нарушений ви-сочно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Тезисы доклада научно-практической конференции - Новосибирск. - 1995. - С.172.

5. Сысолятин П.Г., Ильин A.A., Дудин IL А., Макарова И.А., Дергилев A.n., Паутов И.Ю. Хирургия неогнестрельных повреждений височно-нижнечелюстного сустава // Челюстно-лицевая хирургия. - 1995. -N 1-2. - Р.52-57.

6. Сысолятин П.Г., Ильин A.A., Дергилев A.n., Брега И.Н., Паутов И.Ю., Афанасьев Ю.Д. Комплексная лучевая диагностика патологии височно-нижнечелюстного сустава // " 100 лет открытия рентгеновских лучей " : Тезисы докладов научно-практической конференции - (25-26 октября 1995г.) - Кемерово. - 1995. - С.32.

Соискатель

И.Ю.Паутов.